Captulo 1

Tos en el nio

Dr. Sergio Scigliano

Mdico Pediatra y Neumonlogo infantil, Centro Respiratorio del Hospital
de Nios Ricardo Gutirrez, Buenos Aires, Argentina.
Especialista en disfunciones ciliares.
Coordinador del Curso Anual de Actualizacin del Hospital de Nios
Ricardo Gutirrez.
Colaborador de la Carrera de Especialista en Neumonologa Infantil, UBA.

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 objetivos
Recordar la epidemiologa, etiopatogenia y fisiopatologa de la tos.
Clasificar la tos segn criterio cronolgico en aguda, subaguda, crnica y persistente.
Describir las caractersticas de los diferentes tipos de tos segn el lugar de origen:
alta o baja.
Valorar la anamnesis y el examen clnico para el diagnstico de tos.
Identificar aquellos casos en los que son necesarios estudios complementarios o
interconsulta.
Conocer los algoritmos de manejo de tos aguda y crnica.
Reconocer las posibles indicaciones y contraindicaciones de cada tipo de frmaco:
antitusivos, expectorantes, mucolticos, antihistamnicos, descongestivos, broncodilatadores, corticoides, etc.
Realizar en cada caso la evaluacin etiolgica para decidir tratamiento farmacolgico de la tos.

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esquema de contenidos

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 Glosario
FQ: Fibrosis qustica.
SAC: Sndrome aspirativo crnico.
DCP: Disquinesia ciliar primaria.
HRB: Hiperreactividad bronquial.
DBP: Enfermedad pulmonar crnica neonatal.
EPCP: Enfermedad pulmonar crnica postinfecciosa.
RGE: Reflujo gastroesofgico.

INTRODUCCIN
La tos es un mecanismo de defensa reflejo del tracto respiratorio que tiene como finalidad la eliminacin de partculas extraas aspiradas y la remocin de materiales endgenos como secreciones, sangre, pus, lquido de edema o tejidos necrticos.
Durante el reflejo de tos el individuo incorpora un volumen extra 5 veces el volumen
corriente (2.500 ml en adultos), alcanzando durante el cierre gltico una presin dentro
del trax superior a 300 mmHg y expulsando el aire a una velocidad de 800-1000 km/
hora, casi igual a la velocidad del sonido (1.234 km/h).
En la mayora de los casos la tos forma parte de cuadros clnicos respiratorios agudos,
en general de origen viral y autolimitados como rinitis, rinosinusitis, faringitis, laringitis,
traqueitis, bronquitis, neumonas y neumonitis, que no ofrecen dificultades al pediatra
general y que remiten con o sin tratamiento, en una a tres semanas. El gran desafo diagnstico y teraputico se presenta cuando la tos se hace persistente o crnica o se reitera
con una frecuencia tal que dificulta la vida social, la escolaridad, la alimentacin, el sueo
del nio, la escolaridad y la calidad de vida en general.

cuando dura menos de 3 semanas en que debe resolverse un proceso agudo

autolimitado.

Persistente o subaguda

cuando perdura entre 3 semanas y 3 meses en que debe resolverse un proceso

agudo autolimitado.

Crnica

cuando la tos persiste por ms de 3 meses.

Recurrente

es aquella en la cual la tos reaparece en una frecuencia de episodios superior a la

considerada habitual para la edad del paciente, generalmente cada 7 a 15 das y
se manifiesta casi siempre con el mismo patrn.

Sergio Scigliano

Aguda

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Segn el tiempo de persistencia del sntoma tos o de la frecuencia de los episodios, se

la puede clasificar con criterio cronolgico en:

La tos es el motivo de consulta ms frecuente en el consultorio peditrico.

El resfro comn es la causa ms frecuente de tos aguda (75% de los casos).
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La prevalencia de tos en resfro comn es del 83% en las primeras 48 horas.

En nios pre-escolares la tos aguda viral se autolimita a los 10 das (50%) y a los 25
das (90%). Se considera normal en el nio menor de 10 aos, entre 5 a 8 episodios de
infeccin viral aguda por ao (en adultos, de 2 a 4).
Un seguimiento prospectivo detect 2,2 - 5,3 episodios por ao con una duracin de
5,5 a 6,8 das. El 5-10% de los nios de 0 a 4 aos con tos aguda termina desarrollando
bronquitis y/o neumona. La tos persistente o recurrente es la causa ms frecuente de
derivacin al neumonlogo infantil y el sntoma que mayor ansiedad causa en la madre. Aproximadamente el 9% de los nios entre 7 y 11 aos de edad consultan por tos
crnica.

El manejo de la tos suele estar asociado al uso de medicacin inapropiada o innecesaria que
puede provocar efectos adversos.
Los nios pequeos, debido a una inmadurez natural del sistema inmunitario que
alcanza la normalidad hacia los 5 o 6 aos de edad, son ms susceptibles a las infecciones respiratorias que los mayores, lo cual se ve exacerbado con la concurrencia a
jardines maternales, con el hacinamiento y el nmero de hermanos. Adems los atpicos presentan una mayor predisposicin a padecer infecciones virales que los nios no
atpicos. Este hecho se debe por un lado a la alteracin inespecfica que presenta la
barrera mucosa, especialmente el epitelio respiratorio, por la reaccin alrgica en s, y por
otro lado, a que existe una ligera disfuncin inmunolgica que las favorece. En efecto,
existe una expansin selectiva y genticamente determinada de los linfocitos T helper
hacia el subtipo TH2 encargado de inducir la sntesis de IgE y la eosinofilia, en desmedro
del subtipo TH1. Estas clulas producen IF que es el agente antiviral ms potente del
organismo y activan a las natural-killer, por lo cual su deficiencia predispone a padecer
infecciones virales. Por otra parte, los individuos atpicos presentan una mayor exposicin de receptores de superficie ICAM-1 en las clulas epiteliales que aumenta la
susceptibilidad a padecer ms infecciones por rinovirus que los sujetos normales.

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Por otra parte, la tos se puede clasificar en esperable, cuando forma parte de un
cuadro en el que es habitual que el paciente tosa, como las infecciones respiratorias.
Especfica, cuando est asociada a otros signos y sntomas que sugieren una enfermedad de base que la condiciona y debe ser estudiada, como la FQ, el sndrome aspirativo
crnico (SAC), la disquinesia ciliar primaria (DCP), etc. Inespecfica cuando es seca y no
se halla causa aparente, una vez descartadas las causas especficas.

ETIOLOGA
El origen de la tos puede estar en cualquier sitio del aparato respiratorio, desde las fosas
nasales hasta la pleura por efecto de diferentes mecanismos, y cada uno de ellos determina un tipo de tos de timbre diferente y distinta signosintomatologa acompaante.
Segn el lugar de origen de la tos en las vas areas y la presencia o no de secreciones, podemos clasificar a la tos en 4 grupos tan caractersticos, que cada uno de ellos
nos permite tener en cuenta determinados diagnsticos diferenciales. De esta manera
podemos distinguir dos tipos principales de tos: tos alta, originada en las vas areas
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superiores (por arriba del cricoides) y tos baja, originada en vas areas inferiores (por
debajo del cricoides). Cada una de ellas puede ser hmeda, semihmeda o seca segn
movilice o no secreciones, sean stas expectoradas (tos productiva) o no, lo cual depende de la habilidad o madurez del nio para hacerlo.
Cada una de estas variantes de tos pueden ser provocadas por diferentes causas que
le son caractersticas.

