BOL PEDIATR 2006; 46: 23-31

Revisin Tcnicas de diagnstico de la caries dental. Descripcin, indicaciones y valoracin de su rendimiento

E. RUBIO MARTNEZ, M. CUETO SUREZ, R.M. SUREZ FEITO, J. FRIEYRO GONZLEZ Odontologa Conservadora. Facultad de Odontologa. Universidad de Oviedo

RESUMEN La caries dental es una de las patologas ms prevalentes en los pases desarrollados, afectando a ms de las dos terceras partes de los nios de 12 aos de edad. El diagnstico de este trastorno durante la fase inicial de desmineralizacin del diente permite la instauracin precoz de medidas preventivas y teraputicas que, en muchas ocasiones, pueden conseguir que el proceso carioso revierta antes de que estn presentes las lesiones macroscpicas. En el presente trabajo se realiza una revisin sobre el diagnstico de la caries dental, prestando atencin a las distintas tcnicas disponibles, tanto a las ms habitualmente usadas en la prctica clnica (exploracin clnica, exploracin radiolgica, dispositivo DIAGNOdent) como a otros mtodos de utilizacin menos frecuentes, pero que tambin pueden contribuir a su deteccin (transiluminacin, deteccin electrnica, anlisis de fluorescencia inducida por luz, etc.). Adems, se lleva a cabo una revisin de la literatura para conocer el rendimiento de dichas tcnicas mediante la valoracin de sus sensibilidad y especificidad. En cualquier caso, el juicio clnico basado en la historia clnica, en la inspeccin visual y en los hallazgos radiolgicos es, todava, el aspecto ms importante para un ptimo cuidado del

paciente. Las nuevas tecnologas pueden aportar informacin suplementaria, pero an no pueden reemplazar a los mtodos convencionales para el diagnstico de caries. Palabras clave: caries dental; diagnstico; sensibilidad; especificidad; transiluminacin; deteccin electrnica de caries; fluorescencia inducida por laser.

ABSTRACT Dental caries is one of the most prevalent pathologies in the developed world; they affect more than two thirds of 12-year-old children. The diagnosis during the initial phase of tooth demineralization allows the implementation of preventive and therapeutic measures that often revert the process before the macroscopic damage appears. This article offers a review of the diagnosis of dental caries with special emphasis on the different techniques available, those more commonly used (clinical exploration, radiological exploration, DIAGNOdent) as well as others that, although being less frequent, can still contribute to detection (transillumination, electronic detection, light-induced fluorescence analysis, etc.) Additionally, we review the existing literature in order to determine the efficacy of these dif-

Correspondencia: Elena Rubio Martnez. C/Peasanta de Enol 41. 33012 Oviedo. Correo electrnico: [email protected] Recibido: diciembre 2005. Aceptado: enero 2006
2006 Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len ste es un artculo de acceso abierto distribuido bajo los trminos de la licencia Reconocimiento-NoComercial de Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.1/es/), la cual permite su uso, distribucin y reproduccin por cualquier medio para fines no comerciales, siempre que se cite el trabajo original.

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ferent systems by measuring their sensitivity and specificity. In any case, clinical judgment based on clinical history, visual inspection and radiological findings is still the most important factor for high-quality attention. New technologies may bring additional information, but they still cannot replace traditional methods in the diagnosis of caries Key words: dental caries; diagnosis; sensitivity; specificity; transillumination; electronic caries monitor; laser-induced fluorescence.

INTRODUCCIN La caries dental es una enfermedad infecciosa que afecta a los tejidos duros del diente(1) (esmalte, dentina y cemento) y, junto con el resfriado comn, una de las patologas ms prevalentes en la especie humana. En su desarrollo intervienen simultneamente tres factores (diagrama o trada de Keyes): las caractersticas del husped (susceptibilidad del diente y composicin y cantidad de saliva), el consumo por el paciente de una dieta favorecedora (rica en carbohidratos) y la presencia en la cavidad oral de microorganismos cariognicos (estreptococo mutans, lactobacilos, actinomices...)(2,3). Junto a ellos, se necesita la colaboracin de un cuarto factor, el tiempo, que es indispensable para que los otros acten(2). Los hidratos de carbono ingeridos en la dieta son metabolizados en la cavidad oral por las bacterias. Como resultado de este proceso, se generan cidos que producen un descenso del pH y causan la disolucin del componente orgnico y la desmineralizacin del componente inorgnico de los tejidos duros del diente(2). En la superficie del diente tiene lugar un ciclo continuo de desmineralizacin y remineralizacin(4). Si en dicha superficie la acidez se sita por debajo del pH 5,5 (nivel crtico), se producir una liberacin de iones calcio y fosfato, que sern englobados en la saliva. Pero ya que la saliva es una solucin saturada de estos iones, existe la posibilidad de que vuelvan a depositarse en el diente. Si los factores etiolgicos son controlados y el pH de la saliva se recupera, toda lesin que slo afecte al esmalte podr remineralizarse y "cicatrizar". Si este equilibrio se rompe en favor de la desmineralizacin (debido a perodos prolongados de acidez) se acabar formando una cavidad en el diente.

Aunque ha disminuido de forma sustancial en los ltimos aos(1,5,6), la caries dental sigue siendo una enfermedad de alta prevalencia en los pases desarrollados. En estudios relativamente recientes y por lo que a Espaa respecta, se siguen encontrando ndices de caries superiores al 60% (caries activas no tratadas)(7); siendo, segn el ltimo estudio epidemiolgico nacional de salud bucodental, realizado en 1994, la prevalencia de este trastorno del 68% entre los nios de 12 aos(8). La caries dental puede afectar al esmalte, a la dentina o al cemento; localizarse en las fosas y fisuras, en las superficies lisas interproximales o libres y en la raz del diente(9); y manifestarse clnicamente por cambio en la coloracin dental, por la aparicin de una cavidad en el diente, por dolor espontneo o ante diversos estmulos, e incluso por halitosis y/o retencin de comida entre los dientes. Los avances en el campo del diagnstico, motivo de la presente revisin, permiten descubrir de forma precoz las desmineralizaciones en dientes antes de que aparezcan lesiones macroscpicas(10), siendo as posible la instauracin de medidas preventivas que consigan revertir el proceso carioso. La meta del examen clnico ser, por tanto, detectar las fases ms tempranas del desarrollo de la caries. Esta difcil tarea deber incluir otros mtodos diagnsticos que apoyen los hallazgos del examen clnico. Las medidas preventivas de la caries se traducen, en la prctica, en la realizacin de un adecuado control de la dieta mediante la reduccin del aporte de azcares, por la aplicacin de flor, por el sellado de fisuras y por un correcto cepillado de dientes. Cuando la caries ya se ha instaurado, ser necesario tomar alguna de las dos siguientes medidas teraputicas: si la caries se limita al esmalte, el tratamiento de eleccin ser la remineralizacin del diente mediante la aplicacin de flor y, si la caries afecta a la dentina, sta deber ser eliminada. El resultado ser una prdida de tejido dental que deber recuperarse mediante los diferentes materiales restauradores de los que disponemos hoy en da(9).

DIAGNSTICO DE LA CARIES DENTAL Existen diferencias sustanciales en la forma en la que los odontlogos afrontan el diagnstico, prevencin y manejo de las lesiones cariosas(11). Sin embargo, en los ltimos aos

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Figura 1. Caries oclusal. Inspeccin visual. Pelcula

Rayo X Aleta mordible

han comenzado a aplicarse nuevas tcnicas diagnsticas que permiten practicar en cada paciente mltiples estudios que incrementan la posibilidad de detectar esta enfermedad(11). Descripcin e indicaciones de las tcnicas de diagnstico Exploracin clnica Los hallazgos sern diferentes en funcin del estadio en el que se encuentre la enfermedad, pudiendo observarse desde cambios de coloracin en las lesiones incipientes (mancha blanca, pigmentaciones pardas, amarillentas, etc.) hasta cavidades en el esmalte y dentina en lesiones severas(9) (Fig. 1). El examen podr incluir: a. Inspeccin visual: debe realizarse con los dientes limpios y secos. Podr hacerse directamente o, si se precisa, se podrn utilizar espejos, lentes de aumento e incluso microscopio. b. Inspeccin visual tras separacin dental: se pretende visualizar as las caries interproximales. Es un mtodo muy limitado puesto que en muchas ocasiones la separacin que se obtiene no es suficiente y puede resultar molesto para el paciente(9). c. Exploracin tctil con sonda: intenta detectar cavitacin o reblandecimiento del esmalte al quedar atrapada la punta del explorador. No es un mtodo muy recomendable porque pueden producirse roturas de esmalte intacto(9). d. Seda dental: cuando la utilizamos entre dos dientes y se deshilacha es muy probable que exista una cavitacin con bordes cortantes. Su uso est indicado para ayudar al diagnstico de caries cavitadas en las superficies interproximales de los dientes, pero no resulta til para detectar lesiones incipientes(9).

Figura 2. Esquema de la realizacin de una radiografa de aleta de mordida.

Exploracin radiolgica Las imgenes radiogrficas se producen por la diferente capacidad que tienen los tejidos (densidad) de atenuar los rayos X. El esmalte y la dentina (cristales de hidroxiapatita con gran contenido inorgnico) atenan mucho los rayos X, dando lugar a una imagen blanquecina en la radiografa. En cambio, la pulpa (tejido conectivo con gran contenido orgnico) atena poco los rayos X provocando una imagen gris oscura en la radiografa. A la hora de evaluar una caries mediante una radiografa, debemos tener en cuenta que lo que estamos observando son nicamente aquellas zonas de desmineralizacin que producen cambios en la absorcin de los rayos X, pudiendo existir caries que no se detecten o lesiones ms extensas de lo que vemos en la radiografa(9). Adems, aunque son pruebas diagnsticas de gran ayuda, tienen el inconveniente de que son imgenes en dos dimensiones que representan a un objeto de tres dimensiones. La radiografa panormica y las radiografas periapicales pueden aportar alguna informacin para el diagnstico de la caries dental; pero el estudio radiolgico de eleccin es la radiografa de aleta de mordida (bite-wing) en el que el paciente debe morder una lengeta horizontal que va unida perpendicularmente a la placa radiogrfica dirigiendo el haz de rayos X al punto de contacto de los dientes superiores con los dientes inferiores y paralelo a sus superficies proximales con el tubo formando un ngulo de 5 a 10 por encima del plano horizontal, o bien utilizar unos dispositivos que sostienen la placa e indican la direccin del haz de rayos X (Fig. 2).

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Las exposiciones por radiodiagnstico son la causa principal de exposicin humana a la radiacin artificial(12). La cantidad de radiaciones ionizantes que recibe el paciente durante una exploracin radiolgica depende del poder de penetracin de los rayos X (kilovoltaje), de la cantidad de radiacin administrada (miliamperaje), de la distancia que los rayos recorren desde el punto de origen hasta la pelcula (distancia focal) y del tiempo de exposicin, que es el tiempo durante el cual el aparato emite la radiacin. Tratando de reducir el tiempo en que los pacientes estn expuestos a las radiaciones ionizantes, se han introducido recientemente pelculas radiogrficas de alta velocidad, Ekta-speed (tipo E), que requieren aproximadamente la mitad de tiempo de exposicin que las tradicionales (tipo D) y que han mostrado un valor diagnstico similar(13). La fiabilidad diagnstica de los estudios radiogrficos puede verse influida por una serie de factores, como son: el tipo de radiografa utilizado, la condicin de los lquidos con los cuales se procesa, el tiempo que se ve expuesta a la radiacin o el ngulo con que se tome. Utilizando la radiografa digital, la posible influencia de estas variables se reduce debido a que el programa realiza el procesamiento de la informacin por medios estandarizados. Esto, ms la posibilidad de modificar y mejorar la calidad de la resolucin de las imgenes digitales, hacen de la radiografa digital un mtodo ms fiable y efectivo que las radiografas convencionales a la hora de diagnosticar la presencia de lesiones cariosas(14). Las exploraciones radiolgicas son poco tiles para el diagnstico de las caries de puntos, surcos y fisuras porque slo pueden verse, y no siempre, aquellas que estn orientadas en la misma direccin de los rayos X(9,15), apareciendo como un trazo fino, rectilneo y radiolcido. S pueden ayudar a determinar aproximadamente la profundidad de la lesin en la dentina, observndose una imagen radiolcida debajo del esmalte afectado. Tampoco demuestran mucha utilidad en la deteccin de las caries de las superficies lisas libres porque su radiolucidez se suma a la de la cmara pulpar(9). Sin embargo, las radiografas de aleta de mordida, aunque no son el mtodo ms precoz, son indispensables para el diagnstico de caries interproximales(9). En estados iniciales se apreciarn reas radiolcidas difusas localizadas en el punto de contacto y, cuando ya existe afectacin

