Formato Informe de Accidente COPASO
Formato Informe de Accidente COPASO
Formato Informe de Accidente COPASO
3
DATOS DEL TRABAJOR QUE PRESENTO EL INCIDENTE NOMBRE: CARGO: GUARDA IDENTIFICACION: TIEMPO EN EL CARGO: EDAD: TIEMPO DE EXPERIENCIA:
DATOS DEL INCIDENTE CIUDAD: CONTRATO: FECHA DE INVESTIGACIN: REALIZADO POR: FECHA: HORA: PUESTO: CARGO: TURNO:
TIPO DE EVENTO INCIDENTE CON LESION ____ VIOLENCIA___ TRANSITO___ DEPORTIVO ___ INCIDENTE SIN LESION ____ RECREATIVO___ PROPIOS DEL TRABAJO __ EMERGENCIA ____ GENERADO POR TERCEROS ___
PRESTACION DE PRIMER AUXILIO POR LA EMPRESA: SI ___ NO ___ GENERO INCAPACIDAD: SI __ NO ___ CUAL ? No DE DIAS INICIALES DE INCAPACIDAD: DAO A LA PROPIEDAD O A TERCEROS: SI ___ NO___ MUERTE: SI ___ NO ___ CUAL ? DESCRIPCIN DEL EVENTO DESCRIPCIN DEL TRABAJADOR QUE PRESENTO EL INCIDENTE
MEDIDAS DE INTERVENCIN SUGERIDAS Que acciones propone para evitar que vuelvan a ocurrir eventos similares?
PARTICIPACIN COMIT INVESTIGADOR JEFE INMEDIATO ____ COMIT PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL ___ JEFE DE PROGRAMAS ESPECIALES ____ OTROS ____