Tabla 1. Etiologa de la tos en el nio

Tos

Causas

Alta hmeda

Rinosinusitis (goteo retronasal)

Faringitis: infecciosa (viral) hiperreactiva
Laringitis: infecciosa (viral) hiperreactiva

Alta seca

Tos psicgena
Tos hbito
Tos tic
Ndulos larngeos
Hiperreactividad bronquial y asma (broncoespasmo)
Traqueitis: infecciosa (viral), hiperreactiva
Bronquitis infecciosa fase seca o post infecciosa
Neumonitis: infecciosas o post infecciosas (virus, Chlamydias, Pertusis, Mycoplasma,
TBC), inmunolgicas, neoplsicas
Pleuritis: infecciosa, inmunolgicas, neoplsicas

Baja seca

Reflujo gastroesofgico (mecanismo reflejo)

Compresiones extrnsecas: anillos vasculares, adenopatas, tumores, cardiomegalias
compresivas
Cardiopatas: congnitas con hiperflujo pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva
Drogas: inhibidores de la convertasa
Tabaquismo activo o pasivo e inhalacin de otros irritantes ambientales
Obstruccin endoluminal (cuerpo extrao y otros)
Malformaciones broncopulmonares

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Fuente: Scigliano S. Tos crnica en el nio, Enfermedades Respiratorias pedatricas.

Macri- Teper, 2003, Mac Grow Hill.

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Sergio Scigliano

Baja hmeda

Hiperreactividad bronquial a predominio secretor (lactantes)

Bronquitis infecciosa fase hmeda prolongada o post infecciosa
Tuberculosis
Reflujo gastroesofgico (mecanismo aspirativo)
Bronquiectasias localizadas
Tos ineficaz (neuromusculares)
Obstruccin crnica al flujo areo: Fibrosis qustica (FQ)
Enfermedad pulmonar crnica neonatal (DBP)
Enfermedad pulmonar crnica postinfecciosa (EPCP)
Bronquiectasias diseminadas
Sndromes aspirativos crnicos
Tabaquismo activo o pasivo e inhalacin otros irritantes ambientales
Obstruccin endoluminal (cuerpo extrao y otros)
Malformaciones broncopulmonares

La tos alta hmeda es provocada por la presencia de rinosinusitis, en la cual debido

al llamado goteo retronasal, las secreciones nasales caen a travs del cavum e irritan la
faringolaringe provocando tos, especialmente en el decbito dorsal, por lo cual es ms
notoria cuando el paciente est durmiendo o acostado en su cama.
La tos alta seca puede deberse a un proceso inflamatorio farngeo, ya sea viral o
hiperreactivo. Debe tenerse en cuenta que la hiperreactividad, como mecanismo patognico, suele afectar globalmente toda la va area, predominando en uno o ms sitios de
la misma. La faringe puede no escapar a este fenmeno y determinar la aparicin de tos
como un fenmeno irritativo. La laringitis infecciosa o hiperreactiva puede provocar tos
persistente o recurrente, en estos casos sin el clsico estridor y tos perruna del episodio
agudo, debido a un proceso inflamatorio sutil y persistente.
La tos psicgena es uno de los cuadros que ms desconcierta al mdico general ya
que no tiene un sustrato orgnico; se presenta con mayor frecuencia en prepberes, pberes y adolescentes, siendo manifestacin de un conflicto emocional actual, muchas veces fcilmente detectable, como el fallecimiento de un ser querido, mudanza, nacimiento
de hermanos, separacin de los padres y otros.
La tos hbito es aquella que se mantiene por costumbre, luego de haber presentado
el nio un cuadro de tos aguda de etiologa infecciosa, y que persiste luego que sta
se ha resuelto debido a un descenso en el umbral del reflejo tusgeno; la tos repetida
contina irritando la va area y estimulando los receptores de la tos. Por otra parte los
contaminantes atmosfricos como la exposicin al humo del tabaco, olores penetrantes
y otros irritantes ambientales como braseros, calefaccin a lea, sahumerios e incienso,
pueden perpetuar una tos que comenz siendo de otro origen.

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La tos tic representa un trastorno neurolgico motor que puede abarcar desde la simple tos o ruido producido involuntariamente por el paciente en su garganta como nico
sntoma, o asociada a otros fenmenos vocales involuntarios como gruidos, ronquidos,
bufidos, chasquidos, sonidos guturales y otros tics gestuales, hasta los tics mltiples
crnicos del sndrome de Gilles de La Tourette. En general suele haber ms de un tic
asociados o sucesivos, lo cual hace sospechar el diagnstico, se transmite en forma
autosmica dominante por lo que suele haber tics en otros miembros de la familia, y se
exacerba ante situaciones de estrs; debido a esto ltimo, puede confundirse con la tos
psicgena. Finalmente los ndulos larngeos debidos al mal uso de la voz, especialmente
en nios gritones y de voz ronca, pueden condicionar la persistencia de tos.
La tos baja seca suele deberse en la mayora de los casos a una manifestacin de
hiperreactividad bronquial, como equivalente sutil de un broncoespasmo. La traquetis
puede ser otra causa, tanto de origen viral como hiperreactivo. La bronquitis viral aguda
es la causa ms frecuente de tos baja seca. En ocasiones puede quedar estancada en
esta fase por tiempo prolongado, sin pasar a la fase hmeda y constituir una bronquitis
prolongada.
Por otra parte, la neumonitis y la pleuritis de diversa etiologa infecciosa o inmunolgica pueden manifestarse por tos seca baja. La polucin atmosfrica en reas urbanas
puede determinar exacerbaciones o persistencia de tos seca, como se ha evidenciado
en ciudades como Santiago de Chile y Mxico DF, cuando los ndices de contaminacin
alcanzan grados elevados (>10 ppm).

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El tabaquismo pasivo o activo y otros irritantes ambientales se han asociado a la persistencia de tos.
Otras patologas como las compresiones extrnsecas, obstrucciones endoluminales,
malformaciones broncopulmonares deben ser consideradas.
En la tos baja hmeda unas de las causas ms frecuentemente halladas es la hiperreactividad bronquial atpica, sobre todo en lactantes, en los cuales la hipersecrecin
mucosa suele ser predominante; suele evidenciarse especialmente por la maana y a
desaparecer luego del medioda. Las bronquiectasias localizadas o generalizadas, secuelas de infecciones respiratorias previas o condicionadas por trastornos de base predisponentes, deben ser consideradas especialmente si la tos productiva persiste durante todo
el da, es mayor por la maana y coexiste con infecciones canaliculares o parenquimatosas recurrentes. En ocasiones, una bronquitis aguda viral puede sufrir una sobreinfeccin
por bacterias, con produccin de secreciones mucopurulentas an sin fiebre y prolongar
el cuadro. La colonizacin o la sobreinfeccin bacteriana en estos casos puede causar
tos hmeda persistente que remitir con la administracin de antibiticos; en caso de
hiperreactividad bronquial asociada a RGE la tos es seca por broncoespasmo vagal, pero
en los casos poco frecuentes de aspiracin de alimento, la tos hmeda baja es la manifestacin habitual, al igual que en cualquier otra causa de aspiracin de alimentos (fstula
traqueoesofgica, hendidura larngea o incoordinacin deglutoria).
Las malformaciones broncopulmonares, el tabaquismo activo o pasivo y otros irritantes
inhalados y la obstruccin endoluminal pueden asociarse a tos crnica baja tanto seca
como hmeda. Los pacientes con parlisis cerebral y otras enfermedades neuromusculares, suelen acumular secreciones que llevan a la bronquitis persistente por tos ineficaz,
mala mecnica ventilatoria y aspiracin de alimento.
En adultos las causas ms frecuentes de tos crnica son el goteo retronasal, el RGE y
el asma, mientras en nios es la hiperreactividad bronquial (HRB), la bronquitis prolongada y la rinosinusitis. La etiologa ms frecuente de tos son los virus respiratorios. La etiologa de las infecciones respiratorias en nios, es en orden de frecuencia, el virus sinsicial
respiratorio, seguido del rinovirus y el metapneumovirus.

