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Revista de revistas
REVISTA DE REVISTAS
REDACTOR: ANDREU PUIGDOLLERS
Direccin para correspondencia:
C/ Urgell 280, 1. 2.
08036 Barcelona
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Nuevas aportaciones al tratamiento
de la dimensin transversal
ANDREU PUIGDOLLERS
Es habitual encontrar trabajos que comparan el
efecto transversal de dos sistemas de disyuncin o
que analizan su efecto sobre la dimensin vertical.
Tambin son frecuentes trabajos que comparan el
efecto esqueltico y dental de diferentes aparatos de
expansin maxilar y observan cmo varan los por-
centajes en funcin de la edad. Ms recientemente
han proliferado estudios de disyunciones maxilares
en adultos con ayuda quirrgica. Todas estas inves-
tigaciones son importantes y necesarias, han permi-
tido una mejor utilizacin de la aparatologa de que
disponemos para cada paciente y han abierto nue-
vas posibilidades teraputicas. Algunas cuestiones
como stas, fundamentalmente los cambios dentales
y esquelticos en la expansin maxilar, son las que
aparecen en la revisin de Will y Muhl.
Sin embargo, las cuestiones relacionadas con la
dimensin transversal no se limitan a conocer el
mejor aparato para efectuar una disyuncin. La
clnica diaria obliga a plantearse otras cuestiones
que han suscitado, paradjicamente, menos inters
investigador o de reflexin. Por ejemplo: cuando se
observa que las anchuras intercanina e intermolar
no varan a partir de determinada edad tambin se
detiene el crecimiento transversal del hueso basal?
Existen investigaciones como la de Gandini y Bus-
chang que confirman, en contra de la creencia
clsica, que existe, al final de la adolescencia,
crecimiento transversal en las estructuras del hueso
basal de maxilar y de mandbula.
La compresin maxilar en los adultos, en los que se
supone una finalizacin del crecimiento sutural,
tiene una opcin teraputica clara en la disyuncin
con ayuda quirrgica. Pero en una chica de 17 aos
o en un chico de 20 debemos obligatoriamente
hacer una disyuncin con ayuda quirrgica? Han-
delman et al. muestran una experiencia importante
con expansiones maxilares en adultos sin ayuda
quirrgica, que parecen salirse de la ortodoxia hasta
ahora imperante.
El Dr. James McNamara, en el nmero de mayo
del American Journal of Orthodontics homenaje
al Dr. Tom Graber, resume su punto de vista
sobre los tratamientos de la dimensin transver-
sal. El inters de este trabajo radica en ver cmo
relaciona las alteraciones de la dimensin trans-
versal y su tratamiento con disyuncin. Adems
de la correccin de las mordidas cruzadas, el
autor habla de la relevancia de conseguir una
dimensin transversal correcta en los casos de
compresiones maxilares sin mordida cruzada,
apiamiento dentario, problemas estticos en
sonrisa o cuando existen maloclusiones esquel-
ticas sagitales.
Por ltimo, desde una perspectiva menos clnica y
ms biomecnica, presentamos el artculo de Kay-
han et al., que explica los cambios histolgicos
que se observan en la pulpa de los dientes que
estn sometidos a las fuerzas de un disyuntor
maxilar.
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Rev Esp Ortod 2000; 30
Cambios dentales y esquelticos en la dimensin
transversal
Dental and Skeletal Changes in the Transverse Dimension
Will LA, Muhl ZF.
Semin Orthod 2000; 6: 50-57.
Existen muchas modalidades para el tratamiento ortodnci-
co de la dimensin transversal, aunque resulta difcil com-
parar las aparatologas debido a las diferencias en el tipo
de mediciones efectuadas. El objetivo de este artculo ha
sido el de revisar los efectos de diferentes aparatologas
que permiten la expansin maxilar como la cantidad de
expansin dental y esqueltica conseguida, su estabilidad o
si existen efectos indeseables. Asimismo, la revisin incluye
la revisin del momento o la edad ideal para realizar la
expansin.
Disyuntores con tornillo de expansin. Para expandir el
maxilar se suelen utilizar dos mtodos: los aparatos apoya-
dos nicamente sobre los dientes mediante bandas, tipo
Hyrax, o cementados con pistas de acrlico que cubren la
superficie oclusal, y aquellos aparatos que tienen un sopor-
te mixto dental y de acrlico sobre la mucosa palatina que,
segn sus defensores, tienen ms efecto esqueltico por-
que transmiten la fuerza ms directamente a la bveda
palatina.
Los disyuntores con tornillo de expansin pueden producir
una expansin molar de entre 4,69 mm hasta 7,9 mm. La
expansin esqueltica tiene un rango del 46 hasta el 58%.
Con todo ninguno de los estudios que emplearon estos
disyuntores cuantific la expansin esqueltica directamen-
te de radiografas frontales.
