UNIVERSIDAD NACIONAL SANTIAGO ANTUNEZ DE MAYOLO

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Huaraz 2011

1 JULIO DEL 2010 HUARAZ, 20 DE

CONTENIDO DEDICATORIA

INTRODUCCIN

I.- VALORACIN 1.1.- Situacin Problemtica 1.2.- Anamnesis 1.3.- Antecedentes Personales 1.4.- Examen Fsico 1.5.- Examen Regional 1.6.- Exmenes de Laboratorio 1.7.- Diagnostico Medico: Preeclampsia Marco Terico: PREECLAMPSIA

II.- DIAGNSTICO DE ENFERMERA III.- PLANIFICACIN Y EJECUCIN IV.- EVALUACIN

V.- ANEXOS

VI.- BIBLIOGRAFA

DEDICATORIA El presente trabajo PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA es dedicado a nuestra docente Kennedy, con mucho cario y afecto quien con mucha dedicacin nos brinda una excelente Educacin, disciplina demostrndonos su apoyo incondicional y orientndonos en el caminar de nuestro futuro

profesional para crecer como buenos profesionales de la salud

encaminndonos correctamente, con su estricta enseanza para nuestro bien.

INTRODUCCIN

La Preeclampsia (PEE) es una enfermedad especifica del embarazo. Que cursa con aumento de la tensin arterial acompaada de proteinuria (mayor o igual a 3 gramos en un periodo de 24h), edemas o ambas cosas a la vez, y que aparece generalmente entre las 20 semanas de la gestacin y las 24 horas despus del parto. Cuando este cuadro se acompaa de convulsiones y sintomatologa del SNC estamos en presencia de Eclampsia (ECL) La hipertensin arterial cualquiera que sea su origen, complica uno de cada diez embarazos y sigue siendo la primera causa de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto. De las diferentes alteraciones hipertensivas del embarazo la forma ms frecuente es la PEE, tambin denominada gestosis, toxemia del embarazo, nefropata del embarazo, toxicosis gravdica, proteinuria gestacional o sndrome hipertensivo gravdico. La patognesis de la PEE sigue tan oscura como hace cuatro o cinco dcadas y quiz por esta razn continan sin conocerse los marcadores precoces de la misma, y su posible prevencin. El principal signo de la enfermedad es la hipertensin arterial. Aunque esto se acepta en forma general, los criterios requeridos para el diagnstico de la hipertensin carecen de aceptacin universal. Varias organizaciones han intentado definir criterios para el diagnstico de la PEE; as el Documento de Consenso publicado en 1990 supuso algn avance en la clarificacin de las diversas cuestiones conflictivas: definicin del concepto de hipertensin, clasificacin, indicacin de los frmacos antihipertensivos, etc. Sin embargo el tema de la hipertensin arterial en el embarazo contina ofreciendo numerosas incgnitas derivadas no solo de la falta de conocimiento de los mecanismos patognicos implicados, sino tambin de la ausencia de estudios epidemiolgicos con diseos que hayan incluido grupos control y diagnsticos con soporte histolgico. La definicin de las diversas formas de hipertensin arterial (PEE, hipertensin arterial crnica, transitoria, etc.) est basada la mayora de las veces en criterios clnicos. Dada la relativa similitud de los diferentes cuadros, es verosmil que en una cierta proporcin de estos casos se cometan errores diagnsticos. Esta circunstancia es sobre todo posible

en la hipertensin arterial de la multparas y en las situaciones etiquetadas como PEE leve. Existen una serie de factores favorecedores: Edad, clase social, raza, primiparidad, embarazos gemelares, hidramnios, alteraciones vasculares, tabaco (la disminuye), herencia, y factores nutricionales. Se conoce que la incidencia es mayor en mujeres de ms de 25 aos con multiparidad, aumentando paralelamente la incidencia con la edad. Cuando la mujer gestante ha tenido un aborto previo, parece que proporciona cierta proteccin frente a esta enfermedad. La incidencia de PEE grave es menor en mujeres altas que en bajas. Hay un aumento de su incidencia en mujeres de clases sociales bajas, tal vez est en relacin con factores nutricionales. En general la hipertensin arterial aparece casi en el 10% de los embarazos y la PEE en el 5% de ellos; de stas, el 5% desarrollarn episodios convulsivos que definen la situacin de ECL, con una incidencia global que vara entre un 0.01% y el 1.2% de los embarazos. La incidencia de PEE vara enormemente de unos pases a otros, y dentro del mismo pas existen variaciones muy importantes, que van desde 0,1% al 31,4%. Algunos autores citan una incidencia de PEE del orden del 5-7%, y de 0,5% para la ECL. La PEE-ECL aparece sobre todo en primparas siempre despus de la semana 20 y ms frecuentemente en el tercer trimestre. La mortalidad materna para la PEE es de un 5% siendo las causas ms frecuentes la hemorragia intracraneal, el edema de pulmn, crisis convulsivas y fallo renal agudo. La mortalidad perinatal oscila entre un 3.5% y un 35% estando en relacin con las cifras de la tensin arterial de la madre, proteinuria y cido rico en sangre materna, siendo el abrupto placentario, asfixia fetal y complicaciones de la prematuridad las causas ms habituales de fallecimiento.

En el presente trabajo Proceso De Atencin De Enfermera, se revisa cuales son los sntomas y signos que contribuyen al diagnstico de la Preeclampsia, se resalta la importancia de las acciones de enfermera en el tratamiento de la Preeclampsia y el fundamento de las acciones a realizar con una base cientfica.

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA

I.- VALORACION

1.1.- SITUACIN PROBLEMATICA:

Paciente de sexo femenino, edad cronolgica de 20 aos de edad, se encuentra en posicin semifowler de 30, con presencia de catter endovenoso en miembro superior izquierdo a la altura del antebrazo, pasando Cl Na 9% / 30 gotas por min ,con va permeable. Est ubicada en tiempo, lugar y espacio. Paciente con 29 semanas de gestacin es referida de C. S Monterrey por Preeclampsia. Refiere haber tenido dolores de cabeza, dolor abdominal tipo contraccin de leve intensidad. Al examen fsico fascie y conjuntivas de coloracin plida mucosa hmeda e hidratada se le encuentra una lesin en el miembro superior derecho en proceso de cicatrizacin. Hay presencia de ligero edema en miembros superiores e inferiores, las mamas estn blandas, hay presencia de calostro, vientre blando con presencia de estras hiperpigmentadas, lnea alba notoria con altura uterina de 31 cm y con frecuencia cardiaca fetal: 130 _135 X, no presenta sangrado, con estado de higiene regular, ansiosa, por temor de perder a su bebe.

Funciones Vitales: Valores Normales: Presin Arterial 120/80 mmHg Frecuencia Cardiaca 60 100 por min. Frecuencia Respiratoria Temperatura 12 20 por min. 36 a 38 C

Valores de la Paciente: Presin Arterial 130 /90 mmHg Frecuencia Cardiaca 76 por min. Frecuencia Respiratoria Temperatura 20 por min. 36.7 C

Interpretacin: Como vemos sus signos vitales tomados van dentro de los parmetros normales, pero al hacer la comparacin con la historia clnica de la paciente pudimos ver que en las tomas de funciones vitales anteriores su presin arterial estaba mayor de lo normal (120/80 mm Hg), lo cual indica que la paciente es hipertensa.

1.2.- ANAMNESIS:

A. FILIACION: 1. Nombre completo: Amelia Regina Carrasco Oca 2. Edad: 20 aos 3. Sexo: Femenino 4. Raza: Mestiza 5. Estado civil: Conviviente. 6. Grado de instruccin: primaria completa 7. Idioma: quechua - Castellano 8. Lugar de nacimiento: Casma 9. Lugar de procedencia: Llactash 10. Domicilio: Llactash 11. Religin: Catlica. 12. Fecha de ingreso: 20 / 04/ 11 13. Persona responsable (direccin, telfono). Su esposo

B. ENFERMEDAD ACTUAL: 1. Tiempo de Enfermedad (T.E): 2 das 2. Forma de Inicio (F.I.): Insidioso 3. Evolucin (curso): progresivo. 4. Sntomas y Signos Principales. Cefalea, dolor abdominal tipo contraccin 5. Relato cronolgico de la enfermedad: Cada sntoma se investiga en todo su curso, hasta el momento de la consulta. Factores pre disponentes, precipitantes y/o causales. Variaciones en los sntomas. Factores que atenan o intensifican los sntomas. Consultas previas/Exmenes auxiliares.
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 Tratamientos mdicos/Automedicacin (dosis total/das) 6. Funciones biolgicas: Apetito: Disminuido Orina: 3 veces al da Sed: Conservada Deposiciones: normal Sueo : aumentado por las maanas

1.3.- ANTECEDENTES PERSONALES: - Antecedentes Generales: a) Vivienda: Casa de adobe, cuenta con servicios de agua y luz, cuenta con desage, cuenta con 3 habitaciones, n de habitantes: 5, cra animales: perro, cuy. b) Residencias anteriores: Casma c) Alimentacin: Mayor consumo de carbohidratos, a veces frutas, verduras y carnes algunas veces. d) Vestimenta: Adecuada para la estacin e) Higiene: 1 vez por semana f) Deporte: No practica ninguno g) Hbitos nocivos: ninguno. a la

h) Situacin socioeconmica: El esposo mantiene el hogar y se dedica construccin. i) Trabajo: Ama de casa j) Actitud ante la vida: Muestra empeo para mejorarse. k) Problemas familiares: Refiere no tenerlos.

1.4.- EXAMEN FSICO

1. Estado general, hidratacin y nutricin Hidratacin: Conservada Nutricin: Regular Estado higiene (regular)

2. Piel y faneras Piel plida, lisa y elstica, tejido celular subcutneo se encuentra distribuido proporcionalmente en todo el cuerpo. 1. Uas de las manos Forma cncava Llenado capilar lento:4s Regular higiene 2. Uas de los pies Uas cncavas Llenado capilar lento:5s Higiene regular Presencia de edemas ligeramente

3. Sistema Piloso Cabello de color negro Buena distribucin Buena Implantacin Higiene regular

4. Ganglios No palpables

5. Sistema seo mio-articular Articulaciones movibles Buen tono muscular

1.5.- EXAMEN REGIONAL

1. Cabeza Normo ceflica no presenta cicatrices ni hematomas.

2. Frente Simtrica no presenta cicatrices antiguas ni resientes, no presenta hematomas, petequias, escoriaciones.

3. Cejas Poblada, buena simetra.

4. Ojos Simtricos, conjuntivas plidas.

5. Nariz Simtrica, permeable, ventilando espontneamente.

6. Odos Simtricos, higiene regular.

7. Labios Bordes definidos, mucosa hidratada.

8. Lengua no presenta sialorrea. 9. Dientes Dentadura completa, presencia de caries.

10. Cuello Simtrico no presencia de ganglios, trquea movible, no masas palpables.

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11. Miembros superiores Simtricos Presenta una lesin en miembro derecho con proceso de cicatrizacin Presenta ligero edema 12. Trax Simtrico, ampliacin conservada.

13. Pulmones Movimientos vesiculares pasa bien en ambos campos pulmonares.

14. Mamas Simtricas Presencia de estras hiperpigmentadas Presencia de calostro. Pezones oscuros y normales.

15. Abdomen Presencia de estras hiperpigmentadas. Presencia de lnea del alba bien marcada

16. Genitales Presencia de vello pbico, simtrico Regular estado de higiene.

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1.6.- EXAMENES DE LABORATORIO:

HEMATOLOGIA

Valores Normales:

Valores del paciente

HEMATOCRITO ERITROSEDIMENTACIN HEMOGLOBINA GLUCOSA LINFOCITOS MONOCITOS PLAQUETAS Urea Creatinina

37-48% 1-20 mm/h 12-16 g/100 ml 70 _110 mg/dl 23-35% 4-8% 150.000-400.000/mm3 15_40mg/dl 0.60_1.90mg/dl

12.1 g/dl 78 mg/dl 216 000 21mg/dl 0,68mg/dl

Interpretacin: Dentro de los anlisis podemos ver que casi todo est dentro de los parmetros normales.

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UROANALISIS

Valores Normales

Valores del paciente

COLOR ASPECTO ALBUMINA UROBILINA LEUCOCITOS CEL EPITELIALES PIOCITOS CILINDROS

Amarillo - mbar Transparente o limpia (-) < = 0.2mg/dl < 3 por campo < 3 por campo (-) (-)

Amarillo Turbio (++) (-) 16-22 X C 16-20 X C (+) (-)

HEMATES (x 1012 /L)

4,8 1,0

4,8

Interpretacin: Su anlisis de muestra de orina su aspecto es turbio, cuando debera ser transparente, los leucocitos esta por encima de los valores normales y las clulas epiteliales.

1.7.- DIAGNOSTICO MEDICO: PREECLAMPSIA

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FISIOLOGA DEL EMBARAZO Despus de ser fecundado, el vulo llega al endometrio 3-4 das despus, para implantarse aproximadamente del 5 al 7 da. Las clulas citotrofoblsticas comienzan a invadir el endometrio mediante degradacin enzimtica de ste; llegan normalmente hasta las arterias espirales del endometrio, que poseen 4-6 asas de pliegues, el citotrofoblasto invade hasta 3-4 pliegues3. Llega la invasin del trofoblasto hasta el tercio interno del miometrio. Cuando el vulo se implanta, la secrecin continua de progesterona provoca que las clulas endometriales crezcan y se llenen de glucgeno en mayor cantidad respecto a la fase progestacional del ciclo menstrual. Ahora se denominan clulas deciduales, y al conjunto de todas estas clulas se denomina decidua. La primera semana siguiente a la implantacin, la decidua es el nico medio de nutricin para el embrin. Durante las primeras 8 semanas de la gestacin el embrin depende completamente de la decidua para nutrirse, posteriormente, a partir de la semana 10 de gestacin la placenta es capaz de mantener la nutricin del embrin (aunque comienza a funcionar a partir del da 16 despus de la fecundacin).

FUNCIN DE LA PLACENTA Cuando el trofoblasto comienza a invadir el endometrio forma cordones que posteriormente se canalizan y forman una luz en la cual comienza a circular sangre. Alrededor de estos cordones trofoblsticos se forman los senos sanguneos por donde circula la sangre materna. Las clulas trofoblsticas emiten cada vez ms proyecciones hasta convertirse en las vellosidades placentarias, dentro de las cuales se desarrollan capilares fetales. La sangre fetal circula siguiendo dos arterias umbilicales, avanza luego por los capilares de las vellosidades y finalmente, regresa al feto por una sola vena umbilical. El flujo sanguneo materno procedente de las arterias uterinas penetra en los grandes senos maternos que rodean las vellosidades. La mayora de las sustancias que se intercambian en la placenta lo hacen por difusin. Los primeros meses de embarazo la membrana placentaria es gruesa porque no est completamente desarrollada. Por tanto, su permeabilidad es escasa, adems de que la superficie placentaria es escasa. Posteriormente, la permeabilidad aumenta porque la membrana placentaria se adelgaza.
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La PO2 media de la sangre materna a nivel de los senos maternos es de 50 mmHg y la PO2 media de la sangre fetal despus de ser oxigenada en la placenta es de 30 mmHg. Hay tres razones para explicar cmo la sangre fetal con esa PO2 tan baja puede acarrear tanto oxgeno y cederlo a los tejidos fetales: 1. Presencia de hemoglobina fetal: este tipo de hemoglobina tiene mayor afinidad por la hemoglobina (tiene una curva de disociacin oxgeno/hemoglobina desviada a la izquierda). Con niveles bajos de PO2 en la sangre fetal, la hemoglobina fetal es capaz de transportar un 20-50% ms de oxgeno que la hemoglobina del adulto. 2. La concentracin de hemoglobina es 50% ms elevada en la sangre fetal 3. Efecto Bohr. La hemoglobina puede vehicular ms oxgeno cuando la PCO2 es baja. La sangre fetal que llega a la placenta lleva grandes cantidades de CO2, pero gran parte del mismo es el que difunde desde la sangre fetal a la sangre materna. La prdida del CO2 vuelve ms alcalina la sangre fetal, mientras que el aumento del CO2 en la sangre materna la vuelve ms cida. Esto hace que aumente la capacidad de combinacin de la sangre fetal con el O2 y que esta capacidad disminuya en la sangre materna. Esto obliga a que haya ms oxgeno en la sangre materna al tiempo que aumenta la captacin de O2 por la sangre fetal. Por tanto, el principio de Bohr acta en una direccin en la sangre materna y en direccin opuesta en la sangre fetal: Doble efecto Bohr. La difusin del CO2 ocurre por difusin simple, ya que la PCO2 fetal es 2-3 mmHg ms elevada que la materna.

La difusin de glucosa a travs de la membrana placentaria ocurre por difusin facilitada gracias a transportadores encontrados en las clulas trofoblsticas que revisten las vellosidades placentarias.

Los productos de desecho excretados a travs de la membrana placentaria son el nitrgeno no protenico (urea), el cido rico y la creatinina. La excrecin de estos desechos fetales se produce principalmente por difusin simple.

Hormonas durante el embarazo

Gonadotropina corinica humana Se detecta por primera vez 8-9 das despus de la fecundacin y llega a su nivel mximo a las 10-12 semanas y luego desciende sus niveles sricos a niveles muchos

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menores hasta las 16-20 semanas. Este ltimo nivel se mantiene durante el resto del embarazo.

Su estructura y funcin son las mismas que las de la hormona luteinizante. Su funcin es impedir la involucin del cuerpo lteo, hace que ste secrete cantidades mayores de progesterona y estrgenos, la finalidad es impedir la ovulacin, impedir que el endometrio se desprenda y estimular al endometrio para que crezca.

Esta hormona es tan importante para mantener el embarazo, si se elimina el cuerpo lteo antes de la 7 semana de embarazo se provoca casi siempre aborto espontneo.

Es necesaria para estimular la produccin de testosterona en las clulas de Leydig.

Estrgenos placentarios

Los estrgenos secretados a partir de la placenta (clulas del sincitiotrofoblasto) se forman a partir de esteroides y andrgenos de origen suprarrenal materno.

Tienen funcin proliferativa sobre la mayor parte de los rganos sexuales maternos: aumento de tamao del tero, mamas, labios mayores; relajan los diversos ligamentos plvicos de la madre y la snfisis del pubis.

Progesterona -Secretada por cuerpo lteo y placenta.

-Es bsica para la continuacin y mantenimiento del embarazo: esencial para el desarrollo de la decidua, reduce la

contractilidad del tero grvido impidiendo contracciones uterinas capaces de causar aborto. Aumentan las secreciones de la tuba uterina y del tero; participa en la adaptacin del cuerpo materno para la lactancia. Somatomamotropina corinica humana (lactgeno placentario humano)

Secretada por la placenta a partir de la 5 semana. En el humano no causa lactancia Posee acciones dbiles similares a la hormona del crecimiento humano Disminuye la sensibilidad a la insulina y la utilizacin de glucosa en la madre Estimula la liberacin de cidos grasos libres a partir de los depsitos de grasan de la madre, proporcionando otra fuente alternativa de energa para atender a su metabolismo durante el embarazo.

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Secrecin hipofisaria

La adenohipfisis aumenta de tamao en un 50% para producir cantidades mayores de ACTH, TSH y prolactina.

La secrecin de FSH y LH se interrumpe

Corticoesteroides

Los glucocorticoides aumentan moderadamente durante todo el embarazo. Ayuda a movilizar aminocidos de los tejidos de la madre.

La aldosterona duplica su secrecin, esto aunado a la accin de los estrgenos, condiciona una tendencia, incluso en la mujer embarazada normal, a la reabsorcin excesiva de sodio en los tbulos renales.

Hormonas tiroideas

Aumenta su produccin La glndula tiroides aumenta su tamao en un 50%, debido al efecto tirotrpico de la gonadotropina corinica humana y la hormona estimulante del tiroides corinica humana secretada por la placenta.

Hormonas paratiroideas

Aumentan su secrecin durante el embarazo Las glndulas aumentan de tamao, especialmente si la dieta es pobre en calcio. Causan resorcin sea y liberacin de calcio hacia la sangre para poder ser utilizado por el feto. La secrecin de paratohormona se intensifica an ms durante la lactancia, porque el lactante requiere cantidades de calcio mucho mayores que el feto.

Relaxina

Secretada por cuerpo lteo y placenta, causa relajacin de los ligamentos plvicos, ablanda el cuello uterino al momento del parto.

Lquido amnitico

500-1000 mL, el agua de este lquido se renueva una vez cada 3 horas, los electrolitos sodio y potasio son reemplazados una vez cada 15 horas5.

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Una parte del lquido corresponde a excrecin renal del producto, pero gran parte del lquido se forma y absorbe directamente a travs de las membranas amniticas.

CAMBIOS FISIOLGICOS MATERNOS DURANTE EL EMBARAZO Durante la gestacin se producen numerosos cambios en el organismo de la mujer debidos esencialmente a acciones hormonales, bioqumicas, y tambin mecnicas. Estos cambios representan adaptaciones anatmicas y fisiolgicas que se inician en la fecundacin y culminan en el parto; despus estas modificaciones revierten, conforme lo hacen las circunstancias que las han producido, y se vuelve a una situacin semejante a la de antes del embarazo. Cambios en el sistema cardiovascular: Durante el embarazo se observan cambios profundos en el sistema cardiovascular que son esenciales para proporcionar oxigeno y nutrientes al feto en desarrollo y al tero en crecimiento. La sangre debe llegar a los vasos uterinos con presin suficiente como para cumplir con los requerimientos de la circulacin placentaria para el correcto intercambio de gases entre la madre y el feto. Conforme avanza el embarazo, la vena cava se comprime hasta cierto punto cuando la paciente se recuesta sobre la espalada, lo cual puede reducir el gasto cardiaco: esto se conoce como sndrome de hipotensin supina. Se requieren profundos cambios cardiovasculares durante el embarazo para cubrir requerimientos fetales de oxigeno y nutrientes, y el aumento de las demandas de los aparatos y sistemas maternos. Muchos de estos cambios pueden detectarse en el primer trimestre, como la frecuencia cardiaca, el volumen minuto, el tono vascular y la presin arterial. El corazn queda desplazado por el tero en expansin y su masa aumenta, lo que puede generar confusiones en el electrocardiograma Alteraciones sanguneas: El volumen sanguneo aumenta mucho durante ele embarazo, alcanzando un nivel mximo que por termino medio es casi un 50 % superior al que existe fuera del embarazo. Sin embrago las variaciones son muy importantes de unas a otras pacientes; as mientras algunas presentan cambios otras casi doblan su volumen sanguneo. El incremento empieza en el primer trimestre y es muy rpido al final del embarazo, alcanzando entonces una meseta que casi no se modifica hasta el alumbramiento, el
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incremento que experimenta el volumen sanguneo sirve para llenar el lecho vascular que irriga el tero en crecimiento y la placenta.

Volumen minuto

El flujo sanguneo placentario de 625 mL por minuto, junto al aumento de metabolismo materno condiciona aumento del gasto cardiaco de la madre 30-50% arriba de lo normal, hacia la semana 27. Las ltimas 8 semanas desciende hasta situarse slo un poco por encima de lo normal.

Cuando sobreviene hipertensin el volumen minuto cardiaco tiende a caer en respuesta a la activacin refleja del sistema nervioso parasimptico.

La frecuencia cardiaca incrementa en 22-26%, llegando a 84-96 latidos por minuto.

Resistencia vascular perifrica Disminuye debido a vasodilatacin mediada qumicamente, ocurre a las 6 semanas de gestacin. Se debe a refractariedad a los efectos presores de la angiotensina II y a sustancias vasodilatadoras como el xido ntrico, las prostaglandinas, progesterona y calcio. Volemia

Aumenta de 40-50% durante el embarazo (2.5 L) hacia la semana 24 de gestacin. Este aumento es principalmente hormonal (estrgenos, aldosterona).

El mayor aumento del volumen plasmtico respecto al de los eritrocitos provoca la "anemia fisiolgica del embarazo".

La expansin del volumen extracelular materno persiste durante todo el embarazo con una retencin de sodio acumulativa de 500-900 mEq

El principal estmulo para que el rin retenga sodio es la disminucin de la resistencia vascular perifrica.

Esta hipervolemia suele provocar edema (35-83% de los embarazos), que se considera "benigno", localiza en miembros inferiores, es simtrico y bilateral. Puede contribuir a este edema la compresin de la vena cava inferior por el tero agrandado. El edema disminuye con el decbito supino o lateral y reduciendo el tiempo en bipedestacin.

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El edema gestacional localizado en cara, manos y en laringe (raro) debe sugerir preeclampsia

Al momento del postparto, la mujer tiene de 1-2 L de sangre ms respecto al inicio del embarazo.

Corazn

El aumento del volumen intravascular lleva a un incremento en el tamao al final de la distole del ventrculo izquierdo y posteriormente a un aumento del volumen de eyeccin. Por esto, en la placa de rayos X del trax se puede observar normalmente una "cardiomegalia fisiolgica" del embarazo durante el 2 y 3er trimestre.

Coagulacin

En el embarazo aumentan los factores VII, VIII, X, XII de la coagulacin y el fibringeno.

Funcin renal

La tasa de filtracin glomerular (GFR) y el flujo sanguneo renal aumentan en etapas tempranas del embarazo en aproximadamente 50% (depuracin de inulina aumenta de 122+ 24 mL/min a 170 + 23 mL/min de la semana 8 a la 32.

El aumento del flujo sanguneo renal se debe al aumento del gasto cardiaco y a la disminucin de la resistencia vascular renal.

El aumento de GFR exige un incremento en la reabsorcin de sodio por los tbulos renales (la mayor parte ocurre en el tbulo proximal).

La fraccin de filtracin (norma: 20%) cae en etapas tempranas del embarazo pero aumenta durante el ltimo mes.

El aumento de la GFR determina una creatinina srica media de 0.45 + 0.06 mg/dL en mujeres gestantes (0.67 + 0.17 mg/dL en mujeres no gestantes) y nitrgeno ureico srico (BUN) de 8.7 + 1.5 mg/dL en mujeres embarazadas respecto a 13 + 3 en mujeres no embarazadas.

Durante el embarazo se eleva la hormona antidiurtica de origen hipotalmico o posiblemente de origen placentario

En el embarazo hay alcalosis respiratoria crnica (pCO2 arterial 30 mmHg). La hipocapnia aumenta la excrecin renal de bicarbonato srico a 16-20 mEq/L

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Funcin respiratoria El consumo de oxigeno aumenta entre un 20 y 30% a causa de necesidades fetales y placentarias y por el aumento de las maternas, derivadas de los mayores gasto cardiaco y trabajo respiratorio. Pese a este incremento del consumo de oxigeno, la presin arterial de oxigeno (PO2) se mantiene en valores casi normales a 90 mmHg, gracias al incremento de la ventilacin aproximadamente en un 50 %. Sin embargo hasta una cuarta parte de las gestantes desarrollan una hipoxemia El mayor consumo de oxigeno se asocia con la produccin de mayores cantidades de dixido de carbono, y en consecuencia, con la necesidad de una mayor ventilacin alveolar. De hecho la ventilacin alveolar aumenta mas de lo necesario para excretar la creciente formacin de dixido de carbono.

Tambin, la progesterona disminuye el umbral al CO2 del centro respiratorio (aumenta la sensibilidad al CO2, en otras palabras).

El resultado de la hiperventilacin es un descenso en la PCO2 varios milmetros de mercurio debajo de lo normal.

Tambin, la compresin del diafragma por estructuras intraabdominales reduce la amplitud de sus excursiones; la frecuencia ventilatoria aumentada es una adaptacin a este efecto.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona:

Durante la gestacin se triplica la concentracin de angiotensingeno, con un nivel plasmtico de renina ocho veces ms alto (la renina es el factor determinante ms importante en la produccin de angiotensina II).

El aumento de la angiotensina II en el embarazo mantiene la TA. La renina se sintetiza en las clulas yuxtaglomerulares en la arteriola aferente del glomrulo, que acta como barorreceptor: la secrecin aumenta cuando hay disminucin de la presin de perfusin renal, con la consecuente dilatacin de dicha arteriola. La sntesis concomitante de prostaglandinas vasodilatadoras dilata ms la arteriola aferente.

Tambin aumenta la secrecin de renina la estimulacin beta-adrenrgica de los vasos renales.

En el embarazo la secrecin de renina es paradjica, ya que aumenta el gasto cardiaco y la volemia y un mayor aporte de sodio filtrado al tbulo distal. Es
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probable que la secrecin aumentada de renina se deba a la PGI2 que aumenta directamente la secrecin de renina y causa resistencia a la angiotensina II.

