Cancer de Pancreas
Cancer de Pancreas
Cancer de Pancreas
UNIVERSIDAD NACIONAL
“PEDRO RUIZ GALLO”
CÁNCER DE PÁNCREAS
CIRUGÍA GENERAL Y
ABDOMINAL
ALUMNO:
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………..…4
OBJETIVOS…………………………………………………………………………...4
CONSIDERACIONES GENERALES………………………………………………5
CÁNCER DE PANCREAS……...………………………………………………..…12
Epidemiología………….………………………………………………….….…..12
Factores de riesgo……………………………………………………………….12
Clasificación………………………...………...………………...........................15
Presentación clínica………………………………...……………………………19
Diagnóstico……………………………..…………………………………..……..20
Diagnóstico diferencial…..……………………....……………………...……….24
Factores pronósticos…………….……..……….…………………...…………..25
Estadiaje………………..…..……………………………………………...……..27
Tratamiento……..…………..………………….…………………………………29
TUMORES ENDOCRINOS…..……..………………………………………………43
Insulinoma…..…………..…………………………………………………………44
Glucagonoma…..…………………………………………………………………47
CONCLUSIONES……………………………………………………….…………..49
BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………….………..49
I. INTRODUCCIÓN
II. OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Anatomía
Anatomía microscópica
La unidad anatómica y funcional del páncreas exocrino es el ácino. Estudios
anatómicos recientes mediante microscopía electrónica han demostrado que la idea
tradicional sobre la anatomía acinar es incorrecta. El ácino no es una estructura oval
situada en el extremo terminal de un conducto, sino que su forma es variable y su
origen puede ser tanto en el extremo como a los lados de un conducto intercalar. De
esta manera, la arquitectura tubuloacinar es una compleja arborización que permite
incluso anastomosis de necesidad a través de la luz acinar.
El ácino está compuesto por células epiteliales prismáticas con escasas
microvellosidades en su superficie. Las regiones infranuclear y paranuclear del
1. EPIDEMIOLOGÍA
La edad media de diagnóstico es de 60-65 años, siendo relativamente raro por debajo
de los 45 años. Es más frecuente en varones1 (ratio 1.3:1) y en raza negra, siendo su
incidencia a lo largo del mundo más elevada en países industrializados1 y más baja en
países asiáticos y africanos, lo que indica que los factores ambientales ligados al
“estilo de vida occidental” incrementan considerablemente su riesgo.
2. FACTORES DE RIESGO
Hereditarios
Se estima que aproximadamente un 10-15% tienen una base heredable. Diversos
estudios han demostrado que los familiares de primer grado de pacientes con cáncer
de páncreas tienen un riesgo mayor de desarrollar la enfermedad, con diferentes
Diabetes miellitus
Aproximadamente un 15% de los pacientes se hacen diabéticos en los 6 meses
previos al diagnóstico de cáncer, probablemente por alteraciones en la función
pancreática secundarias a un tumor oculto, sin embargo se observa un riesgo dos
veces mayor de cáncer pancreático entre los pacientes con diabetes mellitus de larga
evolución.
Factores ambientales
Se estima que el riesgo de cáncer de páncreas está aumentado 1,5 veces en
fumadores, directamente relacionado con el número de cigarrillos consumidos y con
descenso del riesgo tras el cese del hábito, siendo el factor de riesgo más importante
(30%). La ingesta de grasas y la obesidad aumentan claramente el riesgo de cáncer
pancreático, mientras que el consumo de vitamina C, frutas y verduras puede
disminuirlo.
La ingesta de alcohol no parece un factor de riesgo ni tampoco las bebidas cafeínicas.
Además de estas alteraciones genéticas, entre otras, los tumores de páncreas son
extremadamente aneuploides y, por tanto, muestran una gran variedad de ganancias,
pérdidas y reordenamientos cromosómicos. También existen cambios en el
funcionamiento del genoma no asociados a cambios de secuencia ADN (epigenética).
Por su sitio de origen, el carcinoma ductal cefálico integra el grupo de los llamados
tumores de la región periampular.
Este grupo comprende los tumores originados en la papila y tejidos adyacentes, como
la cabeza del páncreas, la vía biliar distal y el duodeno yuxtapapilar. Todos ellos
comparten características anatomopatológicas, clínicas y terapéuticas.
En primer lugar, el adenocarcinoma es el tipo anatomopatológico más frecuente de
todos los tumores periampulares.
Por este motivo, la diferenciación preoperatoria puede ser difícil; y aun el patólogo,
durante el examen de la pieza de resección quirúrgica, puede hallar dificultades para
determinar con precisión el origen del tumor. En segundo lugar, la proximidad de estos
tumores a la vía biliar hace que la ictericia obstructiva sea en todos un signo frecuente
y a menudo temprano. Finalmente, el tratamiento común a todos los tumores
periampulares resecables es la duodenopancreatectomía cefálica.
6. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Dolor
La mayoría de los pacientes (90%) presentan dolor en el transcurso de la
enfermedad8. En el 80% el dolor es el síntoma de inicio. Suele ser constante,
localizado en la región epigástrica y en ambos hipocondrios y generalmente es
transfixiante hacia la región dorsolumbar. Es de predominio nocturno, impide el sueño,
empeora después de la ingesta y también en la posición de decúbito supino. Alivia al
sentarse y al flexionar el cuerpo hacia delante. El dolor se debe a invasión
carcinomatosa del tejido perineural y a la compresión mecánica de estructuras
vecinas. El dolor que aparece en los períodos postingesta puede estar ocasionado por
un aumento de la presión secretora ductal como consecuencia de la obstrucción total o
parcial del conducto pancreático por el propio tumor.
Ictericia
Está presente en gran parte de los pacientes y se debe, en los tumores localizados en
la cabeza, a obstrucción de la vía biliar al quedar ésta englobada por el propio tumor.
En los tumores de cuerpo y cola es menos frecuente y aparece como consecuencia de
la invasión metastásica del hígado.
Pérdida de peso
Es un hallazgo frecuente, debido sobre todo a la disminución del aporte calórico. Otro
factor implicado es la diarrea con esteatorrea como consecuencia de la malabsorción
motivada por la obstrucción tumoral del conducto de Wirsung, con disminución de la
secreción de bicarbonato y enzimas.
7. DIAGNÓSTICO
Laboratorio
Es frecuente la hiperbilirrubinemia de instalación rápida y superior a 15 mg%. Cuando
no existe hiperbilirrubinemia, es común hallar niveles elevados de fosfatasa alcalina y
de y-glutamiltranspeptidasa, lo cual revela obstrucción, al menos parcial, de la vía
biliar. También es frecuente hallar una anemia moderada; de hecho, en el 90 % de los
tumores periampulares el examen de sangre oculta en la materia fecal es positivo.
Diversos marcadores tumorales han sido ensayados para el diagnóstico y pronóstico
del carcinoma ductal de páncreas.
Los más utilizados actualmente son los antígenos CA19-9,
DUPAN-2, SPAN-1, CA-242 y CA-494. Dado que su positividad depende del volumen
tumoral, no es de extrañar que la sensibilidad de los antígenos sea baja cuando se
trata de tumores pequeños. Por otra parte, no son específicos, ya que son frecuentes
los falsos positivos en la inflamación pancreática aguda o crónica y en otros tumores
del aparato digestivo. El valor actual de estos marcadores es sobre todo pronóstico
debido a su capacidad para identificar la enfermedad avanzada y la recidiva tumoral.
Marcadores Tumorales
Diagnóstico histológico
Biopsia por ecografía endoscópica. Tiene una sensibilidad del 85-90% y una
especificidad del 100%, Es más segura que la anterior, por lo que se está utilizando
cada vez con más frecuencia en pacientes, incluidos aquellos candidatos a cirugía, ya
que la diseminación peritoneal del material aspirado no tiene lugar.
8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
9. FACTORES PRONÓSTICOS
Resecabilidad
Es el factor pronóstico de supervivencia más importante, ya que el único tratamiento
potencialmente curativo es el quirúrgico.