Uno de los efectos de la disyuncin maxilar que puede ser
no deseado es el desplazamiento inferior del maxilar. Se
trata de un efecto causado por la inclinacin de los dientes
posteriores a medida que las dos mitades del maxilar se
separaran. Estudios de disyuncin con aparatos cementa-
dos con pistas de oclusin de resina muestran un menor
desplazamiento vertical del maxilar en comparacin con
los disyuntores cementados sobre bandas.
Es difcil establecer comparaciones en relacin con la
estabilidad y la cantidad de expansin esqueltica entre los
disyuntores con apoyo dental o con apoyo palatino debido
a las diferencias en las variables estudiadas. En general,
parece que la expansin esqueltica representa aproxima-
damente del 30 al 50% del total de la expansin dental.
Ningn estudio se ha referido a la ganancia de espacio en
longitud de arcada mediante la expansin palatina. Sin em-
bargo, parece que el mtodo de Schwartz para evaluar la
cantidad de amplitud de arcada que se precisa para aliviar el
apiamiento maxilar era ms preciso que el ndice de Pont y
que la amplitud molar de McNamara, que sobreestimaban la
cantidad de expansin de arcada necesaria.
Expansores removibles. Otras publicaciones reflejan el uso
de aparatos con tornillo removibles para expandir el maxi-
lar. Excepto un estudio en que la expansin esqueltica era
mayor que la dental, los resultados de los estudios indican
que la expansin basal con la placa removible es menor
que con los quad-helix y que la expansin molar es mayor
que la esqueltica.
Expansores sin tornillo. Otros aparatos empleados para la
expansin maxilar son las barras palatinas y los quad-helix.
En un estudio en que se emplearon barras palatinas con
torque radiculovestibular en el molar no cruzado para
corregir mordidas cruzadas unilaterales, se consigui una
apertura de la sutura palatina de menos de 1 mm. En
diversos estudios en que se emplearon quad-helix en pa-
cientes con denticin temporal o mixta, se consigui tanto
una apertura de la sutura palatina como incrementos en la
amplitud maxilar, ambos efectos medidos sobre radiogra-
fas frontales. Sin embargo, no ha sido posible determinar
la cantidad de expansin esqueltica que se mantuvo a
largo plazo. Parece que, aunque con ambos aparatos se
puede conseguir una apertura de la sutura maxilar, es
mnima. Estos aparatos estn ms indicados en expansio-
nes dentales en nios con denticin temporal o mixta.
Expansin lenta. Es una alternativa a la expansin rpida y
tarda meses en lugar de semanas en conseguir la misma
cantidad de expansin. Diversos estudios utilizan el ex-
pansor Minne, que tiene un tornillo y un resorte que se
apoyan sobre cuatro bandas. El tornillo se gira y comprime
el resorte que se expande lentamente liberando una fuerza
constante. Investigaciones indican que la expansin esque-
ltica es de un 24 a 30% de la expansin dental en nios
de 10-11 aos y de un 16% en adolescentes de 15 aos.
Otro estudio indica que la expansin esqueltica alcanza-
ba el 50%. La comparacin en la cantidad de expansin
molar en pacientes tratados con Hyrax o con Minne no
mostr diferencias.
Aparatologa funcional. Con aparatos funcionales se han
referido expansiones dentales y, en ocasiones, esquelti-
cas, aunque los datos sobre la recidiva de la expansin son
incompletos. Parece que la recidiva dental puede ser im-
portante desde el 19 al 100%.
Aparatologa multibrackets y auxiliar. En casos de no
extracciones se suele aumentar la anchura molar unos 2,96
mm y recidivan unos 0,52 mm. En casos de extracciones la
anchura molar se estrecha unos 0,22 mm y despus del
tratamiento se observa una expansin adicional de 0,67
mm. En otro estudio con traccin extraoral cervical se
demuestra una expansin dental de 2,8 mm hasta 5,1 mm,
aunque no se mencion la expansin esqueltica ni la
recidiva.
Momento de la expansin. Bjrk y Skieller, en su estudio
longitudinal con implantes, encontraron que el crecimien-
to transversal maxilar segua una velocidad y cantidad
parecidas a las curvas de crecimiento estatural, con mo-
mentos similares de brote puberal y de fin de crecimiento.
El maxilar creca tres veces ms en su regin posterior que
en la anterior, y la arcada dental mostr slo una cuarta
parte del crecimiento observado en el hueso basal.
En otra investigacin con radiografas frontales en nios entre
los 6 y los 15 aos, evidenci que de los 9 a los 12 aos no
aumentaba la anchura intermolar maxilar y que la mandibu-
lar no mostraba cambios durante todo el estudio.
En otro estudio longitudinal se control el crecimiento
transversal y vertical craneal en nias de los 4 a los
20 aos y nios de los 4 a los 25 aos. Se detectaron
diferencias por sexo al alcanzar los valores de adulto las
nias antes que los nios y acabar su crecimiento tambin
antes, alrededor de los 17 aos, mientras que los chicos
an crecan a los 18 aos excep to en la dimensin
transversal. A los 6 aos tanto las nias como los nios
haban alcanzado un 103 y 102% respectivamente de la
anchura al nivel del segundo molar. Como contraste slo
se haba alcanzado entre el 71 al 84% de los parmetros
verticales. El crecimiento maxilar tena un ritmo de creci-
miento que diminua de los 6 a los 14 aos con una
aceleracin de los 14 a los 15 aos.
