Unidad de enfermería en

hospitalización
polivalente de agudos
Estándares y recomendaciones

Índice
MINISTERIO DE SANIDAD
Y POLÍTICA SOCIAL
Paseo, del Prado, 18-20

NIPO LÍNEA: 840-10-030-1

Índice
Unidad de enfermería en
hospitalización
polivalente de agudos
Estándares y recomendaciones

Índice
Listado de personas que han participado en la elaboración del
documento de estándares y recomendaciones de calidad y
seguridad en los servicios sanitarios: Unidad de enfermería en
hospitalización polivalente de agudos

Concepción Colomer Revuelta. Subdirectora de la Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad.

Agencia de Calidad del SNS: Ministerio de Sanidad y Política Social.
Dirección y coordinación
ƒ Inés Palanca Sánchez. Oficina de Planificación y Calidad. Agencia de Calidad SNS.
Ministerio de Sanidad y Política Social. Dirección y coordinación técnica e institucional.
ƒ Javier Elola Somoza. Dirección técnica. Elola Consultores S.L.
ƒ Luisa González Cabezas. Coordinadora científica. Cap de la Unitat de Formació del Institut
Català de la Salut Barcelona.
Comité de redacción
ƒ Yolanda Agra Valera. Oficina de Planificación y Calidad. Agencia de Calidad SNS. Ministerio
de Sanidad y Política Social.
ƒ José Luis Bernal Sobrino. EC Consultoría y Gestión en Sanidad S.L.
ƒ Javier Elola Somoza. Elola Consultores S.L.
ƒ Beatriz Gómez González. Oficina de Planificación y Calidad. Agencia de Calidad SNS.
Ministerio de Sanidad y Política Social.
ƒ Luisa González Cabezas. Cap de la Unitat de Formació del Institut Català de la Salut
Barcelona.
ƒ Inés Palanca Sánchez. Oficina de Planificación y Calidad. Agencia de Calidad SNS.
Ministerio de Sanidad y Política Social.
ƒ José León Paniagua Caparrós. Doctor Arquitecto.
Grupo de expertos
ƒ Luisa González Cabezas. Cap de la Unitat de Formació del Institut Català de la Salut
Barcelona.
ƒ María del Carmen de la Cruz. Presidenta de la Asociación Española de Enfermería
Quirúrgica. Supervisora de Enfermería de Área Funcional CEX/ AECP del Hospital
Universitario de Móstoles.
ƒ Magdalena Díaz Benavente. Supervisora Unidad de Gestión UCAMI. Hospitales
Universitarios Virgen del Rocío de Sevilla.
ƒ Ana Giménez Maroto. Jefa de Servicio de la Unidad de Enfermería. Ordenación Profesional.
Ministerio de Sanidad y Política Social.
ƒ Elena Martín Pérez. Vicesecretaria de la Asociación Española de Cirujanos. Jefa se Sección
del Hospital Universitario de la Princesa.
ƒ José León Paniagua Caparrós. Doctor Arquitecto.
ƒ Inmaculada Pérez Castro. Coordinadora asistencial. Unidad de Cirugía Hepática. Hospital
Clínic de Barcelona
ƒ Sara Pupato Ferrari. Directora de INGESA. Ministerio de Sanidad y Política Social.
ƒ Asunción Ruiz de la Sierra Martín-Gil. INGESA. Ministerio de Sanidad y Política Social.
ƒ Toni Trilla. Coordinador de Calidad. Hospital Clinic de Barcelona.

2 Índice
ƒ Antonio Zapatero Gaviria. Sociedad Española de Medicina Interna. Jefe de Servicio de
Medicina Interna. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid.
Apoyo
ƒ Alberto Segura Fernández-Escribano. Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad. Agencia de
Calidad del SNS. MSPS.
ƒ José de Arriba Enríquez. Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad. Agencia de Calidad del
SNS. MSPS. Coordinador de edición
ƒ María José Ruiz. EC Consultoría y Gestión en Sanidad S.L.

3 Índice
 ÍNDICE
0 Resumen ejecutivo 6
1 Introducción 14
2 Análisis de situación 18
3 Derechos y garantías de los pacientes 29
3.1 Información a pacientes. Consentimiento informado 29
3.2 Atención a la persona cuidadora 31
3.3 Garantías de los derechos de los pacientes 31
4 Seguridad del paciente 34
4.1 Cultura de seguridad 37
4.2 Pase de visita diario 38
4.3 Comunicación durante el traspaso del paciente 39
4.4 Seguridad del uso del medicamento 39
4.5 Prevención de úlcera por presión 43
4.6 Prevención de caídas y reducción del daño 44
4.7 Prevención de infección 45
4.8 Identificación del paciente 45
4.9 Gestión de hemoderivados 46
4.10 Alerta epidemiológica 46
4.11 Implicación del paciente en su seguridad 46
4.12 Plan de autoprotección 46
5 Aspectos organizativos y de gestión 48
5.1 Criterios de ingreso 49
5.2 Cartera de servicios 50
5.3 Proceso de atención al paciente en la UEH 50
5.4 Relación con otras unidades y servicios 57
5.5 Organización y funcionamiento de la UEH 59
5.6 Gestión de pacientes 60
6 Estructura y recursos materiales 64
6.1 Programa funcional 68
6.2 Material Sanitario. Esterilización 95
6.3 Prevención y control de las enfermedades transmisibles 95
6.4 Protocolo de limpieza 95
6.5 Gestión de residuos sanitarios 96
7 Recursos humanos 97
7.1 Registro del personal sanitario 97
7.2 Expediente personal 97
7.3 Titulación y funciones 97
7.4 Identificación y diferenciación del personal 99
7.5 Medios documentales 99
7.6 Formación continuada 99
7.7 Criterios para el cálculo de los recursos necesarios 99

4
8 Calidad 102
8.1 Autorización y registro 102
8.2 Acreditación y auditoría 102
8.3 Indicadores 102
Criterios de revisión y seguimiento de los estándares y
9 108
recomendaciones de calidad y seguridad
10 Anexos
Criterios de acreditación de centros de atención hospitalaria aguda en
1. 110
Cataluña que afectan a la hospitalización
2. Normas de atención a pacientes con patología transmisible 113
3. Modelo de impreso de conciliación 116
4. Niveles de cuidados 117
Protocolo de evaluación de la adecuación / Appropriateness Evaluation
5. 118
Protocol AEP
6. Vía clínica de estancia en UEH 120
7. Sistema modificado de alerta precoz / Modified Early Warning Scoring System 123
8. Planificación de alta hospitalaria 124
9. Dimensionado de la UEH 127
10. Programa funcional de espacios de la UEH 130
11. Marco de referencia profesional para la función de supervisora de enfermería 133
12. Recomendaciones para la dotación de enfermeras en la UEH 137
13. Índice alfabético de definiciones y términos de referencia 139
14. Abreviaturas 143
15. Bibliografía 145
Tablas
1.1 Clasificación de los niveles de cuidados 15
2.1 Actividad en UEH 18
2.2 Camas en hospitales (públicos y privados) de agudos por 1000 hab. UE 19
2.3 Estancia media en hospitales (público y privados) de agudos en UE 19
2.4 Normas de autorización de centros sanitarios que afectan a la UEH 21
6.1 Características de la zona de acceso y vestíbulo de la UEH 70
6.2 Características de la zona de enfermería y apoyos 75
6.3 Características de la habitación y aseo del paciente 81
6.4 Características de la zona de apoyos generales 83
6.5 Características de la zona de personal 85
6.6 Características de la circulación general de la unidad 87
6.7 Programa genérico de recursos de la UEH 88
6.8 Relación de equipamiento por local 89
8.1 Indicadores de calidad y asistenciales de la UEH 107

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0. Resumen ejecutivo
1. La Unidad de enfermería de hospitalización polivalente (UEH) de agudos se define como una
organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico
del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que
garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes con
procesos agudos o crónicos agudizados que, estando hospitalizados por procesos médicos o
quirúrgicos, no requieren soporte respiratorio avanzado o básico ni soporte a uno o más órganos o
sistemas.
2. La UEH se configura como una unidad intermedia, que presta servicios (principalmente
cuidados de enfermería y también de hostelería) a los pacientes que son atendidos (diagnóstico y/o
tratamiento) por los servicios clínicos, generalmente médicos o quirúrgicos, y para cuyo correcto
funcionamiento precisa de la integración y coordinación con la práctica totalidad de las restantes
unidades del hospital.
3. En 2007 se produjeron 3,7 millones de altas en hospitales para medicina interna y
especialidades médicas, cirugía y especialidades quirúrgicas y cirugía ortopédica y traumatología, que
son las que generalmente hacen uso de la UEH. La frecuentación global para estos tres grupos de
especialidades fue, en 2007, de 82 ingresos por mil habitantes, con una estancia media global de 6,8
días.
4. Las tendencias en la evolución del hospital que más influyen sobre la organización, gestión y
funcionamiento de la UEH son:
ƒ Disminución de camas de hospitalización de agudos
ƒ Estancia media más corta
ƒ Estabilidad en la tasa de frecuentación hospitalaria
ƒ Resolución ambulatoria de procesos que previamente requerían hospitalización
ƒ Los pacientes ingresados en los hospitales de agudos están más gravemente enfermos,
con mayor grado de dependencia, sometidos a mayor intensidad tecnológica y de
cuidados
ƒ Una notable proporción de los pacientes atendidos en la UEH son pacientes
pluripatológicos con desestabilizaciones episódicas y altos niveles de dependencia, que
determina la importancia de garantizar la continuidad de la asistencia y de los cuidados,
así como la integración de los equipos asistenciales
5. El trabajo de enfermería ha experimentado importantes cambios, entre los que destacan los
siguientes:
ƒ Aumento del número de enfermeras por cama de hospital de agudos
ƒ Cambios de la organización y gestión de la asistencia, mediante reingeniería o rediseño
de procesos. Se modifica la organización de la enfermería y su relación con otros
estamentos profesionales
ƒ Cambios de las cargas de trabajo de enfermería
6. La UEH debe facilitar al paciente información general sobre las características de la
unidad y, detallada, sobre el proceso, diagnóstico, tratamiento y cuidados en la unidad. La
información debe ser clara, precisa y suficiente. Se recomienda la inclusión, en el folleto o tríptico a
entregar al paciente o su cuidador en su primer contacto con la UEH, de advertencias o consejos
sobre el acceso o utilización, así como de fotografías que ayuden en la comprensión del
funcionamiento de la unidad.

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7. En cualquier estrategia de atención y especialmente desde la perspectiva de la
seguridad del paciente es relevante la implicación de los pacientes en el cuidado de su propia
salud.
8. Se recomienda la protocolización de los aspectos de seguridad y atención a los
derechos del paciente.
9. El consentimiento del paciente, por escrito, es un requisito tanto para la realización de
procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos como en la administración de tratamientos que
impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre su salud.
10. En los hospitales se debe fomentar la creación y mantenimiento de una cultura de
seguridad, que se considera un paso decisivo para mejorar la seguridad del paciente.
11. Se recomienda realizar reuniones periódicas del equipo de la UEH para analizar con un
enfoque sistemático los incidentes de seguridad que hayan ocurrido en la misma y, especialmente,
para establecer las medidas de prevención pertinentes.
12. Se recomienda actualizar regularmente la información sobre seguridad del paciente y
sobre prácticas basadas en la evidencia científica que hayan sido eficaces en la reducción de
errores, con el fin de valorar la introducción de nuevas medidas que puedan ser útiles y
establecer mejoras continuas en la seguridad de los pacientes atendidos en la UEH.
13. Se recomienda disponer de protocolos actualizados de tratamiento y/o guías de uso de
medicamentos basados en la evidencia sobre las principales enfermedades tratadas en la UEH.
14. Se recomienda utilizar un procedimiento estandarizado para comparar y conciliar la
medicación del paciente previa al ingreso con los medicamentos prescritos al ingreso en la
UEH.
15. Se procurará simplificar al máximo el tratamiento. En el momento de la prescripción se
realizará, sistemáticamente, un ajuste de la dosis del medicamento, considerando edad,
función renal y hepática del paciente. Se recomienda implantar un sistema de prescripción
electrónica integrado en la historia del paciente, con el fin de que alerte sobre la necesidad de
realizar ajustes en la dosis del medicamento. Se evitará la prescripción de medicamentos
considerados inapropiados para los ancianos por presentar una relación riesgo / beneficio
desfavorable en éstos y existir otras alternativas terapéuticas, recomendando la inclusión de estos
medicamentos en las alertas del sistema de prescripción electrónica asistida.
16. Se recomienda proporcionar al paciente dado de alta una lista completa (y conciliada)
de la medicación para entregar o enviar a los profesionales que serán responsables de la
continuación de la asistencia.
17. Se recomienda coordinar con atención primaria el procedimiento de reevaluación
periódica de toda la medicación de los pacientes, con el fin de verificar la adecuación de la
prescripción, la necesidad de continuación del tratamiento.
18. La UEH debe desarrollar e implementar un programa de prevención de úlcera por
presión que incluya la identificación del paciente en riesgo y la valoración del estado de la piel.
19. La UEH debe desarrollar e implementar un programa para la prevención de caídas que
incluya la identificación del paciente con riesgo de caídas, la evaluación multidimensional del riesgo,
así como la estrategia multifactorial para reducir el riesgo de caídas.
20. La UEH debe disponer de un programa de vigilancia y prevención de la infección,
adaptado a sus características y actividad, que incluya la identificación del paciente en riesgo.
La UEH debe disponer y aplicar el protocolo de higiene de manos, uso de solución

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hidroalcohólica, utilización de antisépticos, profilaxis antibiótica y de prevención de infección
en procedimientos invasivos.
21. El plan de cuidados individualizado debe incluir cuidados locales de la piel, prevención
específica en paciente con incontinencia y cambio postural en paciente con movilidad limitada.
22. El plan de cuidados debe incluir la atención de la persona cuidadora, especialmente en
paciente que presente un deterioro funcional o cognitivo importante.
23. La UEH debe disponer de un sistema que permita la identificación inequívoca del
paciente.
24. La protocolización de la actividad médica y de enfermería de los procesos y
procedimientos más frecuentemente atendidos / realizados en la UEH.
25. Se recomienda la elaboración de vías clínicas, instrumentos de gestión clínica que
estandarizan el proceso de atención desde una perspectiva multidisciplinar.
26. La UEH debe garantizar al paciente ingresado:
ƒ La asignación, presentación e identificación del médico responsable de su
atención.
ƒ La asignación, presentación e identificación de la enfermera responsable de su
atención en cada turno
ƒ La evaluación inicial de enfermería y el registro de constantes vitales en el
momento de su ingreso
ƒ El plan de monitorización que especifique las constantes y parámetros que deben
ser registrados y su frecuencia.
ƒ La evaluación médica, información (en su caso, consentimiento informado),
solicitud de exploraciones complementarias y prescripción del tratamiento, si
precisa.
ƒ Actividades de enfermería: valoración integral de problemas de salud, recogida de
datos, instauración de plan de cuidados y desarrollo de intervenciones propias y
delegadas.
27. Se recomienda la utilización de un sistema de seguimiento de constantes fisiológicas
y activación (sistemas de “track & trigger”), que sistematice el control del paciente en UEH.
28. Se recomienda la colaboración entre el servicio de cuidados críticos y la UEH para
asegurar la continuidad de la asistencia mediante el servicio ampliado de cuidados críticos que
puede definirse como: “una aproximación multidisciplinar para la identificación del paciente con riesgo
de desarrollar una enfermedad crítica y para aquel paciente que está recuperándose de un período de
enfermedad crítica, con el fin de facilitar una intervención temprana o transferir (si está indicado) a un
área adecuada para atender las necesidades de este paciente. El servicio debe servir también para
mejorar las habilidades y el conocimiento de todo el personal en la prestación de cuidados críticos”.
29. El hospital debe establecer y revisar periódicamente los umbrales de los sistemas de
seguimiento y activación del equipo ampliado de cuidados críticos para optimizar su
sensibilidad y especificidad. El hospital debe establecer su política de graduación de respuesta
para el paciente en el que se identifica un deterioro en su condición clínica.
30. Se recomienda incrementar la efectividad de la comunicación entre los profesionales
implicados en la atención al paciente, lo que afecta a la visita diaria, al cambio de turno, al
traslado de pacientes entre unidades y al alta del paciente.
31. Se recomienda la implantación del pase de visita multidisciplinar.

8 Volver
32. El pase de visita multidisciplinar debe formar parte de la rutina asistencial, por lo que
debe haber un acuerdo entre profesionales para su realización. Es recomendable que el pase
de visita comprenda al médico y a la enfermera responsables de la atención al paciente, al
menos. Es preciso que los otros profesionales se pongan de acuerdo con el responsable de la UEH
para participar en el pase de visita cuando sea necesario. Se ha vinculado la implantación de un
sistema formalizado de intercambio de información y pase de visita multidisciplinar con un 15% de
reducción de la estancia media, mayor satisfacción por la asistencia y mejor comunicación y
colaboración entre los profesionales participantes.
33. Se recomienda la práctica diaria del pase de visita como medida para la calidad,
seguridad y eficiencia de la asistencia en la UEH, lo que incluye su realización los sábados,
domingos y festivos, evitando de esta manera la permanencia en la UEH del paciente en
condiciones de ser dado de alta. Se recomienda que el pase de visita se realice a primera hora de
la mañana, lo que facilita la gestión de las camas.
34. Se recomienda la implantación de un sistema formalizado de intercambio de
información o de comunicación entre los profesionales en el momento de cambio de turno.
35. Se debe estandarizar la comunicación entre los profesionales en la transferencia del
paciente entre distintas unidades de atención. La UEH debe garantizar la continuidad de la
asistencia durante el traspaso de un paciente entre diferentes unidades del hospital. Se debe
formalizar un sistema estructurado, sustentado en el plan de cuidados escrito. La
responsabilidad de la asistencia del paciente se comparte entre la unidad que traslada al paciente y la
unidad que lo recibe, garantizando que la UEH, con apoyo del servicio ampliado de cuidados críticos,
puede prestar el plan de cuidados acordado. El traslado del paciente desde una unidad de cuidados
más intensivos a la UEH debe realizarse, una vez indicado, lo antes posible. Debe evitarse, en lo
posible, transferir al paciente entre las 22:00 y 07:00 horas. En caso de realizarse durante ese
intervalo horario debe documentarse como un incidente adverso.
36. Se recomienda estandarizar el proceso de alta para garantizar la disponibilidad de la
información clave referente a los diagnósticos al alta, resultados de pruebas realizadas, plan de
tratamiento, cuidados y medicamentos. Se debe planificar el alta desde la admisión del paciente
en la UEH. Es recomendable que:
ƒ Se realice una planificación precoz del alta hospitalaria del paciente de la UEH.
ƒ La organización de la UEH permita tramitar altas sábados, domingos y festivos,
con las mismas garantías que otros días.
ƒ La UEH deberá disponer de profesionales de referencia (enfermera comunitaria de
enlace / gestora de casos y/o trabajador social) que faciliten la coordinación de los
recursos sanitarios, sociosanitarios y sociales para la continuidad de cuidados.
ƒ El informe de alta médica se acompañe del informe de alta de enfermería. El
informe de alta de la UEH ha de contener un plan de actuación con una referencia a
los objetivos terapéuticos y seguimiento clínico. El informe de alta debe ponerse a
disposición de los profesionales responsables de continuidad de la asistencia
(médico y enfermera de AP).
ƒ Se evite el retraso de la gestión del alta derivado de la insuficiencia de medios de
trasporte del paciente a su domicilio.
37. Es recomendable la relación entre la UEH y unidad de subagudos, para garantizar una
atención rehabilitadora precoz a pacientes con ictus, fractura de cadera y ancianos que presentan
deterioro funcional de su situación basal subsidiario de recuperación, una vez estabilizada la fase

9 Volver
aguda de su enfermedad y con el objetivo de reducir su dependencia. Esta unidad puede ubicarse en
el hospital o en su proximidad.
38. Es recomendable disponer de los servicios de apoyo que garanticen la calidad de la
atención. La UEH debe disponer de acceso las 24 horas del día a intervenciones quirúrgicas,
pruebas radiológicas y de laboratorio, a la unidad de cuidados intensivos o cuidados
intermedios, para asegurar la calidad y continuidad de la atención al paciente
39. La UEH debe tener garantizada la provisión de componentes sanguíneos para
transfusiones. La UEH debe tener garantizado el acceso a medios de transporte de pacientes
para traslados de emergencia. La UEH debe disponer permanentemente de provisión de
material estéril y de medicamentos. La UEH debe tener garantizado el servicio de alimentación,
mantenimiento y reparaciones.
40. La UEH debe disponer de una coordinadora asistencial gestora de cuidados o
supervisora), responsable de la coordinación de los profesionales de enfermería asignados a la
UEH.
41. Se debe conocer públicamente quién es la coordinadora asistencial de la UEH, gestora
de cuidados, supervisora y la persona en que, en su caso, se delega, por lo que este aspecto
deberá estar contemplado en las normas de funcionamiento de la unidad.
42. La UEH debe disponer de personal de enfermería y asignar a cada paciente a una
enfermera referente, que planifica los cuidados del paciente. En cada turno habrá una
enfermera responsable de la atención al paciente, que aplicará los cuidados planificados por la
enfermera referente. La enfermera debe presentarse al paciente y, en su caso, familiar y
cuidador, en cada cambio de turno.
43. Se recomienda la existencia de un médico responsable de la asistencia al paciente
durante su estancia en la UEH, claramente identificado, que deberá haberse presentado al
paciente y sus familiares / cuidador. La UEH debe disponer de médico especialista de la
especialidad que participe en la atención de los pacientes ingresados en la unidad.
44. La UEH debe disponer de personal celador y de transporte del paciente.
45. Es adecuado que colaboren con la UEH el trabajador social, dietista / nutricionista, el
fisioterapeuta y el farmacéutico.
46. La UEH deberá disponer de un manual de organización y funcionamiento en el que se
refleje su organigrama, cartera de servicios, disposición física de la unidad, los recursos estructurales,
el equipamiento de que dispone y el manual de normas.
47. El recurso “cama” debe ser asignado desde la unidad de gestión de pacientes. Es
recomendable que el hospital realice la asignación de un paciente a una UEH diferenciando el
ingreso médico y el quirúrgico, salvo en el caso de hospital con un reducido número de camas.
Es desaconsejable la asignación de UEH o de cama por especialidad de forma rígida aunque,
en función del volumen asistencial, se pueden asignar UEH o camas a distintas especialidades,
siendo recomendable que la asignación se adapte a las variaciones de la demanda.
48. El hospital contará con un único registro de historias clínicas que centralizará toda la
información correspondiente a la actividad que se realice en el mismo La historia clínica deberá
ser única para cada paciente y compartida entre profesionales. Es recomendable que la historia
clínica sea accesible y compartida desde otros centros y niveles asistenciales, responsables de
la atención de paciente.
49. El personal de enfermería debería ocupar el 70 % de su tiempo a los cuidados directos
al paciente (90% a actividades que añadan valor al proceso asistencial). Corresponde a los

10 Volver
diplomados universitarios en enfermería la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de
enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la
prevención de enfermedades y discapacidades. La actividad de la enfermería dentro de la UEH está
condicionada por el funcionamiento de las unidades y servicios que se relacionan con ella, así como
por aspectos estructurales, funcionales, de equipamiento e instalaciones. La organización de la
actividad médica influye de forma notable en la utilización del tiempo de enfermería. Una adecuada
organización y funcionamiento del conjunto del hospital (diagnóstico por imagen, laboratorio, gestión
de pacientes, limpieza, mantenimiento, restauración, etc.), contribuyen notablemente a que el personal
de enfermería pueda organizar las actividades propias.
50. Se recomienda que el hospital incorpore el cálculo de plantilla de enfermería adaptado
a las necesidades identificadas por unidad y turno. El sujeto de los cuidados de enfermería no es
la cama sino el paciente. La necesidad de personal de la UEH varía en función del número y
complejidad de cuidados del paciente ingresado y la cartera de servicios de la UEH.
51. La UEH debe contar con ascensores diferenciados para visitas, transporte de camas y
suministros.
52. La UEH debe estar libre de barreras arquitectónicas, especialmente en los aseos de los
pacientes ingresados.
53. La UEH debe ser independiente en relación con la circulación de enfermos y visitas y
no debe servir de tráfico de paso entre otras unidades.
54. La UEH debe diferenciar las siguientes zonas: acceso y vestíbulo, área de pacientes u
familiares, control de enfermería y apoyos, apoyos generales de la unidad, zona de personal y
circulación general de la unidad.
55. Los recursos de la UEH deben estar orientados tanto hacia la garantía de las
necesidades asistenciales, seguridad y confort del paciente, como a la realización de las
funciones de enfermería de hospitalización. Los usuarios principales de la UEH son el paciente
ingresado y el personal de enfermería.
56. La UEH debe disponer de espacio para el trabajo de médicos.
57. Los pasillos de circulación general de la unidad deben permitir el cruce de dos camas
(anchura mínima de 2,20 m.) así como el giro de la cama para el acceso o salida de la habitación.
El diseño de los pasillos de circulación general de la unidad debe ser próximo al residencial.
58. El control de enfermería debe localizarse de manera que se minimice la distancia media
al enfermo. Se recomienda que esta distancia media desde el control de enfermería y el
enfermo no supere los 30 metros. Se recomienda que la distancia máxima entre el control de
enfermería y el paciente (de la habitación más alejada) no supere los 45 metros. La estructura
física, instalaciones y equipamiento tienen una notable influencia en la productividad de enfermería.
Unidades con escaso número de camas, distancias superiores a 30 metros desde el control a la
habitación, inadecuados sistemas de comunicación entre habitación y control, camas inadecuadas (o
transporte en camillas), inexistencia de sistemas mecanizados de transporte y recogida de muestras,
inexistencia de unidosis, inexistencia de sistemas de reposición de material (doble cajetín), etc.
disminuye el rendimiento del personal de enfermería y, por el contrario, su existencia debería
mejorarlo.
59. La UEH debe disponer de instalaciones de comunicaciones e informática en todas las
habitaciones, especialmente en la cabecera de la cama del paciente ingresado. La habitación
debe contar con instalación eléctrica y de gases medicinales en la cabecera de paciente
60. Se recomienda que la UEH disponga de entre 28 y 36 camas funcionantes.

11 Volver
61. El paciente debe poder estar acompañado en todo momento por una personal para lo
que existirán recursos, tanto en la habitación del paciente como en el resto de la UEH.
62. La UEH debe disponer de habitaciones individuales. Se recomienda que un porcentaje
mínimo del 50% de las habitaciones de la UEH sea individual. La habitación individual se puede
dimensionar para su uso doble, lo que permite la adaptación de la UEH a los incrementos
estacionales de la demanda.
63. El diseño de la UEH debe tener en cuenta aspectos relacionados con el confort,
seguridad y privacidad del paciente. La iluminación, vistas y atenuación acústica son
elementos esenciales en la ubicación, orientación y diseño de la UEH y de la habitación de
pacientes.
64. La habitación del paciente debe disponer de un área libre alrededor de la cama que
asegure el acceso al paciente por parte del personal clínico y de enfermería con aparatos (carro
de paradas). La habitación debe disponer de armario para guarda de los enseres del paciente
durante su estancia en el hospital.
65. La habitación del paciente debe disponer de un aseo (lavabo, inodoro, ducha y
lavacuñas) que permita el acceso y movimiento de una silla de ruedas con ayuda, sin que
existan barreras arquitectónicas.
66. La UEH debe disponer de instalaciones de transporte neumático de muestras y de
documentos. La UEH debe disponer del espacio necesario para garantizar la dispensación de
medicamentos y la disponibilidad del material necesario para los cuidados (curas, extracción
de muestras,…) y el alojamiento (alimentación, lencería, limpieza,…) del paciente. La
disponibilidad de estos espacios de almacenamiento y distribución está condicionados por la
política y gestión de suministros del hospital.
67. Se propone un conjunto de indicadores para el seguimiento de la UEH, como son la
estancia media ajustada por casuística (EMAC), la estancia media ajustada por funcionamiento
(EMAF), la mortalidad hospitalaria, la tasa de códigos de emergencia vital por 1000 días de
estancia, el porcentaje de reingresos, la tasa de notificación de reacciones adversas a
medicamentos, la tasa de infección hospitalaria, la tasa de reacciones transfusionales, la tasa
de caídas, la tasa de úlceras por presión e índices de satisfacción del personal y de los
pacientes:
68. Se recomienda la utilización del índice de estancia media ajustado a complejidad
(IEMAC), que permite la comparación de los procesos atendidos por un determinado hospital o
servicio asistencial, agrupados mediante los grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) con
la media del SNS y es una forma de aproximarse a los días de estancia inapropiada. Un ingreso
inapropiado es el que se produce cuando el paciente debería ser atendido de forma ambulatoria (CMA
o HdD). Entre el 2,1% y el 44,8% de los ingresos en hospitales españoles son inapropiados. La
incidencia que puede tener los días de estancia inapropiados o innecesarios muestra en España un
rango entre el 15% y el 43,9%. La AC-SNS agrupa los procesos y procedimientos mediante GDR a
partir del sistema de clasificación de la CIE-10-MC. Los GRD sirven como referentes de la cartera de
los procesos clínicos atendidos en una determinada UEH. No existe una utilización generalizada de la
clasificación internacional de cuidados de enfermería
69. Se recomienda que se realice una revisión y actualización de este informe en un plazo
no superior a diez años.
70. Para mejorar este conocimiento como base sobre la que elaborar recomendaciones basadas
en la evidencia o, al menos, en la experiencia, se recomienda que la próxima revisión recoja, además

12 Volver
de los tópicos abordados en este documento, un análisis sistemático de los indicadores de la UEH,
que comprenda el conjunto de indicadores recomendado en este informe.
71. A lo largo del documento se han hecho algunas recomendaciones en aspectos organizativos
y de gestión relativamente novedosas, o que reimplantan procesos en la organización y gestión de la
UEH que han sido abandonados: la generalización de los pases de visita interdisciplinares diarios
(incluyendo festivos), el desarrollo de los “cuidados críticos ampliados”, la implantación de forma
sistemática de la planificación precoz del alta, el desarrollo de “unidades de convalecencia”
gestionadas por personal de enfermería, etc. Se deberían desarrollar proyectos piloto que evalúen los
costes y beneficios de la implantación de estos instrumentos organizativos y de gestión.

13 Volver
1. Introducción
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS)
establece, en los artículos 27, 28 y 29, la necesidad de elaborar garantías de seguridad y calidad que,
acordadas en el seno del Consejo Interterritorial del SNS, deberán ser exigidas para la regulación y
autorización por parte de las CC.AA. de la apertura y puesta en funcionamiento en su respectivo
ámbito territorial de los centros, servicios y establecimientos sanitarios.
El Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales
sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios define y relaciona aquellos que
deben ser objeto de establecimiento de los requisitos que garanticen su calidad y seguridad. La
Unidad 2 de la oferta asistencial desplegada por las citadas normas, “Enfermería” se define como:
“unidad asistencial en la que personal de enfermería es responsable de desarrollar funciones y
actividades propias de su titulación”.
En la serie de documentos de estándares y recomendaciones de unidades asistenciales
desarrollada por el Ministerio de Sanidad y Política Social (MSPS) “unidad asistencial” se define como
“una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio
específico, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que
garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes” que
tienen una características determinadas, que determinan las especificidades organizativas y de
gestión de la propia unidad.
La unidad de enfermería en hospitalización polivalente (médico / quirúrgica) de agudos
(UEH), que es el objeto de este documento de estándares y recomendaciones, acota la definición de
unidad de enfermería establecida en el Real Decreto 1277/2003 en las siguientes dimensiones:
- A la unidad de enfermería en Hospital de Agudos, que se define en la caracterización del Real
Decreto (RD) 1277/2003 como C.1. Hospital (centro con internamiento): centro sanitario destinado a la
asistencia especializada y continuada de pacientes en régimen de internamiento (como mínimo
una noche), cuya finalidad principal es el diagnóstico o tratamiento de los enfermos ingresados en
éstos, sin perjuicio de que también presten atención de forma ambulatoria. Dentro de los hospitales, la
Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado del INE y MSPS, considera
1
hospital de agudos al hospital general y al hospital especializado (otros hospitales de agudos) :
ƒ C.1.1. Hospital general: “Hospital destinado a la atención de pacientes afectos de diversa
patología y que cuentan con las áreas de medicina, cirugía, obstetricia y ginecología y pediatría.
También se considera general cuando, aun faltando o estando escasamente desarrollada alguna de
estas áreas, no se concentre la mayor parte de su actividad asistencial en una determinada”.
ƒ C.1.2 Hospital especializado: “Hospital dotado de servicios de diagnóstico y tratamiento
especializados que dedica su actividad fundamental a la atención de determinadas patologías o de
pacientes de determinado grupo de edad o con características comunes”.
El presente documento de estándares y recomendaciones no incluye, por tanto, a la unidad
de enfermería en hospitales o unidades de recuperación funcional, o de media o larga estancia, o lo
2,3,4,(1)
que se denomina en la literatura inglesa “unidades de cuidados intermedios” .
- Atiende a pacientes adultos con patologías agudas (o crónicas agudizadas) médicas o quirúrgicas
(polivalente). Excluye, por tanto, la hospitalización neonatal, obstétrica, pediátrica y de salud mental.

(1)
Las “intermediate care units” son unidades que prestan exclusivamente cuidados de enfermería y se aproximan
más al concepto de “unidades de recuperación”. No se deben confundir con los “cuidados intermedios” en la
denominación española, que se refiere a niveles de cuidados críticos 1 ó 2,.

14 Volver
- Con niveles de cuidados 0 ó 1 de la siguiente clasificación, tomada de la del Departamento de
5
Salud del Reino Unido (Tabla 1) . Excluye, por tanto, la unidad de cuidados críticos, incluyendo
cuidados intensivos, recuperación post-anestésica, cuidados coronarios, quemados y urgencias
hospitalarias.

Tabla 1.1 Clasificación de los niveles de cuidados

Nivel Descripción de la necesidad de asistencia
Paciente cuyas necesidades pueden ser atendidas en una unidad de hospitalización
0
convencional de hospital de agudos.
Paciente en riesgo de que su condición se deteriore, o que provienen de un nivel
más alto de cuidados, cuyas necesidades de cuidados pueden ser satisfechas en
1
hospitalización convencional con asesoramiento y apoyo del equipo de cuidados
críticos.
Pacientes que requiere observación más frecuente o intervención, incluido el
2 soporte a un sistema orgánico, o cuidados postoperatorios o aquel que proviene de
niveles más altos de cuidados.
Paciente que requiere soporte respiratorio avanzado o soporte respiratorio básico
3 junto con, al menos, soporte a dos sistemas orgánicos. Este nivel incluye todo
paciente complejo que requiere soporte por fallo multiorgánico.
Fuente: Comprehensive Critical Care. DH (2000).

La clasificación del Department of Health (DH) del Reino Unido atiende a las necesidades
asistenciales del paciente en lugar de a los recursos físicos de los que se dispone donde está
6,7,8,9
ingresado .
La unidad de enfermería de hospitalización polivalente de agudos se puede definir, por tanto,
como una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un
espacio específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos,
de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender al
paciente con procesos agudos o crónicos agudizados que, estando hospitalizado por procesos
médicos o quirúrgicos, no requiere soporte respiratorio avanzado o básico ni soporte a uno o más
órganos o sistemas.
La definición de hospital establecida en el R.D.1277/2003 puede ser complementada por una
descripción más amplia de los servicios que necesariamente tiene que prestar la UEH para cumplir su
misión esencial, que es la de prestar asistencia continuada en régimen de internamiento. La definición
10 11
de hospital de Miller , utilizada por McKee y Healy , atiende a estas dimensiones: “Una institución
que provee cama, alimento y cuidados continuados de enfermería al paciente que recibe tratamiento
provisto por profesionales de la medicina, con el objetivo de restaurar su salud”. Aunque la definición
de Miller contiene otros elementos de interés, se han destacado dos aspectos, que son esenciales
para definir la misión de la unidad de enfermería en un hospital: prestación de cuidados continuados
de enfermería y los aspectos hoteleros.
El papel de enfermería en la mejora de la calidad, seguridad y eficiencia del hospital se
considera paralelo al que aportaron, en el siglo XIX, los avances médicos y las mejoras en los edificios
12
e instalaciones .

15 Volver
 La UEH se configura como una unidad intermedia, que presta servicios (principalmente
cuidados de enfermería y también de hostelería) al paciente atendido (diagnóstico y/o tratamiento) por
los servicios clínicos, generalmente médicos o quirúrgicos, y para cuyo correcto funcionamiento
precisa de la integración y coordinación con prácticamente la totalidad de las restantes unidades del
hospital.

1.1. Objetivo del documento

La Estrategia 7 del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud (PC-SNS): Acreditar y auditar
centros, servicios y unidades asistenciales; contiene como primer objetivo el establecimiento de los
requisitos básicos comunes y las garantías de seguridad y calidad que deben ser cumplidas para la
13
apertura y funcionamiento de centros sanitarios del SNS .
En 2007, el MSPS actualizó la guía de CMA 14 editada en 1993, 15 en el marco del PC-SNS y
desarrolló los estándares y recomendaciones de seguridad y calidad referentes al hospital de día
16
médico y onco-hematológico . A lo largo del ejercicio 2008 se han elaborado los documentos de
17
estándares y recomendaciones correspondientes a la unidad de pacientes pluripatológicos ,
maternidad hospitalaria 18 y bloque quirúrgico 19.
El objetivo de este documento de estándares y recomendaciones para la UEH es poner a
disposición de las administraciones públicas sanitarias, gestores -públicos y privados- y profesionales,
criterios para la organización y gestión de esta unidad, contribuyendo a la mejora en las condiciones
de seguridad y calidad en la prestación de los servicios, así como facilitar aquellos correspondientes a
su diseño y equipamiento.

El documento de estándares y recomendaciones sobre la unidad de enfermería en

hospitalización polivalente de agudos no tiene un carácter normativo, en el sentido de establecer
unos requisitos mínimos para la autorización de la apertura y/o el funcionamiento de estas
unidades o su acreditación.

1.2. Metodología de trabajo

Los aspectos que aborda el documento son
a) Los derechos y garantías de los pacientes
b) La seguridad del paciente
c) Los criterios organizativos y de gestión de la UEH
d) La estructura física y recursos materiales de la UEH
e) Los recursos humanos de la UEH
f) Los aspectos relativos a la calidad asistencial de la UEH
g) La revisión y seguimiento de los estándares y recomendaciones para la UEH
La Oficina de Planificación Sanitaria y Calidad de la AC-SNS del MSPS ha dirigido el proceso
de elaboración del documento de estándares y recomendaciones dentro del marco establecido por el
PC-SNS.
La elaboración del documento se ha realizado por un grupo de expertos seleccionado en
base a la experiencia y conocimiento de los mismos en los aspectos relacionados con el alcance
propuesto, así como nombrados -con el mismo criterio- por las sociedades científicas y asociaciones
profesionales.

16 Volver
 La coordinadora científica del trabajo ha sido Dª Luisa González Cabezas, Cap de la Unitat
de Formació del ICS (Cataluña).
Asimismo, la AC-SNS ha contado con un grupo de apoyo, que ha realizado las funciones de
secretaría del grupo de expertos, seguimiento de los trabajos, apoyo técnico en las reuniones del
grupo, elaboración del análisis de situación, revisión de los documentos elaborados por los expertos y
análisis de evidencia, colaboración en la elaboración de los distintos borradores, así como del
documento final.
El documento de estándares y recomendaciones de la UEH se apoya en una amplia
experiencia nacional e internacional, recogida en las referencias que figuran en el Anexo 15.
Este informe recoge algunas recomendaciones «fuertes» en el sentido de que están
amparadas por requisitos normativos, o por una evidencia suficientemente sólida a criterio del grupo
de expertos que ha colaborado en la redacción del mismo. Cuando se realizan estas recomendaciones
se mencionan expresamente como tales y se destacan en negrita.

17 Volver
 2. Análisis de situación
La Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado de 20071 muestra que los
siguientes datos referidos a altas en la UEH (medicina interna y especialidades médicas; cirugía
general y especialidades quirúrgicas; y traumatología):

Tabla 2.1 Actividad en UEH

Hospitales SNS Hospitales privados Total
Especialidad
Altas Estancias Altas Estancias Altas Estancias

M. Interna 1.407.963 12.521.636 315.402 2.082.859 1.723.365 14.604.495

Cirugía y especialidades
942.889 5.983.146 429.339 1.154.608 1.372.228 7.137.754
quirúrgicas.

