Triage en Enfermeria

Triage y
enfermería
Introducción
■ "Triage" es una palabra francesa que significa selección,
clasificación. En el ámbito sanitario se entiende por triage la
función de clasificar a los enfermos antes de que reciban la
prestación asistencial que precisan. Esta función de
clasificar se establece en los lugares donde existe un número
considerable de pacientes. Es por eso que fue la Sanidad
Militar la primera institución en implantar un sistema de
triage en los campos de batalla de los grandes conflictos
bélicos. En la Sanidad Civil, el triage se lleva a cabo en los
Desastres y en los accidentes con múltiples víctimas.
Consideraciones
previas
DESASTRE
Se puede definir desastre como un suceso que causa
alteraciones intensas en las personas, bienes,servicios y el
medio ambiente, excediendo la capacidad de respuesta de
la comunidad afectada.
EMERGENCIA
Situación que aparece cuando, en la combinación de factores
conocidos, surge un fenómeno o suceso eventual e inesperado
que causa daños o alteraciones en las personas, los bienes,
los servicios o el medio ambiente, SIN exceder la capacidad de
respuesta de la comunidad afectada.
ACCIDENTES DE MULTIPLES VICTIMAS
Situación en la cual se encuentran involucradas más de un
accidentado, y los recursos disponibles en ese lugar y
momento son limitados.
Triage
Este método introduce un nuevo sistema de clasificación de
enfermos atendiendo a su gravedad desde el punto de vista
clínico de modo que dos enfermos con diagnósticos
diferentes podrán quedar incluidos en el mismo grupo
después de aplicárseles el sistema de triage. Y puede ocurrir
lo contrario, es decir que dos enfermos con la misma
patología pertenezcan a grupos de triage diferentes ya que
se priorizará no por dicha patología sino por la gravedad de
esta. También se aplica a las operaciones de EVACUACIÓN
por prioridad de lesionados de la escena del desastre hacia
los diferentes centros hospitalarios, evitando saturación de
servicios.
Propiedades de
■
triage
Permite conocer en cada momento qué parte de todo el
desastre existente puede esperar y cual no, de forma que
orienta el sentido en el que el Servicio debe concentrar sus
recursos de manera racional, dando tranquilidad al
personal que está trabajando.
■ Permite la atención de los heridos de una manera
organizada.
■ Permite evitar la saturación de los servicios de emergencia.
■ Se reducen los tiempos de espera y de permanencia en el
escenario del desastre, consiguiéndose una mejora
asistencial y un aumento en general de las probabilidades
de supervivencia.
Tipos del triage
■ Dentro del triage podemos diferenciar
entre dos tipos:
■ Primer triage
■ la clasificación en función de la necesidad de
tratamiento médico inmediato
■ Segundo Triage
■ El concepto de 2º Triage que tiene diferentes
acepciones según los distintos autores, escuelas o
países.
■ Las dos acepciones que con mas frecuencia se dan al
Segundo Triage son:
Tipos de triage
■ 1) Lugar relativamente distante del lugar del accidente, al que deben
ser trasladados los heridos para poder dispensarles algún tipo de
atención médica. Normalmente se trata de un lugar protegido de las
inclemencias del tiempo y dotado de luz artificial, calefacción y
suministro de agua. Este concepto de 2º triage tiene interés en
catástrofes con un gran número de heridos o en circunstancias en
que las inclemencias del tiempo y otros factores ambientales
impiden la dispensación de una primera asistencia en lugar.
■ 2) La otra acepción de 2º triage que se utiliza con una cierta
asiduidad, es la de la valoración que se realiza de cada herido una
vez estabilizado y dispuesto para su traslado, y que va a permitir
establecer el orden de evacuación, así como el destino de cada
herido.
Tipos de triage
2º Triage 1er
Triage Enfermería Triage
Rojo
Rueda Amarillo
de Zona de
desastre
Evacuación Verde
Negro
Clasificación 1er
triage
La clasificación durante el primer triage debe
ser rápida y efectiva para ello los criterios de
selección tienen que ser fáciles y efectivos a
la hora de su aplicación. Tenemos que tener
en cuenta que en una situación de desastre
se trata de salvar al mayor numero de
heridos.
Para ello podemos aplicar el criterio
conocido como “habla no habla, anda no
anda”
Clasificación 1er
triage
Herramienta.
ANDA NO ANDA, HABLA NO HABLA
realizado por técnicos formados para dicha actuación.
Los heridos vienen por su propio pie.
No Sí
“No Habla” “Habla” Dirigir a zona de

Inconsciente Consciente Tratamiento Verde
Dirigir a zona Dirigir a 2º triage

Roja
Clasificación 2º
Triage
En el segundo Triage es donde se procede a la clasificación para
la evacuación de los heridos a los diferentes centros.
Para realizar esta clasificación se debe tener en cuenta:
Respecto a los heridos:

•La gravedad de los heridos 1º Rojos , 2º Amarillos, 3º Verde, 4º
Negros
•Posibilidad de supervivencia de los heridos.
•Recursos disponibles. (nivel de especialización de los vehículos
disponibles U.C.I Helicópteros, etc....)
Centros hospitalarios.
•Disponibilidad de centros especializados.
•Distancia a los centros.
•Otros recursos.
Clasificación 2º
Triage.
■ Para lograr una rápida clasificación para su posterior
evacuación se utilizan códigos de color universalmente
aceptados, y que generalmente se asignan a los lesionados
mediante un sistema de tarjetas codificadas,
■ Cada tarjeta debe contener en lo posible los siguientes datos:
• Nombre y dirección del paciente.
• Edad y sexo.
• Señalar en un diagrama las zonas lesionadas.
• Anotar la administración de medicamentos, vías y
hora.
• Colocar nombre de la persona que realiza el
TRIAGE.
Clasificación 2º
Triage.
■ Color Verde
■ NO EVACUAR hasta que hayan finalizado las

operaciones de EVACUACION PRIMARIA y
EVACUACION ORDINARIA, utilizando para
esta operación recursos de transporte no
vital (Autobuses, transporte civil, etc...).
■ No requieren traslado inmediato a centros

hospitalarios pues sus heridas pueden ser atendidas
en el lugar
Clasificación 2º
Triage.
✦ Lesiones menores: Sin riesgos para su
vida
• Fracturas menores
• Abrasiones, contusiones
• Quemaduras menores.
• Quemaduras de tipo AB menores del
15% de su. corporal.
• Quemaduras tipo B menores del 2% de
sup. corporal.
• Quemaduras tipo A menores del 20%
de sup. corporal.
Clasificación 2º
Triage.
■ Color Amarillo
■ Pacientes cuyas heridas requieren atención medica
hospitalaria, pero que por su gravedad pueden ser
trasladados en una segunda ronda de evacuación
(EVACUACION ORDINARIA), una vez que hayan sido
atendidos los casos de EVACUACION PRIORITARIA
Clasificación 2º
Triage.
■ Quemaduras tipo AB con más del 30% de superficie
corporal comprometida.
■ Quemaduras tipo B con más del 10% de superficie
corporal comprometida.
■ Quemaduras complicadas por lesiones mayores o tejidos
blandos o fracturas menores.
■ Quemaduras tipo B que involucran áreas críticas como
manos, pies, cara, sin problema de vía aérea.
■ Pérdida de sangre moderada ( 500 cc).
■ Lesiones dorsales con o sin daño de columna vertebral.
■ Pacientes conscientes con daño carneo-encefálico
importante (Confusión mental, hematoma subdural).
Clasificación 2º
Triage.
■ Color Rojo
■ Pacientes con heridas de gravedad, y

que tienen una buena probabilidad de
supervivencia si son tratados de
manera inmediata en centros
hospitalarios. Requieren de
EVACUACION PRIORITARIA
Clasificación 2º
Triage.
• Problemas respiratorios no corregibles en el
mismo sitio.
• Paro cardiaco ( Que se halla presenciado en
ese momento ).
• Pérdida apreciable de sangre ( 1 litro ).
• Pérdida de conciencia.
• Perforaciones torácicas o heridas penetrantes
abdominales.
• Algunas fracturas graves ( pélvis, tórax,
vértebras ).
• Quemaduras complicadas por compromiso a
nivel de la vía aérea.
Clasificación 2º
Triage.
■ Salida de LCR por oído o nariz.
■ Aumento rápido de la presión sistólica.
■ Vómitos biliosos.
■ Cambio en la frecuencia respiratoria.
■ Pulso menor de 60 por minuto.
■ Hinchazón o amoratamiento por debajo de
los ojos (Fascie mapache).
■ Anisocoria.
■ Reacción motora débil a la estimulación
sensitiva.
Clasificación 2º
Triage.
■ Color Negro.
■ Personas que han fallecido en el lugar
(NO EVACUAR)
Papel de
Enfermería
■ Dentrode un desastre la enfermeria debe
tener un papel de primer orden
principalmente en dos sentidos:
■
Triage de Enfermería.
■ Devido a sus conocimientos en la recogida y voloración de
constantes es la figura idonea para clasificar a los heridos según
su gravedad para dirigirlos a los diferentes modulos ( Rojo,
amarillo, verde.negro).
■ Atención de heridos en los diferentes modulos.
■ Gracias a su capacidad tanto en tecnicas como en la atención
del paciente es la disciplina adecuada para atender a los heridos
clasificados en los diferentes niveles (Rojo, Amarillo, Verde y
negro).
Clasificación
Enfermería
Herramienta.
Ventilación.
No Sí
Apertura y mantenimiento Con dificultad Sin dificultad
de vías aéreas > 30/min... <30/min...

No Sí Atención inmediata Chequear
Perfusión
Exitus Atención Inmediata Rojos
Negro Rojos
Clasificación
Enfermería
Herramienta
Alteración del pulso Radial

O relleno Capilar
Sí No
Control Hemorragias Revisión estado

Neurológico
Atención Inmediata No obedece a Obedece a
ordenes sencillas Ordenes sencillas
Rojo Atención Inmediata At no inmediata
Rojos Amarillos

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“No Habla” “Habla” Dirigir a zona de

Dirigir a zona Dirigir a 2º triage

Respecto a los heridos:

■ NO EVACUAR hasta que hayan finalizado las

■ No requieren traslado inmediato a centros

■ Pacientes con heridas de gravedad, y

de vías aéreas > 30/min... <30/min...

Alteración del pulso Radial

Control Hemorragias Revisión estado

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