Síndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva Pediatrica

Sndrome de Abstinencia
Dr. Juan Roln Cardozo
Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin Sede Regional del Guaira Facultad de Medicina Departamento de Docencia e Investigacin Departamento de Pediatra Hospital Nacional de Itaugua
Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva Peditrica
Monografa Autor: Dr. Juan Roln Cardozo HOSPITAL NACIONAL ITAUGUA GUAZU PARAGUAY 2009
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Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin Sede Regional del Guaira Facultad de Medicina Departamento de Docencia e Investigacin Departamento de Pediatra Hospital Nacional de Itaugua
Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva Peditrica Monografia para acceder al titulo de especialista en pediatria Autor: Dr. Juan Roln Cardozo HOSPITAL NACIONAL ITAUGUA GUAZU PARAGUAY 2009
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a) MESA EXAMINADORA Monografa de tesis aprobada en nombre de la: Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin Sede Regional Guaira Facultad de Medicina Departamento de Docencia e Investigacin Departamento de Pediatra Hospital Nacional de Itaugu Por el siguiente Jurado:
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Titulo:
Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva Peditrica
AUTOR:

Registrada en el Acta N :------------------------------Fecha:------------------------------------------------------
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Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva Peditrica.
Tutoras:
**Dra. Cristina Panizza **Dra. Lizette Heinichen
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Dedicatoria
A nuestro Seor Jesucristo que me ha dado fortaleza, inteligencia y paciencia para la realizacin de este trabajo. A m querido padre que desde el cielo ilumina y orienta mi da a da. A mi esposa e hija por la paciencia, dedicacin y ternura que me han brindado, por el respeto a mi labor y sobre todo por soportar el parcial abandono al que han sido sometidas durante estos intensos das de trabajo
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Agradecimiento.
Al Plantel de Terapia Intensiva Peditrica del Hospital Nacional de Itaugua y en especial a las Doctoras Panizza y Heinichen por su apoyo incondicional. A mis colegas y amigos; que han aportado sabidura y experiencia para dar realce al presente trabajo. Al departamento de Pediatra en la persona de la Dra. Avelina Troche. A la Dra. Samudio, que con su insistencia ha logrado la realizacin del trabajo. A la Dra. Laman; colaboradora ardua, mi sincero reconocimiento y gratitud. A mi sobrina Rocio por pasar incansables horas a mi lado para la elaboracin e impresin del trabajo. A mi madre, por su ejemplo y su amor. A mis hermanos, de quienes me siento orgulloso.
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Contenido
Resumen Abreviaturas
I.
Capitulo
Pagina
I. A. Introduccin..8 I. B. Marco Conceptual Terico....9 II.
Capitulo
II. B. Material y Mtodo......32 II. B. 1. Diseo Metodolgico.....32 II. B. 1. 1. Sujeto en Estudio32 II. B. 1. 2. Tipo de Estudio...32 II. B. 1. 3. Criterio de Inclusin y Exclusin33 II. B. 2. Instrumento de Recoleccin de Datos33 II. B. 3. Procesamiento de Datos.....34
II. A. Objetivos32
III. IV. V. VI.
Capitulo
Resultado..35
Capitulo
Discusin..42
Capitulo
Conclusin...44
Capitulo
Bibliografa.
Anexo.. Glosario.
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RESUMEN
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Resumen
SINDROME DE ABSTINENCIA EN TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICA Introduccin: en unidades de cuidado intensivo peditrico , es necesario
minimizar la respuesta ante el dolor y la ansiedad , la sedacin es un aspecto importante en el cuidado integral en el paciente critico, habiendo distintas alternativas. Todos los agentes sedantes desarrollan tolerancia con el uso
prolongado, tienen efectos indeseables e impacto hemodinmica, pudiendo ocurrir sndrome de abstinencia. Pueden utilizarse protocolos para unificar criterios de sedacin a travs del uso de escalas. Objetivos: evaluar la utilidad de la escala de Finnegan para el diagnostico de sndrome de abstinencia en pacientes el la unidad de cuidados intensivo peditrico. Describir el tratamiento realizado en dichos pacientes. Poblacin, material y mtodos: pacientes internados en la unidad de cuidado intensivo peditrico del Hospital Nacional de Itaugu entre los meses de enero del 2007 a enero del 2008. Estudio retrospectivo de corte trasverso. Recoleccin de datos a travs de fichas tcnicas. Resultados: fueron estudiados 13 pacientes con el diagnostico de sndrome d abstinencia, con escala de Finnegan con puntuacin mayor a siete. Las drogas utilizadas fueron realizadas en infusin continua y a dosis habitual en edad peditrica. Para analgesia se utilizaron opioides (Fentanilo), y para sedacin (Midazolam) .El sexo femenino represento 75% de la poblacin. Los lactantes menores representaron al 83 %de los casos. La media de los das de permanencia en la unidad de cuidados
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intensivo peditrico fue de 11 das, con una mediana de 6 das. El tratamiento fue realizado en 72 horas hasta cuatro das teniendo en cuenta la dosis acumulativa diaria; en todos los casos se realizo descenso gradual. Las drogas utilizadas fueron. Morfina endovenosa en once casos, metadona va oral en un caso; para los opioides. Los benzodiacepinicos tambin fueron retirados gradualmente utilizndose lorazepam en un caso. E n los casos en que el descenso se realizo en cuatro das se utilizo terapia combinada. Conclusin: La escala de Finnegan fue til en la evaluacin y diagnostico del sndrome de abstinencia. El tratamiento en la mayora se realizo en 72 horas, las drogas y dosis utilizada fueron realizadas de acuerdo a un plan individual, conforme al grado de abstinencia y disponibilidad de las drogas.
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ABREVIATURAS
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Abreviaturas
AAP.: American Academy of Pediatries ACTH.: Hormona Adenocortico Trpica ADH.: Hormona Antidiuretica AINE.: Antiinflamatorio no Esteroideo ASA.: American Society of Anesthesiologists FSH.: Hormona Folculo Estimulante HGH.: Hormona Gonadotropina Humana LH. Hormona Luteinizante JCAHO. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations M6G.: Morfina 6 Glucoronico M3G.: Morfina 3 Glucoronico SAP.: Sedacin y Analgesia para Procedimiento UCIN.: Unidad de Cuidado Intensivo de Neonatal VM.: Ventilacin Mecnica
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CAPITULO I
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I. A. Introduccin
En unidades de cuidados intensivos peditricos, es necesario minimizar la respuesta ante el dolor y la ansiedad, la sedacin es un aspecto importante en el cuidado integral del paciente crtico adems de ser una cuestin humanitaria, habiendo distintas alternativas. Todos los agentes sedantes desarrollan tolerancia con el uso prolongado, tienen efectos indeseables e impacto hemodinmico, pudiendo traer como consecuencia mayor tiempo de internacin adems del aumento de la morbimortalidad al presentar sndrome de abstinencia. Podra utilizarse protocolos para unificar criterios de sedacin a travs del uso de escalas.
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I. B. Marco Conceptual Terico

Los nios suelen acudir al mdico y a otros profesionales con alteraciones dolorosas que necesitan de intervenciones dolorosas. La sedacin y la analgesia para procedimientos (SAP) se refieren a la tcnica farmacolgica para tratar el dolor y la ansiedad del nio. La sedacin para procedimiento es una manera segura como eficaz y humana de facilitar la adecuada asistencia mdica. Es importante distinguir el objetivo de la sedacin para procedimientos: alivio del dolor, ansiolisis o ambos. Para conseguir el efecto deseado se puede utilizar distintas medicaciones y combinaciones de estos. Tambin es importante tener en cuenta las posibles reacciones adversas y los efectos secundarios asociados con cada medicacin al escoger la medicacin sedante. (1) La sedacin inocua y segura de los nios obliga a contar con una red de proteccin integrada por personal experto, vigilancia, equipo de monitoreo sentido comn para escoger a pacientes adecuados para recibir sedacin, seleccin apropiada de frmacos y dosis de los mismos, equipo de intubacin y para maniobras en vas respiratorias y propios de la edad y talla, y medicamentos para conservar la vida. Cuando algunos de los factores mencionados son deficientes surgen convulsiones, paro respiratorio y muerte en diversas situaciones de la prctica peditrica.*
*Referencias (2 - 22).
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El problema que afrontan todos los mdicos es que es difcil alcanzar la sedacin consiente sin la propensin a que se transforme en sedacin profunda. En el primer caso, el personal de auxilio puede asistir en procedimiento y vigilar los signos vitales del paciente, porque sus reflejos funcionan y pueden reaccionar de manera apropiada; la oximetra de pulso es un mtodo necesario y hay que conservar un registro como el de la hoja de anestesia. Los signos vitales pueden ser registrados a intervalos adecuados, aunque la gua no definieron especficamente la duracin de los intervalos entre una y otra mediciones de signos vitales porque en algunas situaciones (como estudios electroencefalogrficos, tomografa computarizada), el simple acto de medir la presin arterial puede perturbar al paciente e invalidar la finalidad de la sedacin. Sin embargo, el paciente que esta sedado conscientemente puede llegar a la sedacin profunda por la absorcin lenta y tarda de frmacos o porque dejo de ejercerse el estimulo del procedimiento planeado. El pediatra debe estar preparado para duplicar el nivel de vigilancia; por esta razn, se insiste en la importancia de cumplir estrictamente las normas sealadas por el Committee on Drugs Guidelines (por ejemplo, despus del procedimiento es necesario vigilar al paciente en algunas instalaciones similar a la de la sala de recuperacin). Una persona debe observar constantemente al paciente y revisar de manera peridica y dejar registro escrito de los signos vitales. Si el nio no esta alerta, habr que vigilarlo por medio de oximetra de pulso y un monitor de la frecuencia cardiaca. Es importante cumplir con los criterios apropiados para alta o vuelta al hogar. (22) (Cuadro 1). Los pacientes que estn profundamente sedados necesitan vigilancia mucho mayor (como la que se hara en cualquier persona a quien se a practicado anestesia general). Esta
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exigencia fue impuesta por Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) (24)
Criterios recomendados para el alta del enfermo.

1. La funcin cardiovascular y la va respiratoria permeable sean satisfactorios y estables. 2. Es posible que el paciente se despierte fcilmente y que sus reflejos protectores estn intactos. 3. El paciente habla (si corresponde a su edad). 4. El enfermo puede sentarse sin auxilio (si corresponde a su edad). 5. En el nio de muy corta edad o con incapacidades, que no pueden mostrar las respuestas previstas, deben alcanzarse el nivel de reactividad previo a la sedacin o aquel ms cercano al nivel normal para el nio. 6. El estado de hidratacin es adecuado.
Segn la American Society of Anesthesiologists, la sedacin para procedimientos abarca un espectro que va desde la sedacin mnima o ansiolisis a la anestesia general (Tabla 1).
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Tabla 1
Sedacin consiente/ Ansiolisis/ Estado sedacin mnima analgesia sedacin moderada y analgesia general Sedacin profunda/ Anestesia
Normal a la Capacidad de respuesta Normal a la estimulacin verbal o estimulacin verbal tctil ligera repetida o dolorosa A la estimulacin
Sin respuesta a la estimulacin dolorosa
Necesita a Puede necesitar Va respiratoria Mantenida Mantenida intervencin intervencin menudo la
Puede necesitar Ventilacin Normal Adecuada asistencia
Suele necesitar asistencia
Funcin Normal cardiovascular Mantenida
Habitualmente mantenida
Puede estar alterada
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La ansiolisis equivale a un estado inducido farmacolgicamente en el que las funciones cognitivas y motoras pueden estar alteradas. La sedacin y analgesia moderada tambin conocida como sedacin consiente es un estado de sedacin moderada en que el nio responde a rdenes verbales con o sin una ligera estimulacin tctil. La ansiolisis, la sedacin y analgesia moderada no modifican las funciones respiratorias y cardiovasculares. La sedacin y analgesia profunda consiste en una depresin inducida farmacolgicamente del grado de conciencia en la que los nios solo responden propositivamente a la estimulacin reiterada o dolorosa. La anestesia general equivale a la perdida de la conciencia inducida farmacolgicamente en la que no hay respuesta a los estmulos dolorosos. La sedacin profunda y la anestesia general alteran la respiracin. (1) Siempre que se necesite sedar a un nio, el mdico debe considerar el tipo de tcnica que se planea realizar (dolorosa o no dolorosa); su duracin (aspecto importante al seleccionar el sedante adecuado); el problema mdico fundamental (ayuno adecuado, disminucin del volumen hematico, interaccin con otros medicamentos y mecanismos intactos de eliminacin de frmacos); la necesidad de ansiolticos o narcticos, y la experiencia con otras tcnicas o vas de administracin. Es imposible sedar de manera segura a un nio y al mismo tiempo realizar el procedimiento, y la vigilancia hecha por otros especialistas siempre aumenta la seguridad. La tabla 2 incluye frmacos que suelen utilizarse en una sedacin. (2)
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Tabla 2 Dosis de frmacos utilizados comnmente para sedacin