Traumatología 356.219 2.608.143 247.348 873.711 603.567 3.481.854

Total 2.707.071 21.112.925 992.089 4.111.178 3.699.160 25.224.103

Fuente: EECSRI, 2007 (MSPS). Estimaciones propias. EM.: estancia media en días; Frec.: Frecuentación (ingresos
por mil habitantes y año,

En resumen, con 3,7 millones de altas, la frecuentación global para estos tres grupos de
especialidades fue en 2007 de 82 ingresos por mil habitantes y año, con una estancia media global de
6,8 días.
La organización, gestión y funcionamiento de la UEH dependen de las características del
hospital donde está situada y éste, a su vez, se configura en relación con el sistema sanitario en
donde se inserta, por lo que no es posible realizar comparaciones internacionales sobre la UEH que
no estén contaminadas por variables que, correspondiendo a las características del hospital o del
sistema (o subsistema) sanitario, influyen decisivamente en su funcionamiento. Existe, sin embargo,
un notable volumen de información sobre la gestión de esta unidad, que permite identificar aquellas
prácticas que permiten realizar la actividad con unos niveles de calidad, seguridad y eficiencia
adecuados. Asimismo, la organización, gestión y funcionamiento de la UEH en España están
enmarcados y participan de las tendencias del hospital de agudos en los países occidentales
desarrollados y en la UE.
Está fuera del alcance de este documento cuál debe ser el “hospital del futuro” para el SNS.
Se señalarán aquí únicamente las tendencias en la evolución de los hospitales que aparentemente
más influyen sobre la organización, gestión y funcionamiento de la UEH. Estas tendencias son:
- Disminución de camas de hospitalización de agudos, en 15 años se ha producido un
descenso del 15% en la tasa de camas de agudos por mil habitantes en los estados de la UE de los
15, como promedio, tal y como puede observarse en la tabla 2.2.:

18 Volver
Tabla 2.2 Camas en hospitales (públicos y privados) de agudos por 1.000 habitantes UE

Quince países de la UE 1990 2004 Δ

L
Austria 7,5 6,1 -18,7%
o
Bélgica 5,2 4,4 -15,4%
s
Dinamarca 4,1 3,3 -19,5%
Finlandia 4,3 2,9 -32,6%
p
Francia 5,2 3,7 -28,8%
a
Alemania 8,3 6,4 -22,9%
í Grecia
s Irlanda 3,2 2,8 -12,5%
e Italia 6,2 3,3 -46,8%
s Luxemburgo 6,7 5,2 -22,4%
Países Bajos 3,8 3,1 -18,4%
c Portugal 3,4 3 -11,8%
o España 3,6 2,9 -19,4%
n Suecia 4,1 2,2 -46,3%
Reino Unido 3,6 3,1 -13,9%
s Media 4,4 3,7 -14,8%
i Fuente: ECO-SALUD OECD 2007 20, julio 07. Media no ponderada.
s No se han tenido en consideración los países de los que no se dispone de datos en los dos años considerados.
t
El sistema sanitario basado en el modelo de servicio nacional de salud tiende a tener menos
camas de agudos que aquel basado en el modelo de seguro social.
El descenso en el número de camas de agudos se debe, en parte, a su sustitución por camas
21
de recursos sociosanitarios o sociales .
- Estancias medias más cortas. La tabla 2.3., tomada de la misma fuente, período y criterios,
muestra una reducción media de la estancia del 32% en los quince estados de la UE.
Tabla 2.3. Estancia media en hospitales (públicos y privados) de agudos en UE
Quince países de la UE 1990 2005 Δ
Austria 9,3 5,9 -36,56%
Bélgica
Dinamarca 6,4 3,5 -45,31%
Finlandia 7 4,8 -31,43%
Francia 7 5,4 -22,86%
Alemania 16,7 8,6 -48,50%
Grecia 7,5 -100,00%
Irlanda 6,7 6,6 -1,49%
Italia
Luxemburgo 7,3
Países Bajos 10 6,8 -32,00%
Portugal 8,4 7,1 -15,48%
España 9,6 6,7 -30,06%
Suecia 6,5 4,6 -29,23%
Reino Unido 9,5 6,1 -35,79%
Media 8,8 6,0 -31,91%

19 Volver
- Estabilidad en la tasa de frecuentación hospitalaria. La tasa de frecuentación hospitalaria
(número de altas por 1.000 habitantes y año) está estabilizada o presenta un ligero incremento, que no
22
compensa la reducción de la estancia media en los estados de la UE -incluyendo España- , así como
23
en USA .
- Resolución ambulatoria de procesos que previamente requerían hospitalización. Esta
tendencia se ha producido principalmente en procesos de cirugía mayor, mediante el desarrollo de la
15
CMA , así como probablemente en la HdD vinculada a procedimientos de diagnóstico y tratamiento.
- El paciente ingresado en el hospital de agudos está más gravemente enfermo, con mayor
grado de dependencia, sometido a mayor intensidad tecnológica y de cuidados, como consecuencia
de las tendencias anteriores así como por el progresivo envejecimiento de la población de los países
occidentales desarrollados.
- Una notable proporción de los pacientes atendidos en la UEH son pacientes pluripatológicos
17
con desestabilizaciones episódicas y altos niveles de dependencia, lo que determina la importancia
de garantizar la continuidad de la asistencia y de los cuidados, así como la integración de los equipos
24,(2)
asistenciales .
El trabajo de enfermería ha experimentado asimismo importantes cambios. El Institute of
25,(3)
Medicine (IoM) de USA señala, entre otros, los siguientes :
- Aumento del número de enfermeras por cama de hospital de agudos. En el período 2000-
2005 se ha incrementado un 18,5% la ratio de personal licenciado de enfermería (ATS, DUE,
matronas y fisioterapeutas) por cada 100 camas (de 92,5 a 109,7), y un 17% en personal de
21,(4)
enfermería total (de 162,6 a 191,1) .
- Cambios en la organización y gestión de la asistencia, mediante reingeniería o rediseño de
procesos, que incorpora el entrenamiento cruzado del personal para realizar nuevas actividades;
modificaciones en la composición de la plantilla; o la redistribución de personal de enfermería desde
los servicios clínicos de soporte (diagnóstico por la imagen, laboratorio) a unidades clínicas.
La reingeniería y el rediseño de los procesos asimismo han tenido incidencia en:
ƒ La forma en la que la enfermería se organiza y se relaciona con otros estamentos
profesionales.
ƒ La expansión del papel de la enfermería en la prestación de la asistencia 26.
Ambos fenómenos han generado un considerable número de estudios y publicaciones sobre
27
la mejor forma de organización del trabajo en enfermería. El IoM concluye que es probable que no
exista un modelo de prestación de servicios mejor que otro, debiéndose adecuar a la estructura,
procesos y recursos de cada unidad debido a las variaciones existentes entre unidades de enfermería
relacionadas con niveles de experiencia, personal de soporte, necesidades de los pacientes y en
recursos.

(2)
Una de las iniciativas del NQF (www.qualityforum.org) es evaluar la eficiencia a lo largo de episodios
asistenciales. Los trabajos disponibles sobre este tema se encuentren en forma de borrador por lo que no pueden
ser citados.
(3)
Algunos de los factores impulsores de los cambios o los cambios en sí son específicos de USA, por lo que se
omiten en este resumen, otros se han adaptado.
(4)
El trabajo del IoM señala que este aumento no necesariamente se acompaña de un aumento del tiempo de
cuidados directos de personal de enfermería al paciente - aplicable al SNS-.

20 Volver
ƒ Cambios en las cargas de trabajo(5). Las tendencias señaladas crean un escenario de cambio
en la organización y gestión de los propios sistemas sanitarios, de los hospitales y, dentro de ellos, de
la UEH.
Uno de los aspectos que señala el IoM, así como otras instituciones de USA como la Joint
Commission, la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) o el National Quality Forum
(NQF) es la relación existente entre adecuados niveles de personal de enfermería y la seguridad del
28,29,30,31
paciente , especialmente en las UCI.

2.1. Estándares y recomendaciones para la UEH en España

Tanto la administración general del estado como la totalidad de CC.AA. disponen de normas relativas
a la autorización y registro de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Existen dos tipos de
normas: las de autorización y registro, que evalúan un centro antes de su puesta en funcionamiento, y
las de acreditación, que lo evalúan con posterioridad a su funcionamiento.

2.1.1. Autorización
Todas las CC.AA. disponen de normas de autorización de centros, servicios y establecimientos
sanitarios. Desde la aparición del RD 1277/2003, diez CC.AA. han modificado su legislación
autonómica para adaptarla a esta normativa, en tanto que otras siete mantienen la previa. Las normas
de autorización de centros sanitarios que afectan a la UEH se recogen en la Tabla 2.4.

Tabla 2.4 Normas de autorización de los centros sanitarios

La Orden de 8 de marzo de 2006, del Departamento de Salud y
Consumo, por la que se regulan los requisitos mínimos para la
autorización de centros quirúrgicos en la Comunidad Autónoma (C.A.) de
Aragón establece que los centros que realicen procedimientos
Aragón
quirúrgicos deberán disponer de asistencia médica y de enfermería las
24 horas. Define un “área funcional de enfermería”, señalando algunas
características del “control de enfermería”, apoyos y habitaciones de
pacientes. No establece ratios de personal.
La Orden de 15 de junio de 2000, de la Consejería de Sanidad y
Consumo, por la que se establecen las condiciones mínimas que deben
Canarias cumplir los centros hospitalarios de la C.A. de Canarias, establece que el
hospital general deberá contar un área de hospitalización general,
señalando algunas de las características de este área.

(5)
El trabajo del IoM cita varios estudios centrados en el análisis de cargas de trabajo. Uno de ellos, realizado sobre
una muestra de 55 hospitales de California, incluía 330 unidades de enfermería (cuidados intensivos, cuidados
críticos y polivalentes). Las enfermeras prestaban el 92% de los cuidados en las UCI, 87% en las de cuidados
críticos y 57% en las polivalentes. El rango de las ratios de este personal en este tipo de unidades era: UCI: 0.5–
5.3 pacientes por cada enfermera (media 1.6); Cuidados críticos: 1.5–11.6 pacientes por cada enfermera (media
4.2); polivalentes: 2.7–13.8 pacientes por cada enfermera (media 5.9). En un estudio sobre 135 hospitales de los
USA y para las unidades polivalentes, se encontró una media de 1 enfermera por cada seis pacientes en el turno
de mañana, con un rango de 1:3 a 1:12. En unidades de cuidados críticos la media era de 1:2 en cada turno.

21 Volver
2.1.2. Acreditación
Se define como un proceso por el que una organización se somete de forma voluntaria a un sistema
de verificación externa que evalúa y mide, mediante un conjunto de estándares, el nivel en que se
sitúa dicha organización con relación a un conjunto de referentes previamente establecidos,
consensuados con los expertos y adaptados al territorio.
Las experiencias de acreditación de servicios sanitarios en España son escasas. Cuatro
CC.AA. disponen de normativa y programas oficiales de acreditación de centros sanitarios basados en
evaluación externa y voluntaria: Andalucía, Cataluña, Galicia y Extremadura. En algunos casos existen
programas de acreditación de algún tipo de centros, servicios o actividades (extracción y trasplante de
órganos, reproducción asistida, hemoterapia, etc).
Andalucía basa su sistema de acreditación en el Programa de Acreditación de Centros del
(6)
Sistema Sanitario de Andalucía . El programa se basa en un patrón de referencia que comprende
una serie de estándares característicos del Sistema Sanitario Público Andaluz. En el sistema de
indicadores no hay ninguno referido de forma específica a las UEH.
Cataluña es la C.A. que desarrolló en primer lugar un procedimiento oficial para la
(7)
acreditación de centros sanitarios. El sistema actual es el tercero , regula la acreditación de centros
de atención hospitalaria aguda y el procedimiento de autorización de entidades evaluadoras. Se
32,33
completa con dos manuales de acreditación con los estándares establecidos . Existen criterios de
acreditación específicos al proceso de hospitalización, así como otros criterios que afectan a la UEH
(Anexo 1).
La C.A. de Galicia estableció en 2001 un sistema de acreditación de centros hospitalarios,
(8)
regulado por decreto . Es de aplicación a los centros hospitalarios pertenecientes a la red asistencial
del Servicio Gallego de Salud, y los que actualmente tengan suscritos o quieran suscribir conciertos
con éste, deberán obtener el certificado de acreditación previsto en el referido decreto. En relación con
las UEH señala que los hospitales generales deberán disponer de un área de enfermería
adecuadamente estructurada y organizada, destinada a administrar los cuidados de enfermería
necesarios para los pacientes del hospital, estableciendo los requisitos organizativos para este área.
Asimismo define el área de hospitalización como una estructura físico-funcional para la prestación de
asistencia a pacientes con régimen de internado, de forma que se garanticen medidas de confort,
seguridad y calidad asistencial, definiendo requisitos organizativos, estructurales y funcionales para
este área.
De forma similar a los modelos de Andalucía y Galicia, el sistema de acreditación de centros
de 2005 de Extremadura se orienta a centros sanitarios, tanto ambulatorios como hospitalarios con
(9)
carácter general y no hace referencia a la UEH .

(6)
Resolución de 24 de julio de 2003, de la Dirección General de Organización de Procesos y Formación por la que
se establece el sistema de acreditación de la calidad de los centros y unidades sanitarias del Sistema sanitario
público de Andalucía.
(7)
Decreto 5/2006, de 17 de enero, de la Generalidad de Cataluña. Resolución SLT/1325/2006, de 29 de marzo,
por la que se da publicidad al Acuerdo del Gobierno de la Generalidad de 28 de marzo de 2006, mediante el que se
aprueban los estándares de acreditación que se regulan en el artículo 4 del Decreto 5/2006, de 17 de enero, por el
que se regula la acreditación de centros de atención hospitalaria aguda y el procedimiento de autorización de
entidades evaluadoras
(8)
Galicia. Decreto 52/2001, de 22 de febrero.
(9)
Extremadura. Decreto 227/2005 de 27 de septiembre. Orden 18 de julio de 2006.

22 Volver
2.1.3. Guía de unidad
Tanto el MSPS como las CC.AA. han elaborado guías para algunas unidades, que sin tener carácter
normativo persiguen la elaboración de estándares y recomendaciones. No se han encontrado
referencias de guías relativas a la UEH.

2.2. Experiencia nacional e internacional

Como se ha señalado en la introducción a este capítulo, frente a la dificultad de comparar UEH entre
sistemas sanitarios y organizaciones hospitalarias distantes en su organización, gestión y
funcionamiento, las referencias internacionales permiten identificar tendencias comunes, así como
buenas prácticas que han mostrado su calidad y eficiencia.

2.2.1. España
El Estudio nacional sobre efectos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS) 34 estimó una
incidencia de efectos adversos (EA) de un 8,4% relacionados directamente con la asistencia
hospitalaria (1,4 EA por cada 100 días de estancia). El 42,8% de los EA se consideró evitable. El
37,4% de los EA estaban relacionados con la medicación, la infección nosocomial representó el 25,3%
de los EA y un 25,0% estaba relacionado con problemas técnicos durante un procedimiento.
En el 22,2% de los pacientes en los que se detectó un EA éste fue la causa del reingreso.
Los mayores de 65 años con riesgos extrínsecos presentaban una incidencia de EA 2,5 veces
superior a aquellos que no tenían estos riesgos. El 31,4% de los EA produjeron un incremento de la
estancia.
35
En un trabajo patrocinado por el MSPS se ha estudiado el grado de implementación de las
36
recomendaciones del NQF para mejorar la seguridad de los pacientes en una muestra de 22
hospitales del SNS de distinto tamaño. Un hallazgo de este estudio es la importante variabilidad entre
hospitales en las diferentes dimensiones analizadas de seguridad del paciente. En relación con la
UEH, el 80% de los hospitales analizados no disponían de normas explícitas y razonadas sobre la
dotación de personal de enfermería, y sólo el 15% medían las cargas de trabajo que supone el tipo
concreto de pacientes que atienden, una premisa de interés para fundamentar una de las dimensiones
analizadas (existencia de normas para la dotación de personal de enfermería). Otra de las
conclusiones del trabajo, relevante para la UEH, eran los fallos en la comunicación entre los diversos
servicios y profesionales involucrados en la atención así como con los pacientes que son atendidos,
encontrando un nivel de protocolización bastante deficiente.
En cuanto a procesos clínicos específicos, el grado de normalización / protocolización que
reveló el citado estudio del MSPS sobre seguridad del paciente en los hospitales del SNS era muy
desigual. En el 90% de los hospitales existían protocolos de lavado / descontaminación de manos; en
el 75% protocolos de prevención de úlceras por presión, profilaxis antibiótica para prevención de
infección en herida quirúrgica, y preparación quirúrgica de piel y mucosas (sólo en el 20% se
contempla el corte eléctrico del vello, que es el procedimiento recomendado), y en el 70% prevención
de infecciones asociadas al uso de catéter venoso central. Sin embargo, el nivel de protocolización de
la prevención de la malnutrición, vacunación del personal contra la gripe y prevención de lesiones
asociadas al uso de manguito de isquemia era muy bajo. Cuando se analizaban los indicadores de
proceso, la valoración del riesgo de úlceras por presión sólo se realiza en un tercio de los pacientes,

23 Volver
en únicamente un 5% se valoraba el riesgo de tromboembolismo venoso o pulmonar y en menos del
20% de los pacientes se realiza una correcta valoración para ajustar la dosis de heparina.
Los aspectos relativos a la gestión de los medicamentos derivados del estudio sobre
seguridad del paciente en los hospitales del SNS son también relevantes para la UEH. En especial la
escasa normalización en relación con los medicamentos de alto riesgo de EA, no habiendo encontrado
en ningún hospital normas explícitas sobre etiquetado y almacenamiento especial para este tipo de
medicamentos. Asimismo, tampoco estaba protocolizado en la mayoría de los hospitales (a excepción
de los grandes) el mecanismo de conservación y mantenimiento de los botiquines de enfermería en
las plantas. Las ausencias más frecuentes son las relativas al stock de medicamentos, el sistema de
reposición, y la conservación de los medicamentos fotosensibles. En el 55% de los hospitales (todos
ellos de tamaño mediano y pequeño) no tenían establecidas normas explícitas para el
almacenamiento, conservación y reposición de la medicación en el servicio de farmacia; y en 40% de
los hospitales no tenían establecido de forma explícita el procedimiento para el mantenimiento de los
carros de parada.
Parece existir, de conformidad con los datos del citado estudio, un amplio margen para la
mejora de las prácticas en la prestación de asistencia en la UEH de los hospitales del SNS.

2.2.2. Estados Unidos

Los criterios de acreditación de hospitales de la Joint Commission incorporan requerimientos en
relación con distintas dimensiones de la asistencia prestada en estos centros 37. Estando todos los
aspectos vinculados entre sí, probablemente dos de los capítulos más estrechamente relacionados
con el funcionamiento de las UEH son los referidos a “Enfermería”, “Provisión de la asistencia,
tratamiento y servicios” y los “National Patient Safety Goals” (NPSG) aplicables a la asistencia
hospitalaria. Según los estándares establecidos el responsable ejecutivo de enfermería es aquel que:
ƒ Dirige la prestación de cuidados, tratamientos y servicios de enfermería.
ƒ Es un licenciado cualificado mediante educación de postgrado y experiencia de gestión.
ƒ Dirige los servicios de enfermería del hospital.
ƒ Establece las directrices para la prestación de cuidados, tratamiento y servicios de enfermería.
ƒ Dirige la implementación de las políticas y procedimientos, estándares y planes de recursos
humanos de enfermería.
En relación con la provisión de la asistencia, tratamiento y servicios, los estándares de la
Joint Commision atienden los distintos componentes del proceso de atención (ingreso y planificación,
implementación de la asistencia y alta o traslado), que afectan a todos los componentes de la
asistencia y los cuidados, incluyendo los residenciales u hoteleros, y de forma muy relevante al trabajo
necesariamente conjunto de médicos y enfermeras:
ƒ Ingreso del paciente para asistencia, tratamiento o servicios.
ƒ Evaluación y reevaluación del paciente.
ƒ Planificación de la asistencia al paciente.
ƒ Prestación de asistencia, tratamiento y servicios al paciente.
ƒ Coordinación de la asistencia, tratamiento y servicios.
ƒ Educación del paciente.
ƒ Planificación de la intervención quirúrgica u otros procedimientos de alto riesgo, incluyendo
aquellos que requieren sedación moderada o severa.
ƒ Asistencia al paciente que requiere restricción de movilidad.

24 Volver
ƒ Asistencia al paciente que requiere restricción de movilidad por motivos de salud mental.
ƒ Satisfacción de las necesidades del paciente basada en la continuidad de la asistencia,
tratamiento y servicios tras el alta o traslado.
Los NPSG más directamente relacionados con el funcionamiento de la UEH son:
ƒ Mejorar la seguridad en la identificación del paciente.
ƒ Mejorar la efectividad de la comunicación entre prestadores de cuidados.
ƒ Mejorar la seguridad en el uso de medicación.
ƒ Reducción el riesgo de infección nosocomial.
ƒ Conciliar la medicación a lo largo de la continuidad de la asistencia.
ƒ Reducir el riesgo de lesión del paciente por caídas.
ƒ Reducir el riesgo de gripe o neumonía en pacientes mayores ingresados.
ƒ Estimular la participación del paciente en su propia asistencia, como estrategia de seguridad.
ƒ Identificar los riesgos de seguridad inherentes a su población de pacientes.
ƒ Mejorar el reconocimiento y respuesta a los cambios en la condición del paciente.
ƒ Aplicación del protocolo universal (pre-procedimiento, marcar el área quirúrgica y post-
procedimiento).
La prevención de la úlcera por presión asociada a la asistencia se ha retirado como objetivo
aplicable al hospital, debido probablemente a que puede ser una variable equívoca si no se ajusta por
38
su presencia pre-admisión .
39
La Joint Commission publicó en 2002 un “libro blanco” , basándose en la evidencia
disponible en la relación entre seguridad del paciente y cuidados de enfermería, incluyendo la
existencia de niveles adecuados de personal de enfermería.
El Institute for Healthcare Improvement (IHI), en colaboración con la Robert Wood Johnson
Foundation, ha desarrollado una iniciativa para mejorar la gestión clínica y la organización de las UEH
(10)
de los hospitales de los Estados Unidos , a través del proyecto Transforming care at the bedside 40,
que tiene cuatro líneas de desarrollo: asistencia segura y fiable; vitalidad y trabajo en equipo;
asistencia centrada en el paciente; procesos de valor añadido a la asistencia.
El IHI considera que, trabajando simultáneamente en estas cuatro líneas, se pueden alcanzar
los siguientes objetivos en la UEH:
ƒ Reducir los EA a menos de 1 por cada 1.000 estancias.
ƒ 25% de reducción de la mortalidad en la UEH.
ƒ 95% de cumplimiento de las medidas clave de proceso para los tres procesos más frecuentes
en la UEH.
ƒ 95% del personal (clínico -médicos y enfermeras-; estudiantes; y resto del personal) satisfecho
con un ambiente que les apoya, forma y desarrolla profesionalmente.
ƒ 95% de los pacientes, satisfecho con el confort físico, apoyo emocional y respeto a sus valores
y preferencias.
ƒ Los clínicos (médicos y enfermeras) utilizan el 70% de su tiempo en atención directa al paciente
y el 90% en actividades que añaden valor al proceso asistencial.
Dentro de la mencionada estrategia, el IHI recomienda la práctica de pase de visita
41
multidisciplinario. La implantación de esta medida ha reducido la estancia media y mejorado la
42
comunicación y satisfacción profesional . Otra medida patrocinada por el IHI es la implantación de

(10)
http://www.ihi.org/IHI/Topics/ReducingMortality/. Consultado el 05.01.09.

25 Volver
equipos de respuesta rápida (11) fundamentada parcialmente en la experiencia (iniciada en Australia)
de los equipos médicos de urgencia 43. La AHRQ sugiere una aproximación más prudente, con mayor
base en evidencia científica contrastada, en cuanto a recomendar la implantación de sistemas de
(12)
respuesta rápida .
El NQF aprobó en 2004 unos estándares nacionales voluntarios para los cuidados de
(13),44
enfermería .
A continuación seleccionamos las recomendaciones relevantes para la UEH de entre las
25
propuestas por IoM sobre la actividad de enfermería:
ƒ El hospital debe utilizar un sistema de dimensionado de la plantilla de enfermería que identifique
(14)
las necesidades de personal para cada unidad y turno .
ƒ El hospital debe realizar una evaluación continua de su sistema de dimensionado de enfermería
y su relación con la seguridad del paciente.
ƒ Cuando el número de horas de personal licenciado en enfermería por paciente y día en la UCI
está por debajo de 12 horas, el hospital debe incrementar la supervisión externa de sus
métodos, niveles y efectos del dimensionado de plantilla sobre la seguridad del paciente.
ƒ IoM señala trabajos que relacionan niveles adecuados con mayor seguridad del paciente
aunque no recomienda estándares de personal de enfermería en UEH.
ƒ La organización sanitaria debe dedicar un determinado porcentaje de la masa salarial del
personal de enfermería para promover de forma continuada la adquisición y mantenimiento de
conocimientos y habilidades.
ƒ El hospital debe apoyar la colaboración interdisciplinar adoptando sistemas formalizados de
intercambio de información como el pase de visita interdisciplinarios, así como proveer de forma
regular formación y entrenamiento en colaboración interdisciplinar.
El Estado de California estableció en 2003 un estándar de una enfermera por cada seis
pacientes en UEH. La Kaisser Permanente, una Health Maintenance Organization con estándares de
45,46
calidad elevados y estancia media por proceso notoriamente bajas en hospital de agudos, adoptó
en 2001 el estándar de una enfermera por cada cuatro pacientes en UEH. Normas similares a las de
(15)
California se han aprobado en Oregon, Michigan y otros estados .
La American Association of Critical-Care Nurses ha aprobado un conjunto de estándares para
(16)
la práctica de enfermería en asistencia de agudos y cuidados críticos .

(11)
Este aspecto es tratado también en el documento de Estándares y recomendaciones sobre la unidad de
cuidados intensivos.
(12)
Consultado en http://psnet.ahrq.gov/primer.aspx?primerID=4 el 19.12.08.
(13)
http://www.qualityforum.org/nursing/#measures. Consultado el 12.01.09.
(14)
IoM señala que el uso de sistemas de clasificación de pacientes conlleva algunos de los problemas y propone
para compensarlos otros principios para el dimensionado de plantillas.
(15)
Referencia tomada de la Joint Commission (2002).
(16)
http://www.aacn.org/WD/Practice/Content/standards.for.acute.and.ccnursing.practice.pcms?menu=Practice.
Consultado el 15.12.08.

26 Volver
2.2.3. Reino Unido
En 1997 el NHS inglés publicó la Health Building Note número 4 sobre “In-Patient Accommodation”,
47
centrándose básicamente en aspectos relativos al diseño e instalaciones de la UEH , existiendo otras
48,49,50
publicaciones del NHS Estates que hacen referencia a la UEH .
Una evaluación sobre la gestión de camas en hospitales de agudos del NHS inglés, llevada a
51
cabo por la Audit Commission en 2003 , obtuvo -entre otros- los siguientes hallazgos:
ƒ El 81% de los pacientes que requieren ingreso urgente es ingresado dentro de las cuatro
horas siguientes a su llegada, sin embargo en el 20% de los hospitales el ingreso se producía en un
recurso inapropiado. Para el ingreso de pacientes urgentes, los hospitales han desarrollando vías
alternativas al servicio de urgencias, como: sala de observación del servicio de urgencias; otra área de
( 17)
emergencia; UEH en coordinación con el médico de AP .
1. El índice de ocupación medio era del 95%, lo que se considera muy elevado.
2. Sólo se producía un 1,4% (mediana) de cancelaciones de cirugía programada por falta de
camas disponibles.
3. La estimación de camas que podrían liberarse por un mayor uso de la CMA también era muy
baja (0,69%). Sin embargo, si la estancia media de los procesos de cirugía mayor con hospitalización
convencional fuera igual a la de los 25 de los hospitales más eficientes, la mediana de días/cama
liberados se estimaba en un 12,4%.
4. El 75% de los pacientes ingresados urgentemente utiliza el 35% de los días-cama, mientras
que el 3,35% de los pacientes con estancias mayores de 56 días ocupan el 25% de los días-cama.
5. Los pacientes ingresados los jueves tenían casi un día más de estancia media que los
ingresados el domingo. La más probable explicación para este hecho era la menor disponibilidad de
medios de diagnósticos y de personal médico durante los fines de semana.
6. Se estimaba que un 5% de las camas estaban ocupadas por pacientes con demora en el
traslado por falta de recursos sociales o socio-sanitarios alternativos.
En un informe de la National Patient Safety Agency (NPSA) sobre las comunicaciones de EA
52
en el NHS de Inglaterra y Gales, referido al paciente con una enfermedad aguda se destacaban dos
aspectos de la asistencia: el reconocimiento oportuno en el tiempo de deterioro de la condición clínica
y la resucitación. Las recomendaciones de la NPSA, en relación con el reconocimiento temprano del
deterioro de la condición clínica, son:
ƒ Mejor identificación de pacientes en riesgo o que se han deteriorado 53.
ƒ Seguimiento apropiado de los signos vitales.
ƒ Correcta interpretación de los signos vitales.
ƒ Solicitar precozmente ayuda y asegurarse de que se presta.
ƒ Entrenamiento y formación en habilidades.
ƒ Asegurarse de que están disponibles el equipamiento y los medicamentos adecuados.
Estas recomendaciones están enmarcadas en la estrategia del NHS de implantación de
servicio ampliado de cuidados críticos en los hospitales ingleses, con una visión más integrada de la
asistencia a pacientes con riesgo de deterioro, más allá de las fronteras físicas de la UCI y de las “high
(18),5,54,55,56,57
dependency units”: “critical care outreach” ; dentro de una concepción más global de la

(17)
Un mecanismo similar al que se propugna en el documento de Estándares y recomendaciones sobre la Unidad
de Pacientes Pluripatológicos. Estándares y recomendaciones. AC-SNS. Ministerio de Sanidad y Política Social.
2009 (en edición).
(18)
Servicio ampliado de cuidados críticos

27 Volver
atención al paciente hospitalizado 58 y siguiendo las tendencias de los “track and trigger warning
systems” y “equipos de respuesta rápida”. Las recomendaciones de la National Confidenctial Enquiry
59
into Patient Outcome and Death se alinean en el mismo sentido . Una reciente revisión Cochrane no
halló evidencia suficiente sobre la eficacia del “servicio ampliado” de cuidados críticos en relación con
60, (19)
la prevención del ingreso en UCI o de muerte en unidad de hospitalización convencional .
20),61
Las recomendaciones de la NPSA, en relación con la resucitación cardiopulmonar : son:
ƒ Mejorar la comunicación.
ƒ Mejor análisis de situación.
ƒ Evaluar regularmente el proceso de resucitación.
ƒ Entrenamiento y formación en habilidades.
ƒ Asegurar que el equipamiento necesario está disponible.

(19)
Este aspecto se trata en el documento de estándares y recomendaciones sobre Unidad de cuidados intensivos.
(20)
Soar J, Spearpoint K. In-hospital resuscitation. En: Resuscitation Guidelines 2005. Resuscitation Council (UK),
disponible en www.resus.org.uk/pages/guide.htm , consultado el 12.01.09.

28 Volver
 3. Derechos y garantías del paciente
El hospital con UEH deberá observar y respetar los derechos del paciente recogidos en la legislación
sanitaria vigente. Este capítulo recoge con cierto detalle aspectos sobre la información al paciente y
familiar/cuidador, de esta unidad y, de forma general, aquellos otros incluidos en la normativa y que
deben de ser tenidos en cuenta en este tipo de unidad o en el hospital donde se ubica.

3.1. Información a pacientes. Consentimiento informado

La implicación del paciente en el cuidado de su propia salud es un elemento relevante en todas las
estrategias de atención. Por ello, como principio general, la información debe ser clara, precisa y
suficiente.
La información que debe entregarse al paciente atendido en la UEH atenderá a los siguientes
aspectos: información sobre las características generales de la UEH; información detallada sobre el
proceso, su tratamiento y cuidados en la UEH; consentimiento informado, en los supuestos
(21)
contemplados por la Ley ; instrucciones y recomendaciones; atención a la persona cuidadora.

3.1.1. Información sobre las características generales de la

UEH

Se recomienda que la información de acogida (folleto, tríptico) incluya, al menos, una descripción de
la UEH, así como advertencias o consejos especiales sobre su acceso y utilización. La inclusión de
fotografías de la UEH y sus recursos puede ayudar a la comprensión del funcionamiento de esta unidad.

Se debe facilitar información ordenada sobre las condiciones que rodean la estancia del paciente en
los diferentes recursos de la UEH: horario, normas para acompañantes, uso de la sala de espera,
utilización del teléfono, posibilidad de elección de menú, horario de comidas, utilización del televisor,
etc.

3.1.2. Información sobre el proceso, su tratamiento y

cuidados en la UEH
Se recomienda que la información aportada al paciente conste de los siguientes apartados:
- Nociones elementales sobre los procesos que tiene el paciente y que motivan su ingreso en la UEH.
- Nociones elementales sobre los procedimientos de tratamiento y de cuidados realizados en la UEH.
- El profesional informará al paciente y cuidador sobre las medidas que han de adoptarse como
consecuencia del plan terapéutico y de cuidados.

(21)
“Se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y
terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de
notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente” según el. Art. 8.2 de la Ley 88/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información
y documentación clínica.

29 Volver
3.1.3. Consentimiento informado
La realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, así como la administración de
tratamientos que impliquen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre
la salud del paciente, requerirá su consentimiento por escrito, según lo previsto en la legislación
aplicable.

Se recomienda que exista un modelo de consentimiento informado con información

particularizada para cada procedimiento diagnóstico o terapéutico de estas características
incluido en la cartera de servicios de la UEH.

La realización de cualquier procedimiento que implique un cierto nivel de riesgo debe

disponer de un entorno de información necesario para que el paciente y, en su caso, familiar /cuidador
puedan conocer estos riesgos y las consecuencias de no asumirlos.
El consentimiento informado está regulado por la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica. En ella se define como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada,
para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”. Cada hospital deberá elaborar un
documento de consentimiento informado adaptado a cada actividad y especialidad clínica.
El consentimiento informado abordará los aspectos relativos al procedimiento a realizar,
(22)
incluyendo unos apartados mínimos de información : la identificación del enfermo, del médico que
indica y pide el consentimiento y de los servicios médicos que lo llevarán a cabo; nombre, descripción
y objetivos del procedimiento diagnóstico o terapéutico; riesgos generales y específicos
personalizados; beneficios esperados y alternativas diagnósticas/terapéuticas; información del derecho
a aceptar o a rehusar lo que se le propone y a retractarse del consentimiento ya decidido, e
información del derecho a explicitar los límites que crea convenientes; confidencialidad y uso de datos;
fecha del consentimiento; apartado diferenciado para el consentimiento del representante legal;
declaraciones y firmas (paciente y médico).
El documento será emitido por duplicado (una copia para el paciente/tutor legal y otra para la
historia clínica) y el paciente podrá disponer de un facultativo para aclarar dudas o ampliar la
información.
En el caso de que, para realizar el procedimiento, sea necesario algún tipo de anestesia, se
precisa también la obtención de consentimiento informado sobre la técnica anestésica, una vez
realizada la valoración del riesgo anestésico e informado el paciente de forma clara sobre el acto
anestésico.
El NQF recomienda pedir a cada paciente o tutor legal que explique en sus propias palabras
la información clave sobre los procedimientos o tratamientos para los que se solicita el
62
consentimiento .
En España, las instrucciones previas (o voluntades anticipadas) han sido reguladas en la Ley
de autonomía del paciente, que las define como el documento por el que la persona mayor de edad
manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que

(22)
Comité de Bioética de Cataluña .Guía sobre el consentimiento informado. Octubre 2002.

30 Volver
lleguen a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresar personalmente su opinión o
preferencia sobre los cuidados y el tratamiento de su salud(23),63.
En aquel paciente cuya esperanza de vida se prevea inferior a seis meses se debe disponer
de una planificación avanzada de sus cuidados, para que la asistencia sea consistente con sus
64,65
valores y preferencias en situaciones más avanzadas de la enfermedad .
El documento de estándares y recomendaciones sobre la unidad de cuidados paliativos
atiende de una forma más extensa los aspectos relativos a voluntades anticipadas y planificación
66
avanzada en el paciente con enfermedad avanzada y terminal .

3.2. Atención a la persona cuidadora

El familiar o acompañante adquiere una dimensión adicional en su papel como cuidador. Para la
evolución longitudinal de muchos de los pacientes atendidos por la UEH es fundamental la
participación activa e informada del cuidador, lo que implica formarle e informarle. El cuidador es, a la
vez, un recurso que presta cuidados al paciente y un cliente de la UEH.
El cuidador principal del paciente crónico es la persona que habitualmente proporciona
cuidados a una persona enferma o con discapacidad, física o psíquica, que le impide ser autónoma.
Se distingue así de otros cuidadores que intervienen, ocasional o intermitentemente.
El trabajo con cuidadores no debe ceñirse al desarrollo de actividades informativas y de
adiestramiento sobre los cuidados del paciente, sino que debe abarcar aspectos relacionados con la
atención al cuidador mismo, abordando sus problemas y previniendo situaciones patológicas.
Las actividades de atención al cuidador se desarrollan tanto en el ámbito hospitalario como
extrahospitalario (domicilio del paciente, centro de salud). Una referencia más extensa a estas
17
actividades se realiza en los documentos de estándares y recomendaciones sobre UPP y UCP66.

3.3. Garantías de los derechos del paciente

El hospital deberá disponer de la siguiente documentación y procedimientos, además de aquellos más
específicos incluidos en el apartado 3.1.:
a) La cartera de servicios
b) El plan de acogida
c) El código ético
d) Las guías, vías o protocolos de práctica clínica y de cuidados
e) Los procedimientos escritos de ensayos clínicos
f) La historia clínica
g) Procedimiento sobre instrucciones previas
h) El informe de alta médica y de enfermería
i) Los protocolos que garanticen la seguridad, confidencialidad y el acceso legal a los datos de
los pacientes.
j) El libro de reclamaciones y sugerencias
k) La póliza de seguros
Se deberá garantizar el derecho de acceso a estos documentos por parte del paciente o
personas vinculadas por razones familiares o de hecho, en los términos señalados en la legislación
vigente, a excepción de los señalados en las apartados d), e) e i).

(23)
Artículo 11. Instrucciones previas, de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

31 Volver
 A continuación se desarrollan, con especial referencia a la UEH, algunos aspectos relativos a
estos derechos. Los apartados a) Cartera de servicios y f) Historia clínica, están contemplados en el
capítulo 5. “Organización y gestión”, de este documento.

3.3.1. Plan de acogida

El hospital dispondrá de un plan de acogida destinado al paciente ingresado. La UEH puede contar
con un plan de acogida destinado a sus pacientes, en el que se recoja la información general
señalada en el apartado 3.1.1, y 3.1.2, así como la relacionada con el listado anterior de derechos y
deberes del paciente.

3.3.2. Código ético

El hospital dispondrá de un código ético, en el que se plasme el conjunto de principios y reglas éticas
que inspirarán su actividad.

3.3.3. Guías de práctica clínica

Como en el resto de unidades y servicios del hospital, la UEH dejará constancia documental
fehaciente de las guías, vías o protocolos de práctica clínica y de cuidados que apliquen en cada una
de las prestaciones de su cartera de servicios, junto con sus evaluaciones y, en su caso,
modificaciones y adaptaciones.

3.3.4. Procedimientos de ensayos clínicos

La realización de ensayos clínicos deberá sujetarse a las condiciones y garantías establecidas en su
legislación específica.

3.3.5. Lista de precios

El hospital deberá disponer de una lista de precios a disposición de los usuarios, que deberá ser
comunicada a la administración competente de acuerdo con la normativa específica en la materia.

3.3.6. Reclamaciones y sugerencias

El hospital tendrá, a disposición del usuario, hojas de reclamaciones y sugerencias que permitan dejar
constancia de las quejas, reclamaciones, iniciativas o sugerencias relativas a su funcionamiento que
estimen convenientes.
Su existencia se señalizará de forma visible y su situación deberá ser la más accesible para
hacer posible su identificación y uso. La UEH debe facilitar al paciente ingresado y acompañantes, el
acceso a las reclamaciones.
El usuario del hospital tiene derecho a obtener respuesta por escrito de las quejas o
reclamaciones presentadas por parte del responsable del centro o persona autorizada, sin perjuicio de
su remisión a la administración competente, de acuerdo con lo previsto en la normativa autonómica
correspondiente.
Las quejas, reclamaciones, iniciativas y sugerencias deberán ser objeto de evaluación
periódica.

32 Volver
3.3.7. Seguro de responsabilidad
El profesional sanitario que ejerza en el ámbito de la asistencia sanitaria privada, así como la persona
jurídica o entidad de titularidad privada que preste cualquier clase de servicios sanitarios, deberán
disponer del preceptivo seguro de responsabilidad, aval u otra garantía financiera, que cubra las
indemnizaciones que se puedan derivar de un eventual daño a las personas, causado con ocasión de
la prestación de tal asistencia o servicios.
El hospital deberá disponer de póliza de seguro de responsabilidad acorde con su actividad
para hacer frente a las eventuales indemnizaciones por daños a los pacientes de los que deban
responder.

3.3.8. Archivo de pólizas

El hospital y, en su caso, el profesional sanitario por cuenta propia deberán conservar copia de los
documentos acreditativos de las garantías de responsabilidad exigidas.

33 Volver
4. Seguridad del paciente(24)
Los avances en medicina producidos en siglo XX han modificado el pronóstico y el tratamiento de
muchas enfermedades. Sin embargo, esta evolución ha ido acompañada de un incremento en la
complejidad, la especialización y la segmentación de la asistencia, que implican un mayor riesgo y
posibles daños innecesarios para el paciente. La provisión de asistencia sanitaria entraña unos
riesgos que pueden ocasionar un daño importante al paciente y un alto coste a la institución sanitaria y
a la sociedad. Tanto la hospitalización como la exposición a medicamentos en el hospital se asocian a
una mortalidad mayor que la atribuida a las armas de fuego y a los accidentes de tráfico, según
67
estudios realizados en Estados Unidos .
Los errores asistenciales (errores del sistema) tienen consecuencias graves para el paciente
y su familia, generan un coste asistencial y económico muy elevado, erosionan la confianza del
paciente en el sistema y dañan a las instituciones y al profesional sanitario que es, sin duda, su
segunda víctima. Por ello, la seguridad del paciente, entendida como la minimización del riesgo de
producir daño asociado a la asistencia sanitaria (International Clasification for Patient Safety. OMS
2007, June) constituye hoy en día una prioridad para las principales organizaciones de salud, como la
68 69 70
OMS , organismos internacionales, como la UE y el Consejo de Europa , autoridades sanitarias,
sociedades profesionales y organizaciones de pacientes.
El MSPS, en su responsabilidad de mejorar la calidad del sistema sanitario en su conjunto,
(25)
como marca la Ley 16/2003 de cohesión y calidad del SNS , ha situado la seguridad del paciente en
13
el centro de las políticas sanitarias. Así se refleja en la estrategia número ocho del PC-SNS , cuyo
objetivo es mejorar la seguridad del paciente atendido en centros sanitarios del SNS, a través de
distintas actuaciones, entre las que se encuentran: promover y desarrollar el conocimiento y la cultura
de seguridad del paciente entre los profesionales y los pacientes (fomentando la formación e
investigación en esta área); diseñar y establecer sistemas de información y notificación de EA para el
aprendizaje; implicar a los ciudadanos e implantar prácticas seguras recomendadas y avaladas pro la
evidencia disponible en los centros del SNS. Esta estrategia se basa en las recomendaciones de la
71
OMS y de otros organismos internacionales .
Este capítulo recoge algunas recomendaciones y prácticas dirigidas a mejorar la seguridad
del paciente durante su asistencia en la UEH y cuando se traslada a otros servicios sanitarios.
Algunas de las prácticas aquí recogidas se encuentran en nuestro país en una fase de
implantación inicial. Se trata de prácticas innovadoras, propuestas recientemente, conforme ha
aumentado el conocimiento en el área de la seguridad del paciente. Su consolidación es lenta, ya que
implican un profundo cambio en la cultura de las organizaciones o conllevan inversión en tecnología,
72
personal y formación . La inclusión de prácticas seguras en estos estándares de la UEH puede
contribuir a su implantación.
Cabe señalar que la implantación de algunas de las prácticas básicas para la seguridad del
paciente, como es la disponibilidad de historia clínica electrónica o la prescripción electrónica, no se
desarrollan en este capítulo por estar determinadas por la política de las CC.AA. o del centro sanitario
donde se encuentre la UEH y no son específicas de ésta.

(24)
Este capítulo está basado en el correspondiente del documento UPP: estándares y recomendaciones. MSPS
2009.
(25)
Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS. BOE nº 128 (29-5-2003).

34 Volver
 El NQF ha publicado recientemente una actualización de las prácticas seguras para una
mejor asistencia sanitaria62. La mayor parte de las treinta y cuatro medidas seguras recomendadas por
el NQF tienen aplicación en la UEH, entre ellas:
ƒ Consentimiento informado. Referido en el apartado 3.1.3.
ƒ Tratamiento de soporte vital. Asegurar que las preferencias del paciente en relación con los
tratamientos de soporte vital están expuestos de forma destacada en su hoja de seguimiento
clínico.
ƒ Transparencia. Si se producen resultados graves no previstos, incluyendo aquellos derivados
de fallos organizativos, se debe informar de lo que se conoce acerca del evento, de forma
oportuna, trasparente y clara, al paciente y, cuando sea adecuado, a la familia.
ƒ Atención al proveedor de la asistencia. Si se producen daños graves no previstos y no
intencionados debido a fallos organizativos y/o errores humanos, el proveedor de asistencia
involucrado debe tener la oportunidad de participar en la investigación del evento,
identificación del riesgo y desarrollo de actividades que reduzcan el riesgo de futuros
incidentes.
ƒ Recursos humanos de enfermería. Implantar una política de recursos humanos de enfermería
bien diseñada que refuerce la seguridad del paciente, incluyendo lo siguiente:
- Sistema de dimensionado de plantilla de enfermería con evidencia, que determine
los recursos necesarios por cada unidad y turno y esté gestionados activamente. La
evaluación regular de su eficacia en relación con la seguridad del paciente.
- La existencia de responsables de enfermería, incluyendo una dirección de
enfermería, como parte del equipo de dirección del hospital.
- Órganos colegiados de dirección que asuman la responsabilidad de reducir los
riesgos relacionados con las decisiones de plantilla de enfermería para la seguridad del
paciente.
- Provisión de recursos para formación continuada.
ƒ Otros proveedores directos de cuidados. Asegurar que los recursos de proveedores directos
de cuidados que no sean de enfermería sean adecuados, que el personal sea competente y
que tenga una adecuada orientación, entrenamiento y formación para realizar sus
actividades de cuidado directo.
ƒ Información sobre la asistencia al paciente. Asegurarse que la información sobre la asistencia
sea trasmitida y documentada de forma oportuna y claramente comprensible al paciente y a
todos los proveedores de asistencia que precisen dicha información para prestar una
asistencia continuada, dentro y entre servicios sanitarios.
ƒ Comprobación de las órdenes y abreviaturas. Incorporar sistemas, estructuras y estrategias
de comunicación seguras dentro de la organización sanitaria, que incluyan lo siguiente:
- Para aquellas órdenes verbales o telefónicas, o comunicaciones telefónicas que informen
sobre resultados de pruebas importantes, se debe verificar la orden verbal o el resultado de la
prueba haciendo que la persona que reciba la orden o comunicación repita la orden completa
o el resultado.
- Utilizar solamente abreviaturas y expresiones de dosis estandarizadas, para lo cual deben
existir normas y procedimientos explícitos en la institución. Asimismo las instituciones
deberán mantener una lista actualizada de las abreviaturas, acrónimos, símbolos,
denominaciones y dosis que nunca podrán ser utilizadas en la organización.

35 Volver
ƒ Etiquetado de los estudios diagnósticos. Implantar políticas, procesos y sistemas
normalizados para asegurar el etiquetado seguro de radiografías, especimenes de laboratorio
u otros estudios diagnósticos, garantizando que corresponde al paciente.
ƒ Plan de alta. Se debe facilitar un plan de cuidados a cada paciente en el momento del alta
hospitalaria, facilitando un conciso resumen al proveedor de servicios sanitarios que se haga
cargo de la asistencia al paciente tras el alta. El hospital debe asegurarse que los
profesionales que se hacen cargo del seguimiento del paciente reciben la información de alta.
ƒ Adopción de sistemas de prescripción computerizados.
ƒ Conciliación de la medicación a través de la continuidad de los cuidados.
ƒ Estructura y sistema de gestión de farmacia. Los responsables de farmacia deben tener un
papel activo en el equipo de dirección que refleje su autoridad y responsabilidad sobre el
funcionamiento del sistema de gestión del medicamento dentro de la organización.
ƒ Higiene de las manos.
ƒ Prevención de la gripe para el personal de los servicios sanitarios.
ƒ Prevención de la infección asociada a catéter central.
(26)
ƒ Prevención de la infección de la herida de localización quirúrgica .
ƒ Prevención de la infección por organismos mutirresistentes.
ƒ Prevención de la infección asociada a sonda urinaria.
ƒ Prevención de errores en la localización del área quirúrgica, en el tipo de procedimiento o en
(27)
la identificación del paciente .
ƒ Prevención de las úlceras por presión.
ƒ Prevención del tromboembolismo venoso.
ƒ Prevención de EA derivados de tratamientos anticoagulantes.
La AC-SNS ha evaluado veintiocho prácticas seguras recomendadas por agentes
gubernamentales para la prevención de EA en pacientes atendidos en hospital, en función de su
73
impacto y la complejidad de su implantación :
Son medidas de muy alto impacto y baja complejidad de implantación:
ƒ Mejorar la higiene de las manos.
ƒ Vacunación de trabajadores y pacientes contra la gripe.
ƒ Medidas para prevenir la neumonía (neumonía nosocomial) asociada al uso de ventilación
mecánica.
ƒ Medidas relacionadas con la prevención de infecciones en lugar quirúrgico.
ƒ Utilización de códigos de colores para equipos y materiales de limpieza para prevenir
infecciones
Son medidas de alto impacto y media complejidad de implantación:
ƒ Usar una sola vez los dispositivos de inyección.
ƒ Medidas para la prevención de infecciones en vías centrales.
ƒ Medidas para identificar todos los medicamentos de alto riesgo establecer políticas y
procesos para el uso de estos medicamentos.
ƒ Medidas para la prevención y correcto tratamiento del infarto agudo de miocardio en relación
con procedimientos quirúrgicos.
ƒ Promoción de medidas de seguridad para la administración de medicamentos por vía oral o
por otras rutas enterales.

(26)
Este aspecto ha sido tratado en: Bloque quirúrgico: estándares y recomendaciones. AC-SNS. MSPS. 2008
(27)
Este aspecto ha sido tratado en: Bloque quirúrgico: estándares y recomendaciones. AC-SNS. MSPS. 2008

36 Volver
ƒ Medidas para el control de la realización de procedimientos en el lugar correcto.
ƒ Medidas para promover el uso seguro de medicamentos inyectables o administrados de
forma intravenosa.
ƒ Medidas de precaución en el uso de la contención física o inmovilización de los pacientes.
Son medidas de moderado impacto y media complejidad o alto impacto y alta complejidad de
implantación:
ƒ Recomendaciones para evitar los problemas relacionados con el suministro de medicamentos
con aspecto o nombre que se presta a confusión.
ƒ Medidas para asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales (entre
médicos, hospitales, etc.)
ƒ Medidas para la correcta comunicación durante el traspaso de información sobre la salud de
los pacientes.
ƒ Identificación de los pacientes.
ƒ Evaluación del riesgo de desarrollo de úlceras por presión.
ƒ Evaluación del riesgo de tromboembolismo.
ƒ Medidas para asegurar que la documentación escrita con las preferencias del paciente sobre
su tratamiento como paciente terminal esté destacada en su ficha de cuidados.
ƒ Medidas para garantizar la seguridad de los pacientes con alergias asociadas al látex.
Es una medida de limitado impacto y baja complejidad o muy alto impacto y muy alta
complejidad de implantación la valoración efectiva de pacientes con traumatismo en urgencias.
Algunas de las “prácticas seguras” de entre las recomendadas por el NQF o seleccionadas
por la AC-SNS, se comentan en mayor profundidad en los apartados de este capítulo.
Asimismo la AC-SNS está impulsando el proyecto SENECA, que se encuentra actualmente
en fase de desarrollo, cuyo objetivo es la elaboración de un modelo de estándares de calidad de
cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS. El proyecto pretende evaluar si la
práctica de cuidados basada en niveles de calidad, según un modelo de calidad de cuidados para la
seguridad del paciente en los hospitales basado en el EFQM (SENECA 100) se relaciona con una
74
mejora en la seguridad del paciente .

4.1. Cultura de seguridad

La creación de una cultura de seguridad se considera que es un paso decisivo para lograr la
mejora de la seguridad del paciente y constituye la primera práctica segura recomendada por el
Comité de Sanidad del Consejo de Europa, el NQF y otras organizaciones70,75,76. Según el US
Department of Veterans Affairs la cultura de seguridad podría entenderse como “todas aquellas
características de una organización, como los valores, la filosofía, las tradiciones y las costumbres que
conducen a un comportamiento de búsqueda continua, tanto individual como colectiva, de la forma de
reducir al máximo los riesgos y los daños que se pueden producir durante los distintos procesos de
77
provisión de la asistencia sanitaria” . Según la European Society of Quality fo Health Care, la cultura
de seguridad es el modelo integrado de comportamiento individual y organizativo orientado a
minimizar los daños relacionados con la atención sanitaria.
Una cultura de seguridad es esencialmente una cultura en la que la organización, los
procesos y los procedimientos de trabajo están enfocados a mejorar la seguridad, y donde todos los
profesionales están concienciados, de manera constante y activa, del riesgo de que se produzcan
errores, o dicho de otra manera “de que algo puede ir mal”, y de que tienen un papel y contribuyen a la

37 Volver
seguridad del paciente en la institución. También es una cultura abierta, donde los profesionales son
conscientes de que pueden y deben comunicar los errores, de que se aprende de los errores que
ocurren y de que se instauran medidas para evitar que los errores se repitan (cultura de
75
aprendizaje) .
Recomendaciones
1. Fomentar la creación y mantenimiento de una cultura de seguridad en el centro
sanitario en que se encuentre ubicada la UEH. Ello supone el desarrollo de las siguientes
actuaciones76:
ƒ Establecer y mantener un liderazgo que promueva una cultura de seguridad.
ƒ Evaluar periódicamente la cultura de seguridad de la institución, comunicar los resultados y tomar
medidas para mejorarla.
ƒ Formar a los profesionales en técnicas de trabajo en equipo y de los principios de reducción de
errores.
ƒ Establecer sistemas de notificación para el aprendizaje, para identificar y analizar los incidentes que
se producen y las situaciones de riesgo, y aplicar y evaluar acciones de mejora en relación con los
mismos, fomentando el análisis Causa Raíz cuando se produzcan eventos graves.
2. Realizar reuniones periódicas del equipo de la UEH para analizar con un enfoque
sistémico los incidentes de seguridad que hayan ocurrido en la UEH y, especialmente, para
78
aprender de los errores y establecer las medidas de prevención y minimización pertinentes .
3. Realizar un análisis de riesgos proactivo (mediante AMFE o similar) de aquellos
procedimientos que puedan suponer un mayor riesgo en la UEH, con el fin de identificar los
posibles fallos que puedan existir e implantar medidas para subsanarlos. Se recomienda efectuar al
menos un análisis al año proactivo y siempre que se introduzca una nueva técnica o procedimiento de
riesgo.
4. Fomentar el flujo de comunicación con AP respecto a temas de seguridad de pacientes,
incluyendo regularmente la discusión sobre incidencias de seguridad registradas y la revisión de temas
de seguridad del paciente en las reuniones y sesiones conjuntas (capítulo 5).
5. Promover la formación de los profesionales en materia de seguridad, incluyendo temas de
seguridad en los programas de acogida y de formación continuada.
6. Actualizar regularmente la información sobre seguridad del paciente y sobre prácticas
basadas en la evidencia científica que hayan sido eficaces en la reducción de errores, con el fin
de valorar la introducción de nuevas medidas que puedan ser útiles y establecer mejoras
continuas en la seguridad de los pacientes atendidos en la UEH.

4.2. Pase de visita diario

Por las razones que se exponen en el apartado 5.3.2.4., el pase de visita diario debe considerarse
una relevante medida de seguridad para el paciente ingresado en una UEH.

38 Volver
4.3. Comunicación durante el traspaso de pacientes
Un mismo paciente puede ser atendido por diversos profesionales en múltiples unidades sanitarias
como las correspondientes a atención primaria, ambulatoria especializada, de emergencias u
79
hospitalaria, entre otras y puede encontrarse con personal en tres turnos diarios en la UEH.
La comunicación entre las diferentes unidades y equipos de atención sanitaria en el momento
del traspaso podría no incluir toda la información esencial, o dar lugar a una interpretación incorrecta
de la misma, lo que supone un riesgo de seguridad para el paciente. Además, los pacientes ancianos
y los pacientes pluripatológicos son pacientes particularmente complejos y, por ello, más vulnerables a
80
las brechas de comunicación que facilitan los EA.
La comunicación en el momento del traspaso está relacionada con el proceso de pasar la
información específica de un paciente de un prestador de atención a otro, de un equipo de prestadores
al siguiente, o de los prestadores de atención al paciente y su familia a efectos de asegurar la
continuidad y la seguridad de la atención del paciente. Aumentar la efectividad de la comunicación
entre los profesionales implicados en la atención al paciente durante el traspaso es un objetivo
81 82
de seguridad prioritario para los grupos líderes en seguridad como la OMS , la Joint Commission
y el NQF76. La conciliación de la medicación se tratará de forma específica en el apartado 4.3.
Recomendaciones
1. Estandarizar la comunicación entre los profesionales en el momento del traspaso, los
cambios de turno y entre distintas unidades de atención en el transcurso de la transferencia de
un paciente a otra unidad asistencial. Para ello se recomienda:
83
ƒ Uso de técnica SBAR : modelo de lenguaje común para comunicar la información crucial,
estructurada en cuatro apartados:
• S = Situation (Situación)
• B = Background (Antecedentes)
• A = Assessment (Evaluación)
• R = Recommendation (Recomendación)
ƒ Asignación de tiempo suficiente para comunicar la información importante y para formular y
responder preguntas sin interrupciones.
2. Estandarizar la planificación al alta para garantizar que en el momento del alta hospitalaria,
el paciente y su siguiente prestador de atención sanitaria obtengan la información clave referente a los
diagnósticos al alta, los planes de tratamiento y cuidados, los medicamentos, y los resultados de las
pruebas. Para ello se recomienda:
ƒ Uso de checklist76,84 para verificar la transferencia eficaz de los principales elementos de
información clave, tanto al paciente como al siguiente prestador de asistencia sanitaria.

4.4. Seguridad del uso de los medicamentos

Los medicamentos constituyen la intervención sanitaria más frecuente, por lo que no es de extrañar
que sean una de las principales causas de EA en la asistencia sanitaria, tanto en el hospital como a
nivel ambulatorio. En nuestro país, los estudios ENEAS y APEAS revelaron que los medicamentos
eran la causa del 37,4% de los EA detectados en pacientes hospitalizados y del 47,8% en pacientes
34,85
ambulatorios, respectivamente .
En los pacientes ancianos el proceso de envejecimiento conlleva una serie de cambios,
principalmente en la farmacocinética y farmacodinamia de los medicamentos, que hace que sean más

39 Volver
vulnerables a los efectos de la medicación y que presenten una mayor incidencia de acontecimientos
adversos por medicamentos que otros grupos de edad. La situación de pluripatología, que implica el
tratamiento con un mayor número de medicamentos, constituye un factor contribuyente añadido que
incrementa aún más el riesgo de que se produzcan acontecimientos adversos por la medicación. Si
bien algunos de estos acontecimientos adversos son inevitables, muchos de ellos son prevenibles, es
decir, se producen como consecuencia de errores de medicación. Según los estudios efectuados, los
acontecimientos adversos prevenibles por medicamentos afectan de un 4,4 a un 43% de los pacientes
mayores de 65 años, en función del método empleado y el ámbito del estudio (pacientes
86,87
hospitalizados, ambulatorios o en residencias de ancianos) . Por consiguiente, la implantación de
prácticas para reducir los errores de medicación en la UEH tendrá una gran repercusión en la mejora
de la calidad y seguridad de su asistencia.
Los tipos de errores asociados frecuentemente con los incidentes prevenibles detectados en
ancianos son la prescripción incorrecta, principalmente la prescripción de dosis elevadas o de
medicamentos inapropiados para la edad o patología subyacente, el seguimiento insuficiente de los
88
tratamientos y la falta de adherencia al tratamiento .
Una gran parte de los errores de medicación se producen en los procesos de transición
asistencial, fundamentalmente por problemas en la comunicación de la información sobre la
medicación entre los profesionales responsables o entre éstos y los pacientes. Estos errores dan lugar
hasta un 20% de los acontecimientos adversos en hospitales y un porcentaje importante de los
89,90
reingresos hospitalarios . Por ello, actualmente se recomienda que se promueva la implantación
76,91
de prácticas de conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales .
A continuación se recogen algunas prácticas que sería conveniente implantar en la medida
de lo posible en la UEH, en las que se ha considerado los procesos de utilización de medicamentos.

4.4.1. Recomendaciones generales

La UEH seguirá los procedimientos generales establecidos en el hospital para garantizar la seguridad
en los procesos de prescripción, almacenamiento, preparación y administración de medicamentos.
Se prestará especial atención a los medicamentos de alto riesgo que se manejen en la UEH,
para los que se revisarán las condiciones de almacenamiento y se establecerán directrices que
aseguren la estandarización de su preparación y administración (concentraciones de las soluciones
para infusión, velocidades de administración, criterios para utilización de bombas de infusión, etc.).
Estas directrices se revisarán y actualizarán anualmente.

4.4.2. Prácticas de mejora de la prescripción

Desde la UEH se debe fomentar la implantación de nuevas tecnologías de la información y
comunicación, especialmente la disponibilidad de historia clínica informatizada y de sistemas de
prescripción electrónica asistida. Para mejorar la seguridad de los pacientes atendidos, se recomienda
implantar un sistema de prescripción electrónica integrado en la historia del paciente y conectado con
el sistema de laboratorio, con el fin de que alerte sobre la necesidad de realizar ajustes en la dosis de
los medicamentos. Además debe incluir alertas sobre alergias, dosis máximas, medicamentos
inapropiados en ancianos, interacciones medicamento-medicamento y medicamento-enfermedad.
Se dispondrá de protocolos actualizados de tratamiento y/o guías de uso de
medicamentos basados en la evidencia sobre las principales enfermedades tratadas en la UEH,

40 Volver
con el fin de estandarizar la prescripción y el seguimiento de la eficacia y seguridad de los
tratamientos. Estos protocolos contemplarán la adecuación de la dosificación en pacientes ancianos.
Se evitará la prescripción de medicamentos considerados inapropiados para los
ancianos por presentar una relación riesgo / beneficio desfavorable en estos pacientes y existir
92,93,94
otras alternativas terapéuticas . Si es posible, se incluirán estos medicamentos en las alertas
del sistema de prescripción electrónica asistida.
La European Union Geriatric Medicine Society ha acordado recientemente adoptar los
criterios STOPP-START como base para el desarrollo de un sistema con actualizaciones periódicas
que permita una detección más adecuada de la prescripción potencialmente inadecuada en las
95
personas mayores. Los criterios STOPP-START , nuevo instrumento de detección de la prescripción
inapropiada organizado por sistemas fisiológicos, que puede ser aplicado rápidamente (en alrededor
de 5 minutos), recoge errores muy comunes de tratamiento y omisión en la prescripción, y es fácil de
relacionar con los diagnósticos activos y la lista de fármacos que aparecen en las historias clínicas
informáticas de los pacientes. Consta de dos grupos de criterios: los STOPP (Screening Tool of Older
Person’s Prescriptions y por la palabra inglesa “parar” o “detener”) y los START (Screening Tool to
Alert doctors to Right i.e. appropriate, indicated Treatment y por “empezar”). Estos criterios han
96,97,98
demostrado tener una mayor sensibilidad que los criterios de Beers y aportan el valor añadido
de detectar no sólo la prescripción inadecuada por determinados fármacos, sino también por falta de
prescripción de medicamentos claramente indicados. Se ha demostrado, además, que tienen una
elevada fiabilidad inter e intraobservador en varios lenguajes y sistemas sanitarios, incluyendo el SNS.
99
Los criterios STOPP-START se han publicado recientemente en versión española .en el
momento de la prescripción se realizará sistemáticamente un ajuste de la dosis de los medicamentos
considerando la edad, la función renal y la función hepática del paciente; se procurará simplificar al
máximo el tratamiento, utilizando formulaciones de liberación retardada, medicamentos con pautas
semanales, mensuales, etc., así como adecuar la forma farmacéutica a las características del
paciente, como por ejemplo con el uso de formas efervescentes para aquellos pacientes con
problemas de deglución; cuando se realice la prescripción al alta se facilitarán al paciente recetas
oficiales (electrónicas o manuales), especialmente si se efectúan cambios en el tratamiento. En
este sentido, sería conveniente dotar a la UEH de un sistema informático de prescripción de recetas
conectado con los sistemas del servicio de salud, o bien delegar esta función en el servicio de
farmacia hospitalaria que presten esta función.

4.4.3. Conciliación y revisión de la medicación al ingreso

Al ingreso del paciente (o en consulta) se debe obtener un perfil farmacoterapéutico completo que
incluya los medicamentos que toma con y sin receta, así como las plantas medicinales y tratamientos
alternativos o complementarios. Para ello es preciso entrevistar al paciente (o cuidador) para verificar
el tratamiento real del paciente. Una vez obtenido el perfil, se efectuará una revisión pormenorizada
de la medicación domiciliaria antes de prescribir nuevos medicamentos, para evaluar la
100
adecuación de la medicación (indicación, efectividad, dosificación, etc.).
Se utilizará un procedimiento estandarizado para comparar y conciliar la medicación
del paciente previa al ingreso con los medicamentos prescritos al ingreso. Cualquier
discrepancia no justificada que se observe (omisiones, duplicidades, interacciones, etc.) se
solucionará y se registrará (Anexo 3).

41 Volver
 Se recomienda la colaboración del servicio de farmacia hospitalaria para realizar estas
intervenciones de educación y conciliación del tratamiento al ingreso76,88.

4.4.4. Conciliación al alta y educación al paciente

Cuando el paciente es dado de alta y se transfiere se proporcionará una lista completa (y
conciliada) de la medicación para entregar o enviar a los profesionales de AP, que serán
responsables de la asistencia. Se harán constar los cambios que se hayan realizado con respecto a
la medicación previa del paciente.
Se proporcionará al paciente (o cuidador) información oral y escrita sobre los medicamentos
que se prescriban al alta hospitalaria y se les instruirá para que puedan consultar cualquier duda con
la medicación. La información proporcionada será clara y comprensible.
La información escrita incluirá una lista del tratamiento domiciliario al alta del paciente (o plan
farmacoterapéutico) que especifique: nombre genérico y, si no se receta por principio activo,
comercial, pauta posológica, horario de administración, indicación, duración del tratamiento, posibles
EA y observaciones importantes. Se recomienda disponer de programas informáticos, que facilitan la
planificación horaria del tratamiento en un formato claro y atractivo y que incluyan pictogramas,
fotografías de los envases, recomendaciones generales de uso y otras ayudas que contribuyen a
evitar errores de administración y mejoran la adherencia al tratamiento. Se explicará al paciente y/o o
cuidador las modificaciones que se hayan producido con respecto al tratamiento domiciliario previo.
Si es posible se programará con el paciente y/o cuidador los horarios de
administración teniendo en cuenta su estilo de vida y minimizando el número de tomas.
Se prestará especial atención a los medicamentos que precisen una técnica de
administración compleja (Ej.: inhaladores) o que sean de alto riesgo (Ej: anticoagulantes,
antidiabéticos orales), donde el apoyo educativo de la enfermera es imprescindible, para mejorar la
adherencia al tratamiento y disminuir los errores.
Se recomienda la colaboración de las unidades o servicios de farmacia hospitalaria para
realizar estas intervenciones de educación y conciliación del tratamiento en el momento del alta para
101
reducir los acontecimientos adversos después de la hospitalización .
Es recomendable que en el momento del alta hospitalaria se suministre al paciente la
medicación finita, esto es, las dosis necesarias de los tratamientos finitos (antibióticos,
corticoides, etc.) hasta completar el tratamiento instaurado en el hospital.

4.4.5. Seguimiento de los tratamientos y valoración de la

adherencia
Se recomienda coordinar con atención primaria el establecimiento de un procedimiento de
reevaluación periódica de toda la medicación de los pacientes, con el fin de verificar la
adecuación de la prescripción, la necesidad de continuación de los tratamientos, etc.

42 Volver
4.5. Prevención de úlcera por presión
La úlcera por presión (UpP) es una complicación frecuente en cualquier nivel de la asistencia sanitaria,
especialmente en pacientes con problemas de movilidad y edad avanzada. La UpP retrasa la
recuperación funcional, puede complicarse con infección/dolor, disminuye la calidad de vida de las
personas que la padecen y contribuye a prolongar la estancia hospitalaria y el coste de la atención
sanitaria.
En España, el Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlcera por presión ha
estimado que diariamente se atienden en España a 80.000 personas en los diferentes niveles
asistenciales por UpP.
La prevención es la clave de la reducción de la UpP. La implementación de intervenciones
basadas en la evidencia en la prevención de la úlcera por presión es una prioridad en el campo
internacional de la seguridad del paciente, siendo uno de los 30 objetivos estratégicos de seguridad
102
del NQF , uno de los 16 objetivos nacionales de seguridad (Nacional Patient Safety Goals)
propuestos por la Joint Commission para 2009, y una de las 12 estrategias seleccionadas por el
Institute of Healthcare Improvement en su campaña nacional para proteger a los pacientes de cinco
103
millones de incidentes adversos “5 Million Lives Campaign” .
La prevención de la UpP en pacientes de riesgo es una de las 8 áreas específicas de
prácticas seguras que promueve el MSPS a través de convenios con las CC.AA.
Los programas de atención del paciente en la UEH deben incluir la prevención de UpP, que
aborde:
- Identificación de pacientes en riesgo de desarrollar UpP y valoración del estado de la piel:
ƒ Realizar una evaluación al ingreso de la integridad de la piel y a partir de aquí
realizar una inspección diaria de la piel.
ƒ Combinar el juicio clínico y los instrumentos estandarizados (escalas de Braden,
Norton o EMINA) para evaluar el riesgo.
ƒ Reevaluar a los pacientes con regularidad y documentar los hallazgos en la historia
clínica.
- Mantener y mejorar la tolerancia de los tejidos a la presión para prevenir las lesiones mediante el
reconocimiento y tratamiento de los factores que afectan la tolerancia de los tejidos (edad,
competencia vascular, control glucémico en diabéticos, nutrición, etc.).
- El plan de cuidados individualizado debe incluir:
ƒ Cuidados locales de la piel.
ƒ Prevención específica en pacientes con incontinencia.
ƒ Cambios posturales en pacientes con movilidad limitada.
ƒ Utilización de superficies especiales en el manejo de la presión en la cama y/o
asiento del paciente.
ƒ Protección local ante la presión en las prominencias óseas.
ƒ Protección de la piel de las fuerzas de fricción y cizalla mediante técnicas adecuadas
en la posición, traslados y cambios posturales.
La formación continuada de los profesionales sanitarios vinculados con la UEH debe incluir
la prevención y tratamiento de la UpP.

43 Volver
4.6. Prevención de caídas y reducción del daño
La caída del paciente en todos los escenarios de atención sanitaria (hospital, atención primaria,
atención ambulatoria y atención domiciliaria) representa un importante problema de salud, máxime en
personas mayores. Las lesiones debidas a la caída pueden significar en la población mayor de 65
años una pérdida de la calidad de vida, un incremento de la carga sobre los cuidadores y un impacto
sobre la morbi-mortalidad.
Aproximadamente el 30% de las personas mayores de 65 años se cae una vez al año y de
104
éstas un 50% se vuelve a caer durante ese año .
La caída es más frecuente en los mayores institucionalizados, por su mayor fragilidad,
105
morbilidad y dependencia . Algunos estudios sugieren que un 20% de las caídas requiere atención
médica, un 10% con lesiones importantes (un 4-6% de los ancianos sufre fracturas como
consecuencia de una caída, siendo una cuarta parte de ellas fracturas de fémur) y entre un 40 y un
104
50% padece lesiones menores, como heridas, contusiones o hematomas .
Con el envejecimiento progresivo de la población es previsible un aumento de la magnitud de
este problema de salud.
España, según las estimaciones de ProFaNE (Prevention of Falls Network Europe) es un país
con tasa baja de caídas que va en aumento y que cuenta con una baja implementación de medidas
(28)
preventivas .
La prevención primaria (evitar que se produzcan) y secundaria (evitar el daño si se producen)
de la caída constituyen una de las líneas estratégicas internacionales básicas en seguridad del
106
paciente de los principales grupos líderes para 2009: Institute of Healthcare Improvement , Joint
107,108 109 110
Comission y NQF o el Centro Nacional de Prevención y Control de lesiones del CDC .
Aunque existe un considerable conocimiento sobre las caídas en ancianos y existen
111,112,113,114
numerosas guías de práctica clínica aplicadas a su prevención , hay escasa evidencia firme
del impacto de las diferentes intervenciones. En este sentido, los meta-análisis más recientes
muestran una modesta reducción de la tasa de caídas en pacientes hospitalizados cuando se utiliza
una intervención múltiple, no hallando evidencia de la efectividad de las intervenciones dirigidas a
115
modificar un solo factor de riesgo y una reducción no significativa de las caídas en personas
mayores cuando se llevan a cabo intervenciones multifactoriales en atención primaria o en servicios
116
de urgencias .
La UEH debe desarrollar e implementar un programa para la prevención de la caída que
incluya: identificación del paciente con riesgo de caída; utilizar un instrumento validado como el Morse
Fall Risk Assessment o el Heindrich Fall Risk Assessment para la evaluación multidimensional del
riesgo; la valoración de los factores de riesgo de caída en ancianos debe incluir los siguientes
aspectos: anamnesis rigurosa, historial de caídas, revisión de medicación, valoración geriátrica
exhaustiva, exploración física general, exploración de los órganos de los sentidos, exploración del
equilibrio y la marcha, evaluación del entorno y realización de determinadas exploraciones
complementarias; realizar una evaluación al ingreso y reevaluar el riesgo de caída del paciente en
varios momentos de su estancia, documentando los hallazgos en la historia clínica; implementar
estrategias preventivas multifactoriales para reducir el riesgo de caída; seguimiento y evaluación del
programa para determinar su efectividad. Indicadores de resultado sugeridos: reducción del número de
caídas, reducción del número y de la gravedad de las lesiones asociadas a caída.

(28)
ProFaNE (Prevention of Falls Network Europe).

44 Volver
4.7. Prevención de la infección
El lavado de las manos probablemente sea la medida más costo–efectiva para reducir la infección
117,118
nosocomial . El MSPS ha elaborado una publicación en la que se resumen las directrices de la
119
OMS sobre higiene de manos en la atención sanitaria . Además esta trabajando en colaboración con
la OMS y con el consenso de todas las CCAA en un protocolo que incluye actividades básicas a
realizar e indicadores de evaluación de estructura proceso y resultados.
La Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) y la Infectious Diseases Society
of America (IDSA) han publicado recientemente un compendio de recomendaciones para desarrollar
120
prácticas de prevención de la infección nosocomial , en cuya elaboración han participado la
Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), la Joint Commission y la
American Hospital Association (AHA) referidas a prevención de la infección por catéter venoso
121
central ; prevención de neumonía asociada a respirador 122.; prevención de la infección asociada a
123
sonda urinaria .; infección de localización quirúrgica 124; prevención de la infección por
125
Staphylococcus aureus resistente a meticilina y prevención de la infección por Clostridium
126
difficile .
En el Anexo 2 se recoge un documento de difusión de las normas de atención a pacientes
con patología transmisible utilizado en un hospital.
La UEH dispondrá de un programa de vigilancia y prevención de la infección nosocomial,
adaptado a sus características y actividad, que garantice la identificación del paciente en riesgo y
procedimiento de riesgo, así como la información a las autoridades competentes, de conformidad con
las disposiciones vigentes.

4.8. Identificación de pacientes

En un reciente trabajo, promovido por la Estrategia de seguridad del paciente en el SNS, se realizan
127
las siguientes recomendaciones para una identificación inequívoca de pacientes :
ƒ Fomentar, al menos, dos identificadores, apellidos y nombre, fecha de nacimiento, número de
historia clínica o número de tarjeta sanitaria. Ninguno de ellos deberá ser el número de cama.
ƒ Utilizar una pulsera identificativa impresa de forma automática que contenga los datos de
identificación.
ƒ Elaborar y difundir protocolos que contemplen criterios claros para la identificación de
pacientes no identificables o para diferenciar aquellos con el mismo nombre.
ƒ Promover el etiquetado de las muestras del paciente en el mismo momento de la extracción.
ƒ Establecer controles para evitar que la selección incorrecta de un paciente en la historia
clínica se perpetúe.
ƒ Formar al personal en el procedimiento adecuado para la identificación de los pacientes y la
necesidad de verificarla ante cualquier intervención de riesgo.
ƒ Transmitir a los profesionales la necesidad de comprobar la identidad de los pacientes y
certificar que se trata del paciente correcto y el procedimiento indicado antes de realizarlo.
ƒ Incorporar activamente al paciente y a su familia en el proceso de identificación.
ƒ Hacer un seguimiento periódico del proceso de identificación en los pacientes ingresados.

45 Volver
4.9. Gestión de hemoderivados
La gestión y seguridad de los hemoderivados es competencia del banco de sangre del centro, que
(29)
debe estar acreditado para ello .
- Asegurar la identificación inequívoca del paciente receptor previamente a la toma de
muestras y, de nuevo, antes de la transfusión de sangre y hemoderivados.
- Asegurar la trazabilidad del proceso de transfusión y delimitar las responsabilidades en la
perfusión de los hemoderivados entre el banco de sangre y la UEH.

4.10. Alerta epidemiológica

En los centros sanitarios con UEH existirá un dispositivo de alerta epidemiológica conectado con las
autoridades sanitarias competentes, de acuerdo con la normativa vigente.

4.11. Implicación del paciente en su seguridad

En muchas de las medidas mencionadas se ha señalado la importancia de la implicación de los
128
pacientes en su propia seguridad, ya que la implicación contribuye a :
- Alcanzar un diagnóstico correcto.
- Elegir al proveedor de asistencia sanitaria.
- Participar en la toma de decisiones sobre el tratamiento.
- Observar y controlar el proceso de asistencia.
- Identificar e informar complicaciones y EA del tratamiento.
- Disminuir las tasas de errores de medicación.
- Reducir las tasas de infecciones asociadas a la asistencia sanitaria.
- Identificar inexactitudes en la documentación clínica.
- Configurar mejoras en el diseño y provisión de los servicios sanitarios.
- Controlar y gestionar tratamientos y procedimientos.
La implicación de los pacientes y familiares significa darles la información necesaris sobre los
procedimientos y tratamientos que van a recibir, fomentando la decisión compartida y el consentimieto
informado.
La Joint Commisison entre otros dispone de material en español para facilitar a los pacientes
la posibilidad de preguntar por su tratamiento o procedimiento cuando acuden a un centro sanitario.

4.12. Plan de autoprotección

La UEH comparte los riesgos potenciales del conjunto del hospital. La Occupational Safety and Health
(30)
Administration (OSHA) señala, entre otros, los riesgos vinculados a las agujas, las infecciones
trasmitidas por la sangre, los accidentes eléctricos, la falta de ergonomía del puesto de trabajo, el
fuego, las sustancias químicas, las infecciones por organismos multirresistentes, la alergia al látex, el
ruido, la falta de equipo de protección adecuado, los resbalones y caídas, el estrés o la violencia en el
lugar de trabajo.

(29)
RD 1.088/2005, de 16 de septiembre, por el que se establecen los “requisitos técnicos y condiciones mínimas
de la hemodonación y de los centros y servicios de transfusión” y RD 1.301/2006, de 10 de noviembre, por el que
se establecen las “normas de calidad y seguridad para la donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento,
la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos”.
(30)
http://www.osha.gov/SLTC/etools/hospital/hazards/hazards.html

46 Volver
 Todo hospital con UEH tendrá implantado un plan de autoprotección, que establecerá la
disponibilidad y organización de los medios humanos y materiales destinados a la prevención del
riesgo de incendio o de cualquier otro equivalente, así como para garantizar la evacuación y la
intervención inmediata, ante eventuales catástrofes, ya sean internas o externas.
El plan de autoprotección comprenderá la evaluación de los riesgos, las medidas de
protección, el plan de emergencias, así como las medidas de implantación y actualización.

47 Volver
5. Organización y gestión
En el capítulo 1 se ha delimitado el alcance de la UEH, entendida como una organización de
profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital,
que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las
condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes con procesos
agudos o crónicos agudizados que, estando hospitalizados por procesos médicos o quirúrgicos, no
requieren: a) soporte respiratorio avanzado o básico; b) soporte a uno o más órganos o sistemas.
Para categorizar los niveles de cuidados se ha adoptado la clasificación utilizada por el
Department of Health del Reino Unido, que tiene la virtud de atenerse a las necesidades asistenciales
5-9
de los pacientes en lugar de a los recursos físicos de los que se dispone donde están ingresados .
Los niveles 0 y 1 se definen, de conformidad con la clasificación utilizada, del siguiente modo:
- El nivel 0 incluye a los pacientes cuyas necesidades pueden ser atendidas en una unidad
de hospitalización convencional de hospital de agudos.
- El nivel 1 incluye a pacientes en riesgo de que su condición se deteriore o que provienen de
un nivel más alto de cuidados, cuyas necesidades de cuidados pueden ser satisfechas en
hospitalización convencional con asesoramiento y apoyo del equipo de cuidados críticos.
La Intensive Care Society desarrolló en 2002 un conjunto de criterios para establecer los
3,6
niveles de cuidados . En el Anexo 4 se recogen los criterios que definen los niveles 0 y 1, que son
aquellos que se prestan habitualmente en la UEH.
Como se ha señalado en el capítulo 1, la UEH es una unidad intermedia, que presta servicios
(principalmente cuidados de enfermería y también de hostelería) a los pacientes que son atendidos
por los servicios clínicos finales, generalmente médicos o quirúrgicos, y para cuyo correcto
funcionamiento precisa de la integración y coordinación con prácticamente la totalidad de las restantes
unidades del hospital.
La UEH se fundamentará en los cuidados enfermeros como soporte principal, en un entorno
gobernado por la excelencia en los cuidados y mejora continua de la calidad, en un clima de gestión
participativa, que promueva la incorporación de resultados de investigación a la práctica clínica.
Este capítulo está dedicado a aquellos criterios y orientaciones referidos a los distintos
atributos de la UEH como organización: criterios de inclusión de pacientes; cartera de servicios;
proceso de atención al paciente; organización y funcionamiento de la UEH; y varios aspectos relativos
a la gestión de pacientes. El apartado dedicado al proceso de atención no pretende ser una “guía
clínica”, no siendo este el objeto de este documento, sino un referente para aquellos aspectos
organizativos y de gestión de la UEH que están estrechamente vinculados con aspectos relacionados
129
con la seguridad del paciente en el sentido de evitar “fallos del sistema (organizativos)” .

