PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

DOC. LUZ MARINA CABALLERO APAZA.

INFORME DE APLICACIN DEL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA. I. VALORACIN

Recoleccin de Datos. Es la relacin minuciosa, clara y sistemtica de informacin bsica con respecto al usuario, para la identificacin de sus problemas que requieren la competencia de enfermera (diagnstico de enfermera). Para el caso del paciente hospitalizado debe obtenerse la siguiente informacin: 1.1. Datos de Filiacin: nombre, edad, sexo, estado civil, ocupacin, religin, escolaridad, procedencia, direccin, informante y otros que convenga necesario. 1.2. Situacin actual: Hacer una descripcin muy breve (restringida a uno o dos sntomas), de preferencia en las palabras del paciente, el motivo por el que acudi a consulta, incluir das de evolucin de la enfermedad. Describir la fecha de inicio, forma de inicio, signos y sntomas, duracin e intensidad, diagnstico mdico, tratamiento (farmacolgico, diettico, etc) recibido y tratamiento actual, evolucin de signos y sntomas (curso de la enfermedad), resultados de exmenes auxiliares realizados hasta el momento. 1.3 Antecedentes. a) Familiares: Del padre, madre y hermanos del paciente: edad y estado de salud. Enfermedades transmisibles o hereditarias en la familia: diabetes, sfilis, TBC, alergias, hipertensin, enfermedades nerviosas, mentales, cncer, cardiopatas, asma, etc. Si han fallecido: edad al morir y causa de muerte. b) Valoracin personal por dominios: Dominio 1: Promocin de la salud: Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y la normalidad del funcionamiento. - Clase 1: Toma de conciencia de la salud Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal. - Clase 2: Manejo de la salud Identificacin, control, realizacin e integracin de actividades para mantener la salud y el bienestar. Dominio 2 Nutricin: Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energa - Clase 1: Ingestin Introduccin a travs de la boca de alimentos y nutrientes en el cuerpo. - Clase 2: Digestin Actividades fsicas y qumicas que convierten los alimentos en sustancias apropiadas para su absorcin y asimilacin. 1

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Clase 3: Absorcin Acto de captar los nutrientes a travs de los tejidos corporales. Clase 4: Metabolismo Procesos fsicos y qumicos que se producen en los organismos y clulas vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la produccin de productos de desecho y energa, y la liberacin de energa para todos los procesos vitales. Clase 5: Hidratacin Captacin y absorcin de lquidos y electrlitos.

Dominio 3 Eliminacin: Secrecin y excrecin de los productos corporales de desecho - Clase 1: Sistema urinario Procesos de excrecin y secrecin de orina - Clase 2: Sistema gastrointestinal Expulsin y excrecin de productos de desecho del intestino - Clase 3: Sistema integumentario Proceso de secrecin y excrecin a travs de la piel - Clase 4: Sistema pulmonar Eliminacin de los derivados de los productos metablicos, secreciones y material extrao de los pulmones y bronquios. Dominio 4 Actividad/reposo: Produccin, conservacin, gasto o equilibrio de los recursos energticos - Clase 1: Reposo/sueo Sueo, descanso, tranquilidad o inactividad - Clase 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia - Clase 3: Equilibrio de la energa Estado de armona dinmica entre el aporte y el gasto de recursos - Clase 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo Dominio 5 Percepcin/cognicin: Sistema de procesamiento de la informacin humana incluyendo la atencin, orientacin, sensacin, percepcin, cognicin y comunicacin - Clase 1: Atencin Disponibilidad mental para percatarse de algo u observar. - Clase 2: Orientacin Conciencia del tiempo, el espacio y las personas. - Clase 3: Sensacin/percepcin Recepcin de informacin visual, auditiva, gustativa, olfatoria, tctil y cinestsica a travs de los sentidos, as como la comprensin de tales datos que conduce a la identificacin, asociacin y patrn de reconocimiento. - Clase 4: Cognicin Uso de la memoria, el aprendizaje, pensamiento, solucin de problemas, abstraccin, juicio, introspeccin, capacidad intelectual, clculo y lenguaje. - Clase 5: Comunicacin Enviar y recibir informacin verbal y no verbal Dominio 6 Autopercepcin. Conciencia del propio ser. - Clase 1: Autoconcepto Percepcin o percepciones sobre la totalidad del propio ser. - Clase 2: Autoestima Valoracin de la propia vala personal, significacin, capacidad y xito. - Clase 3: Imagen corporal Imagen mental del propio cuerpo Dominio 7 Rol/relaciones: Conexiones y asociaciones negativas y positivas entre personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexiones. - Clase 1 Roles de cuidador Patrones de conducta socialmente esperados de las personas que brindan cuidados sin ser profesionales de la salud. - Clase 2: Relaciones familiares Asociaciones de personas relacionadas biolgicamente o por eleccin propia. - Clase 3: Desempeo del rol Calidad del funcionamiento de acuerdo con los patrones socialmente esperados. 2

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Dominio 8 Sexualidad: Identidad sexual, funcin sexual y reproduccin. - Clase 1: Identidad sexual Forma de ser una persona especfica respecto a la sexualidad o el gnero. - Clase 2: Funcin sexual Capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales. - Clase 3: Reproduccin Cualquier proceso por el que se producen nuevos individuos (personas) Dominio 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs: Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales. - Clase 1: Respuesta postraumtica Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico. - Clase 2: Respuestas de afrontamiento Procesos para manejar el estrs ambiental. - Clase 3: Estrs neurocomportamental Respuestas conductuales que reflejan la funcin nerviosa y cerebral. Dominio 10 Principios vitales: Principios que subyacen en las reacciones, pensamiento y conductas sobre los actos, costumbres o instituciones contempladas como verdaderas o poseedores de un valor intrnseco. - Clase 1: Valores Identificacin y jerarquizacin de los objetivos finales o modos de conducta preferidos. - Clase 2: Creencias Opiniones, expectativas o juicios sobre actos, conductas o instituciones consideradas verdaderas o poseedores de un valor intrnseco. - Clase 3: Congruencia de las acciones con los valores/creencias Congruencia o equilibrio entre los valores, las creencias y las acciones. Dominio 11 Seguridad/proteccin: Ausencia de peligro, lesin fsica o trastorno del sistema inmunitario, evitacin de las prdidas y preservacin de la proteccin y seguridad. - Clase 1: Infeccin Respuestas de husped a la infeccin por grmenes patgenos. - Clase 2: Lesin fsica Lesin o dao corporal. - Clase 3: Violencia Empleo de una fuerza o poder excesivos de modo que provoque lesin o abuso. - Clase 4: Peligros ambientales Fuentes de peligro en el entorno. - Clase 5: Procesos defensivos Procesos mediante los que la persona se auto protege de lo que no es ella misma. - Clase 6: Termorregulacin Procesos fisiolgicos de regulacin del calor y la energa corporales con el objetivo de proteger el organismo. Dominio 12 Confort: Sensacin de bienestar o comodidad fsica, mental o social. - Clase 1: Confort fsico Sensacin de bienestar o comodidad. - Clase 2: Confort ambiental Sensacin de bienestar o comodidad en el propio entorno. - Clase 3: Confort social Sensacin de bienestar o comodidad en las situaciones sociales Dominio 13 Crecimiento/desarrollo: Aumento o mejora de las dimensiones fsicas, sistemas corporales y logro de las tareas de desarrollo acordes con la edad. - Clase 1: Crecimiento Aumento o mejora de las dimensiones fsicas o madurez de los sistemas corporales. - Clase 2: Desarrollo Logro, falta de logro o prdida de las tareas de desarrollo.

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1.4.- Examen Fsico Tiene la finalidad de confirmar los datos obtenidos por la entrevista o en otras interacciones enfermera-paciente, determinar las respuestas del paciente a la enfermedad, sobre todo en lo que respecta a las competencias de enfermera. Describir los datos normales o anormales obtenidos por las tcnicas del examen fsico: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Obtener los siguientes datos: a) aspecto general b) signos vitales c) antropometra: peso y talla. d) exploracin fsica cfalo-caudal: (en orden de la cabeza a los dedos del pie) o realizar el examen preferencial.

II. DIAGNOSTICO: 2.1 Seleccin de datos ms relevantes o significativos (agrupados por dominios) 2.2 Anlisis e interpretacin de los datos encontrados Datos significativos Descripcin de manifestaciones problema (datos). las del Anlisis cientfico y crtico Exposicin terica acerca de los datos, en base a revisin bibliogrfica. Confrontacin de los datos con la teora, identificando la anormalidad, deficiencia, incongruencia, etc. Emisin de un juicio critico Formulacin de la conclusin diagnstica (diagnostico de enfermera)

III . PLANIFICACIN: 3.1. Priorizacion de los problemas de resolucin de enfermera. (presentarlo en un listado) 3.2 Elaboracin del plan de cuidados.
Objetivos/ Respuestas o resultados esperados.

Problemas ( diagnostico enfermero)

Acciones o intervenciones de enfermera.

Principio Cientfico o base cientfica.

Evaluacin

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IV EJECUCIN. Elaborar informe de la ejecucin a travs DE NOTAS DE ENFERMERA segn regla nemotcnicas SOAPIE. V.- EVALUACIN DEL PROCESO Realizar la evaluacin de cada una de las etapas del proceso, para saber qu tan efectivos fueron y determinar qu hacer ante los resultados obtenidos de esta evaluacin. BIBLIOGRAFA: ATKINSON, Leslie. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA. El manual moderno. Mxico Bravo Pea, Mery. Guia metodolgica del proceso de atencin de enfermera. Editorial Grafica Jess. Lima 2005. Carpenito, Linda, Diagnstico de Enfermera, Editorial Interamericana. Espaa, 1995. Iyer Patricia, Proceso de Enfermera y Diagnstico de Enfermera, Espaa 1999. Potter, Patricia. Fundamentos de enfermera, Editorial Harcourt Brace, Espaa 1996. Marriner, Ann. El Proceso de Atencin de Enfermera. Editorial Manual Moderno. Mexico. NANDA. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin. Editorial Elsevier. Madrid 2004. NANDA. Diagnsticos enfermeros: 2009-2011. Editorial Elsevier. Madrid 2009. KIM,Mi Ja. Diagnostico en enfermera y Plan de cuidados. Editorial Mosby. Espaa. 1994. http://es.wikipedia.org/wiki/Proceso_de_enfermera. www.terra.es/personal/duenas/diagnos.htm www.taxonomiaenfermera.com