Historia Clinica
Historia Clinica
Historia Clinica
La Historia clnica es el conjunto documental que se crea para recoger la informacin generada durante la
asistencia sanitaria a un paciente y que puede registrarse en diferentes soportes tales como papel,
registros grficos, radiografas, soportes magnticos, pticos u otros. La funcin principal de la Historia
Clnica es de orden asistencial. Es el medio bsico que posibilita la correcta comunicacin y la actuacin
eficaz de los miembros de los diferentes equipos asistenciales que puedan intervenir en el cuidado de
cada uno de los pacientes. Existen adems otras posibles actividades para las que es necesario el uso
de parte o de toda la informacin contenida en la Historia Clnica. Tal es el caso de la investigacin
clnica, la docencia, la gestin de los recursos sanitarios, la evaluacin de la calidad de las prestaciones
asistenciales, actuaciones jurdicas, estadstica sanitaria o la constitucin de un fondo histrico
documental.
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o personas con
trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar
informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a
constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de cmo surgen las
oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le
est ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema previamente
establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1) Identificacin del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisin por sistemas.
Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un
da a otro la situacin del paciente puede haber cambiado)
FC
(latidos/min)
120 160
90 140
80 120
70 110
60 100
Frecuencia respiratoria
Grupo etreo
Recin nacido
Lactante menor
Lactante mayor
Nio mayor
FR (resp/min)
40 60
30 45
20 40
15 20
PAS
90
95
100
110
120
PAD
50
55
60
70
75
Valor
mn./mx.
36 37 C
36 37,8 C
36 37,3 C
ESCALA DE DOWNES
Se trata de una escala de evaluacin, utilizada fundamentalmente en la valoracin de la gravedad de las
bronquiolitis, aunque tambin se ha utilizado para valoracin del asma agudo, sobre todo en el mbito
infantil. En el caso de las bronquiolitis, que fundamentalmente aparecen en las Urgencias Peditricas,
una valoracin inicial permite, en muchas ocasiones comenzar con una terapia adecuada a la gravedad
estimada, evitando en muchas ocasiones ingresos innecesarios. Una valoracin de 3 o inferior, supone
una bronquiolitis leve, cuyo tratamiento puede iniciarse con medidas fsicas y salbutamol o terbutalina,
con evaluacin adecuada en las prximas 24-48 horas. Una puntuacin mayor de tres supone una
bronquiolitis severa, que requiera probablemente inhalacin de adrenalina nebulizada, evaluacin
posterior en las siguientes 2 horas, y seguir la teraputica segn los cambios. un empeoramiento supone
ya el ingreso hospitalario.
TEST DE SILVERMAN
En neonatologa, la prueba de Silverman y Anderson es un examen que valora la dificultad respiratoria
de un recin nacido, basado en cinco criterios. Cada parmetro es cuantificable y la suma total se
interpreta en funcin de dificultad respiratoria. Contrario a la puntuacin de Apgar, en la prueba de
Silverman y Andersen, la puntuacin ms baja tiene mejor pronstico que la puntuacin ms elevada. El
test de Silverman y Andersen se usa en conjunto con otras pruebas que aaden otros parmetros, como
la escala de Wood-Downes.
El Test de Silverman- Anderson evala la dificultad respiratoria del recin nacido. Es recomendable
que se pase al nio dentro de la primera hora de vida y dentro de la primera media hora de vida en los
neonatos pretrmino, con alguna dificultad respiratoria, aspirado de lquido en el parto, etc. Con una
puntuacin mnima de 0 y una mxima de 10, a mayor puntuacin peor es la dificultad respiratoria, los
recin nacidos que nazcan con una puntacin entre 7 y 10 puntos precisaran de algn tipo de soporte
respiratorio.
ESCALA DE TOUSTING
Se trata de uno de los sistemas de valoracin del crup en pediatra de urgencias. Existen muchos
similares, valorando la gravedad de diferentes sntomas del cuadro clnico de la laringitis aguda infantil,
con riesgo de oclusin larngea (el del propio Taussig, el de Westley inicial, y el modificado, el de
Kristjansson, el de Muhlendahl, el de Downes y Raphaely, de Geelhoed, de Kuusela, de Syracuse, etc.).
No todos ellos estn validados en ensayos clnicos de suficiente entidad, pero algunos han tenido ms
xito que otros. El que ahora ofrecemos es uno de los ms utilizados, si bien pertenece al grupo de los
que no estn validados, o al menos no hemos podido encontrar la publicacin donde conste el estudio de
validacin.
La idea de todos ellos, es resolver con rapidez en un Servicio de Urgencias, el destino, y muchas veces,
el tipo de tratamiento o la posibilidad de precisar ingreso hospitalario, con una base objetiva, y una
uniformidad de criterio aceptable.
La obtencin de los alimentos debe tener como objetivo fundamental mantener el organismo en un
estado de salud ptimo. Adems:
Permitir el rendimiento bsico de todas las nobles actividades que se pueden esperar del ser
humano.