Los estudios sobre el crecimiento y maduracin de la sutura
intermaxilar muestran que es raro encontrar un marcado
grado de cierre sutural antes de la tercera dcada de vida,
aunque progresa rpidamente durante este tiempo. Con
todo, el cierre de la sutura mediopalatina es altamente
variable.
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La revisin de Will y Muhl es interesante porque
resume la literatura sobre los mtodos para conse-
guir una expansin maxilar y los efectos que se
consiguen. Analizan un nmero importante de art-
culos y los resumen en tablas de modo que al lector
le resulta sencillo encontrar las referencias y compa-
rarlas. En su trabajo, agrupado en apartados segn el
tipo de aparatologa, se observa que slo se consi-
guen efectos esquelticos con el empleo de disyun-
tores. El uso de placas removibles o de quad-helix
no parecen que tengan poco ms (en el caso de este
ltimo existe ms efecto en el hueso basal) que un
efecto de expansin dental.
La revisin merece el inters del lector porque se
recogen numerosos e interesantes artculos sobre
este tema, desde trabajos clsicos hasta investiga-
ciones recientes. Desde esta perspectiva, sin duda,
vale la pena leerlo. Sin embargo, creemos que
hubiese sido interesante revisar, adems, otros as-
pectos relacionados con la dimensin transversal
que no se mencionan tan habitualmente: revisar el
porcentaje de efectos deletreos como dolor en los
diferentes grupos de edad; diferenciar ms el efecto
esqueltico y dental entre los diferentes grupos de
edad como los artculos clsicos de Wertz y Dreskin
o el de Krebs hicieron; recoger en qu casos apare-
cen retracciones gingivales; qu referencias existen
sobre fracasos en las disyunciones; cules son los
efectos del tratamiento transversal sobre la dimen-
sin sagital, etc. Porque todos estos son interrogan-
tes que se nos presentan en la prctica diaria.
Esta revisin, en ocasiones, parece pecar de poco
clarificadora. Se comprende que las diferencias en-
tre las investigaciones dificulta la comparacin de
los efectos, pero la revisin no siempre deja clara la
cantidad de desplazamiento dental y esqueltico de
cada aparato y no seala las mejores indicaciones
para cada uno de ellos. Tambin se echa en falta
precisin sobre el momento adecuado para la ex-
pansin. Los artculos incluidos en el apartado son
clsicos pero no se aporta una visin de conjunto
que permita al lector sacar unas pautas para decidir.
Dficit transversal maxilar
Maxillary transverse deficiency
McNamara JA
Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: 567-70
El dficit transversal maxilar es uno de los problemas ms
omnipresentes en la regin craneofacial. Sus manifestaciones
se encuentran cada da, pero habitualmente no se cuantifi-
can. Como evaluacin inicial de rutina recomienda medir la
anchura transpalatina (la distancia entre los puntos ms
cercanos entre los primeros molares), que en condiciones
normales mide entre 36 a 39 mm y permite acomodar una
denticin de tamao medio. Menos de 31 mm de anchura,
habr apiamiento.
La dimensin transversal del maxilar puede ser la ms adap-
table de las regiones del complejo craneofacial. Da la impre-
sin de que no se reconocen la mayor parte de los desequi-
librios esquelticos transversales del maxilar y, por tanto, las
opciones de tratamiento para estos pacientes estn ms
limitadas.
Adems de la mordida cruzada, los problemas ms comunes
son el apiamiento y la protrusin dental. Howe ha demostra-
do que el apiamiento dental est ms relacionado con un
dficit en la longitud del permetro dental que con unos dientes
demasiado grandes. Un factor principal en el apiamiento es el
dficit maxilar transversal o el dficit sagital. Si la posicin
dental refleja la discrepancia esqueltica, entonces se manifies-
ta la mordida cruzada; pero si la constriccin maxilar est
camuflada por la denticin, aparecen ambas arcadas compri-
midas, con apiamiento, pero no se ve mordida cruzada.
Uno de los factores limitantes es el espacio disponible en la
mandbula. La expansin ortopdica mandibular es posible
con las tcnicas de distraccin osteognica. Sin embargo, se
ha observado que la posicin de la denticin mandibular
puede influirse por la morfologa esqueltica maxilar ms que
modificando el tamao y forma de la mandbula con distrac-
cin. Tras la RME se expande no slo la arcada dental maxilar
sino tambin la mandibular por descompensacin y endere-
zamiento de los dientes posteriores que haban erupcionado
ms linguales por la constriccin del maxilar.
