BILIRRUBINA DIRECTA

Sinonimia: bilirrubina conjugada. Mtodo: espectrofotometra visible 530 nm. Muestra: suero o plasma. Proteger de la luz Valor de referencia: menor de 0,4 mg/dl. Menor de 0,25 mg/dl (Serapak). Significado clnico: Ver bilirrubina total. La bilirrubina directa es la bilirrubina conjugada por el hgado, principalmente con el cido glucurnico y en pequeos porcentajes con glucosa, xilosa, protenas y sulfatos obteniendo as solubilidad en agua. Los adultos normales tienen muy bajos niveles de bilirrubina conjugada, usualmente menor a 0,1 mg/dl. La bilirrubina directa est aumentada cuando existe una obstruccin del rbol biliar intraheptico o extraheptico (colangitis, colelitiasis, colecistitis, tumores de vas hepticas, tumores de cabeza de pncreas, pelotn de scaris, adherencias), en el dao hepatocelular (sobre todo en el perodo tardo del proceso patolgico), en la colestasis, en el sndrome de Dubin Johnson (regurgitacin al plasma de la bilirrubina por defecto de excrecin del hepatocito a los canalculos biliares), en el sndrome de Rotor (parecido al sndrome de Dubin Johnson). Tambin est aumentada en la ictericia hepatocelular o parenquimatosa. Es decir, en las enfermedades que cursan con insuficiencia heptica: hepatitis vrica o txica, cirrosis heptica (brotes icteroascticos), necrosis heptica aguda, tumores de hgado, abscesos. Utilidad clnica:

Evaluacin de ictericias. Diagnstico: de enfermedad hepatobiliar. Elevados niveles de bilirrubina directa es evidencia de enfermedad hepatobiliar. Evaluar en enfermedades biliares y hepticas, incrementados niveles ocurren en enfermedad biliar con lesiones intra y extraheptica.

Variables preanalticas: Aumentado: Por muestras visiblemente hemolizadas. Almacenamiento de la muestra por 6 meses a 20C. Aumento fisiolgico en el recin nacido y durante la permanencia en grandes alturas. Disminuido: Luz (menos sensible que la indirecta).

Variable por enfermedad: Aumentado: Ictericia debido a dao hepatolenticular (recin nacido), hepatitis viral, leptospirosis, cncer de pncreas, degeneracin hepatolenticular, obstruccin del rbol biliar extraheptico, dao hepatocelular especialmente tardo en el proceso de enfermedad colestasis, sndrome de Dubin-Johnson, sndrome del Rotor, amiloidosis, anemia hemoltica adquirida (autoinmune), necrosis aguda y subaguda del hgado, cirrosis alcohlica de Laennec, cirrosis heptica, cirrosis biliar, hepatitis txica, pancreatitis aguda, quiste pancretico y pseudoquiste, enfermedad hemoltica del recin nacido. En la congestin heptica por insuficiencia del corazn derecho, y en cuadros de sepsis. Variable por drogas: Aumentado: Por drogas que causen colestasis; por agentes hepatotxicos (ter, cloroformo, sulfamidas, etc.).

BILIRRUBINA INDIRECTA
Sinonimia: bilirrubina no conjugada Mtodo: espectrofotometra visible a 530 nm, La bilirrubina conjugada reacciona directamente con el cido sulfanlico diazotado, produciento un azopigmento de color rojo violceo. La bilirrubina no conjugada necesita del previo agregado de un desarrollador o acelerador de la reaccin como etanol, metanol, benzoato de sodio-cafen.De ah su nombre ya que se la mide indirectamente previo el agregado de un desarrollador que rompe los puentes de hidrgeno intracatenarios, permitiendo que la molcula de bilirrubina pueda reaccionar con el cido sulfanlico diazotado. Muestra: suero o plasma Valor de referencia: Adultos hasta 1 mg/dl Significado clnico: La bilirrubina indirecta es bilirrubina unida a albmina, no conjugada por el hgado, e insoluble en solventes acuosos. La bilirrubina indirecta aumenta por dficit de conjugacin como en la enfermedad de Gilbert y en la de Crigler Najjar (actividad disminuida de bilirrubin UDP glucuronil-transferasa heptica). Est aumentada

