Modelo de Intervención en Personas Con Consumo Problemático de Sustancias Psicoactivas...
Modelo de Intervención en Personas Con Consumo Problemático de Sustancias Psicoactivas...
Modelo de Intervención en Personas Con Consumo Problemático de Sustancias Psicoactivas...
Fecha:
Las preguntas a continuacin indagan respecto de su consumo de drogas (no incluyendo
alcohol), durante el ao pasado. El trmino consumo de drogas se refiere a cualquier o
toda droga que usted haya utilizado con el propsito de volarse, intoxicarse o sentirse
bien. Encierre Si o No en un crculo, en cada pregunta a continuacin, en base a su
experiencia durante los ltimos 12 meses.
En los ltimos 12 meses.
1 . ha afectado su consumo de drogas su capacidad de cuidar sus
responsabilidades (por ej., ha afectado su rendimiento en la escuela,
trabajo, o se ha traducido en faltas disciplinarias)?
SI____ NO____
2 ha consumido drogas en situaciones en las que podra haber sufrido
dao fsico (por ej., en sus actividades en el penal)?
SI____ NO____
3. su consumo de drogas ha dado por resultado problemas con la
justicia o con las autoridades del penal?
SI____ NO____
4. ha seguido consumiendo drogas aunque stas le hayan ocasionado
problemas con las autoridades, sus amigos u otras personas?
SI____ NO____
5. . ha tenido que usar mayores cantidades de droga para obtener el
mismo efecto que antes?
SI____ NO____
6. ha experimentado sntomas desagradables al no consumir la(s)
droga(s) acostumbradas (tales como ansiedad, angustia, dolores de
estmago, temblores, alteraciones del sueo), o ha consumido drogas para
aliviar esos sntomas desagradables?
SI____ NO____
91
7. ha experimentado esos sntomas y ha consumido drogas para
aliviarlos?
SI____ NO____
8. ha consumido mayores cantidades de droga o durante un perodo
ms largo de lo que usted pensaba?
SI____ NO____
9. ha deseado a menudo abandonar su consumo de drogas?
SI____ NO____
10 ha deseado abandonar el consumo de drogas, lo ha intentado y no
ha podido?
SI____ NO____
11. ha ocupado mucho tiempo en la obtencin de drogas, consumirlas o
recuperarse del uso de ellas?
SI____ NO____
12. ha abandonado actividades importantes debido al consumo de
drogas (por ej., abandono de actividades laborales, actividades en la
escuela, uso del tiempo con amigos)?
SI____ NO____
13. ha seguido consumiendo drogas aunque usted ha sabido que esto le
podra hacer sentir fsicamente ms enfermo o ms afectado
emocionalmente que lo normal?
SI____ NO____
92
HOJA DE TRABAJO N 4-A
CUESTIONARIO DE CONSUMO DE DROGAS
Nombre:
Fecha:
Las preguntas a continuacin indagan respecto de su consumo de drogas (no incluyendo alcohol),
durante el ao pasado. El trmino consumo de drogas se refiere a cualquier o toda droga que
usted haya utilizado con el propsito de volarse, intoxicarse o sentirse bien. Encierre Si o No en
un crculo, en cada pregunta a continuacin, en base a su experiencia durante los ltimos 12
meses.
En los ltimos 12 meses.
1 . ha afectado su consumo de drogas su capacidad de cuidar sus
responsabilidades (por ej., ha afectado su rendimiento en la escuela/trabajo
o en sus tareas domsticas)?
SI____ NO____
2 ha consumido drogas en situaciones en las que podra haber sufrido
dao fsico (por ej., conducir bajo efectos de las drogas)?
SI____ NO____
3. su consumo de drogas ha dado por resultado problemas con la
justicia?
SI____ NO____
4. ha seguido consumiendo drogas aunque stas le han ocasionado
problemas con la familia, amigos u otras personas?
SI____ NO____
5. . ha tenido que consumir mayores cantidades de droga para obtener el
mismo efecto que antes?
SI____ NO____
6. ha experimentado sntomas desagradables al no consumir la(s)
droga(s) acostumbradas (tales como ansiedad, angustia, dolores de
estmago, temblores, alteraciones del sueo)?
SI____ NO____
7. ha experimentado esos sntomas y ha consumido drogas para
aliviarlos?
SI____ NO____
93
8. ha consumido mayores cantidades de droga o durante un perodo
ms largo de lo que usted pensaba?
SI____ NO____
9. a menudo ha deseado abandonar su consumo de drogas?
SI____ NO____
10. ha deseado abandonar su consumo de drogas, lo ha intentado y no
ha podido?
SI____ NO____
11. ha ocupado mucho tiempo en la obtencin de drogas, consumirlas o
recuperarse del uso de ellas?
SI____ NO____
12. ha abandonado actividades importantes debido al consumo de
drogas (por ej., abandono de actividades laborales, actividades con amigos
o pasatiempos)?
SI____ NO____
13. ha seguido consumiendo drogas aunque usted ha sabido que esto le
podra hacer sentir fsicamente ms enfermo o ms afectado
emocionalmente que lo normal?
SI____ NO____
94
HOJA DE TRABAJO N 5
EVALUACIN DEL CUESTIONARIO DE CONSUMO DE DROGAS
Parte I. Para las preguntas de la 1 a la 4, para cada SI que encerr en un crculo, anote un 1 en
la lnea bajo la pregunta. Para cada NO en un crculo, anote un 0, en la lnea bajo la pregunta.
Para las preguntas 5 a la 11, para cada SI en un crculo, anote un 5 en la lnea bajo la pregunta
y, para cada NO que encerr en un crculo, anote un 0 en la lnea bajo la pregunta. Luego, sume
esas cifras, para obtener un Total, sobre la lnea al final de la pgina.
Parte II. Las siguientes categoras describen lo que significan los diversos puntajes del
cuestionario.
0
NO SE REGISTRAN PROBLEMAS Si su puntaje lo sita dentro de este rango y se encuentra
consumiendo drogas, su consumo de drogas an no ha alcanzado un nivel peligroso.
1 4
NIVEL MODERADO (ABUSO) Si su puntaje lo ubica en este rango, usted ha abusado de
drogas durante el ao pasado. Su consumo ha comenzado a afectar distintas reas de su vida, y
podra haberse metido en situaciones peligrosas al consumir drogas.
5-14
NIVEL IMPORTANTE Si su puntaje lo ubica en este rango, se encuentra en riesgo de hacerse
dependiente de las drogas. Podra haber notado que es difcil dejar de consumirlas o, que su
consumo de drogas ha afectado su capacidad e hacerse cargo de sus responsabilidades.
15-49
NIVEL SEVERO (DEPENDENCIA) Si su puntaje lo sita en este rango, usted ha sido un
consumidor dependiente de las drogas durante el ltimo ao. Podra estar sintiendo que ha perdido
el control sobre su consumo de drogas y que posiblemente se le est haciendo difcil funcionar en
el da a da.
95
HOJA DE TRABAJO N 6
PREGUNTAS PARA LA REFLEXION
Nombre:
Fecha: .
1) Cul es tu opinin respecto del resultado de tu nivel de consumo de drogas? Ests conforme
con el resultado obtenido?
2) A partir de lo que acabas de contestar y tu experiencia, qu piensas ahora sobre tu
comportamiento de consumo de drogas?
3) A partir de los resultados y de tu propio anlisis, crees que hay algo que necesites y desees
cambiar? Qu necesitaras cambiar?
96
HOJA DE TRABAJO N 2 (PARA EL TERAPEUTA)
QUE PUEDEN OCASIONAR LAS DROGAS?
145
Algunos conceptos bsicos
146
Sensibilizacin
Un incremento en el efecto de una droga luego del uso repetido. Puede expresarse como
sensibilizacin conductual, y posiblemente es resultado de la sensibilizacin neuronal. (Un
incremento en la capacidad de un estmulo para producir una respuesta).
Tolerancia
Una disminucin en el efecto de la misma dosis de una droga luego del uso repetido
Dependencia
Una serie de sntomas cognitivos, conductuales y fisiolgicos, que indican que el individuo
contina el uso de una sustancia, a pesar de significativos problemas relacionados con sta
Abstinencia
Un cambio conductual de adaptacin, con concomitantes fisiolgicos y cognitivos, que
ocurre cuando las concentraciones de una sustancia en la sangre o tejidos disminuye en un
individuo que ha mantenido un uso intenso y prolongado de la sustancia.
Ansia o avidez
El ansia de una droga es el deseo de los efectos previamente experimentados de una
sustancia psicoactiva. Este deseo puede hacerse imperioso, y puede aumentar en presencia de
indicios internos y externos, particularmente si se percibe la disponibilidad de la sustancia. Se
caracteriza por una mayor probabilidad de comportamiento de bsqueda de droga y, en humanos,
de pensamientos relacionados con la droga.
Sustancias de consumo comn
Inhalantes
Los inhalantes (solventes, bencina, neoprn, tolueno) son muy venenosos para los
diversos rganos del cuerpo. Pueden ocasionar dao en el cerebro, afectando no slo la capacidad
de razonamiento del consumidor, sino que contribuyendo a problemas psicolgicos y sociales.
145
Adaptado de Velasquez et al., 2001, pp. 68-69; y OMS, 2005
146
OMS, 2005, p. 56-57
97
Tambin ocasionan dao heptico y renal. Debido a que ocasionan alteraciones en la
frecuencia de los latidos cardacos, algunos inhalantes pueden provocar muerte sbita.
Los consumidores habituales de inhalantes suelen perder peso, tener sangrados nasales,
heridas en las zonas adyacentes a la boca, y a menudo se muestran irritables y deprimidos.
Otros de los efectos colaterales del consumo de estas sustancias son nauseas, vmito y
salivacin excesiva.
La bencina es igual que el neoprn pero...da alucinaciones tambin pero...lo que
pasa es que despus duele mucho la cabeza. Y la parafaina es casi lo mismo. (El
plumn) Se saca la tapa y una pura aspirada, as, y empieza a quedar mareado
as, a marearse y como a quedar atontado. Y el encendedor igual poh, uno se
aspira el gas, y queda mareado as, casi un rato... media hora, igual es harto. Es
aspirarse todo el gas. Si es que no se intoxica con gas. (Entrevista 9)
147
Tabaco
Las personas que fuman tabaco se exponen a hacerse adictos a la nicotina, la cual est
asociada con enfermedades cardacas, cncer al pulmn, enfisema y cncer a la boca y cuello.
El tabaco tambin daa el esmalte dental, puede ocasionar halitosis, afectar la capacidad
respiratoria y ocasionar envejecimiento prematuro de la piel.
Marihuana (Cannabis sativa)
Los problemas de la intoxicacin aguda con marihuana (fumarse un pito) se relacionan con
una disminucin de la coordinacin, de la concentracin y de la memoria a corto plazo.
Los efectos a largo plazo en los consumidores problemticos de marihuana, pueden
consistir en una prdida de la energa y la motivacin, deterioro de la memoria. Eso efectos pueden
perdurar incluso despus que el usuario ha dejado de consumir la droga.
Se ha asociado el consumo abusivo de marihuana con la aparicin de trastornos psicticos
en consumidores con predisposicin para experimentar una enfermedad mental grave.
148
Los consumidores problemticos de marihuana, al igual que quienes fuman tabaco en
exceso, se exponen a los mismos riesgos de cncer pulmonar.
No, la marihuana da risa noms poh, da risa y uno, despus le da el bajn. Uno
anda alegre as como dos horas tres horas anda alegre cagao de la risa. Y
despus se le quita la vol y le llega el bajn. Le da hambre a uno. Y neoprn,
uno alucina. Aspirando alucina, uno ve un rbol as y ve que el rbol se mueve,
que le salen manos, que le salen patas y sale caminando el rbol as, y uno
147
Echeverra, 2004, p. 101-102
98
queda asustado. Da alucinaciones. Y la pasta a uno se le duerme el labio as la
lengua, y queda como as perseguido, anda perseguido. Y la coca, uno queda
duro. (Entrevista 9)
149
Cocana/pasta base de cocana
Adems de provocar irritabilidad, alteraciones del estado de nimo, inquietud, paranoia y
alucinaciones auditivas, la cocana/pasta base pueden ocasionar severos daos fsicos. Pude
ocasionar trastornos en el ritmo cardaco y conducir a ataques cardacos, as como tambin dolor
en el pecho y alteraciones en el ritmo respiratorio. Asimismo, tambin son frecuentes en los
consumidores problemticos los ataques de apopleja (con el consiguiente riesgo de dao
cerebral), ataques convulsivos y jaquecas.
Tambin se ha asociado al consumo perjudicial de cocana con muchos tipos de
enfermedades cardacas: puede desencadenar un ritmo cardaco desordenado (fibrilacin
ventricular) con el consiguiente riesgo de un infarto al miocardio; aceleracin del ritmo cardaco y
respiratorio (con la consiguiente experiencia de una crisis de ansiedad, y eventualmente el
desarrollo de un trastorno ansioso); y un aumento en la presin arterial (con un aumento del riesgo
de accidentes cerebro-vasculares) y aumento de la temperatura corporal.
Los diferentes modos de consumir la cocana tienen asociados diversos trastornos
corporales. La inhalacin de cocana puede ocasionar una disminucin (e incluso prdida) del
sentido del olfato (y por consiguiente del gusto), sangrados nasales, dificultades para tragar, rinitis
crnica, irritacin y dao del septum (tejido que separa las fosas nasales).
La ingesta de cocana (es decir, tragrsela) expone al consumidor a una severa infeccin
del intestino delgado, debido a que reduce el flujo sanguneo en el trasto digestivo.
Las personas que se inyectan cocana, adems de estar expuestas a contraer VIH y
hepatitis C (debido a que muchas veces las jeringas son compartidas por varios usuarios), tambin
se exponen a sufrir una severa reaccin alrgica (muchas veces mortal) ocasionada por los
aditivos que se agregan para partir la droga.
El uso continuado de la cocana puede llevar a la prdida de apetito, y los consumidores
experimentan una baja significativa del peso corporal y desnutricin.
El consumo combinado de cocana y alcohol es la combinacin de sustancias que se
asocia ms con la muerte relacionada con el consumo de drogas.
Es que quedai duro, quedai pa dentro po, no poda hablar, andai as, andai
acelerao, no estai quieto. (Entrevista 2)
150
148
Casas, Bruguera, Roncero y San, 2007
149
Echeverra, 2004, p. 99
150
Ibid., p. 99
99
Y con la pasta es, te fumai una pasta y quer ms y ms. Nunca quedai conforme.
Con la pasta es as, siempre quer ms y ms. Nada, te pegai una pasta y quer
ms y ms. Nunca quedai conforme. (Entrevista 7)
151
Porque la pasta te manda a robar, a atentar, como para matar por un vicio. Podis
llegar a matar por un vicio, y la pasta te pide, pide, pide y pide. [] Le da en la
mandbula no ms y despus se le baja pa bajo, empieza a perseguirse con los
pacos, con los carabineros, con la gente, piensa que lo van a venir a matar, que
le sucede algo, se le ponen hasta los tmpanos insensibles. (Entrevista 4)
152
Metanfetamina (Anfetaminas)
La metanfetamina puede ocasionar diversos tipos de problemas cardiovasculares, incluido
un aumento en la frecuencia cardiaca, aumento de la presin arterial, y daos cerebrales debido a
la disminucin de la afluencia de sangre al cerebro.
Extasis
Es una anfetamina sinttica, que se clasifica como un psicoestimulante, que pertenece al
mismo grupo de la cocana y las anfetaminas.
Se ha descrito que los sujetos que lo consumen sienten una mayor confianza en si
mismos, comprensin y empata, sensacin de estar ms prximo a las personas, y una mejora en
la capacidad de comunicacin y relacin. Tambin se ha indicado que produce euforia y una mayor
energa emocional y fsica. El uso de esta sustancia produce un rpido desarrollo de la tolerancia.
El uso crnico de la sustancia se ha asociado a trastornos psiquitricos y fsicos a largo
plazo. Se observan problemas de memoria, toma de decisiones y autocontrol, al igual que
paranoia, depresin y ataques de pnico. Tambin pueden presentarse daos en el hgado, en el
sistema cardiovascular y en el cerebro. La ingesta de la sustancia provoca problemas en el control
de la temperatura corporal.
Chicota (Chicota, Pldora del olvido, Tropieza y cae, Borra mentes, Roofies, Roach,
Ropies)
Se denomina chicota al consumo inhalado, como si fuera cocana, especialmente de
Flunitrazepam y Rohypnol. Ya que la droga no pasa por el tracto digestivo, sus efectos sobre la
conducta son ms rpidos y potentes. Obviamente, este tipo de consumo conduce a un desarrollo
ms rpido de tolerancia y dependencia de la sustancia.
Es un potente inductor del sueo. Esta benzodiacepina disminuye el estado de ansiedad
de quien la consume. Tambin induce relajacin muscular y sueo. Su presencia en el flujo
151
Ibid., p. 100
100
sanguneo dura entre seis a ocho horas (vida media intermedia). Por lo general, se receta a
personas con problemas de insomnio. Debido a su alto potencial de abuso, su venta es muy
controlada y slo se efecta presentando una receta cheque.
153
Con el uso prolongado se desarrolla dependencia (al igual que todas las benzodiazepinas).
La interrupcin brusca del consumo puede ocasionar un sndrome de abstinencia (ansiedad,
agitacin, agresividad, insomnio, temblor, espasmo muscular); si el consumidor ha desarrollado
dependenciael sndrome de abstinencia puede ser grave (delirio y convulsiones). Adems, a dosis
elevadas y continuas, puede producir amnesia antergrada (olvido de acontecimientos
prximos).
154
La chicota, la chicota yo la he jalao ms que nada y tambin quedai terrible, as
como en la vol de la coca as, pero as como bien rara as, como que quers
hacer puro dao, como que quedai acelerao as y te dan ganas de hacer cags,
cualquier cag as. Las anfetas es como pa dormir as, pa andar todo el da as
con hambre y ahuevonao as como ms volao que nada. Y la marihuana es pa
quedar volao. (Entrevista 3)
155
Floripondio (Brugmansia sp.; o Arboles del guila maligna)
156
Las variedades de esta especie han sido usadas por sus propiedades alucingenas por los
chamanes del Amazonas durante milenios; y tambin se la ha usado como medicamento contra el
reumatismo.
En general, la intoxicacin por floripondio provoca reacciones corporales severas en el
individuo, convulsiones, alucinaciones, expresiones de violencia. Los efectos nocivos de la infusin
de las flores y las hojas de esta planta, y los riesgos que supone su consumo, la han situado en
una segunda categora de plantas para ser usadas por los chamanes amaznicos.
Su peligro est representado en la siguiente historia de nativos al sur de Colombia: Qu
placentero es el perfume de las flores largas y acampanadas del yas cuando uno lo huele por la
tarde [] Pero el rbol tiene un espritu en forma de guila que llega con el viento y luego
desaparece [] El espritu es tan malo, que si una persona se queda al pie del rbol, olvidar todo
[] sintindose como estuviera en alas del espritu del yas [] Si es una mujer [] al descansar a
la sombra del rbol, soar con hombres de la tribu de los paez, luego, una figura ser depositada
en su vientre y nacer seis meses despus como semillas del rbol
157
.
152
Ibid., p. 100
153
CONACE, 2009
154
Hipocampo.org, 2009
155
Echeverra, 2004, p. 101
156
Schulters y Hofmann, 1982, p. 128-131
157
Ibid., p. 128
101
Benzodiazepinas y analgsicos
158
Los efectos ms comunes de estos medicamentos (benzodiazepinas: ansiolticos o
tranquilizantes), adems de sus propiedades desinhibitorias, son somnolencia, descoordinacin
motora y obnubilacin de las funciones mentales. Cuando son consumidos en dosis mayores, sus
efectos se agudizan y se producen daos de la funcin motora, aumento en el tiempo de reaccin y
daos en la funcin cognitiva y de la memoria. En casos de una gran ingesta, pueden producir la
muerte por depresin respiratoria.
El consumo habitual de las benzodiazepinas facilita el desarrollo rpido de tolerancia,
requirindose dosis cada vez mayores de sustancia para obtener los mismos efectos; el sndrome
de abstinencia se caracteriza por desasosiego, inquietud motora e irritabilidad. El consumo crnico
de estas drogas, adems de conducir a la dependencia, aumenta el riesgo de accidentes,
sndrome de abstinencia, dao cerebral, y eventualmente coma, sobredosis y muerte cuando se las
combina con alcohol.
Respecto al consumo de algunos analgsicos, la persona puede desarrollar tolerancia al
medicamento, y necesitar dosis cada vez mayores. Algunos de estos medicamentos son derivados
de opiceos, y de ah el riesgo de producir tolerancia y dependencia cuando son administrados sin
supervisin mdica. Adems, todos los medicamentos tienen efectos colaterales en diversas
funciones corporales, y el consumo abusivo de ellos conduce a trastornos de la salud.
158
Especialmente en el trabajo con las internas.