Barbitricos 1. 2. Benzodiacepinas 1. Frmaco Metohexital Tiopental Diazepam Oral Intravenoso Rectal 2. Midazolam Oral Intravenosa Intramuscular Rectal Nasal Sublingual 3. Ketamina Oral Intravenosa Intramuscular Rectal Nasal 0.4 - 0.75 0.5 0.05 0.15 0.05 0.15 0.5 0.75 0.2 0.5 0.2 - 0.5 3 - 10 0-3 0 - 10 5 - 10 3-5 0.1 - 0.3 0.2 - 0.3 0.3 - 0.3 Va Rectal Intramuscular Dosis mg/kg 20 a 30 10
Opioides
1.
Morfina Intravenoso Intramuscular 0.1 - 0.3 0.1 - 0.3 1-3 2- 3 0.015 - 0.020 0.010 - 0.015 0.001 - 0.005
2.
Meperidina Intravenosa Intramuscular
3.
Fentanilo Mucosa Bucal Sublingual Intravenosa
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Debemos tener en cuenta los tipos de efecto de los frmacos. Los opioides calman el dolor y solo ofrecen sedacin cuando se emplea a grandes dosis. Los benzodiacepina consiguen sedacin y la ansiolisis, pero no ofrece analgesia, por lo que indefectiblemente deben ser asociados. (64, 65).
Pena y Krause no pudieron demostrar el aumento de la depresin respiratoria con fentanilo y midazolam comparados con otros agentes (66).
Graff informo de una baja incidencia de episodios respiratorios entre 134 nios que recibieron dicha combinacin, solo el 11% presentaron cuadros respiratorios menores y ninguno requiri ventilacin mecnica. (67).
El 10 al 20% de los nios presentan episodios respiratorios leves al utilizar la combinacin de estos frmacos. La necesidad de asistencia respiratoria es rara y la incidencia de episodios amenazadores de la vida de un nio adecuadamente monitoreado es cercana a 0. (68).
Diversas drogas opioides (fentanilo, morfina, di morfina) y sedantes se utilizaron en los nios asistidos con VM. Sin embargo, existen pocos datos acerca de la comparacin de la eficacia y de los efectos adversos de los diferentes opioides con o sin sedantes. Los resultados de los ensayos aleatorizados que compararon fentanilo, morfina o midazolam con placebo y fentanilo con morfina no fueron concluyentes debido al tamao reducido de las muestras.
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El fentanilo es un opiode sinttico utilizado con frecuencia en recin nacidos debido a su capacidad para proveer analgesia rpida, mantener la estabilidad hemodinmica, bloquear las respuestas endocrinas al estrs y prevenir el aumento en la resistencia vascular pulmonar inducida por el dolor. La analgesia y sedacin producidas por el fentanilo tienen comienzo de accin ms rpido y duracin de accin ms corta en comparacin con morfina. Adems, tiene una potencia analgsica 80 a 100 veces mayor comparado con morfina en los pacientes adultos, mientras que en nios se estim un ndice de potencia de 13 a 20. El fentanilo es altamente liposoluble, cruza la barrera hematoenceflica rpidamente, se acumula en los tejidos grasos y provoca menor liberacin de histamina respecto de la morfina; tambin produce tolerancia en forma ms rpida, por lo cual se requiere un escalonamiento frecuente de las dosis durante la administracin prolongada. El logro de analgesia durante la VM puede requerir infusiones endovenosas de 0.5 a 2 g/kg por hora, si bien en algunos estudios se utilizaron dosis ms altas. A la administracin endovenosa rpida de dosis superiores a 2 g/kg puede seguir la rigidez de la pared torcica, efecto adverso potencialmente mortal que requiere VM urgente, relajacin neuromuscular y administracin de naloxona, por lo que se ha recomendado la infusin en bolo en un minuto.
El fentanilo se metaboliza en el hgado y se excreta por los riones, con una media de vida de hasta 5 horas en recin nacidos pre trmino. Aun las dosis altas de fentanilo (25 g/kg) producen slo disminuciones mnimas en la presin arterial media, mientras que la frecuencia y el ndice cardaco no se encuentran afectados. Es
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100 veces ms potente que la morfina su terminacin de accin cuando se administra de forma intermitente, depende fundamentalmente de su redistribucin y no de su metabolismo (25). El efecto de los opioides por lo comn duran 30 a 45 minutos, pero la depresin respiratoria a veces dura mayor tiempo. (26-27). El fentanilo causa complicaciones como rigidez de la pared torcica, rigidez de la glotis y depresin respiratoria intensa cuando se administra de forma rpida. *
En los neonatos tambin se observ una inhibicin potente de la respuesta al estrs luego de la administracin de fentanilo. Se demostr que la dosis media de este frmaco de 0.64 /kg por hora produce analgesia y sedacin apropiadas en neonatos con sndrome de destres respiratorio grave y edad gestacional < 34 semanas, mientras que los nios con edad gestacional de > 34 semanas requiere una dosis media de 0.75 g/kg por hora, con menos necesidad de sedantes e inotrpicos y sin efectos adversos importantes. Se inform la aparicin de tolerancia a los efectos analgsicos y sedantes con las infusiones continuas de fentanilo, que pueden producir dependencia y, como consecuencia, sndrome de abstinencia neonatal. En un meta anlisis realizado, que incluy ensayos aleatorizados o casi aleatorizados, se compar la eficacia y seguridad de la infusin endovenosa de fentanilo respecto del placebo. Si bien los datos son limitados, el fentanilo reducira las mediciones fisiolgicas y conductuales del dolor y del estrs en neonatos sometidos a VM, aunque provoc un aumento en los parmetros del respirador.
*Referencias (28 - 31).
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En Estados Unidos se cuenta con la morfina de adsorcin oral, (Trocisco de fentanilo 15 a 20 ug/kg) que causa efecto en 15 a 30 minutos pueden ocurrir las siguientes complicaciones (nauseas, vmitos y desaturacin) *
La morfina es el opioide prototipo, utilizado ampliamente en recin nacidos asistidos por VM debido a sus efectos analgsicos y sedantes potentes, duracin de accin prolongada y menor potencial para inducir tolerancia. Su administracin endovenosa se asoci con comienzo de accin ms lento, dado que sus sales de sulfato y clorhidrato son menos lipoflicas que el citrato de fentanilo. La morfina tiene una eliminacin ms lenta en neonatos pre trmino o de trmino, con una media de vida de 9 y 6.5 horas, respectivamente, en comparacin con 2 horas en nios y en adultos. La analgesia producida por esta sustancia en los recin nacidos sometidos a VM reduce las respuestas al estrs hormonal y conductual, mejora la sincrona con el respirador, alivia el dolor posoperatorio y provoca una sedacin efectiva. El efecto analgsico de la morfina sobre el dolor agudo causado por los procedimientos invasivos es discutible. Para el logro de una analgesia efectiva se requiere el mantenimiento de concentraciones de morfina constantes sricas y en el lquido cefalorraqudeo, que se consigue mediante infusiones continuas a 10 a 30 g/kg por hora.
* Referencia (32 - 35).
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El metabolismo heptico produce morfina-6-glucurnido (M6G) y morfina-3glucurnido (M3G) que son secretados en la bilis, con reabsorcin intestinal y excrecin renal. Los recin nacidos pre trmino producen principalmente M3G, que tiene propiedades anti analgsicas; mientras que la M6G cuenta con una potencia analgsica de 20 veces y una media de vida ms prolongada comparada con la morfina. En un meta anlisis realizado, que incluy estudios aleatorizados, demostr que el empleo de infusiones de morfina reduciran el estrs y el dolor en neonatos pre trmino sometidos a VM; aunque puede prolongar la duracin de la ventilacin. Las reacciones adversas asociadas con el uso de opioides en los neonatos comprenden: el sndrome de abstinencia despus de infusiones continuas de morfina o fentanilo durante la oxigenacin por membrana extracorprea, la rigidez de la pared torcica y el laringoespasmo en neonatos pre trmino y de trmino inducidas por fentanilo, el leo paraltico en nios nacidos pre trmino bajo VM, retencin urinaria, hipotensin y bradicardia con la morfina. La utilizacin de morfina o fentanilo en neonatos pre trmino bajo VM tambin prolonga la duracin de la ventilacin debido a la depresin respiratoria; sta puede producirse con la utilizacin de cualquier opioide en recin nacidos no ventilados, pero puede minimizarse con ajustes tales como la disminucin de las dosis y la administracin menos frecuente. Los resultados a largo plazo evaluados en una cohorte de nios entre 5 a 6 aos con antecedentes de haber recibido morfina u otras soluciones durante la VM cuando eran prematuros demostraron que no existieron diferencias significativas en los aspectos cognitivos, neuromotores o conductuales.
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Su accin dura tres a cuatro horas y su cintica es semejante al del adulto puede aplicarse por va: endovenosa, intramuscular, sublingual o rectal. * Se Debe tener en cuenta cuando se utiliza por va rectal por la posibilidad de absorcin tarda y que produzca depresin respiratoria (45).
Las benzodiacepinas, tales como el midazolam, se utilizan empricamente en diversas unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN), a pesar de los datos limitados que avalan su empleo. Tres ensayos aleatorizados y controlados con placebo proveyeron resultados no concluyentes acerca de la eficacia y seguridad de la sedacin con midazolam en neonatos. Un estudio a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo demostr que la sedacin provista por las infusiones continuas de midazolam y morfina en recin nacidos asistidos por VM podra compararse a la producida por la morfina sola, sin efectos adversos significativos. Los resultados de un meta anlisis muestran que no existen datos suficientes para promover el uso de infusiones endovenosas de midazolam como sedante en neonatos internados en UCIN.
La utilizacin de este frmaco para la sedacin de los recin nacidos es emprica, y es necesaria la realizacin de ms investigaciones para establecer la eficacia y seguridad del midazolam en neonatos asistidos por VM, antes de considerar su uso en la prctica clnica de rutina.
* Referencia (36 - 44).
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Su metabolismo se realiza en el hgado, por lo que debe tenerse cuidado cuando se utiliza en nios con disfuncin heptica grave, su desventaja principal es su duracin larga de accin y el dolor cuando se aplica por va endovenosa. (46, 47,48). El midazolam es uno de los sedantes ms utilizado en nios, a pesar de estar solo disponible para uso endovenoso, puede darse por va oral, sublingual, nasal, intramuscular y rectal. *
Percepcin del dolor y la ansiedad en el nio.

Existen una serie de factores en la relacin del paciente peditrico con el personal mdico que hacen que la sensacin dolorosa tenga varias connotaciones; en primer lugar, no se puede desligar la ansiedad, el miedo y la sensacin de separacin del verdadero sentimiento que puede ser causado por procedimientos que producen o que a la vista del nio producirn sensacin dolorosa.
La gran mayora de los nios entre los 3-7 aos de edad viven en un medio fantasioso que usualmente es estimulado en forma negativa por los padres y que hacen del ambiente hospitalario un ambiente hostil y del mdico un enemigo. El recuerdo de los chequeos mdicos u odontolgicos Se han desarrollado mltiples escalas descriptivas de niveles de sedacin, entre ellas la "Escala de Ramsay ":
* Referencia (49 - 59)
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Escala de Ramsay Nivel 1- paciente despierto, ansioso o agitado. Nivel 2- paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador. Nivel 3- despierto, pero slo responde a rdenes. Nivel 4- dormido con respuesta rpida a rdenes. Nivel 5- dormido con respuesta tarda. Nivel 6- sin respuesta.
Cuadro 3
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Se ha observado en estudios descriptivos que de los pacientes peditricos que ingresan a un servicio de emergencias con lesiones considerables, un 40% no presentan dolor o su nivel es ms bajo que el esperado, un 40% presentan ms dolor que el esperado y solo un 20% presentan el dolor estimado por el personal mdico. En nios, debemos partir de la presuncin de que un procedimiento sencillo siempre acarrear un mayor grado de ansiedad y sensacin dolorosa que el esperado. La ansiedad que produce el medio hospitalario, el miedo a lo desconocido y los potenciales estmulos negativos producidos por cualquier procedimiento fuera de lo comn hacen explotar una respuesta de terror en la mayora de los nios y su percepcin del dolor es desproporcionada. Esta sensacin es real y por lo tanto debe ser prevenida y/o tratada en forma segura y eficaz.
Existe poca conciencia y conocimiento acerca del manejo del dolor en el paciente peditrico. Por aos ha existido la creencia de que la inmadurez de un recin nacido, lactante o infante, los hace capaces de soportar mejor los estmulos dolorosos. Durante aos se practic la circuncisin en recin nacidos sin analgesia. La verdad es completamente diferente. En estudios fisiolgicos y clnicos en recin nacidos y lactantes se ha demostrado que la percepcin del dolor es tan intensa como en nios mayores y adultos. Pacientes post quirrgicos en los cuales se aplica una buena sedacin y analgesia evolucionan mejor desde el punto de vista hemodinmico y ventilatorio que aquellos en los cuales es pobre.
Tambin se ha demostrado que la valoracin del dolor en el nio mayor tiende a ser subestimada. En el postoperatorio es frecuente encontrar que no hay tratamiento
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analgsico prescrito, en otros la dosis y/o el medicamento no son correctos y otras veces el tratamiento no se administr, especialmente cuando son opiceos o la indicacin es SAP o si es necesario. Evaluar el dolor en el nio puede hacerse muy difcil, se han desarrollado varias tablas tendientes a facilitar esta tarea sin embargo su utilizacin sigue siendo difcil y subjetiva. Es por eso que debemos indicar el medicamento correcto, a las dosis correctas para garantizar una buena sedacin y/o analgesia en el postoperatorio o para la realizacin de procedimientos electivos.
El tratamiento del dolor y la ansiedad en el paciente peditrico comienza desde que se inicia la relacin entre el pediatra, los padres y el nio; por eso el establecimiento de una relacin de confianza es quizs la parte ms importante del inicio del tratamiento. Nunca se debe subestimar la capacidad de entendimiento de un nio (salvo los ms pequeos y lactantes) y por lo tanto no se le debe mentir, se debe tomar el tiempo necesario para explicarle en que consiste el procedimiento y cuales van a ser sus sensaciones durante su ejecucin. Esta explicacin acta como modulante para que la respuesta del nio ante el miedo y la ansiedad sean ms controladas. Al igual se le debe explicar que se van a utilizar medicamentos ya sea local o sistmico que van a disminuir la sensacin dolorosa, la ansiedad y el miedo y que en muchas circunstancias no se va a acordar de lo que pas. Nunca se le debe tomar a la fuerza para ejecutar ningn procedimiento, esto solo conduce a una exageracin de su respuesta y frustracin, adems, pone en peligro el procedimiento y establece una marca en la memoria del nio de la cual no se podr desprender el resto de su vida.
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Permitir la presencia de los padres durante determinados procedimientos menores o mientras se procede a la sedacin farmacolgica cuando esta es necesaria, es la norma bsica ms beneficiosa y por lo tanto debe propiciarse. El padre o la madre deben ser aleccionados para contribuir a tranquilizar al nio manteniendo el contacto fsico y visual, hablndole adecuadamente, exhibiendo una actitud tranquila y permaneciendo con el nio hasta que el nivel de sedacin no requiera ya de su presencia.
Hoy da existen medicamentos analgsicos y ansiolticos, cuya administracin est asociada con mnimos riesgos y generalmente no requieren de una observacin prolongada al finalizar el procedimiento.
Existen adems diferentes rutas de administracin y da con da se hacen ms accesibles para el pediatra general. La eleccin del medicamento y su ruta de administracin dependern de la circunstancia que obligue a su utilizacin.
Efectos secundarios del dolor y la ansiedad.

No existe duda que la sensacin dolorosa y la ansiedad deben ser tratados. El estimulo nociceptivo, asociado con ansiedad producen activacin de los ejes hipotlamo-hipfisis-adrenales, simptico adrenal, complemento, cascada de
coagulacin, interleukinas y prostaglandinas. En un paciente sano, los efectos producidos por la estimulacin de estos sistemas probablemente pasen desapercibidos y en la mayora de los casos son bien tolerados en forma inversa a la severidad del
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estmulo. En los casos en los cuales el estimulo sobrepasa los niveles de compensacin se puede producir choque, y an prdida de la conciencia. En el paciente critica mente enfermo esto cobra mayor importancia ya que el dolor y la ansiedad son capaces por si solos de producir deterioro tanto hemodinmico como ventilatorio.
A nivel sistmico los efectos que se producen son:
Cuadro 4 1. Aumento de ACTH, HGH, LH, FSH, ADH, TSH 2. Liberacin de adrenalina y noradrenalina 3. Hiperglucemia 4. Liplisis 5. Taquicardia 6. Hipertensin 7. Diaforesis 8. Hipertermia 9. Taquipnea 10. Aumento del consumo de oxigeno (VO2) y 11. Aumento del gasto cardiaco (Qt).
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Vas de administracin de medicamentos

Al sedar a un nio hay que considerar la urgencia de practicar un procedimiento particular. Si el mtodo mencionado es planeado habr que ordenar un periodo adecuado en que el paciente no reciba por la boca leche y alimentos slidos pero si liquido claros. (60) (Cuadro 5). Varios estudios recientes de nios programados para mtodo quirrgicos planeados han indicado que no existe diferencia en el volumen o pH gstricos residuales en sujetos que no han ingeridos leche y slidos, es decir, han sido sometidos al ayuno corriente, pero a lo que se permiti la ingestin de cantidades ilimitadas de lquidos claros (jugo de manzana, agua, gelatina sencilla, agua endulzada) incluso 2 horas antes de la sedacin. (61- 63) En trminos generales, hay que pedir a los padres que interrumpan la administracin de leche y slidos despus de la media noche (o antes de acostar al nio en la noche) y despus brindarles lquidos claros tres horas antes del mtodo planeado. El rgimen de ayuno mencionado tambin evita la deshidratacin que es consecuencia del ayuno prolongado. (ver anexo) Cuadro 5 Pautas para el ayuno. (Horas). Edad Menos de 6 meses De 6 a 36 meses Ms de 36 meses Leche / Slidos 4 6 8 Lquidos claros 2 3 3
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Tolerancia, Dependencia y Abstinencia.

Tolerancia es la disminucin del efecto de la droga con el paso del tiempo o la necesidad de aumentar la dosis del frmaco para obtener el mismo efecto. Cuando ocurre tolerancia los niveles plasmticos del medicamento permanecen igual pero con menor efecto sedativo y analgsico. Abstinencia es el aparecimiento de sntomas y signos fsicos en respuesta a la retirada brusca de la droga. La abstinencia esta relacionada principalmente a uso prolongado y a dosis acumulativa. El uso de opioides, benzodiacepina, barbitricos por periodos cortos o en dosis baja raramente induce a abstinencia. La dependencia fsica se refiere a la necesidad del organismo en continuar recibiendo la droga para evitar los signos de abstinencia (Cuadro 4). El riesgo de abstinencia es de 50% con el uso de fentanilo por ms de 5 das o en dosis acumulativa mayor a 1.5 2,5 mg/kg. En cuando al midazolan el riesgo ocurre con dosis acumulativa total superior a 60mg/kg. (67,68) Se ha realizado la modificacin de la escala neonatal de Finnegan creado en el ao 1975 que es til para llegar al diagnostico de Sndrome de Abstinencia siempre y cuando el puntaje sea mayor a 7 (ocho).
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Condiciones de Riesgos para Desarrollar Sndrome de Abstinencia.

1.) Mayor a 5 (cinco) das de sedacin continua es mayor la posibilidad de
desarrollar Sndrome de Abstinencia. (50%). (69) 2.) 3.) Dosis total acumulada igual 1,5 2,5mg/kg. (69) Mayor de 9 (nueve) das de sedacin continua representa el 100% de
desarrollar Sndrome de Abstinencia. (69,)
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CAPITULO II
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II. A. Objetivos
Mostrar la experiencia en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Nacional sobre la importancia de la utilizacin de la escala de Finnegan para detectar sndrome de abstinencia en pacientes que recibieron sedacin continua mayor a 5 (cinco) das. Describir el tratamiento realizado en nios con sndrome de abstinencia.
II. B. Material y Mtodo II. B. 1. Diseo Metodolgico II. B. 1. 1. Sujeto en Estudio

Se realizo recoleccin de datos de pacientes ingresados en el servicio de Terapia Intensiva Peditrica en el periodo de enero 2007 a enero 2008 (12 meses) habiendo llegado a un total de 121 pacientes de los cuales 13 presentaron Sndrome de Abstinencia.
II. B. 1. 2. Tipo de Estudio

Se realizo un estudio retrospectivo descriptivo de corte transverso.
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II. B. 1. 3. Criterio de Inclusin y Exclusin.

Fueron incluidos todos los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditrico que recibieron sedacin continua mayor a 5 (cinco) das y que desarrollaron sndrome de abstinencia con puntaje mayor a 7 (siete). Fueron excluidos todos los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditrico que recibieron sedacin continua menor a 5 (cinco) das o aun recibiendo ms das no desarrollaron sndrome de abstinencia con escore de Finnegan inferior a 8 (ocho).
II. B. 2. Instrumento de Recoleccin de Datos.

Se realizo mediante llenado de ficha tcnica del cual se solicitaron los siguientes datos: (ver anexo)
II. B. 3. Procesamiento de Datos.

Anlisis de datos. Planilla de Excel 97 para estadstica descriptiva.
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CAPITULO III
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Resultados
Todos los pacientes incluidos con Sndrome de Abstinencia presentaron puntaje superior a 7 (ocho), para mejor manejo se realizo la clasificacin que se describe en el cuadro a continuacin, El 61% de los pacientes corresponde a la clasificacin leve, con una mediana de 9 (nueve) das.
Cuadro 6
FINNEGAN CLASIFICACIN LEVE MODERADO GRAVE PUNTUACIN 8-9 10-14 15
F INNE G AN
L E VE 8% MO D E R AD O G R AV E
31%
61%
N 13
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Fueron estudiados 13 pacientes con el diagnostico de Sndrome de Abstinencia. El 84% correspondieron a Lactantes menores. Predominando el sexo femenino en un 77%.
EDAD
RN L.MENOR L.MAYOR PREESCOLAR ESCOLAR ADOLESCENTE
8%
8%
7%
77%
N 13
S E XO
MAS C UL INO F E ME NINO 23%
77%
N 13
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La mayora de los pacientes presentaron patologas graves por lo cual sus estadas en el servicio fueron ms prolongados con una media de 24.5 (veinticuatro punto cinco) das y una mediana de 16.5 (diez y seis punto cinco) das todos haban requerido de asistencia respiratoria mecnica con una media de 20 (veinte) das y una mediana de 15 (quince) das.
Das de Internacin
mayor a 25 23%
menor a 15 31%
entre 15 a 25 46%
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55% de los pacientes internados en el servicio recibieron inotropicos por un periodo de 10 a 15 (diez a quince) das, con una mediana de 10 (diez) das.
Das de Inotropicos
mayor a 15 dias entre 10 a 15 das menor a 10 das 30% 15%
55%
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Todos los pacientes recibieron sedacin continua con una mediana de 15 (quince) das.
Das de Sedacin
menor de 15 mayor de 15
46% 54%
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El tratamiento para el Sndrome de Abstinencia se realizo entre 3 a 4 das de acuerdo a la dosis acumulativa diaria en todos los pacientes se realiz descenso gradual.
Cuadro 7 TRATAMIENTOS Lorazepam PACIANTES 1 1

Morfina, Hidrato de Cloral y Fenobarbital
1
Morfina, Hidrato de Cloral, Fenobarbital y metadona
6
Descenso
3
Descenso + Morfina
1
Descenso + Midazolam
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CAPITULO IV
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Discusin
La sedacin y analgesia en la unidad de cuidados intensivos peditricos es utilizada diariamente, pues la mayora de los pacientes ingresados presentan patologas graves lo cual contribuye a aumentar su estada y por lo tanto, la utilizacin de mayor das de sedacin continua aumentando de esa manera el riesgo de presentar escore de Finnegan elevado con lo cual se diagnostica el Sndrome de Abstinencia. En el ao 1975 se cre una escala Neonatal descrita por Finnegan que luego fue modificado para su utilizacin en lactantes. Se tuvieron en cuenta varios sntomas y signos dndole a cada uno, una puntuacin correspondiente. Se diagnostico el Sndrome de Abstinencia con un puntaje superior a 7 (siete). Para un mejor manejo y poder agrupar a los pacientes nosotros realizamos una clasificacin en leve (8 a 9), moderada (10 a 14) y grave (mayor o igual a 15), hemos encontrado una relacin directa, que mientras mayor da de internacin y sedacin haya recibido el paciente la puntuacin de Finnegan es mayor. Se revisaron varios artculos (Martha A. Q. Curley, Major Michael T. y R. Cherie Robertson) quienes utilizaron la escala de Finnegan pero sin realizar clasificacin alguna asumiendo sndrome de abstinencia a una puntuacin mayor a 7 (siete). (70 -72) Ha predominado entre los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidado Intensivo Peditrico que estn incluidos en nuestro estudio, el sexo femenino en un 77% y la edad ms afectada corresponde a los menores de un ao.
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Los pacientes incluidos en nuestro estudio en su gran mayora presentaron diagnsticos graves (sepsis 65%) habiendo recibido ventilacin mecnica,
inotropicos y sedacin continua con lo cual se favoreca, mayor estada en la terapia y con ella la aparicin del sndrome de abstinencia, comparando con un articulo de Major Michael T. en donde predomino la patologa cardiaca y siendo tan solo 6% las ocasionadas por sepsis. (71) Se ha realizado el tratamiento para el Sndrome de Abstinencia con varios esquemas de acuerdo a la disponibilidad del servicio con lo cual se consiguieron reducir el sufrimiento del paciente. En las bibliografas descritas se nombran esquemas para tratar el Sndrome de Abstinencia: Benzodiacepinicos con Lorazepan (0.05 a 0.1 mg/kg) Opiodes con Metadona (0.1 a 0.2 mg/kg. Dosis mxima 10mg). El servicio de Terapia Intensiva Peditrica del Hospital Nacional de Itagua esta realizando protocolos para un mejor diagnostico y tratamiento de pacientes con Sndrome de Abstinencia, que en ocasiones es difcil de cumplir por no contar con recursos financieros para adquisicin de frmacos indicados, por ello la utilizacin en algunos de los pacientes de ms de dos drogas para el tratamiento del sndrome de abstinencia.
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CAPITULO V
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Conclusin
La utilizacin de la escala de Finnegan para detectar el Sndrome de Abstinencia en la Unidad de Cuidado Intensivos Peditricos del Hospital Nacional de Itaugu fue til para el diagnostico, tratamiento y el bienestar del paciente.
No existe protocolo nico de tratamiento, cada paciente debe ser individualizado segn la respuesta que presente a los frmacos.
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BIBLIOGRAFA
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Bibliografa
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ANEXOS
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Anexos
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Edad
Das de Internacin
ARM
Inotrpicos
Diagnostico
Drogas Usadas
Tiempo de Sedacin
Escala de Finnegan
Escala de Finnegan para abstinencia.

Signos y Sntomas Llanto continuo Excesivo Sueo despus de alimentacin < a 1hora < a 2 horas < a 3 horas Reflejo de moro hiperactividad Muy hiperactivo Aumento del tono muscular Bostezo frecuente Escoriaciones Convulsiones Sudoracin Cutis marmrea Prurito nasal Aleteo nasal Puntaje 2 3 Sntomas y Signos Fiebre 37,8 - 38,3 > 38,3 Frecuencia respiratoria > a 60 > 60 con retraccin Temblores Grave Moderada Leve Sin temblor Succin excesiva Come poco Regurgitacin Vmitos Heces pastosas Heces liquidas Puntaje 1 2
3 2 1 2 3 2 1 1 5 1 1 1 2
1 2
4 3 2 1 1 2 2 3 2 3
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GLOSARIO
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GLOSARIO
Anestesia: es un estado inducido por drogas en que hay perdida total de la conciencia no habiendo respuesta a los estmulos dolorosos . Ocurre depresin respiratoria y ausencia de actividad neuromuscular, siendo necesario el soporte respiratorio. Ansiedad: angustia o intranquilidad que acompaa a la enfermedades agudas. Benzodiacepinas: son drogas con propiedades sedativas, hipnticas, ansiolticas, anticonvulsivante y relajante muscular Su mecanismo de accin es por aumento de neurotransmisores inhibitorios que se unen a los receptores GABA causando hiperpolarizacion y resistencia a la excitacin neuronal . Conciencia: conocimiento modificaciones. Convulsin: movimiento y agitacin preternatural y alterada de contraccin estiramiento, de uno o mas miembros o msculos del cuerpo. Dependencia: condicin caracterizada por alteraciones orgnicas funcinales que ocurren cuando, luego de la utilizacin continua de una droga su administracin es interrumpida o cuando se utiliza un antagonista. Dolor : impresin penosa experimentada por un rgano parte que es trasmitida al cerebro por los nervios sensitivos. Estimulo: irritable. Hiperactividad: actividad exagerada. agente que produce una reaccin trfica o funcional en un tejido y interior de la existencia propia y de sus
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Hipertona: tensin exagerada, especialmente tono muscular, espasticidad, rigidez. Inotrpicos: son frmacos que ayudan cuando la fuerza o energa de las contracciones musculares estn afectada , dcese de los nervios cardiacos que influyen positiva o negativamente sobre la musculatura cardiaca . Miedo: reaccin ante un peligro externo real, en oposicin a angustia, que el mismo fenmeno sin objeto real. Opioides: son derivados de la morfina actan en receptores opioides (mu, kappa, delta y sigma), provocando analgesia y sedacin sin causar amnesia. Percepcin: sentidos. Prurito: sensacin particular que insita a rascarse. Regurgitacin: reflujo de un liquido en direccin contraria, especialmente emisin de lquidos o slidos por la boca procedente del estomago o esfago. Sedacin Moderada: es un estado inducido por drogas en la cual el paciente presenta respuesta verbal con o sin estimulo tctil .La va area esta conservada con ventilacin espontnea . Sedacin Mnima : es un estado inducido por drogas durante el cual el paciente responde normalmente manteniendo conservada los las funciones cardiovasculares y respiratorias. Sedacin Profunda: es un estado de inconsciencia inducido por drogas en la cual el paciente no presenta respuesta verbal adems pierde los reflejos protectores . Solo hay respuesta a estmulos dolorosos profundos. Las funciones recepcin de los centros nerviosos de una impresin de los
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cardiovasculares estn generalmente mantenidas, en cuanto que el soporte respiratorio es necesario. Sedacin: sosegamiento o produccin de un efecto calmante. Sedante: agente o medicamento que calma el dolor. Sndrome de Abstinencia: Es el conjunto de signos y sntomas de naturaleza fsica concurrente con la retirada o disminucin de la droga sedativa o analgsica,
principalmente en pacientes que desenvolvern tolerancia Temblor: agitacin morbosa involuntaria, repetida y continuada del cuerpo o de una parte , debida a diversas causas. Tolerancia: es la necesidad del aumento progresivo de las dosis de la droga a lo largo del tiempo , para obtener un mismo efecto.
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Sndrome de Abstinencia

Dr. Juan Roln Cardozo

Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva Peditrica

Dr. Juan Roln Cardozo

Dr. Juan Roln Cardozo

Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva Peditrica

Dr. Juan Roln Cardozo

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Sndrome de Abstinencia en Terapia Intensiva Peditrica.

**Dra. Cristina Panizza **Dra. Lizette Heinichen

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I. A. Introduccin..8 I. B. Marco Conceptual Terico....9 II.

III. IV. V. VI.

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I. B. Marco Conceptual Terico

Dr. Juan Roln Cardozo

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Criterios recomendados para el alta del enfermo.

Dr. Juan Roln Cardozo

Sin respuesta a la estimulacin dolorosa

Necesita a Puede necesitar Va respiratoria Mantenida Mantenida intervencin intervencin menudo la

Puede necesitar Ventilacin Normal Adecuada asistencia

Suele necesitar asistencia

Funcin Normal cardiovascular Mantenida

Puede estar alterada

Dr. Juan Roln Cardozo

Dr. Juan Roln Cardozo

Tabla 2 Dosis de frmacos utilizados comnmente para sedacin

Meperidina Intravenosa Intramuscular

Fentanilo Mucosa Bucal Sublingual Intravenosa

Dr. Juan Roln Cardozo

Dr. Juan Roln Cardozo

Dr. Juan Roln Cardozo

*Referencias (28 - 31).

Dr. Juan Roln Cardozo

* Referencia (32 - 35).

Dr. Juan Roln Cardozo

Dr. Juan Roln Cardozo

* Referencia (36 - 44).

Dr. Juan Roln Cardozo

Percepcin del dolor y la ansiedad en el nio.

* Referencia (49 - 59)

Dr. Juan Roln Cardozo

Dr. Juan Roln Cardozo

Dr. Juan Roln Cardozo

Dr. Juan Roln Cardozo

Efectos secundarios del dolor y la ansiedad.

Dr. Juan Roln Cardozo

A nivel sistmico los efectos que se producen son:

Dra. Cristina Panizza Dra. Lizette Heinichen