Dos de los signos de constriccin maxilar son la mordida
cruzada y el apiamiento dental, pero otros no son tan fciles
de identificar. Por ejemplo: dientes maxilares posteriores incli-
nados hacia vestibular, aunque parece que tienen una oclu-
sin posterior normal, la distancia intermolar es estrecha y la
curva de Wilson est acentuada, las cspides linguales estn
por debajo del plano oclusal que a menudo provocan inter-
ferencias durante la funcin. Estos pacientes son candidatos a
RME antes del tratamiento con arco de canto. Otra manifes-
tacin de dficit maxilar transversal es la aparicin de espa-
cios negros en los lados de la boca, en los corredores bucales,
los espacios negativos. La RME por motivos estticos ser una
indicacin cada vez ms frecuente.
Ciertos tipos de maloclusiones sagitales estn asociadas con
dficits maxilares. En el 50% de las Clases III existe una
retrusin esqueltica maxilar. En denticin mixta temprana
el tratamiento combinado de RME con mscara facial es el
tratamiento ms eficiente y efectivo. En algunos pacientes con
desequilibrios esquelticos leves la disyuncin maxilar puede
conducir, sin mscara facial, a la correccin espontnea de la
mordida cruzada anterior y a la resolucin de la relacin
molar de Clase III. En pacientes ms graves se combinan los
dos tratamientos. En los adultos la osteotoma de Le Fort I
permite avanzar y ensanchar el maxilar sin necesidad de que
el tratamiento de la Clase III se base exclusivamente en la
ciruga mandibular.
En contra de lo que parece, las Clases II tambin se pueden
asociar con dficits en el maxilar. En sentido sagital el 10-
15% de los pacientes de Clase II tienen una protrusin
maxilar esqueltica, pero en el 30% de las Clases II el
paciente puede tener una retrusin maxilar. Clnicamente
puede no haber una compresin maxilar y, sin embargo, al
poner los modelos en Clase I se observa una mordida cruzada
uni o bilateral. El primer paso de tratamiento debe ser la
expansin ortopdica del maxilar y mantener sobreexpandi-
dos los dientes posteriores y estabilizar con una placa remo-
vible o con multibrackets.
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Es interesante observar la correccin espontnea de las Clases
II durante el perodo de retencin en pacientes que no tienen
un desequilibrio esqueltico grave. Este fenmeno se observa
antes de la deriva mesial del molar permanente al perder el
segundo molar temporal. Este hecho hace replantearse el
concepto de correccin de la Clase II molar. La soreexpansin
del maxilar que se estabiliza con una placa removible desblo-
quea la oclusin y el paciente se encuentra ms inclinado a
colocar su mandbula ms hacia delante eliminando la ten-
dencia a la mordida en tijera, producto de la disyuncin, y
mejorando la relacin oclusal. Presumiblemente, el posterior
crecimiento mandibular hace que este cambio postural inicial
sea permanente. Esta correccin espontnea, cuando ocurre,
lo hace habitualmente los primeros 6 a 12 meses tras la
disyuncin. La correccin molar se puede aumentar rotando
los molares con una barra palatina. Si contina la Clase II
pueden estar indicados la traccin extraoral o la aparatologa
funcional.
Todo lo mostrado sugiere el uso de la RME para incorporar en
los protocolos de tratamiento como opcin teraputica adjun-
ta a la aparatologa multibrackets con mayor frecuencia.
El trabajo del Dr. McNamara es fundamentalmente
un artculo de opinin. En l resume parte de su
filosofa de tratamiento que ya ha quedado refleja-
da, con mucho ms detalle, en otras fuentes como
en el libro que coedita con Brudon, Tratamiento
ortodncico y ortopdico en denticin mixta, o en
el captulo de la segunda y tercera edicin del libro
Ortodoncia Principios y tcnicas actuales, editado
por los Dres. Graber y Vanarsdall.
Los aspectos de inters del artculo son diversos.
Indica, en una rpida perspectiva, cules son los
rasgos ms evidentes que reflejan la existencia de un
problema transversal del maxilar y qu otros no son
tan evidentes, que hay que ir a buscar. Por ejemplo:
las compresiones maxilares camufladas por la den-
ticin o el cambio que representa valorar la relacin
transversal entre maxilar y mandbula en la oclusin
habitual o en Clase I.
Hace hincapi en cuestiones de diagnstico bsicas
como es la necesidad de valorar y cuantificar la
dimensin transversal de forma rutinaria. O se la-
menta de la falta de seguimiento a largo plazo de
los efectos de la expansin palatina. En efecto,
muchos estudios no siguen sus casos hasta aos
despus, lo que permitira una mejor perspectiva de
si los resultados son estables.
Plantea cuestiones que pueden resultar ciertamente
atrevidas. Por ejemplo, al relacionar el tratamiento
de los problemas sagitales con el tratamiento de la
dimensin transversal. Esta cuestin es muy intere-
sante, pero precisa de estudios rigurosos que no se
comentan. Otra cuestin que puede ser polmica es
la de poner en cuestin la bondad nica de la
distraccin osteognica para modificar la dimensin
transversal mandibular. El autor indica que la in-
fluencia del maxilar (de modificarlo con una disyun-
cin) sobre la mandbula es mayor que la posibili-
dad de modificar la mandbula con distraccin os-
teognica.
McNamara en este ensayo pretende aumentar el
protagonismo que tiene la dimensin transversal en
el diagnstico y tratamiento de las maloclusiones.
Como indica, los signos de dficit maxilar abarcan
mucho ms que las mordidas cruzadas anterior,
posterior o el apiamiento. Los signos de dficit
maxilar a menudo aparecen juntos en lo que l
denomina el sndrome de deficiencia maxilar. Un
sndrome polidrico en el que hay que reparar al
realizar el diagnstico y al pensar el tratamiento.
Cambios en la anchura maxilar y mandibular estudiados
mediante implantes metlicos
Maxillary and mandibular width changes studied using
metallic implants
Gandini Jr LG, Buschang PH
Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: 75-80
El propsito de este estudio fue el de evaluar los cambios
longitudinales en la anchura maxilar y mandibular mediante
el uso de implantes metlicos como referencias estables.
Material y mtodos. Se estudiaron 25 pacientes con maloclu-
siones de Clase I con apiamiento, que iniciaron tratamiento
de cuatro extracciones y aparatologa multibrackets entre los
11,7 y los 18,3 aos de edad. Antes de iniciar el tratamiento
se colocaron, siguiendo la tcnica descrita por Bjrk, siete
implantes metlicos: en el maxilar, dos en ambos procesos
cigomticos y otros dos en ambos lados de la espina nasal
anterior; en la mandbula se colocaron dos en la parte inferior
del primer molar y uno en la lnea media de la snfisis.
Se tomaron radiografas lateral y frontal de crneo y orto-
pantomografa antes de los implantes (T1), de 3 a 6 meses
despus para evaluar la estabilidad de los implantes (T2) y al
final del tratamiento (T3). Se valor el crecimiento transversal
al comparar las radiografas entre T2 y T3 que fue, en
promedio, de 2,6 aos.
El estudio de los cambios de crecimiento en la altura facial
(Na-Me) y en la longitud mandibular (Ar-Me) permitieron
dividir la muestra en dos grupos: grupo GROW++, formado
por 13 pacientes, que mostraron los mayores cambios de
crecimiento; y grupo GROW+, formado por los 12 individuos
restantes, cuyos cambios por crecimiento no eran
significativos.
Resultados y discusin. En el grupo GROW++ los cambios
entre los implantes posteriores maxilares y los posteriores
mandibulares mostraron un ensanchamiento significativo, de
0,8 mm y 0,6 mm respectivamente. Sin embargo, la distancia
entre los implantes anteriores maxilares mostr una disminu-
cin de 0,2 mm, valor que no era significativamente diferente
de 0. El ritmo de crecimiento anual en anchura en el maxilar
estuvo entre 0,13 mm/ao a 0,54 mm/ao. El crecimiento
transversal maxilar y mandibular de las estructuras basales
implica una rotacin transversal de los lados derecho e iz-
quierdo. En efecto, el ngulo de rotacin transversal aument
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significativamente tanto en maxilar como en mandbula. Los
incrementos en anchura en maxilar y mandbula estaban
correlacionados de forma que los individuos con mayores
incrementos en maxilar tambin lo tenan en mandbula.
En el grupo GROW+ no se detectaron cambios significativos
ni lineales ni rotacionales entre los implantes maxilares o
mandibulares.
Desde una perspectiva clnica el estudio explica por qu el
aumento en la dimensin transversal debido al tratamiento se
puede esperar que sea estable. Por esta razn, no parece
haber fundamento para mantener la dimensin transversal
posterior en los tratamientos igual a la original. Clnicamente
tambin es importante observar que los cambios eran peque-
os y que al nivel anterior no haba aumento de la anchura,
esto es consistente con la estabilidad de la anchura intercani-
na mandibular.
En conclusin, el estudio demuestra crecimiento en anchura
de las estructuras basales de maxilar y mandbula durante la
adolescencia tarda.
La dimensin transversal craneofacial es, de las tres,
la que alcanza el nivel adulto antes y la que, por
tanto, cesa antes en su crecimiento. Estudios longi-
tudinales publicados en la dcada de los noventa
indican que a partir de los 13-14 aos ya no se
observa aumento transversal intermolar y que mu-
cho antes cesa el crecimiento de la anchura interca-
nina. Sin embargo, el trabajo de Gandini y Bus-
chang confirma, en una muestra de individuos al
final del perodo adolescente, la existencia de creci-
miento transversal en el hueso basal de maxilar y de
mandbula, como ya haban observado Bjrk y Skie-
ller (Br J Orthod 1977) o Korn y Baumbrind (J Dent
Res 1990). Con todo, los ritmos anuales de creci-
miento que se observan en este estudio fueron
menores que los de los otros estudios mencionados,
probablemente, porque la edad de la muestra pre-
sente era algo mayor.