Figura 3. Caries interproximal con DIFOTI.

de la dentina, se visualiza una sombra radiolcida en forma de abanico con vrtice hacia la cmara pulpar y base coincidente con el lmite amelodentinario. Las exploraciones radiolgicas tambin pueden servir para localizar caries radiculares de las superficies interproximales(9). Transiluminacin Este mtodo diagnstico comenz a utilizarse a principio de los aos 1970(16,17) y se basa en el hecho de que el esmalte de las lesiones cariosas tiene un ndice de transmisin de luz menor que el del esmalte sano. Utilizando una luz preferiblemente brillante para iluminar el diente, las caries aparecern ms oscuras ya que la luz es absorbida en mayor cantidad cuando se encuentra una lesin desmineralizada. La fuente de luz puede proceder de cualquier lmpara de polimerizacin o utilizar fibra ptica (FOTI). ltimamente se ha introducido en la prctica clnica el manejo digitalizado de las imgenes de la transiluminacin con fibra ptica obtenidas mediante una cmara (DIFOTI)(18) (Fig. 3), que presenta ventajas sobre la radiologa convencional: no utiliza radiaciones ionizantes, permitiendo su uso en pacientes que no deben ser radiados (embarazadas); no utiliza pelculas, permitiendo el diagnstico en tiempo real, y puede detectar caries incipientes que no pueden ser observadas radiogrficamente(19). La transiluminacin de los dientes puede ser utilizada como mtodo diagnstico complementario, especialmente en las superficies proximales de los dientes frontales(20), debi-

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do a que estas piezas dentales tienen un espesor vestbulo-lingual ms reducido. Deteccin electrnica de la caries (ECM) En Holanda, en la dcada de los 1990 se comienza a utilizar un mtodo que pretende la deteccin de caries incipientes y que utiliza la medicin de la conduccin elctrica del diente(21). El valor de la resistencia a la conduccin elctrica que tiene cada diente depende de la porosidad local del punto medido(22), de la cantidad de lquido (saliva) en el rea porosa, de su temperatura y de la concentracin de iones. Para evitar la influencia del lquido superficial (saliva), la superficie del diente se seca usando un procedimiento de circulacin de aire controlado. La conductividad elctrica se afecta con la desmineralizacin, incluso cuando no se encuentran lesiones macroscpicas. Si la medicin de la conduccin elctrica muestra valores elevados, indicar que los tejidos estn bien mineralizados y si, por el contrario, se recogen valores bajos, nos encontraremos ante tejidos desmineralizados. La principal ventaja de este mtodo es que permite diagnosticar lesiones precoces o de desmineralizacin en sus primeros estadios. Sin embargo, tiene el inconveniente de que se requiere mucho tiempo para monitorizar todas las piezas presentes en la boca y puede, adems, dar lugar a un nmero no despreciable de falsos positivos y falsos negativos(23). Fluorescencia inducida por laser El trmino LASER corresponde al acrnimo en ingls de las palabras que definen este tipo de radiacin, y que son Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, es decir, luz amplificada por la emisin estimulada de radiacin. Cualquier emisor laser posee una cavidad de resonancia, donde se coloca el medio activo (sustancia slida, lquida o gaseosa) y, mediante un aporte de energa sobre ese medio se produce la emisin estimulada de luz laser. Los equipos utilizados para el diagnstico de la caries funcionan con un diodo de laser que genera un rayo de luz con una longitud de onda definida, que incide sobre el diente. Tan pronto como las sustancias son excitadas por la luz irradiada, adquieren un aspecto fluorescente que puede ser cuantificado. Basndose en este principio, se han introducido en la prctica clnica dos sistemas diagnsticos:

Figura 4. Mancha blanca: inspeccin visual y QLF.

a) Anlisis de fluorescencia inducida por luz (QLF): este sistema permite la valoracin cuantitativa in vivo o in vitro de lesiones cariosas o de manchas en los dientes. Se basa en la autofluorescencia del diente que, cuando es iluminado con una luz convencional de alta intensidad (nen) o, como se hace usualmente, con luz laser de 488 nm, desprende una luz situada en la parte verde del espectro(24). La fluorescencia del material dental tiene una relacin directa con el contenido mineral del esmalte(25). El dispositivo utilizado en clnica incluye una cmara porttil intraoral conectada a un ordenador y permite detectar lesiones cariosas del esmalte que pueden afectar al diente en su rea lingual, bucal u oclusal. La fluorescencia tiene el efecto de transformar las manchas blancas de las lesiones en manchas oscuras, provocando que el contraste entre el esmalte daado y el sano aumente significativamente respecto a la imagen obtenida con la luz blanca(26) (Fig. 4). Adems, la ausencia de reflejos en este tipo de imagen facilita mucho su procesamiento digital, lo que permite obtener parmetros cuantitativos como: rea de la lesin, profundidad de la lesin (expresada en prdida porcentual de fluorescencia) y volumen de la lesin(27). El sistema QLF no permite discriminar entre lesiones restringidas al esmalte y las que se extienden a la dentina. La fluorescencia que induce en la dentina no est relacionada con su desmineralizacin, no siendo, por tanto, til para detectar lesiones a este nivel(28). Sin embargo, demuestra gran eficacia para detectar lesiones precoces del esmalte en superficies lisas accesibles y lesiones de mancha blanca en pacientes ortodncicos(29). b) Fluorescencia infrarroja por laser (DIAGNOdent): Hibst y Gall(30), en 1998, desarrollaron el equipo laser porttil, que mide el incremento en la fluorescencia del tejido dental afectado por caries cuando se aplica sobre l una luz laser con una longitud de onda de 655 nm.

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Reflexin de la luz fluorescente Seal acstica Conducto: ptico anular Luz coherente Indicador digital Figura 5. Esquema de funcionamiento del dispositivo DIAGNOdent(32).

Figura 6. Dispositivo DIAGNOdent pen(32).

El diodo laser se encuentra en el interior del equipo. El DIAGNOdent ilumina la superficie dental, a travs de una sonda flexible, con una luz laser roja intermitente, que penetra varios milmetros dentro de la estructura dentaria. Una parte de la luz es absorbida por los componentes orgnicos e inorgnicos de la estructura dental, mientras que otra parte de esta luz es reemitida como fluorescencia, dentro del espectro infrarrojo, hacia el dispositivo. Esta informacin es analizada y cuantificada. El valor numrico obtenido est en relacin directa con el tamao de la lesin. Opcionalmente, la deteccin de la radiacin fluorescente puede ser reflejada por medio de una seal acstica(31,32) (Fig. 5). La unidad trae dos puntas, una en forma de cono truncado (punta A) y otra plana (punta B). La primera permite realizar el examen en reas como fosas y fisuras, en tanto que la segunda permite examinar las superficies lisas(32). Las instrucciones del dispositivo indican que el rea que va a ser diagnosticada debe estar limpia porque la placa, el trtaro y las decoloraciones, pueden dar lugar a valores falsos(32). Las instrucciones sealan tambin que valores numricos entre 5 y 25 indican lesin inicial en el esmalte y valores mayores de este rango reflejan caries dentinal temprana. Cuando existen lesiones avanzadas en la dentina se obtienen valores superiores a 35(32). Otros autores sugieren, sin embargo, que el valor indicado en el DIAGNOdent depen-

