Accesos Venosos Ecoguiados
Accesos Venosos Ecoguiados
Accesos Venosos Ecoguiados
C u r s o S t a r a l D a 2 9 - 3 1 n o v i e m b r e 2 0 1 2
Entendiendo que:
Renuncia Alguna de estas condiciones puede no aplicarse si se obtiene el permiso del titular de los derechos de autor Dominio Pblico Cuando la obra o alguno de sus elementos se halle en el dominio pblico segn la ley vigente aplicable, esta situacin no quedar afectada por la licencia. Otros derechos Los derechos siguientes no quedan afectados por la licencia de ninguna manera:
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Aviso Al reutilizar o distribuir la obra, tiene que dejar bien claro los trminos de la licencia de esta ob
ndice
ACCESOS
VASCULARES
ECOGUIADOS
INTRODUCCIN
COSTE-
BENEFICIO
Complicaciones
de
la
canalizacin
venosa
Informacin
aportada
por
la
ecografa
ESTERILIDAD
Desinfeccin
de
la
sonda
LOCALIZACIN
ESTRUCTURAS
Ver
primera
parte.
Orientacin
espacial
e
imgenes
fundamentales.
Precauciones
generales:
Tipos
de
catteres:
CANALIZACIN
DE
LA
YUGULAR
INTERNA
CANALIZACIN
DE
LA
SUBCLAVIA
CANALIZACIN
DE
LA
VENA
FEMORAL
7
7
7
7
8
9
9
9
9
11
12
14
17
18
INTRODUCCIN
Los
procedimientos
para
el
acceso
venoso
tanto
central
como
de
venas
profundas
principales
son
innumerables[i].
Existen
multitud
de
catteres
para
distintos
tipos
de
funciones
que
son
insertados
para
antibioterapia,
quimioterapia,
monitorizacin
de
constantes
hemodinmicas,
nutricin
parenteral
,
manejo
agresivo
de
lquidos
y
hemoterapia
entre
los
ms
importantes.
Dichos
procedimientos
son
realizados
en
un
rango
de
localizacin
muy
amplio
tanto
intra
como
extrahospitalario,
y
se
realiza
por
distintas
especialidades
mdicas.
Anteriormente
el
acceso
venoso
central
se
ha
realizado
bajo
el
mtodo
de
las
referencias
anatmicas
como
medio
para
localizacin
de
dicho
acceso.
Actualmente
la
canalizacin
de
los
accesos
venosos
por
control
ecogrfico
nos
da
una
serie
de
ventajas
respecto
a
la
tcnica
clsica,
hablaremos
de
las
ventajas,
los
inconvenientes
y
el
coste
real
que
supone
aadir
esta
prctica
a
nuestra
prctica
asistencial
habitual.
COSTE- BENEFICIO
Hay
mltiples
estudios
que
avalan
implantar
la
ecografa
a
esta
tcnica
como
un
mtodo
efectivo
en
cuanto
a
coste-beneficio.
Entre
ellos
Calbert
et
al[ii].
Calcularon
un
ahorro
de
2000
libras
por
cada
1000
procedimientos,
dicho
clculo
incorpora
el
costo
de
los
aparatos
y
el
entrenamiento
de
los
usuarios
y
justifica
dicho
ahorro
en
la
menor
tasa
de
complicaciones,
en
la
menor
tasa
de
fracasos
y
en
el
menor
tiempo
terico
usado
en
dicha
tcnica.
Por
si
fuera
poco
diferentes
entidades
internacionales
incorporan
a
sus
protocolos
de
canalizacin
venosa
el
uso
de
la
ecografa,
lo
que
da
pie
a
un
interesante
debate
sobre
las
repercusiones
legales
de
las
posibles
complicaciones
que
pudiramos
tener
si
se
demuestra
que
no
hemos
usado
la
ecografa
para
la
canalizacin
de
un
acceso
venoso
central[iii].