102
SESION N 4: Mis expectativas cuando consumo alcohol y/o drogas
Proceso de Cambio implicado en la sesin
Aumento de la conciencia o concienciacin.
Al identificar y verbalizar sus expectativas respecto de su consumo de sustancias,
los usuarios aumentan su concienciacin respecto de sus razones para usarlas.
Objetivos
a) Indagar acerca de las expectativas y creencias acerca del consumo de sustancias.
b) Visualizar comportamientos alternativos con el fin de alcanzar resultados
deseados.
Metodologa
Reflexionar a travs de trabajo escrito
159
, y trabajo de reflexin grupal para la
visualizacin de comportamientos alternativos saludables.
Materiales
Hoja de Trabajo N 7
Pizarra (o papelgrafo)
Tiza (o plumn)
Lpices
Actividades
Actividad 1
Posteriormente a la bienvenida a los internos y la toma de la asistencia, el
terapeuta explicar el objetivo de la sesin, introduciendo y explicando cmo las
expectativas influyen poderosamente en el comportamiento de las personas. Por ejemplo,
cmo lo que esperan las personas del consumo de alcohol o drogas los inducen a
consumir esas sustancias?
A continuacin, el terapeuta entregar la Hoja de Trabajo N 7 a los internos, y
leer cada afirmacin, dando tiempo para que todos escriban su respuesta.
159
Tomado y adaptado de Velasquez et al., 2001, pp. 74
103
Una vez que los internos han llenado la Hoja de Trabajo, se estimular la discusin
grupal, a travs de las siguientes preguntas
160
:
El consumo de la sustancia cumpli con esas expectativas?
Si no la satisfizo, qu ocurri?
160
El Facilitador escribir estas preguntas en una pizarra o en un papelgrafo.
Notas para el Facilitador
Las expectativas son los efectos anticipados por el individuo respecto a un
comportamiento.
En el contexto del consumo de sustancias, las expectativas pueden estar
relacionadas con los efectos fsicos, psicolgicos o conductuales como
consecuencia del consumo de la sustancia; aunque los efectos esperados no
necesariamente corresponden a los efectos reales despus del consumo.
Por ejemplo, un individuo puede esperar sentirse ms relajado (fsicamente),
feliz (psicolgicamente) y expansivo (conductualmente) despus de beber alcohol;
pero la experiencia real de la persona puede incluir tensin (fsicamente), tristeza
(psicolgicamente) y retraimiento (conductualmente).
Las investigaciones han demostrado que las expectativas de resultados
positivos del consumo de la sustancia se asocian con bajos resultados en el
tratamiento, mientras que las expectativas de resultados negativas se asocian con
mejores resultados.
Desde el punto de vista de la teora operante del aprendizaje, la motivacin
para consumir la sustancia est basada en el valor positivo o negativo esperado del
reforzamiento. Por ejemplo, si un fumador est en una situacin muy estresante y
cree que el cigarrillo lo calmar, el incentivo de fumar un cigarrillo tiene un elevado
valor de reforzamiento.
(Extractado de: G. Marlatt and K. Witkiewitz [2005] Relapse Prevention for Alcohol and Drug
Problems. In G. Alan Marlatt and Dennis M. Donovan, Relapse Prevention, Maintenance
Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors Second Edition, New York: The Guilford
Press
104
Actividad 2
A continuacin, el terapeuta usar la pizarra o el papelgrafo, para dibujar el
siguiente diagrama:
Lo que espero al consumir
drogas y/o alcohol
161
Ejemplo de situacin en la cual
ocurri el comportamiento
Comportamientos alternativos
Se estimular a los internos a pensar en comportamientos alterativos (varias
alternativas para la misma expectativa), y se discutirn stos.
Se sugiere reforzar las ideas acerca de los comportamientos alternativos, haciendo
uso de reflejos teraputicos, resmenes
162
y preguntas reflexivas acerca de los
comentarios de los internos.
La sesin finalizar con breve resumen de la misma por parte del terapeuta, y una
breve retroalimentacin de parte de los internos acerca de la utilidad de la misma.
Evaluacin de la sesin
El acompaante del terapeuta llevar un registro del desempeo de los internos en
la sesin de grupo.
Los Facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios:
Qu aprend en esta sesin?
Qu me gust de esta sesin?
Qu le cambiara a esta sesin?
161
En esta columna se escribirn algunas de las expectativas de los internos que recibieron una respuesta
positiva en la Hoja de Trabajo N 7.
105
Como ya han transcurrido 4 sesiones (1 mes en la modalidad de una sesin a la
semana), el terapeuta y su acompaante evaluarn el comportamiento de los internos a
travs de la Escala de Observacin Para el Paso del Grupo de Tratamiento Umbral
Ambulatorio a la Fase de Adaptacin
162
Vase: Miller y Rollnick, 1999, pp. 101-114
106
HOJA DE TRABAJO N 7
LO QUE ESPERO AL CONSUMIR ALCOHOL Y/O DROGAS
Marque un crculo sobre V o F (verdadero o falso) en las siguientes afirmaciones:
Consumir alcohol u otras drogas me hace sentir menos tmido(a)
V F
Me siento ms suelto(a) luego de beber o usar drogas
V F
Soy ms romntico(a) cuando consumo alcohol u otras drogas
V F
El alcohol u otras drogas me hacen ver el futuro ms brillante
V F
Cuando consumo alcohol u otras drogas, es ms fcil cortar con
alguien
V F
Consumir alcohol u otras drogas me hace sentir bien
V F
Es ms probable que diga cosas que me hacen sentir vergenza
luego de consumir alcohol u otras drogas.
V F
El alcohol u otras drogas me hacen dormir mejor V F
107
SESION N 5: Quin est preocupado acerca de mi consumo de drogas
y/o alcohol?
Procesos de Cambio implicados en la sesin
Reevaluacin de si mismo y ayuda dramtica.
163
Objetivos
a) Reflexionar y discutir respecto de las formas en las cuales otros han
expresado preocupacin respecto de su consumo de sustancias.
b) Reflexionar acerca de las preocupaciones personales respecto del consumo
de sustancias.
Metodologa
Trabajo escrito y conversacin grupal, acerca de si personas cercanas a los
internos mostraron preocupacin por su consumo de sustancias, y la actitud de ellos
frente a las mismas. .
Materiales
Hoja de Trabajo N 8 para el interno
Lpices
Actividad
Luego de dar la bienvenida a la sesin y tomar la asistencia, el terapeuta propone
el tema del da, comentando que en general las personas que nos aman o nos estiman
suelen expresarnos su preocupacin por los comportamientos que actuamos (e incluso la
rabia de un familiar por nuestro comportamiento es una indicacin de afecto). El terapeuta
indica que esta sesin es una oportunidad para reflexionar acerca de la preocupacin de
esas personas por nuestra conducta.
A continuacin, el terapeuta entrega la Hoja de Trabajo N 8 a los internos, y
procede como en las sesiones anteriores, leyendo en voz alta cada tem y dando tiempo
163
La reevaluacin de si mismo implica repensar la conducta problemtica y reconocer cundo y cmo esta
conducta entra en conflicto con los valores personales.
El ayuda dramtica dice relacin con experimentar y expresar sentimientos respecto del comportamiento
problemtico.
108
para que los internos respondan a stos. El terapeuta puede dar ejemplos para cada
pregunta.
Posteriormente, se invita a los internos a compartir sus respuestas a las preguntas,
y el terapeuta puede ayudarlos a comenzar a pensar en cualquier preocupacin que ellos
pueden tener ahora respecto a su consumo de drogas. Se sugieren las siguientes
preguntas para fomentar la reflexin en los internos (el Facilitador escribir estas
preguntas en una pizarra o en un papelgrafo):
Cmo se sinti cuando otras personas le expresaron su preocupacin por
su consumo de sustancias?
Cree que esas preocupaciones fueron vlidas?
Ha habido algn suceso especfico que ha hecho que usted se haya
preocupado respecto a su uso de drogas?
Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar invitando a los internos a compartir con el grupo la utilidad
percibida por ellos de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de
los internos en la sesin.
Los Facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios:
Qu aprend en esta sesin?
Qu me gust de esta sesin?
Qu le cambiara a esta sesin?
109
HOJA DE TRABAJO N 8
QUIN EST PREOCUPADO ACERCA DE MI CONSUMO
DE DROGAS Y/O ALCOHOL?
Alguna vez alguien ha expresado preocupacin acerca de su uso de alcohol o drogas? Si es
as, quin lo ha hecho? (hacer lista de nombres o iniciales)
Qu preocupaciones en especial han expresado estas personas?
De qu formas han expresado su preocupacin?
Ha estado usted alguna vez preocupado personalmente acerca de su uso de alcohol o
drogas?
Qu preocupaciones ha tenido usted, en particular?
Tiene aun estas preocupaciones?
110
SESION N 6: Lo que ms valoro en la vida
Proceso de Cambio implicado en la sesin
Reevaluacin de si mismo.
164
Objetivos
a) Identificar valores personales.
b) Visualizar las discrepancias entre los valores personales y los
comportamientos de consumo de sustancias.
Metodologa
Trabajo grupal e individual orientado a la participacin activa de los participantes
para la construccin del concepto valor; facilitando el reconocimiento de los valores
propios de los internos y fomentando la concienciacin acerca de cmo su consumo
problemtico ha interferido con esos valores.
Materiales
Hoja de Trabajo N 9 para los internos
Lpices
Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
promueve una breve conversacin acerca de los aprendizajes de la sesin anterior. A
continuacin se inicia la Actividad 1.
Actividad 1
A travs de la metodologa de la lluvia de ideas, se trabaja con los internos el
concepto valor. El estmulo clave ser: Qu entienden ustedes por un valor? Una vez
que se ha logrado el consenso, se pasar a la Actividad 2.
164
Al identificar sus valores y examinar luego cmo su uso de sustancias entra en conflicto con esos valores,
los internos estarn utilizando el proceso de cambio de la reevaluacin de si mismos.
Miller y Rollnick (2002) indican que se hace ms probable un cambio de comportamiento cuando el
comportamiento actual del usuario est en contradiccin con aquellos valores que son significativos para la
persona. Indican que si no hay una contradiccin, es poco probable el cambio de comportamiento.
111
Actividad 2
Se solicita a los participantes que trabajen en forma individual con la Hoja de
Trabajo N 9 para los internos, LO QUE MS VALORO EN LA VIDA. Una vez que los
internos han completado su hoja individual, el terapeuta les pedir que comenten sus
valores y describan cmo el consumo de sustancias ha interferido con aquellos.
El terapeuta fomentar la reflexin de los internos a travs de la escucha activa
(comunicaciones que expresan empata) y de preguntas reflexivas para ayudarlos a
observarse a si mismo y que se percaten acerca de las discrepancias entre su discurso y
su comportamiento
165
, y si es posible estimular la reflexin acerca de cmo ellos podran
comenzar a resolver esas discrepancias.
Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar invitando a los internos a compartir con el grupo la utilidad
percibida por ellos de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de
los internos en la sesin.
Los Facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios:
Qu aprend en esta sesin?
Qu me gust de esta sesin?
Qu le cambiara a esta sesin?
165
Tomm, 1988
Miller y Rollnick, 1999
112
HOJA DE TRABAJO N 9 (Para el interno)
LO QUE MAS VALORO EN LA VIDA
A veces, nuestras conductas no coinciden con aquello que ms valoramos en la vida. Por
ejemplo, las personas a menudo descubren que su consumo de alcohol o de drogas coloca en
peligro sus relaciones familiares, sus empleos, e incluso de su libertad para desplazarse por
las calles de la ciudad.
Al lado izquierdo de la pgina, anote lo que ms valora en la vida. Esto podra incluir a su
familia, su relacin de pareja, sus hijos, su trabajo, o incluso su respeto por si mismo/a. Luego,
en el lado derecho, anote cualquier forma en que su consumo de alcohol o drogas ha impedido
que usted demuestre a otras personas o a si mismo/a aquello que usted valora.
Lo que ms valoro
Formas en las que mi consumo de alcohol o drogas ha
impedido que acte en una forma que demuestre a otras
personas o a mi mismo/a que este valor es importante para
mi
113
SESION N 7: Identificando los pro y los contra de mi consumo de
drogas y/o alcohol
Proceso de Cambio implicado en la sesin
Balance decisional
166
Objetivos
a) Practicar la identificacin de los pro y contras de un comportamiento.
b) Practicar la asignacin de importancia a los pro y contras de las decisiones.
Metodologa
A travs de la reflexin individual, los internos identificarn los pros y contras de su
consumo de alcohol o drogas y, luego, les asignarn pesos a stos, para ayudar a
determinar la importancia de cada uno. Al realizar el ejercicio, se espera que los usuarios
comiencen a ver el cuadro completo de su uso de sustancias, tanto en los aspectos
positivos como negativos.
El terapeuta aportar y estimular a esta reflexin haciendo preguntas impliquen la
auto-observacin del usuario.
Materiales
Pizarra o papelgrafo
Plumn de tinta o tiza
Hojas de Trabajo N 10, N 11 y N 12 para el interno
Lpices
Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
inicia a continuacin la sesin con la Actividad 1.
166
El balance decisional implica sopesar los pro y los contra de un comportamiento.
Aunque esta es una tcnica y no un proceso de cambio, Velasquez et al. (2001) proponen incluirla en este
trabajo para el fomento de la motivacin para el cambio, ya que Miller y Rollnick han mostrado que es una
herramienta til para trabajar la ambivalencia propia de la fase de contemplacin de la motivacin para el
cambio. Podra esperarse que si los terapeutas y los internos han trabajado en forma cooperativa hasta esta
sesin, los internos podran encontrarse ya en la fase de contemplacin.
114
Actividad 1
El Facilitador solicitar a los internos que se dividan en grupos de 4 integrantes
para trabajar en al anlisis de una situacin propuesta por el Facilitador, y que implica
tomar decisiones. El objetivo de esta actividad es preparar a los internos para realizar un
ejercicio de balance decisional personal.
Los habitantes de un antiguo poblado rural recibieron la visita de unos seores que
llegaron en unas camionetas lujosas, se detuvieron en la plaza del poblado, bajaron una mesa,
unas sillas, unos carteles vistosos y unos cajones de bebidas gaseosas. Por medio de
altoparlantes invitaron a una reunin a todo el poblado, anunciando que traan noticias
verdaderamente importantes para el desarrollo y el enriquecimiento del pueblo.
Cuando se hubo reunido un nmero importante de vecinos, les anunciaron que
representaban a una importante empresa nacional, que haba elegido justamente ese poblado para
ofrecerles la instalacin de la mayor planta productora de cerdos del pas (calculaban producir
alrededor de 100.000 cerdos mensuales), ya que saban que los pobladores estaban atravesando
por una difcil situacin econmica y haba mucha cesanta.
Para instalar la planta, les arrendaran sus tierras por medio de un contrato a 10 aos, y
que pagaran buen dinero, una cantidad mayor que la que sacaban produciendo verduras y maz;
los habitantes podran quedarse con las casas y trabajar todo el da en la planta de cerdos,
recibiendo una paga mensual superior al suelo mnimo que pagaban en los fundos cercanos.
Dijeron que esa era una gran oportunidad para el pueblo, y que simplemente tenan que
pensarlo durante algunos pocos minutos y acercarse a la mesa a firmar el contrato Tenan que
decidir rpidamente, porque ellos no tenan tiempo que perder, debido a que otros pueblos
cercanos estaban invitndolos a colocar la planta productora en sus tierras
La tarea de ustedes, como grupo, es ayudar a los habitantes de ese poblado a tomar una
DECISION PENSADA, es decir, a considerar las COSAS BUENAS de aceptar ese gran
ofrecimiento y tambin a considerar las COSAS NO TAN BUENAS O PERJUDICIALES de esa
decisin.
Necesitamos ayudar a esos pobladores, ya que el cerebro humano aunque es lo mximo
conocido en trminos de evolucin y habilidades en realidad es bastante torpe, porque en
general siempre busca trabajar poco, y ante la toma de una decisin importante todos los seres
humanos tendemos solamente a mirar el lado bueno de la decisin, y muchas veces nos
percatamos que no era una buena decisin cuando estamos viviendo las consecuencias
perjudiciales de ella. Por lo tanto, los seres humanos necesitamos incorporar un signo PARE
dentro de nosotros, para reflexionar, aunque sea por unos minutos acerca de lo bueno y lo
perjudicial de nuestras decisiones.
115
El Facilitador entregar a cada grupo la Hoja de Trabajo N 10, para que analicen
la situacin problema en trminos de ventajas y desventajas.
Se dar un tiempo de 10 minutos para que los grupos trabajen, y luego se los
invitar a exponer en plenario sus conclusiones. El Facilitador fomentar el debate entre
los participantes.
Tiempo total de la actividad: 25 minutos
A continuacin se pasa a la Actividad 2.
Notas para el facilitador
La tcnica del balance decisional fue desarrollado por los tericos cognitivos
Manis y Mann; y el supuesto bsico es que las personas no decidirn cambiar sus
comportamientos o continuarn con el comportamiento actual, a menos que ellos
esperen que sus ganancias excedan a sus prdidas.
El ejercicio de la balanza decisional implica realizar un balance entre los
factores que favorecen el status quo y los que favorecen el cambio. Lo que se busca
con los usuarios consumidores problemticos de sustancia, es que retiren el peso
que tiene el mantenimiento del lado de status quo, y aumentar el peso del lado de
cambio.
El mantenimiento del satus quo es afectado por dos factores: la deseabilidad
de la conducta presente y los costos percibidos o los riesgos del cambio. Por lo
tanto, en el ejercicio de la balanza de decisiones se busca ayudar al usuario a
disminuir la deseabilidad del comportamiento actual al ser capaz de visualizar costos
del comportamiento actual, y a disminuir los riesgos percibidos del cambio, y a
aumentar su visin de los beneficios del cambio.
Fuente bibliogrfica:
Marlatt, G.; Parks, G., and Witkiewitz, K. (2002) Clinical Guidelines for Implementig Relapse
Prevention Therapy. Addictive Behaviors Research Center, Department of Psychology,
University of Washington
Miller, W. y Rollnick, S. (1999) La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de
conductas adictivas. Ed. Paids, Barcelona
116
Actividad 2
El terapeuta distribuye la Hoja de Trabajo N 11 para los internos, y les solicita que
reflexiones acerca de su consumo de drogas y/o alcohol, llenando primero la columna de
las VENTAJAS del consumo de drogas y/o alcohol. Cuando hayan finalizado esa
columna, comenzarn a reflexionar acerca de las DESVENTAJAS del consumo de alcohol
y/o drogas.
Cuando todos los internos hayan finalizado, el terapeuta les entregar la Hoja de
Trabajo N 12, y les solicitar que asignen un peso a las ventajas y a las desventajas,
segn las categoras que aparecen en esa hoja de trabajo, escribiendo el nmero elegido
para cada ventaja o desventaja en el espacio correspondiente. Luego, se les pedir que
sumen las puntuaciones obtenidas, y comparen la puntuacin total de las ventajas y las
desventajas.
Se los fomenta a reflexionar acerca de esto con preguntas como
167
:
Cul lista es ms larga?,
Hay ms espacios anotados a un lado o al otro?,
Qu columna pesa ms?
Actividad 3
El terapeuta solicita a un interno que comparta su Hoja de Balance Decisional con
el grupo, y se le pide que comience con las ventajas y que indique las puntuaciones que
coloc en cada uno de esos tems. Al comenzar con las ventajas, se ofrece la oportunidad
para que el interno en forma espontnea hable de las desventajas. El terapeuta est
atento a la probable ambivalencia del interno y le refleja empticamente las ventajas y las
desventajas
168
.
El terapeuta ofrece espacio a los internos para que comenten en forma voluntaria
su Hoja de Balance Decisional.
El terapeuta termina la Actividad 3 dando nfasis que cuando uno ha tomado
decisiones, siempre es posible reflexionar acerca de uno mismo, y las ventajas y las
desventajas de las decisiones pueden variar en el tiempo, ya que cambian los valores
personales, las amistades y las situaciones vividas por las personas. Se invita a los/las
usuarios/as a reflexionar acerca durante la semana en las ventajas y en las desventajas
de decisiones que tomaron en el pasado y que en la actualidad han tenido como resultado
consecuencias importantes en su vida.
167
El Facilitador las escribe en la pizarra o en un papelgrafo.
117
Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar invitando a los internos a compartir con el grupo la utilidad
percibida por ellos de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de
los internos en la sesin.
Los Facilitadores evalan la sesin por parte de los usuarios:
Qu aprend en esta sesin?
Qu me gust de esta sesin?
Qu le cambiara a esta sesin?
