Novedades en el estudio urodinmico

Luis E.
RaSEL FOLKERSMA

ctedra y Servicio de Urologa. Hospital clnico de San carlos. Madrid

INTRODUCCIN Etimolgicamente urodinmica significa el estudio del movimiento de la orina en el aparato urinario. Es la disciplina urolgica que se encarga del estudio de la funcin y disfuncin del tracto urinario, principalmente el inferior.
Es una subespecialidad de la urologa que lamentablemente carece del inters de la mayora de los urlogos por varias razones: requiere

unos conocimientos profundos no slo de anatoma, fisiologa y farmacologa sino tambin de tecnologa e informtica, el instrumental es de alta tecnologa y por lo tanto costoso por lo que su utilizacin es slo viable en los grandes centros hospitalarios y por ltimo las tcnicas de exploracin consumen mucho tiempo y requieren de un cierto grado de formacin del personal sanitario. En los ltimos aos sin embargo se ha dado especial importancia al estudio de la patologa funcional de la vejiga. La incontinencia urinaria
es una de las patologas que mayor gasto econmico comporta a la sanidad, hasta hace poco era considerada como sntoma, en 1998 se

elev a la categora de enfermedad en el primer Congreso Internacional sobre incontinencia promovido por la OMS en Mnaco3. Es una enfermedad que padecen 50 millones de personas en el mundo y 2 millones en Espaa (con predominio del sexo femenino)5. Se ha estimado que entre 50 y 100 millones de la poblacin mundial padecen de
vejiga hiperactiva, en Estados Unidos figura entre las 10 enfermedades

crnicas ms frecuentes, por encima de la diabetes y la lcera pptica3.

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Luis E. Resel Follcers>na

La urodinmica ha experimentado un extraordinario desarrollo tecnolgico en relativamente poco tiempo, se ha pasado de registrar aisladamente un nico parmetro de forma mecnica a poder registrar y analizar de forma simultnea varios parmetros mediante tecnologa digital. La urodinmica tiende a registrar la dinmica miccional de la forma ms fisiolgica y menos invasiva posible (estudios ambulatorios, menor calibre de los catteres) intentando que sus resultados sean fiables y fcilmente reproducibles (mejora en la tecnologa de registro) de ah que est en constante evolucin buscando siempre nuevas vas para alcanzar un correcto diagnstico etiolgico (tcnicas combinadas radiolgicas, neurolgicas...). Con este captulo se pretende sintetizar en la medida de lo posible todas aquellas innovaciones tcnicas relevantes as como comentar brevemente algunos aspectos que recientemente estn incidiendo en la urodinmica, campo que cada vez ms esta siendo tema de actualidad en la Urologa. PERSPECTIVA HISTORICA La urodinmica fue acuada como trmino por D. M. Davis en 1953, pero los principios de sta se remontan al siglo XIX, cuando Budge en 1838 consigue apreciar las variaciones de la presin vesical (Pves) introduciendo un tubo de vidrio en el interior de la vejiga, Dubois en 1876 mediante el empleo de una sonda vesical, describa como se modificaban las presiones vesicales en relacin con los deseos de miccin y los cambios de posicin. El primer instrumento urodinmico fue el cistometrgrafo, introducido en la clnica urolgica por Dick Rose en 1927 que consegua medir la Pves y abdominal (Pabd) durante el llenado y el vaciado valindose de un manmetro de mercurio71. En 1939 se generaliz su uso con el cistmetro de Lewis, comenzando en la dcada de los cincuenta a medirse la Pves electrnicamente34. Los inicios de la flujometra datan de 1897 cuando Rehfisch consigue registrar de forma continua el flujo miccional, mediante la medicin del aire desalojado al caer el chorro en un recipiente. En 1925, Gronwall utiliza un flotador-inscriptor para registrar la altura creciente de la orina que cae en el aparato. El uso clnico del flujo medio fue desarrollado por William Drake en Filadelfia en 1948 (registro continuo del peso del recipiente colector de orina en relacin con el tiempo)1, siendo Bodo Von Garrelts en 1956 (Estocolmo) quin desarroll una versin electrnica,

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principio que tras mltiples perfeccionamientos, es el que se utiliza en los instrumentos modernos34. La presin uretral fue medida por primera vez por Bonney en 1923, midiendo la presin mnima necesaria para introducir liquido en la uretra a travs de un catterS>. Goran Enhrning en 1956 mide la presin uretral (Pura) relacionada con la Pves con un catter perforado34, siendo Lapides y colaboradores en 1960 los que sientan las bases de la tcnica actual utilizando un manmetro de agua conectado a un catter 16 Y en la uretra proximal55. En 1969, Brown y Wickham mejoraron la forma de medir la Pura usando un sistema de irrigacin de suero salino a un flujo constante dentro de la uretra a travs de un catter especialmente diseado con mltiples orificios laterales10, ms adelante Gleason y cols. aadieron un motor de traccin del catter a velocidad constante y una bomba de infusin50. La utilizacin de microtransductores fue descrita por Millar y Backer en 1973, y su uso para medir la Pura lo descubrieron Asmussen y Ulmstein en 1975. Recientemente han surgido dos innovaciones en cuanto al uso de material piezoelctrico y Wcnologa con fibra ptica para la medicin de la Pura que todava no se han adaptado para su uso clinico en la mayora de los equipos convencionales38. La visualizacin radiolgica del tracto urinario inferior (TUI) durante la fase de vaciado se realiz en 1954 por Frank Hinman Jr y Miller E. R., el siguiente paso que combinaba la fluoroscopia con estudios de presin flujo y perfil uretral fue realizado por Miller E. R. en 1967~~ y desarrollado posteriormente por Turner-Warwick. Los principios de la electromiografia (EMG) datan de 1848, cuando Du Bois-Reymond demostr que la contraccin muscular produca una corriente elctrica medible, dos aos ms tarde Von Helmholtz construy un instrumento capaz de medir la velocidad de conduccin nerviosa. Estos dos descubrimientos condujeron al desarrollo de la EMG moderna. Butchthal y asociados en 1954 definieron el trmino de unidad motora y en 1955 Franksson y Petersen en Estocolmo midieron por primera vez la actividad muscular en relacin con la fase de vaciado vescaF~, dando el primer paso en lo que hoy se conoce como neurourologa. Es importante remarcar el papel que ha desempeado la sociedad internacional de continencia (ICS) en la urodinmica cuando en 1973 se constituy su Comit para la estandarizacin de la terminologa con el fin de unificar criterios y establecer una terminologa estandarizada para describir la funcin del tracto urinario inferior mediante la elaboracin de una serie de informes que inicialmente eran muy genricos (cisto-

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manometra, perfil uretral y unidades de medida)5 y que recientemente se han focalizado en temas muy concretos (Estudios pronstico en pacientes con disfuncin del TVI.)56. Al fin y al cabo se trata de que todos hablemos un mismo lenguaje y nos ahorremos interminables discusiones terminolgicas23, se pretende que la estandarizacin de la terminologa sirva de base a la comunidad cientfica para que los investigadores puedan presentar y realizar comparaciones entre los diferentes estudios que utilizan dichas exploraciones, hasta el punto de que actualmente se recomienda que en las publicaciones escritas figure una alusion a estos estndares en el apartado de mtodos semejante a: mtodos, definiciones y unidades conforme a los estndares recomendados por la Sociedad Internacional de Continencia, excepto cuando se especifigne lo contrario. ENVEJECIMIENTO Con la disminucin de la tasa de natalidad en la mayora de los pases desarrollados y el aumento de la esperanza de vida se esta produciendo una inversin de la pirmide poblacional que poco a poco nos encamina hacia la uro-geriatra. Actualmente en Espaa hay 4, 8 millones de personas con ms de 65 aos, lo que representa el 12% de la poblacin espaiolai5, las nrevisiones nnra nl Ofllfl y~uv ~uit ue r~-~ dproxlmaclamente 6.200.000 personas por encima de los 65 aos y algo ms de 1.600.000 alrededor de los 80 aos67, por lo que los cambios anatomofuncionales asociados al envejecimiento estn ahora de mxima actualidad. Durante el envejecimiento se producen unos cambios anatmicos, bioqumicos y neurofisiolgicos que afectan a la funcionalidad del TUI y a otros rganos del sistema (tracto urinario superior y sistema nervioso central y perifrico), que van a repercutir indirectamente sobre el TU, hechos que se deben conocer y tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados del estudio urodinmico (Tabla nY 1). En las mujeres hay una predisposicin especial a la incontinencia debido no slo al envejecimiento (disminucin del tono del esfnter externo y suelo plvico) sino tambin al dficit estrognico (atrofia de la mucosa y muscular uretral que condicionan una disminucin de la presin de cierre uretral)84 ~ as el 25% de las mujeres mayores de 65 aos padece este problema frente al 10% dc los hombres15. Es difcil atribuir esta serie de cambios funcionales especficamente al envejecimiento, sin considerar la influencia de otros factores patolgicos
-~pal

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TABLA NY 1

Cambios funcionales del TUI asociados al envejecimiento

Alteracin en la percepcin del deseo miccional. Disminucin de la habilidad para posponer la miccin. Disminucin de la capacidad vesical. Disminucin de la contractilidad vesical. Aumento del residuo posmiccional (no debe ser> SOcc). Disminucin del tono del suelo plvico y esfnter externo uretral. Disminucin de la presin uretral mxima y presin de cierre uretra?. Disminucin de la longitud funcional de la uretra. Aumento de las confracciones no inhibidas del detrasor. Aumento de la FMN (>excrecin de E y sal nocturna).

