Epifisilisis de la cabeza femoral

J.L. Grau Oliv, R. Garrido Palomo*, C. Torres Caadillas**, J. Fuertes Otero***

Resumen

Palabras clave

La epifisilisis de la cabeza femoral es el desplazamiento del ncleo epifisario en relacin con el cuello femoral. Es la patologa de cadera ms frecuente de la adolescencia (en su mayora con sobrepeso). Con o sin traumatismo previo, se produce en algunas ocasiones dolor de aparicin sbita, intenso, referido fundamentalmente a la pierna y/o rodilla, provocando cojera, limitacin de la abduccin y rotacin interna. Otras veces la sintomatologa es ms larvada y recurrente. El diagnstico se realiza mediante radiografas de ambas caderas en proyecciones anteroposterior y axial (lateral). El tratamiento debe ser precoz y siempre quirrgico. Su objetivo es evitar mayores deslizamientos que ocasionaran deformidades, as como la aparicin de complicaciones potenciales: necrosis avascular, artrosis, condrolisis. Epifisilisis; Adolescencia; Cojera.

Abstract

Key words

EPIPHYSIOLYSIS OF THE FEMORAL HEAD Femoral head epiphysiolysis is the shift of the epifisaric core related to femoral neck. It is the most frequent hip pathology of teenagers (mostly with overweight). With or without previous traumatism, sometimes appears a sudden pain, intense referred mainly to the leg and/or knee causing lame, abduction limitation and internal spinning. Other times sinthomatology is more hidden and recurrent. Choosing of diagnostic is made by radiography of both hips in front-rear and axial (side) projections. Treatment has to be early and always surgical; its objectives bear to avoid bigger shifts that will produce deformities, and also potential complications: avascular necrosis, artrosis, condrolisis. Epiphysiolysis; Teenage; Lame. Pediatr Integral 2002;6(5):389-396.

INTRODUCCIN La epifisilisis de la cabeza femoral es la alteracin ms frecuente de la cadera en la adolescencia, a tener siempre presente por tratarse de una urgencia ortopdica. Se trata del desplazamiento del ncleo epifisario en relacin con el cuello del fmur, generalmente progresivo, en un cartlago casi siempre al final de su crecimiento (que seala el envejecimiento prematuro del cartlago). Nuestro objetivo en este captulo es exponer los factores y

la etiopatogenia que predisponen a los adolescentes a sufrir esta entidad clnica, su clasificacin y sintomatologa, as como el abordaje teraputico indicado y sus, a veces, inevitables complicaciones. EPIDEMIOLOGA Perfil caracterstico: varones adolescentes, la mayora con sobrepeso y con cierto retraso en la aparicin de sus caracteres sexuales secundarios, con trastornos (agudos y/o crnicos) en la deambulacin.

Entidad caracterstica de los adolescentes: que o bien son obesos y tienen un retraso de la maduracin esqueltica (lo ms frecuente), o bien son delgados y altos y han tenido un brote de crecimiento reciente (Fig. 1). Su frecuencia oscila entre 110 casos por cada 1.000 habitantes, con predominio del sexo masculino. Las edades de mxima incidencia son entre 7 y 17 aos. La cadera ms afectada suele ser la izquierda. Suele ser unilateral, aunque la frecuencia de los casos bilaterales vara en funcin de su seguimiento (10%

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FIGURA 1.

ral es mayor que la resistencia provista por la estabilidad mecnica del cartlago de crecimiento. La base endocrina slo explicara algunos casos (el hipotiroidismo es la causa ms frecuente). Estudios recientes han sealado que en los pacientes con epifisilisis obesos los niveles de hormonas sexuales son ms bajos que en el resto de la poblacin perteneciente a este grupo etario; por el contrario, en los pacientes altos y delgados con epifisilisis se han encontrado niveles altos de la hormona de crecimiento. CLASIFICACIN Las epifisilisis las podemos clasificar atenindonos a varios criterios, tales como: direccin del desplazamiento, duracin de los sntomas, grado de desplazamiento y grado de estabilidad. Direccin del desplazamiento La determina la direccin y orientacin del cartlago fisario y la accin de la musculatura que rodea la articulacin Duracin de los sntomas Es la ms utilizada, se basa en la duracin de la sintomatologa que presenta el paciente. Predeslizamiento. No existe deslizamiento, siendo los sntomas escasos o nulos y la exploracin fsica normal. Existen signos sugestivos en esta etapa: la radiografa presenta ciertas irregularidades en las metfisis, siendo la placa de crecimiento ancha. Los predeslizamientos son comunes en la cadera contrala-