168
Reflejo de los dos lados (Miller y Rollnick, 1999) (Vase Anexo N 2)
118
HOJA DE TRABAJO N 10 (Para el interno)
PARTE I: IDENTIFICACIN DE LAS VENTAJAS (BENEFICIOS) Y LAS
DESVENTAJAS (PERJUICIOS)
DECISIN VENTAJA
(LO QUE SE GANA)
DESVENTAJA
(LO QUE DUELE O SE PIERDE)
Arrendar los terrenos
y convertirse en
trabajadores de la
planta productora
Rechazar la oferta y
seguir trabajando
la tierra
119
HOJA DE TRABAJO N 11 (Para el interno)
PARTE II: IDENTIFICACIN DE PROS Y CONTRAS
VENTAJAS
(LAS COSAS BUENAS DE MI CONSUMO
DE ALCOHOL O DROGAS)
DESVENTAJAS
(LAS COSAS NO TAN BUENAS E INCLUSO
PERJUDICIALES DE MI CONSUMO DE
ALCOHOL O DROGAS)
Peso
Peso
Total: Total:
120
HOJA DE TRABAJO N 12 (Para el interno)
PARTE III: ASIGNACIN DE IMPORTANCIA A LOS PROS Y CONTRAS
Qu tan importante es para usted cada uno de los puntos anteriores, al tomar
una decisin respecto de su consumo de alcohol o drogas? Use las siguientes
alternativas:
1 = Levemente importante
2 = Moderadamente importante
3 = Muy importante
4 = Extremadamente importante
Escriba el nmero correspondiente para cada lnea que escribi en los PRO y
luego en los CONTRA. Luego sume la puntuacin obtenida para cada columna y
escrbala al final de la hoja, donde dice Total. Piense: QU COLUMNA PESA MS?
121
EJEMPLO DE LA HOJA DE TRABAJO DE UNA INTERNA Y PROPOSICION DE PREGUNTAS
PARA EL FACILITADOR
HOJA DE TRABAJO N 11 (Para el interno)
PARTE II: IDENTIFICACIN DE PROS Y CONTRAS
VENTAJAS
(LAS COSAS BUENAS DE MI CONSUMO
DE ALCOHOL O DROGAS)
DESVENTAJAS
(LAS COSAS NO TAN BUENAS E INCLUSO
PERJUDICIALES DE MI CONSUMO DE
ALCOHOL O DROGAS)
Pasarla bien
Peso
4
Me asustaba y sufra Peso
4
Me gustaba fumar y tomar
3 El dolor de cabeza 4
Me desahogaba
3 El dolor de estmago, falta de sueo 4
Los enojos de los dems hacia m 4
Los gastos 4
Total: 10 Total: 16
Pregunta: Al leer tu trabajo, que otras ventajas o desventajas agregaras?
Pregunta: Qu pensamientos vienen a tu mente al observar la suma de puntajes de las columnas
de las ventajas y de las ventajas del consumo de drogas?
Respuesta: Que todo eso positivo que yo cre que me daba la droga nunca fue as y fue todo irreal
y superficial y me arrepiento de haber perdido tanto tiempo y no haber disfrutado con
mis personas favoritas (hija, pareja, padres)
169
Pregunta: Ya que no podemos volver hacia atrs en el tiempo, cmo podras comenzar a
aprovechar el tiempo actual para disfrutar con tus personas favoritas tu hija tu
pareja tus padres?
169
Respuesta real de una interna.
122
SESION N 8: Mis relaciones personales
Proceso de Cambio implicado en la sesin
Reevaluacin Ambiental
170
Objetivo
a) Reconocer que la propia conducta puede afectar a otras personas.
b) Identificar relaciones actuales y potenciales.
c) Percatarse de cmo han cambiado las relaciones en la vida personal
d) Reflexionar acerca de si las relaciones han cambiado como resultado del
consumo de sustancias.
Metodologa
Reflexin grupal e individual, que estimule a los internos a pensar en sus
relaciones interpersonales, y que puedan hacerse ms consciente de cmo su consumo
problemtico de sustancias ha ocasionado consecuencias negativas, no slo para ellos,
sino que tambin para otras personas.
Materiales
Pizarra o papelgrafo
Plumn de tinta o tiza
Hojas de Trabajo N 13 y 13-A para el interno
Lpices
Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
inicia a continuacin la sesin preguntando a los internos si pensaron en decisiones
personales que tomaron en el pasado, que parecan ser ventajosas en un principio y que
han mostrado ser perjudiciales en la actualidad. Abre el espacio para que los internos
comenten acerca de esto.
Luego, con la Actividad 1, el terapeuta introduce la temtica de la sesin actual.
170
La reevaluacin ambiental implica reconocer el efecto que una conducta tiene sobre el ambiente de uno.
Para los consumidores problemticos de sustancias esto incluye el efecto que su uso puede haber tenido
sobre su familia, trabajo y vida social.
123
Actividad 1
El terapeuta presenta el concepto de relacin interpersonal/social, explicando
que todos los seres humanos tenemos necesidad de relacionarnos con otros desde que
somos bebs, para poder sobrevivir, desarrollarnos y madurar. Sin embargo, como esto
es tan natural en el comportamiento de los seres humanos, a veces nos olvidamos que
nuestras conductas ocasionan consecuencias en los dems.
El terapeuta demuestra esto pidiendo que un interno diga una palabra cualquiera,
luego que la persona que est a la derecha diga otra palabra, y as sucesivamente hasta
que todo el grupo forma una frase cualquiera. El terapeuta escribe cada palabra en la
pizarra. Luego ayuda a los internos a percatarse que una palabra no significa nada, y que
la frase adquiere su significado segn todas las palabras que la acompaan.
Una variacin de este ejercicio, es solicitar a un interno que diga una frase, luego
el compaero del lado debe continuarla, y as sucesivamente hasta que todo el grupo
forma una historia (la que el terapeuta va escribiendo en la pizarra).
El terapeuta debe colocar el nfasis en cmo el comportamiento de uno influy en
el del compaero para elegir la palabra (o frase).
Actividad 2
El terapeuta entrega a los internos la Hoja de Trabajo 13 para el interno, y les
solicita que escriban dentro de los crculos concntricos el nombre o las iniciales de
personas que eran importantes para l/ella ANTES QUE INGRESARA al penal a cumplir
su condena.
171
Una vez que todos los internos han terminado de escribir, el terapeuta les entrega
la Hoja de Trabajo 13-A, y les solicita que escriban dentro de los crculos concntricos los
nombres de las personas importantes para l/ella con las cuales se relacionan
ACTUALMENTE.
Actividad 3
Cuando todos los internos hayan finalizado, el terapeuta les solicitar que
COMPAREN ambas hojas y piensen en qu ha ocurrido con sus relaciones personales.
Luego dividir al grupo en parejas, y les pedir que compartan sus Hojas de Trabajo 13 y
13-A, para conversar acerca de los siguientes tpicos:
124
Cmo pueden haber cambiado sus relaciones debido a su consumo de drogas o
alcohol?
Explicar al compaero/a cmo han cambiado esas relaciones? (El terapeuta
explica que las relaciones pueden cambiar con el tiempo, pero lo que interesa en
esta sesin es cmo el consumo de drogas o alcohol puede haber afectado esas
relaciones).
El terapeuta camina entre los grupos, indagando con empata si el consumo de
sustancias ha afectado esas relaciones, y cmo podran mejorar.
Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar invitando a los internos a compartir con todo el grupo lo que
han aprendido personalmente de la actividad; y se solicitar al final que hablen acerca de
la utilidad percibida por ellos de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el
desempeo de los internos en la sesin.
Como ya han transcurrido 8 sesiones (2 meses), el terapeuta y su acompaante
evaluarn el comportamiento de los internos a travs de la Escala de Observacin para
el paso del Grupo de Tratamiento de Bajo Umbral Ambulatorio a la Fase de Adaptacin
del Programa de Tratamiento por Ejes.
171
El equipo de Antofagasta sugiere entregar un ejemplo en la pizarra para lograr una mejor comprensin de
los usuarios.
125
Hoja de Trabajo 13 (Para el interno)
MIS RELACIONES PERSONALES ANTES DE INGRESAR AL PENAL A CUMPLIR
ESTA CONDENA
Anote en el crculo alrededor del crculo marcado Yo los nombres o iniciales de las personas
ms importantes para usted esa poca. Luego, escriba las iniciales o nombres de las
siguientes personas con las que se senta ms cercano, y siga as, anotando las iniciales de
las personas menos importantes en las lneas ms alejadas del centro del crculo Yo.
(Pase a la hoja siguiente)
126
HOJA DE TRABAJO 13-A (Para el interno)
MIS RELACIONES PERSONALES ACTUALES
Anote en el crculo alrededor del crculo marcado Yo los nombres o iniciales de las personas ms
importantes para usted actualmente. Luego, escriba las iniciales o nombres de las siguientes
personas con las que se siente ms cercano, y siga as, anotando las iniciales de las personas
menos importantes en las lneas ms alejadas del centro del crculo Yo.
127
EJEMPLO DE RESPUESTAS REALES DE USUARIAS A LA PREGUNTA QU APRENDI EN LA
SESION DE HOY? Y SUGERENCIAS DE PREGUNTAS PARA EL FACILITADOR
Hoy aprend que
Aprend que uno hace dao sin darse cuenta como afecta a sus seres ms cercanos y
ellos son los ms daados con nuestro comportamiento y a quienes tengo ms lejos como
persona.
Pregunta
1
: Ya que te has percatado que uno es capaz de hacer dao sin darse cuenta a los seres
queridos, qu podras comenzar a hacer a partir de ahora para mostrarles a esos
seres queridos que realmente ellos te importan?
Pregunta
2
: Si decidieras a partir de hoy comenzar ha remediar ese dao involuntario que has
hecho a tus seres queridos, qu comportamientos tendran que ver ellos en ti en las
visitas que te hacen al penal, que les indicaran que ellos son importantes en tu vida?
Hoy aprend que
Aprend que cada acto nuestro afecta a personas que tenemos ms cerca.
Pregunta
1
: Cmo podras recordarte durante las prximas dos semanas de este aprendizaje que
has tenido hoy?,
Pregunta
2
: Si este aprendizaje ha sido importante para ti, qu imaginas que podras hacer para
recordarte de l en los prximos das?
Hoy sent que
Estoy loca y me desespero con las reglas, el encierro me ahoga
172
Pregunta: Me doy cuenta que te hace sentir bastante mal estar encerrada cumpliendo tu
condena Sin embargo, hay algunas preguntas que me gustara hacerte Tu
comportamiento hasta esta sesin nos ha mostrado que has sido capaz de controlarte,
seguir las instrucciones y participar junto a tus compaeras en una forma bastante
cuerda ante las tareas y sugerencias, qu te has dicho o has hecho que te ha
permitido controlarte hasta ahora, para aparecer como una persona cuerda ante m y
128
las dems compaeras?... Cmo has podido controlar la sensacin de ahogo ante el
encierro en estas sesiones, ya que hemos podido observar que has seguido las
instrucciones, a pesar que estamos en una sala con la puerta cerrada?
172
La respuesta de esta usuaria es indicativa que de no mediar cambios en su auto-percepcin, difcilmente
podra ingresar a un tratamiento estructurado, y especialmente en un plan residencial.
129
SESION N 9: Los roles que he desempeado
Proceso de Cambio implicado en la sesin
Reevaluacin Ambiental
Objetivo
a) Identificar los roles que los internos han desempeado antes de la reclusin.
b) Reconocer de que manera el consumo de sustancias ha afectado esos
roles.
Metodologa
Trabajo grupal e individual reflexivo.
Materiales
Pizarrn o papelgrafo
Plumn de tinta o tiza
Hoja de Trabajo N 14 (para el interno)
Lpices
Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
da inicio a la sesin a travs de la Actividad 1.
Actividad 1
Somos muchas personas a la vez. El terapeuta ayuda a que los internos
comprendan el concepto de roles sociales, ejemplificando cmo las personas, por medio
de nuestras relaciones interpersonales y actividades, desempeamos diversos papeles,
con derechos y obligaciones asignados a cada uno. Explica que los derechos y las
obligaciones de esos roles no son algo fijo, sino que cambian a travs del tiempo, de
acuerdo a las circunstancias cambiantes de la vida y las propias acciones de uno.
A travs de la participacin de los internos, el terapeuta va anotando en la pizarra
lo diversos roles que van descubriendo los internos (por ejemplo, hijo/a, padre/madre,
hermano/hermana, amigo/amiga, trabajador/a, etc.)
130
El terapeuta resalta el hecho que los distintos roles son interdependientes (hijo-
padre, hijo-madre, etc.), y los comportamientos de un miembro del par afectan al otro.
Actividad 2
Luego, el terapeuta entrega la Hoja de Trabajo N 14 a los internos, y los invita a
escribir cules roles ellos han desempeado y desempean. A continuacin, para cada rol
se los invita a reflexionar cmo ha sido afectado ste por su consumo problemtico de
alcohol o drogas, y por su estilo de vida.
Actividad 3
Una vez que todos los internos hayan terminado su trabajo, se los invita a exponer
su reflexin (el terapeuta contribuye al reconocimiento del interno acerca de cmo sus
comportamientos han afectado sus distintos roles, a travs de preguntas reflexivas).
Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar solicitando que hablen acerca de la utilidad percibida por ellos
de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la
sesin.
131
HOJA DE TRABAJO N 14 (Para el interno)
QUE ROLES HE DESEMPEADO Y DESEMPEO EN LA ACTUALIDAD?
ROL CMO HA AFECTADO MI CONSUMO DE
DROGAS U ALCOHOL A ESE ROL?
132
EJEMPLO DE UNA HOJA DE TRABAJO REAL DE UNA USUARIA Y SUGERENCIAS DE
PREGUNTAS PARA EL FACILITADOR
QUE ROLES HE DESEMPEADO Y DESEMPEO EN LA ACTUALIDAD?
ROL CMO HA AFECTADO MI CONSUMO
DE DROGAS U ALCOHOL A ESE ROL?
EJEMPLOS DE PREGUNTAS PARA EL
FACILITADOR
Hija
No saber valorar y demostrarle ms
cario
Qu comportamientos tuyos le diran a tu
madre que realmente la valoras?
A travs de qu comportamientos tuyos, tu
madre se dara cuenta que le tienes cario?
Madre
Perderme momentos en que ellos me
necesitaban
Como ests en prisin, es improbable que
puedas acudir personalmente en ayuda de
tus hijos; sin embargo, cmo podran darse
cuenta ellos a travs de tu comportamiento
en el penal y en las visitas que te hacen, que
ellos estn en tu pensamiento, da a da?
Esposa
Cerrarme en mi mundo y no deba
pagarle como lo que l me hizo
Qu necesitaras hacer para abrirte al
mundo?
A travs de qu comportamientos tuyos se
daran cuenta quienes te conocen que has
decidido abrirte al mundo?
Hermana
No saber escuchar
A travs de qu comportamientos tuyos, tus
hermanos o hermanas se daran cuenta que
ests comenzando a escuchar a otras
personas?
Mujer y persona
No quererme a mi misma
Si decidieras comenzar quererte ms aqu,
en el penal, y yo te preguntara en la prxima
sesin, qu hiciste en la ltima semana
para quererte a ti misma?, qu
comportamientos tuyos podras recordar que
hiciste, y que te mostraran que te has
querido ms?
Qu aprend hoy?
Que yo amo tanto a mi familia y los necesito y que no quiero volver ms a este lugar
133
Pregunta
1
: Qu comportamientos tuyos, aqu en el penal, tendra que ver tu familia que les
indicaran que los amas mucho y los necesitas?
Pregunta
2
: Qu comportamientos tendra que ver tus familiares, en tu da a da en el penal, que
les haran pensar que ests decidida a no volver nunca ms a este lugar?
Pregunta
3
: Si nos encontrramos dentro de dos meses, qu comportamientos podras contarme
que hiciste y que son un reflejo de tu conviccin de no regresar nunca ms a este
lugar?
134
SESION N 10: Las situaciones de mayor riesgo para el consumo de
drogas y/o alcohol
Proceso de Cambio implicado en la sesin
Autoeficacia
173
Objetivo
a) Identificar situaciones en las cuales los internos e internas se perciban en
riesgo de consumir alcohol o drogas.
b) Evaluar la confianza para detener o impedir el consumo de sustancias bajo
situaciones de riesgo.
c) Facilitar la discusin respecto de las implicaciones de los niveles variables
de riesgo y confianza.
Metodologa
Ejercicio individual y discusin grupal guiada por el terapeuta
Materiales
Hoja de Trabajo N 15 para el interno
Hoja de Trabajo N 16 para el interno
Lpices
Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
da inicio a la sesin a travs de la Actividad 1.
Actividad 1
El terapeuta introduce el tema de la confianza y los riesgos, indicando que se
sabe que en general todas las personas que consumen alcohol y/o drogas en forma
abusiva en ms de una oportunidad se han dicho a si mismas que no volvern a
173
La autoeficacia involucra la confianza que una persona tiene en saber si puede dar los pasos necesarios
para lograr un comportamiento deseado.
Este concepto fue desarrollado por el psiclogo Albert Bandura en 1977, que indica que la valoracin de la
propia eficacia determina las formas de conductas, metas y la forma de resolver problemas (Krause, 2005).
135
consumir, y que se confan en su fuerza de voluntad para mantener esa promesa, pero
recaen en el consumo.
Se invita a los internos a compartir sus propias experiencias de perodos de
abstinencia, que hablen de cmo lo lograron y cunto tiempo estuvieron abstinentes. El
terapeuta indaga acerca de qu factores pueden percatarse los internos que los llevaron
nuevamente a consumir.
A continuacin, el terapeuta informa a los usuarios que este problema ha recibido
mucha atencin de parte de los investigadores, y que se ha determinado que existen
factores tpicos (gatillos que disparan los deseos o apetencia y la urgencia de consumo)
que llevan nuevamente al consumo de sustancias, aunque el usuario se haba propuesto
limpiar su vida de sustancias. Se los invita a averiguar cules pueden ser esos gatillos y
situaciones de riesgos en su propia vida.
Actividad 2
El terapeuta distribuye la Hoja de Trabajo N 15, y explica en qu consiste el
trabajo. El terapeuta lee cada tem y el usuario debe marcar una X sobre la lnea segn
crea que se siente identificado con la situacin.
Cuando el terapeuta ha terminado de leer los tems y todos los internos han
finalizado, se los invita a sumar las X.
Se invita a una discusin grupal: Al hacer el ejercicio me han sorprendido
algunas tentaciones para consumir, de las cuales no me haba dado cuenta antes?
Actividad 3
El terapeuta explica que conocer las situaciones de riesgo es slo una parte del
problema. Otra informacin muy importante es cunta confianza sienten ellos que poseen
para evitar/enfrentar/ignorar las tentaciones.
El terapeuta entrega la Hoja de Trabajo N 16, y procede del mismo modo anterior
(leyendo cada tem, y esperando que todos los internos lo hayan finalizado, y luego pasa
al siguiente. Tambin se les pide que obtengan la suma total de los puntajes y los
escriban donde est indicado.
Actividad 4
Cuando los internos hayan finalizado la actividad anterior, el terapeuta les solicita
que observen primero cada columna de la Hoja de Trabajo N 15, piensen en ella, y luego
136
la comparen con la puntuacin de confianza (Hoja de Trabajo N 16) de la misma
categora. Se procede igual con todas las categoras.
El terapeuta los invita a reflexionar si sus niveles de confianza en esas categoras
son realistas (explicando que sobreestimar la confianza de uno mismo lleva al fracaso).
Se les solicita que presten atencin a las categoras en las cuales hay tentacin y
baja confianza; pues ellas indican las zonas de peligro para el interno. Se les sugiere
pensar en ese problema y que traten de idear modos para evitar esas situaciones o
modos para enfrentarlas y vencerlas.
Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar solicitando que hablen acerca de la utilidad percibida por ellos
de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la
sesin.
137
Notas para el Facilitador:
Todos los mitos y rituales teraputicos, sin tener en cuenta las diferencias en su
contenido especfico, tienen funciones en comn que combaten la desmoralizacin, reforzando
la relacin teraputica, inspirando las expectativas de ayuda, ofreciendo nuevas experiencias
de aprendizaje, activando al paciente emocionalmente, elevando la sensacin de dominio o de
autoeficacia y dando oportunidades para el ensayo y la prctica.
[] Aumentar la sensacin de dominio o de autoeficacia. La autoestima o la
seguridad personal dependen, en un grado considerable, de la sensacin que tengamos de ser
capaces de ejercer algn control sobre las reacciones de los otros hacia uno mismo, al igual
que sobre los propios estados internos. La incapacidad para controlar sentimientos,
pensamientos e impulsos no slo es desmoralizante por s misma, sino que adems, al exigir
demasiada atencin y distorsionar nuestras percepciones y conducta, dificulta nuestra propia
capacidad para controlar a los otros. El sentimiento de prdida de control propicia emociones
como la ansiedad, que agravan y son agravadas por sntomas especficos o problemas que
han hecho que una persona acuda a psicoterapia. Todas las escuelas de psicoterapia buscan
elevar la sensacin de dominio del paciente por lo menos de dos maneras: 1) poniendo a
disposicin del paciente el esquema conceptual que etiqueta y explica los sntomas y
suministra el fundamento para el programa de tratamiento, y 2) ofrecindole al paciente
experiencias de xito.
Las experiencias de xito, que son una de las principales fuentes para aumentar la
autoeficacia, estn implcitas en todos los procedimientos psicoteraputicos. Los pacientes
adeptos a las terapias verbales las obtienen al lograr nuevos insights, y los pacientes con una
orientacin conductual al llevar a cabo conductas con una carga cada vez mayor de ansiedad.
[] Adems, podemos esperar que las experiencias que el paciente contempla como
debidas a su propio esfuerzo, se reflejen de forma ms fuerte en la autoestima del individuo
que aquellas que el paciente atribuye a factores que estn alejados de su control, como la
medicacin o la ayuda de otro. En reconocimiento de esta expectativa, los psicoterapeutas de
todos los credos comunican al paciente que el progreso es el resultado de los propios
esfuerzos individuales. Los terapeutas no directivos niegan cualquier influencia suya en la
adquisicin del paciente de nuevos insights; los terapeutas directivos subrayan que los logros
del paciente dependen de su habilidad para llevar a cabo los procedimientos aconsejados.
Fuente bibliogrfica:
Frank, J. (1982/1988) Elementos teraputicos compartidos por todas las psicoterapia. En M. Mahoney y A.
Freeman (Comp.), Cognicin y psicoterapia. Ed. Paids, Barcelona, pp. 73-102
138
HOJA DE TRABAJO N 15 (Para el interno)
LOS MOMENTOS DE MAYOR TENTACIN PARA MI SON
Por favor, marque sobre la lnea (____), las situaciones ante las cuales usted se sentira ms tentado a consumir alcohol o drogas. (Marque tantas
situaciones como crea necesario). Luego, sume las marcas bajo cada columna y anote el total sobre la lnea indicada.
___Cuando siento
sntomas de recada
___ Cuando me duele la
cabeza
___Cuando me siento
deprimido(a)
___Cuando no tengo nada
que hacer y quiero
relajarme
___Cuando siento deseos
de tomar un solo trago o
una sola dosis de droga
___Cuando estoy
preocupado (a) por alguien
___Cuando estoy muy
preocupado(a)
___Cuando me ofrecen un
trago o droga en una
situacin social
___Cuando quiero probar
mi fuerza de voluntad
___Cuando tengo sueos
en los que consumo alcohol
o drogas
___Cuando siento que
estoy que reviento por una
frustracin
___Cuando veo a otros
beber o drogarse en un bar
o una fiesta
___Cuando siento
necesidad fsica o ansias
___Cuando estoy
cansado(a) fsicamente
___Cuando siento que todo
me sale mal
___Cuando mis ex
compaeros de borrachera
o de consumo de drogas
me animan a beber o
drogarme
___Cuando siento urgencia
o impulso de
drogarme/beber y me pilla
de sorpresa
___Cuando experimento
dolor fsico o heridas
___Cuando me siento
enojado (a) y no puedo
soltar la rabia
___Cuando estoy
emocionado(a) o
celebrando junto a otros
Suma: ___________ (Tomada y adaptada de Velasquez et al., 2001)
139
HOJA DE TRABAJO N 16 (Para el interno)
LOS MOMENTOS MS DIFCILES PARA MI SON
Cuando estoy luchando contra la recada Cuando tengo problemas fsicos o de otro
tipo
Cuando tengo sentimientos negativos Cuando estoy en situaciones sociales o
positivas
Esta categora representa la tentacin de
consumir drogas o alcohol cuando
experimenta ansias, deseos o sntomas de
recada.
Esta categora representa la tentacin de
consumir drogas o alcohol cuando usted no
se siente bien fsicamente o cuando siente
dolor, por ejemplo un dolor de cabeza o
cansancio fsico.
Esta categora representa la tentacin de
consumir drogas o alcohol cuando se
encuentra emocionalmente sensible, por
ejemplo cuando est triste o preocupado(a)
Esta categora representa la tentacin de
consumir drogas o alcohol mientras se
encuentra en situaciones sociales o
simplemente pasando el rato con sus
amigos. O, cuando las personas con la que
sola consumir alcohol y drogas se
encuentran bebiendo o drogados y quieren
que usted se una a ellas.
Los sntomas de recada incluyen
alucinaciones (ver cosas que no estn
realmente all), temblores, golpes de fro o
calor, vmitos, etc. Esto pasa porque el
cuerpo se haba acostumbrado a tener
alcohol o drogas en su sistema y est
tratando de acostumbrarse a vivir sin esas
sustancias.
Esta categora tambin representa la
tentacin de consumir drogas o alcohol
cuando se siente preocupado(a) por alguien
o incluso cuando suea sobre beber o
consunir drogas.
Tambin representa la tentacin de
consumir drogas o alcohol cuando est
teniendo un mal da y todo le sale mal o,
cuando se siente frustrado(a) y enojado(a).
Tambin representa momentos cuando
quiere celebrar algo bueno o, cuando
simplemente desea relajarse y divertirse.
Cun confiado(a) se siente de que no
consumir alcohol o drogas ante este tipo de
situacin?
Cun confiad(a)o est de que no
consumira alcohol o drogas ante este tipo
de situacin?
Cun confiado(a) est de que no
consumira alcohol o drogas ante este tipo
de situacin?
Cun confiado(a) est de que no
consumira alcoholo drogas ante este tipo
de situacin?
1 2 3 4 5
Ninguna Muy
confianza confiado
1 2 3 4 5
Ninguna Muy
confianza confiado
1 2 3 4 5
Ninguna Muy
confianza confiado
1 2 3 4 5
Ninguna Muy
confianza confiado
Suma del total de puntaje: ___________ (Tomada y Adaptada de Velasquez et al., 2001)
EJEMPLO DE RESPUESTAS REALES USUARIAS A LAS PREGUNTAS QU SENTI Y
APRENDI EN LA SESION DE HOY?, Y SUGERENCIAS DE PREGUNTAS PARA EL
FACILITADOR
Hoy sent que
Cada vez que vengo al taller renuevo mis fuerzas para enfrentar el problema que tengo con
el consumo. Sent que mis experiencias me han servido para darme cuenta de qu factores me
han conducido a ser adicta a las drogas.
Pregunta
1
: Cmo haces para que esas fuerzas renovadas se manifiesten en tu comportamiento
en el penal durante toda la semana despus del taller?
Pregunta
2
: Qu comportamientos pueden ver las internas que te conocen, que les indican que
sesin a sesin renuevas tus fuerzas?
Pregunta
3
: Disculpa, podras hablarme un poco ms de esos factores de los que te has dado
cuenta que te han conducido a ser adicta a las drogas?
174
Pregunta
4
: Algunos de esos factores estn presentes aqu, en tu vida en el penal?... Has
pensado qu podras hacer en el da a da en el penal para impedir que esos factores
te continen controlando la vida?
Hoy aprend que
Debo aumentar aspectos en m para aumentar mi confianza y fortalecer algunas formas de
enfrentar las situaciones a las que me enfrento y que me empujan al consumo.
Pregunta
1
: Qu aspectos de ti misma podras comenzar a aumentar y que te llevaran a aumentar
la confianza en ti misma?
Pregunta
2
: Qu formas de enfrentar la situaciones que te empujan al consumo necesitaras
fortalecer?... Qu comportamientos tuyos en el penal te indicaran que ests
fortaleciendo esas formas de enfrentar esas situaciones?
174
Factores que podran convertirse en objetivos del tratamiento, si la usuaria ingresara a tratamiento.
141
Hoy aprend que
Aprend que la mayora de mis debilidades son de mi interior y no provienen de cosas fuera
de mi persona.
Pregunta
1
: Disculpa mi curiosidad, qu debilidades has descubierto en ti misma?... Qu podras
comenzar a hacer a partir de hoy para fortalecerte a ti misma e impedir que esas
debilidades disminuyan tu confianza?
Pregunta
2
: Ha habido situaciones en el pasado en que ocurri algo dentro de ti misma que te llev
a ser capaz de oponerte o desobedecer a una de esas debilidades?... Podras
contarme con detalle cmo ocurri eso?... Suponiendo que en un futuro cercano
estuvieras en una situacin similar y te decidieras derrotar esa debilidad, qu podras
hacer para ayudarte?
142
SESION 11: Escogiendo una solucin
Proceso de Cambio implicado en la sesin
Autoeficacia.
Objetivo
a) Aprender a reflexionar y pensar ante un problema.
b) Entrenar en la practica de resolucin de un problema.
Metodologa
Trabajo grupal e individual de reflexin frente a una situacin hipottica sugerida y
entrenamiento en la construccin de un plan de solucin que incorpore los pro los contra y
facilite la decisin pensada como alternativa a una solucin emocional
Materiales
Cartulina o papel kraft en la cual est escrito el problema sobre el cual
reflexionarn los internos
Cartulina o papel kraft en la cual est escrito un modelo de la Hoja de Trabajo N
16
Hoja de Trabajo N 17 para el interno
Cinta adhesiva
Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
da inicio a la sesin invitando a los internos a compartir sus reflexiones respecto a las
situaciones tentacin y baja confianza, y de sus ideas para evitar esas situaciones o para
enfrentarlas y vencerlas.
Posteriormente, el terapeuta presenta el tpico de la sesin actual a travs de la
Actividad 1.
Actividad 1
El terapeuta indica que hoy practicarn la seal de PARE que haban conversado
antes (Sesin N 7), y que usarn el anlisis de los pro y los contra, en un ejercicio que
implicar ayudar al cerebro a detenerse para pensar respecto a un problema y evitar que
143
nos lleve a tomar decisiones que en un principio se ven como muy atractivas, pero que a
la larga o a la corta pueden ser perjudiciales.
El terapeuta adhiere en la pizarra o en la pared el modelo de la Hoja de Trabajo N
16 y explica a los internos el requerimiento de anlisis que deben realizar para el
problema que l les propondr.
Luego, lee el problema y adhiere la hoja en la cual ste est escrito, para que sirva
de recordatorio a los internos.
(Para interno en sistema cerrado, plan ambulatorio)
USTED HA DECIDIDO INGRESAR A UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
PARA SUPERAR SU PROBLEMA CON EL CONSUMO DE DROGAS, PERO
AL MISMO TIEMPO RECIBE UNA OFERTA CONCRETA PARA
INCORPORARSE A UN TRABAJO DENTRO DEL PENAL, CUYOS
HORARIOS HACEN IMPOSIBLE PODER ACUDIR AL CENTRO DE
TRATAMIENTO, Y USTED NECESITA ESE DINERO.
AL VERSE EN ESTA SITUACION, QUE POSIBLES SOLUCIONES VE A
ESTE PROBLEMA, CONSIDERANDO LOS PRO Y LOS CONTRA DE CADA
SOLUCION?
(Para interno en sistema cerrado, plan residencial)
USTED HA DECIDIDO INGRESAR A UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
PARA SUPERAR SU PROBLEMA CON EL CONSUMO DE DROGAS, PERO
AL MISMO TIEMPO RECIBE UNA OFERTA CONCRETA PARA
INCORPORARSE A UN TRABAJO DENTRO DEL PENAL, LO QUE HACE
IMPOSIBLE PODER INGRESAR AL CENTRO DE TRATAMIENTO, Y USTED
NECESITA EL DINERO.
AL VERSE EN ESTA SITUACION, QUE POSIBLES SOLUCIONES VE A
ESTE PROBLEMA, CONSIDERANDO LOS PRO Y LOS CONTRA DE CADA
SOLUCION?
(Para penados en sistema abierto)
USTED HA DECIDIDO INGRESAR A UN PROGRAMA DE TRATAMIENTO
PARA SUPERAR SU PROBLEMA CON EL CONSUMO DE DROGAS, PERO
AL MISMO TIEMPO RECIBE UNA OFERTA CONCRETA PARA
144
INCORPORARSE A UN TRABAJO CON UNA BUENA REMUNERACION,
CUYOS HORARIOS LE HACEN IMPOSIBLE PODER ACUDIR AL CENTRO
DE TRATAMIENTO, Y USTED NECESITA ESE DINERO
AL VERSE EN ESTA SITUACION, QUE POSIBLES SOLUCIONES VE A
ESTE PROBLEMA, CONSIDERANDO LOS PRO Y LOS CONTRA DE CADA
SOLUCION?
Se forman parejas de trabajo, a las cuales se les entrega la Hoja de Trabajo N 17.
Actividad 2
Los internos exponen en un plenario su trabajo. El terapeuta indaga acerca del
proceso de razonamiento que usaron los usuarios para sopesar los pro y los contra.
Cuando todos los internos hayan expuesto su trabajo y la discusin se haya
agotado, el terapeuta invitar a los internos a usar su seal PARE y ayudar a su cerebro a
sopesar los pro y los contra de sus comportamientos cuando es enfrenten a situaciones
problema en su mdulo durante la semana.
Evaluacin de la sesin
La sesin se cerrar solicitando que hablen acerca de la utilidad percibida por ellos
de la sesin. El acompaante del terapeuta registrar el desempeo de los internos en la
sesin.
145
HOJA DE TRABAJO N 17 (Para el interno)
ESCOGIENDO UNA SOLUCION
Posible solucin Consecuencias positivas
(ventajas)
Consecuencias negativas
(desventajas)
146
EJEMPLO DE LA HOJA DE TRABAJO DE UNA INTERNA
ESCOGIENDO UNA SOLUCION
Posible solucin Consecuencias positivas
(ventajas)
Consecuencias negativas
(desventajas)
Decidir por el tratamiento
Mejorar las condiciones para
ser ms fuerte ante el
consumo, menos vulnerable
Perder la posibilidad de tener
un ingreso ms que necesario
Optar por el trabajo y buscar la
forma de conseguir un par de
horas para asistir a tratamiento
Me mantendra ocupada y me
hara responsable y
comenzara por ordenar mi vida
Perdera la posibilidad de
fortalecer algunos aspectos que
me hacen vulnerable frente al
consumo
Obviamente la interna est ante un dilema importante cuando es enfrentada a la toma de la
decisin de ingresar a un tratamiento residencial. Puede advertirse en su trabajo reflexivo que
existen barreras para el tratamiento, y que el Centro de Tratamiento debiera facilitar su resolucin
para favorecer el ingreso de tratamiento: un trabajo remunerado mientras la usuaria permanece en
tratamiento. Un desafo actual para los Centros de Tratamiento para mujeres en el Convenio
CONACE-Gendarmera de Chile.
147
SESION N 12: Mi plan de cambios
Proceso de Cambio implicado en la sesin
Auto-Liberacin.
175
Objetivo
a) Construccin de una declaracin de meta y un plan de cambios para
alcanzar esa meta.
b) Aprender a fijar metas bien formuladas.
176
c) Evaluacin post-tratamiento de la Motivacin para el Cambio de los usuarios,
a travs de la aplicacin del Cuestionario de auto-aplicacin SOCRATES 8D
(Vase Anexo N 1).
Metodologa
Trabajo de reflexin personal y grupal, guiado por el terapeuta; auto-aplicacin del
SOCRATES 8D, y evaluacin por parte de los internos del Taller Reflexionando acerca
de mi situacin personal.
Materiales
Hoja de Trabajo N 18 para el interno
Hoja de Trabajo N 18-A para el interno
Actividades
Luego de dar la bienvenida a los participantes y tomar la asistencia, el terapeuta
da inicio a la sesin invitando a los internos a compartir su experiencia (si la hubo)
respecto a su proceso de educacin de su cerebro para respetar el signo PARE y sopesar
los pro y los contra ante dificultades/problemas/tentaciones que tuvieron durante la
semana en su pabelln.
A continuacin el terapeuta presentar la temtica de la sesin actual a travs de
la Actividad 1.
Actividad 1
175
La auto-liberacin implica hacer un compromiso para un cambio de conducta.
176
Berg y Miller, 1996, pp. 67-82
148
El terapeuta explica que llevamos ya varias semanas educando al cerebro para
que nos conduzca adnde queremos ir. Sin embargo, para querer ir a alguna parte, lo
primero que tenemos que saber es adnde queremos llegar, y probablemente si usamos
las corazonadas o las emociones para ese proceso, es probable que lleguemos al lugar
equivocado. Necesitamos analizar detenidamente las formas que usaremos para llegar
all, usando la seal PARE que le indica al cerebro, PIENSE ANTES DE ACTUAR, y la
habilidad para sopesar los pro y los contra. (Nota: Los terapeutas podran llevar a esta
sesin dos letreros con esas consignas, ambas en colores distintos).
El terapeuta propone como ejemplo alguna meta que implique algn esfuerzo y un
ejercicio de planeacin, y practica el objetivo del ejercicio de la sesin con los internos. El
terapeuta se abstendr de proponer las soluciones (caminos), sino que facilitar el
proceso reflexivo de los usuarios haciendo preguntas que ayuden a la buena formulacin
de objetivos.
Actividad 2
A continuacin, el terapeuta entregar a cada interno las Hojas de Trabajo N 18 y
18-A, y explicar al grupo cmo usarlas. Les sugerir asimismo, que aprovechen esta
oportunidad para reflexionar respecto a objetivos (metas) que realmente sean importantes
para ellos.
Durante el tiempo en que los internos trabajen en su Hoja de Trabajo N 18, el
terapeuta les ofrecer su asesora, abstenindose de sugerir soluciones, sino que actuar
como un asesor que ofrece su ayuda a travs de preguntas que estimulen la reflexin del
interno.
Advirtase que cuando el terapeuta se coloca en el rol de asesor, est
implicndole al interno que ste posee la capacidad para razonar, elegir en forma
adecuada y llegar por si mismo a concretar el mejor plan para si mismo
177
(lo cual
contribuye al fomento de autoeficacia).
Actividad 3
Al trmino de la actividad anterior, el terapeuta invitar a los internos a exponer su
plan de cambios, y har uso de preguntas para ayudar a los internos a formular/examinar
(reformular/reexaminar) sus objetivos y planes concretos para introducir cambios en su
vida.
177
Aunque quiz el terapeuta escogera un plan distinto (adecuado para el terapeuta).
149
Actividad 4
Los terapeutas distribuirn a los internos el SOCRATES 8D y lo aplicarn del
mismo modo que en la Sesin 0.
Evaluacin de la sesin y del Tratamiento de Bajo Umbral
La sesin se cerrar solicitando a los internos que hablen acerca de la utilidad
percibida por ellos en su vida actual de la sesin actual y de las sesiones del Taller
Reflexionando acerca de mi situacin personal. El acompaante del terapeuta registrar
el desempeo de los internos en la sesin.
Se deja al criterio de los diversos terapeutas y equipos la ceremonia con la que
finalizarn el Tratamiento de Bajo Umbral; sin embargo, si se entregan diplomas, se
sugiere que stos sean escritos en forma individualizada destacando los logros obtenidos
por cada interno en el Taller Reflexionando acerca de mi situacin personal.
178
Es probable que al trmino del Taller, existan internos que ya hayan solicitado su
ingreso al Centro de Tratamiento. La decisin la debe tomar el equipo, luego de haberse
aplicado la Escala de Observacin para el paso del Grupo de Tratamiento de bajo
Umbral Ambulatorio a la Fase de Adaptacin del Tratamiento por Ejes de Intervencin, y
el interno tenga una puntuacin igual o superior a la puntuacin indicada como criterio de
inclusin en la Fase de Adaptacin.
178
Vase: White, y Epston, 1993, pp. 188-197
150
HOJA DE TRABAJO N 18 (Para el interno)
HOJA DE TRABAJO PARA EL PLAN DE CAMBIOS
179
Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son:
Las razones por las que quiero hacer esos cambios son:
Los pasos que planeo dar son:
La forma en que otras personas pueden ayudarme son:
Sabr que mi plan est trabajando si:
Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son:
Qu har si el plan no funciona?:
179
Tomado de Miller, 1995
151
HOJA DE TRABAJO N 17-A (Para el interno)
Instrucciones para disear el Plan de Cambios
Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo) son:
Haga una lista de reas especficas o formas en las cuales usted quiere cambiar.
Incluya metas positivas (comienzo de algo, aumento de algo, mejora de un comportamiento)
Las razones ms importantes por las que quiero hacer esos cambios son:
Cules son algunas consecuencias probables de la accin o la inaccin?
Qu motivaciones para el cambio le parecen ms importantes?
Los pasos que planeo dar son:
Cmo planear alcanzar sus metas?
Dentro del plan general, cules son los primeros pasos especficos que usted podra dar?
Cundo, donde y cmo dar esos pasos?
La forma en que otras personas pueden ayudarme son:
Haga una lista de la forma especfica en que otras personas pueden ayudarlo en su intento de
cambio.
Cmo solicitar el apoyo de los dems?
Sabr que mi plan est trabajando si:
Qu espera que suceda como resultado del cambio?
Qu beneficios puede esperar del cambio?
Algunas cosas que pudieran interferir con mi plan son:
Anticipe situaciones o cambios que podran afectar el plan.
Qu podra resultar mal?
Cmo podra mantenerse en el plan de cambio a pesar de los cambios o recadas?
Qu har si el plan no funciona?:
152
Notas para el Facilitador:
Caractersticas de las metas u objetivos bien formulados
1) Tienen que ser importantes para el individuo. Los objetivos que el terapeuta crea que
son los adecuados para el individuo no son los importantes; sino aquellos que el sujeto
valora para si mismo. Cuando los usuarios se sienten respetados es ms probable que
desarrollen respeto hacia ellos mismos y estn motivados a efectuar cambios en sus
vidas.
2) Necesitan estar definidos en trminos interaccionales. En general las personas vivimos
nuestra vida en relacin con otros significativos. Cuando los individuos describen sus
problemas y qu podra ser diferente en su vida, regularmente incluyen referencias
hacia otros significativos.
3) Deben incluir rasgos de la situacin. DeJong y Berg afirman que generalmente los
clientes estn desalentados y exhaustos por haber batallado con sus problemas durante
das, semanas, meses o incluso aos; y suelen describir sus problemas como si
estuvieran ocurriendo todo el tiempo y en todas partes. Ayudar a los clientes a
determinar qu podra ser diferente en cierto lugar y ambiente, les permite desarrollar
objetivos que sean ms posibles de alcanzar.
4) Deben enunciar la presencia de algunos comportamientos deseables en lugar de la
ausencia de problemas. DeJong y Berg afirman que los objetivos enunciados en torno a
la ausencia de problemas implica usar repetidamente negaciones que alimentan
desaliento, baja energa, y un sentido de estar atrapado en el problema. Es mucho ms
fcil hacer algo que se percibe como positivo. En consecuencia, los objetivos bien
formulados estn descritos en trminos de la presencia de algo positivo en lugar de la
ausencia de los problemas percibidos.
5) Necesitan ser un paso inicial en lugar del resultado final. Los clientes pueden haber
intentado diversas soluciones fallidas para resolver sus problemas antes de iniciar un
tratamiento; y cuando acuden a un experto buscan un alivio inmediato. Sin embargo, la
bsqueda de soluciones inmediatas no es realista, puesto que las soluciones son el
resultado final una vez que los clientes han dado los pasos iniciales e intermedios para
hacer algo diferente en sus vidas. El terapeuta, por lo tanto, debiera ofrecer asistencia
para que el cliente encuentre nuevas formas para comenzar a construir soluciones ms
exitosas. DeJong y Berg sugieren que los terapeutas sern ms exitosos si en lugar de
buscar los resultados finales cuando los problemas estn resueltos, preguntan por los
primeros signos de algo diferente.
153
6) El cliente debe reconocer un rol para si mismo en el objetivo. Muchas veces cuando
los clientes comienzan a trabajar en el tratamiento se sienten desalentados respectos
a si tendrn xito despus, porque creen que sus problemas se deben a las acciones
de otros y se sienten con poco poder para hacer algo con esos problemas. Para
resolver esto, DeJong y Miller proponen aliarse a las percepciones de los
consultantes y solicitar ms descripciones de lo que esos otros significativos en la
vida del consultante estarn haciendo en forma diferente.
7) Los objetivos deben enunciarse en trminos concretos, conductuales y mensurables.
Cuando se ayuda a los clientes a enunciar objetivos concretos, conductuales y, por lo
tanto, mensurables, se permite que el terapeuta y el cliente sepan cuando estn
hacindose progresos hacia las soluciones satisfactorias. Y cuando los clientes
sienten que estn progresando, esto los impulsa a seguir creando una vida ms
satisfactoria.
8) Los objetivos deben ser realistas. Es decir, deben ser fciles de alcanzar. Sin
embargo, los clientes suelen expresar deseos de cambio poco realistas, y el terapeuta
debe ayudarlos a definirlos en trminos concretos.
9) Los objetivos deben ser un desafo para el consultante. Segn DeJong y Berg, es til
indicarles a los clientes que la solucin del problema implicar un trabajo duro de su
parte. Esto coloca la responsabilidad del cambio en el consultante, y si el progreso es
lento puede recordrseles que necesitan seguir trabajando duramente. Segn esos
autores, los clientes saben por su experiencia pasada que algo de esfuerzo de su
parte ha jugado un rol importante en los xitos del pasado.
Sin embargo, los objetivos de los clientes deben negociarse cuando:
Son imposibles de conseguir;
No son claros;
No dependen en lo absoluto de los clientes;
Son ilegales, y
Coloquen en peligro su vida y la de otros
Fuentes bibliogrficas
Berg y Miller, 1996
Berg and Reuss, 1998
DeJong and Berg, 1998
154
EJEMPLOS DE LA HOJA DE TRABAJO DE INTERNAS Y SUGERENCIAS DE PREGUNTAS
PARA EL FACILITADOR
HOJA DE TRABAJO PARA EL PLAN DE CAMBIOS
SUGERENCIAS DE PREGUNTAS PARA EL
FACILITADOR
Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo)
son:
No volver a consumir, dentrar (sic) en la comunidad
[teraputica]
Las razones por las que quiero hacer esos cambios
son:
Por mi familia y en especial por mi hijo
Qu conseguira tu familia con tus cambios?...
Qu cambios tendra que comenzar a ver tu
familia en tu comportamiento diario que les
indicara que ests cambiando para ellos?
Cmo se beneficiara tu hijo con tus cambios?
Qu comportamientos tendra que ver tu hijo en
ti, que le indicaran que ests haciendo un
esfuerzo por l?
Los pasos que planeo dar son:
Ser perseverante poner todo de mi parte para salir
adelante
(La interna ha escrito algo muy general, y el
Facilitador podra ayudarla a visualizar acciones
que indiquen perseverancia):
Imagnate que ya llevas un mes en la comunidad
teraputica qu comportamientos podras
contarme que has hecho que te indican que has
sido perseverante? (Corto plazo)
Cmo se daran cuenta los profesionales y tus
compaeras en la comunidad teraputica que
ests colocando todo tu empeo para salir
adelante? (Se busca que la interna, al asumir la
posicin de otros, pueda visualizar
comportamientos en ella)
155
SUGERENCIAS DE PREGUNTAS PARA EL
FACILITADOR
La forma en que otras personas pueden ayudarme son:
Apollandome (sic) en todo lo que yo necesite
(Nuevamente una generalidad, hay que ayudarla
a convertir apoyo en acciones concretas):
Qu personas necesitaras que te apoyaran?
Qu tendras que comunicarle a los
profesionales a tus compaeras, para que ellos se
dieran cuenta que necesitas de su apoyo?
Cmo podran apoyarte los profesionales de la
comunidad teraputica?
Qu tendran que hacer tus compaeras de
tratamiento para apoyarte?
Cmo podran apoyarte tus familiares mientras
ests en tratamiento?
Sabr que mi plan est trabajando si:
Si todo sale bien si me gusta lo que hago y si estoy feliz
(Nuevamente un comentario vago y general):
Qu tendras que ver en ti misma, que te
indicara que las cosas estn saliendo bien?
En una escala de 1 a 10, donde 1 significa que
nada sale bien, y 10 indica que todo est
saliendo super bien, qu nmero significara que
las cosas estn saliendo lo suficientemente bien
como para que des nimo para seguir
adelante?
180
180
Las preguntas de escala son una herramienta conversacional que ofrece muchas oportunidades para
trabajar con los usuarios.
Por ejemplo, si la usuaria se encuentra en 1, la conversacin podra derivar en qu podra hacer ella para
aumentar a 2 en un tiempo razonable; es decir, se exploran posibilidades para que la usuaria las coloque a
prueba.
Si la usuaria se ubicara en un nmero entre 1 Y 10, podramos preguntar qu ha hecho hasta ahora para
alejarse del nmero 1; es decir, estaramos explorando sus xitos anteriores (y por lo tanto fomentando su
percepcin de autoeficacia), y luego preguntar si continuara aplicando algunas de esas estrategias, en qu
nmero creera ella que se encontrara la prximas semanas.
Vase: I. Berg y S. de Shazer (2001) Hacer hablar a los nmeros: el lenguaje de la terapia. En S. Friedman
(Comp.) El nuevo lenguaje del cambio. Colaboracin constructiva en psicoterapia. Ed. Gedisa, Barcelona, p.
25-50
156
Podras decirme qu cosas tendras que estar
haciendo para hacer ms probable que te
sintieras feliz?
Aunque las cosas estn saliendo bien, siempre
hay contratiempos inesperados en la vida Qu
te imaginas que podras hacer para mantenerte
trabajando en forma perseverante y superar
aquellos momentos en los cuales no te sintieras
feliz?
Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son:
Desmotivarme mala relacin con las personas
Cules seran las primeras seales en tu
comportamiento, qu te indicaran a ti, los
profesionales o tus compaeras que ests
desmotivndote?
Qu ayuda pediras a los profesionales o a tus
compaeras para mantener e incluso aumentar tu
motivacin?
Qu podras hacer para ayudarte a superar las
dificultades con tus compaeras de tratamiento, y
continuar trabajando para lograr aquello que te ha
hecho ingresar a la comunidad?
Qu har si el plan no funciona?:
Lo volvera a intentar una y otra vez asta (sic) que
funcionara
157
HOJA DE TRABAJO PARA EL PLAN DE CAMBIOS
SUGERENCIAS DE PREGUNTAS PARA EL
FACILITADOR
Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo)
son:
Cambiar y estar bien
(Objetivos muy generales y vagos):
Qu desearas cambiar?
Qu comportamientos tendras que ver en ti, que
te llevaran a pensar que ests comenzando a
estar bien?
Las razones por las que quiero hacer esos cambios
son:
Por el bienestar de mi familia
En qu ayudara al bienestar de tu familia el
hecho que t cambiaras?
Qu comportamientos tuyos ayudaran al
bienestar de tu familia?
Los pasos que planeo dar son:
No seguir en la droga
(Respuesta muy general y vaga):
Qu es lo primero que tendras que hacer para
ayudarte a dar los primeros pasos para no seguir
en la droga?
La forma en que otras personas pueden ayudarme son:
Apoyndome
(Una generalidad, hay que ayudarla a convertir
apoyo en acciones concretas):
Qu personas necesitaras que te apoyaran?
Si ingresaras a tratamiento, qu tendras que
comunicarle a los profesionales a tus
compaeras, para que ellos se dieran cuenta que
necesitas de su apoyo?
Cmo podran apoyarte los profesionales de la
comunidad teraputica?
Qu tendran que hacer tus compaeras de
tratamiento para apoyarte?
158
Cmo podran apoyarte tus familiares mientras
ests en tratamiento?
Sabr que mi plan est trabajando si:
Pedir ayuda en otro lugar
(Puede advertirse que la usuaria no ha
comprendido bien el ejercicio, o no ha sabido
redactar adecuadamente sus ideas):
Disculpa, pero no te estoy entendiendo, qu
quieres decir con pedir ayuda en otro lugar?
Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son:
Ninguna
(El comentario de la interna denota expectativas
muy elevadas mientras ms alto se sube, ms
bajo se cae):
Disculpa que no est de acuerdo contigo La
experiencia en la vida de la mayora de las
personas indica que en general hasta los planes
ms perfectos a veces fallan, ya que es imposible
controlarlo todo Por eso las personas suelen
tener ms de un plan si falla A, entonces se
puede recurrir a B
Te parece que exploremos primero un plan A en
el cual no hay contratiempos y yo acto como
abogado del diablo para ayudarte a ver posibles
contratiempos
Luego podremos explorar un plan B
Qu har si el plan no funciona?:
Tiene que funcionar porque yo quiero estar bien
(La elevada expectativa de la usuaria le impide
visualizar contratiempos puede anticiparse que
el fracaso de la interna la llevara a la
desmoralizacin, y a una eventual
precontemplacin desesperanzada)
La exploracin de un plan A y un plan B sugerida
anteriormente podra ayudarla a modificar sus
expectativas.
159
HOJA DE TRABAJO PARA EL PLAN DE CAMBIOS
SUGERENCIAS DE PREGUNTAS PARA EL
FACILITADOR
Los cambios que quiero hacer (o continuar haciendo)
son:
Cambiar mi vida y darle un vuelco definitivo
(Objetivos muy generales y vagos):
Imagina que han transcurrido dos aos, y has sido
capaz de cambiar tu vida, qu podras contarme
acerca de tu nueva vida, para que yo pudiera
darme cuenta que la has cambiado?
Qu tendras que comenzar a observar en tu
comportamiento diario que te indicara que ests
comenzando a cambiar tu vida?
Qu tendras que comenzar a observar en tu
vida cotidiana, que te indicara que has
comenzado a darle un vuelco definitivo?
Las razones por las que quiero hacer esos cambios
son:
Por que quiero una vida limpia y poder entregar lo mejor
de mi a las personas que me quieren.
Cmo te daras cuenta que ests teniendo una
vida limpia?
Cmo se darn cuenta las personas que te
quieren, que ests entregndoles lo mejor de ti?
Los pasos que planeo dar son:
Dejar las drogas y formar un hogar
(Comentario vago; la interna necesita visualizar
acciones concretas)
Qu es lo primero que tendras que comenzar a
hacer para ayudarte a dejar las drogas?
Qu tendras que comenzar a hacer ahora para
ayudarte a formar un hogar en un futuro prximo?
La forma en que otras personas pueden ayudarme son:
Apollandome (sic)
(Comentario general y vago, hay que ayudarla a
convertir apoyo en acciones concretas):
Qu personas necesitaras que te apoyaran?
Si ingresaras a la comunidad teraputica, qu
160
tendras que comunicarle a los profesionales a tus
compaeras, para que ellos se dieran cuenta que
necesitas de su apoyo?
Cmo podran apoyarte los profesionales de la
comunidad teraputica?
Qu tendran que hacer tus compaeras de
tratamiento para apoyarte?
Cmo podran apoyarte tus familiares mientras
ests en tratamiento?
Sabr que mi plan est trabajando si:
Me siento segura con lo que hago
(Comentario vago, es necesario ayudar a la
interna a traducir seguridad en actos concretos):
En una escala de 1 a 10, donde 1 significa que
te sientes muy insegura, y 10 indica que te
sientes super segura, qu nmero te indicara
que ests comenzando a tener la suficiente
seguridad para sentir que puedes seguir adelante
con tu propsito de cambiar tu vida?
Qu comportamientos tuyos te indicaran que
ests actuando con seguridad?
Qu tendran que ver en ti quienes te conocen,
para poder decir que ests actuando con
seguridad?
Algunas cosas que pueden interferir con mi plan son:
Ojala nada interfiriera en mi plan
(Expectativas muy elevadas):
Disculpa que no est de acuerdo contigo La
experiencia en la vida de la mayora de las
personas indica que en general hasta los planes
ms perfectos a veces fallan, ya que es imposible
controlarlo todo
De hecho, los ingenieros que envan cohetes al
espacio, ya sea que estn tripulados o no, pasan
meses desarrollando diversos planes por si algo
sale mal y aun as los cohetes a veces se
161
caen
Algunas personas denominan a esos diversos
planes el plan A, el plan B, el plan C Porque si
falla A, entonces se puede recurrir a B o a C.
Te parece que exploremos primero un plan A en
el cual no hay contratiempos y yo acto como un
ingeniero para ayudarte a ver posibles
contratiempos
Luego podremos explorar un plan B
Qu har si el plan no funciona?:
El plan tiene que funcionar (s o s)
(Expectativas muy elevadas, la usuaria necesita
aterrizarlas):
La exploracin de un plan A y un plan B sugerida
anteriormente podra ayudarla a modificar sus
expectativas.
162
ESCALA DE OBSERVACION PARA EL PASO DEL GRUPO DE TRATAMIENTO DE BAJO
UMBRAL A LA FASE DE ADAPTACION DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE ALTO
UMBRAL, POR EJES DE INTERVENCION (HOMBRES)
Indicadores No logrado
(0)
Escasamente
logrado
(1)
Medianamente
logrado
(2)
Plenamente
logrado
(3)
A) Patrn de consumo
La persona:
1) Reconoce progresivamente su
problemtica con el consumo de
drogas.
2) Desarrolla progresivamente
inters por ingresar al Centro de
Tratamiento.
3) Se propone metas concretas
para iniciar la abstinencia.
4) Se compromete activamente con
las metas auto-asignadas para el
logro de la abstinencia.
B) Modificacin de pautas conductuales carcelarias
La persona:
5) Abandona progresivamente el
uso del argot en la relacin con
sus iguales y los profesionales.
6) Muestra cambios progresivos en
la postura corporal, que denotan
apertura y/o confianza al contexto
de trabajo.
7) Demuestra progresivamente
inters en involucrarse en
actividades prosociales que
denotan una disposicin a
introducir cambios en su vida.
8) Respeta progresivamente las
normas y los roles en el trabajo
grupal.
C) Relaciones Interpersonales
La persona:
9) Desarrolla progresivamente
vnculos positivos con los
miembros del grupo y los
profesionales.
10) Genera progresivamente
espacios de confianza con los
dems.
11) Desarrolla progresivamente la
empata hacia los dems.
12) Desarrolla progresivamente
respeto por los espacios ajenos.
163
Indicadores No logrado
(0)
Escasamente
logrado
(1)
Medianamente
logrado
(2)
Plenamente
logrado
(3)
D) Autocuidado
La persona:
13) Desarrolla progresivamente
conductas de autocuidado: aseo
y presentacin personal.
14) Asiste regular y puntualmente a
las sesiones de grupo
15) Progresivamente muestra
consistencia entre su discurso y
sus acciones
16) Desarrolla progresivamente la
capacidad de autocrtica y/o de
ser criticado
E) Emocionalidad
La persona:
17) Denota progresivamente la
capacidad de involucrarse con
sus emociones.
18) Progresivamente expresa en
forma abierta y adecuada sus
emociones.
19) Desarrolla progresivamente
tolerancia a la frustracin en el
trabajo grupal.
20) Desarrolla progresivamente el
inters por mejorar sus
relaciones con sus otros
significativos.
Puntuacin total
Fecha de evaluacin
Se sugiere que para el ingreso al Centro de Tratamiento la persona tenga al menos 30 puntos en la
Escala de Observacin y que presente orina limpia
181
.
EVALUACION FINAL DEL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL Y SUGERENCIAS
181
Criterio aplicable en aquellos Centros de Tratamiento que se encuentran en una Unidad Penal en la cual
existe una fcil disponibilidad de sustancias y presin social para el consumo.
Asimismo, se supone que el Equipo ya ha realizado la confirmacin diagnstica de consumo problemtico con
o sin dependencia, y ha verificado la ausencia de criterios psicopatolgicos excluyentes, y que cumple con la
norma de estar a un ao de la postulacin a beneficios.
164
ESCALA DE OBSERVACIN PARA EL PASO DEL GRUPO DE TRATAMIENTO DE BAJO
UMBRAL A LA FASE DE ADAPTACIN DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO DE ALTO
UMBRAL, POR EJES DE INTERVENCIN (MUJERES)
Indicadores No logrado
(0)
Escasamente
logrado
(1)
Medianamente
logrado
(2)
Plenamente
logrado
(3)
A) Patrn de consumo
La persona:
1) Reconoce progresivamente su
problemtica con el consumo
de drogas.
2) Disminucin progresiva del
consumo de sustancias
psicoactivas, incluidas las
benzodiazepinas u otros
psicofrmacos.
3) Se propone metas concretas
para iniciar la abstinencia.
4) Desarrolla progresivamente
inters por ingresar al Centro de
Tratamiento.
B) Modificacin de pautas conductuales carcelarias
La persona:
5) Abandona progresivamente el
uso del argot en la relacin con
sus iguales y los profesionales.
6) Progresivamente comienza a
conversar de sus problemas en
lugar de sus proezas
delictuales.
7) Mejora progresivamente su
conducta en su seccin.
8) Demuestra progresivamente
inters en involucrarse en
actividades prosociales que
denotan una disposicin a
introducir cambios en su vida.
C) Relaciones Interpersonales
La persona:
9) Desarrolla progresivamente
vnculos positivos con las
integrantes del grupo y las
profesionales.
10) Se interesa progresivamente en
las historias de las compaeras
de grupo.
165
Indicadores No logrado
(0)
Escasamente
logrado
(1)
Medianamente
logrado
(2)
Plenamente
logrado
(3)
11) Desarrolla progresivamente la
empata hacia las dems
integrantes del grupo.
12) Respeta progresivamente las
normas del trabajo grupal.
D) Autocuidado
La persona:
13) Desarrolla progresivamente
conductas de autocuidado:
salud, aseo y presentacin
personal.
14) Asiste regular y puntualmente a
las sesiones de grupo
15) Progresivamente muestra
consistencia entre su discurso y
sus acciones
16) Progresivamente habla de si
misma y de sus problemas
E) Emocionalidad
La persona:
17) Denota progresivamente la
capacidad de involucrarse con
sus emociones.
18) Progresivamente expresa en
forma abierta y adecuada sus
emociones.
19) Progresivamente su discurso
muestra coherencia con sus
emociones.
20) Desarrolla progresivamente el
inters por mejorar sus
relaciones con sus otros
significativos.
