Protocolo Neonatal
Protocolo Neonatal
Protocolo Neonatal
EQUIPO TCNICO
Dr. Dmaso Castellanos
Director de Salud Sexual y Reproductiva
Coordinador Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
Dra. Sandra J. Gudio Tovar
Coordinacin Nacional de Nias, Nios y Adolescentes
Lic. Mirna Mcura
Programa Nacional de Adolescentes
Lic. Yadira Rodrguez
Programa Nacional de Lactancia Materna y Alimentacin de la Embarazada,
Madre que lacta y Nia/o pequea/o
Lic. Desire Vzquez
Coordinacin Nacional de Bancos de Leche Humana
Presentacin
Durante las primeras horas de vida de la Recin Nacida o Recin Nacido (RN), se
producen los cambios ms importantes de adaptacin al medio extrauterino, por lo que
se requiere de una atencin de calidad y un control especial de cada uno de los procedimientos a ser aplicados en esta poblacin, ya que la mayora de los daos y riesgos
para la salud de la nia o nio pueden ser prevenidos, detectados y tratados con xito,
mediante la aplicacin oportuna de procedimientos normados. Las acciones propuestas
en el presente documento, tienden a favorecer el desarrollo normal de cada una de las
etapas del proceso de atencin inmediata a la Recin Nacida/Nacido (hasta los 28 das
si es un RN a trmino y hasta los 2 meses y 29 das de edad si es un RN pre trmino con
la finalidad de hacer la correccin de su edad), prevenir la aparicin de complicaciones,
mejorar la calidad de vida y adicionalmente contribuir a brindar una atencin con mayor
calidez.
Los presentes protocolos estructurados en 3 captulos parten de cmo debe ser la
Atencin Ambulatoria del Neonato, la Atencin Humanizada de la Mujer y su hija o
hijo durante el parto y la atencin inmediata del Recin nacido (dndole prioridad a la
promocin de una atencin oportuna y de calidad en el primero y segundo nivel de atencin) hasta la diagramacin de una manera esquematizada de los protocolos de atencin
integral a la mujer en trabajo de parto, atencin del neonato en el tercer nivel de atencin, incorporando nuevos conocimientos basados en evidencia cientfica y en prcticas
que han demostrado ser seguras y que a partir del cumplimiento obligatorio en todo los
establecimientos de salud del pas sealar pautas especficas a seguir para disminuir la
mortalidad y la morbilidad neonatal.
Introduccin
La infancia, especialmente los primeros meses de vida, es un perodo de crecimiento
y cambios con distintos ritmos de velocidad y caractersticas que les son propias, lo que
amerita diferentes metodologas de abordaje, de donde se desprende la necesidad de
establecer Protocolos para la Atencin estandarizados de acuerdo a lo establecido en el
enfoque del continuo de la atencin en el contexto de la salud familiar y comunitaria.
Este proceso implica el uso racional y adecuado de las nuevas y mejores evidencias y
tecnologas disponibles y colocarlas al servicio de los individuos y comunidades durante
todas las etapas del ciclo de vida. Siguiendo la lgica del continuo de atencin, se fomenta primero la salud preconcepcional de las mujeres, para lo cual se favorece su acceso a
los establecimientos de salud donde iniciarn las evaluaciones pertinentes en el marco
de la Norma de Salud Sexual y Reproductiva, de forma tal que tenga las mejores condiciones de atencin y disminuir el riesgo de enfermar o morir por causas obsttricas.
Una vez embarazada, se debe asegurar el cuidado de mayor calidad durante el embarazo,
parto y puerperio. A partir de ese momento contina el compromiso con los cuidados
de la mujer y comienzan los cuidados de la recin nacida o recin nacido y de la nia o el
nio, hasta llegar a la adolescencia.
El concepto del continuo de atencin ajustado a la etapa de vida que se transita alcanza relevancia al vincularlo con la estrategia de atencin primaria en salud (APS) renovada bajo el enfoque de salud familiar y comunitaria trabajando en tres componentes:
hogar-comunidad-servicios.
En este orden de ideas se cuenta con una herramienta que favorece la atencin integral y orienta a la identificacin de los principales problemas que se pueden presentar
en las etapas entre los 0 y 19 aos, en el caso especfico de este documento entre 0 y 28
das de vida (si es un RN a trmino y hasta los 2 meses y 29 das de edad si es un RN pre
trmino, con la finalidad de lograr hacer la correccin de su edad). Esta herramienta se
basa en la Atencin Integral a la Infancia, inspirada en la estrategia de Atencin Integral
a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) que ha probado ser sumamente
til para mejorar la calidad de la atencin y reducir la mortalidad infantil.
Los Protocolos de Atencin Integral en Salud a Nias y Nios inicia con un captulo
de orientaciones generales para el perodo neonatal y luego contina con la forma de
atencin por etapas especficas, contemplando algunos de los principales motivos de
consulta que pueden presentarse en este grupo poblacional, de acuerdo a la evidencia
aportada por la Direccin General de Epidemiologa del MPPS.
El equipo de salud encontrar una descripcin de cmo atender a las nias y nios desde el nacimiento (etapa neonatal), mediante una serie de pautas especficas para
cada evento que afecte la salud, procurando que el proceso de atencin sea integral e
integrado.
Se define en este documento, sin perder el componente humano como Neonato a
todo recin nacido a trmino menor de 28 das, sin embargo se extiende la atencin hasta los 2 meses 29 das de edad si se trata de recin nacidos prematuros (edad corregida).
Los protocolos contemplan la posibilidad de evaluar de forma organizada y gil las
principales situaciones de peligro que pueden afectar la salud y el desarrollo del neonato
desde el momento del parto, atencin inmediata de la recin nacida o recin nacido y
su control hasta los 28 das si es un RN a trmino y hasta los 2 meses y 29 das si es
un RN pre trmino por edad corregida. La propuesta orienta sobre las circunstancias
en las que es necesario combinar diferentes protocolos para tratar al neonato que tiene varios problemas de salud al mismo tiempo, clasifica el riesgo y ofrece las opciones
PROTOCOLOS DE ATENCIN INTEGR AL EN SALUD A NIA S Y NIOS EN EL PERODO NEONATAL
de tratamiento de acuerdo con ste y considera las relaciones entre las enfermedades
que pueden observarse simultneamente. Por ejemplo, la asfixia en el nacimiento puede
producir hipoglicemia y sta puede ser agravada por periodos de hipotermia. Es decir,
para atender las necesidades de cada caso en forma eficaz, es necesario considerar todos
los sntomas y signos del neonato.
Los protocolos de atencin al neonato, adems de explicar la forma de tratarlos desde el momento de nacer, describen la atencin de aquellos que acuden a los servicios de
salud por enfermedad, ya sea en la primera consulta o en una consulta de seguimiento.
La atencin de salud de la nia o el nio menor de 28 das (RN a trmino) y 2 meses y
29 das (RN pre trmino), puede ser eficaz nicamente si la atencin inmediata al parto,
la del recin nacido RN y del neonato es adecuadamente realizada por un equipo capacitado y si la familia es orientada tanto en los cuidados propios de la madre y de la nia o
el nio como en la identificacin de factores de riesgo y signos de alarma, de manera tal
que soliciten atencin oportunamente a un servicio de salud con personal capacitado. Si
la familia espera hasta que se encuentre gravemente enfermo para llevarlo a la consulta,
o lleva a la nia o nio a ser tratado con personas no capacitadas, es posible que muera
a causa de la enfermedad. Por ello, un aspecto importante del proceso de atencin del
neonato es ensear a la familia cundo debe buscar atencin oportuna y mantener los
centros de salud con el personal altamente capacitado para poder dar respuesta oportuna y de calidad.
De acuerdo con esta premisa, la primera consulta as como las sucesivas se constituyen en un momento clave para la comunicacin, educacin, orientacin y promocin de
estados de vida saludables. Se debe dar informacin sobre los cambios que se esperan
para cada etapa del crecimiento y desarrollo normal, consejos nutricionales, inmunizaciones, estimulacin temprana, actividades apropiadas segn la edad, problemas prevalentes de la infancia, as como otros temas importantes. Se debe sacar provecho a estas
visitas despejando las dudas y preocupaciones ms frecuentes en los padres, cuidadores
o representantes.
CAPTULO 1
ATENCIN INTEGRAL AMBULATORIA AL NEONATO
ATENCIN HUMANIZADA DE LA MUJER Y SU HIJA O
HIJO DURANTE EL PARTO Y ATENCIN INMEDIATA
A LA RECIN NACIDA O RECIN NACIDO
Captulo 1
Evaluacin ambulatoria
Es la atencin que hace nfasis en el fomento de la salud y en la prevencin del riesgo
a enfermar, haciendo uso de la tecnologa necesaria e incorporando a la comunidad en
la bsqueda de alternativas viables que garanticen la calidad de vida de la poblacin,
atendiendo a criterios de edad, sexo, condiciones de vida y el derecho a una vida digna,
contextualizado en la realidad de la dinmica social que rodea al individuo, su grupo
familiar y comunidad, donde los integrantes del equipo de salud identifiquen los determinantes ambientales, sociales, econmicos, culturales y tnicos que intervienen y
condicionan los procesos de salud-enfermedad, permitiendo actuar a tiempo para evitar
el posible desarrollo de enfermedades crnicas en la edad adulta.
Objetivos
1. Promocin de la salud, control y desarrollo integral de las nias, los nios y la familia.
2. Prevencin: inmunizaciones, accidentes, hechos violentos y maltrato, violacin de
derechos, etc.
3. Pesquisa, deteccin y tratamiento oportuno de patologas a travs de evaluacin
clnica y realizacin de exmenes de laboratorio especficos en nios asintomticos
y aparentemente sanos, lo que resulta en mayores ndices de curacin y disminucin
de discapacidad.
4. Orientacin en aspectos psicosociales del crecimiento y desarrollo desde la infancia.
Ofrece la oportunidad de identificar riesgos psicosociales de la familia, pudiendo
prevenir trastornos potenciales, tratar disfunciones en forma precoz y realizar una
derivacin oportuna en aquellos casos que sobrepasen el alcance teraputico de la
atencin primaria.
5. Establecimiento de la periodicidad de las consultas: control entre el 5 y el 7 da
despus del nacimiento.
Control clnico
Existen dos tipos de consultas, la de la familia que consulta por primera vez y la de
aqulla que est asistiendo en forma regular. En el primer caso ser de gran importancia
poder configurar la historia de la nia o el nio, con antecedentes familiares, personales
y sociales, pasados y actuales, para poder establecer un correcto diagnstico de salud. Los
controles podrn tener variaciones ajustndose a la edad y caractersticas propias de la
nia o nio.
10
Captulo 1
Primera visita
a) Anamnesis. Datos generales de la nia o nio: nombre, sexo, edad, domicilio de la
familia, telfono. Nombre, datos filiatorios de la persona que lleva a la nia o nio a la
consulta.
Antecedentes personales (prenatales y perinatales): nmero de gesta, control del embarazo, ingesta de medicamentos, evolucin del embarazo, hbitos maternos durante
la gestacin, lugar y tipo de parto, complicaciones, fecha de nacimiento, edad gestacional, peso, talla, circunferencia craneana al nacer, Apgar, egreso (diagnstico,
fecha, peso, inmunizaciones), lactancia materna y eventuales problemas, pesquisa
de hipotiroidismo y errores innatos del metabolismo al nacer, alimentacin recibida
desde el nacimiento, desarrollo psicomotor: establecer la edad de aparicin de los
principales logros a nivel de rea motora gruesa y fina, lenguaje y sociabilidad.
Antecedentes familiares: nombre y edad de los padres, actividad actual y su horario,
peso y talla de cada uno, tipo de vnculo (casados, separados, convivientes, sin lazo
afectivo), nivel educacional, caractersticas del lugar de vivienda, antecedentes mrbidos familiares.
Antecedentes patolgicos de la nia o nio: registrar las principales patologas de la
nia o nio desde el nacimiento, especialmente las que hayan determinado hospitalizacin, secuelas, estudios prolongados o disfunciones familiares.
Hbitos psicobiolgicos y desarrollo sociofamiliar: hbitos de alimentacin, hbitos de
sueo e higiene, hbito intestinal, relaciones intrafamiliares/dinmica familiar (violencia intradomstica/intrafamiliar).
b) Examen fsico:
Ambiente del consultorio adecuado: temperatura apropiada que permita desvestir a la nia o
nio, que preserve la privacidad permitiendo mantener la tranquilidad y confianza.
Observacin: la evaluacin se inicia desde el momento en que entran al rea de consulta, observando la postura corporal, la interaccin de la madre y el padre entre s y
con su hijo, la manera de cargar, consolar y controlar a la nia o nio o la interaccin
de la hija o hijo con la persona que lo trae.
Lavado de manos, antes y despus de realizar el examen fsico: el abordaje del examen
fsico debe ser gentil, debe explicarse a quien acompae a la nia o nio lo que se va
hacer con palabras claras y acordes a su grado de instruccin. Se le pide a la madre
o padre que lo desvistan y que permanezcan a su lado. Procurar tener un contacto
visual con la nia o nio, una aproximacin tranquila y relajada y manos tibias.
Pesar (desnudo y sin paal).
Tallar (acostado, la cabeza en el plano de Frankfort y con los talones apoyados contra
el tope inferior del estadimetro).
Medir circunferencia craneana (tomando como puntos de referencia el occipucio y el
reborde supraciliar).
Consignar los signos vitales, estado de alerta y actividad. Se debern desarrollar destrezas para poder examinar a un nio llorando, aprovechando los momentos de la
inspiracin respiratoria para auscultar, palpar, etc. En general no deberan existir
obstculos infranqueables para realizar una evaluacin completa debiendo ajustarse
el orden del examen fsico a la nia o nio y a las circunstancias.
Ordenar el examen fsico por sistemas en sentido cfalo-caudal:
Aspecto general y actitud
- Piel: cambios de color, aspecto, hidratacin, distribucin del vello corporal, cambios
en el cabello y/o las uas.
- Cabeza: caractersticas de acuerdo a la edad, fontanelas, suturas, forma, tamao, lesiones.
PROTOCOLOS DE ATENCIN INTEGR AL EN SALUD A NIA S Y NIOS EN EL PERODO NEONATAL
11
Captulo 1
- Ojos: estrabismo, reflejo rojo, opacidad del cristalino, enrojecimiento, lagrimeo excesivo.
- Odos: forma e implantacin del pabelln auricular, presencia de orificios o apndices preauriculares.
- Nariz: forma, secreciones, congestin nasal, infecciones, irritaciones.
- Boca y garganta: estado de las encas, mucosa oral, amgdalas. Higiene bucal.
- Cuello: caractersticas generales, tiroides, ganglios, dolor.
- Trax: aspecto, tamao y forma.
- Cardiovascular y respiratorio: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.
Evaluacin de los pulsos perifricos.
- Gastrointestinal: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Problemas en la
deglucin, aspecto del abdomen, exploracin hepato-biliar, esplnica, marco clico,
dolor, presencia de masas.
- Urinario: exploracin de los puntos ureterales.
- Gnito-reproductor: aspecto de rganos genitales externos, presencia de malformaciones (descartar himen imperforado, aspecto y configuracin sospechosa de
alteraciones que requieran evaluacin ms profunda, hipospadia, ausencia de uno
o ambos testculos), secreciones, lesiones.
- Neurolgico: evaluacin de reflejos, desarrollo psicomotor (Test de Denver), exploracin de los reflejos osteotendinosos.
- Msculo-esqueltico: trax, columna, extremidades y simetra.
c) Diagnsticos
Diagnstico nutricional. Durante el primer mes de vida para los RN a trmino y hasta
los 2 meses 29 das para los pre trmino, se registra el clculo del incremento ponderal promedio por da para clasificar a la nia o nio en las categoras de: eutrofia, sobrepeso, obesidad o desnutricin. Adems, es importante considerar si est o no con
lactancia materna exclusiva. Para registrar correctamente estos datos deben usarse
las nuevas tablas creadas y consensuadas internacionalmente para tal fin por OMS,
las cuales deben estar en todos los consultorios populares o establecimientos de salud tradicionales segn sea el caso.
Diagnstico de desarrollo psicomotor. Acorde o no a la edad, indicando el tipo de alteracin y el rea afectada.
Inmunizaciones
Diagnstico de morbilidad, cuando corresponda; de lo contrario consignar sano.
Diagnstico contextual familiar: disfunciones, eventos vitales importantes, etc.
Diagnstico psicosocial cuando corresponda (violencia, maltrato, abuso, otros).
d) Indicaciones: deben explicarse en forma clara y sencilla, y ser entregadas a los padres
en forma escrita, con letra legible y redactadas de acuerdo a su nivel de comprensin.
Lactancia materna exclusiva (es la forma de alimentacin ideal hasta los 6 meses de
edad de la nia o nio, en caso de no poder realizarla usar frmulas sea absolutamente necesario, se debe especificar el porcentaje de concentracin deseado, los
distintos componentes y las medidas correspondientes).
Interaccin padres-hijo, estimulacin temprana: se recomiendan formas en que los padres pueden interactuar con su hijo y se indica la manera de estimular el desarrollo
psicomotor en las/los ms pequeas/os.
Gua anticipatoria: como actuar ante situaciones que se pueden presentar en el perodo que resta hasta el prximo control (prevencin de accidentes, prevencin de
violencia familiar, abuso o maltrato), orientacin, apoyo y educacin familiar, sntomas o signos de alarma que ameriten la consulta espontnea e inmediata por parte
de los padres al centro de salud. Se indican los principales cuidados de la nia o nio
12
Captulo 1
en el hogar, prcticas claves y comportamientos saludables para el ncleo familiar,
ayudando a los padres a adquirir confianza y destrezas en el manejo diario con su
hija o hijo. Se orienta acerca del cuidado de la salud de los propios padres en forma
individual y como pareja.
Inmunizaciones: considerar el plan nacional de vacunacin, indicando en casos individuales otras vacunas complementarias.
Medicamentos: en el caso de necesitar alguna medicacin especial, se detalla en forma
clara el nombre, dosis, frecuencia y forma de administracin.
Exploraciones complementarias: por principio activo, dosis, frecuencia, forma y tiempo de administracin.
- Pesquisa neonatal: al nacer y hasta el 5 da de vida para errores innatos del metabolismo (alfa-fenilcetonuria, galactosemia e hipotiroidismo congnito).
- Solicitar exmenes de laboratorio o estudios imagenolgicos en caso de sospecha diagnstica de estado mrbido, con especial nfasis en los grupos con antecedentes de
riesgo (hemoglobinopatas, audicin, visin, VDRL y VIH).
