Hospital General De Pabelln de Arteaga 15 de octubre de 2011

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Introduccin:
Con este informe pretendemos dar a conocer al personal de enfermera este tema de vital importancia en un hospital como lo es el sello de agua, que aunque su ejecucin no sea muy comn, es muy usado para tratamiento de neumotrax, empiemas o cualquier tipo de derrame pleural, para que el paciente llegue a una rehabilitacin. En este informe aprenderemos el funcionamiento del sello de agua, de que consta, como se realiza Tcnica de la Toracostoma, como debe hacerse el registro en la hoja de Enfermera, como la colocacin sello de agua y los cuidados que conllevara, tambin conocer las razones para un drenaje pleural y sus contraindicaciones. A travs de esto el personal de enfermera conosca por lgica el material y equipo que ocupara el cirujano para la colocacin de este equipo y el procedimiento que conlleva.

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Justificacin: La razn tan importante de haber elegido este tema para exponerlo al personal del Hospital General de Pabelln de Arteaga, es porque Enfermera debe conocer los aspectos bsicos de la colocacin del sello de agua, para prever el material y equipo necesario que el mdico encargado ocupara durante la realizacin de este procedimiento, ya que se utiliza como tratamiento de algunas enfermedades relacionadas con el espacio pleural.

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Objetivo general:
El objetivo general de esta exposicin es capacitar al personal de Enfermera del Hospital General de Pabelln de Arteaga en el Turno de Jornada Acumulada en el procedimiento del sello de agua. Conozca cada cuanto debe cuantificar el lquido drenado y en qu espacio debe hacerlo, que vigilara despus de la colocacin del sello de agua y la higiene que le dar en la zona de incisin.

Objetivos especficos:
Que al conocer el procedimiento se d cuenta el personal porque es necesario el material y equipo. En qu momento se va a usar el material y equipo que preparamos para el procedimiento. Porque se realiza el drenaje pleural con sello de agua. Que conozca las contraindicaciones del sello de agua.

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Definicin
Es la introduccin de un tubo en el interior de la cavidad pleural a travs de la caja torcica por un espacio intercostal con fines teraputicos. El drenaje de la cavidad pleural tiene como objetivo eliminar o prevenir la acumulacin de aire y de lquido en su interior.

Historia
La primera descripcin escrita sobre el drenaje torcico aparece en unos textos hipocrticos (siglo V a. C.). El empiema fue la primera patologa quirrgica no urgente del trax y se comenz a tratar trepanando la pared torcica (drenaje abierto). Hasta finales del siglo XIX, la ciruga se haba limitado bsicamente al abdomen. En las escasas aperturas del trax que se realizaban, se produca un colapso del pulmn de virulentas consecuencias. A principios del siglo XX se crearon cmaras de baja presin ("bnker" de Sauerbruch3) para impedir el colapso del pulmn durante la intervencin quirrgica. En esta pieza presurizada se haca la ciruga torcica: el paciente sacaba la cabeza por un orificio, aislndose de la presin negativa con rodetes de goma. Los anestesistas se situaban en la cabecera del paciente y, sin intubacin traqueal, administraban el cloroformo con una mascarilla

Aunque el sistema de sello de agua lo describi por primera vez G. E. Playfair5 en 1875, fue G. Blau6 un ao ms tarde, quien divulg su uso para el tratamiento de los empiemas. En lugar de dejar un drenaje pleural abierto hacia el exterior, el tubo pleural se conectaba al sello de agua. Los resultados de la nueva tcnica de drenaje cerrado fueron tan satisfactorios, que sus principios se siguen utilizando en la actualidad. Este sistema unidireccional permite un drenaje de la cavidad torcica, facilitando la expansin progresiva del pulmn. En 1910, S. Robinson7 expres la posibilidad de aadir una bomba de succin al sistema Frasco de Blau o vlvula o sello de agua. Se puede conectar aspiracin continua.

