2.-Historia Clinica en Urgencias
2.-Historia Clinica en Urgencias
2.-Historia Clinica en Urgencias
HISTORIA CLINICA
Registro de informacin del episodio asistencial. Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atencin en urgencias, a su ingreso y al alta). Documento mdico-legal.
INTELIGIBILIDAD:
Letra legible. Abreviaturas de uso comn.
CALIDAD:
Terminologa cientfica. Anamnesis cuidadosa. Exploracin fsica completa. Registro de pruebas, tratamientos y procedimientos realizados.
FIABILIDAD.
ORGANIZACIN. IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:
Plan y tratamiento a seguir. Destino, fecha y hora de salida de urgencias. Datos del mdico y firma.
Nombre y apellidos.
Direccin.
Edad, fecha de nacimiento. D.N.I., S.I.P., nmero de Historia Clnica.
HOJA DE URGENCIAS
HOJA DE EVOLUCION
MOTIVO DE CONSULTA
ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades importantes. Enfermedades relacionadas con el motivo de consulta. Factores de riesgo. Hbitos txicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso).
Profesin, factores de riesgo laborales o ambientales.
ANTECEDENTES PERSONALES
Nios: Datos relevantes de la gestacin, perinatales y del desarrollo, calendario vacunal. Historia ginecolgica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M., F.U.R.
Sntomas subjetivos. Signos percibidos. Cronologa de los sntomas. Causalidad atribuida a la clnica.
Qu le pasa, desde cundo, a qu lo atribuye
ANTECEDENTES
relacionados con el Motivo de Consulta
Clnica previa y diagnsticos. Ingresos hospitalarios. Tratamientos recibidos (farmacolgicos y quirrgicos). Estudio y seguimiento en Atencin Especializada. Pruebas diagnsticas realizadas.
Solicitar Historia Clnica antigua (Ingresos hospitalarios y
de consulta
ENFERMEDAD ACTUAL O:
inicio (Onset) 1,: localizacin (Location) D: duracin (Duration) C: caractersticas (Character) A: factores agravantes (Aggravating)/asociados R: factores de alivio (Relieving) T: factores temporales (Temporal) S: intensidad (Severity) de frmacos, tratamientos
ANTECEDENTES PERSONALES
ltimo perodo menstrual, edad en la menarquia; embarazos, partos; menstruacin: inicio, regularidad, duracin, sntomas; vida sexual (nmero de compaeros, grado de satisfaccin(,contracepcin; menopausia (edad, sntomas)
VARONES
Estado de salud general, ciruga, hospitalizaciones, enfermedades, vacunaciones, frmacos, alergias, transfusiones, estado emocional/antecedentes psiquitricos
ANAMNESIS
Visin borrosa, diplopia, alteraciones visuales, gafas, traumatismos, enfermedades oculares Prdida de audicin, dolor, secrecin, vrtigo, acufenos Congestin, epistaxis, secrecin
BOCA Y GARGANTA NARIZ OIDOS
Dolor torcico, palpitaciones, disnea, ortopnea, edemas, tolerancia al ejercicio, D.P.N., sncope
HEMATOLOGA
Tabaco; alcohol; sustancias de abuso; estilo de vida, dieta, ejercicio fsico; exposicin a toxinas; hierbas, frmacos de venta sin receta
VISITAS PERIDICAS
ltima exploracin; pruebas diagnsticas: fecha, resultados, seguimiento; autoexploraciones: mama, genitales, testculos; ltimo frotis de Papanicolaou, mamografia
ANTECEDENTES FAMILIARES
(parientes, hermanos, hijos) Cncer, diabetes mellitus, hipertensin, cardiopata, accidente vascular cerebral
Intolerancia al fro/calor, variaciones de peso, polidipsia, poliuria, alteraciones del pelo; aumento del tamao del sombrero, los guantes o el calzado
EXPLORACION FISICA
Nivel de conciencia, estado mental. Aspecto general. Piel y mucosas. Lesiones externas y deformidades, lceras, Auscultacin cardiorespiratoria. Abdomen. Tacto rectal. Percusin renal, urogenital. Extremidades. Neurolgica. Vascular. Cabeza y cuello. Osteoarticular, locomotor. O.R.L. Ocular. Psicopatolgica. Exploracin especfica. Constantes.
EXPLORACION FISICA 1
Nivel de conciencia y sensorio:
(consciente?, orientado?, alerta?,
Aspecto general:
(buen estado?, impresiona de gravedad?,
EXPLORACION FISICA 2
Piel y faneras:
Estado de hidratacin. Coloracin. Perfusin, lesiones cutneas, pelo y uas,
EXPLORACION FISICA 3
Ejemplo abreviaturas: Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido =
C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, T 362 C
EXPLORACION FISICA 4
AC: Rtmica o arritmica, frecuencia, tonos, soplos, roces. AP: Murmullo vesicular conservado?, ruidos patolgicos, vibraciones vocales, percusin TORAX: Forma, simetra, mamas, adenopatas, palpacin, columna dorsal,..
EXPLORACION FISICA 5
ABDOMEN:
Forma, distensin, cicatrices, depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa, signos peritoneales, maniobras, auscultacin de ruidos peristlticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias, puopercusin renal, columna-sacroilacas.
insuficiencia venosa o arterial, lceras, pulsos, movilidad y asimetras, signos de trombosis venosa.
EXPLORACION FISICA 5
Ejemplo abreviaturas:
AC:. Rtmica, sin soplos ni roces.
AP: MVC, sin ruidos patolgicos. ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni
EXPLORACION FISICA 6
Ap. Locomotor:
Simetras, movilidad, deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios, signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa y neurolgica perifrica. Puntos dolorosos, tumefacciones y lesiones, adenopatas, bocio, boca y faringe, rinoscopia y otoscopia, percusin senos paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotdeos, pulsos temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad cervical,
Cabeza y cuello:
EXPLORACION FISICA 7
Genitales externos:
Simetria, forma y posicin, lesiones y signos inflamatorios, palpacin, reflejos cremastricos, transiluminacin de testes,
Lesiones o colecciones externas o perianales, tono esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto prosttico o uterino, aspecto de las heces,
Exploracin ano-rectal:
Exploracin psicopatolgica.
EXPLORACION FISICA 7
Exploracin neurolgica:
Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de alerta (grado de atencin/agitacin/confusin), lenguaje (adecuado/disartria/afasias), orientacin (personal/espacial/ temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y gnosis. Estado pupilar y reflejos fotomotores. Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoenceflicos. Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales. Sensibilidad, ROTs, R. cutneos superficiales, RCP, coordinacin, dismetras, adiadococinesia. Esttica, Romberg, reflejos posturales, marcha. Signos menngeos.
HOJA DE TRATAMIENTO
Solicitud de constantes y exploraciones complementarias. Ordenes de tratamiento. Destino del paciente en espera de resultados o evolucin.
HOJA DE TRATAMIENTO
HOJA DE ENFERMERIA
HOJA DE ENFERMERIA
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Hoja de ANALITICAS
Hoja de CULTIVOS
NIVELES FARMACOLOGICOS
Hoja de RX y ECOGRAFIA
Hoja de TAC
HOJA DE EVOLUCION
Cambios relevantes en la evolucin Respuesta a tratamientos
Valoracin y anotaciones de los otros especialistas consultados (en la hoja de urgencias / de evolucin / de interconsulta).
HOJA DE INTERCONSULTA
Rellenar juicio diagnstico, rdenes de tratamiento y destino del paciente. INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento en planta. FUGA o EXITUS: Anotacin en la Hoja de Urgencias, y firmar el informe. ALTA VOLUNTARIA: Hoja de dem.
ORDEN DE INGRESO
HOJA DE TRATAMIENTO
ALTA VOLUNTARIA
PARTE JUDICIAL
Obligatorio en todos aquellos casos con mecanismos de lesin violentos, o sospechosos de posible delito o falta:
Agresiones, accidentes de trfico, sospecha de maltrato, intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias poco claras o con menores implicados,etc.
PARTE JUDICIAL