Prximo control:
se planifica con la madre, padre o representante, la prxima
visita, dependiendo de la edad del nio/a y de su estado
de salud.
13
Captulo 1
Captulo 1
- Importancia de la pesquisa neonatal (deteccin de hipotiroidismo congnito y errores
innatos del metabolismo).
Cuidados de enfermera: permite detectar la presencia de enfermedades, en nias/os aparentemente sanos antes de que presenten sntomas como es retardo
mental, trastornos de desarrollo. Control de signos vitales y temperatura, peso
diario, registro de alimentacin y evacuaciones, educacin permanente a la madre sobre los cuidados propios del recin nacido RN. Pesquisa neonatal (PKUTSH, 24 a 72 horas de nacido; en los prematuros se sugiere 10 das despus del
nacimiento), inmunizaciones antes del egreso.
Evaluacin previa al alta por el personal mdico y equipo de salud brindndole la
ciudadana al recin nacido.
C) Atencin del recin nacido gravemente enfermo.
Realizar un examen fsico integral que determine: gravedad de las patologas, presencia de malformaciones congnitas, valoracin antropomtrica, determinacin de
peso segn la edad gestacional, mecanismos de adaptacin extrauterina y tipo de riesgo,
vigilancia de respiracin espontnea, evaluar el Apgar del recin nacido al primer minuto, a los 5 minutos y repetir a los 10 minutos. En caso de respiracin comprometida,
aplicar protocolo de reanimacin asistida por el personal entrenado.
1. Reanimacin cardiopulmonar
El xito en una reanimacin depende de la anticipacin y el rpido reconocimiento
del neonato que requiere reanimacin, el inmediato inicio de las maniobras y su adecuado desarrollo. Una reanimacin retardada o inefectiva puede conducir al incremento del
dao cerebral y complicar en general la recuperacin del neonato.
Principios para el xito:
Personal capacitado y entrenado, disponible rpidamente y coordinado en el trabajo.
Equipo, insumos e instrumental completo, accesible y en buen estado.
Evaluacin inmediata del neonato: respiracin/esfuerzo respiratorio; frecuencia cardiaca; tono muscular.
Dominio del flujo del procedimiento para la reanimacin.
Disponibilidad de los medicamentos para la reanimacin del neonato.
Situaciones especiales a considerar: neonatos severamente asfixiados; prematuridad;
presencia de meconio: aspiracin de meconio; hernia diafragmtica; uso de oxgeno.
Prevencin de la retinopata del prematuro: ventilacin con bolsa y mscara
Uso de medicamentos, dosis.
2. Traslado del neonato
Realizar el traslado de forma ptima de manera tal que no signifique un deterioro extra a su condicin patolgica. Disminuir la morbilidad y mortalidad materna y neonatal
a travs de una atencin oportuna y especializada en embarazos con diagnstico prenatal de alto riesgo, partos complicados y recin nacidos gravemente enfermos, previendo
su traslado de manera oportuna.
3. Criterios de traslado del neonato a un centro de mayor complejidad.
Condiciones de traslado del neonato: en incubadora
- Sin ventilacin mecnica
- Con ventilacin mecnica: fuentes de oxgeno y aire comprimido, contemplar el
tiempo de traslado y la cantidad disponible, prever posibles retardos en la va.
Va y tipo de transporte: terrestre; areo; martimo.
PROTOCOLOS DE ATENCIN INTEGR AL EN SALUD A NIA S Y NIOS EN EL PERODO NEONATAL
15
Captulo 1
Organizacin del sistema de transporte
- Sistema de comunicaciones
- Personal capacitado
- Equipamiento e insumos: incubadora de transporte, equipo de procedimientos,
medicamentos, sistema de registro.
- Frmacos de uso eventual durante el traslado
Definicin de responsabilidades de los equipos de salud que intervienen en el transporte del neonato:
- Personal del centro referente
- Personal de traslado neonatal
- Personal del centro receptor
Consideraciones especiales segn patologa.
Apoyo a los padres
- Informar a los padres de la forma ms completa sobre el verdadero estado del neonato: gravedad del caso y riesgo de mortalidad y secuelas
- Las dudas que planteen los padres deben ser respondidas con una actitud amigable y un lenguaje sencillo, evitando nomenclatura mdica especfica que solo causa
ms angustia y distancia entre los padres y el equipo de salud
- Facilitar el contacto de los padres con la recin nacida o recin nacido
- Si no hay contraindicacin para la va oral, la alimentacin debe ser con leche materna exclusiva
- Fomentar el lazo afectivo entre padres e hijos y contribuir a evitar los sentimientos
de culpa que estos puedan tener respecto al estado del neonato.
16
Captulo 1
CAPTULO 2
PROTOCOLOS DE ATENCIN A LA MUJER
EMBARAZADA EN TRABAJO DE PARTO Y AL NEONATO
HASTA LOS 5 DAS DE EDAD
ANEXOS
Captulo 2
ATENCIN INTEGRAL A LA MUJER EN TRABAJO DE PARTO Y AL
NEONATO EN SALA DE PARTO Y DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA
Recepcin de la paciente
Llegada de la mujer
embarazada al servicio
18
Orientacin en:
Inmunizaciones
Lactancia materna exclusiva
Cuidados propios del neonato en el
hogar
Estimulacin para el desarrollo
psicomotor adecuado
Identificacin de signos de alarma y
factores de riesgo
Programar consultas de
seguimiento
Captulo 2
1
DETERMINAR RIESGO FETAL DURANTE EMBARAZO Y PARTO
Preguntar
Observar / Determinar
Qu edad tiene?
Fecha ltima regla?
Donde vive (rural / urbana) y tipo de Vivienda
En que trabaja, ocupacin?
Estado vacunal: Rubola, Toxoide tetnico
Tipo de Sangre ABO/Rh y coombs indirecto (si es Rh interrogar aplicacin de inmunoglobulina)
Historia de alcohol, cigarrillos, drogas o consumo de
otras sustancias
Padece alguna enfermedad crnica o inducida por el
embarazo? Recibe algn tratamiento, porqu y cul?
Anote los medicamentos
Antecedentes quirrgicos ginecolgicos.
Cuntos embarazos ha tenido?
Ha tenido abortos? Cuantos y posible causa
Los partos anteriores han sido vaginales o con
cesrea?
Cundo fue su ltimo parto o cesrea? si fue cesrea
porque? (desproporcin feto-plvica, problemas de
dilatacin)
Ha tenido partos donde sus hijos hayan nacido
muertos?
Ha tenido hijos prematuros, de bajo peso, pequeos
para la edad gestacional, con malformaciones u otros
problemas?
Ha tenido nios que se pusieron azules o amarillos
al nacimiento?
Antecedentes de lactancia materna Sus hijos han
sido amamantados?
Se ha controlado este embarazo y ha cuantos
controles ha asistido?
Infecciones o problemas durante el embarazo y
cuales? (Infeccin Urinaria, Toxoplasmosis, Rubola,
Citomegalovirus, Epstein Barr, Hepatitis, VIH,
Sfilis, Varicela, Estreptococo Hemoltico del
Grupo B, otras) Recibi tratamiento y cul?
Ha tenido amenaza de parto prematuro? Recibi
tratamiento y cul?
Ha tenido hemorragia/ sangramiento vaginal?
Le ha salido lquido por la vagina?
Ha tenido flujo? Descrbalo
Ha tenido dolor de cabeza fuerte, visin borrosa?
Ha tenido convulsiones o ha perdido la conciencia?
Ha tenido fiebre?
Ha tenido dolores de parto? Cundo se iniciaron?
Contacto con partera u otro miembro del equipo de
salud, le realizaron tactos, cuntos?
19
Captulo 2
EVALUAR EN TODOS LOS CASOS EL USO DE AGENTES
TERATOGNICOS ANTES Y DESPUS DE REALIZAR EXAMEN FSICO
A LA MUJER
Cumplir estrictamente con normas de asepsia y antisepsia
Lavado de manos
CLASIFICAR / TRATAR
20
Embarazo / Parto de
Bajo Riesgo
No tiene factores de riesgo
que hagan peligrar la salud
de ella, ni de su beb.
Seguimiento para concluir
embarazo
Planificar con la familia
referencia antes del parto
Dar asesora en
Planificacin Familiar y
Lactancia Materna.
Seguimiento post-natal a
la mujer
Primera consulta al nio
al 5 da
Captulo 2
1
EVALUAR EN TODOS LOS CASOS EL USO DE AGENTES
TERATOGNICOS ANTES Y DESPUS DE REALIZAR EXAMEN FSICO
A LA MUJER (cont.)
21
Captulo 2
PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIN INMEDIATA AL NEONATO
EN SALA DE PARTO
Manipular con gentileza al neonato
Lavarse las manos antes y despus de examinarlo. Evitar la hipotermia
Anticipacin: Conocer los antecedentes del embarazo, factores de riesgo de la madre, situacin del parto y antecedentes del feto.
Equipamiento: Todo el equipamiento necesario deber estar disponible y funcionando.
Competencias del Personal: Todo el personal involucrado en la atencin de las y
los recin nacidos, debe estar capacitado en reanimacin neonatal, con actualizaciones peridicas.
Evaluar Riesgo
Preparar
22
Captulo 2
1
PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIN INMEDIATA AL NEONATO
EN SALA DE PARTO (cont.)
Minuto Dorado
Evaluar en 30 segundos
Confort trmico
Permeabilidad vas areas / llanto fuerte
Estimulacin tctil
Re-evaluar a los 30 segundos
Esfuerzo y Frecuencia respiratoria
Frecuencia Cardaca
Color
Determinar
Peso
Talla
Circunferencia Ceflica
Edad Gestacional
APGAR: al minuto
y a los 5 minutos
Clasificar
23
Captulo 2
CUIDADOS INMEDIATOS BSICOS
Si el neonato presenta algn signo de peligro, acte segn protocolo y
refiralo a un establecimiento de salud de mayor capacidad resolutiva
1. Prevencin de prdida de
calor
2. Permeabilizar va area
3. Evaluar si respira
espontneamente
4. Evaluar frecuencia
cardiaca
5. Evaluar color
7. Examinar
integralmente al recin
nacido,genitoanorectal,
ojo, coanas y cadera.
Calcular edad gestacional
24
Captulo 2
1
CUIDADOS INMEDIATOS BSICOS (cont.)
25
Captulo 2
CUIDADOS INMEDIATOS DEL RECIN NACIDO
Luego:
Aplicar profilaxis
oftlmica
10
Aplicar 0,5 a 1 mg de
vitamina K, IM para
prevenir sangrados
Determinar su edad
gestacional
11
26
Captulo 2
1
Clasificar / tratar
Prematuro
APGAR < de 3
No respira espontneamente,
frecuencia cardiaca <60
Tono muscular: Flacidez
Palidez, pletora o cianosis central.
Peso al nacer < 2000 g o ms
de 4000 y uno de los siguientes
signos:
Edad gestacional < 35 semanas
Anomalas congnitas mayores
Abdomen excavado
trax prominente(hernia
diafragmtica) intubar
inmediatamente si tiene
dificultad respiratoria o cianosis
Fiebre materna o corioamnionitis
Rotura Prematura de Membranas
Ovulares
Infeccin intrauterina: urinaria /
vaginal, Toxoplasmosis, Rubola,
Citomegalovirus/Epstein Barr,
Hepatitis B, Sfilis congnita,
VIH, infecciones profundas de
otras reas
Trauma o lesiones severas
debidas al parto
Temperatura rectal
< 36,5C > 38,0C
Lquido amnitico meconial
particulado
Reanimacin Bsica - Avanzada
APGAR 4 a 7
Dbil esfuerzo respiratorio,
Frecuencia cardiaca entre 60 y
100 x min
Cianosis central y tono muscular
alterado
Peso al nacer entre 2000 y 2500 g
Edad gestacional entre 35 y 37
sem.
Rotura Prematura de Membranas
Ovulares mayor de 18 horas
Procedimiento de reanimacin
bsico
Depresin
Neonatal
Proceso
Infeccioso
Aspiracin de
Meconio
APGAR 7 a 10
Rosado
Llanto fuerte
Respiracin espontnea y
regular
Buen tono muscular/Activo
Frecuencia cardiaca
Mayor 100 latidos por minuto
Peso > 2500 g y < de 4000 g
Edad gestacional > 37 semanas
Apego precoz
Profilaxis oftlmica
Inmunizaciones
Pesquisa neonatal
Registro Civil
Aconsejar a la madre que debe
mantener a la recin nacida o
recin nacido abrigada/o.
Alojamiento conjunto y
Lactancia materna exclusiva
Orientar a la madre sobre los
cuidados del recin nacida/o
en casa (lactancia, higiene
y cura de cicatriz umbical) y
reconocimiento de signos de
peligro)
Verificar cumplimiento cuidados
rutinarios
Indicar a la madre que debe
volver a consulta de seguimiento
en 5 a 7 das luego del
nacimiento
27
Captulo 2
ATENCIN INMEDIATA AL NEONATO
Prematuridad
Con buen esfuerzo
respiratorio, coloracin
y frecuencia cardiaca,
cumplimiento cuidados
rutinarios, proporcionar
calor, apego precoz.
Neonato comprometido:
No respira
espontneamente,
ciantico, flcido y
frecuencia cardiaca 100.
Iniciar REANIMACIN
segn cuadro titulado
Procedimiento de
reanimacin.
O2 hmedo y caliente
registre la concentracin
administrada.
Si es posible canalizar
va perifrica o
umbilical, garantizar
acceso vascular arterial
o venoso
En ambos casos
Estabilizar y Referir
URGENTEMENTE
a centro de mayor
complejidad segn las
normas de estabilizacin
y transporte.
En cualquier distrs
respiratorio con factores
de riesgo infeccioso debe
iniciarse tratamiento
antibitico.
Uso de CPAP nasal
(modelo artesanal)
28
Depresin Neonatal
Proceso Infeccioso
Aspiracin de mecomio
Cumplir cuidados
rutinarios y
proporcionar calor.
Iniciar REANIMACIN
segn cuadro titulado
Procedimiento de
reanimacin.
O2 hmedo y caliente
registre la concentracin
administrada.
Si es posible canalizar
va perifrica o
umbilical, garantizar
acceso vascular arterial
o venoso .
Estabilizar y Referir
URGENTEMENTE
a centro de mayor
complejidad segn
las normas de
estabilizacin y
transporte.
Slo si el meconio es
particulado y el neonato
est comprometido/
deprimido (esfuerzo
respiratorio y frecuencia
cardiaca dbil, cianosis)
se debe aspirar por
succin, antes de iniciar
ventilacin.
Iniciar REANIMACIN
segn cuadro titulado
Procedimiento de
reanimacin
Estabilizar y Referir
URGENTEMENTE
centro de mayor
complejidad segn las
normas de estabilizacin
y transporte.
Neonato
comprometido: No
respira espontneamente,
ciantico, flcido y
frecuencia cardiaca <100:
Iniciar REANIMACIN
segn cuadro titulado
Procedimiento de
reanimacin.
Si es posible canalizar
va perifrica o
umbilical, garantizar
acceso vascular arterial
o venoso .
En ambos casos
estabilizar y Referir
URGENTEMENTE
centro
de mayor complejidad
segn las normas
de estabilizacin y
transporte.
Si el meconio es fluido y
la coloracin, esfuerzo
respiratorio y frecuencia
cardiaca estn bien, usar
perita
Confort trmico
O2 por mascarilla 2 a 5 lt
por minuto.
Captulo 2
1
PROCEDIMIENTO DE REANIMACIN PULMONAR
Lavarse las manos antes y despus de reanimar al neonato. Evite la hipotermia.
Evitar expansiones y bolos de medicamentos endovenosos rpidos
NACIMIENTO
30 seg.
Tiempo
Aproximado
A trmino?
Libre de meconio
Respirando o llorando
Buen tono muscular
Alojamiento conjunto
con la madre
Minuto de oro
Confort trmico
Permeabilizar va area si es
necesario
Secar, estimulacin tctil gentil
Dar oxgeno (si es necesario)
30 seg.
Persiste
Cianosis
Apnea o
FC <100
Proporcionar ventilacin
a presin positiva con bolsa
y mascara
FC < 60
OBSERVAR
Cuidados de
Soporte
FC >100
+ Cianosis
Administrar O2
Considerar CPAP
FC >100
Respirando
Recupera color
OBSERVAR
Cuidados
Continuos
FC 60 - 100
FC >100
Rosado
Cuidados postreanimacin
FC > 60
FC < 60
30 seg.
FC >100
Respira
Continuar ventilacin y
compresiones.
ADMINISTRAR ADRENALINA *
Cada 3 a 5 min hasta que Frecuencia
cardaca sea > 60
FC < 60
29
Captulo 2
REANIMACIN CARDIOPULMONAR DEL RN PREMATURO:
EG 29-37 SEMANAS
RN con EG 29-37 semanas
Evitar hipotermia
Posicionar
Aspirar boca y fosas nasales
Estimular suavemente
Colocar oximetro de pulso
FC < 100 lpm
Sat O2 < 85 %
Inadecuado esfuerzo respiratorio
Respiracin
espontnea
CPAP (5 cm H2O)
Sin esfuerzo
respiratorio
Ventilacin a
Presin Positiva con
Presin positiva al
final de la espiracin
(PEEP)
Sin esfuerzo
respiratorio
Intubacin + Ventilacin a
Presin Positiva con PEEP
Considerar el uso de
Surfactante
(Si Fi02 mayor 0,4)
30
Captulo 2
1
REANIMACIN CARDIOPULMONAR DEL RN: EG 28 SEMANAS
RN con EG 28 semanas
Posicionar y aspirar boca y fosas
nasales.
Estimular suavemente.
Evitar hipotermia
Ventilacin a Presin
Positiva con PEEP
Sin esfuerzo
respiratorio
CPAP (5 cmH2O)
Respiracin
espontnea
31
Captulo 2
SURFACTANTE PULMONAR EN LA RECIN NACIDA O RECIN NACIDO
PREMATUROS
(CONSENSO EUROPEO)
Es necesario sealar que para aplicar el tratamiento es esencial la
capacitacin del personal tanto para el uso del CPAP como del surfactante
32
DEPRESIN NEONATAL
Maternos
Hipotensin,
Hipertensin
Arterial / pre-eclampsia
Hemorragia aguda
Enfermedad
cardiopulmonar
severa
Diabetes, Nefropatas crnicas
Uso de drogas
tero-Placentarios:
Rotura uterina
Desprendimiento prematura,
placenta previa
Vasculitis, Insuficiencia
Fetales:
Accidentes del cordn
Anomalas congnitas
Retardo
del
Crecimiento
Intrauterino
Macrosoma
Anemia
Infeccin
Pretrmino y Postrmino
Neonatales:
Apnea/bradicardia persistente
no tratada
Shock sptico
Enfermedad pulmonar severa
Cardiopata Congnira
Hemorragia Intracreneana
OBSERVAR /DETERMINAR
Signos/sntomas
Asfixia
neonatal
severa
Clasificar
Tratar
Hospitalizacin por
24-28 hrs descartando
complicaciones post-asfixia
Dieta absoluta por 12-24
horas
Si no hay sntomas se enva
con la madres
APGAR > 7 puntos a Sin Depresin Observacin de 2-3 horas
los 10 minutos
o Depresin Si no hay sntomas, se enva
Sin manifestaciones neonatal leve con la madre
orgnicas ni
neurolgicas
Complicaciones
Neurolgicas: Encefalopata Hipxico-isqumica, convulsiones, como, secuelas neurolgicas a largo
plazo
Cardiovasculares: inssuficiencia cardaca, arritmias, hipertensin pulmunar persistente
Pulmunares: Pulmn de shock, hemorragia pulmunar
Gastrointestinales: enterecolitis necrotizante, leo, Disfuncin heptica
Renales: Insuficiencia renal, Necrosis tubular aguda
Hematolgicas: Coagulacin Intravascular diseminada, Eritroblastosis, Trombocitopenia
Endocrino-metablicas: Hemorragia adrenal, Sndorme de secrecin inadecuada de hormona
anti-diurtica, hiperglucemia sintomtica transitoria (insuficiencia pancretica), Hipoparatiroidismo
transitorio
Clnica
Acidosis metablica o mixta
profunda (pH<7) en sangre
arterial o de cordn umbilical
Persistencia de puntaje de
APGAR de 3 o menos, por
ms de cinco minutos
Secuelas neurolgicas
clnicas en el perodo
neonatal inmediato
(convulsiones, coma,
hipotona, hiperexcitabilidad,
encefalopata hipxicoisqumica
Evidencia de disfuncin
multiorgnica en el perodo
neonatal inmediato
(disfuncin cardaca, renal,
heptica, gastrointestinal,
pulmonar y adrenal)
PREGUNTAR
ANTECEDENTES MATERNO-NEONATALES?
Hipoxia intrauterina asociada a sntomas neonatales de compromiso de rganos y sistemas. Sndrome clnico caracerizado por
depresin cardiorrespiratoria, ciansis y palidez, secundario a hipoxemia y/o isquemia tisular. Fisiopatolgicamente se caracteriza
por hipoxemia, retencin de CO2 y acidosis metablica
Captulo 2
1
33
Captulo 2
ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA
EVALUAR
Estado Neurolgico
Nivel de conciencia
Control Neuromuscular
Tono muscular
Postura
Reflejo de estiramiento
Reflejos complejos
Reflejo moro
Reflejo succin
Reflejo culo vestibular
Reflejo tnico del cuello
Funcin autonmica
Pupilas
Convulsiones
EEG
Estado
extra-neurolgico
Hemodinmico
Respiratorio
Renal
Adrenal
Metablico
Motilidad intestinal
CLASIFICAR
Nivel de conciencia
Tono muscular
Postura
Hiperalerta
Normal
Ligera flexin
distal
Reflejo moro
Hiperreactivo
Reflejo succin
Dbil
Funcin autonmica Simptica
Pupilas
Midriasis
Convulsiones
Ausentes
EEG
Normal
Duracin
< 24 hrs.
Grado II
(moderada)
Letargia
Hipotona
Fuerte flexin
distal
Dbil, incompleto
Dbil o ausente
Parasimptica
Miosis
Frecuentes
Alterado
2 a 14 das
34
Captulo 2
1
SEPSIS NEONATAL
Temprana. Infeccin multisistmica que se manifiesta en los primeros cuatro das de
vida, las bacterias causales son adquiridas antes del parto o durante el mismo.
Tarda. Se presenta despus de 5 das de vida, pero es ms comn despus de la primera
semana de edad, las bacterias responsables proceden generalmente del ambiente posnatal, equipo contaminado o de contactos humanos portadores o enfermos.
PREGUNTAR:
Maternos
Madre con rotura prematura de
membranas (> 12 h (cuando est entre
las 18 y 24 horas la probabilidad de
sepsis aumenta 5 a 7 veces. Cuando
la ruptura es mayor de 24 horas la
probabilidad aumenta 10 veces ms)
Tactos vaginales con ruptura de
membranas (ms de dos)
Fiebre materna al final del embarazo o
durante trabajo del parto (entre 37,5
C y 38 C la probabilidad de sepsis es 4
veces ms y > de 38 C la probabilidad es
10 veces ms)
Lquido amnitico de mal olor y/o
purulento
Antecedente de parto sptico
Contaminacin fecal en el parto. Signos
de Corioamnionitis (evidencia de
infeccin placentaria).
Fiebre, Taquicardia
Dolor a la palpacin uterina
Secrecin vaginal purulenta
Sensibilidad uterina aumentada
Laboratorio materno alterado
(Leucocitos > 15.000/mm3 y Protena C
Reactiva aumentada)
Infecciones maternas (Intrauterina)
genito-urinarias o por otras causas.
Antecedente de prematuridad,
mortinatos, bebs ingresados por sepsis
Antecedente de cultivos vaginales
positivos por Estreptococo bHemoltico
del Grupo B
Edad (extremos de la vida), Cuidados
perinatales inapropiados, Nivel
socioeconmico, Uso de antibiticos
periparto.
Neonatales
35
Captulo 2
SEPSIS NEONATAL (cont.)
OBSERVAR / DETERMINAR
Clnica
Temperatura axilar menor a 36,5C
o mayor de 37,5C Taquicardia /
Taquipnea / Hipotensin
Ictericia no explicada, Palidez / Cianosis
/moteado, Llenado capilar lento >3 seg
Irritabilidad / Letargia, Hipotona /
hipertona /convulsiones
Fontanela tensa o abombada
Succin dbil o ausente, inadecuada
deglucin, Rechazo al alimento
Vmitos/diarrea/distensin abdominal
Hepatomegalia - esplenomegalia
Dificultad respiratoria / quejido / aleteo
nasal / retracciones / apnea
Escleroedema (endurecimiento
subcutneo)
Residuo gstrico en aumento con
caractersticas patolgicas
Inadecuado progreso en el peso
Laboratorio
Hematologa y Protena C Reactiva
Grupo sanguneo y Rh
Cultivos:
- Hemocultivo
- Orina: por puncin suprapbica
- Exudados perifricos
- Vagino-rectal materno (descarta
transmisin vertical)
Serologa para Toxoplasmosis,
Rubola, Citomegalovirus-Epstein
Barr, Hepatitis B y Sfilis (si hay riesgo:
bajo peso, microcefalia o hidrocefalia,
trombocitopenia, hepatoesplenomegalia)
Si es posible hacer puncin lumbar
si hay sepsis comprobada: estudio
citoqumico y bacteriolgico del lquido
cefalorraqudeo ms glicemia central
Otros estudios dependern de la
evolucin del neonato: clnica y juicio
mdico.
Observacin: no extraer del 1% al 3% de
la volemia/da en toma de muestras.
36
Captulo 2
1
SEPSIS NEONATAL (cont.)
CLASIFICAR
Neonato sintomtico
Neonato asintomtico
Tratar/Referir
Neonato Estable
Medidas generales: monitorizacin continua
de constantes vitales, confort trmico
Antibioticoterapia emprica, sospecha
de transmisin vertical, previa toma de
hemocultivo: Ampicilina 50 mg/Kg/dosis
cada 12 horas y gentamicina 4 mg/Kg/
dosis IM/EV cada 24 horas
Duracin del tratamiento: Sepsis sin
infeccin Focal 7 das. Sepsis severa
sin meningitis: 10-14 das. Meningitis
grampositivo 14 das y 21 das si es
gramnegativos o germen desconocido
Neonato Inestable: Referirlo a un centro de
mayor complejidad: si la referencia demora
de 6 horas a ms, tome las muestras para
cultivos bacteriolgicos y d la primera dosis
de antibiticos
Resultado Hemocultivo
Negativo
Resultados de Laboratorio
alterados
Laboratorio negativo.
Observacin por 48 horas
Buena evolucin y
resultados de laboratorio
normales. Alta
37
Captulo 2
RECIN NACIDA O RECIN NACIDO EXPUESTO A VIH
Dosis de Antirretrovirales (ARV) usados en la profilaxis del RN
MEDICAMENTO
DOSIS
DURACIN
Zidovudina (AZT)
(RN a trmino)*
Nevirapina (NVP)
AZT 6 semanas
3TC 7 das
Dosis nica al
nacer
38
Captulo 2
1
Manejo y seguimiento
Referir al infectlogo pediatra inmediatamente.
Realizar evaluaciones clnicas al RN expuesto, cada 3 meses o en menor tiempo si por
las condiciones clnicas lo amerita.
Informar a la madre que no est recomendada la lactancia materna por el riesgo de
transmisin por la leche materna. En Venezuela la sustitucin de la lactancia materna por el uso de frmula lctea adaptada para nios/as es una opcin aceptable,
factible, sostenible y segura, ya que el estado venezolano garantiza la continuidad
durante el primer ao de vida del nio. Debe informarse a la madre y explicar tanto
como sea posible que no debe usarse lactancia mixta (leche materna + leche de frmula) dado que aumenta el riesgo de transmisin materno-neonatal del VIH. Ofrecer el apoyo en caso de dudas.
Vigilar los efectos adversos o toxicidad que pueden presentarse con el uso de ARV,
mediante evaluaciones clnicas y laboratorio como hematologa completa al inicio y
al menos a la 4 semana de la profilaxis. En algunos reportes de una cohorte francesa
se observaron sntomas clnicos de disfuncin mitocondrial en el 0,26% de los recin nacidos expuestos no infectados que haban recibido ARV durante el embarazo,
asociado a sntomas neurolgicos e hiperlactatemia significativa y con mortalidad
del 0,07%. Se han publicado reportes de anormalidades hematolgicas persistentes,
aunque asintomticos.
Brindar orientacin psicolgica a la madre.
Indicar exmenes diagnsticos de infeccin VIH (PCR DNA o PCR RNA). Se recomienda la realizacin del recuento de linfocitos T CD4 (preferiblemente el valor porcentual).
Iniciar profilaxis para Pneumocystis jiroveoi a las 6 semanas de vida con Trimetropim/Sulfa a dosis de 150 mg/m2 SC/da tres veces a la semana, hasta excluir el diagnstico.
Aplicar esquema de vacunas segn la edad. Evitar la administracin de vacunas a
virus vivos hasta conocer el estatus de la infeccin VIH y su estado inmunolgico.
Si de manera definitiva se excluye el diagnstico de infeccin VIH, deben realizarse
evaluaciones anuales a fin de detectar, particularmente, alteraciones del SNC y cardacas (por disfuncin mitocondrial) en nios que estuvieron expuestos a ARV en
tero o durante el periodo neonatal.
39
Captulo 2
RIESGO DE RETINOPATA DEL RECIN NACIDO O LA RECIN NACIDA Y CONDUCTA
Alto Riesgo de Prematuridad
Menor de 19 aos o mayor de 35 aos sin control prenatal.
Desnutricin / Obesidad. Inadecuada ganancia de peso durante el
embarazo.
Gestante o su pareja con HIV positivo / sida sin tratamiento.
Embarazo menor de 37 o mayor de 41 semanas sin control prenatal.
Primigesta o multpara sin control prenatal.
Embarazo mltiple sin control prenatal.
Cesrea anterior sin control prenatal.
Presentacin anormal con trabajo de parto.
Isoinmunizacin Rh sin tratamiento.
Nuseas y vmitos intensos y repetidos.
Anemia severa.
Enfermedad Cardiaca/Renal/Lupus sin tratamiento.
Diabetes sin tratamiento.
Hipertensin sin tratamiento.
Infeccin genitourinaria recurrente.
Hemorragia vaginal.
Prdida de liquido amnitico.
VDRL positivo sin tratamiento.
Disminucin o ausencia de latido fetal.
Disminucin o ausencia de movimientos fetales.
Prolapso de cordn umbilical fetal.
Liquido amnitico meconial.
Tiempo inadecuado de trabajo de parto (corto o prolongado).
Considerar adems:
Bajo grado de instruccin
Situacin de pobreza
Domicilio lejano a un centro asistencial
Determinar
Antecedentes maternos:
Revisar historia de Ingreso: evolucin del embarazo.
Infecciones o problemas durante el embarazo cules? (TORCHS:
Toxoplasmosis Rubola, Citomegalovirus, /Epstein Barr,
Hepatitis B, Sfilis, Varicela, Estreptococo beta hemoltico del
grupo B, 0tras).
Antecedentes del Feto
Cunto pes al nacer? Identificar RN con bajo peso
Edad gestacional
Tuvo problemas respiratorios? Cules?
Recibi oxigenoterapia: cmo y a que concentraciones?
Cuntos das recibi oxigenoterapia.
Gemelaridad / Embarazo mltiple.
Infecciones (sepsis).
Considerar en RN con sndrome de TORCHS los problemas
oftalmolgicos. Aunque no son prelativos para ROP pueden
serlo para ceguera infantil.
** Como el riesgo de Retinopata del Prematuro (ROP) en cualquier UCIN se relaciona con los resultados de la misma unidad y niveles de
cuidado, cada UCIN puede adaptar su propio criterio de tamizaje. Esto debe hacerse con base en los estudios longitudinales de por lo menos un
ao en los que existan detalles de la edad gestacional, el peso al nacimiento y los resultados oftalmolgicos de bebs vistos en tales unidades.
40
Captulo 2
1
Tiempo y frecuencia de realizacin de exmenes
Cuando una estimacin fiable de edad gestacional no est disponible, el primer examen debe ser 4-6 semanas despus del nacimiento.
Para las y los bebs con una edad gestacional estimada fiable de por lo menos 28 semanas, los exmenes deben empezar a las 4-6 semanas despus del nacimiento. Cuando
el cuidado neonatal mejora y las y los bebs prematuros sobreviven, estas pautas pueden
ser modificadas.
Tiempo de primera
evaluacin
Edad gestacional
32 semanas
31 semanas
30 semanas
29 semanas
28 semanas
4 semanas
Edad postconcepcional
36 semanas
35 semanas
34 semanas
33 semanas
32 semanas
Fuente: Recomendaciones de AAP 2006 modificado por Grupo ROP Sociedad Venezolana de Oftalmologa, 2011.
Exmenes subsecuentes:
Si la retina es inmadura y no hay ROP el prximo examen debe realizarse a las 2 o 3
semanas.
Si la ROP se encuentra en zonas posteriores 1 o 2 con o sin signos de actividad (enfermedad PLUS) o en zonas anteriores con PLUS, el control debe hacerse semanal.
Si la ROP en zona 3 el prximo examen debe realizarse a las 2 semanas.
Signos de Actividad de ROP
PRE-PLUS
PLUS
Dilatacin y/o tortuosidad Dilatacin y/o tortuosidad
de vasos retinianos en 1 o de vasos retinianos en
2 cuadrantes
ms de 2 cuadrantes
Rubeosis Iridis
Turbeosidad vtrea
(ICROP)
41
Captulo 2
Esquema de zonas de la retina para clasificacin de ROP
12
Zona III
12
Zona II
Zona II
Zona I
3
9
Nervio
ptico
Macula
Zona III
Zona I
Ora Serrata
Ojo derecho
Ojo izquierdo
Los exmenes deben continuar hasta que la retina est totalmente vascularizada
(dentro de 1 dimetro del disco de la ora serrata) o hasta que haya retrocedido.
Es responsabilidad del oftalmlogo decidir cundo realizar el prximo examen e informar al neonatlogo si el beb est hospitalizado o a los familiares si es ambulatorio,
para documentar la fecha para la prxima visita. Si en la opinin del neonatlogo el infante es demasiado inestable para llevar a cabo el examen de fondo de ojo en el momento
sugerido por el oftalmlogo, la razn del retraso debe documentarse en su expediente.
Procedimiento para el examen oftalmolgico
Antes de iniciar la exploracin para deteccin de RP, los neonatlogos deben verificar
el estado cardiovascular y respiratorio del beb en la UCIN para evitar problemas durante la evaluacin oftalmolgica.
El examen debe ser realizado por un oftalmlogo experimentado en el diagnstico
de RP. El evaluador debe examinar el polo posterior primero para buscar seales de dilatacin vascular y/o tortuosidad (enfermedad pre-plus o plus), examinar la retina nasal
primero y posteriormente la temporal para determinar la zona de vascularizacin y el
estadio de retinopata presente.
La dilatacin pupilar se realiza con una mezcla preparada a partes iguales de Fenilefrina al 2,5% ms Tropicamida al 1% con Ciclopentolato al 1%. Todas las gotas midriticas deben instilarse por lo menos 30 minutos o 1 hora antes del examen.
Examen de la retina: Se recomienda el uso de oftalmoscopio indirecto con lupa de 28
o 30 D. Instilacin de anestsico tpico.
Lugar para ejecutar el examen oftalmolgico
Si el neonato todava est en la UCIN, debe examinarse en la UCIN a la edad postnatal
apropiada, ya sea que el neonato est en incubadora o con ventilador. Evitar el transporte
innecesario del recin nacido que pudiera aumentar la morbilidad. Despus de que se da de
alta el beb debe tener seguimiento ambulatorio en el consultorio del oftalmlogo.
Asegurar el seguimiento de los neonatos
En la UCIN se deben registrar direcciones detalladas y nmeros de telfono (incluyendo los de padres y otros parientes) a fin de ser contactados fcilmente. Todo esfuerzo debe
42
Captulo 2
1
hacerse para asegurar el seguimiento oportuno. Esto puede incluir llamar por telfono o
solicitar al personal asistente o a los trabajadores sociales que contacten a las familias.