Sergio Scigliano

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En la Tabla 2 se muestran en orden de frecuencia las causas de tos crnica en 108

nios entre 6 y 14 aos de edad y en la tabla 3 las causas ms frecuentes de tos crnica
segn edad.

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Tabla 2. Causas ms frecuentes de tos crnica en nios

Diagnstico

N (%)

Asma e hiperreactividad bronquial (HRB)

27 (25)

Bronquitis prolongada

25 (23,4)

Rinosinusitis

22 (20,3)

Bronquitis prolongada /HRB

13 (12)

Rinosinusitis/ HRB

8 (7,4)

Reflujo gastroesofgico

5 (4,6)

Bronquiectasias

3 (2,7)

Inespecfica

2 (1,8)

Tuberculosis

1 (0,9)

Malformacin congnita

1 (0,9)

Mycoplasma

1 (0,9)
Fuente: Asilsoy S, Chest 2008; 134:1122-1128.

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Tabla 3. Causas ms frecuentes de tos crnica en el nio segn edad

Lactantes

Preescolar y escolar

Pubertad y adolescencia

Infecciosa (virus, chlamydia,

pertusis, TBC)

Hiperreactividad bronquial
y asma

Asma

Hiperreactividad bronquial

Rinusinusitis

Infecciosa (virus, mycoplasma, TBC)

Aspiracin

Infecciosa (rinitis, TBC)

Tabaquismo activo

Reflujo gastroesofgico

Tabaquismo pasivo

Tos psicgena

Tabaquismo pasivo

Cuerpo extrao

FQ

EPCP

FQ

DBP
Fuente: Asilsoy S, Chest 2008; 134:1122-1128.

DIAGNSTICO
Todo paciente con tos debe ser evaluado para arribar al diagnstico de la enfermedad
de base, por lo cual el tratamiento de la tos va a depender de su causa.
Como en cualquier entidad clnica, el interrogatorio, el examen fsico y los exmenes
complementarios constituyen la trada diagnstica que conduce a certificar la causa de la
enfermedad.
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Debe tenerse en cuenta que puede haber ms de una causa involucrada, y que la
caracterstica de la tos puede variar en el tiempo dentro del mismo cuadro debido a la
naturaleza evolutiva del mismo. La estrategia de observar, esperar y rever, basndose
en el diagnstico presuntivo, permite resolver el sntoma ms del el 85% de los casos,
sin necesidad de estudiar a todos los pacientes en la prctica ambulatoria habitual, segn
guas basadas en el American Collage of Chest Physician, reservando la realizacin de
exmenes complementarios para los casos que no responden al tratamiento acorde a la
presuncin diagnstica.

Anamnesis
Un interrogatorio adecuado permitir, por s solo en gran nmero de casos, arribar
al diagnstico presuntivo, por lo que debe ser exhaustivo y detallado, considerando los
siguientes aspectos:
Tipo de tos, timbre, y signos acompaantes: escuchar toser al nio es el elemento ms importante para tipificar la tos, la cual puede ser tan caracterstica que el slo
orla permite arribar al diagnstico presuntivo. Determinar si la tos es alta o baja y seca o
hmeda permitir organizar el algoritmo a seguir para arribar al diagnstico de certeza, ya
que la etiologa es diferente en cada caso.
Si el nio no tose o no quisiera toser en el momento de la entrevista, el nio, o su madre, muchas veces pueden determinar si la tos proviene de la garganta o del pecho y
si mueve o no flemas.
La tos farngea es de tonalidad grave y suele coexistir con purito faringeo u odinofagia
y la tos larngea suele tener el caracterstico timbre perruno o de foca, o ser bitonal, y
puede coexistir con disfona, ligero estridor y exacerbarse cuando el paciente habla.

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La tos psicgena es de tono ms grave, ronca, intensa, muy molesta y persistente, y

no calma con ningn frmaco excepto cuando el nio duerme; la tos hbito y la tos tic
pueden confundirse con la tos psicgena debido a que tambin pueden desaparecer
durante el sueo, aunque el timbre de ambas es menos intenso. Una diferencia importante es que la tos hbito puede inhibirse voluntariamente si el paciente presta la
debida atencin, lo cual se utiliza como teraputica para elevar nuevamente el umbral y
posibilitar la remisin del cuadro; adems puede calmar con antitusivos. La tos traqueal
es aguda, de timbre metlico y suele dar dolor retroesternal; la tos neumontica es muy
seca, de tono agudo, corta y en salvas de tipo quintosa o en staccatto, y la tos pleurtica
es seca, corta, en golpes aislados, y contenida debido a la asociacin de puntada de
costado u otro tipo de dolor torcico.

Sergio Scigliano

Edad del paciente: si bien en general todas pueden afectar a nios de cualquier
edad, hay algunas causas que predominan en ciertas edades (Tabla 3). Segn la frecuencia, si es un lactante considerar primero una causa infecciosa y si es un nio mayor,
considerar hiperreactividad bronquial o rinosinusitis. Las enfermedades respiratorias
congnitas como la aspiracin de alimento, la fibrosis qustica y la disquinesia ciliar primaria, suelen manifestar tos desde el nacimiento y las que se desarrollan en el perodo
de lactancia, como la DBP y el EPCP, se manifiestan ya en la primera infancia luego del
antecedente de EMH ventilada en el primer caso y la aparicin de una bronquiolitis severa con frecuente requerimiento de ARM en nio previamente sano. La hiperreactividad
bronquial (HBR) y las infecciones pueden manifestarse a cualquier edad, y el tabaquismo
activo y la tos psicgena son propias del nio mayor y en adolescente.
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Momento de aparicin: ciertos horarios sugieren determinada etiologa. De esta

manera, si la tos aparece durante la alimentacin se debe pensar en aspiracin de
alimento (fstula traqueoesofgica, hendidura larngea o alteracin en algn tiempo de la
deglucin). Si es matinal considerar HRB y bronquiectasias. En el primer caso es caracterstico que el nio tosa durante las primeras horas de la maana y deje de toser el resto
del da debido a que las secreciones se acumulan durante la noche como manifestacin
de alergia al polvo ambiental en el nio atpico. En el caso de bronquiectasias la expectoracin es a predominio matinal pero persiste el resto del da, en forma de broncorrea.
Si la tos se evidencia luego de acostarse pensar en RGE. Si se manifiesta una hora
despus de acostarse considerar rinosinusitis debido al goteo retronasal; en esos casos la
madre suele referir que escucha toser al nio y deglutir y calma elevando la cabecera de
la cama. La aparicin luego de una hora de permanecer en decbito se debe al tiempo
aproximado en que tardan las secreciones en deslizarse hacia el cavum por efecto de la
gravedad.
La tos de la madrugada (tres o cuatro de la maana) es tpica de la HRB y asma, debido a la manifestacin de un broncoespasmo desencadenado por varios mecanismos:
nivel ms bajo en el ritmo circadiano de esteroides y adrenrgicos endgenos, aumento
del tono vagal durante el sueo, contacto prolongado con el polvo domstico de la habitacin y, si adems hay RGE, ste es ms cido y persistente debido al decbito y a la
disminucin del clearance esofgico al no recibir alimentos, y la depresin de la deglucin salival.
Antecedentes familiares: una historia familiar de asma y atopa orienta a HRB y
asma; la presencia de tosedores crnicos convivientes o visitantes asiduos orienta a
TBC; el antecedente de embarazos perdidos, neonato fallecido o hermano muerto por
problemas respiratorios induce a pensar en FQ. Siempre se debe indagar sobre irritantes ambientales (polvos, humos y olores penetrantes) en especial tabaquismo en los
convivientes del nio. Ante la sospecha de tos psicgena deben investigarse situaciones
emocionalmente traumticas en la actualidad o el pasado inmediato.

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Antecedentes personales: el antecedente de haber padecido eczema atpico,

urticarias, sibilancias a temprana edad, pruritos y otras manifestaciones atpicas, orienta a
HRB. Por otra parte, la tos que se desencadena durante el ejercicio suele deberse a HRB
o al goteo retro nasal del nio con rinosinusitis. El comienzo previo de astenia, anorexia,
prdida de peso, sudores nocturnos, obliga a pensar en TBC. El antecedente de una crisis asfictica con cianosis que cede espontneamente en un nio menor de cuatro aos
orienta a pensar en cuerpo extrao en vas areas inferiores. La persistencia de tos luego
de una infeccin respiratoria severa en un nio previamente sano, sugiere secuela postinfecciosa ya sea HRB transitoria o EPCP segn el grado de compromiso; antecedente de
prematurez y ARM en el perodo postnatal orienta a algn grado de DBP. La presencia de
llanto nocturno, anemia, vmitos o regurgitaciones reiterados, hacen pensar en RGE.

Examen fsico
El paciente debe ser siempre examinado en forma completa para detectar los signos
que puedan orientar a una etiologa determinada. El examen de fauces puede evidenciar
la tpica imagen en empedrado de la pared posterior en la tos farngea por faringitis
granulosa, o la visin de secreciones procedentes de cavum en el goteo retronasal; el
hallazgo de estigmas atpicos en piel y faneras o la auscultacin de sibilancias genera22

lizadas orientan a HRB; la disminucin localizada del murmullo vesicular, roncus, rales
hmedos o sibilancias localizadas, orientan a compresin extrnseca o intrnseca, o a
bronquiectasias localizadas.
Por otro lado la semiologa cardiovascular con la deteccin de soplos y ruidos cardacos anormales, obliga a descartar una cardiopata; debe realizarse otoscopia para evidenciar la presencia de otopata serosa, lo cual revela afectacin de VAS, y buscar signos de
cronicidad (trax hiperinsuflado, hipocratismo digital) que orienten a enfermedades que
presentan obstruccin crnica al flujo areo.

Exmenes complementarios
Sern solicitados si modificarn el diagnstico, tratamiento o pronstico del cuadro.

El algoritmo diagnstico depender si la tos es baja o alta, debido a las diferentes

causas posibles segn se muestra en las figuras 1 y 2. Se ir progresando desde los
estudios ms simple, econmicos y no invasivos a los ms complejos, costosos y ms
invasivos.
Si la tos es alta, se solicitarn radiografas de senos paranasales y de cavum, en este
ltimo caso slo si el paciente presentara incapacidad ventilatoria nasal, para observar el
tamao de las adenoides, la posibilidad de hipertrofia de cola de cornetes o la presencia
de plipos antro-coanales, y se ir avanzando en los estudios si no hay repuesta a los
tratamientos instituidos segn los resultados positivos.

Sergio Scigliano

TO S EN EL NI O

Figura 1. Algoritmo diagnstico: tos alta

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Si la tos es baja, la espirometra (si tiene edad de colaborar) es un estudio que nunca
debe faltar en la evaluacin, pues la hiperreactividad bronquial es altamente prevalente.
Si el diagnstico presuntivo no es claro o no hay respuesta al tratamiento inicial, la radiografa de trax nos sugerir el camino a seguir, como lo muestra la Figura 2. Los exmenes de sangre (hemograma, VSG, proteinograma) permitirn orientar a posible etiologa
infecciosa, presencia de anemia o enfermedad inflamatoria crnica; recordar que la FQ
suele mostrar caractersticamente albmina baja y a2 globulinas y g globulinas elevadas.
Para descartar TBC se solicitar PPD, esputo o aspirado gstrico en busca de bacilo de
Koch (baciloscopa, cultivo y PCR) y catastro familiar si la clnica y/o la Rx trax lo sugiere.
El Test de Sudor se pedir si existe alguna posibilidad de padecer FQP (por lo menos
dos resultados normales para descartarla). Solicitar seriada esfago-gastro-duodenal con
videodeglucin (SEGD c/VD) para descartar alteraciones.

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Figura 2. Algoritmo diagnstico: tos baja

1. Enfermedades pulmonares interticiales difusas.

2. Cystic Fibrosis Transmenbrane Conductance Regulator.

La interconsulta con el cardilogo se realizar solamente si tiene semiologa (presencia

de soplos o ruidos patolgicos) o Rx de trax (Tx) compatible con alguna cardiopata. La
endoscopa respiratoria es perentoria si se sospecha cuerpo extrao o compresiones en
las vas areas. Pueden estar indicadas una Ph-metra o impedanciometra esofgicas para
certificar RGE patolgico. La primera solo permite detectar RGE cido y la segunda tambin alcalino. La prueba de metacolina permitir evidenciar HRB oculta, la TAC de Tx de
alta resolucin (TAC Tx AR) para valorar intersticio pulmonar y bronquiectasias. El estudio
inmunolgico detallado puede estar indicado si hay antecedentes de infecciones bacterianas a repeticin. Si el paciente presentara enfermedad broncopulmonar crnica y el
diagnstico no es claro en esta etapa, se debe investigar la motilidad y ultra-estructura ciliar
para descartar DCP, especialmente si se asocia a rinosinusitis crnica, compromiso tico e
infecciones bacterianas recurrentes, y en el 50% de los casos, se asocia con situs inversus
total o parcial.
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Las figuras 3 y 4 muestran algoritmos para el manejo de tos aguda y crnica.

Figura 3. Manejo de la tos aguda

Las drogas y dosis se especifican en los apartados correspondientes a tratamiento

(antitusivos, expectorantes, mucolticos, descongestivos y antihistamnicos). En los casos
de utilizar medicacin sintomtica, se usan por 4 o 5 das hasta que la tos se modifica o
evoluciona segn lo esperado. En caso de neumonitis se recomienda utilizar macrlidos
(claritromicina 15 mg/da cada 12 h durante 10 a 14 das), igual que cuando se sospeche Mycoplasma o Chlamydia (tos seca baja, pertinaz, odinofagia, disfagia y mialgias, sin
rinitis previa). Cuando la neumonitis aguda coexiste con la rinitis, el cuadro es de etiologa
viral por lo cual los macrlidos resultan innecesarios.

Sergio Scigliano

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Figura 4. Manejo de la tos crnica

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 TRATAMIENTO
Antes de prescribir un medicamento debe realizarse siempre el diagnstico etiolgico
que permita elegir el tratamiento adecuado segn la causa y la fisiopatologa, ya que si
no se maneja la causa base que provoca el sntoma, la tos no podr ser controlada.

Nunca deber inhibirse la tos que posibilite la limpieza de las vas areas; si hay secreciones
debe facilitarse su eliminacin.
Debido a que la causa ms frecuente son las infecciones virales, cuya tendencia es a
autolimitarse, en la mayor parte de los casos no es necesario ningn frmaco. Ante la
preocupacin de los padres se debe explicar la naturaleza del cuadro, la importancia del
reflejo de tos, la evolucin espontnea favorable en general, y darles contencin y
calmarles la ansiedad. El empleo de medios fsicos como el vapor, o las nebulizaciones,
aunque insignificantes, puede contribuir a que sientan que estn actuando sobre el
sntoma.
En casos de persistencia o alteracin de la calidad de vida a pesar de estas medidas,
en la tos inespecfica y esperable, puede evaluarse la posibilidad de medicacin sintomtica que siempre debern indicarse con precaucin y criterio racional segn la fisiopatologa y el tipo de tos, debido a la posibilidad de serios efectos adversos que an pueden
comprometer la vida del paciente. No es recomendable la utilizacin de medicamentos
que combinan drogas con efectos diferentes y an contraproducentes, como las que
asocian frmacos antitusivos, expectorantes, broncodilatadores, antihistamnicos y an
antitrmicos, pues se corre el riesgo de inducir la produccin de secreciones, deshidratarlas e impedir que puedan ser eliminadas con la tos, con las consecuencias que esto
implica. Se analizarn las posibles indicaciones y contraindicaciones del tratamiento
farmacolgico de la tos, enumerando los diferentes recursos con que se cuenta.

p ro n a p 2012 m d u l o 4 c a p t u l o 1

Antitusivos: estn indicados en caso de tos seca irritativa y molesta que no cumple
funcin y altera las actividades cotidianas del paciente (comer, dormir, hablar) o incluso
provoque vmitos u otras complicaciones como desgarros musculares, enuresis, etc. Sera el caso de la faringitis granulosa y la neumonitis. Estn contraindicados si hay secreciones, ya que provocaran la retencin de las mismas predisponiendo a la obstruccin
y a la sobreinfeccin bacteriana. No es recomendable su uso en menores de 4 aos de
edad por ser un mecanismo vital para mantener permeables las vas areas a una edad
en que la tos es exclusivamente refleja y no puede ser manejada voluntariamente.
En sentido estricto los antitusivos son medicamentos que actan inhibiendo el reflejo de
tos, ya sea a nivel del sistema nervioso central o a nivel de receptores perifricos, siendo
los primeros de efecto ms potente. Los antitusivos centrales pueden a su vez ser derivados opioides o no opioides; dentro de los alcaloides del opio la codena es el frmaco ms
potente, pero debido a los efectos narctico, adictivo y depresor respiratorio, es recomendable indicarlos con precaucin y solamente en caso de no observarse respuesta satisfactoria con la utilizacin de alguno de los otros tipos de antitusivos; entre los antitusivos no
opioides el ms eficaz es el dextrometorfano (D-ismero de la codena).

26

Esos dos antitusivos centrales son los que mejor han sido estudiados en eficacia y
seguridad. La escasez de ensayos clnicos randomizados y controlados con placebo de
las dems drogas no permite valorar adecuadamente su eficacia y seguridad. Los antitusivos perifricos actan inhibiendo el reflejo tusgeno a nivel de los receptores de la
mucosa, por lo cual pueden resultar tiles en la tos seca alta. Entre ellos, los anestsicos
locales como la benzocana, tetracana y anestesina, que se encuentra disponibles en
forma de caramelos para disolver en la boca, y los demulcentes forman una pelcula
protectora sobre la mucosa de la faringe impidiendo la estimulacin de los receptores.
Estos ltimos son en general soluciones coloidales asociadas a caramelos o a excipientes
de jarabes.
La dosis del dextrometorfano recomendada es en adultos y mayores de 12 aos,
30 mg cada 8 horas, dosis mxima 120 mg/da. Nios de 2 a 6 aos 2,5 mg a 5 mg
cada 8 h sin superar los 30 mg/da. Nios de 6 a 12 aos: 5 mg a 10 mg cada 8 h sin
superar los 60 mg/da.
La codena es 1 mg/kg/da fraccionado cada 8 h, mximo 30 mg en 24/h en nios
de 2 a 6 aos, y de 60 mg/24h en los de 6 a 12 aos. Mayores de 12 aos y adultos,
120 mg/24h.

Tabla 4: Clasificacin de los antitusivos

Centrales

Perifricos
Vapor casero

Codena
Opioides

Etilmorfina
Dehidrocodeinona

Vaporizadores
Hidratantes

Nebulizaciones
Calentador-Humidificador

Papaverina Noscapina

Carpa
Acacia
Agar
Demulcentes

Regaliz
Metilcelulosa
Tragacanto
TO S EN EL NI O

Miel
Lidocana
Tetracana

Dextrometorfano
Clofedianol

Anestsicos

Oxeladina

locales

Butamirato

Benzocana
Etomorfo
Fenol
Decualinio
Anestesina

Sergio Scigliano

No Opioides

Adrenrgicos
Broncodilatadores

Anticolinrgicos
Xantinas

Espectorantes
Mucolticos

Directos
Reflejos
Ver Tabla 6

27

Expectorantes: aumentan la produccin de secreciones, por lo que estn indicados

en aquellos casos en que el mucus mismo alivia la tos por efecto demulcente natural,
como por ejemplo la traqueitis y la fase seca de la bronquitis. No estn indicados si
ya hay secreciones y son fluidas. Pueden actuar por accin directa sobre las glndulas
mucosas como la Bromhexina y el Ambroxol (N-desmetil metabolito de la bromhexina)
o indirectamente por va refleja vagal al irritar la mucosa gstrica, por lo cual pueden
provocar nuseas, vmitos y gastritis (Tabla 5). Existen sustancias naturales que administradas por va inhalatoria provocan produccin de secreciones por irritacin directa de la
mucosa respiratoria. Es recomendable no utilizar este tipo de recursos dado el riesgo de
desencadenar broncoespasmo en pacientes con HRB. El extracto de Hedera hlix adems de ser una saponina con efecto expectorante reflejo, presenta accin antitusiva por
efecto espasmoltico sobre el msculo liso bronquial comprobado en adultos, con efecto
significativo asociada a tomillo. La dosis de bromhexina recomendada es en adultos y
nios mayores de 10 aos 4 a 8 mg cada 8 h en menores de 10 aos, 0,5 mg/kg/da
divididos cada 8 horas.

Tabla 5. Expectorantes
Ans Alcanfor
Eucaliptos Pino
Inhalados

Tol Tomillo
Limn Trementina
Mentol Lobelia
Belnico Niaouli

Directos
Naturales

Extracto de hiedra

Semi sintticos

Terpina
Bromexina

Sintticos

Ambroxol
Eprazinona
Cloruro de amonio

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Salinos

Acetato de potasio
Acetato de sodio
Ioduros

Reflejos

Cresotas

Guayacol (Guaifenesina)

Nauseativos

Ipeca
Polgala

Saponinas

Quilay
Regaliz
Prmula Extracto de hiedra

28

Mucolticos: actan fluidificando y disminuyendo la viscosidad de las secreciones, por

lo que pueden utilizarse en caso de secreciones espesas, viscosas y difciles de eliminar.
Pueden estar indicados en general en pacientes con bronquitis aguda, bronquitis crnica,
bronquiectasias, FQ y otras enfermedades broncopulmonares crnicas (Tabla 6).