Esta aparente contradiccin entre la constatacin
del crecimiento transversal del hueso basal maxilar
y mandibular y el cese en el aumento de la anchura
dental se debe a la rotacin transversal que experi-
mentan los cuerpos maxilar y mandibular izquierdo
y derecho y a los fenmenos de aposicin en la
superficie sea. En el presente trabajo se echa en
falta que, disponiendo de todos los registros, no se
haya realizado la comparacin de las mediciones
esquelticas con las dentales sobre los modelos de
estudio.
Otra cuestin importante que suscita este trabajo se
refiere a la metodologa empleada. El uso de im-
plantes demuestra crecimiento transversal mandibu-
lar al nivel posterior. Sin embargo, al colocar slo
un implante en la lnea media de la snfisis parece
que se desaprovecha la oportunidad de comprobar
si se produce expansin, como observaron en algu-
nos individuos Baumrind y Korn (Europ J Orthod
1992). Es muy posible que no se detectase creci-
miento, ya que tampoco se observa a nivel de los
dos implantes anteriores del maxilar, pero la cues-
tin queda pendiente. Desde un punto de vista
clnico, la observacin de que no existe crecimiento
esqueltico anterior, como indican los autores, de-
muestra la validez del criterio de no aumentar la
anchura intercanina. Sin embargo, al nivel posterior
los resultados del estudio indican que es posible
acabar los casos de nuestros pacientes con un ligero
aumento de la dimensin transversal posterior sin
temor a la recidiva.
El artculo de Gandini y Buschang es modesto pero
riguroso, porque los autores reconocen que los ha-
llazgos quedan limitados por el tamao de la muestra
y por el sesgo potencial debido al tratamiento que se
realiz a los integrantes de la muestra. La posibilidad
de aumentar la muestra permitira agrupar a las
personas estudiadas en grupos ms homogneos, que
ayudara a individualizar ms el valor de los resulta-
dos. Si se dispusiera del crecimiento anual medio en
una muestra mayor supondra un valor concreto de
aplicacin clnica inmediata en los pacientes.
Disyuncin maxilar rpida no quirrgica en adultos:
informe sobre 47 casos en que se ha utilizado el
disyuntor de Haas
Nonsurgical rapid maxillary expansin in adults: report on
47 cases using the Haas expander
Handelman CS, Wang L, BeGole EA, Haas AJ.
Angle Orthod 2000; 70: 129-44
El objetivo de este trabajo era el de estudiar la eficacia de la
disyuncin maxilar rpida (RME) sin ayuda quirrgica en
adultos y la incidencia y gravedad de las complicaciones que
aparecen con este procedimiento.
Material y mtodos. La muestra de estudio la constituan tres
grupos de pacientes: 1) grupo de 47 adultos (de 18 o ms
aos) a los que se realiz una RME con un disyuntor tipo
Haas seguido de tratamiento con aparatologa de arco de
canto. Todos estos pacientes tenan algn tipo de dficit
transversal maxilar que requera expansin; 2) grupo de 47
nios en denticin mixta que se trataron con un disyuntor
tipo Haas en una primera fase de tratamiento; y 3) grupo de
52 adultos, que sirvi de control, que no tena compresin
maxilar y que se trataron con aparatologa de arco de canto.
Se tomaron registros diagnsticos antes del tratamiento (T1),
al finalizar el tratamiento (T2) y despus de la retencin (T3).
Tras el tratamiento se mantuvo una retencin maxilar un
promedio de 5 aos.
Resultados y discusin. Expansin. El grupo de estudio mostr
una expansin de 4,6 al nivel de primeros molares y de 5,5.
mm en los premolares maxilares, lo que permiti corregir la
maloclusin transversal. La expansin en el grupo de adultos
fue estadsticamente similar al de la del grupo de nios.
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Rev Esp Ortod 2000; 30
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Recidiva de la expansin. Se valor en los pacientes adultos
tratados con RME, que por lo menos estaban ms de un ao
sin retencin, pero que en la mayora de los casos haca ms
de 10 aos sin retencin. La amplitud maxilar transversal
disminuy alrededor de 0,5 mm. Este 8 o 9% de disminucin
transversal no dio lugar a una recidiva de la mordida cruzada.
Dolor e inflamacin. Los cuerpos de acrlico del disyuntor,
siguiendo las instrucciones del Dr. Haas, estaban redondea-
dos, se liberaron los mrgenes gingivales de los dientes y no
se extendieron hasta la regin de los segundos molares.
Nueve de los 47 adultos con RME experimentaron dolor o
inflamacin de la mucosa. En todos los casos se complet la
fase de expansin volviendo unas vueltas atrs, dejando un
perodo de reposo de una semana y volviendo a hacer la
expansin a un ritmo ms lento, a das alternos.
Recesin gingival. La expansin en el grupo de adultos en
estudio se realiz con el alveolo y no a travs del alveolo.
Esto se manifest en que no se observaron diferencias signi-
ficativas en prdida de insercin vestibular cuando se compa-
raban los adultos en estudio con los adultos control de sexo
masculino. Por el contrario, en las mujeres s se detectaron
diferencias significativas al nivel de primeros premolares y
primeros molares. La cantidad de prdida de insercin no era
clnicamente significativa y promediaba unos 0,6 mm en las
mujeres y 0,3 mm en los hombres con RME para 0,1 mm de
recesin en los adultos control.