- hasta 50-60%). Debemos tener presente que en casos bilaterales, que aparecen en edades precoces (prepuperales), puede encontrarse una endocrinopata de base. ETIOPATOGENIA Las 2 hiptesis ms prevalentes en la actualidad son las que plantean un origen mecnico u hormonal, unidas a ciertas anomalas anatmicas de la extremidad superior femoral y a una mayor actividad propia de la adolescencia La causa de la epifisilisis de cadera es desconocida, pero son dos hiptesis las que hasta el momento han prevalecido, una es de origen puramente mecnico y otra hormonal. La causa mecnica es la que nos explica la mayora de los casos de epifisilisis: la epfisis femoral ceflica se va a deslizar cuando el estrs cizallante ejercido sobre la cabeza femo-

teral de un adolescente con una epifisilisis previa. Epifisilisis aguda. El desplazamiento epifisario tiene lugar en pacientes cuyos sntomas datan de menos de 3 semanas. Muchas veces, su inicio es brusco, con un dolor intenso asociado o no a un traumatismo previo. En las radiografas no se observan signos de remodelacin en la zona metafisaria del cuello femoral. Deslizamiento agudo sobre crnico. Los sntomas datan de menos de 3 semanas, pero existen signos radiogrficos de remodelamiento metafisario en el cuello femoral. Es, por tanto, un deslizamiento agudo sobre otro crnico ya existente. Deslizamiento crnico. Es el tipo ms frecuente. La aparicin de los sntomas data de ms de 3 semanas, existiendo adems fenmenos de remodelacin y pudiendo estar la fisis cerrada. En general, existe una historia de varios meses de evolucin con los sntomas, pero van empeorando de forma paulatina a medida que progresa el deslizamiento. Puesto que la continuidad entre el cuello femoral y la epfisis de la cabeza del fmur se mantiene, los sntomas no son intensos y el nio puede caminar con una marcha ligeramente antilgica en rotacin externa. Grado de desplazamiento (Fig. 2) Tiene inters por valorar el grado de deformidad y plantear el posible tratamiento a seguir. La valoracin se realiza en la proyeccin radiogrfica axial y lo hace en: Pre-deslizamiento: slo estn presentes anomalas fisarias.

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 Mnimo o ligero: cuando presenta un deslizamiento angular menor de 30. Moderado: cuando el desplazamiento est entre 3050. Grave o severo: cuando el desplazamiento es mayor de 50 (Figs. 3A, B, C). Grado de estabilidad Segn la clnica y la duracin de los sntomas:

FIGURA 2.

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Eje cuello fmur-difisis

Valoracin del desplazamiento

FIGURA 3.

Inestables Los sntomas tienen menos de 3 semanas de evolucin, la cadera es dolorosa, no siendo posible la carga aun con bastones. Existe interrupcin completa epfiso-metafisaria. A este grupo pertenecen las epifisilisis agudas y las agudas sobre crnicas. Estables La sintomatologa se prolonga ms de 3 semanas. Es posible la carga con o sin bastones. Existe continuidad entre la epfisis y la metfisis. Son las epifisilisis crnicas las que forman parte de este grupo.

Las manifestaciones clnicas van a depender del grado del deslizamiento y duracin de los sntomas; es decir, en relacin a su estabilidad. Epifisilisis estables. Es la forma de presentacin ms frecuente. El dolor puede localizarse en reas: trocantrea, inguinal, muslo o rodilla del lado afectado. Pueden existir molestias poco intensas, de meses de evolucin de clnica con cojera y claudicacin intermitente. El dolor es poco intenso, calma con el reposo y se acenta en bipedestacin y con la actividad. A este grupo pertenecen las epifisilisis crnicas. Un dato exploratorio sumamente importante de la epifisilisis (tanto estables como ines-

MANIFESTACIONES CLNICAS Clnica altamente sugestiva de epifisilisis: pre / adolescente con sobrepeso, historia de un brote de crecimiento reciente, con cojera y /o dolor en cadera, rodilla o regin inguinal. El comienzo, la duracin de los sntomas y los hallazgos exploratorios son los que nos van a definir el tipo de epifisilisis que nos encontramos.

tables) es la ausencia de signos inflamatorios loco-regionales en la exploracin. Nos vamos a encontrar a un paciente con cojera (marcha antilgica), con limitacin de la movilidad de la cadera afecta, limitacin tanto de la abduccin como de la rotacin interna (es decir, la extremidad afectada se va a mantener en rotacin externa y a medida que la cadera se va flexionando aumenta su grado de rotacin externa). Epifisilisis inestables. A este grupo pertenecen las epifisilisis con deslizamientos agudos sobre crnicos y las agudas. En este caso, el dolor es agudo e intenso, por lo que el paciente presenta una impotencia funcional absoluta, que le im-

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FIGURA 4.

