Radiculopatia lumbar
Introduccion
La raticulopatia lumbar es uno de los sindromes por compresién de etiolagia diversai
raices nerviosas; esto desencadena una serie de sintomas sensiivOgy motores que
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responsable del dolor, ya que tambien se han identificado factores quimgos e inmunol6gicos
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de! nervio cidtico, que generalmente representan una causa importante de incapacidad laboral y generé
considerables por parte de los sistemas de salud, tanto por el diagndstico y manejo de estos pacientes, como’
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Es por ello que la radiculopatia ha despertado el interés los inv
Tespuesta, se han desarrolado una gran cantidad de opciones‘
cuperar la funcién. Los tratamientos abarcan medidas generale,
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Asi pues, RIMSA Laboratorios y Trem
manos de los profesionales en el cuidado
con dolor este fasciculo sobre radioulopatia
undo de una serie qué presenta informacion i
Tespecto de los sindromes dolorogos por ne
Esperamos que éste sea un material de provecho y.
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A.éQué hay que saber sobre radiculopatia
lumbar?
La radiculopatia lumbar es un conjunto de patologias que afectan las raices
nerviosas espinales que corresponden a los nervios lumbares y cuya carac-
teristca principal es el dolor radicular, una forma de neuralgia causada por la
lesion ola intacién de las raices sensitivas 0 del ganglio de las raices dorsales
de los nervios espinales lumbares."
Una de las patologias que provocan mayor nimero de consultas médicas es
la radiculopatia lumbar aguda, y a pesar de que el dolor lumbar afecta al 90%
Ge los adultos alguna vez en su vida, sélo el 35% de éstos padecerdn dolor de
tipo radicular.?
Dentro de las etiologias del dolor radicular destaca la hernia de disco interverte-
bral como la més frecuente (figuras 1 y 2) y, debido a que el 95% de las hernias
discales se localizan en los discos a nivel de L4-L5 y L5-S1, la Iradiacién del
dolor hacia los dermatomas LS y $1 es la mas comin; a este dolor se le conoce
coma ciatica.
Entre otras causas de dolor radicular lumbosacro se encuentran la artrosis,
lumbar, el quiste sinovial, los tumores vertebrales, las malformaciones arterio-
Veriosas medulares, las infecciones o abscesos, el herpes zoster y los tumores
abdominales. Esto demuestra que, adems del factor mecénico de compresién
de las ralces nerviosas, existen otros factores que determinan la sensibilizacién
del sistema nervioso periférico y central produciendo el dolor radicular, entre
los los factores circulatorios, inflamatorios y bioguimicos.°
Se sabe que la compresion aguda de nervios lumbares o de sus raices produce
hipoestesia, parestesia y parasia; sin embargo, algunas teorias proponen que
para la produccién del dolor es necesario que el nucleo pulposo produzca ini-
tacion quimica de la rai, ya que se le identifica como cuerpo extrafio e induce
Figuras 1 y 2. Resonancia
magnética de paciente con
sintomatologia sensitiva y
motora en extremidad interior
derecha y diagndstico de
heriacién de disco. Imagen
mediosagital y corte axial a
través del disco L5-S1ina respuesta autoinmune y una reaccién inflamatoria crénica. De manera simi-
lar ocurre la liberaci6n de factores bioquimicos desde el disco vertebral o desde
las facetas lesionadas que provocan la excitacion de los nociceptores con un
aumento de la sensibilidad a la bradicinina. Por otro lado, las alteraciones en
el flujo de liquido cetalorraquideo perirradicular aumentan los cambios circu-
latorios e inflamatorios que resultan en la mainutricion de fa rafz nerviosa, el
bloqueo del flujo axonal y la desmielinizacion.*
Ena radiculopatia lumbar, ademas dela cicatizacion perineual de os cambios
por regeneracién (como el neuroma) y de la neovascularizacion epineural, se NE
han encontrado depdsites de complemento y complejo inmune y una elevacion ini
de los marcadores infamatoris. Entre dichos marcadores se encuentran la autoinmuné
moiécula de achesion interceluar tipo 1 (ICAM-1, por sus silas en inglés), el
factor de neorosis tumoral (FNT o) y el factor nuclear xB (FN xB), que estan acs
elevados en los pacientes%éon neuropatia del plexoraciular lumbosacro, aun TONIC.
en aquélios que no presentan diabetes mellitus.
reaccion
Hallazgos recientes *
En una investigacién, Heavner y colaboradores practicaron una técnica invasiva menor llamada epiduroscopia a pa-
lentes con dolor radicular. Como resultado observaron la hipervascularizacidn, inflamaci6n y fibrosis caracteristioas
de la patologia, pero ademas, en la recoleccion celular, identificaron células redondas grandes y células fusiformes.
Estas tiltimas expresaban el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) y se encon-
‘raban infitrando la matriz del cartlago de las muestras de tejido de pacientes con hemiacién de disco. Finalmente,
concluyeron que el VEGF promueve la angiogenia dentro del teido de granulacién y que las células redondas grandes
pueden considerarse como marcadores del proceso patoldgico que ocurre en e! espacio epidural.“
Algunas consideraciones
La presencia de células £1 plexa lumbar se origina de las ramas anteriores de las ralces L1, L2, L3 y L4;
redondas grandes, por su pate, el plexo sacro se forma de las raices de LS, S1, $2, $3, $4 y $5.
obtenidas en la Dependiendo de la rele nerviosa afectada, el dolor se localizara dela siguiente
delle cxlilve manera: en la region lumbar y anteromedial del muslo en caso do estar lesionada
: 3; en a regisn iumbar y anterior del musloy piema para L4; en la reién lumbar,
emanornte litea, posterolateral del muslo, lateral de a perma y dorso del pie para LS y en la
en pacientes con Tegidn lumbar, glitea, posterior del muslo y piemna para St (figura 3).?
dolor radicular,
puede considerarse Clinicamente, el sintoma sensitivo predominante en la radiculopatia es el dolor
que se exacerba al toser, defecar o mover la columna lumbar. Este dolor de tipo
neuropatico es referido como profundo, lancinante 0 quemante, que tiende a
‘empeorar por la noche al contacto con la ropa o las sébanas, es decir, existe
como marcador de
radiculopatia.alodinia. Ademés se presentan parestesias espontaneas y, por Figura 3. Dermatomas lumbares
el contrario, la hipoestesta o anestesia son poco usuales.2?
En cuanto alos sintomias motores, éstos son menos frecuentes CY
y afectan los miisculos relacionados con el nervo lesionadoy \
y pueden consisti en hiporeflexia o arreflexia osteotenino-
sas. La debilidad muscular afecta cominmente los cuddricens
¢ iliopsoas, y clinicamente se observa como dificultad para
subir escaleras y levantarse de sills pequefias. Ademés exis-
ten trastorios vasomotores como la cianosis, la palidez y la
frialdad.2>
€n busca del diagndstico
Para evaluar la prababilidad de radiculopatia lumbar, general-
mente se utiliza la prueba de fuerza y de levantamiento de
extremidades, la exploracion de los reflejos osteotendinosos
y las pruebas de sensibilidad para detectar paresia, atrofia 0
deficit sensitive.
Por su parte, la electromiografia (EMG) de los misculos afec-
tados revela una degeneracién nerviosa en forma de ondas
positivas y potenciales de fibilacion (figura 4). Si se realizan potenciales de ac-
cidn voluntarios de la unidad motora (MUAPs, por sus siglas en inglés) durante
la fase aguda, se revela una reduccidn en el reclutamiento, y en la fase erénica
se observan cambios de reinervacién a través de registos de alta amplitud y
larga duracion y de potenciales poltésicos.*
En algunos casos se ha utlizado la EMG para demostrar la ausencia del
‘enémena de flexidn y relajcion (FFA), cuyo mecanismo consiste en que los
miisculos paravertebrales, casi inactivos en la posicién de pie relajada, al rea-
lizar la flexion anterior de columna se vuelven més activos, pero al lograr la
flexi6n completa los masculos se vwuelven eléctricamente silentes. La ausencia
de este fendmeno hia demostrado relacién con el dolor, la funcidn muscular y la
discapacidad en la radiculopatia lumbar y, por lo tanto, el uso de la EMG puede
servir como medida objtiva de door lumbar.*
La resonancia magnética (RM), la tomografia axial computarizada (TAC) 0 la
rmielografia se emplean para corraborar la sospecha de lesion, sobre todo cuan-
do la sintomatologia no es clara. Gracias a estas pruebas, las hemias de disco
pueden ser encontradas en un 20% a 30% de las personas asintomaticas.®
y sacros
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Figura 4. ElectromiogratiaTendencias en el tratamiento
Gracias a Inicialmente, el reposo se indica en caso de que el dolor en la radiculopata se irradie:
técnicas de
imagen, como la
su duracion no debe sobrepasar las dos semanas. También se debe proporcionar al
paciente una educacion sobre posturas correctas, actividad fisica recomendable, pre-
Vvenci6n y ejercicios de espalda, Respecto a la terapia de rehabiltaci6n, ésta debe enfo-
RM, la TAC 0 la carse en la educacién postural, en restaurar el rango de movimiento con ejercicios de
mielografia, es ‘iexiblizacion y, posteriormente, en aumentar la fuerza muscular y la resistencia para
posible identificar normalzar las actividades basicas. Por oto lado, el uso de neuroestimulacion eléctrica
a pacientes
asintomaticos
conradiculopatia. Entre los térmacos que més se prescriben en
{a radiculopatia estan los antintiamatorios no
3 esteroideos (AINEs), con una buena efectivi-
dad en el manejo del dolor crdnico; ls relajantes mus-
culares, aunque no se ha demostrado gran beneficio
‘en el cuadro crénico; los opicides, los antidepresivos
y los anticonvuisivantes, utlizados en pacientes con
fracaso en el tratamiento convencional, estos ultimos
isminuyen la hiperreactividad inducida por el dolor
crénico, en particular la gabapentina. Ademas existe
tanto el bloquea con esteroides epidurales como el
bloqueo radicular selectivo dela raiz, mismos que han
demostrado su efectvidad en el control del dolor?
