Historia de La Psiquiatria
Historia de La Psiquiatria
Historia de La Psiquiatria
Hugo Marietn1
Introduccin
En la historia de vida de la medicina, la psiquiatra est en la adolescencia.
Nacida de los lmites concretos de la filosofa y el fracaso de la clnica ante la locura, fue
un hijo no querido, despreciado, descalificado y marginado de los crculos acadmicos
donde la clnica mdica tradicional reinaba victorianamente.
Pas su infancia abrindose paso en el frondoso bosque de la magia luchando por convertir
a los posesos de los demonios, a las brujas y hechiceros en enfermos de la mente. Los
primeros psiquiatras robaban a la magia para enriquecer a la medicina.
Un da se pens que si la locura era una enfermedad, pues entonces deba reunir los
requisitos de una enfermedad clnica: a saber, tener sus sntomas y signos estables y su
correlato anatomopatolgico. Y as se lanzaron a un trabajo tortuoso, muchas veces
frustrante, con idas y vueltas, hasta afianzar una corriente de pensamiento que hoy
llamamos Psiquiatra Biolgica compuesta de un ejrcito escaso pero aguerrido.
Abierta a lo nuevo trata de incorporar los resultados de la ciencia para usarlos como
herramientas para su trabajo asistencial o para apuntalar sus teoras.
Pero en todo hay un dejo de incertidumbre, de algo no terminado, a medio crear. Y es
precisamente la incertidumbre la compaera permanente del psiquiatra actual que no se ha
dogmatizado abrazando religiosamente una de las posturas madres.
Caminar a tientas es el paso de todos los das, el estudio de las teoras de turno una
constante, el ensayo - error una prctica no querida pero ineludible. La mejora de muchos
pacientes es una realidad que demuestra que algo se est haciendo bien: un adorador de la
muerte que abandona sus ideas, un esquizofrnico que sale de su ostracismo, un depresivo
que mitiga su angustia, un fbico que supera su miedo.
Y as, entre esperanzas y frustraciones va el psiquiatra afirmndose de apoco en este
proceso que, sin duda, llevar varias generaciones pero que deja la sensacin de estar
participando de una tarea formidable: conocer los mecanismos y las soluciones que lleven a
recuperar la libertad mental.
Etapas histricas
Los Griegos
Fue con los griegos que se produjo el descenso de la locura a lo humano. Era su
pensamiento que la locura desvirtuaba la conducta natural del individuo y alteraba sus
capacidades y habilidades naturales. Alcmen de Crotona (ver figura), siglo VI a. C.,
discpulo de Pitgoras, fue el primero que relacion lo mental con el cerebro al descubrir
por diseccin, que ciertas vas sensoriales terminan en el encfalo, y elaborar una teora de
la disarmona como causal de enfermedad. Hipcrates sostena que era producto del
desequilibrio de los humores, en especial de la bilis negra (melania chole, de ah
melancola), de lo que se segua que el tratamiento deba consistir en restablecer el
equilibrio humoral, dando tambin importancia a la liberacin del exceso emocional, la
catarsis, por medio del teatro y las fiestas grupales en honor a Dionisios, adems de creer
que la actividad onrica era reparadora. Hipcrates dijo: los hombres deberan saber que
slo del cerebro provienen las alegras, los gozos, la risa y los juegos; y las penas, los
dolores, el desaliento y las lamentaciones ... con el mismo rgano nos volvemos locos y
deliramos, y nos asaltan temores y terrores, algunos de da, otros de noche ... todas estas
cosas sufrimos por causa del cerebro cuando
no est sano.
En el siglo I d.C., Asclepiades habl de
Frenitis, enfermedad mental con fiebre y
Mana, enfermedad mental sin fiebre. Fue el
primero en diferenciar las ilusiones de las
alucinaciones. Practic psicoterapia e incluy
el uso de la msica y la estimulacin
intelectual, as como el trabajo con grupos de
personas con trastornos mentales.
Galeno (130-220) retom la teora de los humores, describi diferentes tipos de alteraciones
melanclicas, entre las que incluy a la paranoia como resultado de impresiones sensoriales
falsas, y lleg a relacionar la abstinencia sexual con el exceso de ansiedad.
Los Romanos
Los romanos, siguiendo los conceptos griegos respecto de la locura y su tratamiento,
realizaron un aporte fundamental a la legislacin sobre los enfermos mentales: en su
Cdigo Civil establecen sus derechos, se legisla sobre su capacidad para contraer
matrimonio o disponer de sus bienes y consideran la locura como un eximente para
determinados delitos. El romano Celsio vea en las pasiones o emociones el factor causal
de la enfermedad mental y el elemento esencial del tratamiento; utilizaba la sorpresa, el
miedo y los sustos.
En los inicios del siglo II d.C. Sorano insisti en un trato mucho mas humanitario en las
internaciones. Dijo: la habitacin debe estar en silencio absoluto, no debe estar adornada
con pinturas ni iluminadas con ventanas bajas; debe hallarse en planta baja antes que en
pisos superiores, porque las vctimas de mana con frecuencia saltan por las ventanas
La Edad Media
Durante la Edad Media mantienen su auge los postulados clsicos con el agregado de un
mejor trato para los enfermos. Constantino el africano (siglo XI), realiza un estudio sobre
la melancola basado en la teora de los humores, ubica en el cerebro a un tipo de
La Ilustracin
Es recin hacia fines de 1700 cuando la psiquiatra va afianzndose como una nueva
disciplina dentro de la medicina, cuando comienzan a aparecer los primeros tratados sobre
las enfermedades mentales y se va abriendo paso una concepcin de tratamiento ms
humanitaria, desde el ingls Battie, 1751, hasta Pinel en Francia, 1793, siendo precisamente
con este mdico que se inicia una nueva etapa en la historia de la psiquiatra.
Siguiendo los postulados de la Revolucin Francesa, Pinel, y luego su discpulo Esquirol,
impuso no solo un modelo de mayor respeto haca los alienados sino que inicia una
nosografa psiquitrica que se ha ido perfeccionando hasta nuestros das. Pinel describi las
alteraciones de las diferentes funciones psquicas: memoria, atencin, juicio y pensamiento;
dividi a las enfermedades en melancolas, manas sin delirio, manas con delirio y
demencia, ya sea por deterioro intelectual o por idiotez; pensaba que adems de la
vulnerabilidad hereditaria, las deficiencias en la educacin y las pasiones podan provocar
la locura y que, por lo tanto, era resultado de una combinacin de factores hereditarios y
experiencia de vida.
Esquirol diferenci las alucinaciones de las fantasas y fue quien en
1838 seal que las alucinaciones eran percepciones sin objeto.
Continuando la escuela J.P. Falret y J. Baillarger describieron la locura
circular y la locura a doble forma, cuadros que ms adelante se
llamaran psicosis manaco-depresiva. Pinel y sus discpulos se
abocaron a una subdisciplina que luego sera llamada Psiquiatra
Forense, en relacin a esto, vale recordar que imperaba en esos
tiempos la nocin del filsofo Locke, que consideraba que slo era
psictico aquel que deliraba. Pinel y luego Pritchard lucharon por
imponer el concepto legal de locura sin delirio, provocada por la disarmona afectiva,
proponiendo Pritchard para este tipo de psicosis el nombre de locura moral (moral
insanity), trmino que errneamente es aplicado a la psicopata. Tambin en otras partes del
mundo hubo un florecimiento de la nueva disciplina: Chiaruggi en Italia, Fricke y Reil en
Alemania, Rush en Estados Unidos.
En los tiempos de la Ilustracin la enfermedad mental es pensada con basamento somtico
y tratada en consecuencia. Willis y Sydenham abonaron esta idea con la nominacin
enfermedades de los nervios. Cullen, en 1777, las designa como neurosis, afectacin de
los nervios, trmino que en el siglo siguiente pasar a designar lo contrario: enfermedad de
etiologa no somtica, tal como se entiende hoy.
Dos conceptos importantes se imprimen a fines del siglo XVIII e inicios del XIX. Uno
iniciado por Gall que postula la correlacin entre los rasgos de la personalidad y la
morfologa del cerebro y su contenedor, el crneo. Deca que las funciones psquicas son
generadas por zonas cerebrales determinadas e inmodificables por el aprendizaje, es decir
innatas. Esta teora localizacionista dio sus frutos, haciendo escuela en el saber psiquitrico,
basados en el pensamiento siguiente: si cada funcin psquicas tienen su lugar en el
cerebro, entonces las enfermedades mentales, que son perturbaciones de esas funciones,
tambin deben tener su localizacin. . Se sientan as las bases de una prolfica lnea de
investigacin que se mantiene vigorosa en la actualidad, la Psiquiatra Biolgica. El otro
concepto parte de Mesmer (ver foto) al plantear la influencia de los astros, de lo externo,
sobre la psicologa del hombre: ste emita un fluido magntico que al liberarse tena
efectos curativos e influencia sobre los otros hombres. Con Mesmer principia el
hipnotismo, hoy sofrologa, una poderosa herramienta en el tratamiento de los procesos
psicopatolgicos con base en la sugestin, como la histeria y otras neurosis, teniendo
adems cierta injerencia en la argumentacin que luego desarrollar la escuela
psicoanaltica.