EXPLORACIN RADIOGRFICA El mtodo diagnstico de eleccin de la epifisilisis de la cabeza femoral es la radiografa de caderas. Siempre debemos de solicitar, para un diagnstico correcto, proyecciones anteroposterior y axial (lateral) para visualizar mejor el grado de deslizamiento, as como la valoracin simultnea de ambas caderas comparndolas entre s.
A B

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pide la deambulacin. Suelen referir en estos casos un antecedente de un traumatismo (generalmente poco intenso): saltos, rotacin brusca del tronco. Tambin, es frecuente que puedan existir en sus antecedentes episodios de molestias o dolor previo de caractersticas muy similares a los descritos en las epifisilisis estables. En la exploracin de la cadera en las epifisilisis inestables, nos encontramos: movilidad muy dolorosa y limitada en todo su arco, con una actitud de rotacin externa acentuada y acortamiento del miembro afectado.

Diagnstico diferencial El diagnstico de las epifisilisis debe ser precoz, es una autntica urgencia ortopdica. Hay cuadros clnicos que nos pueden confundir y errar en nuestro diagnstico (sobre todo en las epifisilisis crnicas) por su inespecifidad en la sintomatologa o por exploraciones radiolgicas complementarias poco acertadas; estas entidades son: Dolores del crecimiento. Lesiones musculares. Lesiones meniscales. Fiebre reumtica. Osgood-Schlatter.

Las radiografas de ambas caderas en sus dos proyecciones anteroposterior y axial (lateral o de Lauenstein) son los estudios de imagen de eleccin para diagnosticar una epifisilisis. El desplazamiento inicial es normalmente posterior, y este tipo de desplazamiento se visualiza mejor en una proyeccin lateral. Sera un gran error ante una sospecha clnica de epifisilisis solicitar slo la proyeccin anteroposterior. Tambin, es importante la valoracin simultnea de ambas caderas comparndolas entre s. Es importante reconocer los signos radiolgicos precoces, en una radiografa en proyeccin anteroposterior, para despus confirmar el diagnstico en una proyeccin axial y valorar el desplazamiento. Estos signos sern: Aumento de la anchura de la fisis. Es positivo cuando la fisis femoral del lado patolgico es ms amplia que en el lado no afecto. Es difcil su valoracin en una epifisilisis bilateral. Signo de Klein (Fig.4A,B). Una lnea recta que prolongue la cara superior del cuello debe cortar a un segmento epifisario y se considera positivo cuando no la corta o lo hace

en una pequea porcin. Cuando el borde superior del cuello es convexo o irregular se traza la lnea, siguiendo la direccin ms prxima al borde del cuello. Disminucin de la altura epifisaria (Figura 4C). En los casos en los que el desplazamiento es mayor, el diagnstico radiolgico ser evidente por la deformidad del cuello femoral en cayado y la rotura de la lnea crvico-obturatriz de Shenton (Fig. 5). Con las tcnicas de medicin radiogrficas, el grado de deslizamiento entre las epfisis de la cabeza del fmur y el cuello femoral se clasifica el deslizamiento: ligero (0-33%), moderado (34-50%) e intenso (>50%). TRATAMIENTO Todo paciente diagnosticado de epifisilisis de cadera debe ser hospitalizado y sometido a tratamiento quirrgico precoz, con el fin de evitar la progresin del deslizamiento, deformidades y complicaciones evolutivas potenciales. La evolucin espontnea de la epifisilisis de cadera es hacia la agravacin. Sin un tratamiento ortopdico correcto, el deslizamiento acaba por estabilizarse y la epifisilisis se consolida, dejando actitudes viciosas. Los objetivos del tratamiento son: 1) estabilizar y prevenir un mayor deslizamiento; 2) estimulacin del cierre precoz de la epfisis; 3) prevencin de complicaciones evolutivas. Los 2 primeros objetivos son fciles de obtener con un tratamiento quirrgico precoz, la pre-

FIGURA 5.