embargo, su utilizacion esta ampliamente difundida
En cuanto a la radiofrecuencia pulsada, ésta mostr6 una mejoria
en el dolor por radiculopatia lumbar en al menos 50% del puntaje
de la escala visual andloga (EVA) del dolor en un periodo de seis
meses.
Por otro lado, la radiculopatia por hernia discal lumbar puede tra-
tarse quirirgicamente por discectomia, ya sea por cirugia abierta
0 microdiscectomia, sobre todo en aquellos pacientes con défcit
neurologico progresivo. Dichos procedimientos mejoran el dolor
y [a funcion por dos @ tres meses; sin embargo, se debe consi-
2 derar que los beneficios son a corto plazo, con cierta tendencia
2 empeorar los sintomas."*
‘transcuténea (TENS, por sus siglas en inglés) atin no ha mostrado clara eficacia, sin
Dentro de la terapia intervencionista no quirirgica se encuentran la inyeccién de la toxina bo-
tulinica exoespinal, la proloterapla 0 escleroterapia (inyeccién de quimicos en tejidos blandos),
entre atras; algunas de ellas han demostrado tener un efecto benéfico en el control del dotor.®
Los farmacos que
mas se prescriben
para el manejo de
la radiculopatia son
los AINEs, como
el meloxicam, los
antidepresivos y los
anticonvulsivantes,
como la
gabapentina.Algunas novedades en el tratamiento
Durante la Gitima década se ha investigado acerca de tratamientos mas
efectivos para el dolor radicular lumbar, que ofrezcan mejor control del
dolor con un minimo de efectos adversos; algunos inhibidores de citocinas
como los antagonistas del FNT cx han demostrado que pueden prevenir los
efectos inflamatorios del nicleo pulposo en el espacio epidural, favore-
ciendo el tratamiento del dolor radicular."
Nota editorial
El dolor es una experiencia importante y trascendente en la vida del ser
humano, hasta puede definir la capacidad para realizar ciertas actividades
‘ono. A pesar de que desde hace siglos se han creado férmacos para elimi-
nar el dolor, contindan las investigaciones en busca del medicamento ideal
para aquellos pacientes que no responden a los analgésicos comunes.
En el caso del dolor originado por las lesiones de las raices nerviosas
lumbares, es decir, por radiculopatia, se sabe que su naturaleza es comple
ja, debido a que su etiologta es tanto nociceptiva como neuropatica. Esta
caracteristica hace que el tratamiento convencional con analgésicos sea
poco eficaz y que se prefieran terapias combinades,
Los AINEs, como el meloxicam, son los mas utiizados para el manejo del
dolor en pacientes con radiculopatia crénica. EI meloxicam es un inhibidor
selectivo de la cicloxigenasa tipo 2 (COX-2) que ha demostrado una baja
incidencia de eventos gastrointestinales en comparacién con otros farma-
cos de este grupo.
Ademés se ha reportado que la gabapentina, un aminodcido relacionado
con la sintesis cerebral de Acido + aminobutirico (GABA, por sus siglas
en inglés), es un anticonvulsivante con efecto analgésico efectivo en pa-
tologias relacionadas con el dolor neuropatico y crénico. En un estudio
fn pacientes con radiculopatia cronica, la gabapentina mejoré el dolor, la
funcion motora, la flexién espinal, la fuerza en las piemas y las funciones
sensitivas, ademas de mejorar la calidad de vida, demostrando ser un far-
‘maco ideal en el manejo de estos pacientes.”
Gireme C
Bibliografia
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