Recomendaciones actuales
1. Recopilacin de datos para establecer el estado actual y monitorizacin del
progreso
a) Para cada ciudad:
- Nmero de recin nacidos <2.000 gr de peso
- Proporcin de bebs prematuros que sobreviven con <2.000 gr de peso al nacimiento
- Nmero de unidades de cuidados intermedios e intensivos neonatales
- Nmero de unidades con programa de RP
- Nmero de unidades que proveen el tratamiento de RP
- Nmero de bebs prematuros revisados
- Nmero de bebs prematuros tratados
- Peso del nacimiento y edad gestacional de bebs tratados
b) Para cada unidad:
- Fecha de nacimiento
- Sexo
- Peso al nacimiento
- Edad gestacional
- Das con soporte de oxgeno y ventilacin
- Fecha de primer examen oftalmolgico
- Fecha de ltimo examen oftalmolgico
- Estadio de RP
- Tratamiento dado (lser, crioterapia, ciruga) y resultado de tratamiento
- Evaluaciones oftalmolgicas subsecuentes: a los 6 y 12 meses
- Salida del paciente del programa
2. Cuidado neonatal
Estndares mnimos aceptables de monitoreo de oxgeno:
- Personal entrenado en procedimientos para la administracin de oxgeno
- Los equipos adecuados deben estar disponibles (por ejemplo el oxmetro de pulso)
para supervisar a todos los bebs que reciben oxgeno suplementario
- Las mquinas y los humidificadores de oxgeno deben estar disponibles
- Mantenimiento de la saturacin de oxgeno entre 88% y 92% y monitoreo de oxgeno arterial entre 70 y 80 mm Hg.
3. Entrenamiento de oftalmlogos para tamizar y tratar a los bebs
El entrenamiento para un oftalmlogo general que sepa realizar oftalmoscopia indirecta debe realizarse al menos dos veces a la semana por 3 a 6 meses examinando al
menos 100 casos con un evaluador experimentado. El oftalmlogo tratante de RP debe
haber observado al menos 10 a 15 tratamientos y debe comenzar a proveer el tratamiento bajo supervisin experta.
4. Informacin para los padres de bebs de alto riesgo
La siguiente informacin debe proporcionarse a todos los padres de bebs en riesgo de RP:
- Descripcin del proceso de maduracin de la retina
- Riesgos de la maduracin de la retina en prematurez, enfermedades y terapias.
- Posibilidad de prevenir la ceguera con diagnstico y tratamiento oportunos, y sus
consecuencias
PROTOCOLOS DE ATENCIN INTEGR AL EN SALUD A NIA S Y NIOS EN EL PERODO NEONATAL
43
Captulo 2
- El tratamiento, incluso cuando es administrado oportuna y apropiadamente, no
siempre exitoso
- Importancia de exmenes oportunos, aun cuando el beb se da de alta.
Cuidado neonatal
El propsito de la pesquisa visual es detectar precozmente las malformaciones congnitas que pueden provocar deficiencias visuales y, en consecuencia, afectar el desarrollo normal del neonato, contribuyendo a la disminucin de la prevalencia y de la incidencia de discapacidad visual por ceguera congnita.
En todo recin nacido es conveniente realizar una evaluacin minuciosa de la salud
ocular, con nfasis en la deteccin de alteraciones oculares en la transmisin de enfermedades infecciosas madre a hija/hijo tales como: Toxoplasmosis, Rubeola, Sfilis, (TORH);
en los errores del metabolismo o de afecciones asociadas a sndromes congnitos como
cataratas, anoftalmia, atrofia ptica, glaucoma (buftalma), aniridia etc; y en las complicaciones en el parto debidas a la mala aplicacin de los frceps como: hemorragias
retinianas o rotura en la membrana de Descemet, parlisis oculares, luxacin y avulsin
del globo ocular. De la misma forma, se debe considerar la prevencin de trasmisin de
infeccin gonoccica al globo ocular, cualquiera de las cuales deben ser identificadas por
el pediatra y posteriormente referirlos al oftalmlogo.
Evaluacin ocular del neonato
Toda valoracin del recin nacido debe Incluir el examen oftalmolgico externo que
permita identificar y descartar: colobomas, leucomas, microcrneas, megalocrneas
o buftalmos (glaucoma congnito), ausencia de apertura palpebral, microblefaros, as
como otras anomalas en prpados, rbita, vas lagrimales y globo ocular, haciendo nfasis en la valoracin de la indemnidad o no de los diferentes tejidos del ojo que pueden
ser observados a simple vista.
Las malformaciones oculares congnitas en los nios, en las que pesan afecciones
hereditarias, metablicas, merecen el consejo gentico previo. La catarata, el glaucoma
y la toxoplasmosis de origen congnito entre otras, as como las que son consecuencias
de infecciones durante el embarazo o las de tipo teratognico deben tratar de prevenirse
en la etapa preconcepcional y ser descartadas en el examen inicial del neonato, a travs
de la realizacin del reflejo rojo para la deteccin de signos como la Leucocoria.
Leucocoria (Pupila Blanca) es una alteracin del reflejo rojo pupilar que indica una disminucin o ausencia de los medios transparentes del ojo y puede ser producida por numerosas enfermedades oculares como: retinoblastoma, facomatosis, catarata congnita,
toxoplasmosis, toxcariasis, desprendimiento congnito de la retina, entre otras causas.
Procedimiento para realizacin de Reflejo Rojo y Reflejo Pupilar:
El reflejo rojo y el pupilar permiten conocer si hay indemnidad de la retina y transparencia de los medios refringentes del ojo y la reaccin del cierre pupilar que constituye
respuesta neurolgica normal a la luz, se realiza colocando frente al ojo la luz del oftalmoscopio y debe observarse un color rojo o anaranjado. En caso de no estar presente
este reflejo y observar la pupila blanca (Leucocoria) o ausencia de reaccin pupilar a la
luz se est en presencia de una alteracin ocular de etiologa a precisar y debe referirse lo
antes posible al oftalmlogo. Una vez realizado el examen se debe siempre registrar en
la historia: Reflejo Rojo presente o ausente y/o Diagnstico de Examen Ocular Normal o
Patolgico, relacionado o no con Defecto Congnito, segn sea el caso.
44
Captulo 2
1
MANEJO MNIMO PARA ESTABILIZAR A UN RECIN NACIDO
ENFERMO ANTES DE LA TRANSFERENCIA
Para transferir a un neonato enfermo debe estabilizarse
y tomar medidas inmediatas
1. Evaluar perfusin
tisular: garantizar acceso
vascular
2. Constantemente
asegrese que la va area
esta permeable
3. Mantener glicemia
entre 60 y 120 miligramos/
decilitro
4. Mantener temperatura
axilar entre 36,5C - 37,5 C
5. Mantener oxigenacin
adecuada.
Evaluar si presenta
dificultad respiratoria
moderada o severa
(Puntuacin Silverman
Anderson mayor de 3 o
presenta cianosis central)
6. Si se sospecha de
infeccin, iniciar
antibiticos
45
Captulo 2
(cont.)
7. Si el recin nacido
presenta convulsiones,
mantener la va area
permeable y ver la
necesidad de administrar
dextrosa o gluconato
de calcio o el uso de
anticonvulsionantes.
8. Otros cuidados
Captulo 2
1
Frmacos:
Soluciones hidroelectrolticas: Solucin salina 0,9%, Solucin Ringer Lactato, Solucin Dextrosa al 10%, Bicarbonato de Sodio al 5%, Gluconato de Calcio al 10%, Cloruro de Potasio al 7,5%, Cloruro de Sodio 20%.
Frmacos para resucitacin cardiopulmonar: Adrenalina (Epinefrina), Naloxona.
Anticonvulsivantes: Lorazepam, Fenobarbital, Diazepam, Difenilhidantona.
Sedantes: Morfina, Fentanilo, Ibuprofeno, Acetaminofn.
El vehculo:
Debe haber pasado por las revisiones mecnicas que garanticen operatividad y seguridad. Debe contar con espacio adecuado para equipos mdicos y personas que realizan
el traslado, al igual que debe tener adecuados sistemas de fijacin de estructuras y rieles
para movilizacin de equipos. Tambin debe contar con fuente independiente de energa y tomas de corriente para conectar equipos o recargar los de bateras de incubadora,
monitores, etc.
Tipos de vehculo:
Ambulancia terrestre: para traslados de distancia corta (hasta 40 kilmetros) o cuando las condiciones climticas no permitan el uso de transporte areo.
Helicptero: Para traslados de distancia intermedia (hasta 240 kilmetros).
Avin: Para traslados de larga distancia (ms de 240 kilmetros) y disponibilidad de
pistas de aterrizaje acordes al tamao de la aeronave.
Caractersticas con las que debe cumplir una ambulancia para traslado neonatal
1. Caractersticas generales: tipo furgn, con techo sobreelevado, motor fuera de la cabina de traslado, puertas posteriores dobles, puerta lateral de acceso a la cabina de
asistencia y espacio interior suficiente para atender a dos pacientes.
2. Condiciones electromecnicas: potencia mnima de 70-90 cv (turbo diesel), autonoma de marcha de al menos 450 km circulando a 90 km/hora de velocidad media.
Mantenimiento frecuente de cauchos, frenos, amortiguacin, sealizacin, iluminacin, sistema elctrico, sirenas, espejos retrovisores, asientos y camillas
3. Habitculo del conductor: debe tener al menos dos asientos con cinturones de seguridad, piloto indicador de puertas abiertas, tacmetro registrador, climatizacin
independiente, sistema de comunicacin por radio, telfono mvil, sistema de comunicacin con la cabina asistencial, aislamiento acstico y material de seguridad
(casco, extintor, tringulo de seguridad).
PROTOCOLOS DE ATENCIN INTEGR AL EN SALUD A NIA S Y NIOS EN EL PERODO NEONATAL
47
Captulo 2
4. Mdulo asistencial: debe estar separado de la cabina del conductor. Las dimensiones
mnimas deben ser: 3 metros de longitud y 1,6 metros de ancho, adems de 1,9 a 2
metros de alto). La cabina debe tener revestimiento lavable, impermeable, antideslizante e ignfugo, y las superficies deben ser romas. El sistema de iluminacin debe alcanzar al menos 500 lux y, adems, debe contar con luces dirigibles de al menos 13,8
voltios para la mejor visualizacin de los procedimientos. Debe tener al menos dos
asientos fijos o abatibles, lo ideal es contar con tres asientos laterales y uno frontal.
5. Aire acondicionado: graduable e independiente en ambas cabinas.
6. Fuente de oxgeno y aire comprimido, adems de puerto de presin negativa para
succin. Se debe garantizar la cantidad de oxgeno necesaria para todo el traslado y
un eventual retraso.
7. Fuente de electricidad que garantice energa durante todo el traslado y un eventual
retraso.
8. Elevador de incubadoras y disposicin de las mismas en forma longitudinal, mejor
que transversal, respecto a la cabina.
9. Fijadores de equipos, incluyendo cinturones de seguridad de cinco puntos para los
ocupantes del vehculo. El recin nacido tambin debe ser asegurado con un almohadillado alrededor del cuerpo usando goma espuma o con un arns de cinco puntos.
Existen presentaciones comerciales para ambas formas de sujecin.
Transporte areo
La presin arterial de oxgeno vara con la altura y la presin baromtrica de manera tal que, a mayor altitud, la presin baromtrica desciende y la presin arterial de
oxgeno y saturacin de hemoglobina con oxgeno tambin. Para evitar la influencia de
los cambios de altura la cabina de vuelo debe estar presurizada. Los helicpteros no son
presurizados de tal manera que no deben elevarse ms de 3.500 m, salvo que haya disponibilidad de oxgeno adicional.
Debe tenerse especial cuidado de descomprimir los tubos de trax, sondas y catteres, ya que el aire se expande en espacios cerrados. Para evitar esto, se debe colocar sonda orogstrica abierta al aire a toda nia y nio que tenga riesgo de reflujo o vmito, garantizar la permeabilidad de todos los tubos y succionar bien la va area antes y durante
el transporte, de ser necesario. Deben chequearse peridicamente las manifestaciones
clnicas de fugas de aire (neumotrax) mediante la auscultacin y/o atrapamiento areo.
Debe monitorizarse continuamente la saturometra de oxgeno para mantenerla en
el rango adecuado para el paciente acorde a su edad y condiciones mdicas, ya que la
oxigenacin es muy vulnerable a los cambios de altitud y de presin atmosfrica.
Los lugares o puntos de aterrizaje para la recepcin del transporte, deben estar adecuadamente sealados, iluminados, despejados y accesibles.
Informacin bsica que debe acompaar al traslado
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
48
Captulo 2
1
9. Complicaciones neonatales y conducta.
10. Signos vitales, glicemia, gasometra arterial, diuresis y densidad urinaria.
11. Manifestaciones respiratorias: dificultad respiratoria (puntaje de Slverman), aporte
de oxgeno y apoyo ventilatorio, si fue necesario, detallando sus caractersticas.
12. Aporte de fluidos, electrolitos o medicamentos, detallando la razn, momento y dosis. Esto incluye las drogas de resucitacin cardiopulmonar, surfactante y hemoderivados.
13. Resultados de estudios realizados antes del traslado o recoleccin de muestras a las
que se planifique realizar estudio (sangre, tejidos, etc.).
Estabilizacin antes del traslado
Mtodo Rpido: es aquel en el que se trata de reducir el tiempo fuera del hospital. Se
realiza con aquellos pacientes que se encuentran en situacin muy crtica o rpidamente
progresiva. Las acciones a tomar estn basadas en la estabilizacin bsica del paciente:
va area, control de temperatura, va endovenosa, adecuada oxigenacin y adecuada
glicemia. Tambin es til en los traslados rpidos o en helicptero.
Mtodo Avanzado: es aquel en el que el paciente es estabilizado al mximo antes de
ser trasladado, con la finalidad de no tener que realizar procedimientos durante el traslado. Es ideal en los traslados largos o por avin.
Mtodo combinado: utiliza procedimientos de los dos mtodos anteriores acorde a
las necesidades del paciente y a las condiciones del transporte.
49
Captulo 2
50
Captulo 1
ANEXOS
51
Captulo 2
Anexo I
52
Captulo 2
1
Anexo II
53
Captulo 2
Anexo III
Patologa Plvico-Genital
Historia Obsttrica
Patologa Mdica-Obsttrica
- Infertilidad
- Aborto provocado
- Aborto habitual
- Mortalidad perinatal
- Malformaciones congnitas
- Prematurez / Bajo peso de
nacimiento
- Sndrome hipertensivo
- Colestasia intraheptica
- Cardiopatas Diabetes Anemia
- Enfermedades neuropsiquitricas
- Rh negativa sensibilizada
- Hemorragia primera mitad y/o segunda mitad del embarazo
- Edad gestacional dudosa
- Embarazo prolongado
- Amenaza parto prematuro
Socioeconmicas
- Rotura de membranas ovulares, Corioamnionitis
- Extrema pobreza
- Macrosoma
- Analfabetismo
- Gemelar
- Consumo de alcohol, tabaco y drogas - Infecciones Urinarias, Patologas respiratorias, Infecciones
- Actividad laboral inadecuada
de Transmisin Sexual-VIH, Toxoplasmosis, Rubola,
- Ruralidad
Citomegalovirus, Epstein Barr, Hepatitis B, Varicela.
Nutricionales
- Desnutricin materna
- Obesidad
54
Captulo 2
1
Anexo IV
ADAPTACIN NEONATAL
La adaptacin neonatal es el conjunto de modificaciones cardio-hemo-dinmicas,
respiratorias y de todo orden, de cuyo xito depende fundamentalmente el adecuado
paso de la vida intrauterina a la vida en el ambiente exterior.
APGAR
SIGNO
PUNTUACIN
1
Frecuencia Cardiaca
Ausente
< 100 x
> 100 x
Respiracin
Ausente
Lenta irregular
Bueno, llanto
Tono Muscular
Flcido
Ligera flexin
Movimientos activos
Sin respiracin
Gesticulacin
Azul o plido
Cuerpo rosado
extremidades azules
Completamente rosado
Refleja (irritabilidad)
Color
APGAR de 7 a 9. Normal, proceder con cuidados propios inmediatos del neonato para
apoyar curso espontneo de la adaptacin y consolidar su satisfactoria estabilizacin.
APGAR de 5 a 7. Requiere maniobras tctiles gentiles para estimular la adaptacin
neonatal inmediata, valorar respuesta del neonato y la capacidad resolutiva del establecimiento de salud y remitir a nivel de mayor complejidad de ser necesario.
APGAR < de 4. Inducir a travs de maniobras especficas (reanimacin bsica o avanzada segn el caso) la adaptacin neonatal inmediata, estabilizar y valorar respuesta del
neonato y capacidad resolutiva de la institucin, remitir a nivel de mayor complejidad
de ser necesario.
Prueba de Silverman-Anderson
Signos
Movimientos
toraco-abdominales
Rtmicos y regulares
Tiraje intercostal
Retraccin xifoidea
Aleteo nasal
Quejido respiratorio
No
No
No
No
1
Trax inmvil,
abdomen en
movimiento
Leve
Leve
Leve
Leve
2
Disociacin
toraco-abdominal
Intenso y constante
Intenso
Intenso
Intenso y constante
55
Captulo 2
ADAPTACIN NEONATAL
(cont.)
Edad gestacional / Crecimiento y desarrollo intrauterinos
CRECIMIENTO Y DESARROLLO INTRAUTERINOS
5000
4500
Grande para edad gestacional
Gramos
4000
Apropiado para
edad gestacional
3500
3000
2500
A
2000
Pequeo para
edad gestacional
1500
1000
500
25
27
29
31
33
Pretrmino
Adaptado de: Bettaglia y Lubchenco.
41
37
35
39
Semanas de gestacin
Trmino
43
45
Postrmino
56
Peso
24 Horas
500-1.499
1.500-2.499
2.500- ms
34 a 36 C
33 a 34 C
32 a 33 C
Primera
semana
33 a 34 C
32 a 33 C
31 a 32 C
2da.-4ta.
semana
32 a 34 C
32 a 33 C
30 a 31 C
Captulo 2
1
Anexo V
CATETERIZACIN VASOS UMBILICALES
Cateterizacin vasos umbilicales
Los vasos umbilicales pueden cateterizarse hasta la primera semana de vida. El cateterismo de la vena umbilical est indicado en los siguientes casos:
- Acceso inmediato para la infusin de lquidos intravenosos y medicacin en la
reanimacin del RN.
- Monitorizacin de la presin venosa central (PVC).
- Acceso venoso central de largo plazo en recin nacidos de peso extremadamente
bajo y hasta la instauracin de un catter epicutneo.
- Exanguinotransfusin.
El cateterismo de la arteria umbilical est indicado en los casos de:
- Extracciones frecuentes de gasometra arterial, evitando as el dolor y estrs que
suponen las punciones arteriales repetidas.