Riesgo de complicacin en el sitio Yugular int. <0.1 a 0.2 No aplica 8.6 Subclavia 1.5 a 3.1 0.4 a 0.6 4 0 a 13 0,5 Femoral No aplica No aplica 15.3 8 a 34 6,25
Trombosis (1000 cat/d) 1.2 a 3 Perforacin arterial Mala colocacin 3 Riesgo Bajo
Estas complicaciones estn aumentadas en recin nacidos, en obesos, deshidratados y pacientes con la coagulacin alterada. Es en estas situaciones, donde a mi entender, la ecografa cobra ms fuerza como herramienta til e indispensable para realizar dicha tcnica. Por otro lado el fracaso de la tcnica se basa principalmente en una variabilidad anatmica del paciente o en una alteracin del flujo en dicha vena, ya sea total, con obstruccin total por una trombosis, o bien parcial, con venas colapsadas que dificultan el avance de la gua y el catter posterior. La incidencia de estas dos situaciones (fracasos y complicaciones) puede disminuirse con el uso de la ecografa. Esta tcnica nos brinda una informacin previa a la canalizacin que con la tcnica clsica de referencias anatmicas no se nos daba. La visin en 2D sumada a la visin doppler puede darnos suficientes indicios para predecir el xito o fracaso de la canalizacin.
ESTERILIDAD
La
esterilidad
puede
estar
comprometida
por
el
hecho
de
contar
con
un
nuevo
instrumento
dentro
del
campo
quirrgico.
Existen
diferentes
mtodos
para
evitar
tanto
romper
la
esterilidad
de
dicha
tcnica,
como
evitar
el
contagio
de
distintas
enfermedades
va
cutnea.
Por
ello
los
autores
recomiendan
siempre,
aunque
se
vaya
a
realizar
una
simple
exploracin
ecogrfica
seguir
unas
mnimas
pautas
de
esterilidad
o
asepsia
entre
exploracin
y
exploracin
Desinfeccin de la sonda
Siempre
es
conveniente
aplicar
algn
producto
desinfectante
previa
y
posteriormente
a
cada
exploracin
o
tcnica
de
canalizacin.
Sin
embargo
no
parece
suficiente
para
evitar
un
innecesario
traspaso
de
material
contaminante
de
un
paciente
a
otro.
Mucho
ms
efectivo
resulta
la
colocacin
de
algn
material
barrera,
al
menos
asptico,
entre
el
transductor
y
la
piel
del
paciente.
Para
existen
las
fundas
de
ltex
que
se
colocan
en
las
sondas
intracavitarias
o
bien
adhesivos
transparentes
como
los
Tegaderm
colocados
en
las
sondas
lineales.
As
mismo
el
uso
de
gel
estril,
o
el
uso
de
cremas
antisepticas
como
el
betadine,
usados
como
medios
conductores
son
de
gran
ayuda
para
conseguir
dicho
propsito.
Tenemos
por
tanto
unas
serie
de
elementos
que
pueden
ser
de
gran
ayuda
para
conseguir
una
adecuada
asepsia
que
sern
explicados
en
el
curso.
1
Tegaderm
2
Un
guante
esteril
3
Fundas
de
cmara
para
laparoscopia
4
Fundas
especficas
para
la
sonda
ecogrfica
LOCALIZACIN ESTRUCTURAS
Ver primera parte. Orientacin espacial e imgenes fundamentales. Cuando
vamos
a
identificar
estructuras
vasculares
debemos
familiarizarnos
con
las
imgenes
ecognicas:
anecoicas,
hipoecoicas
e
hiperecoicas
ya
vistas
en
los
primeros
captulos.
Entre
los
Artefactos,
el
que
nos
permite
identificar
una
estructura
vascular
es
el
llamado
Refuerzo
posterior.
Cuidado
con
el
artefacto
de
la
Refraccin,
puesto
que
es
una
artefacto
de
localizacin.
10
En trminos generales, se deben buscar las estructuras venosas o arteriales mediante un corte transversal y confirmarlas mediante un corte longitudinal. Por tanto si dicho haz lo dirigimos de manera longitudinal o bien transversal a las estructuras el resultado ser dos imgenes totalmente distintas. La manera ms sencilla de discernir la estructura venosa con la arterial es que la vena se colapsa al hacer presin sobre ella con la sonda ecogrfica, y la arteria late. Si bien, algunas arterias (sobre todo cuanto menos calibre tenga) pueden colapsarse tambin.
El Doppler Color, el Power Doppler y sobre el Doppler Pulsado nos permiten la identificacin de las estructuras venosas y arteriales. stas se deben identificar tanto en un corte transversal como en uno longitudinal. El Doppler Color registra la direccin del flujo sanguneo: azul cuando el flujo se aleja, y rojo cuando se acerca. Depende de la orientacin de la sonda (si la sonda est perpendicular al vaso, puede no detectar flujo).
Una vez localizada y tras un entrenamiento adecuado, la localizacin y puncin de la estructuras arteriales/venosas se consigue mediante la visin directa de la punta de la aguja. Esto es fundamental para impedir lesiones en estructuras adyacentes.