Tabla 6. Mucolticos
Agentes higroscpicos

Propinen glicol
Glicerina
Carboximetilcistena

Despolimerizantes tioles

N-acetil cistena
Carboximetilcelulosa
Erdostena
ADNasa

Enzimas

Tilaxopol

Surfactantes

Dipalmitoil lecitina sinttica

Soluciones salinas

Bicarbonato de sodio

Los mucolticos orales como N-acetilcistena oral y carboximetilcistena, son menos

eficaces que los administrados por va inhalatoria como la N-acetilcistena nebulizada
(en desuso) y ADNasa. Las cistenas o tioles actan rompiendo los puentes disulfuro de
las glucoprotenas, y la ADNasa, de particular utilidad en la FQ, lo hace rompiendo las
cadenas de ADN liberadas de los PMN destruidos en la inflamacin, que aumenta la
viscosidad del moco. De los orales, el ms eficaz es la N-acetilcistena oral, que adems
de mucoltico presenta otras propiedades que lo hacen til en la enfermedad broncopulmonar crnica, con las propiedades mencionadas a continuacin:
Efectos de la N-acetilcistena oral:
Mucoltico (Grandgean E. Clin THer 2000;22:209-21).
TO S EN EL NI O

Antioxidante (Atkuri K. Curr Opin Pharmacol 2007;7:355-9).

Anti-inflamatorio indirecto (Pinkus R. J Biol Chem 1996;271:3422-9).
Fibrosis pulmonar idioptica (Demedts M, N Engl J Med 2005;353:222942).
EPOC < 23% exacerbaciones (Etienne M. Clin THer 2000;22:209-21).

Sergio Scigliano

Efecto bacteriosttico sobre flora endobronquial (Riise G. Eur Respir J

1994;7:94-101).
Neumona por H5N1 replicacin viral (Geiler J. Biochim Pharmacol
2009).
Intoxicacin por paracetamol (Heard K. N Engl J Med 2008;359:285-92).
Quelante en intoxicacin por Met-Hg (Aremu D. Environ Health Perspect
2008;116:26-31).
29

La dosis recomendada de N-acetilcisteina es en adultos y nios mayores de 7 aos un

comprimido de 600 mg de acetilcisteina al da, nios entre 2 y 7 aos 200 mg de
N-acetilcisteina dos veces al da y nios hasta 2 aos 100 mg cada 12 horas.

Antihistamnicos: inhiben la produccin de secreciones serosas y la vasodilatacin

y edema de mucosa al bloquear los receptores H1. Estn indicados en la rinosinusitis,
especialmente si es alrgica. No deben darse si hay secreciones bronquiales debido a
que favoreceran la sequedad de las mismas; resultan de utilidad limitada en la rinorrea
de origen viral (resfro comn). Los antihistamnicos de segunda generacin como la
cetirizina, oxatomida, loratadina, desloratadina, fexofendina, etc., son preferibles debido a
su menor pasaje a SNC, presentan menor tendencia a provocar sueo y mareos, comparado con los de primera generacin como la clorfeniramina, dexclorfeniramina y
difenhidramina. La desloratadina > 12 aos: 5 mg una vez/da, nios 6-11 aos: 2,5 mg
una vez/da; 1-5 aos: 1,25 mg una vez/da. La oxatomida (peso mayor de 5 kg): 2 a 3
mg/kg/da, en 2 3 tomas durante el da. (1 gota igual a 1 mg de oxatomida) dosis
mxima en adultos comprimidos de 30 mg/dosis dos veces por da. La fexofenadina en
nios de 2 a 11 aos de edad se recomienda a dosis de 30 mg (5 ml) 2 veces al da y
en adultos y nios mayores de 12 aos de edad 120 mg una vez al da.

p ro n a p 2012 m d u l o 4 c a p t u l o 1

Descongestivos: son drogas vasoactivas que disminuyen la congestin por vasoconstriccin, por lo cual pueden estar indicados en la rinosinusitis tanto de origen viral como
hiperreactiva. Son preferibles los administrados por va oral derivados de la efedrina
(pseudoefedrina, isoefedrina, fenilefrina) reservndose los tpicos para casos excepcionales debido a sus efectos adversos (rinitis atrfica, taquifilaxia, efecto rebote, y como
en el caso de la nafazolina y oximetazolina, hipoglucemia y taquiarritmias, sobre todo
en lactantes). En lactantes la solucin hipertnica salina al 3% por va nasal es segura
y eficaz para disminuir la congestin, por su efecto osmtico. En casos ms severos, el
uso de colirios con fenilefrina por va nasal, 2 gotas en cada fosa 4 veces por da puede
resultar eficaz, sin los riegos que presenta la nafazolina, pero hacerlo con precaucin. En
nios mayores de 6 aos si es necesario, la pseudoefedrina oral a 4 mg/kg cada 8 a 12
h, dosis mxima 60mg cada 12 h, puede resultar til como descongestivo sistmico. No
administrar en menores de 4 aos de edad. En caso de usarlos en mayores, hacerlo con
precaucin.

No utilizar comprimidos de pseudoefedrina de liberacin prolongada en ningn nio menor

de 12 aos de edad.

Broncodilatadores: se utilizan en caso de tos provocada por broncoespasmo, siendo

de primera eleccin los beta 2 adrenrgicos como el salbutamol a dosis de 2 puff de
100 g cada 20 minutos en aerocmara valvulada o 0,15 g/dosis nebulizada, mximo
2,5 g (10 gotas), en agudo y luego cada 4 a 6 h por 5 a 7 das. Cabe mencionar que el
bromuro de ipratropium a 0,025 mg/kg/dosis (2 gotas/kg (mximo 0,5 mg) resulta
eficaz para controlar la tos provocada por broncoespasmo asociado a RGE y estmulos
psicgenos pues involucran un reflejo vagal, y en la crisis asmtica severa asociado al salbutamol. No se ha demostrado su eficacia en el nio con enfermedad pulmonar crnica.
30

Corticoides
Sistmicos: en caso de que exista una marcada inflamacin de la mucosa de VAS o
VAI capaz de provocar una importante disminucin de los flujos areos por el grado de
engrosamiento que provoca, en la cual debe actuarse en forma rpida y enrgica. Puede
usarse cualquiera por va oral en dosis equivalentes, ya sea meprednisona 1 a 2 mg/kg
dosis en una o dos tomas o betametasona 0,03 mg/kg/dosis
(1 gota/kg) 3 veces por da, por 4 a 7 das. Raramente requieren ser dados por tiempo
ms prolongado, en cuyo caso conviene ir reduciendo luego la dosis en forma paulatina
si el lapso es mayor a 10 das, 20% cada 3 das.
Preventivos: los corticoides inhalatorios (CI), antagonistas de leucotrienos y cromolinas pueden estar indicados cuando la hiperreactividad a cualquier nivel de las vas areas
(nasal, faringe, laringe o rbol bronquial) condiciona la persistencia o recurrencia del
cuadro. Estas drogas actan disminuyendo el grado de inflamacin de la mucosa respiratoria que es el mecanismo responsable de la hiperreactividad. En rinitis alrgica, la
fluticasona, la mometasona, y la triamcinolona a dosis de 1 puff de 50 en cada narina
2 veces por da, son las ms eficaces. La duracin del tratamiento depender segn sea
estacional o perenne. En caso de asma o HRB, depender del nivel de control alcanzado segn normas del GINA 2010, comenzando segn grado de severidad con CI a dosis
bajas o montelukast en el leve, CI a dosis media en el moderado, y CI a dosis media ms
montelukast o beta 2 de accin prolongada.
Las dosis equivalentes de los distintos CI se especifican en la Tabla 7 y los niveles
crecientes de tratamiento en la Tabla 8.

Sin medicacin
controladora

NIVEL 2

NIVEL 3

NIVEL 4

NIVEL 5

Seleccionar uno

Seleccionar uno

Agregar uno o ms

Agregar uno o
ambos

Corticoides inhalados (dosis baja)

CI (dosis mediaalta)

CI (dosis mediaalta) + 2 accin

prolongada

Corticoide oral

Antileucotrienos

CI (dosis baja) + 2
accin prolongada

CI + Antileucotrieno

Anti-IgE

CI (dosis baja) +
Antileucotrieno

CI + Teofilina de
liberacin lenta

CI (dosis baja) +
Teofilina de liberacin lenta
Fuente: GINA, 2011.