El siglo XIX
Durante el siglo XIX los psiquiatras se dedicaron a
pulir la identificacin y clasificacin de las
enfermedades mentales. La escuela francesa con Pinel,
Esquirol, Georget, Leuret, Moreau de Tours, Fovil,
Morel, Lasgue, Magnan, Cotard, Falret, y otros,
sustent sus teoras en el trabajo asistencial y la
investigacin anatomoclnica: una vez bien delimitados
los sntomas de la patologa mental, trataban de
encontrar su correlato somtico en la anatoma patolgica.
La escuela alemana estuvo hasta mitad de siglo influida por el romanticismo filosfico por
lo que acentuaba el producto de la reflexin pura por sobre la experiencia clnica;
potenciaba los aspectos subjetivos. J. Reil public en 1803 el primer libro sobre
psicoterapia; H. Heinroth fue el primero en utilizar el trmino psicosomtico y siguiendo
esta escuela, el francs Moreau de Tours, propuso comprender las manifestaciones clnicas
como expresiones de disfunciones de la personalidad, subray la importancia de la
introspeccin y del estudio de los sueos. Muchas de las ideas de esta escuela fueron luego
sistematizadas en la obra de Freud.
En esos aos se hallaban difundidos los trabajos de Pasteur en microbiologa; la teora
sobre los tejidos orgnicos de Bichat, la teora celular de Virchow y el trabajo de Bayle (ver
ilustracin) que en 1822 describi la aracnitis crnicas en pacientes con parlisis general
progresiva (PGP). Hasta ese entonces la PGP era considerada una locura ms, con episodios
de excitacin psicomotriz, depresin, delirio y demencia. Es de notar lo siguiente, por
primera vez se piensa que distintas manifestaciones (excitacin, depresin, delirio,
demencia) puedan tener una base anatmica comn y sean etapas del deterioro de esa base
orgnica. Bayle haba descubierto el sustrato anatmico de la PGP, intuy su patogenia,
pero fue necesario esperar cincuenta aos para que Fournier sospechara su origen sifiltico
y recin en 1913 el japons Noguchi pone el punto final al encontrar el treponema en el
encfalo de paralticos generales fallecidos. La enorme importancia del trabajo de Bayle
(aunque fuera aceptado veinte aos despus por sus contemporneos) consisti en haber
encontrado una causa orgnica cierta en el cerebro para una locura: la tan anhelada
bsqueda de la correlacin clnica y antomopatolgica al fin se produjo, generando gran
entusiasmo y la renovacin de las ideas organicistas sobre la etiologa de la locura.
Griesinger
En 1845 Griesinger se convierte en el adalid del positivismo en
Alemania y planta su bandera: Las enfermedades mentales son
enfermedades del cerebro, retomando la orientacin anatomoclnica
en reaccin al romanticismo. A l se debe el concepto de psicosis
nica, teora que siempre reaparece a lo largo de la historia de la
psiquiatra y en la actualidad uno de sus promotores es el ingls T. Crow. Griesinger
sostena que exista un nico proceso fundamental, la psicosis; la melancola, la mana, el
delirio y la demencia eran etapas sucesivas del mismo proceso. Su replanteo del origen
cerebral de la locura es seguido por Westphal, Meynert, Wernicke, Nissl, Gudden,
Alzheimer, Pick y otros quienes cimientan con sus trabajos sobre la demencia, las afasias y
las nuevas tcnicas de tincin del tejido cerebral, la psiquiatra biolgica
alemana.