11
Para ello es necesario recordar que el haz ultrasnico es muy fino, por lo que es posible confundir en la pantalla del ecgrafo una seccin de la aguja que no corresponde con la punta. Por ello es recomendable utilizar agujas especiales ms ecognicas con refuerzo en dicha punta, ya disponibles en el mercado. Una vez identificadas las estructuras, podremos realizar la puncin venosa con un corte transversal y tcnica de puncin fuera de plano (en la que slo veremos la punta de la aguja) o un corte longitudinal y tcnica de puncin en plano (en la que veremos todo el recorrido de la aguja, con mejor visualizacin para evitar punciones de estructuras adyacentes). Existen 2 maneras de realizar la puncin: de forma directa (visualizacin directa del avance de la aguja, bien sea en plano o fuera de plano) o de forma indirecta (identifico, localizo, marco la zona de puncin en la piel, y realizo la puncin sin el ecgrafo).
Tcnica
de
Seldinger
Tras
localizar
el
vaso
se
procede
a
la
puncin
(subclavia,
yugular
o
femoral)
con
una
aguja,
introduciendo
a
continuacin
una
gua
metlica
flexible:
-
Localizar
el
vaso
deseado
percutaneamente
con
una
aguja
montada
en
una
jeringa
con
suero,
aspirando
hasta
obtener
sangre.
-
Introducir
la
gua
metlica
a
travs
de
la
aguja
por
su
extremo
ms
flexible
(el
extremo
curvo
si
lo
tiene
la
gua
en
cuestin),
avanzando
1/4
a
1/3
de
su
longitud.
-
Retirar
la
aguja
sujetando
la
gua
-
Tras
pasar
el
dilatador,
insertar
el
catter
a
travs
de
la
gua,
asegurndose
de
que
la
misma
aparece
por
el
extremo
distal
del
catter
antes
de
introducirlo
en
el
vaso,
hasta
la
posicin
deseada
.
En
ocasiones
habr
que
ampliar
con
una
hoja
de
bistur
la
incisin
en
piel
para
permitir
la
progresin
del
dilatador
catter
a
travs
de
la
misma
(D).
Puede
favorecer
la
introduccin
del
catter
el
girarlo
en
un
sentido
y
en
otro
mientras
se
introduce.
-
Retirar
la
gua
metlica
y
conectar
un
prolongador
al
catter
Precauciones generales:
1.-
Es
obligada
la
tcnica
estril,
porque
la
sepsis
es
la
complicacin
ms
comn.
2.-
La
introduccin
del
catter
debe
realizarse
en
un
rea
donde
la
esterilidad
est
asegurada.
12
3.- El sistema de catter venoso central, no debe ser usado para alimentacin parenteral, mientras se est monitorizando la P.V.C. 4.- Si el catter es usado para alimentacin parenteral debera: - No usarse para otro propsito (medicacin o productos sanguneos). - No conectar a llave de tres pasos.
13
ALGORITMO
DE
KUMAR
Y
CHUAN
PARA
LOS
ACCESOS
VASCULARES
GUIADOS
POR
ECOGRAFA
1.
Localizar
el
vaso
en
su
eje
corto
(corte
transversal).
2.
Centrar
el
vaso
en
la
pantalla
del
ecgrafo.
3.
Identificar
venas
y
arterias:
excluir
trombosis
o
estenosis.
Comprobar
compresibilidad,
pulsatilidad,
respuesta
al
Valsalva.
Usar
Doppler
Color
y
Doppler
Pulsado.
4.
Rotar
la
sonda
para
obtener
el
vaso
en
su
eje
largo
(longitudinal).
5.
Centrar
el
vaso
en
la
pantalla
del
ecgrafo.
6.
Re-confirmar
identificacin
de
venas
y
arterias:
excluir
trombosis
o
estenosis.
Comprobar
compresibilidad,
pulsatilidad,
respuesta
al
Valsalva.
Usar
Doppler
Color
y
Doppler
Pulsado.
7.
Si
se
utiliza
tcnica
indirecta
de
puncin
ecogrfica:
marcar
la
trayectoria
del
vaso
a
puncionar.
8.
SI
se
utiliza
tcnica
directa
de
puncin
ecogrfica:
insertar
la
aguja
y
guiarse
mediante
las
imgenes
ecogrficas
para
puncin
del
vaso
diana.
9.
Comprobar
correcta
canulacin
del
vaso
con
el
ecgrafo.
De
manera
esquemtica
explicaremos
los
principales
accesos
venosos
usados
comnmente
usados.
1.
