MIOMAS UTERINOS DEFINICIN. Los miomas o liomiomas son tumores benignos de tejido muscular liso, siendo frecuentemente asintomticos.

Se conocen tambin como fibromas o fibroides, si crecen a partir del tejido muscular y no de elementos fibrosos. Otros nombres con que se conocen son fibromiomas, luiomiofibromas. Pueden ser nicos, o ms frecuentemente, mltiples; microscpicos o gigantes. Su estructura es densa y estn pseudoencapsulados. ETIOPATOGENIA. La causa exacta de la aparicin de los miomas es, como en la mayora de las neoplasias desconocida. Probablemente se trate de cambios genticos adquiridos por las clulas del miometrio que posteriormente se ven inuenciadas por promotores (hormonas) y efectores (factores de crecimiento). Los miomas son neoplasias monoclonales y slo en un 40% de ellos encontramos alteraciones genticas en sus clulas. Estas alteraciones se suelen relacionar con miomas ms grandes, irregulares y con mayor celularidad. Adems existen muchos genes implicados en el crecimiento, proliferacin y diferenciacin de las clulas miomatosis. La inuencia hormonal en los miomas parece clara si tenemos en cuenta que la aparicin y desarrollo de los miomas est muy relacionada con la edad frtil de la mujer, en cambio durante la menopausia se produce una regresin de stos, aunque no lleguen a desaparecer. Algunos autores han encontrado adems un aumento de los niveles plasmticos estrognicos en las mujeres con miomas. Otros estudios no conrman estos hallazgos, en cambio no dudan de la inuencia estrognica. stos han encontrado niveles estrognicos similares en mujeres con y sin miomas, en cambio encuentran una elevada concentracin hormonal en el tejido miomatoso en comparacin con el tejido sano. FACTORES DE RIESGO. Edad: La mayor incidencia de los miomas se sita a partir de los 40 aos de edad. Factores hormonales: la menarquia temprana (antes de los 10 aos) se ha establecido como factor independiente de riesgo para la aparicin de miomas. Asimismo la menarquia tarda (despus de los 16 aos) es un factor protector. Antecedentes familiares: El riesgo de aparicin de miomas es mayor en aquellas mujeres que tengan familiares de primer grado afectas. Peso: Las mujeres obesas son ms propensas a padecer miomas. Esto puede deberse al aumento de estrgenos circulantes en las mujeres ya que en el tejido graso se produce la transformacin de andrgenos a estrgenos gracias a la

aromatasa, adems en estas mujeres hay una disminucin de la protena transportadora de hormonas sexuales por lo que aumentan los niveles de estrgeno libre. Otros factores como la dieta y el ejercicio pueden ser factores de riesgo independientes para la aparicin de miomas. Raza: Se ha encontrado una clara diferencia racial en la aparicin de miomas. Las mujeres ms afectadas son las negras americanas; en ellas adems, los miomas son ms grandes, ms sintomticos y aparecen a una edad ms temprana. En cambio las negras africanas tienen un riesgo muy bajo. La raza asitica tiene un riesgo muy similar al de las mujeres blancas. Tabaco: En las mujeres fumadoras puede estar reducida la incidencia de miomas. Esto puede deberse a una disminucin de la biodisponibilidad de los estrgenos secundaria a una disminucin de la actividad de la aromatasa. Anticonceptivos orales. ANATOMA PATOLGICA Los miomas son masa de consistencia dura, habitualmente redondeados, de aspecto fasciculado y bien delimitado del miometrio sano, aunque no estn encapsulados (Figura 1). Los miomas pueden ser nicos o mltiples, siendo esto ltimo lo ms frecuente (Figura 2). Tambin su tamao puede ser muy variable encontrndose miomas de pocos centmetros hasta miomas que llegan a alcanzar varios kilos de peso.

La localizacin ms frecuente de los miomas es el cuerpo uterino. Se calcula que slo un 10% aparecen en el cervix, pudiendo confundirse con plipos cervicales en la exploracin con espculo, pero su dureza caracterstica los diferencian de stos.

Diferenciamos tres clases de miomas en funcin de su localizacin dentro del cuerpo uterino: miomas subserosos, miomas intramurales y miomas submucosos.

Miomas subserosos. Son aquellos que crecen bajo la serosa uterina produciendo un resalte en supercie de tero . Pueden alcanzar un gran tamao permaneciendo asintomticos o dar sntomas de compresin de rganos vecinos. Pueden ser pediculados. En ocasiones crecen hacia el ligamento ancho introducindose entre sus hojas (miomas intraligamentarios). Tambin se han descrito casos de miomas subserosos que se adhieren al epiplon o a intestino y desarrollan una vascularizacin independiente del tero; estos son los llamados miomas parasitarios. Miomas submucosos. Son menos frecuentes que los anteriores aunque suelen ser ms sintomticos y por tanto ms diagnosticados. Son miomas que crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio . Tpicamente estos miomas se caracterizan por producir sangrados abundantes. Adems algunos autores deenden que en este tipo de mioma la degeneracin sarcomatosa es ms frecuente. Miomas intramurales. Son los ms frecuentes, estimndose en un 50-55% del total de miomas. Estos crecen en el espesor del miometrio, pudiendo aumentar considerablemente el tamao del tero y produciendo irregularidad en la pared.

Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones o por cambios hormonales. Estas degeneraciones pueden ser: Edema, debido a estasis de la circulacin venosa del tumor. Atroa, que se produce principalmente tras la menopausia debido a la disminucin estrognica. Degeneracin hialina: se produce por la sustitucin del tejido conjuntivo por material hialino. Ocurre muy frecuentemente, especialmente e los miomas subserosos. Degeneracin qustica: se produce por la licuacin del material hialino. Degeneracin infecciosa: ocurre exclusivamente en miomas submucosos y es muy infrecuente Necrosis: Debida al fallo circulatorio en los vasos del tumor. Puede ser focal, ms frecuente en la parte central, o difusa. Tambin existe la necrosis roja, que se produce durante el embarazo, debida a una oclusin perifrica de las venas del mioma, que produce una extravasacin sangunea. Degeneracin grasa: es muy rara, suele producirse tras una degeneracin hialina. Calcicaciones: Aparecen principalmente tras la menopausia. Puede ser total o parcial y el calcio puede depositarse en el interior o en la periferia del mioma Degeneracin sarcomatosa: es muy poco frecuente. Suele iniciarse en el centro del tumor apareciendo frecuentes zonas de necrosis y hemorragias. MANIFESTACIONES CLNICAS Los miomas son frecuentemente asintomticos; en un 50% de mujeres sern un hallazgo casual en la ecografa realizada por otra causa. En los casos sintomticos, la clnica depender del tamao, localizacin y nmero de los miomas. Sangrado. Es el signo ms frecuente. Tpicamente los miomas producen un aumento en la cantidad y duracin de la menstruacin, es decir, menorragias. Es ms raro que produzcan sangrados intermenstruales irregulares; esto ltimo es ms frecuente en el caso de miomas submucosos en aquellos asociados a otras entidades como hiperplasias. Este sntoma es ms frecuente en los miomas submucosos, aunque los miomas intramurales tambin pueden producir metrorragia debido a la distensin de la cavidad uterina y aumento de la supercie sangrante. Los miomas subserosos no producen clnica de metrorragia. Dolor. Puede aparecer en un 30% de las mujeres con miomas. El dolor puede ser crnico y persistente, con sensacin de pesadez, o agudo originado por la torsin de miomas pediculados. Tambin en los miomas submucosos puede aparecer dolor; en algunos