48 Volver
5.1. Criterios de ingreso
La clasificación del nivel de cuidados permite identificar el tipo de dispositivo o recurso en el que se
debe atender al paciente una vez ingresado en el hospital,en relación con el nivel de intensidad de
cuidados (unidad de enfermería de hospitalización convencional; unidad de cuidados intermedios /
críticos; unidad de cuidados intensivos), pero no establece criterios de ingreso de los pacientes en la
UEH. De entre los instrumentos desarrollados, el Appropriateness Evaluation Protocol (Protocolo de
130,131
Evaluación del Uso Inapropiado, AEP) ofrece criterios de indicación del ingreso (Anexo 5), si
bien se ha señalado su alta sensibilidad y baja especificidad en nuestro medio 132. Un estudio realizado
en los servicios médicos del Hospital La Paz (Madrid) utilizando este instrumento encontró un 5,7% de
133
inadecuación global al ingreso , mientras que en un hospital de segundo nivel la tasa de ingresos
134
inapropiados hallada fue del 15,3% . Una revisión sobre la utilización inapropiada en los hospitales
españoles -generalmente medida mediante el AEP- encontró que la tasa de ingresos inapropiados
135
variaba entre el 2,1% y el 44,8% .
15 16
La CMA y la HdD posibilitan la asistencia a pacientes sin necesidad de ser ingresados en
una UEH, debiendo ser considerada la modalidad asistencial de elección y, por tanto, debe
considerarse un ingreso inapropiado el de aquellos pacientes que, cumpliendo criterios de inclusión
para ser atendidos mediante las modalidades de CMA y HdD, son ingresados en la UEH. El mismo
razonamiento pudiera aplicarse también a pacientes con cirugía programada seguida de
hospitalización convencional que, permaneciendo estables y sin precisar una preparación especial el
19
día anterior, no ingresan el mismo día de la intervención . Muchos de los procedimientos incluidos
como criterio de “estancia apropiada” (Anexo 5) pueden ser realizados mediante las modalidades de
CMA y HdD, debiendo ser la necesidad de cuidados o vigilancia, o la situación de gravedad del
paciente, los que determinan la adecuación del ingreso y la permanencia en la UEH, más que el
procedimiento en sí.
Una vez que el paciente ha sido ingresado en la UEH se podrían distinguir tres grandes
grupos de inadecuación de la estancia en la unidad: 1. pacientes que son ingresados en una UEH
(médica o quirúrgica) que no les correspondería; 2. pacientes cuya condición requeriría un nivel de
intensidad de cuidados mayor que el que ofrece la UEH; y 3. pacientes cuya condición requeriría un
nivel de intensidad de cuidados menor que el que ofrece la UEH, incluyendo su propio domicilio, o
menor tiempo de duración de la estancia. Los aspectos relacionados con estos tres grupos de
estancias inadecuadas serán abordados en los apartados dedicados al proceso de atención al
paciente en la UEH, relación de la UEH con otras unidades y gestión de pacientes.
La utilización del AEP para evaluar la incidencia que pueden tener los días de estancia
inapropiados o innecesarios -que se corresponderían con el tercer grupo de estancias inadecuadas
(31)
identificado- muestra en España un rango entre el 15% y el 43,9%135. Una forma de aproximarse a
los días de estancia inapropiada es la utilización del Índice de Estancia Media Ajustado a complejidad
(IEMA), que permite la comparación de los procesos atendidos por un determinado hospital o servicio
asistencial, agrupados mediante los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) con la media del
(32)
SNS .

(31)
El AEP define como estancias innecesarias o inapropiadas aquellas que, desde un punto de vista estrictamente
médico,
podrían haberse realizado en un nivel asistencial menor, en menos tiempo o con una mejor programación. Tomado
de: Peiró S, Meneu R, Roselló M.L., Portella E, Carbonell-Sanchís R., Fernández C., Lázaro L., y cols. Validez del
protocolo de evaluación del uso inapropiado de la hospitalización. Med Clin (Barc)1996; 107: 124-129.
(32)
http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/cmbdhome.htm

49 Volver
5.2. Cartera de servicios
La UEH es una unidad intermedia que añade valor prestando servicios (cuidados de enfermería;
servicios hosteleros; rehabilitación/fisioterapia) a los procesos asistenciales gestionados por los
servicios o unidades clínicas. El sistema más universal de clasificación de procesos y procedimientos
médicos es la CIE-10-MC, en la que se basa la AC-SNS para agrupar los procesos y procedimientos
136
mediante los GRD , los cuales sirven como referentes de la cartera de los procesos clínicos
atendidos en una determinada UEH.
A diferencia de la CIE y los GRD, no existe una utilización generalizada de la clasificación
137
internacional de cuidados de enfermería . Entre las clasificaciones de diagnósticos, intervenciones y
criterios de resultados del proceso de cuidados de enfermería utilizadas, aplicables a la UEH, se
(33)
pueden señalar: NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) ; NIC (Nursing
(34) (35)
Intervention Classification) ; NOC (Nursing Outcomes Classification) ; ICNP (International
(36);
Classification for Nursing Practice)
El Servicio Andaluz de Salud, por ejemplo, utiliza para la elaboración de los planes de
cuidados estandarizados los diagnósticos de la taxonomía II de la NANDA, la taxonomía NOC para los
138
resultados y la taxonomía NIC para las intervenciones .
Desde la perspectiva organizativa y de gestión de los recursos de enfermería de la UEH, los
sistemas de clasificación de pacientes son fórmulas cuantitativas para medir el case-mix / niveles de
cuidados del paciente -que pueden no corresponderse con la gravedad de la enfermedad-. Esta
clasificación es resultado de la medida de las actividades de cuidados directos y, en algunos sistemas,
indirectos del paciente que deben ser realizadas y el tiempo que consumen (carga de trabajo de
enfermería).
Los estándares de la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) requieren que el departamento de enfermería disponga de un sistema para determinar las
necesidades de cuidados de los pacientes medidas en horas. Como se ha mencionado en el análisis
de situación, los expertos del IoM señalan algunos de los problemas que conlleva el uso de los
25
“sistemas de clasificación de pacientes” . Este aspecto se abordará en el capítulo 7 de este
documento.

5.3. Proceso de atención al paciente en la UEH

La guía NICE recientemente publicada sobre la atención a pacientes con procesos agudos realiza un
conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia científica que requieren sistematizar el proceso
58
de atención al paciente en la UEH . Las recomendaciones de la guía NICE han sido incorporadas a
139
este apartado. La elaboración de vías clínicas permite contar con este instrumento de gestión
clínica que estandariza el proceso de atención desde una perspectiva multidisciplinar que contempla:
actividades que componen el proceso, estructuradas según un cronograma apropiado; Puntos de
decisión dentro del proceso e instrumentos de evaluación; investigaciones e intervenciones a
desarrollar y profesional más adecuado para realizarlas; criterios de referencia a otros profesionales o
instituciones; hitos y medidas de resultados, así como protocolos y guías que deben ser incluidas;
sistemas de monitorización y control.
Un ejemplo de “vía clínica” para la atención del paciente ingresado se recoge en el Anexo 6.

(33)
http://www.nanda.org
(34)
http://www.nursing.uiowa.edu/excellence/nursing_knowledge/clinical_effectiveness/noc.htm
(35)
http://www.nursing.uiowa.edu/excellence/nursing_knowledge/clinical_effectiveness/noc.htm
(36)
http://www.icn.ch/icnp.htm

50 Volver
5.3.1. Ingreso
El paciente, una vez ingresado (véase 5.1. sobre indicación de ingreso) en la UEH, debe disponer de
asignación, presentación e identificación del médico y de la enfermera responsable de su atención (en
este último caso, para cada turno)
En el momento de su ingreso debe realizarse una evaluación inicial de enfermería y registro
de constantes vitales. Las siguientes constantes y parámetros deben registrarse en la evaluación
inicial del paciente y como parte del plan de monitorización, realizado por personal con competencia
para realizar estos procedimientos, que entienda su relevancia clínica y actúe en consecuencia:
frecuencia cardiaca; frecuencia respiratoria; presión arterial; temperatura; valoración nivel de
consciencia; saturación de oxígeno.
En el momento del ingreso deben realizar las siguientes actividades médicas: evaluación
médica; explicar el / los procedimientos a realizar durante el ingreso; consentimiento informado;
solicitar, si se requiere, las exploraciones complementarias; prescripción del tratamiento.
No es necesario señalar las ventajas, en términos de calidad y eficiencia, que proporciona
una atención sistemática a los procesos asistenciales, mediante el desarrollo de los instrumentos de
gestión clínica (vías clínicas, guías) elaborados en base a la evidencia científica.
1. Un plan de monitorización que especifique las constantes y parámetros que deben ser
registradas y su frecuencia. El plan debe tener en consideración:
- Diagnóstico de ingreso.
- Presencia de comorbilidad.
- Tratamiento establecido.
2. Actividades de enfermería.
- Valoración integral de problemas de salud utilizando, por ejemplo, el modelo de Necesidades
140
Básicas de Virginia Henderson o los Patrones Funcionales de Salud de M. Gordon .
- Recogida de datos mediante test o escala de valoración del nivel de dependencia (Barthel)
- Instauración del Plan de cuidados estandarizado y personalizado
- Desarrollo de intervenciones propias y delegadas.

5.3.2. Plan de cuidados

La valoración integral del paciente permite identificar los problemas de salud (diagnóstico enfermero) y
valorar el riesgo de aquellos que aparecen con mayor frecuencia sobre los que realizar intervenciones
(37)
preventivas en la UEH. Este es el punto de partida del plan de cuidados estandarizado cuya
sistematización permite valorar las necesidades de cuidados, seleccionar los resultados a conseguir y
los indicadores más oportunos para su evaluación, determinar las intervenciones recomendadas para
esas necesidades y planificar las actividades para alcanzar los resultados deseados.
Como consecuencia de la valoración integral previa se identifican los problemas de salud que
suelen aparecer con más frecuencia en cada proceso. La valoración integral del paciente se entiende
como punto de partida del plan de cuidados ya que no serán éstas las únicas necesidades de
cuidados del paciente.
El plan de cuidados personalizado conlleva la elección de entre todos los diagnósticos
posibles, los juicios clínicos sobre la deficiencia de salud y la respuesta de persona, familia o

(37)
Planes de cuidados estandarizados. http://www.juntadeandalucia.es/salud/procesos/documentos.asp

51 Volver
comunidad ante problemas reales o potenciales, o a procesos vitales, que proporciona la base para
las terapias de las que la enfermera es responsable.
El proceso de atención de enfermería debe incorporar guías de buena práctica en aquellas
actividades que, señaladas en el capítulo dedicado a seguridad y derechos del paciente, correspondan
a las actividades de enfermería, aplicadas a los respectivos grupos de riesgo, en especial:
- Adopción de sistema seguro de prescripción y administración de medicamentos
- Higiene de las manos
- Identificación del paciente
- Plan de alta
- Prevención de EA derivado de tratamiento anticoagulante
- Prevención de errores en la localización del área quirúrgica, en el tipo de procedimiento o en la
identificación del paciente
- Prevención de la infección de la herida de localización quirúrgica
- Prevención de la infección asociada a catéter central
- Prevención de la infección asociada a sonda urinaria
- Prevención de las caída
- Prevención de úlcera por presión
- Prevención del tromboembolismo venoso
- Conciliación de la medicación
- Voluntades anticipadas. Orden de no resucitación

5.3.3. Seguimiento
El seguimiento del paciente en la UEH (véase Anexo 6) dependerá de su situación fisiológica, nivel de
dependencia, proceso por el que ingresa en el hospital, etc. Como se ha comentado en el apartado
5.3.1., se debe proporcionar una asistencia sistematizada al paciente, que reduzca la variabilidad
innecesaria de la práctica clínica y garantice la seguridad de su asistencia.
A continuación se recogen algunos modelos organizativos y de gestión que mejoran la
calidad y la eficiencia de la asistencia prestada: sistema de “seguimiento y activación”; servicios
ampliados de cuidados críticos; ingreso en la UEH de pacientes procedentes de niveles de cuidados
más intensivos; sistema de intercambio de información multidisciplinario y “pase de visita
multidisciplinario”.

Sistema track & trigger (seguimiento y activación) 53,58,141

Para el control de los pacientes de UEH en el hospital general de agudos de debe sistematizar su
seguimiento mediante la utilización de un sistema de seguimiento de constantes fisiológicas y
activación:
Las constantes deben ser controladas como mínimas cada 12 horas (salvo que el médico y/o
enfermera responsable decidan disminuir esta frecuencia).
Se debe aumentar la frecuencia de los controles si se detectan datos anormales, de
conformidad con una estrategia de respuesta graduada (más adelante).
El sistema de seguimiento y activación debe utilizar parámetros múltiples o puntuación
agregada ponderada, que posibilitan una respuesta graduada. Estos sistemas deben definir los
parámetros a medir y la frecuencia de las observaciones e incluir una declaración expresa de los
parámetros, puntos de corte o puntuaciones que deben provocar una respuesta.

52 Volver
 El sistema (multiparámetros o puntuación agregada ponderada) debe medir: frecuencia
cardiaca; frecuencia respiratoria; presión arterial; nivel de consciencia; saturación de oxígeno;
temperatura.
Circunstancias concretas se deben obligar la vigilancia de otros parámetros como la diuresis
horaria; analítica, como lactato, glucemia y pH arterial; y evaluación del dolor.
Un ejemplo se sistema de seguimiento se recoge en el Anexo 6.

Servicio ampliado de cuidados críticos

La Sociedad de Cuidados Intensivos del Reino Unido define el Servicio ampliado de cuidados críticos
como “una aproximación multidisciplinar para la identificación de pacientes con riesgo de desarrollar
una enfermedad crítica y para aquellos pacientes que están recuperándose de un período de
enfermedad crítica, con el fin de facilitar una intervención temprana o transferir (si está indicado) a un
área adecuada para atender las necesidades de estos pacientes. La ampliación del servicio debe
realizarse en colaboración entre el servicio de cuidados críticos y otros servicios para asegurar la
continuidad de la asistencia con independencia de la unidad de atención. El servicio debe servir
también para mejorar las habilidades y el conocimiento de todo el personal en la prestación de
142
cuidados críticos” .
Si bien la guía NICE recomienda este tipo de servicios, una reciente revisión Cochrane no
halló evidencia suficiente sobre la eficacia de los servicios ampliados de cuidados críticos en relación
143
con la prevención del ingreso en UCI o de muerte en unidades de hospitalización convencional .
El personal del equipo que atiende a estos pacientes debe ser competente en la vigilancia,
medición, interpretación y respuesta rápida, apropiados al nivel de cuidados de alta complejidad
(cuidados críticos). Que debe evaluarse de forma periódica. Se debe garantizar al personal sanitario
formación teórica y entrenamiento para la adquisición de estas competencias.
El hospital debe establecer y revisar periódicamente el umbral del sistema de seguimiento y
activación de los equipos ampliados de cuidados críticos para optimizar su sensibilidad y especificidad.
El hospital debe establecer su política de graduación de respuesta para aquellos pacientes
en los que se identifique un deterioro en su condición clínica. Pueden identificarse tres niveles de
ponderación del riesgo: bajo, medio o alto. El riesgo bajo supone un aumento de la frecuencia de los
controles y alerta de la enfermera responsable. El riesgo medio significa la llamada urgente al equipo
médico responsable del paciente y llamada simultánea a personal con entrenamiento en la atención al
paciente con deterioro clínico grave. La organización de este servicio depende de cada hospital:
servicio ampliado de cuidados críticos, equipo de guardia o especialista entrenado en atención a este
tipo de pacientes. El riesgo alto significa la llamada urgente al equipo con competencias y habilidades
para la asistencia a este tipo de pacientes. El equipo debe incluir a un médico con preparación para
evaluar al paciente gravemente enfermo, manejo avanzado de la vía aérea y maniobras de
resucitación. La capacidad de respuesta debe ser inmediata.
Para pacientes en los grupos medio o alto de ponderación de riesgo los profesionales
sanitarios deben iniciar las actividades apropiadas, evaluar la respuesta y establecer un plan de
gestión asistencial, incluyendo lugar y nivel de atención. Si el equipo considera el traslado del paciente
a una unidad con nivel de cuidados más intensivo (cuidados intensivos u otra) debe consultarlo con el
responsable de la misma, que será quien indique su ingreso.

53 Volver
 El paciente en situación de urgencia clínica debe cortocircuitar el sistema graduado de
respuesta. Estos pacientes deben ser abordados en el nivel alto de ponderación del riesgo, con la
excepción de parada cardiaca.
El equipo profesional, el sistema de llamada y el mantenimiento del equipo de resucitación
cardiopulmonar (RCP) deben estar protocolizados en el hospital. El hospital debe tener un equipo que
se activará en respuesta a una alerta de RCP. El equipo debe estar compuesto por al menos dos
médicos con entrenamiento actualizado en soporte vital avanzado. La composición exacta del equipo
144
puede variar, garantizando en conjunto las siguientes habilidades : intervenciones en la vía aérea,
incluyendo intubación intratraqueal; canulación intravenosa, incluyendo catéter venoso central;
desfibrilación (automática o manual) y cardioversión; administración de medicamentos; maniobras de
resucitación avanzadas, incluyendo marcapasos externo y pericardiocentesis; asistencia post-
resucitación.

Ingreso en la UEH de paciente procedente de un nivel de

cuidados más intensivos
El traslado al paciente a la UEH desde una unidad de cuidados más intensivos (niveles 2 ó 3 de la
clasificación de niveles de cuidados críticos recogida en la Tabla 1.1), debe realizarse durante el día lo
antes posible una vez indicado. Debe evitarse transferir al paciente entre las 22:00 y 07:00 horas,
siempre que sea posible. En caso de realizarse durante ese intervalo horario debe
documentarse como un incidente adverso.
(38),145,146
La unidad de cuidados intensivos o intermedios que traslada al paciente y el
equipo que lo recibe en la UEH comparten la responsabilidad de la asistencia mientras se produce el
traslado. Ambos equipos deben asegurar conjuntamente la continuidad de la asistencia,
formalizando un sistema estructurado de traspaso desde la unidad de cuidados más intensivos a la
UEH, incluyendo al personal médico y de enfermería, sustentado en un plan de cuidados escrito,
que debe incluir:
ƒ Resumen de la estancia en la unidad de cuidados más intensivos, incluyendo diagnósticos y
tratamiento.
ƒ Plan de control y exámenes.
ƒ El tratamiento de seguimiento, incluyendo medicamentos y terapias, dieta, presencia de infección
y cualquier limitación al tratamiento.
ƒ Necesidades físicas y de rehabilitación, psicológicas y emocionales, de comunicación o lenguaje.
Se debe asegurar que la UEH, con apoyo del servicio ampliado de cuidados críticos,
puede prestar el plan acordado.
Cuando se transfiera a un paciente desde una unidad de cuidados más intensivos a la UEH,
se le debe informar sobre su situación y animarle a participar activamente en las decisiones
relacionadas con su recuperación. La información debe adaptarse a las circunstancias particulares. Si
el paciente está de acuerdo, debe involucrarse a la familia y/o cuidador/es. El personal de salud que
trabaja en la UEH debe haber recibido formación y entrenamiento para reconocer y entender las

(38)
La denominación de unidad de cuidados intermedios en España se refiere a unidad de cuidados más intensivos
(Castillo F, López JM, Marco R, González JA, Puppo AM, Murillo F y Grupo de Planificación, Organización y
Gestión de la SEMICYUC. Gradación asistencial en Medicina Intensiva: Unidades de Cuidados Intermedios. Med.
Intensiva 2007) y se corresponde con la previamente denominada “high dependency unis” (Critical to Success. The
place of efficient and effective critical care services within the acute hospital. Audit Commission. 1999.), no debe
confundirse con la “intermediate care unit” que en UK se refiere a unidad de convalecencia / media estancia.

54 Volver
necesidades físicas, psicológicas y emocionales de los pacientes transferidos desde áreas de
cuidados más intensivos.

5.3.4. Pase de visita multidisciplinario( 39)

En numerosas ocasiones el número de servicios implicados en la atención del paciente y la carga de
trabajo dificultan la comunicación. La implantación de un sistema formalizado de intercambio de
información y pase de visita multidisciplinar se ha vinculado con una reducción del 15% en la estancia
147
media , así como mayor satisfacción por la asistencia y mejor comunicación y colaboración entre los
148
participantes .
El pase de visita multidisciplinario permite compartir experiencia y conocimientos en la
asistencia a todos los miembros del equipo que atiende al paciente en la UEH. Esta intervención se ha
mostrado eficaz en UEH médicas y quirúrgicas. Una atención eficiente depende de la comunicación
ágil entre médicos, enfermeras, fisioterapeutas y aquellos que planifican el alta (por ejemplo,
trabajador social o enfermera de enlace).
El tipo de pacientes que atiende la UEH condiciona la composición del equipo que participa
en el pase de visita. Pueden integrar el equipo, además de los médicos y enfermeras responsables de
la atención al paciente en la UEH, por el dietista, especialistas consultores -equipo de soporte
hospitalario de cuidados paliativos, geriatras, internistas-, trabajadores sociales, rehabilitadores /
(40),149
fisioterapeutas, etc.. .
Es recomendable que el pase de visita diario comprenda, al menos, al médico y a la
enfermera responsables de la atención al paciente. Es preciso que los otros profesionales se pongan
de acuerdo con el/la responsable de la UEH para realizar los pases de visita cuando sea necesario.
En general se recomienda que el pase de visita se realice a primera hora de la mañana, lo
150
que permite tramitar altas cuando se produce la mayor demanda de ingreso desde urgencias .
(41)
El pase de visita debe realizarse diariamente, también los sábados y festivos .
No esta justificada la permanencia en la UEH una vez finalizado el proceso asistencial de
acuerdo con el protocolo / vía clínica establecido, del paciente en condiciones de ser dado de alta. La
relevancia del pase de visita diario no es exclusivamente por evitar estancias innecesarias, aún siendo
muy importante este objetivo. Prolongar innecesariamente la permanencia de pacientes en la unidad
de hospitalización tiene efectos negativos en términos de eficiencia y de calidad asistencial. Un estudio
realizado en España sobre más de 400.000 altas de pacientes ingresados en salas de medicina
interna procedentes de la unidad de urgencia hospitalarias demostró que los pacientes ingresados
durante el fin de semana o festivos tienen mayor mortalidad (especialmente en las primeras 48 horas)
151,152
que aquellos ingresados en días laborables . Las explicaciones a este hallazgo son el menor
número de médicos y pruebas complementarias en los fines de semana, así como la menor
experiencia y conocimiento sobre el paciente que su médico habitual.

(39)
Transforming Medical-Surgical Care http://www.ihi.org/IHI/Topics/ReducingMortality/. Consultado el 05.01.09
(40)
Los pacientes pluripatológicos deben ser evaluados por la UPP (Unidad de Pacientes Pluripatológicos.
Estándares y recomendaciones. AC-SNS. MSPS), en caso de disponer de ella el hospital. Este modelo de atención
multidisciplinar ha demostrado beneficios en la interconsulta de geriatría en pacientes ingresados por problemas
quirúrgicos (cirugía ortopédica).
(41)
De conformidad con los recursos y organización del hospital y de los servicios clínicos.

55 Volver
5.3.5. Alta de la UEH
Se debe planificar el alta desde la admisión del paciente en la UEH (Anexo 8). La planificación del alta
153,154
forma parte de los servicios a prestar aunque una reciente revisión Cochrane no pudo demostrar
155
un impacto significativo en las tasas de readmisión, estancia media, resultados en salud o costes .
Es recomendable que se realice una planificación precoz del alta hospitalaria de los pacientes
de la UEH. Para ello se hará una evaluación de las necesidades de cuidados del paciente, familia y
entorno, que permitan valorar la intervención del trabajador social.
Es recomendable que la organización de la UEH debe permitir tramitar altas sábados,
domingos y festivos, con las mismas garantías que en otros días.
La coordinación entre la UEH con los recursos sanitarios y sociales extrahospitalarios tiene
especial relevancia para la planificación precoz del alta, evitar el abandono terapéutico o situaciones
de sobrecarga del cuidador y/o el reingreso del paciente. La planificación precoz del alta es
especialmente relevante para personas con altos niveles de dependencia y fragilidad (mayores y
156,157,(42)
PP) . La UEH deberá disponer de profesionales de referencia (enfermera comunitaria de
enlace / gestora de casos y/o trabajador social) que faciliten la coordinación de los recursos
(43),158,159
sanitarios, sociosanitarios y sociales para la continuidad de cuidados .
El informe de alta médica debe acompañarse del informe de alta de enfermería. El informe
de alta, que se desarrolla en el apartado de gestión de pacientes 160,161 , es un requisito de calidad y
legal cuya elaboración no justifica demoras en el alta. Al paciente debe entregarse al alta, como
mínimo y en mano, el régimen terapéutico y de cuidados, haciéndole llegar posteriormente el informe
de alta, idealmente por medios telemáticos (correo electrónico, fax). El informe de alta también debe
ponerse a disposición de los profesionales responsables de continuidad de la asistencia (médico y
enfermera de AP).
Se debe evitar el retraso de la gestión del alta derivado de la insuficiencia de medios de
trasporte del paciente a su domicilio. Algunos hospitales han habilitado espacios de espera destinados
a los pacientes dados de alta y sus familiares, próximos al punto de acceso de los vehículos de
transporte (ambulancias u otros), que permiten liberar la cama aunque se produzca el retraso del
traslado del paciente a su domicilio
Se entiende por gestión de casos el proceso de coordinación de los profesionales de los
diferentes niveles asistenciales y movilización de los recursos necesarios para garantizar una atención
integral y continuada que resuelva las necesidades de cuidados del paciente y su cuidador. Son
criterios de derivación a la enfermera gestora de casos: pacientes inmovilizados por motivos
neurológicos y/o por deterioro cognitivo o funcional (Barthel < 60); pacientes crónicos con
reagudizaciones frecuentes; pacientes con necesidad de cuidados paliativos; pacientes que requieren
para su tratamiento y cuidados de tecnología avanzada en el domicilio; aquellos pacientes
considerados susceptibles por el equipo de salud.
La coordinación con los servicios sociales se basará en una evaluación de las necesidades
que presenta el paciente y el entorno familiar, desde las más básicas a otras como de relación u ocio,

(42)
Véase también: Unidad de pacientes pluripatológicos. Estándares y recomendaciones. AC-SNS. MSPS. 2009
(en prensa).
(43)
En una revisión de 15 estudios, la gestión por enfermería en la transferencia de pacientes mayores desde el
hospital a otros ámbitos mostró una disminución de las tasas de reingreso y/o menor duración de la estancia (8/15),
reducciones en la utilización del servicios de urgencias (3/11) y menores costes (6/6). En una revisión de la
literatura sobre la eficacia de la gestión ambulatoria de enfermera de casos de pacientes complejos existen
pruebas moderadas de que la gestión de casos tiene un efecto positivo en la satisfacción del paciente y ningún
efecto sobre las visitas al servicio de urgencias del hospital. No fue posible extraer conclusiones firmes sobre otros
resultados, como tasas de reingreso, duración de reingresos, estado funcional o calidad de vida.

56 Volver
y puede incluir desde apoyo para aseo del paciente y la limpieza de la vivienda, centros de día o
servicios de teleasistencia, hasta manutención y alojamiento, en régimen de internado o atención
diurna, entrenamiento en la autonomía personal y rehabilitación psicosocial y de integración
sociolaboral. Los servicios sociales ofertan también servicios de apoyo familiar, de readaptación al
entorno comunitario y talleres de animación sociocultural.
En el Anexo 8 se ofrece un ejemplo de vía clínica de planificación del alta.

5.4. Relación con otras unidades y servicios

La UEH se relaciona con la práctica totalidad de unidades y servicios del hospital:
ƒ servicios clínicos finales, médicos o quirúrgicos, a los que da soporte cada UEH.
ƒ servicios clínicos de soporte (banco/depósito de sangre, diagnóstico por la imagen, farmacia
hospitalaria, laboratorio de análisis clínicos, rehabilitación/fisioterapia, etc.).
ƒ otras unidades como el bloque quirúrgico, cuidados intensivos, hospital de día, unidad de
(44)
recuperación post anestésica, etc.
ƒ servicios de soporte no clínicos (ej.: lavandería, limpieza, mantenimiento o restauración, etc.).
Una estación clínica informatizada posibilita la gestión más eficiente y segura de estas
relaciones así como una mayor dedicación de las enfermeras y del personal de enfermería al cuidado
(45)
directo del paciente .
Este apartado se referirá a algunas unidades o servicios que, por su importancia para
garantizar la asistencia en la UEH, así como para asegurar la continuidad de los cuidados, requieren
especial atención: servicios que debe tener disponibles una UEH, unidades de subagudos y
coordinación con atención primaria.

5.4.1. Servicios que la UEH debe tener disponibles

La UEH debe disponer de acceso las 24 horas del día a intervenciones quirúrgicas, pruebas
radiológicas y de laboratorio, a la unidad de cuidados intensivos o cuidados intermedios, para
asegurar la calidad y continuidad de la atención al paciente.
La UEH debe garantizar el servicio permanente de alimentación, así como los servicios de
mantenimiento y reparaciones; la provisión de componentes sanguíneos para trasfusiones; el acceso a
medios de transporte de pacientes para traslados de emergencia; la provisión de material estéril y de
medicamentos.
El hospital debe tener disponibles en horario diurno a los servicios de anatomía patológica,
gestión de pacientes y trabajo social.

(44)
El MSPS ha publicado documentos de estándares y recomendaciones para el bloque quirúrgico y el hospital de
día. Los documentos relativos a las unidades hospitalarias de cuidados intensivos, cuidados paliativos, farmacia
hospitalaria y urgencias están en elaboración. Se recomienda consultar situación en la dirección:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/ec02-2.htm
(45)
El IHI estima que el tiempo de enfermera empleado en documentación varía entre el 13-28%, y refiere otros
estudios que muestran que menos del 50% del tiempo enfermera se emplea en atención directa al paciente. El
objetivo propuesto por el IHI es que los clínicos (médicos y enfermeras) utilicen el 70% de su tiempo en atención
directa al paciente.

57 Volver
5.4.2. Unidades de convalecencia/rehabilitación/media
estancia
En la 1ª Conferencia de prevención y promoción de la salud en la práctica clínica en España, para la
prevención de la dependencia en las personas mayores 162 se recomienda la dotación de unidades de
subagudos (unidades de media estancia / recuperación) para pacientes con ictus, fractura de cadera y
ancianos que, una vez estabilizada la fase aguda de su enfermedad, presentan deterioro funcional de
su situación basal subsidiario de recuperación. Es recomendable la relación entre la UEH y unidad
de subagudos, para garantizar una atención rehabilitadora precoz a este tipo de pacientes con
el objetivo de reducir su dependencia. Esta unidad puede ubicarse en el hospital o en su
4
proximidad. Las unidades de subagudos se corresponden con las intermediate care units , en la
literatura inglesa. Existe alguna evidencia de que estas unidades reducen los trasladados a otras
instituciones (mayor porcentaje de altas a domicilio), tienen una tasa menor de readmisiones y
163
mejoran el estado funcional del paciente al alta , si bien su coste en el UK parece ser superior al de
164
la asistencia estándar .

5.4.3. Atención primaria

En los apartados 4.2. y 4.3. se ha hecho énfasis en la comunicación para la garantía de la continuidad
de los cuidados durante la transición del paciente de una a otra unidad dentro del propio hospital. Esta
comunicación tiene especial relevancia en las transiciones desde niveles asistenciales, cuando el
paciente es dado de alta desde la UEH, generalmente a su domicilio.
Para garantizar esta continuidad asistencial es recomendable asegurar que el médico de
atención primaria y la enfermera de enlace o enfermera comunitaria responsables del paciente reciban
el informe de alta, preferiblemente por vía telemática, en un plazo no superior a las 24 horas tras el
alta del paciente.
Es recomendable elaborar el informe de continuidad de cuidados (informe al alta de
enfermería) para evitar las rupturas asistenciales entre atención primaria y especializada, valorando la
necesidad de cuidados que el paciente debe seguir recibiendo por problemas no resueltos como:
problemas en la nutrición y alimentación, eliminación, deterioro de la integridad cutánea, movilización,
manejo inefectivo del régimen terapéutico, aislamiento social y utilización de diversos dispositivos
165
(sondas, oxígeno, material implantado, etc) .
En la planificación del alta, se considerará la necesidad de movilización de recursos
sociosanitarios y sociales.
El informe de alta debe incluir una lista completa y conciliada de la medicación. Éste debe ser
facilitado al paciente y a los referentes de atención primaria.

58 Volver
5.5. Organización y funcionamiento de la UEH
La organización y funcionamiento de la UEH se articula en relación con el proceso de atención al
paciente: admisión, seguimiento y alta.
Cada organización sanitaria deberá seleccionar la alternativa más adecuada a su modelo
asistencial, pues existen diferentes alternativas organizativas y de gestión para el manejo del paciente
en la UEH. Aunque un aspecto debatido es la asignación de los recursos de enfermería por actividad o
por paciente, en este documento se considera recomendable la asignación por paciente. En el cuadro
siguiente se recogen los requisitos organizativos y de gestión que, cualquiera que sea el modelo
asistencial del hospital, deben cumplir la UEH.

- La existencia de una coordinadora asistencial (gestora de cuidados o supervisora), responsable de la

coordinación de los profesionales de enfermería asignados a la UEH.
- La existencia de un médico responsable de la asistencia al paciente durante su estancia en la UEH,
que deberá estar claramente identificado y haberse presentado al paciente y su familiar / cuidador.
- La existencia de una enfermera referente que planifica los cuidados del paciente.
- La asignación de una enfermera responsable de la atención al paciente, por turno que aplicará los
cuidados planificados por la enfermera referente que debe presentarse al paciente / familiar / cuidador.
- La existencia de un sistema formalizado de intercambio de información entre enfermeras responsables
del paciente durante los cambios de turno, así como cuando se traslada al paciente a otras unidades para
exploración o tratamiento.
- La existencia de un sistema formalizado de intercambio de información y pase de visita conjunto entre
los médicos y enfermeras responsables de la atención al paciente, así como –en su caso- otros
profesionales (dietista, especialistas consultores -geriatra, internista-, trabajador social, rehabilitador /
fisioterapeuta, etc.).
- La protocolización de la actividad médica y de enfermería de los procesos y procedimientos más
frecuentemente atendidos / realizados en la UEH.
- El cumplimiento de los estándares de seguridad y atención a los derechos del paciente. Existencia de
protocolos para asegurar el cumplimiento sistemático de estos estándares:
ƒ Higiene de las manos.
ƒ Identificación del paciente.
ƒ Plan de alta.
ƒ Prevención de EA derivados de tratamientos anticoagulantes.
ƒ Prevención de errores en la localización del área quirúrgica, en el tipo de procedimiento o
en la identificación del paciente.
ƒ Prevención de la infección de la herida de localización quirúrgica.
ƒ Prevención de la infección asociada a catéter central.
ƒ Prevención de la infección asociada a sonda urinaria.
ƒ Prevención de las caídas.
ƒ Prevención de las úlceras por presión.
ƒ Prevención del tromboembolismo venoso.
ƒ Reconciliación de la medicación a través de la continuidad de los cuidados.
ƒ Voluntades anticipadas. Órdenes de no resucitación
ƒ Adopción de sistemas seguros de prescripción y administración de medicamentos.
- Disponer de los servicios de apoyo que garanticen la calidad y continuidad de la atención.
- El informe de alta de la UEH ha de contener un plan de actuación con una referencia a los objetivos
terapéuticos y seguimiento clínico.

59 Volver
5.5.1. Coordinadora asistencial/gestora de cuidados/supervisora
Como criterio de calidad para la Joint Commission y otras relevantes agencias de calidad37, se incluye
la disponibilidad en el hospital de una dirección de enfermería que dirija la prestación de cuidados,
tratamientos y servicios de enfermería, y la implementación de las políticas y procedimientos de
enfermería, estándares de enfermería y planes de recursos humanos de enfermería, tal y como se ha
mencionado en el apartado 2.2.2.
Las funciones del responsable de enfermería de la UEH son gestionar los recursos humanos
y el desarrollo profesional de las personas de la UEH a su cargo; garantizar los cuidados de
enfermería a través de la gestión asistencial diaria; asegurar la formación del personal de nueva
incorporación; participar en la elaboración de protocolos, guías clínicas y asegurar su seguimiento;
colaborar en la gestión de pacientes para que el circuito de ingresos, altas o traslados de pacientes
sea más efectivo; asegurar la formación e información de paciente y su familia o acompañantes; y
colaborar con la dirección de enfermería en decisiones de planificación y cobertura del personal,
evaluación del personal fijo y suplente, necesidad de formación de los profesionales, seguimiento de
los objetivos y evaluación de los resultados.

5.5.2. Manual de organización y funcionamiento

La UEH deberá disponer de un manual de organización y funcionamiento en el que se
refleje el organigrama de la UEH, su cartera de servicios, la disposición física de la unidad y los
recursos estructurales y de equipamiento de que dispone y el manual de normas, respetando los
requisitos generales organizativos previamente descritos:
Cada miembro de la plantilla debe disponer del documento que recoja información
sobre los objetivos del servicio, plantilla, estructura de gestión, comités, uniformes y disciplina,
líneas de responsabilidad y comunicación, directrices éticas, etc. El manual debe facilitar al
personal clínico un sentimiento de pertenencia.
Es importante que el Manual recoja los Instrumentos de coordinación asistencial con
atención primaria y otros servicios del hospital, sociosanitarios (cuidados paliativos, por ejemplo) o
sociales, incluyendo los de continuidad de la atención (“planes asistenciales integrados”, o similares).
El manual debe describir de cada uno de las actividades del proceso asistencial, los
protocolos necesarios y los puntos de introducción de éstos en el circuito asistencial y las líneas de
responsabilidad en cada uno de los actos.
El manual deberá ser abierto y actualizable según las modificaciones en la cartera de
procedimientos o cuando los cambios estructurales o funcionales así lo requieran.

5.6. Gestión de pacientes

Es recomendable la asignación de UEH diferenciando ingresos médicos y quirúrgicos, al tratarse de
procesos notablemente distintos, exceptuando hospitales con un reducido número de camas.
Se pueden asignar camas o UEH a distintas especialidades, en función del volumen
asistencial. Es claramente desaconsejable asignar camas o UEH de forma rígida por especialidad e
incluso dentro de la distribución de UEH médicas y quirúrgicas es aconsejable que se adapten a
eventuales variaciones de la demanda.

60 Volver
 El recurso cama debe ser asignado desde gestión de pacientes. La gerencia del hospital,
junto con los responsables de la gestión clínica (dirección asistencial, responsables de las unidades y
servicios médicos y de enfermería) deben establecer los criterios de asignación de UEH / camas por
especialidad o unidades de gestión, los criterios de ingresos programados y urgentes, así como los de
derivación a otros centros, y los criterios de eventuales ajustes de la oferta (aumento, disminución,
distribución entre servicios y unidades) para acomodarse a las variaciones de la demanda. Asimismo,
la gerencia y los responsables de las unidades y servicios médicos y los responsables de enfermería
deben llegar a acuerdos sobre los criterios de gestión de las camas asignadas.

5.6.1. Admisión
La admisión de la UEH esta integrada en la del hospital. Los aspectos relativos a la documentación
clínica, registro de pacientes, informe de alta y protección de datos afectan al hospital al que está
vinculada la UEH.
Los pacientes ingresados en la UEH proceden habitualmente del servicio de urgencias del
hospital o de su domicilio, aunque pueden proceder de otras unidades de cuidados más intensivos
como la unidad de cuidados intensivos o la unidad de reanimación post-anestésica (URPA), o de los
recursos ambulatorios del hospital (hospital de día médico o quirúrgico, gabinetes y consultas
externas).
El ingreso en la UEH debe estar indicado por un médico y, por tanto, el paciente debe ser
admitido a la UEH con un diagnóstico provisional y plan de tratamiento instaurado. En el apartado
5.3.1. se ha hecho mención de las actividades médicas y de enfermería que deben realizarse en la
admisión, y en el 5.1. sobre aquellos ingresos inapropiados que deben evitarse como, por ejemplo, el
de pacientes cuyos procesos que pueden ser atendidos ambulatoriamente (CMA, HdD).
La Healthcare Commission en el Reino Unido encontró en los hospitales ingleses notables
variaciones en la duración de la estancia dependiendo del día del ingreso del paciente (un día más de
estancia si los pacientes ingresaban un jueves), especialmente en los pacientes con procesos
166
médicos . Este hallazgo era atribuido a retrasos en el diagnóstico, tratamiento y alta durante el fin de
semana. Un trabajo realizado en España sobre una base de casi 200.000 altas, mostraba que los
pacientes que ingresan los viernes tienen una estancia de 1,5 días superior a los que ingresan los
167
lunes . La Modernisation Agency también incide sobre este aspecto, recomendando un conjunto de
168
medidas para reducir su incidencia, entre las que se encuentran :
- Establecer de forma periódica sesiones de alta en la UEH una vez al día.
- Considerar la posibilidad de altas dadas por enfermería.
- Identificar los tiempos requeridos para dar el alta (pruebas diagnósticas y resultados,
medicamentos; transporte; servicios sociales).
- Planificar el alta tomando en consideración los tiempos requeridos.
- Coordinar el momento del alta con la demanda de camas sobre bases temporales
(generalmente a primeras horas de la mañana desde las unidades o servicios de urgencia del
hospital).