Hospital General De Pabelln de Arteaga 15 de octubre de 2011 Tras la finalizacin de la segunda Guerra Mundial (1945), el ejrcito norteamericano cre la Comisin Empiema. El objetivo fundamental fue averiguar los motivos de la elevada mortalidad de los militares con patologa pleuropulmonar. Esta Comisin public su informe con una recomendacin primordial: evitar en lo posible los drenajes torcicos abiertos y propuso el empleo generalizado de los drenajes cerrados con sello de agua8. Se generaliz el uso del drenaje cerrado (Blau) en las toracotomas y cuando se necesitaba evacuar cualquier acumulo areo o lquido intrapleural. En 1968 se introdujo la vlvula de Heimlich9. Esta vlvula unidireccional consiste en un tubo de goma aplastado que, conectado a un tubo intratorcico, permite la salida de los fluidos intratorcicos e impide su entrada en el trax. Proporciona una mayor movilidad, pero no se le puede conectar aspiracin. Finalmente, en la dcada de los sesenta comenzaron a comercializarse los sistemas de sello de agua compactos de tres cmaras.

Vlvula de Heimlich.

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Consideraciones Fisiolgicas
Dentro de la cavidad torcica hay una presin inferior a la atmosfrica (presin intrapleural negativa). Tan slo al final de una espiracin forzada, puede alcanzarse una presin intrapleural positiva. Si se abre el trax a presin atmosfrica, los pulmones disminuyen su volumen casi a la mitad10, 11. Por este motivo, cuando se coloca un drenaje torcico, ste debe conectarse a una vlvula para mantener la presin intrapleural negativa. La primera vlvula que se ide fue el frasco de Blau, que consista en una botella con un tapn perforado por dos varillas. La ms larga, est sumergida en agua por un extremo unos 2 cm, y por el otro, conectada al drenaje del paciente. La varilla ms corta est abierta a la atmsfera (toma de aire) sin tocar el agua. La oscilacin del lquido del sello de agua durante la respiracin es til para evaluar el funcionamiento del tubo. El Blau debe permanecer por debajo del nivel del trax para que el lquido de la botella no se vace hacia el paciente. Sistema de drenaje torcico cerrado con Blau sin aspiracin. Durante la espiracin, se produce un aumento de la presin dentro de la cavidad pleural. Si la presin es superior a 2 cm, saldr parte del aire de la cavidad pleural hacia la botella y observaremos un burbujeo areo en el agua. Por el contrario, durante la inspiracin se produce una presin negativa dentro de la cavidad pleural, que hace que el agua suba por dentro de la varilla a una altura equivalente a la presin creada (alrededor de 10 cm de H2O). Para que el sistema del sello de agua funcione correctamente, es necesario que el lquido cubra la varilla 2 cm. En un derrame pleural es conveniente interponer una segunda botella, para que el nivel del sello de agua no vare. Esta botella recolectora tiene dos varillas cortas. Una va conectada al paciente y la otra al Blau (varilla larga).

Hospital General De Pabelln de Arteaga 15 de octubre de 2011 Sistema de dos botellas. Botella recolectora y botella con sello de agua.

Para acelerar la evacuacin, podemos conectar la varilla corta del Blau a una fuente externa de aspiracin (vaco de pared). Para regular con exactitud la aspiracin, se utiliza el segundo es el sello de agua y el tercero (tres varillas) regula la presin negativa que se transmite al trax. Esta presin se controla por la longitud de la varilla sumergida en el agua en el tercer frasco. Habitualmente no es necesario utilizar una succin superior a 20 cm de H2O. Sistema de tres botellas. El primer frasco hace de recolector, el segundo es el Blau y el tercero regula la aspiracin que se le transmite al paciente, dependiendo de la altura de la varilla sumergida.

Actualmente existen varios tipos de sistemas de drenajes compactos comercializados. El funcionamiento es similar al sistema de tres frascos. Tienen tres compartimentos: cmara recolectora, sello de agua y cmara para regular la aspiracin.

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Sistema de drenaje compacto de tres cmaras.

Algunos sistemas de drenaje tienen adems otra vlvula unidireccional que impide la salida de fluidos del sistema, aunque stos se eleven por encima del paciente. Tambin pueden tener un medidor de flujo areo (monitor de fugas). Desde hace unos aos, se utiliza un sistema de drenaje silencioso (sistema seco) en el que se ha sustituido la cmara de control de la aspiracin acutica por un regulador giratorio de aspiracin, prefijado en 20 cm H2O (puede ajustarse entre 10 y 40 cm H2O). Tiene una ventana que nos indica si el sistema est con aspiracin

Sistema compacto silencioso. A: Regulacin giratoria de la aspiracin; B: vlvula antiretorno; C: sello de agua con medidor de flujo; D: recolector; E: Fuelle de comprobacin de funcionamiento de la aspiracin

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Indicaciones para el sello de Agua

Las indicaciones ms frecuentes para la colocacin del drenaje torcico son el: Neumotrax espontneo o a tensin. Hemotrax. Derrame pleural. Post-operados de ciruga cardiaca.

Informacin al paciente
Antes de comenzar la colocacin del drenaje torcico se debe informar al paciente sobre el procedimiento que queremos realizar (riesgos, alternativas, expectativas) y pedirle su consentimiento. Los riesgos que implica la colocacin de un drenaje torcico son los mismos que en cualquier procedimiento quirrgico con anestesia local: reacciones locales a medicamentos, reacciones vasovagales, sangrado, infeccin local, adems de posibles complicaciones por puncin de rganos internos (pulmn, corazn, diafragma, hgado). Las expectativas despus de la ciruga son la extraccin de los fluidos intrapleurales y la recuperacin de la funcin pulmonar. La extraccin del drenaje se realiza cuando se considera resuelta la lesin, quedando tan slo una pequea cicatriz en la piel en el lugar de la insercin. En caso de situacin de urgencia o riesgo vital, se debe realizar un consentimiento verbal y reflejarlo en la historia clnica. Es aconsejable que conste en la historia el documento del consentimiento informado firmado por el paciente.

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Material necesario para colocar un drenaje pleural

Guantes, campos y gasas estriles. Antisptico para la piel. Jeringas y agujas hipodrmicas e intramusculares. Anestsico local (Mepivacaina 1%). Hoja de bistur. Sutura de seda 0 con aguja recta. Drenaje fino o Pleurecath (catter, jeringa, trocar, llave de tres pasos, conexin recta) Sistema de sello de agua o vlvula de Heimlich.

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Tcnica Quirrgica
1. Colocar al paciente en posicin semierecta (o supina si esta inestable). 2. Elevar el brazo por encima de la cabeza en el lado donde se va a llevar a cabo el procedimiento. 3. Limpiar la zona donde se va a realizar la incisin con antisptico para la piel, la incisin puede ser en dos puntos distintos: La lnea medioclavicular a nivel del segundo espacio intercostal. La lnea medioaxilar a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal. Se seleccionan palpando con el dedo los espacios intercostales a travs de la piel y, sabiendo que la segunda costilla se inserta a nivel del ngulo de Louis del esternn (unin entre el mango y el cuerpo del esternn), se localizar el 2 o 5 espacio intercostal. Lo ms frecuente utilizado es el 5 espacio, pues en esta rea se evitan los msculos pectoral mayor o dorsal ancho y solo hay que pasar a travs del msculo intercostal y serrato mayor.

4. Colocar campos estriles alrededor de la zona de donde se va a realizar la incisin. 5. Provocar un habn con el anestsico en el punto de insercin. 6. Infiltrar en mayor profundidad con lidocana mediante una aguja del calibre 25, para anestesiar el tejido subcutneo, los msculos intercostales y la pleura parietal Se realiza con anestesia local. Se infiltrar la piel y el tejido celular subcutneo con una solucin anestsica local de mepivacaina al 1 % o lidocana, hasta llegar a la costilla. Se bordea el lmite superior y se profundiza en este punto, infiltrando el espacio intercostal y la pleura parietal. Se debe insistir en anestesiar especialmente la piel, sobre todo la dermis y la pleura parietal, ya que son los puntos ms sensibles al dolor y as evitaremos una reaccin vaso vagal en el momento de la insercin del tubo torcico. Aprovecharemos la puncin para penetrar en la cavidad pleural y aspirar el contenido que ser aire (neumotrax) o lquido (derrame pleural). Comprobaremos as que el sitio de puncin seleccionado ha sido correcto.

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Hospital General De Pabelln de Arteaga 15 de octubre de 2011 7. Un paciente consiente requiere entre 10 y 20 ml de lidocana.

8. Realizar una incisin de 2 3 cm encima de la quita costilla, paralela a la misma. 9. Disecar los tejidos subcutneos utilizando la pinza Kelly o las tijeras de Mayo. Se introduce una pinza roma o las tijeras por el borde superior de la costilla para evitar la lesin de los vasos intercostales. Se penetra en el espacio intercostal y se abre un orificio lo suficiente grande para poder introducir el tubo de drenaje. 10. La diseccin debe realizarse en sentido caudal, por encima de la cuarta o quinta costilla.

11. Utilizando una pinza cerrada o unas tijeras, penetrar en la pleura parietal con una presin constante.

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12. Abrir la pinza o las tijeras al penetrar en la pleura y retirar sin cerrarlas para ampliar la abertura.