Anatomopatológicos
Los caracteres tumorales con mayor fuerza pronóstica son los siguientes:
Marcadores serológicos
Niveles muy altos de CA 19.9 orientan habitualmente a la irresecabilidad. Además este
marcador tumoral es un indicador fiable de respuesta al tratamiento con QT y
RT y es extremadamente útil en el seguimiento, ya que su elevación puede anteceder
a la aparición de una recaída.
Marcadores moleculares
En los últimos años se han identificado múltiples alteraciones moleculares en el CP, y
aunque en la mayoría se desconoce su valor pronóstico, la mayoría de los autores
coinciden en que la mutación de p53 es un factor pronóstico adverso independiente.
10. ESTADIAJE
T: Tumor primario
TX: No se puede evaluar el tumor primario
T0: No existen signos de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumor ≤ 2 cm de diámetro mayor limitado a páncreas
T2: Tumor > 2 cm de diámetro mayor limitado a páncreas
T3: Se extiende fuera del páncreas pero no compromete el tronco celiaco ni la
arteria mesentérica superior
T4: Compromete el tronco celiaco o la arteria mesentérica superior
Estadios
Estadio 0: TisN0M0
Estadio IA: T1N0M0
Estadio IB: T2N0M0
Estadio IIA: T3N0M0
Estadio IIB: T1-3N1M0
Estadio III: T4 cualquier N, M0
Estadio IV: Cualquier T, cualquier N, M1b
11. TRATAMIENTO
Grupo II: Comprende los enfermos sin metástasis alejadas ni ascitis, pero con
evidencias en los métodos por imágenes de que el tumor es irresecable (invasión de
planos grasos y de la vena porta, hipertensión portal). Pese a la irresecabilidad del
tumor, la cirugía está por lo general indicada para paliar la ictericia y eventualmente
una obstrucción duodenal. Si bien la colocación de una endoprótesis por vía
endoscópica es otra alternativa válida para aliviar la ictericia, la corta permeabilidad de
la endoprótesis (menos de 4 meses) contrasta con la sobrevida promedio de los
pacientes de este grupo (más de 9 meses). Por su efecto paliativo mucho más
prolongado, la anastomosis biliodigestiva quirúrgica sigue siendo la mejor opción en
estos casos.
Grupo III: Comprende a los enfermos con metástasis alejadas o ascitis, y por ende,
una expectativa de vida que no supera los 4 meses. Todo procedimiento quirúrgico
está contraindicado y la colocación de una endoprótesis endoscópica es la mejor
opción.
extensión del carcinoma a la vena porta. Por su parte, la laparoscopia parece ser más
sensible que la ecografía y la tomografía computada para detectar metástasis
hepáticas y peritoneales. Por su reciente introducción, el rol definitivo de ambos
métodos no ha sido aún establecido.
a) Tumor resecable
CIRUGÍA CURATIVA
La intervención quirúrgica de elección en el adenocarcinoma de la cabeza pancreática
localizado es la pancreatoduodenectomía ampliada, que consta de 6 etapas
claramente definidas seguidas de 4 de reconstrucción y difiere de la
pancreatoduodenectomía estándar o intervención de Whipple en 3 aspectos:
Procedimientos quirúrgicos
Fig. Anastomosis del páncreas remanente con la cara posterior del estómago
(anastomosis pancreatogástrica; I).
Otros procedimientos
La duodenopancreatectomía extendida
Agrega sistemáticamente una extensa linfadenectomía retroperitoneal y
eventualmente la extirpación de un segmento de la vena porta cuando ésta se halla
infiltrada por el tumor.
La escuela japonesa sostiene que la linfadenectomía extensa. Por sí sola, mejora la
sobrevida de la enfermedad; sin embargo, esta hipótesis ha sido rechazada por otros
autores. Tampoco existen pruebas de que la extirpación del segmento infiltrado de la
vena porta mejore el pronóstico.
Tratamiento adyuvante
Tratamiento neoadyuvante
1. La RT es más efectiva frente a células tumorales bien oxigenadas que no han sido
devascularizadas por la cirugía.
2. Puede disminuir la alta frecuencia de resecciones con margen positivo.
3. Pueden prevenir la diseminación peritoneal provocada por la manipulación
quirúrgica
4. Se puede administrar en casi todos los pacientes, mientras que el tratamiento
adyuvante está restringido a pacientes sin postoperatorio tórpido.
