ANCILOSTOMÍASE OU ANCILOSTOMOSE

Duas espécies de ancilostomídeos parasitam com freqüência o homem e são responsáveis por uma doença tipicamente anemiante, a ancilostomíase: o Necator americanus e o Ancylostoma duodenale.

Necator americanus

Ancylostoma duodenale

MORFOLOGIA E FISIOLOGIA DOS ANCILOSTOMÍDEOS

Morfologia

Os ancilostomídeos são pequenos vermes redondos, de cor branca, com cerca de 1 Centímetro de comprimento, que apresentam duas estruturas muito características: a cápsula bucal, nas fêmeas e machos, e a bolsa copuladora, nos machos.
As fêmeas medem em torno de 1 centímetro de comprimento e tem o corpo cilíndrico, adelgaçando-se nas extremidades, principalmente na posterior, que termina em uma ponta fina. Os machos são menores e se distinguirem, mesmo a olho nu, por terem a extremidade posterior expandida para formar a bolsa copuladora.
Ancylostoma duodenale possui dimensões diferentes um pouco maior que o Necator americanus, seu corpo é um tanto encurvado, lembrando a letra C. O Necator apresenta outra curvatura na região esofagiana, voltada dorsalmente, pelo que imita um S alongado.

Fisiologia

O hábitat dos vermes adultos é constituído pelas porções altas do intestino delgado, posteriormente à ampola de Vater, mas nas infecções pesadas podem ser encontrados até no íleo e no ceco. Eles se deslocam de vez em quando para sugar em outro ponto ou para assegurar a aproximação sexual, ainda que permaneça maior parte do tempo aderido à mucosa, por sua cápsula bucal. Esta funciona como uma bomba aspirante, onde o sangue é ingerido de modo quase contínuo pelos ancilostomídeos, que flui para o tudo digestivo onde ocorre a absorção de materiais de fácil difusão. Um material presente é o oxigênio, assim sendo provável que os ancilostomídeos mantenham um metabolismo aeróbio.

OS OVOS E AS LARVAS

Ovos: os ovos das varias espécies são muito parecidos, ovóides ou elípticos, de casca fina e transparente. Nas fezes, a célula-ovo única começa a segmentar, nas coproscopias, podem ser encontrados ovos com quatro, oito ou mais blastômeros. A larva pode ficar completamente formada após 18 horas, desde que encontre no meio externo oxigênio, umidade e temperatura adequada. Estima-se que a fêmea de A. duodenale coloca aproximadamente de 20.000 a 30.000 ovos/dia, enquanto a N. americanus coloca 9.000 ovos/dia.
Larva Rabditóide (L2): Com a eclosão do ovo a primeira larva chama-se rabditóide. Essa larva se alimenta ativamente no solo, ingerindo principalmente bactérias, e cresce de modo que no terceiro dia tem lugar a primeira muda. E a larva do segundo estádio cresce e passa a ter configurações filarióide, quando sobrevém a segunda muda.
Larva Filarióide: o terceiro estádio larvário tem características novas, tanto morfológicas como fisiológicas, passando a ter um esôfago cilíndrico, muito alongado e sem bulbo. Mas dede da segunda muda sua nutrição foi exclusivamente das suas reservas, sem ingerir alimento. No estádio anterior a larva permaneceu com uma cutícula, isolando do meio exterior. Assim se tornando uma larva filarióide embainhada (ou larva filarióide encistada), ao fim de mais uma semana, se torna infectante (L3) para o homem.
Larva Filarióide infectante (L3): O parasito estaciona sua evolução nesta etapa, esperando um estímulo de seu hospedeiro para retomar seu processo de desenvolvimento. As larvas mostram-se muito ativas no solo, e sua agilidade. Observa-se a influência de quatro tropismos: geotropismo negativo (onde as larvas se deslocam para cima, em busca de posições sempre mais altas, se enterradas em solos arenosos e úmidos, elas podem subir cerca de um metro em busca da superfície), hidrotropismo (quando as larvas vão para partículas do solo que estão envoltas por uma película de água). O tigmotropismo é despertado com o contato, onde as larvas aderem-se as superfícies sólidas, se estiverem nadando na água. Esse tropismo e o termotropismo ativam e orientam as larvas filarióides (L3) no sentido da penetração, no contato com a pele.

CICLO BIOLÓGICO

Estes ancilostomídeos possuem ciclo monoxeno, necessitando de uma fase no solo para a transformação da larva rabditóide (L2) em larva filarióide infectante (L3). A forma de infecção em humanos ocorre de duas formas: pela penetração da larva filarióide infectante pela pele ou por mucosa oral, realizando depois o ciclo pulmonar e intestinal, e por ingestão oral, onde as larvas são ingeridas com alimento e água contaminada sem realizando apenas o ciclo intestinal, sem desenvolver o ciclo pulmonar.