21) Progresivamente menciona
motivos personales para
cambiar, adems de los
relacionales
Puntuacin Total
Fecha de la evaluacin
Se sugiere que para el ingreso al Centro de Tratamiento la persona tenga al menos 30 puntos en la
Escala de Observacin y que presente orina limpia
182
.
EVALUACION FINAL DEL TRATAMIENTO DE BAJO UMBRAL Y SUGERENCIAS
182
Vase nota nmero 156.
166
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Anderson, H. (1999) Conversacin, lenguaje y posibilidades. Un enfoque posmoderno de la
terapia. Ed. Amorrortu, B. Aires
Anderson, H. y Goolishian, H. (1996) El experto es el cliente: La ignorancia como enfoque
teraputico, en S. McNamee y K. Gergen, La terapia como construccin social. Ed. Paids,
Barcelona, pp. 45-59
Assay, T. and Lambert, M. (1999) The Empirical Case for the Common Factors in Therapy:
Quantitative Findings. In Hubble, M.; Duncan, B., and Miller, S. (Eds.) (1999) The Heart and
Soul of Change: What Works in Therapy, Washington, D.C: American Psychological
Association, pp. 23-55
Berg, I. y Miller, S. (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y
sugerencias para la terapia breve de familia. Ed. Gedisa, Barcelona
Berg, I. and Reuss, N. (1998) Solutions Step by Step. A Substance Abuse Treatment Manual.
New York: Norton
Bonta, J. and Andrews, D. (2007) Risk-Need-Responsivity Model for Offender Assessment and
Rehabilitation 2007-06. Public Safety Canada (www.ps-
sp.gc.ca/res/cor/rep/_fl/Risk_Need_2007-06_e.pdf) [rescatado en noviembre de 2008]
Brown, V.; Melchior, L.; Panter, A.; Slaughter, R., and Huba, G. (2000) Womens Steps of Change
and Entry Into Drug Abuse Treatment. A muldimensional Stages of Change Model. Journal of
Substance Abuse Treatment, 18, 231-240
Brownstein, H. with Crossland, C. (2003) Introduction. Toward a drugs and crime research agenda
for the 21st century. Special report, July. NIJ
Burke, B.; Arkowitz, H., and Dunn, C. (2002) The Efficacy of Motivational Interviewing and Its
Adaptations: What We Know So Far. In W. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing.
Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, 217-250
Burke, B.; Dunn, C.; Atkins, D., and Phelps, J. (2004) The Emerging Evidence Base for Motivational
Interviewing: A Meta- Analytic and Qualitative Inquiry. Journal of Cognitive psychotherapy:
An International Quarterly, Vol. 18, N 4, 309-322
Byrnes, M.; Macallair, D., and Shorter, A. (2002) Aftercare as Afterthought: Reentry and the
California Youth Authority. Next Steps: The California Ex-Offender Community Reentry
Project (www.cjcj.org/pdf/aftercare.pdf, rescatado en mayo de 2008)
Cabrera, P. (2002) Crcel y exclusin. Revista del Ministerio del Trabajo y Asuntos Sociales,
N 35, Espaa, p. 83-120
Casablanca, R. y Hirsch, H. (s/f) Cmo equivocarse menos en terapia. Un registro para el
modelo M.R.I. Centro de Publicaciones, Univ. Nac. del Litoral
167
Ceberio, M. y Watzlawick, P. (1998) La construccin del universo. Conceptos introductorias y
reflexiones sobre epistemologa, constructivismo y pensamiento sistmico. Ed. Herder,
Barcelona
Clark, M.; Walters, S.; Gingerich, R., and Meltzer, M. (2006) Motivational Interviewing for Probation
Officers: Tipping the Balance Toward Change. Federal Probation, 70(1), 38-44
Casas, M.; Bruguera, E.; Roncero, C. y San, L. (Coord.) (2007) Consenso de la Sociedad
Espaola de Psiquiatra sobre el consumo de cannabis. Ed. Glosa, Barcelona
CONACE (2001) Revisin de expedientes judiciales en los Tribunales del Crimen de Santiago
en torno a la vinculacin delito-drogas-alcohol. Santiago
CONACE (2002) Estudio acerca del consumo de alcohol y otras drogas en reclusos
condenados por el delito de robo con violencia e intimidacin. Santiago
CONACE-Gendarmera de Chile (2005) Modelo de Intervencin en personas con consumo
problemtico de sustancias en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Tomo II.
Santiago
CONACE-Gendarmera de Chile (2006) Modelo de Intervencin en personas con consumo
problemtico de sustancias en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos. Tomo III.
Gua Metodolgica. Santiago
CONACE-Gendarmera de Chile (2006a) Programa de intervencin en modalidad ambulatoria
bsica e intensiva para personas con consumo problemtico de drogas beneficiarias de
libertad vigilada de adultos. Santiago
CONACE (2006) Enfcate. Prevencin del Consumo de Drogas para el Mundo Juvenil. Area
Tcnica de Prevencin, Santiago
CONACE (2007a) Trabajar con calidad de vida. (Videos) Area Tcnica de Prevencin, Santiago
CONACE (2007b) Sptimo estudio nacional de drogas en poblacin general de Chile, 2006.
Area de Evaluacin y Estudios. Santiago
CONACE (2008a) Estudio de Drogas en la Poblacin Penal, Magnitud de la Relacin Delito-
Drogas . Santiago
CONACE (2008b) Consumo problemtico de drogas. Tratamiento en personas que han
cometido delitos. (En prensa)
CONACE (2009) Todo sobre drogas. (www.conacedrogas.cl/inicio/todo_benzo.php) [rescatado en
marzo de 2009]
Consoli, A. y Machado, P. (2004) Los psicoterapeutas, nacen o se hacen? Las habilidades
naturales y adquiridas de los psicoterapeutas: Implicaciones para la seleccin, capacitacin y
desarrollo personal. En H. Fernndez-Alvarez y R. Opazo (Comps.), La integracin en
psicoterapia. Manual prctico. Ed. Paids, Barcelona, pp. 385-451
Corbella, S. y Botella, L. (2003) La alianza teraputica: historia, investigacin y evaluacin. Anales
de Psicologa, vol. 19, n 2 (diciembre), 205-221
168
Crespo, F. (2007) Construccin y Validacin de la Escala Para Medir Prisionizacin. Caso
Venezuela: Mrida, 2006. Captulo Criminolgico, Vol. 35, N 3.
(www.serbi.luz.edu.ve/scielo.php?pid=S079895982007009000004&script=sci_arttext)
[rescatado en agosto de 2008]
DeJong, P. and Berg, I. (1998) Interviewing for Solutions. Pacific Grove, CA.: Brooks/Cole
Publishing
Departamento de Readaptacin (2005) Funciones del Departamento de Readaptacin,
Gendarmera de Chile, Sub-Direccin Tcnica, Santiago
DiClemente, C.; Schlundt, D. and Gemmell, L. (2004) Readiness and Stages of Change in
Addiction Treatment. The American Journal of Addiction, 13:103-119
DiClemente, C. and Velsquez, M. (2002) Motivational Interviewing and the Stages of Change. In
S. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second
Edition. New York: The Guilford Press, pp. 201-216
Duncan, B. and Miller, S. (2000) The Heroic Client. Doing Client-Directed, Outcome-Informed
Therapy. San Francisco: Jossey-Bass
Duncan, B.; Hubble, M. y Miller, S. (2003) Psicoterapia con casos imposibles . Tratamientos
efectivos para pacientes veteranos de la terapia. Ed. Paids, Barcelona
Echeverra, A. (2004) Representaciones Sociales de las Drogas de Jvenes Urbano Populares
en Proceso de Rehabilitacin en Comunidad Teraputica. Memoria para Optar al Ttulo de
Psiclogo. Escuela de Psicologa, U. de Chile
(www.cybertesis.cl/tesis/uchile/2004/echeverria_a/sources/echeverria_a.pdf) [rescatado en
marzo de 2009]
Emmons, K. and Rollnick, S. (2001) Motivational Interviewing in Health Care Settings Opportunities
and Limitations. American Journal Preventing Medicine, 20(1): 68-74
(http://www.wales.nhs.uk/sites3/documents/368/Motvation.pdf) [rescatado en diciembre de
2008]
Espinoza, O. y Viano, C. (2008) El desafo de la libertad. Proceso de concesin de beneficios
intrapenitenciarios para la reinsercin social. RIL Editores, CECS, Santiago
Fisch, J.; Weakland, J. y Segal, L. (1984) La tctica del cambio. Cmo abreviar la terapia. Ed.
Herder, Barcelona
Giovazolias, T. and Davis, P. (2005) Matching therapeutic interventions to drug and alcohol
abusers stage of motivation: The clients perspective. Counselling Psychology Quarterly,
18(3): 171182
Goldstein, P. (1985) The Drugs/Violence Nexus: A Tripartite Conceptual Framework. Journal of
Drug Issues, Vol. 39: 143-174
Gonzlez, A. (2001) Consecuencias de la prisionizacin. Revista Cenipec., 20, 9-22.
(www.saber.ula.ve/db/ssaber/Edocs/pubelectronicas) [rescatado en mayo de 2008]
169
Greenberg, L.; Rice, L. y Elliot, R. (1996) Facilitando el cambio emocional. El proceso
teraputico punto por punto. Ed. Paids, Barcelona
Haley, J. (1980) Terapia no convencional. Las tcnicas psiquitricas de Milton H. Erickson.
Amorrortu, B. Aires
Hampton-Newport News Criminal Justice Agency (s/f) Motivational Interviewing. An
Introduction.
(www.nicic.org/dowlands/pdf/library/021093.pdf) [rescatado en diciembre de 2008]
Hettema, J.; Steele, J. and Miller, W. (2005) Motivational Interviewing. Annual Review of
Clinical Psychology, 1: 91-11 [ProQuest Psychology Journals, rescatado en octubre de
2008] (Tambin disponible en castellano: Entrevista Motivacional. Revista de Toxicomana,
N 52, 2008, pp. 3-24)
Hillebrand, J. (2006) Respuestas al uso de drogas dentro del sistema judicial-criminal en la Unin
Europea: Vista general y conclusiones. (Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanas).
Trabajo presentado en el Seminario Consejera y tratamiento de consumo de drogas en
los centros penitenciarios, CICAD/OEA, Antigua, Guatemala, Febrero 27 a Marzo 3 de
2006
Hipocampo.org (2009) Flunitrazepam. www.hipocampo.org/flunitrazepam.asp [rescatado en marzo
de 2009]
Hollin, C. (2002) Does punishment motivate offenders to change? In M. McMurran (Ed.),
Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in Therapy. Baffins
lane, Chichester: John Willey & Sons Ltd., pp. 235-250
Hubble, M. Duncan, B. and Miller, S. (1999) (Eds.) The Heart & Soul of Change: What Works in
Therapy. Washington, DC: The American Psychological Association
INTA (s/f) Consejeras en vida sana. Manual de apoyo. Instituto de Nutricin y Tecnologa de los
Alimentos, Universidad de Chile, y Ministerio de Salud, Santiago (www.minsal.cl) [rescatado
en noviembre de 2005]
Jones, L. (2002) An individual case formulation approach to the assessment of motivation. In M.
McMurran (Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in
Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons Ltd., p. 31-54
Josi, D. and Sechrest, D. (1999) A Pragmatic Approach to Parole Aftercare: Evaluation of a
Community Reintegration Program for High-Risk Youthful Offenders. Justice Quarterly,
16(1), 51-80 [ProQuest Social Science Journals, rescatado en mayo de 2008]
Krause, M. (2005) Psicoterapia y cambio. Una mirada desde la subjetividad. Ediciones
Universidad Catlica de Chile, Santiago
La Nacion (2005) www.lanacion.cl [extraido en marzo de 2009]
Landenberger, N. and Lipsey, M. (2005) The Positive Effectos of Cognitive-Behavioral Programs for
Offenders. A Meta-Analysis of Factors Associated with Effective-Treatment. Journal of
Experimental Criminology (www.pbwiki.com) [recatado en noviembre de 2008]
170
Lpez Viets, V.; Walker, D., and Miller, W. (2002) What is motivation to change? A scientific
analysis. In M. McMurran (Ed.) (2002) Motivating Offenders to Change. A Guide to
Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons Ltd., pp.
15-30
Marlatt, G.; Parks, G., and Witkiewitz, K. (2002) Clinical Guidelines for Implementig Relapse
Prevention Therapy. Addictive Behaviors Research Center, Department of Psychology,
University of Washington
Martnez, F. (2008) Asistencia postpenitenciaria en Chile. Diagnstico de la oferta pblica.
RIL Editores, CECS, Santiago
McMurran, M. (2002) Preface. In M. McMurran (Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to
Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons Ltd., p.
xvii-xviii
Miller, S.; Mee-Lee, D.; Plum; B., and Hubble, M. (2005) Making Treatment Count: Client-Directed,
Outcome-Informed, Clinical Work with Problem Drinkers. Psychotherapy in Australia, Vol. II,
N 4, 42-56 (www.talkingcure.com)
Miller, W. (1995) Motivational Enhancement Therapy with Drug Abusers. Center on Alcoholism,
Substance Abuse, and Addictions (CASAA), Alburquerque: The University of Nuevo Mexico
(www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en agosto de 2007]
Miller, W. (1999) Mejorando la motivacin para el cambio en el tratamiento de abuso de
sustancias. Serie de Protocolo para Mejorar el Tratamiento, N 35. U.S. Department of
Health and Human Services; pp. 196-197 [Original en espaol; formato pdf]
Miller, W. (1999a) Pros and Cons: Reflections on Motivational Interviewing in Correctional Settings.
Motivational Interviewing Newsletter: Updates, Education and Training, Vol. 6, N 1, p. 2-3
(www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en mayo de 2006]
Miller, W. (2001) Foreword. In M. Velasquez, G. Maurer, C. Crouch, and C. DiClemente. Group
Treatment for Substance Abuse. A Stages-of-Change Therapy Manual. New York: The
Guilford Press, pp. ix
Miller, W. y Rollnick, S. (1999) Entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas
adictivas. Ed. Paids, Barcelona
Miller, W. and Rollnick, S. (2002) Motivational Interviewing. Preparing People for Change.
Second Edition. New York: The Guilford Press
Miller, W.; Zweben, S.; DiClemente, C., and Rychtarik, R. (1995) Motivational Enhancement
Therapy Manual. A Clinical Research Guide for Therapists Treating Individuals With
Alcohol Abuse and Dependence. Project MATCH, Monograph Series, Vol. 2, National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism
Ministerio de Justicia (1998) DTO-518, Reglamento de Establecimientos Penitenciarios. (Ultima
modificacin: DTO 1248, JUSTICIA 03.04.2006) Fuente: Biblioteca del Congreso Nacional
171
MINSAL (2007) Manual de orientacin en atencin integral con apoyo familiar. Depto. Ciclo
Vital, Ministerio de Salud, Santiago (www.minsal.cl) [rescatado en marzo de 2009]
Nicholas, R. (2001) The relationship between illicit drug use and crime. Australasian Centre for
Policing Research. (www.acpr.au/pdf/drugs/ilicit%20drug%20use) [rescatado en abril de 2008]
NIDA (2006). Principles of Drug Abuse Treatment for Criminal Justice Populations. A
Research-Based Guide. NIH Publication No. 06-5316
OHanlon, W.H. y Weiner-Davis, M. (1991) En bsqueda de soluciones. Ed. Paids, B. Aires
Oficina Contra la Droga y el Delito (2003) Por qu invertir en el tratamiento del abuso de
drogas?: Documento de debate para la formulacin de polticas. New York: Naciones
Unidas
Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (2003) Tratamiento contemporneo
del abuso de drogas: Anlisis de las pruebas cientficas. New York: Naciones Unidas
OMS (2005) Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas.
Washington D.C.: OPS
(http://www.who.int/substance_abuse/publications/neuroscience_spanish.pdf) [rescatado en
julio de 2007]
Portal OHiggins (2003) (www.vi.cl/modules.pp.name=News&file=article&sid=3595 [rescatado en
marzo de 2009]
Pritchard, E.; Mugavin, J. and Swan, A. (2007) Compulsory Treatment in Australia. A
Discussion Paper on the Compulsory Treatment of Individuals Dependent on Alcohol
and/or Other Drugs. Australian National Council on Drugs
(www.ancd.org.au/publications/pdf/rp14_compulsory_treatment.pdf) [rescatado en mayo de
2008]
Prochaska, J. (1999) How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More
People? In M. Hubble, B. Duncan and S. Miller (Eds.) The Heart and Soul of Change: What
Works in Therapy, Washington, D.C: American Psychological Association, p. 227-255
Prochaska, J. and DiClemente, C. (1982) Transtherorical therapy: Toward a more integrative model
of change. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19, 276-288
Prochaska, J. and Levesque, D. (2002) Enhancing motivation of offenders at each stage of change
and phase of therapy. In M. McMurran (Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to
Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons Ltd., pp.
57-74
Prochaska, J.; Norcross, J., and DiClemente, C. (1994) Changing for Good. New York: Avon
Books
Prochaska, J. y Prochaska, J. (1993); Modelo transterico de cambio para conductas adictivas. En
M. Casas y M. Gossop (Eds.), Tratamientos psicolgicos en drogodependencias:
Recada y prevencin de recadas. Ediciones en Neurociencias, CITRAN, FISP, Barcelona,
85-136
172
Project MATCH Research Group. (1993). Project MATCH: Rationale and methods for a multisite
clinical trial matching patients to alcoholism treatment. Alcoholism: Clinical and
Experimental Research, 17, 1130-1145 (www.commed.uchc.edu/match/) [rescatado en julio
de 2007]
Resnicow, K.; Dilorio, C.; Soet, J.; Borrelli, B.; Ernst, D.; Hecht, J., and Thevos, A. (2002)
Motivational Interviewing in Medical and Public Health Settings. In W. Miller and S. Rollnick,
Motivational Interviewing: Preparing People for Change. New York: Guilford Press, p. 251-
269
Rochlen, A.; Rude, S. and Barn, A. (2005) The Relationship of Client Stages of Change to
Working Alliance and Outcome in Short-Term Counseling. Journal of College Counseling,
Vol. 8, 52-64
Rogers, C.; Carmichael, L. y Tubert, S. (1981) Psicoterapia centrada en el cliente: Prctica,
implicaciones y teora. Ed. Paids, Barcelona
Rogers, C. y Kinget, G. M. (1971) Psicoterapia y Relaciones Humanas. Teora y prctica de la
terapia no directiva. Vol. II. Ed. Alfaguara, Madrid
Rollnick, S. and Miller, W. (1995) What is Motivational Interviewing? Behavioural and Cognitive
Psychotherapy, 23, 325-334, (reproducido en www.motivationalinterviewing.org) [rescatado
en diciembre de 2006]
Rosen, P.; Hiller, M.; Webster, J.; Staton, M. and Leukefel, C. (2004) Treatment Motivation and
Therapeutic Engagement in Prison-Based Substance Use Treatment. Journal of Psychoactive
Drugs, 36, 3; 387-396 (ProQuest Psychology Journals, rescatado en octubre de 2007)
Snchez-Hervs, E. et al. (2004) Un modelo de tratamiento psicoteraputico en adicciones.
Trastornos Adictivos, 6(3): 159-66
Seddon, T. (2006) Drugs, Crime and Social Exclusion. Social Context and Social Theory in British
DrugsCrime Research. British Journal of Criminology, 46, 680-703 (www.ukdpc.org.uk)
[rescatado en abril de 2008]
Segovia, J. (s/f) Consecuencias de la prisionizacin.
(www.derechopenitenciario.com/comun/fichero) [rescatado en mayo de 2008]
Selekman, M. (1996) Abrir caminos para el cambio. Soluciones de terapia breve para
adolescentes con problemas. Ed. Gedisa, Barcelona
Serin, R. and Kennedy, S. (1997) Treatment Readiness and Responsivity: Contributing to
Effective Correctional Programming. Correctional Service of Canada
Schulters, R, y Hofmann, A. (1982) Plantas de los dioses. Orgenes del uso de los
alucingenos. Fondo de Cultura Econmica, Mxico
Tomm, K. (1988) La entrevista como intervencin. Partes I, II y III. M. Beyebach y J. L. Rodrguez-
Arias (Comps.) Terapia Familiar. Lecturas I. Publicaciones Universidad Pontificia de
Salamanca, pp. 37-96
173
Universidad de Chile (2002) Estudio sobre el consumo de alcohol y drogas ilcitas o
restringidas en la poblacin penal de la V Regin. Santiago
Velasquez, M.; Gaddy, G.; Crouch, C., and DiClemente, C. (2001) Group Treatment for
Substance Abuse. A Stages-of-Change Therapy Manual. New York: Guilford Press
Vasilaky, E.; Hosier, S. and Miles, W. (2006) The Efficacy of Motivational Interviewing as a Brief
Intervention for Excessive Drinking: A Meta-Analytic Review. Alcohol & Alcoholism, Vol. 41,
No. 3, 328335
Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L., Norman, G. J., & Redding, C. A. (1998) Smoking
cessation and stress management: Applications of the Transtheoretical Model of behavior
change. Homeostasis, 38, 216-233 (reproducido en www.motivationalinterviewing.org)
[rescatado en diciembre de 2006]
Vinogradov, S. y Yalom, I. (1996) Gua breve de psicoterapia de grupo. Ed. Paids, Barcelona
Walsh, C. (2006) Mindfulness Training. Urge surfing Relapse Prevention (Alan Marlatt)
(www.cwalsh.com.au) [rescatada en agosto de 2007]
Walters, S.; Clark, M.; Gingerich, R., and Meltzer, M. (2007) Motivating Offenders to Change. A
Guide for Probation and Parole. U.S. Department of Justice, National Institute of
Corrections. (www.nicic.org) [rescatado en septiembre de 2007]
Watzlawick, P.; Beavin, J. y Jackson, D. (1987) Teora de la comunicacin humana. Ed. Herder,
Barcelona
Webster, R. (2004) Effective Aftercare for Drug Users Leaving Prison A Review of the
Literature. Greenwich Drug and Alcohol Team.
