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ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIOS Y ADOLESCENTES.

I.
1.
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3.
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5.
6.

II.

DATOS GENERALES:
Nombre: _______________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
Direccin y telfono: ___________________________________________
Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
________________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable,
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
5. Antecedentes familiares:
Mdicos: _______________________________________________________
Psiquitricos: ___________________________________________________
Txicos: ________________________________________________________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

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III. HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Perodo perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordn umbilical), (placenta), (malformacin),
(ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con bibern
hasta ____________ meses.
Tipos de semislidos introducidos: ______________________________
Tipos de slidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del nio: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades mdicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugas: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores: _______________________________
________________________________________________________________
2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ ndice acadmico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:

________________________________________________________________
Problemas escolares (acadmicos), (conductuales): _____________

________________________________________________________________
Qu le gusta mas de la escuela?: ______________________________

________________________________________________________________
Qu no le gusta de la escuela?: ________________________________

________________________________________________________________
Cmo es con las tareas?: ______________________________________

Cmo maneja los tiles escolares?: ____________________________

Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:

Cmo se relaciona con la maestra?: ____________________________

Cmo se relaciona con los compaeros?: _______________________

3. Aspectos de Socializacin y afectivos:

Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).

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De que edad son los nios con los que se relaciona?

________________________________________________________________
Qu tipo de juegos realiza?

____________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?:

__________________
________________________________________________________________
Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?:

_________________
________________________________________________________________
Por qu cosas se pelea con otros nios?:

_______________________
________________________________________________________________
Qu le hace feliz?:
____________________________________________
Qu le entristece?:

___________________________________________
Qu le enfada?:

________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:

________________________________________________________________
________________________________________________________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?

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4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:

___________________________________________________________________
Qu hace cuando est solo?

___________________________________________________________________
Qu no le gusta hacer?

___________________________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan?

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Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor,
mam y pap?

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Qu programas de televisin ve?

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5. Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____________ Qu tipo de alimentos prefiere?:
__________________________________________________________________

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Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________

Control defecacin: _________ Vejiga diurno: _____________Vejiga

nocturo: _____________ tcnica: __________________________
__________________________________________________________________

Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo,

agrado, desagrado)
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Succin del dedo: _________________ Masturbacin: _______________

Con quien duerme?: _____________________________________________

Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________

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Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?

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Informacin sexual adquirida y fuentes: ___________________________

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Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
Polucin: ________________ experiencia: __________________________
Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tmido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
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Noviazgo: _________

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Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el noviazgo:
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6. Sntomas de Ansiedad:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones (conductas muy infantiles): ________________
Enuresis (pis en la cama): _______________________
Encopresis (defecacin): _________________
Onicofagia: (comerse las uas) _____________________
Tricotilomana: (tirarse del pelo)______________
problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
7. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:

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Qu comportamientos le molestan del nio?

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Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?

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8. Observaciones finales:
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