(mdicos, farmacolgicos, movilidad) que se dan en al anciano (el 75% de los sujetos mayores de 65 aos padecen al menos una enfermedad crnica). Hace falta que se diseen estudios de forma prospectiva y comparativa con los sujetos jvenes para llegar a conocer con exactitud de que forma el envejecimiento fisiolgico modifica directamente la funcin de un sistema determinado54 85 TECNOLOGIA DE REGISTRO La mejora de la tecnologa de registro de los fenmenos fisiolgicos ha conducido a un mayor conocimiento del funcionamiento del tracto urinario, la aplicacin de la microelectrnica y la informtica a los estudios urodinmicos ha sido responsable del gran desarrollo de la urodinmica en los ltimos aos. El principal empeo de la urodinmica es poder registrar la funcin del tracto urinario de la forma ms fisiolgica posible procurando ser cada vez menos invasivos en las exploraciones y que stas tengan un mnima repercusin artefactual en la fisiologa propia del aparato urinarIo. Dejando a parte los avances informticos para el anlisis de los datos por ser un tema demasiado extenso, nos centraremos especficamente en los catteres y transductores de presin, encargados de transformar los cambios de presin del tracto urinario en una seal elctrica que es amplificada y grabada en nuestro aparato. Son tres los sistemas de registro de la presin:

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Catteres con transductores de presin externos de membrana. Catteres con microtransductores de presin en estado slido. Catteres con microtrausductores de presin de fibra ptica.

CATETERES CON TRANSDUCTORES DE PRESIN EXTERNOS DE MEMBRANA Es el sistema que utilizan la mayora de los equipos convencionales y se basa en un sistema manomtrico de perfusin de fluidos a travs de un catter registrndose los cambios de presin del inteiior vesical en un transductor posicionado a la altura de la snfisis del pubis del paciente y que est conectado a una columna de liquido situada a una altura predeterminada (100 cm), para ello se requiere una conexin con el paciente mediante vas llenas de lquido. Los catteres para la cistomanometra y test de presin-flujo (P/F~ son de dos vas y tienen un calib-e de 10 Charrier (Ch) y para el perfil uretral son de tres vas y 8 Ch de calibre, aunque cada vez ms se tiende a utilizar catteres de menor calibre (3-8 Ch) en los estudios para reproducir mas fisiolgicamente la dinmica miccional. Las desventajas consisten en el mayor tiempo consumido en la calibracin del sistema, necesidad de ajustar a cero repetidas veces ante los cambios de posicin y frecuencia de artefactos por burbujas o acodaduras del catter en cambio sus ventajas radican en que es ms econmico y duradero (fabla n.0 2). CATETERES CON MICROTRANSDUCTORES DE PRESIN EN ESTADO SLIDO Los microtransductores proporcionan una mayor calidad y reproduelbilidad de los registros de presin, originalmente Asmussen y Ulmsten utilizaban dos catteres, una para llenar la vejiga y otro en el que se registraban las presiones, actualmente se disponen de catteres 8 Ch de dos vas49, donde van montados los microtransductores separados entre si a una distancia de 7 cm (miden simultneamente la presin intravesical e intrauretral), llenndose la vejiga por el mismo catter En un principio se utilizaron para realizar el perfil uretral, pero cada vez se encuentran ms aplicaciones (medir el punto de presin de fuga, perfil uretral miccional.), su principal inconveniente radica en su fragilidad y alto coste que limitan en gran parte su uso clnico rutinario. Estos

Novedades en el esludio urodn,nico TAIRA NY 2

199

Diferencias entre los diferentes transductores

Microtransductor Prolongado (25 mseg)

Fibra ptica
y caro. al uso

consumido calibracin, Necesidad repetidas Mayor

adaptados rutinario. por

clnico de recetar Artefactos

veces, nmero de

descargas electrostticas electromagnticas. y

artefactos, Tiempo de resp.

Ventajas Transductor externo

Microtransductor
Mayor calidad y

Fibra ptica
Menor calibre.

rutinario

reproducibilidad. Menor (10 tiempo de resp.

Econmicos.

mseg). tiempo en

Menor

consumido calibracin.

microtransductores pueden ayudar para el estudio y lograr una mayor comprensin de la dinmica miccional en la investigacin49. CATETERES CON MICROTRANSDUCTORES DE PRESIN DE FIBRA PTICA Estos transductores fueron desarrollados inicialmente para la medicin de las presiones intracardiacas y fueron adaptados para evaluar urodinmicamente el TUI por Chiang y asociados13. Consiste en un catter con dos fibras pticas y una membrana reflectante mvil en la punta (Figura 1). Una fibra transmite la seal luminosa que se refleja en la membrana, los cambios en la reflexin debidos a las presiones aplicadas sobre dicha membrana, se transmiten por la segunda fibra ptica. La seal es registrada y analizada por un fotodetector situado en el interior de un monitor de presin digital compacto, donde es transformada a unidades de presin en cm H 20.

200

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PUERTO DE CALIBRACIN (AL MONITOR)

FIBRA PTICA MEMBRANA REFLECTANTE

Figura 1.

Catter con microtransductor dc fibra ptica. (Modificado por Belville y colsfi

Debido al pequeo calibre del catter que varia entre 4-5Ch, se pueden utilizar de dos maneras, una es introduciendo ste en el interior de otro catter de dos vas (calibre 8 Ch) realizando el llenado vesical por una de las vas a un ritmo de perfusin no superior a 120 mil/mm, para evitar distorsiones3 y la otra se basa en situar un catter ms en vejiga para el llenado vesical durante la cistomanometra, para retirarlo posteriormente y dejar nicamente el de 5 Ch de fibra ptica para el test de presin-flujo6. Debido a su pequeo calibre, al igual que los mierotransductores estndar se minimiza la influencia sobre el flujo, resistencia uretral y actividad del esfnter, adems el tiempo de respuesta es de 10 milisegundos (mseg), en contraste con los 25 mseg de la tcnica convencional. A diferencia de los microtransductores convencionales el sensor de fibra ptica es inmune a los artefactos producidos por las descargas electrostticas y electromagnticas, no es frgil, se puede utilizar hasta 50 veces6 y es bastante ms econmico. El inconveniente es que en el perfil ure-

Novedades en ci estudio u,vdinrnico

201

tral obtiene unos registros de Pura menores comparados con los microtransductores. Puede que el futuro de la urodinmica siga el camino de la fibra ptica como est pasando hace tiempo en el campo de las telecomunicaciones, gracias a la rapidez y fiabilidad en la transmisin de datos. Futuros desarrollos pueden incluir un catter con un canal sensor dual ms una va separada para el llenado, reducir todava ms el calibre del catter, disminuir el tamao del monitor digital para el desarrollo de tcnicas ambulatorias y su aplicacin para el estudio del tracto urinario superior La nanotecnologa, trmino que procede de la ciencia-ficcin, es ya una realidad y se utiliza para el esLudio del tracto digestivo (nanocmara que se ingiere y posteriormente se defeca, registrando y grabando durante el tiempo en el que viaja por el tracto digestivo). Es otra posible va de estudio del TUI. FLUJOMETRIA Es una de las exploraciones mas utilizada por los urlogos para la evaluacin de la disfuncin del TUI, es barata, simple de utilizar, no invasiva y nos permite valorar de forma objetiva la miccin. A pesar de su utilidad en la identificacin de aquellos pacientes con alteraciones en el vaciado hay que tener en cuenta sus limitaciones, es inespecfica ya que no permite diferenciar entre una obstruccin y un detrusor hipoactivo, tampoco sirve para diferenciar entre diferentes tipos de incontinencia urinaria, ni para predecir los resultados del tratamiento quirrgico. El parmetro ms estudiado desde el punto de vista clnico es el flujo mximo (Qmax), el flujo medio (Qmed) presenta una alta correlacin con el Qmax y por tanto no aporta ms informacin73. El Qmax depende directamente del volumen vaciado (para ser representativo tiene que ser mayor de 100 Cc), pero tambin del sexo, edad, adems de tener su propio ritmo circadiano. Nos centraremos en estos aspectos menos conocidos y que pudieran etiquetarse de novedosos. SEXO FEMENINO Las caractersticas flujomtricas de la mujer estn descritas brevemente en la literatura9 ~I,15, 26. 38 al contrario que en los varones, hasta la fecha se dispone de informacin muy limitada acerca de los valores flujomt~cos normales.

202

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Lo normal es que el Qmax vare entre 20-36 ml/seg, la morfologa suele ser acampanada, pero el tiempo de flujo es ms corto que en varones38 Para un mismo volumen las mujeres tienen un Qmax mayor que los varones de la misma edad18 (Figura 2), en mujeres el Qmax aumenta 5,6 ml/seg. por cada 100 ml. vaciados siendo el aumento en varones de 2,5 ml/seg. por cada 100 ml vaciados. La gestacin, el peso o la fase del ciclo menstrual parecen no tener influencia sobre el Qmax51, ste si disminuye en la incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), inestabilidad vesical, infecciones de orina y cistocele9 en las que tambin se aprecia un descenso del flujo medio (Qmed) y aumento del volumen residualt La mayora de los flujmetros disponibles comercialmente estn basados en transductores gravimtricos y de discos rotatorios, los dos sistemas son igualmente vlidos, pero tienen un error de medicin en cuanto al volumen orinado ent;-e 1-8% y de Qmax entre 4-15%~~. El tiempo de latencia desde que comienza la miccin hasta que sta se registra en el flujmetro es de 1-1,4 seg. en la mujer y 1,1-1,6 seg. en el varn38.
~ 8

NIOS El primero que midi el flujo en nios fue Kaufman en 1957, desde entonces muchos autores han publicado las valores medios y desviacioFlujo mx. <mI/seg) Mujeres

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Hombres 30

20
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100

200

300 400 Volumen <m)

500

600

700

Figura 2.

comparacin de Qmax para volmenes >150 mL entre varones y mujeres.

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203

nes estndar del Qmax en nios81, los valores normales varan entre 8-29 mL/seg., incluso se ha publicado que en mas del 90% de los nios, la curva de flujo es similar al adulto35. En general para volmenes 100 mL. el Qmax es mayor en nias, pero cuando es menor de 100 mL el Qmax es parecido en ambos sexos. La capacidad vesical depende del tamao del nio y como los nios de igual edad difieren en altura y peso, la mejor forma de estimar el tamao del nio es la superficie corporal, en esto se basan los nomogramas de Miskole81, que proporcionan una forma de evaluar los flujos miccionales (en percentiles) de ambos sexos a estas edades segn unos valores de rea de superficie corporal (0,92-1,42 m2) (Figuras Sa y 3b). La media de flujo en nias con superficie corporal> 1,42 m2 era similar a los valores en adultos aunque ligeramente disminuidos, mientras que en nios los flujos fueron mayores a pequeos volmenes y menores a grandes volmenes que en adultos.
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Figura 3a.

Nomogramas de Miskolc en ninos.

204 SC 0,92 m2

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SC: 0,92-1,42 m
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Fzgzra Sa.

Non3ogranoas de Miskolc en nias.

ANCIANOS En varones se observa un descenso en39el Qmax que vara entre va disminuyendo pro0,5-2 ml/seg por dcada sujetos normales gresivamente desde 18,5 en ml/seg a los 50-55 aos, hasta 10 ml/seg en hombres de 76-80 aos y 6,5 ml/seg en mayores de 80 aos39. Sin embargo la disminucin del Qmax por dcada en mujeres es tan mnimo que no es necesario tenerlo en cuenta8 ~ (Figura 4). Hay que tener en cuenta el grado de reproducibilidad del Qmax en ancianos que alcanza una media del 40%~. Se han hecho mltiples nomogramas para evaluar los datos flujomtricos, los ms utilizados son los de Siroky (desviacin tpica del Qmax y Qmed respecto a la media) (Figura 5) y los de Haylen (en porcentajes) (Figura 6), aunque lo ideal sera construir un nomograma tridimensional que tenga como variables el Qmax, volumen orinado y la edad.
~,

Novedades en el estudio urodina,n,co

205

Flujo mx. <mllseg>

50 40 3020 Hombres 10Mujeres

10

20

30

40
Edad

50

70

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Figura 4.

Qmax por dcadas en varones y hembras normales.

Flujo medio O ura ml/seg

Flujo mximo Media

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15

100

200

300

400

500

100

200

300

400

500

Volumen (m)

Figura 5.

Nomograma de Siroky.

206

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Qmax
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Figura 6.

Nomogramas de Haylen. Qmax: flujo mximo; Qined: Flujo medio.

RITMO CIRCADIANO Y CAMBIOS POSTURALES Se ha demostrado que hay cambios circadianos en el Qmax, volumen mccional y tiempo de miccin, as el Qmax es mayor durante la tarde que por la maana a pesar de tener volmenes menores35, en contrapartida la capacidad vesical aumenta durante la noche (en pacientes con HBP esta disminuida)59, al igual que el volumen vaciado, el tiempo de miccin y el tiempo al Qmax7. En personas de edad media hay un pico de diuresis entre las 12-21: 00, mientras que en ancianos hay 2 entre las 15-18: 00 horas y entre las 23-1: 00 horas, responsable en parte del aumento de la frecuencia miccional nocturna59, aunque todava no hay datos disponibles para definir cual es el lmite entre lo fisiolgico y lo patolgico. Asimismo los resultados de la flujometra varian segn la postura adoptada, tumbados los pacientes tienen flujos mximos menores que de pie o sentados, aunque no se han visto diferencias en cuanto al volumen residual68. FLUJOMETRIA AMBULATORIA Sc ha debatido muy a menudo acerca de la fiabilidad de las mediciones y los problemas asociados con la obtencin de la flujometra bajo

Novedades en el estudio urodinamnco

207

unas circunstancias estandarizadas, los pacientes son incapaces de reajarse para orinar en el hospital, hay cambios circadianos en el Qmax y volumen orinado, hay variabilidad entre las mediciones tomadas consecutivamente, por lo que se recomienda que al menos se tomen 2-3 registros, cualquier decisin tomada a partir de un slo registro es cuestionable7 La flujometra ambulatoria permite registrar el flujo urinario de la manera ms fisiolgica posible, el manejo en casa es fcil tras una explicacin detallada al paciente y los resultados obtenidos son tan fiables como los de la flujometra tradicional. Los resultados son almacenados en el flujmetro porttil y luego transferidos al ordenador para un ulterior anlisis. No slo permite evaluar las disfunciones del TUI sino que tambin nos permite estudiar con ms profundidad el ritmo circadiano del flujo miccional. Pero no todos disponen de esta tecnologa, generalmente debido a problemas presupuestarios, recientemente se ha publicado en la literatura un mtodo de registro bastante ms barato, el stream test cup 16, que se basa en un recipiente de plstico en forma de vaso, con un orificio en el fondo que permite un flujo mximo de salida de 12 ml/seg y con una lnea roja que marca el nivel que alcanzaran 200 ml de liquido saliendo a un flujo de 12 ml/seg. El paciente orina sobre este recipiente sostenindolo de forma horizontal respecto al suelo y sobre el water, si el Qmax es menor de 12 ml/seg, la orina nunca alcanzar esta lnea ya que sale ms rpido de lo que entra, si el flujo es mayor de 12 ml/seg, entonces la alcanzar y rebasar. De esta forma se puede evaluar ambulatoriamente las disfunciones del TUI con un coste mnimo (6 copas cuestan unas mil pesetas), indicando cual de esos pacientes son subsidiarios de un estudio ms exhaustivo. Evidentemente, an se requiere una mayor experiencia con este mtodo para comprobar la fiabilidad de sus resultados. Muchos estudios se han centrado en los problemas sobre la validez y fiabilidad de esta prueba en cuanto a los artefactos, reproducibilidad y variacin en la interpretacin de sus resultados inter e intra-observadores. De Beek y asociados publicaron que slo un 36% de los urlogos encuestados acertaron en el diagnstico de la flujometra. Algunos autores dudan incluso de la fiabilidad diagnstica de la prueba, afirmando que es uno de los procedimientos no slo ms utilizado sino probablemente tambin el ms mal empleado en la prctica urolgica diaria36. Actualmente se estn haciendo esfuerzos para mejorar el valor diagnstico de la flujometra (creacin de nuevos parmetros) y facilitar la interpretacin de sus resultados (software, nomogramas).
~.

208

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CISTOMANOMFTRA Es el mtodo que mide la relacin presin/volumen de la vejiga, se encarga de estudiar la fase de llenado vesical. Se emplea para evaluar una serie de parmetros:

Sensacin vesical. Capacidad vesical. Actividad del detrusor. Acomodacin.

El llenado vesical se efecta a travs de un catter (uretral o suprapbico) utilizando habitualmente liquido, antes se utilizaba gas (CO ) pero era bastante irritante. Las caracteristicas del fluido pueden afectar a fos resultados de la prueba, soluciones cidas y la temperatura fra provocan inestabilidad, soluciones alcalinas estabilizan vejigas previamente inestables17. Los ritmos de infusin continua que recomienda la ICS son: <10,10-100 y >100 m/mm. El ritmo de diuresis en hombres es aproximadamente de 1 ml/kg/h, siendo el incremento mximo fisiolgico de basta 15m1/kg/h5, as en una persona de 60 kg, el ritmo de diuresis sera de 60 ml/h 1 m/mm, de esta forma ritmos de infusin por encima de 15 m/mm estarian por encima de lo normal. Klevmark propone el mtodo de la cistomanometra lenta controlada (ritmo de infusin 20 m/mm) basndose en que el ritmo de infusin convencional es continuo y frecuentemente con un alto ritmo (habitualmente 50 m/mm), diferente del llenado natural que es lento, intermitente y con un ritmo variable durante la fase de almacenamiento. Otros autores recomiendan ritmos de infusin de 35 m/mm, ya que ritmos mayores pueden conducir a valores falsamente menores de capacidad vesical y acomodacin y falsamente mayores de presin del detrusor (Pdet) y de punto de presin de fuga25. El test urodinrnico no es fisiolgico (llenado vesical a rangos no fisiolgicos, corta duracin de la prueba, grado de inmovilidad durante la misma, cateterizacin uretral...) pero es la mejor prueba disponible para investigar la funcin del TUI91. La ICS propone una lista no exclusiva <le trminos descriptivos para la sensacin vesical como primera sensacin, normal y fuerte deseo de orinar, dolor y urgencia2. La sensacin de replecin vesical es subjetiva por lo que hay que ser cautos acerca de su valor diagnstico, un patrn de sensacin normal es la percepcin de tres sensaciones distintas (primera sensacin, normal y fuerte deseo de orinar), probablemente el valor diagnstico ms importante es la ausencia de una o ms sensaciones que indicaran una posible neuropata~9~1.
<