(www.russellwebster.com/aftercare%20literature%20review%20for%20website.pdf) [rescatado
en abril de 2008]
Welsh, B. and Farrington, D. (2005) Evidence-Based Crime Preventions: Conclusions and
Directions for a Safer Society. Canadian Journal of Criminology and Criminal Justice, 47,
2: 337-354 [ProQuest Social Science Journals; rescatado en marzo de 2008]
White, M. (1997a) Deconstruccin y terapia. En M. White, Guas para una terapia familiar
sistmica, Ed. Gedisa, Barcelona, p. 19-56
White, M. (1997b) El proceso de interrogar. Una terapia de mrito literario? En M. White, Guas
para una terapia familiar sistmica. Ed. Gedisa, Barcelona, pp. 69-83
White, M. y Epston, D. (1993) Medios narrativos para fines teraputicos. Ed. Paids, Barcelona
Williamson, B. (2004) Polticas y programas de rehabilitacin y reinsercin de reclusos:
Experiencia comparada y propuestas para Chile. Fundacin Paz Ciudadana, Santiago
Zweben, A. and Zuckoff, A. (2002) Motivational Interviewing and Treatment Adherence. In W. Miller
and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition.
New York: The Guilford Press, pp. 299-319
174
ANEXOS
175
ANEXO N 1
CUESTIONARIO SOBRE SU USO PERSONAL DE DROGAS
(SOCRATES 8D)
183
INSTRUCCIONES: Por favor lea las siguientes declaraciones cuidadosamente. Cada una describe
una manera en que usted quiz (o quiz no) se sienta respecto a su uso de drogas. Para cada una,
encierre en un crculo un nmero de 1 a 5, para indicar cunto est o no est usted de acuerdo con
esa declaracin en este momento. Por favor, encierre un nmero en un crculo, y slo un nmero
para cada declaracin.
NO!
No estoy
muy de
acuerdo
No
Estoy de
acuerdo
Indeciso o
inseguro
S
Estoy de
acuerdo
SI!
Estoy
muy de
acuerdo
1. Verdaderamente quiero hacer
cambios en mi consumo de
drogas.
1 2 3 4 5
2. A veces me pregunto si soy un
drogadicto.
1 2 3 4 5
3. Si no cambio mi consumo de
drogas pronto, mis problemas van
a empeorar.
1 2 3 4 5
4. Ya he empezado a hacer algunos
cambios en mi consumo de
drogas.
1 2 3 4 5
5. Estuve consumiendo demasiadas
drogas anteriormente, pero he
podido cambiar eso.
1 2 3 4 5
6. A veces me pregunto si mi
consumo de drogas est
lastimando a otras personas.
1 2 3 4 5
183
[N. T.] Original en espaol; se han introducido algunas modificaciones para hacer ms comprensibles los
tems. Fuente: www.motivationalinterviewing.org
176
NO!
No estoy
muy de
acuerdo
No
Estoy de
acuerdo
Indeciso o
inseguro
S
Estoy de
acuerdo
SI!
Estoy
muy de
acuerdo
7. Tengo un problema con las
drogas.
1 2 3 4 5
8. No estoy solamente pensando en
cambiar mi consumo de drogas,
sino que ya estoy haciendo algo.
1 2 3 4 5
9. Ya he cambiado mi consumo de
drogas, y estoy buscando
maneras para evitar volver a lo de
antes.
1 2 3 4 5
10. Tengo problemas serios con las
drogas.
1 2 3 4 5
11. A veces me pregunto si tengo el
control en mi consumo de drogas.
1 2 3 4 5
12. Mi consumo de drogas est
ocasionando mucho dao.
1 2 3 4 5
13. Estoy haciendo cosas en forma
activa para reducir o detener mi
consumo de drogas.
1 2 3 4 5
14. Quiero ayuda para evitar volver a
los problemas que tena antes.
1 2 3 4 5
15. S que tengo un problema con
las drogas.
1 2 3 4 5
16. Hay veces en las cuales me
pregunto si consumo demasiada
droga.
1 2 3 4 5
17. Soy un drogadicto. 1 2 3 4 5
18. Estoy trabajando duro para
cambiar mi consumo de drogas.
1 2 3 4 5
177
NO!
No estoy
muy de
acuerdo
No
Estoy de
acuerdo
Indeciso o
inseguro
S
Estoy de
acuerdo
SI!
Estoy
muy de
acuerdo
19. Ya he hecho algunos cambios en
mi uso de drogas, y quiero ayuda
para evitar volver al modo en que
consuma antes.
1 2 3 4 5
178
PUNTUACION DEL SOCRATES-8D
184
Reconocimiento Ambivalencia Dando pasos
1 _______________________
2 ____________________
3. ______________________
4 __________________________
5 __________________________
6 ______________________
7 _______________________
8 __________________________
9 __________________________
10 ______________________
11 ______________________
12 ______________________
13 ________________________
14 _________________________
15 _____________________
16 _________________________
17 _____________________
18 __________________________
19 __________________________
_______________
Reconocimiento
Escala Posible: 7-35
___________________
Ambivalencia
Escala Posible: 4-20
______________________
Dando pasos
Escala Posible: 8-40
Reconocimiento + Ambivalencia + Dando pasos = _______________________________
Puntuacin Total SOCRATES
Instrucciones: Para cada tem, copie el nmero encerrado en el crculo para cada respuesta.
Despus sume cada columna para calcular los totales de la escala. Luego sume los totales para
calcular la Puntuacin Total en el SOCRATES.
184
[N. T.] Fuente: www.motivationalinterviewing.org
179
PERFIL DEL SOCRATES 8-D
185
Instrucciones: Transfiera del Formulario de Puntuaciones de SOCRATES 8-D, las
puntuaciones de la escala total a los recuadros vacos en la parte de debajo de la Hoja de
Perfil. Luego, para cada una de las escalas, encierre en un crculo el mismo valor por
encima de ste para determinar la escala de dgitos de 10.
Puntuaciones en
dgitos de diez
Reconocimiento
Ambivalencia
Tomando pasos
90 (Muy Alta) 19-20 39-40
80 18 37-38
70 (Alta) 35 17 36
60 34 16 34-35
50 (Mediana) 32-33 15 33
40 31 14 31-32
30( Baja) 29-30 12-13 30
20 27-28 9-11 26-29
10 (Muy baja) 7-26 4-8 8-25
Puntuaciones sin
elaborar
(de la Hoja de
Puntuaciones)
Re = Am = Tp =
Estas escalas interpretativas estn basadas en una muestra de 1.726 adultos y mujeres
que se presentaron a tratamiento por problemas de alcohol a travs del Proyecto MATCH.
Cabe sealar que las puntuaciones individuales se clasifican por tanto como bajas.
Medianas o altas en relacin con personas que se encuentran en tratamiento contra el
alcohol.
186
185
Miller, 1999
186
Sin embargo, el equipo de Miller tambin usa este instrumento con usuarios de otras drogas.
180
GUA PARA LA INTERPRETACIN DE LAS PUNTUACIONES DE SOCRATES-8D
Al usar la Hoja de Perfil de SOCRATES, encierre en un crculo las puntuaciones sin
elaborar del cliente dentro de las columnas de las tres escalas. Esto proporciona
informacin sobre si las puntuaciones de los clientes son bajas, mediana o altas en
relacin con personas que se encuentran en tratamiento contra el alcohol. A continuacin
se proporcionan guas generales para interpretar las puntuaciones, pero es aconsejable
para cada individuo examinar las respuestas individuales a los tems para obtener
informacin adicional.
Reconocimiento
Los usuarios con puntuaciones ALTAS reconocen directamente que hay
problemas relacionados con el consumo de bebida, con una tendencia a expresar un
deseo por cambiar y perciben que el dao seguir si no hacen ningn cambio.
Los usuarios con puntuaciones BAJAS niegan que el alcohol est provocando
problemas serios, rechazan las etiquetas del diagnstico como bebedor problemtico y
alcohlico y no expresan un deseo por cambiar.
Ambivalencia
Las personas con puntuaciones ALTAS dicen que a veces se preguntan si tienen
control sobre su consumo de bebida, estn bebiendo demasiado, estn haciendo dao a
otra gente y/o son alcohlicos. Por tanto, una puntuacin alta refleja ambivalencia o
incertidumbre. Una puntuacin alta refleja cierta apertura a la reflexin, como se podra
esperar particularmente en la etapa de cambio de contemplacin.
Las personas con puntuaciones BAJAS dicen que no se preguntan si beben
demasiado, tienen control, hacen dao a otros, o son alcohlicos. Cabe sealar que una
persona podra obtener una puntuacin baja en la ambivalencia o bien porque sabe que
su consumo de bebida est causando problemas (Reconocimiento alto), o porque sabe
que no tiene problemas con la bebida (Reconocimiento bajo). Por tanto, una puntuacin
baja en la Ambivalencia se debe interpretar en relacin con la puntuacin del
Reconocimiento.
Dando Pasos
181
Los usuarios con puntuaciones ALTAS informan que ya estn listos para hacer
cosas hacia un cambio positivo en su consumo de bebida y podra experimentar algo de
xito en este aspecto. El cambio esta por venir, y puede que quieran ayuda para persistir
o evitar el desliz. Una puntuacin alta en esta escala ha demostrado predecir un cambio
exitoso.
Los usuarios con puntuaciones BAJAS informan que en este momento no estn
haciendo cosas para lograr cambiar su consumo de bebida y no han hecho ese tipo de
cambios recientemente.
182
ANEXO N 2
ENTREVISTA MOTIVACIONAL DE W. MILLER Y S. ROLLNICK
La Entrevista Motivacional es un enfoque integrativo de terapia breve, desarrollado
inicialmente por Miller y Rollnick para fomentar la disposicin para el cambio en
consumidores problemticos de alcohol, que es congruente con el Enfoque Transterico
de Prochaska y DiClemente, y con los hallazgos de las investigaciones contemporneas
acerca de los factores que dan cuenta de la eficacia en psicoterapia; que se ha aplicado
en clientes con consumo problemtico de sustancias
187
, para fomentar la adherencia a
tratamiento de usuarios con problemas crnicos de salud, y para la adopcin de estilos de
vida saludable (ejercicio fsico, dieta balanceada, sexo seguro)
188
.
Congruencia con el Enfoque Transterico del Cambio Teraputico
Es un enfoque congruente con el Enfoque Transterico de Prochaska y
DiClemente, debido a que Miller y Rollnick describen diversas tareas para los terapeutas
segn la disposicin motivacional de los individuos para modificar sus comportamientos
adictivos (fases de la motivacin para el cambio).
Esos autores sugieren las siguientes tareas para los terapeutas segn la
disposicin motivacional de los clientes
189
:
Tabla 1: Etapa de la disposicin para el cambio y estrategias motivacionales
Etapa Tareas motivacionales del
terapeuta
Estrategias motivacionales
sugeridas
Precontemplacin Aumentar la duda aumento de la
percepcin del consultante acerca
los riesgos y problemas de su
conducta actual.
Establecer afinidad, pedir
permiso y establecer
confianza.
Plantear dudas o
preocupaciones en el cliente
acerca de los patrones de uso
de sustancias al:
187
Miller, 1995, 1999
Miller and Rollnick, 1999, 2002
188
Emmons and Rollnick, 2001
Resnicow, Dilorio, Soet, Borrelli, Ernst, Hecht, and Thevos, 2002
189
Miller y Rollnick, 1991, p. 91
Miller, 1999, p. 26-27
183
Explicar el significado de
los sucesos que llevaron
al cliente al tratamiento o
los resultados de
tratamientos anteriores.
Extraer las percepciones
del cliente sobre
tratamientos anteriores.
Etapa Tareas motivacionales del
terapeuta
Estrategias motivacionales
sugeridas
Precontemplacin
(continuacin)
Ofrecer informacin
objetiva acerca de los
riesgos del uso de
sustancias.
Proporcionar
retroalimentacin
personalizada sobre los
hallazgos de la
evaluacin.
Explorar las ventajas y
desventajas del uso de
sustancias.
Ayudar a intervenir a
otras personas
significativas.
Examinar las
discrepancias entre las
percepciones del cliente
y los dems en cuanto al
uso de sustancias.
Expresar inters y dejar
la puerta abierta.
Contemplacin Inclinar la balanza de los pro y los
contra evocar las razones para
cambiar y los riesgos de no
Normalizar la ambivalencia.
Ayudar al cliente a sopesar el
balance decisional hacia el
184
cambiar; aumentar la auto-eficacia
para el cambio de la conducta
actual.
cambio al:
Extraer y poner en una
balanza las ventajas y
desventajas del uso de
sustancias y el cambio.
Cambiar la motivacin
extrnseca por intrnseca.
Examinar los valores
personales del cliente en
relacin a un cambio.
Enfatizar la libre eleccin,
responsabilidad y
autoeficacia del cliente
para el cambio.
Extraer comentarios auto-
motivacionales en cuanto a la
intencin y el compromiso del
cliente.
185
Etapa Tareas motivacionales del terapeuta Estrategias motivacionales
sugeridas
Contemplacin
(continuacin)
Extraer ideas acerca de la
autoeficacia que percibe el
cliente y las expectativas en
cuanto al tratamiento.
Resumir los comentarios de
auto-motivacin.
Preparacin Ayudar al consultante a determinar
el mejor curso de accin que hay
que seguir para conseguir el
cambio.
Aclarar las metas y estrategias
del cliente para el cambio.
Ofrecer un men de opciones
para el cambio o el tratamiento.
Solicitar permiso para ofrecer la
pericia y la consejera.
Negociar un plan de cambio
o tratamiento y un contrato
de comportamiento.
Considerar y reducir las
barreras del cambio.
Ayudar al cliente a conseguir
apoyo social.
Explorar expectativas del
tratamiento y el papel del
cliente.
Conocer de parte del cliente lo
que ha funcionado en el pasado
para l o para otros que
conoce.
Ayudar al cliente a negociar las
finanzas, el cuidado de los
nios, el trabajo, el transporte.
Hacer que el cliente anuncie
pblicamente sus planes de
cambio.
186
Accin Ayudar al consultante a dar los
pasos hacia el cambio.
Comprometer al cliente con el
tratamiento y reforzar la
importancia de mantener la
recuperacin
Apoyar un punto de vista
realista de cambio a travs de
pasos pequeos.
Reconocer las dificultades para
el cliente en las etapas iniciales
del cambio.
Etapa Tareas motivacionales del terapeuta Estrategias motivacionales
sugeridas
Accin
(continuacin)
Ayudar al cliente a identificar
las situaciones de alto riesgo,
para enfrentarlas
adecuadamente con estrategias
para vencerlas.
Ayudar al cliente a encontrar
nuevos refuerzos de cambio
positivo
Ayudar al cliente a evaluar
cundo tiene un apoyo familiar
y social slido.
Mantencin Ayudar al consultante a identificar y
a utilizar estrategias para prevenir
recadas.
Ayudar al cliente a identificar y
examinar fuentes de placer
libres de drogas.
Apoyar los cambios en el estilo
de vida.
Afirmar la resolucin del cliente
y la autoeficacia.
Ayudar al cliente a practicar y
usar nuevas estrategias de
afrontamiento para evitar el
regreso al consumo.
Mantener un contacto de apoyo
187
(por ej., explicar al cliente que
usted est disponible para
hablar entre sesiones).
Desarrollar un plan de escape
si el cliente vuelve al consumo
de sustancias.
Repasar con el cliente las
metas a largo plazo.
Recada Ayudar al consultante a renovar el
proceso de contemplacin,
preparacin y accin, sin que
aparezca un bloqueo o una
desmoralizacin debidos a la
recada.
Ayudar el cliente a reingresar al
ciclo de cambio y reconocer
(reforzar) cualquier disposicin
para reconsiderar un cambio
positivo
Etapa Tareas motivacionales del terapeuta Estrategias motivacionales
sugeridas
Recada
(continuacin)
Explorar el significado y la
realidad de la recada como
una oportunidad de
aprendizaje.
Ayudar al cliente a encontrar
alternativas a las estrategias de
manejo.
Mantener un contacto de
apoyo.
Congruencia con lo hallazgos de la investigacin contempornea de eficacia
en psicoterapia
Miller y Rollnick
190
proponen considerar la investigacin de eficacia en psicoterapia
para promover una atmsfera de cambio en las entrevistas con consumidores
problemticos. Dicha investigacin
191
ha evidenciado que los denominados factores
190
Ibid.
191
Assay and Lambert, 1999
188
inespecficos (factores del cliente
192
, factor de la alianza teraputica, factores placebo,
optimismo y esperanza) poseen un mayor peso en la varianza de resultados que los
factores especficos (enfoque terico de los terapeutas y tcnicas especficas usadas).
El enfoque de la Entrevista Motivacional sugiere, entonces, que los terapeutas
asuman una posicin en la relacin con el cliente (y usen tcnicas) que promueva esos
factores inespecficos.
Enfoque integrativo
Miller y Rollnick proponen una integracin de los postulados y de algunas tcnicas
de la Terapia Centrada en el Cliente
193
de Carl Rogers, con la teora de la disonancia
cognitiva
194
de la psicologa social.
De la Terapia Centrada en el Cliente, Miller y Rollnick
195
toman las condiciones
bsicas para el cambio descritas por Rogers comprensin (y comunicacin) emptica,
calidez no posesiva y autenticidad del terapeuta para fomentar una atmsfera de
cambio. Esas condiciones mnimas para el cambio se reflejan en la filosofa de la
Entrevista Motivacional (vase ms abajo).
La teora de la disonancia cognitiva ha sido incorporada en las tcnicas que
buscan provocar duda en el comportamiento actual del cliente, y extraer comentarios
auto-motivadores del cliente
196
. En lugar de confrontar a los clientes con su
comportamiento, el terapeuta busca evocar las propias razones de los clientes para
cambiar, como una forma de resolver la disonancia provocada por las dudas y la
incongruencia del comportamiento actual.
Filosofa de la Entrevista Motivacional
Rollnick y Miller
197
han descrito del siguiente modo a la filosofa de la Entrevista
Motivacional:
1) La motivacin para el cambio es extrada desde el mismo cliente, no es
impuesta desde afuera. La entrevista motivacional que se apoya en la
identificacin y la movilizacin de los valores y metas intrnsecas del cliente
para estimular el cambio de comportamiento.
192
Los factores del cliente comprenden a sus recursos personales o resilientes y a los factores de cambio
extra-teraputicos (es decir, que ocurren fuera del box teraputico) (Duncan and Miller, 2000).
193
Rogers, Carmichael y Tubert, 1981
194
Miller and Rollnick, 2002
195
Miller y Rollnick, 1991
196
Miller, 1995
197
Rollnick and Miller, 1995
189
2) Es tarea del cliente, no del consejero, articular y resolver su ambivalencia.
La tarea del consejero es facilitar la expresin de ambos lados del atasco de
la ambivalencia, y guiar al cliente hacia una resolucin aceptable que
desencadene el cambio.
198
3) La persuasin directa no es un mtodo efectivo para resolver la
ambivalencia. La investigacin ha mostrado que las tcticas persuasivas
aumentan la resistencia del cliente y disminuyen la probabilidad del cambio.
4) El estilo de la consejera es generalmente un estilo pausado y de evocacin.
Este estilo est en franca oposicin con la postura tradicionalmente asumida
por los terapeutas en el trabajo con los clientes con consumo problemtico:
confrontar al cliente negador. La confrontacin (y especialmente la
confrontacin agresiva) hace que el cliente asuma una mayor posicin
defensiva, a la vez que se lo est presionando para hacer cambios para los
cuales no est preparado aun.
5) El consejero es directivo en ayudar al cliente a examinar y resolver la
ambivalencia. La entrevista motivacional busca ayudar al cliente a resolver
su ambivalencia la que es el obstculo principal para comprometerse en
el desencadenamiento del cambio. Una vez conseguida el movimiento hacia
el cambio, los terapeutas podrn implementar diversas estrategias
adaptadas a cada cliente para ayudarlo a lograr los objetivos del cambio.