61 Volver
5.6.2. Documentación e historia clínica
La documentación clínica está integrada por el conjunto de documentos resultantes del proceso
asistencial, cualesquiera que sean su formato y soporte.
La gestión de la documentación clínica corresponderá a la unidad de admisión y de
documentación clínica o equivalente. La gestión comprenderá la generación, custodia, préstamo,
duplicación, copia, seguimiento y depuración de cualquier documento clínico.
La documentación clínica deberá ser conservada en condiciones que garanticen su correcto
mantenimiento y seguridad durante el tiempo adecuado en cada caso y, como mínimo, cinco años
contados desde la terminación de cada proceso asistencial.

Historia clínica
La historia clínica deberá ser única para cada paciente y deberá ser compartida entre
profesionales, centros y niveles asistenciales. Asimismo, deberá cumplir las exigencias técnicas de
compatibilidad que cada servicio de salud establezca.
La información asistencial recogida en la historia clínica podrá constar en soporte papel o a
través de medios informáticos, electrónicos o telemáticos, siempre que garantice su recuperación y
uso en su totalidad. En lo relativo al diseño, contenido mínimo, requisitos y garantías y usos de la
historia clínica se atenderá a lo previsto en la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Cada centro sanitario contará con un único registro de historias clínicas que
centralizará toda la información correspondiente a la actividad que se realice en el mismo. Su
gestión se realizará de acuerdo con un protocolo que garantice su trazabilidad y localización, e incluya
criterios escritos sobre archivo, custodia, conservación y acceso a la documentación.

Informe de alta
Al final del proceso asistencial, así como con ocasión de traslado, el paciente o, en su caso, cuidador,
familiar o persona vinculada, tiene derecho a la expedición por la UEH del informe de alta médica a
que se refiere la Ley reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia
(46)
de información y documentación clínica .Así mismo, para asegurar la continuidad de cuidados, se
adjuntará el informe de alta de enfermería.
En el registro de pacientes atendidos se harán constar los datos necesarios para la
identificación inequívoca del paciente, su proceso asistencial y financiación del tratamiento. Como
mínimo se registrarán los siguientes datos: identificación del hospital o centro; identificación del
paciente, nombre y apellidos; fecha de nacimiento; sexo; residencia; financiación y, en su caso,
número de tarjeta sanitaria; fecha de ingreso o de prestación de la asistencia; circunstancias del
ingreso o de la prestación de la asistencia; proceso/s; procedimiento/s; fecha de traslado, si lo hubiere,
y el lugar de destino; fecha de alta médica; informe de valoración integral; circunstancias del alta;
identificación del médico responsable del alta; identificación de la enfermera de referencia hospitalaria,
así como de los profesionales de atención primaria responsables del paciente y, en su caso, de la
enfermería de enlace, gestora de casos o recurso similar.
Es recomendable que el informe de alta de enfermería esté integrado en el informe de alta.

(46)
Disposición transitoria única. Informe de alta. “El informe de alta se regirá por lo dispuesto en la Orden del
Ministerio de Sanidad, de 6 de septiembre de 1984, mientras no se desarrolle legalmente lo dispuesto en el artículo
20 de esta Ley”.

62 Volver
5.6.3. Protección de datos sanitarios
Los datos de carácter personal relativos a la salud de los pacientes tienen la consideración de datos
especialmente protegidos a los efectos previstos en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
protección de datos de carácter personal.
El hospital adoptará las medidas de organización, procedimentales y técnicas necesarias
para garantizar la seguridad, confidencialidad e integridad de los datos referentes a la salud de los
pacientes, así como para hacer efectivo el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación y
cancelación de los mismos.

Sujeto responsable de los ficheros

El hospital garantizará la seguridad y conservación de todos los ficheros de los que dispongan, estén o
no automatizados.
El hospital designará la persona responsable de los ficheros automatizados que se
comunicará a la administración competente. El responsable del fichero y las personas que intervengan
en cualquier fase del tratamiento de los datos de los pacientes están sometidos al deber de secreto
profesional.

Confidencialidad de los datos

El paciente tiene derecho a la confidencialidad sobre su estado de salud en los términos establecidos
por la Ley reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica.

Cesión de datos
La cesión de los datos relativos al paciente requerirá en todo caso, el consentimiento expreso del
afectado, con las excepciones previstas en la legislación sanitaria y en la legislación de protección de
datos.

5.6.4. Sistema de información

El sistema de información estará integrado en el sistema general del hospital, debiendo atender a los
distintos requerimientos de la UEH:
- Gestión de pacientes: filiación; citación; admisión; alta y codificación; gestión de la documentación
clínica.
- Estación clínica: Historia clínica electrónica; aplicaciones departamentales (laboratorio, diagnóstico
por la imagen...)
- Gestión económico-administrativa y de servicios generales: almacén (pactos de consumo, gestión de
stocks, solicitudes de compra, etc.); farmacia (sistema de prescripción electrónica, unidosis sistema de
conciliación de medicación, etc.); contabilidad; esterilización; y gestión de personal (incapacidad
transitoria, incidencias, permisos, sustituciones, etc.).
- Evaluación (cuadro de mando): costes por proceso (contabilidad analítica); encuestas de
satisfacción; indicadores de actividad; indicadores de calidad; indicadores de rendimiento.

63 Volver
6. Estructura y recursos materiales
Este capítulo está dedicado a criterios y orientaciones de la estructura, equipamiento e instalaciones
de la UEH, incluyendo no solo los locales, su distribución o acabados, sino también el punto de vista
de seguridad, respeto al usuario de la unidad, calidad ambiental y organización funcional.
La organización, estructura, equipamiento de la UEH, como en el resto de unidades
que conforman el hospital de agudos, no pueden independizarse de la concepción global del
hospital. De hecho, os importantes cambios que se han producido y se están produciendo en la
actividad del hospital, están modificando de forma notable la concepción de las unidades de
hospitalización. La UEH esta pasando de encontrarse en el centro de gravedad (tanto en términos
funcionales como espaciales) del hospital, a ocupar una zona más periférica, dejando espacio al
progresivo desarrollo de las modalidades asistenciales ambulatorias.
La elección de la tipología de la unidad resulta decisiva para su nivel de calidad,
funcional y ambiental. La forma de la UEH ha variado desde los pabellones de los hospitales del
siglo XIX hasta las formas derivadas de la geometría (circulares, triangulares, lineales, en forma de T,
169,170
L, de uno o dos corredores, etcétera) . La forma de la UEH debe responder tanto a factores
funcionales relacionados con la actividad de la unidad como a las variables del lugar en el que se
ubica, la relación con su entorno próximo y lejano. Estas variables (orientación, vistas, paisaje,
condiciones ambientales del exterior, etc.) están estrechamente relacionadas y no resulta posible
obtener adecuadas condiciones de calidad ambiental en el interior de la unidad sin tenerlas en
consideración.
Se consideran elementos clave de la calidad funcional y ambiental de la UEH, las
buenas relaciones funcionales entre las distintas zonas que la integran y el dimensionado de
cada local en función de las actividades que se van a desarrollar en él y equipamiento que se
va a e instalar.
Se recomienda que la UEH reúna unas condiciones ambientales adecuadas, como es la
iluminación natural, la orientación y estímulos visuales sobre espacios exteriores.
Se recomienda que los elementos que afectan al funcionamiento y a la calidad de la
UEH, tiendan a proporcionar una imagen no institucionalizada, que ayude a reducir las
tensiones de las diversas situaciones que son propias de la actividad de la unidad. En este
sentido, es notable la extensión de la incorporación del arte visual durante los últimos años en muchas
zonas del hospital, como elemento considerado en la fase inicial de programación y diseño y no como
un elemento de mera decoración al final del proceso. La función del arte, en todas sus modalidades de
expresión y formatos, ha sido apuntada en diversas guías de programación y diseño de unidades
47
funcionales .
Uno de los criterios, tradicionalmente más utilizados, para la configuración de la unidad de
hospitalización es su impacto en la reducción de los costes de construcción y mantenimiento. Este
objetivo orientaba de forma decisiva la estructura y organización de la UEH hasta hace relativamente
poco tiempo, y se alcanzaba minimizando la superficie de hospitalización. La superficie del área de
hospitalización representa aproximadamente entre el 20% y el 25% de la superficie total de los nuevos
hospitales en nuestro entorno. El porcentaje ha disminuido respecto al que representaba este área en
hospitales construidos con anterioridad, reduciéndose también el peso de esta unidad en el coste de
construcción y equipamiento, así como de funcionamiento del hospital.
Es necesario tener en cuenta a todos los usuarios de la UEH, como es el paciente, el
personal del hospital (de enfermería, médico u otro personal) y el acompañante o visitante, en

64 Volver
las decisiones de programación y diseño. Se identifica al paciente ingresado y el personal de
enfermería como usuarios principales de la UEH, de manera que los recursos de la unidad deben
estar orientados prioritariamente a garantizar la realización de las actividades asistenciales, la
seguridad y confortabilidad del paciente. Otro usuario a considerar en la unidad es el médico
encargado de establecer la indicación de ingreso, diagnóstico y tratamiento médico y alta de
hospitalización, que debe disponer de espacio de trabajo en la unidad. Asimismo, es relevante
considerar las necesidades del acompañante del enfermo ingresado. Por último, la UEH debe disponer
de la dotación que precisan otros usuarios de la misma como el personal de limpieza y el de
mantenimiento.
La política y sistema de gestión de suministros debe definirse en la fase de
programación funcional, ya que condiciona el dimensionamiento de los distintos espacios de
almacenamiento de la unidad. El suministro de farmacia debe precisarse igualmente en la fase de
programación funcional con objeto de definir los espacios e instalaciones necesarias que conlleva una
posible dispensación automatizada de medicamento. También debe estar predefinida la existencia
de transporte neumático de muestras y documentos.
La unidad debe garantizar condiciones adecuadas de accesibilidad para la persona con
discapacidad sensorial o motora.
La UEH debe contar con ascensores diferenciados para visitas, transporte de camas y
suministros. La UEH no debe servir de tráfico de paso hacia otra unidad, de manera que debe
ser independiente en relación con la circulación de enfermos y visitas.
Es necesario garantizar un buen control visual de los diferentes tráficos de la unidad,
especialmente del acceso externo, desde el control de enfermería.
La UEH debe disponer de una estructura hotelera de calidad y ajustada a las
necesidades de los distintos usuarios de la unidad: paciente, enfermería, personal clínico,
acompañante, personal auxiliar y de servicios
La UEH debe reunir las condiciones que permitan realizar las periódicas labores de
limpieza y mantenimiento respetando la privacidad del paciente.
La disposición de las habitaciones de pacientes en la UEH debe estar orientada a
proporcionar las mejores condiciones ambientales relacionadas con la orientación, vistas,
protección solar, protección acústica, etc. a estos locales.
El conjunto de las habitaciones destinadas a pacientes ingresados se agrupará en
torno al control de enfermería de la unidad, de manera que exista la menor distancia posible
desde ese control a las camas de los pacientes. Se recomienda que la distancia media entre el
control de enfermería y las habitaciones de pacientes no superen los 30 metros.
De acuerdo con lo establecido en el Código Técnico de la Edificación (Documento Básico de
Seguridad contra Incendios DB-SI), las plantas con zonas de hospitalización deben estar
compartimentadas, al menos en dos sectores de incendio, cada uno de ellos con una superficie
que no exceda de 1.500 m2 y con espacio suficiente para albergar a los pacientes de los
sectores contiguos. Además, se establece que la longitud de los recorridos de evacuación
hasta alguna salida de planta no debe exceder de 30 metros en las plantas de hospitalización.
Asimismo, la longitud de los recorridos de evacuación desde su origen hasta llegar a algún
punto desde el cual existan al menos dos recorridos alternativos no debe exceder los 15
metros en plantas de hospitalización. Dicha normativa establece que la habitación del paciente de
una UEH se considera como un recinto dentro del sector o sectores de incendio que constituyen
la unidad, por lo que la puerta de la habitación no requiere resistencia al fuego.

65 Volver
 Las condiciones anteriores son las más restrictivas que se emplean en relación con la
seguridad contra incendios en cualquier tipo de edificación. Esos requerimientos llevan
habitualmente a tener que configurar la UEH en dos o más sectores de incendio, lo que -entre
otras consecuencias- lleva a tener que disponer de puertas de sectorización en los pasillos de
circulación de la unidad. Con objeto de que la unidad funcione cotidianamente de forma adecuada
se recomienda que dichas puertas dispongan de retenedores y queden en el interior del plano
de los paramentos de forma que no se disminuya el ancho útil del pasillo. Asimismo, y por el
mismo motivo, se recomienda disponer los diversos medios de extinción a los que obliga la
citada normativa (boca de incendio equipada y extintor) empotrados en las paredes.
El diseño de los hospitales tiende a disponer de, al menos, dos UEH por planta. Las UEH del
hospital configuran el área de hospitalización, que asegura el desarrollo de las circulaciones y flujos de
usuarios (pacientes, personal y visitantes) y suministros (material, comida).
Se recomienda que las UEH del hospital dispongan de una estructura similar que
permita una mayor flexibilidad y legilibilidad, principalmente por parte del personal de
enfermería.
Resulta necesario que la UEH proporcione las condiciones adecuadas para garantizar
el trabajo de los profesionales sanitarios. El actual nivel de complejidad de los pacientes
ingresados implica una mayor intensidad de cuidados que la UEH debe garantizar. La tendencia
de incremento de severidad de los pacientes ingresados deriva de factores como el desarrollo de las
modalidades asistenciales ambulatorias, la reducción de la estancia media de los pacientes
ingresados, el incremento de la pluripatología y del envejecimiento de la población. Esta tendencia
convive con el incremento de las camas de cuidados especiales y la disminución progresiva de las
camas polivalentes. La UEH dispondrá de instalación de cableado informático hasta la cabecera
del paciente (o “wireless”) de manera que se posibilite la historia clínica y de cuidados de
enfermería electrónica.
Se recomienda proporcionar espacio suficiente para el desarrollo de la actividad
prevista en la unidad: espacio alrededor de la cama del paciente ingresado para el trabajo del
personal con equipamiento tanto de rutina como de emergencia en su caso; espacio para
armario y, en algunos casos para material sanitario; y espacio para material diverso (libros,
periódicos, flores, comida no perecedera, radio,…).
El paciente debe poder estar acompañado en todo momento (incluso pernoctar) por
una persona, para lo que existirán recursos tanto en la propia habitación como en el resto de la
UEH.
La UEH y, en particular, la habitación del paciente ingresado, debe resultar segura y
confortable, garantizando las condiciones ambientales con un sistema de control de la
habitación (temperatura y humedad; regulación de la iluminación, evitando un soleamiento
excesivo y deslumbramiento, permitiendo su oscurecimiento; atenuación/aislamiento acústico).
Además la habitación debe respetar la privacidad del paciente
Se recomienda dotar de sistemas de control de condiciones ambientales como la
temperatura y humedad, regulación de la iluminación evitando soleamiento excesivo y
deslumbramientos, oscurecimiento de la habitación, higiene, atenuación acústica, especialmente de la
habitación del paciente, entretenimiento individualizado mediante auriculares (televisión, radio, …),
elementos que tienen importancia en el nivel de confortabilidad del usuario. En este sentido se
recomiendan sistemas de gestión centralizados de instalaciones con regulación de ajuste local

66 Volver
desde la habitación del enfermo ingresado, que le permite disponer de mayor autonomía y
menor dependencia del personal de la unidad.
La calidad de los acabados de los paramentos, suelos, techos y mobiliario deben
considerarse en función de los espacios y actividades que en ellos se realizan y deben ser
seguros, duraderos, de fácil limpieza y fácil mantenimiento, tratando de proporcionar un
ambiente residencial.
Se recomienda programar la UEH relacionando el número de camas instaladas, el número de
habitaciones y su tipología, la capacidad máxima de la unidad y la distancia media del control de
enfermería al paciente.
Se recomienda que la UEH disponga de entre 28 y 36 camas.
En general, en nuestro entorno se recomienda que la UEH polivalente disponga de 50%
de habitaciones de uso individual, y que estas sean de potencial uso como habitaciones dobles
(su dimensión e instalaciones permite el alojamiento de dos pacientes) para responder a las
variaciones estacionales de la demanda. Esta distribución permite una teórica flexibilización
del número de camas funcionantes, por ejemplo, si se dedica el 50% de las habitaciones de una
UEH de 24 habitaciones idénticas para uso individual, resultará una dotación habitual de 36 camas,
potencialmente ampliable en casi un 35 %.(hasta 48 camas). Finalmente, por razones socioculturales
y funcionales la habitación de uso doble puede ser recomendada, siendo el modelo más
171
frecuente .
El número de camas por habitación condiciona las dimensiones y el tamaño de la habitación
y se relaciona con la distancia desde el control de enfermería hasta el paciente. Esta variable se
encuentra relacionada con la calidad de los cuidados de enfermería.
En la UEH la habitación de uso individual resulta necesaria en algunas situaciones por
razones estrictamente sanitarias (aislamiento en determinados procesos infecciosos, pacientes
inmunodeprimidos o en situación terminal).
Una habitación de uso individual permite la estancia del acompañante en mejores
condiciones y tiene como ventaja la de minimizar los traslados de pacientes dentro de la UEH,
garantizar una mayor privacidad, permitir una atención sanitaria más intensiva en la habitación del
paciente, dotar a la misma de un aseo más amplio, así como suprimir locales del programa funcional,
como la sala de curas/técnicas o, en su caso, el baño asistido.
No existe evidencia constatada de relación entre habitación individual y reducción de
infección o la reducción de estancia en la unidad. Son variables complejas que dependen de otros
muchos factores.
En el supuesto de que se adopte el criterio de alojar a la totalidad de los pacientes en
habitaciones individuales, debe prestarse especial atención al incremento de distancia media
entre el control de enfermería a la habitación del paciente, que en caso de superar los 30
metros puede afectar a la calidad de los cuidados de enfermería. Reducir la distancia del control
de enfermería a las habitaciones mediante diseños más compactos puede resultar desconsiderado
respecto a las condiciones ambientales de los diferentes espacios de la unidad.
Otra importante desventaja de contar exclusivamente con habitaciones de uso individual en la
UEH es la rigidez ante las variaciones de la demanda de ingreso a lo largo del año. Aunque el índice
de ocupación se establece en el 85 %, es habitual que la demanda de hospitalización se incremente
de forma notable unos días/meses al año, lo que requiere flexibilidad en la dotación de camas
funcionantes.

67 Volver
 En España, desde finales de la década de los 80 del pasado siglo, no se ha considerado en
la construcción de nuevos hospitales la disposición de habitaciones de tres y hasta cuatro camas,
habitual en nuevos hospitales en muchos países de nuestro entorno. Ese estándar está siendo
revisado como consecuencia de los factores antes apuntados de cambio en la actividad de las
unidades de hospitalización del actual hospital de agudos, así como en problemas derivados de la
coexistencia de personas de distinto sexo en habitaciones y sus aseos.
Las recomendaciones anteriores (funcionales, espaciales y ambientales) son extensibles a la
reforma de unidades existentes, y su estudio debe formar parte del análisis de viabilidad acerca de la
intervención que en su caso se programe. En este sentido, las recomendaciones incluidas en este
capítulo se aportan como base de apoyo para posibles soluciones tanto de nuevas unidades como de
las que se encuentran en funcionamiento y requieren ser actualizadas.

6.1. Programa funcional

El programa funcional del área de hospitalización polivalente recoge los recursos necesarios para el
ingreso de pacientes, definiendo además de sus funciones, objetivos y los criterios generales de
organización y funcionamiento, el número de camas total, su distribución en unidades, márgenes de
flexibilidad en la hospitalización, dimensionado de las unidades en número de habitaciones y la
tipología de las habitaciones.
- Análisis demográfico del área geográfica y poblacional a atender o estudio del mercado para
los establecimientos privados, incluyendo la proyección de la población en 10 años y las fluctuaciones
estacionales.
- Estudio de la demanda de recursos establecidos en la cartera de servicios de las diferentes
modalidades asistenciales.
- Estudio de necesidad de personal y de equipamiento de la UEH atendiendo a la demanda, a
la actividad prevista y a la cartera de servicios previamente definida.
- Descripción del funcionamiento de la unidad, que incluye el esquema de circulación de
pacientes, personal, familiares y material (distribución y recogida del material limpio y sucio y
suministros).
- Definición del proceso asistencial (las formas de acceso de los pacientes, el tránsito dentro
de la unidad, las alternativas a su salida, etc.), y las relaciones funcionales con el resto de las
unidades y servicios de su entorno.
- Dimensionado total de camas polivalentes sobre la base de la proyección de población,
frecuentación, atracción, estancia media y ocupación del hospital..
- Definición del número de UEH sobre la base del tamaño considerado para la unidad
funcional.
En el Anexo 9 se ofrecen criterios para el dimensionado de la UEH y en el Anexo 10 un
ejemplo de programa funcional para una unidad de hospitalización polivalente de 24 habitaciones
dobles.

68 Volver
6.1.1. Distribución de la UEH
Las zonas que constituyen una UEH son las siguientes: acceso y vestíbulo; control de
enfermería y apoyos; pacientes y familiares; apoyos generales; personal; circulación general de la
unidad.
La disponibilidad de locales, su adecuado dimensionamiento y diseño, el mobiliario y los
acabados, las instalaciones, el equipamiento y servicios, y las buenas relaciones funcionales entre las
distintas zonas de la unidad son elementos determinantes de la calidad funcional y ambiental de la
UEH.
A continuación se establecen para cada zona las características básicas de cada uno de los
locales que la integran, estableciéndose recomendaciones en cuanto a dimensiones, relaciones con
otros locales, instalaciones, acabados y equipamiento; todos ellos aspectos relacionados con las
funciones y criterios de organización y funcionamiento de la UEH.

Zona de acceso y vestíbulo

El acceso a la unidad desde el exterior por parte de pacientes a ingresar, familiares y
acompañantes, se realizará desde el núcleo de circulación (escalera / ascensores) externo del
hospital. Este acceso se debe localizar en una zona próxima, y en cualquier caso controlado
visualmente, al mostrador del control de enfermería de la UEH.
Resulta recomendable que el vestíbulo de acceso de personas desde el exterior no se
comparta con la circulación interna del hospital, de manera que no existan interferencias con el
transporte de pacientes encamados, personal y suministros de la unidad.
Desde el vestíbulo de acceso a la unidad se tendrá acceso a la sala de estar de
familiares, en cuya proximidad existirá un pequeño núcleo de aseos públicos, de los que al menos
uno debe ser adaptado para uso de personas minusválidas en silla de ruedas. En el caso de UEH con
una proporción importante de habitaciones de uso individual (alrededor del 50 %), esta sala puede ser
compartida tanto por acompañantes como por pacientes ingresados en la misma. La sala debe
disponer de iluminación natural y mobiliario idóneo.
Foto 1: Sala de estar de familiares de la zona de acceso a la UEH

69 Volver
 Asimismo, en el entorno del acceso a la unidad se debe localizar el despacho de
información, que se plantea con objeto de mantener entrevistas con los familiares y/o
pacientes, para informar sobre el estado del paciente ingresado, así como para asesorar y
educar en relación con cuidados y atención al paciente en el domicilio, con unas condiciones
de privacidad adecuadas. El mobiliario de este despacho debe ser cálido, con asientos cómodos y
con un ambiente residencial.

Tabla 6.1. Características de la zona de acceso y vestíbulo de la UEH

Zona Función Características estructurales

- Relacionado con el núcleo de comunicación externa del

centro sanitario (escalera / ascensores).
- Comunicado visualmente con el control de enfermería de
la unidad.
- La sala de estar de familiares (y en su caso pacientes)
Entrada y vestíbulo.
debe disponer de 0,5 cómodos asientos por paciente
ingresado.
Estar de familiares con
Acceso y vestíbulo - Junto a la sala de estar de familiares se localizan aseos
aseos.
públicos y/o un aseo adaptado.
- Sala de información a familiares asociada a la sala de
Información a familiares.
estar de los mismos.
- En una zona próxima de la sala de estar (o en el interior
en un espacio específico), resulta conveniente ubicar
máquinas expendedoras de agua / bebidas, para facilitar
las estancias en la misma. Una alternativa es disponer de
una fuente de agua fría.

Control de enfermería y apoyos

El control de enfermería es la zona de trabajo de enfermería alrededor del cual se deben localizar los
equipos esenciales y espacios de apoyo (oficio limpio, estar de enfermería, oficio sucio,…) de la
unidad. El control de enfermería centraliza las comunicaciones con el interior y el exterior de la unidad.
Este espacio debe localizarse de manera que se minimice la distancia media a la habitación
del enfermo, distancia que se recomienda no supere los 30 metros, con una distancia máxima que sea
inferior a los 45 metros. La distancia máxima desde el control es directamente proporcional al número
169
de camas . En general, este puesto de control debe ubicarse en el centro de gravedad de la unidad.
Dentro de esta zona de la UEH se consideran los siguientes locales y espacios:
El control de enfermería sirve de recepción y organización del trabajo del personal de
enfermería de la unidad. Su localización debe realizarse en el punto “central” de la misma. Cuenta con
una zona de mostrador abierta con una parte del mismo más baja, dispuesta para la atención de
personas en silla de ruedas.
Desde el mostrador del control de enfermería debe tenerse un buen control visual de los
diferentes tráficos de la unidad, especialmente del acceso externo de la unidad (llegada del paciente
con ingreso programado y de acompañante).

70 Volver
 Foto 2: Control de enfermería

El mostrador (dotado con canalización para cableado) debe tener espacio suficiente para tres
puestos de trabajo con ordenadores y equipos auxiliares, y sirve para la atención de pacientes,
familiares y personal. El espacio asociado al mostrador es el centro de comunicaciones de la unidad
con cada una de las habitaciones de los pacientes y con todas las unidades del hospital y otros
centros asistenciales relacionados. Entre otros equipamientos se localizan en esta zona las señales de
alarma, la central de comunicaciones de la unidad, el sistema de llamada paciente–enfermería y la
terminal de tubo neumático de muestras y documentos. Asimismo, y en lugar accesible y definido,
debe localizarse el carro de paradas.
Foto 3: Control de enfermería de la UEH

71 Volver
 Trabajo del personal de enfermería, junto a la zona de mostrador se debe disponer (en una
zona abierta pero con control visual desde el exterior) de una zona de trabajo con mesa y capacidad
para al menos 4 personas, profesionales sanitarios de enfermería y equipo multidisciplinar.
Foto 4: zona de trabajo del control de enfermería de la UEH

Estar de enfermería con oficio-refrigerio, asociado al mostrador del control de enfermería y

zona de trabajo, se debe localizar el estar de enfermería, en una zona abierta al control de enfermería.
Esa zona de estar debe disponer de un pequeño oficio de comidas para el personal, así como un aseo
de personal ubicado en su proximidad.
Foto 5: Estar de enfermería con oficio refrigerio

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 Aseo de personal, próximo al estar de personal se debe localizar el aseo del personal de
enfermería, equipado con lavabo, inodoro y ducha, así como, en su caso (en función de la política de
vestuarios del hospital) espacio para las taquillas del personal que trabaja de manera continuada en la
unidad.
Oficio limpio, en un local vinculado a esa zona de mostrador y trabajo del personal de la
unidad, debe ubicarse el oficio limpio, con una zona de trabajo de preparación de material limpio,
lavabo, frigorífico para uso clínico, armarios dispensadores automáticos de medicinas y material
fungible. También debe disponer de una zona que permita el almacenamiento medicamentos y
material terapéutico en condiciones de seguridad.
Foto 6: Oficio limpio

Sala de curas / técnicas, en el caso de que la unidad disponga exclusivamente, o en una

parte importante (alrededor del 50%) de habitaciones de uso individual, no se considera necesario
disponer de una sala de curas / técnicas en la misma.
Baño asistido, en función de las características de los aseos de las habitaciones, puede
llegar a ser necesario un local para baño asistido. Este cuarto estaría dotado de un desagüe en el
centro de la habitación y tendría una bañera móvil (equipamiento) con regulación de altura. El local
dispondrá de un lavamanos y encimera, así como un pequeño almacenamiento de material. Asimismo
contaría con un aseo adaptado con las características adecuadas para el movimiento de una persona
en silla de ruedas.

73 Volver
 Despacho de supervisión, el despacho de supervisión y organización del trabajo de la
unidad de enfermería debe tener capacidad para una mesa de trabajo y una zona de reunión para
unas 6 personas.
Foto 7: Despacho de supervisión Foto 8: Zona de equipos móviles

Zona de equipos móviles, los equipos móviles de emergencia y asistencia vital, deben
localizarse en espacios reservados, accesibles por parte del personal de enfermería, bien en el oficio
limpio o en la zona del mostrador de enfermería. La ubicación de estos equipos no debe presentar
obstáculos para su traslado a las habitaciones de los pacientes.
Existen asimismo otros equipos (sistemas de dispensación automatizada de medicamentos) que
deben considerarse en la fase de programación funcional.
Foto 9: Espacio para equipos de dispensación automatizada de medicamentos

74 Volver
 Tabla 6.2. Características de la zona de enfermería y apoyos
Zona Función Características estructurales
- Relacionado con el núcleo de comunicación externa del centro
sanitario (escalera / ascensores). Sirve también como recepción e
información
- Comunicado visualmente con el acceso desde el exterior a la
unidad, así con la circulación interna (pacientes encamados,
personal y suministros) del hospital. Localizado en el centro de la
Control de la unidad. unidad
Control de
- Mostrador con una zona amplia de trabajo, puestos con
enfermería y
Organización del trabajo de ordenador y asociado a la sala de estar del personal de
apoyos
enfermería. enfermería
- Espacio para la ubicación de central de comunicaciones y
transporte neumático de muestras y documentos, así como de
equipamiento básico de emergencia, como el carro de paradas
- Dotación de espacio para oficio limpio y de preparación de
medicamentos
- Local de trabajo de supervisión asociado al control

Zona de pacientes y familiares

Esta zona se encuentra destinada al paciente ingresado, con espacio para acomodar a su
acompañante durante las veinticuatro horas del día.
La habitación de paciente, debe proporcionar un espacio adecuado para que se realicen las
actividades y procedimientos como son las correspondientes a tratamiento clínico y cuidados
(entrevistas, intervenciones médicas y de enfermería, observación, rehabilitación, enseñanza y
preparación del paciente y familiares en determinados cuidados, información, discusión y consejo),
atención personal y mantenimiento (comida, bebida, aseo, entretenimiento, socialización, recepción de
visitas) y actividades de apoyo (preparación para procesos clínicos, realización de historia clínica,
comunicación, desarrollo de habilidades del personal).
La importancia de considerar al usuario acompañante del enfermo ingresado, debe tener una
respuesta tanto dentro de la unidad (espacio en la habitación, sala de estar equipada, información en
condiciones de privacidad, etc.) como en el resto de las áreas y servicios públicos del hospital
(cafetería, estancia, espacios libres, etc.). Como antes se señalaba, las unidades funcionales del
hospital no deben considerarse como elementos cerrados ni en términos funcionales ni ambientales.
Dentro de la habitación del paciente se pueden diferenciar diversos espacios: cama y
circulación alrededor; cabecero con instalaciones y servicios; aseo del paciente; apoyo clínico; apoyo
para el familiar; circulación general para el movimiento de entrada y salida de la cama de la habitación.
El espacio que se recomienda dentro de la habitación para la cama y el trabajo del
personal clínico y de enfermería se establece en unos 12 m2 (un cuadrado de 3,45 metros de
lado). Este espacio está condicionado por la propia cama y por los requerimientos de movimientos de
personal a su alrededor, que analizaremos más adelante. Puede ser necesario incrementar esta
medida, que habitualmente es de 3,45 metros libres (cuando habitualmente se establece una luz de
7,20 metros entre ejes de la estructura) en el caso de habitaciones de uso doble para facilitar la salida
de la cama más alejada de la puerta de acceso a la habitación sin necesidad de mover la otra cama.

75 Volver
Un ancho de habitación óptimo se puede establecer en 3,60 metros para las anteriores
condiciones (2,40 metros de longitud de cama) o de 3,45 metros (longitud de cama de 2,20
metros).
Considerando los distintos espacios dentro de la habitación, correspondientes a la
cama, entorno de trabajo alrededor de la misma, espacio para acompañante, armario y acceso a
la habitación desde el pasillo de circulación general de la unidad, la superficie útil necesaria
para una habitación individual recomendada resulta de 16,50 metros cuadrados, con una
profundidad recomendada de 4,00 metros.
Los movimientos del personal médico y de enfermería (eventualmente tres personas
actuando simultáneamente) alrededor de la cama del paciente son en algunos casos relativamente
altos, requiriendo en ocasiones la utilización de equipamiento de recuperación de emergencia,
precisándose un mínimo espacio libre alrededor de la misma, por lo que se considera recomendable
disponer de una zona libre a ambos lados de la cama de 1,20 metros que asegure el acceso al
paciente por parte del personal sanitario y de aparatos.
Foto 10 y 11: Espacio de trabajo alrededor de la cama

Se constata asimismo una tendencia al incremento del tamaño de las camas, en parte como
consecuencia del incremento de la talla de la población, así como de la incorporación de tecnología y
automatismos del equipamiento. En este sentido debe considerarse una dimensión de cama de
1,05 por 2,40 metros. La medida de la longitud actual de la cama condiciona la anchura de la
habitación.
En la habitación deben localizarse los siguientes recursos e instalaciones por
paciente: una cama de altura y posición graduable; un armario para guardar los enseres del
paciente durante su estancia, preferiblemente empotrado de manera que no obstaculice los
movimientos de la cama; una mesa sobre la cama que normalmente viene incorporada en el
equipamiento de la misma; mobiliario auxiliar para el acompañante (cama o sillón cómodo); un
cabecero con iluminación directa e indirecta (hacia el techo).

76 Volver
 Se recomienda que el equipamiento, servicios e instalaciones en la habitación del
paciente se apoyen en sistemas asociados a la cabecera de la cama, de manera que no existan
cables u otros elementos en el suelo de la habitación.
Asociados o no al cabecero, la habitación debe disponer de los siguientes servicios e
instalaciones: tomas eléctricas, control de iluminación, sistema de llamada a enfermería,
control de radio y televisión, teléfono, gases medicinales (oxígeno y vacío), panel con tomas
informáticas para la conexión de ordenador por parte del personal (salvo instalación wireless).
Foto 12: Cabecero de cama

En algunos casos, se incluye en el interior de la habitación, una pequeña superficie para

material del personal de enfermería, aunque suele ser habitual que en las unidades de enfermería en
España este almacenamiento se centralice en otros espacios comunes de la unidad.
En el caso de habitación de uso doble, la superficie útil recomendada, considerando
todos los espacios antes mencionados, es de 22 metros cuadrados. Esta superficie depende
asimismo de la configuración y geometría interna de la habitación. El ancho óptimo de la habitación
es de 3,60 metros libres, con un mínimo de 3,45 metros. La profundidad mínima recomendada
para la habitación doble (pared de apoyo de las camas) es de 5,40 metros.
Para mantener un cierto grado de intimidad, la separación entre las dos camas suele
realizarse mediante una cortina o mampara (suspendida del techo o apoyada en el suelo), que permita
la iluminación y ventilación por la parte superior. En las habitaciones de uso doble, deben instalarse
sistemas de audio individuales que permita el uso de televisión o radio sin menoscabo de la privacidad
de los pacientes.
En este sentido, la configuración que habitualmente se presenta en habitaciones de
uso individual y doble es prácticamente la misma, cambiando notablemente cuando la
habitación aloja a tres o más pacientes.
No se establecen recomendaciones para las dimensiones de habitaciones para más de dos
camas, solución que por otra parte resulta habitual en muchos de los países de nuestro entorno. En
unidades de hospitalización en las que existan habitaciones de uso múltiple (especialmente de
más de dos pacientes por habitación), se considera necesario la disposición de una sala de
técnicas para diagnóstico y curas en condiciones de privacidad y seguridad.

77 Volver
 Existen, sin embargo, algunas ventajas de disponer de una habitación que permita el ingreso
de dos pacientes, entre las que se encuentra la de una mayor flexibilidad ante una demanda que no es
constante en el tiempo. Esta situación es en realidad un requerimiento funcional esencial, que justifica
la recomendación de disponer de un número entre 20 y 26 de habitaciones potencialmente dobles en
la UHE, que permita ofertar habitaciones de uso individual a una mayoría de pacientes y responder
cómodamente a los picos de demanda de ingreso.
Espacio de umbral de la habitación que comunica ésta con el pasillo de la unidad y sirve de
zona de acceso al aseo del paciente.
El ancho de la puerta de acceso a la habitación debe ser de 1,20 metros. Resulta
recomendable que exista un umbral de acceso a la habitación desde el pasillo general de la UEH (que
puede definirse como un ensanchamiento del pasillo en la zona del acceso a la habitación), de manera
que se facilite el giro de las camas en los movimientos de entrada y salida de la habitación.
La posición habitual del paciente ingresado es la horizontal, aspecto que debe
considerarse en el diseño de los techos, iluminación directa, indirecta y de cortesía, así como
en las características de las ventanas que deben permitir la visión del exterior desde la cama y
que disponga de medios que permitan el oscurecimiento de la habitación. Ya en 1939, Alvar
Aalto, afirmaba que, “una habitación normal es una habitación pensada para una persona en posición
vertical; la habitación del paciente es una habitación que ha de acoger a una persona en posición
horizontal, y los colores, la iluminación, la calefacción, etc., deben ser diseñadas teniendo esto en
cuenta. En la práctica esto significa que el techo debería ser más oscuro, de un color escogido
especialmente por ser la única visión que tiene el paciente, (…) la luz artificial no puede llegar desde
un plafón normal de techo, sino que la fuente principal de luz ha de estar fuera del ángulo de visión del
paciente,…”.
La ventana de la habitación es un elemento importante de la calidad de estancia del
paciente en la unidad y sirve para mantener una relación con el mundo exterior, por lo que
deben considerarse las diversas posiciones del paciente en la habitación. En el caso de
habitación de uso doble, las condiciones ambientales del espacio que se sitúa en el interior
deben cuidarse, y en especial el elemento de separación que se coloque entre las camas, de
manera que quede libre en la parte situada junto al techo. Esta situación se produce en la
disposición rectangular, la más habitual de este tipo de habitación. Otras soluciones de
habitación doble que tratan de dar “una ventana por paciente”, tienen grandes desventajas en
relación con el desarrollo de la fachada, mayores distancias desde el control de enfermería,
mayor coste energético, etc., por lo que en general no se consideran recomendables.
Los techos de la habitación deben diseñarse para que se faciliten las tareas de
mantenimiento de las instalaciones y equipos instalados en la habitación (habitualmente en el
falso techo del umbral de acceso de la habitación desde el pasillo de circulación de la unidad por el
que transcurren conducciones, tuberías y cableados generales). Resulta deseable que el tratamiento
de las paredes y techos de la habitación se aproxime a estándares residenciales en los que se
mantengan las cualidades requeridas por las funciones asistenciales a realizar en la misma
Deben considerarse asimismo las normas establecidas en relación con el aislamiento térmico
y acústico.
Aseo de paciente. La habitación del paciente dispondrá en su interior de aseo (lavabo,
inodoro, ducha y lavacuñas) que permitirá el acceso y movimiento de una silla de ruedas con
ayuda, sin que existan barreras arquitectónicas.
Resulta muy infrecuente en nuestro país la disposición de aseos fuera de la habitación, que

78 Volver
quizás se pueda justificar en habitaciones para más de dos camas. Habitualmente, el aseo se ubica
en la zona interior de la habitación, junto al pasillo de circulación general de la unidad. Esta
disposición permite disponer de un registro de las instalaciones (fontanería y saneamiento)
accesible desde el pasillo y que por tanto no interfiere con la actividad en la habitación del paciente.
Asimismo, la limpieza del aseo se realiza desde el umbral de la habitación sin necesidad de
cruzarla. Finalmente, esa disposición garantiza una mayor disponibilidad de ventilación e
iluminación natural de la habitación.
La posición interna de los aseos condiciona la localización de la puerta de acceso a la
habitación. Generalmente es deseable que esa puerta se encuentre en una zona retranqueada
respecto del pasillo general de circulación de la unidad, de manera que las camas giren con
facilidad. Esta disposición es muy recomendable cuando se trabaja con anchos de pasillos
muy ajustados (mínimo de 2,20 metros).
Se debe asegurar una adecuada coordinación de los giros de la puerta de la habitación
y la puerta del aseo, ya que ésta debe abrir hacia afuera de forma que se asegure la ayuda al
paciente en caso de incidente dentro del mismo. Una posibilidad es abrir la puerta de la habitación
hacia el pasillo (sin interferir el paso por el mismo), mediante la configuración de un umbral entre el
pasillo y el acceso a la habitación.
El incremento del pacientes con mayor índice de severidad (discapacidades físicas y/o
sensoriales) plantea en principio la necesidad de un transporte asistido en silla de ruedas, por lo
que la puerta del aseo debe permitir su paso (mínimo 0,825 metros). Esta puerta, como ya hemos
señalado, debe abrirse hacia el exterior de la habitación del aseo por seguridad del paciente en caso
de caída y obstrucción del acceso al aseo. Asimismo, la disposición interior de los elementos
integrados en el aseo (lavabo, ducha e inodoro) deben permitir el movimiento asistido de la
silla de ruedas. En general, la normativa no obliga a que la configuración del aseo permita el giro de
una silla de ruedas sin asistencia, lo que, en su caso, plantea un incremento de la dimensión.
En el aseo se recomienda disponer de ducha, lavabo e inodoro, y lavacuñas que permita
enjuagar la cuña después de su uso. En este caso, se considera necesario disponer en un cuarto
común de la unidad (puede ser el oficio sucio) de un equipo de desinfectación de cuñas. En
cualquier caso, debe definirse el sistema integral de gestión de las cuñas en cualquiera de las
soluciones por las que se opte.
La disposición de la ducha en el aseo está actualmente generalizada, en relación con la
bañera, frente a la que resulta más segura y fácil de usar por el paciente, con menor consumo de agua
y energía, más higiénica y recomendable para asegurar la autonomía del paciente antes de dar el alta.
En hospitales en los que las bañeras se encuentran instaladas resulta muy recomendable la
sustitución por duchas.
La ducha debe permitir el acceso sin barreras del paciente, con una superficie que
mantenga la continuidad con el pavimento del aseo, con una ligera pendiente que facilite la
evacuación del agua. Su dimensión debe ser amplia (0,80 por 1,50 metros) para permitir la
asistencia al paciente. La zona de ducha debe separarse respecto al resto del aseo mediante
una cortina fija o flexible. Esta disposición de la ducha proporciona una gran flexibilidad en relación
con el movimiento asistido del paciente, así como facilita la limpieza del aseo.