Novedades en e estadio urodinanaca

209

De acuerdo con la ICS, la inestabilidad vesical no es una enfermedad sino condicin objetivada en el estudio urodinmico. En un trabajo sobre voluntarios sanos, se observo inestabilidad vesical en un 18% durante la cistomanometra convencional que lleg a un 69% con el estudio ambulatono25 92, Zinner afirma que es un trmino clnicamente inapropiado y propone el de contracciones fsicas del detrusor. Aquellas mujeres con inestabilidad vesical, tienen un menor porcentaje de xito en la ciruga anti-incontinencia, sin embargo es un tema controvertido, ya que algunas se resuelven con la ciruga, por lo que debe ser considerado como un factor de riesgo y no como una contraindicacin de la ciruga28. La variabilidad natural de la inestabilidad vesical entre 10~25%28, es muy similar a la que aparece de novo despus de una ciruga, su relevancia clnica, por tanto, ha de ser siempre juzgada de forma individual, en relacin con los sntomas y signos de cada paciente. La capacidad vesical es mayor en hombres que en mujeres, sta disminuye en la inestabilidad vesical al igual que la acomodacin32 91 La ICS todava no ha definido cuales son los valores normales de la acomodacin, hay una gran diversidad de criterios, unos opinan que el incremento de la acomodacin debe ser menor de 6 cm H 20, otrosque al final del llenado no debe superar los 15-20 cm H20 o que la relacin 7, pero estos volumen/presin no debe ser menor de 12,5 ml/cm H20 son valores calculados a partir de un nico punto en la curva de presinvolumen, tratando a la acomodacin como si fuera una propiedad esttica. Gilmour y asociados midieron la acomodacin de forma dinmica, digitalizando todos los valores de la curva presin-volumen y propusieron los 10 ml/cm H 20 como valor mnimamente aceptable de la acomodacin al 75% de la capacidad vesical, recomendando ritmos de infusin de 35 m/mm, ya que ritmos mayores pueden conducir a valores aparentemente menores de capacidad y acomodacin y valores 25. mayores de presin mxima del detrusor y punto de presin de fuga PUNTO DE PRESIN DE FUGA (PPF) Es un trmino que proviene originariamente de los estudios videourodinmicos. El PPF del detrusor (FPFdet) es especialmente til en aquelos pacientes con alteraciones neurolgicas, siendo estudiado en un principio por Sehiifer (1976) y Griffiths (1985), describiendo la relacin entre la Pdet y la resistencia uretral de salida en el instante del flujo. La resistencia de salida incluye tanto al cuello vesical-uretra proximal como esfnter externo uretral, por lo que un aumento de la PPFdet nos refleja un

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Luis E. Pese! Folkersrna

aumento de la resistencia de salida pero no a que nivel, este se puede determinar con la fluoroscopia combinada57. Es importante saber el PPFdet durante las contracciones no inhibidas del detrusor (Figura 7), ya que nos puede orientar sobre la existencia de otras patologas asociadas como una obstruccin del TUI, disinergia detrusor esfinteriana o miccin no coordinada, a parte de que PPFdet elevadas as como Pdet que sobrepasan los 40 cm 1120 tienen un alto riesgo de deterioro del TUS ya que alteran la funcin vesical, ureteral y renal.

Figura 7.

Punto de presin de ffiga del detrusor (PPFdct): Se aprecia fuga de orine durante la contraccin no inhibida del detrusor a una prenson dc 56 en U.

La ICS define la incontinencia urinaria de estrs como una fuga de onna en ausencia de una contraccin del detrusor, cuando la presin vesical supera a la presin uretral mxima. El PPF abdominal (PPFabd) est fundamentalmente orientado a detectar una disfuncin intrnseca del esfnter uretral (DIEU). Para determinar el PPFabd debe monitorizarse la Pdet y verificar que es normal, cuando el llenado vesical llegue a 200 ml se insta al paciente a que se ponga de pie y realice la maniobra de Valsalva (Figura 8), si hay fuga debe repetirse una o dos veces ms para obtener una media; si no hay fuga se le dice que tosa y si sigue sin fuga se repite la maniobra a los 300 ml. Un PPFabd menor o igual de 65 cm H 20 indica una posible disfuncin intrnseca del esfnter (Incontinencia tipo III

Novedades en el estudio urodinanuco

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FiguraS.

Punto depresin de fuga abdominal (PPFabd): fuga urinaria durante la maniobra de Valsalva a una presin de 55 cm H 20.

de Blaivas) y cuando es mayor o igual de 100 cm Hp puede estar asociada a una hipermovilidad 57. uretral, en el medio quedan los pacientes con ambos defectos combinados Generalmente los aparatos incorporan un retraso en la grabacin del flujo, de tal forma que registrar instantneamente la presin precisa que genera un flujo medido no puede ser reproducido por los equipos disponibles. Song y asociados utilizan un catter de 5 Ch de fibra ptica para medir la PPFabd llenando la vejiga con 250 ml de suero mezclado con ndigo carmn mediante otro catter de 14 Ch que posteriormente retiran. Colocan una gasa en el meato uretral y determinaban la PPFabd cuando se tea la gasa con el ndigo carmn. A pesar de la potencial utilidad del PPF todava hay muy pocos datos acerca de la seguridad y reproducibilidad de su medicin78. Se est estudiando la relacin de el PPFabd con la presin uretral de cierre mxima y la el PPFdet con la presin de apertura del detrusor siendo los resultados poco concluyentes por el momento. TEST DE PRESIN-FLUJO Los estudios de presin-flujo han sido realizados durante dcadas y aunque se ha]]; establecido como parte fundamental del estudio urodin-

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Luis E. Rese! Folkersma

mico, la tcnica en s ha variado muy poco, la interpretacin de sus resultados, sin embargo, ha cambiado notablemente desde los trabajos iniciales de Von Garrets (1956)8. Se comenz a medir la presin vesical (Pves) durante el vaciado ya en 1897 por Rehfisch pero siguiendo la dinmica de fluidos a travs de un tubo rgido, es en la dcada de los 60 cuando se descubri que el TUI se comportaba como un tubo distensible por lo que se desarrollaron nuevos principios fisiolgicos27. Hay dos formas de realizar el estudio, una es utilizando el mismo catter de la cistomanometra que no debe exceder los 8 Ch, aunque actualmente se dispone de catteres de 6 Ch y otra manera es usando dos catteres, uno para el llenado que posteriormente se retira dejando el otro catter que mide la Pdet durante el vaciado que suele de 5-6 Ch, incluso se puede llegar a calibres de 3 Ch (catteres epidurales, tecnologia de fibra ptica), de esta forma se interfiere lo mas mnimamente posible en la fisiologa de la miccin. Los flujos medidos sin catter (libres) son mayores que los registrados durante el test de presin-flujo, as como el volumen residual y debido al retraso en el registro del flujo, Griffiths recomienda que sea personalmente el explorador el que marque la Pdet al. flujo mximo 0,5-lseg antes, para evitar artefactos. Ya con catteres de 7 Ch en mujeres se artefactan los resultados del estudio (disminucin del Qmax, morfologa interrumpida y aumento del tiempo de miccin)29 31 La tcnica en s puede afectar adversamente en los resultados de la prueba, por lo que el conocimiento clnico de estas limitaciones puede mejorar nuestra comprensin y capacidad para hacer un correcto diagnstico en pacientes con sntomas del tracto urinario inferior (STUI)31. Hay mltiples nomogramas que intentan distinguir especficamente la obstruccin de la no obstruccin en el varn a partir de los datos obtenidos en el estudio (Fabla n.0 3). Los ms empleados son el de Abrams-Griffiths, que es el ms antiguo y el de Schafer (Figura 9), ste ltimo es ms especfico ya que no slo indica si hay obstruccin o no sino que tambin marca la severidad de la obstruccin, tipo (constrictiva o compresiva) y grado de contractilidad del detrusor. Recientemente la ICS ha propuesto un nomograma provisional (Figura 9) que es muy similar a] de AbramsGrifflths, slo que ha reducido los mrgenes de la zona equvoca entre la obstruccin y la no obstruccin, con el objetivo de que los investigadores utilicen el mismo mtodo y as poder comparar los resultados, aunque todava no se disponen de datos clnicos claros que permitan determinar cual de estos mtodos puede ser considerado el de referencia87. Hasta la fecha no hay una definicin urodinmica estndar de obstrucocin del TUI (OTUI) o deterioro de la contractilidad en la mujer230 ~ Los
~.