Kahlbaum
A su vez los psiquiatras con fuerte tendencia clnica asistencial trabajan para
delimitar semiolgicamente las enfermedades mentales, siendo fundadores de
escuela Karl L. Kahlbaum y Kraepelin. El aporte de Kahlbaum (1828-1899)
fue agregar al anlisis semiolgico del periodo de estado, el anlisis del
seguimiento de los sntomas a lo largo del tiempo, la evolucin de la
patologa, lo que hoy conocemos como curso de la enfermedad. Fue un
prolijo observador, recort del conjunto de la psicopatologa las caractersticas que
permiten diagnosticar la Catatona (1863) y, junto a su discpulo Ewold Hecker (18431909), la Hebefrenia (1871). Caracterizaba a la catatona, locura de tensin, como una
perturbacin del tono muscular, el estupor y la tendencia a adoptar posturas y actitudes
extravagantes, considerando que era resultado de una disfuncin cerebral. Dice: La
catatona es una enfermedad cerebral de curso cclico, alternante, en la cual la
sintomatologa psquica presenta sucesivamente el aspecto de la melancola, de la mana,
del estupor, de la confusin y la demencia. Se presentan tambin procesos nerviosos
locomotores, flexibilidad cerosa, ataques de contracturas y convulsiones. En el estupor se
da a veces una ausencia completa de pensamiento y una incapacidad para observar... El
enfermo es incapaz de indicar la razn de su silencio. En la fase de excitacin tiene un
comportamiento pattico marcado por constantes declamaciones y acompaados de
gesticulaciones animadas. Algunos hablan de temas triviales en un tono que podra sugerir
que se trata de un problema del ms alto inters para la humanidad. El signo
patognomnico en esta fase es la verbigeracin (Kahlbaum la asocia con una convulsin de
los centros cerebrales del lenguaje): el paciente produce un discurso compuesto de palabras
continuamente repetidas y desprovistas de sentido. La catatona le parece el contrapunto
de la PGP porque los sntomas motores tienen una tendencia al espasmo y la contractura, en
oposicin a la parlisis.
Como veremos ms adelante Kraepelin incluye, tal vez errneamente, a la catatona como
un tipo de demencia precoz, y no era sta la idea original de Kahlbaum.
Kraepelin
El estudio del curso de las insanias fue ampliado por el discpulo de Griesinger, Emil
Kraepelin (1856-1926), en quien nos detendremos un momento dada la importancia capital
que tuvo para la psiquiatra.
Kraepelin tena 26 aos cuando Wundt, maestro de la
psicologa experimental en cuyo laboratorio trabajaba
Emil, le encarga realizar un resumen sobre los cuadros
psiquitricos, motivado sobre todo por cuestiones
nacionalistas: los alemanes no queran seguir
estudiando psiquiatra de las traducciones de textos de
los brillantes clnicos franceses. Pero Kraepelin era un
perfeccionista, un apasionado de la clasificacin, un
admirador del botnico Linneo, y no se conform con
una mera recopilacin sino que cre una nueva
clasificacin de las enfermedades mentales que
public en 1883 (un volumen de 350 pginas) que
sigui perfeccionando hasta su muerte (la octava edicin constaba de cuatro volmenes y
2500 pginas) y que an hoy, con algunas variantes, es el marco clnico donde se asienta el
conocimiento psiquitrico. Como sealamos sigui a Kahlbaum en el acento dado a lo
descriptivo y en el inters por el curso de la enfermedad, sigui el criterio anatomoclnico
de su maestro Griensinger y tom de Mbius la nocin etiolgica
de exgeno (enfermedades psquicas provocadas por agentes externos que accionaban sobre
el cerebro) y de endgeno (predisposicin innata a padecer en algn momento de la
evolucin madurativa una enfermedad mental sin base somtica reconocida). Reelabora la
idea de Morel sobre Demencia Precoz para darle el contenido de lo que hoy conocemos
como Esquizofrenia, e incluye en ellas a la Catatona, la Hebefrenia y agrega de su cosecha
la forma Paranoide, y en 1904 agrega la forma Simple, descripta por Diem en 1903. Da
identidad a la Psicosis Manaco Depresiva, crea el trmino Personalidades Psicopticas,
Parafrenias y muchos aportes ms que hacen de l un maestro de la psiquiatra.
Distingue como sntomas fundamentales en la demencia precoz el repliegue afectivo, la
indiferencia, la falta de voluntad, la perturbacin del curso del pensamiento y del
razonamiento y la prdida de la unidad interior. Los sntomas accesorios son las
alucinaciones, las ideas delirantes, los automatismos gestuales catatnicos, los accesos
depresivos o excitativos y las impulsiones. La demencia como la entiende Kraepelin, se
refiere a la afectacin de la afectividad, la voluntad y el razonamiento (y en consecuencia la
personalidad), en cambio no estn afectadas la inteligencia, la memoria ni la orientacin).
Citamos al maestro: Comprenderis desde luego que estamos frente a un estado de
demencia, en el cual la facultad de comprender y recordar conocimientos adquiridos
hllase menos trastornada que el juicio, y en especial que los impulsos emocionales y los
Siglo XX
Bleuler
Eugen Bleuler (1857 1940) estudi con Charcot, Magnan y A Forel y en 1898 tom la
Ctedra de Psiquiatra de Zurich, fue su ayudante C. Jung quien lo conecta con las ideas
freudianas, de gran influencia en su pensamiento. Tambin fueron sus ayudantes Karl
Abraham, Binswanger y Eugene Minkowski.
Bleuler escribe en 1911 una monografa sobre Demencia Precoz, a la que sugiere llamar
Esquizofrenia, donde adopta una posicin crtica sobre algunos aspectos enunciados por
Kraepelin y desarrolla criterios para realizar el diagnstico de esta patologa a travs de
sntomas primarios y secundarios. A partir de esta publicacin el trmino Esquizofrenia
(mente escindida) fue adoptado por todos los autores. Sostena que la esquizofrenia no era
una sino que deba hablarse en plural en relacin a ella; que no todas las esquizofrenias
terminaban en demencia, que en algunas su inicio no eran precoz y que un porcentaje de
ellas se curaban: llamo esquizofrenia porque espero demostrar que la dislocacin
(spaltung) de las diversas funciones psquicas es uno de los caracteres ms importantes.
Pensaba que una lesin cerebral era la responsable de los sntomas primarios, y llam
sntomas secundarios a la reaccin de la personalidad a los sntomas primarios. Los
sntomas caractersticos eran la disgregacin asociativa del curso de las ideas, el autismo y
la ambivalencia afectiva. A partir de la disociacin se producen otros sntomas
secundarios, psicgenos, que son una reaccin del alma enferma ente el proceso morboso
para terminar en la ruptura delirante y hermtica del contacto
con la realidad, el autismo.
Wernicke
CIE y DSM
A fin de unificar los criterios diagnsticos se elaboraron sistemas nosolgicos que
intentaron seducir a la mayora de los psiquiatras. Entre los ms populares est la
Clasificacin Internacional de Enfermedades Mentales de la OMS y el DSM, Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales que evala el cuadro psiquitrico de
acuerdo a distintos ejes que proporcionan informacin independiente para luego dar una
valoracin global. As tenemos:
Eje I. Sntomas clnicos y otras condiciones que merecen atencin o tratamiento.
Eje II. Trastorno de la personalidad.
Retraso mental
Eje III. Trastornos y estados fsicos.
Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales.
Eje V. Escala de evaluacin global del sujeto
Adems consta de varios bloques temticos donde se desarrollan los criterios para los
distintos diagnsticos, a saber:
Las fenotiazinas fueron descubiertas en 1883, pero recin fueron utilizados como
psicofrmacos en 1949 por el cirujano francs Henry Laborit, que intentaba disminuir la
ansiedad del preoperatorio. La Clorpromazina unida a la prometazina, un antihistamnico,
constitua el cocktail ltico que produca sedacin, indiferencia afectiva, tranquilidad
(ataraxia), e hipotermia. Laborit comunic estos hallazgos a dos psiquiatras Deniker y
Delay, quienes lo aplicaron a ocho pacientes esquizofrnicos que, luego de tres das de
medicacin, disminuyeron sus alucinaciones auditivas.
Haba
comenzado
la
revolucin
psicofarmacolgica..
Transcribimos a continuacin un prrafo del libro El nuevo
rostro de la locura de J. Thuillier para ejemplificar este
trascendental cambio en la teraputica psiquitrica.
Stucchi Portocarrero anota que al comenzar el siglo XX, slo se conocan cinco frmacos
con propiedades sedantes: bromuro (introducido en 1853), hidrato de cloral, paraldehdo,
uretano y sulfonal. La aparicin del fenobarbital, en 1912, dio lugar a la sntesis de 2500
barbitricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957 se sintetiz el
clordiazepxido, la primera de 3000 benzodiazepinas, de las cuales se comercializaron 35.
Durante la dcada de los '60, los barbitricos fueron desplazados por las benzodiazepinas.
Los trastornos mentales por ora parte no estn siempre presentes, hay que buscarlos. Y en
esta bsqueda de la locura Ameghino era insuperable.
Bibliografa
- Pagn, G. y Ruz,M. J. La historia del pensamiento psiquitrico en
http://www.sepsiquiatria.org
- M.I. Aguilera del Moral y .R. Sanz Rivas, Los sistemas nosolgicos psiquitricos, en
http://www.sepsiquiatria.org
Barcia D. Psiquiatra. Ediciones Toray, S.A. Barcelona 1985.
Freedman AM, Kaplan HI. y Sadock BJ. Tratado de Psiquiatra.
Vallejo J. Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra. Ed. Masson-Salvat. Barcelona
1992.
- Lan Entralgo P. Historia de la medicina. Barcelona: Salvat, 1978
- Historia de la psicofarmacologa en
http://psicofarmacologia.bizland.com/CBfarm.html