5. Evita la laparotomía a los pacientes que evidencian metástasis a distancia tras el
tratamiento neoadyuvante (un 25% de los pacientes revelan metástasis hepáticas
radiológicas tras la terapia preoperatoria, que probablemente fuesen subclínicas al
diagnóstico y responsables de la progresión hepática inmediatamente después de la
cirugía).
Los estudios realizados con esta estrategia multidisciplinar reflejan un mejor control
locorregional en relación con la cirugía sola, pero no modifica significativamente las
recaídas a distancia ni la supervivencia.
Los estudios en marcha de neoadyuvancia con los nuevos QT activos en el CP,
algunos de ellos con propiedades radiosensibilizantes (por ejemplo, gemcitabina,
paclitaxel, etc.), parecen prometedores pero aún es pronto para definir conclusiones.
Objetivos
El objetivo fundamental de la QT en el CP metastásico o recurrente es el control de los
síntomas o el retraso de su aparición, por lo tanto es un tratamiento que debe
considerarse puramente paliativo.
Teniendo en cuenta que el factor pronóstico de respuesta a la QT más importante es
el estado general del paciente (índice de Karnofsky), ésta se debe ofrecer lo antes
posible en el curso de la enfermedad y principalmente en aquellos pacientes sin
ictericia u otros problemas adyacentes al CP que pueden incrementar los efectos
tóxicos de la QT (malabsorción, vómitos por estenosis pilórica o duodenal, caquexia,
etc.).
Monoquimioterapia
Hasta mediados de la década de los 90, la QT considerada más activa en el CP era la
que utilizaba 5-fluorouracilo (5FU), con un 15% de respuestas objetivas pero sin un
claro impacto en la supervivencia.
En los últimos años han aparecido nuevos quimioterápicos con actividad en el CP:
gemcitabina, paclitaxel, docetaxel, irinotecan, capecitabina, etc. De ellos, la
gemcitabina es el considerado más eficaz, tanto en respuestas objetivas como en
beneficio clínico (mantenimiento o ganancia de peso, mantenimiento o mejora del
estado general y disminución del dolor y de la necesidad de analgésico).
Un estudio aleatorizado ha comparado el efecto de la gemcitabina frente al 5FU en el
CP avanzado previamente no tratado.
Tanto la mediana de supervivencia (5,65 frente a 4,41 meses), como la supervivencia
a los 9 meses (24 frente a 6%) y el beneficio clínico (23,8 frente a 4,8%) fueron
significativamente mejores para los pacientes que habían recibido gemcitabina.
Poliquimioterapia
Desde que en 1980 se publicaran los resultados del primer régimen de
poliquimioterapia utilizado en CP avanzado (esquema FAM : 5FU, adriamicina y
mitomicina) han aparecido multitud de esquemas combinando distintas QT (SMF:
estreptozotocina, mitomicina y 5FU; CAC: cisplatino, arabinósido de citosina y cafeína,
régimen de Mallison: 5FU, ciclofosfamida, metotrexate y vincristina con 5FU y
mitomicina de mantenimiento; CF: cisplatino y 5FU, etc). Ninguna de estas
combinaciones ha demostrado mayor eficacia frente a las otras ni incluso frente al 5FU
solo.
En relación con las combinaciones de nuevos quimioterápicos, parece que el 5FU con
gemcitabina, incrementa discretamente el número de respuestas objetivas y de la
mediana de supervivencia, por lo que actualmente es considerado el esquema
estándar en el CP avanzado.
Otras combinaciones con nuevos quimioterápicos (gemcitabina y docetaxel, 5FU y
oxaliplatino, gemcitabina e irinotecan, gemcitabina y capecitabina, etc.) parecen
prometedoras, aunque debemos esperar a las conclusiones de los estudios fase II en
marcha.
Pronóstico
Presentación clínica
Diagnóstico
Citología percutánea. Está indicada en todos los tumores que no van a ser
explorados, o sea, en más del 95 % de los casos. El propósito es confirmar el
diagnóstico, y por ende, descartar otros tumores primitivos o secundarios, de
pronóstico más favorable y que pueden presentar un aspecto similar en las imágenes
(linfoma, cistoadenocarcinoma sólido).