Expansin del alveolo. La expansin conseguida se consigui
por el desplazamiento del proceso alveolar que empezaba en
el tercio apical hasta la zona media de la bveda palatina. El
hueso alveolar se doblaba por la presin del acrlico del
disyuntor.
Desde un punto de vista esqueltico vertical, la disyuncin no
cambi ni el plano mandibular ni la altura facial inferior.
En el ao 1997 el Dr. Handelman public un
artculo sobre el efecto de la RME sin ayuda quirr-
gica en 5 pacientes (Angle Orthod 1997). Como es
muy frecuente en el Angle, al artculo le sigui una
crtica contundente realizada por otro profesional
(Vanarsdall, Angle Orthod 1997). En resumen, el Dr.
Vanarsdall pona en duda la eficacia de la disyun-
cin cuando exista una compresin esqueltica
transversal y criticaba que el intento de expansin
pudiese conllevar ms efectos indeseables que be-
neficios. Aunque el Dr. Handelman realiz una
interesante contrarrplica, da la impresin de que
quera volver a replicar, de nuevo, con una muestra
de adultos ms numerosa tratados con RME sin
ayuda quirrgica y con un grupo control.
La polmica parte del hecho de que el uso de
disyuntores para expandir el maxilar (RME) en pa-
cientes adultos se ha visto a menudo como algo no
factible debido, en parte, a los estudios anatmicos
que muestran la fusin de las suturas mediopalatina
y circunmaxilares al terminar la adolescencia. Con
el fin de evitar la resistencia de las suturas en los
adultos que requieren expansin maxilar se utiliza
la disyuncin maxilar rpida con ayuda quirrgica
(SARPE o SARME). Desde la perspectiva del orto-
doncista, la ciruga tiene unos riesgos y unos costos
que llevan a replantearse la posibilidad de emplear
la RME como alternativa a la SARPE.
Como se observa en el resumen, los resultados del
estudio indican que con la expansin palatina rpi-
da del maxilar en adultos es posible corregir dficits
transversales maxilares sin apenas efectos indesea-
bles. Se ha de destacar que el empleo del disyuntor
de Haas, con sus alas de resina apoyadas sobre la
mucosa palatina, permite la expansin, el dobla-
do, del hueso alveolar, aunque, y esto es muy
importante, sin conseguir una disyuncin de la su-
tura palatina. El mecanismo para conseguir la ex-
pansin es diferente del que se observa en nios en
los que s existe disyuncin palatina. El protocolo de
activacin empleado para evitar efectos indeseables
tambin es diferente al que se emplea en nios y
adolescentes. En el protocolo actual de uso en
adultos las activaciones se realizan a das alternos o
cada tres das si la edad del paciente es de ms de
50 aos o tiene signos de retraccin gingival. A
pesar de todo, los pacientes con una gran retraccin
gingival previa al tratamiento y compresin maxilar
tienen una mejor indicacin de tratamiento con la
RME y ayuda quirrgica. En estos casos la expansin
consigue un autntico movimiento esqueltico y no
tan solo un doblado del hueso alveolar. La cues-
tin est en realizar un buen diagnstico, en qu
necesita el paciente y en evaluar los riesgos y los
beneficios.
El estudio de Handelman et al. es un trabajo serio,
que recoge una muestra importante, con los pacien-
tes seleccionados de forma seriada y con la partici-
pacin de un grupo de adultos control y otro expe-
rimental de nios. El estudio tiene un indudable
inters clnico porque confirma una opcin terapu-
tica que ofreca muchas dudas como alternativa a la
expansin con ayuda quirrgica y adems aporta
pautas clnicas, fundamentalmente en el protocolo,
que ayudan a su puesta en prctica.
Examen histolgico e histomorfomtrico de las reacciones
pulpares en la expansin palatina rpida
A histologic and histomorphometric evaluation of pulpal
reactions following rapid palatal expansion
Kayhan F, Kkkeles N, Demirel D
Am J Orthod Dentofac Orthop 2000; 117: 465-73
El objetivo de este estudio era el de evaluar los cambios
histolgicos e histomorfomtricos que ocurren en los tejidos
pulpares de premolares de anclaje durante la expansin
palatina rpida (RPE).
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Revista de revistas
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Material y mtodos. La investigacin se llev a cabo sobre 34
premolares sanos que se deban extraer por razones ortodn-
cicas en pacientes de entre 15 y 17 aos.
Se utilizaron dos grupos experimentales de dientes y uno
control: 1) grupo de 1 mes, formado por 10 premolares
que se extrajeron al mes de iniciada la disyuncin; 2) grupo
de 3 meses, formado por 13 premolares que se mantuvie-
ron en boca en el disyuntor hasta que se extrajeron a los tres
meses; y 3) grupo control, formado por 11 premolares que se
extrajeron sin haber experimentado ningn tipo de fuerza.