13. Insertar un dedo a travs de la abertura pleural para verificar la posicin y la ausencia de adherencias, u rganos abdominales.

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14. Guiar un tubo torcico de tamao adecuado a su lugar utilizando los dedos y el extremo de unas pinzas de Pean al final. Posteriormente se introduce el tubo y se dirige la punta del mismo hacia atrs y posteriormente hacia arriba si es un neumotrax o hacia abajo si es un derrame, pues que el lquido pleural tiene tendencia, por gravedad, a localizarse en las regiones basales. Es importante confirmar que el tubo est realmente en el interior de la cavidad pleural y no en el tnel intercostal. Observaremos la salida del contenido pleural (aire o lquido). Se pinzar entonces el tubo con una pinza de Kocher para evitar la entrada de aire en el interior de la pleura. Precaucin: Si la sonda se colocara muy arriba drenara solo el aire pero no el lquido pleural. Si estuviera muy baja podra perforarse el diafragma causando una perforacin yatrgena del hgado (lado derecho) o del bazo (lado izquierdo), ya que el diafragma puede llegar a estar en una espiracin completa hasta en el cuarto espacio intercostal.

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15. Dirigir el tubo en sentido posterior y ceflico hasta que todos los agujeros estn en contacto con la cavidad torcica.

16. Conectar el tubo al aparato de vaco y sellado de agua. Si el sistema es permeable deben aparecer burbujas cuando el paciente tosa. 17. Asegurar el tubo con una sutura fruncida y cubrirlo con gasas impreganadas de vaselina, de 4 x 4, y esparadrapo adesivo.

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El tubo es conectado a un sistema valvular de sello con agua y aspiracin continua a 20 cm. de H2O con los clsicos kits comercializados (Pleur-evac) existentes en el mercado. Una radiografa de trax debe ser realizada despus para confirmar la correcta posicin del tubo y evaluar su efectividad. Con el drenaje pleural conseguiremos la evacuacin del aire o del lquido pleural al exterior y una rpida y total re-expansin pulmonar.

Complicaciones
Lesin en pulmn, corazn esfago( puede ocurrir durante la colocacin) Perforacin diafragmtica Hemorragia, cuando salga por el tubo de trax mas de 150 ml / h de contenido hemtico (el tubo este caliente) se avisara al cirujano, mientras si esta hipotenso se le pondr un suero fisiolgico, se le sacara analtica urgente y se cursara peticin de RX porttil. Edema pulmonar unilateral por evacuacin excesivamente rpida de un derrame importante neumotrax a tensin.( en estos casos no conectar nunca el aspirador). Empiema, suele deberse a la propagacin de una infeccin de un elemento anatmico vecino.

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Hospital General De Pabelln de Arteaga 15 de octubre de 2011 Enfisema subcutneo por salirse el tubo de trax. Infeccin respiratoria secundaria a la colocacin del drenaje a la retencin de secreciones. Alteracin de la funcin respiratoria por obstruccin del drenaje. Debido al dolor se puede producir un anquilosamiento del hombro. Estreimiento (paresia intestinal). Neumotrax relacionado con la retirada del drenaje.

Cuidados de Enfermera
Objetivos: Saber valorar el estado del paciente con drenaje torcico. Controlar y mantener la permeabilidad del drenaje torcico. Prevenir posibles complicaciones.

Valoracin del paciente Evaluacin peridica de signos vitales tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Color de la piel y mucosas Sudoracin signos de perfusin Nauseas Ansiedad insomnio Sntomas como dolor torcico, disnea, fiebre, tiraje , etc..

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Hospital General De Pabelln de Arteaga 15 de octubre de 2011 Cuidados diarios: ASEO DEL PACIENTE se realizara como cualquier paciente encamado entre la enfermera y auxiliar responsable y, con la ayuda del celador, se tendr cuidado con los tubos para que no se desconecten y nunca se pinzaran. APOSITO se cambiara diariamente ( turno de maana ), se utilizaran guantes estriles se limpiara con suero fisiolgico y luego Betadine (Antiseptico), a la vez se inspeccionara la zona por si hubiera edema, inflamacin, exudado, crepitaciones, etc...La herida quirrgica se tapara con apsito quirrgico, si no hay complicaciones a los tres das se retirara el apsito, se debera revisar por turno la higiene del aposito. EQUIPO DE DRENAJE comprobar diariamente niveles de las cmaras. Cuando se tenga que rellenar la cmara de aspiracin se cerrara la aspiracin para realizarlo, luego de rellenara y se volver abrir.. MEDICIONES todos los das a las 9 horas se marcara en el equipo de drenaje la cantidad de liquido que ha salido (para ello se cerrara la aspiracin momentneamente).