La elevada secrecin de progesterona puede ser un factor para que las embarazadas no presenten deplecin de potasio pese a la elevada secrecin de aldosterona.

La formacin de orina en la embarazada aumenta ligeramente: La capacidad de reabsorcin del sodio, cloro y agua en los tbulos renales aumenta en 50% debido a las hormonas esteroideas.

La filtracin glomerular aumenta tambin 50%.

Sntesis de prostaglandinas:

Se desconocen los estmulos para el aumento de la sntesis de prostaglandinas en el embarazo.

En los vasos sanguneos la PGH2 (derivado inmediato del cido araquidnico) es convertida en PGI2 un vasodilatador.

La arteria umbilical tiene una capacidad de sntesis de PGI2 de 10-100 veces mayor que la de las arterias adultas

El embarazo tiene muchas similitudes con el sndrome de Bartter: insensibilidad a la angiotensina, concentraciones elevadas de angiotensina II y renina, TA normal o baja y aumento en la sntesis de prostaglandinas.

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PREECLAMPSIA La Preeclampsia es un sndrome clnico caracterizado por hipertensin con disfuncin orgnica mltiple, proteinuria, edemas. Es definida como un incremento de al menos 140/90 mmHg despus de la semana 20 de gestacin, un incremento en la presin sangunea diastlica de al menos 15 mmHg respecto a un nivel previo a la semana 20 combinado con proteinuria (> 300 mg en 24 horas). Las mediciones de la presin arterial citadas deben ser medidas al menos 2 ocasiones con por lo menos 6 horas de separacin. La proteinuria puede ser una toma simple de orina al azar que indique al menos 30 mg/dL 3 ++ en dos muestras de orina1 segn el tipo de prueba. El criterio del incremento de 30 mmHg en la presin sistlica y/o 15 mmHg en la presin diastlica respecto a valores previos a la semana 20 de gestacin ha sido eliminado por ser poco especfico. Como la proteinuria puede ser una manifestacin tarda, Roberts y cols indican sospechar la preeclampsia en una embarazada con hipertensin acompaada de cefalalgia, dolor abdominal o anomalas en los exmenes de laboratorio.

La hipertensin que sobreviene en la preeclampsia es causada por un aumento de de la resistencia vascular perifrica. El gasto cardiaco suele ser menor que en el embarazo normotensivo. El flujo renal y la GFR descienden en la preeclampsia de un 62-84%. Una reduccin de la GFR del 50% duplica la creatinina srica. Un aumento de la creatinina srica del 0.5-1 mg/dL o del BUN de 8-16 mg/dL representa una disminucin de la GFR del 50%. El cido rico aumenta antes que haya una elevacin mesurada de la creatinina o BUN. Como en la preeclampsia no hay aumento de la produccin de cido rico la hiperuricemia indica una disminucin de la depuracin renal. La hiperuricemia (>5.5 mg/dL) es un marcador valioso para diferenciar la preeclampsia de todas las dems causas de hipertensin durante el embarazo.

Hay aumento sbito de peso con edema, sobre todo en cara y manos. Es probable que la retencin de sodio que tiene lugar en la preeclampsia est causada por deplecin de volumen y reduccin de GFR. Pese a la retencin de sodio, el volumen plasmtico en la preeclampsia est disminuido respecto al embarazo normotensivo. La hipertensin per se causa desplazamiento preferencial de lquido del espacio intravascular al intersticial.

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El aumento de la permeabilidad vascular a las protenaspodra ser secundario a lesin de las clulas endoteliales de causa indeterminada. En la preeclampsia hay disfuncin generalizada de las clulas endoteliales con cada en la sntesis de PGI2, aumento de fibronectina celular plasmtica y activacin del factor de Von Willebrand. La sobreproduccin de endotelina (vasoconstrictor y agregante plaquetario) ha sido considerada un posible factor en la preeclampsia. Los lpidos peroxidados circulantes inhiben selectivamente la enzima prostaglandina sintasa, desviando la va de la ciclooxigenasa hacia la sntesis de tromboxano A2, un vasoconstrictor y agregante plaquetario.

Respecto a la glucemia, la hiperglucemia reduce la sntesis de PGI2 por las clulas endoteliales; la preeclampsia aumenta el antagonismo a la insulina observado en el embarazo normal.

La reduccin del volumen plasmtico en la preeclampsia no debe ser tratada con expansin de volumen porque puede causarse edema agudo de pulmn. Cuando las mujeres preeclmpticas presentan edema pulmonar, ste suele ser consecuencia de administracinde grandes volmenes de lquido antes del parto y durante este. Tambin, la presin onctica del plasma cae despus del parto, debido a una rpida movilizacin de lquido del espacio intersticial, que si se combina con aumento de la presin capilar pulmonar, se induce edema de pulmn.

En la preeclampsia hay hiperlipidemia en niveles ms altos respecto a las embarazadas normotensas, adems en la preeclampsia severa la vitamina E est disminuida.

En la preeclampsia hay espasmo arterial en muchos tejidos, especialmente en riones, cerebro e hgado.

CLASIFICACIN DE LA PREECLAMPSIA

Preeclampsia leve. No hay presencia de disfuncin orgnica. Si no hay proteinuria y la sospecha diagnstica es alta, la ganancia sbita de peso o edema orienta al diagnstico.

Preeclampsia severa. Presin arterial sistlica mayor a 160 mm Hg o diastlica mayor a 110 mm Hg ms proteinuria >5 g por da y evidencia de dao a rgano blanco: cefalalgia, alteraciones visuales, confusin, dolor en hipocondrio derecho o hipogastrio, funcin heptica alterada, proteinuria, oliguria, edema pulmonar,
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anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia, oligohidramnios y restriccin de crecimiento uterino.

Eclampsia. La define la presencia de convulsiones generalizadas antes, durante y dentro de los 7 das siguientes al parto. La incidencia es de 1 en 2 000-3 000 embarazos.

CLASIFICACIN DE LA PREECLAMPSIA

Preeclampsia leve Presin arterial sistlica Presin arterial diastlica Proteinuria Cefalalgia Anomalas visuales Dolor abdominal alto Oliguria Convulsiones Creatinina srica <150 mm Hg <100 mm Hg >300 mg /24 h No No No No No

Preeclampsia severa >160 mm Hg >110 mm Hg > 5 g en 24 g Si Si Si <500 mL en 24 h Si (Eclampsia) > 1 g/ mL

Normal o ligeramente elevada <1 mg/dL

Aspartato aminotransferasa (AST) Bilirrubina

Normal o ligeramente elevada <70 U/L

>70 U/L

Normal o ligeramente elevada < 1.2 >1.2 mg/dL g/dL

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cido rico

Normal o ligeramente elevada < 6 mg/dL

>8 mg/dL

Lactato deshidrogenasa (LDH) Cuenta plaquetaria

Normal o ligeramente elevada < 600 > 600 U/L U/L Normal o ligeramente elevada > 100, 000/mm3 <100, 000 / mm3

Edema pulmonar Restriccin de crecimiento fetal Oligohidramnios

No No

Si Si

No

Si

Etiologa: Factores relacionados con el cnyuge:

Multipariedad Primipaternidad Embarazo en adolescencia Exposicin limitada a esperma. Inseminacin artificial, Donacin de ovocito Historia previa de preeclampsia Edad materna (menores de 15 aos, mayores de 40 aos; el riesgo de preeclampsia en un segundo embarazo aumenta 1.3 veces por cada 5 aos que aumenta la edad materna)

Historia familiar Presencia de enfermedades subyacentes Hipertensin crnica y enfermedad renal

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Obesidad, resistencia a la insulina, bajo peso al nacer Diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 1 Resistencia a la protena C activada Estilos de vida (fumar tomar bebidas alcohlicas)

FISIOPATOLOGA DE LA PREECLAMPSIA Se ha propuesto el modelo de dos etapas (alteracin de perfusin placentaria y disfuncin endotelial o sndrome materno. La disfuncin endotelial ha sido identificada como la va final en la patognesis de la preeclampsia pero no parece ser causada por la hipertensin, sino por dao txico. La invasin deficiente del trofoblasto hacia las arterias espirales es responsable de la mal adaptada circulacin tero/placentaria. La invasin del trofoblasto y la subsecuente remodelacin de las arterias espirales resultan en dimetros de las arterias espirales de slo 40% respecto a los hallados en embarazos normales3, 8, normalmente, las arterias espirales son remodeladas por el trofoblasto mediante invasin de sus paredes causando prdida de la capa muscular y la lmina elstica interna (estas y otras anormalidades de la placentacin parecen ser caractersticas derivadas de genes paternos). Esto convierte al sistema placentario normal de alto flujo y baja resistencia en un sistema de bajo flujo y alta resistencia que resulta en isquemia placentaria, que se cree es el desencadenante de este cuadro clnico, a travs de sustancias liberadas por el tero o la placenta isqumica que afecta la funcin endotelial, ya sea por liberacin de sustancias vasoconstrictoras o inhibicin de las influencias vasodilatadoras. Las clulas endoteliales activadas o daadas por radicales libres de oxgenos, peroxidacin de lpidos, quimiotaxis de clulas inflamatorias y agentes vasopresores (desequilibrio prostaciclinas/tromboxano A2) causa vasoconstriccin y promueve la trombosis y fibrosis, la coagulacin vascular diseminada, la hipertensin y la lesin de mltiples rganos. El estrs oxidativo se ha propuesto como la liga entre las dos etapas del modelo de dos etapas de la preeclampsia. A pesar de las amplias similitudes en este proceso de dao endotelial y el proceso de gnesis aterosclertica, en la literatura no se describe mayor incidencia de aterosclerosis ni predisposicin a sufrir enfermedad cardiovascular. Se ha demostrado que ms de 160 sustancias aumentan durante la preeclampsia, se han estudiado virtualmente todas las sustancias que tienen relacin con la funcin endotelial y vascular8, las ms estudiadas son la leptina, P-selectina, factor activador de plaquetas,
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angiotensingeno, angiotensina II, xido ntrico, endotelinas, prostaglandinas, pptido atrial natriurticofactor V de Leiden, metilentetrahidrofolato reductasa y epxido hidroxilasa. La neurocinina B, el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), productos de peroxidacin de lpidos y membranas de sincitiotrofoblastos tambin est muy aumentada. La neurocinina B expresada por la placenta es un potente vasoconstrictor venoso, cuya expresin est destinada a incrementar el flujo sanguneo hacia la placenta. El VEGF aumenta su expresin en la placenta en condiciones de hipoxia. Hay cuatro factores etiolgicos principales (en otras palabras, cuatro hiptesis etiopetognicas): 1) maladaptacin inmunolgica 2) isquemia placentaria 3) Ests oxidativo3 4) susceptibilidad gentica. Mala adaptacin inmunolgica

El riesgo de preeclampsia disminuye despus del primer embarazo (excepto si el intervalo entre embarazos es mayor a 10 aos12)

Efecto protector de la multiparidad Proteccin: exposicin frecuente a semen, mltiples parejas sexuales, uso de DIU o anticonceptivos orales, transfusiones sanguneas y abortos frecuentes.

El genotipo materno es responsable de portar la susceptibilidad al desarrollo de preeclampsia1

Fenmenos inmunolgicos que ocurren en la preeclampsia:

Anticuerpos contra clulas endoteliales Aumento de complejos inmunes circulantes Activacin del complemento Depsito de complejos inmunes y complemento en arterias espirales, placenta, hgado, rin y piel

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Isquemia placentaria: Se debe a la falta de relajacin (dilatacin) de las arterias espirales. La exportacin incrementada de membranas de microvellosidades del sincitiotrofoblasto (STBM) en mujeres preeclmpticas daa al endotelio e inhiben su proliferacin3. La isquemia placentaria adems causa un estrs oxidativo importante sobre el endotelio vascular. Los argumentos que apoyan la placentacin anormal y la consecuente isquemia como el evento desencadenante de la preeclampsia son:

La hipertensin en el embarazo es ms comn en pacientes con gestaciones mltiples (es decir, mltiples placentas)

Ocurre durante embarazos molares (trofoblasto excesivo) y es aliviado con la expulsin de la placenta

Ocurre en pacientes con embarazo abdominal, lo que excluye la importancia de factores deciduales.

La placentacin anormal debida a fallo de trofoblasto tambin tiene una gran implicacin, includas mutaciones especficas, como en los genes que codifican para metaloproteinasas que degradan matriz extracelular. Se cree que el origen de la preeclampsia podra ser la placentacin anormal, que llevara a isquemia placentaria y, posteriormente, a dao endotelial. El factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF-2) es un homlogo de la insulina con accin mitgena, est presente en altos niveles en el citotrofoblasto invasor pero est ausente en el sincitiotrofoblasto. Por mecanismo de impronta genmica, el IGF-2 es expresado solamente por el alelo paterno en muchos tejidos adultos y fetales, incluidos la placenta. En modelos fetales de ratn la inactivacin de la copia paterna del gen para IGF-2 resulta en restriccin severa del crecimiento, hiptesis que sustenta el papel de este factor de crecimiento en la placentacin. Estrs oxidativo: Hay muchas sustancias y mediadores capaces de generar radicales libres de oxgeno y otras sustancias capaces de daar al endotelio. En la preeclampsia hay una fuerte interaccin entre agentes oxidantes aunada a deficiencia de alguno de los mecanismos encargados de hacer frente a este estrs. Hay alteraciones en enzimas como la su perxido dismutasa, oxido ntrico sintetasa homicistena, aletaciones que condicionan

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hiperomocisteinemia, etc. La homocisteina elevada causa generacin excesiva de perxido de hidrgeno, inhibe la detoxificacin mediada por xido ntrico, mantiene la actividad del factor V, incrementa la activacin de protrombina e inhibe la expresin de trombomodulina1. Todo esto, aunado a anomalas en la expresin del Factor V de Leiden y el dao endotelial son factores protrombticos que acentan el dao tisular. Adems, la dislipidemia marcada durante la preeclampsia debido tambin a alteraciones genticas, a la disminucin de la capacidad de la albmina para prevenir la toxicidad por cidos grados libres y copar radicales libres; aunado a dao tisular llevan a la acumulacin de LDL en el subendotelio. Gentica: Hay descritas mltiples alteraciones genticas que se han tratado de ligar a la presencia de preeclampsia, estn involucradas al menos hasta 26 genes diferentes, pero la gran mayora de los datos obtenidos hasta el momento no son concluyentes. Estn involucrados tanto genes maternos como fetales (paternos). Los genes que participan en la preeclampsia pueden ser agrupados de acuerdo al papel que juegan en la etiologa de la preeclampsia de acuerdo a las hiptesis mencionadas; se pueden clasificar en aquellos que regulan la placentacin, reguladores de la presin arterial, genes involucrados en la isquemia placentaria y genes que intervienen en el dao/remodelacin del endotelio vascular. Las ms importantes alteraciones y mejor definidas son las mutaciones en el factor V de Leiden, en la metilentetrahidrofolato reductasa, genes de la angiotensina (alelo T235) y mutaciones relacionadas con el TNF. Una revisin amplia y completa sobre todos los genes investigados la ofrecen Wilson y cols. El modelo ms sencillo de herencia que explica mejor la frecuencia de la preeclampsia en poblaciones de bajo riesgo (3-6%) es la presencia de homocigozidad entre la madre y el feto para un mismo gen recesivo. Tambin es muy probable la teora de impronta genmica como la explicacin sobre el modo de herencia de la preeclampsia. Adems, se ha demostrado que mutaciones especficas en el factor Va de Leiden y de la cadena larga de la enzima 3-hidroxiacil-coenzima A (LCHAD, deficiencia de) se asocian con riesgo elevado de sndrome de HELLP. Otros aspectos etiopatognicos:

El aumento de la resistencia vascular perifrica y elevacin de la presin arterial pueden deberse a un desequilibrio en la sntesis de estas prostaglandinas de accin
30

contrapuesta. En la preeclampsia hay cada de los metabolitos urinarios de la PGI2 con aumento de la excrecin urinaria de metabolitos del tromboxano.