Infecção por Necator americanus
Ocorre com a penetração cutânea das formas infectantes, ou seja, das larvas filarióides embainhadas (mesmo quando tenham perdido suas bainhas no meio externo). Em contato com a pele humana, as larvas penetram utilizando as lancetas do vestíbulo bucal e suas secreções contendo enzima dos tipos mucopolissacaridase e protease. A bainha das larvas é abandonada à superfície da pele.
Alcançada a circulação cutânea, linfática ou sanguínea, elas são levadas ao coração e aos pulmões, aonde chegam a três ou cinco dias, ou mais. Dá-se então a passagem ativa dos parasitos do interior dos capilares pulmonares para a luz dos alvéolos pulmonares.
Nos pulmões tem lugar à terceira muda que produz larvas do quarto estádio (L4), dotadas de cápsula bucal provisória. Arrastadas pelas secreções da árvore respiratória e os batimentos ciliares da mucosa dos bronquíolos, brônquios e traquéia, elas sobrem até a laringe e faringe do hospedeiro. Completa-se o ciclo pulmonar.
Ao serem deglutidas com o muco, as larvas vão até ao intestino delgado e dão início a hematofagia e 15 dias sofrem a quarta muda (M4), e se transforma em larvas do quinto estádio (L5), passando a ter características de um verme adulto, quando iniciam a cópula e postura. O tempo de penetração e até a eliminação pelas fezes varia de 35 a 60 dias.

Infecção por Ancylostoma duodenale
A infecção ocorre por via cutânea: onde ocorre a migração parasitaria, realizando o ciclo pulmonar, como no Necator.
E infecção por via oral ou ingestão de larvas através de alimentos ou água contaminada com larvas na forma infectante, larvas filarióides (L3), onde as larvas infectantes atravessam incólume o estômago e dirigem-se para o duodeno, onde sofrem a terceira muda (M3), transformando-se em L4; essas penetram na mucosa do intestino, permanecendo aí por três ou quatro dias, retornando à luz intestinal, onde depois de mais três ou quatro dias sofrem a quarta muda (M4), transformando-se em L5; nessa fase se fixam à mucosa do intestino e iniciam a hematofagia; 15 dias depois já se diferenciaram para vermes adultos, iniciando a cópula e a oviposição. Através da infecção oral o período pré-patente é menor, em torno de 30 dias.
OBS.: Essa forma de infecção oral ocorre comprovadamente em A. duodenale e em A. ceylanicum, havendo fortes indícios de que ocorra em N. americanus também.

PATOGÊNIA

As lesões provocadas pelos ancilostomídeos dependem da carga parasitária infectante.
1. No período de invasão cutânea as lesões são mínimas, mas no caso raro de penetração por milhares de larvas ou imunodepressão podem ocorrer erupções pápulo-eritematosas, edemas ou uma dermatite alérgica.
2. No caso de infecção por grande quantidade de larvas, durante o período migratório das larvas pode ocorrer sintomas como: febre, tosse produtiva (com produção de muco), e até síndrome de Loeffler (pneumonia alérgica).
3. No período de parasitismo intestinal é onde ocorrem quase todas as manifestações intestinais.
3.1 Ocorrem lesões da mucosa intestinal, onde o parasito aplica sua cápsula bucal sobre a mucosa intestinal e passa verter secreções esofagianas e de outras glândulas, produzindo dilaceração e maceração de fragmentos da mucosa. Este material é digerido e ingerido pelo verme, juntamente com o sangue que passa da lesão para o tubo digestivo.
3.2 Ocorre a espoliação sanguínea, onde o sangue é ingerido constantemente pelos vermes. A presença de substâncias anticoagulantes nas secreções dos parasitos tende a facilitar a perda sanguínea. A quantidade retirada pelo verme varia de acordo com a espécie, Necator americanus 0,03 a 0,06ml de sangue/dia; Ancylostoma duodenale 0,15 a 0,30 ml de sangue/dia. Se a carga parasitaria estiver de 100 a 1.000 vermes a perde pode ser de 10 a 30 ml (perca de Fe de 5 a 15 ml por dia), mas pode chegar de 100 ou 250 ml se a carga parasitária for de 1.000 a 3.500. Do sangue retirado pelos ancilostomídeos, boa parte do ferro é reabsorvida pelos intestinos (cerca de 30 a 40%), e resta uma fração que deve vir da dieta do paciente, se não haverá uma baixa e progressiva baixa de Fe que dará origem numa anemia carencial do tipo crônico. Os pacientes que padecem dessa anemia também carecem de uma dieta rica em proteínas, agravando o quadro com uma hipoproteinemia, edema das pernas e debilidade orgânica. Em razão dessa deficiência de ferro na alimentação e necessidade orgânica do mineral, em zona endêmica é freqüente crianças comerem terra para se suprirem.
4. Alterações em outros órgãos: Na medula óssea, há hiperplasia eritrocítica do tipo normocítico, no sangue além da redução do número de glóbulos vermelhos surge o aumento de reticulócitos (células jovens indicando hematopoese aumentada) e leucocitose, com eosinofilia. O coração mostra dilatação e hipertrofia globais, edema e derrames cavitários podem ser generalizados. No fígado, nos casos mais sérios, há congestão, lesões atróficas centrolobulares e degeneração gordurosa. Lesões renais, com albuminúria e hematúria, aparecem algumas vezes.

DIAGNÓSTICO

Os ovos dos ancilostomídeos são típicos e visíveis através de um exame coproscópico feito com um simples esfregaço, em lâmina e microscopia, preparado com fezes e soluções fisiológicas.

TRATAMENTO

O tratamento da ancilostomose deve ser feito procurando-se atingir dois objetivos: a eliminação dos helmintos e a reposição de ferro. Quanto aos helmintos os medicamentos indicados são os derivados do benzimidazol (mebendazol e albendazol) e da pirimidina (pamoato de pirantel). Esses medicamentos podem ser usados não só como terapia individual, mas para terapia coletiva, ressalvando-se as limitações das contra-indicações, razão pela qual devem ser receitados por médicos. A ferroterapia é utilizada por pacientes com anemia, e é um passo importante para a recuperação do paciente.

EPIDEMIOLOGIA