Para el examen histolgico se utiliz la parte media del diente
una vez descartada la corona y la zona de la raz.
Se determin el estado de los vasos pulpares, su nmero y
dimetro. Se investig el tejido pulpar para valorar la presen-
cia de hemorragia, congestin vascular e infiltrado inflamato-
rio. Se observ, por ltimo, la capa de odontoblastos y la
amplitud de la capa de predentina.
Resultados y discusin. En ninguno de los dos grupos expe-
rimentales ni en los dientes control se visualizaron clulas
inflamatorias, zonas hemorrgicas o calcificaciones distrfi-
cas. Alrededor de los vasos se vieron ligeros aumentos de
tejidos fibrosos en el grupo de 1 mes y un aumento mayor
de elementos colgenos en el grupo de 3 meses.
A diferencia de los otros dos grupos, el de 3 meses
mostraba una disminucin en el nmero de vasos presentes,
aunque la diferencia no era significativa y un aumento en el
rea y el dimetro de los vasos que s era significativa. Este
aumento en el grupo de 3 meses estaba relacionado con la
duracin de la aplicacin de la fuerza.
En el grupo de 3 meses se detect un aumento en la
anchura de la predentina que no result significativo.
Estos cambios vasculares y de los elementos fibrosos pueden
indicar un aumento en la aceleracin del proceso de enveje-
cimiento de los dientes sometidos ms tiempo a la fuerza, o
a la duracin ms prolongada de la fuerza, o ser el resultado
del inicio del movimiento dentario una vez disminuidas las
fuerzas ortopdicas.
Los datos de este estudio pueden asumirse como una respues-
ta al proceso inflamatorio que tiene lugar en el periodonto, o
puede ser una zona isqumica que aparece debido a las
cargas excesivas que producen una agresin vascular. Los
cambios vasculares y de fibrosis aparecen bastante despus
de que las fuerzas intensas se hayan disipado, lo que revela
la importancia de la duracin de la fuerza as como de la
cantidad de fuerza.
Dado que la expansin palatina rpida (RPE) es un
procedimiento ortopdico que se utiliza con fre-
cuencia, es importante para los ortodoncistas com-
prender cada uno de los aspectos de sus efectos. La
expansin palatina causa, como otros procedimien-
tos, dolor periodontal y pulpar. La explicacin del
dolor pulpar se debe a los cambios en el rea y
dimetro de los vasos intrapulpares, como se ve en
este estudio. Y una importante implicacin clnica:
el efecto vascular estaba relacionado con la dura-
cin de la aplicacin de la fuerza. Esto nos ha de
recordar la necesidad de ser precavidos con el uso
de fuerzas intensas y/o prolongadas.
En la discusin se observan diferencias en los resul-
tados de este estudio en comparacin con otros que
investigaban los mismos efectos. Las diferencias
encontradas pueden deberse al tipo de dientes em-
pleados, al tipo de fuerza aplicada (en este caso una
RPE) y a la direccin de la fuerza (extrusiva, intru-
siva).
CONCLUSIONES
En esta Revista de Revistas se han revisado diversos
artculos relacionados con la dimensin transversal
de las estructuras faciales. En primer lugar, aparece
la revisin de Will y Muhl, que pone al corriente del
estado de la cuestin de la disyuncin palatina.
Los diferentes modelos de disyuntores, no las placas
removibles o los quad-helix, consiguen una disyun-
cin esqueltica.
Otros artculos traen consideraciones diferentes, ms
atrevidas, que ponen mucho ms nfasis que antes
en la dimensin transversal. Gandini y Buschang
destacan que, estudiado con implantes, existe creci-
miento de la dimensin transversal de los maxilares
cuando al nivel dental hace ya tiempo que se ha
estabilizado. Esto permite acabar los casos con un
ligero ensanchamiento de la posicin molar de for-
ma estable.
Otras enseanzas provienen de la importancia
que tiene la valoracin cuidadosa de la dimensin
transversal de nuestros pacientes. Para McNamara
el tratamiento con una disyuncin maxilar corrige
compresiones maxilares y evita desviaciones fun-
cionales, ayuda indirectamente a aumentar la lon-
gitud de arcada, colabora en la mejora de la
esttica de la sonrisa e influye en la correccin de
las maloclusiones sagitales. Pero es fundamental
ir a buscar las alteraciones transversales que en
muchas ocasiones estn camufladas por pro-
blemas ms aparentes como el apiamiento o una
Clase II o III.
Con respecto al artculo de Handelman et al., es
muy interesante comprobar que se puede conseguir
una correccin transversal estable y sin apenas efec-
tos indeseados en adultos jvenes y medios. Es
necesario seguir un protocolo correcto y tener pre-
sente que no se consigue un efecto esqueltico sino
alveolar.
Por ltimo, la investigacin de Kayhan et al. nos
pone en alerta sobre los efectos histolgicos que
provocamos al realizar una disyuncin. Siempre hay
que recordar que nuestros tratamientos pueden pro-
vocar alteraciones si las fuerzas que se aplican son
excesivas y/o demasiado prolongadas.
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