El síndrome de Pierre Robin se caracteriza por la tríada clásica de micrognatia, fisura palatina en forma de 'U' y glosoptosis. Puede causar obstrucción respiratoria severa en recién nacidos. El documento describe las características del síndrome, sus complicaciones y diferentes opciones de tratamiento quirúrgico como injertos óseos y distracción osteogénica para corregir deformidades craneofaciales asociadas.
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El síndrome de Pierre Robin se caracteriza por la tríada clásica de micrognatia, fisura palatina en forma de 'U' y glosoptosis. Puede causar obstrucción respiratoria severa en recién nacidos. El documento describe las características del síndrome, sus complicaciones y diferentes opciones de tratamiento quirúrgico como injertos óseos y distracción osteogénica para corregir deformidades craneofaciales asociadas.
El síndrome de Pierre Robin se caracteriza por la tríada clásica de micrognatia, fisura palatina en forma de 'U' y glosoptosis. Puede causar obstrucción respiratoria severa en recién nacidos. El documento describe las características del síndrome, sus complicaciones y diferentes opciones de tratamiento quirúrgico como injertos óseos y distracción osteogénica para corregir deformidades craneofaciales asociadas.
El síndrome de Pierre Robin se caracteriza por la tríada clásica de micrognatia, fisura palatina en forma de 'U' y glosoptosis. Puede causar obstrucción respiratoria severa en recién nacidos. El documento describe las características del síndrome, sus complicaciones y diferentes opciones de tratamiento quirúrgico como injertos óseos y distracción osteogénica para corregir deformidades craneofaciales asociadas.
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SINDROME DE PIERRE ROBIN
En 1846 Fairbain asocia la presencia de micrognatia y sofocacin.
Aos ms tarde, en 1920, se detecta y describe la triada clsica de Pierre Robin. Trada clsica Pierre Robin Micrognatia (producida por Hipoplasia mandibular) Fisura palatina en forma de 'U'. El S. de Pierre Robin no se asocia a labio leporino. Glosoptosis por Macroglosia relativa (relativa ya que la cavidad bucal resulta pequea por la hipoplasia mandibular). Puede causar obstruccin respiratoria severa. Hay ciertas caractersticas asociadas propias del sindrome como que el feto se halla doblado in utero con la cabeza presionada fuertemente dentro del trax. La lengua se halla en una posicin alta y posterior en la cavidad oral como consecuencia de la hipoplasia mandibular. Existe interferencia con fusin palatina y fisura. Tambin se halla una va area estrecha, un hioides inferior y posterior. Se piensa generalmente que existe una secuencia de compresin mandibular contra el trax lo cual conduce a que la lengua se proyecte hacia arriba e interfiera con el cierre del paladar. Otras posibilidades estudiadas pero sin conclusin definitiva son los ataques virales durante el embarazo o la deficiencia de cido flico durante el mismo. Algunos de los bebs afectados tienen trastornos menores para respirar y alimentarse, otros requieren ser internados para asistenbcia respiratoria y alimentaria y finalmente un tercer grupo mucho menor tiene dificultades importantes durante varios meses, requiriendo hospitalizacin con intubacin o traqueostoma. Genticamente hay una tendencia autosmica dominante: 1:8000- 30000 R.N.V. (Recien Nacidos Vivos) Se lo halla asociado a unos 300 sindromes: - Sindrome de Stickler en hasta un 30% - Trisomas de los cromosomas 18-9 - Smith-Lemli-OpitzKlippel-FeilSAF - Criptorquidia Sindrome Stickler Se lo identifica por la Trada Pierre Robin, Hipotona, Hiperextensibilidad articular, Alteraciones oculares-humor vtreo, miopa severa congnita, cataratas, desprendimiento retina, hipoacusia sensorial y conductiva, Artropata degenerativa. Para presumir la presencia de ste sindrome se puede recurrar a la ecofrafa, el detectar un paladar hendido pone sobre alerta de la presencia de un Sindrome de Pierre Robin solo o asociado. Otras malformaciones asociadas a S. Pierre Robin Cardacas: CIA ; CIV ; DAP Respiratorias : Laringo , trqueo , broncomalacias. Neurolgicas : Apnea central Morbilidad y Complicaciones La microsoma crneo-facial se manifiesta mayoritariamente por hipoplasia auricular, mandibular y maxilar, pero en casos graves puede afectar todas las estructuras que se derivan del 1 y 2 arcos branquiales; condocrneo, temporal y otros huesos de la cara, algunos lo describen como el efecto domin en los huesos craneofaciales.
La mandbula es la ms comnmente afectada, la rama es corta o esta ausente y el cuerpo se curva hacia arriba, la barbilla se desva hacia el lado afectado y el lado opuesto de la mandbula se observa aplanado. Las variaciones de rama y cndilo pueden ir desde la hipoplasia minimal del cndilo hasta la ausencia completa o agenesia de la rama, la relacin espacial se ve afectada por distorsin o deformacin de las partes involucradas en la deficiencia.
La articulacin temporo-mandibular es la articulacin del cndilo mandibular con la fosa glenoidea del hueso temporal, es una articulacin de tipo diartroidal con caractersticas nicas diferentes a otras articulaciones del sistema msculo- esqueletal humano, las superficies de la articulacin temporo-mandibular estn cubiertas por fibrocartlagos como cartlagos hialinos, la articulacin como ya la mencionamos es diartoidal, con un disco biconcavo que divide la articulacin dentro de los compartimientos superior e inferior, el disco de tejido conectivo fibroso, se mantiene en su posicin gracias a la presencia de ligamentos que estn unidos a la cabeza del cndilo lateralmente, el disco tambin se relaciona anteriormente con el msculo pterigoideo lateral el cual esta unido al cuello del condilo, el tejido retrodistal es un tejido neurovascularmente rico, que nutre a las inserciones del disco con el tubrculo posterior del hueso temporal.
La expresin de patologa de la articulacin temporo-mandibular, puede ser ligera, y puede ser vista en pacientes con sndrome de Treacher collins, Sndrome de Goldenhar, Sndrome de Pierre Robin y en sndrome de Cruzon en estos el cndilo en la cavidad glenoidea, pueden verse restringidas en sus movimientos del complejo disco cndilo, la articulacin puede estar severamente desplazada o totalmente ausente, como se ve en algunos pacientes con microsoma craneofacial unilateral, la presentacin morfolgica de la articulacin temporomandibular es uno de los parmetros en los que estn basadas las clasificaciones de severidad de microsoma craneofacial 3,4 .
Pruzansky la clasifica en: Grado I.- Hipoplasia minimal o ligera Grado II.- Cndilo y rama pequeos, cabeza del cndilo aplanada, ausencia de cavidad glenoidea y el proceso coronoides puede estar ausente Grado III.- La rama se ve reducida a una lmina delgada de hueso.
Kaban, Moses y Mulliken modificaron la clasificacin de Pruzansky y la dividieron en: Tipo I: Rama y cuerpo hipolsicos, pero relacin normal con la articulacin temporomandibular Tipo II-a: Volumen de cuerpo y ram reducidos y ausencia de apfisis coronoides, pero buena relacin espacial respecto a la ATM Tipo II-b: Similar a la anterior pero en la relacin con la ATM est en pseudo- articulacin y desplazada medialmente. Tipo III: Ausencia de la rama y de la ATM.
Las tcnicas recomendadas para el tratamiento de la agenesia del cndilo giran en su mayora alrededor de las alternativas quirrgicas, "La mayora de los autores recomiendan la ciruga temprana a partir de los 3 aos de edad, siendo los objetivos restablecer un centro de crecimiento condilar que facilite el normal desarrollo seo facial, restablecer la simetra facial, y reparar las deformidades faciales" 5 . Varios tejidos autlogos han sido empleados para la reconstruccin del cndilo mandibular. Entre ellos los ms populares han sido el esternoclavicular y el costocondral. El injerto es posteriormente fijado mediante miniplacas y tornillos bicorticales de titanio a la mandbula. Uno de los problemas es el crecimiento impredecible del injerto, habindose descrito casos de hipercrecimiento tanto en nios como en pacientes durante la pubertad 6,7 .
El injerto esternoclavicular es la articulacin que ms asemeja el crecimiento a la ATM (el costocondral histolgicamente se parece ms al cartlago de crecimiento de las epfisis de los huesos largos), debiendo obtenerse solo la mitad superior de la clavcula (salvo en menores de 5 aos en que se toma entera), la cual se coloca lateral, posterior o medial a la rama ascendente mandibular. El mayor inconveniente que se encuentra en esta tcnica es que es ms difcil de obtener y de adaptar el hueso para el injerto, y el elevado riesgo de fractura clavicular y neumotrax.
Las tendencias mas recientes describen tcnicas quirrgicas orientadas al tratamiento mediante la distraccin osteognica 8 , con aditamentos desarrollados especficamente para este propsito como los descritos por Fuente del Campo y colaboradores 9 y sistemas ms modernos, prcticos y estticos como los desarrollados por los Cirujanos Cesar Guerrero y William Bell, que permiten preservar completa la denticin del paciente y evitan la necesidad de reintervencin para remover los tornillos 10 y con tcnicas como las descritas Mc Carthy y colaboradores realizando distraccin por sectores, combinado con tratamiento ortodoncico y expansin palatina para coordinar las arcadas dentarias 11 .
Molina y Ortiz reportan el tratamiento quirrgico por distraccin osteognica con buenos resultados en tamao y forma de la mandbula con expansin adaptativa de piel, msculos, vasos y nervios en perodos de 8 a 12 semanas 12 .
Segn Stucki y Mc Cormic, el concepto de remodelado seo funcional es factible de ser aplicado a la reconstruccin de la ATM utilizando distraccin osteognica, se creara nuevo hueso segmentando la porcin que fungira como cndilo y transportndolo mediante fijacin externa para estimular la formacin de nuevo hueso y tejidos blandos, obteniendo de esta forma una reconstruccin de la ATM con correcciones de la asimetra facial 13
En relacin a la utilizacin de aparatos de ortopedia maxilar en el tratamiento de la microsoma hemifacial solo se encontr un reporte de un estudio realizado por Sarnas K, Pancherz y colaboradores 14 en un paciente, con una afeccin moderada de desviacin lateromandibular e inclinacin del plano oclusal, pero con presencia de ambos cndilos.
Caso clnico La ausencia congnita de cndilos es poco frecuente, generalmente est asociada a casos de microsomia hemifacial el siguiente caso presenta una nia de 5 aos de edad, con ausencia congnita del cndilo izquierdo, quien no reporta la presencia de la lesin en ningn otro familiar, se le haba presentado como alternativa para correccin de la desviacin lateral de la mandbula a la apertura realizarle una ciruga mediante la cual se colocara un implante costocondral de la nia implantado en la regin condilar para suplir al cndilo faltante. Fue referida a interconsulta desde la Universidad de los Andes en el estado Mrida, Venezuela, en busca de una alternativa distinta a la quirurgica ofrecida, debido a la corta edad de la paciente, al ser examinada se observo una franca desviacin de la mandbula hacia la izquierda en apertura.
Figuras 1, 2, 3 Fotos iniciales del paciente antes del tratamiento, obsrvese el gran desplazamiento lateral de la mandbula a la apertura.
Fue evaluada radiogrficamente, con radiografas panormica, ceflica postero - anterior y de ATM, corroborndose la ausencia congnita del cndilo izquierdo.
Figuras 4 y 5 Radiografa panormica de la paciente y detalle de la zona condilar donde se aprecia la ausencia del mismo.