Con el inicio de la preeclampsia desaparecen la insensibilidad a la angiotensina y la noradrenalina durante el embarazo. Tambin se ha demostrado una menor sntesis de PGI2 que precede la aparicin de hipertensin y coincide con el aumento de sensibilidad a la angiotensina II. La menor sntesis de PGI2 podra provocar cada en la produccin de renina y aldosterona.

En el embarazo hay compresin de la vena cava inferior con reduccin del volumen minuto cardiaco durante el decbito dorsal, la consiguiente caa del flujo sanguneo renal aumenta la secrecin de renina y sirve como prueba endgena de sensibilidad a la angiotensina.

La preeclampsia se asocia a depsitos de fibrina en el rin y el hgado, la trombocitopenia con anemia hemoltica microangioptica y, en la preeclampsia fulminante, con coagulopata por consumo, la coagulacin intravascular diseminada desempea un papel importante en esta entidad. Estas alteraciones estn determinadas por la disfuncin celular endotelial. Una disminucin en la sntesis de PGI2 en las clulas endoteliales sin reduccin concomitante de la sntesis de tromboxano en las plaquetas podra predisponer a la agregacin plaquetaria generalizada y a la coagulacin intravascular.

Las mujeres con anticuerpos antifosfolpidos tienen inhibicin de la sntesis de PGI2 y alteraciones vasculares de la placenta y arterias espirales, por lo que presentan abortos y preeclampsia.

El aumento de presin arterial provoca vasoconstriccin en todos los lechos vasculares

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ANATOMA PATOLGICA Rin:

Lesiones glomerulares difusas que consisten en:

Tumefaccin de clulas endoteliales glomerulares y depsito de fibrina en las clulas endoteliales (fibrosis focal glomerular).

o o

Endoteliosis capilar glomerular Trombos de fibrina en glomrulos y capilares de la corteza renal

Hgado:

Hematomas subcapsulares y hemorragias intraparenquimatosas reas parcelares de necrosis con depsitos de fibrina Las anormalidades de la funcin heptica se manifiestan por elevaciones de lactato deshidrogenasa y transaminasa glutamico oxalactica.

20% de la mortalidad materna es debido a complicaciones hepticas

Placenta:

Necrosis e infiltracin de vasos espirales Aterosis aguda: en paredes de vasos uterinos hay intensa necrosis fibrinoide con depsito intramural de lpidos

Depsitos de fibrina Isquemia vellositaria: nudos sincitiales prominentes, engrosamiento de membrana basal trofoblstica e hipovascularizacin vellositaria

Hematomas retroplacentarios

Sistema nervioso central:

Hemorragia cerebral (60% muertes por preeclampsia) Edema cerebral poseclampsia, con hemorragias cerebrales, petequias, necrosis fibrinoide y dao vascular

Microinfartos Trombosis venosa Dao similar en adenohipfisis

32

CUADRO CLNICO

El inicio suele ser insidioso y no acompaarse de sntomas. Es ms comn en nulparas jvenes o multparas mayores. Tiene prevalencia familiar y afecta ms a quienes tienen hipertensin previa.

Son frecuentes la cefalea, alteraciones visuales y dolor epigstrico. Hay aumento rpido de peso con edema de cara y manos, elevacin de la tensin arterial y proteinuria, comienzan despus de la semana 32 de gestacin, pero puede aparecer antes, sobre todo en mujeres con nefropata o hipertensin preexistentes.

Cuando la preeclampsia aparece en el primer trimestre es casi patognomnica de mola hidatiforme.

Rara vez la proteinuria precede a la hipertensin. En la preeclampsia la proteinuria puede variar de niveles mnimos (500 mg/da) a niveles en rango nefrtico.

La hipertensin diastlica es notoria. En el examen del fondo de ojo hay estrechamiento arteriolar segmentario con aspecto hmedo brillante, indicador de edema de retina.

El edema de pulmn es una complicacin comn de la preeclampsia, causado generalmente por insuficiencia ventricular izquierda.

La trombocitopenia puede ser marcada, ocurre en 9% de los embarazos y sugiere prpura trombocitopnica idioptica y si se acompaa de signos neurolgicos, recuerda la prpura trombocitopnica trombtica.

El dolor abdominal es frecuente, puede ser incluso de origen pancretico, y si la amilasa est aumentada es posible llegar al diagnstico de pancreatitis aguda.

La excrecin de cido rico es disminuida predominantemente debido al aumento de la reabsorcin tubular y decremento en su depuracin renal; resultando en elevacin de sus niveles sricos. El cido rico sanguneo se correlaciona bien con la severidad de la enfermedad. En mujeres con embarazo normal sus niveles son 3.8 mg/dL, mientras que en la preeclampsia va de 7-9 mg/dL.(fibrosis focal glomerular).es debido a complicaciones hepenal fetal, muerte fetal, disgenesia tubular renal, anuria e hipoplas

El sndrome de HELLP consiste en preeclampsia severa con hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y plaquetopenia. Puede haber ictericia severa. Aparece en 4-10% de los casos de preeclampsia. El frotis sanguneo muestra esquistocitos y eritrocitos

33

espinosos, LDH mayor a 600 U/L, bilirrubinas >1.2 mg/ dL y AST mayor a 70 U/L y cuenta de plaquetas menor a 100 000 clulas por mm3. DIAGNSTICO Cuadro clnico compatible, medida de TA y exmenes de laboratorio con biometra hemtica completa, qumica sangunea incluyendo cido rico; perfil de lpidos, pruebas de funcin heptica, bilirrubinas sricas, creatinina srica, depuracin de creatinina en 24 horas, LDH, fibringeno, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada2, 7. En gabinete: radiografa de trax en PA. Un aumento de la presin arterial de ms de 30 mmHg o 15 mmHg de diastlica en las ltimas etapas del embarazo, respecto a valores previos, es significativo, la aparicin de proteinuria indica preeclampsia. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Hipertensin gestacional o inducida por el embarazo: es la hipertensin "nueva" con presin arterial >140/90 mmHg que aparece en etapas avanzadas del embarazo (>20 semanas) en dos tomas, pero sin estar asociada a signos de preeclampsia (en especial sin proteinuria). En general son multparas, obesas, antecedente familiar de hipertensin y al final muchas terminan con hipertensin arterial esencial4. Hipertensin crnica: aquella que comienza antes del embarazo o aquella hipertensin del embarazo que no present signos de preeclampsia y persiste despus de 12 semanas postparto. Prpura trombtica trombocitopnica (TTP): debido a la hemlisis y alteraciones neurolgicas se puede confundir o puede coexistir con preeclampsia7. Apoya el diagnstico de TTP la pentada clsica de fiebre, hemlisis intravascular, falla renal, trombocitopenia y alteraciones neurolgicas20. Cuarenta y cuatro por ciento ocurre posparto y 33% dentro de las 48 horas siguientes al parto. Le preceden intensos dolores de cabeza y cambios visuales.

34

TRATAMIENTO Un control prenatal adecuado es el factor mas importante en ele tratamiento de la enfermedad una vez establecida. Una vez establecido el diagnostico, el manejo se basa en determinar es estado materno y fetal. El principal objetivo del manejo de la preeclampsia es el bienestar materno Hospitalizacin y reposo Se ha considerado que el reposo domiciliario o en el hospital constituye pos si mismo una medida eficaz en el control de la presin arterial, por lo que representa de disminucin de la actividad fsica y la situacin de angustia materna, principalmente si el reposo se hace en el mismo hospital.

Si la preeclampsia es leve (PA <140/90, proteinuria <500 mg/da, funcin renal normal, cido rico srico <4.5 mg/dL, recuento plaquetario normal y sin evidencia de HELLP) el reposo en cama y la vigilancia suelen ser tratamiento suficiente. Dieta y cambio de estilo de vida. Cualquier signo de agravamiento ser indicacin de terapia antihipertensiva y considerar el parto, en especial si la gesta es mayor a 32 semanas.

Se debe reducir la PA a menos de 140/90 antes del parto. El crecimiento fetal debe monitorizarse por ultrasonografa cada 3-4 semanas. Si se diagnostica o sospecha retraso de crecimiento, la velocimetra Doppler de las arterias umbilicales auxilia en el manejo7.

DIURETICOS Y RESTRICCION DE SODIO La administracin profilctica de diurticos administrados principalmente para tratar edema y ganancia de peso Aspirina En gestantes de alto riesgo. La administracin de aspirina a dosis baja (80 a 150 mg/24 horas )

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La medicacin antihipertensiva se hace slo cuando la presin arterial est lo suficientemente elevada para poner en peligro a la madre. Mujeres que han recibido terapia antihipertensiva han demostrado un descenso en la incidencia de EVC y complicaciones cardiovasculares. La meta de la terapia antihipertensiva es reducir la presin arterial materna sin comprometer la perfusin tero placentaria. Por cada 10 mmHg de reduccin en la presin arterial se reduce el crecimiento fetal en aproximadamente 145 g.

La actitud teraputica actual es conservadora, slo se indica la terapia antihipertensiva cuando hay evidencia de dao a rgano blanco o cuando es indispensable realizar el parto, donde se sigue el protocolo indicado un poco ms adelante.

Cuando la mujer padece de hipertensin crnica, la medicacin antihipertensiva puede ser suspendida durante el embarazo hasta que se noten aumentos de la presin arterial que requieran reiniciar su tratamiento (comnmente en la semana 18), aunque en cualquier momento pueden hacerlo. Si se decide continuar durante el embarazo con el tratamiento antihipertensivo, se puede realizar con -metildopa 0,5 a 2 g en 24 h en 2-3 tomas. Si el control no es adecuado, un segundo frmaco puede ser aadido (nifedipina o hidralazina). El labetalol tambin puede usarse como medicacin nica de primera lnea.

En resumen, un embarazo menor de 32 semanas se deber tratar conservadoramente, si es mayor de 32 semanas se inducir el parto. ANTIHIPERTENSIVOS USADOS DURANTE EL EMBARAZO

Medicamento

Dosis usual para uso Efectos adversos no agudo

Comentarios

Metildopa

250-1500 mg dos

Hipotensin postural, Potencia ligera. Uso comn

veces al da, mximo mareos, lipotimia, 3 g/da retencin de lquidos

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Hidralazina

10, 20, 50, 100 mg

Cefalalgia,

Comnmente usado para control a corto plazo

tres o cuatro veces al palpitaciones, lupus da, mximo 400 mg/da Labetalol 100, 200 o 300 mg, mximo 2 400 mg/da inducido por frmacos Cefalalgia, bloqueo cardiaco, boca seca, temblor

No usar en asma o insuficiencia cardiaca congestiva. Usar con precaucin en diabetes

Nifedipina

Slo usar nifedipina de larga accin. 3060 mg como inicio,

Cefalalgia, fatiga, mareo, edema perifrico,

Gran efecto para disminuir una presin arterial muy alta

luego 30, 60, 90 mg. constipacin Mximo 120 mg/da Felodipina 5-10 mg/da mximo Igual que nifedipina 10 mg dos veces al da Tiazida 12.5 mg Hipocalemia, Efecto selectivo sobre msculo liso vascular Alteraciones electrolticas

incrementarlo 25 mg Hiponatremia, diario Hiperuricemia, Retraso de crecimiento intrauterino Furosemida 20-40 mg/da mximo 160 mg dos veces al da Igual que tiazidas

Igual que tiazidas

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ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE HIPERTENSIN CRNICA EN EL EMBARAZO/POSTPARTO Rgimen Anteparto I II III IV Postparto I II Hidralazina Nifedipina XL/felodipina III IECA Bloqueador de canales de calcio Beta-bloqueador Nifedipina XL/felodipina Labetalol Labetalol Diurtico Metildopa Felodipina Felodipina Hidralazina Labetalol Diurtico Labetalol Labetalol Hidralazina Labetalol Hidralazina Diurtico Terapia primaria Frmaco secundario Tercer frmaco

PRONSTICO

La preeclampsia causa efectos cardiovasculares en etapas tardas de la vida. La probabilidad de tener otro embarazo complicado con preeclampsia aumenta tras un intervalo amplio entre embarazos y edad materna avanzada.

Hay riesgo elevado de padecer diabetes a futuro. Mujeres que padecieron sndrome de HELLP tienen alto riesgo de 23% de padecer preeclampsia en un embarazo subsecuente y 19% de probabilidad de recurrencia del sndrome de HELLP.

38

Determinar si existen anticuerpos antifosfolpidos, deficiencia de factor V de Leiden, resistencia a la protena C activada e hiperhomocisteinemia.

COMPLICACIONES Complicaciones maternas

Relativas al parto: hemorragia, abrupto placentario, coagulacin intravascular diseminada 6%, 11% de riesgo de HELLP, 6% de dficit neurolgico, 7% de riesgo de neumona por aspiracin, 5% de edema pulmonar, 4% de arresto cardiopulmonar, 4% de falla renal y 1% muerte

La hemorragia cerebral es la principal causa de muerte materna (60%).