casos, el mioma resulta un cuerpo extrao para el tero, que intenta expulsarlo mediante contracciones dolorosas para la mujer. Puede producirse dilatacin cervical y profusin del mioma hacia a vagina (parto del mioma). El dolor tambin puede deberse a cambios degenerativos con necrosis, y en los casos de miomas subserosas puede producirse compresin nerviosa. Sntomas compresivos. El aumento del tamao del tero puede producir compresin de otros rganos vecinos como vejiga, recto, urteres e intestino. Los sntomas ms frecuentes son los urinarios con polaquiuria, nicturia y urgencia miccional, en algunos casos se produce tambin incontinencia. Reproduccin. Tpicamente se ha asociado la presencia de miomas submucosos con una disminucin de la fertilidad, incluso algunos estudios han demostrado un aumento de la fertilidad a tasas normales para su edad en aquellas mujeres en las que se resecaba el tumor. Los mecanismos por los que los miomas produciran infertilidad son: Alteracin del endometrio que produce dicultad para la implantacin. Deformidad de la cavidad uterina que puede interferir con el transporte del espermatozoide. Alteracin de la contractilidad uterina. Persistencia de sangrado o cogulos intracavitarios que alteran la implantacin. Obstruccin del ostium tubrico. Miomas subserosos e intramurales no tendran, segn el metaanlisis, ninguna repercusin sobre la fertilidad de la mujer

DIAGNSTICO Anamnesis. Es muy inespecfica, si bien la sintomatologa hemorrgica puede orientarnos a realizar las exploraciones subsiguientes. Palpacin abdominal. Puede tener inters en casos de tumores grandes y mujeres no muy obesas. Se palpan tumoraciones irregulares, duras y discretamente mviles. Exploracin con espculo. Carece de inters, salvo en casos de miomas cervicales y miomas paridos. Permite descartar otras causas de sangramientos a nivel cervical. Ocasionalmente puede apreciarse un cuello congestivo o desviado. Tacto bimanual. Es el que ms nos acercara al diagnstico. Debe realizarse con recto y vejiga vacos y , en pacientes nerviosas u obesas, bajo anestesia. Se palpa una masa que se desplaza solidariamente con el tero y cuya movilizacin se transmite al crvix, pero: Pueden existir miomas subserosos pediculados, que se movilizan independientemente. O pueden existir otras funciones adheridas firmemente al tero, que se desplacen con l sin ser uterinas. Ocasionalmente puede estar dificultada la diferenciacin por palpacin de un mioma en cara psoterior del tero, con un utero en retroflexin forzada con su cuerpo impactado en fondo de saco de Douglas. LA palpacin de un utero polimiomatoso irregular se ocmpara con un saco de patatas. Ecografa La ecografa transvaginal es la tcnica ms ecaz y de menor coste para el diagnstico de los miomas, adems, cuando se trata de miomas de gran tamao, la combinacin de la ecografa vaginal y abdominal tendr mejor resultado que cualquiera de ellas por separado. Ecogrcamente los miomas aparecen como masas redondeadas, circunscritas, bien denidas y de ecogenicidad diferente a la del miometrio que lo rodea.

Habitualmente son homogneas, aunque en ocasiones puede apreciarse calcicaciones, hemorragias o zonas qusticas. Mediante la ecografa transvaginal podremos diagnosticar los miomas precisando su nmero, tamao y localizacin, pudiendo identicar masas de hasta 1-2 mm de dimetro. Esto Ser til a la hora de elegir una actitud teraputica as como para decidir la va de abordaje quirrgico si fuera necesario. Resonancia Magntica Es la tcnica ms precisa para el diagnstico del mioma, pudiendo determinar mediante esta tcnica con gran exactitud su tamao, nmero y localizacin. Adems es el mejor mtodo para estudiar la penetracin en el miometrio de los miomas submucosos. Una de las ventajas de la resonancia frente a la ecografa es su capacidad de diagnosticar los cambios degenerativos del mioma as como su capacidad de diferenciarlo de otros procesos como la adenomiosis. Histeroscopia Es la tcnica diagnstica de eleccin en el caso de los miomas submucosos. Mediante histeroscopia podremos diferenciar entre miomas, plipos e hiperplasias. TRATAMIENTO No todos los miomas requieren un tratamiento, debido a la alta frecuencia de miomas asintomticos, muchos se beneciarn de un tratamiento expectante. Lo miomas sintomticos deben ser tratados; el tamao del mioma es una indicacin relativa de tratamiento, en miomas de gran tamao est indicada la reseccin del tumor, pero el punto de corte a partir del cual se debe tratar no est claro. En los casos en los que el mioma crece rpidamente tambin est justicado el tratamiento. Las pacientes que no son subsidiaras de tratamiento, ni mdico ni quirrgico debern tener un seguimiento, lo ms habitual es realizar revisiones peridicas cada 6 meses. Si el mioma permanece estable los controles podrn espaciarse. Durante la menopausia es

