Hemorragia Digestiva Baja.

DEFINICION
Todo sangrado originado por lesiones en el tobo digestivo en
forma distal al ligamento de Treitz, es decir entre el intestino del-
gado y el ano, resultando en sntomas de anemia o inestabilidad
hemodinmica de acuerdo a la prdida sangunea.
EPIDEMIOLOGIA

Es una de las causas gastroenterolgicas mas frecuentes de
admisin hospitalaria, con una incidencia anual de 20-30/100000
habitantes.
Su prevalencia aumenta signicativamente desde los 20 a los
80 aos, asociado con un aumento paralelo de las causas asocia-
das a HDB ( diverticulosis, angiodisplasias)
La edad media de presentacin es alrededor de los 65 aos.
Tasa de mortalidad entre el 2 al 4 %
Hasta un 80 % de los casos cesa en forma espontnea.
Entre el 2 y el 15 % de los pacientes con pre-
sunta HDB presenta causas de HDA.
ETIOLOGIA

PATOLOGIA COLORRECTOANALES
ENFERMEDAD. DIVERTICULAR 20 50 %
ANGIODISPLASIAS 10 - 30 %
E.I.I. (COLITIS ULCEROSA - CROHN) 15 - 20 %
NEOPLASICO/ POLIPOS 10 - 20 %
HEMORROIDES/ FISURAS 4 %
COLITIS INFECCIOSAS < 10 %
COLITIS ISQUEMICA < 10 %
PROCTITIS POSTRADIACON 1 - 5 %
OTROS
INTESTINO DELGADO ( MENOS FRECUENTES) 2- 15 %
ANGIODISPLASIAMECKEL
ENF. DE CROHN
ENTERITIS ACTINICA
PURPURA DE SCHOLEIN-HENOCH
OTROS
PRESENTACION CLINICA.
HEMATOQUECIA: Eliminacin de sangre roja rutilante por el
ano.
Es la forma ms caracterstica de presentacin de la HDB.
MELENA: Eliminacin de heces negras, alquitranadas, de olor f-
tido.
Es una forma poco comn de presentacin en HDB asociado a
perdidas hemticas > a 100 ml y transito intestinal enlentesido
ANEMIA / SME. ANEMICO: Asociado a perdida sangunea
crnica.
El paciente se presenta con palidez de piel y mucosas, astenia,
palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.
DESCOMPENSACION HEMODINAMICA: Asociado a perdida
heptica masiva.
EVALUACION INICIAL Y RESUCITACION.
La evaluacin inicial del paciente debe realizarse en forma simulta-
nea con las maniobras de preanimacin.
El interrogatorio y el examen sico son de fundamental impor-
tancia para determinar el sitio de sangrado, la etiologa probable,
estimar el volumen de sangre perdido y las comorbilidades aso-
ciadas.
El hallazgo de hipotensin ortosttica inere una disminucin de
la volemia entre el 10 y el 20 % y la hipotensin en reposo una
perdida mayor al 20 %.
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Obtener parmetros del laboratorio que incluya hemograma
con recuento plaquetario, coagulograma, urea, creatinina,
EAB, monograma y grupo y factor.
La colocacin de accesos venosos perifricos de gran calibre,
permite la rpida infusin de uidos. Iniciar la reposicin con
cristaloides, evaluando de acuerdo a la respuesta y los re-
querimientos la necesidad de utilizar coloides y/o transfusin
de hemoderivados.
Considerar, de acuerdo al estado hemodinmico del paciente
y los antecedentes, la necesidad de un acceso central y sonda
vesical para mejor cuanticacin de diuresis y balance.
Salvo claras evidencias de HDB, la colocacin de sonda naso
gstrica, el lavado gstrico y la endoscopia posterior deben
realizarse de rutina para descartar la etiologa alta del san-
grado.
El tacto rectal y la anoscopia son de utilidad para valorar las
lesiones locales y conrmar en muchos casos la etiologa de
la hemorragia digestiva.
Los pacientes con inestabilidad hemodinmica, evidencias de
sangrado severo (cada del hto < a 6 puntos, requerimiento
de mas de 2 UGR) y/o continuo, deben ser admitidos en
unidades de cuidados crticos.
METODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAG-
NOSTICO Y TRATAMIENTO
COLONOSCOPIA
Todos los pacientes con HDB aguda deben ser sometidos, en
algn momento, al estudio endoscpico del colon durante al
internacin, independientemente de la modalidad de evalu-
acin inicial.
Constituye el mtodo de eleccin diagnostica ya que permite
la visin directa, la toma de biopsias y teraputica.
La sigmoidoscopia resulta de gran utilidad, aunque la visu-
alizacin completa del colon brinda informacin mas com-
pleta, sobre todo en casos de mltiples fuentes de sangrado
La posibilidad de hallar el sitio de sangrado es mayor si el
estudio se realiza dentro de las primeras 24 hs de la present-
acin. El porcentaje diagnostico ronda ente el 72 y 86 %.
Lo mejor es efectuarla en pacientes cuyo estado clnico se
haya estabilizado.
La preparacin mediante purgas intestinales previo a la colo-
noscopia es un tema de debate actualmente. Muchos autores
sostienen que incrementa el riesgo de perforacin intestinal.
La teraputica endoscopica se asocia con disminucin del
riesgo de sangrado, especialmente en pacientes con enfer-
medad diverticular.

CENTELLOGRAMA CON GR MARCADOS
Los glbulos rojos marcados con Tc 99 permanecen en la
circulacin hasta 48 s.f. de la infusin y se extravasan a la
luz intestinal en caso de hemorragia activa. La extravasacin
se puede detectar como una acumulacin del trazador en la
gamma grafa
Detecta velocidades de sangrado mayores a 0.1 ml/min.
Es un estudio bien tolerado por los pacientes. Requiere la
toma de mltiples imgenes radiogrcas por al menos 24
hs.
Su uso es limitado por la alta variabilidad en la deteccin del
sitio de sangrado, entre el 25 y 90 % segn estudios.
Suele realizarse previo a estudios hagiogrcos, cuando la
colonoscopia no logra visualizar la fuente y la hemorragia
continua activa.
ANGIOGRAFIA
Localiza la hemorragia activa intestinal cuando la velocidad
de sangrado es mayor a 0.5 ml/ min.
Posee una sensibilidad entre 30 y 50 % y especicidad cer-
cana al 100 %.
Es un mtodo sencillo que no requiere preparacin clnica
previa.
Permite intervenciones teraputicas. La inyeccin intraarte-
rial de vasopresina logra controlar el sangrado en un 90 % de
los pacientes con sangrado gastrointestinal de etiologa di-
verticular o angiodisplasica, aunque con tasas de recurrencia
del 50 %. La embolizacin transcateter presenta mejores re-
sultados en el control del sangrado pero su utilidad se limita
por el alto riesgo de isquemia intestinal posprocedimiento
(20 %)
Es un mtodo diagnostico y teraputico limitado a aquellos
pacientes con sangrado activo que no logra ser identicado
por la colonoscopia, persiste luego del tratamiento en-
doscpico o recurre.

EVALUACION DEL INTESTINO DELGADO
El estudio del intestino delgado se realiza en aquellos pacien-
tes en los cuales la FEDA y la colonoscopia no logran identi-
car la fuente de la hemorragia.
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El estudio con video capsulas permite identicar sangrado
entre un 55 y 65 % de los pacientes examinados. Su rol to-
dava contina en estudio.
Estudios de medicina nuclear puede estar indicados en paci-
entes jvenes que se presentan con HDB ante la sospecha de
sangrado por divertculo de Meckel.
Los estudios baritados pueden ser de utilidad diagnostica

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Se suele recurrir a al colectomia total o subtotal de urgencia
como procedimiento de rescate ante una hemorragia diges-
tiva baja masiva no localizada.
La curacin de ciertas patologas (neoplasias, Div. de Meckel
) exige reseccin quirrgica
En las hemorragias recurrentes se considera que los re-
querimientos transfusionales mayor a 6 UGR/ 24 hs o mas de
10 en total, as como la recurrencia de tres o mas episodios
de una misma fuente son indicaciones quirrgicas.
La morbimortalidad asciende notablemente en relacin a
otras teraputicas utilizadas en la HDB
CAUSAS MAS FRECUENTES DE HDB
Sangrado Diverticular 20% - 55%
La diverticulosis es rara antes de los 40.
Entre el 3 al 15 % de los pacientes con enfermedad diverticu-
lar presenta episodios de sangrado.
La forma mas comn de presentacin es la hematoquezia.
El 75 % de los divertculos se localizan en el colon izquierdo.
Sin embargo el sitio de sangrado corresponde al colon dere-
cho entre el 50 y 90 % de los casos.
En un 75 % de los casas el sangrado cesa en forma espon-
tnea.
El porcentaje de recurrencia aumenta con los sucesivos epi-
sodios de sangrado.
La teraputica endoscopia incluye la inyeccin de adrenalina,
la electrocoagulacin bipolar o la combinacin de ambos.
La reseccin quirrgica intestinal es requerida en casos de
persistencia de la inestabilidad hemodinmica por sangrado
con una tasa de mortalidad cercana al 10 %.
Angiodisplasias 20-30 %
Son malformacin vasculares (ectasias, dilatacin de venas
submucosas) que puede verse en forma espordica o aso-
ciado a patologas hereditarias.
Afecta fundamentalmente a personas mayores a 65 aos y la
prevalencia aumenta signicativamente con la edad
Predominan en el colon derecho, pudiendo afectar el tracto
gastrointestinal en forma difusa, siendo mltiples y de dife-
rente tamao (entre 2 y 10 mm)
Patrn de sangrado suele ser intermitente y recurrente en el
80 % de los casos.
Cuando la colonoscopia examina completamente el colon
la sensibilidad diagnostica supera el 80 %. El uso de medi-
cacin para la sedacion y analgesia durante el estudio dis-
minuye la sensibilidad por reducir el ujo sanguneo mucoso.
El tratamiento endoscpico convencional incluye la electro
cauterizacin con sondas trmicas, argon plasma y electro-
coagulacin bipolar.
La angiografa es el gold estndar en el diagnostico de las
angiodisplsias. La teraputica incluye, una vez detectada la
lesin, la embolizacin o la infusin de vasopresina

E.I.I. (Colitis Ulcerosa- Enf. De Crohn)
Si bien el sangrado gastrointestinal es comn el la EII la he-
matoquezia masiva severa raramente se presenta. Es causa
de hospitalizacin en el 2- 4% e los pacientes con Colitis ul-
cerativa y 6 % en la Enf. De Crohn
Los pacientes con colitis ulcerosa reportan ms frecuent-
emente episodios de HDB en relacin a aquellos con enfer-
medad de Crohn.

Colitis Isqumica
Es la patologa isqumica mas frecuente del tubo digestivo.
Se asocia con disminucin en el ujo sanguneo en el territo-
rio mesentrico, secundario a cambios circulatorios sistmi-
cos anatmicos o funcionales,
Se observa entre el 2 y 7 % posteriormente a ciruga de re-
constitucin aortoiliaca.
Los sitios ms comnmente afectados son el ngulo espl-
nico del colon, colon derecho y recto-sigma.
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Clnicamente se presenta con un dolor brusco, intenso en
hemiabdomen izquierdo seguido de hematoquezia o diarrea
sanguinolenta
El tratamiento incluye sostn hemodinmico y del dolor re-
solviendo en das o semanas.
Debe diferenciarse de la isquemia mesentrica que involucra
al intestino delgado, cuadro de instalacin brusca con severo
dolor abdominal. El paciente se presenta severamente en-
fermo y se asociado a factores precipitantes (arritmias, trom-
bosis)
Colitis infecciosa
Los grmenes mas frecuentemente involucrados son Salmo-
nella, E. Coli O157, Campylobacter jejuny y Yersinia.
Clnicamente se asocian a dolor abdominal clico y diarrea
sanguinolenta.
La colonoscopia rara vez es indicada. Requiere tratamiento
medico.
Algoritmo de Manejo de Sangrado digestivo Bajo
Otros grmenes incluyen CMV, amebiasis, Mycobacterias
atpicas; particularmente en pacientes inmunocomprometi-
dos.
Proctitis posradiacin
Se asocia a tratamientos radiantes por neoplasias ginecolgi-
cas o prostticas, meses o aos previamente.
Clnicamente se presenta con dolor abdominal clico, diarrea
sanguinolenta o mucosa y tenesmo.
En la colonoscopia se observa injuria mucosa asocias a tel-
angiectacias.
La teraputica combina mtodos endoscpicos ( lser, argon
) y mdicos (sucralfato, enemas ).
Neoplasias
El sangrado oculto o mnimo y persistente es una forma fre-
cuente de presentacin del cncer colorectal.
Sangrado Gastrointestinal Bajo
Sin inestabilidad Hemodinmica Inestabilidad Hemodinmica
<40 aos >40 aos
Sigmoideoscopa Flex-
ible (Colonoscopa en
pacientes con ante-
cedentes de cncer de
colon familiar, decien-
cia de hierro y sangrado
copioso
Colonoscopa
Endoscopa alta
Colonoscopa
Cede Sangrado
Considerar enter-
oscopa, video c-
psula, enteroclisis,
angiografa si hay san-
grado mayor
Sangrado leve
a moderado
Sangrado severo
persistente
Gamagrafa o angio-
grafa
Enteroscopa
Considerar endoscopa
intraoperatoria
Enteroscopa
Gamagrafa o an-
giografa
Video Cpsula
Considerar en-
doscopa intra-
operatoria