Complicaciones fetales

Resultan de abrupto placentario, inadecuada perfusin placentaria o parto pre trmino

Muerte Restriccin del crecimiento (el flujo sanguneo uterino disminuye 2 a 3 veces Si la nutricin fetal se compromete desde etapas tempranas hay microcefalia Parto pre trmino: distrs respiratorio, enfermedad pulmonar crnica, hemorragia intraventricular, parlisis cerebral, sepsis, enterocolitis necrotizante y retraso de crecimiento.

PREVENCIN

Aumento de peso durante el embarazo adecuado, no excesivo; monitoreo cuidadoso de la TA y excrecin urinaria de protenas.

Aspirina a bajas dosis 50-150 mg reduce en 15% la incidencia de preeclampsia. Los resultados son contradictorios, se asocia a riesgo elevado de sangrado y abrupto placentario. Su uso no es aceptado.

Suplemento de calcio 1-2 g/da en pacientes con baja ingesta de calcio en la dieta. Antioxidantes: vitamina C y E son promisorios como preventivos de preeclampsia en mujeres de alto riesgo, sin embargo, falta determinar su eficacia en estudios prospectivos en grupos granes de poblacin.

39

II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DATOS SELECCIONADO

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

ANALISIS E INTERPRETACION La cefalea que presenta la paciente no es normal en su estado, se debe a la elevacin de los niveles normales de la P.A que es de (120/80 mmHg) teniendo antecedentes historia en , -

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Cefalea R/ a la

1. Cefalea

Cefalea.-Son un tipo de dolor referido a la superficie de la cabeza desde sus estructuras profundas. Algunas derivan de estmulos dolorosos que nacen en el interior del crneo, pero otras lo hacen de un dolor cuyo origen esta fuera, como en el caso de los senos nasales.

hipertensin evidenciada

arterial en la

elevacin de la P,A en 130/90mmHg proceso enfermedad de s/ al su

como su de

clnica

La cefalea por hipertensin arterial se da por distensin pasiva de las arterias

(130/90mmHg)

endocraneanas, su localizacin ms frecuente es en el

occipital, nocturno.

40

2. Palidez

_Palidez.- puede definirse como el aumento del tono blanquecino de la piel y las mucosas. Puede ser

generalizada y localizada. La forma generalizada puede ser transitoria, secundaria a una vasoconstriccin cutnea, la palidez en la anemia aguda la hemorragia permaneciendo rosada las mucosas. Este tipo de palidez se observa en el shock y la hipotensin arterial con lipotimia y sincope. En la anemia la palidez es generalizada y permanente,

Normalmente la palidez se presenta en casos de anemia, debido a la disminucin de los valores normales de la hemoglobina, pero la palidez que presenta la paciente se debe a la temperatura del ambiente (Frio) y a la ansiedad. Ya que los valores normales de la hemoglobina de la paciente son de (12.1) encontrndose dentro de los parmetros normales (12-16g/100ml)

Palidez r/c a la baja temperatura del ambiente (frio) s/ a la ansiedad.

afecta tambin a las mucosas debido a la disminucin de la hemoglobina palidez es circulante, el signo la ms

evidente de la anemia. Anemia debido hemates ala produccin y de las

normales

41

hemorragias.

La

palidez

mucocutaneo se observa ms fcilmente en las palmas de las manos, los lechos unguiales, la cara y las conjuntivas. La palidez es el resultado de la reduccin de la hemoglobina. Existen mltiples causas de la palidez encuentran entre la ellas se

hemorragia

aguda y crnica, la emocin los frmacos (por ej. los

vasoconstrictores) el frio, el shock y las adaptaciones

fisiopatolgicas de la anemia el edema cutneo tambin puede producir palidez

42

3. Edema

Edema.- Es un aumento de volumen de lquido intersticial que produce tumefaccin de los tejidos. El edema es el resultado entre la del desequilibrio de la

El edema que presenta la paciente es debido al proceso de su enfermedad (preeclampsia), Edema r/c al proceso de su debido al incremento de la enfermedad (preeclampsia) presin gravdica del tero, tambin debido al aumento del volumen sanguneo,

velocidad

formacin de lquido tisular y la de reabsorcin. El edema en el sndrome nefrotico es el aumento de la permeabilidad de la membrana basal del glomrulo a las protenas,

especialmente

ala albumina.

El contenido del agua aumenta continuamente durante el

embarazo. Aunque gran parte de esta agua corresponde al aumento del volumen

plasmtico, el crecimiento del

43

tero y las mamas y la creacin de los componentes fetales. El edema es un signo clnico que traduce acumulacin excesiva y generalizada de agua en los tejidos. El edema gestacional de ha definido como la

aparicin de una acumulacin excesiva y general de lquidos en los tejidos 4. Dolor abdominal Dolor abdominal.- Es el dolor que se siente en el rea entre el pecho y la ingle, a menudo denominada regin estomacal o vientre. Clasificacin Dolor abdominal agudo: suele manifestarse en general por una mayor intensidad y una buena estimacin. Las Normalmente un dolor abdominal en una Dolor abdominal R/c las contracciones evidenciado uterinas a los

persona se da debido a alguna patologa, pero en este caso la paciente

cambios fisiolgicos del tero embarazo. durante el

presenta esta molestia por los cambios fisiolgicos que ocurren en el tero debido a que este se extiende y causan

44

caractersticas de dolor suelen ser ms precisas y con

contracciones.

frecuencia su cauda es una patologa orgnica,

constituyendo a veces una emergencia quirrgica. Dolor abdominal crnico.- es un problema mdico frecuente y difcil de abordar. En general desde el punto de vista mdica o

etiolgico, se reconoces dos categoras: el de origen

orgnico y el dolor funcional, sin embargo, a veces no es posible estableces diferencias entre ambos.

45

5. Hipertensin arterial

Hipertensin.como la

se

definen arterial

La hipertensin es una patologa donde se ve alterado los niveles

Alto

riesgo

de

parto R/C

presin

prematuro

demasiado alta. Aunque la tensin arterial depende de muchos factores, como pueden ser el peso, la edad, el sexo, ect.se considera hipertensin cuando una persona est por encima de los 15 mm en la mxima y de los 10mm en la mnima. Cuando la presin arterial est por encima de 21 y 12 se produce que gravemente y crisis pueden al

hipertensin arterial en el embarazo. Alto riesgo r/ a de la

normales de la presin arterial mayores a

120/80mm Hg En este caso la hipertensin en la paciente se da por su embarazo donde -

convulsiones

patologa de la paciente Alto riesgo de mortalidad materna r/ a la patologa del paciente.

posiblemente sea causado por la edad, peso de la paciente, Lo cual trae riesgos en su embarazo como parto prematuro, eclampsia, hemorragia,

hipertensiva afectar organismo

requieren

edema pulmonar, etec.

hospitalizacin inmediata. El problema ms grave de esta enfermedad es mayora de que en la el

los

casos

46

enfermo no lo sabe y, al no recibir tratamiento, la

hipertensin puede provocarle dalos en rganos vitales como riones, los ojos, el corazn, etc. En casos ms graves pueden conducir a hemorragias cerebrales, trombosis.

6. Ansiedad

Ansiedad.-Estado desagradable ostensible de un

emocional resultado conflicto

La ansiedad es un estado de desequilibrio mental ocasionado por diversos factores. En este caso la paciente presenta este

Ansiedad R/ al temor de perder de su bebe

evidenciado en la fascie del paciente.

intrapsiquico no reconocido. Las concomitancias

fisiolgicas incluyen aumento de la frecuencia cardiaca,

sntoma porque no acepta su enfermedad.

alteracin de la frecuencia respiratoria, sudoracin,

temblor y debilidad y fatiga.

47

7. ITU

Infeccin del tracto urinario.es el tipo de infeccin ms comn que afecta el tracto urinario. La orina es el liquido que los riones filtran del torrente sanguneo. La orina contiene sales y productos de desecho pero normalmente no contiene bacterias. La ITU se puede producir cuando las bacterias entran a la vejiga o al rin y se multiplican en la orina. Hay tres tipos de ITU. Las bacterianas que infectan solo la uretra (el tubo corto que lleva la orina de la vejiga al exterior del cuerpo) causan uretritis. Otro tipo de ITU es la

La paciente presenta un riesgo de tener del una tracto

Alto riesgo de sepsis materna r/a la patologa

infeccin

Alto

riesgo

de

parto

urinario debido a la mala higiene, a la dependencia y al descenso que -

prematuro r/c la patologa Alto riesgo de sepsis neonatal r/a la patologia

presenta la paciente.

48

infeccin del rin mismo, conocido como pielonefritis, a menudo las personas sufren de este tipo y tienen dolor en la espalda fiebre alta y vmitos. El tipo ms comn de ITU es la infeccin de la vejiga, causa mayormente solo molestia e inconveniencia. Las

infecciones de la vejiga pueden ser tratadas rpida y fcilmente

8. Catter endovenoso Catter endovenoso: Es un tubo hueco de silicona de aproximadamente 55 cm de largo. Este catter es fcilmente tolerado por el cuerpo y puede permanecer colocado por mucho tiempo. Hay varios tipos de catteres que varan de acuerdo al nmero de ramas que lo componen (una sola, doble o

El catter endovenoso es un material indispensable de uso teraputico por el cual se administra

Alto riesgo de infeccin R/a la presencia de

catter endovenoso.

medicamentos, pero que a su vez es una puerta de entrada microorganismos para que

49

triple lumen). El catter tiene muchos usos. Este catter provee fcil acceso para extraccin sangunea y administracin de medicaciones y otras soluciones

causan infecciones, pues es un material que llega directamente al torrente sanguneo.

La higiene es importante para el buen estado de salud, fsico y

psicolgico del paciente ya que favorece al buen estado anmico. Higiene.- Es el conjunto de conocimientos y tcnicas que deben aplicar los individuos para el control de los factores que ejercen o pueden ejercer efectos nocivos sobre su salud.

9. Higiene y auto cuidado

Dficit de auto cuidado R/ a la dependencia del paciente.

50

La higiene personal es el concepto bsico del aseo,

limpieza y cuidado de nuestro cuerpo. Deterioro de la higiene:

Estado en el que la persona presenta capacidad un deterioro para la

realizar

completar por si mismo las actividades de bao e higiene personal.

10. Falta

de

educacin sobre

o los La educacin para la salud imparte conocimientos cuyo objetivo es que las personas cuiden de s mismas, de su familia o comunidad llegando a modificar conductas y adquirir nuevos hbitos para conservar el estado de salud. La educacin de la salud es el proceso de capacitar a la gente El que la paciente sepa los signos de alarma en el embarazo prevenir ayudara las a Dficit de conocimientos R/ con falta de educacin respecto a los signos de alarma en el embarazo.

conocimiento

signos de alarma en el embarazo.

posibles

complicaciones que esta puede tener como un

parto prematuro, placenta

51

para que adquiera control en su salud. -

mayor

previa, sepsis neonatal en el recin nacido, etc.

sobre su salud; se lleva a cabo a travs de la accin intersectorial. El aseo personal o higiene personal es el acto, generalmente autnomo, que un individuo realiza para mantenerse limpio y libre de impurezas en su parte externa. Ayuda a prevenir infecciones y otras molestias, especialmente cutneas. Los signos de alarma o de peligro durante el embarazo, constituyen seales del

organismo de la mujer que le indica que tiene un serio problema de salud y por lo tanto requiere de urgente

atencin mdica. Entre signos de alarma ms importantes

52

estn: Dolor de cabeza intenso y permanente. Visin borrosa con puntos de lucecitas. Nauseas y vmitos frecuentes. Hinchazn de pies, manos, cara. Disminucin o ausencia de movimientos del nio. Palidez marcada. Aumento de peso ms de dos kilos por semana. Prdida de lquido o sangre por la vagina. Dolor abdominal. Fiebre y escalofros. Molestias al orinar

53

Lactancia materna

La lactancia materna eficaz: Es lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses basado en la evidencia cientfica de los beneficios que tiene en la supervivencia infantil, crecimiento y desarrollo. La leche materna provee toda la energa y los nutrientes que necesita el beb durante sus primeros seis meses de vida, as como tambin reduce el ndice de mortalidad infantil causado por

El

tener de de

los la la

Riego materna

de

lactancia ineficaz

conocimientos importancia

relacionado con falta de educacin embarazo. durante el

lactancia materna eficaz beneficiara tanto a la madre como al nio, en la madre ayuda a tener

menos sangrado despus del parto, en el nio a su crecimiento y reduce su mortalidad.

enfermedades comunes en la infancia, tales como diarrea y neumona;

apresura la recuperacin durante una enfermedad y ayuda a espaciar los embarazos

54

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ENCONTRADOS

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA PRIORIZADOS

1. Cefalea R/ a la hipertensin arterial evidenciada en la elevacin de la P. A en 130/90mmHg s/ al proceso de su enfermedad. 2. Palidez r/c a la baja temperatura del ambiente (frio) s/ a la ansiedad 3. Edema r/c al proceso de su enfermedad (preeclampsia).

1. Alto riesgo de parto prematuro R/C hipertensin arterial en el embarazo. - Alto riesgo de convulsiones r/ a la patologa de la paciente - Alto riesgo de mortalidad materna r/ a la patologa del paciente. 2. Dolor abdominal R/c las contracciones uterinas evidenciado a los cambios fisiolgicos del tero durante el embarazo.

4. Dolor abdominal R/c las contracciones uterinas evidenciado a los 3. Cefalea R/ a la hipertensin arterial evidenciada en la elevacin de la P. A cambios fisiolgicos del tero durante el embarazo 5. Alto riesgo de parto prematuro R/C hipertensin arterial en el embarazo. Alto riesgo de convulsiones r/ a la patologa de la paciente Alto riesgo de mortalidad materna r/ a la patologa del paciente. 6. Ansiedad R/ al temor de perder de su bebe evidenciado en la fascie del paciente. 5. Palidez r/c a la baja temperatura del ambiente (frio) s/ a la ansiedad 6. Alto riesgo de sepsis materna r/a la patologa - Alto riesgo de parto prematuro r/c la patologa - Alto riesgo de sepsis neonatal r/a la patologa 7. Alto riesgo de infeccin del Tracto Urinario R/ a la mala de higiene del paciente. 4. Edema r/c al proceso de su enfermedad (preeclampsia). en 130/90mmHg s/ al proceso de su enfermedad.