frecuente que los miomas involucionen; un crecimiento durante esta poca debe ser especialmente vigilado ya que puede deberse a una degeneracin sarcomatosa. Tratamiento mdico 1. Progestgenos: Podemos usar tanto progesterona natural como derivados sintticos de la noertindrona y del levorgestrel. Estos frmacos actan por dos mecanismos, uno directo por efecto antiestrognico sobre los receptores del propio mioma y otro indirecto, inhibiendo la secrecin de gonadotropinas a nivel de la hipsis. Este tratamiento est indicado en mujeres premenopusicas con miomas pequeos pero sintomticos. 2. Esteroides andrognicos: la gestriona y el danazol son dos frmacos antiestrognicos que producen disminucin del tamao del tumor. Sus principales efectos adversos son los de virilizacin. La utilizacin de esos frmacos est muy limitada. 3. Anlogos de GnRH: Son frmacos que actan suprimiendo el eje hipotlamo hiposario, inhibe la secrecin de LH y FSH y por tanto, la produccin de estrgenos ovricos. A nivel del mioma esto se traduce en una disminucin del volumen del tumor, de su vascularizacin y de la sintomatologa. Los efectos adversos de estos frmacos son la aparicin de sintomatologa climatrica que incluye sofocos, depresin, nerviosismo y sequedad vaginal. Adems en tratamientos prolongados, de ms de seis meses, se producir una disminucin de la masa sea. Todos estos sntomas son reversibles, desapareciendo pocos meses despus de suspenderse la medicacin; tambin el mioma volver a aumentar de tamao con la retirada del frmaco. Por esta razn este tratamiento slo debe utilizarse como preparacin para la ciruga. Las ventajas de la utilizacin de anlogos premiomectoma son: Disminucin de la hemorragia intraoperatoria. Facilita la reseccin laparoscpica en miomas subserosos. Induce atroa endometrial por lo que facilita la reseccin hiteroscopica en el caso de miomas submucosos. 4. Mifepristona: este frmaco es un antagonista de la progesterona que ha demostrado ser ecaz en varios estudios con dosis que van desde los 10mg hasta 50mg del frmaco. El mecanismo de accin de este frmaco no est del todo claro, la mifepristona produce una disminucin del nmero de receptores de progesterona tanto en el miometrio como en el mioma. Adems produce una inhibicin del crecimiento del mioma dependiente de los estrgenos, por ltimo parece que produce una disminucin de la vascularizacin del mioma por un efecto directo sobre los vasos. La utilizacin de este frmaco induce amenorrea en todas las pacientes.

Tratamiento quirrgico Mioma submucoso: El tratamiento de eleccin para este tipo de tumor es la reseccin hiteroscpica. Esta intervencin est indicada en caso de miomas submucosos sintomticos, en mujeres jvenes con deseos reproductivos o en aquellas que quiere conservar su funcin menstrual. Este procedimiento puede llevarse a cabo en miomas nicos o mltiples. Si los miomas son grandes, la paciente se beneciar de un tratamiento previo con anlogos de la GnRH La intervencin es sencilla y rpida, aunque se han descrito complicaciones como hemorragias, perforacin uterina y absorcin intraperitoneal o vascular de la glicina utilizada para el procedimiento. Miomectoma: La miomectoma est indicada en mujeres jvenes con deseos reproductivos y en aquellas pacientes que desean conservar su tero. Esta intervencin puede realizarse por laparotoma o por va laparoscpica. Histerectoma: Est indicada en aquellas mujeres con ms de 40 aos o que hayan cumplido sus deseos gensicos. La histerectoma puede ser total, extirpando el cuerpo del tero y el cervix, o subtotal en la que se conserva el cuello. Los defensores de la histerectoma total se basan en la potencial cancerizacin del mun cervical que ocurre con una frecuencia de hasta el 2-4% de los casos. En cambio aquellos que optan por la histerectoma supracervical se basan en que la persistencia del cervix tras la histerectoma facilita las relaciones sexuales de la mujer, disminuye la tasa de prolapsos y disminuye la morbilidad de la tcnica. En las mujeres en las que se conserva el cuelo se deben realizar citologas peridicas para el screening del cncer de cervix igual que en las mujeres no histerectomizadas. Al igual que la miomectoma, la histerectoma puede realizarse por va abdominal, laparoscpica y tambin vaginal. La eleccin de cada una de ellas depender de las caractersticas de la mujer, las cirugas previas, morbilidad asociada y de las caractersticas del tero, tamao y movilidad. Embolizacin La embolizacin de las arterias uterinas es una tcnica alternativa a la ciruga para el tratamiento de los miomas.

La tcnica se realiza mediante radiologa mnimamente invasiva. Consiste en la localizacin de las arterias uterinas mediante la introduccin de contraste a travs de un catter introducido en la arteria femoral. Una vez localizadas las arterias se introduce una sustancia embolizante que produce isquemia en el tejido de mioma, reduciendo as su tamao. Est indicado en caso de miomas sintomticos, bien por metrorragias o por sntomas compresivos. Se han descrito varias complicaciones que incluyen: Histerectoma urgente tras la embolizacin: puede deberse a hemorragia dolores persistentes, infeccin y necrosis del tero. Amenorrea: puede ser transitoria o denitiva. Puede aparecer en un 2-4% de las pacientes, pero depende de la edad de la paciente, la amenorrea denitiva ocurre principalmente en mujeres mayores de 45 aos y es excepcional en pacientes por debajo de los 40 aos. Expulsin de los miomas: puede ocurrir en los casos de miomas submucosos en las semanas o meses posteriores a la intervencin. Mortalidad: Se calcula que se encuentra en torno al 0,3%. Fracaso de la tcnica: puede ocurrir por embolizacin de una sola arteria uterina o por vascularizacin del mioma por las arterias ovricas. Las recidivas suelen aparecer en los dos aos siguientes a la embolizacin por desvacularizacin incompleta. Se calcula una tasa de recidivas a medio plazo un 5-10%. Ablacin por ultrasonidos La ablacin por ultrasonidos de alta energa (HIFU High Intensity Focused U ltrasounds) es una nueva tcnica para el tratamiento de lesiones slidas, que actan en profundidad sin alterar los tejidos que encuentra a su paso, y destruyen la lesin mediante un aumento controlado de temperatura de forma casi instantnea; produciendo una necrosis coagulativa con unos mrgenes de seguridad muy denidos. El tratamiento de tumores slidos con ultrasonidos de alta intensidad (HIFU ) se basa en el fenmeno de friccin y cavitacin tisular que tienen los ultrasonidos en dosis teraputicas. La monitorizacin por imagen del tratamiento puede realizarse mediante ecografa de alta resolucin o resonancia magntica, cada una con sus ventajas e inconvenientes. El objetivo del tratamiento de los miomas uterinos con HIFU es disminuir la clnica, principalmente el sangrado y el efecto masa por su volumen. Est indicado en aquellos miomas sintomticos, excluyendo los submucosos y/o no abordables por su localizacin. El tamao, el grado de necrosis y de vascularizacin pueden ser una limitacin para esta terapia, ya que prolongan mucho el tiempo de tratamiento. En estos casos se puede realizar varias sesiones y/o usar anlogos de GnRh como preparacin previa.