31

Sergio Scigliano

NIVEL 1

TO S EN EL NI O

Tabla 7. Niveles de tratamiento en asma

Tabla 8. Dosis y equivalencias de los corticoides inhalados

Droga

Dosis baja

Dosis intermedia

Dosis alta

Beclometasona

100-200

200-400

>400

Budesonida

200-400

400-800

>800

Flunisolida

500-750

750-1.250

>1.250

Fluticasona

125-250

250-500

>500

Ciclesonida

80-160

160-320

>320

Triamcinolona

400-800

800-1.200

>1.200

Mometasona

100-200

200-400

>400
Fuente: GINA, 2011.

Una vez alcanzado el control, puede plantearse ir bajando de nivel cada 6 meses o ir
subiendo si el control es parcial o nulo. Los beta 2 de accin prolongada como el formoterol 9 o salmeterol 50 dosis 2 veces al da, estn aprobados para los mayores de
4 aos de edad. El montelukast, tiene utilidad tanto para la rinitis alrgica como para el
asma leve atpica como monodroga, o combinado al CI en casos severos. Est aprobado
desde los 6 meses de edad a 4 aos en dosis de 4 mg una toma nocturna en polvo o
comprimidos, de 4 a 14 aos comprimidos de 5 mg y en los mayores, 10 mg.

p ro n a p 2012 m d u l o 4 c a p t u l o 1

Antibiticos: se prescribirn cuando haya sobreinfeccin bacteriana sospechada por

la eliminacin de secreciones persistentemente verdosas y espesas, tanto de va area
superior e inferior, estn acompaadas de hipertermia o no. Debido a que los grmenes
involucrados suelen ser de la comunidad, resultan de eleccin la amoxicilina con o sin inhibidores de betalactamasa y las cefalosporinas de segunda generacin como el cefaclor
o la cefuroxima. En caso de grmenes como Pertusis, Chlamydia o Mycoplasma colocar
los macrlidos son los de eleccin. Trabajos realizados en bronquitis prolongada, mostraron una elevada tasa de colonizacin bacteriana con buena respuesta a los antibiticos
usuales.

Hidratantes: son recursos que aumentan el contenido acuoso de las secreciones para
favorecer su eliminacin y ejercer efecto demulcente. La vaporterapia puede mejorar la
fluidez de secreciones altas o de grandes bronquios pero no llega a las vas areas ms
distales; se preferir el bao con vapor procedente de ducha caliente o vaporizador y
nunca indicar fuentes localizadas como cacerolas, ollas o pavas hirvientes debido al riesgo
de quemaduras. Las nebulizaciones con solucin fisiolgica sola no tienen utilidad si no
se vehiculiza una medicacin, ya que las partculas no llegan a las vas ms distales; no
hay evidencia suficiente que al 0,9% pueda provocar broncespasmo en los pacientes con
asma e hiperreactividad bronquial. El nebulizador ultrasnico resulta ser por razones
fsicas, un mtodo poco eficaz para administrar frmacos, ya que no logra vehiculizar
suspensiones como la budesonida, y solo el 50% de las soluciones como el salbutamol,
prefirindose en estos casos los nebulizadores a pistn; adems tienden a provocar
encharcamiento debido al mayor volumen de lquido que vehiculizan, con efecto contraproducente sobre la obstruccin bronquial.
32

Kinesioterapia respiratoria: resulta francamente eficaz cuando hay secreciones

difciles de eliminar por tos espontnea, sobre todo en lactantes y enfermos crnicos,
y en la tos ineficaz de los neuromusculares, en los cuales, ya sea por incapacidad de
toser voluntariamente, por debilidad muscular o por la caractersticas de sus secreciones,
requieren la ayuda de un fisioterapeuta.

Placebo: estudios comparativos con antitusivos vs. placebo muestran que el efecto
farmacolgicamente activo de los antitusivos contribuy slo un 15% de la efectividad
del tratamiento y el 85% al efecto placebo. La mayor respuesta teraputica se debe a
que el placebo, como se demostr con su efecto analgsico, estimula la produccin de
opioides endgenos, la cual es inhibida por la naloxona. Otra publicacin mostr que
el efecto del placebo vs. nada evidenci una diferencia estadsticamente significativa a
favor del placebo como antitusivo. Parte del efecto puede deberse al demulcente de
los excipientes o al sabor dulce de los jarabes que estimula la produccin de saliva con
sialomucina, y de opioides endgenos. En algunos estudios no se descarta la resolucin
espontnea del cuadro o el efecto del reposo.

Sergio Scigliano

TO S EN EL NI O

Otros: los cuadros originados por compresiones extrnsecas y las malformaciones pueden tener resolucin quirrgica; la tos psicgena se maneja con psicoterapia
de apoyo y la tos hbito puede remitir con ejercicios de inhibicin voluntaria de la tos
durante perodos 30 minutos 3 o 4 veces por da y con deglucin de un trago de lquido
en el momento que el paciente siente la sensacin de que va a toser. Si hay cuerpo
extrao en va area tiene resolucin endoscpica. Si hay RGE debe tratarse; si se trata
de tos provocada por drogas stas debern reemplazarse; la tos por TBC requiere el
tratamiento especfico y las cardiopatas su manejo adecuado. En caso de tabaquismo
pasivo debe abandonarse el hbito de fumar o por lo menos abstenerse de hacerlo en
la casa del nio an en ausencia de ste, ya que el humo del tabaco se disemina y tiende a permanecer en las habitaciones. Otros irritantes atmosfricos (sahumerios, incienso,
desodorantes de ambientes, insecticidas, etc.) deben ser evitados.

33

Ejercicio de Integracin y cierre

Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. En la mayora de los casos, la tos forma parte de cuadros clnicos respiratorios agudos, en general de origen

viral y autolimitados, que no ofrecen dificultades al pediatra general y que remiten con o sin tratamiento, en
una a tres semanas.

VF

2. El origen de la tos puede estar en cualquier sitio del aparato respiratorio, desde las fosas nasales hasta la
pleura por efecto de diferentes mecanismos, y cada uno de ellos determina un tipo de tos de timbre diferente
y distinta signosintomatologa acompaante.

VF

3. La bronquitis viral aguda es la causa ms frecuente de tos baja seca.

VF

4. Muy frecuentemente, en los nios pequeos, la tos aguda termina desarrollando bronquitis.

VF

5. Las causas ms frecuentes de tos crnica en nios preescolares son inespecficas.

VF

6. La tos alta hmeda es ms notoria cuando el paciente est durmiendo o acostado en su cama.

VF

p ro n a p 2012 m d u l o 4 c a p t u l o 1

7. La tos psicgena se presenta con mayor frecuencia en prepberes, pberes y adolescentes, siendo manifestacin de un conflicto emocional actual.

VF

8. Los contaminantes atmosfricos (exposicin al humo del tabaco, olores penetrantes y otros irritantes ambientales como braseros, calefaccin a lea, sahumerios e incienso), pueden perpetuar una tos que comenz
siendo de otro origen.

VF

9. El antecedente personal de haber padecido eczema atpico, urticarias, sibilancias a temprana edad, pruritos
y otras manifestaciones atpicas, orienta a hiperreactividad bronquial.

VF

10. Los estudios complementarios sern solicitados si modificarn el diagnstico, tratamiento o pronstico del
cuadro.

34

VF

Ejercicio de Integracin y cierre

11. Debido a que la causa ms frecuente de tos son las infecciones virales cuya tendencia es a autolimitarse, en
la mayor parte de los casos no es necesario ningn frmaco.