Tratamiento
Pancreatoblastoma
Anatomía patológica. Casi todas las hipótesis acerca del origen de los tumores
pancreáticos endocrinos se basan en alteraciones embrionarias. En 1968, Pearse
utilizó las siglas APUD (amine precursor uptake and decarboxylation) para describir las
células de estos tumores y atribuyó su origen a la cresta neural. Estudios más
recientes consideran que las células
APUD de la tiroides, médula adrenal, ganglios neurales y cuerpo carotídeo se
originarían en la cresta neural, no así las del tubo digestivo y el páncreas, cuyo posible
origen sería el endodermo.
Macroscópicamente, los tumores endocrinos aparecen como lesiones bien
delimitadas, parcial o totalmente encapsuladas, que miden desde 1 cm hasta 15 cm.
Microscópicamente pueden adoptar tanto una disposición trabecular, como una
disposición sólida o en rosetas (acinar). El estudio de la pieza operatoria mediante
técnicas de inmunohistoquímica permite identificar uno o más polipéptidos secretados
por el tumor. Sin embargo, es la combinación del síndrome clínico, el análisis
hormonal en sangre por radioinmunoensayo y el estudio postoperatorio por
inmunohistoquímica lo que permite poner el nombre definitivo al tumor endocrino.
Algunos pacientes con síndrome clínico y análisis hormonal característico, no
presentan tumor endocrino alguno sino una hiperplasia difusa de las células de los
islotes. De hecho, la hiperplasia de las células beta o nesidioblastosis es actualmente
la causa del 5 % de las hiperinsulinemias de origen pancreático. Asimismo, se estima
que los síndromes de Zollinger-Ellison y Verner-Morrison se originan en el 10 % de los
casos por hiperplasia.
Una característica anatomopatológica particular de los tumores endocrinos es la
dificultad para establecer su benignidad o malignidad, incluso en el examen de la pieza
quirúrgica.
Solamente las metástasis hepáticas o ganglionares definen a un tumor como maligno.
En cambio, la presencia de figuras mitóticas o pleomorfismo, e incluso la invasión
vascular, perineural o de estructuras vecinas no son criterios histopatológicos válidos.
1. INSULINOMA
Presentación clínica
Los síntomas y signos más importantes del insulinoma son de origen neurológico.
Consisten en cambios de conducta, alucinaciones, confusión, cefalea, visión borrosa,
parestesias, crisis convulsivas, nístagmo y coma. Todos ellos son secundarios a la
hipoglucemia orgánica resultante de la sobreproducción de insulina por el tumor. La
tríada diagnóstica de la hipoglucemia orgánica fue descripta por Whipple en 1935 y
consiste en: 1) síntomas y signos por hipoglucemia grave; 2) glucemia menor de 0,45
mg/dl; y 3) alivio inmediato del cuadro mediante la administración de azúcar. La
severidad de los trastornos neurológicos hace que los enfermos con insulinoma sean a
menudo tratados por tiempo prolongado en centros psiquiátricos, lo cual retrasa el
diagnóstico y puede ocasionar lesiones cerebrales definitivas.
El insulinoma también puede manifestarse por sintomatología cardiovascular
(palpitaciones, angor, arritmias) o digestiva (vómitos, diarreas).
Tratamiento
En el adenoma benigno (la forma más común) está indicada la simple enucleación
quirúrgica sin resección pancreática. Este método es especialmente aplicable en el
insulinoma de la cabeza del páncreas, ya que evita la duodenopancreatectomía
cefálica. Si el tumor se halla en el cuerpo o la cola de páncreas y su enucleación es
difícil por la íntima relación con el conducto de Wirsung o los vasos mayores, es
preciso realizar una pancreatectomía izquierda. Esta técnica también está indicada en
los insulinomas múltiples de cuerpo y cola. Un aspecto esencial durante la cirugía del
2. GLUCAGONOMA
Tratamiento
VII. CONCLUSIONES:
VIII. BIBLIOGRAFÍA
SCHWARTZ S.S. Principios de la Cirugía. 6a. Edición. México. 1994. Vol. I-lI.