Procedimientos radiolgicos. Rara vez se emplean si exceptuamos las mujeres que no pueden ser intervenidas pro problemas concurrentes, tales como cardio o neumopatias severas, etc. Puede emplearse: Castracin radiolgica: Con 300 rads en cada ovario, para anular funcin y con ella las menstruaciones. Radium intracavitario: Se pretende destruir en endometrio, para evitar las hemorragias. No son buenos procedimientos y, adems, se aduce la posibilidad de la induccin maligna del mioma o de la degeneracin sarcomatosa del estroma endotelial. CUIDADOS DE ENFERMERA. Administrar tratamiento medicamentoso: como suministracin de progestgenos o agonistas de los factores liberadores de gonadotropina (testosterona y progesterona) segn prescripcin mdica. Brindar apoyo emocional a la paciente para afrontar el temor y la ansiedad que puede presentar. Verificar que los exmenes de laboratorio estn completos: Hemograma, ECO, VUH, RPR, grupo sanguneo, Tiempo de coagulacin, Tiempo de sangra, Factor Rh, perfil heptico, antgeno de superficie, prueba de compatibilidad (que tenga depsito de una unidad de sangra). Realizar cuidados preoperatorios generales. Control de funciones vitales. Observar los apsitos de la herida operatoria. Realizar palpacin a nivel del abdomen para verificar si esta distendido por presencia de gases. Despus de la ciruga controlar sangrado transvaginal al tanto para prevenir y evitar las hemorragias A las 20 o 24 hrs. (1 da): Realizar movilizacin al paciente e incluso a la de ambulacin para facilitar la circulacin mayor y menor; realizar la curacin de la herida operatoria. A partir del primer da brindar dieta lquida, el segundo dieta blanda y despus dieta completa. Control del dolor. BIBLIOGRAFIA SCHWARZS. Obstetricia. 5ta edicin. PEREZ, Carbajo E. PATOLOGIA TUMORAL EN GINECOLOGA. 2009 http://media1.webgarden.es/files/media1:4bc776ac8634c.pdf.upl/mioma_uterino.pdf

MIOMAS UTERINOS JUSTIFICACIN. Los miomas son los tumores ms comunes de todo el aparato genital, y probablemente el tumor benigno ms frecuente en la mujer; responsable de un tercio de los ingresos ginecolgicos en los servicios de salud del pas. Es difcil establecer con exactitud la incidencia real del mioma, ya que con frecuencia es asintomtico. En la poblacin general se encuentra en 1 de cada 4 mujeres en edad reproductiva activa; en necropsias se ha detectado en el 50% de los teros. El objetivo de la actuacin del personal de enfermera es la disminucin de la morbilidad a causa de una hemorragia como consecuencia de la existencia de los miomas, a travs de acciones de promocin y prevencin, y la asistencia oportuna y correcta de sus intervenciones de enfermera. Para llegar a este fin es necesario que conozca todos los aspectos ms importantes sobre esta patologa. OBJETIVO GENERAL. Las estudiantes de 8vo semestre de la Facultad de Enfermera Elizabeth Seton tendrn la capacidad de valorar, diagnosticar, planear, ejecutar y evaluar a las pacientes que presentan Miomatosis Uterina, favoreciendo con esto la estabilidad de las pacientes. OBJETIVOS ESPECIFICOS. Las estudiantes de 8vo semestre de la Facultad de Enfermera Elizabeth Seton sern capaces de: Definir que es un mioma uterino. Saber cul es la etiopatogenia del mioma uterino. Distinguir como se clasifican los miomas uterinos. Saber cules son los factores de riesgo para desarrollar un mioma uterino. Reconocer cules son las manifestaciones clnicas con las que se presenta. Saber cules son las diferentes formas de diagnstico y para que se usan. Conocer cules son las diferentes modalidades de tratamiento del mioma uterino y cuando se usa cada uno. Realizar cuidados de enfermera pertinentes y adecuados segn las necesidades de las pacientes.

UNIVERSIDAD CATLICA BOLIVIANA SAN PABLO

SALUD PBLICA VIII

Cochabamba Bolivia