55

7. Alto riesgo de sepsis materna r/a la patologa Alto riesgo de parto prematuro r/c la patologa Alto riesgo de sepsis neonatal r/a la patologa

8. Ansiedad R/ al temor de perder de su bebe evidenciado en la fascie del paciente. 9. Dficit de auto cuidado R/ a la dependencia del paciente. 10. Alto riesgo de infeccin R/a la presencia de catter endovenoso 11. Dficit de conocimientos R/ con falta de educacin respecto a los signos de alarma en el embarazo. 12. Riego de lactancia materna ineficaz relacionado con falta de educacin durante el embarazo.

8. Alto riesgo de infeccin R/a la presencia de catter endovenoso. 9. Alto riesgo de infeccin del Tracto Urinario R/ a la falta de higiene del paciente. 10. Dficit de auto cuidado R/ a la dependencia del paciente.

11. Dficit de conocimientos R/ con falta de educacin respecto a los signos de alarma en el embarazo. 12. Riego de lactancia materna ineficaz relacionado con falta de educacin durante el embarazo.

56

III.- PLANIFICACION Y EJECUCION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

OBJETIVO

ACCION DE ENFERMERIA

FUNDAMENTO CIENTIFICO

1. Alto

riesgo

de

parto R/C

Paciente sin riesgo de parto prematuro.

Monitoreo permanente de las funciones vitales.

prematuro

Para identificar los factores de riesgo, es una forma de prevenir a una complicacin.

hipertensin arterial en el embarazo. _ Alto riesgo de convulsiones r/ a la patologa de la paciente _Alto riesgo de mortalidad Colocar va perifrica con cloruro de Na al 9 % Mantiene la presin osmtica y la concentracin del lquido extracelular, el equilibrio cido-bsico y el balance hdrico; contribuye a la conduccin nerviosa y a la funcin neuromuscular. Esta posicin reduce la presin arterial, aumenta el flujo sanguneo uterino y renal, movimiento de lquidos extravascular y reduccin de la produccin de catecolaminas endgenas.

materna r/ a la patologa del paciente. Colocar a la paciente en posicin izquierda. cubito lateral -

57

Mantener el reposo en cama en decbito lateral.

Esta posicin ayuda a aumentar la perfusin uterina. El cambio de posicin se reduce la frecuencia y

el tono de las contracciones.

Acompao a la paciente, la mantengo informada y

Una compaa clida aumenta el nivel de endorfinas. se ha

Tambin

converso sobre los aspectos positivos embarazo. de su

comprobado que durante el embarazo, las mujeres con actitudes positivas hacia el mismo presentan

niveles mayores de endorfinas en sangre.

58

Administracin de

Tiene una accin indirecta sobre el musculo liso de los vasos, produciendo dilatacin principalmente en ele

medicamentos :Hidralazina

arteriolas y disminucin de la resistencia vasodilatacin perifrica, la

perifrica

puede producir un aumento del flujo sanguneo uterino renal.

Administracin betametazona de

Tiene

un

efecto

en

la

induccin de la maduracin pulmonar del feto.

Balance hdrico

Con

el

fin

de

detectar

precozmente variaciones de ellos, es conveniente solicitar en forma peridica. de La

estricto.(control de diuresis)

pesquisa

proteinuria

59

cualitativa debe realizarse en todos los controles (con unas gotas de cido sulfosaliclico.
en una muestra de orina).

2. Dolor abdominal R/c las _ Disminuir el dolor abdominal del contracciones uterinas paciente con ayuda de las Explico que es importante que se relaje durante la contraccin (que respire

La

respiracin

profunda

reduce la presin abdominal en el tero y la paciente se sentir ms cmodo.

evidenciado a los cambios intervenciones. fisiolgicos del tero

profundo y que exhale). Brindar un ambiente En la situacin de preeclampsia ciertos estmulos ambientales, como ruidos o luces, pueden desencadenar la crisis convulsiva. Por eso es necesario ubicar a la paciente en un ambiente aislado de ruidos, sin luces directas o indirectas.

durante el embarazo.

tranquilo al paciente.

El sulfato de magnesio es un

60

Administracin de sulfato de ferroso previa

prescripcin medica.

frmaco usado en el control de las convulsiones (1,2) eclmpticas, para suprimir o controlar las contracciones uterinas sean estas espontneas o inducidas, y como broncodilatador luego del uso de beta agonistas y agentes anticolinergicos.

CFV: Valores Normales: FC: 60 80 x min. FR: 12 20 x min. T: 36 38 C. PA: 120/80 mm Hg. Verificar que tenga una alimentacin balanceada de acuerdo a su patologa

Para identificar los factores de riesgo, es una forma de prevenir a una complicacin.

El identificar los factores de riesgo, es una forma de prevenir a una complicacin.

El monitoreo fetal se utilizan para detectar y seguir el ritmo

61

3. Cefalea

R/

la _ Paciente disminuir cefalea con -

Monitorizar cardiaca

la

frecuencia fetal

hipertensin evidenciada en

arterial ayuda del profesional de salud. la -

peridicamente. Dar una dieta balanceada hiposodica. -

cardiaco fetal y las contracciones uterinas y as podemos ver si el feto est bien El dar una nutricin

elevacin de la P. A en 130/90mmHg s/ al

balanceada a la paciente baja en caloras ayudara que su Presin Arterial no aumente.

proceso de su enfermedad.

_ Valorar el grado de dolor de la paciente utilizando una escala de 0-10

Es

muy

importante

necesario tener un mtodo para la evaluacin del dolor; ya que sin la evaluacin del dolor, con frecuencia es

imposible establecer si un tratamiento es eficaz, y

adems podemos saber cual es la intensidad del dolor. Calmar el dolor debe de formar parte de los objetivos de la calidad de la asistencia y su medicin

62

es necesaria para saber si se alcanza calidad. Control vitales. de funciones El control de funciones vitales me va a permitir identificar signos de alarmas de un mal funcionamiento orgnico. Administracin de sulfato de magnesio de 4 a 6 gr. El efecto anticonvulsivante parece que se produce a nivel perifrico, transmisin bloqueando la los criterios de

neuromuscular

por disminuir la liberacin de acetilcolina en respuesta a los potenciales de accin

neuronales. Es muy efectivo como anticonvulsivante,

previniendo nuevos ataques y manteniendo el flujo fetal.

63

4. Alto riesgo de infeccin del Tracto Urinario R/ a la mala de higiene del paciente.

-Paciente sin riesgo de infeccin del tracto urinario.

Realizar la higiene en la paciente para prevenir la Infeccin Urinario. del Tracto

Los baos peridicos eliminan los microorganismos

transitorios de la superficie de la piel.

Recolectar muestra de orina, el primero de la maana (el segundo chorro).

Los resultados de laboratorio nos permiten verificar el de

crecimiento

microorganismos en el tracto urinario.

Incentivar a la ingesta de abundantes lquidos.

Manteniendo adecuado de

un

consumo se

lquidos

facilita una formacin normal de orina, lo que se traduce en un flujo de orina que lava la vejiga y el interior de la uretra de microorganismos.

64

Administracin de los B- lactamicos (Hepamin) segn prescripcin medica.

Antibitico cefalospornico de espectro amplio con accin bactericida, actan sobre la pared celular de manera similar a las penicilinas; as la cefalotina inhibe el septum y la sntesis de la pared celular bacteriana, probablemente mediante aciclacin de las enzimas transpeptidasas que se unen a la membrana. El hecho de proporcionar apoyo emocional y fomentar la comunicacin puede ayudar a la mujer a esclarecer y manifestar verbalmente sus temores, lo que permite a la enfermera aportar esfuerzos realistas y tranquilidad.Es muy importante recibir apoyo emocional porque de esta manera te sientes mas segura y comprendida y no te sienten sola .El objetivo central del apoyo emocional es lograr que el paciente asuma una posicin activa ante su enfermedad y tratamiento.

5. Ansiedad R/ a la no aceptacin del deterioro de la salud

Se disminuir la paciente.

ansiedad del -

Brindar apoyo emocional

65

sta posicin activa permite que el paciente se fortalezca internamente lo cual es un factor influyente en la recuperacin de la "normalidad" de la vida cotidiana y por supuesto influir en la recuperacin y mejora en la calidad de vida. Ensear tcnicas de Las tcnicas de relajacin fomentan la sensacin de

relajacin y hacer que los practique

control del paciente sobre la respuesta de su cuerpo ante el estrs.

Establecer interrelacin con la paciente.

El interrelacionarse con la persona ayudar que en ella fluya una confianza y

seguridad, permitiendo que la persona se sienta ms cmoda y colabore con los

procedimientos de enfermera.

66

6. Dficit de auto cuidado R/ Mantener la limpieza general del a la dependencia del paciente.

Proporcionar intimidad paciente y

al -

ambiente

paciente.

tranquilo y ordenado.

La privacidad es para evitar que la paciente se sienta incomoda y pueda realizar este acto con toda tranquilidad. Las medidas higinicas contribuyen a que los pacientes se sientan cmodos y descansados. Esto contribuye al bienestar fsico del paciente.

Realizar bao de esponja a la paciente.

La

habitacin

libre

de -

corrientes de aire y con Temp. de 20 a 23 C.

Brindar apoyo emocional, escucharla y aconsejarla.

El tomarle atencin a la paciente hace que ella se sienta escuchada, y de esta manera se recupera ms

rpidamente.

67

7. Alto riesgo de infeccin Aplicar los cuidados necesarios para R/a la presencia de catter el correcto funcionamiento de las endovenoso vas venosas centrales, evitar

Realizar los procedimientos con asepsia (lavado de

El realizar los procedimientos con asepsia es una forma de prevenir que los se

manos).

obstrucciones y posibles infecciones.

microorganismos

diseminen y as evitamos una infeccin. Cambio del catter y llave de triple va cada 2 das. El cambio de catter cada 2 das se hace para que la vena no se infiltre y haya un mejor pasaje del tratamiento

endovenoso. Valorar la zona de de la la va Para identificar precozmente las manifestaciones flebitis u otras complicaciones.

canalizacin

diariamente en busca de signos de flebitis, u otras complicaciones.

68

8. Dficit de conocimientos R/ con falta de educacin respecto a los signos de alarma en el embarazo.

Describir los signos de alarma durante el embarazo

Educar a la paciente sobre los signos de alarma durante el embarazo mediante

La embarazada debe estar educada para reconocer y diferenciar las molestias que son propias de la gestacin de aquellas que constituyen una emergencia obsttrica y, por lo tanto, concurrir

charlas y proporcionndoles folletos, trpticos, etc.

oportunamente al centro de salud donde atender su parto. Explicar a la gestante como pueden afectar estos signos de alarma si es que no se diagnostican oportunamente. A fin de lograr una gestacin adecuada que permita que el parto y el nacimiento ocurran en ptimas condiciones, sin secuelas fsicas o psquicas para la madre y su hijo.

69

9. Riego de lactancia materna ineficaz relacionado con falta de educacin durante el embarazo.

La madre ser consciente de la importancia de la lactancia

Informar, educar y brindar consejera sobre la

La lactancia materna es el mejor alimento que una madre puede ofrecer a su hijo, no solo por los componentes beneficiosos que contiene la leche materna sino tambin por la creacin del vnculo afectivo que se produce entre el recin nacido y la madre, considerado experiencia inolvidable. Cabe destacar que mientras el beb est siendo amamantado se est protegiendo contra numerosas enfermedades. Al mismo tiempo tambien se est protegiendo enfermedades como la contra futuras como nica una e

materna eficaz.

importancia, sus ventajas y la forma o posicin en que se da la lactancia materna.

inmunitarias diabetes,

70

arteriosclerosis, miocardio, crohn.

infarto

de de la

enfermedad de

Adems

proteccin determinadas favorece intelectual. Educar sobre los beneficios de la lactancia para la madre y el nio. el

contra enfermedades desarrollo

Los beneficios de la lactancia materna no slo favorecen al beb sino que tambin aporta numerosas ventajas a la madre .Menor enfermedades riesgo de

especialmente

infectocontagiosas (bronquitis, otitis, diarrea), debido al paso de anticuerpos a travs de la leche desde la madre hacia el nio.

71

72

IV.- EVALUACIN DEL PROCESO

El proceso de enfermera es un procedimiento basado en mtodos y con base cientfica, por lo tanto para nosotras es un medio de conocimientos, aprendizaje, adiestramiento y experiencia en la solucin de problemas como los que presenta nuestra paciente.

Este proceso estuvo encaminado de manera grupal, teniendo como principal problema (durante la recoleccin de datos) la letra ilegible en la historia clnica, lo cual dificulto nuestra toma de datos.

Nuestra paciente se encontraba ansiosa y un poco irritable, pues al momento de la entrevista, sus respuestas fueron bien cortas.

Durante el examen fsico la paciente se ostro negativa cuando le pedimos permiso para retirarle la gorra que llevaba puesta, pues nos impeda obtener un buen examen fsico de la cabeza.

El trabajo se logro gracias al esfuerzo mutuo de todas y al uso de material bibliogrfico e internet; por lo que nos sentimos muy contentas de poder presentar este trabajo.

Aunque reconocemos que nuestros conocimientos requieren ser mas ampliados.

73

V.- ANEXOS FICHAS FARMACOLOGICAS a. Cefalotina Mecanismo de accin Bactericida. Inhibe la sntesis y reparacin de pared bacteriana. Indicaciones teraputicas Infeccin por: estreptococos alfa y beta hemolticos y S. pneumoniae; estafilococos, cocos gram- (gonococo y meningococo); bacilos gram+: L. monocytogenes, clostridios, C. diphteriae y B. anthracis. Profilaxis antes, durante y despus de la intervencin quirrgica. Antibioterapia preventiva en implantacin de prtesis. Posologa IM/IV. Ads.: 0,5-1 g/4-6 h. Neumona no complicada, forunculosis con celulitis, infeccin urinaria: 0,5 g/6 h. Infeccin grave: 0,5-1 g/4 h. Infeccin crtica, endocarditis: mx. 2 g/4 h. Nios: 80-160 mg/kg/da, fraccionado. Profilaxis perioperatoria, IV: 1-2 g -1 h antes de intervencin, 1-2 g durante y 1-2 g/6 h en las 24-48 h postoperatorias. I.R.: dosis inicial, 1-2 g; mantenimiento: Clcr 50-80 ml/min: mx. 2 g/6 h; Clcr 25-50 ml/min: mx. 1,5 g/6 h; Clcr 10-25 ml/min: mx. 1 g/6 h; Clcr 2-10 ml/min: mx. 0,5 g/6 h; Clcr < 2 ml/min: mx. 0,5 g/8 h. Contraindicaciones Alergia a cefalosporinas. Advertencias y precauciones Hipersensibilidad a penicilinas, alergias medicamentosas. Riesgo de colitis pseudomembranosa y de proliferacin de microorganismos no sensibles. En I.R. ajustar dosis. Insuficiencia renal Precaucin. Ajustar dosis segn Clcr: dosis inicial, 1-2 g; mantenimiento: Clcr 50-80 ml/min: mx. 2 g/6 h; Clcr 25-50 ml/min: mx. 1,5 g/6 h; Clcr 10-25 ml/min: mx. 1 g/6 h; Clcr 2-10 ml/min: mx. 0,5 g/6 h; Clcr < 2 ml/min: mx. 0,5 g/8 h. Interacciones Secrecin tubular disminuida por: probenecid. Antagonismo con: antibiticos bacteriostticos. Lab: falso + en test de Coombs y glucosuria con sol. de Benedict, Fehling y tabletas Clinitest.

74

Embarazo No se ha establecido inocuidad ni efectos teratgenos o toxicidad fetal. Lactancia Precaucin. Est presente en muy baja concentracin en leche materna. Reacciones adversas Fiebre medicamentosa, rash cutneo, prurito vulvar, eosinofilia, anafilaxia, neutropenia, leucopenia, anemia hemoltica, trombocitopenia, elevacin de enzimas hepticas y BUN, disminucin de Clcr, nuseas, vmitos, anorexia, diarrea, aftas bucales, colitis pseudomembranosa, prurito genital y anal, monialisis genital, vaginitis b. CLNA AL 9%: Mecanismo de accin Controla la distribucin del agua en el organismo y manteniene el equilibrio de lquidos. Indicaciones teraputicas - 0,9%: reequilibrio inico en estados de deshidratacin con prdida de sales. Estados de hipovolemia. Vehculo para la administracin de medicamentos y electrolitos. Alcalosis dbiles. 5,84%: hiponatremia severa de diferentes causas. - 20%: como aditivo parenteral, en la prevencin o tto. del dficit de iones sodio y cloruro. Posologa IV, dosis segn criterio mdico, adaptadas a la necesidad clnica del paciente en funcin de la edad, peso, condicin clnica, del balance de fluidos, de electrolitos y del equilibrio cido-base. Contraindicaciones Edema, eclampsia, hipernatremia, hipercloremia; acidosis; estados de hiperhidratacin; hipocaliemia. Advertencias y precauciones Terapias prolongadas y en pacientes con desequilibrio cido-base, ICC, HTA, I.R. severa, cirrosis descompensadas, as como en los pacientes tratados con corticoides o corticotropina. Pacientes geritricos y postoperados. Monitorizacin peridica del balance hdrico e inico. Riesgo de hipopotasemia por dosis excesivas. Sol. al 20% al tratarse de una sustancia hiperosmolar (6.320 mOsm/l), administrar siempre diluida con sol. Parenterales.

75

Insuficiencia renal Precaucin en I.R. grave. Interacciones Inhibe efecto de: carbonato de litio.

No administrar concomitantemente con: amfotericina B. Embarazo Puede administrarse siempre con una monitorizacin adecuada. Lactancia Precaucin. Puede administrarse siempre con una monitorizacin adecuada. Reacciones adversas Administracin inadecuada o excesiva: hiperhidratacin, hipernatremia, hipercloremia, acidosis metablica, sobrecarga cardiaca y formacin de edemas.

c. SULFATO DE MAGNESIO CLASIFICACIN Es un frmaco depresor del sistema nervioso central, y tambin esta dentro del grupo de los tocolticos. FARMACOCINTICA Slo el 1% - 2% se halla en el lquido extracelular, y el restante se localiza en el interior de las clulas, donde es el segundo catin ms abundante, luego del potasio. Tambin est presente en el plasma y en los glbulos rojos, aunque en pequeas cantidades. Aproximadamente el 25% del magnesio srico se encuentra ligado a las protenas, principalmente a la albmina, el 15% se combina con otras sustancias para formar complejos, y 60% se halla en forma libre o ionizada. Es absorbido en la primera parte del intestino delgado y su eliminacin es a travs del rin. Se absorbe a travs de la mucosa. Cerca de 30% - 40% del magnesio ingerido es absorbido, principalmente en el yeyuno y el leon; cuando hay falta de magnesio en la dieta, la absorcin intestinal puede llegar a ser del orden de 70% - 80%. La excrecin renal de magnesio es aproximadamente 100 mg/da, lo cual representa
76

apenas un 3% de la filtracin glomerular de magnesio, el 97% restante es reabsorbido en el tbulo renal. Muy pocas cantidades son excretadas por la leche materna y la saliva. FARMACODINAMIA El sulfato de magnesio tiene la capacidad de alterar la excitabilidad de la fibra miometrial, afecta el acoplamiento excitacin contraccin y el proceso mismo de contraccin, inhibe la entrada de calcio al sarcoplasma y reduce la frecuencia de los potenciales de accin. Inhibe tambin la liberacin de acetilcolina. Por ser estas acciones comunes en las fibras musculares se pueden ver afectadas tambin la musculatura voluntaria e incluso las fibras miocrdicas. INDICACIONES Su uso est dirigido especialmente para controlar las convulsiones eclmpticas, y para detener las contracciones uterinas prolongando el tiempo de embarazo. SITUACIONES ESPECIALES Tiene una para su uso en el embarazo, pequeas cantidades son excretadas por la leche materna y por la saliva. CONTRAINDICACIONES Este frmaco no debe ser utilizado en pacientes con antecedentes de cardiopata o compromiso renal. Esta contraindicado su uso concomitante con bloqueadores de los canales de Ca, por el riesgo de parlisis respiratoria. EFECTOS SECUNDARIOS Pueden presentarse en la madre: rubor, sofocos y sensacin de calor, nistagmus, nusea, cefalea, sequedad de la boca, vmito, palpitaciones; a dosis altas pueden ocurrir tambin, hipotensin, hipotermia, depresin de los reflejos y colapso circulatorio, con paro respiratorio y cardaco. Se han reportado casos de raquitismo congnito debido a una administracin prolongada del frmaco. PRECAUCIONES Se debe administrar con precaucin en las madres embarazadas porque el neonato puede presentar signos de toxicidad por magnesio como depresin respiratoria o neuromuscular.

77

INTERACCIONES El sulfato de magnesio es antagonizado por el calcio, potenciado por los bloqueadores neuromusculares y sinergizado por opiceos, barbitrico y anestsico.

SOBREDOSIS, TOXICIDAD Y TRATAMIENTO Una hipermagnesemia puede manifestarse por adormecimiento muscular, hipotensin, cambios en el electrocardiograma, sedacin y confusin. El peligro potencial es la parlisis respiratoria. La abolicin del reflejo patelar es un signo de uso clnico para detectar el inicio de una intoxicacin por magnesio.

En casos de intoxicacin se debe proceder a dar respiracin artificial hasta que se le sea administrada una inyeccin de calcio intravenosa al paciente. En adultos, la

administracin EV de 5-10 mEq de gluconato de calcio al 10% es suficiente para revertir la depresin respiratoria o el bloqueo cardiaco debido a la intoxicacin por magnesio. En casos de extrema hipermagnesemia se requiere de dilisis peritoneal o

hemodilisis. La hipermagnesemia en el neonato puede requerir resucitacin y ventilacin asistida va intubacin endotraqueal o ventilacin con presin positiva intermitente, as como calcio endovenoso. CONSERVACIN Debe conservarse en un lugar a temperatura ambiente y lejos de la luz solar. POSOLOGA Intramuscular: en adultos y nios mayores con hipomagnesemia 1 a 5 g (2 a 10 mL de solucin al 50%) dividido en dos dosis diarias hasta normalizar los niveles sricos.(3) Intravenoso: 1 a 4 g de sulfato de magnesio al 50% en una solucin al 10 o 20%, se puede administrar con precaucin sin exceder el 1,5 mL de solucin al 10%.(3) Infusin intravenosa: 4 g en 150 mL de dextrosa al 5% sin exceder los 3 mL por minuto. Dosis usual: 1 a 40 g diarios. Reabastecedor electroltico IM 1 a 2 g en una solucin al 50% 4 veces al da hasta normalizar los niveles sricos. Dosis peditrica usual: IM 20 a 40 mg/kg en una solucin al 20% las veces que sea necesario. Para eclampsia: sulfato de magnesio, 4 a 5 gramos EV como dosis de carga y luego 2 g/hora en dosis de mantenimiento.
78

d. ALDOMET 1G C/12 HRS. DENOMINACION GENERICA: Metildopa, MSD. FORMA FARMACEUTICA Y FORMULACION

Cada tableta contiene:

Metildopa equivalente a........................... 250 y 500 mg de metildopa anhidra

Excipiente, cbp................................................................. 1 tableta

INDICACIONES TERAPEUTICAS

Hipertensin arterial (leve, moderada o intensa).

FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA EN HUMANOS

La absorcin de la metildopa muestra amplias variaciones individuales. En dos estudios, su biodisponibilidad vari entre 8 y 62%. La metildopa es metabolizada extensamente. Sus metabolitos urinarios conocidos son: mono-0-sulfato de alfametildopa, 3-0-metil-a-metildopa, 3,4-dihidroxifenil-acetona, ametildopamina, 3-0-metil-a-metil-dopamina y sus conjugados. Aproximadamente, 70% del medicamento absorbido en forma oral es excretado en la orina como metildopa y su conjugado mono-O-sulfato. Su depuracin renal es de alrededor de 130 ml/minuto en las personas sanas, y est disminuida en la insuficiencia renal. La semivida plasmtica de la metildopa es de 105 minutos. Despus de su administracin por va oral, su excrecin es prcticamente completa en 36 horas. Aproximadamente, 49% de la dosis intravenosa de hidrocloruro de metildopa es excretado en la orina como metildopa y su sulfato mono-O. Despus de la administracin intravenosa de hidrocloruro de metildopa, la depuracin renal de la metildopa es aproximadamente de 156 ml/minuto en las personas sanas y est disminuida en la insuficiencia renal. Despus de la administracin intravenosa de hidrocloruro de metildopa, la semivida plasmtica de la metildopa es de 90 a 127
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minutos. Aproximadamente, 17% de la dosis de hidrocloruro de metildopa aparece en el plasma como metildopa libre. La metildopa atraviesa la barrera placentaria y aparece en la sangre del cordn umbilical y en la leche materna. Farmacodinamia: La metildopa reduce la presin arterial tanto en decbito como de pie. Usualmente produce importantes reducciones de la presin arterial en decbito con raros casos de hipotensin sintomtica postural. La hipotensin durante el ejercicio y las variaciones de la presin arterial diurna ocurren raramente. La disminucin mxima de la presin arterial ocurre cuatro a seis horas despus de la administracin por va oral o intravenosa. Una vez que se ha llegado a una dosificacin eficaz, la mayora de los pacientes presenta una respuesta suave de la presin en 12 a 24 horas. Al suspender la administracin de metildopa, la presin arterial suele volver a sus valores anteriores al tratamiento en 24 a 48 horas. La metildopa no tiene ningn efecto directo sobre la funcin cardiaca y generalmente no reduce el ndice de filtracin glomerular, el flujo sanguneo renal ni la fraccin de filtracin. Usualmente se mantiene el gasto cardiaco sin aceleracin del corazn y en algunos pacientes disminuye la frecuencia cardiaca. Durante el tratamiento con metildopa puede disminuir la actividad normal o elevada de la renina plasmtica.

CONTRAINDICACIONES Aldomet est contraindicado en pacientes: Con enfermedad heptica activa, como hepatitis aguda o cirrosis activa. Con hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de este producto, incluyendo trastornos hepticos asociados con la administracin previa de metildopa (ver Precauciones generales). Bajo terapia con inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO).

PRECAUCIONES GENERALES En raros casos, durante el tratamiento ha aparecido anemia hemoltica adquirida. Si los sntomas indican la posibilidad de una anemia, se deben medir la hemoglobina y/o el hematcrito. Si hay anemia, se deben hacer los estudios de laboratorio apropiados para determinar si existe hemlisis. La presencia de anemia hemoltica es una indicacin para interrumpir la administracin del medicamento. La sola suspensin del tratamiento
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con metildopa o la administracin de corticosteroides produce generalmente una rpida remisin de la anemia. En raros casos, sin embargo, ha fallecido el paciente. En algunos pacientes bajo tratamiento prolongado con metildopa se vuelve positiva la prueba de Coombs directa. La frecuencia con que diferentes investigadores han encontrado positiva la prueba de Coombs ha sido, en promedio, de 10 a 20%. Raramente se encuentra una prueba de Coombs positiva durante los seis primeros meses de tratamiento con metildopa, y si no aparece en un trmino de 12 meses es improbable que lo haga al seguir administrando el medicamento. Este fenmeno est tambin relacionado con la dosis; tiene su frecuencia ms baja en pacientes que reciben 1 g o menos de metildopa por da. La prueba de Coombs vuelve a hacerse negativa semanas o meses despus de suspender la administracin del medicamento. Si surge la necesidad de una transfusin de sangre, el conocimiento previo de que el paciente presenta una prueba de Coombs positiva ayudar a valorar las pruebas cruzadas. En los pacientes que tienen positiva la prueba de Coombs en el momento de efectuar las pruebas cruzadas, puede resultar incompatible la prueba cruzada menor. Cuando ocurra esto, se debe hacer una prueba de Coombs indirecta. Si sta es negativa, se puede transfundir la sangre que, por otro lado, haya resultado compatible en la prueba cruzada mayor. En cambio, si la prueba de Coombs indirecta resulta positiva, la conveniencia de transfundir la sangre que result compatible en la prueba cruzada mayor deber ser determinada por un hematlogo o un experto en problemas de transfusin. En raras ocasiones se ha observado una reduccin reversible del nmero de leucocitos, que afecta principalmente a los granulocitos. El nmero de stos se normaliz rpidamente al suspender la administracin de la metildopa. En raros casos ha aparecido una trombocitopenia reversible. Ocasionalmente, ha aparecido fiebre dentro de las tres primeras semanas de la administracin de metildopa. En algunos casos la fiebre se ha acompaado de eosinofilia o de anormalidades en una o ms de las pruebas de funcionamiento heptico. Tambin puede aparecer ictericia con o sin fiebre, generalmente en los primeros dos o tres meses de tratamiento. En algunos pacientes, los datos anormales concuerdan con los de una colestasis. Ha habido raros casos de necrosis heptica mortal. La biopsia de hgado practicada en varios de los pacientes con disfuncin heptica mostr una necrosis focal microscpica compatible con hipersensibilidad al medicamento. Se deben hacer pruebas de funcionamiento heptico, recuento de leucocitos y cuenta diferencial
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de stos peridicamente durante las primeras seis a doce semanas de tratamiento, o cuando aparezca fiebre sin causa aparente. Si aparecen fiebre, anormalidades de las pruebas de funcionamiento heptico o ictericia, se debe suspender el tratamiento con metildopa. Cuando han estado relacionadas con sta, la fiebre y las anomalas del funcionamiento heptico han desaparecido al interrumpir la administracin del medicamento. No se debe volver a administrar metildopa a esos pacientes. La metildopa se debe usar con precaucin en pacientes con antecedentes de enfermedad o disfuncin hepticas. Los pacientes bajo tratamiento con aldomet pueden necesitar dosis menores de anestsicos. Si durante la anestesia ocurre hipotensin, generalmente se puede controlar sta con vasopresores. Los receptores adrenrgicos conservan su sensibilidad durante el tratamiento con metildopa. La dilisis extrae la metildopa de la sangre, por lo que la hipertensin puede reaparecer en los pacientes sometidos a ese procedimiento.