79 Volver
Fotos 13 y 14: Ducha e inodoro

El lavabo y el inodoro deben ser suspendidos, sin apoyos en el suelo, de manera que
se facilite la limpieza e higiene del mismo.
Deben existir elementos auxiliares en paredes que faciliten los movimientos del
paciente que encuentra con movilidad reducida.
En el interior del aseo deben existir dos sistemas de aviso (cuerda próxima al suelo y de
llamada a personal de enfermería) en caso de incidente, que sean accesibles por parte del
paciente en caso de caída.
Los aseos deben disponer de suelo antideslizante que cumpla los requisitos del
código técnico en vigor (DB-SU), así como un sistema de ventilación.
En el caso de aseos compartidos por dos pacientes (habitaciones de uso doble) se
refuerza la idea de que los usuarios sean del mismo sexo.
Estar de pacientes
Se recomienda que cada UEH disponga de un local destinado a la estancia de
pacientes fuera de la habitación.

80 Volver
 Tabla 6.3. Características de la habitación y aseo de paciente
Zona Función Características estructurales
Habitación de uso individual y doble con espacio adecuado para la
estancia del acompañante durante todo el día.
Dimensiones que permitan el acceso al paciente alrededor de la
cama (incluso la cabecera) por al menos tres personas, con el
correspondiente equipamiento.
Dispondrá de gases medicinales (oxígeno y vacío), tomas
eléctricas y telefónicas, terminal informáticas para el profesional
Estancia de paciente
sanitario
ingresado
Adecuada calidad ambiental de la habitación, tanto interior como
exteriormente (vistas, orientación, protección solar, ruidos,…)
Estancia de
Zona de Buena relación con el control de enfermería de la unidad
acompañante
pacientes y Aseo en la habitación con capacidad para el acceso y movimiento
familiares de una silla de ruedas, y espacio para que el paciente pueda ser
Aseo de paciente
ayudado por el personal de enfermería
En el interior del aseo no existirán barreras en el suelo, de manera
Estar de pacientes y
que la ducha sea amplia, con el suelo antideslizante
acompañantes
El aseo dispondrá de lavabo, inodoro, zona de ducha y lavacuñas
(o sistema alternativo de evacuación de residuos)
Espacio para pertenencias del paciente, de forma que no
entorpezca el movimiento del personal y de la cama (armario
empotrado)
Iluminación artificial graduable; directa, indirecta y de cortesía
Estar de pacientes y acompañantes

Zona de apoyos generales

Dentro de la unidad se deben disponer locales de apoyo a la asistencia (alimentación,
almacenes de suministros, lencería y equipos) y mantenimiento de las condiciones de limpieza de la
misma (oficio de limpieza, oficio sucio y de clasificación de residuos.
Estos locales que sirven de apoyo para la prestación de esos servicios (alimentación,
logística, limpieza, lencería) se localizan en una zona cercana al control de enfermería y asociada al
núcleo de circulación interno del hospital.
Uno de los aspectos más importantes de esta zona son los espacios e almacenamiento de
diversos materiales y equipos. Para facilitar el control del material almacenado se recomienda que
estos locales se encuentren centralizados y asociados a la circulación general de la unidad. Resulta
esencial disponer de un análisis previo (en la fase de programación funcional) del sistema de
almacenamiento adoptado, así como la gestión de los distintos materiales, periodos de reposición,
sistema de carros, etc.
Los locales que sirven de apoyo para el funcionamiento general de la unidad son:
Oficio de comidas, además de servir en su caso de llegada de los carros con la comida
emplatada, puede resultar necesario para la preparación de bebidas calientes y frías a los pacientes,
por lo que debe estar dotado de frigorífico para la refrigeración de productos perecederos, microondas,

81 Volver
máquina de hielo, pequeño almacenamiento de comida deshidratada, vajilla y cubiertos, etc. El local
debe disponer un lavabo y una encimera con toma de agua y desagüe.
Oficio de limpieza, este local sirve de apoyo para la actividad cotidiana del servicio de
limpieza. El local debe disponer de lavabo y encimera, espacio para almacenamiento de equipo móvil
y material de limpieza de las habitaciones y equipos de la unidad.
Oficio sucio y clasificación de residuos debe localizarse próximo al control de enfermería y
disponer de espacio suficiente para ubicar contenedores diferenciados que posibilite una clasificación
avanzada de los residuos clínicos, infecciosos y urbanos. Debe disponer de desinfectador de cuñas y
vertedero.
Foto 15 y 16:Oficio de comidas y oficio sucio

Recogida de ropa sucia, local para el almacenamiento temporal de ropa sucia y material o
equipos que requieren esterilización o limpieza en otras unidades centrales. El tratamiento y/o
eliminación de estos materiales, así como el sistema de transporte, debe definirse por parte del
hospital (programa funcional).
En algunos casos se establece un sistema de transporte neumático de ropa sucia hasta un
local de servicios generales donde se recoge para su posterior tratamiento en una lavandería externa.
Espacio para sillas de ruedas debe localizarse en zona próxima al vestíbulo de acceso a la
unidad y al control de enfermería.
Almacén de lencería, como para el resto del material, la dimensión y características del
almacén de ropa limpia de la UEH depende de la política de almacenamiento, gestión y frecuencia de
distribución. Habitualmente se realiza sobre carros que se reponen periódicamente por lo que el local
no requiere la instalación de estanterías u otros sistemas de almacenamiento.
Almacén de material, se requiere un local de almacenamiento de material limpio y estéril
para el uso cotidiano que se considera recomendable realizar mediante sistemas de bandejas que
permitan la clasificación, reposición y control del material.

82 Volver
Foto 17: Almacén de material

Almacén de equipos, resulta necesario disponer de un local para el almacenamiento de

equipamiento, accesorios de camas y equipos de terapia voluminosos. El local debe estar equipado
con estanterías abiertas así como disponer de un espacio libre para equipos pesados.
Vestíbulo de acceso de suministro, debe existir un núcleo específico de al menos dos
ascensores de uso interno y conectado con las circulaciones generales internas del hospital, para el
transporte de suministros (comida, lencería, material, equipos, limpieza, residuos, etc.).
Este núcleo de comunicación se debe encontrar asociado a un vestíbulo que puede servir a
una o varias UEH.

Tabla 6.4. Características de la zona de apoyos generales

Zona Función Características estructurales
Apoyo de los servicios de En el interior de la unidad, vinculados al control de
Apoyos alimentación, logística, enfermería y la circulación interna (pacientes
generales limpieza, lencería y residuos encamados, personal y suministros) del hospital.
de la unidad.

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Zona de personal
Dentro de la unidad, en una localización más interna (vinculada a la circulación horizontal y/o vertical
del hospital) se localizan los locales de apoyo vinculados al trabajo del personal de la misma, de
manera que sirvan para el trabajo de coordinación multidisciplinar.
Los locales destinados a personal clínico dentro de la UEH, son:
Sala de trabajo de personal médico y la sala polivalente (asociada a un oficio refrigerio del
personal), sirven para la organización y seguimiento del estado de los pacientes, informes de alta, así
como para la celebración de sesiones clínicas.
El local debe disponer de una mesa de trabajo con capacidad para cuatro personas, con
espacio para ordenadores y material auxiliar, así como una mesa de reuniones para sesiones y
seminarios.
Es recomendable que la ubicación de este local resulte próxima a la zona de trabajo del
personal dentro del control de enfermería.
Foto 18 y 19: Zona polivalente de trabajo de personal clínico y reuniones y Aseos de personal

Sala de reuniones polivalente, en función de la disposición y dimensión de la sala de

trabajo médico, puede resultar necesario disponer de una sala de reuniones polivalente, para usos
múltiples (sesiones, seminarios, docencia, etc.).
Oficio-refrigerio de personal, más que una sala separada, se requiere un pequeño espacio
asociado a la sala de reuniones polivalente, que sirva de soporte al refrigerio del personal (lavabo,
tomas eléctricas, pequeño frigorífico, microondas, etc.).
Aseos de personal pueden disponer de una zona asociada para taquillas en función de la
descentralización de los vestuarios en el conjunto del hospital.
o:

84 Volver
 Tabla 6.5. Características de la zona de personal
Zona Función Características estructurales
Local de trabajo polivalente dotado de un oficio-
Organización del trabajo del refrigerio.
Personal personal vinculado a los La sala de reuniones polivalente debe tener una
pacientes de la unidad. capacidad aproximada para 12 personas.
La sala de trabajo médico para unas 4 personas.

Circulación general de la unidad

Resulta recomendable que la configuración y diseño de la circulación general de la UEH
posibilite una buena orientación (para lo cual resulta conveniente disponer de referencias
puntuales de luz natural), una fácil maniobrabilidad de las camas y carros de los distintos
servicios, así como una adecuada relación entre los distintos locales de la UEH, más allá de
tener una mera función de circulación de camas, servicios, personal y visitantes. Esta superficie
generalmente no suele incluirse en el programa funcional, más que como un porcentaje de la
superficie útil de los diversos locales antes considerados.
La configuración del pasillo y las variaciones que éste debe tener en relación con los
distintos locales de la unidad (mostrador del control de enfermería, habitaciones de los
pacientes, sala de estar de familiares y pacientes, zona de trabajo del personal clínico, acceso a
las escaleras de evacuación, etc.), debe alejarse de la imagen institucionalizada y proporcionar
unas condiciones ambientales amigables y próximas al entorno residencial.
Foto 20: Pasillo general de la UEH: umbral de acceso a las habitaciones de pacientes

85 Volver
 Los pasillos de circulación general de la unidad deben permitir el cruce de dos camas
(mínimo de 2,20 metros de anchura), así como la realización del giro de las camas para el
acceso a las habitaciones de los pacientes.
El espacio de circulación general de la UEH sirve, durante un amplio horario, de
estacionamiento temporal de los carros de los distintos suministros (comida, limpieza,
dispensación de medicamentos, etc.) y debe permitir la estancia puntual del paciente y/o
acompañante, situaciones que hay compatibilizar con la circulación de otros usuarios.
Los distintos elementos relacionados con las instalaciones (puertas de registro de
patinillos, bocas de incendio equipadas, columna seca, extintores, puertas de sectorización)
deben ser accesibles y estar señalizadas correctamente y deben tener su propio espacio de
manera que no representen ningún obstáculo para el funcionamiento cotidiano de la unidad.
Conectados a la circulación general de la unidad se pueden localizar otros locales destinados
a instalaciones. En este sentido se recomienda que estos locales se reduzcan al mínimo
imprescindible y que preferentemente lo sean sólo de electricidad (cuadros eléctricos) y de
comunicaciones (rack), de manera que ni su funcionamiento (ruidos) ni su mantenimiento afecten a la
actividad cotidiana de la unidad.
Un aspecto a considerar en el pasillo general de comunicación de la unidad es el de la
dotación de protecciones de esquinas, puertas y paredes, en relación con los impactos de los equipos,
camas y carros que se transportan a través de él. Resulta necesario considerar las características
específicas (altura de los elementos más exteriores) de los diversos vehículos que circulan por el
pasillo para dar una respuesta adecuada a un elemento que, en general, se debería ocultar.
Foto 21: Pasillo general de la UEH: iluminación natural y protecciones en paredes

86 Volver
 Tabla 6.6. Características de la circulación general de la unidad
Zona Función Características estructurales
- Ancho mínimo de 2,20 metros.
- Ámbito específico de acceso a las habitaciones de
Circulación interna para
los pacientes ingresados.
Circulación general pacientes encamados,
- Espacio ampliado en zona de vestíbulo de acceso y
de la UEH personal, suministros y
mostrador de control de enfermería.
servicios.
- Resulta deseable disponer de diversas referencias
de iluminación natural.

87 Volver
 Programa genérico de recursos de la UEH
En el cuadro siguiente se presenta un programa genérico de locales, con inclusión de los distintos
recursos contemplados para una UEH, en el que se ha contemplado la circulación general de la
unidad.
En el Anexo 9 se incluye un apartado de criterios de dimensionado de la UEH, mientras el Anexo 10
es un ejemplo de programa funcional de espacios para una unidad de enfermería en hospitalización
polivalente de agudos.
Tabla 6.7. Programa genérico de recursos de una UEH
UNIDAD DE ENFERMERÍA EN HOSPITALIZACIÓN POLIVALENTE DE AGUDOS
Zona Local N.º Superficie Total M2
- Entrada y vestíbulo
- Estar de familiares / pacientes
Acceso y vestíbulo
- Aseos de público (adaptado)
- Despacho información
- Mostrador del control de enfermería
- Trabajo del personal de enfermería
- Estar de enfermería con oficio-refrigerio
Control de enfermería y - Aseo de personal del control
apoyos - Oficio limpio
- Sala de curas / técnicas
- Baño asistido
- Despacho de supervisión
- Zona de equipos móviles (desfribilador)
- Habitación de paciente
Pacientes y familaires - Aseo en habitación
- Estar de pacientes
- Oficio de comidas
- Oficio de limpieza
- Oficio sucio y clasificación de residuos
- Recogida de ropa sucia
Apoyos generales - Espacio para sillas de ruedas
- Almacén de lencería
- Almacén de material
- Almacén de equipos
- Vestíbulo de acceso de suministros
- Sala de trabajo de médico
- Sala de reuniones polivalente
Personal
- Oficio refrigerio de personal
- Aseos de personal
Circulación general de
- Pasillo de comunicación de la unidad
la UEH

88 Volver
Equipamiento e instalaciones(47)
En el Anexo 9 a este documento se desarrollan los criterios de dimensionado y en el Anexo 10, el
programa funcional de una UEH con 24 habitaciones de hospitalización convencional.
Los criterios y recomendaciones contenidos en ambos anexos, junto con el detalle de las principales
características técnicas y la relación de equipos necesarios en cada uno de los locales considerados
en el programa de espacios, que se incluye a continuación, pueden servir de ayuda para planificar el
(48)
equipamiento de una UEH .

Tabla 6.8. Relación de equipamiento por local

Zona / Local Equipamiento
ACCESO Y VESTÍBULO

Entrada y vestíbulo Bancada de tres asientos con mesa

Jardineras decorativas

Armario estantería
Cuadros
Estar de familias Mesas de estar
Silla sin ruedas (s/r)
Sillones con ruedas (c/r)
TV
Dispensadores de papel
Aseos de público Dispensadores de toallas de papel
Escobillas
Con lavabo e inodoro Espejos
Papelera con tapa basculante de 25 l.
Percha
Dispensador de jabón
Dispensadores de papel
Dispensadores de toallas de papel
Aseo adaptado Escobillas
Espejos
Con lavabo e inodoro Papelera con tapa basculante de 25 l.
Percha
Dispensador de jabón
Despacho de información Cuadro
Estación de trabajo / ordenador
Para información a pacientes y cuidadores Mesa modular de trabajo con cajonera
Con conexiones informáticas y telefónicas Sillas s/r
Sillón ergonómico c/r

(47)
Este apartado está basado en: Unidad de pacientes pluripatológicos: estándares y recomendaciones. MSPS.
Madrid. 2009.
(48)
Se evitan referencias numéricas, pues dependen del número concreto de puestos y de las demás dimensiones
características de los espacios propuestos.

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 Zona / Local Equipamiento
CONTROL DE ENFERMERÍA Y APOYOS
Armario archivo
Armario estantería cerrado
Mostrador y zona de trabajo de personal (control).
Cuadro
Estaciones de trabajo / ordenadores
Debe permitir la observación directa de todos los
Estanterías metálicas
puestos de la sala común.
Impresora láser
Adecuado para funciones de mando y control, con
Mesa modular de trabajo con cajonera
una zona accesible para personas en silla de
Mueble mostrador
ruedas; comunicaciones paciente / enfermera
Papelera
mediante un sistema acústico y luminoso.
PDA´s gestión cuidados
Instalación de terminal de tubo neumático.
Percha
Control de la instalación de seguridad y
Sillas s/r
protección contra incendios, cuadro de alarma de
Sillones ergonómicos c/r
gases.
Sistema de comunicaciones tipo Tel
Conexiones informáticas y telefónicas.
DECT
Teléfono
Armarios altos y bajos
Cuadros
Dispensador de toallas de papel
Encimera con pileta, microondas y
Estar de enfermería.
frigorífico
Mesa centro
Para descanso del personal.
Papelera con tapa basculante de 25 l.
Con punto de agua.
Percha
Sillas
Sillones de descanso
Teléfono
Dispensadores de papel
Dispensador de jabón
Dispensadores de toallas de papel
Aseo del personal de control. Escobillas
Espejos
Papelera con tapa basculante de 25 l.
Perchas
Armario vitrina colgado de 80 x 90 x 35
cm.
Oficio de limpio
Dispensador de jabón
Dispensador de toallas de papel
Almacén de material limpio y preparación de
Frigorífico
fármacos.
Mueble clínico con doble pileta y espacio
Punto de agua para mueble con doble pileta.
de almacenamiento inferior
Papelera con tapa basculante de 25 l.

90 Volver
 Zona / Local Equipamiento
Taburete fijo de 60 cm.
Material del carro de curas(49):
antiséptico; apósitos estériles; bateas;
bolsa de residuos; bolsas colectoras y de
drenaje;
equipo de pinzas estériles y tijeras;
Sala de curas/técnicas. esparadrapo; gasas; guantes estériles y
no estériles; jeringas de 10 y 50 cc.;
quitapuntos (hoja de bisturí, tijeras o
quitagrapas); recipientes para depositar
instrumental sucio; solución
hidroalcohólica; Steri-strip; suero salino;
Armario con estanterías cerrado.
Bañera móvil.
Dispensador de jabón.
Baño asistido. Dispensador toallas de papel.
Papelera con tapa basculante.
Perchas.
Sistemas de comunicación tipo tel. DECT.
Armario archivo.
Armario estantería cerrado.
Cuadro.
Estación de trabajo / ordenador.
Impresora chorro de tinta.
Despacho supervisión Mesa de despacho con ala y cajonera
Mesa reuniones circular
Con conexiones informáticas y telefónicas. Papelera
Percha
Pizarra mural
Sillas s/r
Sillón ergonómico c/r
Teléfono.
Carro de paradas, con el siguiente
equipamiento(50):
Zona de equipos móviles (desfribilador).
Monitor cardiaco con desfribilador portátil,
con palas

(49)
En UEH con habitaciones dobles no es preciso habilitar una sala de curas. Se recoge en este apartado el
material que debe tener el carro de curas.
(50)
Mantenimiento del carro de paradas:
Existe una norma y procedimientos para mantener operativos los equipos (baterías y fuentes de luz, entre otros) y
medicamentos dentro de fecha de vencimiento de carro de paradas.
Existe profesional responsable de mantener operativos los equipos (baterías y fuentes de luz, entre otros) y
medicamentos dentro de fecha de vencimiento de carro de paradas.
El equipo está instalado y cuenta con certificado de calibración y puesta en marcha otorgado por el fabricante.
El equipo cuenta con registro de mantenimiento preventivo y calibración acorde a recomendación de fabricante
(hoja de vida).

91 Volver
 Zona / Local Equipamiento
Tabla para masaje cardíaco
Carro de resucitación cardio-pulmonar:
bolsa de insuflación manual con mascarilla
Oxígeno con manómetro y flujómetro,
humidificador
sistema de aspiración
laringoscopio con batería, 3 hojas rectas y
curvas
set cánulas de intubación endotraqueal
set de cánula Mayo
mascarillas para oxígeno
sondas de aspiración
(51)
medicamentos
PACIENTES Y FAMILIARES
Habitación de paciente
La habitación debe ser diseñada (iluminación,
color, vistas) pensando en que la posición normal
Armario
del paciente es la horizontal.
Cama eléctrica con accesorios
Debe existir un dispositivo que gradúe la
Caudalímetro
intensidad de la luz en la habitación.
Decoración
Sistema de climatización regulable y adaptado a
Dispensador de solución hidroalcohólica*
todo tipo de minusvalia en cada habitación.
Esfingomanómetro digital portátil
Ventanas de apertura regulable y controlable por
Mesa cigüeña para comer
el personal de la unidad.
Mesita
Control acústico mediante mobiliario adecuado y
Silla s/r
paneles insonorizantes en paredes.
Sillón reclinable paciente
Con panel de servicios en la cabecera de la
Sistema de llamada personalizada
cama, que incorpore tomas eléctricas adecuadas
TV
para el uso de equipos electromédicos, mando de
Vacuómetro
control de la luminaria y sistema de llamada al
Sillón de descanso para acompañante
personal sanitario con indicador luminoso.
Sistema de control de medios audiovisuales
(radio, TV, video, auriculares punto de acceso a

(51)
Relación de los fármacos imprescindibles que deben estar en el carro de paradas y de aquellos que deben
estar asequibles en la planta (almacenamiento) ante situaciones críticas.
Principio activo Denominación y volumen
Adrenalina Adrenalina 1 mg/1ml
Amiodarona rangorex® 150 mg/3ml
Atropina Atropina® 1mg/ml
Cloruro cálcico Cloruro cálcico 10%
Flumazenilo Flumazenilo 0,5 mg / 5ml
Glucosa Glucosmón ®
Isoprotenerol Aleudrina®
Lidocaína Lidocaína 5%,10 ml
Midazolam Midazolam 5 mg/5 ml
Naloxona Naloxone® 0,4 mg/1 ml
Sulfato de magnesio Magnesium 1,5 gr/10 ml
Propofol Propofol Lipuro 1%, 20 ml
Cloruro sódico 0,9% Fisiológico 10 ml .

92 Volver
 Zona / Local Equipamiento
red de voz y datos (teléfono, internet..), adecuado
tanto para el trabajo del personal sanitario en una
estación clínica como para el uso del paciente y/o
su acompañante.

Aseo en habitación de paciente

Con lavamanos, lavacuñas, inodoro y ducha;
Dispensador de jabón
repisa; toallero, perchas, portarrollos y soporte de
Dispensador de papel
cuñas.
Dispensador de toallas de papel
Duchas a nivel del suelo para favorecer la
Escobilla
accesibilidad de todos los pacientes;
Espejo
funcionamiento como ducha asistida.
Papelera con tapa basculante de 25l.
Grifería monomando; fluxores del inodoro de bajo
Percha
nivel de ruido.
Se desaconseja la iluminación con fluorescente.
Estar de pacientes y acompañantes

APOYOS GENERALES
Armario para vajilla
Oficio de comidas
Dispensador de toallas de papel
Llegada de carros de comida y preparación de Frigorífico
alimentos.
Microondas
Adaptado a la tecnología de preparación de
comidas y distribución del hospital, con encimera Mueble escurridor, doble pileta y basura
con fregadero de dos senos y escurridor, espacio
Papelera con tapa basculante de 25 l.
para almacenamiento de carros de comida.
Almacén de limpieza.
Estanterías metálicas
Para útiles y productos de limpieza.
Dispensador de jabón
Oficio de sucio y clasificación de residuos. Dispensador de toallas de papel
Almacenaje de ropa sucia y basura. Mueble de doble pileta y basura
Punto de agua.
Papelera con tapa basculante de 25 l.
Grúas para la movilización de pacientes
Espacio para sillas de ruedas y grúas para
encamados
movilizar a enfermos encamados.
Sillas de ruedas para transporte de
Fuera del espacio de la unidad.
pacientes
Almacén de lencería. Carros de lencería para ropa limpia

Para ropa limpia. Estanterías metálicas

Almacén de material y equipos.
Estanterías metálicas
Para aparatos y equipos.
Almacén de material fungible.

Para pequeño material de uso habitual. Estanterías metálicas

Espacio para carros de suministro de material
mediante sistemas de reposición periódica. Sistema de almacenamiento de doble
Sistemas modulares de estanterías con altura cajetín
superior a la de los carros.
Espacio adecuado para almacenamiento de
sueros.

93 Volver
 Zona / Local Equipamiento
Almacén de equipos.
Vestíbulo de acceso a suministros. Bancada de tres asientos con mesa
PERSONAL
Armario archivo
Armario estantería cerrado
Cuadro
Estaciones de trabajo / ordenadores
Impresora láser
Sala de trabajo de médico
Mesa de despacho con ala y cajonera
Con acceso a la red de voz y datos. Papelera
Percha
Pizarra mural
Silla s/r
Sillón ergonómico c/r.
Armarios archivo
Cañón de proyección
Cuadros
Estaciones de trabajo / ordenadores
Estanterías de madera
Impresora láser
Sala de reuniones polivalente
Mesa circular de reuniones
Con conexiones informáticas y telefónicas. Negatoscopio(51)
Papelera
Percha
Pizarra mural
Sillas s/r
Teléfono
Armarios altos y bajos
Cuadros
Dispensador de toallas de papel
Encimera con pileta, microondas y
frigorífico
Oficio de refrigerio de personal. Mesa centro
Papelera con tapa basculante de 25L
Percha
Sillas
Sillones de descanso
Teléfono
Dispensador de jabón
Dispensadores de papel
Aseo y vestuario de personal Dispensadores de toallas de papel
Escobillas
Con características similares a los aseos de
visitantes. Espejos
Papelera con tapa basculante de 25 l
Percha

94 Volver
6.2. Material sanitario. Esterilización
Los centros sanitarios deberán controlar el almacenamiento y distribución del material e
instrumental sanitario, con especial atención a su caducidad.
Así mismo, deberán disponer de un espacio seguro destinado al almacenamiento de material
e instrumental sanitario, con capacidad adecuada para las necesidades de los mismos y que permita
su clasificación y control. Además, deberán garantizar, mediante sistemas de distribución adecuados,
la disponibilidad del material necesario para el desarrollo de las actividades propias de la unidad. En la
medida que sea posible, se recomienda la utilización de procedimientos de sistemas de reposición
periódica (Ej.: de doble cajetín).
Se deberá garantizar el uso adecuado del material estéril. El material de uso único deberá
desecharse después de la atención a cada paciente, sin que sea posible en ningún caso su
reutilización. El embalaje del material estéril deberá señalar siempre la fecha de la esterilización así
como la fecha límite de utilización.
Todo material o instrumental no desechable que atraviese la piel o las mucosas o que
contacte con mucosas, sangre u otros fluidos orgánicos deberá ser limpiado y esterilizado antes de su
uso en cada paciente, mediante un sistema eficaz y adecuado a sus características.
Siempre que lo requiera la actividad, se utilizarán elementos de protección personal para los
profesionales y los pacientes.

6.3. Prevención y control de las enfermedades transmisibles

Los centros sanitarios deberán establecer los procedimientos adecuados para prevenir y controlar las
enfermedades transmisibles en el medio hospitalario. Dichos procedimientos deberán analizar los
procesos asistenciales que se desarrollen específicamente en la unidad y definir las pautas de
actuación que resulten pertinentes.
En general, la UEH es un lugar con unos requerimientos frente al riesgo de adquisición de
enfermedades transmisibles similares a otras unidades asistenciales equivalentes, dispositivos o
lugares donde se realicen procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Como en estos lugares, dicho
riesgo de adquisición puede ser tanto de los pacientes como de los profesionales sanitarios, y en
ambos sentidos de transmisión. Por ello, deben ser observadas las precauciones universales y las
políticas hospitalarias de control de infección.

6.4. Protocolo de limpieza

La UEH deberá mantener en óptimas condiciones de limpieza e higiene sus dependencias,
instalaciones, equipamiento y material e instrumental sanitario.
Existirá un protocolo de limpieza, desinfección, desinsectación y desratización de la unidad,
que atienda a sus especificidades. Este protocolo estará acompañado del contrato de prestación de
servicio que garantice su cumplimiento, salvo que se realice su ejecución con medios propios.
Asimismo, deberá existir un protocolo de limpieza, desinfección y, en su caso, de
esterilización del equipamiento, material e instrumental sanitario no desechable.

6.5. Gestión de residuos sanitarios

Los centros sanitarios con UEH tienen la obligación de identificar y clasificar los residuos sanitarios,
garantizando su adecuada retirada y eliminación.
A los efectos de cumplir con la anterior obligación, deberán contar con un protocolo de
identificación, clasificación y gestión interna de los residuos sanitarios, adaptado a la legislación
vigente, que deberá ser conocido y aplicado por el personal de la unidad.

95 Volver
7. Recursos humanos
7.1. Registro de personal sanitario
En los centros con UEH deberá haber un registro actualizado de los profesionales sanitarios,
cualquiera que sea su vinculación jurídica y la modalidad y lugar de prestación de la asistencia.
El registro incluirá los datos siguientes: número de registro, nombre y apellidos, titulación,
categoría profesional, especialidad, función, tipo de vinculación, en su caso, fecha de baja, cese o
pase a la situación de pasivo, y además, cuantos otros sean preceptivos de acuerdo con los principios
generales establecidos por el Consejo Interterritorial del SNS en desarrollo de lo previsto en la
legislación de ordenación de profesiones sanitarias.
El registro de profesionales sanitarios se actualizará siempre que haya una modificación de la
plantilla y se revisará, al menos, una vez cada tres años, verificando el cumplimiento por parte de los
profesionales de los requisitos necesarios para el ejercicio de la profesión.
Se constará en el registro de profesionales sanitarios la adscripción de cada profesional a la unidad
funcional en que preste servicio y, específicamente, a la UEH.

7.2. Expediente personal

Todos los centros sanitarios dispondrán de un expediente personal de cada profesional sanitario,
incluyendo el personal que se encuentre en la situación de pasivo, en el que se conservará toda la
documentación relativa a la titulación, formación especializada, experiencia profesional y vida laboral.
Se garantizará el derecho de acceso del interesado, así como la seguridad y confidencialidad de los
datos personales.

7.3. Titulación y funciones

El personal ejercerá su profesión de acuerdo con los principios, condiciones y requisitos contenidos en
la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias y en las demás normas legales y deontológicas
(52)
aplicables .
El personal necesario en una UEH responde a las siguientes titulaciones:
ƒ Coordinadora asistencial de la UEH/gestora de cuidados/supervisora. Sus funciones han
sido descritas en el apartado 5.5.1. Una descripción más detallada de la finalidad y actividades del
puesto de trabajo de supervisora se recoge en el Anexo 11. En todo momento se deberá conocer
públicamente quién es el responsable y la persona en que, en su caso, se delega, por lo que este
aspecto deberá estar contemplado en las normas de funcionamiento de la unidad.
ƒ Personal de enfermería. Las funciones asistenciales que desarrollan las enfermeras y
auxiliares de enfermería en la UEH son:
ƒ Identificar problemas y necesidades actuales y potenciales del paciente y la familia.
ƒ Realizar diagnósticos de enfermería y planificación de cuidados según objetivos y prioridades.
ƒ Ayudar a satisfacer las necesidades del paciente.
ƒ Administrar los tratamientos prescritos.
ƒ Crear un clima que favorezca y consolide la relación enfermera-paciente y permita un
conocimiento más profundo e integral de la persona enferma.
ƒ Proveer medidas de alivio y confort, contribuyendo al bienestar del paciente.

(52)
Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.

96 Volver
ƒ Preservar la dignidad de la persona frente al sufrimiento.
ƒ Permanecer al lado del paciente estableciendo una relación de ayuda a través del
acompañamiento.
ƒ Alentar al máximo la participación del enfermo en el proceso de atención, fomentando el
autocuidado y la autoestima.
ƒ Realizar la evaluación del dolor u otros síntomas, identificando causas, mecanismo
fisiopatológico y poner en práctica las medidas adecuadas para aliviar el sufrimiento.
ƒ Detectar síntomas molestos y asegurar un control adecuado a través de tratamiento
farmacológico y no farmacológico.
ƒ Observar, registrar y comunicar al resto del equipo sobre los cambios en el estado del
(53)
paciente .
(54)
ƒ Prevenir complicaciones y situaciones de crisis .
ƒ Alentar la comunicación a través del tacto y otras medidas no verbales.
ƒ Brindar soporte, información y entrenamiento a la familia permitiendo una activa participación de
la misma en los cuidados.
ƒ Orientar el apoyo emocional del paciente y sugerir alternativas de ayuda de otros profesionales.
ƒ Brindar soporte a la familia en el período de duelo.
(55)
Dentro del equipo de enfermería corresponde a los Diplomados Universitarios en
Enfermería (DUE) la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de enfermería orientados a la
promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y
(56)
discapacidades .
ƒ Médicos. Especialistas de cada una de las especialidades que participen en la unidad.
ƒ Celador/personal de transporte interno y gestión auxiliar.
Es adecuado que colaboren con la UEH:
ƒ Trabajador social. Planificación del alta. Evaluación del riesgo social. Planificar modelos de
intervención que prevengan y resuelvan los problemas de origen social que afecten a la salud o que
obstaculicen los cuidados del paciente y su cuidador. Coordinación con recursos sociosanitarios y
sociales.
(57)
ƒ Dietista/Nutricionista .
ƒ Fisioterapeuta. Mantenimiento de la movilidad del paciente, fisioterapia respiratoria,
promover la funcionalidad del paciente para las actividades de la vida cotidiana, recuperación /
rehabilitación precoz. La relevancia que la rehabilitación precoz tiene en personas mayores ha sido
enfatizada en el documento de estándares y recomendaciones de las unidades de pacientes
17
pluripatológicos , así como la movilización precoz tras intervenciones quirúrgicas, como la cirugía de
cadera 172. La rehabilitación precoz es también esencial en procesos agudos como el ictus 173 o el
174
síndrome coronario agudo .
ƒ Farmacéutico. Asesoramiento, documentación, conciliación de la medicación y ajuste de
dosis.

(53)
Sistemas de “seguimiento y activación” (véase apartado 5.3.2.1.).
(54)
Sistemas de “alarma precoz” y “servicios ampliados de cuidados críticos” (véase apartado 5.3.2.2.).
(55)
Para el concepto de “equipo” consúltese el artículo 9 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de
las profesiones sanitarias.
(56)
Artículo 7.a) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias.
(57)
Se debe disponer de un plan de detección precoz del paciente malnutrido, que puede ser realizado por
enfermería.

97 Volver
7.4. Identificación y diferenciación del personal
Los centros sanitarios con UEH adoptarán las medidas necesarias para garantizar la
identificación de su personal y la diferenciación del mismo según su titulación y categoría profesional
ante los usuarios o sus acompañantes, de modo que a estos les sea posible conocer quién los
atiende.
El personal sanitario estará diferenciado por categorías profesionales reconocibles por el
uniforme e identificado mediante una tarjeta personal, en la que conste de forma visible su nombre,
apellidos y categoría laboral.
El profesional sanitario tiene el deber y la obligación de identificarse cuando así sea requerido
por el paciente o usuario, indicando su nombre, apellidos, titulación y especialidad, así como su
categoría y función, siempre que ésta no sea correctamente percibida por el paciente.

7.5. Medios documentales

Para el correcto ejercicio de su profesión, los centros facilitarán al personal sanitario que preste
servicio en la UEH, en función de su categoría profesional, los siguientes recursos:
a) El acceso a la historia clínica de sus pacientes.
b) Las guías, vías o protocolos de práctica clínica y asistencial.
c) Las normas escritas de funcionamiento interno, así como la definición de objetivos y
funciones, tanto generales como específicas de la unidad.
d) La documentación asistencial, informativa o estadística que determine el centro.
e) Los procedimientos, informes, protocolos de elaboración conjunta o indicadores que permitan
asegurar la continuidad asistencial de los pacientes.

7.6. Formación continuada

La UEH debe adoptar las medidas necesarias para facilitar la realización de actividades de formación
continuada, investigación y docencia de sus profesionales.
La UEH dispondrá de un programa de formación para la actualización de su personal en los
conocimientos relativos a la seguridad de los pacientes y la calidad, adaptado a sus características.

7.7. Criterios para el cálculo de los recursos necesarios

Los recursos de personal que se consideran necesarios varían en función de los pacientes atendidos y
la cartera de servicios de la UEH. No es infrecuente encontrar referencias de dimensionado de
personal de enfermería en las UEH referidos al número de camas, sin embargo el sujeto de los
cuidados de enfermería no son las camas sino los pacientes y su número y complejidad pueden variar
entre UEH (variaciones en los niveles de complejidad de los cuidados), así como estacionalmente
(variaciones en las tasas de ocupación de la UEH).
Asimismo, las actividades de enfermería dentro de la UEH están condicionadas por el
funcionamiento de las unidades y servicios, tanto clínicos como de soporte, que se relacionan con ella,
así como por las facilidades o dificultades para el ejercicio de sus actividades condicionadas por
aspectos estructurales, funcionales, de equipamiento e instalaciones. Una adecuada organización y
funcionamiento del conjunto del hospital: diagnóstico por imagen, laboratorio, gestión de pacientes,
limpieza, mantenimiento, restauración, por poner sólo algunos ejemplos, contribuyen notablemente a
que el personal de enfermería pueda dedicar la mayor parte de su tiempo a los cuidados directos al

98 Volver
paciente, lo que debería ocupar el 70% de su tiempo (90% a actividades que añadan valor al proceso
asistencial).
La actividad médica influye de forma notable en la utilización del tiempo de enfermería. Como
se ha comentado, los pases de visita multidisciplinarios deben formar parte de la rutina asistencial, por
lo que debe haber un acuerdo entre profesionales para la realización de éstos (véase 5.3.2.4.).
Asimismo, la estructura física, instalaciones y equipamiento tienen una notable influencia en
la productividad de enfermería. Unidades con escaso número de camas, distancias superiores a 30
metros desde el control a la habitación, inadecuados sistemas de comunicación entre habitación y
control, camas inadecuadas (o transporte en camillas), inexistencia de sistemas mecanizados de
transporte y recogida de muestras, inexistencia de unidosis, inexistencia de sistemas de reposición de
material (doble cajetín), etc. disminuyen los rendimientos del personal de enfermería y, por el
contrario, su existencia debería aumentarlos.
En una revisión sistemática de los métodos indirectos (Medicus, Exchaquet, Método
175 176,177
Montesinos, IPSI y DNS) y directos (PRN, SIIPS y SIGNO II) de medición del “trabajo
enfermero” se concluyó que “la falta o la escasa validación dificulta la consolidación de los
instrumentos y limita la validez de contenido y de criterio”. Una conclusión similar a la ya referida del
25
IoM y a la de la AHRQ, que concluía que “aunque los sistemas de clasificación de pacientes son
utilizados para múltiples propósitos, son un instrumento inadecuado para determinar las necesidades
diarias o por turno de plantilla de enfermería. Además, la mayoría de estos sistemas son específicos
para un hospital o unidad de enfermería. La validez y fiabilidad de estos sistemas son inconsistentes y
178
no pueden ser comparados entre sí” . Para evitar los mencionados problemas el informe del IoM
recomendaba que los hospitales incorporaran prácticas de cálculo de plantillas de enfermería que
identifiquen las necesidades por unidad y turno. Estas prácticas deberían:
ƒ Incorporar estimaciones de volumen de pacientes que tengan en consideración las
admisiones, altas y pacientes de hospital de día, en adición al número de pacientes ingresados en un
determinado momento.
ƒ Involucrar a los profesionales que prestan cuidados directos en la determinación y evaluación
de los métodos utilizados para fijar los niveles adecuados de plantilla por unidad y turno.
ƒ Prever una cierta elasticidad dentro de cada programación de turnos para adecuarse a
variaciones imprevistas en volumen de pacientes y gravedad que produzcan variaciones en la carga
de trabajo. Los métodos recomendados son programar un exceso de plantilla y contar con un grupo de
enfermeras con entrenamiento cruzado que pueda reforzar distintas unidades dentro del hospital. La
utilización de enfermeras de agencias externas debe ser evitada.
ƒ Reforzar el papel de la enfermería (en especial de la coordinadora asistencial o supervisora)
para regular el flujo de trabajo en la unidad y el establecimiento de criterios para el cierre de la unidad
a nuevas admisiones o traslados por necesidades derivadas de la carga de trabajo o plantilla.
ƒ Involucrar a los profesionales que prestan cuidados directos en la identificación de las causas
de la rotación de enfermería y desarrollar métodos para mejorar la retención de profesionales de
enfermería.
Un trabajo del Colegio de Diplomados de Enfermería de Cataluña concluyó con un conjunto
de recomendaciones similares a las del IoM, agrupándolas en cinco grandes ejes, de los cuales se
179
han adaptado las siguientes recomendaciones para este documento :
1. Gestión de cuidados:
ƒ Definir estándares de cuidados de enfermería y evaluar de forma homogénea los resultados,
comparándose con las mejores prácticas. La tabla del Anexo 11, extraída de la citada publicación,

99 Volver
puede servir de guía para la dotación de personal de enfermería en las UEH.
ƒ Distribuir a los pacientes en UEH prevaleciendo los criterios de patrón de cuidados y perfil de
(58)
pacientes sobre la especialidad médica .