FIGURA 6.

vencin de las complicaciones, sin embargo, resulta extremadamente difcil. El tratamiento no quirrgico de la epifisilisis de cadera no ha tenido xito. Por tanto, todo paciente, tan pronto como se haga el diagnstico de epifisilisis de cadera, debe ser hospitalizado y sometido a un tratamiento quirrgico; ya que, si la cadera no se descarga, se puede producir una mayor deformidad de la misma. La reduccin debe ser suave y progresiva mediante un material de osteosntesis muy ligero. Hay que fijar la epfisis sobre el cuello femoral y restablecer una anatoma normal para favorecer la fusin del cartlago de crecimiento.

En el tratamiento quirrgico, se han empleado agujas in situ percutneas o abiertas, reduccin abierta y fijacin interna, epifisiodesis, osteotomas y reconstruccin por artroplastia, artrodesis o queilectoma. Cada tcnica tiene sus impulsores y oponentes, debiendo individualizarse la eleccin del tratamiento para cada nio, segn su edad, tipo de deslizamiento y gravedad. Si la fisis est abierta y el deslizamiento es leve o moderado, se suele realizar la fijacin de la epfisis con tornillos (Fig. 6). Cuando el deslizamiento es grave, debe recurrirse a osteotomas. En caso de fisis cerradas, siempre es mejor recurrir a

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osteotomas correctoras a nivel trocantrico. Las complicaciones a veces inevitables de la epifisilisis de la cabeza femoral son: la artrosis degenerativa, la condrolisis (la ms frecuente) y la necrosis avascular.

Pablos J, Ed. Madrid: Ergon; 1998. p. 294-306. El autor desarrolla una magnfica revisin completa y actualizada de la etiologa, factores etiopatognicos, clnica, diagnstico y tratamiento de la epifisilisis aguda. 2. ***Canale S , Beaty J. Tratado de Ortopedia Peditrica. Mosby Year Book; 1991. p. 900-907. Se trata del captulo de este completo libro de ortopedia peditrica. Describe de forma minuciosa, amplia y muy grfica las diferentes tcnicas quirrgicas ms adecuadas en los diferentes tipos de epifisilisis. El libro presenta ms de 1.800 ilustraciones.

3.** Dimeglio A. Ortopedia infantil peditrica. Editorial Masson; 1993. p. 324-331. Libro de texto muy ilustrativo que describe con claridad y sencillez toda la patologa ortopdica infantil ms frecuente en la prctica diaria. Analiza la epifisilisis de cabeza femoral de forma didctica. 4.***Tachdjan M. Ortopedia Clnica Peditrica: Diagnstico y tratamiento. Ed. Panamericana. p. 222-227. Tratado de Ortopedia Peditrica que analiza, sobre todo, clnicamente y radiogrficamente la epifisilisis femoral ceflica deslizada al igual que su tratamiento.

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Gasc J. Epifisilisis de cadera. Apuntes de Ortopedia Infantil. en:

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Caso clnico
Paciente de 14 aos y 8 meses que acude a consultas refiriendo dolor inguinal derecho de un ao de evolucin y ocasionalmente en el lado izquierdo. A raz de una cada de la bicicleta, pocos das atrs, comenz con dolor en ingle y muslo izquierdo.

En la exploracin, llamaba la atencin una gran obesidad (pesaba unos 100 kg) con una movilizacin pasiva dolorosa bilateral y producindose una abduccin al flexionar las caderas. Exploracin radiolgica: Slo se realiz de entrada una pro-

yeccin AP en la sala de rayos; ya que, por dolor no se pudo hacer la proyeccin axial. En dicha radiografa se apreci que una lnea tangente al borde superior del cuello femoral no atravesaba el borde de la epfisis, como es normal, en ambas caderas.

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ALGORITMO: COJERA EN EL NIO

COJERA EN EL NIO

Anamnesis/exploracin fsica

Epifisilisis sugestiva

Diagnstico diferencial

Rx de ambas caderas (AP y lateral)

Diagnstico de epifisilisis de cadera (predeslizamiento, aguda, aguda sobre crnica, crnica)

Ingreso hospitalario en todos los casos

Reposo absoluto

Ciruga precoz

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