en la ictericia fisiolgica del recin nacido. Tambin aumenta en crisis hemolticas, es decir, en las enfermedades sanguneas que cursan con una destruccin exagerada de hemates, an sin llegar a dar, por lo ocasional de las crisis hemolticas, una franca ictericia clnica. Tales son: hemoglobinuria paroxstica, anemia hemoltica aguda, ictericia neonatal, policitemia y transfusin con sangre incompatible (accidente transfusional). Utilidad clnica Evaluacin de ictericias. Variables preanalticas: Normalmente los valores de bilirrubina indirecta son ms altos en los hombres que en las mujeres. Variables por enfermedad: Aumentado: En paludismo, septicemias y la reabsorcin de sangre por hemorragia ictrica (infartos, etc.). Se trata de hiperbilirrubinemias discretas. Hemoglobinuria paroxstica, anemia hemoltica aguda, ictericia neonatal, policitemia y transfusin con sangre incompatible (accidente transfusional)

BILIRRUBINA TOTAL
Mtodo: espectrofotometra visible. Espectrofotometra directa 540 y 454 nm Qumica en soporte seco. Enzimatico (bilirrubina oxidasa) 450 nm. Muestra: suero o plasma. Sangre capilar con EDTA o heparina Evitar exposicin directa a la luz solar, el valor decae un 30 % en una hora. Estable a temperatura ambiente por 3 das al abrigo de la luz Valor de referencia: Neonatos 24hs. 2 dia 3 da 4 a 6 da > 1 mes Adultos hasta 8.7 mg/dL 1.3 a 11.3 mg/dL 0.7 a 12.7 mg/dL 0.1 a 12.6 mg/dL 0.2 a 1.0 mg/dL 0.1 a 1.2 mg/dL

mg/dL x 17.104= mol/L Significado clnico: La bilirrubina es un compuesto pigmentado, producido por degradacin de los grupos hemo de la hemoglobina, mayoritariamente, en las clulas del sistema retculo endotelial (mdula sea, bazo e hgado). Es un producto de desecho. La bilirrubina como tal se une a la albmina. Este complejo se disocia y la bilirrubina sola, penetra en la clula heptica. Ah se conjuga (bilirrubina de reaccin directa) con cido glucurnico formando un mono y diglucurnido, por accin de la UDP glucuronil transferasa, o en menor medida con grupos sulfatos, para luego ser excreta a los canalculos biliares por un proceso activo contra un gradiente de concentracin. Este proceso limita la velocidad del metabolismo heptico de la bilirrubina. Por medio de la circulacin biliar se dirige hacia la luz intestinal. El glucuronato de bilirrubina puede ser excretado en las heces o metabolizado a urobilingeno por las bacterias. El urobilingeno es reabsorbido en el intestino delgado a la sangre de la vena porta y as, entra en la circulacin enteroheptica. Una porcin del urobilingeno es reexcretada en la bilis por el hgado, mientras que el resto lo es en la orina. La bilirrubina no conjugada, (libre o indirecta) estando ntimamente ligada a la albmina, no es filtrada por los glomrulos renales. La bilirrubina conjugada filtra a travs de los glomrulos, y aparece en la orina. Utilidad clnica Evaluacin de ictericias. La hiperbilirrubinemia es un sntoma y clnicamente causa ictericia, si su valor aumenta > 4 mg/dL en adultos o > 2.5 mg/dL en recin nacidos y nios. Variables preanalticas: Aumentado: Ejercicio fsico violento, muestras visiblemente hemolizadas. Disminuido: Por la luz, que degrada a la bilirrubina. Variables por enfermedad: Aumentado: En ictericias de origen preheptico como anemias de tipo hemoltico, ictericia fisiolgica del recin nacido, incompatibilidad RH y ABO, transfusiones de sangre, cirugas cardacas, eritropoyesis inefectiva, infecciones, transfusiones, quemaduras y reabsorcin de grandes hematomas. Ictericias intrahepticas con dao txico, autoinmune o infeccioso del parnquima heptico como las hepatitis virales agudas o crnicas. Enfermedades parasitarias o bacterianas del hgado Tumores primitivos de hgado, metstasis, y causas medicamentosas. Trastornos

propios del metabolismo de la bilirrubina (Grigler-Najar, Gilbert, Dubin Johnson, Rotor) Ictericias posthepticas obstructivas debido a la obstruccin mecnica del rbol biliar o por compresin del cncer de cabeza de pncreas. Disminuido: En suero, anemia ferropnica o aplsica. Variables por drogas: Aumentado: En suero, por administracin de aminocidos, aminofenol, propanolol (cuando se usa diazo reactivo), tirosina. Disminuido: En suero, por cido ascrbico, cafena, hemoglobina, urea

TRANSAMINASA GLUTAMICO PIRUVICA

Sinonimia: alanina amino transferasa,TGP,GPT, Mtodo: espectrofotometra Cintica UV 340/360 nm. Segn IFCC/SCE/DGKC Muestra: Suero recomendado Plasma con heparina puede causar turbidez en la reaccin Hemlisis: la ALT puede aumentar hasta un 10% con Hb. >2.5 g/L pero la AST aumenta mucho ms dado que la concentracin eritrocitaria de esta ltima es 40 veces mayor que en el suero. Estabilidad:: la ALT es estable en suero por una semana a 20C y a 4-8C. Valor de referencia: Mtodo IFCC, DGKC y SCE a 37C Adultos: hombres 10-35 mujeres 10-50 Nios 1-30 das 1-25 2-12 meses 4-35 1 a 3 aos 5-30 4 a 6 aos 5-25 7 a 9 aos 5-25 10 a 18 aos 5-30

Significado clnico: La alanina-aminotransferasa (ALT o TGP) es una enzima unilocular (citoplasmtica) cuya mayor actividad se localiza en el parnquima del tejido heptico. En mucho menor proporcin, se encuentra actividad de ALT en: msculo esqueltico, corazn, rin, pncreas y eritrocitos (en orden decreciente). La actividad de ALT en eritrocitos es 6 veces superior a la del suero (ver interferencia por hemlisis). La destruccin o cambio de permeabilidad de las membranas celulares en los tejidos antes mencionados, provoca la liberacin de ALT a la circulacin sangunea. Por tanto la AST y la ALT son indicadores de eleccin para el seguimiento del dao hepatocelular. En la medida que se encuentren elevadas especialmente la ALT se debe inferir que el dao persiste. Los mayores aumentos de actividad ALT en suero se producen como consecuencia de alteraciones hepticas (colestasis, hepatitis txicas o virales). La ALT tiene una sensibilidad clnica del 83% y una especificidad clnica del 84%. En una poblacin con una prevalencia del 8% de enfermedades hepatobiliares, el valor predictivo positivo de la ALT fue de 31% y el valor predictivo negativo (exclusin de la enfermedad) fue del 98%. Esto quiere decir que en una poblacin con un 8% de hepatopatas la ALT normal efectivamente excluye a los pacientes sanos, pero solo uno de tres pacientes con ALT patolgica tiene enfermedad heptica La enzima ALT es ms especfica del dao heptico que el cociente AST/ALT. En el caso de hepatitis virales, por ejemplo, el aumento de ALT antecede a la aparicin de ictericia, alcanzando un mximo inmediatamente despus de la observacin de dicho sntoma. La vida media en plasma de la AST es de 17 hs. y de la ALT de 47 hs., motivo por el cual en el dao parenquimatoso agudo la ALT aumenta ms lentamente y se mantiene elevada disminuyendo el cociente AST/ALT de 0.7-1.0, en el comienzo de la ictericia a 0.5 en la 5 a 6 semana Si los valores permanecen elevados luego de 6 semanas, debe pensarse en la posibilidad de una hepatitis activa prolongada o en el comienzo de una hepatitis crnica. Comparando los valores de actividad ALT en suero con los de AST, es posible determinar el origen heptico o cardaco de una alteracin de los patrones enzimticos. Adems, es til la relacin AST/ALT en las hepatitis alcohlicas (con necrosis) este ndice es generalmente >1, mientras que en las hepatitis virales es generalmente <1. La determinacin de ALT adquiere importancia diagnstica cuando sus valores se comparan con los de otras enzimas de similar origen tisular,

permitiendo as completar el perfil enzimtico de rganos como el hgado. En nios con leucemia linfoide aguda incrementos de ALT se asocian con un rpido proceso de la enfermedad. Utilidad clnica

Evaluar dao hepatocelular en magnitud y evolucin Monitoreo de teraputica hepatotxica. De hepatitis crnicas. Screening de hepatopatas junto con gamma GT y pseudocolinesterasa.

Variables preanalticas: Aumentado: Lipemia. Ingestin de alcohol; cido brico; cobre. Sucrosa. Masaje muscular, inyecciones musculares. Trauma. Fumadores. Hemlisis. Disminuido: Ejercicio. Disminucin de vitamina B6 (pacientes con insuficiente piridoxal fosfato endgeno). Tratamiento con calor de la muestra, almacenamiento de la muestra. Variables por enfermedad: Aumentado: Obesidad. Hepatopatas de distinta etiologa (inflamatoria, autoinmunes, por virus hepatotrficos A,B,C,D,E, parasitaria, txica, necrtica). Por infeccin sistmica de virus no hepatotrficos: herpes, CMV, EBV, HIV, Parotiditis, Echo y Coxakie, Rubeola, Varicela Zoster etc. Traumatismo extenso del msculo esqueltico; golpe de calor; miocarditis, cirrosis, ictericia obstructiva, infarto agudo de miocardio, enfermedades hemoltica, sndrome de Reye, amebiasis, tuberculosis, brucelosis, ttanos, septicemia, linfogranuloma venreo, histoplasmosis, hidatidosis, triquinosis, sarcoidosis, galactosemia, sndrome de Dubin Johnson y sndrome de Reye. Variables por drogas: Aumentado: Drogas hepatotxicas, acetaminofen, allopurinol, aminopurina, cido aminosaliclico, anfotericina B, ampicilina, alcohol amlico, andrgenos, asparaginasa, aspirina, barbituratos, cefalosporina,

cloramfenicol, cimetidina, eritromicina, imipramina, carbamacepina, levodopa, niacina, valproato. Paracetamol, piroxicam, halotane, cocaina, amiodarona, estrgenos sintticos, cido valproico, tetraciclinas, metotrexate, esteroides anablicos, ciclofosfamida, isoniazida, rifampicina, cloropromacina, alfa metildopa, verapramil. Nitrofurantoina, fenofibrate, papaverina, fenilbutazona, diclofenac, allopurinol, propiltiouracilo, quinina, quinidina, diltiazem, haloperidol, nitrofurantoina, cimetidina, glibenclamida, sales de oro, captopril, dextropropoxifeno, tetracloruro de carbono. Disminuido: Penicilamina, fenotiazinas.

GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA
Sinonimia: gammaglutamiltransferas, gama GT Mtodo: espectrofotometra cintica a 405 nm., mtodo IFCC a 25 C, 30C 37C Sustrato: Gammaglutamil-3carboxi-paranitroanilida Muestra: suero. (Estabilidad 1 semana a 20C separado del cogulo). Condiciones de almacenamiento: refrigerar. Anticoagulantes como citrato de Na, oxalato y fluoruro producen resultados ms bajos de los esperados, lo mismo con sueros muy hemolizados (Hb>2g/L). Valor de referencia: Mtodo IFCC en U/L,a 37 C: Adultos hombres: 9-36 U/l mujeres: 12-64 U/l Nios: 1-182 das 15-132 U/l 183-365 das 1- 39 U/l 1- 12 aos 4- 22 U/l 13- 18 aos 4- 24 U/l Significado clnico: La gamaglutamil-transpeptidasa es una enzima de membrana (plasmtica o

retculo-endoplsmica) que est ampliamente distribuida en el organismo. Los principales rganos en los que se encuentra actividad de la gamaglutamil-transpeptidasa, en orden decreciente de actividad son: rin, vesculas seminales, pncreas, hgado, bazo y cerebro. A pesar de esta distribucin en los tejidos, los aumentos en sangre no dependientes del hgado o vas biliares son muy raros. Esta enzima se caracteriza por su extremada sensibilidad, puesto que es influenciada por cualquier factor que afecte a las membranas celulares de los rganos que la contienen. Hay autores que reportan una sensibilidad clnica del 95% y una especificidad clnica del 95.6%. Tambin se reporta un valor predictivo positivo del 24% y un valor predictivo negativo del 99% esto quiere decir que uno de cada 4 pacientes que tiene una gama GT patolgica tiene posibilidad de tener una hepatopata, pero tambin que con un valor normal de la enzima tiene un 99% de posibilidades de no tenerla. En el caso de las alteraciones hepticas, la gamaglutamil-transpeptidasa, generalmente, es ndice de agresin txica. No obstante, dada su inespecificidad, la determinacin de gamaglutamil-transpeptidasa slo tiene valor clnico cuando sus valores son comparados con los de otras enzimas de mayor organoespecificidad. A diferencia de la fosfatasa alcalina, los niveles de gamaglutamil-transpeptidasa son normales en las enfermedades seas, por lo que el anlisis conjunto de ambas enzimas permite distinguir una enfermedad heptica enmascarada por una enfermedad sea. Aumentos aislados de gama GT sin otras enzimas hepticas que lo acompaen se pueden encontrar en pacientes con medicacin que producen induccin de la sntesis, hgado graso, obstruccin biliar subclnica, e ingesta de alcohol. Adems, la determinacin de gamaglutamil-transpeptidasa junto con la fosfatasa alcalina, transaminasas y bilirrubina, ampla significativamente el panorama del diagnstico diferencial de las enfermedades hepticas primarias y secundarias, formando parte del hepatograma. El cociente gama GT/TGO (Gama GT/Transaminasa Glutmico Oxalactica) y gama GT/TGP (Gama GT/Transaminasa Glutmico Pirvica) tiene inters en la evaluacin de la magnitud de la patologa obstructiva versus el dao hepatocelular. Algunos autores consideran la curacin de una hepatitis viral con la normalizacin del valor de gama GT. Utilidad clnica:

Screening en poblacin sana para detectar hepatopatas. Evaluacin y pronstico de hepatitis.

Monitoreo de alcohlicos crnicos junto con la determinacin del volumen corpuscular medio (VCM). De la abstinencia de alcohol. De la mejora de un episodio obstructivo

Variables por enfermedad: Aumentado: Pancreatitis, colestasis de cualquier tipo intra o extraheptica, cirrosis heptica, hepatitis por virus hepatotrficos, hepatitis alcohlica, cirrosis biliar primaria, atresia infantil de vas biliares, aumentos moderados cursan en lesiones ocupantes de espacio (CEA de cabeza de pncreas), tumores primitivos o metastticos de hgado, ameliosis. Infarto de miocardio, tumor y hemorragia cerebral. Variables por drogas: Aumentado: Intoxicacin por acetominofeno, barbitricos, fenitona, fenobarbital cido valproico, estreptoquinasa, anticonceptivos orales, cimetidina. Inhibidores de la MAO, tuberculostticos y antireumticos. Antitiroideos, esteroides anablicos, diurticos tiazdicos, aminopirina, fenotiazinas.

FOSFATASA ALCALINA
Sinonimia: FAL. ALP, ortofosforico-monoester-fosfo-hidrolasa Mtodo: espectrofotometra cintica 405 nm. Recomendado por IFCC (30/37C), DGKC (25C/37C). Mtodo de Bessey Lowry optimizado Sustrato: paranitrofenilfosfato de sodio (PNPF) Muestra: Suero o plasma con heparina. Anticoagulantes que acomplejan el Ca inhiben la actividad de la FAL. Lipemia y hemlisis disminuyen los valores. Sueros muy ictricos, >15 mg/dL. Interfieren con la lectura fotomtrica. Condiciones de almacenamiento: refrigerar (4C-8C estable en suero por una semana). A temperatura ambiente, disminuye la actividad en un 3% en tres das.

Valor de referencia: IFCC, en UI/l a 30C Adultos hombres < 60 aos 30-90 U/L Adultos mujeres < 60 aos 30-80 U/L Ambos > 60 aos 30-90 U/L Nios (IFCC, en UI/L a 37C) 1-30 das H: 75-316 M: 48-406 1 Mes-1 ao H: 82-383 M: 124-341 1-3 aos H: 104-345 M: 108-317 4-6 aos H: 93-309 M: 96-297 7-9 aos H: 86-315 M: 69-325 10-12 aos H: 42-362 M: 51-332 13-15 aos H: 75-390 M: 50-162 16-18 aos H: 52-171 M: 47-119 DGKC, en UI/l a 25C Adultos H 70-175 U/L M 55-170 U/L Nios Hasta 10 das 110-450 11-30das 110-580 1-6 meses 140-720 7-12 meses 120-700 13-18 meses 110-650 19-24 meses 110-590 2-9 aos 110-500 10-15 aos 130-700 Significado clnico: La fosfatasa alcalina es una hidrolasa con muy poca especificidad de sustrato. Se encuentra presente en casi todos los tejidos del cuerpo, especialmente, en epitelio intestinal, tbulos renales, hueso, hgado y placenta. Su localizacin celular es la membrana. Los individuos de los grupos sanguneos B y O secretores tienen la isoenzima intestinal aumentado en sus sueros. Presenta en circulacin isoenzimas: tejido inespecfico (constituida por las formas mltiples: heptica, sea, renal, glbulo blanco y otras), intestinal, placentaria La fraccin heptica es termoestable, en cambio, la fraccin que proviene del hueso, sistema reticuloendotelial y vesicular, es termolbil. Las isoenzimas se diferencian por su estructura molecular, propiedades fsicoqumicas, antignicas y catalticas. Aparte de estas formas moleculares, la fosfatasa alcalina puede presentar algunas formas atpicas: como las macroenzimas: de migracin rpida, fraccin

biliar (fraccin heptica rpida o alfa rpida) y formas de migracin lenta (complejos moleculares constituidos por la enzima y una molcula de IgG); formas de origen neoplsico (isoenzimas Regan, Nagao, Kasahara y no Regan). La actividad srica de la fosfatasa alcalina heptica est inducida por una sntesis de novo en el hepatocito, vinculada al proceso hepatobiliar y su separacin de la membrana celular del hepatocito por medio de una fosfolipasa D, produce el aumento en circulacin. En los ductos biliares esta liberacin es llevada a cabo por complejos macromoleculares (lipoprotena X), que se detectan por electroforesis de las isoenzimas en los casos de colestasis (fraccin biliar). La actividad srica de fosfatasa alcalina sea, en condiciones normales, alcanza su mayor actividad en los nios en edad de crecimiento (llegando a triplicar los niveles del adulto) debido a que esta isoenzima se localiza en los osteoblastos (relacionados con la calcificacin y formacin de estructuras seas). Tambin es fisiolgico el aumento que se produce al final del primer trimestre del embarazo, a expensas de la isoenzima placentaria, que en este perodo alcanza niveles mximos (aproximadamente el doble de los valores normales), mantenindose durante todo el embarazo y decayendo a partir del parto, encontrndose los valores basales alrededor de un mes post-parto. Utilidad clnica: Tiene dos aplicaciones clnicas muy tiles: en enfermedad obstructiva heptica y en enfermedad metablica sea, asociada a incremento de la actividad osteoblstica, es considerada un marcador bioqumico de recambio seo. Monitoreo del tratamiento con hormona de crecimiento en nios con escasa estatura. Es importante ante un aumento de FAL, hacer la determinacin ms especfica por el estudio de sus isoenzimas y otras enzimas como GGT. LAP y 5un. Variables preanalticas: Aumentado: Bilirrubina, hemoglobina, albmina, uremia. Crecimiento. Menopausia, embarazo. Deambulacin, ejercicio, hemlisis. Disminuido: Tratamiento con calor de la muestra. Trauma. Variables por enfermedad:

Aumentado: Obesidad. Herona. Enfermedades renales (raquitismo renal), enfermedades metablicas seas, enfermedades seas (carcinoma metastsico seo, sarcoma, mieloma, enfermedad de Paget). Osteomalacia, sndrome de malabsorcin, enfermedad de Crohn. Fracturas seas en curacin. Osteodistrofia renal. Acromegalia. Enfermedades hepticas que cursen con algn grado de obstruccin biliar, hepatitis virales agudas crnicas, txicas o autoinmunes; cirrosis, cirrosis biliar primaria, colestasis intraheptica, hgado graso, carcinoma primitivo de hgado, amiloidosis heptica, enfermedad de Gaucher, septicemia, colangitis bacteriana, metstasis hepticas, abcesos purulentos en hgado. Colitis ulcerosa, tirotoxicosis, hiperparatiroidismo, malabsorcin intestinal (dficit de vitamina D), infarto agudo de miocardio, infarto pulmonar, infarto renal. Enfermedad de Hodgkin, linfoma no Hodgkin. Disminuido: Hipotiroidismo, escorbuto, cretinismo, acondroplasia. Dficit calrico proteico, deficiencia de Mg. Enfermedad de Wilson. Hipofosfatasia familiar. Variables por drogas: Aumentado: Acetaminofeno, cefotoxina, fluorescena, sales de magnesio, sales de manganeso, allopurinol, cido aminosaliclico, andrgenos, anticonvulsivantes, barbituratos, bromocriptina, captotril, carbamacepina, cefalosporina, ciclosporina, eritromicina, gentamicina, tetraciclina, ranitidina, verapramil, papaverina, penicilamina. Disminuido: Anticonceptivos orales, 17--estradiol, etinilestradiol, fluspirileno, prednisona, -propiolactona, tamoxifeno. Clofibrate, anticonceptivos orales.