VF

12. No se recomienda la utilizacin de medicamentos que combinan drogas con efectos diferentes, como las que
asocian frmacos antitusivos, expectorantes, broncodilatadores y antihistamnicos.

VF

Responda las siguientes consignas

1. Describa los diferentes tipos de tos (farngea, larngea, traqueal, neumontica, pleurtica, psicgena, hbito).
.................................................................................................................................................................

2. Identifique en qu tipo de tos debe pensarse segn el momento (horario) de aparicin de la misma:
a. La tos aparece durante la alimentacin: ............................................................................................................................
b. La tos aparece a la maana: .................................................................................................................................................
c. La tos aparece luego de una hora de acostarse: ..............................................................................................................
d. La tos aparece en la madrugada: ..........................................................................................................................................
..

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas

1. Mariano de 7 aos de edad, RNT PAEG, sin antecedentes perinatolgicos, que presenta como antecedentes

haber padecido 6 neumonas: 8 meses con internacin, 1,2 aos, 2 a, 3 a, 4 y 6a, 3 en lbulo medio, 1 lngula,
2 en lbulo inferior izquierdo y 1 lbulo inferior derecho, tos y catarro bronquial persistente desde los 4 aos
con bronquitis mucopurulenta recurrente y requerimiento de ATB en numerosas oportunidades, 5 OMA y
rinitis mucopurulenta recurrentes con rinosinusitis persistente desde los 3 aos, adenotonsilectoma a los 3
aos por insuficiencia ventilatoria nasal.

x Al examen fsico muestra buena entrada de aire bilateral con roncus y rales subcrepitantes a predominio
bibasal, sin tratamiento hasta el momento.

A. Cules seran los 3 diagnsticos presuntivos ms probables?

.................................................................................................................................................................
35

Se
ar
n eon c eTO
O y L ac tanc ia M at erna
R
o rbge irot SMc.i g
Ll
a iw
S
I nEN
f e cEL
c i oNI
n
es

.................................................................................................................................................................

Ejercicio de Integracin y cierre

.................................................................................................................................................................
B. Qu estudios le solicitara en primer trmino?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

2. Santiago de 13 aos de edad consulta por tos alta seca, molesta, pertinaz, casi constante y extenuante, de
2 meses de evolucin, que fue ampliamente estudiado con todos los resultados negativos, y que ms all
de su tos, presenta semiologa completamente normal. Ha recibido numerosos tratamientos farmacolgicos
sintomticos sin respuesta alguna. Refiere que calma durante el sueo y que no se exacerba ante ninguna
circunstancia.

A. Qu interrogara en primer trmino por las caractersticas de la tos y la edad del paciente?
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

B. Cul sera el diagnstico y el tratamiento correspondiente?

pronap 2012 modu lo 3 capitu lo 1

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

36

 CONCLUSIONES
La tos es un reflejo vital para mantener permeable las vas areas inferiores.
La causa ms frecuente son las infecciones agudas.
La tos por infecciones virales suele autolimitarse y no necesita ningn
medicamento.
Los estudios muestran que el efecto placebo es responsable de la mayora de la respuesta evidenciada, por lo que un jarabe no activo para la tos
puede resultar eficaz en la mayora de los casos.
Nunca debe tratarse sintomticamente sin establecer previamente su
etiologa.
La medicacin sintomtica puede tener efectos adversos serios que comprometan la vida del paciente, por lo que deben usarse con precaucin y
en casos puntuales.
El tratamiento depender de la fisiopatologa y la causa del cuadro.
Solo puede inhibirse la tos cuando es seca, molesta, irritativa y no cumple funcin.
Nunca debe inhibirse en un lactante y cuando hay secreciones.

LECTURAS RECOMENDADAS
Britt H. CAIHW 2004.
Pratter M. Chest 2006;129:72s-74s.
Curley F. Am Rev Respir Dis 1988;138:305-311.
Hay A. Farm Pract 2003;20:696-705.
Monto A. Epidemiol Rev 1943;16:351-373.
Leder K, Aus N Z J Public Health 2003;27:399-404.
Hay A. Br J Gen Pract 2002;52:401-409.
TO S EN EL NI O

Conford C. Farm Pract 1993;10:193-196.

Lonardi G. JAMA 1994;272:1025-1039).
Thompsosn FJ. Pediatr Child Health 2002;38:578-581.
Asilsoy S. Chest 2008;134:1122-1128.
Darelid J. Scand J Infect Dis 1993;25: 323-329.
Eccles R. Pulm Pharmacol Ther 2002,15;303-308.

Sergio Scigliano

Lee P et al. Psicosom Med 2005,67;314-317.

Scigliano S. Enfermedades respiratorias peditricas. Macri-Teper, 2003, Mac Grow Hill.

37

Ejercicio de Integracin y cierre

Clave de respuestas
Identifique Verdadero o falso en los siguientes enunciados
1. Verdadero.
2. Verdadero.
3. Verdadero.
4. Falso. Entre el 5%-10% de los nios de 0 a 4 aos con tos aguda termina desarrollando bronquitis y/o neumona

5. Falso. Las causas ms frecuentes de tos crnica en nios son el asma y la hiperreactividad bronquial (HRB).
6. Verdadero.
7. Verdadero.
8. Verdadero.
9. Verdadero.
10. Verdadero.
11. Verdadero.

p ro n a p 2012 m d u l o 4 c a p t u l o 1

12. Verdadero.

Responda las siguientes consignas

1. Tos farngea es de tonalidad grave y suele coexistir con purito faringeo u odinofagia.
x Tos larngea suele tener el caracterstico timbre perruno o de foca, o ser bitonal, y puede coexistir con disfona, ligero estridor y exacerbarse cuando el paciente habla.

x Tos traqueal es aguda, de timbre metlico y suele dar dolor retroesternal.

x Tos neumontica es muy seca, de tono agudo, corta y en salvas de tipo quintosa o en staccato.
x Tos pleurtica es seca, corta, en golpes aislados, y contenida debido a la asociacin de puntada de costado u
otro tipo de dolor torcico.

x Tos psicgena es de tono ms grave, ronca, intensa, muy molesta y persistente, y no calma con ningn frmaco excepto cuando el nio duerme.

x Tos hbito y la tos tic pueden confundirse con la tos psicgena debido a que tambin pueden desaparecer

durante el sueo, aunque el timbre de ambas es menos intenso. Una diferencia importante es que la tos

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Ejercicio de Integracin y cierre

hbito puede inhibirse voluntariamente si el paciente presta la debida atencin, lo cual se utiliza como teraputica para elevar nuevamente el umbral y posibilitar la remisin del cuadro; adems puede calmar con
antitusivos.

2.
a. Si la tos aparece durante la alimentacin se debe pensar en aspiracin de alimento (fstula traqueoesofgica,
hendidura larngea o alteracin en algn tiempo de la deglucin).

b. Si es matinal considerar Hhiperactividad bronquial y bronquiectasias.

c. Si la tos se evidencia luego de acostarse pensar en RGE.

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas

x Mariano
A. Inmunodeficiencias, sndrome aspirativo crnico y disquinesia ciliar primaria.
B. Seriada esofagogastroduodenal con video deglucin y estudio inmunolgico (dosaje de inmunoglobulinas y
complemento).

x Santiago
A. Si hay alguna situacin emocionalmente traumtica en el presente o el pasado inmediato en la vida del nio.
B. Se tratara de una tos psicgena y el tratamiento es la psicoterapia de apoyo.

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d. La tos de la madrugada (tres o cuatro de la maana) es tpica de la HRB y asma.