Novedades en el estudio urodinmico

213

TAni,A N.0 3 Mtodos de anlisis del estudio presin-flujo

Mtodo Nomograma Abrams/Griffiths Nomograma Spangberg URA IinPURR Sclter PURR CIo-IESS OB Spanberg y col. DAMPF Nmero A/G

Objetivo

Nmero de parmetros

Diagnstico Diagnstico Resistencia Resistencia Resistencia Resistencia Resistencia Resistencia Resistencia Resistencia

1
1 1 Muchos Muchos Muchos Muchos 2 1 Curva Linear Curva Curva Linear Linear o curva Linear Linear 1 1 2 2 1 1 1 1

04H~4j 30

,b.fr~
-o--o44,4,

54--,,

--o

-o-o-o.-

--o

Figura 9.

A) Nomograma de Abrams-Griffiths. B) Nomograma de SchMen Nomograma de la ICS.

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Luis E. Pese! Folkersma

nomogramas de Abrams-Grifflths y Schfer, no pueden ser aplicados en la mujer, ya que sta presenta una dinmica miccional diferente2931 ~ muchas orinan con Pdet muy bajas o mediante relajacin de los msculos del suelo plvico o prensa abdominal sin generar Pdet significativas29. La prevalencia de mujeres con obstruccin parece ser ms frecuente de lo que se reconoca previamente (mayor que 2,7-8%) y probablemente ha sido subestimada2~> 30, Los valores de corte propuestos para la obstruccin varian segn los autores, el ms reciente consiste en un Qmax en la flujometra libre, menor de 12 ml/seg con una Pdet mayor de 20 cm H 30 y para el detrusor hipocontrctil un Fmax menor de 12 ml/seg con 20 una Pdet menor de 15 cm H 2 QJ Unos afirman que el URA es el mejor parmetro para predecir la prosencia (le disfuncin en la mujer, proponiendo unos videourodivalores de 88 miccional y otros se basan en criterios estrictamente corte segn la edad objetivada radiolgicamente, en presencia de contracnmicos (obstruccin cin del detrusor)611. Pero es difcil diagnosticar la obstruccin en la mujer utilizando slo estos valores de presin-flujo, ya que existe una enorme variabilidad en el rango de valores, hacen falta realizar nomogramas especficos12 <1 por lo que es necesario recopilar el mayor nmero de datos. En mujeres se dan mayores porcentajes de obstruccin del TUI con cistoceles grados 111-TV (70%) que en grados 1-II (3%), la etiologa no est bien esclarecida pero parece ser de origen mecnico ya que se resuelve con la reduccin del l)rolapso vaginal. Se ha demostrado entre un 35-59% de IUE ocultas en los cistoceles severos despus de reducir el cistocele (no hay diferencias con los diferentes mtodos utilizados, paquetes de compresas, pesarios en anillo, espculo de Graves...), por lo que la deeision de realizar una reduccin quirrgica del prolapso asociada a una tcnica de anti-incontinencia debera estar basada en los hallazgos urodinmicos con y sin reduccin del cistocele0. Cerca de un 20-30% de los pacientes sometidos a una reseccin transuretral de prstata no tenan obstruccin urodinmica del TUW9, esto es especialmente relevante en pacientes mayores (>75 aos) que tienen un mayor riesgo de niorbimortalidad y complicaciones postoperatorias. Se ha demostrado en un estudio que un 60% de varones mayores de 80 afios con Qmax entre 10-15 nl/seg no tenan obstruccin del TUI, por lo que se recomienda el diagns-o tico urodinmico de OTUI antes de la ciruga en aquellos pacientes ancianos~1.
<~

PERFIL DE PRESIN URETRAL Es una exploracin controvertida con defensores y detractores, no slo en cuanto a la utilidad clnica de la exploracin en s, si no tambin

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en cuanto al mtodo de realizacin y grado de reproducibilidad, sin embargo ha sido una de las exploraciones que ms innovaciones tecnolgicas ha brindado a la urodinmica. Tiene un importante papel en la determinacin del grado de competencia esfinteriana, especialmente en mujeres con IUE y varones sometidos a prostatectoma radical, as como la posible afectacin del esfnter en patologas de origen neurolgico. Hay mltiples formas de realizarla:

Perfil de presin uretral estitico. Perfil de presin uretral dinmico. Perfil de presin uretral miccional. Conductancia elctrica uretral.

En los primeros se puede utilizar la perfusin de fluidos a travs de un catter de 3 vas de 8Ch segn la tcnica de Brown-Wickham siguiendo el principio hidrodinmico de un tubo rgido, pero actualmente el sistema ms ampliamente utilizado se basa en el uso de microtransductores, segn la tcnica descrita por Asmussen y Ulmsten, ya que se ha demostrado una mayor consistencia, rapidez y exactitud en los resultados, aconsejndose realizar al menos dos determinaciones consecutivas. En el perfil de presin uretral esttico, la presin uretral mxima de cierre (PUMC) normal vara entre los 30-40 cm H205073, todava no ha sido posible definir cual es el lmite inferior de la PUMC que predispone a padecer una IUE. PUMC menores o iguales a 20 cm H 20 estn asociadas a altos rangos de fracaso (18-54%) despus de un procedimiento 35 50, estndar anti-incontinencia (suspensin retropbica o transvaginal) as la identificacin de la disfuncin intrnseca del esfnter uretral preoperatoria es fundamental para la eleccin del procedimiento a realizar. Las dificultades se basan en que no se ha establecido un criterio para definir claramente la disfuncin intrnseca del esfnter as como tampoco hay un consenso en su manejo clnico80. Con catteres de fibra ptica se registran durante el perfil valores de PUMC menores que con los microtransductores, se debe de tener en cuenta para evitar un sobrediagnstico de baja presin uretral22. Se ha utilizado el PPFabd para la posible identificacin de la disfuncin esfinteriana, McGuire diagnostica la IUE tipo III de Blaivas con PPFabd menores de 60 cm H (vejiga llena y paciente de pie>, otros abogan por valores menores de 100 cm 1120 mediante el test de estrs en decbito ya que afirman que tiene mayor sensibilidad y especificidad35.

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Luis Ji. Pese! F!kersma

El perfil de presin uretral dinmico se usa casi exclusivamente en la mujer siendo su principal indicacin la 1UE50. Mide la transmisin del incremento de presin abdominal a la uretra, en condiciones normales la PUMC dinmica es positiva, en los pacientes incontinentes es negativa o no vara63 Q La inestabilidad uretral se ha definido vagamente como una cada involuntaria de la presin uretral que causa fuga de orina, siendo causa nica de IUE en el 2% de los casos43. Urodinmicamente se ha definido de varias formas, como una cada de presin uretral de 15-25 cm 119 o como una disminucin de un tercio de la PUMC. Se registra en el punto de mxima presin uretral durante 2-3 minutos seguido despus de maniobras de provocacion. El perfil de presin uretral miccional fue introducido antes que los estudios de P/F estandarizados79, y se utiliza principalmente en el diagnstico de la obstruccin del TUI. Se realiza segn tcnica de BrownWickham, utilizando un catter de tres vas de 30 cm tic longitud con unos sensores de presin colocados uno en la punta y el otro a 10 cm de distancia, adems tiene unos marcadores radiopacos que permiten identificar donde se mide la presin vesical y uretral mediante fluoroseopia. El catter se retira de forma manual a una velocidad dc 5 mm/seg, de esta forma se evita que sea expulsado durante la miccin. En sujetos normales, las presiones registradas en vejiga y uretra supramembranosa son isobricas, con un gradiante de presin fisiolgico de menos de 5 cm se considera que hay una obstruccin cuando el gradiante es mayor de 11 cm H 20. Tambin puede detectar obstruccin 20 en uretra anterior cuando los presiones registradas son superiores a los 25-30 cm H 20, que es la presin uretral distal esttica mccional normal. A diferencia de los estudios de P/F, no requiere medir el flujo ni necesita de anlisis computerizados, pudiendo localizar la obstruccindel desde el 20, y en mujeres diferenciar la obstruccin cuello cuello hasta el meato vesical del producido por un cistocele. Esta tcnica requiere el uso de fluoroscopia combinada (que no est al alcance de todos) y cierta experiencia para la interpretacin diagnstica?S>, no est ampliamente desarrollada y necesita la solucin de algunos problemas tcnicos y clnicos para una mayor difusin1. La tcnica para medir la Conductancia elctrica uretral en su perfil esttico y dinmico es similar a la de Brown-Wickham, salvo que se registra simultneamente la presin abdominal. Se utiliza un catter de 7 Ch al que se le han colocado dos electrodos separados 1 mm entre si, a los que se les aplica una corriente (voltaje 20 mV y frecuencia de 50 Khz), midiendo la amplitud de la corriente entre los electrodos. La

Novedades en el estadio urodinmieo

217

conductancia va siendo progresivamente menor desde la vejiga hasta que entra en el cuello vesical (en vejiga mide 120 microamperios), permanece constante a lo largo de la uretra y cae bruscamente cuando los electrodos salen del meato y entran en contacto con el aire (Figura 10). Se objetiva la IUE cuando se observan variaciones positivas de la conductancia simultaneas con la tos (fuga de orina)~5. Tambin se ha utilizado para estudiar la inestabilidad uretral y para asegurar el cierre uretral durante la ciruga reparadora. Es un tcnica fcilmente reproducible aunque su valor clnico todava no ha sido bien establecido.