Tambin se anotara en la hoja de enfermera en la casilla de otros cuidados tanto la cantidad como el aspecto, presencia o ausencia de burbujeo y fluctuaciones DIETA se recomienda dieta rica en fibra, aumento de ingesta de lquidos y si precisa laxantes para evitar estreimiento y mantener la funcin intestinal. MOVILIDAD se intentara levantar al silln lo antes posible para evitar complicaciones posteriores. Cuando se realice un traslado a otro servicio nunca se pinzaran los tubos.

El pinzamiento del tubo debe quedar limitado a: Cuando se cambie el equipo Para intentar localizar una fuga area Para valorar la retirada del tubo torcico ( en caso de neumotrax )

"NO SE DEBE PINZAR EN NINGUN OTRO CASO"

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Retirada del Drenaje Los tubos de drenaje torcico se deben retirar cuando el drenado disminuye hasta una cantidad mnima o nula y las fluctuaciones en la cmaras de sello de agua cesan, el paciente respira fcilmente y la RX muestra que se ha re-expandido el pulmn (siempre por indicacin mdica). Generalmente tiene una sutura en bolsa de tabaco para ser traccionada a la vez que se retira el tubo. En su defecto se valorara el poner algn punto de seda. En cualquier caso debe colocarse una gasa con vaselina Furacin pomada sobre el punto de insercin al retirar el catter. Mientras se retira el paciente debe mantenerse en inspiracin completa ejecutar la maniobra de Valsalva (espiracin forzada con la glotis cerrada).

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Bibliografa
Cristobal Pera, Ciruga. Fundamentos, indicaciones y opciones tcnicas Tomo II/1 http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/expl oracion/contenidos/texpl3/drenaje3-3.htm Peter Rosen, Atlas de procedimientos de Urgencias Edicin ao 2002 http://www.urgenciasdonostia.org/Portals/0/Medicos/Protocolos/Medic os/PRT-24%20Drenaje%20Toracico.pdf

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Hospital General De Pabelln de Arteaga 15 de octubre de 2011 Drenaje pleural cerrado o sistema de Blau El objetivo del drenaje pleural cerrado o sistema de Blau es facilitar la salida de aire y lquido, pero impedir la entrada de aire, para que no se produzca un neumotrax. Este cierre se consigue, del modo ms simple, introduciendo la extremidad del tubo de drenaje en un frasco y colocndola bajo agua. El agua acta como una vlvula de una sola direccin, de la cavidad pleural al agua del frasco, que hace posible la salida de aire y del lquido.

El mecanismo de drenaje funciona gracias a la propia mecnica ventilatoria del paciente. Una mejora en el sistema se consigue con la colocacin de un frasco colector para lquidos, interpuesto entre la cavidad pleural del paciente y el frasco de cierre subacutico, separando la coleccin de aire de la de lquidos. Si no se hace as, usando un solo frasco, el progresivo aumento del nivel de la botella, por la acumulacin de lquido, va incrementando paralelamente la resistencia al drenaje, hacindolo cada vez menos efectivo. El sistema de drenaje es ms eficaz si se usa una fuente de aspiracin con presin negativa, en una serie de tres frascos dispuestos en serie, con el siguiente orden: cmara colectora cmara de cierre subacutico o valvular cmara de control de la aspiracin, cuya presin ser tanto mayor cuanto a ms profundidad se introduzca el tubo bajo el agua.

En la actualidad existen sistemas comercializados en que los sistemas estn ya incorporados y son desechables, como el tipo Argile o el Pleur-evac que mantienen las ventajas de los tres frascos, sea en serie o en paralelo, eliminando sus inconvenientes.

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La mayora de los cirujanos prefieren tubos de grueso calibre, 36 de la escala francesa, de polivinilo y con marcas lineales que permiten su identificacin en las radiografas. En el posoperatorio de las toracotomas habitualmente se colocan dos tubos en la cavidad pleural, uno situado con su extremo en el vrtice, para extraer el aire acumulado, y otro en la base del hemitrax para el lquido coleccionado.

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