Entrevista Psicologica Infantil
Entrevista Psicologica Infantil
Entrevista Psicologica Infantil
I.
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6.
II.
DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
Direccin y telfono: ___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
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HISTORIA FAMILIAR:
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III. HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
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Perodo perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin),
(ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern
hasta ____________ meses.
Tipos de semislidos introducidos: ______________________________
Tipos de slidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
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Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
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2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
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Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): _____________
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Qu le gusta mas de la escuela?: ______________________________
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Qu no le gusta de la escuela?: ________________________________
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Cmo es con las tareas?: ______________________________________
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De que edad son los nios con los que se relaciona?
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Qu tipo de juegos realiza?
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Qu hace con otros nios de su mismo sexo?:
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Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?:
_________________
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Por qu cosas se pelea con otros nios?:
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Qu le hace feliz?:
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Qu le entristece?:
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Qu le enfada?:
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Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
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Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
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4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
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Qu hace cuando est solo?
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Qu no le gusta hacer?
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Qu tipo de deportes le gustan?
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Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor,
mam y pap?
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Qu programas de televisin ve?
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5. Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____________ Qu tipo de alimentos prefiere?:
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Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
Polucin: ________________ experiencia: __________________________
Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
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Noviazgo: _________
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Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
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6. Sntomas de Ansiedad:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones (conductas muy infantiles): ________________
Enuresis (pis en la cama): _______________________
Encopresis (defecacin): _________________
Onicofagia: (comerse las uas) _____________________
Tricotilomana: (tirarse del pelo)______________
problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
7. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
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Qu comportamientos le molestan del nio?
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Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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8. Observaciones finales:
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