Anlagesv Ba013063
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SV
Sozialversicherung der Bezieherinnen und Bezieher von Bürgergeld
Kreuzen Sie bitte Zutreffendes an. Reichen Sie bitte grundsätzlich keine
Originalbelege, sondern Kopien ein.
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Bearbeitungsvermerke
Informationen zu unseren digitalen Weitere Informationen finden Sie zu Nur vom Jobcenter auszufüllen
Angeboten, das Merkblatt SGB II und der jeweiligen Nummer in den
weitere Anlagen zum Antrag erhalten Sie Ausfüllhinweisen unter
unter www.jobcenter.digital. www.arbeitsagentur.de/hinweise-sgb2.
Die nachstehenden Daten unterliegen dem Sozialgeheimnis (siehe “Merkblatt SGB II“). Ihre Angaben
werden aufgrund der §§ 60 - 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und der §§ 67a, b, c Zehntes Eingangsstempel
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) für die Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
erhoben. Datenschutzrechtliche Hinweise erhalten Sie bei dem für Sie zuständigen Jobcenter sowie
ergänzend im Internet unter www.arbeitsagentur.de/datenerhebung.
2. Die Angaben in dieser Anlage beziehen sich auf folgende Person in der
Bedarfsgemeinschaft 4
Familienname Vorname
Geburtsdatum Geschlecht
Steuerliche Identifikationsnummer
► Die steuerliche Identifikationsnummer wird abgefragt, weil die vom Jobcenter gezahlten Zuschüsse
zur Kranken- und Pflegeversicherung an die Finanzverwaltung zu melden sind (§ 10 Absatz 4b
Satz 4 bis 6 Einkommensteuergesetz). Die Abfrage erfolgt ausschließlich zu diesem Zweck.
► Bitte legen Sie als Nachweis den aktuellen Bescheid über die Höhe des monatlichen Beitrags
zur Kranken- und Pflegeversicherung vor sowie bei privater Versicherung einen Nachweis über
den Beitrag, den Sie im Basistarif zahlen würden.
► Wenn eine der vorgenannten Voraussetzungen auf Sie oder die weitere Person zutrifft, besteht für die betroffene Person keine
Versicherungspflicht in der Kranken- und Pflegeversicherung aufgrund des Bürgergeld-Bezugs. Sie können jedoch unter Abschnitt 3 einen
Zuschuss beantragen, wenn Sie oder die weitere Person sich selbst privat oder freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern.
► Wenn die vorgenannten Voraussetzungen auf Sie oder die weitere Person nicht zutreffen, tritt grundsätzlich die Versicherungspflicht aufgrund des
Bürgergeld-Bezugs ein. Wählen Sie bitte eine gesetzliche Krankenkasse und legen Sie innerhalb von zwei Wochen die Mitgliedsbescheinigung
vor.
Ich habe das Merkblatt “Zuschuss zu den Versicherungsbeiträgen der Kranken- und Pflegeversicherung (§ 26 SGB II)“
erhalten und kenne dessen Inhalt.
Ich bin über mein Wechselrecht in den Basistarif informiert. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass ich, wenn ich in
einem Kranken- und Pflegeversicherungstarif mit Selbstbehalt versichert bin und in diesem verbleibe, Selbstbehalte
selbst tragen muss und mir hierdurch finanzielle Belastungen entstehen können.
Ich bin darüber informiert, dass ich als privat kranken- und pflegeversicherte Person den Beitragsanteil, der über dem
halbierten Beitrag im Basistarif liegt, selbst tragen muss, wenn ich von der Möglichkeit des Wechsels in den Basistarif
keinen Gebrauch mache.
Ort/Datum Unterschrift der versicherten Person
(bei Minderjährigen: Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreterin/Vertreters)
Ich habe das “Merkblatt für Leistungsberechtigte ohne Kranken- und Pflegeversicherung“ gelesen und bin über die
gesetzliche Verpflichtung, mich gegen das Risiko der Krankheit und Pflege zu versichern, sowie über die Folgen einer
Nichtversicherung informiert.
In den folgenden Abschnitten wurden im Beisein der Kundin/des Kunden Änderungen vorgenommen: