Historia Clínica de Medicina Interna
Historia Clínica de Medicina Interna
Historia Clínica de Medicina Interna
FC:83
FR:21
TEMP: 36.5
EXPLORACIN FSICA:
Paciente con edad aparente a la cronolgica, tranquilo, orientado en
espacio y tiempo, cooperador, neurolgicamente sin compromiso, no
presenta datos de focalizacin y/o laterizacion, en posicin fowler,
con adecuada coloracin de piel y tegumentos, bien hidratadado,
normocefalo, sin exostosis, ni endostosis, pupilar refelcticas,
isocoricas, narinas permebles,con lesiones vesiculosas peribucales
de tipo herpes 1, cuello cilndrico, sin adenomegalias o masas
palpables, sin datos de ingurgitacin yugular, normotorax, con
adecuados movimientos de amplexion y amplexacion, con adecuado
murmullo vesicular, sin ruidos agregados, ruidos cardiacos de buena
intensidad y ritmo, sin presencia de soplos, abdomen abatible,
globoso a expensas de panculo adiposo, sin dolor a la palpacin
media o profunda, con adecuada peristalsis, sin datos de irritacin
peritoneal, no se palpan viceomegalias, genitales de acuerdo al
genero, sin lesiones aparentes, extremidades plvicas con buen
llenado capilar, sin edema, ROTS sin alteraciones.
LABORATORIOS:
Gluc:105, Hb:16.9, Leucos:6.6, plaquetas:230, EGO: sin alteraciones.
ECG: Ritmo sinusal, FC 70xmin,no hay alteraciones en onda p, QRS sin
ensanchamiento, sin elevaciones o depresiones del segmento ST, no
hay datos de lesin o isquemia.
DIAGNOSTICOS: