ETAPAS DEL DESARROLLO EMBRIONARIO

Fecundacin:

Es la unin de las dos clulas reproductoras, de sexos contrarios, los gametos, hasta que se funden en uno solo los respectivos ncleos y parte del citoplasma. Es un proceso complicado que conduce a la formacin de una clula, el cigoto o huevo y que comienza con la penetracin de un espermatozoide en un vulo. En la fecundacin no participa todo el espermatozoide, sino slo el ncleo y el centrosoma; ambos corpsculos se dirigen al ncleo femenino y el primero acaba por fusionarse con l, mientras el centrosoma se divide en dos, originndose las esferas atractivas, que se colocan en los polos del cigoto para la primera divisin del desarrollo embrionario, que comienza con la segmentacin.

Segmentacin:

Es la repetida divisin por mitosis del vulo fecundado hasta llegar al estado de blstula, dando lugar a numerosos blastmeros. Puede ser, segn la participacin de todo el vitelo o la distincin en formativo y nutritivo, total o parcial; la primera puede ser igual o desigual, y la segunda discoidal o superficial. En esta fase de distinguen las siguientes formaciones:

Blastmeros: son cada una de las clulas en que se divide el huevo o cigoto para dar lugar a las primeras fases embrionarias. Mrula: es el estado temprano del desarrollo de un huevo fecundado, durante el perodo de segmentacin, en el que el conjunto de clulas, en nmero reducido

todava, se semeja a una mora. Los blastmeros emigran hacia la periferia para formar una nica capa. Blstula: es una de las primeras fases del desarrollo embrionario de los animales metazoos; la que sique a la mrula. Los blastmeros se disponen en una capa celular continua que circunda una cavidad interior, el blastocele, tambin llamada cavidad de segmentacin. Sus paredes luego estarn cerradas por el blastodermo, que son los blastmeros que, dispuestos en una sola capa, forman la pared de la blstula y maracan el final de la segmentacin. El blastocele est lleno de un lquido, el blastoquilo.

Gastrulacin:

Es el proceso de formacin de la gstrula. Comprende la invaginacin o embolia, que es la forma ordinaria de la grastrulacin de la blstula, consistente en que una parte de la misma se introduce en la otra, como sucede cuando se comprime una pelota de goma pinchada hasta formar con ella un casquete hemisfrico: la parte que queda fuera viene a ser el ectodermo de la gstrula, y la parte invaginada el endodermo.

La gstrula:

Es una fase del desarrollo embrionario de los metazoos, que sucede a la de blstula, y que produce en general por invaginacin de sta, con formacin de un saco de pared doble, cuya cavidad, el intestino primitivo, arquentern, celentern o gastrocele, comunica con el

exterior por un orificio, el blastoporo, que acta de boca y ano. Las dos capas parietales o blastodrmicas son el extodermo, la externa y el endodermo, la interna, aqul procedente de las clulas del polo animal de la blstula y ste de las del polo vegetativo.

ONTOGENIA Describe el desarrollo de un organismo, desde el vulo fertilizado hasta su forma adulta. La ontogenia es estudiada por la biologa del desarrollo. La ontogenia es la historia del cambio estructural de una unidad sin que sta pierda su organizacin. Este continuo cambio estructural se da en la unidad, en cada momento, o como un cambio desencadenado por interacciones provenientes del medio donde se encuentre o como resultado de su dinmica interna FILOGENIA Es la parte de la biologa que estudia la evolucin de las especies de forma global, en contraposicin a la ontogenia, que estudia la evolucin del individuo. El desarrollo de los conocimientos en el campo de la gentica ha permitido estudiar las diferencias y similitudes en las cadenas de ADN de las diferentes especies. Desarrollo b) Embrin. Ovulo fecundado que se ha dividido, formando un cmulo de clulas que posteriormente irn adquiriendo la forma de la especie a que pertenecen. En la especie humana se llama embrin a este producto de la concepcin durante los 3 primeros meses, pasando luego a llamarse Feto. c) Cigoto. Se denomina cigoto (zigoto, huevo) a la clula resultante de la unin del gameto masculino con el femenino en la reproduccin sexual de los organismos (animales, plantas, hongos y

algunos eucariotas unicelulares). Su citoplasma y sus orgnulos son siempre de origen materno al proceder del vulo. d) Embriologa. Es la ciencia que estudia la formacin y el desarrollo de los embriones. 2.- Teora Preformista. La Teora Preformista tambin llamada preformacionismo es una antigua teora biolgica segn la cual el desarrollo de un embrin no es ms que el crecimiento de un organismo que estaba ya preformado (homnculo). El preformacionismo se opone al epigenetismo, segn la cual el organismo no est preformado en el cigoto, sino que se desarrolla como resultado de un proceso de diferenciacin a partir de un origen material relativamente homogneo. A principios del siglo XIX los partidarios del preformacionismo se dividan en dos grandes grupos: aquellos que defendan que el animal preformado se encontraba en el esperma (animaculismo) y aquellos que lo situaban en el vulo sin fecundar (ovismo). 3.- Teora de la epignesis La Teora de la epignesis tambin llamada epigenetismo (trmino acuado por William Harvey) es la teora embriolgica segn la cual el organismo no est preformado en el cigoto, sino que se desarrolla como resultado de un proceso de diferenciacin a partir de un origen material relativamente homogneo. El epigenetismo se opone al preformacionismo. Hans Driesch es clebre en la historia de la embriologa por sus experimentos cualitativos con embriones de erizos de mar. Driesch separ los blastmeros de cigotos de erizos de mar, obteniendo a partir de ellos embriones completos. De este modo, y frente a Wilhelm Roux, Driesch demostraba la naturaleza epigentica y no mosaica o autodiferenciadora del desarrollo. As, frente a la autonoma de las partes del embrin defendida por Roux, Driesch interpret al embrin como un sistema equipotencial. 4.- Qu es la diferenciacin celular? La diferenciacin celular es el proceso por el que las clulas adquieren una forma y una funcin determinada durante el desarrollo embrionario o la vida de un organismo pluricelular, especializndose en un tipo celular. La morfologa de las clulas cambia notablemente durante la diferenciacin, pero el material gentico o genoma, permanece inalterable, con algunas excepciones. Una clula capaz de diferenciarse en varios tipos celulares se llama pluripotente. Estas clulas se llaman clulas madre en los animales y clulas meristemticas en las plantas superiores. Una clula capaz de diferenciarse en todos los tipos celulares de un organismo se llama totipotente. En los mamferos, solo el cigoto y las clulas embrionarias jvenes son totipotentes, mientras que en las plantas, muchas clulas diferenciadas pueden volverse en totipotentes.

5.- Etapas del desarrollo embrionario en anfibios. Los huevos de anfibios suelen tener mucho vitelo con una simetra bilateral. La mitad vegetativa tiene el vitelo llamado blanco. Perifricamente la parte animal posee un vitelo ligeramente pigmentado o vitelo pardo. Durante la neurulacin primaria en el interior del embrin el intestino primitivo est rodeado de clulas endodrmicas y entorno a ellas se situan las del mesodermo. En la linea media dorsal el notocordio se transforma en un bastoncillo alrededor del cual se engrosa la lmina mesodrmica formando los somitos. En la capa ectodrmica las clulas del sistema nervioso comienzan a organizarse. Los bordes de la placa neural y forman un pliege neural alzado de un surco neural longitudinal. Los bordes se elevan y se unen en la linea media para formar un tubo neural completo. El cual comienza formndose en los niveles superiores de la mdula espinal y sigue cerrndose hacia la parte caudal. En este momento comienzan a diferenciarse un nuevo grupo de clulas ectodrmicas entre tubo neural y ectodermo que constituyen la cresta neural. Podemos reconocer en el desarrollo embrionario siguientes etapas: rganognesis: consiste en la formacin de rganos en el embrin a partir de las tres hojas embrionarias. Naturalmente antes de que los rganos adquieran su forma definitiva como en el adulto, se inicia su desarrollo con el esbozo o formacin de rganos rudimentarios, que luego con la diferenciacin y el crecimiento toman la forma definitiva propia de los adultos. De las tres hojas embrionarias que se forman durante la gastrulacin se derivan todos los rganos del cuerpo: Del ectodermo derivan: la epidermis, las glndulas anexas, el cristalino, el tejido nervioso, el esmalte de los dientes. Del mesodermo se originan: los msculos esquelticos, el tejido conjuntivo, el sistema circulatorio, las clulas sanguneas y linfticas, los riones, los nefridios, los conductos, etc. Del endodermo se originan; el hgado, el pncreas, el epitelio y las glndulas intestinales, los pulmones, la traquea, las glndulas tiroides, etc. La etapa de la rganognesis comprende a su vez dos procesos: La diferenciacin y el crecimiento. Diferenciacin: es el proceso en el cual se forman clulas nerviosas, musculares, etc. Una vez que las clulas del embrin en desarrollo comienza a adoptar la estructura y funciones especializadas que tendrn en el adulto. Las clulas diferenciadas se organizan en tejidos, los tejidos en rganos y los rganos en sistemas. Crecimiento: durante este perodo el organismo aumenta de tamao, debido a la divisin celular que incrementa el nmero de clulas y el aumento de tamao de las clulas o ambos procesos. De todas maneras, cualquiera que sea el mecanismo, el crecimiento depende de la

incorporacin de mayores cantidades de materia y energa que las requeridas para el mantenimiento de las funciones normales del organismo. Cmo ocurre el proceso de desarrollo o multiplicacin celular? El proceso de multiplicacin celular tambin conocido como mitosis es el proceso de divisin celular por el cual se conserva la informacin gentica contenida en sus cromosomas, que pasa de esta manera a las sucesivas clulas a que la mitosis va a dar origen. La mitosis es igualmente un verdadero proceso de multiplicacin celular que participa en el desarrollo, el crecimiento y la regeneracin del organismo. El proceso tiene lugar por medio de una serie de operaciones sucesivas que se desarrollan de una manera continua, y que para facilitar su estudio han sido separadas en varias etapas. Profase En ella se hacen patentes un cierto nmero de filamentos dobles: los cromosomas cada cromosoma constituido por dos cromtidas, que se mantienen unidas por un estrangulamiento que es el centrmero. Cada cromtida corresponde a una larga cadena de ADN. Al final de la profase ha desaparecido la membrana nuclear y el nuclolo. muy condensada Metafase. Se inicia con la aparicin del huso, dnde se insertan los cromosomas y se van desplazando hasta situarse en el ecuador del huso, formando la placa metafsica o ecuatorial. Anafase. En ella el centrmero se divide y cada cromosoma se separa en sus dos cromtidas. Los centrmeros emigran a lo largo de las fibras del huso en direcciones opuestas, arrastrando cada uno en su desplazamiento a una cromtida. La anafase constituye la fase crucial de la mitosis, porque en ella se realiza la distribucin de las dos copias de la informacin gentica original. Telofase. Los dos grupos de cromtidas, comienzan a descondensarse, se reconstruye la membrana nuclear, alrededor de cada conjunto cromosmico, lo cual definir los nuevos ncleos hijos. A continuacin tiene lugar la divisin del citoplasmas.

Embriognesis humana
Saltar a: navegacin, bsqueda Para ampliar la informacin sobre el desarrollo prenatal en su conjunto, vase Desarrollo prenatal. Se denomina embriognesis al proceso que se inicia tras la fertilizacin de los gametos para dar lugar al embrin, en las primeras fases de desarrollo de los seres vivos pluricelulares. En el ser humano este proceso dura unas ocho semanas, momento a partir del cual el producto de la concepcin acaba su primera etapa de desarrollo y pasa a denominarse feto.

Primer mes
Semana 1
La fecundacin El proceso de embriognesis comienza cuando se produce la fecundacin (tambin denominada concepcin o impregnacin): el espermatozoide (gameto masculino) se une al ovolema del ovocito secundario (detenido en la metafase II) o gameto femenino, se funden las membranas y las estructuras internas del espermatozoide (ncleo condensado, centrosoma del cuello) entran en el citoplasma del ovocito. A continuacin, el ncleo del espermatozoide se descondensa y forma el proncleo masculino del cigoto, y se organiza el huso mittico a partir del centrosoma espermtico. Posteriormente, el flagelo se disuelve y las mitocondrias espermticas son eliminadas, por lo que el individuo adulto tendr solamente mitocondrias de origen materno. Existen enfermedades genticas raras provocadas por el ADN mitocondrial paterno, que se dan tras la incorrecta eliminacin de las mitocondrias paternas.

Final de la segunda meiosis ovocitaria (2 horas tras la fecundacin) Gracias a la entrada del espermatozoide, el ovocito fecundado (an detenido en la metafase II) reactiva la segunda meiosis y el huso mittico entra en anafase. Se extruye el segundo corpsculo polar, y el primer corpsculo recibe tambin la orden de dividirse a travs del puente citoplsmico. El huso mittico materno se disuelve finalmente en el citoplasma, y se da por concluida la meiosis ovocitaria. Aparicin de los proncleos

4 horas tras la fecundacin: el ADN de cada progenitor se organiza en un proncleo. El ncleo paterno se descondensa gracias a la liberacin y posterior eliminacin de las protaminas, tipo ms especializado de protenas que condensan la cromatina del espermatozoide. Por otro lado, las enzimas y metabolitos del citoplamas del ovocito organizan el ADN en un proncleo rodeado por una membrana nuclear. 6 horas tras la fecundacin: gracias a los microtbulos formados en el citoplasma ovocitario a partir del centrosoma paterno (pues todos los centrosomas del individuo adulto van a proceder del padre), se produce el acercamiento de los proncleos. En el interior de los proncleos empieza a organizarse el nucleolo a partir de unos cuerpos precursores. A continuacin, comienza la sntesis de ADN en ambos proncleos, que durar de 12 a 18 horas, la cual es necesaria antes de comenzar la divisin celular. 18 horas tras la fecundacin: contina la sntesis de ADN. Una vez que los proncleos adquieren su tamao mximo, el centrosoma paterno se duplica, preparndose para la divisin celular.

El cigoto Tras la sntesis de ADN, los proncleos no se fusionan, sino que disuelven las membranas y colocan los cromosomas en el huso mittico, dando lugar al cigoto, la primera clula, con la dotacin gentica completa, a partir de la cual se desarrollar el embrin. Fase de segmentacin La segmentacin es la primera etapa del desarrollo de todos los organismos multicelulares. La segmentacin convierte, por mitosis, al cigoto (una sola clula) en un embrin multicelular.

22 horas tras la fecundacin (Da 1): el huso mittico divide los cromosomas recin colocados y comienza a separarlos en la primera divisin celular, dando lugar a un embrin de 2 clulas, las cuales son totipotentes (capaces de generar un embrin completo).

48 horas tras la fecundacin (Da 2): el embrin ha sufrido una segunda divisin, por lo que se compone de 4 clulas. Los corpsculos polares ya han degenerado. 72 horas tras la fecundacin (Da 3): normalmente el embrin se compone de 8 clulas, aunque hay algunos que pueden contener desde 5 a 12 clulas. An no hay una gran actividad de los genes embrionarios. 96 horas tras la fecundacin (Da 4): el embrin sigue dividindose homogneamente, pero sus clulas comienzan a compactarse, formando la mrula: ya no se distinguen las clulas, y adems stas ya no son totipotentes, sino pluripotentes (no pueden generar un organismo completo pero pueden dar tejidos de las tres capas embrionarias). El embrin comienza su propio metabolismo gracias a la activacin de la transcripcin (sntesis de ARN). Comienzan a diferenciarse los primeros tejidos. 120 horas tras la fecundacin (Da 5): el embrin pasa del estadio de mrula al de blastocisto. El blastocisto est formado por la masa celular interna o embrioblasto (grupo de clulas compactadas que dar lugar al feto), que se sita en el interior de una cavidad llamada blastocele, la cual est cubierta por una capa epitelial, denominada trofoectodermo (clulas que darn lugar a los rganos extraembrionarios: placenta y membranas amniticas). Las clulas de la masa celular interna ya no son pluripotentes, sino multipotentes (generan un nmero limitado de lneas celulares). 144 horas tras la fecundacin (Da 6): el blastocisto aumenta considerablemente su tamao y se produce su eclosin, donde se libera de la zona pelcida. El blastocisto eclosionado necesita implantar en el tero para continuar su correcto desarrollo.

Resumen del desarrollo embrionario.

Semana 2
A partir de la segunda semana el blastocisto se encuentra enterrado en el endometrio uterino. El trofoblasto prximo a l forma unas vacuolas (espacios entre clulas) que van confluyendo hasta formar lagunas, por lo que a este perodo se le conoce con el nombre de fase lacunar. Por su parte, el hipoblasto se va transformando en una membrana denominada membrana de Heuser, primer vestigio del saco vitelino. Por la otra cara del citotrofoblasto se produce una proliferacin celular que dar lugar a las vellosidades corinicas. El mesodermo extraembrionario se divide en dos lminas, una externa (mesodermo somtico) y otra interna (mesodermo esplcnico), que dejan en medio un espacio virtual llamado cavidad corinica. A partir del mesodermo tambin se forma la lmina corinica, parte de la cual atraviesa la cavidad corinica, formando el pedculo de fijacin que posteriormente se convertir en el cordn umbilical.

Hacia el da 14 el disco embrionario ha desarrollado el epiblasto (o suelo de la cavidad amnitica), el hipoblasto (o techo del saco vitelino) y la lmina precordal, situada en la porcin ceflica del embrin.

Semana 3
La cresta neural dar lugar a numerosas cienas e importantes estructuras del embrin: clulas de Schwann, meninges, melanocitos, mdula de la glndula suprarrenal o huesos.

Semana 4
A partir de la cuarta semana, el embrin empieza a desarrollar los vestigios de los futuros rganos y aparatos, y en esta etapa resulta muy sensible a cualquier noxa capaz de alterar ese desarrollo. El cambio ms importante que se produce en esta ltima fase del primer mes de embarazo es el plegamiento del disco embrionario: la notocorda es el dimetro axial de un disco que comienza a cerrarse sobre s mismo, dando lugar a una estructura tridimensional seudocilndrica que empieza a adoptar la forma de un organismo vertebrado. En su interior se forman las cavidades y membranas que darn lugar a rganos huecos como los pulmones. La parte media de los bordes queda atravesada por el cordn umbilical, que fija el embrin al saco vitelino. Comienza entonces una fase de crecimiento frentico que dura otro mes ms, durante la que se van esbozando todos los rganos, sistemas y aparatos del futuro organismo adulto.

Segundo mes
A este mes se le conoce propiamente como periodo embrionario, y se caracteriza por la formacin de tejidos y rganos a partir de las hojas embrionarias -organognesis-. Al estudio de este periodo se lo conoce como embriologa especial. Del ectodermo se derivan los rganos y estructuras ms externos, como la piel y sus anexos (pelos, uas); la parte ms exterior de los sistemas digestivo y respiratorio (boca y epitelio de la cavidad nasal); las clulas de la cresta neural (melanocitos, sistema nervioso perifrico, dientes, cartlago); y el sistema nervioso central (cerebro, mdula espinal, epitelio acstico, pituitaria, retina y nervios motores).

Embrin de seis semanas de desarrollo. El mesodermo se divide en varios subtipos, encargados de formar diferentes estructuras:

Mesodermo cordado. Este tejido dar lugar a la notocorda, rgano transitorio cuya funcin ms importante es la induccin de la formacin del tubo neural y el establecimiento del eje antero-posterior. Mesodermo dorsal somtico. Las clulas de este tejido formarn las somitas, bloques de clulas mesodermicas situadas a ambos lados del tubo neural que se desarrollarn para dar lugar a otros tejidos como el cartlago, el msculo, el esqueleto y la dermis. Mesodermo intermedio. Formar el aparato excretor y las gnadas. Mesodermo latero-ventral. Dar lugar al aparato circulatorio y va a tapizar todas las cavidades del organismo y todas las membranas extraembrionarias importantes para el transporte de nutrientes. Mesodermo precordal. Dar lugar al tejido mesenquimal de la cabeza, que formar muchos de los tejidos conectivos y la musculatura de la cara.

El endodermo dar lugar al epitelio de revestimiento de los tractos respiratorio y gastrointestinal. Es el origen de la vejiga urinaria y de las glndulas tiroides, paratiroides, hgado y pncreas.

Tercer mes
En este mes el embrin toma el nombre de feto y ya mide 9 cm. En una de sus primeras transformaciones pierde la apariencia asexuada y presenta ntidamente su condicin masculina o femenina. Todos los rganos se encuentran formados y de ah en adelante slo debern perfeccionarse. La placenta funciona perfectamente, uniendo al feto con la madre. Disminuyen los riesgos de aborto y el feto aumenta su resistencia contra agentes agresores

Cuarto mes
El feto an tiene una cabeza enorme, desproporcionada en relacin con su longitud de aproximadamente 18 cm. Lo recubre un lanugo enrulado y grasoso, que evita que el lquido amnitico ablande la piel. Su corazn late dos veces ms de prisa que el de un adulto.

Quinto mes
El feto entra en contacto con el mundo: es entonces cuando su madre percibe los primerospuntapis. Los huesos y las uas se empiezan a endurecer, aparecen los mamelones, y los latidos de su corazn pueden ser escuchados con un estetoscopio. Reacciona cuando escucha ruidos externos muy violentos. Tambin tiene reacciones tctiles y guia los ojos. Sus pulmones ya estn formados, pero an retira el oxgeno de la sangre materna.

Sexto mes
En este mes el feto mide 30 cm. y pesa ms de 1 kg. se mueve mucho, sus msculos se estn desarrollando. El lanugo cae y es reemplazado por los cabellos. Su cuerpo esta ahora protegido por una sustancia blanca y oleosa ( vrnix caseoso ).

Sptimo mes
Los complicados centros nerviosos establecen conexiones y los movimientos del feto se hacen ms coherentes y variados. mide cerca de 35 cm. y pesa ms de 1 kg. Si naciese en este momento tendra buenas posibilidades de sobrevivir. Por lo que considerara como parto prematuro.

Octavo mes
Este es el mes embellecimiento: la grasa distiende la piel que hasta entonces estaba arrugada. El bebe se vuelve rosado y sus formas se redondean. Algunos rganos ya funcionan en forma definitiva. Mide de 40 a 45 cm. y pesa alrededor de 2 kg.

Noveno mes
El beb se prepara para nacer: gana peso y la fuerza necesaria para realizar el trabajo que esta por enfrentar. Su cabeza se desliza y empieza a descender por la cavidad uterina, esperando el momento de salir a la luz, que ya esta muy prximo.

PUERPERIO NORMAL
Prof. Dr. Carlos Alberto Cassella, Dr. Vicente Guillermo Gmez, Dr. Domingo J. Maidana Roa

Uno de los objetivos de los que trabajamos en salud, es la disminucin de la Morvimortalidad, a travs de acciones de promocin y prevencin, y la asistencia oportuna y correcta de las enfermedades. Los que ejercemos la obstetricia, sabemos que el puerperio, conlleva un elevado riesgo de Morvimortalidad materna, convirtindose su disminucin, en uno de nuestros objetivos. Para lograr esto es importante tener los conocimientos que nos permitan, el control clnico adecuado, identificar los factores de riesgo, y controlar segn el grado de riesgo, reconocer precozmente las desviaciones, hacer un diagnstico oportuno y un tratamiento correcto, todo esto nos conducir a una disminucin de la Morbimortalidad Materna Puerperal.

DEFINICION Es el perodo en el que se producen, transformaciones progresivas de orden anatmico y funcional, que hacen regresar paulatinamente, todas las modificaciones gravdicas, esto se logra mediante un proceso involutivo, que tiene como fin restituir estas modificaciones a su estado pregravido. Debemos destacar que solo la glndula mamaria experimenta un gran desarrollo. Este perodo se extiende convencionalmente desde la finalizacin del perodo de post alumbramiento (T. de parto) hasta 45-60 das del pos parto.

ETAPAS DEL PUERPERIO a) Puerperio Inmediato: comprende las primeras 24 Hs. y se ponen en juego los mecanismos hemostticos uterinos. b) Puerperio Mediato o Propiamente Dicho: abarca del 2do al 10mo da, actuando los mecanismos involutivos, y comienza la lactancia. c) Puerperio Alejado: se extiende aproximadamente hasta los 45 das luego del parto, el retorno de la menstruacin indica su finalizacin. d) Puerperio Tardo: puede llegar hasta los 6 meses pos parto y se acompaa de una lactancia prolongada y activa.

FISIOLOGIA Y CLINICA Puerperio Inmediato: en este periodo el esfuerzo orgnico, est destinado a lograr la Hemostacia Uterina. En el alumbramiento, se produce el desprendimiento y expulsin de la placenta y membranas ovulares, ste se produce a nivel del lmite entre decidua compacta y esponjosa (fig. 1); y queda en el tero un lecho esponjoso con vasos sangrantes (fig. 2); la capa basal del endometrio tiene una irrigacin propia que evita los procesos necrobiticos que experimentan las capas superiores. Para una eficaz hemostacia se ponen en juego 2 mecanismos: La retractilidad: fenmeno permanente y pasivo que consiste en un acortamiento definitivo de la fibra muscular uterina. La contractilidad: fenmeno intermitente y activo, que consiste en el acortamiento temporario de la fibra muscular uterina. Fig.1 Placenta y Desidua Basal (sus capas) Ambos fenmenos en conjunto provocan la compresin y oclusin vascular que se denominan Ligaduras Vivientes de Pinard.

Clnicamente palpamos un tero de consistencia dura elstica, de limites bien definidos que se denomina "Globo de Seguridad de Pinard", peridicamente adquiere una consistencia dura leosa que provoca dolor, denominados "Entuertos", el fondo uterino se ubica aproximadamente a nivel umbilical. La hemostacia lograda no es total, se pierden pequeas cantidades de sangre rojo rutilante, acompaada de restos de decidua esponjosa, lo que se elimina por genitales luego del parto se denomina "Loquios", en las primeras 24 Hs. estos son hemticos, y se pierden aproximadamente 500 cc. de sangre. Fig. 2 Desidua basal luego del desprendimiento placentario En este perodo aparecen episodios de chuchos, escalofros y palidez cutnea generalizada, estos pueden durar minutos o prolongarse, existen tres mecanismos fisiolgicos que tratan de explicar estos fenmenos. 1. Disminucin del aporte sanguneo a nivel perifrico que provoca palidez y fro, que trata de conpensarse con temblor. 2. Los vasos sangrantes de la decidua esponjosa, son puertas de entrada para grmenes, que provocan una bacteriemia que se acompaa de temblores y escalofros. 3. El pasaje al torrente sanguneo de tejido trofoblstico, y sangre fetal provocan los temblores y escalofros. A nivel cardiovascular hay disminucin del retorno venoso con disminucin de la frecuencia y gasto cardaco, esto se debe a la importante dilatacin de la red venosa abdominal; otra explicacin para la bradicardia es una descarga vagal por deplecin brusca del abdomen; la presencia de taquicardia nos debe hacer pensar en una anomala. La tensin arterial se maneja dentro de parmetros normales. La temperatura corporal puede ser normal o existir una elevacin brusca que llega hasta los 38 C, este ascenso obedece a los mismos mecanismos que los chuchos y escalofros y suele darse generalmente en pacientes con partos distcicos (fig. 3). Fig. 3 - Curva Trmica Puerperal Puerperio propiamente dicho: durante este periodo se ponen en juego mecanismos involutivos para recuperar los caracteres pregrvidos: Aparato genital: la cavidad uterina esta cubierta por restos de decidua esponjosa con vasos escasamente sangrantes, los loquios en los primeros das de este periodo mantienen caractersticas hemticas. El lecho cruento que cubre la cavidad uterina comienza a secretar un material serofibrionoso que forma una capa sobre l, en el limite entre decidua esponjosa y vasal aparece un infiltrado leucocitario (con predominio de neutrfilos), tambin aparece un infiltrado perivascular, hialinizacin de las paredes de los vasos y trombos endoluminales, estos mecanismos contribuyen a disminuir las prdidas sanguneas. Paulatinamente aumenta el contenido seroso de los loquios, producto del trasudado de la superficie endometrial y por desematizacin del cervix y vagina, al cuarto o quinto da los loquios se convierten en serohemticos con contenido leucocitario y clulas descamadas de cervix y vagina, los loquios nunca deben presentar olor ftido. En el miometrio las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamao normal, las fibras neoformadas sufren una degeneracin hialina, esto se manifiesta clnicamente con una disminucin de la altura uterina a una velocidad de 1 2 cm. / da (Fig. 4). Fig. 4 Involucin uterina puerperal El segmento uterino adelgazado y plegado le da al cuerpo gran movilidad y sufre un proceso involutivo que lo lleva a desaparecer al final de este periodo. Las contracciones disminuyen en intensidad y frecuencia. El cuello uterino al tercer da por la desematizacin que sufre recupera su forma, longitud y consistencia, se restablece el canal cervical que al cuarto o quinto da no es permeable al dedo. La vagina se desematiza, reaparecen los pliegues vaginales y recupera su

tonicidad igual mecanismo se pone en juego en la vulva. Fenmenos humorales: la desematizacin aumenta el volumen vascular renal que provoca un aumento en la diuresis (poliuria fisiolgica del puerperio). Aumenta el catabolismo proteico con un consecuente aumento de la uremia. Se mantiene elevada por unos das la eliminacin de creatinina que luego se normaliza. El hematocrito y la hemoglobina disminuyen por dilucin. La leucositosis se normaliza en este perodo. la hipercoagulabilidad sangunea exagerada durante el embarazo y el parto se mantiene. Hay aumento de las plaquetas, de la agregacin plaquetaria y del fibringeno plasmtico; la velocidad de sedimentacin globular se acelera pudiendo llegar en la primera hora hasta 50 milmetros. Signos vitales: la tensin arterial y la frecuencia cardiaca se mantienen dentro de parmetros normales. La temperatura al tercer o cuarto da experimenta una elevacin por aumento del metabolismo mamario "bajada de la leche" este aumento no debe durar ms de 24 hs., con disociacin axilorectal a predominio de la axilar y debe descartarse otro foco infeccioso. Otros aparatos: Piel y mucosas: desaparece la hiperpigmentacin cutnea, las estras pasan de un color rojizo a un tinte nacarado definitivo, desaparecen los hematomas suconjutivales, las petequias y las hemorragias capilares originadas por los pujos. Tejido mioconjuntivo: la pared abdominal presenta un estado de flacidez, los msculos rectos del abdomen experimentan distintos grados de distasis, si la separacin llega hasta la sinfisis pubiana, la misma se considera definitiva. Aparato urinario: la vejiga y la uretra se desematizan facilitando la miccin, pero en ocaciones la hiperdistensin de la musculatura pelviana, las lesiones vesicales y la relajacin vesical pos parto, pueden inhibir el reflejo miccional favoreciendo la retencin urinaria, estos hechos desaparecen al final de este perodo. Aparato digestivo: los rganos digestivos vuelven a su posicin normal y retoman su normal fisiologa, durante los primeros das suele haber una hiperdistensin intestinal con disminucin del peristaltismo, apareciendo cuadros de constipacin que deben retrogradar espontneamente. Aparato respiratorio: la respiracin se normaliza, vuelve a ser abdominal y desaparece la alcalosis respiratoria. Puerperio alejado: a partir de las clulas de la porcin basal de las glndulas endometriales se produce la reepitelizacin endometrial. Los loquios de serohemticos pasan a ser serosos y tienden a desaparecer hacia la tercer semana pos parto. Hacia el da 12, el orificio cervical interno se debe encontrar totalmente cerrado. Entre los das 10 y 14, el tero se hace intraplvico mediante el proceso involutivo miometrial. El da 21 por un mecanismo no muy claro, se produce una perdida hemtica denominada pequeo retorno. Entre los 30 y 45 das puede reaparecer la ovulacin y en caso de no haber fecundacin reaparece la menstruacin. Puerperio tardo: se extiende desde los 45 das hasta que contine una lactancia prolongada y activa, que puede evitar el retorno al ciclo sexual normal.

ATENCION DEL PUERPERIO La correcta atencin del puerperio consiste en aplicar las medidas necesarias para una adecuada evolucin, detectar factores de riesgo para complicaciones y ejecutar las medidas profilcticas necesarias y si aparecen las mismas diagnosticarlas precozmente para un adecuado tratamiento. Puerperio inmediato: la complicacin mas temida en este periodo es la hemorragia sus factores de riesgo son: multiparidad, edad mayor a 35 aos, embarazo insuficiente o no controlado, macrosoma fetal, embarazo mltiple, polihidramnios, coagulopata, miomatosis uterina, cirugas uterinas previas, hiper estimulacin uterina, parto precipitado, parto instrumental, distosia de hombros, alumbramiento patolgico, parto no institucional, etc. Control Clnico: luego de estar 2 hs. en la sala de post alumbramiento la paciente pasa a la sala de puerperio donde se le efectuar durante este periodo, 3 controles / da. En cada control se evaluar:

1. Anamnesis: se le interrogar sobre la presencia de sntomas relacionados o no al parto. 2. Examen fsico: a) control de signos vitales: se evaluar frecuencia cardiaca, pulso, tensin arterial, frecuencia respiratoria y temperatura, teniendo en cuenta aquellas alteraciones fisiolgicas ya enunciadas. b) Piel y mucosas: se buscar todos los signos relacionados con la anemia. c) Aparato respiratorio y cardiovascular: se buscar la presencia de signos relacionados a patologas. d) Abdomen: se buscar la presencia de puntos dolorosos, RHA, flatos y se palpar el tero a travs de la pared abdominal. Se evaluar su ubicacin, tamao y consistencia, si duele o no. Se evaluar la herida quirrgica en caso de cesrea abdominal. e) Genitales externos: se evaluar los loquios, cantidad, color y olor, se controlar la vulva, el perin y la episiorrafia. f) Miembros inferiores: se evaluar la presencia de edemas y varices, se buscarn signos asociados a trombosis venosa profunda. g) Control de los emuntorios: la paciente deber orinar antes de las 12 hs. de culminado el trabajo de parto. En caso de que no lo haga espontneamente, se la invitar a levantarse e intentar la miccin por si sola, si no lo hace se evaluar la presencia de un globo vesical o lesiones parauretreales y ser necesario colocar una sonda vesical manteniendo las normas de asepsia. En pacientes anestesiadas la prdida de sensibilidad puede ocasionar que no sienta deseo miccional, en esos casos se sugerir la miccin aunque no sienta deseos de hacerlo. En las primeras 24 hs. no es necesario que la paciente evacue sus intestinos. 3. Laboratorio. Se solicitar hemograma, VDRL y grupo y factor sanguneo. 4. Indicaciones teraputicas: a) Uterorretractores: Ergotnicos: se utilizara ergonovina 0.6 mg./da, va oral o intramuscular, metil ergometrina 0.6 mg./da intramuscular, metil ergonovina 0.4 mg./da va oral. El uso de ergotnicos esta contraindicado en pacientes hipertensas, se indicar por 24 hs. o se podr utilizar mas das segn evolucin obsttrica. Oxitsicos: esta indicado en pacientes hipertensas o con factores de riesgo para hemorragias, se usar asociado a ergotnicos. b) Antibioticoterapia: se indicar el uso de antibiticos en pacientes con episiorrafia, cesrea abdominal y factores de riesgo para infeccin. Si durante la cesrea abdominal o la episiorrafia se mantuvieron normas de asepsia y no existen factores de riesgo para infecciones se realizar antibioticoprofilaxis con cefalotina 1 gr. por va endovenosa o intramuscular durante el acto quirrgico y otro gramo a las 6 hs. si no se dan las condiciones enunciadas anteriormente se realizar tratamiento antibitico completo durante 7 10 das, las drogas de eleccin son: ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefalotina, eritromicina, gentamicina, etc. c) Analgesia: en caso de cesrea abdominal o episiorragia se indicar analgesia reglada las primeras 24 hs.

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS a) Higiene perineal: se recomendar tres veces por da, se utilizar guantes y se evitar contacto directo de las manos con los genitales, se utilizar antispticos diluidos (DG6, Merthiolate) o agua hervida. La tcnica sugerida es derramar el liquido en sentido anteroposterior, se evitar las duchas vaginales y el uso del bidet. Se mantendr la zona de la episiorrafia limpia, seca y cubierta con apsitos estriles.

b) Higiene corporal: no est contraindicada la ducha en las primeras 24 hs. del puerperio. c) Dieta: se sugerir una dieta liviana con alimentos que ayuden a la evacuacin intestinal. d) Ejercicios: se aconsejar la movilizacin y deambulacin precoz, se evitar con esta medida la estasis circulatoria que predisponen a las tromboflevitis, favorecer la eliminacin loquial y facilitar la pronta recuperacin de la purpera, en casos de cesrea abdominal se siguen las indicaciones propias de los pos operatorios. Puerperio propiamente dicho: durante los primeros das de este periodo la complicacin ms frecuente siguen siendo las hemorragia, posteriormente y en el puerperio alejado la complicacin predominante son las infecciones. Los factores de riesgo para las infecciones son: estado socioeconmico bajo, embarazo insuficiente o no controlado, incumplimiento de normas de asepsia y antisepsia, rotura prematura o prolongada de membranas, cervicopatas no tratdas, trabajo de parto prolongado, tactos reiterados (ms de 5), periodo expulsivo prolongado, parto instrumental, patologias del periodo placentario, alumbramiento manual, legrado pos alumbramiento, cesrea intraparto, parto no institucional, etc. Control clnico: pasada las primeras 24 hs. la paciente debe continuar internada 24 hs. mas si fue parto por va vaginal y 48 hs. si fue por va abdominal, se le realizaran durante este periodo 2 controles diarios. El control clnico ser el mismo que en el puerperio inmediato. En relacion a los signos vitales no olvidarse que al tercer o cuarto da y al quinto o sexto da pueden aparecer dos picos febriles fisiolgicos, el primero se deber a la bajada de la leche y el segundo a una falta de evacuacin intestinal, pero es el medico quien debe asumirlos como fisiolgicos o no. El tero seguir involucionando a una velocidad de 1 o 2 cms / da. Si a las 72 hs. pos parto no se produce la evacuacin intestinal se administrara laxantes suaves o se realizar enema evacuante. Se evaluarn las mamas, su areola, su pezn, buscando escoriasiones o grietas que constituirn puertas de entrada para infecciones mamarias. Indicaciones al alta mdica: se indicarn como anormalidades la aparicin de: fiebre, dolor en pantorrillas, aumento o fetidez de los loquios, episiorrafia edematosa o sangrante, tero doloroso, herida quirrgica flogtica o con secreciones, areolas y pezn dolorosos o con grietas sangrantes. La higiene perinial deber realizarse tres veces al da. Se le permitir la ducha corporal y se le prohibir baos de inmersin y el uso del bidet, hasta que desaparezcan los loquios, se le recomendara una reincorporacin progresiva a su vida normal. A partir del dcimo quinto da se le sugerir ejercicios suaves para recuperar el tono de la prensa abdominal, de los elevadores, y de los msculos de la pantorrilla. Luego de la primera evacuacin intestinal se le indicara una dieta general rica en leche y sus derivados, frutas, verduras, carnes, deber continuar la suplementacin con hierros y vitaminas. En relacin a su vida sexual se recomendar no reiniciarla hasta que desaparezcan los loquios. Se le darn las informaciones correspondientes sobre anticoncepcin. Se la citara para control a la semana del alta, si no aparecen complicaciones.

BIBLIOGRAFIA 1. IFFI Kaminetzky. Obstetricia y perinatologa. 2. Ricardo Schwarz Carlos Duverges Silvestre Sala. Obstetricia. 3. Roberto A. Votta Osvaldo H. Parada. Obstetricia. 4. Uranga Imaz - F. Uranga Imaz (h). Obstetricia Practica. 5. Servicio de Obstetricia del Instituto Dexeus. Tratado de Obstetricia de Dexeus Tratado de Fisiologa Obsttrica. 6. Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Bs. As. Normas en Obstetricias. 7. Servicio de Tocoginecologa Hospital Dr. J. R. Vidal. Normas en Obstetricia. 8. Ministerio de Salud Publica de la Nacin Propuesta Normativa Perinatal Tomo I.

Puerperio patolgico
El puerperio patolgico est dado por complicaciones que se pueden presentar en este perodo, las cuales consisten en: hemorragias, infeccin puerperal, trombosis, embolia pulmonar, mastitis, infecciones del tracto urinario, depresin puerperal y complicaciones psiquitricas. Valoracin El sistema cardiovascular sufre cambios despus del parto, con reduccin del gasto cardaco y del volumen de sangre las primeras 48 h. La mayor parte de los cambios cardacos hacia el estado previo al embarazo ocurren 2 semanas despus del parto. El incremento de los factores de coagulacin, tpico del embarazo, contina tras el parto y, los factores de la coagulacin que se activan en forma extensa despus de este regresan a las cantidades que tenan antes del embarazo en unos cuantos das. El fibringeno y la tromboplastina permanecen en concentraciones elevadas 3 semanas despus del parto. Las mujeres corren mayor riesgo de hemorragia y de problemas tromboemblicos despus del parto. La valoracin de la mujer es prioritaria en los cuidados de enfermera durante el puerperio. Detectar una complicacin y realizar una rpida actuacin es vital para que el tratamiento sea efectivo. Las complicaciones en el puerperio se pueden presentar en cualquiera de sus perodos. En el puerperio inmediato la ms frecuente es la hemorragia. En el puerperio tardo puede aparecer la infeccin puerperal, en cualquiera de sus formas, y la depresin puerperal que en su forma ms grave es la psicosis puerperal.
Hemorragia del puerperio inmediato

La hemorragia durante este perodo de posparto es la causa ms frecuente de prdida de sangre relacionada con el embarazo y ocasiona una cuarta parte de todas las muertes maternas resultantes de complicaciones hemorrgicas. La hemorragia puerperal se define como una prdida sangunea superior a 500 mL, se puede presentar dentro de las 24 h despus del parto, considerndose como una hemorragia del puerperio inmediato o hemorragia puerperal temprana. La prdida habitual de sangre, tras el parto vaginal, a menudo excede los 500 mL medidos con precisin. La mayora de los obstetras estiman que, la cantidad de sangrado durante el parto y la prdida calculada, por lo general, es la mitad de la prdida real. Por consiguiente, una prdida estimada de ms de 500 mL sirve para poner en sobreaviso al personal de

enfermera de que la paciente sangr de forma excesiva y se encuentra en peligro de hemorragia posparto. Factores predisponentes Los factores que predisponen a la mujer a presentar hemorragia posparto son los siguientes: 1. Paridad mltiple. 2. Trastorno de la coagulacin. 3. Fibroma uterino. 4. Anemia durante el embarazo. 5. Hidramnios (exceso de lquido amnitico). 6. Embarazo mltiple. 7. Macrofeto. 8. Disfuncin uterina con suministracin de oxitocina. 9. Trabajo de parto prolongado o precipitado. 10. Utilizacin de anestsicos con relajacin muscular. Causas Las principales causas y en orden de frecuencia son: 1. 2. 3. 4. Atona uterina. Laceraciones del canal del parto. Retencin de restos placentarios. Hematomas.

