CEFALEA EN EL ADOLESCENTE

Extrado de: Zubarew T., Romero MI, Poblete F. Adolescencia: promocin, prevencin y atencin de salud. Ediciones Universidad Catlica de Chile. 2003.

Dr. Fernando Poblete Dra. Tamara Zubarew P. Universidad Catlica de Chile INTRODUCCIN Corresponde a una de la causas de consulta frecuentes en la atencin ambulatoria de adolescentes. Comnmente se presenta en el contexto de un adolescente por lo dems sano, aun cuando no se deben olvidar algunas causas, poco frecuentes, de mayor cuidado. EPIDEMIOLOGA Un 75% de los adolescentes mayores de 15 aos han tenido cefalea. Un 25% de las migraas tienen su primer episodio en la infancia, y existe un 4% de prevalencia de migraa en nios y adolescentes entre 7 y 15 aos. En Chile, en un Policlnico de especialidad neurolgica, la cefalea ocupa el tercer lugar como motivo de consulta, le anteceden la Epilepsia y el Sndrome de Dficit Atencional. Hasta los 12 aos, la cefalea se presenta con igual distribucin por sexo, luego se hace ms comn en las mujeres y aumenta la prevalencia de la cefalea tipo migraa. CUADRO CLNICO

Clasificacin
La clasificacin internacional las diferencia en Primarias, donde la cefalea es el problema y no hay otra causal de fondo; y Secundarias, donde esta es un sntoma de un problema subyacente (Cuadro 34-1)

Cuadro 34-1. Clasificacin de la Cefalea PRIMARIAS SECUNDARIAS Causas vasculares: Fiebre, hipertensin, hipotensin, hipoxia y/o Tensional Migraa (con o sin aura).
hipercapnia (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, sndrome de apnea del sueo), anemia, Accidente Vascular Cerebral.

Endocrinas: Hipoglicemia, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, Cefalea "Cluster" y carcinoide, sndrome premenstrual. hemicrnea crnica paroxstica. Drogas: Teofilina, cafena, nitratos, efedrina, antagonistas del calcio, Miscelneas no asociadas a lesin estructural (del Intracraneales: Tumor, malformacin arterio-venosa, aneurismas, ejercicio fsico, por tos, hematoma subdural, encefalitis, abscesos, pseudo tumor cerebri, post asociada a actividad traumtica, vasculitis. sexual,). Menngeas: Infeccin: bacteriana, viral, tuberculosa, mictica, hemorragia
subaracnoidea plomo, benceno, monxido de carbono, insecticidas, abuso de analgsicos

Cabeza y cuello: Senos paranasales, odos, ojos (inflamacin, trauma, aumento de la presin ocular, alteracin de la refraccin), dientes, disfuncin articulacin temporomandibular, columna cervical, ligamentos, msculos (trauma, espondilosis cervical, espondilitis anquilosante, neuralgia (post herptica, del trigmino, glosofarngea). Trastornos psiquitricos: Depresin. Patogenia y fisiopatologa El dolor referido a la cabeza puede originarse de las siguientes estructuras: 1) arterias extra o intracraneales, venas largas intracraneales, o senos venosos, 2) globo ocular, 3) nervios espinales o craneales, 4) meninges, 5) msculos cervicales y craneales, y 6) estructuras extracraneales tales como senos y cavidad nasal, dientes, membranas mucosas, piel, y tejido subcutneo. El cerebro, la mayor parte de la duramadre, piamadre y aracnoides as como los plexos coroideos son insensibles al dolor. El dolor originado desde la circulacin craneal y las estructuras supratentoriales viaja primariamente va nervio trigmino y es referido a la parte anterior de la cabeza. El dolor que se origina en las estructuras de la fosa posterior viaja principalmente por la va del primer tercio de los nervios cervicales, resultando dolor en la nuca y en el cuello as como en la frente. Los nervios vagales y glosofarngeo inervan parte de la fosa posterior y el dolor es referido al odo y a la garganta. Los principales mecanismos fisiopatolgicos que operan en originar el dolor, incluyen inflamacin, traccin vasodilatacin y contraccin muscular.

Diagnstico
Es fundamental establecer una adecuada relacin mdico-paciente-familia y efectuar una evaluacin integral, con enfoque biopsicosocial y familiar, respetando la confidencialidad de la atencin. El enfoque debe estar dirigido hacia la bsqueda de los factores asociados a la cefalea, de orden personal, familiar, o de su entorno social. Buscar tambin sntomas o signos de peligro, para descartar la siempre posible presencia de una cuadro de mayor peligro. Definir completamente las caractersticas del dolor, su ubicacin, la presencia de otros sntomas asociados neurolgicos o no neurolgicos como fiebre, vmitos, tos, dolor abdominal, compromiso del estado general, decaimiento, antecedente de traumatismos. Debe explorarse la funcin cognitiva y emocional, el afecto, la actitud tanto del adolescente como de la familia, frente a los sntomas como la interaccin que se observe entre ellos, ya que no slo tiene valor diagnstico, sino que tambin teraputico detectar el impacto del sntoma en el grupo familiar. Muchos pacientes consultan no porque necesiten tratamiento especfico, sino por el temor de que exista patologa de carcter ominosa. Estos miedos con frecuencia no se expresan en la primera consulta. El manejo de la incertidumbre exige honestidad de parte del mdico, pero tambin habilidad para conseguir que el paciente y su familia se sientan conformes con la informacin que se entrega durante el proceso diagnstico o teraputico, y que el tratamiento exitoso no es necesariamente la ausencia total y permanente de la cefalea, sobre todo si se trata de una cefalea recurrente. Estudio La mayora de las veces no se requiere de mayor estudio que una buena anamnesis, y de ser necesarios, dependern de la orientacin que se obtenga de la anamnesis y el examen fsico (vase cuadro 34-2). La causa ms frecuente de cefalea crnica en los adolescentes es la de tipo tensional o psicgena, luego le sigue la migraa.

Cuadro 34-2. Enfoque clnico del adolescente con cefalea Historia Inicio y evolucin de los sntomas Frecuencia Episodios previos y edad Cambios respecto de episodios previos Factores asociados (psicosociales, comidas, alcohol, miscelneas) Historia familiar Examen fsico Examen neurolgico 1 episodio, intenso Interfiere con el sueo Empeoramiento subagudo, en das o semanas Examen neurolgico alterado Fiebre u otros signos sistmicos Antecedentes de enf. sistmicas (Neoplsicas, inflamatorias, infecciosas, SIDA) no s No requiere mayor estudio Tratamiento segn diagnstico planteado Estudio segn sospecha Imgenes, puncin lumbar, Hemograma - VHS, etc.

Adaptado de Poblete, F.; Court, J. Cefalea. En: Montero, J. editor. Medicina Ambulatoria del Adulto. Ed. Universidad Catlica de Chile; 2001. Pp. 123-30.

TRATAMIENTO Descripcin y manejo de los tipos ms frecuentes de cefaleas

Cefalea tensional
Es la causa ms frecuente de cefalea en el adolescente, de preferencia en el sexo femenino. Se caracteriza por ser difusa, de distribucin simtrica, frontal, occipital o cervical. Con frecuencia describen una banda alrededor de la cabeza. La cefalea puede persistir a lo largo del da, pero puede haber perodos libres de sntomas, generalmente aumenta en la tarde y en situaciones de estrs. Lo habitual es que se trate de un dolor constante, opresivo, rara vez pulstil. Puede ser difcil distinguir entre una cefalea tensional muscular y una migraa sin aura. Ambos tipos de cefalea pueden coexistir (cefalea mixta). La fatiga es un sntoma comn de la cefalea tensional, pero las nuseas y los vmitos son ms caractersticos de la migraa. El dolor puede presentarse al despertar, aunque los pacientes refieren que la cefalea en s no los despierta. Es muy importante identificar el estado anmico del adolescente, los factores desencadenantes, o modificantes del dolor. Las dificultades acadmicas, problemas con los pares y el estrs familiar, son condiciones que se asocian con frecuencia frente a este tipo de cefalea. La causa del estrs puede ser identificable, como en casos de cefalea que aumenta en la escuela y mejora durante las vacaciones y fines de semana. La percepcin del funcionamiento familiar debe ser investigado en estos casos por la alta asociacin entre disfuncin familiar y cefalea en el adolescente. Adems es necesario descartar la presencia de otra psicopatologa de base, por ejemplo, depresin, que requerir un tratamiento especfico. Tratamiento: Se basa en los siguientes aspectos: 1.2.3.4.Establecer una relacin de confianza entre el mdico, adolescente y sus padres. Alivio del sntoma, con antiinflamatorios no esteroidales o paracetamol. Reduccin de factores identificados como generadores de estrs. Apoyar el desarrollo y competencias del adolescente, lo que har mejorar su capacidad en el enfrentamiento de situaciones estresoras. 5.Retomar sus actividades habituales, trabajo, estudios, amigos. 6.Tratamientos profilcticos en casos de cefalea muy frecuente. Se puede usar amitriptilina 12,5 a 25 mg en la noche, o fluoxetina 10 a 20 mg al da, por 4 a 6 meses.

Migraa
Es la causa ms comn de cefalea intermitente. El diagnstico se basa en la descripcin de los sntomas. Los ms frecuentes son dolor hemicrneo, de carcter pulstil, asociado con dolor abdominal, nuseas o vmitos que con frecuencia se alivia despus del reposo. La cefalea puede ser precedida por un aura o por fenmenos visuales. Los adolescentes describen cefalea recurrente uni o bilateral, con frecuencia asociado a nuseas o vmitos. Es comn que refieran fotofobia y fonofobia, as como tambin es frecuente la historia familiar de migraa en los parientes de primer grado. El dolor cede al dormir o con un analgsico a dosis adecuadas. Es importante preguntar dirigidamente por los sntomas de aura para precisar el diagnstico. Es menos comn que sea una cefalea unilateral, y la duracin de sta es ms bien corta, rara vez ms de tres das. Se obtiene una historia familiar de migraa en un 80% de los casos, tambin es comn una historia familiar de mareos en los viajes. Muchos padres ignoran que sus cefaleas son por migraa, por lo que se les debe solicitar describir sus propios sntomas. Los episodios de migraa pueden ser gatillados por una serie de factores: estrs, trasnochar, menstruacin y a veces, algunas comidas (cuadro 34-3). En algunos adolescentes el dolor puede precipitarse por un trauma menor de crneo. El estrs es la causa ms importante como factor precipitante de migraa. La decisin de iniciar tratamiento farmacolgico debe tomarse en conjunto con los padres y el adolescente. La frecuencia e intensidad de las crisis determinar si es necesario agregar un tratamiento profilctico diario.

Cuadro 34-3. Potenciales gatillantes de migraa - Estrs emocional. - Cambios de conducta: saltarse comidas, hipoglicemia, dormir ms o menos de lo habitual. - Factores del medio ambiente: luces brillantes, ruido fuerte, cambios de clima. - Comidas: chocolate, nueces, comida ahumada o picante, comida china, salsa de soya, quesos, bebidas cola y otras que contengan cafena, naranjas, pltanos, pias, ciruelas, aspartame, etc. - Drogas: atenolol, hidralazina, nifedipino, cimetidina, bloqueadores H2, anticonceptivos orales, nitrofurantona. Modificado de Pryse-Phillips, y als. Clasificacin de la migraa La migraa puede ser clasificada como migraa con aura, sin aura, complicada o migraa equivalente.

Migraa con aura La migraa clsica se caracteriza por presentar aura previo al inicio de la cefalea, al menos 5 a 20 minutos. La cefalea puede iniciarse de inmediato o incluso despus de una hora. Ocasionalmente el aura puede ser la nica manifestacin de la cefalea. El aura es generalmente visual y puede manifestarse como fotopsia (destellos de luces), espectros de fortificacin (zigzags), puntos negros, luces de colores, escotomas (defectos en el campo visual), y ms raro, distorsiones en el tamao (micropsia/macropsia). Migraa sin aura Se presenta como la cefalea tpica, sin aura. En esta situacin el carcter de la cefalea y la historia familiar de migraa son la clave para llegar al diagnstico de migraa.

Migraa complicada Se asocia con una anormalidad neurolgica focal transitoria. Las alteraciones neurolgicas ms frecuentes son hemiparesias, hemianestesia, dficit del campo visual y parlisis de nervios craneales (tpicamente el oculomotor). La migraa basilar se caracteriza por sntomas relacionados a la circulacin posterior-vrtigo, ataxia, tinitus y alteraciones visuales, y es caracterstica en los adolescentes. Los pacientes establecen un patrn de migraa complicada con dficit neurolgicos caractersticos y ste puede repetirse en varios miembros de la familia. Una vez que este patrn se establece el tratamiento es sintomtico y no necesita mayor estudio. Sin embargo, al evaluar el primer episodio se debe incluir un estudio de neuroimagen o la derivacin para evaluacin neurolgica.

Migraa equivalente Existe un nmero de fenmenos episdicos que pudieran tener una etiologa migraosa, no asociada con cefalea. Se presenta slo el aura, sin la consiguiente cefalea. Tratamiento de la migraa El tratamiento de la migraa se puede dividir en tres categoras: 1. Medidas generales 2. Tratamiento farmacolgico de las crisis de migraa 3. Tratamiento profilctico.

Medidas generales Es til en esta rea educar a los padres y al adolescente sobre los cambios en el estilo de vida que tienden a reducir el estrs y evitar los factores desencadenantes (no dormir bien, estrs emocional, cambios de comportamiento, alimentos, medicamentos, factores ambientales). Una forma prctica es pedirles que lleven por escrito un diario de las cefaleas que incluya una descripcin de los hechos previos a la aparicin del dolor, y as poder identificar los factores desencadenantes.

Tratamiento farmacolgico de las crisis de migraa

Primera lnea: Antiinflamatorios no esteroidales: son los ms comnmente usados para el alivio del dolor leve a moderado. Su efecto inhibitorio del dolor probablemente es por disminucin de la actividad de la ciclooxigenasa, con lo que se inhibe la sntesis de Prostaglandinas. Ibuprofeno: Dosis: Adolescentes menores: 10 mg/kg cada 6 horas, tabletas o jarabe de 100-200 mg. Adolescentes mayores: 400-600 mg cada 6-8 horas en tabletas o jarabe. Contraindicaciones: hipersensibilidad al frmaco, pacientes con diagnstico de lcera pptica, sangramiento gastrointestinal reciente o perforacin, insuficiencia renal, y cualquier patologa con riesgo de sangrar. Embarazo. Precauciones: Utilizarlos con precaucin en pacientes con cardiopata congestiva, hipertensin, y disminucin de la funcin renal y heptica. Acetaminofeno: tan efectivo como los AINE, la dosis recomendada es de 15 mg/kg dosis cada 4 horas. Adolescentes mayores 2 a 4 gramos al da (cada 6 horas) Derivados de la Ergotamina: son antagonistas alfa-adrenrgico y serotoninrgico, que producen vasocontriccin de la vasculatura perifrica y en el cerebro. Las preparaciones contienen ergotamina sola o con otras sustancias (ej. cafena). Dosis: ergotamina: 1 a 2 mg p.o. o sl., con o sin cafena (100 a 200 mg). En casos severos: dihidroergotamina: 0,5 a 1 mg ev. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la droga o productos relacionados. Enfermedad heptica o renal, sepsis, migraa hemipljica u oftalmopljica, enfermedad vascular perifrica. Embarazo. Interacciones: aumentan los efectos de la heparina y la toxicidad de la nitroglicerina, propanolol, eritromicina y claritromicina.
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Precauciones: sobredosis puede producir vasocontriccin perifrica importante. Su uso frecuente puede producir habituacin y rebote de las crisis; por lo tanto, la administracin debe limitarse a 1 a 2 veces por semana. Agonistas serotoninrgicos: Sumatriptan (va oral o va nasal), es un agonista selectivo de receptores presinpticos de Serotonina, pero no ha sido probada por la FDA para su uso peditrico. Si se decide su uso debe ser en mayores de 12 aos. A dosis bajas, va oral iniciar con 25 mg-50 mg, va intranasal con 5 mg. Contraindicaciones: hipersensibiliad a la droga, migraa hemipljica o de la arteria basilar, cardiopatas congnitas, HTA, presencia de sntomas neurolgicos que acompaen las crisis. Embarazo. Interacciones: su toxicidad aumenta cuando se administra con Ergotamina, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y los inhibidores de la monoamonooxidasa. Precauciones: su uso frecuente produce rebote de las crisis. Muy rara que ocurra: crisis HTA, vasoespasmo coronario, isquemia perifrica, disentera. Antiemticos: Pueden ser usados si existen nuseas y/o vmitos intensos. Bloquea los receptores dopaminrgicos postsinpticos en el mesolimbo cerebral y reduce los estmulos a sistema reticular cerebral. Metoclopramida (0,1-0,2 mg/kg. p.o., mx. 10 mg). Clorpromazina (1mg/Kg i.m.) en caso de crisis severa. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la droga. Embarazo. Interacciones: puede tener un efecto aditivo cuando se usa con otros depresores del SNC o anticonvulsivantes. Al usarlo con epinefrina produce hipotensin. Precauciones: ocasionalmente puede aparece excitacin paradojal. Precaucin en aquellos pacientes que van a hacer ejercicio, con antecedentes de una enfermedad cardiovascular, dao en funcin heptica, convulsiones, apnea del sueo y asma. Tratamiento profilctico El objetivo de la profilaxis es disminuir la incidencia de las crisis de migraa y la severidad de stas. Una forma de evaluar la necesidad de indicar profilaxis es pedirle al adolescente que registre la ocurrencia de sus crisis. Existen pocos estudios bien diseados para profilaxis en adolescentes. Debe ser en lo posible monoterapia. Siempre preguntar por tratamientos previos, efectividad y efectos colaterales. Recomendable iniciar tratamiento a dosis bajas y aumentar gradualmente en intervalos de 2-4 semanas, la duracin del tratamiento para evaluar efectividad debe ser al menos por 2 meses, y si resulta exitoso, debe intentarse el abandono despus de 4-8 meses de tratamiento continuo. Se debe seguir al paciente cada 2-3 meses evaluando el tratamiento. Las indicaciones para la poblacin general seran: Cuando la frecuencia de las crisis es entre 2-8 al mes.
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Cuando las crisis son severas y deterioran la actividad normal y calidad de vida del paciente. Cuando el paciente es psicolgicamente incapaz de hacer frente a las crisis. Cuando las terapias abortivas ptimas han fallado o producido efectos colaterales intolerables. Los principales frmacos utilizados son los betabloqueadores, Flunarizina y Amitriptilina. Betabloqueadores: su efectividad estara dada por el bloqueo en la vasodilatacin, disminucin en la adhesividad y agregacin plaquetaria, estabilizacin de membranas y aumento de la liberacin de oxgeno a los tejidos. Propanolol: iniciar con 10 a 20 mg cada 12 horas (hasta 60 a 80 mg), 1 a 2 mg/kgda. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la droga. Asma que requiera tratamiento con beta-agonistas. Diabetes Mellitus insulino dependiente. Depresin moderada. Embarazo. Precauciones: Chequear siempre frecuencia cardaca y presin arterial. Los principales efectos colaterales son bradicardia, hipotensin y fatiga, vrtigo, pesadillas; sin embargo, esto vara de un paciente a otro. Puede aparecer algn grado de impotencia, pero es reversible. No deben ser indicados en adolescentes con asma porque pueden precipitar una crisis. Antidepresivos tricclicos: tienen accin antagonista potente sobre los receptores 5HT2. Amitriptilina: 12,5 a 50 mg/da. Iniciar con dosis bajas, y de preferencia nocturna. Existe una gran variacin en el grado de respuesta teraputica y tolerancia de efectos colaterales. Tienen efecto antidepresivo y sedativo, lo que puede ser til cuando existe insomnio o depresin. Pueden aparecer sntomas anticolinrgicos, como boca seca, y ms raro retencin urinaria. Contraindicaciones: hipersensibilidad a la droga, alteraciones en la conduccin cardaca, antecedentes de convulsiones, glaucoma, antecedentes de retencin urinaria. No administrar en pacientes que han consumido inhibidores MAO los ltimos 14 das. Embarazo y lactancia. Interacciones: evitar el uso de anticolinrgicos, antihistamnicos. Su uso con otros agentes anticolinrgicos puede ser aditivo, produciendo sedacin, boca seca y confusin. El fenobarbital puede aumentar el metaboismo de amitriptilina, disminuyendo sus efectos. Puede interactuar con drogas tiroideas, alcohol, depresores del SNC, barbitricos. Antagonista de los canales del Calcio Flunarizina: 2,5 mg en los menores de 10 aos y 5 mg en los mayores de 10 aos. Los efectos colaterales son generalmente menores, aun cuando los cuadros extrapiramidales no son tan infrecuentes. La constipacin es bastante frecuente, y tambin son posibles
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arritmias cardacas, depresin, sntomas extrapiramidales, sedacin, aumento de peso e hipotensin son ms raras de ver. Contraindicaciones: Embarazo, depresin previa. Riboflavina: dosis de 400 mg da ha demostrado ser efectiva para prevenir crisis de migraa. cido Valproico: es efectivo en adultos. El serio riesgo de hepatotoxicidad y teratogenicidad y la asociacin con hiperandrogenismo y ovarios poliqusticos, limita el uso como tratamiento de primera lnea en la prevencin de la migraa, principalmente en adolescentes y en mujeres. Es muy importante que el adolescente no se habite a tomar medicamentos. Y si los requiere debe mantener un control estricto. Se agrega a esto, que el uso en cantidades y por tiempo prolongado, produce disminucin de la efectividad y a veces efectos paradjicos de aumento de la cefalea, adems de disminuir la efectividad del tratamiento farmacolgico. El adolescente debe conocer los efectos colaterales de los medicamentos ms usados.

Cefalea Cluster
La cefalea tipo CLUSTER (racimo) tambin se presenta en la adolescencia. Se caracteriza por cluster de alta recurrencia (varios episodios de 15 a 2 horas de duracin), dolor profundo no pulstil alrededor de un ojo (caractersticamente siempre el mismo) que se extiende hacia la cara del mismo lado. El rubor facial es caracterstico. El ojo presenta inyeccin conjuntival, edema y lagrimeo. Los sntomas son de presentacin diaria, y pueden durar entre 1 a 2 meses. En un nmero importante de pacientes el dolor es nocturno. El tratamiento abortivo tiene menor rendimiento, entre los que se usa el sumatriptan y el oxgeno al 100%. Se puede plantear uso profilctico de prednisona por 10 a 14 das, cido valproico. Tambin el uso de ergotamnicos previos a la crisis puede dar resultado cuando el perfil de presentacin es sistemticamente a una misma hora o durante el sueo.

Cefalea por aumento de la presin intracraneana

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La clsica cefalea por tumor progresiva, ms intensa por las maanas, asociada con nuseas y vmitos aparece en la minora de los pacientes. Ms del 50% de los nios y adolescentes con tumor cerebral presentan cefaleas con aumento progresivo de la severidad y la frecuencia. Entre una y otra cefalea en pacientes con tumor pueden aparecer otros sntomas como cambios en la conducta, personalidad, diplopa, ataxia y trastornos de la marcha. Si la cefalea es unilateral, lo ms frecuente es que sea homolateral respecto al tumor. Las crisis nocturnas de dolor son inespecficas. Al ocurrir en la noche, es importante distinguir si al adolescente lo despierta el dolor o aparece una vez que ste se ha despertado normalmente; empeora adems con maniobras que aumentan la presin venosa tales como inclinarse, toser, estornudar o defecar, puede acompaarse de alteraciones visuales transitorias. Es posible asociacin tambin a vmitos, los que pudieran aliviar el dolor transitoriamente. Adems de los signos locales especficos causados por la lesin, se deben investigar signos tales como parlisis del sexto par y edema de papila, aunque un fondo de ojo normal no descarta la existencia de un proceso expansivo. TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LAS CEFALEAS Se ha visto utilidad con algunas terapias de relajacin, hipnosis y otras terapias cognitivo conductuales, todas ellas tendran un efecto profilctico positivo. Los mejores resultados se aprecian en nios y adolescentes ms que en adultos. Sin embargo, la evidencia clnica es an insuficiente en ciertos aspectos, adems de requerir de entrenamiento especfico para un adecuado manejo de la tcnica.

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BIBLIOGRAFA Pryse-Phillips, W. et al. Gudelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. CMAJ 1997; 156(9): 1273-1287. Rufo-Campos, M. Tratamiento preventivo de las cefaleas. Rev Neurol 2001; 33 (3): 230-237. Goadsby, P.; Olesen, J. Diagnosis and management of migraine. BMJ 1996; 312: 1279-1283. Schoenen, J.; Jacquy, J.; Lenaerts, M. Effectiveness of high-dose riboflavin in migraine prophylaxis. A randomized controlled trial. Neurology. 1998 Feb; 50: 466-70. Tansey, M. J. B.; Pilgrim, A. J.; Lloyd, K. Sumatriptan in the acute treatment of migraine. J Neurol Sci 1993; 14: 109-116. Pryse-Phillips, W. et al. Gudelines for the nonpharmacologic management of migraine in clinical practice. CMAJ 1998; 159(1): 47-54. Poblete, F.; Court, J. Cefalea. En: Montero, J. editor. Medicina Ambulatoria del Adulto. Ed. Universidad Catlica de Chile; 2001. Pp. 123-130.

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