2. Gestión de personas:
ƒ Adoptar políticas de recursos humanos dirigidas al desarrollo profesional de las enfermeras.
ƒ Implantar una dirección participativa.
ƒ Buscar formas de estabilización contractual.
ƒ Fomentar la potenciación de los profesionales competentes y responsables con políticas
retributivas basadas en competencia y los resultados (pactos de objetivos).
ƒ Direcciones y responsables profesionalizados.
3. Organización:
ƒ Desarrollar formas organizativas que favorezcan la relación interdisciplinaria, el reconocimiento
de las competencias y la autonomía profesional.
ƒ Mejorar el funcionamiento de los servicios de soporte asistencial y no asistencial.
Las necesidades de otro personal asignado o que colabora con la UEH: trabajador social,
auxiliar administrativo, auxiliar de transporte/celador, fisioterapeuta, dietista, farmacéutico, dependen
de múltiples variables, que incluyen el perfil de pacientes de la UEH, los sistemas organizativos y de
gestión, la estructura física, instalaciones y equipamiento del hospital, incluyendo sistemas de
información, comunicación y transporte, por lo que no es posible establecer recomendaciones sobre el
dimensionado de estos recursos, debiendo adaptarse a las características específicas de cada centro.

(58)
Se han señalado, en el apartado 5.7., gestión de pacientes, algunos criterios en relación con este aspecto.
Tendencias como la creación de unidades de pacientes pluripatológicos se dirigen en el mismo sentido que esta
recomendación.

100 Volver
 8. Calidad
8.1. Autorización y registro
Desde el punto de vista administrativo la autorización de funcionamiento de la UEH descansa en la del
centro hospitalario o sociosanitario en el que se integra.

8.2. Acreditación y auditoría

En el apartado 2.1.2.2. se han señalado los criterios de acreditación que en algunas CC.AA. afectan a
las UEH, recogiéndose en el Anexo 1 los criterios del sistema de acreditación de hospitales de
Cataluña que afectan a las UEH.
Asimismo, los estándares de acreditación de hospitales establecidos por la Joint Commission
37
tienen -la mayoría de ellos- aplicación a la UEH .

8.3. Indicadores
El NQF aprobó en 2004 unos estándares nacionales voluntarios para la asistencia sensible a los
(59),44
cuidados de enfermería , con tres categorías de medidas:
Medidas de resultado centradas en los pacientes:
ƒ % de pacientes ingresados por cirugía mayor que sufren una complicación adquirida en el hospital
y fallecen.
ƒ % de pacientes ingresados que desarrollan una UpP en el hospital.
ƒ % de caídas de pacientes por días de estancia.
ƒ % de caídas con lesiones por días de estancia.
ƒ % de pacientes que sufren inmovilización.
ƒ Tasa de infecciones urológicas relacionadas con las sondas urinarias.
ƒ Tasa de infecciones sanguíneas asociadas al uso de catéter venoso central (UCI y unidades de
cuidados críticos).
ƒ Tasa de neumonías asociadas al uso de respiradores en UCI y unidades de cuidados críticos.
Medidas centradas en las intervenciones de enfermería:
ƒ Consejo de abandono del tabaquismo tras infarto agudo de miocardio.
ƒ Consejo de abandono del tabaquismo por insuficiencia cardiaca.
ƒ Consejo de abandono del tabaquismo tras neumonía.
Medidas centradas en el sistema:
ƒ % de horas de enfermeras sobre auxiliares de enfermería sobre el total de horas de enfermería.
ƒ Horas de enfermera y horas totales de personal enfermería (DUE y auxiliares de enfermería) por
paciente y día.
ƒ Índice de trabajo de enfermería(60).
ƒ Rotación voluntaria del personal de enfermería.

(59)
http://www.qualityforum.org/nursing/#measures. Consultado el 12.01.09.
(60)
Se trata de un índice compuesto por cinco sub-escalas que miden la implicación de la enfermería en la gestión del
hospital, formación y ambiente de trabajo.

101 Volver
El IHI utiliza los siguientes indicadores para evaluar el progreso en los procesos que recomienda
introducir (pases de visita multidisciplinarios y equipos de respuesta rápida, entre otros) así como otros
indicadores de calidad, como la satisfacción del paciente.
Medidas de resultados:
ƒ Códigos de emergencia vital/1000 días de estancia. Se define como “código” la resucitación
cardiopulmonar o la intubación. El objetivo debería ser 0 códigos.
ƒ Lesiones por caídas / 1000 días de estancia. El objetivo es que este indicador sea < a 1.
ƒ % rotación voluntaria de enfermería. El IHI lo mide por el número de traslados voluntarios y no
controlados por la UEH dividido por el número de equivalentes a tiempo completo de esa unidad
durante un período de tiempo. El objetivo es que este indicador sea < 5%.
ƒ Desarrollo del equipo y satisfacción de la plantilla. El objetivo es que > 95% responda que está
satisfecho o muy satisfecho con su trabajo. La muestra de personal encuestado incluye a los médicos
que con mayor frecuencia actúan en la UEH.
Medidas de proceso
ƒ Utilización del “equipo de respuesta rápida” (cuidados críticos ampliados). Número de llamadas al
equipo de respuesta rápida durante un período determinado.
ƒ % de pacientes a los que se evalúa el riesgo de UpP.
ƒ % de readmisiones en los 30 días posteriores al alta.
Satisfacción del usuario
ƒ % de pacientes que recomendarían la UEH.
Dentro de España, el hospital de Puerta de Hierro (Madrid) puso en marcha un procedimiento auditor
de evaluación de objetivos de enfermería que se ha confirmado como una herramienta efectiva para
mejorar la calidad del trabajo en las unidades de enfermería. Aunque el estudio de clasificación
realizado en las UEH indicaba una homogeneidad general, permitía poner en evidencia situaciones
180
más críticas así como aquellas unidades cuyos resultados podían mejorar . Entre los indicadores
manejados en este proyecto se encontraban los relativos a:
- Protocolo de acogida.
- Valoración de enfermería al ingreso.
- Plan de cuidados del paciente con problemas médicos y quirúrgicos.
- Errores en la medicación.
- Úlceras por presión.
- Norma de cumplimentación de informe de caídas.
- Sondaje vesical.
(61),181
Asimismo, se pueden aplicar los indicadores específicos para la hospitalización :
Se recomienda incorporar el seguimiento de una serie de indicadores de calidad para
la adecuada gestión de la UEH, como son los siguientes: estancia media ajustada por
casuística, la estancia media ajustada por funcionamiento, tasas de mortalidad, códigos de
emergencia vital / 1000 días de estancia, tasas de reingresos, tasa de reacciones adversas a
medicamentos, tasa de infección hospitalaria, tasa de caídas, tasa de reacciones
transfusionales, tasa de úlceras por presión al alta hospitalaria, porcentaje de rotación
voluntaria de enfermería, porcentaje de personas de la plantilla que están satisfechos o muy
satisfechos con su trabajo.

(61)
Adaptado de Indicadores Clave del SNS. Ficha técnica de los indicadores clave del SNS. Diciembre de 2007.
Instituto de Información Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo.

102 Volver
ƒ Estancia media ajustada por casuística < 1.
EMAC = Sumatorio (GRD a GRD) (Altas E* EMU) / Total de Altas E
Se trata de la estancia promedio que tendría una determinada unidad estudiada (U) si atendiera con la
estancia media que presenta (EMU) en cada uno de los GRD, a los pacientes del estándar (Altas E),
es decir, al universo de comparación. Para los cálculos se excluyen los casos extremos. Se
recomienda compararse con el estándar más bajo de entre el conjunto del SNS o el correspondiente al
(62)
“cluster” de hospitales en donde esté ubicada la UEH .
ƒ Estancia media ajustada por el funcionamiento < 1.
EMAF = Sumatorio (GRD a GRD...) (Altas U* EME) / Total Altas U
Es la estancia media que habría tenido una determinada unidad estudiada (U) si hubiera atendido a
sus mismos casos (Altas U) con la estancia media que para cada GRD ha tenido el Estándar * (EME).
Para los cálculos se excluyen los casos extremos. Se recomienda compararse con el estándar más
bajo de entre el conjunto del SNS o el correspondiente al “cluster” de hospitales en donde esté
ubicada la UEH.
ƒ Tasas de mortalidad intrahospitalaria global y para determinados procesos (intervención
quirúrgica, angioplastia coronaria, fractura de cadera, postinfarto, pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva, pacientes con hemorragia intestinal y pacientes con neumonía.
[a / b] * 1.000
a Número de altas hospitalarias por fallecimiento, total y para cada uno de los procesos seleccionados.
b Total de altas y altas por cada proceso.
Para definir las diferentes categorías:
- Tras intervención quirúrgica: se considerarán todas las altas clasificadas en un GRD quirúrgico.
- Tras angioplastia coronaria: se considerarán todas las altas con código CIE9MC 3601, 3602, 3605 ó
3606 ó 3607 en cualquier campo de procedimiento.
- Tras fractura de cadera: se considerarán todas las altas con código CIE9MC: 82000, 82019, 82001,
82020, 82002, 82021, 82003, 82022, 82009, 82030, 82010, 82031, 82011, 82032, 82012, 8208,
82013, 8209 en el campo de diagnóstico principal.
- Post infarto: se considerarán todas las altas con código CIE9MC 41001, 41051, 4101, 41061, 41021,
41071, 41031, 41081, 41041 ó 41091 en el campo de diagnóstico principal.
- Pacientes con insuficiencia cardiaca: se considerarán todas las altas con código CIE9MC 39891,
42821, 40201, 42822, 40211, 42823, 40291, 4289, 40401, 42830, 40403, 42831, 40411, 42832,
40413, 42833, 40491, 42840, 40493, 42841, 4280, 42842, 4281, 42843 ó 42820 en el campo de
diagnóstico principal.
- Pacientes con hemorragia intestinal: se considerarán todas las altas código CIE9MC 578X, 53783,
56985, 56202, 56203, 56212, 56213, 535X1, 5320X, 5322X, 5324X, 5326X, 5310X, 5312X, 5314X,
5316X, 5340X, 5342X, 5344X, 5346X, 5330X, 5332X, 5334X, 5336X en el campo de diagnóstico
principal.
- Pacientes con neumonía: se considerarán todas las altas con código CIE9MC 00322, 4831, 0212,
4838, 0391, 4841, 0521, 4843, 0551, 4845, 0730, 4846, 1124, 4847, 1140, 4848, 1144, 485, 1145,
486, 11505, 48230, 11515, 48231, 11595, 48232, 1304, 48239, 1363, 48240, 4800, 48241, 4801,
48249, 4802, 48281, 4808, 48282, 4809, 48283, 481, 48284, 4820, 48289, 4821, 5070, 4822, 5100,
4824, 5109, 4829, 5110, 4830, 5130 en el campo de diagnóstico principal.

(62)
http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/docs/NORMA_GRD_2007_Cluster.xls

103 Volver
ƒ Códigos de emergencia vital / 1000 días de estancia.
ƒ Tasas de reingresos: global y urgente tras cirugía programada, postinfarto y urgente por asma
Fórmula [a / b] * 1.000
a Número de altas hospitalarias con reingresos.
b Total de altas por esa causa del período. Se considera reingreso a todo ingreso inesperado (ingreso
urgente) tras un alta previa en el mismo hospital dentro de los 30 días siguientes al alta.
Excluye los reingresos en los que el GRD del nuevo ingreso pertenece a la CDM:
- CDM 21: Lesiones, envenenamientos y efectos tóxicos de fármacos. CDM 22: Quemaduras y CMD
25: Politraumatismos
- Los episodios índices corresponden a altas con ingreso programado y GRD quirúrgico.
- Los episodios índices corresponden a altas con código 410.X en el diagnóstico principal.
- Los episodios índices corresponden a altas con código 493.XX en el diagnóstico principal.
ƒ Tasa de notificación de reacciones adversas a medicamentos.
Fórmula [a / b] * 1.000
a Número de notificaciones sobre sospecha de reacción adversa a medicamentos, realizadas en un
determinado período de tiempo.
b Altas en ese período.
Se incluyen todas aquellas notificaciones realizadas por cualquier profesional de la salud, al SEFV e
incluidas en la base de datos FEDRA.
ƒ Tasa de infección hospitalaria:
Fórmula [a / b] * 1.000
a Número de altas hospitalarias con diagnóstico de infección nosocomial, en un año.
b Total de altas en ese año.
El numerador incluye las altas hospitalarias en las que figure en cualquier posición de diagnóstico
secundario, los códigos 999.3, 996.6x, 998.5x ó 519.01. Exclusiones y/o excepciones: en la definición
de origen (Agency for Healthcare Research and Quality) se excluyen los casos con estancia inferior a
2 días y cualquier código que indique que el paciente es o está en una situación de inmunodepresión o
de cáncer.
ƒ Tasa de reacciones transfusionales:
Fórmula [a / b] * 1.000
a Número total de altas hospitalarias que incluyen reacciones a la transfusión, en un año.
b Total de altas en ese mismo año.
En el numerador se incluyen, en cualquier posición de diagnóstico secundario, los códigos 999.5 al
999.8 ó el E876.0 de la clasificación CIE-9 en su versión MC. Se consideran excluidos los casos en los
que la reacción transfusional figure como código de diagnóstico principal. El Health Care Quality
Indicators Project (OECD): incluye los códigos siguientes: 9996 ABO Incompatibility Reaction, 9997
RH Incompatibility Reaction, E8760 Mismatched Blood In Transfusion y la excepción de altas en
pacientes de 18 años o más o de la categoría diagnóstica mayor 14 (embarazo parto y puerperio).
ƒ Tasa de úlceras por presión al alta hospitalaria:
Fórmula [a / b] * 1.000
a Número de altas hospitalarias de más de 4 días de estancia, con diagnóstico de úlceras por presión,
en un año.
b Total de altas del período de más de 4 días de estancia en ese año.
El numerador incluye todas aquellas altas en las que consta, en cualquier posición de
diagnóstico secundario, el código 707.0 de la clasificación CIE-9 MC. Exclusiones: Altas con días de

104 Volver
estancia inferior o igual a 4. Úlcera por decúbito como diagnóstico principal. Altas de categoría
diagnóstica mayor (CDM) 9 (piel y tejido subcutáneo), 14 (Embarazo, parto y puerperio), pacientes con
diagnósticos de hemiplejia y paraplejia, espina bífida o daño cerebral por anoxia (definición de la
Agency for Healthcare Research and Quality).
ƒ Tasa de caídas:
Fórmula [a / b] * 1.000
a Número de altas hospitalarias de más de 4 días de estancia, con información de caída durante su
estancia en UEH, en un año.
b Total de altas del periodo de más de 4 días de estancia en ese año.
ƒ % rotación voluntaria de enfermería.
(63)
ƒ % de personas de la plantilla que están satisfechos o muy satisfechos con su trabajo .
Por último, se deben realizar encuestas de satisfacción que permitan evaluar la calidad
aparente o percibida por el usuario y su familia. Para hacer comparables las encuestas de satisfacción
entre UEH, se podría utilizar la formulación de la pregunta y de la contestación conforme a la
metodología del Barómetro Sanitario de forma que todas las encuestas incluyan la misma pregunta de
satisfacción global:
- ¿En general, la atención que ha recibido en la UEH ha sido…? Muy buena; Buena; Regular: Mala;
Muy mala; N.S. / N.C.
Con: [a / b] *100, siendo:
a Encuestados que han acudido en el último año a la UEH que declaran haber recibido una atención
buena o muy buena.
b Encuestados que han utilizado dichos servicios en el último año.

(63)
El hospital o servicio de salud deberá elaborar un cuestionario con la participación de los profesionaldes que
permita la comparación entre UEH dentro del hospital e intercentros.

105 Volver
 Se configura, por tanto, un conjunto de indicadores, que se resumen en la siguiente tabla:
Tabla 8.1. Indicadores de calidad y asistenciales de la UEH
Dimensión de la
Indicador Cálculo
calidad

EMAC Estancia media

∑(GRD a GRD) (Altas E * EMU) / Total de altas E
ajustada por casuística

EMAF Estancia media

∑(GRD a GRD...) (Altas U * EME) / Total altas U
ajustada por el funcionamiento
[a / b] * 1000
Tasa de mortalidad a Número de altas hospitalarias por fallecimiento, total y para
hospitalaria cada uno de los procesos seleccionados.
b Total de altas y altas por cada proceso.
Tasa de códigos de [a / b] * 1000
emergencia vital / 1000 días de a Número de RCP o intubaciones en la UEH.
estancia b Días de estancia en la UEH.
[a / b] * 1.000
a Número de altas con reingresos en el hospital en un período <
Tasa de reingresos
30 días.
b Total de altas en la por esa UEH.
Tasa de notificación de [a / b] * 1.000
1. Eficiencia y reacciones adversas a a Número de altas hospitalarias con reingresos.
calidad científico- medicamentos b Total de altas por esa causa del período.
técnica de la UEH [a / b] * 100
a Número de altas hospitalarias con diagnóstico de infección
Tasa de infección hospitalaria
nosocomial, en un año.
b Total de altas en ese año.
[a / b] * 100
Tasa de reacciones a Número de altas hospitalarias con diagnóstico de infección
transfusionales nosocomial, en un año.
b Total de altas en ese año.
[a / b] * 1.000.
a Número de altas hospitalarias de más de 4 días de estancia,
Tasa de úlceras por presión al
con diagnóstico de úlceras por presión, en un año.
alta hospitalaria
b Total de altas del período de más de 4 días de estancia en ese
año.
[a / b] * 1.00.
a Número de altas hospitalarias de más de 4 días de estancia,
Tasa de caídas con información de caída durante su estancia en UEH, en un año.
b Total de altas del periodo de más de 4 días de estancia en ese
año.
[a / b] *100
2. Desarrollo y
a Encuestados que declaran estar satisfechos o muy satisfechos
satisfacción Índice de satisfacción
con su trabajo y desarrollo profesional.
profesional
b Total de encuestados.
3.Calidad [a / b)] *100
percibida por el a Encuestados que han acudido en el último año a la UEH que
Índice de satisfacción
usuario de la declaran haber recibido una atención buena o muy buena.
UEH b Encuestados que han utilizado dichos servicios en el último año.

106 Volver
9. Criterios de revisión y seguimiento de los
estándares y recomendaciones de la UEH
Se recomienda que se realice una revisión y actualización de este informe en un plazo no
superior a diez años.
A lo largo del proceso de debate para la elaboración de este informe se han identificado
lagunas de conocimiento, en especial en lo referente a la disponibilidad de información y experiencia
contrastada sobre el funcionamiento de las UEH en el sistema sanitario español. Para mejorar este
conocimiento como base sobre la que elaborar recomendaciones basadas en la evidencia o, al menos,
en la experiencia, se recomienda que la próxima revisión recoja, además de los tópicos abordados en
este documento, los siguientes.
Un análisis sistemático de los indicadores de la UEH, que comprenda el conjunto de
indicadores recomendado en el apartado 8 de este informe.
A lo largo del documento se han hecho algunas recomendaciones en aspectos organizativos
y de gestión relativamente novedosas, o que reimplantan procesos en la organización y gestión de la
UEH que han sido abandonados: la generalización de los pases de visita interdisciplinares diarios
(incluyendo festivos), el desarrollo de los “cuidados críticos ampliados”, la implantación de forma
sistemática de la planificación precoz del alta, el desarrollo de “unidades de convalecencia”
gestionadas por personal de enfermería, etc. Se deberían desarrollar proyectos piloto que evalúen los
costes y beneficios de la implantación de estos instrumentos organizativos y de gestión.

107 Volver
 Anexo 1. Criterios de acreditación de centros de
atención hospitalaria aguda en Cataluña que
afectan a la hospitalización(64)

1. Estándares esenciales específicamente referidos a la hospitalización

CRITERIO 5: PROCESOS
Subcriterio 5.b: Producción, distribución y servicio de atención de los productos y servicios.
Agrupador conceptual: Atención en la hospitalización- 03
Definición: La organización dispone de un proceso de atención para el cliente hospitalizado,
respondiendo a las políticas y estrategias establecidas. Se entiende como hospitalización aquel
servicio que se presta al cliente cuando está internado en un hospital/centro sanitario. También incluye
la unidad de cuidados intensivos y otras hospitalizaciones especiales.
Objetivo: La organización garantiza:
ƒ La posibilidad de ingresar durante las 24 horas del día y todos los días del año.
ƒ La asistencia durante el ingreso con procedimientos de probada eficiencia.
ƒ La continuidad del servicio ofrecido, mediante la conexión con el servicio o destino
correspondiente, una vez que se ha producido el alta.
Medidas:
ƒ La organización garantiza la incorporación y asistencia de los clientes en las unidades de
hospitalización durante las 24 horas del día y todos los días del año.
ƒ La organización dispone de procedimientos para la acogida del cliente en la unidad de
hospitalización.
ƒ En los casos en que los clientes ingresan derivados de otros servicios, se requiere el
acompañamiento de la información asistencial completa.
ƒ Hay procedimientos que determinan la evaluación y tratamiento del dolor.
ƒ Hay procedimientos que determinan la evaluación y la atención especial en los casos de
cuidados paliativos.
ƒ Los clientes son informados, previamente al ingreso, sobre las normas internas del
hospital/centro.
ƒ Las necesidades médicas y de enfermería son determinadas en la evaluación inicial y se
documentan en la historia clínica.
ƒ La organización aplica un procedimiento por el cual el médico documenta el ingreso del
cliente.
ƒ El cliente y/o quien lo represente (según corresponda) son informados de las características
de la enfermedad, los métodos diagnósticos y tratamientos aconsejados, en lenguaje comprensible
para facilitar la toma de decisiones.
ƒ La organización dispone y aplica procedimientos para los casos en que el cliente y/o quién lo
represente se opongan a determinados procesos diagnósticos y terapéuticos.

(64)
Tomado de: Acreditación de centros de atención hospitalaria aguda en Cataluña. Manual. Volumen 1. Estándares
esenciales, Volumen 2. Estándares no esenciales. Generalitat de Catalunya Departament de Salut.

108 Volver
ƒ Los estudios complementarios (radiología, laboratorio, biopsias, etc.) se encuentran
disponibles, en todo momento, para la consulta de los profesionales involucrados en la atención del
cliente.
ƒ Las actuaciones que se realizan al cliente son registradas en la historia clínica.
ƒ El servicio utiliza mecanismos de control efectivos para impedir los errores en la
administración de las prestaciones.
ƒ La organización aplica procedimientos escritos para la asistencia y tratamiento de los clientes
tributarios de cuidados paliativos, diferenciando adultos y niños.
ƒ La organización aplica procedimientos escritos para el manejo de los clientes inmovilizados.
ƒ La organización aplica procedimientos escritos para el manejo de los clientes aislados.
ƒ La organización aplica procedimientos escritos para el manejo de los clientes psiquiátricos.
ƒ La organización aplica procedimientos escritos para el manejo de los clientes bajo vigilancia
policial.
ƒ El servicio dispone y aplica procedimientos para garantizar que la información fluya
adecuadamente entre el personal responsable de la atención del cliente.
ƒ Se aplican procedimientos para garantizar la continuidad de la asistencia del cliente cuando
es dado de alta.
ƒ El cliente es informado sobre los pasos que debe seguir cuando es dado de alta, y se
registran.
ƒ La organización dispone y aplica procedimientos para actuar en casos de exitus.
2. Estándares no esenciales
ƒ Hay normas de funcionamiento que rigen las acciones del personal médico y de enfermería.
ƒ Hay procedimientos para propiciar la donación de órganos.
ƒ La organización dispone de procedimientos para garantizar la conexión con las unidades
después del alta.
ƒ Se aplica el Plan de acogida del cliente en el momento de su incorporación a las salas de
hospitalización.
ƒ Todo cliente que ingresa en la unidad de hospitalización es recibido por personal de
enfermería.
ƒ El médico encargado considera la existencia, en la historia clínica, de datos sobre
particularidades del cliente referidas a la evaluación de riesgo e indica medidas para su tratamiento.
ƒ El servicio garantiza la coordinación de los diferentes procedimientos realizados al cliente.
ƒ La organización utiliza procedimientos para garantizar las interconsultas entre los diferentes
profesionales especialistas u otros, en tiempos establecidos como aceptables, según los
requerimientos.
ƒ Se aplican procedimientos para reevaluar la evolución de los clientes y disponer de
alternativas diagnósticas y terapéuticas.
ƒ La organización aplica procedimientos escritos para la asistencia y tratamiento de los niños.
ƒ La organización aplica procedimientos escritos para la asistencia y tratamiento de las mujeres
embarazadas.
ƒ La organización aplica procedimientos escritos para la asistencia y tratamiento de las
personas mayores.

109 Volver
ƒ La organización aplica procedimientos escritos para la asistencia y tratamiento de los
discapacitados.
ƒ Todos los procedimientos se evalúan con la periodicidad prevista o antes, si las necesidades
lo determinan.
ƒ Hay un sistema para evaluar la implantación de las correcciones que surgen de las
revisiones.

110 Volver
Anexo 2. Normas de atención a pacientes con
patología transmisible. Tipos de precauciones 65

65
Reproducido con permiso: Servicio de Servicio de Medicina Preventiva y Calidad
Asistencial del Hospital Universitari de Sant Joan D´Alacant.

111 Volver
112 Volver
113 Volver
 Anexo 3 Modelo de impreso para la conciliación 182)
Medicación crónica del paciente a valorar por el
médico PACIENTE:

Nº HISTORIA CLÍNICA:
Alergias med: No Si
_________________________ CAMA:
Intolerancias: No Si
SERVICIO:

ESTA HOJA NO TIENE VALOR DE PRESCRIPCIÓN MEDICA

Fuente de información: HC Entrevista paciente/cuidador Informe AP Informe residencia Otros_______________________

ÚLTIMA 66
MEDICACIÓN DOSIS PAUTA VÍA RECOMENDACIÓN COMENTARIOS
DOSIS

1. C DC IT
2. C DC IT
3. C DC IT
4. C DC IT
5. C DC IT
6. C DC IT
7. C DC IT
8. C DC IT
9. C DC IT
10. C DC IT
11. C DC IT
12. C DC IT
13. C DC IT
14. C DC IT
MEDICAMENTOS SIN RECETA / AUTOMEDICACIÓN
Antihistamínicos No Si Colirios No Si
Aspirina/AINE/cefalea/fiebre No Si Tos/Resfriado No Si

Antiácidos/laxantes No Si Para dormir No Si

PLANTAS MEDICINALES No Si Anticonceptivos No Si

Persona que recoge la información:____________________________________

Fecha: ________________

Médico prescriptor: ____________________________________ Firma:

Fecha: ________________

66
C: continuar; DC: discontinuar; IT: intercambio terapéutico.

114 Volver
 Anexo 4. Niveles de cuidados (67)

Se debe asignar el nivel de asistencia refiriéndose a las cabeceras de la columna izquierda de las
tablas.
Si un paciente no satisface claramente el criterio para un nivel determinado, se debe utilizar el
juicio clínico para determinar la clasificación más adecuada. Si persisten las dudas, se debe elegir el
nivel más elevado.
Los ejemplos de la columna de la derecha sirven para ayudar a la comprensión de la
clasificación, pero no son exhaustivos ni determinantes.

Nivel Criterios de nivel de cuidados Ejemplos

Medicación oral
Requiere hospitalización. Las necesidades
Medicación i.v. (bolo)
0 pueden ser atendidas en sala de
hospitalización polivalente de agudos Analgesia controlada por el paciente
Controles con periodicidad superior a cada 4 horas
Pacientes dados de alta recientemente de un
nivel más intensivo de cuidados
Controles con periodicidad igual o inferior a cada 4
Pacientes con necesidades adicionales de
horas
control, asistencia sanitaria o asesoramiento
clínico Fisioterapia o aspiración aérea requeridas cada 6 horas
o menos pero no cada 2 horas o menos
1 Pacientes que requieren apoyo del "servicio Signos vitales anormales, pero que no requieren un
ampliado de cuidados críticos". nivel más intensivo de cuidados
Pacientes que requieren la atención de Terapia renal sustitutiva (insuficiencia renal crónica
personal con competencias específicas y/o estable)
instalaciones adecuadas para, al menos, un Analgesia epidural
aspecto de la asistencia sanitaria prestada en
el entorno de la unidad de enfermería de Cuidados de la traqueostomía
hospitalizacióin polivalente
Fuente: Goldhill D. Levels of critical care for adult patients. Intensive Care Society. 2002.

(67)
Goldhill D. Levels of critical care for adult patients. Intensive Care Society. 2002.

115 Volver
Anexo 5. Protocolo de evaluación de la
adecuación(68)
1. Adecuación del ingreso (se considera adecuado el ingreso en presencia de un criterio).
Criterios referidos a la condición del paciente
1. Pérdida de conciencia, estado de desorientación.
2. Frecuencia del pulso <50 o >140 pulsaciones por minuto.
3. Presión arterial: sistólica <90 o >200 Hg mm, diastólica <60 o >120 mm Hg.
4. Pérdida aguda de visión o audición.
5. Pérdida aguda de movilización de cualquier parte del cuerpo.
6. Fiebre persistente = o >38 ºC rectal/37,5 ºC axilar, por período superior a 5 días.
7. Hemorragia activa.
8. Anomalía grave del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base:
- Na < 123 mEq/l, > 156 mEq/l
- K < 2,5 mEq/l, >6,0 mEq/l.
- p02 < 60 mm Hg.
- pCO2 < 20 mm Hg, > 36 mm Hg.
- pH arterial < 7,30, > 7,45.
9. Evidencia ECG de isquemia aguda.
10. Dehiscencia de herida o evisceración
Criterios referidos a la intensidad de los cuidados prestados
11. Medicación intravenosa, reposición de fluidos o ambas
12. Intervención quirúrgica, o examen, que tendrá lugar las 24 horas siguientes a la
(69)
admisión, y requiriendo: Anestesia general o regional ; equipamiento o instalaciones cuya
utilización exija internamiento en el hospital.
13. Monitorización cardiaca o de constantes vitales de 4 en 4 horas, o por períodos menores
de tiempo.
(70)
14. Quimioterapia que exija observación continua para evaluación de reacción tóxica .
15. Antibioterapia intramuscular de 8 en 8 horas o por períodos menores de tiempo
16. Terapéutica respiratoria, continua o intermitente, por lo menos de 8 en 8 horas.
2. Criterios de adecuación estancias del AEP (se considera adecuado el día de estancia en
presencia de un criterio).
Criterios de asistencia médica(71)
1. Procedimiento quirúrgico en el día analizado.
2. Intervención quirúrgica en 24 horas, requiriendo consulta o valoración preoperatoria.
3. Cateterismo cardíaco en el día.
4. Angiografía en el día.

(68)
Tomado de: Santiago Mola. Neurólogo. Hospital del SVS Vega Baja. Servicio de Medicina Interna.
[email protected] . Actualizado a 24 de Julio de 2004. En: http://www.infodoctor.org/ingresoapropiado.htm, el
19.04.09
(69)
Salvo que exista cualquier otro motivo que indique el ingreso el día previo, el documento de estándares y
recomendaciones sobre el bloque quirúrgico recomienda que pacientes en situación estable se realice el ingreso el
mismo día de la intervención programada (Bloque Quirúrgico. Estándares y recomendaciones. AC-SNS. MSPS,
2009 -en prensa-).
(70)
Las unidades de HdD, especialmente las onco-hematológicas atienden a este tipo de procedimientos sin
precisar ingreso hospitalario.
(71)
Muchos de los procedimientos que se mencionan en este apartado pueden ser susceptibles de ser realizados
en la modalidad de hospitalización de día.

116 Volver
 5. Biopsia de un órgano interno.
6. Toracocentesis-paracentesis.
7. Procedimiento diagnóstico invasivo del sistema nervioso central: punción lumbar, punción
cisternal, punción ventricular, etc.
8. Prueba que requiera control estricto de la dieta.
9. Tratamiento que requiera ajuste frecuente de dosis bajo supervisión médica.
10. Control médico, al menos tres veces al día, cuyas observaciones estén documentadas.
11. Día postoperatorio por algún procedimiento señalado en el punto 1 ó del 3 al 7.
Criterios de enfermería
12. Cuidados respiratorios, uso de respirador de forma intermitente o continuada, y/o terapia
inhalatoria, respiración asistida, al menos tres veces al día.
Incluyendo fisioterapia.
13. Terapia parenteral, fluido intravenoso con aplicación de medicamentos, proteínas y
electrólitos, etc.
14. Control de constantes vitales, cada 30 minutos, al menos durante 4 horas/día
15. Inyección intramuscular y/o subcutánea al menos dos veces al día.
16. Control de balance hidroelectrolítico.
17. Cuidados de heridas quirúrgicas, drenajes, penrose, tubos torácicos, así como heridas
no quirúrgicas como escaras.
18. Toma de constantes por enfermería al menos tres veces al día bajo prescripción
facultativa.
Criterios en relación con el paciente
19. Ausencia de movilidad intestinal o incapacidad evacuatoria, en el día o al menos 24
horas antes. En el día ó 48 horas antes.
20. Transfusión por hemorragia.
21. Fibrilación ventricular o ECG evidente de isquemia aguda, presencia de informe
confirmatorio.
22. Síndrome febril igual o mayor a 38 ºC oral, no relacionado con el ingreso.
23. Coma o pérdida de conciencia durante una hora.
24. Estado de confusión o desorientación mental debido a la deprivación alcohólica.
25. Alteración aguda hematológica, leucopenia significativa, anemia, produciendo signos y
síntomas.
26. Alteraciones neurológicas progresivas.
27. Dentro de los 14 días anteriores al día de la revisión: episodio de IAM, o ACV
documentado.

117 Volver
 Anexo 6. Vía clínica de estancia en UEH (72)
Fase aguda (descanso en Fase de
Ingreso Alta
cama) recuperación

Revisar al paciente.
Asegurarse que está
Evaluación médica Pase de visita diario Pase de visita diario
en condición de ser
dado de alta

Asegurarse que está

Explicar el proceso / Atender a cualquier
Revisión de los resultados de elaborada la carta
procedimiento que se va a problema que pueda
las pruebas para su médico
realizar aparecer
general
Asistencia médica
Solicitar las exploraciones
complementarias, cuando se
Evaluar la condición
requiere (si programado y es Atender a cualquier problema
del paciente para el
posible, solicitar con que pueda aparecer
alta
antelación para que estén
disponibles al ingreso)
Prescribir
Prescribir del tratamiento Solicitar otras exploraciones, tratamiento y solicitar Solicitar las citas
cuando sea necesario las citas ambulatorias
ambulatorias
Evaluación de enfermería Atención de enfermería
Completar el "manual
handling assessment" Mantener un entorno seguro
2
(MAC)
Posición en cama sentado o
semi-sentado si la condición Permitir la
Suministrar pulseras de
del paciente lo permite, para movilización con el
identificación
prevenir complicaciones consejo del médico
pulmonares
Completar el plan de
Instrucciones específicas:
alta:
Valorar los requisitos /
necesidades al alta
Medias antiembólicas,
Necesidad de fisioterapeuta
cuando indicado, para
(SI / NO)
prevenir trombosis venosa Alta de enfermería
profunda. Las medias deben
Necesidad de trabajador cambiarse en día alternos
Cuidados de social (SI / NO)
enfermería
Explicar los
Suministrar la medicación Suministrar medicación conforme a prescripción
contenidos del alta,
prescrita médica y tiempos establecidos
si necesario

Explicar como se puede

combatir el dolor y evaluar el Evaluar el nivel de dolor del paciente; si > 2 Precauciones de
nivel de dolor del paciente; si administrar analgesia rutina
> 2 administrar analgesia

Control de constantes (P, R, 1

1 Control de constantes (P, R, T y TA > 4 horas y < 12
T y TA > 4 horas y < 12
horas) Toma de P, R y T
horas)

Comprobar circulación, sensibilidad y movimiento de las

extremidades afectadas

Asegurarse que el paciente

orina

(72)
Care Pathway developed by a trust-based team : Airedale NHS Trust. The document does not allow for Care
Pathway Variance recording. http://www.library.nhs.uk/Pathways/ViewResource.aspx?resID=105039&tabID=288.
Consultado el 05.01.09

118 Volver
 Fase aguda (descanso en Fase de
Ingreso Alta
cama) recuperación
Respiración:

Comprobar que el paciente

respira libre y profundamente

Estimular a que el paciente

realice ejercicios de
respiración profunda para
reducir el riesgo de infección
respiratoria
Comunicación:
Explicar las funciones y El paciente y familiares deben permanecer
actividades del equipo de informados de los procedimientos y exploraciones
enfermería que se practican y deben explicarse los
procedimientos

Entregar el folleto de
información sobre la UEH y
explicar el espacio físico de Dar al paciente la oportunidad de expresarse
la planta, incluyendo las
salidas de incendio

Comentar los requisitos /

necesidades al alta

Facilitar que el paciente

pregunte sobre proceso
Alimentación y bebida:
Las comidas deben ser servidas de tal forma que los
Suministrar dieta y fluidos.
pacientes puedan manejarse fácilmente (por ejemplo,
Ayudar cuando sea necesario
deben ser cortadas en pequeños trozos para facilitar
la digestión)
Contenido alto en fibra y adecuada ingesta de
líquidos, para evitar el estreñimiento

Facilitar la autosuficiencia
mediante pajitas flexibles y
vaso de alimentación
Evacuación:
Estimular la
Prestar asistencia cuando
independencia del
sea necesaria
paciente
Ayudar con las necesidades Aconsejar al
de evacuación, cuando sea paciente la
Suministrar cuñas
necesario utilización del
servicio

Estimular a que el paciente Aconsejar sobre la

tome líquidos ingesta

Limpieza y aseo personal:

Ayudar con las

Estimular que el necesidades de
paciente sea tan higiene, cuando sea
Estimular que el paciente independiente como necesario
Ayudar a la higiene personal,
sea tan independiente como sea posible. Permitir
cuando sea necesario
sea posible al paciente ducharse
si lo prefiere y su
condición lo permite

Ayudar con las

necesidades para
vestirse, cuando sea
Proporcionar ayuda cuando sea necesaria, necesario
manteniendo la privacidad
Posibilitar el lavado de dientes y del cabello

119 Volver
 Fase aguda (descanso en Fase de
Ingreso Alta
cama) recuperación
Mantenimiento de la
Trabajo y juego:
temperatura corporal:
Medir diariamente la Evaluar la necesidad
temperatura corporal de una nota al alta

Observar signos de
elevación de la temperatura
(tacto y color de la piel,
somnolencia, etc.)
Prevención de las UpP:
Evaluar el riesgo de UpP
Explicar la importancia de los
Inspeccionar la piel del paciente para identificar
movimientos para evitar
signos anormales (decoloración, úlceras, pérdida de
infecciones respiratorias,
sensibilidad, etc.)
trombosis venosa y UpP
Estimular que el paciente se mueva
Fisioterapia:
Asesorar al paciente
sobre la práctica de Asegurar la
ejercicio, para autonomía en la
reducir el riesgo de movilidad
empeorar su estado
Aconsejar los
ejercicios en casa y
Dar consejos por
proporcionar
escrito
recordatorios por
escrito
Organizar la
fisioterapia
ambulatoria, si
apropiado
Descanso y sueño:
Mantener descanso en cama Crear un ambiente que facilite la inducción al sueño
Suministrar sedación si
Crear un ambiente que
requerida y prescrita por el
facilite la inducción al sueño
médico
El paciente demuestra que entiende el plan de cuidados:
Es dado de alta de
una forma segura a
Fecha de admisión y alta Tolera dieta y fluidos su domicilio o
recurso asistencial
adecuado
Es independiente,
dentro de sus
Resultados propias limitaciones
Tiene el dolor controlado

Micción adecuada Orina sin dificultad

No tiene signos de
trombosis venosa
profunda
Piel no comprometida Está apirético
Tiene movimientos intestinales
Circulación, sensibilidad y movimiento de las
extremidades inferiores
Dispone de los
servicios / ayudas
necesarios para un
alta segura
Abreviaturas. 1. P, R, T y TA: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial, 2. MAC: manual de evaluación de riesgos en el manejo
físico del paciente (handling: cualquier transporte o soporte de una carga mediante la mano o esfuerzo corporal); UpP: úlceras por
presión

120 Volver
 Anexo 7. Sistema modificado de alerta temprana
(73)

Puntuación 3 2 1 0 1 2 3
Temperatura < 35 35,1-36 36,1-37,4 37,5-38,4 > 38,5
Fercuencia cardiaca < 40 41-50 51-100 101-110 111-129 > 130
Tensión arterrial (sistólica) < 70 71-80 81-100 101-199 > 200
Frecuencia respiratoria <9 9-14 15-20 21-29 > 30
Saturación de oxígeno (%) < 85 85-89 90-94 > 95
0
Volumen orina (ml) (comprobar < 20 ml / hr < 35 ml / hr > 200 ml / hr
sonda)
Agitación o
Nivel de consciencia confusión Alerta Llamada Dolor Inconsciente
nuevos

Si la puntuación del paciente está entre 1 y 3, la se repetirán las mediciones en 30 minutos

Si la puntuación del paciente es ≥ 4 es preciso avisar al responsable y cumplimentar el
documento siguiente:

Medidas/s
Fecha Hora Puntuación Firma
adoptada/s
Nivel de dolor
Nivel de sedación
Analgesia
Pérdida de sangre
Herida operatoria
Estado neurovascular
Nivel de dolor: 0 = no dolor; 1 = leve; 2 = moderado; 3 = grave; 4 = insoportable
Nivel de sedación: 0 = despierto; 1 = somnoliento; 2 = se puede despertar; 3 = no se puede despertar

(73)
Central Middlesex Hospital. North West London Hospitals NHS Trust. October, 2005.
http://www.library.nhs.uk/Pathways/ViewResource.aspx?resID=105039&tabID=288. Consultado: 05.01.09

121 Volver
 Anexo 8. Planificación del alta hospitalaria(74)
VÍA INTEGRADA DE PLAN DE ALTA
Registro de firmas: Todos los miembros del equipo que utilicen esta vía deben utilizar tinta negra y utilizar las iniciales que le identifican
dentro del sistema de documentación establecido por el hospital
Consigne el número esperado de días de estancia en el hospital: Iniciales:
Nombre paciente
TIS

SI NO Consigne los motivos si esto no ha

Antes del ingreso o en el ingreso Fecha Hora
(iniciales) (iniciales) sucedido

¿Se ha discutido con el

Estancia paciente y persona
1
prevista cuidadora el tiempo
previsto de estancia?
Problemas ¿Existen problemas Si la respuesta es afirmativa, ¿se ha
2 sociales sociales urgentes creados contacto con los servicios sociales de
urgentes por el ingreso? referencia? SI NO
¿Tiene el paciente un
Si no, asesorar al paciente como
3 Médico general médico general de
solicitarlo
referencia?