- Monitorizacin de la presin arterial invasiva
El dimetro interior de la vena es mayor que el de la arteria, por lo que es el vaso que
contina sangrando al seccionar el cordn. Las arterias tienden a colapsarse.
Objetivo
El objetivo de esta tcnica es el acceso vascular central rpido a travs de los vasos umbilicales y minimizar las complicaciones con una buena vigilancia y cuidados (figura 1).
Equipo y material
Equipo: un mdico/a, una enfermera/o y un auxiliar de enfermera.
Material para mantener la asepsia: Gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles,
toallas estriles, gasas estriles. Antisptico: clorhexidina.
Material quirrgico:
1 Pinza Iris
2 Pinzas de Adson
2 Mosquitos curvos
1 Bistur
Seda 3/0 1 Porta-aguja
1 Tijeras
Catter arterial: 2,5F para neonatos que pesan menos de 1200 grs y 3,5 para neonatos que pesan ms de 1200 grs.
Catter umbilical venoso: 5F para neonatos que pesan menos de 3500 grs y 8F para
neonatos que pesan ms de 3500 grs. De una luz, de dos o tres luces.
PROTOCOLOS DE ATENCIN INTEGR AL EN SALUD A NIA S Y NIOS EN EL PERODO NEONATAL
57
Captulo 2
Captulo 2
1
Figura 3
Figura 4
Mesa con instrumental
59
Captulo 2
Figura 5
Figura 6
Posicin catter venoso
Figura 7
Posicin catter arterial
Cuidados de enfermera
Mantener el catter umbilical en condiciones ptimas de asepsia y funcionamiento.
Utilizar siempre guantes estriles en la manipulacin de las conexiones, administracin de medicamentos, extracciones de sangre.
60
Captulo 2
1
Observar cualquier anomala. Comprobar el correcto funcionamiento del catter y
equipo de infusin.
Siempre se pinzar la luz del catter en las desconexiones del equipo de infusin.
Realizar las curas habituales del cordn umbilical. Valorar el estado de la piel alrededor del mun umbilical.
Examinar peridicamente el rea gltea y extremidades inferiores, vigilando la coloracin.
Mientras el neonato sea portador de un catter umbilical no se colocar en decbito
prono.
Para evitar complicaciones es importante retirar los catteres umbilicales lo antes
posible, luego de garantizar otro acceso vascular.
Se retirar el catter con las mximas condiciones de asepsia.
Retirar lentamente 1cm cada 3 minutos para evitar la hemorragia.
61
Captulo 2
Anexo VI
62
Captulo 2
1
Figuras 8 y 9
Ventilacin a presin
La bolsa de resucitacin debe tener un volumen ideal de 200 ml a 750 ml. Pueden
emplearse tres tipos de dispositivos para ventilacin a presin positiva:
Bolsa autoinflable. Las ms frecuentemente empleadas por su facilidad de uso,
tienen como desventaja no poder ser empleadas para administrar oxgeno libre.
Bolsa inflada por flujo o de anestesiologa. Tiene la ventaja de administrar oxgeno libre o ventilacin a presin positiva de acuerdo a necesidad, solamente ajustando el sello de la mscara facial
Dispositivo con pieza en T. Dispositivo que administra Presin Inspiratoria Mxima (PIM) y Presin Positiva al Final de la Espiracin (PEEP), particularmente til
para el reclutamiento alveolar, beneficiando en forma especial a los neonatos prematuros. Esta maniobra debe realizarse aplicando una presin suficiente para realizar
expansin fisiolgica del trax del beb. La frecuencia de ventilaciones debe ser de
una ventilacin cada 3 segundos. Para esto se puede utilizar como mnemotcnica la
secuencia Ventila-Dos-Tres-Ventila-Dos-Tres-Ventila-Dos-Tres.
El recin nacido debe ser evaluado cada 30 segundos mientras se realiza la estabilizacin para decidir continuar la conducta o sustituirla por otra.
Si luego de 30 segundos recibiendo ventilacin a presin positiva con oxgeno la
frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos por minuto, se deben iniciar compresiones
torcicas por 30 segundos.
Las compresiones torcicas deben desplazar en un 1/3 de la profundidad al dimetro
antero posterior del trax y se realizan mediante dos tcnicas:
Tcnica de los pulgares. Los dos dedos pulgares se colocan sobre la porcin distal del esternn, por debajo de la lnea intermamaria, mientras el resto de la mano se coloca rodeando el
trax con los cuatro dedos restantes apoyados sobre el dorso del trax (figura 10).
PROTOCOLOS DE ATENCIN INTEGR AL EN SALUD A NIA S Y NIOS EN EL PERODO NEONATAL
63
Captulo 2
Tcnica de dos dedos. La punta de los dedos ndice y medio de una mano realizan compresin sobre el 1/3 inferior del esternn debajo de la lnea intermamaria, mientras que
la otra mano sirve de soporte en la espalda del beb (figura 11).
Figura 10
Tcnica de los pulgares
Figura 11
Tcnica de los dedos
Las compresiones torcicas deben estar coordinadas con las ventilaciones a presin
positiva, de tal manera que ambas sean efectivas. Esto se consigue mediante la administracin de una ventilacin a presin positiva despus de tres compresiones, con lo cual
se consiguen 30 ventilaciones y 90 compresiones por minuto. La mnemotecnia para esta
maniobra es Uno-Dos-Tres-Ventila- Uno-Dos-Tres-Ventila- Uno-Dos-Tres-Ventila,
enumerando las tres compresiones entre cada ventilacin. Las tres compresiones seguidas de una ventilacin deben durar aproximadamente dos segundos, de tal manera que
se dedica 0,5 segundos a cada compresin y ventilacin. Si despus de estas maniobras
la frecuencia cardiaca se mantiene inferior a 60 latidos por minuto, se inicia la administracin de epinefrina.
La epinefrina (adrenalina) debe usarse a una concentracin de 1:10.000 (si se cuenta
con la presentacin de 1:1.000, sta debe ser diluida 1 ml de epinefrina en 10 ml de
solucin 0,9% o agua estril) y se administra rpidamente por va endovenosa o intratraqueal cada 3 a 5 minutos hasta que la frecuencia cardiaca sea superior a 60 latidos por
minuto. La dosis endovenosa es 0,1-0,3 ml/Kg y la dosis intratraqueal es 0,5-1 ml/Kg.
La va endovenosa es la ms indicada siendo ideal a travs de la vena umbilical, mientras
que la va intratraqueal se emplea solamente si no hay posibilidad de obtener una va endovenosa. Si se emplea la va intratraqueal, la Epinefrina debe ser administrada a travs
de una sonda que se introducir a travs del tubo traqueal.
Aunque es muy raro, puede existir hipovolemia en el neonato cuando hay prdida
sbita de un volumen significativo de sangre, especialmente cuando ocurre desprendimiento precoz de la placenta o ruptura del cordn umbilical.
Para el tratamiento agudo de la hipovolemia, la solucin recomendada para la restitucin de volemia es la solucin fisiolgica NaCl al 0,9%. En caso de no contar con ella
se puede utilizar Solucin Ringer o solucin Ringer Lactato. Ante la prdida aguda de
64
Captulo 2
1
grandes volmenes de sangre puede ser necesario administrar sangre total, siendo lo
ideal usar sangre de tipo O Rh negativo con pruebas cruzadas con la madre si el tiempo
lo permite.
La dosis inicial es de 10 ml/Kg. Sin embargo, si el beb muestra una mejora mnima
despus de la primera dosis, se puede administrar una segunda restitucin de 10 ml/Kg.
La vena umbilical es usualmente la ms accesible en el neonato, aunque puede ser usada
la va intrasea. La velocidad de infusin en 5 a 10 minutos es razonable.
Otras complicaciones que se pueden presentar al nacimiento son:
Lquido amnitico teido de meconio. Usualmente relacionado con asfixia intrauterina y/o postmadurez fetal. Actualmente se recomienda no realizar maniobras de
succin de vas areas, incluso al momento de salida de la cabeza y antes de salida de
hombros, manteniendo una conducta conservadora. Sin embargo, en recin nacidos
deprimidos o no vigorosos (frecuencia cardiaca menor de 100 lpm, hipotona y/o
cianosis o ausencia de esfuerzo espiratorio efectivo y espontneo) se recomienda no
estimular, administrar oxgeno libre y realizar succin de hipofaringe bajo visin por
laringoscopio (figura 12). Posteriormente se debe realizar intubacin endotraqueal
y succin de todo el meconio que permita la condicin del paciente, empleando un
dispositivo especial para tal fin que se conecta al tubo traqueal.
Figura 12
Succin de hipofaringe
bajo visin por
laringoscopio
Neumotrax. Usualmente asociado a altas presiones positivas administradas durante la ventilacin. El diagnstico ideal se realiza por radiografa o transiluminacin. En presencia de un neumotrax a tensin se debe drenar inmediatamente con
un tubo de drenaje torcico. En caso de no contar con tubo de drenaje torcico
se puede drenar con aguja conectada a una inyectadora o a una trampa de
agua hasta drenar completamente y, posteriormente, colocar tubo de drenaje
torcico conectado a pleuroevacuador (de no contar con pleuroevacuador, dejarlo
conectado a la trampa de agua). Para ello, la nia o el nio debe ser colocado de lado,
con el lado del neumotrax hacia arriba para permitir que el aire suba. Un catter
percutneo calibre 18 o 20 es insertado perpendicularmente a la pared torcica, justamente en el borde superior de la costilla en el cuarto espacio intercostal en la lnea
axilar anterior en el lado sospechoso. El cuarto espacio intercostal est localizado a
nivel de las tetillas. La aguja es retirada y el catter se conecta luego a una llave de
tres vas y a una jeringa de 20 ml. La llave de tres vas despus es abierta conectando
la jeringa y el catter y se aspira para remover el aire o lquido. Cuando la jeringa est
llena, la llave de tres vas se cierra en direccin al trax en tanto la jeringa es vaciada.
La llave puede luego abrirse nuevamente hacia el trax y aspirar ms aire o lquido
hasta que la condicin del nio mejore. Se debe tomar una radiografa de trax para
documentar la presencia o ausencia de neumotrax residual o efusin.
PROTOCOLOS DE ATENCIN INTEGR AL EN SALUD A NIA S Y NIOS EN EL PERODO NEONATAL
65
Captulo 2
Si no est disponible un catter percutneo de calibre adecuado, se puede
emplear una aguja pericraneal calibre 19 o 21, conectada directamente a una
llave de tres vas se conecta directamente a la aguja pericraneal.
Puntos de puncin para drenaje de urgencia de neumotrax
Derrame pleural: Es frecuente que se produzcan en los fetos que han presentado insuficiencia cardiaca (anemia por eritroblastosis fetal, cardiopatas congnitas, infecciones
Toxoplasmosis, Rubola, Citomegalovirus/Epstein Barr, Hepatitis B, Sfilis, VIH, infeccin por Parvovirus B19) llevando a una condicin llamada Hidrops fetalis. El diagnstico
es radiolgico, sin embargo ante un neonato con signos clnicos de hidrops fetalis y dificultad respiratoria, debe realizarse drenaje de las posibles efusiones pleurales mediante
succin del lquido con aguja o tubo de drenaje torcico (figura 13).
Figura 13
Puntos de puncin para
drenaje de urgencia en caso de
Neumotrax
66
Captulo 2
1
Cuidados posteriores
Luego que un paciente ha sido atendido por una emergencia durante el nacimiento,
se deben considerar algunos aspectos a seguir, mientras se prepara el traslado a un centro de mayor complejidad.
Monitorizar al paciente:
a. Temperatura
b. Patrn respiratorio
c. Frecuencia cardiaca y presin arterial
d. Oximetra de pulso
e. Estado hidroelectroltico: diuresis, electrolitos sricos
f. Estado metablico: glicemia, calcio, magnesio
1. Soporte ventilatorio si es necesario. En recin nacidos prematuros con dificultad
respiratoria debe considerarse el uso de CPAP nasal. En recin nacidos prematuros
menores de 28 semanas debe considerarse su uso en forma profilctica, aunque no
tengan dificultad respiratoria. Se recomienda administrar la presin de CPAP de 4-6
cm H2O.
2. Si cuenta con equipo de Rx realizar una Radiologa de trax si hay dificultad
respiratoria, prematuridad o lquido amnitico meconial.
3. Posponer alimentacin si hay dificultad respiratoria o si ocurri asfixia profunda. En este caso considerar hidratacin de mantenimiento durante el traslado y
registrar la eventualidad en la referencia para considerar alimentacin parenteral en
el centro de recepcin.
4. Considerar uso de inotrpicos (dopamina) y/o restitucin de volumen y anticonvulsivantes (esto en los centros de referencia de mayor complejidad, donde existe equipo
de monitoreo/UTIN).
5. Considerar uso de antibiticos.
67
Captulo 2
Anexo VII
Captulo 2
1
- En fallo de CPAP, se inicia ventilacin mecnica invasiva en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal.
Uso de surfactante pulmonar:
1) Surfactante en la sala de nacimientos: Prematuros extremos cuya madre no recibi esteroides antenatales o los que han sido intubados
2) El surfactante debe ser administrado precozmente desde el inicio de la enfermedad:
RN < 26 semanas que requieran FiO2 > 0,30
RN > 26 semanas que requieran FiO2 > 0,40
Dosis intratraqueal:
Beractant (Survanta): 100 mglKg
Poractant (Curosurf) 100-200 mglKg .
Aporte hdrico. Si es necesario administrar hidratacin parenteral se debe iniciar con
70-90 cc/Kg/da, que depender de la edad gestacional, peso y grado de humidificacin de la incubadora y vigilar condiciones de hidratacin del recin nacido (peso,
diuresis, frecuencia cardiaca, densidad urinaria, Na), modificando volumen a administrar de acuerdo a hallazgos.
Alimentacin. Si el recin nacido tiene estabilidad hemodinmica y el tracto gastrointestinal est indemne, se recomienda iniciar alimentacin con leche materna
de la siguiente forma:
Iniciar alimentacin trfica en los ms enfermos: 10-20 ml/Kg/da por 7 das
Alimentacin convencional en los menos enfermos: iniciar con 40 ml/Kg/da,
aumentando 20 ml/Kg/da cada da hasta alcanzar el volumen total diario necesario para prescindir de la nutricin parenteral. Los ajustes deben ser progresivos segn evolucin.
De ser posible, equipar con gasmetro los centros de complejidad
intermedia que atiendan partos y neonatos para
control de gases arteriales
69
Captulo 2
ATENCIN DEL RECIN NACIDO/A PREMATURO (cont.)
Equipo para preparacin CPAP artesanal
El CPAP nasal es una modalidad de ventilacin no invasiva que proporciona una presin positiva continua de la va area, facilitando la mecnica respiratoria del paciente,
es decir, aumenta la ventilacin alveolar sin requerir la creacin de una va artificial. El
CPAP consta de:
Circuito para el flujo continuo de gases inspirados
Interfaz nasal para conectar el circuito de CPAP a la va area del recin nacido (figura 14)
Formas de generar presin positiva en el circuito de CPAP (figura 15).
Figura 14
CPAP: circuito e
interfaz nasal para
conectar a va area
del recin nacido
Figura 15
CPAP: formas de uso
70
Captulo 2
1
ATENCIN DEL RECIN NACIDO/A PREMATURO (cont.)
Cuidados del neonato con CPAP mientras se prepara el traslado
Sistema CPAP de Burbuja
71
Captulo 2
Anexo VIII
Madurez
fsica
Piel
-1
Resbaladiza,
friable,
transparente
Gelatinosa,
roja,
translcida
Lanugo
Ninguno
Esparcido
Pliegues
plantares
Taln-pulgar
40-50 mm:-1
<40 mm-2
>50 mm sin
pliegues
Mama
Imperceptible
Poco
perceptible
Ojo/Oreja
Prpados
fusionados:
completo: -1
Parcial: -2
Prpados
abiertos,
pabelln
plano,
permenece
doblado
72
Pliegues
transversos
slo
anteriores
Areola plana,
Areola
no pezn
punteada 1-2
mm de pezn
Pabelln
incurbado;
suave y
regresa
lentamente
Pliegues
anteriores
2/3
Areola
levantada,
3-4 mm de
pezn
Pabelln bien Formado y
incurbado;
firme regresa
suave pero
lentamente
regresa rpido
Huellas
Apergaminada,
profundas,
quebradiza,
quebradiza,
arrugada
no hay vasos
La mayora
calvo
Pliegues en
toda la planta
Areola
completa,
5-10 mm de
pezn
Cartlago
marcado,
oreja rgida
Captulo 2
1
Genitales
masculinos
Genitales
femeninos
Puntos
Semanas
Escroto
plano, liso
Testculos
en canal
superior,
arrugas muy
raras
Cltoris
Cltoris
Cltoris
prominente, prominente,
prominente,
labios planos labios menores labios
pequeos
menores
alargados
-10
20
Escroto vaco,
sin arrugas
-5
22
0
24
5
26
10
28
Testculos
Testculos
descendiendo, descendidos,
algunas
arrugas
arrugas
Testculos
pndulos,
arrugas
profundas
Labios
mayores y
menores
igualmente
prominentes
Labios
mayores
cubren el
cltoris y
a labios
menores
CLCULO
15
20
30
32
Labios
mayores
grandes y
menores
pequeos
25
34
30
36
35
38
40
40
45
42
73
50
44
Captulo 2
Anexo IX
2. Prevenir la hipoglicemia
Halo ceflico, cnula nasal o mascarilla, CPAP Nasal, ventilacin mecnica si cuenta con ella
Si el nino(a) tiene distensin abdominal colocarle una sonda orogstrica y dejarla abierta
Todo nio(a) con dificultad respiratoria debe ser transportado con sonda orogstrica abierta
Si el nio(a) tiene alguna patologa con exposicin de vsceras, envolverlas con compresas con
solucin salina tibia
Si el nio(a) tiene una fractura o trauma, inmovilizar el rea afectada
TEST DE HERMANSEN
Test para evaluar las condiciones de traslado de recin nacidos de muy bajo peso
0
<36 >37,7
36,1-36,5
37,3-37,6
36,6-37,2
Glucemia (mg/dl)
>25
25-40
41-175
PAS (mmHg)
<30
30-40
>40
<7,20 >7,55
7,20-7,29
7,40-7,50
7,3-7,45
<40
40-50
50-100
Temperatura corporal
pH
PaO2 (mmHg)
74
Captulo 2
1
NORMAS DE ESTABILIZACIN ANTES Y DURANTE
EL TRANSPORTE DE LA NIA O EL NIO (cont.)