EJ CA

Catter Electrodos

Interno

1
1

1
1

PRESION

1 NTRAIJRETRAL (Cm H20>

1
40

3 3

3
1

1
1

3 1

CONDUCTANCIA (mlcroArnperlos>

o
3 3M
3
u!

URETRA

MEU

Figura 10. Perfil de conductancia elctrica uretral. PPU: perfil de presin uretral, cPU: conductancia elctrica uretral, MIU: meato interno uretral, MEU: meato externo uretral. Se observa como la conductancia en vejiga baja a nivel del MIU, se mantiene constantemente baja a nivel de la uretra para caer a cero cuando los electrodos salen fuera del MIJE.

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Luis E. Resel Folkcrsina

EXPLORACIONES NEUROFISIOLGICAS ELECTROMIOGRAFA Existen varios tipos de electrodos para medir los potencialesbioelctricos producidos porla despolarizacin del msculo, bsicamente se distinguen dos tipos.

Electrodos de superficie que miden la actividad de un conjunto de unidades motoras y pueden ser anales, vaginales, montados en catteres uretrales y cutneos (los ms utilizados). Electrodos profundos o de aguja que registran selectivamente la actividad elctrica de una unidad motora y son wire, monopolares, bipolares/concntricos. Para obtener un registro satisfactorio, la superficie de la punta debe tener una rea menor de 1 mm2.

Entre los dispositivos de registro se encuentran, el registro grfico, oscilgrafo de seal luminosa (ms sensible) y acstico72, pero gracias a los avances tecnolgicos se puede registrar de forma digital, lo que nos permite no slo la medicin de la EMG y otros signos, sino que los datos se pueden almacenar y analizar ms tarde. De todos los componentes del estudio urodinmico, la EMG es la exploracin diagnstica que es ms sensible a la tcnica del explorador y debe ser el mdico quien la realice para llegar a un diagnstico, especialmente en los electrodos de aguja. La colocacin de los electrodos de registro depender del tipo de electrodo, se ha descrito una tcnica para registrar la actividad del esfinter periuretral en la mujer, se coloca al paciente en decbito lateral y se visualiza la pared anterior vaginal con un especulo, donde se posiciona el electrodo de aguja a travs de dicha pared, lateral a la uretra52. Siroky no necesita electrodos de aguja con longitud mayor de 25 mm ya que en vaones emplea el insculo bulbocavernoso y en mujeres el esfinter anal superficial (a las 12 horas). Con la EMG se recogen dos tipos de informacin:

La coordinacin o falta de ella del esfnter con la contraccin del detruson La integridad de la inervacin, especialmente relevante en aquelas mujeres en las que se observa una disfuncin intrnseca del esfnter (denervacin, reinervacin).

Para ello se realizan la EMG perineal asociada a la cistomanometra y estudio de P/F (electrodos de superficie) y la EMG del msculo estriado

Novedades en e estudio urodinmico

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(electrodos de aguja), esta ltima, debe realizarse como mnimo seis meses despus de la lesin neurolgica, en caso de neuropata del esfnter si la lesin es completa aparecern ondas de fibrilacin y ondas positivas, si es incompleta, habr una reinervacin por parte de las neuronas supervivientes por lo que se observarn potenciales polifsicos (mayor de un 15%) y durante la contraccin muscular, el patrn interferencial ser marcadamente menor. La presencia de neuropata es frecuentemente observada en aquellas mujeres con partos por va vaginal (80% despus del primer parto)7<3, sobre todo cuando ha habido un mayor trabajo de parto. Desafortunadamente, las tcnicas neurofisiolgicas de la actualidad no son capaces de distinguir una miopata primaria del detrusor de una alteracin de su inervacin autonmica. La EMG de la vejiga es muy difcil, porque los potenciales de accin del msculo liso tienen unas amplitudes ms bajas y es una exploracin muy sensible a las interferencias endgenas y exgenas, a los artefactos mecnicos y elctricos procedentes de la respiracin y actividad cardiaca. Scheepe y cols. han registrado la actividad elctrica de la vejiga en perros durante la estimulacin de races sacras anteriores (S3) junto con una cistomanometra, utilizando un sistema de anlisis de espectro potenciado en 3D y otro sistema para eliminar los artefactos. Dentro de las diferentes bandas de frecuencia en la EMG del detrusor, la ms relevante parece estar situada por encima de los 3 Hertzios, ya que haba una alta correlacin entre el aumento de la Pdet tras la estimulacin de races sacras y la EMG vesical75. Los potenciales de accin son principalmente bifsicos, de una duracin de 100-250 ms y una amplitud entre 100-500 V (los potenciales de unidad motora normales son bi o trifsicos, con una duracin mayor de 10 ms y una amplitud mayor de 3000 19. Aunque todava no se han definido cuales son los parmetros electromiogrficos normales, si se pueden distinguir diferentes patrones para determinar los distintos estados funcionales y electrofisiolgicos de las clulas musculares lisas40. Esta nueva tcnica tiene el potencial de poder ayudarnos en el diagnstico de varias disfunciones vesicales y en la evaluacin del efecto de nuevos frmacos sobre la musculatura vesical. Tambin se usa la EMG de cuerpos cavernosos (SPACE), principalmente para el estudio de la disfuncin erctil, valorando la posible lesin neurolgica del nervio cavernoso74. POTENCIALES EVOCADOS Estudian la integridad de determinadas vas neurolgicas, para ello se observa el tiempo transcurrido (tiempo de latencia) desde que se

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Luis E. Rese! Fo!kersma

estimula un reflejo especifico hasta que se produce la respuesta motora o sensitiva72. Slo nos referiremos a ellos de la forma ms somera posible. Los potenciales evocados motores estudian el arco reflejo sacro (S2-S4) que tiene su va aferente en el nervio pudendo en caso de estimulacin del glande y probablemente una va autonmica en caso de estimulacin del cuello vesical73. Cuando el estimulo llega a la medula espinal se produce un reflejo multisegmentario que genera una respuesta motora del msculo bulbocavernoso a travs del nervio pudendo. Para su registro, se coloca un electrodo con los dos poos superiores en la cara dorsal del pene o en el cltoris para estimular el arco reflejo y se registran los potenciales evocados mediante un electrodo de aguja colocado en el msculo bulbocavernoso. Se mide el tiempo de latencia transcurrido desde la estimulacin hasta que aparecen los potenciales, debido a los artefactos, se recomienda realizar unas 20-30 estimulaciones y recoger el tiempo ms corto. En caso de estimulacin del glande, el tiempo de latencia es inferior a 40 ms y entre 50-70 ms cuando se estimula el cuello vesical, ambos potenciales son simtricos y con una amplitud de 50-200 ,1W2. Para medir los potenciales evocados somatosensoriales del nervio pudendo, se estimula un determinado nervio perifrico sensitivo (nervio dorsal del pene) y se recogen los potenciales que se generan a nivel medular o cerebral mediante electrodos de superficie. Se realiza un promedio de 1000 estimulaciones, la respuesta cortical tiene forma de M o W, con 3 deflexiones negativas (Nl, N2, N3) y dos positivas (Pl, P2). Las ms importantes son el periodo de latencia Pl y N2. Se considera que el periodo de latencia cortical normal para Pl es de 42 1+2,1 ms y de 51,43,9ms para N2, el periodo de latencia espinal normal vara entre 12-17 ms72 El potencial evocado simptico genital se utiliza para valorar la actividad simptica D1O-L2, estudiando los potenciales evocados cutneos en la regin genital. Les electrodos de registro (superficiales) se colocan en el pene (distal: activo; proximal: referencia), y los de estimulacin en mano o pie (maleolo interno); el electrodo de derivacin a tierra se coloca a nivel del tercio superior del miembro inferior73. Se realizan un promedio de 20 estimulaciones de carcter interrumpido (para evitar la habituacin). El periodo de latencia normal es de 1,2-1,6 seg. La abolicin de la respuesta cutnea a la estimulacin elctrica podra sealar una lesin de las vas simpticas73. Se est estudiando en modelos animales las vas sensoriales de la vejiga, registrando los potenciales evocados corticales que se generan
~.

Novedades en el estudio urodin,nico

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tras la estimulacin de la vejiga (distensin), mediante electrodos colocados en el mastoides derecho, izquierdo o lbulo frontal (respuestas de 25 seg. despus del estimulo). Esto abre nuevas perspectivas para el estudio de las diferentes disfunciones vesicales neurognicas, que podra conducir al desarrollo de tcnicas de biofeedback para la intensificacin o restauracin de una sensibilidad vesical deteriorada40. ESTUDIOS COMBINADOS VIDEDURODINMICA Es probablemente el mejor mtodo para el estudio de la funcin del TUI, ya que permite la realizacin de un estudio urodinmico junto con la visualizacin del TUI durante el llenado y el vaciado. Lamentablemente no todos los centros disponen de esta tecnologa. Como medio de infusin se usa contraste yodado a temperatura ambiental. Generalmente se utilizan dos catteres, uno para el llenado (5-14 Ch), que se retira posteriormente dejando un catter del mnimo calibre para el test de P/F, realizndose la cistouretrografa con un arco en C (Figura 11). La posicin del cuello vesical se mide desde el margen superior de la snfisis del pubis. En la fase de llenado, se valora la morfologa vesical, presencia de reflujo vesicoureteral, posicin de la base vesical y uretra proximal en reposo y Valsalva, as como la competencia del cuello vesical73. La observacin del movimiento del cuello vesical y competencia esfinteriana durante la tos y las maniobras de Valsalva nos permite estudiar la IUE en la mujer, bien utilizando la clasificacin de Blaivas o bien considerando como hipermotilidad uretral, un descenso mayor de 2 cm durante el Valsalva (a un volumen vesical mnimo de 150 ml)48. La existencia de un cuelo vesical abierto en reposo, en ausencia de inestabilidad vesical, nos objetiva una disfuncin intrnseca del esfnter uretral (DIEU) o IUE tipo III de Blaivas, mejor que cualquier otra exploracton. Se puede determinar el PPFdet y PPFabd, observando la fuga de contraste, incluso algunos autores se valen de esta tcnica para definir la DIEU como un PPFabd menor de 60 cm de 1130 en conjuncin con un cuello vesical abierto en reposo48. Durante la fase de vaciado, se observa si hay reflujo, divertculos vesicales o uretrales, morfologa de la pared vesical, la apertura coordinada del cuello vesical y nos ayuda a diagnosticar y localizar cualquier tipo de obstruccin, ya sea funcional o anatmica, nica o mltiple. No

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Luis E. Resel Fo!kersma +4+

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Figura 1!.

Equipo de vidcourodinmica (Hospital Dr. Negrn. cortesa del Dr. Rapariz).

hay un criterio universalmente aceptado para el diagnstico de OTUI en la mujer, la videourodinmica nos brinda un- simple y prctico mtodo que sirve no slo para el diagnstico de OTUI, sino que adems nos objetiva su etiologa, como la falta de relajacin del esfnter durante el vaciado (disinergia, pseudodisinergia, miccin no coordinada, sndrome de Hinman), prolapso plvico, obstruccin primaria del cuello vesical, secundaria a ciruga anti-incontinencia (entre 2,5-24%), estenosis uretral (sobre todo a nivel distal en ancianas), divertculos uretrales, etc. Nitti y cols, siguen slo criterios videourodinmicos para definir la OTUI en la mujer, es decir, evidencia radiolgica de obstruccin en presencia de contraccin del detrusor de cierta magnitud, no proponen valores de corte porque el rango de valores es muy extenso y en ocasiones las definiciones urodinmicas de OTUI, pueden fallar en aquelos que estn obstruidos y sin embargo tienen parmetros de P/F normales60. La obstruccin tambin puede ser determinada en el perfil de presin uretral miccional, pero es una tcnica empleada principalmente en hom-

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bres, ya que en la mujer es ms difcil de medir debido a la cortedad de la uretra, adems queda por determinar el gradiante de presin en la mujer que nos oriente hacia una OTUI. Esta exploracin no carece de algunas desventajas, es invasiva, expone al paciente a radiacin, tiene un cierto grado de subjetividad en la interpretacin de las imgenes, hay una falta de estandarizacin para la obstruccin radiolgica20 y la significacin clnica de hallazgos radiolgicos anormales an permanece confusa29. No todos los pacientes con IEU ti OTUI precisan de un estudio videourodinmico, hacen falta ms investigaciones, para determinar las modalidades diagnsticas ptimas en el estudio de las disfunciones vesicales. ECOURODINAMICA Es una de las exploraciones que ms potencial tiene dentro del campo de la urodinmica y a partir de la cual se han desarrollado numerosas vas de investigacin, gracias a que es una prueba no invasiva, econmica y que no requiere una gran curva de aprendizaje. Tradicionalmente se ha utilizado para medir el volumen residual posmiccional como una alternativa a la medicin por cateterismo, teniendo en cuenta su menor fiabilidad. Recientemente se han desarrollado sistemas ecogrficos porttiles para medir el residuo y que constan de un transductor abdominal unido a un dispositivo con una pantalla digital para visualizacin de imgenes y que dispone de un software que calcula automticamente el volumen vesical, pero los residuos medidos fueron menores que los obtenidos por cateterismo (un 60,6% de seguridad de detectar residuos menores de 50 ml y slo un 27% de seguridad para volmenes entre 50-150 ml)4. Se suele considerar significativo un residuo posmiccional mayor de 50 ml o mayor del 10-20% del volumen miccional, pero no es una prueba muy fiable de OTUI, porque su ausencia no descarta la obstruccin y puede estar hasta en un 50% de pacientes con sntomas urinarios pero sin 0TU173. En la mujer se utilizado la ecografa transvaginal para estudiar la inestabilidad vesical en un intento de reducir el nmero de cistomanometras. Median el grosor de la pared vesical cuando estaba vaca (menos de 50 m) en tres puntos diferentes y calculaban la media. Aquellas mujeres sintomticas, sin signos de OTUI, con un grosor mayor de Smm, tenan inestabilidad vesical con una sensibilidad del 84% y especificidad del 89% (carecan de inestabilidad cuando presentaban un grosor menor de 3,5 mm)44.

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Se han realizado mltiples intentos para correlacionar los parmetros clnicos y ecogrficos con la obstruccin infravesical, con el fin de sustituir al test de P/F por ser una prueba invasiva. Entre los parmetros prostticos para predecir un posible OTUL, los mas significativos son el ndice de la zona transicional (volumen ZT/volumen total) y el rea proporcional de un circulo terico de la prstata (APCT). Se puede predecir una OTUI, cuando el ndice de la ZT es mayor de 0,4342 o el APCT es mayor de ~ Kojima afirma que este ltimo parmetro es ms determinante basndose en que el cambio ms importante en el desarrollo de la OTUI por la hiperpasia benigna de prstata (HBP), es el cambio de forma, no de volumen. Entre los parmetros vesicales investigados para valorar una OTUI, figuran el grosor de la pared vesical (generalmente calculado como la media de tres mediciones diferentes) proponiendo como sospecha de obstruccin, una hipertrofia mayor de 5 mm54, el problema est en que el grosor de la pared depende del volumen vesical, por lo que este valor no es muy fiable, debera medirse en las diversas fases del llenado. Kojima y cols. proponen como parmetro ms especifico el peso vesical, calculado a base de medir el grosor de la pared y el volumen vesical46 (Figura 12). Estimaron como valor de corte los 35 gr. por encima del cual, un 88% tenan OTUI, pero la hipertrofia del detrusor tambin puede deberse a factores neurognicos (hiperreflexia, acomodacin disminuida, disinergia...) y a mesta-

DE = DL + O VT = <4 x DE3>13 VP = VT VI PVEA = VP x gravedad

especfica <1-O)

Figura 12. clculo de peso vesical mediante ecografia abdominal (P\JFAX C: grosor de la pared vesical, vi: volumen intravesical, Di: dimetro interno, DE: dimetro externo, iT: volumen vesical total, VP: volumen de la pared vesical 0

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bilidad vesical, siendo muy difcil distinguir la causa de la hipertrofia slo con los ultrasonidos. La vdeo cisto-uretrosonografia miccional fue desarrollada a principios de la dcada de los ochenta para el estudio del cuello vesical y uretra posterior24, evitando el riesgo de irradiacin que existe con la fluoroscopia. Ha demostrado ser una tcnica con una alta sensibilidad y especificidad en la evaluacin de las disfunciones en el vaciado, visualizando la apertura secuencial del cuello, uretra prosttica y esfnter estriado durante la fase miccional. Tambin se pueden evaluar mediante cistomanometra combinada con EMG del esfnter, pero es ms difcil de realizar y precisa de una habitacin aislada elctricamente, mientras que la ecografa puede realizarse en cualquier lugar. Las desventajas radican en que la presencia de un transductor transrectal puede interferir en los reflejos sacros de la miccin, afectar psicolgicamente al paciente y comprimir a la uretra83. Ozawa y cols. disearon un sistema de Doppler color transperineal combinado con flujometra, para medir la velocidad del flujo en la uretra prosttica, desarrollando un brazo robotizado que sostena el transductor contra el perin, basndose en que la orina, a pesar de no tener suficientes clulas, si tiene microburbujas de gas y micropartculas ecodensas que permiten una adecuada visualizacin y medicin con Doppler. Eligieron la va transperineal porque por va abdominal no se visualiza bien la uretra prosttica y por va transrectal provoca durante la miccin una compresin directa sobre uretra prosttica que es inevitabl&2. Calcularon el rea funcional de corte de la uretra prosttica (Qmax de flujometra/velocidad mxima de flujo con Doppler) y vieron que fue significativamente inferior en el grupo de pacientes obstruidos, as moderadas velocidades de flujo junto con Qmax elevado era sugerente de no OTUI, y elevadas velocidades con Qmax disminuidos indicaban OTUI. Ha pesar de los muchos esfuerzos realizados, todava est por desarrollar un mtodo no invasivo que sea lo suficientemente sensible para evaluar la contractilidad del detrusor y la resistencia al flujo de salida. La ecografia se ha utilizado en el estudio de la IUE en la mujer, en todas sus vas de exploracin (transvaginal, transreetal, perineal, abdominal e intraluminal). Por va transrectal se puede visualizar el movImiento del cuello vesical-uretra proximal durante el reposo y el Valsalva, tomando como referencia el pubis y un catter de cistomanometra con un baln de 2 cm3, que nos ayuda a localizar el cuello. Al final de la cistomanometra se miden el eje uretral, ngulo vsico-uretral posterior, ngulo pubocervial y ngulo rotacional (Figura 13), en reposo y durante el Valsalva registrndose simultneamente la presin abdominal (Figu-

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Figura 13.

Esquema de los diferentes ngulos medidos por ecografa. A) Eje uretral, E) Angulo vsico-uretral posterion c) Angulo pubocervical; D) Angulo rotacional.
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ra 14). Se valora entonces en indice de movilidad [(valores en Valsalva valores en reposo) /Presin abdominal], que viene a indicar el nmero de grados que se modifica un ngulo por cada cm H20 que se incremente la 66. En teora para la valoracin conjunta y sincrnica de presin abdominalcistomanometra y ecografa, la mejor va es la transrecla IUE mediante tal, ya que en caso de que se diera algn grado de modificacin, la vagina amortiguara el efecto del trausducton Tambin se ha medido el volumen del esfnter uretral por ecografa transrectal en aquellas mujeres con alteraciones en el EMG. Se observaban volmenes de esfnter mayores (3,05 0,23 cm2) en las mujeres con la EMG alterada, comparado con sujetos normales (1,3 0,09 cm2)61. Queda por determinar la significancia clnica de estos hallazgos en las mujeres con disfuncin en el vaciado.
+ +

ELECTROMIOGRAFIA SINCRNICA En un principio la EMG se introdujo como una parte del estudio urodinmico con el fin de estudiar la adecuada relajacin del esfnter uretral durante la miccin, utilizando inicialmente electrodos de superficie. En casi) de hallazgos patolgicos, stos se confirman mediante EMG selectiva del esfnter uretral con electrodos de aguja. El patrn de oro (Gold

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Figura 14.

Ecourodinmica de la IUE. Medicin de los diferentes ngulos con registro simultneo de la presin abdominal durante el Valsalva.

standard) en el diagnstico de la disinergia detrusor-esfinteriana, es la cistomanometra asociada a EMG selectiva del esfnter. Pero tambin se ha utilizado para estudiar patologas sin causa neurolgica, como las disfunciones miccionales no neurognicas (sndrome de la miccin no coordinada) que tienen una prevalencia del 12~25%86. Veerecken y cols. estudian la inestabilidad uretral mediante el registro sincrnico y simultneo de la Pdet, y presin uretral con EMG selectiva del esfnter anal. Diagnosticaba la inestabilidad uretral cuando haba descensos o incrementos claros de la presin uretral acompaados de reacciones anlogas en la EMG (silencio o aumento de actividad). Afirman que la miccin no coordinada es un trmino inadecuado, porque slo se refiere a la fase de vaciado, cuando de hecho, tambin existen alteraciones durante la fase de llenado, como la inestabilidad vesical y uretral. En el estudio urodinmico no se suele registrar la presin uretral durante la fase de llenado, en mujeres la inestabilidad uretral causa urgencia sensorial entre otros sntomas con una prevalencia del 6,4%, asocindose a inestabilidad vesical en el 42% de los casos86.

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El uso de mtodos neurofisiolgicos para el estudio del TUI est incrementndose en los ltimos aos. Varios autores han centrado sus investigaciones en la deficiencia funcional del suelo plvico como un importante factor de la JUE. La IUE puede deberse a dao en la inervacin perifrica del esfnter uretral, que se objetiva por un prolongado tiempo de latencia del nervio pudendo, tambin se demuestra con el registro de un aumento de la densidad de las fibras en la musculatura perineal, mtodo indirecto que detecta lesin nerviosa por la reinervacin77. Aanestad y cols. estudiaron la IUE analizando el patrn interferencial y densidad de fibras de la musculatura perineal y esfinteriana. Por un lado asociaron al perfil de presin uretral una EMG selectiva del msculo puborectal y del esfnter anal y por otro combinaron la cistomanometra con EMG del esfnter anal, obteniendo registros durante el reposo, tos y mxima contraccin voluntaria. En el grupo de pacientes con IUE observaron un incremento en la densidad de fibras en la musculatura perineal lo que indicaba una lesin nerviosa, en la EMG combinada con la cistomanometra se demostr una disminucin en el nmero de ondas/seg en el patrn interferencial que podra explicarse por una prdida de unidades motoras o por una falta de activacin central. ESTUDIOS URODIN MICOS AMBULATORIOS Debido a que es un tema que se va a tratar con ms profundidad en otro capitulo de este libro, slo comentaremos algunos aspectos bsicos. Es probablemente el mtodo ms fisiolgico para estudiar el comportamiento del TUI. La cistomanometra convencional no es fisiolgica por varios motivos: rangos de infusin no fisiolgicos a un ritmo continuo, inadecuada temperatura del liquido infundido, corta duracin de la prueba, grado de inmovilidad del paciente, exploracin realizada en un ambiente no familiar.) El estudio ambulatorio evita estos inconvenientes, sin embargo requiere una labor mas intensa, un mayor consumo de tiempo, siendo una modalidad menos econmica que precisa de un personal especialmente formado y de la colaboracin del paciente44. Les datos obtenidos con el estudio ambulatorio difieren en cierta medida de los obtenidos con el estudio urodinmico normal, se obtienen rangos de acomodacin ms altos (mayores de 90 ml/cm E), es mas sensible que la cistomanometra convencional en la deteccin de inestabilidad vesical (hasta en un 69% de mujeres asintomticas), los volmenes orinados son menores (263 ml versus 460 m) y las presiones mximas del detrusor durante la miccin son mayores (99 cm E versus 60 cm H 90).
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Las variaciones de la tcnica segn los diferentes equipos y la ausencia de una terminologa especialmente adaptada para esta exploracin es lo que hace necesario una estandarizacin de la tcnica y de la terminologia por parte de la 1C589. ESTUDIOS EN RESERVORIOS URINARIOS INTESTINALES En 1993 la ICS estableci un comit para la estandarizacin de la terminologa y valoracin de las caractersticas funcionales de los reservonos intestinales, con el objeto de permitir informar de los resultados de los estudios de una forma uniforme y poder comparar los diferentes series y tcnicas quirrgicas82. Esto se hace necesario desde que ya se est observando la evolucin a lo largo de varios aos de neovejigas ortotpicas de sustitucin realizadas tanto en hombres como en mujeres a causa tumores vesicales infiltrantes. Debido a que el conocimiento actual sobre las caractersticas fisiolgicas de dichos reservorios intestinales es bastante limitado, algunas de las definiciones terminolgicas son necesariamente vagas e imprecisas. La sensacin es difcil de valorar ya que suele interpretarse el llenado como plenitud, pesadez, flatulencia, por lo que la evaluacin de la capacidad resulta tambin dificultosa. La clasificacin de las disfunciones de los reservorios urinarios intestinales tienen que ver slo con la fase de almacenamiento, que pueden estar relacionados con la disfuncin del propio reservorio o de la salida. La razn de utilizar un reservorio es mejorar o proveer la funcin de almacenamiento de bajas presiones, buena capacidad, acomodacin y proporcionar la continencia; la necesidad de evacuar el reservorio por cateterismo vesical intermitente, no se ve como un fracaso82. En el momento actual no hay suficiente datos para definir una acomodacin normal, aumentada o disminuida. Por otro lado, los segmentos intestinales tienen su propia actividad peristltica, la hiperactividad de un reservorio se define como un grado de actividad que causa sntomas en el TUI y/o signos de deterioro del TUS, en ausencia de otras causas como obstruccin ureteral y/o reflujo, pero tampoco se ha establecido an una definicin exacta de la actividad normal o aumentada. El diagnstico de hiperactividad no debe ser realizado sin que haya transcurrido un intervalo razonable. Se considera que el reservorio alcanza su madurez llegando a su mxima capacidad, al ao de evolucin. La presencia de contracciones no inhibidas en reservorios que se han destubularizado y reconfigurado es de etiologa desconocida21.

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El escape de orina puede producirse por un aumento excesivo de la presin del reservorio, hiperactividad, sobredistensin o incompetencia del mecanismo de cierre. La incidencia de incontinencia nocturna en pacientes con neovejigas ortotpicas es del 15-40%, 1-2 aos despus de la ciruga2. Se cree que los factores que influyen en la incontinencia nocturna de los reservorios son un volumen residual aumentado, un incremento en la frecuencia y amplitud de las contracciones no inhibidas y tal vez los cultivos de orina positivos. ESTUDIO DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR En este campo de la urodinmica se esta produciendo un desarrollo impresionante gracias a los nuevos avances tecnolgicos (Doppler color, radioistopos, catteres angiovasculares especialmente adaptados...), pero cuyo anlisis detallado escapa a las posibilidades de esta revsion. BIBLIOGRAFIA O, FLINK R: Urinary stress incontinence. A urodynamic and quantitative electromyographic study of the perineal muscles. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 78: 245-253; 1999. 2. MRAMS P, BI=uvAs JG, STANON SL, ANDEORSEN iT: Ihe standardization of terminology of lower urinary tract function recommended by the International Continence Society. mt. Urogynec. J. 1: 45; 1990. 3. AnnMs ~ WEIN AJ: Introduction: Overactive Bladder and its treatments. Urology 55: 1-2; 2000. 4. An~Aiiz E, DRUTZ HP. The accuracy ofportable abdominal ultrasound equipment in neasuring postvoid residual volume. Int. Urogynec. J. 10: 215-218;
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