YUGULAR
INTERNA
2.
SUBCLAVIA
3.
BASLICA
4.
FEMORAL
Y
LA
CANALIZACIN
DE
LA
ARTERIA
RADIAL.
14
15 Puncin mediante visualizacin directa del avance de la aguja (imagen superior). Visualizacin del needle tip: la punta de la aguja se encuentra dentro de la vena, la sangre refluye (imagnes inferiores).
Confirmacin de la localizacin del pelo dentro de la vena, confirmar con el Doppler Color que efectivamente es la vena.
16
17
CANALIZACIN DE LA SUBCLAVIA
De
la
misma
manera
que
en
el
anterior
apartado,
dirigimos
mediante
sonda
lineal
con
apoyo
en
la
sombra
clavicular
buscando
estructuras
vasculares.
La
complicacin
ms
frecuente
es
el
neumotrax,
de
predominio
izquierdo,
lo
que
ocurre
cuando
no
visualizamos
correctamente
la
aguja.
Es
prioritario
localizar
la
pleura
mediante
ecografa
para
as
evitar
su
puncin.
se
recomienda
realizar
la
puncin
bajo
visualizacin
directa.
Tambin
el
ndice
de
fracasos
es
mayor
pues
no
siempre
se
consigue
visualizar
correctamente
la
salida
de
la
vena
subclavia.
El
brazo
debe
colocarse
pegarse
al
cuerpo,
ya
que
en
adduccin
la
vena
se
colapsa.
18
La vena femoral se localiza medial a la arteria femoral. El nervio femoral es la estructura hiperecoica lateral a la arteria. La vena se colapsa al hacer compresin con la sonda. El Doppler Color y el Power Doppler nos permiten identificar las estructuras vasculares. En la foto del Power Doppler identificamos 2 estructuras arteriales: la arteria femoral superficial y la profunda. La vena femoral se identifica a la izquierda de dichas estructuras.
19
21
[i]
Elliot
TSJ,
Faroqui
MH,
Armstrong
RF,
Hanson
GC.
Guidelines
for
good
practice
in
central
venous
catheterization.
J
Hosp
Infect
1994;28:
163-76.
[ii]
Calvert
N,
Hind
D,
McWilliams
RG,
Thomas
SM,
Beverley
C,
Davidson
A.
The
effectiveness
and
cost-effectiveness
of
ultrasound
locating
devices
for
central
venous
access:
a
systematic
review.
Health
Technol
Assess
2003:7(12).
[iii]
.
Randolph
AG,
Cook
DJ,
Gonzales
CA,
Pribble
CG.
Ultrasound
guidance
for
placement
of
central
venous
catheters:
a
meta-analysis
of
the
literature.
Crit
Care
Med
1996;24:
2053-8.
National
Institute
for
Clinical
Excellence.
Guidance
on
the
use
of
ultrasound
locating
devices
for
placing
central
venous
catheters.
London:
NICE,
2002.
[NICE
Technology
Appraisal
No
49.]
[iv]
Callum
KG,
Whimster
F.
Interventional
vascular
radiology
and
interventional
neurovascular
radiology:
a
report
of
the
National
Confidential
Enquiry
into
Perioperative
Deaths.
Data
collection
period
1
Apr
1998
to
31
Mar
1999.
London,
NCEPOD,
2000.
Trottier
SJ,
Veremakis
C,
O'Brien
J,
Auer
AI.
Femoral
deep
vein
thrombosis
associated
with
central
venous
catheterization:
results
from
a
prospective,
randomized
trial.
Crit
Care
Med
1995;23:
52-9.
OTRAS
REFERENCIAS
National Institute for Clinical Excellence. NICE technology appraisal guidance No 49: ultrasound locating devices for placing central venous catheters. Proposal to move guidance to the static list. London: NICE, 2005. Available from www.nice.org.uk/pdf/ta049reviewproposal.pdf National Institute for Clinical Excellence. NICE technology appraisal guidance No 49: Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. London: NICE, 2002. Available from www.nice.org.uk/pdf/ultrasound_49_GUIDANCE.pdf Bodenham AR. Ultrasound imaging by anaesthetists: training and accreditation issues. Br J Anaesth 2006; 96: 41417. Mcgregor M, Rashid A, Sable N, Kurian J. Impact of NICE guidance on the provision of ultrasound machines for central venous catheterization. Br J Anaesth 2006; 97(1): 117-118. Kumar A, Chuan A. Ultrasound guided vascular access: efficacy and safety. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2009; 23(3): 299-311.
22