Puntuacin
pH
<6,9
6,9-7,1
>7,1
59,52
23,78
10,36
10
4
0
Edad
0-1 h
> 1h
25,15
10,24
4
0
Apgar al minuto
0
1
2
3
>3
44,44
30,10
22,11
18,50
7,49
8
5
2
2
0
Peso al nacimiento
<750 g
751-1.ooo g
1.001-1.500 g
> 1.500 g
62,50
36,00
19,05
10,74
5
2
1
0
PaO2
3 kPa
> 3 kPa
28,57
11,87
2
0
Anomala congnita
S
No
22,27
9,55
5
0
Intubado en momento
del aviso
S
No
26,20
10,04
6
0
Mxima puntuacin: 40
Una puntuacin de Mint superior a 20 est asociada con 75% de mortalidad
75
Captulo 2
Anexo X
Tiempo de
frotacin
Indicaciones
Higinico o rutinario,
preventivo, de arrastre
Jabn lquido
Usar con dosificador en
envase desechable
Al menos durante 10
Especial o antisptico
Jabn lquido con agentes
antispticos (solucin
jabonosa de clorhexidina al
4% o povidona yodada al
7,5%)
Al menos durante 10
Quirrgico
Jabn lquido con agentes
antispticos (solucin jabonosa de
clorhexidina o povidona yodadas)
Cepillo de uas desechables
impregnado de agente antisptico
1 fase de lavado (manos,
antebrazos y cepllado de uas); el
cepillado slo es necesario en el
primer lavado del da
2 fase de lavado (manos y
antebrazos) 2
Antes de realizar
Antes de una intervencin
procedimientos invasivos,
quirrgica
como insercin de catteres, Antes de cualquier maniobra
sondas vesicales
invasiva que requiera alto grado de
Antes y despus del
antisepsia
contacto con pacientes que
se sabe o sospecha estn
infectados o colonizados por
microorganismos
76
Captulo 2
1
INDICACIONES DE LA OMS PARA LA HIGIENE Y LA ANTISEPSIA DE MANOS
Lavarse las manos con agua y jabn cuando estn visiblemente sucias o contaminadas con material proteinceo, o visiblemente manchadas con sangre u otros lquidos
corporales, o bien cuando haya sospechas fundadas o pruebas de exposicin a organismos con capacidad de esporular ,as como despus de ir al bao.
En todas las dems situaciones clnicas descritas en las grficas que aparecen ms
abajo, aunque las manos no estn visiblemente sucias, utilizar preferentemente la friccin con una preparacin alcohlica para la antisepsia sistemtica de las manos), o lavarse las manos con agua y jabn). Proceder a la higiene de las manos:
Antes y despus del contacto directo con pacientes;
Despus de quitarse los guantes;
Antes de manipular un dispositivo invasivo (se usen guantes o no) como parte de la
asistencia al paciente.
Despus de entrar en contacto con lquidos o excreciones corporales, mucosas, piel
no intacta o vendajes de heridas);
Al atender al paciente, cuando se pase de un rea del cuerpo contaminada a otra
limpia;
Despus de entrar en contacto con objetos inanimados (incluso equipo mdico) en la
inmediata vecindad del paciente.
Lavarse las manos con agua y un jabn simple o antimicrobiano, o frotrselas con
una preparacin alcohlica antes de manipular medicamentos o preparar alimentos.
Otros aspectos de la higiene de las manos: no usar uas artificiales ni extensiones de
uas cuando se tenga contacto directo con pacientes.
Mantener las uas naturales cortas (puntas de menos de 0,5 cm de largo).
No utilizar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una
preparacin alcohlica para la friccin de las manos.
77
Captulo 2
INDICACIONES DE LA OMS PARA LA HIGIENE Y LA ANTISEPSIA DE MANOS
(cont.)
78
Captulo 2
1
Tcnica de lavado de las manos con agua y jabn
Deposite en la palma de la
Frtese las palmas de las
mano una cantidad de jabn manos entre s
suficiente para cubrir todas las
superficies de las manos
79
Captulo 2
Anexo XI
SALA DE PARTO
Inmediatamente despus del parto colocar al recin nacido en estrecho contacto con
la piel del abdomen o del pecho de la madre, cbralo con un campo estril, comience a
secar la piel del neonato y de ser necesario aspire con perita boca y narz
80
Captulo 2
1
PROTOCOLO DE LACTANCIA MATERNA (cont.)
CESREA
81
Captulo 2
Anexo XII
ALOJAMIENTO CONJUNTO
SALA DE MATERNIDAD
En las primeras horas posteriores al nacimiento, un miembro del equipo
de salud (mdico, enfermera, grupo de apoyo u otro debidamente
capacitado) deber acercarse a cada madre para observar si la tcnica de
amamantamiento es adecuada
Si es correcta la tcnica
Si es incorrecta la tcnica
82
Captulo 2
1
Lactante
* Este signo puede no observarse durante la succin y slo verse durante la bsqueda y el agarre
** La madre siente sed, relajacin o somnolencia, contracciones uterinas y aumento de los loquios
durante el amamantamiento
Fuente: AIEPI Cuadro de Procedimientos. Colombia: Ministerio de Proteccin Social /OPS, 2010.
83
Captulo 2
84
Captulo 2
1
Anexo XIII
85
Captulo 2
Anexo XIV
86
Captulo 2
1
Momento de realizacin de la exanguinotransfusin
Las indicaciones actuales se basan en observaciones clnicas:
1. Considerar un procedimiento dentro de las primeras 9 a 12 horas de vida (EXT temprana) si el paciente presenta anemia severa (Hb < 10 g/dl) y la tasa de aumento de la
bilirrubina es >0,5mg/dl/hora, en pacientes bajo fototerapia.
2. Considerar un procedimiento luego de las primeras 9 a 12 horas de vida (EXT tarda)
en pacientes estables, recin nacidos a trmino con EHRN y un nivel de bilirrubina
>20mg/dl.
Recomendaciones para el procedimiento de exanguinotransfusin
Se recomienda el procedimiento isovolumtrico a travs de dos accesos vasculares
(para extraccin e infusin)
Un mximo de 5 ml/Kg o 5% de la volemia del paciente puede ser reemplazada durante cada ciclo.
El total del volumen remplazado debe ser igual al doble de la volemia del paciente.
En general el componente de eleccin es GR O o ABO compatible con el plasma
materno y/o neonatal, Rh D idntico al neonato.
En ausencia materna, GR compatibles con suero del RN.
En EHRN por Rh: GR tipo O, Rh negativo, Plasma igual al RN.
En EHRN por ABO: GR tipo O, Plasma AB, Rh igual al RN.
En EHRN por otros anticuerpos: GR O, antgeno negativo para el anticuerpo.
GR drepanocitos negativo.
El Hto de la unidad debe ser entre 50% - 60%.
El clculo para estimar el volumen a infundir es el siguiente:
Volumen total (ml) = peso del paciente (Kg) x 85 a 100mL/Kg x 2
Volumen absoluto de CGR (ml) = volumen total x 0,45 (Hto deseado)
Volumen real de CGR (ml) = volumen absoluto/Hto de la unidad
Volumen necesario de PFC = vol absoluto requerido - volumen real
La edad ptima de la unidad es igual menor a 7 das
La irradiacin del componente es un requisito ineludible en pacientes que hayan
recibido transfusiones intrauterinas y es recomendable en pacientes que no lo hayan
hecho. Una vez irradiado el componente debe ser transfundido dentro de las 24 horas post irradiacin.
Debido a las potenciales complicaciones relacionadas con el procedimiento, el paciente debe ser cuidadosamente monitorizado durante el mismo, por personal experimentado y debidamente entrenado.
Transfusin de Glbulos Rojos (GR) en neonatos
Las unidades de pequeo volumen (25 ml - 100 ml) pueden ser preparadas mediante
el fraccionamiento estndar de una unidad de GR en varias alcuotas. Estas alcuotas
pueden ser almacenadas hasta la fecha de su vencimiento, para ser transfundidas al mismo paciente en forma sucesiva, si es necesario. Tambin pueden prepararse pequeas
alcuotas de una unidad de GR almacenada, mediante equipos de conexin estril. El
objetivo principal es reducir el nmero de donantes a los cuales es expuesto el receptor
y los riesgos transfusionales.
La transfusin de GR est indicada para aumentar rpidamente la oferta de oxigeno
a nivel tisular, cuando la concentracin de oxigeno es baja y/o la capacidad de transporte de oxigeno est reducida, en presencia de inadecuados mecanismos fisiolgicos de
PROTOCOLOS DE ATENCIN INTEGR AL EN SALUD A NIA S Y NIOS EN EL PERODO NEONATAL
87
Captulo 2
adaptacin. El valor umbral de Hemoglobina en el neonato (10 g/dl) es mayor que en el
adulto y an mayor en las primeras 24 horas de vida o en presencia de falla cardiaca o
respiratoria (12 g/dl - 13 g/dl). La dosis recomendada es 10 a 20 ml/kg, salvo en caso de
hemorragia aguda cuando ser > 20 ml /kg.
Indicaciones de Glbulos Rojos en neonatos
Hematocrito (Hto.)
Situacin clnica
35% a 40%
28% a 30%
< 20%
1. Hemoglobina < de 12 g/dl y Hto < de 36% en las primeras 24 horas de vida.
2. Prdida de > del 10% de la volemia en la primera semana de vida o en cualquier momento.
3. Recin nacido gravemente enfermo con Hemoglobina < de 12 g/dl
4. Dependencia crnica de Oxigeno y Hemoglobina < de 8 g/dl - 11 g/dl dependiendo de
la situacin clnica.
5. Hemoglobina < de 7 g/dl en recin nacidos estables.
6. Hemoglobina < de 10 g/dl y ciruga mayor.
7. Hemoglobina < de 10 g/dl y enfermedad cardiopulmonar moderada.
8. Hemoglobina< de 13 g/dl y enfermedad cardiopulmonar grave.
Indicaciones de Glbulos Rojos en lactantes menores de 4 meses
1. Pacientes sintomticos con Hto 20% y reticulocitos < de 1%
2. Pacientes con Hto 30%
a) Oxigenoterapia por cmara ceflica FiO2 < 35%
b) Si recibe CPAP o VM con presin > 6 cm de de H2O.
c) En presencia de apnea y bradicardia, taquicardia o taquipnea
d) Ganancia inadecuada de peso
e) Si va a ser intervenido quirrgicamente.
88
Captulo 2
1
No transfundir para reponer prdidas por la toma de muestras en
pacientes con hematocrito bajo asintomticos.
Indicaciones de Glbulos Rojos leuco-reducidos
1. Transfusin intrauterina y Recin Nacidos CMV (-)
2. Prematuros con < 1250 g
Glbulos Rojos y Plaquetas irradiadas
Con el fin de prevenir la Enfermedad de Injerto V Husped, los GR deben ser irradiados en ciertas situaciones:
1. Transfusin Intrauterina
2. Ex sanguino transfusin en pacientes que han recibido Transfusin Intrauterina.
3. Cuando la donacin es de un familiar de primera o segunda grado de consanguinidad
4. En presencia de inmunodeficiencia congnita
5. Sida.
Uso de eritropoyetina (Epo) en neonatos
Est descrito que la eritropoyetina podra reducir la transfusin de CGR en neonatos
de alto riesgo. Sin embargo, y a pesar de que los ensayos clnicos randonmizados destinados a evaluar su uso presentan gran variabilidad con respecto a la poblacin estudiada, el esquema de administracin de Epo y los criterios transfusionales concluyen que
los pacientes que demostraron tener mejor respuesta a la Epo son los de mayor peso,
ms maduros y clnicamente ms estables, poblacin, por otra parte, con menos probabilidad de requerir transfusiones.
Aun administrando la Epo tempranamente (en las primeras 2 semanas de vida) no
se reduce el nmero de transfusiones en neonatos prematuros de bajo peso, segn un
estudio multicntrico realizado en Argentina.
Dosis: 100 a 200 UI/Kg x 3 a 5 das
Uso de eritropoyetina en neonatos prematuros podra ser razonable
cuando el peso al nacer es entre 0,8 y 1,3 Kg., siempre que se informe a los
padres que esta teraputica no posee aceptacin universal y que tiene an
inciertos efectos a largo plazo.
89
Captulo 2
Transfusin segn cifra de plaquetas y situacin clnica.
El recuento plaquetario en los recin nacidos es similar al de los adultos, pero en
el perodo neonatal, y especialmente en los prematuros, se observan alteraciones del
funcionalismo plaquetario y de los factores de la coagulacin, que hace recomendable
mantener recuentos superiores al de los adultos.
En los neonatos prematuros se aconsejan las transfusiones profilcticas de plaquetas,
cuando el recuento plaquetario es inferior a 50 x109/L y en caso de existir otros factores
que aumenten el riesgo de sangrado el umbral para transfundir se eleva a 100 x109/L.
Los neonatos a trmino, si no presentan otras alteraciones de la coagulacin ni otros
factores de riesgo, es poco probable que presenten un episodio de sangrado con recuentos plaquetarios superiores a 10x109/L.
Dosis: en neonatos la dosis es de 10 ml/kg de peso.
Indicaciones de plaquetas
Neonato pre trmino
Contaje plaquetario <50 x10 9/L
Contaje plaquetario<100 x 109 /L y factor de riesgo (infeccin grave,...)
Neonatos a trmino
Contaje plaquetario <20 x10 9/L en trombopenia estable como en la aplasia medular
Contaje plaquetario <30 x10 9/L y factor de riesgo (infeccin grave, anticoagulacin,)
Contaje plaquetario <50 x10 9/L y procedimiento invasivo o hemorragia.
Contaje plaquetario <100 x10 9/L y ciruga SNC o globo ocular.
Indicaciones de plasma fresco congelado
Prpura fulminante del recin nacido, secundaria a deficiencia congnita de la Protena C o Protena S, siempre que no se disponga de concentrados especficos de esos
factores.
Exanguinotransfusin en neonatos para reconstituir el concentrado de hemates
cuando no se disponga de sangre total.
Indicaciones de plasma fresco congelado en las que su uso est condicionado a
la existencia de una hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulacin (valor de TP y/o TPT 1,5 veces el valor control)
En pacientes que reciben transfusin masiva.
Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas cuando no
existan concentrados de factores especficos
Situaciones clnicas con dficit de Vitamina K que no permitan esperar la respuesta a
la administracin de vitamina K endovenosa o no respondan adecuadamente a esta
(malabsorcin, enfermedad hemorrgica del recin nacido, etc.)
Coagulacin intravascular diseminada aguda.
Ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.
En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital.
90
Captulo 2
1
Indicaciones en ausencia de clnica pero con alteracin de las pruebas de Coagulacin (valor de TP y/o TPT 1,5 veces el valor control)
En pacientes con dficit congnito de la coagulacin, cuando no existan concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de una actuacin agresiva, procedimientos invasivos y/o traumticos.
En pacientes sometidos a anticoagulacin oral que precisen ciruga inminente y, por
consiguiente, no se pueda esperar el tiempo necesario para la correccin de la hemostasia con vitamina K endovenosa (6-8h). La transfusin debe hacerse 2 horas
antes del procedimiento invasivo y no es necesario repetir dosis, excepto si hay sangrado en dosis de PFC, eliminar la mencin de adulto.
Situaciones en las que su uso NO EST INDICADO:
Todas aquellas que puedan resolverse con teraputicas alternativas o coadyuvantes
(antifibrinolticos, DDAVP, concentrados especficos).
Como expansor de volumen o para recuperacin o mantenimiento de presin onctica y/o arterial.
Prevencin de hemorragia intraventricular del recin nacido prematuro.
Como aporte de inmunoglobulinas.
En pacientes con insuficiencia hepatocelular.
El PFC no debe utilizarse como aporte nutricional o para la correccin de hipoproteinemia, ni en alimentacin parenteral prolongada o inespecficamente en el paciente
sptico. Tampoco debe utilizarse como aporte de componentes del complemento.
Reposicin del volumen en las sangras del recin nacido con policitemia.
Ajuste del hematocrito de los concentrados de hemates que van a ser transfundidos
a los recin nacidos.
Dosificacin
La dosis de plasma depende de la causa y del estado del paciente. La dosis habitual
para la restauracin de factores es de 10-20 ml/Kg. Con esta dosis aumentara el nivel
de los factores de coagulacin en un 20% aproximadamente, inmediatamente tras la
infusin. Es importante la evaluacin y monitorizacin postransfusional del paciente
mediante pruebas como el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial
activado.
Crioprecipitado. Indicaciones
En hipofibrinogenemia congnita o adquirida.
En coagulacin intravascular, cuando el fibringeno es menor de 100 mg/ml y no se
corrige luego de usar plasma fresco congelado.
En dficit congnito de Factor VIII o Hemofilia A si no se dispone de concentrado de
factor VIII.
Indicaciones de Inmunoglobulina IV
1. Trombocitopenia neonatal aloinmune
2. Trombocitopenia por enfermedad autoinmune materna
3. Enfermedad Hemoltica del RN ABO y Rh.
Dosis: 1 g/k/dos das.
91
Captulo 2
Prueba de compatibilidad
- Tipificacin ABO y Rh
- Deteccin de anticuerpos irregulares en el suero o plasma materno y si no es posible
en el lactante
- Pueden omitirse las pruebas de compatibilidad y la repeticin de la tipificacin si los
anticuerpos son negativos.
Administracin de los componentes sanguneos
Todos los componentes deben ser transfundidos a travs de filtros estndar de
sangre de 170 a 200 micrones o un sistema alternativo que incorpore el mismo filtro.
Cuando pequeos volmenes se extraen en una inyectadora deber utilizarse un filtro
apropiado.
Para trasfundir plaquetas no utilizar el mismo filtro que haya sido utilizado para
trasfundir glbulos rojos, ya que la obstruccin puede atrapar las plaquetas.
No calentar hemoderivados sobre lmpara de fototerapia. Calentamiento solo con
equipos diseados para tal fin.
No administrar ningn medicamento en la bolsa, ni a travs de la lnea.
Las transfusiones deben ser individualizadas:
se va a tratar a pacientes, no resultados de laboratorio. Estos nos indican
si hay anemia o trombopenia, pero no determina si un paciente ha de ser o
no transfundido.