Potenciales aspectos relacionados con el SI NO Consigne los motivos si esto no ha

Fecha Hora
alta (iniciales) (iniciales) sucedido

Si la respuesta es afirmativa,
¿Dispone el paciente de
Servicios cumplimente los servicios existentes
4 servicios de apoyo
disponibles en la sección de ingreso del resumen
domiciliarios?
de alta multiprofesional

Si la respuesta es afirmativa,
¿Requiere el paciente
Capacidades cumplimente la evaluación adecuada
5 ayuda para las actividades
pre-admisión utilizando el Proceso Único de
de la vida cotidiana?
Evaluación y Documentación

¿Se requiere una Si la respuesta es afirmativa, referir

derivación a los servicios utilizando el Proceso Único de
sociales de referencia? Evaluación

Si la respuesta es afirmativa, referir

6 Derivaciones ¿Se requiere una
utilizando el Proceso Único de
derivación a fisioterapia?
Evaluación

¿Se requiere una Si la respuesta es afirmativa, referir

derivación a terapia utilizando el Proceso Único de
ocupacional? Evaluación

(74)
Lincolnshire Care Pathway Partnership. Consultado: 05.01.09

122 Volver
 SI NO Consigne los motivos si esto no ha
Dentro de las 24 horas del ingreso Fecha Hora
(iniciales) (iniciales) sucedido

En espera del resultado de

pruebas
En espera de decisión del
¿Existe un plan de responsable del servicio / unidad
tratamiento acordado?
Fecha prevista En espera de decisión del equipo
7 médico
de alta
Otras causas
¿Se a identificado la fecha
prevista de alta?
¿Se ha discutido la fecha
prevista de alta con el
paciente y persona
cuidadora?
Información al ¿Se le ha entregado al
8
paciente paciente una hoja de alta?

SI NO Consigne los motivos si esto no ha

Durante el ingreso Fecha Hora
(iniciales) (iniciales) sucedido
¿El equipo médico ha
Alta conducida acordado que puede ser
9
por enfermería una alta guiada por
enfermería?
¿El paciente requiere
Si la respuesta es afirmativa, referir a
asistencia sanitaria o
Asistencia servicios sociales y consignar la razón
social de nivel 1?
sanitaria y
10
social ¿El paciente requiere
Si la respuesta es afirmativa, referir a
continuada asistencia sanitaria o
enfermera de enlace y consignar la
social de nivel 2, 3 o
razón
terminal?
¿Requiere el
Si la respuesta es afirmativa, referir a
paciente ¿El paciente requiere
11 enfermera de enlace y consignar la
atención de atención de enfermería?
razón
enfermería?
Médicamente inestable
¿El paciente será dado de
Duración de la Alta retrasada - referir a enfermera
12 alta dentro del tiempo
estancia de enlace
previsto?
Otras causas

Al menos 24-48 horas previas al alta SI NO Consigne los motivos si esto no ha

Fecha Hora
completar el siguiente listado de alta: (iniciales) (iniciales) sucedido
¿Comprende el paciente
su estado y plan de
tratamiento?
13 Diagnóstico
¿Se la ha entregado al
paciente consejos por
escrito?
Alojamiento y ¿Se han comentado los
14 del paciente y arreglos al alta con
persona paciente y persona
cuidadora cuidadora?
¿Regresa el paciente a su
lugar habitual de
residencia?
¿Tiene el paciente una
llave para acceder a su
domicilio?
¿Tiene el paciente ropa?
¿Tiene comida en casa?

123 Volver
 ¿Está la calefacción
puesta?
¿Se han confirmado los
arreglos al alta con los
proveedores de servicios
Servicios de de soporte?
15
soporte Servicios Sociales
Médico general
Enfermera Otros
(especificar):
¿Se ha completado el
Resumen de Alta
Resumen de
16 Multiprofesional detallando
alta
las necesidades del
paciente?
¿Se da de alta al paciente
después de las 10:00 Consignar hora: ______________
Hora de alta y horas?
utilización de la
17 sala de alta Si es así, ¿se transfiere al
Si no, ¿por qué motivo?
(espacio de paciente a la sala de alta?
espera) Si se transfiere a la sala
de alta, ¿ha sido
contactada y acordada?
¿Ha sido confirmado el
transporte?
Vehículo propio
Taxi
18 Transporte Transporte Hospital
Otros
Si se considera el
transporte hospitalario,
¿reúne los criterios para
su indicación?
¿Se ha solicitado la
medicación prescrita?
19 Medicación
¿Se ha explicado el
tratamiento al paciente?

Si la respuesta es afirmativa, ¿se ha

Cerificado ¿Precisa un certificado de
20 elaborado?
médico enfermedad?
SI NO
Si la respuesta es afirmativa,
¿Se ha enseñado al
cumplimentar la sección de
21 Equipamiento paciente el uso de sus
equipamiento del Resumen de Alta
ayudas / aparatos?
Multiprofesional
¿Se han solicitado las
22 Citaciones citas necesarias? n.d.
SI NO

SI NO Consigne los motivos si esto no ha

Día de alta Fecha Hora
(iniciales) (iniciales) sucedido

¿El estado del paciente es

23 Situación clínica adecuado para darle el
alta?

Entregada al paciente
Carta al médico
24 Correo electrónico:
general
Correo postal:

¿Se ha devuelto al
25 Enseres
paciente sus enseres?

¿se ha avisado a la
Implicación de persona cuidadora /
26 la persona asistencia domiciliaria que
cuidadora el paciente retorna a
domicilio?
Consignar la fecha y hora en la que el paciente deja la Unidad: Iniciales:

124 Volver
Anexo 9. Dimensionado de la UEH
La determinación de las dimensiones básicas de los recursos asistenciales destinados a
hospitalización polivalente de agudos depende de factores demográficos (estructura de la población
atendida por el hospital), epidemiológicos (morbilidad), clínicos (cartera de servicios del centro) y de
gestión (utilización de la capacidad productiva disponible).
Se trata, en todo caso, de establecer las necesidades asistenciales mediante la estimación de
la demanda esperable y de adecuar a las mismas, las dimensiones de los recursos-tipo de la unidad
(camas de hospitalización convencional y unidades de enfermería) ajustadas a un perfil de ocupación
productividad previamente establecido.
1. Para calcular el número de camas de hospitalización polivalente de agudos necesarias
para atender las necesidades de un área determinada o de un mercado potencial de pacientes se
considerará el número esperado de ingresos en un año (I), el objetivo de estancia media (EM) y la
ocupación prevista (O):

I × EM
C=
365 * O
El número esperado de ingresos (I) se calcula a partir de la fórmula que se recoge a
continuación, en la que Fr MQ es la frecuentación de hospitalización en servicios médicos o quirúrgicos
convencionales (excluye obstetricia, pediatría, salud mental y unidades de cuidados críticos o
intensivos).
Fr MQ
I = Población ×
1.000
Para la estimación de la población objetivo se recomienda, en el sector público, desarrollar
una planificación a medio plazo (10 años) basada en proyecciones de población confiables (INE,
institutos de estadística de las CC.AA.). Los planes de desarrollo urbano pueden proporcionar, en la
medida que sus estimaciones estén fundamentadas, una valiosa información sobre el crecimiento de
viviendas residenciales en el área. Los centros privados deberán realizar un estudio de mercado. La
población objetivo es distinta para los servicios de referencia que para aquellos que no lo son, por lo
que la población de referencia debe especificarse para cada servicio del hospital.
Como se ha mencionado en el análisis de situación (capítulo 2), la frecuentación médico-
quirúrgica es, en España, de 87 ingresos por mil habitantes y año. Este puede ser un referente
equívoco, pues la frecuentación hospitalaria está condicionada por factores tales como las
características sociodemográficas y epidemiológicas de la población correspondiente al área de
captación del hospital, la cartera de servicios del hospital, las distancias de las poblaciones atendidas
por el hospital y la existencia de recursos hospitalarios alternativos en el área de captación del hospital.
Por ello, la estimación de las necesidades de camas de hospitalización polivalente de agudos debe ser
realizada específicamente para cada hospital.
La frecuentación hospitalaria en la mayor parte de los países de la UE de los 15, así como en
USA es generalmente superior a la de España. Sin embargo, existen problemas de homogeneidad de
los datos (algunos países incluyen la hospitalización de día o los recién nacidos sanos, por ejemplo), en
la comparabilidad de sistemas sanitarios (los incentivos para favorecer la hospitalización pueden
variar), y las tasas de frecuentación se han mostrado básicamente estable en España como en los
países de referencia. Por una parte, el envejecimiento poblacional y las demandas y expectativas de los
ciudadanos favorecen un aumento de la frecuentación hospitalaria. Por otra parte, iniciativas como la

125 Volver
de implantar una atención sistemática a los pacientes pluripatológicos tienen como objetivos explícitos
la disminución de la frecuentación y, especialmente, la duración de la estancia17. Asimismo, el
desarrollo de procesos resolutivos ambulatorios como la CMA o la hospitalización a domicilio tiende a
reducir la frecuentación. Por tanto, los datos de evolución histórica de la frecuentación médico-
quirúrgica para una determinada población es posiblemente la fuente más confiable para estimar la
frecuentación de futuro.
- La estancia media (EM), se expresa en número de días. La estancia media de la
hospitalización médico-quirúrgica en España es de 6,4 días (7,9 para las estancias médicas; 5 para
las quirúrgicas; y 5,7 para las traumatológicas). La tendencia de los últimos años, tanto en España
como en los países occidentales desarrollados, ha sido hacia una notable disminución de la estancia
media hospitalaria, existiendo un cierto margen de reducción cuando se compara el SNS español con
el NHS inglés o el sistema sanitario público de Suecia. Asimismo el NHS inglés tienen estancias
medias notablemente más prolongadas que algunas HMO de los Estados Unidos, como la Kaiser
45,46
Permanente . La tecnología (técnicas de “fast-track”, cirugía menos invasiva, etc.) tiende asimismo
a disminuir la estancia media en las UEH. Por otra parte la dotación de recursos para convalecencia,
media y larga estancia pueden evitar estancias innecesariamente prolongadas en los hospitales de
agudos.
- La ocupación prevista (O), habitualmente se emplea una ocupación del 85% como
indicador de referencia. En hospitales con un área de hospitalización pequeña deben considerarse
índices de ocupación ligeramente inferiores.
2. Para calcular el número de unidades de hospitalización de enfermería polivalente, en las
que distribuir el número de camas estimado del hospital, se recomienda tal y como se señala en el
capítulo 6 de este documento con un máximo de 36 camas por control de enfermería, distribuidas en
habitaciones individuales y dobles (un 50% de cada tipo). La totalidad o parte de las habitaciones
individuales se diseñarán permitiendo el alojamiento de dos pacientes, cuando la situación de
incremento de la presión asistencial lo exija.

La estimación del número de camas para la hospitalización polivalente en un hospital general

de agudos de un área de salud puede realizarse como sigue:

Población proyectada para el área de salud: 250.000 habitantes.

Frecuentación médico quirúrgica proyectada: 90 / 1000 habitantes / año.
Atracción: 90% (10% de los potenciales ingresos de la población del área son derivados
recursos externos al hospital(*).
Número de ingresos/año 20.250 ingresos/ año.
[(250.000*90*90%) / 1.000]
Estancia media 6 días.
Índice de ocupación: 85%

Número de camas 392 camas de hospitalización polivalente

[(20.250 * 6) / (365*85%)]
Ratio de 1.58 camas/1000 habitantes

126 Volver
 La estimación del número de UEH necesarias para la hospitalización polivalente en un
hospital general de agudos de 392 camas puede realizarse:

Número de camas 392 camas de hospitalización polivalente

Tamaño de la UEH: 36 camas
Número de UEH: 11 UEH
[392 / 36]
Nº total de habitaciones por UEH: 24
Nº de habitaciones individuales por UEH(50%): 12

Para atender la demanda previsible de hospitalización polivalente (médico-quirúrgica) en el

área de salud de 250.000 habitantes se precisan 392 camas, 11 UEH de 24 habitaciones, un 50% de
las cuales son individuales.
En el caso de diseñar y equipar la totalidad de las habitaciones individuales de la unidad para
su potencial uso por dos pacientes, la capacidad máxima de la UEH es de 48 pacientes. Esta
capacidad máxima es excesiva para el adecuado funcionamiento de la unidad, pero permite al gestor
adaptarse puntualmente al incremento de la demanda de ingresos.
En otros términos, se puede diseñar la unidad de hospitalización, incrementando su
capacidad máxima (un 35% en el ejemplo), si se distribuyen las camas en habitaciones individuales y
dobles, y se dota a aquellas de dimensiones e instalaciones para ese uso potencial.

127 Volver
 Anexo 10. Programa funcional de espacios de la
UEH

En relación con el desarrollo de esquemas ergonómicos de locales y dimensiones críticas de los

principales locales de la unidad, se ha optado por desarrollar el programa funcional de una unidad de
enfermería para un total 24 habitaciones, que sean potencialmente de uso doble.

UNIDAD DE ENFERMERÍA EN HOSPITALIZACIÓN POLIVALENTE DE AGUDOS

Superficie Observaciones: características funcionales y

Zona Local nº S. útil total
útil técnicas
Espacio diáfano, asociado al acceso de pacientes
con ingreso programado y acompañantes (la
circulación externa del hospital). Este acceso debe
Entrada y 20 1 20
vestíbulo situarse en zona próxima al control de enfermería que
también funciona como control de accesos de la
unidad).

Para familiares y acompañantes de los pacientes

ingresados. Ocasionalmente puede compartirse con
pacientes.

Ubicado en zona próxima al acceso desde la

Estar de 30 1 30
familiares circulación externa y por tanto al control de
Acceso y vestíbulo
enfermería.

Conexiones telefónicas y música ambiental. Máquinas

de bebidas y comida fría. Fuente de agua fría.

Servicios higiénicos para visitas y acompañantes. Con

Aseo 4 2 8 lavabo, ducha e inodoro, localizados junto o en el
público
interior de la sala de espera de familiares.

Servicios higiénicos para visitas y pacientes,

Aseo 5 1 5
adaptado adaptados para minusválidos. Con lavabo e inodoro.

Para información de familiares. Con conexiones

Despacho 12 1 12
información informáticas y telefónicas.

Total zona acceso y vestíbulo 75

128 Volver
 UNIDAD DE ENFERMERÍA EN HOSPITALIZACIÓN POLIVALENTE DE AGUDOS

Superficie Observaciones: características funcionales y

Zona Local nº S. útil total
útil técnicas

Habitación con capacidad potencial para dos

pacientes ingresados. Se plantea que habitualmente,
la unidad dispondrá de la mitad de sus habitaciones
como uso por un solo paciente, disponiendo de
espacio para la estancia de un acompañante en una
cama.
Habitación 22 24 528
de paciente. La habitación dispone de espacio para el acomodo de
Pacientes y 2 visitas por paciente.

familiares Espacio para armario y guarda de enseres del

paciente.
Conexiones informáticas y telefónicas. Tomas de
oxígeno y vacío.

Aseo en 4 24 96 Sin barreras. Dotado con ducha, inodoro y lavabo; con

habitación lavacuñas.

Total zona de pacientes y familiares 624

Mostrador de atención y organización de la unidad.

Mostrador de
24 1 24 Espacio para controles y comunicaciones; sistema de
control de
transportes; equipos de dispensación automatizada de
enfermería
medicamentos.

Carro de 2 1 2 En zona del mostrador de enfermería u oficio limpio.

paradas

Sala trabajo 12 1 12 En zona abierta, asociado al mostrador de recepción y

de personal control.

Estar de 12 1 12 Incluye un oficio refrigerio de 2 m2.

personal
Control de
enfermería y apoyos Oficio limpio 10 1 10 Preparación y custodia de medicamentos

Despacho 12 1 12 Organización de la unidad.

supervisión

Aseo de 6 1 6 Asociado al estar de personal del control (con lavabo,

personal inodoro y ducha)

Sala de
20 1 20 Necesaria en función del número de habitaciones e
curas /
uso individual.
técnicas

- - - Dotación necesaria en función de las dimensiones del

Baño asistido
aseo de la habitación del paciente.

Total zona de control de enfermería 98

129 Volver
 UNIDAD DE ENFERMERÍA EN HOSPITALIZACIÓN POLIVALENTE DE AGUDOS

Superficie Observaciones: características funcionales y

Zona Local nº S. Útil total
útil técnicas

Oficio de 10 1 10 Llagada de carros y oficio de comidas para la

comidas preparación de bebidas para los pacientes.

Acceso de 20 1 20 Espacio asociado al núcleo vertical de ascensores de

suministros servicios y suministros del centro sanitario.

Sillas de 4 1 4 Espacio abierto para sillas de ruedas.

ruedas

Oficio sucio Vertedero, lavabo y equipo de desinfección de cuñas.

clasificación 8 1 8 Espacio para contenedores segregados de residuos
de residuos de la unidad.

Recogida 6 1 6 Local necesario en función del sistema de transporte

ropa sucia de ropa sucia.
Apoyos generales
Oficio de 4 1 4 Almacén de material y equipos de limpieza. Lavabo y
limpieza armarios de material.

Almacén de 6 1 6 Almacén de textil de la unidad. Almacenamiento en los

lencería propios carros de distribución.

Almacén de 10 1 10 Almacén de material grande (portasueros, y otros).

material

Almacén de 10 1 10 Equipos para movilización de enfermos y otros.

equipos

Vestíbulo
de acceso 20 1 20
de
suministros

Total zona de apoyos generales 98

Sala de
20 1 20 Con capacidad para 6 personas. Puestos de trabajo
trabajo
con ordenador y mesa de reuniones.
médico

Sala 24 1 24 Con capacidad para 12 personas. Sesiones clínicas,

polivalente trabajo equipo multidisciplinar.
Personal
Oficio 4 1 4 Asociado a la sala polivalente.
refrigerio

Aseos de Necesarios en función de la relación espacial de esta

personal 4 2 8 zona de personal con la dotación existente de aseos
de personal en la unidad

Total zona de personal 56

Total circulación 324 1 288 Se estima una repercusión de 8 m2 por cama.

Total Para el cálculo de la superficie construida de la unidad

Total UEH superficie 1.275 se estima un factor de 1,40 sobre la superficie útil sin
incluir la zona d circulación general de la unidad
útil (superficie construida estimada: 1.381,80 m2).

130 Volver
Anexo 11. Marco de referencia profesional para la
función de supervisora de enfermería 183,(75)
1. Finalidad del puesto de trabajo
La finalidad del puesto de trabajo es velar por el funcionamiento conjunto de todos los recursos
humanos, materiales y técnicos para satisfacer las necesidades de salud de los enfermos de la
unidad, asegurando prácticas enfermeras solidarias con la persona, una filosofía de cuidados y el
desarrollo de la calidad de cuidados enfermeros de la UEH. De esta finalidad se desprende que el
centro de actuación del supervisor/a es la mejor atención a las personas (equipos, profesionales,
usuarios y familias).

2. Actividades agrupadas según las categorías identificadas

2.1. Gestión de cuidados
ƒ Revisar planes de cuidados.
ƒ Delegar tareas a enfermeras.
ƒ Actualizar protocolos.
ƒ Contactar con los profesionales para garantizar la continuidad de los cuidados.
ƒ Pasar visita con el equipo médico
ƒ Organizar sesiones clínicas.
ƒ Gestionar traslados seguros de los pacientes de la unidad a otras unidades o servicios.
ƒ Velar por la distribución adecuada de los enfermos de la unidad.
ƒ Asegurar una buena recepción de los pacientes en la unidad.
ƒ Participar en los cambios de turno.
ƒ Asegurar la gestión de pruebas y de exámenes de los usuarios de la unidad.
ƒ Garantizar una buena ejecución de los protocolos.
ƒ Procurar la adecuación del entorno a las necesidades de ingreso de las personas.
ƒ Coordinar las actividades del equipo de cuidados.
ƒ Apoyar a los profesionales en la resolución de problemas.
ƒ Gestionar las situaciones de contingencia de la unidad.
ƒ Delegar tareas en los miembros del equipo de cuidados.
ƒ Asegurar las condiciones de trabajo adecuadas.
ƒ Asegurar la actualización de los protocolos de cuidados.
ƒ Asegurar un buen cumplimiento de las políticas y normas asistenciales correspondientes en
la organización.
ƒ Asegurar una buena articulación entre las intervenciones de los miembros del equipo
interdisciplinario e intradisciplinario.
ƒ Facilitar una buena colaboración interdisciplinaria y multidisciplinaria para garantizar una
toma adecuada de decisiones en los procesos clínicos.

(75)
Tomado de: Marco de referencia profesional para la función de supervisor/a de enfermería de la demarcación
piloto de Barcelona. Programa Leonardo de Vinci. Proyecto piloto F/01/B/P/PP-118135. Barcelona, mayo de 2003.

131 Volver
2.2. Cuidados directos
ƒ Participar en la gestión del ingreso y del alta.
ƒ Comunicar con los usuarios de la unidad.
ƒ Comunicar con las familias de los usuarios de la unidad.
ƒ Negociar con los usuarios de la unidad.
ƒ Participar en el traslado de un enfermo.
ƒ Cuidar de un enfermo de la unidad.
ƒ Evaluar los dossieres de cuidados.
ƒ Revisar la ejecución de los protocolos de actuación de la unidad.
2.3. Docencia
ƒ Orientar a las enfermeras y auxiliares sobre algunas de las actividades concretas.
ƒ Supervisar la realización de técnicas.
ƒ Orientar a los alumnos de la unidad.
ƒ Enseñar cómo llevar a cabo un cuidado
ƒ Apoyar a los profesionales para mantener y actualizar las competencias.
ƒ Participar en las demostraciones técnicas de aparatos.
ƒ Enseñar al personal de enfermería de nueva incorporación a las unidades.
ƒ Supervisar a los estudiantes de enfermería.
2.4. Gestión de recursos humanos
ƒ Gestionar los horarios.
ƒ Asegurar el cumplimiento de los turnos y horarios de trabajo.
ƒ Planificar y gestionar el personal de la unidad.
ƒ Autorizar las salidas del personal.
ƒ Evaluar y mantener los sistemas que proveen los datos necesarios para la buena gestión de
recursos humanos.
ƒ Delegar responsabilidades según las competencias de los profesionales.
ƒ Transmitir informaciones al equipo.
ƒ Resolver ausencias puntuales de la unidad.
ƒ Enviar la información de recursos humanos a la dirección de personal.
ƒ Coordinar con la dirección de recursos humanos de enfermería para la planificación del
personal que tiene a su cargo.
2.5. Gestión de servicios de soporte
ƒ Gestionar con el responsable de la limpieza.
ƒ Gestionar el material inventariable de la unidad.
ƒ Gestionar el material fungible de la unidad.
ƒ Identificar los recursos materiales necesarios para el buen funcionamiento de la unidad.
ƒ Asegurar el mantenimiento de los aparatos de la unidad y que sean utilizados correctamente
según las necesidades del servicio.
ƒ Garantizar el buen funcionamiento de los aparatos de la unidad.
ƒ Gestionar problemas de provisión de medicamentos.
ƒ Asegurar una buena administración y control de estupefacientes.
ƒ Verificar el material suministrado.
ƒ Gestionar el consumo de la unidad.
ƒ Asegurar los stocks de material fungible e inventariable de la unidad.

132 Volver
ƒ Participar en la gestión administrativa de la unidad.
ƒ Buscar el material prestado a otras unidades o en reparación.
ƒ Coordinar, negociar y llegar a acuerdos con los servicios de soporte.
2.6. Comunicación y cooperación
ƒ Asegurar una buena comunicación entre los miembros del equipo de cuidados, el equipo
multidisciplinario y los servicios de soporte y administrativos.
ƒ Articular una buena comunicación interdepartamental para garantizar un buen trabajo.
ƒ Asegurar la difusión de informaciones claras y precisas a los miembros del equipo.
ƒ Garantizar un trabajo en equipo marcado por el compromiso y la equidad.
ƒ Crear una comunicación afectiva.
ƒ Cooperar con los profesionales del equipo de cuidados y con los miembros del equipo
multidisciplinario.
ƒ Cooperar con los otros servicios de enfermería y con la dirección.
ƒ Cooperar con todo el personal y los otros departamentos y servicios de la institución.
ƒ Cooperar con los proveedores y personal de inspección.
ƒ Contactar con los miembros del equipo multidisciplinario para realizar reuniones.
ƒ Entrevistarse con proveedores médicos.
ƒ Entrevistarse con inspectores.
ƒ Facilitar traslados de urgencias a la unidad.
2.7. Gestión de las contingencias
ƒ Coordinar con el servicio de admisiones.
ƒ Negociar con el/los responsables de las unidades y servicios médicos que utilizan la UEH.
ƒ Gestionar un cambio de habitación.
ƒ Resolver incidentes asistenciales provocados por las complicaciones de enfermos complejos.
ƒ Proporcionar medicación en situaciones de urgencia.
ƒ Garantizar la resolución de problemas de orden público y seguridad.
ƒ Resolver conflictos con pacientes y familias.
ƒ Garantizar la resolución de problemas entre los profesionales y entre éstos, los usuarios y las
familias.
2.8. Compromiso profesional
ƒ Comprometerse con el mantenimiento de las competencias propias y del equipo.
ƒ Crear y activar sistemas de innovación para la buena gestión de los recursos materiales de la
unidad.
ƒ Participar en la activación de sistemas que aseguren la identificación de malas prácticas y la
vulneración de los derechos de los pacientes.
ƒ Promover un clima de solidaridad y equidad entre los miembros de la unidad.
ƒ Asegurar la confidencialidad y el respeto por los derechos de la persona.
ƒ Estimular la identificación de áreas de investigación adecuadas a la investigación en
enfermería.
ƒ Promover la investigación clínica basada en la práctica cotidiana.
ƒ Asegurar la creación y mantenimiento de los valores profesionales.
2.9. Liderazgo
ƒ Liderar los procesos clínicos.
ƒ Liderar el desarrollo y la cohesión del equipo.

133 Volver
ƒ Liderar el desarrollo de competencias individuales y colectivas del equipo de cuidados.
ƒ Liderar las relaciones entre los profesionales, los usuarios y las familias.
ƒ Liderar las innovaciones en el ámbito de enfermería y contribuir a difundirlas.

134 Volver
 Anexo 12. Recomendaciones para la dotación de
enfermeras en las UEH(76)
Se recomienda que la dotación del personal de enfermería en las UEH se planifique siempre a partir
del patrón de cuidados y el perfil de los pacientes. La tabla que se expone a continuación debe servir
de guía para una planificación con criterios de calidad. En el apartado de perfil de pacientes se han
incorporado ejemplos.

Estándares de equipo (1
Tiempo de cuidados
Perfil del paciente Patrón de cuidados DUE +1 Auxiliar de
+ organización
Enfermería), por cada
Cuidados técnicos 6-8 pacientes en turnos de
> 80 años
51% día
Necesita ayuda
completa para las Cuidados básicos 5,29 horas * paciente * 12-13 pacientes en turnos
actividades de la vida 42% día de noche
cotidiana (AVC)
Proceso agudo y
Comunicación 7% Festivos igual
comorbilidad
Cuidados técnicos 8-10 pacientes en turnos de
< 74 años
65% día
Necesita ayuda
completa para, al
Cuidados básicos 14-15 pacientes en turnos
menos, dos actividades
24% de noche
de la vida cotidiana
(AVC) 3,91 horas * paciente *
Proceso agudo, médico día
o quirúrgico, con Comunicación 11% Festivos igual
comorbilidad
Por ejemplo: paciente
oncológico,
hematológico o
infeccioso
Cuidados técnicos 2,8 horas * paciente * 10-12 pacientes en turnos
< 74 años
60% día de día
Necesita ayuda
completa para, al
Cuidados básicos 15-16 pacientes en turnos
menos, dos actividades
20% de noche
de la vida cotidiana
(AVC)

(76)
Adaptado de: Ferrus L. (Dir). Recomanacions per la dotació d’infermeres a les unitats d’hospitalització. Consell de
Col·legis de Diplomats en Infermeria de Catalunya. 2007.

135 Volver
Proceso agudo, médico
o quirúrgico, sin Comunicación 20% Festivos igual
comorbilidad destacable
Cuidados técnicos 12-15 pacientes en turnos
< 40 años
45% de día
No necesita ayuda para
Cuidados básicos 16-18 pacientes en turnos
actividades de la vida
34% de noche
cotidiana (AVC)
1,8 horas * paciente *
Proceso agudo sin
Comunicación 21% día Festivos igual
comorbilidad destacable
Por ejemplo: parto sin
complicaciones.
Cuidados de la madre y
del recién nacido

136 Volver
Anexo 13. Índice alfabético de definiciones y
términos de referencia
Acreditación
“Acción de facultar a un sistema o red de información para que procese datos sensibles, y
determinación del grado en el que el diseño y la materialización de dicho sistema cumple los
requerimientos de seguridad técnica preestablecidos”. Procedimiento al que se somete
voluntariamente una organización en el cual un organismo independiente da conformidad de que se
cumplen las exigencias de un modelo determinado.
Auditoría de la calidad: Auditoría
“Proceso que recurre al examen de libros, cuentas y registros de una empresa para precisar si es
correcto el estado financiero de la misma y si los comprobantes están debidamente presentados”.
Examen metódico e independiente que se realiza para determinar si las actividades y los resultados
relativos a la calidad satisfacen las disposiciones previamente establecidas, y para comprobar que
estas disposiciones se llevan a cabo eficazmente y que son adecuadas para alcanzar los objetivos
previstos.
Autorización / habilitación
Autorización sanitaria: resolución administrativa que, según los requerimientos que se establezcan,
faculta a un centro, servicio o establecimiento sanitario para su instalación, su funcionamiento, la
modificación de sus actividades sanitarias o, en su caso, su cierre.
Fuente: Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases
generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.
Cartera de servicios
Conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos,
actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se
hacen efectivas las prestaciones sanitarias de un centro, servicio o establecimiento sanitario.
Fuente: Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de
servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.
Centro sanitario
Conjunto organizado de medios técnicos e instalaciones en el que profesionales capacitados, por su
titulación oficial o habilitación profesional, realizan básicamente actividades sanitarias con el fin de
mejorar la salud de las personas.
Fuente: Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases
generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.
Código ético
Conjunto de reglas o preceptos morales que el centro sanitario aplica en la conducta profesional
relacionada con la atención sanitaria de los enfermos que atiende.
Consentimiento informado
Conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus
facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta
a su salud.
Cuidados críticos
Es un sistema integral que atiende las necesidades de aquellos pacientes que están en riesgo de
enfermedad crítica, durante el transcurso de la enfermedad, así como aquellos que se han

137 Volver
recuperado. Su provisión depende de la disponibilidad de un continuo de experiencias y facilidades,
dentro de y entre hospitales, con independencia del lugar o especialidad.
Fuente: Comprehensive Critical Care. A Review of Adult Critical Care Services. Department of
Health. May, 2000.
Documentación clínica
Todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos
sobre el estado físico y la salud de una persona o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o
recuperarla (Art. 3 de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica).
Efecto adverso (EA)
Todo accidente o incidente recogido en la Historia Clínica del paciente que ha causado daño al
paciente o lo ha podido causar, ligado sobre todo a las condiciones de la asistencia. El accidente
puede producir un alargamiento del tiempo de hospitalización, una secuela en el momento del alta, la
muerte o cualquier combinación de estos. El incidente no causa lesión ni daño, pero puede
facilitarlos.
Para reunir esta condición, tendrá que darse una lesión o complicación, prolongación de la
estancia, tratamiento subsecuente, invalidez al alta o exitus, consecuencia de la asistencia sanitaria y
desde moderada probabilidad de que el manejo fuera la causa a total evidencia.
Fuente: Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS
2005. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social; 2006.
Emergencia
La demanda de atención no programada, motivada por condiciones con riesgo vital.
Equipo de respuesta rápida (o equipo de emergencia médica)
Equipo de profesionales con formación avanzada en cuidados críticos que suministran asesoramiento
en planta.
Historia clínica
Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole
sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. Incluye la
identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en los procesos asistenciales
(Art. 3 y 14 de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica).
Hospitalización convencional
Ingreso de un paciente con patología aguda o crónica reagudizada en una unidad de enfermería
organizada y dotada para prestar asistencia y cuidados intermedios y no críticos las 24 horas del día a
pacientes, y en la que el paciente permanece por más de 24 horas.
Informe de alta
Documento emitido por el médico responsable de un centro sanitario al finalizar cada proceso
asistencial de un paciente o con ocasión de su traslado a otro centro sanitario, en el que especifica los
datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las
recomendaciones terapéuticas. Otros términos similares utilizados: informe clínico de alta; informe de
alta médica (Art. 3 de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica; Orden del Ministerio de Sanidad, de 6
de septiembre de 1984).
Paciente ingresado
Paciente que genera ingreso (pernocta) en una cama de hospital.

138 Volver
Registro de centros, servicios y establecimientos sanitarios
Conjunto de anotaciones de todas las autorizaciones de funcionamiento, modificación y, en su caso,
instalación y cierre de los centros, servicios y establecimientos sanitarios concedidas por las
respectivas administraciones sanitarias.
Fuente: Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases
generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.
Registro de pacientes
Conjunto de datos seleccionados sobre los pacientes y su relación con el centro sanitario, con motivo
de un proceso sanitario asistencial.
Requisitos para la autorización
Requerimientos, expresados en términos cualitativos o cuantitativos, que deben cumplir los centros,
servicios y establecimientos sanitarios para ser autorizados por la administración sanitaria, dirigidos a
garantizar que cuentan con los medios técnicos, instalaciones y profesionales adecuados para llevar a
cabo sus actividades sanitarias.
Fuente: Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases
generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios.
Servicio ampliado de cuidados críticos (critical care outreach)
El servicio ampliado de cuidados críticos es una aproximación multidisciplinar para la identificación de
pacientes con riesgo de desarrollar una enfermedad crítica y aquellos pacientes recuperándose de un
período de enfermedad crítica, para facilitar una intervención temprana o transferir (si está indicado) a
un área adecuada para atender las necesidades de estos pacientes. La ampliación del servicio debe
realizarse en colaboración entre el servicio de cuidados críticos y otros servicios para asegurar la
continuidad de la asistencia con independencia de la unidad de atención, y debe mejorar las
habilidades y el conocimiento de todo el personal en la prestación de cuidados críticos.
Fuente: Guidelines for the introduction of Outreach Services. Intensive Care Society. 2003.
Sistema de información
Conjunto de procesos, sean o no automáticos, que, ordenadamente relacionados entre sí, tienen por
objeto la administración y el soporte de las diferentes actividades que se desarrollan en los centros,
servicios y establecimientos sanitarios, así como el tratamiento y explotación de los datos que dichos
procesos generen.
Unidad de cuidados intensivos (UCI)
Una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio
específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma
que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes
que, siendo susceptibles de recuperación, requieren: a) soporte respiratorio avanzado; o b) que
precisan soporte respiratorio básico junto con, al menos, soporte a dos órganos o sistemas; así como
c) todos los pacientes complejos que requieran soporte por fallo multiorgánico.
Fuente: Definición propuesta en el documento de Estándares y Recomendaciones para las
UCI.
Unidad de enfermería de hospitalización polivalente de agudos (UEH)
Una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un espacio
específico del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma
que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes
con procesos agudos o crónicos agudizados que, estando hospitalizados por procesos médicos o

139 Volver
quirúrgicos, no requieren: a) soporte respiratorio avanzado o básico; o b) soporte a uno o más órganos
o sistemas.
Unidad de urgencias hospitalarias
Una organización de profesionales sanitarios que ofrece asistencia multidisciplinar en un área
específica del hospital, que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma
que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes
con problemas de etiología diversa y gravedad variable que, no estando ingresados en el hospital,
generan procesos agudos que necesitan de atención inmediata.
Fuente: Definición propuesta en el documento de Estándares y recomendaciones para las
UCI.
Urgencia
La demanda de atención no programada, con independencia del riesgo que para la salud tenga el
motivo de la demanda.

140 Volver
Anexo 14. Abreviaturas y acrónimos
AC-SNS: Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
AE: Atención especializada.
AEP: Appropiateness Evaluation Protocol (Protocolo de Evaluación del Uso Inapropiado).
AHA: American Hospital Association.
AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality (Estados Unidos).
AMFE: Análisis modal de fallos y efectos.
AP: Atención primaria.
APEAS: Estudio sobre la Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria.
APIC: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology.
ATS: Ayudante técnico sanitario.
BOE: Boletín Oficial del Estado.
BQ: Bloque quirúrgico.
CC.AA.: Comunidades autónomas.
CDC: Center for Disease Control and Prevention.
CDM: Categoría diagnóstica mayor.
CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades.
CMA: Cirugía mayor ambulatoria.
CMBD: Conjunto mínimo y básico de datos.
DUE: Diplomada universitaria en enfermería.
EA: Efecto adverso.
EESCRI: Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado.
EFQM: European Foundation for Quality Management.
ENEAS: Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la hospitalización.
GNEAUPP: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas
Crónicas.
GRD: Grupos relacionados por el diagnóstico.
HdD: Hospitalización de día.
ICNP: International Classification for Nursing Practice.
IDSA: Infectious Diseases Society of America.
IEMA: Índice de estancia media ajustado a complejidad.
IHI: Institute for Healthcare Improvement (USA).
INE: Instituto Nacional de Estadística.
IoM: Institute of Medicine (USA).
JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
LOPD: Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.
MQ: Médico quirúrgicas.
MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo.
MSPS: Ministerio de Sanidad y Política Social.
NANDA: North American Nursing Diagnosis Association.
NCEPOD: National Confidential Enquiry into Patient Outcomes and Deaths.
NIC: Nursing Intervention Classification.
NICE: National Institute for Clinical Excellence.
NOC: Nursing Outcomes Classification.

141 Volver
NPSG: National Patient Safety Goals (Joint Commission, USA).
NPSA: National Patient Safety Agency (Reino Unido).
NQF: National Quality Forum (USA).
NHS: National Health Service (Reino Unido).
OECD: Organisation for Economic Co-operation and Development: Health care quality indicators
project.
OM: Orden Ministerial.
OMS: Organización Mundial de la Salud.
OSHA: Occupational Safety and Health Administration.
PC-SNS: Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
ProFaNE: Prevention of Falls Network Europe.
RD: Real Decreto.
RCP: Reanimación Cardiopulmonar.
SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America.
SBAR: Situation, Backgrounds, Assesment, Recommendation.
SNS: Sistema Nacional de Salud.
UCI: Unidad de cuidados intensivos (también se utilizan los acrónimos de UVI –unidad de vigilancia
intensiva- y UMVI -unidad médica de vigilancia intensiva-).
UE: Unión Europea.
UEH: Unidad de enfermería de hospitalización polivalente de agudos.
UpP: Úlcera por presión.
UPP: Unidad de pacientes pluripatológicos.
URPA: Unidad de reanimación post-anestésica.
UUH: Unidad de urgencias hospitalarias.

142 Volver
Anexo 15. Bibliografía

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