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Embarazo: Aldomet ha sido empleado bajo estrecha supervisin mdica y obsttrica en el tratamiento de la hipertensin durante el embarazo, y no hubo ningn indicio clnico de que causara anormalidades fetales o afectara al recin nacido. Los reportes publicados sobre el uso de la metildopa durante todos los trimestres del embarazo, indican que si este medicamento se administra durante el embarazo, es remota la posibilidad de dao fetal. En los estudios clnicos, el tratamiento con Aldomet no se ha asociado con dao al desarrollo fetal. La mayora de las mujeres de estos estudios se encontraban en el tercer trimestre de su embarazo cuando la terapia con metildopa fue iniciada. La metildopa atraviesa la barrera placentaria y aparece en la sangre del cordn umbilical.

Aunque no se ha registrado ningn efecto teratgeno evidente, no se puede excluir la posibilidad de causar algn dao al feto. El empleo de Aldomet en mujeres embarazadas, que pueden embarazarse o que estn amamantando requiere comparar los beneficios que se piensa obtener con los posibles riesgos.

Madres lactantes: La metildopa aparece en la leche materna. Por ello, se recomienda

precaucin si se administra Aldomet a una madre lactante.

REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS Al principio del tratamiento o cuando se aumenta la dosificacin puede ocurrir sedacin, generalmente transitoria. Tambin pueden aparecer cefalea, astenia o debilidad como sntomas tempranos, pero pasajeros. Los efectos colaterales importantes de Aldomet han sido poco frecuentes; generalmente Aldomet es bien tolerado. Se han observado las siguientes reacciones: Sistema nervioso central: Sedacin (generalmente pasajera), cefalea, astenia o debilidad, parestesias, parkinsonismo, parlisis de Bell, movimientos coreoatetsicos

involuntarios. Trastornos psquicos que incluyen pesadillas, disminucin de la agudeza mental, y psicosis o depresin leves y reversibles. Vrtigo, aturdimiento y sntomas de insuficiencia cerebrovascular (que pueden ser debidos a la disminucin de la presin arterial). Cardiovasculares: Bradicardia, hipersensibilidad prolongada del seno carotdeo, agravacin de la angina de pecho. Hipotensin ortosttica (redzcase la dosificacin diaria). Edema (y aumento de peso), que suelen ceder al administrar un diurtico. (Si aumenta el edema o aparecen signos de insuficiencia cardiaca, suspndase la administracin de metildopa). Gastrointestinales: Nusea, vmito, distensin abdominal, estreimiento, meteorismo, diarrea, colitis, ligera sequedad de boca, lesiones linguales o lengua negra, pancreatitis, sialadenitis. Hepticas: Trastornos hepticos, incluyendo hepatitis, ictericia, anormalidades de las pruebas de funcionamiento heptico. Hematolgicas:Prueba de Coombs positiva, anemia hemoltica, depresin de la mdula sea, leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia, eosinofilia. Resultados positivos en las pruebas de anticuerpos antinucleares, de clulas L.E. y de factor reumatoide. Alrgicas: Fiebre medicamentosa y sndrome lupoide, miocarditis y pericarditis. Cutneas: Erupcin eccematoide o liquenoide; necrlisis epidrmica txica. Otras: Obstruccin nasal, aumento del nitrgeno ureico, aumento del volumen mamario, ginecomastia, secrecin lctea, hiperprolactinemia, amenorrea, impotencia, disminucin de la libido, artralgias leves con o sin inflamacin articular y mialgias.

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO Litio: Si se administran al mismo tiempo metildopa y litio, se debe vigilar cuidadosamente la aparicin de sntomas de toxicidad del litio. Otros medicamentos antihipertensivos: Cuando se emplea metildopa en combinacin con otros frmacos antihipertensivos se puede potenciar la accin antihipertensiva. Se debe vigilar cuidadosamente a esos pacientes para detectar reacciones colaterales o manifestaciones poco comunes de idiosincrasia medicamentosa. Hierro: Varios estudios han demostrado que disminuye la biodisponibilidad de la metildopa cuando se ingiere con sulfato ferroso o gluconato de fierro. Esto puede afectar el control de la presin arterial en los pacientes tratados con metildopa.

PRECAUCIONES EN RELACION CON EFECTOS DE CARCINOGENESIS, MUTAGENESIS, TERATOGENESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD

No se observaron efectos tumorignicos cuando se administr metildopa durante dos aos a ratones a dosis superiores a 1,800 mg/kg/da o a ratas dosis superiores a 240 mg/kg/da. La metildopa no fue mutagnica en la prueba de Ames y no aument la aberracin cromosmica o el intercambio de cromtides hermanas en clulas de ovario de hmster chino. La fertilidad no fue alterada cuando se administr metildopa a ratas machos y hembras a dosis de 100 mg/kg/da. La metildopa disminuy la cantidad y la motilidad de los espermatozoides, el nmero de espermtidos tardos y el ndice de fertilidad en ratas machos cuando se administr a dosis de 200 y 400 mg/kg/da. Los estudios de reproduccin realizados con la metildopa con dosis orales superiores a 1,000 mg/kg en ratones, 200 mg/kg en conejos y 100 mg/kg en ratas, no mostraron daos al feto.

DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION Dosis: La metildopa es excretada en gran parte por el rin, y los pacientes con deterioro de la funcin renal pueden responder a dosis menores. El sncope en pacientes de edad avanzada puede estar relacionado con una mayor sensibilidad y con la presencia de enfermedad arteriosclertica avanzada y es posible que se evite utilizando dosis menores.
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Cuando se interrumpe la administracin de aldomet, la hipertensin reaparece generalmente en un trmino de 48 horas. Esto no se ve complicado por un fenmeno de rebote de la presin.

En la mayora de los pacientes que ya estn bajo tratamiento con otros agentes antihipertensivos se puede iniciar el tratamiento con aldomet.

Tambin

se

puede

administrar

aldomet

al

mismo

tiempo

que

moduretic

(hidroclorotiacida y amilorida, msd), o que agentes bloqueadores b. muchos casos se pueden controlar con una tableta de moduretic y 500 mg de aldomet una vez al da. Cuando se administra metildopa a pacientes que ya estn tomando otros antihipertensivos, puede ser necesario ajustar la dosificacin de estos ltimos para lograr una transicin suave. Si est indicado, la suspensin del tratamiento con esos otros antihipertensivos se debe hacer de manera gradual (ver las recomendaciones de cada fabricante). Cuando se administre aldomet despus de haber empleado otros antihipertensivos, se debe limitar la dosificacin inicial a no ms de 500 mg diarios y despus aumentarla, segn sea necesario, a intervalos no menores de dos das.

Adultos: La dosificacin inicial usual de aldomet es de 250 mg dos o tres veces al da durante las primeras 48 horas. Despus, se puede aumentar o disminuir la dosificacin diaria, de preferencia a intervalos no menores de dos das, hasta obtener una respuesta adecuada. La dosificacin diaria mxima recomendada es de 3 g. Cuando se asocian 500 mg de aldomet y 50 mg de hidroclorotiacida, se pueden administrar los dos medicamentos juntos en una sola toma al da.

Muchos pacientes experimentan sedacin durante dos o tres das al iniciar el tratamiento o al aumentar la dosificacin de aldomet. Por consiguiente, al aumentar la dosificacin, puede ser recomendable aumentar primero la dosis de la noche. Nios: La dosificacin inicial es de 10 mg/kg de peso corporal al da, distribuidos en dos a cuatro dosis. Despus se aumenta o se disminuye la dosificacin diaria hasta obtener una respuesta adecuada. La dosificacin mxima es de 65 mg/kg o de 3.0 g al da (la que resulte menor).

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Va de administracin: Oral.

MANIFESTACIONES

MANEJO

DE

LA

SOBREDOSIFICACION

INGESTA ACCIDENTAL La sobredosificacin aguda de aldomet puede producir hipotensin aguda y otras respuestas atribuibles a disfuncin cerebral y gastrointestinal (sedacin excesiva, debilidad, bradicardia, mareo, aturdimiento, estreimiento, distensin abdominal, meteorismo, diarrea, nusea y vmito). En caso de sobredosificacin se deben aplicar medidas sintomticas y de sostn. Si la ingestin ha sido reciente, el lavado gstrico o el vmito pueden disminuir la absorcin. Si ha pasado ms tiempo desde la ingestin, la administracin de soluciones intravenosas puede ayudar a aumentar la excrecin urinaria. El tratamiento incluye tambin la atencin especial de la frecuencia y el gasto cardiacos, el volumen sanguneo, el balance de electrlitos, el leo paraltico, la funcin urinaria y la actividad cerebral. Puede estar indicada la administracin de medicamentos simpaticomimticos, como levarterenol, epinefrina. La metildopa es dializable.

PRESENTACIONES:

Caja con 30, 50 100 tabletasde 250 mg.

Caja con 60 tabletasde 500 mg.

RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO:

Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco.

e. NIFEDIPINO 10MG VO

Mecanismo de accin Inhibe el flujo de iones Ca al tejido miocrdico y muscular liso de arterias coronarias y vasos perifricos. Indicaciones teraputicas
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Angina de pecho crnica estable en tto. Combinado, angina de pecho vasoespstica, s. de Raynaud, HTA. Posologa Oral: - Cps. Liberacin rpida. Angina de pecho crnica estable en tto. Combinado, angina de pecho vasoespstica y s. de Raynaud: inicial 10 mg/8 h, mx. 20 mg/8 h. - Comp. Liberacin modificada "Retard". Angina de pecho crnica estable en tto. Combinado y HTA: inicial 20 mg/2 veces al da, mx. 60 mg/da. - Comp. Liberacin prolongada "OROS". Angina de pecho crnica estable en tto. Combinado y HTA: inicial 30 mg/da, mx. 120 mg/da. Administrar en 1 sola toma. Contraindicaciones Hipersensibilidad; shock cardiovascular; primeras 20 sem de embarazo y lactancia; concomitancia con rifampicina. Adems, en cps. de liberacin rpida: angina inestable, infarto miocardio reciente. Advertencias y precauciones I.H. (reducir dosis); I.R.; hipotensin severa; insuf. Cardiaca manifiesta, estenosis artica severa; diabticos; pacientes sometidos a dilisis, con HTA maligna e I.R. irreversible, o con hipovolemia. Especial control con funcin ventricular deprimida, mayor riesgo de insuf. Cardiaca. Monitorizar presin arterial. En caso de suspender tto., disminuir gradualmente. En formas de liberacin rpida y retard, adems: insuf. Coronaria leve, con HTA, enf. cerebrovascular grave o edad avanzada, se recomienda iniciar con dosis bajas. En formas "OROS", adems: antecedentes o historia de estenosis gastrointestinal. No utilizar en ileostoma despus de proctolectoma. Insuficiencia heptica Precaucin. Vigilar estrechamente, pudiendo ser necesaria una reduccin de la dosis. Insuficiencia renal Precaucin. Embarazo Contraindicado durante las primeras 20 semanas de embarazo.

Lactancia Contraindicado. Se excreta con la leche materna. Como no existe experiencia de sus posibles efectos en los nios lactantes, como primera medida deber interrumpirse la lactancia materna, si es preciso el tratamiento con nifedipino durante la misma.
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Efectos sobre la capacidad de conducir Nifedipino puede limitar la capacidad de reaccin. Especialmente al inicio del tratamiento, debe tenerse precaucin al conducir automviles u otros vehculos y en el manejo de mquinas peligrosas. El riesgo se acenta si se ingieren simultneamente bebidas alcohlicas. Reacciones adversas Cefalea, mareo; edema (incluido edema perifrico), vasodilatacin; estreimiento, nusea; sensacin de malestar f. BETAMETASONA 100MG Composicin: Cada 100 g de crema contiene: Betametasona Valerato equivalente a Base 100 mg. Indicaciones: Dermatosis crnica y pruriginosa. Eritemas, acn rosceo. Eritrodermitis, neurodermitis crnica. Eccema agudo o crnico de etiologa alrgica o txica. Modo de Empleo: Aplicar una pequea cantidad de crema sobre la zona afectada, 2 a 3 veces al da. En casos leves puede bastar 1 aplicacin diaria. Contraindicaciones: Est contraindicado en casos de vacuna, vaccinia, varicela y tuberculosis cutnea. Hipersensibilidad a la betametasona. Presentaciones: Envase conteniendo 15 g.

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VI.-BIBLIOGRAFIA Diccionario Medico DORLAND Edicin 21 Diccionario de medicina OCEANO MOSBY Enfermera Materno Infantil REEDER MARTIN KONIAK 17 Edicin Fundamentos de Enfermera Vol. I, II POTTER PERRY 5ta Edicin Diagnostico de Enfermera Aplicaciones a la Prctica Clnica LYNDA JUALL CARPENITO 9 Edicin http://es.wikipedia.org/wiki/Preeclampsia http://www.monografias.com/trabajos14/preeclampsia/preeclampsia.shtml Fundamentos de Enfermera II Federacin de Sanidad J.M Lailla Vicens K Niswander M. Marron William Barrilleaux PS, Martin JN. Hypertensin Therapy During Pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2002 (Modificado) Fitzpatrick B. Thomas. Ramrez Duque Luis Guillermo (semiologa medica integral) Colomer Donat Francisco

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