Los trastornos de coagulacin, tumores uterinos, infecciones, accidentes obsttricos, se pueden clasificar como causas de hemorragia posparto, pero son menos frecuentes y de naturaleza ms indirecta. Atona uterina La atona uterina se produce cuando el miometrio no puede cerrar los vasos sanguneos del endometrio, por tanto, no se produce una correcta contraccin uterina inmediatamente despus del parto (no producindose las ligaduras vivientes de Pinard). Valoracin Se debe valorar el cuadro clnico el cual en la atona uterina est dado por: 1. 2. 3. 4. tero distendido y aumentado de tamao. Prdida hemtica. Taquicardia y agitacin. Hipotensin.

5. Signos de shock. Laceraciones del canal del parto Las laceraciones del perineo, vagina, y cuello uterino son ms frecuentes despus de un parto con maniobras y pueden dar lugar a una prdida de sangre abundante en el perodo de posparto inmediato. Los desgarros del cuello uterino tienen mayor posibilidad de ocasionar hemorragia grave. Los del perineo y de la vagina tambin contribuyen a la prdida de sangre. Los desgarros del perineo pueden causar daos importantes al destruir la integridad del perineo y debilitar los soportes del tero, la vejiga y el recto. Si no se reparan estas laceraciones en forma adecuada, la debilidad resultante puede ocasionar prolapso del tero, cistocele o rectocele con el decursar del tiempo. Estos trastornos pueden ocasionar muchas molestias y, a menudo, requieren tratamiento quirrgico. Retencin de restos placentarios Los pequeos fragmentos parcialmente separados de la placenta pueden ocasionar hemorragia posparto al interferir con las contracciones uterinas adecuadas. Los pedazos de placenta o membranas quedan adheridos al tero e impiden que este se contraiga pudiendo desencadenar una hemorragia precoz o tarda. Valoracin Es importante tener en cuenta las causas de la retencin placentaria que pueden ser: 1. Atona uterina durante el alumbramiento. 2. Mala insercin de la placenta o por una implantacin anmala. Durante el parto se debe llevar a cabo una exploracin de la placenta para verificar si falta una parte de esta. De ser as, se recomienda examinar el tero para eliminar el resto placentario. La retencin placentaria requiere de un tratamiento con oxitocina y, si no son expulsados los restos placentarios, es necesaria una extraccin manual bajo anestesia. Cuadro clnico Las manifestaciones clnicas de la hemorragia profusa, causada por las laceraciones del canal del parto o la retencin de restos placentarios, se pueden suscitar durante el tercer perodo del parto, pero es ms frecuente despus de la salida de la placenta, presentando una hemorragia temprana en ocasiones torrencial y expulsin de grandes cantidades de

sangre y cogulos. Cuando la hemorragia es continua se desarrollan indicios y sntomas de shock hipovolmico. Hematomas Los hematomas tambin pueden dar lugar a una prdida de sangre sin que la hemorragia se visualice. Valoracin Estos pueden ser localizados en el perin, en la zona de la episiotoma o en los desgarros, en la vagina o cualquier zona del canal blando. Causas Los hematomas tienen diversas causas, estas son: 1. Traumatismos de un parto espontneo o la aplicacin de frceps. 2. Sutura insuficiente por encima del ngulo superior de la episiotoma. 3. Masajes uterinos demasiados violentos. Cuadro clnico La presencia del hematoma se caracteriza por un intenso dolor de la zona donde se encuentra (perin, nalgas o cavidad abdominal) producindose, en cualquier caso, un gran malestar. Diagnstico de enfermera En la hemorragia del puerperio inmediato el personal de enfermera debe realizar el diagnstico siguiente:
1. Dficit de volumen de lquido, relacionado con prdida excesiva de sangre, secundaria a atona uterina, laceraciones, o retencin de fragmentos placentarios.

Intervencin La intervencin depende de la evolucin y del tratamiento que necesite la paciente. Generalmente, se interviene mediante tratamiento mdico, en ocasiones quirrgico, y el personal de enfermera realiza acciones independientes con el objetivo de detener el sangrado. Tratamiento

Los hematomas pequeos, por lo general, se absorben de manera espontnea y responden a la aplicacin de bolsas de hielo. Si el dolor es agudo o el hematoma sigue creciendo es necesaria la ciruga para evacuar el cogulo y conseguir hemostasia. El tratamiento mdico, en el caso de la mujer que tiene una hemorragia posparto, dependen de la causa de esta. Si el sangrado es producto de una placenta retenida, el mdico puede juzgar necesario extraer la placenta de forma manual. La hemorragia posparto temprana debido a la atona uterina se trata con masaje del fondo uterino y con oxitcicos. Si la hemorragia es consecuencia de laceraciones o retencin de restos placentarios, quizs se debe regresar a la paciente al saln para evacuacin uterina. Si el tratamiento antes mencionado resulta inadecuado para contener la hemorragia, el mdico puede comprimir el tero de manera bimanual para hacer presin en el sitio de la hemorragia. La intervencin quirrgica puede llegar a ser necesaria algunas veces. Acciones de enfermera independientes Ante la evidencia de una hemorragia el objetivo primordial de los cuidados de enfermera en el puerperio inmediato es hacer una valoracin del proceso del parto, intervenciones y estado de la placenta, prdidas hemticas, altura uterina y consistencia del fondo uterino, episiotoma y estado del perin, presencia de entuertos o dolor perineal.
1. Segn las alteraciones encontradas, debe realizar las acciones siguientes:

a. b. c. d. e. f. g. h.

Masaje del fondo del tero hasta que est firme. Vaciar el tero de cogulos. Estimar la cantidad de hemorragia. Controlar el vaciado de la vejiga y/o practicar cateterismo vesical. Control de signos vitales cada 5 o 15 min. Enviar al laboratorio solicitud de pruebas de coagulacin. Observar si existe palidez, piel fresca y hmeda. Si la hemorragia persiste, y se acompaa el resto de las manifestaciones por el cuadro clnico de shock hay que avisar inmediatamente al equipo mdico.

Acciones de enfermera dependientes 1. Cateterizar por va intravenosa para perfusin. 2. Suministrar oxitocina segn indicacin mdica. 3. Suministrar otros medicamentos segn prescripcin. Evaluacin

La eficacia de las intervenciones de enfermera con relacin a las hemorragias y shook se evalan sobre el fundamento de la prevencin de los trastornos y de la respuesta al tratamiento, estos son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. El fondo uterino adquiere firmeza, con loquios normales. La paciente no sufre shock hipovolmico. Los signos vitales de la paciente se estabilizan. La paciente elimina cantidades adecuadas. La paciente expresa confianza en su recuperacin. La paciente no desarrolla infecciones.

Hemorragia del puerperio tardo

La hemorragia del puerperio tardo ocurre cuando la prdida de sangre excede 500 mL despus de las primeras 24 h posteriores al parto y dentro de los primeros das despus del nacimiento; se puede suscitar entre la quinta y la sexta semana tras el parto. Estos tipos de hemorragia, por lo comn, se originan de forma sbita y pueden ser tan masivas que producen shook hipovolmico. Las principales causas de esta hemorragia son: la retencin de restos placentarios que no se pueden identificar en el puerperio inmediato y la presencia de algn cogulo de gran dimensin y una deficiente repitelizacin del lecho placentario e infeccin. Los fragmentos placentarios retenidos se pueden necrosar y se llegan a formar seudoplipos por los depsitos de fibrina. Cuando estos se desprenden, se suscita una hemorragia intensa proveniente del sitio placentario, pues este no ha alcanzado una hemostasia adecuada y, se origina as, la hemorragia puerperal retrasada o tarda. El personal de enfermera utiliza los datos de la historia clnica y del examen fsico para identificar si la mujer corre riesgo de hemorragia puerperal retrasada o tarda. Los riesgos de hemorragia puerperal retrasada o tarda estn dados por: 1. Antecedentes: a. b. c. d. e. f. Paridad elevada (gran multpara). Hemorragia puerperal previa. Fibromas uterinos. Leucemia. Trombocitopenia idioptica. Defectos de la coagulacin.