92
Captulo 3
CAPTULO 3
PROTOCOLOS DE ATENCIN AL NEONATO A PARTIR
DEL 5 DA (1 EVALUACIN) HASTA EL MES SI ES A
TRMINO O HASTA LOS 3 MESES SI ES PREMATURO
Captulo 3
DIAGRAMA SINTTICO DE ATENCIN INTEGRAL AL NEONATO
A PARTIR DEL 5 DA (1 EVALUACIN) HASTA EL MES SI ES A
TRMINO O HASTA LOS 3 MESES SI ES PREMATURO
Llegada de la madre y
el neonato al servicio
Recepcin de la paciente
Solicitar hoja de alta del servicio donde naci
Abrir historia de ingreso / solicitar historia anterior
(consultas sucesivas o referencias)
Solicitar tarjeta de vacunas
Registrar peso, talla, circunferencia ceflica
Registrar signos vitales: tensin arterial, frecuencia
cardaca, frecuencia respiratoria y temperatura
94
Captulo 3
TIENE LA NIA O EL NIO PROBLEMAS DE DESARROLLO?
PREGUNTAR:
Cmo fue el embarazo, hubo algn problema?
Cunto tiempo dur?
Cmo fue el parto, se present alguna complicacin, se usaron frceps?
Tuvo alguna enfermedad grave al nacer como Meningitis, Traumatismo o Convulsiones?
Cunto pes la nia o el nio al nacer?
Present algn problema despus del nacimiento?
Ha presentado el nio algn problema serio de salud hasta hoy?
La madre y el padre de la la nia o el nio son parientes?
Existe alguna persona en la familia con un problema mental o fsico?
Cmo y con quin juega? Dnde est la mayor parte del tiempo?
Cmo ve el desarrollo de su hija o hijo?
Hay algn factor de riesgo: violencia intrafamiliar, adicciones (alcohol, drogas), depresin
materna, abandono?
Uno de los siguientes:
DESARROLLO
NORMAL CON
FACTORES DE
RIESGO
DESARROLLO
NORMAL
95
Captulo 3
TIENE LA NIA O EL NIO PROBLEMAS DE DESARROLLO? (cont.)
96
Captulo 3
TIENE LA NIA O EL NIO PROBLEMAS DE ALIMENTACIN
O BAJO PESO?
PREGUNTAR:
Tiene alguna dificultad para alimentarse?
Se alimenta con pecho? Si la respuesta es
afirmativa
Cuntas veces en 24 horas?
Recibe la nia o el nio habitualmente otros
alimentos o lquidos?
Si la respuesta es afirmativa,
Qu alimentos le da, con qu frecuencia, cmo
le da de comer al nio o a la nia?
Toma otra leche? S. Cul?______________
Cmo la prepara?
OBSERVAR / ESCUCHAR / PALPAR SI LA NIA
O EL NIO:
Determinar el peso para la edad.
Tiene cualquier dificultad para comer, se
alimenta con pecho menos de 8 veces cada
24 horas, recibe cualquier otro alimento o
lquido, o tiene bajo peso para la edad y no
presenta signo por el cual deba ser referido
urgentemente al hospital. EVALUAR EL
AMAMANTAMIENTO: (Ver anexo sobre
evaluacin de lactancia materna)
El buen agarre y posicin en el
amamantamiento
Se aliment con pecho durante la ltima hora?
NO se aliment durante
la ltima hora, decir
a la madre que le d
el pecho. Observar el
amamantamiento durante
4 minutos.
SI se aliment durante la
ltima hora, preguntar a la
madre si puede esperar y
pedirle que avise cuando la
nia o el nio quiera tomar
el pecho otra vez.
97
Captulo 3
98
CLASIFICAR
NINGN
PROBLEMA DE
ALIMENTACIN
NI ENFERMEDAD
GRAVE
TRATAMIENTO
Aconsejar a la madre que le d pecho las veces y el tiempo que el/la nio/a quiera de da y de noche, al
menos de 8 a 12 veces en 24 horas.
Si la nia o el nio no se agarra bien o no mama bien, ensear a la madre la posicin y el agarre correctos.
Si recibe otra alimentacin o lquidos, aconsejar a la madre que le d el pecho ms veces, reduciendo los
otros alimentos o lquidos, y que use otro medio de alimentacin (evitar uso de tetero) hasta que regrese
a la lactancia materna exclusiva. Recomendar y orientar para re-lactacin
PROBLEMAS DE Orientar a la madre para que ella siga una alimentacin balanceada
ALIMENTACIN O Si la nia o el nio no se alimenta con pecho:
BAJO PESO
Iniciar asesoramiento sobre la lactancia materna y nutricin propia y del nio. Estimular el retorno a la
misma en el ms corto tiempo, buscar apoyo en la red de salud local.
Si el/la nio/o tiene moniliasis, indicar tratamiento y ensear a la madre cmo cumplirlo en casa.
Indicar a la madre cundo debe volver con el nio segn el diagnostic y el tratamiento indicado.
Hacer el control para cualquier problema de alimentacin o muy bajo peso para la edad 3 a 5 das
despus. Ensear a la madre los cuidados del nio en casa.
POSIBLE
ENFERMEDAD
GRAVE
CLASIFICAR
COMO
No puede alimentarse o No
hay agarre o No succiona
nada.
SIGNOS
Captulo 3
99
Captulo 3
TIENE LA NIA O EL NIO INFECCIN O ENFERMEDAD GRAVE?
PREGUNTAR:
TIENE FIEBRE, LA HA
MEDIDO, CUNTO?
CUNTO TIEMPO HACE?
TIENE EL NIO
CONVULSIONES?
CMO EST ORINANDO
(HBITO MICCIONAL)?
La nia o el
nio debe estar
tranquilos
Respiracin Rpida:
60 o > por minuto
Respiracin Lenta:
30 o < por minuto
Las nias o nios que han sido pequeos o grandes para su edad gestacional, con
retardo del crecimiento intrauterino, prematuros, y los que naces deprimidos tienen
mayor riesgo de hipoglicemia por lo que debe medirse la glicemia.
100
Captulo 3
TIENE LA NIA O EL NIO INFECCIN O ENFERMEDAD GRAVE?
(cont.)
SIGNOS
CLASIFICAR COMO
Respiracin rpida (60 o ms por
minuto) o Tiraje subcostal grave o
Aleteo nasal o Quejido
Irritabilidad, convulsiones
Abombamiento de la fontanela
o supuracin del odo, edema
palpebral y secrecin Ocular
Distensin abdominal
Enrojecimiento del ombligo que se
POSIBLE
extiende a la piel con supuracin
INFECCIN
Fiebre (Temperatura 38 C o ms)
GRAVE
o temperatura corporal baja (menos
de 38 C)
Pstulas numerosas en el cuerpo, o
con celulitis
Letrgico o inconsciente o Se
mueve menos de lo normal.
Cianosis generalizada o palidez
intensa. Ictericia generalizada
Llenado capilar lento > de 2 seg
TRATAMIENTO
Referir URGENTEMENTE al
hospital
Si no es posible referir al nio rpidamente o
si el hospital se encuentra a 5 horas o ms de
distancia, iniciar el tratamiento en el centro
y mantenerlo hasta que pueda trasladarse al
hospital: dar la primera dosis de Amikacina
- Ampicilina IV o IM (2da eleccin
Ceftriaxone)
Acetaminofn va oral si hay fiebre
Si est presente tratar la deshidratacin e
hipoglucemia.
Si hay dificultad respiratoria o cianosis
generalizada administrar oxgeno, considerar
uso de CPAP nasal
Dar instrucciones a la madre / personal de
salud, para que mantenga el beb abrigado
en el trayecto hacia el hospital
101
Captulo 3
TIENE LA NIA O EL NIO DIARREA?
PREGUNTAR:
CUNTO TIEMPO HACE?
NMERO
FRECUENCIA
CARACTERSTICAS DE LAS
HECES
HAY SANGRE Y O MOCO EN
LAS HECES?
SE ACOMPAA DE
FIEBRE, VMITOS DOLOR
ABDOMINAL?
102
OBSERVAR / DETERMINAR
Estado general de la nia o el nio:
Est: Letrgico o inconsciente? Intranquilo o
irritable?
Si tiene los ojos hundidos
Ofrecer lquidos al nio. El nio: Bebe mal o no
puede beber?
Bebe vidamente, con sed?
CLASIFICAR
Signo del pliegue la piel vuelve al estado anterior:
lentamente (2 segundos o menos) o muy lentamente
(ms de 2 segundos)?
o Peso
o Talla
o ndice de masa corporal (IMC)
Peso en kg/talla en m2
Captulo 3
TIENE LA NIA O EL NIO DIARREA? (cont.)
SIGNOS
CLASIFICAR COMO
Diarrea de 14 das y ms
TRATAMIENTO
Referir URGENTEMENTE al hospital segn normas
de transporte. Si se identifica deshidratacin o
DIARREA
hipoglicemia tratarla y estabilizar al nio antes de
PERSISTENTE
referirlo.
Recomendar a la madre que contine dndole el
pecho, sorbos frecuentes de SRO en el trayecto y
mantener abrigado.
Referir URGENTEMENTE al hospital de
acuerdo a normas de transporte. Si se identifica
deshidratacin tratarla antes de referirlo y estabilizar
DISENTERA
al nio. Mantener abrigado
Administrar tratamiento 1era dosis de AmikacinaAmpicilina EV o IM antes del traslado.
Si el nio no encuadra en ninguna otra
clasificacin grave:
Administrar lquidos de acuerdo a Plan C,
estabilizar y referir URGENTEMENTE al
hospital con la madre, mantener la lactancia
e indicar sorbos frecuentes de SRO en el
DESHIDRATACIN
trayecto. Mantener abrigado
GRAVE
SI el nio tiene otra clasificacin grave:
Referir URGENTEMENTE al hospital segn
normas de transporte. Si el hospital se
encuentra a 5 horas o ms de distancia o no puede
ser trasladado inmediatamente dar la primera dosis
de Amikacina Ampicilina EV o IM.
Si el nio NO tiene otra clasificacin grave:
Plan B: Administrar lquidos y lactancia materna
y re-evaluar
Si hay buena evolucin: Plan A, Indicar zinc por 14
das
Indicar cundo volver de inmediato: si la diarrea
ALGN GRADO DE
contina, hacer una consulta de control 1 da
DESHIDRATACIN
despus.
Si se sospecha que el nio tiene una posible
infeccin grave: Referir URGENTEMENTE al
hospital con la madre dndole sorbos frecuentes
de SRO en el trayecto.
Plan A: indicar SRO, recomendar a la madre que
contine dndole el pecho: tratar la diarrea en casa.
Indicar Zinc por 14 das
SIN
Indicar cundo debe volver de inmediato, si la
DESHIDRATACIN diarrea contina, hacer una consulta de control 2
das despus.
103
Captulo 3
TIENE LA NIA O EL NIO COLORACIN AMARILLA DE PIEL
Y MUCOSAS?
PREGUNTAR:
Llor y respiro al nacer, o tubo algn problema por lo
cual amerit permanecer hospitalizado al nacer?
Edad gestacional, peso al nacer
Desde cundo est amarillo?
Ha tenido evacuaciones? Si la respuesta es afirmativa
preguntar nmero y aspecto
Est irritable, letrgico o sin apetito?
Conoce el tipo de sangre propio el del nio o la nia
Cul es?
CLASIFICAR
104
Captulo 3
TIENE LA NIA O EL NIO COLORACIN AMARILLA DE PIEL
Y MUCOSAS? (cont.)
SIGNOS
Inicio de la ictericia antes de las
24 horas de edad o de rpida
evolucin
Ictericia generalizada hasta plantas
y palmas (zonas 4 y 5)
Bajo peso menos de 2.500gr
Prematurez
Succin dbil, vmitos
Ausencia o escasas deposiciones
desde el nacimiento
Distensin abdominal
Letrgico o irritable
No llor ni respir al nacer
Sospecha de infeccin o sepsis
Ictericia llega hasta rodillas (zona 3)
Hematomas presentes en cualquier
parte del cuerpo
No tiene otros signos de ictericia
grave
CLASIFICAR COMO
ICTERICIA GRAVE
TRATAMIENTO
Referir URGENTEMENTE al hospital
Mantener lactancia materna
Iniciar Fototerapia mientras se prepara el traslado
Administrar oxgeno si hay dificultad respiratoria o
cianosis generalizada, considerar uso de CPAP nasal
Dar instrucciones a la madre / personal de salud,
para que mantenga el beb abrigado en el trayecto
hacia el hospital y contine con la lactancia
Si hay signos de deshidratacin y/o hipoglicemia
tratarlas
Si se sospecha infeccin y el traslado puede
demorarse o el hospital est a ms de 5 horas
iniciar Ampicilina-Amikacina
ICTERICIA LEVE
105
Captulo 3
TRATAR A LA NIA O EL NIO DE 5 DAS A 3 MESES Y ACONSEJAR A
LA MADRE O ACOMPAANTE
2da eleccin
PESO
CEFADROXILO
Suspensin de 250 mg en 5 ml
ERITROMICINA
Suspensin 250 mg en 5 ml
2 kg
1,0 ml
2,0 ml
3 kg
2,0 ml
3,0 ml
4 kg
3,0 ml
4,0 ml
5 kg
4,0 ml
5,0 ml
Cundo es necesario administrar la primera dosis de un antibitico por va venosa o intramuscular en el establecimiento
Para todos los nios que no pueden ser referidos inmediatamente al hospital:
PESO
2 kg
3 kg
1era eleccin
2da eleccin
AMIKACINA IV o IM
AMPICILINA IV o IM
CEFTRIAXONE IV o IM
Dsis: 15 mg por kg/da, c Dsis: 100 mg/kg/da c/6 Dsis: 50 mg POR kg/dsis
12 horas
horas Frasco ampolla de cada 24 horas. Frasco ampolla
Frasco ampolla de 1000
1000 mg
1000 mg
mgr en 0,5cc
0,5 ml
0,3 ml
0,3
0,8 ml
0,5 ml
0,4
4 kg
0,6 ml
0,5
1 ml
5 kg
0,8 ml
0,6
1,3 ml
Captulo 3
TRATAR LA NIA O EL NIO PARA EVITAR LA HIPOGLUCEMIA
Asegurar el aporte de lactancia materna desde el nacimiento y el alojamiento conjunto
Mantener temperatura corporal a 36,5C - 37C.
Monitorizar glicemia con tiras reactivas o glucosa srica en neonatos con
algn factor de riesgo, a las dos horas y a las cuatro horas de vida. Posteriormente el monitoreo se realizar segn la evolucin y los factores de riesgo.
Si la glicemia es menor o igual a 45 mgr/dl, tolera va oral y est asintomtico:
Si la nia o el nio puede tomar el pecho: decir a la madre que le d el pecho
al nio ms frecuentemente.
Si no puede tomar el pecho pero puede tragar: extraer leche materna y drsela
con cucharilla.
Si no es posible darle leche ofrecer agua azucarada: de 30 a 50 ml antes del
traslado.
Para preparar el agua azucarada: disolver 4 cucharaditas de azcar al ras (20g) en una
taza con 240 ml de agua potable (1 cucharada por cada 2 onzas; 4 cucharadas hasta 8 onzas).
Si la nia o el nio no puede tragar: darle 50 ml de leche materna por sonda orogstrica (si no es posible la leche materna darle agua azucarada).
Si es posible tomar va venosa antes del traslado.
Aconsejar a la madre sobre el cuidado de la nia o el nio en la casa
Alimentacin
Cuidados generales
Lquidos
Cundo debe volver
Darle el pecho con frecuencia, las veces y el tiempo que desee,
de da y de noche, est enfermo o sano
107
Captulo 3
Ensear los signos de buen agarre
La nia o nio toca la mama con el mentn
El nio/a mantiene la boca bien abierta
El nio/a mantiene el labio inferior volteado hacia fuera
Observar que la areola est ms visible por arriba de la boca que por debajo.
Verificar los signos del buen agarre y la succin. Si no son buenos, intentarlo nuevamente.
Mantener a la nia o nio confortablemente caliente
Vestir a la nia o nio adecuadamente, no muy abrigado o muy desabrigado, dependiendo de la temperatura y del lugar.
En lugares muy fros tambin colocarle gorro, guantes y medias.
Evitar que a la nia o nio le lleguen corrientes de aire.
Mantener la temperatura adecuada de la habitacin (ni muy caliente, ni fra).
Mantener a la nia o nio limpia/o
La madre o quien cuide a la nia o nio debe lavarse las manos frecuentemente, en
especial antes de darle el pecho, despus de cambiar los paales sucios y despus de
entrar al bao (puede usarse gel de alcohol isoproplico, asegurndose de cubrir toda
la superficie de las manos).
Se debe asear a la nia o nio todos los das, si es posible baarlo, con agua limpia y
tibia.
Se deben limpiar cuidadosamente los pliegues de su cuello, glteos, axilas y regin
peri-anal.
Se deben cambiar los paales de la nia o nio cada vez que estn sucios y asearlo
con agua y jabn suave no perfumado.
Se debe cambiar la ropa de la nia o nio cada da.
Ensear a la madre a tratar las infecciones localizadas
Explicarle cmo se administra el tratamiento.
Observarla mientras administra el tratamiento primero en el establecimiento de
salud.
Orientarla para que administre el tratamiento.
Para tratar pstulas de la piel o infecciones del ombligo
Lavarse las manos antes de realizar la cura del ombligo del beb.
Lavar suavemente la zona con agua y jabn para sacar el pus y las costras.
Secar la zona.
Aplicar alcohol directamente en el cordn o mun umbilical con una torunda de
algodn o gasa, con cada cambio del paal.
No cubrir con faja.
Al finalizar lavarse las manos nuevamente.
Para tratar Moniliasis / Candidiasis oral (placas blancas en la boca)
Lavarse las manos antes y despus de aplicar el tratamiento.
Lavar la boca de la nia o nio con una gasa suave enrollado en un dedo y humedecido con agua.
Aplicar Nistatina en la boca de la nia o nio (1 gotero cada 6 horas, durante 7 das).
Limpiar el pezn con agua y leche materna, luego aplicar la misma solucin de Nistatina. No se debe cambiar el pH de la piel porque lesiona el pezn y luego no lacta.
108
Captulo 3
Para tratar secrecin ocular (conjuntivitis)
Lavarse las manos antes y despus de limpiar los ojos de la nia o el nio.
Usar pao limpio y agua limpia o solucin fisiolgica para retirar la secrecin.
Aplicar 1 gota de Tobramicina o Eritromicina oftlmica en ambos ojos, 6 veces al da
durante 5 das.