de ms del volumen de la caries que de la profundidad de la lesin(33). Este sistema diagnstico ha alcanzado en los ltimos aos una gran relevancia en la prctica clnica, de manera que ha pasado a ser el mtodo de deteccin de la caries dental que, junto con la radiologa y la exploracin clnica, utilizan de forma ms habitual los odontlogos. Adems, hace poco tiempo, el dispositivo DIAGNOdent ha sido presentado con un formato de manejo y trasporte especialmente prctico. Mide poco ms de 20 cm y tiene el aspecto externo de un termmetro digital o de un bolgrafo por lo que ha recibido el nombre de DIAGNOdent pen(32) (Fig. 6). Otros mtodos diagnsticos En los ltimos aos, adems de los sistemas comercializados y aceptados en la clnica, han sido propuestos diversos mtodos nuevos para la deteccin de la caries. La mayor parte de ellos han demostrado su utilidad en el laboratorio; pero faltan aos para su aplicacin clnica rutinaria(34). Entre ellos se incluyen las tcnicas de imagen de multiphoton (basadas en la microscopia de multiphoton, que obtiene imgenes tridimensionales de tejidos vivos), la termografa por infrarrojos (utilizada en otros campos de la medicina), la tomografa ptica de coherencia (OCT) (permite la visualizacin de las estructuras in vivo de una manera similar a los ultrasonidos pero empleando la emisin de ondas de luz en vez de ondas acsticas) y el proceso de imgenes por impulsos terahercianos (TPI)(34) (las ondas terahercianas detectan cambios de densidad en los tejidos que no son capaces de detectar los ultrasonidos, los rayos X o la resonancia magntica). De entre estas nuevas modalidades diagnsticas, quizs sea la ecodentografa (deteccin de la caries mediante ultrasonidos) el sistema que tenga ms prxima su aplicacin rutinaria en la clnica(35,36).

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TABLA I.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS MTODOS DIAGNSTICOS CONVENCIONALES PARA LA DETECCIN DE LA CARIES(5,11,39-42) Sensibilidad (rango) Especificidad (rango)

TABLA II. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS MTODOS

DIAGNSTICOS EMERGENTES PARA LA DETECCIN DE LA CARIES(11, 39,40.41,42)

Sensibilidad (rango) Mtodo Superficie - Extensin de la lesin FOTI in vitro Oclusal - Penetrante en dentina - Confinada al esmalte DIFOTI in vitro Oclusal Proximal Superficies lisas ECM in vitro Oclusal - Penetrante en dentina - Confinada al esmalte - Cualquier lesin QLF in vitro Oclusal Proximal Superficies lisas - Penetrante en dentina DIAGNOdent in vitro Oclusal - Penetrante en dentina - Confinada al esmalte Superficies lisas - Penetrante en dentina

Especificidad (rango)

Mtodo Superficie - Extensin de la lesin Visual-tctil in vitro Oclusal - Cavitada - Penetrante en dentina - Confinada a esmalte - Cualquier lesin Proximal - Cavitada - Penetrante en dentina Visual-tctil in vivo Oclusal - Cavitada - Penetrante en dentina - Cualquier lesin Radiolgico in vitro Oclusal - Penetrante en dentina - Confinada al esmalte - Cualquier lesin Proximal - Penetrante en dentina - Cualquier lesin

30-80 15-25 60-70 15-60 52 50

90-100 95-100 65-75 85-100 98 70

20 20 67 56 43

95 90 87 76 87

85 10-25 25-90

90 95-100 50-90

60-95 65 75 49 56-74 94-98

55-95 75 75 67 67-78 67-100

15-70 20-45 10-80 15-55 10-100

50-100 70-89 80-95 90-100 80-100

76-93 42-87 75

63-95 72-95 96

Rendimiento de las tcnicas de diagnstico Cuando se indica en la prctica clnica la realizacin de un estudio diagnstico, adems de la disponibilidad y la adecuacin a cada paciente concreto, se ha de tener en cuenta el rendimiento que ofrece la tcnica utilizada. Entre otros, los parmetros que sirven para valorar dicho rendimiento son la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de la tcnica diagnstica. La sensibilidad de la prueba diagnstica se define como la probabilidad de que el resultado de la prueba sea positivo en una persona afectada por la enfermedad. Representa, pues, la fraccin de verdaderos positivos(5). La especificidad de la prueba diagnstica se define como la probabilidad de que el resultado de la prueba sea negativo en una persona sana, que no padece la enfermedad. Por tanto, repre-