2. Con relacin al embarazo actual y el parto: a. Distensin excesiva del tero (embarazo mltiple, polihidramnios y macrofeto).

b. Problemas de sangrado (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinsertada). c. Traumatismo por el trabajo de parto o expulsin (frceps, cesrea y manipulacin intrauterina). d. Contracciones hipertnicas e hipotnicas (parto precipitado, disfuncional y prolongado). e. Anestesia profunda. f. Hipertensin inducida por el embarazo. g. Corioamnionitis. h. Subinvolucin. La vigilancia peridica del estado del fondo del tero, la cantidad de sangre y las caractersticas de los loquios permiten al personal de enfermera identificar una hemorragia desde su inicio. Valoracin Debido a los mecanismos cardiovasculares compensatorios, es posible que no ocurran cambios en el pulso y en la presin arterial hasta que se pierda una cantidad considerable de sangre (1 500 mL). El gasto cardaco se mantiene hasta que se pierde cerca de 15 a 20 % del volumen total de sangre (750 a 1 250 mL). Cuadro clnico Los sntomas y signos durante este perodo son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. tero blando. Presin arterial normal o ligeramente baja. Pulso normal o ligeramente alterado. Vasoconstriccin leve (manos y pies frescos). Diuresis normal. Despierta, atenta, orientada y quizs un poco angustiada.

Despus de esto, el pulso y la presin arterial pueden cambiar en forma repentina, a medida que disminuyen el volumen de salida y el gasto cardaco. Ante una prdida cerca de 25 a 35 % del volumen sanguneo (1 250 a 1 750 mL), los sntomas y signos son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. tero atnico. Presin arterial sistlica entre 90 y 100 mmHg. Taquicardia moderada de 100 a 120 lat/min. Vasoconstriccin moderada (palidez y extremidades fras y hmedas). Disminucin de la diuresis (oliguria).

6. Inquietud en aumento, puede perder el sentido de orientacin. Ante una prdida de 25 a 35 % del volumen sanguneo (1 800 a 2 500 mL), los sntomas y signos son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. tero atnico. Presin arterial sistlica menor que 60 mmHg, quiz no se detecte con el manguito. Taquicardia grave: mayor que 120 lat/min. Vasoconstriccin pronunciada (palidez extrema, labios y dedos fros y hmedos). Cese de diuresis (anuria). Estupor mental, letargo y estado semicomatoso.

Las complicaciones potenciales del shock hipovolmico representan un problema aadido; la perfusin hstica es tambin otro problema (en particular: la perfusin cerebral, cardiopulmonar y renal) que se relaciona con el shock hipovolmico y conlleva complicaciones potenciales como dao cerebral y renal, paro cardaco y muerte. Diagnstico de enfermera El diagnstico que debe plantear el personal de enfermera es el siguiente:
1. Riesgo de lesin, relacionada con complicaciones de hemorragia (dao a tejidos, anoxia cerebral y muerte).

Intervencin La intervencin de enfermera en la hemorragia del puerperio tardo consiste en acciones dependientes e independientes. Acciones de enfermera dependientes La hemorragia y el shock hipovolmico se tratan con suministro inmediato de lquidos por va intravenosa para reemplazar el volumen de lquido circulante y facilitar el empleo de medicamentos intravenosos, en particular la oxitocina; en casos de emergencia grave se suministra oxgeno cuando la prdida de sangre es considerable. Se realizan transfusiones de sangre para reemplazar la que perdi la paciente. Tambin se suministran antibiticos, si hay infeccin. La hemorragia grave y sin control puede requerir una histerectoma. Acciones de enfermera independientes El personal de enfermera debe:

1. Vigilar el pulso y la presin arterial cada 5 a 10 min cuando se sospecha hemorragia; estos parmetros tal vez no se alteren al principio del shock hipovolmico mientras la paciente se encuentra en posicin supina.
2. Debe lograr que la paciente se incorpore. Este cambio de posicin produce mareos, hipotensin, y taquicardia, signos que indican que la prdida de sangre y el shock son considerables.

Las mujeres con hipertensin inducida por el embarazo (HIE) tienen, aparentemente, presin arterial normal al iniciarse el shock hipovolmico. Estas mujeres desarrollan los sntomas de este antes que las mujeres normotensas porque la hipertensin inducida por el embarazo ocasiona una alteracin en el lquido intersticial que produce hipovolemia en forma rpida. La conducta que se ha de seguir es la siguiente: a. Preparar soluciones y transfusin para reemplazar volumen circulante. b. Suministrar oxgeno segn indicacin mdica, cuando la prdida de sangre sea considerable. c. Colocar a la paciente en posicin de Trendelemburg para incrementar la cantidad de sangre que regresa al corazn y maximizar el gasto cardaco. d. Vigilar signos vitales cada 5 a 10 min (observar color, llenado capilar, temperatura de la piel y estado de la conciencia). e. Palpar el fondo del tero para detectar su firmeza y dar masaje en este para restaurar el tono cuando as se indique (Fig. 8.5). f. Evaluar la cantidad de hemorragia vaginal y observar en qu grado se satura la almohadilla sanitaria perineal en un perodo dado, as como el color y consistencia del sangrado, de los cogulos y de la sangre acumulada. g. Suministrar medicamentos por va intravenosa o intramuscular segn indicacin mdica y observar efectos adversos. h. Suministrar transfusin de sangre para reemplazar la prdida (segn indicacin mdica). i. Preparar a la paciente para legrado, si no se controla la hemorragia en caso de retencin de restos placentarios. Preparar a la paciente para intervencin quirrgica (histerectoma), si es hemorragia grave y sin control. j. Alertar a la familia o compaero a permanecer con la paciente el mayor tiempo posible.
k. Satisfacer las necesidades de la paciente y de la familia (proporcionar apoyo, informacin y confianza). 3. Una vez controlada la hemorragia, la conducta es:

a. Ayudar a la paciente y familiares a comprender qu sucedi y por qu. b. Anticipar el impacto que puede tener esta complicacin durante el puerperio. c. Explicar las complicaciones que se suscitan a causa de la hemorragia (infecciones o debilidad persistente). d. Vigilar la progresin normal de los loquios. e. Llamar al mdico, si recurre la hemorragia o si hay fiebre.

Evaluacin La intervencin de enfermera en los casos de hemorragia puerperal tiene xito si la mujer: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Se controla y se sustituye la sangre necesaria para mantener la salud. Los signos vitales permanecen estables. Los valores sanguneos son normales. Ella y la familia manifiestan comprender la complicacin y su tratamiento. Reanuda los cuidados del recin nacido y los propios. El dolor se alivia o minimiza. Resuelve sus temores y angustia. Regresa a su casa.