Si aparece celulitis palpebral o una alta descarga de secrecin se debe cultivar y considerar hospitalizacin para tratamiento sistmico.
109
Captulo 3
TRATAMIENTO DE LA NIA O EL NIO CON DIARREA
PLAN A: TRATAR A LA NIA O EL NIO CON DIARREA EN CASA
PRIMERA REGLA: en nios menores de tres meses, mantener la lactancia materna aumentando el nmero de tomas
Evitar el uso de frmulas comerciales que no contengan los componentes aprobados
por la OMS u otros lquidos azucarados, tales como jugos embotellados o enlatados y
bebidas gaseosas, ya que su alta osmolaridad (por la elevada concentracin de glucosa
y otros azcares) aumenta la secrecin intestinal de agua, condiciona hipernatremia
y agrava la diarrea. Las infusiones de plantas estn absolutamente contraindicadas.
Si el nio no recibe lactancia materna, dar la frmula de costumbre sin modificar la dilucin.
SEGUNDA REGLA: administrar sales de rehidratacin oral (SRO)
SRO: se utiliza en el hogar para prevenir la deshidratacin. Orientar a la madre sobre
cunto SRO debe dar al nio: 50 ml - 100 ml (de un cuarto a media taza) de lquidos
despus de cada deposicin o a tolerancia del nio. Administrar con cucharilla o jeringa
sin la aguja (ensear a la madre).
Sales de rehidratacin oral (SRO): composicin de soluciones
Soluciones
SRO OMS
Oralite
Hidraplus
Pedialyte
Glucosa
mmol/L
111
111
252/138
257.53
Sodio
mmol/L
60-90
90
30-45
30
Cloruro
mmol/L
50-80
80
28/35
30
Potasio
mmol/L
15-25
20
20/20
20
Citrato
mmol/L
08-Dic
10
0/10
0
CUARTA REGLA: orientar a la madre cules son los signos de alarma que la deben
llevar a solicitar atencin inmediata:
signos de deshidratacin (disminucin de las micciones, signo del pliegue, llanto sin
lagrimas, decaimiento);
vmitos incoercibles (>4/hora);
evacuaciones con sangre, fiebre elevada, gasto fecal elevado (2 o ms evacuaciones
por hora o ms de 10 gr/kg/hora).
QUINTA REGLA: ensear medidas preventivas especficas
Lactancia materna exclusiva hasta los seis meses.
Abastecimiento de agua: el riesgo de diarrea se reduce si se utiliza agua limpia
Buen lavado de manos: todos los microorganismos que causan diarrea se propagan por
las manos contaminadas con materia fecal. Toda la familia debe lavarse las manos:
- Despus de defecar, de limpiar a un nio que ha defecado y de eliminar las heces
- Antes de manipular los alimentos y de comer
Lavar y secar completamente todos los utensilios.
Eliminacin higinica de heces.
110
Captulo 3
PLAN B: PARA TRATAR LA DESHIDRATACIN MODERADA POR VA ORAL
Se recomienda hidratar al paciente en un servicio de salud,
bajo la supervisin del mdico y con la ayuda de la madre o responsable
del cuidado de la nia o el nio
Dosis de SRO: 100 ml/kg en 4 horas (25ml/kg/hora). Si no se conoce el peso del paciente, se puede administrar el suero oral lentamente, a libre demanda hasta que no
desee ms.
El suero oral se da a temperatura ambiente, ya que fro retrasa el vaciamiento gstrico
y caliente puede provocar vmitos. Los vmitos no son contraindicacin para la Terapia de Rehidratacin Oral (TRO).
La dosis total calculada se fracciona en 8 tomas: una cada 30 minutos (4 horas), orientar a la madre para que la ofrezca lentamente, con taza y cucharilla para no sobrepasar
la capacidad gstrica y as disminuir la posibilidad de vmito.
Re-evaluar a las 2 y 4 horas, clasificar la deshidratacin. Vigilar las prdidas por heces,
vmitos o fiebre, y la aceptacin del suero oral por el paciente
Si a las cuatro horas las condiciones son estables pero persiste deshidratado, se repite
el plan B con reposicin de las prdidas ocurridas en el perodo anterior. Re-iniciar
lactancia materna. Si la evolucin es satisfactoria pasar a Plan A e indicar a la madre
cuando deber regresar ya sea para control o por identificar signos de alarma.
Si aparecen o se incrementan los vmitos, en cantidad abundante y en ms de dos por
hora, se suspende la va oral durante diez minutos y despus se reinicia el suero oral a
dosis de 0,5ml/kg cada cinco minutos.
- Si el la nia o el nio no vomita durante veinte minutos, se aumenta la cantidad de
suero, hasta alcanzar la dosis inicial.
- Si la nia o el nio contina con vmitos, rechaza el suero oral o presenta gasto
fecal elevado, se debe indicar TRO por sonda orogstrica (gastroclisis), con una
dosis inicial de 5 gotas/kg/min que aumenta progresivamente cada 15 min, hasta
un mximo de 40 gotas/kg/min, hasta tolerar la va oral.
1. Coloque la cantidad de suero oral (25 cc/kg/hora) en un frasco limpio para infusin
2. Proceda a colocar la sonda orogstrica segn tcnica y luego conecte al frasco para infusin
3. Regule el gotero a razn de 10 gotas/kg/hora
4. Si vomita o se deshidrata, disminuir la cantidad de suero oral a 15 cc/kg/hora
5. Evale cada media hora, si no mejora despus de 2 horas, refiralo a tratamiento endovenoso
Tcnica
Mida previamente la longitud de la sonda orogstrica de la siguiente manera: del
ombligo a la punta de la nariz y luego al lbulo de la oreja, marque esta longitud, introduzca hasta la marca y compruebe que est en el estmago.
Recordar
La rehidratacin oral es el mtodo de eleccin para la deshidratacin leve y moderada
por diarrea. En casos de shock hipovolmico, deshidratacin grave, hiponatremia o hipernatremia severas, vmitos persistentes, leo paraltico, en pacientes deshidratados con
alteracin de conciencia o convulsiones y cuando ocurre deterioro o ausencia de mejora
clnica tras 8 horas de rehidratacin oral, se debe indicar la hidratacin endovenosa.
111
Captulo 3
PLAN C PARA EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD /
CONSIDERAR REFERENCIA URGENTE
Puede aplicar de inmediato
lquido por va intravenosa
(VIV)?
NO
SI
NO
Referir URGENTEMENTE al hospital para un tratamiento IV o por sonda orogstrica
Nota: estas son indicaciones bsicas para tratar a la nia o el nio en establecimientos del
primer y segundo nivel de atencin, estabilizar y referir de ser necesario. Se recomienda revisar
el Segundo Consenso sobre Enfermedad Diarreica Aguda en Pediatra. Archivos Venezolanos de
la Sociedad Venezolana de Pediatra y Puericultura. Vol. 72, supl. 4; septiembre 2009.
112
Captulo 3
TRATAMIENTO DE LA NIA O EL CON DIARREA (cont.)
En todo nio con signos de deshidratacin que est con cualquiera de los planes
de rehidratacin vigilar:
Balance hdrico (ingresos-egresos) cada 4, 6, 12 y 24 horas. Hay que contabilizar
entre los ingresos, los lquidos suministrados en forma de tratamientos parenterales.
Considerar prdidas insensibles.
Peso diario
Volumen urinario: colocar bolsita recolectora y medir diuresis cada 4 a 6 horas. Debe
mantenerse entre 1- 4ml/kg/h. Valores superiores pueden ser signo de sobrehidratacin, mientras que en presencia de oliguria se debe sospechar hipoperfusin o disfuncin renal.
Densidad urinaria: debe mantenerse entre 1.006 - 1.020.
Indicar a la madre cundo debe volver al servicio de salud
Recomendar a la madre que vuelva para un control en los siguientes plazos:
Volver para la consulta
de control en:
Si el nio tiene
Diarrea con deshidratacin
Diarrea sin deshidratacin
Infeccin local con extensin
1 - 2 das
3 - 5 das
5 - 7 das
113
Captulo 3
Si la nia o el nio tiene diarrea, regresar si tiene cualquiera de los signos anteriores, ms:
Sangre y o moco en las heces
Heces lquidas y abundantes
Proporcionar Atencin de Reevaluacin y control del menor de 3 meses
Infeccin bacteriana localizada
Despus de 2 das:
Examinar el ombligo: Est enrojecido o presenta supuracin? El enrojecimiento se extiende a la piel, hay sospecha de celulitis? Examinar las pstulas de la piel: Son abundantes o con celulitis?
Tratamiento:
Si el enrojecimiento ha empeorado o presenta supuracin, referir al hospital.
Si el enrojecimiento ha mejorado, aconsejar a la madre que contine administrando
los antibiticos orales hasta completar los 5 das de tratamiento y que siga tratando
la infeccin local en casa.
Si a la secrecin ocular se agrega edema de los prpados o si no hay mejora, referir al
hospital
Si la secrecin ocular ha disminuido, recomendar a la madre que contine tratamiento en casa hasta completar 5 das.
Bajo peso o problemas de alimentacin
Regresar a los 5 das despus de la primera evaluacin: Consultar el cuadro titulado
Determinar si hay un problema de alimentacin o de bajo peso.
Pesar al menor de 3 meses y determinar si ha mantenido, ha ganado o ha bajado de peso.
Reevaluar la alimentacin.
Preguntar sobre cualquier problema de alimentacin detectado en la primera consulta.
Aconsejar a la madre sobre cualquier problema nuevo o que contina. Si se recomienda a la madre que haga cambios importantes en su propia alimentacin, decirle que
vuelva a traer la nia o el nio.
Si la nia o el nio est ganando peso, felicitar a la madre e incentivarla para que contine, citarla para control en 1 mes.
Si la nia o el nio se mantiene estable, no gana peso pero se alimenta bien, felicitar a
la madre. Decirle que vuelva para re-evaluar y pesarlo dentro de los 15 das.
Si la nia o el nio sigue teniendo bajo peso para la edad y problemas de alimentacin,
aconsejar a la madre sobre el problema de alimentacin. Decirle que vuelva 7 das
despus. Continuar examinando al menor de 3 meses cada 2 semanas hasta que est
alimentndose bien y aumentando de peso con regularidad. Excepcin: si se cree que
la alimentacin no va a mejorar o si la nia o el nio menor de 2 meses ha bajado de
peso, referirlo al hospital al especialista en nutricin.
Si no hay progreso en el peso en un mes o hay prdidas, en 15 das referir al hospital.
114
Captulo 3
Candidiasis o Moniliasis oral
Despus de 5 das: Consultar el cuadro titulado Determinar si hay un problema de alimentacin o de bajo peso. Verificar si hay lceras o placas blancas en la boca. Reevaluar
la alimentacin.
Si la moniliasis ha empeorado o si la nia o el nio tiene problemas con el agarre o la
succin, referirlo al hospital.
Si la moniliasis est igual o ha mejorado y si la nia o el nio est alimentndose
bien, continuar con Nistatina hasta completar los 7 das de tratamiento.
Enfermedad Diarreica
Despus de 2 das: Evaluar nuevamente las condiciones del nio segn cuadro y preguntar:
Disminuyeron las evacuaciones?
La nia o el nio mama, se alimenta mejor?
Tiene fiebre?
Cmo recibe la SRO?
Tratamiento:
Si el nmero de evacuaciones disminuy, tolera bien Solucin de Rehidratacin Oral
(SRO) y se alimenta mejor, mantener la lactancia materna. Seguir el plan A mientras
dure la diarrea.
Si la nia o el nio est deshidratado, tratar la deshidratacin conforme a la clnica
que presente (PLAN B o C).
Si el nmero de evacuaciones sigue o igual y la alimentacin no mejora, o si el nio/a
tiene fiebre, o no tolera el SRO, referirlo URGENTEMENTE al hospital segn normas
de estabilizacin y transporte.
115
Captulo 3
116
Captulo 3
ANEXOS
117
Captulo 3
Anexo I
EXAMEN NEUROLGICO
Medicin de la circunferencia ceflica
Para medir la circunferencia ceflica en su dimetro mayor,
se pasa el metro por el occipucio y por encima del puente de
la nariz. Es el momento de palpar la fontanela
Al soltar las manos se provoca el retorno de la cabeza a su posicin inicial; ese cambio
brusco produce una respuesta normal que es rpida y simtrica, con extensin de los
brazos y codos, despus apertura de los dedos y enseguida se produce el abrazo y grito;
el nio retorna a la posicin de reposo en flexin anterior.
118
Captulo 3
Anexo II
119
Captulo 3
Anexo III
Edad
Pretrmino
Recin nacido
6 meses
1 ao
1-2 aos
Peso Kg
FC Ipm
FR rpm
140 - 160
40 - 60
3-4
7
10
10 - 12
120 - 180
100 - 130
100 - 130
100 - 130
30 - 50
20 - 40
20 - 40
20 - 30
30 - 50
45 - 65
45 - 65
45 - 70
GASOMETRA
Arterial
7,35 - 7,45
Capilar
7,35 - 7,45
Venoso
7,32 - 7,42
pCO2
35-45
35-45
38 - 52
pO2
70 - 100
60 - 80
24 - 48
HCO3
19 - 25
19 - 25
19 - 25
TCO2
19 - 29
19 - 29
23 - 33
O2 Saturacin (%)
90 - 95
90 - 95
40 - 70
-5 a +5
-5 a +5
-5 a +5
PH
DA leve
Normal, alerta
Normales
Presentes
Pastosa
Beb normal, no sediento
Piel
Prdida de peso
Fontanela
Taquipnea
Tensin arterial
Aumento del pulso
Perfusin de la piel
Flujo de orina
Densidad urinaria
pH sanguneo
Pliegue negativo
<5%
Normal
No
Normal
No
Normal
Normal/Escaso
>1020
7,30 - 7,40
DA moderada
DA grave
Irritable, intranquilo
Obnubilado, inconsciente
Hundidos
Muy hundidos y secos
Ausentes
Ausentes
Seca
Muy seca
Sediento, bebe con muchas
Bebe poco o incapaz de
gans
beber
Pliegue positivo
Pliegue muy positivo
5 - 10%
>10%
Deprimida
Muy deprimida
Leve
Moderada
Descenso
Hipotensin, posible shock
Leve
Pulso rpido y dbil
Fra
Acrocianosis
Oliguria
Oliguria/Anuria
>1030
>1035
7,10 - 7,30
<7,10
Cerciorarse que el menor de 3 meses est siempre bien abrigado. Si hace fro, cubrirle la
cabeza y los pies y ponerle ms ropa. Evitar tambin el sobrecalentamiento del beb y la
sudoracin profusa. Tratar de mantener una temperatura corporal adecuada en un ambiente
trmico agradable
120
Captulo 3
PARMETROS FISIOLGICOS SEGN EDAD (cont.)
Prdidas insensibles de agua aproximadas para el RN en su primera semana de vida
Peso
750 - 100
Prdidas insensibles
(mL/Kd)
64
Prdidas insensibles
(mL/Kg/h)
2,6
1001 - 1250
56
2,3
1251 - 1500
38
1,6
1501 - 1750
23
0,95
1750 - 2000
20
0,83
2001 -3250
20
0,83
90 - 100
80 - 100
70 -80
110 - 130
100 -120
90 - 100
120 - 140
100 -130
100 - 120
130 - 150
120 - 130
120 - 130
DU
Sobrehidratacin
Insuficiencia Cardaca
Insuficiencia Renal
DU: densidad urinaria
Fuente: Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatra. 2009. Vol. 72 (4): 154 -162.
121
Captulo 3
122
Captulo 3
123
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127
128
ndice de contenido
Presentacin
Introduccin 7
CAPTULO 1
ATENCIN INTEGRAL AMBULATORIA AL NEONATO
10
ATENCIN HUMANIZADA DE LA MUJER Y SU HIJA O
HIJO DURANTE EL PARTO Y ATENCIN INMEDIATA
A LA RECIN NACIDA O RECIN NACIDO
14
CAPTULO 2
PROTOCOLOS DE ATENCIN A LA MUJER EMBARAZADA
EN TRABAJO DE PARTO Y AL NEONATO HASTA
LOS 5 DAS DE EDAD
17
20
22
24
26
29
32
DEPRESIN NEONATAL
33
ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA
34
129
SEPSIS NEONATAL
35
38
40
45
ANEXOS
Anexo I
OBJETIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD PARA LA ATENCIN
A LA EMBARAZADA Y AL NEONATO
Anexo II
PREVENCIN DEL SNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO
Anexo III
ORIENTACIONES PARA CONTROL MATERNO DE
MOVIMIENTOS FETALES
Anexo IV
ADAPTACIN NEONATAL
Anexo V
CATETERIZACIN VASOS UMBILICALES
Anexo VI
REANIMACIN CARDIOPULMONAR NEONATAL
Anexo VII
ATENCIN DE LA RECIN NACIDA O RECIN NACIDO PREMATURO
Anexo VIII
CLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL
Anexo IX
NORMAS DE ESTABILIZACIN ANTES Y DURANTE
EL TRANSPORTE DE LA NIA O EL NIO
Anexo X
TIPOS DE LAVADO DE MANOS
Anexo XI
PROTOCOLO DE LACTANCIA MATERNA
Anexo XII
ALOJAMIENTO CONJUNTO
Anexo XIII
PROTOCOLO DE LACTANCIA MATERNA
Anexo XIV
MANEJO TRANSFUSIONAL EN NEONATOS Y MENORES DE 4 MESES
130
52
53
54
55
57
62
68
72
74
76
80
82
85
86
CAPTULO 3
PROTOCOLOS DE ATENCIN AL NEONATO A PARTIR
DEL 5 DA (1 EVALUACIN) HASTA EL MES SI ES A
TRMINO O HASTA LOS 3 MESES SI ES PREMATURO
DIAGRAMA SINTTICO DE ATENCIN INTEGRAL AL NEONATO
DESDE EL 5 DA (1 EVALUACIN) HASTA EL MES SI ES A
TRMINO O HASTA LOS 3 MESES SI ES PREMATURO
93
94
95
97
100
102
104
106
107
110
ANEXOS
Anexo I
EXAMEN NEUROLGICO
Anexo II
RECOMENDACIONES PARA ALIMENTAR A NIAS Y NIOS
MENORES DE 6 MESES
Anexo III
PARMETROS FISIOLGICOS SEGN EDAD
Anexo IV
SEALES DE DESHIDRATACIN CAUSADA POR LA DIARREA
ANEXO V
ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIN
Referencia bibliogrficas
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120
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124
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133
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