Se decidi tratar a la paciente mediante el uso de un aparato de ortopedia maxilar, el posicionador mandibular activo Quirs Crespo 15,16,17,18 , el cual facilita los movimientos laterales por los resortes dorsales internos que confieren a este aparato las caractersticas necesarias para el tratamiento adecuado a este caso.
Figuras 6 y 7 Posicionador mandibular activo Quirs - Crespo.
Se recomend el uso diario del aparato durante 3 horas diurnas y por la noche, acompaado de una serie de ejercicios frente a un espejo con una gua para controlar la desviacin en apertura, como gua se utilizo un lpiz de escribir sin punta y con la goma de borrar hacia arriba, apoyado por sobre la nariz, se indico realizar los ejercicios de apertura durante cinco sesiones diarias de tres minutos cada una, tratando la paciente de desviar lo menos posible, al cabo del primer mes se aumento el tiempo de uso diurno del aparato, incrementndose en una hora mensual, por lo que al cabo de seis meses el tiempo de uso real del aparato era de aprox. 18 horas diarias.
Al evaluar el progreso del tratamiento pudo observarse una franca disminucin en la desviacin producida en la apertura., continundose con el uso casi permanente del aparato funcional durante seis meses mas, luego de un ao se suspendi su uso por un mes, permaneciendo estable la disminucin de la desviacin a la apertura.
Figuras 8, 9 y 10 Fotografas de la paciente luego de 1 ao de uso del posicionador observndose una mnima desviacin de la mandbula.
A partir de ese momento se recomend continuar con el uso del aparato durante las tardes, luego de salir de clases y por la noche, la paciente utiliz el aparato durante dos aos ms, al revaluarle se observ que realizaba movimientos de apertura y cierre con una desviacin muy discreta de la mandbula hacia el lado de la ausencia, en ese momento se procedi a realizar la evaluacin radiogrfica, en la cual se pudo, observar un crecimiento compensatorio de hueso en la zona condilar, muy por encima del tamao de la apfisis coronoides emulando a lo que podramos llamar "un cndilo compensatorio".
Figura 11 Radiografa panormica de reevaluacin a los 4 aos de iniciado el tratamiento.
Figura 12. Acercamiento de la zona condilar en la toma radiogrfica, obsrvese el crecimiento compensatorio de hueso hacia la cavidad glenoidea.
Figuras 13 y 14 Fotografas de frente y perfil de la paciente 4 aos despus de haber comenzado el tratamiento, obsrvese la simetra facial al comparrsele con las fotografas iniciales y las de progreso a los 2 aos. Enfoque del tratamiento Nuestro protocolo de tratamiento actual se basa en la conclusin, segn nuestra experiencia clnica, de que debemos abordar el mayor nmero de problemas en forma precoz y en lo posible definitiva. La experiencia de nuestro grupo y de otros a nivel internacional, nos ha demostrado que la ciruga nasal precoz no afecta negativamente el crecimiento nasal (3) y que la postergacin de la ciruga del paladar por eventuales beneficios en el crecimiento seo, genera grandes secuelas funcionales (voz), algunas de ellas muy difciles de tratar. Actualmente, nuestro manejo incluye la ortopedia pre-quirrgica tipo Grayson (4, 5) iniciada en el primer mes de vida. Esta por medio del uso de placas intraorales, alinea progresivamente los segmentos maxilares, retruye la premaxila y aproxima los bordes alveolares. Adems, por medio de una prolongacin nasal o un "gancho", modela y reposiciona el cartlago alar deformado y en casos de fisura labial bilateral alarga la columela. Finalizada esta etapa, al igual que en los pacientes que no recibieron tratamiento ortopdico, realizamos la ciruga nasal simultneamente con la plastia de labio y en algunos casos el cierre del defecto del alveolo (gingivoperiosteoplasta o GPP), sin afectar en forma significativa el crecimiento seo (6). Esta sofisticacin del tratamiento, con un abordaje primario ms agresivo, nos ha entregado resultados excelentes a largo plazo. Hemos desarrollado este protocolo de tratamiento, progresivamente en los ltimos 10 aos. Este se adecua al diagnstico de cada caso (fisura de labio y paladar, fisura de paladar, fisura de labio aislada) y con l hemos logrado reducir de forma importante las secuelas y estigmas de los pacientes. Este tratamiento idealmente se basa en seis pilares: 1. Evaluacin y orientacin precoz al paciente y sus padres por un equipo multidisciplinario. 2. Ortopedia pre-quirrgica con aparato de Grayson (Fig. 2 y 3) iniciada antes del primer mes de vida, para alinear segmentos maxilares, pre-maxila, alargar la colmuela, modelar y reposicionar cartlagos alares deformados, dar soporte seo al piso nasal fisurado, contactar segmentos alveolares, y mejorar la alimentacin
Figura 2. Ortopedia pre quirrgica con aparato de Grayson para fisura labio palatina unilateral. A: con aparato insitu. B: Resultado final Pre Operatorio.
Figura 3. Ortopedia pre quirrgica con aparato de Grayson Bilateral. A: Placa con antena nasales. B: Aparato instalado en paciente. 3. Ciruga primaria de labio junto con ciruga nasal y en casos que existe fisura alveolar con contacto efectuar gingivoperiosteoplastia (cierre del reborde alveolar). 4. Modelacin nasal post operatoria con gancho nasal (Fig.4), u otra frula nasal (Fig.5) para evitar retraccin cicatrizal y disminuir deformidad residual.
Figura 4. Modelacin nasal post operatoria con "gancho" (Desarrollado por Dr. Luis Monasterio).
Figura 5. Modelacin nasal post operatoria frula acrlica (Dras. Const y Compodnico). 5. Plastia de velo y paladar seo en un tiempo entre los 12 y 16 meses. 6. Evaluar necesidad de cirugas secundarias en cada caso individual. En la Tabla 2 se detalla el cronograma de tratamiento para las fisuras labio palatinas en general, detallando las evaluaciones por las diferentes especialidades y las posibles operaciones. TABLA 2 FISURAS DE LABIO Y PALADAR. CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO. Edad Meses Aos Especialidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ciruga plstica A B C D E F G H Enfermera x x x x x x x x Gentica x x Ortopedia pre op x Ortodoncia x x x x x x x x x x x Odontopediatra x x x x x x x x Psicologa x x x x x x Fonoaudiologa x x x x x x x x x x x x x Otorrinolaringologa x x x x x x x x x x Anestesiologa x x x x x x Cirujano maxilo facial x x x A: Evaluacin y derivacin. B: Op. labio, nariz y enca. C: Cierre paladar. D: Retoques nariz y labio. E: Faringoplasta. F: Injerto seo. G: Rinoseptoplasta. H: Avance maxilar. Luego de la evaluacin diagnstica inicial del paciente se efectan interconsultas a los otros especialistas. La genetista intentar precisar el diagnstico y dar el necesario consejo gentico. El psiclogo debe dar apoyo precoz a los padres para ayudarlos a enfrentar el duelo generado por la enfermedad del hijo. En casos de fisura labio palatinas el recin nacido iniciar su ortopedia pre quirrgica. El odontopediatra, el otorrinolaringlogo y la fonoaudiloga vern al paciente en el primer mes de vida para iniciar el manejo preventivo. Los tres estigmas socialmente ms invalidantes que tradicionalmente han tenido que soportar los pacientes fisurados son, la mala fonacin, la deformidad nasal y la falta de desarrollo del maxilar superior con inversin de la mordida. Estas secuelas no slo les generan un problema psicolgico, adems son fuente de discriminacin laboral y entre sus pares. El enfoque de tratamiento actual disminuye las secuelas y resuelve en forma precoz los eventuales estigmas. Fisura labio palatina unilateral El manejo de las fisuras de labio y paladar (Fig. 6) comienza con la orientacin general y evaluacin multidisciplinaria descrita previamente. Estos pacientes requieren de ortopedia prequirrgica lo ms precozmente posible, ya que el hueso y cartlago del nio recin nacido son ms fcilmente moldeables, por efecto de los estrgenos maternos que permiten una mayor concentracin de cido hialurnico en los tejidos.
Figura 6. Esquemas de tratamiento de fisuras labio palatinas uni y bilaterales. El aparto se instalar en el primer mes de vida, agregndose luego el modelador nasal tipo Grayson o gancho (Fig. 7) ya funcionando. Una vez que el tratamiento haya cumplido su objetivo de alinear los segmentos alveolares del maxilar y/o modelar la nariz o cuando ya no se observe ms respuesta, se programar la ciruga. Esto es generalmente entre los tres y seis meses.
Figura 7. Modelacin nasal con "gancho" pre operatorio. La ciruga incluir la operacin de labio ya sea con la tcnica de Millard (7) (Fig. 8) o Nakajima (8) (Fig. 9) que utilizamos dependiendo del caso y la preferencia del cirujano. Asociada a la ciruga del labio se efecta la ciruga nasal primaria reposicionando con diferentes tcnicas el cartlago alar deformado. Si los segmentos alveolares quedan en contacto o a menos de dos mm. podemos efectuar la GPP. En esta operacin se elevan colgajos de enca a ambos lados de la fisura, cerrando la fisura con muco periostio y dejando el espacio nter alveolar para ser rellenado por cogulos. En aproximadamente un 50% a 60% (9,10) de los pacientes hay formacin de hueso posteriormente. Esto no produce alteraciones del crecimiento maxilar significativas y puede ahorrarnos el injerto seo secundario que tiene un porcentaje de falla.
Figura 8. Tcnica de Millard para operacin de labio unilaterales.
Figura 9a. Tcnica de Nakajima para plasta de labio unilateral. Figura 9b. pre operatorio. Figura 9c. Post operatorio. Hasta el ao de edad el paciente completa las evaluaciones y controles del resto del equipo, prestando especial atencin a la prevencin de caries y el control de las otitis media que se presenta en casi el 100% de los pacientes con fisura palatina. Esto se debe a la disfuncin de los msculos del velo del paladar que regulan la apertura de la trompa de Eustaquio. Un gran porcentaje de los pacientes requerir la colocacin de colleras, ya que se ve alterada la adecuada ventilacin del odo medio, el cual acumula lquido. Esto no se mejora con la ciruga del paladar. Es fundamental la prevencin de la sordera ya que incidir directamente en la fonacin. La fonoaudiloga inicia los ejercicios pre lingsticos como primer manejo del habla. La ciruga del velo y paladar seo reconstituye los anillos musculares, permitiendo que el velo se eleve adecuadamente. Se programa el cierre total del paladar al ao de vida. Si los resultados fueran ptimos el paciente no requerira de otros procedimientos adicionales. Sin embargo, lo mas frecuente es que sean necesarias otras operaciones aunque sean menores. Estos procedimientos incluyen cierres de fstulas de paladar, retoques del labio y nariz, faringoplastas, injertos seos, rinoplastias secundarias y osteotomas maxilares con o sin distraccin sea (Fig. 10).
Figura 10. Paciente con hipoplasia de tercio medio facial portadora de labio figurado bilateral.A: perfil pre distraccin sea. B: Distraccin osea en proceso. C: Perfil post distraccin sea de osteotoma LeFort I. Fisura labio palatina bilateral Estas fisuras son de mayor complejidad. Por lo general la premaxila es mvil y protruyente con la columela corta, junto a todas las alteraciones presentes en la fisura unilateral, con excepcin del desvo septal que suele ser menos acentuado. Los pacientes sern evaluados de la misma forma y se adecuar la ortopedia pre quirrgica a la anatoma del caso. En estos pacientes la ortopedia busca la modelacin de ambos cartlagos alares con alargamiento de la columela, adems de la alineacin de los tres segmentos maxilares (Fig. 11). Todo esto lo hace ms difcil observndose un mayor nmero de tratamientos incompletos.
Figura 11. Efectos de ortopedia pre operatorio tipo Grayson en el prolabio, columela, nariz y segmentos maxilares A y B aparato en uso. C: perfil antes de usar. D: perfil post uso - premaxila atrs, prolabio expandido, columela alargada. La fisura bilateral genera ms dificultades de alimentacin, sin embargo la mayora de los nios sin otros problemas asociados logra alimentarse adecuadamente y hemos notado una mejora sustancial con el uso de las placas de ortopedia, las cuales ocluyen parte de la fisura. Las tcnicas quirrgicas usadas en el labio son las de Millard bilateral (11) en casos con buena columela, en el resto Trott (12) (Fig. 12), y Cutting. La ciruga nasal busca alargar la columela junto con reposicionar y suturar los cartlagos alares entre si para lograr mayor proyeccin de la punta y un mejor ngulo naso labial. Siempre que sea posible se asocia la GPP A los 12 meses se procede al cierre total del paladar con reproposicin y unin de los msculos del velo. Durante todo el transcurso de su tratamiento estos pacientes deben tener controles odontopeditricos peridicos para prevencin y control de caries al igual que evaluaciones otorrinolaringolgicas al menos una vez al ao. En cuanto a la terapia fonoaudilgica seguirn el mismo esquema de todas las fisuras palatinas, con controles peridicos y manejo de acuerdo a cada caso. Al igual que en la fisura unilateral pueden ser necesarias cirugas adicionales como cierres de fstulas de paladar, faringoplasta, retoques de labio y nariz, injertos seos, rinoplastas definitivas y osteotomas maxilares con o sin distraccin sea.
Figura 12. A: Tcnica de Trott para tratamiento de labio y nariz bilateral. Ortopedia pre operatoria tipo Grayson ms tcnica de Tren para labio y nariz. B: Vista pre operatoria de frente. C: Vista post operatoria de frente. D: Vista pre operatoria desde abajo. E: Vista post operatoria desde abajo. F: Perfil pre operatorio G: Perfil post operatorio. Fisura labial aislada El tratamiento de estos pacientes es algo ms simple (Fig. 13) dada la ausencia de todos los problemas derivados de la fisura palatina (voz, crecimiento, audicin). La fisura se tratar con las tcnicas descritas previamente para el labio y la nariz dependiendo de si es uni o bilateral. Es importante recalcar que an en las fisuras frustras, hay una deformidad nasal que puede ser de grado variable y debe ser abordada caso a caso. Estos nios tambin pueden requerir retoques secundarios. Igualmente se debe tener presente que aunque no exista fisura palatina, pueden existir alteraciones dentarias como dientes supernumerarios, alteraciones del esmalte, etc.
Figura 13. Esquema de tratamiento de fisura aislada de labio. Fisura palatina aislada Estos pacientes no tienen fisura alveolar, por lo cual no requieren ortopedia prequirrgica. En ellos es especialmente relevante descartar la existencia de sndromes que pueden incidir significativamente en el manejo y pronstico (Stickler, Blocar diofacial, Pierre Robin, Treacher Collins, etc.). Es importante tener presente que las fisuras aisladas de paladar se asocian ms frecuentemente con sndromes. En las fisuras aisladas de paladar se sigue una secuencia de tratamiento (Fig. 14) que depender del caso. Los pacientes con fisura aislada del velo son operados alrededor de los seis meses. Si hay compromiso del paladar seo esperamos hasta los 10 a 12 meses. La fisura submucosa del velo del paladar requiere una mencin especial. Esta se caracteriza por tener la mucosa velar cerrada, pero falta de unin de los msculos, puede apreciarse la vula bfida y palpar en el borde posterior del paladar seo una escotadura. Existen casos en que el paciente tiene voz nasal, pero no se observan estos elementos. Esto puede corresponder a una Fisura Submucosa Oculta, el diagnstico slo puede hacerse por una videonasofaringoscopa. Es importante tener presente que un bajo porcentaje de los pacientes con fisura submucosa son sintomticos. Slo decidiremos la necesidad de ciruga en el momento que el nio pueda ser evaluado adecuadamente.
Figura 14. Esquema de tratamiento de fisura aislada de paladar. Estos pacientes requieren evaluacin otorrinolgica antes de los seis meses para evaluar la audicin y prevenir el deterioro de sta. La prevencin fonitrica y dental es igualmente importante. Aunque estos pacientes tienen su arco dentario intacto, pueden presentar alteraciones del crecimiento maxilar o alteraciones dentarias, por lo tanto en ellos tambin es importante la prevencin dental. En un porcentaje de pacientes ser necesaria ciruga adicional, como cierre de fstulas de paladar o faringoplastas, si la insuficiencia velo faringea no responde a tratamiento fonitrico. Ciruga secundaria Para hacer ms comprensible el manejo, consideraremos como cirugas secundarias todas aquellas operaciones que el paciente fisurado requiere luego de su ciruga de labio, nariz, enca y/o paladar. Las separaremos en tres grupos: secuelas palatinas y fonitricas, secuelas esqueletales y secuelas estticas. Secuelas Palatinas y Fonitricas Estas incluyen las fstulas del paladar, cualquiera sea su tamao o repercusin y sern tratadas de acuerdo a las caractersticas particulares del caso. Su cierre contribuye a separar la cavidad oral de la nasal, evitando la irritacin por los alimentos y el escape de aire. Lo ideal es resolverlas antes de los cuatro aos. Las evaluaciones fonitricas post cierre de paladar permitirn tratar las alteraciones de la articulacin o la insuficiencia velo faringea (IVF) leve. Las secuelas fonoaudiolgicas agrupan a los pacientes con IVF cuya insuficiencia no se resolver con ms foniatra. Cuando no exista progreso los pacientes sern sometidos a una video nasofaringoscopa e idealmente una video fluoroscopa, para determinar qu grado de IVF hay en el cierre velo farngeo durante la fonacin. Estos estudios y evaluaciones nos orientarn respecto de lo que estos pacientes requieren, una reoperacin de paladar, una faringoplasta de esfnter o un colgajo faringeo. La edad apropiada es entre los cuatro y cinco aos de edad. Esta ciruga debiera mejorar en forma sustancial la voz de los pacientes, eliminando esta secuela que es una de las ms limitantes. Secuela Esqueletal Incluimos aqu las fisuras alveolares residuales, las cuales requieren de un injerto seo para estabilizar los segmentos maxilares y ms relevantemente para aportar hueso a los dientes a ambos lados de la fisura, disminuyendo el riesgo de que se pierdan por falta de soporte. As mismo, la continuidad sea permite al ortodoncista movilizar piezas dentarias y rellenar el espacio. Si esto no fuera posible, el cirujano maxilo-facial podr colocar un implante seo integrado para un rehabilitacin protsica de la pieza faltante. Esta ciruga se realiza entre los siete y 10 aos de edad, pero vara dependiendo de las condiciones del incisivo lateral y el grado de desarrollo del canino. El paciente es evaluado con controles radiogrficos y el momento quirrgico se decide en conjunto con el ortodoncista. La hipoplasia del tercio medio facial por falta de desarrollo del maxilar es un tema ms complejo y es claramente una secuela quirrgica que vara entre pacientes. La ciruga labial con la tensin muscular y luego la ciruga del paladar con la retraccin cicatrizal, son en gran medida responsables de este problema. Los pacientes con fisuras labio palatinas no operadas tienen crecimiento maxilar normal. Sin embargo, tenemos claro en la actualidad que postergar el cierre del paladar seo sobre los cuatro aos o ms, genera una secuela mucho ms severa y difcil de corregir, la voz nasal que causa mucho ms discriminacin social y laboral. Considerando que con nuestro esquema actual tenemos secuelas esqueletales mucho menores, que el avance del maxilar con ciruga ortogntica convencional o preferentemente en los casos severos con distraccin sea nos brinda resultados buenos y que contamos con tratamiento dental y ortodncico mucho ms precoz y regular, nos parece injustificado postergar el cierre del paladar a cambio de una insuficiencia velo faringea que provoca grandes limitaciones en la interaccin con los pares. Secuelas Estticas Incluimos aqu la ciruga secundaria del labio y de la nariz. En la actualidad gran parte de estos procedimientos son menores. Aun as y a pesar de todo el manejo quirrgico y ortopdico precoz, la deformidad nasal residual sigue siendo un problema difcil de solucionar. Se debe abordar no slo el aspecto esttico, si no tambin el problema funcional ya que la obstruccin septal en estos pacientes es severa. Conseguir la simetra casi perfecta de la nariz sigue siendo un reto, pero es indudablemente ms fcil lograr un resultado satisfactorio en los pacientes tratados con ortopedia pre quirrgica y sometidos a ciruga nasal primaria. Los cirujanos plsticos estamos agradecidos de ella. Las revisiones menores del labio y la nariz son alrededor de los cinco aos, cuando el nio est por entrar al colegio. La rinoseptoplastia ms definitiva ser despus de los 13 a 14 aos. Comentario Sin duda lo ms trascendente en el tratamiento de esta patologa es el manejo multidisciplinario por un grupo de especialistas profundamente interiorizados en el tema con una gran interaccin en la toma de decisiones. La inquietud permanente para lograr mejores resultados, es lo que ha permitido llegar a la situacin actual de manejo precoz con ortopedia pre quirrgica y la correccin primaria del labio, la nariz y la enca con el cierre precoz del paladar. Este cambio radical en el manejo inicial ha generado un gran avance en los resultados aparejado con una disminucin importante de las secuelas. Para seguir avanzando, los equipos deben evaluar sus protocolos de tratamiento en forma peridica, comparndolos con el "estado del arte", para as orientar en forma objetiva el manejo de esta enfermedad, logrando avanzar hacia el manejo cada vez ms ptimo de las fisuras labio palatinas.
Bibliografa 1. Fundacin A. Gantz: Estadstica de dieciocho aos basada en 5600 pacientes.
Revisiones Bibliogrficas: TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIN DE CLASE III CON MSCARA FACIAL HOME > EDICIONES > VOLUMEN 44 N 3 / 2006 > Recibido para arbitraje: 12/02/2005 Aceptado para publicacin: 28/04/2005 Luzia Da Silva de Carballo. Odontopediatra. Ortodoncista. Profesor Asistente Ctedra de Odontologa Peditrica. Facultad de Odontologa, U.C.V. E mail: [email protected]
Reconocimiento: Agradezco a la profesora Luz D' Escrivn de Saturno. Profesor titular de la Ctedra de Ortodoncia. Facultad de Odontologa, U.C.V. por la revisin de este trabajo. RESUMEN El presente trabajo presenta la alternativa teraputica, para la correccin de la maloclusin Clase III por subdesarrollo maxilar, mediante la intercepcin temprana con aparatos de protraccin maxilar; estos producen mejoras en el patrn esqueltico de Clase III y reduce la cantidad de compensaciones dentales y discrepancias esquelticas que generalmente estn asociadas a la maloclusin esqueltica severa en la adolescencia, la desventaja sin embargo, es el tiempo de tratamiento prolongado y la posible inestabilidad de los cambios obtenidos.
Palabras Clave: maloclusin Clase III, subdesarrollo maxilar, mscara facial, aparato extraoral de protraccin reversa.
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ABSTRACT This paper introduces a therapeutic alternative to the correction of the Class III malocclusion due to maxilla underdevelopment. The research is based on the early interception with maxillary protraction appliances. They improve Class III skeletals patterns and reduce the amount of dental compensations and skeletal discrepancies which are generally associated with severe malocclusion during the adolescence. However, a long time treatment and a possible instability of the results might be a disadvantage.
Key words: Class III malocclusion, maxilla underdevelopment, facial mask, reverse protraction headgear
INTRODUCCIN En la actualidad se ha incrementado la tendencia hacia la intervencin temprana de las maloclusiones Clase III, cuando todava los cambios por crecimiento y desarrollo del complejo craneofacial estn por comenzar y pueden, eventualmente, ser utilizadas en beneficio del paciente. Su objetivo es centrarse en el suministro de un ambiente ms favorable para el crecimiento normal y en la mejora psicosocial.
En la actualidad existen diversas formas de tratamiento disponibles para modificar la alteracin esqueltica (retraccin maxilar) de Clase III; estos tratamientos incluyen gran variedad de aparatos de ortodoncia como los de protraccin maxilar, y aparatos funcionales. Cada forma de tratamiento difiere en el efecto sobre las estructuras esquelticas de la regin craneofacial, Sin embargo, el tratamiento de las maloclusiones esquelticas sigue siendo un reto continuo en nuestra profesin, debido a la variabilidad del crecimiento facial y a las dificultades presentadas en realizar un diagnstico de crecimiento individualizado. Una desventaja del tratamiento temprano, es el tiempo prolongado y la inestabilidad de los cambios obtenidos.
En el presente trabajo se realiza una revisin de la literatura sobre el tratamiento temprano de la maloclusin Clase III (denticin primaria y mixta) mediante la utilizacin de fuerza ortopdica (aparato de protraccin maxilar)
TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIN DE CLASE III CON MSCARA FACIAL En las maloclusiones Clase III que presentan subdesarrollo maxilar, este presenta una base pequea y retrogntica. El ngulo SNA es pequeo y el SNB es normal. Fig.1. Una vez que el problema ha sido diagnosticado como una displasia esqueltica de Clase III por deficiencia maxilar, se pueden obtener resultados satisfactorios con el tratamiento precoz, mediante la estimulacin o modificacin de la direccin del crecimiento maxilar.
Fig.1 Maloclusin de Clase III por subdesarrollo maxilar
Alternativa de tratamiento con Mscara Facial Con la introduccin de la mscara facial, ha sido posible mover el maxilar hacia adelante por medio de la traccin extraoral. Potpeschnigg (1875)(1) fue el primero en desarrollar la idea de la traccin anterior; luego Delaire y cols,(2) renovaron el inters por el uso de una mscara facial para la protraccin maxilar y la desarrollaron en 1968, y fue creada para corregir la rotacin posterior del maxilar y su deficiencia en el desarrollo. Despus Petit modific el concepto bsico de Delaire(2); cambiando la forma del marco de alambre que une las superficies de anclaje, creando dinamismo, aument la magnitud de la fuerza generada por el aparato, reduciendo as el tiempo de tratamiento global; luego en 1987, Mc Namara introdujo el uso de un aparato de expansin adherida con cobertura oclusal de acrlico (frula adherida) para la protraccin maxilar.
La mscara facial es una herramienta efectiva en el tratamiento de la maloclusin esqueltica de Clase III de leves a moderadas, con maxilar retrusivo y un patrn de crecimiento hipodivergente. (5,6,7,8)
Con relacin a los componentes del aparato, este posee dos superficies de anclaje, uno frontal y otro mentoniano las cuales pueden estar unidas por dos alambres o uno solo; la protraccin maxilar se obtiene al aplicar traccin a las suturas maxilares, a travs de la fuerza ejercida por los elsticos sobre el aparato intraoral, mientras se empuja de forma reciproca la mandbula y la frente a travs del anclaje proporcionado por la mscara facial.(9) Fig.2
Fig. 2 Mscara facial: A) modelo de Delaire y cols(2), B) modificacin de Petit(3)
Tiempo de tratamiento Con relacin al tiempo ms apropiado para realizar la protraccin del maxilar, hay diferentes opiniones, muchas de ellas controversiales; los estudios sugieren que los resultados pueden ser obtenidos en un amplio margen de edades de desarrollo y que es poco lo que se puede ganar al modificar el crecimiento en una edad en particular.(10)
Varios autores coinciden con Mc Namara(11) y recomiendan iniciar el procedimiento antes de los nueve aos (denticin mixta temprana) para producir ms cambios esquelticos y menos movimiento dentario; contrariamente otros(12) sealan que el tratamiento es igualmente efectivo durante toda la pubertad. Kapust y cols (1998)(13) obtuvieron resultados satisfactorios cuando se iniciaba cerca del pico del crecimiento; pero, autores como da Silva Filho (2000)(14) afirma que durante la denticin permanente, el efecto de la protraccin es netamente dentoalveolar. Saadia (2001)(15) por su parte, recomienda comenzar tan pronto sea posible una vez que se ha diagnosticado y que contemos con la cooperacin del paciente; encontraron cambios ms favorables en el grupo de pacientes de menor edad, estos concuerdan con los encontrados por Westood y cols. (2003)(16)
Como vemos existen controversia con respecto al tiempo de inicio del tratamiento sin embargo, una parte importante de los estudios seala iniciar tratamiento antes de los nueve aos de edad, en parte debido al potencial de la sutura circunmaxilar.
Fases del Tratamiento El tratamiento con mscara facial comprende tres fases:
1) Expansin, 2) protraccin, 3) retencin.
1) Expansin palatina Se ha reportado que la expansin maxilar produce cambios en la dimensin transversal y anteroposterior e inicia el movimiento hacia adelante y abajo, dando como resultado un movimiento anterior del punto A.(17,18) Sin embargo, el estudio de Wertz(19) no confirma lo sealado anteriormente.
La expansin no slo afecta la sutura intermaxilar sino a todas las articulaciones circunmaxilares, Turley (1988)(10) y Mc Namara (1994)(9) sugieren que la expansin "desarticula" el sistema sutural maxilar, aumentando el efecto ortopdico de la mscara facial, haciendo que las modificaciones sutrales ocurran ms fcilmente.
Los aparatos de expansin comnmente utilizados para acompaar la protraccin maxilar en edades tempranas deben ser fijos, usualmente son tipo Hyrax o tipo Hass con bandas (ver fig. 3A) o bien un expansor palatino cementado tipo frula adherida (ver fig. 3B), esta presenta de 2-3 mm acrlico sobre las superficies oclusales y bucales de los dientes, la cual adems de ofrecer cierto grado de retencin, aumenta el anclaje de la mscara facial, permitiendo controlar la dimensin vertical durante la expansin.
Frecuentemente ser necesaria la modificacin del diseo del aparato; si los primeros o segundos molares permanentes ya han erupcionado, ser necesario colocar un apoyo oclusal contra estos dientes para prevenir la sobre erupcin de los mismos durante el uso.(11)
Fig.3 Aparatos de expansin palatina. A) Tipo Hass modificado, B) frula adherida
Baik (1995)(20) dividi a 60 pacientes tratados con mscara facial en dos grupos, uno de ellos recibi expansin maxilar y el otro no, report un movimiento anterior significativamente mayor cuando se utiliza la protraccin maxilar con expansin palatina. El efecto de la expansin rpida palatina potencia el efecto de la mscara de protraccin haciendo que los ajustes en las suturas sean ms rpidos.(21)
2) Protraccin maxilar Una vez realizada la expansin maxilar se inicia la fase de protraccin, con la mscara facial. sta se encuentra sujeta a la cara por medio de elsticos estirados, que van desde los ganchos de la frula adherida a la barra transversa de la mscara facial. Fig.4.
Fig. 4 Protraccin maxilar con mscara facial.
Consideraciones biomecnicas Hay ciertos conceptos importantes a considerar cuando se aplican fuerzas ortopdicas sobre el complejo craneofacial. Magnitud y duracin de la fuerza Durante el perodo de protraccin se usa una secuencia de elsticos de fuerza creciente, hasta suministrar al complejo maxilar una fuerza ortopdica de 14 onzas, por lado. Al inicio se recomienda el uso bilateral de elsticas de 3/8", de 8 onzas por las dos primeras semanas. Despus de este tiempo, la fuerza aumenta a 1/2", de 14 onzas. Siendo la fuerza mxima proporcionada a travs del uso de elsticos 5/16", con una fuerza de 14 onzas; pero si el paciente desarrolla enrojecimiento u otros problemas en los tejidos blandos, la cantidad de fuerza del elstico puede ser disminuida. (22,23,9)
Nanda(22) demostr que los componentes de fuerza (direccin, magnitud, duracin) juegan un papel importante en el logro del cambio deseado en la direccin de los huesos del tercio medio facial. Una revisin de la literatura muestra que el tratamiento vara entre 3-16 meses, observndose que la mayor parte de los cambios ortopdicos tienen lugar dentro de los primeros 3-6 meses despus de la expansin; con respecto a las horas de uso Nanda(22) Y Mc Namara (9) recomiendan usar la mscara facial durante todo el da, sin embargo la mayor parte de los especialistas recomiendan usarla de 10-14 horas/ da. (24,25,5,26)
Con respecto a la magnitud de la fuerza existe acuerdo entre los autores. Punto de aplicacin de la fuerza Con la intencin de encontrar mejores maneras de controlar las rotaciones maxilares los investigadores, han tratado de buscar el centro de resistencia del maxilar. As, Miki (1979)(27) lo seala entre el primer y segundo premolar en direccin antero-posterior y entre la rbita y el pice radicular distal al primer molar verticalmente; por otra parte, Hata y cols (1987)(28) lo ubican 5 mm por encima del piso nasal, Tanne (1989)(29) entre las races del primer y segundo premolar.
Braun y cols (1999)(30) sealan que el centro de resistencia del complejo dentomaxilar visto desde el plano sagital, est posicionado en una lnea perpendicular al plano oclusal funcional, localizado entre los contactos distales del primer molar permanente maxilar y verticalmente identificado como a la mitad de la distancia del plano oclusal funcional al borde inferior de la orbita, visto desde el plano frontal, reporta dos centros de resistencia, esto se debe a que el maxilar est formado por dos huesos (el maxilar derecho y el izquierdo) y cada uno contiene la mitad del arco dental; a su vez cada hueso articula en la lnea media con la sutura palatina. Similares resultados fueron aportados por Keles (2002)(31) localiza el centro de resistencia a nivel de la apfisis zigomtica. Fig.5.
Fig. 5 Ubicacin del centro de resistencia.
Se pueden realizar modificaciones en la posicin de los ganchos de la frula adherida a fin de cambiar el punto de aplicacin de la fuerza, ste a su vez va a depender de: Dimensin vertical Patrn de crecimiento Tipo de desplazamiento maxilar requerido. Nanda (1978)(33) refiere en su estudio realizado en primates que la naturaleza del movimiento est relacionada con la direccin de la fuerza. El estudio revel que con la misma lnea de fuerza diferentes huesos del tercio medio facial se reubican en diferentes direcciones, probablemente debido a los momentos de fuerza generados en las suturas.
Diferentes autores han realizado estudios variando el punto de la aplicacin de fuerza desde diferentes puntos intraorales: como la zona de incisivos laterales,(23) vestibular del molar primario o premolar,(28) y zona de premolares y caninos.(13,25) Todos estos intentos mostraron que la rotacin del maxilar era inevitable; Keles(31) por su parte, sugiere que la denticin maxilar y el maxilar son dos unidades separadas y por tanto, sus centros de resistencia no tienen la misma ubicacin debido a que el maxilar se encuentra conectado por las suturas con otros huesos faciales y la denticin se encuentra unida a su vez al maxilar por tejidos perodontales, por lo que no pueden ser considerados como una sola unidad. Direccin de la fuerza La mayora de los estudios suministran informacin acerca de la rotacin que presenta el maxilar durante la protraccin en el sentido opuesto de las agujas del reloj, a pesar de que esta rotacin fue beneficiosa en pacientes Clase III con mordida profunda y ngulo gonial bajo, Hata y cols28 usando calibres de tensin sobre crneos humanos, mostraron que la localizacin de la fuerza de protraccin maxilar aplicada afecta las caractersticas de la transformacin del complejo craneofacial. Cuando la fuerza de protraccin es aplicada 10 mm sobre el plano horizontal de Frankfort, produjeron una rotacin posterior del maxilar con un movimiento anterior del Nasin, aplicada 5 mm sobre el plano palatino produjo una combinacin de movimiento hacia delante del Nasin y una rotacin anterior leve del maxilar y aplicada paralela al plano oclusal y a nivel de la arcada maxilar provocan una rotacin anterior y un movimiento hacia adelante del maxilar. Las tres fuerzas de protraccin causaron constriccin de la parte anterior del paladar.
Nanda (1980)(22) report que el punto de aplicacin de la fuerza a nivel oclusal podra causar una rotacin del maxilar en contra de las agujas del reloj, de esta forma realiza un diseo de arco facial donde el punto de aplicacin de la fuerza es movido hacia arriba del plano oclusal, sus resultados mostraron que el maxilar se traslad hacia adelante sin embargo no fue evitada la rotacin hacia abajo y atrs de la mandbula y la extrusin molar maxilar.
El estudio de Tanne(29) utilizando el mtodo tridimensional de "elementos finitos" encontr que una fuerza dirigida anteriormente aplicada sobre la superficie bucal del primer molar maxilar con una inclinacin de 45-30 respecto al plano oclusal proporciona un mayor efecto traslatorio. Shanker (1996) seala que la cantidad de movimiento vertical y horizontal del punto A pudo estar en relacin con la direccin de la aplicacin de la fuerza.
Varios estudios clnicos,(5,35,36) que han utilizado una fuerza de protraccin de 30-45 hacia adelante y hacia abajo, aplicada sobre la regin canina, produjo una respuesta clnica aceptable, con un grado de rotacin en sentido contrario a las agujas del reloj del plano palatino. Con el objetivo de eliminar este efecto, se han diseado diferentes modelos de extraorales de protraccin reversos con diseos de arcos faciales modificados para protraer el maxilar a fin de que la fuerza pase por encima del centro de resistencia y pueda ser utilizado en pacientes con mordida abierta(31) Fig. 6.
Fig.6Direccin de los elsticos de protraccin unidos cerca de los caninos maxilares, con inclinacin hacia abajo y adelante de 30 respecto al plano oclusal. Fuente: Ngan (1997)(5)
En este sentido, Alcan y cols(37) desarrollaron un extraoral de protraccin reverso (Fig. 7.) cuyo punto de aplicacin de la fuerza fue posicionado por arriba del centro de resistencia y as evitar la rotacin hacia arriba y adelante. Los resultados de este estudio sugieren que este aparato puede ser utilizado en pacientes Clase III con maxilar retrogntico en combinacin con tendencia a mordida abierta o con patrn de crecimiento hiperdivergente.
Fig. 7 Sistema de fuerzas y momento en el diseo de aparato extraoral de protraccin reversa. Fuente: Alcan (2000)(37)
Efectos del tratamiento En diversos estudios realizados tanto en animales(33,38,39,40,28) como en humanos18,33 as como estudios biomecnicos realizados en crneos disecados(28,41) qued demostrada la posibilidad de obtener, con fuerzas ortopdicas, un cambio sagital significativo del complejo craneofacial en crecimiento; stas fuerzas ortopdicas estimulan el desplazamiento anterior de todo el maxilar aumentando significativamente la actividad de las suturas circunmaxilares, en la tuberosidad, en el periostio e incluso en estructuras tan profundas como la sincondrosis esfenoidal.(39)
Las investigaciones dedicadas a analizar las fuerzas biomecnicas generadas sobre las estructuras craneofaciales durante la protraccin maxilar demuestran una accin sea y otra dentoalveolar, la cual tiende a desplazar la arcada dental maxilar y los huesos del tercio medio hacia adelante, con distintos patrones de comportamiento vertical.(28)
Cambios en el maxilar Al respecto, los resultados presentados por los diferentes autores suelen ser similares, la mayora muestra un movimiento anterior del maxilar, estadsticamente significativo, en promedio de 2 mm, (38,33,25,4,20,34,6,8,12,13,14,36), as como un incremento en la longitud anteroposterior del maxilar ENA-ENP, el cual en un 75% se debi a un avance maxilar y el 25% fue atribuido a un remodelado total, pero no se han cuantificado las contribuciones de remodelado locales y esquelticas del punto A. La cantidad de movimiento vertical y horizontal del punto A pudo estar en relacin con la direccin de la aplicacin de la fuerza, la cantidad de remodelado pudo estar relacionado con el movimiento incisal. Tambin se ha reportado una tendencia a la constriccin de la arcada superior en la regin anterior.(28)
Con relacin a la rotacin del maxilar, tambin se han encontrado controversias; algunos autores reportaron rotacin en sentido opuesto de las agujas del reloj mientras que otros sealan lo contrario como resultado del movimiento hacia abajo de la espina nasal, ste fue encontrado en estudios que utilizaron un aparato extraoral de traccin reversa con sus respectivas modificaciones.
Cambios en la mandbula: Se observ rotacin en el sentido de las agujas del reloj, reorientacin del crecimiento mandibular en direccin hacia abajo y hacia atrs, con aumento en la altura facial anteroinferior. En la cefalometra estos cambios fueron evidentes mostrando desplazamiento en el punto B, este cambio de posicin es favorable ya que aumenta la convexidad facial ANB, NAP hacia atrs, pero puede contribuir negativamente cuando aumenta excesivamente el tercio inferior facial. Se observ un incremento hasta 3 en el ngulo ANB y un incremento en el FMA de 2-4 con un aumento en la altura facial anteroinferior. Todos los valores se presentaron con un efecto ms pronunciado en animales,(38,39) donde mostraron incremento hasta de 11 mm en la sobremordida horizontal.
Cambios dentoalveolares: Se ven reflejados por la linguoversin de incisivos mandibulares, inclinacin vestibular de los maxilares, movimiento hacia adelante de los molares maxilares y extrusin de estos (14,34)
Cambios en los tejidos blandos: Incluyeron cambios en el labio superior y la nariz hacia adelante, el mentn se movi hacia abajo.(34) El tratamiento puede hacer que el perfil facial se vea ms recto lo que a su vez mejorara la postura de los labios. La relacin incisal normal (resalte) que se consigui tena un impacto significativo sobre los tejidos blandos los cuales muestran estrecha relacin con los incisivos de ambos maxilares, produciendo mejor competencia y postura labial.(24,11,18)
3) Retencin Una vez que se han conseguido los objetivos con la mscara facial y el aparato de expansin, los resultados deben ser mantenidos, es lo que se considera como retencin. Esta etapa es de suma importancia si consideramos que dichos aparatos se usan generalmente en denticin mixta temprana, y puede transcurrir un tiempo sustancial antes de que sea posible iniciar la fase final del tratamiento con aparatos fijos.11
Para tal fin, se pueden usar diferentes aparatos, entre ellos una simple placa de mantenimiento, el uso de la mscara facial en horas nocturnas, un aparato de Frnkel III, (RF-3) o una mentonera.
Con relacin al tiempo que debe durar la retencin, Westwood16 lo seala como variable y dependiente de la severidad de la maloclusin, de la historia familiar y de la colaboracin del paciente; y recomienda una vez que el resalte y la sobremordida han sido corregidos el uso de la mscara facial una de cada dos noches durante un perodo de corto tiempo 4-6 meses, tambin suele recomendar el uso de aparatos funcionales como el aparato de RF-3.
Estabilidad del tratamiento Un punto importante cuando se habla de la aplicacin de fuerzas ortopdicas es la estabilidad del tratamiento, al efecto Baccetti y cols (32) sealan que las modificaciones que ocurren despus del tratamiento se ven limitadas a ser cuantificadas por una serie de factores: La poca cantidad de anlisis cefalomtricos realizados luego del post tratamiento. La dificultad de definir y calcular la recidiva, luego de la terapia activa. La poca cantidad disponible de grupos de sujetos no tratados con maloclusin Clase III que hayan sido seguidos longitudinalmente durante el crecimiento para servir de grupo control. Jackson y cols,(39) realizaron estudios en animales y en humanos y trataron de examinar la estabilidad luego de la protraccin maxilar; sus estudios en primates encontraron que el grado de recidiva era inversamente proporcional a la duracin de la estabilizacin; los estudios en humanos mostraron que los cambios esquelticos presentan mayor estabilidad que los dentales a razn de 4:1. Sin embargo, el autor seala que las comparaciones entre primates y humanos deben realizarse con cuidado porque existen diferencias anatmicas que nos pueden llevar a interpretaciones errneas.
Con relacin a la estabilidad de las respuestas se han evaluado en diferentes plazos; as Chong y cols,(41) estudiaron los cambios post tratamiento en 16 pacientes tratados con mscara facial y los compar con 13 no tratados con caractersticas similares como grupo control. No encontraron diferencias significativas en la sobremordida horizontal luego de 3,6 aos promedio de seguimiento, durante el perodo de observacin, a pesar de que se present alguna reduccin en la sobremordida en el grupo tratado y recomienda sobrecorreccin.
En el mismo ao, Sanker y cols(34) compararon 25 nios chinos con maloclusin Clase III tratados con expansor tipo Hirax y protraccin maxilar con pacientes con similares caractersticas no tratados, no se encontraron diferencias significativas en el movimiento vertical y horizontal del punto A, luego de 12 meses de observacin del post tratamiento, y sugieren que luego de la terapia de mscara facial, se produce un crecimiento similar en los grupos tratados y no tratados.
Por otra parte, Gallager y cols(6) luego de evaluar 22 nios tratados con aparato extraoral de protraccin reverso y expansin maxilar durante 17 meses del perodo de observacin de post tratamiento; apoyan la sobrecorreccin y seala que la recidiva hacia la Clase III se deba principalmente al crecimiento mandibular ms que al tratamiento dirigido al maxilar.
Resultados similares fueron reportados por Macdonald y cols(8) quienes recomiendan la sobrecorreccin pero para contrarrestar la deficiencia de crecimiento del maxilar; reportaron que, luego de la terapia con mscara facial el maxilar continua creciendo anteriormente, en una cantidad igual a los pacientes Clase III no tratados, pero en menor cantidad que los Clase I no tratados, el crecimiento mandibular fue similar en todos los grupos; el nivel de recada es directamente proporcional a la longitud de la estabilizacin y ocurre inmediatamente despus de la terapia de protraccin. No reportaron cambios significativos en los tejidos blandos en el perodo de post tratamiento.
Da Silva Filho y cols,(14) reportan que los cambios encontrados durante el perodo de post tratamiento indicaron tendencia hacia el patrn de Clase III y disminucin del ngulo ANB, sin embargo la discrepancia en el crecimiento no fue de suficiente magnitud para producir una recidiva del resalte negativo. La recidiva siempre ocurre en mayor o menor grado, pero su importancia pareciera estar directamente relacionada con el tiempo de retencin.
Todos estos estudios sugieren que la terapia de mscara facial no normaliza el crecimiento, los pacientes reanudaron su patrn de crecimiento caracterstico de Clase III, caracterizado por una deficiencia maxilar. Se recomienda sobrecorreccin del resalte y de la relacin molar como una herramienta para la estabilidad a largo plazo. Esta se recomienda porque luego del tratamiento estos pacientes crecen de manera similar a lo no tratados con Clase III, con la sobrecorreccin del tratamiento se muestra buena estabilidad. (10,26,24)
CONCLUSIONES La mscara facial o el aparato extraoral de protraccin reversa son una opcin teraputica en pacientes con maloclusin Clase III por subdesarrollo maxilar en denticin primaria y mixta, ya que nos brindan la oportunidad de hacer cambios esquelticos, utilizando el potencial de crecimiento. El tratamiento con mscara facial estn contraindicados en pacientes con patrn facial hiperdivergente La mscara facial es una herramienta efectiva para tratar la maloclusin Clase III con un maxilar retrusivo y un patrn de crecimiento hipodivergente, supuestamente rompe el sistema sutural circunmaxilar, induciendo cambios dentoalveolares, esquelticos y produciendo mejoras en el perfil de tejidos blandos cuando se inicia en el perodo de denticin temprana. Mientras mas temprano se aplique el tratamiento, mejores y mas estables son los resultados, la recidiva siempre ocurre en mayor o menor grado, por lo que se requiere de una etapa de retencin. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Potpeschnigg. 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PRIVACIDAD | ACCESIBILIDAD UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA - FACULTAD DE ODONTOLOGA Fundacin Acta Odontolgica Venezolana - RIF: J-30675328-1 - ISSN: 0001-6365 Av. Los Ilustres, Ciudad Universitaria, Edif. Facultad de Odontologa, Los Chaguaramos. Telef.: (+58-212)605.3814 - Cdigo Postal 1051 - E-mail: [email protected] Caracas - Venezuela Artculo 26 PRUEBAS RPIDAS PARA LA DETECCIN DE Candida albicans EN CAVIDAD BUCAL
Artculo 25 ANLISIS GRUPAL EN EL MARCO DEL "I TALLER DE BIOSEGURIDAD PARA EL PERSONAL DE HIGIENISTAS DEL SERVICIO ODONTOLGICO DEL IVIC." Artculo 24 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DENTALES TRAUMTICAS Artculo 22 QUISTE ODONTOGNICO ORTOQUERATINIZADO: UNA NUEVA ENTIDAD DERIVADA DEL QUERATOQUISTE ODONTOGNICO. REVISIN DE LA LITERATURA Artculo 21 LESIONES MSCULO ESQUELTICAS EN EL PERSONAL ODONTOLGICO Artculo 20 INSTRUCCIONES PARA LA ELABORACIN Y PRESENTACIN DE MONOGRAFAS. LA VISIN DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Artculo 19 DIAGNSTICO PRENATAL DE LAS HENDIDURAS LABIOPALATINAS Artculo 18 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS
Artculo 17 ODONTOLOGIA: CIENCIA O ARTE Artculo 16 LIQUEN PLANO ORAL, CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Y CARCINOMA VERRUGOSO DE ACKERMAN: REPORTE DE UN CASO Artculo 15 ACTINOMICOSIS PERIAPICAL RADICULAR - REPORTE DE UN CASO Y REVISI?N DE LA BIBLIOGRAFA Artculo 14 RIESGO PROBABLE DE CNCER BUCAL Y LESIONES PRECANCEROSAS EN MUJERES MAYORES DE 30 AOS RESIDENTES DE LAS COMUNIDADES DE "CUMBOTO" Y "LA TRILLA" EN OCUMARE DE LA COSTA. EDO. ARAGUA, 2004
Artculo 13 PREVALENCIA DE LA HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL EN PACIENTES DE LAS TNIAS SANEMA Y YEKUANA. ESTADO BOLVAR. VENEZUELA Artculo 12 PREVALENCIA DE FRACTURAS EN LOS MAXILARES DE LOS PACIENTES QUE ACUDIERON Al SERVICIO DE CIRUGA MAXILO FACIAL DEL HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO (HCU). FEBRERO- NOVIEMBRE 2004
Artculo 11 PREVALENCIA DE LEUCOPLASIA BUCAL EN INDIVIDUOS CON INFECCIN POR VIH/SIDA
Artculo 10 EVALUACIN DE UN SERVICIO ODONTOLGICO PBLICO: NIVELES DE RIESGO A CARIES DENTAL COMO INDICADORES DE MEDICIN Artculo 9 NECESIDADES PROTSICAS DE LOS PACIENTES QUE ACUDIERON AL CENTRO DE ATENCIN A PACIENTES CON ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS "Dra. ELSA LA CORTE" (CAPEI) DE LA UNIVERSISDAD CENTRAL DE VENEZUELA ENTRE NOVIEMBRE DEL 2003 Y NOVIEMBRE DEL 2004
Artculo 8 MODIFICACIONES EN LAS UFC DE ESTREPTOCOCOS MUTANS, LACTOBACILOS Y DE LA CAPACIDAD AMORTIGUADORA DE LA SALIVA COMO INDICADORES DE RIESGO A LA CARIES DENTAL EN NIOS Y ADOLESCENTES QUE RECIBEN QUIMIOTERAPIA: ESTUDIO PILOTO
Artculo 7 MANIFESTACIONES BUCALES DE VIH- SIDA EN EDAD TEMPRANA Artculo 6 LONGEVIDAD Y RAZONES PARA EL CAMBIO DE RESTAURACIONES DE AMALGAMA
Artculo 5 RELACIN ENTRE INFECCIONES OPORTUNISTICAS Y MANIFESTACIONES BUCALES EN NIOS VIH/SIDA
Artculo 4 ESTUDIO IN VITRO DEL EFECTO DE DENTFRICOS FLUORURADOS COMERCIALMENTE DISPONIBLES EN VENEZUELA EN EL PROCESO DE REMINERALIZACIN DE LESIONES INICIALES DE CARIES DENTAL Artculo 3 ESTRS EN ODONTOLOGA Artculo 2 COMPARACIN DE LA JERARQUA DE VALORES ENTRE LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA Y ODONTOLOGA DEL SEGUNDO AO DE LA UNIVERSIDAD DE CARABOBO
Artculo 1 EDITORIAL
Artculo 26 PRUEBAS RPIDAS PARA LA DETECCIN DE Candida albicans EN CAVIDAD BUCAL
Artculo 25 ANLISIS GRUPAL EN EL MARCO DEL "I TALLER DE BIOSEGURIDAD PARA EL PERSONAL DE HIGIENISTAS DEL SERVICIO ODONTOLGICO DEL IVIC." Artculo 24 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DENTALES TRAUMTICAS Artculo 22 QUISTE ODONTOGNICO ORTOQUERATINIZADO: UNA NUEVA ENTIDAD DERIVADA DEL QUERATOQUISTE ODONTOGNICO. REVISIN DE LA LITERATURA Artculo 21 LESIONES MSCULO ESQUELTICAS EN EL PERSONAL ODONTOLGICO Artculo 20 INSTRUCCIONES PARA LA ELABORACIN Y PRESENTACIN DE MONOGRAFAS. LA VISIN DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA DE LA UNIVERSIDAD DE LOS ANDES Artculo 19 DIAGNSTICO PRENATAL DE LAS HENDIDURAS LABIOPALATINAS Artculo 18 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS
Artculo 17 ODONTOLOGIA: CIENCIA O ARTE Artculo 16 LIQUEN PLANO ORAL, CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS Y CARCINOMA VERRUGOSO DE ACKERMAN: REPORTE DE UN CASO Artculo 15 ACTINOMICOSIS PERIAPICAL RADICULAR - REPORTE DE UN CASO Y REVISI?N DE LA BIBLIOGRAFA Artculo 14 RIESGO PROBABLE DE CNCER BUCAL Y LESIONES PRECANCEROSAS EN MUJERES MAYORES DE 30 AOS RESIDENTES DE LAS COMUNIDADES DE "CUMBOTO" Y "LA TRILLA" EN OCUMARE DE LA COSTA. EDO. ARAGUA, 2004
Artculo 13 PREVALENCIA DE LA HIPERPLASIA EPITELIAL FOCAL EN PACIENTES DE LAS TNIAS SANEMA Y YEKUANA. ESTADO BOLVAR. VENEZUELA Artculo 12 PREVALENCIA DE FRACTURAS EN LOS MAXILARES DE LOS PACIENTES QUE ACUDIERON Al SERVICIO DE CIRUGA MAXILO FACIAL DEL HOSPITAL CLNICO UNIVERSITARIO (HCU). FEBRERO- NOVIEMBRE 2004
Artculo 11 PREVALENCIA DE LEUCOPLASIA BUCAL EN INDIVIDUOS CON INFECCIN POR VIH/SIDA
Artculo 10 EVALUACIN DE UN SERVICIO ODONTOLGICO PBLICO: NIVELES DE RIESGO A CARIES DENTAL COMO INDICADORES DE MEDICIN Artculo 9 NECESIDADES PROTSICAS DE LOS PACIENTES QUE ACUDIERON AL CENTRO DE ATENCIN A PACIENTES CON ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS "Dra. ELSA LA CORTE" (CAPEI) DE LA UNIVERSISDAD CENTRAL DE VENEZUELA ENTRE NOVIEMBRE DEL 2003 Y NOVIEMBRE DEL 2004
Artculo 8 MODIFICACIONES EN LAS UFC DE ESTREPTOCOCOS MUTANS, LACTOBACILOS Y DE LA CAPACIDAD AMORTIGUADORA DE LA SALIVA COMO INDICADORES DE RIESGO A LA CARIES DENTAL EN NIOS Y ADOLESCENTES QUE RECIBEN QUIMIOTERAPIA: ESTUDIO PILOTO
Artculo 7 MANIFESTACIONES BUCALES DE VIH- SIDA EN EDAD TEMPRANA Artculo 6 LONGEVIDAD Y RAZONES PARA EL CAMBIO DE RESTAURACIONES DE AMALGAMA
Artculo 5 RELACIN ENTRE INFECCIONES OPORTUNISTICAS Y MANIFESTACIONES BUCALES EN NIOS VIH/SIDA
Artculo 4 ESTUDIO IN VITRO DEL EFECTO DE DENTFRICOS FLUORURADOS COMERCIALMENTE DISPONIBLES EN VENEZUELA EN EL PROCESO DE REMINERALIZACIN DE LESIONES INICIALES DE CARIES DENTAL Artculo 3 ESTRS EN ODONTOLOGA Artculo 2 COMPARACIN DE LA JERARQUA DE VALORES ENTRE LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA Y ODONTOLOGA DEL SEGUNDO AO DE LA UNIVERSIDAD DE CARABOBO
Artculo 1 EDITORIAL
I.-ASPECTOS BIOLOGICOS DE LA TEORIA DE DISTRACCIN OSEA GUIADA ( segn Dr. J uan Fernando Aristizbal P., Dr. David Francisco Gmez G. )
Concepto del efecto de tensin - estrs
Ilizarov fue el primero que identifico los factores biomecnicos responsables de la formacin sea en Distraccin Osea Guiada bajo el concepto del efecto de tensin - estrs. El estrs mecnico del estiramiento tisular estimula y mantiene la regeneracin del crecimiento activo tisular produciendo una actividad metablica, la que por un incremento en las funciones proliferativas y biosintticas, promueve la vasculognesis y la formacin sea (Ilizarov, 1992).
A nivel craneofacial, Michieli y Miotti (1977), McCarthy y colaboradores (1992, 1994) as como Guerrero y colaboradores (1995) entre otros, han comprobado experimental y clnicamente que el efecto observado en los huesos endocondrales es reproducible en los huesos intramembranosos (mandbula) seguido los mismos mecanismos biolgicos observados en huesos largos.
Estos resultados tambin han sido reproducidos clnicamente en Maxilar y tercio medio de cara (Polley y Figueroa, 1997; 1998), rbita y dientes (Liou, 1998).
J.-VARIABLES QUE AFECTAN LA DISTRACCIN OSEA GUIADA (segn Dr. J uan Fernando Aristizbal P., Dr. David Francisco Gmez G. )
a. Edad. b. Soporte vascular y graso de lesin tisular durante la ciruga. c. Sitio de Osteotoma. d. Periodo de latencia. e. Velocidad y frecuencia de la distraccin. f. Estabilidad del distractor (Mehrara y col, 1997).
K.-EFECTOS DE LA DISTRACCIN OSEA GUIADA EN TEJIDOS BLANDOS Y ARTICULACIONES
Nervios:
Mientras que los estudios realizados por Ilizarov muestran que los axones neuronales elongados recuperan la membrana mielnica completa en 3 semanas, otros estudios muestran evidencia histolgica de desmielinizacin e inflamacin axonal en el 9-15% de las fibras. Todas las fibras recobran su apariencia normal 60das despus de terminar la DTG (Mehrara y colaboradores, 1997).
Msculos :
La literatura muestra resultados controversiales sobre el efecto de la DTG en los msculo.
Algunos reportes muestran hipertrofia y aumento de las organelas intracelulares de los miocitos, formacin del nuevo tejido muscular y aumento en el nmero de clulas proliferativas y en el peso muscular despus de 28 das de distraccin.
Sin embargo estiramientos musculares de ms del 10% producen daos irreversibles como fibrosis endomisial, internalizacin de ncleos prdida de miofibrillas y atrofia del recubrimiento de sarcolema.
En mandbula, los cambios producen atrofia del mastero y digstrico por reduccin en la sntesis proteica (Mehrara y col, 1997; Fisher y col 1997).
Vasos sanguneos
Incrementos del 20% de la longitud del vaso producen edema tisular, adelgazamiento de la tunica media, de los componentes elasticos y vacuolizacin de las clulas del msculo liso.
Estos cambios son ms severos en venas y se resuelven espontneamente 2 meses despus de la distraccin (Mehrara y colaboradores, 1997).
Articulaciones
Experimentalmente se ha encontrado aplazamiento del cndilo ipsilateral y en menor grado del cndilo contralateral asociado a los vectores de fuerza aplicados.
Clnicamente se observan incrementos totales en tamao y volumen condilar en la fosa glenoidea, sin cambios contralaterales.
El cdilo cambia su forma constantemente dependiendo de la direccin de los vectores de las fuenrazs que se aplican .Ello depende esencialmente de la forma de engranaje dentario.
Este efecto puede considerarse favorable porque compensa las normalidades en la ATM que representan los pacientes con microsomia hemifacial y condiciones similares.
La mayora de los cambios son reversibles y estn asociados al incremento de estrs en estas articulaciones, el cual no prese ser suficiente para producir cambios seos tardos que conduzcan a recidiva o a problemas articulares. (Mehrara y col, 1997; McCormick y col 1995 ).
En la Distraccin Osea Guiada media mandibular existen cambios histolgicos adaptativos asociados a las reas de comprensin condilar que se generan por la rotacin del cndilo en su eje vertical (Harper y col. 1997).
L.- DISTRACCIN OSEA GUIADA MANDIBULAR
Indicaciones :
Pacientes con hipoplasias mandibulares unilaterales o bilaterales que hacen parte de anomalas como Microsoma hemifacial, Treacher Collins, Pierre Robin, deficiencias adquiridas debidas a facturas condilares tempranas o a trauma por proyectil, y deficiencias tranversales de la mandbula.
Tcnica :
Se han descrito protocolos con aparatos extraorales (McCarthy, 1992) e intraorales, para evitar las cicatrices cutneas asociadas a procedimientos extraorales.
Los patrones de corticomas varan desde corticomas simples completas en el sitio de distraccin (McCarthy, 1992) a corticotomas simples laterales conservando intacta la corteza medial (Molina y Ortiz-. Monasterio).
En la mayora de los reportes los detalles metodolgicos van de la mano con aquellos popularizados por Ilizarov.
La mayor parte de los clnicos esperan un periodo de latencia de varios das antes de iniciar la distraccin mandibular.
Para determinar la direccin de la distraccin, Losken y col (1995) han sugerido frmulas matemticas basadas en una evaluacin cefalomtrica preoperativa para mejorar la direccin de la distraccin mandibular.
Despus de la fase activa, se produce a la consolidacin, en la cual normalmente se utiliza el aparato como una fijacin rgida para permitir la maduracin sea. La duracin de esta fase varia entre 6 a 12 semanas, segn los diferentes protocolos.
Resultados :
Los resultados de la Distraccin Osea Guiada de tipo Mandibular mandibular son promisorios. Tanto en casos unilaterales como bilaterales, diversos autores (Molina y Ortiz-Monasterio, McCarthy, Klein y Howaldt) han reportado distracciones entre los 23 y 50 mms, con mejoras en asimetras faciales y con reportes de estabilidad hasta de 3.5 aos.
Las deficiencias mandibulares adquiridas se pueden tratar tambin con la DTG. Shvyrkov y col (1995), han reportado su experiencia en 33 pacientes con heridas de arma de fuego, tratados por 12 das de compresin de los bordes seos, seguido por una distraccin del sitio de compresin.
M.-DISTRACCIN OSEA GUIADA MEDIOFACIAL
(Protocolo Centro Anomalas Craneofaciales Universidad De Illinois, Chicago)
Indicaciones :
Pacientes con labio y/o paladar hendido y anomalas del crneo y tercio medio asociadas a sndromes especficos. La seleccin de los pacientes incluye:
1. Deficiencias severas, transversales, verticales y horizontales del maxilar 2. Avances anteroposteriores maxilares de mas de 8 a 10 mm 3. Pacientes con paladar hendido con cicatrices severas o colgados farngeos. 4. Pacientes con labio y paladar hendido bilateral, que presentan premaxilas ausentes, rudimentarias o edntulas.
Tcnica :
Antes del procedimiento quirrgico, se posiciona una frula rgida de acero de 0.045" unida a los primeros molares permanentes o segundos molares primarios, la cual se asegura con alambres interdentales. Los ganchos de traccin externa, se ubican extraoralmente a nivel del plano palatino, o en la posicin vertical deseada.
Se utiliza una osteotoma tranversa alta tipo LeFort 1 de 2 o tres piezas segn el grado de compromiso (LPH unilateral o bilateral) y se realiza adems la disyuncin pterigomaxilar y osteotoma septal. El maxilar se deja completamente mvil pero no es avanzado, reposicionado o fijado.
Inmediatamente despus del cierre, se coloca un aparato rgido externo para distraccin, asegurada con pines al crneo.
No se requiere preparacin quirrgica especial para la colocacin de los pines y solo se siguen procedimientos de aseo normal en la zona
Los alambres de traccin se conectan desde los ganchos externos de la placa intraoral a los tornillos de activacin localizados en la barra horizontal del aparato de distraccin. Tanto la barra horizontal como la barra vertical central que la sostiene son ajustables, permitiendo variar la direccin en un amplio rango. (Fig. 5 . La distraccin se inicia entre el tercero o cuarto da postoperativo con una velocidad de 1mm por da. El aparato se deja para consolidacin por 2 o 3 semanas y se remueve en el consultorio. La retencin nocturna con mscara facial y traccin elstica se utiliza por 6 semanas.
Fig.5.-Distractor rgido externo inmediatamente despus de su colocacin quirrgica. Cortesa Dr. L. Heffez)
Resultados
Los resultados de la distraccin mediofacial, estn an en estados preliminares pero parecen ser promisorios. Los pacientes con deficiencias maxilares severas presentan cuadros de hipoplasia en los tres planos del espacio (Vertical, horizontal y transverso), con un hueso maxilar displsico y muy delgado.
El tratamiento convencional Ortodntico-Quirrgico debe posponerse hasta la edad de maduracin esqueltica y en casos severos, los resultados pueden comprometer la esttica del paciente.
En estas situaciones estara indicada la Distraccin Osea Guiada , donde los procedimientos pueden lograr avances significativos desde una edad muy temprana (Figura 6. )
Fig. 6.- Distraccin frontomaxilar en un paciente con diagnstico de Apert ( Cortesa CFC - U de Illinois, Chicago)
Toyh y Chin (1997), en pacientes con distraccin mediofacial intraoral luego de una LeFort III para el tratamiento de deformidades craneofaciales complejas, reportan un promedio de 21 mm de distraccin.
Molina y Ortiz-Monasterio tambin han reportado su experiencia utilizando osteotomias LeFort I, sin liberacin de la fisura pterigomaxilar y utilizando mscara facial ms un aparato intraoral.
Este tipo de terapias fueron iniciadas en Chile por el equipo dirigido por el Dr.J aime Contardo L. en los inicios de la dcada de 1970 en el Hospital Ramn Barrios Luco Trudeau donde tuvimos el honor de trabajar conjuntamente.
N.- INDICACIONES Y VENTAJAS DE LA DISTRACCIN OSEA GUIADA
* Displasias severas donde los mtodos tradicionales no pueden lograr resultados ptimos por la magnitud del problema * Posibilidad de intervenir tempranamente sin esperar la maduracin esqueltica total. * Elimina la morbilidad del sitio donante en los casos de injertos. * Elimina la fijacin postquirrgica prolongada. * Lesin nerviosa minimizada por utilizacin de tornillos monocorticales (Guerrero). * Ciruga menos invasiva por la no movilizacin de los segmentos seos.
O.-CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS FUTURAS DE LA OSEOINTEGRACION
El futuro de la distraccin craneofacial es promisorio. En los pasados tres aos, los cuestionamientos han pasado de: Debemos distraer? a: Que debemos distraer?.
En el campo de la Distraccin Osea Guiada de tipo corporal, quien inici estos procedimientos fue el Dr.Teodor Malinin en Rusia y actualmente efecta este tipo de terapias en el Hospital Jackson Memorial de Florida.
El grupo de Ciruga Ortopdica y Traumatologa de Estambl, esta trabajando en la utilizacin de clavos intramedulares, para mantener la longitud y el alineamiento de los ejes mecnicos y anatmicos del hueso.
En el campo de la Distraccin Osea Guiada craneofacial, Sawaki en 1996 reporta la utilizacin de implantes oseointegrados para distraccin mandibular y yamamoto (1997) los describe para distraccin maxilar en reemplazo de los pines transcutneos endseos como un mtodo de anclaje ms rgido, adecuado para huesos maxilofaciales y sin secuelas como cicatrices faciales.
Ms recientemente Liou y Col en 1998 reportan 15 pacientes, la distraccin rpida del ligamento periodontal para retraer caninos en 3 semanas. El procedimiento abre perspectivas promisorias a lo que ellos denominan distraccin dental.
P.- La Distraccin Osea Guiada en Odontologa.
La Regeneracin Osea Guiada en Odontologa es habitualmente manejada a travs de recursos adicionales como ser las membranas, hules y otros elementos que destacamos a continuacin.
El trabajo de Carlos Elvira, Alberto Gallardo, Julio San Romn, Antonio Lpez Bravo que destacamos explica las caracterstica de estos elementos :
"Revisin actual de las familias de polmeros biodegradables de inters en medicina :
Atendiendo a su origen, se distinguen polmeros biodegradables de origen sinttico y de origen natural.
Estos ltimos pueden ser de naturaleza proteica, como el colgeno o la albmina, o polisacridos como la quitina y quitosano, los glucosaminoglucanos (heparina y cido hialurnico, entre otros) o derivados celulsicos.
Entre los polmeros biodegradables sintticos destaca, sin duda, la familia de los polisteres alitticos: policido lctico y pohcido gliclco (poli-a-hidroxicidos, los polmeros sintticos de mayor xito en medicina, junto a la polidioxanona, debido a su empleo en suturas reabsorbibIes), poli--caprolactona, polidioxanona y poli-Q- hidroxialcanoatos de origen microbiano.
Otros materiales sintticos biodegradables son los polianhdridos y poliortosteres (de gran inters en liberacin de frmacos), poliaminocidos, policianoacrilatos (adhesivos) y los politosfacenos.
Los biomateriales, cuando son aplicados en biomedicina, se pueden clasificar en dos grupos teniendo en cuenta el tiempo que deben mantener su funcionalidad.
En el primero se incluyen todos aquellos dispositivos que deben tener un carcter permanente, como son los sistemas utilizados para sustituir parcial o totalmente tejidos u rganos destruidos como consecuencia de una enfermedad o trauma.
En este caso, se necesitan materiales bioestables, ya que se supone que la situacin ideal sera aqulla en que el biomaterial mantuviera su funcionalidad durante el resto de la vida del paciente.
El segundo grupo incluye a los biomateriales que deben mantener una funcionalidad adecuada durante un periodo de tiempo limitado, ya que el organismo humano puede desarrollar mecanismos de curacin o regeneracin tisular para reparar la zona o el tejido afectado.
Naturalmente, en estos casos un dispositivo temporal es necesario para sustituir durante un cierto perodo de tiempo la funcionalidad del tejido daado.
Fig.-7 .- Cristales de apatita para relleno seo
Bsicamente, existen dos argumentos en favor de la utilizacin de sistemas temporales. Por una parte, la degradacin constituye un mecanismo til para eliminar el biomaterial despus de haber concluido su funcin a travs de una va natural.
En segundo lugar, la degradacin tambin ofrece la oportunidad de que pueda conseguirse un proceso de curacin ptimo, con la recuperacin total de la funcionalidad del sistema fisolgico, ya que ha de tenerse en cuenta que una tendencia natural del organismo humano o de cualquiera de sus componentes fisiolgicos es la capacidad que desarrolla para adaptarse a su entorno.
A pesar de estas ventajas evidentes, los requerimientos exigidos a un material biodegradable son frecuentemente ms severos que los exigidos a un material bioestable.
En primer lugar, no slo los materiales de partida deben ser inocuos, sino tambin sus productos de degradacin. En segundo lugar, las propiedades mecnicas mnimas requeridas a los materiales degradables para su uso como soportes en crecimiento de tejidos o en fijacin de fracturas seas deberan mantenerse durante el proceso de regeneracin de los tejidos defectuosos.
En tercer lugar, tanto los productos de partida como los de degradacin, no deberan entorpecer la regeneracin tisular sino, en todo caso, acelerar el proceso de curacin.
Por ltimo, el implante debe ser esterilizable, es decir, el mtodo de esterilizacin no debe de degradar severamente el implante.
Aunque se han estudiado un gran nmero de materiales biodegradables para su posible aplicacin mdica, hay muy pocos tipos de polmeros biodegradables que se usan en medicina, debido a los requerimientos tan restrictivos mencionados anteriormente.
En cuanto a su origen, los polmeros degradables se pueden dividir en naturales y sintticos.
Se ha puesto especial nfasis en las aportaciones ms novedosas y con mayores perspectivas de futuro en el terreno de la ingeniera de tejidos, es decir, en la utilizacin de matrices polimricas degradables como soportes o andamiajes temporales para el cultivo celular y regeneracin tisular.
Adems se revisan las aplicaciones en ciruga, como suturas reabsorbibles, dispositivos temporales de fijacin sea o injertos vasculares, en la prevencin de la adhesin postoperatoria, en problemas epiteliales (piel artificial) y en dispositivos de liberacin de frmacos.
Entre estos ltimos se pueden distinguir sistemas de tipo qumico (frmaco unido covalentemente a la matriz polimrica) o de tipo fsico (medicamento embebido fsicamente en dicha matriz).
Actualmente se usan 4 trminos diferentes (biodegradacin, bioerosin, bioabsorcin o biorreabsorcin) para indicar que un material o dispositivo dado desaparecer eventualmente tras ser introducido en un organismo vivo.
Sin embargo, en la literatura no existe una distincin clara en el significado de estos trminos. De igual manera, el significado del prefijo "bio" no est bien establecido, dando lugar al uso, a menudo intercambiable, de los trminos "degradacin" y "biodegradacin" o "erosin" y "bioerosin".
Aunque se han hecho esfuerzos para establecer definiciones aceptables que puedan ser aplicadas con carcter general en todos los aspectos del campo de los biomateriales1, todava existe una importante confusin, incluso entre investigadores experimentados en este campo, acerca de la correcta terminologa para definir los diferentes procesos degradativos.
En 1987 la Sociedad Europea de Biomateriales1 denomin "biodegradacin" al proceso en el que un agente biolgico (enzima o microbio) es el componente dominante del proceso degradativo. Sin embargo, en 1991, se dio una definicin ms prctica de biodegradacin (que es la que usaremos aqu), como la destruccin gradual de un material mediada por un sistema biolgico, lo que implica que el sistema biolgico no tiene por qu ser la causa del proceso degradativo sino solamente el medio en el que se produce.
Por otro lado, de acuerdo a la sugerencia de Heller podemos definir un polmero bioerosionable como un polmero insoluble en agua que se convierte bajo condiciones fisiolgicas en un material (es) soluble en agua sin importar el mecanismo implicado en el proceso de erosin. "Bioerosn" incluye, por tanto, procesos fsicos (como disolucin) y qumicos (como rotura de la cadena).
En este caso el trmino "bio" indica que la erosin ocurre en condiciones fisiolgicas, en contraposicin con otros procesos de erosin causados, por ejemplo, por la alta temperatura, cidos o bases fuertes, luz UV o condiciones ambientales.
El trmino "biorreabsorcin" y "bioabsorcin" se usan indistintamente y a menudo implican que el polmero o sus productos de degradacin son eliminados por actividad celular (por ejemplo, fagocitosis) en un ambiente biolgico.
Estos dos ltimos trminos son de alguna manera superfluos y no han sido definidos claramente.
Con estas premisas y de cara a facilitar su lectura, en este trabajo se usarn indistintamente las acepciones (bio) degradacin, (bio) erosin y (bio) reabsorcin.
Los estudios sobre cicatrizacin periodontal basados en las investigaciones de Karring, Nyman, Lindhe (1980) y Caton (1980) han resultado en el desarrollo de una modalidad de tratamiento conocido como Regeneracin Tisular Guiada y consiste en un procedimiento quirrgico tendiente a retardar la migracin apical del epitelio, prevenir el contacto de clulas del tejido conectivo gingival con la superficie radicular tratada y permitir que clulas originadas del ligamento periodontal migren y proliferen sobre la misma superficie radicular.
Todo esto mediante la colocacin de una membrana que acta como barrera fsica entre el colgajo mucoperistico y la superficie radicular.
Por lo tanto, los procedimientos quirrgicos regenerativos intentan modificar las variables que participan normalmente en los procesos reparativos y obtener de este modo la restauracin ad integrum de los tejidos perdidos.
La interpretacin de los resultados en los ensayos clnicos demuestra ganancias de insercin clnica que pueden ser estadsticamente significativas pero lo son clnicamente relevantes si esa ganancia constituye una verdadera regeneracin periodontal.
Las ganancias de insercin y de hueso posterior a tcnicas regenerativas son el resultado tanto de eventos reparativos como regenerativos.
El principal problema con las evaluaciones clnicas de xito es que stas no distinguen entre fenmenos de reparacin y regeneracin. ( por Dr. Rodrigo Hidalgo Acosta. Trabajo de Investigacin, Requisito para optar al Ttulo de Cirujano Dentista, Ctedra de Operatoria Dental, Facultad de Odontologa, Universidad de Valparaso, 1998. * Cirujano-Dentistas, Promocin 1998, Facultad de Odontologa,)
El concepto biolgico de la Regeneracin Tisular Guiada (RTG),se bas en la necesidad de eliminar de la zona quirrgica aquellos tejidos sin capacidad regenerativa (epitelio y tejido conectivo), por medio de membranas que favorecan el crecimiento de poblaciones celulares del ligamento periodontal, del periostio y de los espacios medulares.
Tras la evidencia de la regeneracin conseguida y de la posibilidad de ser mantenida en el tiempo, se considera a la R.T.G. como la tcnica regenerativa ms predecible.
El artculo repasa los resultados obtenidos con membranas reabsorbibles y no reabsorbibles y describe la tcnica quirrgica, considerando que su empleo debe basarse en un adecuado diagnstico, siendo imprescindible un riguroso control de placa y de la infeccin.
Se discuten las variables conocidas que condicionan la R.T.G. y la necesidad de un adecuado programa de mantenimiento para conservar los resultados.
Conclusiones Finales :
Las propiedades asombrosas de regeneracin tambin existen en animales vertebrados. Conocido es el caso de las salamandras, por ejemplo, las cuales son capaces de regenerar patas, ojos, mandbulas, corazn y riones, as como el caso de los renacuajos, que al perder su cola son capaces no slo de regenerarla sino tambin de reconectarla al sistema nervioso y vascular. Muchos son los tejidos que compartimos los humanos con una cola de renacuajo o una pata de salamandra: huesos, espina vertebral, nervios, msculos, vasos sanguneos y tejido conectivo.
Siendo los seres humanos metazoarios como las planarias y los anfibios, no es de extraarnos que compartamos con estos organismos no slo dichos tejidos, sino tambin gran cantidad de genes. Por qu entonces somos incapaces de regenerar miembros amputados, o espinas dorsales, o nervios motores, si nuestros cromosomas poseen todas las herramientas necesarias para ejecutar su regeneracin?
Actualmente sabemos que la Ciencia ha logrado demostrar como al implantar clulas totipotenciales en diversos tejidos , estas generan clulas del mismo tipo del tejido donde se implantan. Ej. Una clula de tipo totipotencial extrada del tejido seo es capaza de transformarse en una clula heptica e incluso en neurona.
Sin embargo a pesar del desarrollo asombros de tcnicas quirrgicas, no debemos olvidar los principios bsicos para lograr el xito :
1.- Conocimiento profundo del terreno local en que actuamos .
2.- Conocimiento profundo de los principios fisiolgicos generales del organismo.
3.- Conocimiento y prctica de la tcnica a emplear.
Existen nuevos avances en el campo de la regeneracin tisular, como ser las Bioestimulinas descubiertas en Cuba .
Se logra aislar del tejido placentario novedosas sustancias denominadas BIOESTIMULINAS, FACTORES DE CRECIMIENTO CELULAR o CELULOTROFINAS).
Poseen diversas estructuras qumicas y su actividad farmacolgica consiste en estimular, inhibir o modular las funciones de grupos de clulas que constituyen los rganos y tejidos del feto durante su vida intrauterina.
Son de naturaleza proteica aproximndose a la naturaleza de los cidos nucleicos. Generadas en condiciones adversas su funcin principal es restablecer el equilibrio bioqumico alterado y oponerse a la muerte del tejido. Extradas y aplicadas al organismo o a estructuras enfermas promueven su recuperacin
Igualmente la utilizacin de Isoterapia Citoplasmtica Reactivante, un producto de los avances de la Homotoxicologa, permite disponer en la actualidad de direccionadores de la regeneracin sea o gingival, al igual que de cualquier otro rgano. Esta terapia tambin se conoce como Sarcodeterapia y nos ha proporcionado un alto grado de satisfaccin profesional.
OTRAS TECNICAS DE REGENERACION TISULAR DISPONIBLES A LA FECHA