senta la fraccin de verdaderos negativos(5). El valor predictivo positivo (VPP) de una prueba diagnstica se define como la probabilidad de que una persona padezca la enfermedad habiendo dado positivo en la prueba. As pues, el valor predictivo positivo, expresado en tanto por ciento, representa el porcentaje de personas realmente enfermas respecto del total de personas que han dado positivo en la prueba(5). El valor predictivo negativo (VPN) de una prueba diagnstica se define como la probabilidad de que una persona est sana habiendo dado negativo. As, el valor predictivo negativo, expresado en tanto por ciento, representa el porcentaje de personas sanas respecto del total de personas que han dado negativo en la prueba(5).

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TABLA III. VALORES DE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE DIFERENTES

MTODOS DIAGNSTICOS PARA LA DETECCIN DE LESIONES CARIOSAS(11)

Mtodo diagnstico Visual in vitro Visual-tctil in vitro Visual-tctil in vivo Radiolgico in vitro Radiolgico in vivo FOTI in vivo

Sensibilidad (rango) 95 95 30-35 70 35-65 5

Especificidad (rango) 90 100 100 95 95-100 100

Aunque algunas publicaciones establecen estos parmetros a partir de estudios in vivo(37), la mayora de ellas se basan en anlisis in vitro con validacin histolgica de cada uno de los mtodos diagnsticos valorados, utilizando como patrn oro el examen histolgico de las piezas dentarias. En las Tablas I y II se recogen datos sobre el rendimiento de las distintas tcnicas diagnsticas, obtenidos de fuentes de Medicina Basada en la Evidencia (Colaboracin Cochrane, Journal of Dental Education y Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) de la Nacional Library of Medicine). En la Tabla III se indican de forma resumida la sensibilidad y especificidad para el diagnstico de cualquier lesin cariosa de los mtodos diagnsticos ms habitualmente utilizados, elaborada con datos obtenidos de Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) de la National Library of Medicine.

debido, en este caso, a la baja calidad de los estudios disponibles. No existe evidencia de que el mtodo visual sea superior al visual/tctil y viceversa. La evidencia sugiere, aunque no es concluyente, que algunos mtodos de radiologa digital ofrecen una sensibilidad ligeramente superior a las radiografas convencionales en superficies interproximales y oclusales. La evidencia tambin sugiere que la ECM ofrece una muy alta sensibilidad en las superficies oclusales, pero a expensas de la especificidad. En cualquier caso, en todas las decisiones teraputicas, el clnico debe ser consciente de las limitaciones de los mtodos diagnsticos utilizados. El juicio clnico basado en la historia clnica, en la inspeccin visual, en los hallazgos radiolgicos y en el riesgo personal de desarrollar la enfermedad es, todava, el aspecto ms importante para un ptimo cuidado del paciente. Las nuevas tecnologas pueden aportar informacin suplementaria, pero an no pueden reemplazar a los mtodos convencionales para el diagnstico de caries(38).

BIBLIOGRAFA
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CONCLUSIONES De la revisin de la literatura se pueden obtener algunas conclusiones sobre las indicaciones y utilidad de los diferentes mtodos diagnsticos disponibles actualmente en la clnica y que hemos agrupado a continuacin: Hay muy pocos estudios que evalen mtodos diagnsticos para caries de dientes temporales y dientes anteriores. No existen prcticamente para caries de raz. Para caries interproximales y oclusales de dientes posteriores las evidencias sobre los mtodos visual/tctil, FOTI/DIFOTI y fluorescencia laser son pobres debido al pequeo nmero de estudios disponibles. Son tambin pobres las evidencias sobre los exmenes visual, radiolgico y ECM para este tipo de caries pero

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BOLETN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEN

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