6) La disposicin para el cambio no es un rasgo de personalidad del cliente,
sino que un producto fluctuante de la interaccin interpersonal. La
resistencia y la negacin no son rasgos del cliente, sino que una
retroalimentacin respecto al comportamiento del terapeuta. La resistencia
del cliente es a menudo una seal que el consejero est asumiendo la
existencia de una mayor disposicin al cambio que la que posee el cliente, y
es una clave respecto a que el terapeuta necesita modificar las estrategias
motivacionales.
7) La relacin teraputica es ms como una relacin entre personas o
compaeros que los roles experto/receptor. El terapeuta respeta la
autonoma y la libertad de opcin del cliente (y las consecuencias) respecto
a su propio comportamiento.
198
La ambivalencia hacia el cambio ha sido descrita como una de las caractersticas de la fase de
190
La Entrevista Motivacional busca apoyar la motivacin intrnseca para el cambio, la
que se supone que llevar al cliente a iniciar, persistir y cumplir con los esfuerzos para el
cambio de comportamiento.
199
Se diferencia de la consejera centrada en el cliente (Carl Rogers), en que la
Entrevista Motivacional emplea estrategias sistemticas hacia metas especficas
200
. El
terapeuta busca activamente crear discrepancia y canalizarla hacia el cambio de
comportamiento. Discrepancia respecto a que? [] a las propias metas y a los valores
de la persona. Creemos que a menos que no haya conflicto entre un comportamiento
actual problema con algo que la persona valora mucho, no hay una base para que la
entrevista motivacional funcione
201
(nfasis aadido).
La Entrevista Motivacional se diferencia de las estrategias de tratamiento
cognitivo-conductual en que stas prescriben e intentan ensear a los clientes habilidades
de afrontamiento especficas. Las estrategias de la Entrevista Motivacional se apoyan en
los propios procesos naturales de cambio y en los recursos del cliente. En lugar de
ensearle al cliente cmo cambiar, el terapeuta construye motivacin y extrae ideas del
cliente respecto a cmo podra ocurrir el cambio. Mientras que el entrenamiento en
habilidades supone implcitamente la disposicin para cambiar, la Entrevista Motivacional
se centra explcitamente en la motivacin como el factor clave para desencadenar el
cambio duradero.
202
Los elementos bsicos de la Entrevista Motivacional son un estilo de conversacin
que busca desarrollar un vnculo teraputico positivo con el consultante (a travs de
interacciones del terapeuta que pueden ser definidas como comunicacin emptica o
escucha activa
203
); e introducir comentarios o preguntas que variarn de acuerdo a la
disposicin motivacional del usuario.
Fases de la Entrevista Motivacional
Miller y Rollnick
204
han descrito dos Fases de la Entrevista Motivacional:
(1) Construccin de motivacin para el cambio: desarrollo de la motivacin del
cliente para hacer un cambio en su consumo de sustancias. Este es un
Contemplacin.
199
Rollnick and Miller, 1995
200
Ibid.
201
Miller and Rollnick, 2002, p. 167
202
Miller, 1995
203
Greenberg et al., 1996
Rogers y Kinget, 1971
204
Miller, 1995
Miller y Rollnick, 1991, 2002
191
proceso gradual cuya velocidad depender de la disposicin motivacional
del individuo.
(2) Fortalecimiento del compromiso para el cambio: la segunda fase tiene
relacin con la construccin de cambio cuando el cliente est preparado
para hacer cambios respecto a su consumo de sustancias.
En cada fase se usan tcnicas diferentes. Sin embargo, las tcnicas de la primera
fase vuelven a usarse cuando el cliente experimenta vacilacin en su esfuerzo para
alcanzar los objetivos que se ha propuesto (fase de accin), o ha experimentado una
recada (fase de mantenimiento); en ambas circunstancias podramos suponer que el
cliente ha retornado a la ambivalencia propia de la fase de contemplacin.
A continuacin revisaremos cmo el terapeuta (Facilitador) a cargo del Tratamiento
de Bajo Umbral grupal puede implementar estrategias de la Entrevista Motivacional en las
entrevistas individuales con aquellos usuarios renuentes o vacilantes respecto a un
eventual cambio en su comportamiento adictivo.
1) Construccin de la Motivacin para el Cambio
En el Manual de la Terapia de Fomento Motivacional de Miller
205
, el autor propone
iniciar la primera sesin de la Entrevista Motivacional entregando retroalimentacin al
usuario acerca los Cuestionarios de Auto-aplicacin que ste ha respondido en la etapa
pre-tratamiento.
206
En el contexto del Tratamiento de Bajo Umbral, en una primera entrevista con un
usuario que ha mostrado renuencia, vacilacin o ambivalencia respecto a continuar
asistiendo a las sesiones psicosociales de grupo de pares, el Facilitador podra hacer uso
de los Cuestionarios respondidos por el usuario en las siguientes Sesiones:
205
Miller, 1995
206
En el Proyecto MATCH (Project MATCH Research Group, 1993) una investigacin para determinar el
aparejamiento de tipos de bebedores con enfoques de terapia los individuos asignados al azar a la Terapia
de Fomento Motivacional de Miller y cols., tuvieron una sesin de pre-tratamiento en la cual respondieron a
diversos cuestionarios de auto-aplicacin y se les realizaron pruebas de laboratorio.
Los instrumentos aplicados fueron los siguientes: Cuestionario AUDIT (consumo reciente); Form 90-I
(frecuencia y cantidad de consumo de alcohol); Seccin de la historia familiar en el ASI (consumo de drogas
y/o alcohol en la familia); Escala de MacAndrew (sub-escala del MMPI); Cuestionario DRINC (efectos del
consumo de alcohol a lo largo de la vida); Perfil bioqumico; Test neuropsicolgico; Inventario de consumo
de alcohol. (Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995)
192
Sesin N 1: Un da en la vida (antes de estar recluido en este penal) (Hoja
de Trabajo N 1) (Busca ayudar al usuario a percatarse del tiempo que
ocupaba en la semana consumiendo drogas y/o alcohol)
Sesin N 2: Cuestionario de auto-diagnostico de riesgos en el uso de
alcohol (AUDIT) (Hoja de Trabajo N 2) (Busca perturbar al usuario
respecto a comportamientos que puede haber considerados normales o
tpicos)
Sesin N 3: Cuestionario de consumo de drogas (Hoja de Trabajo N 4)
(Persigue el mismo objetivo que el AUDIT)
Sesin N 4: Lo que espero al consumir alcohol o drogas (Hoja de Trabajo
N 7) (Evala las expectativas acerca del consumo de drogas)
Sesin N 5: Quin est preocupado acerca de mi consumo de drogas o
alcohol? (Hoja de Trabajo N 8) (Pretende fomentar en los usuarios la
preocupacin acerca de su consumo de sustancias)
Los procesos de cambio que se busca activar en esas sesiones corresponden a
aquellos que pueden movilizar al usuario desde la fase de precontemplacin hacia la
contemplacin (aumento de la conciencia o concienciacin, ayuda dramtica y
reevaluacin de si mismo). El objetivo de las hojas de trabajo usadas en esas sesiones es
suscitar duda en el usuario respecto a su comportamiento de consumo de sustancias.
El Facilitador podra invitar al usuario a revisar los resultados de esos cuestionarios
y compararlos con los datos normativos para la poblacin general (por ejemplo, el
Sptimo estudio nacional de drogas en poblacin general de Chile
207
), en trminos de la
prevalencia de consumo de drogas y alcohol para la poblacin general en su rango etario;
y usar los comentarios del usuario para realizar intervenciones. Tambin puede usar
informacin que se disponga acerca de la evaluacin de la conducta del interno en el
penal.
Algunos ejemplos de respuestas de los clientes a la retroalimentacin son los
siguientes
208
:
Cliente
1
: Oh! Estoy bebiendo ms de lo que me haba dado cuenta.
Terapeuta: Parece que es algo terrible para usted.
207
CONACE, 2007b
193
Cliente
2
: No puedo creerlo. No veo cmo mi consumo de alcohol puede estar
afectndome mucho.
Terapeuta: No es lo que usted esperaba escuchar.
Cliente
3
: No, realmente no bebo mucho ms que otras personas.
Terapeuta: Parece que esto es muy confuso para usted. Parece que usted bebe lo
mismo que sus amigos, y aqu estn los resultados. Quiz usted piensa que hay
algo equivocado en las pruebas que respondi.
Cliente
4
: Ms malas noticias!
Terapeuta: Esto es algo muy difcil de escuchar.
Cliente
5
: Esto me da mucho para pensar.
Terapeuta: Muchas razones para pensar en hacer un cambio.
Si el cliente no reaccionara a esta retroalimentacin, los autores proponen hacer
preguntas del siguiente tipo:
Qu piensa de esto?
Esto tiene sentido para usted?
Esto lo sorprende?
Ha comprendido? Estoy explicndome en una forma clara?
Las estrategias propuestas por Miller y Rollnick
209
para desarrollar conversaciones
respetuosas y aceptadoras en torno a las respuestas de los clientes son las siguientes:
Reflejo simple
El terapeuta refleja lo que el cliente est diciendo. Lo importante de una escucha
reflexiva es que intenta deducir lo que la persona realmente quiere decir
210
(subrayado en
el original)
208
Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995, p. 19-21
209
Miller, 1995
Miller and Rollnick, 1991, 2002
Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995
210
Miller y Rollnick, 1991, p. 104)
194
Los reflejos teraputicos cumplen tres objetivos: (1) le indican al cliente que el
terapeuta lo est comprendiendo (lo cual fomenta el vnculo teraputico
211
); (2) el cliente
escucha su comentario dos veces, lo cual (3) facilita la exploracin de si mismo
212
.
Algunos ejemplos de reflejos simples:
Cliente: A veces me preocupa que pueda estar bebiendo demasiado.
Terapeuta: Ha estado bebiendo mucho.
Cliente: Realmente no siento que sea mucho. Puedo beber bastante y no sentir nada.
Terapeuta: Ms que otras personas.
Cliente: S. Puede beber ms que otras personas.
Terapeuta: Y eso es lo que le preocupa.
213
Como puede observarse, los comentarios respetuosos del terapeuta alientan al
cliente a seguir comunicndose.
Reflejo con una amplificacin
Es un reflejo modificado que refleja pero exagera o amplifica lo que el cliente est
diciendo, al punto que es probable que el cliente lo niegue. Esta exageracin debe ser
sutil, para evitar extraer hostilidad del cliente.
Por ejemplo:
Cliente: Pero no soy un alcohlico o algo parecido a eso.
Terapeuta: Usted no quiere que le coloquen etiquetas.
Cliente: No. No creo que tenga un problema con la bebida.
Terapeuta: Hasta donde usted puede ver, realmente no ha habido problemas o no ha
tenido daos debido a su consumo de alcohol.
Cliente: Bien yo no dira eso.
Terapeuta Oh! A veces usted piensa que su consumo de alcohol le ha ocasionado
problemas, pero no le gusta la idea que le digan que usted es un alcohlico.
214
Reflejo de ambos lados (de la ambivalencia)
Este es un reflejo en el cual el terapeuta comunica al cliente los comentarios
ambivalentes respecto a la retroalimentacin. Por ejemplo:
211
Corbella y Botella, 2003
212
Miller and Rollnick, 2002
213
Ibid., p. 70
195
Cliente: Pero no puedo dejar de beber. Todos mis amigos beben!
Terapeuta: Usted no puede imaginarse como podra dejar de beber con sus amigos, y al
mismo tiempo est preocupado acerca de cmo est afectndolo la bebida.
215
Pregunta abiertas
Debido a que la Entrevista Motivacional se distingue de una consejera no directiva
en que el terapeuta tiene el objetivo de fomentar la motivacin intrnseca del cliente, no se
alcanzara tal objetivo slo reflejando el discurso del cliente. Por lo cual, una estrategia
muy importante es hacer preguntas abiertas a los clientes, las cuales ayudan a abrir un
espacio para que el cliente se comunique, para que el terapeuta conozca el punto de vista
del cliente, y el terapeuta dirija la exploracin hacia algunos aspectos de la experiencia del
cliente.
Miller y Rollnick
216
dan nfasis a la distincin entre las preguntas cerradas y las
preguntas abiertas; las ltimas posibilitan que el cliente explore su experiencia y la
comunique. Asimismo, las preguntas abiertas expresadas en una forma respetuosa
suponen una posicin de ignorancia del terapeuta, a travs de la cual el terapeuta honra
la experiencia del cliente
217
.
Miller
218
recomienda que para evitar que el cliente se sienta intimidado o
cuestionado por una seguidilla de preguntas, es adecuado que el terapeuta refleje la
respuesta del cliente a una pregunta, y luego realice una nueva pregunta.
El tipo de preguntas que sugieren Miller y Rollnick son preguntas procesuales
219
,
es decir, son preguntas enfocadas en el proceso de saber/entender/actuar, y no
preguntas destinadas a averiguar el por qu de la experiencia del cliente. Algunos
ejemplos
220
:
Pregunta cerrada Pregunta abierta
Esta de acuerdo en que sera una
buena idea desintoxicarse?
Qu cree usted sobre la posibilidad de
pasar por una desintoxicacin?
214
Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995, p. 23-24
215
Ibid., p. 24
216
Miller y Rollnick, 1999, 2002
217
Duncan y Miller, 2000
218
Miller, 1999
219
Greenberg et al., 1996
220
Miller, 1999, p. 43
196
En primer lugar, me gustara que me
hablara de su consumo de marihuana.
En un da tpico, cunto fuma?
Hbleme de su consumo de marihuana en
una semana tpica.
Cree que consume anfetaminas con
demasiada frecuencia?
De qu formas est preocupado por su
consumo de anfetaminas?
Cundo planea dejar de beber? Entonces qu cree que le gustara hacer
en cuanto a su consumo de bebida?
El cliente puede mostrarse resistente ante la informacin presentada en el
proceso de retroalimentacin. En lugar de confrontarlo con su resistencia, el terapeuta
rodea o le quita energa a la resistencia a travs de estrategias como las siguientes:
Cambio de foco
Consiste en retirar la atencin del tema conflictivo. Por ejemplo:
Cliente: Pero no puedo dejar de beber. Todos mis amigos beben!
Terapeuta: Usted est adelantndose. No estoy hablando de dejar de beber, y no creo que
debiera quedarse pegado en eso ahora. Continuemos en lo que estamos haciendo en
estos momentos continuar con el proceso de retroalimentacin [acerca de los
resultados de sus test] y despus nos ocuparemos respecto a si hay algo que
usted quiera hacer.
221
Rodar con la resistencia
En esta estrategia, en lugar de confrontar al cliente, el terapeuta est de acuerdo
con el cliente y sigue adelante. Puede considerarse a esta estrategia como paradjica,
que devuelve al cliente una perspectiva equilibrada u opuesta. Por ejemplo:
Cliente
1
: Pero no quiero dejar de beber. Todos mis amigos beben!
Terapeuta: Y puede estar bien que mantenga ese deseo mientras hablamos de esto, usted
ha decidido que es valioso continuar bebiendo del modo en que ha venido hacindolo.
Puede ser muy difcil hacer un cambio.
222
221
Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995, p. 24
222
Ibid., p. 24
197
Cliente
2
: No tengo problemas con el trago, otras personas s.
Terapeuta: Parece que muchas personas lo han estado molestando dicindole que usted
es un bebedor [reflejo], puede decirme qu otras personas se lo han dicho o cules
son algunos de los problemas que lo han trado a tratamiento?
Cliente
3
: Puedo continuar fumando un pito de vez en cuando, me relaja y me aleja de la
cocana.
Terapeuta: Usted siente que un pito lo ayuda a relajarse y a alejarse de la cocana [reflejo].
Puede hablarme un poco ms de aquello de lo cual necesita relajarse y cmo lo
ayudan los pitos?
Reencuadre
El reencuadre es una estrategia por medio de la cual el terapeuta invita al cliente a
examinar su situacin desde un nuevo punto de vista o desde una nueva organizacin de
la informacin
223
. Si el cliente acepta esa nueva perspectiva, es una indicacin que ha
disminuido la resistencia, y que se abre a la posibilidad para cooperar con el terapeuta.
Algunos ejemplos
224
:
El consumo de la sustancia como una gratificacin:
Usted puede haber necesitado gratificarse para soportar las condiciones estresantes en
su casa. (Esto implica que hay formas alternativas de gratificarse sin consumir
sustancias.)
El consumo de alcohol como una funcin protectora:
Usted no quiere imponer una tensin adicional sobre su familia a travs de hablarles
abiertamente de sus problemas en su vida. Como resultado de esto, usted acarrea todo
esto y absorbe tensin y estrs por medio de su hbito de beber, como una forma de no
sobrecargar a su familia. (La implicacin es que el cliente tiene fortaleza interna, se
interesa en el bienestar de su familia, y podra descubrir otras formas para a tratar con
los problemas subyacentes a su hbito adictivo).
El consumo de alcohol como una funcin adaptativa:
223
Se diferencia de la interpretacin del terapeuta, en que en la interpretacin ste entrega una probable
explicacin acerca del comportamiento del cliente, para hacer ms probable que el consultante logre un
insight respecto a su situacin. (Krause, 2005)
224
Adaptado de Miller, Zweben, DiClemente and Rychtarik, 1995, p. 25
198
Su hbito de beber puede ser visto como una forma de evitar el conflicto o la tensin en
su matrimonio. Su hbito tiende a hacer que las cosas se mantengan siendo lo mismo.
Parece como que usted ha estado bebiendo para mantener su matrimonio intacto. Pero
usted y su esposa parece que estn incmodos con esta situacin. (La implicacin es
que el cliente ha estado cuidando su matrimonio y la unin con su esposa, pero necesita
encontrar formas ms efectivas para hacer esto).
Resumen
Otra estrategia importante para usar en la retroalimentacin del cliente, y en
general en el transcurso de cualquier sesin posterior a la primera, es resumir en forma
peridica lo que el cliente ha dicho hasta ese momento. Esta estrategia permite que el
cliente se percate que el terapeuta lo ha estado siguiendo y comprendiendo, y posibilita
que el cliente escuche lo que l ha dicho, y por lo tanto contine explorando su situacin.
Los resmenes tambin ofrecen la posibilidad para que el cliente haga comentarios auto-
motivadores. Por ejemplo
225
:
Permtame resumir lo que hemos conversado hasta ahora, y usted podr decirme si he
pasado por alto algo importante. Comenzamos hablando acerca de lo que usted se haba
percatado de su consumo de alcohol, y usted me dijo algunas cosas. Dijo que su hbito
de beber haba aumentado en los ltimos aos, y que haba advertido que tena una
elevada tolerancia al alcohol cuando bebe mucho, no siente casi nada. Tambin ha
tenido lapsos de memoria, los cuales yo le mencion que pueden ser un signo para
preocuparse. Ha habido algunos problemas y peleas en su hogar que usted piensa que
estn relacionados con su hbito de beber. En la retroalimentacin, usted se sorprendi
al averiguar que estaba bebiendo ms que el 95% de la poblacin adulta estadounidense
y que su consumo de alcohol lo mantiene con elevados niveles de alcohol en la sangre,
aunque usted puede no haberse dado cuenta. Hay algunos signos que el alcohol est
comenzarlo a daarlo fsicamente y que usted est comenzando ha hacerse dependiente
del alcohol. Eso coincide con sus preocupaciones que sera muy difcil para usted dejar
de beber. Y recuerdo que estaba preocupado que le dijeran que es un alcohlico, y que
no le gusta esa idea. Aprecio lo abierto que ha estado en esta retroalimentacin
[afirmacin]
226
, aunque que puedo ver que ahora tiene algunas preocupaciones reales
respecto a su hbito de beber. Es un buen resumen? He pasado algo por alto?
225
Ibid, p. 26
199
Sin embargo, en el proceso de retroalimentacin, aunque el terapeuta haya usado
estrategias para manejar y rodar con la resistencia del cliente, ste puede continuar
negndose a considerar que su comportamiento constituye un problema para si mismo o
quienes lo rodean. Miller y Rollnick
227
proponen en estos casos hacer uso de estrategias
paradjicas, cuyo objetivo es fomentar la situacin actual del individuo. Este movimiento
supone que el cliente resistente se resistir haciendo lo contrario a lo sugerido por el
terapeuta. Por ejemplo:
Cliente: Bueno, yo s que alguna gente piensa que bebo demasiado, y que puedo estar
hacindole dao a mi hgado, pero an as no creo que sea alcohlico o que
necesite tratamiento.
Terapeuta: Hemos pasado bastante tiempo repasando sus sentimientos positivos y sus
preocupaciones sobre el consumo de bebida, pero an as usted no cree que est
listo o que quiera cambiar sus patrones de consumo. Quizs cambiar sera muy
difcil para usted, especialmente si se quiere quedar igual. De todas formas, no
estoy seguro de que crea que podra cambiar, an si quisiera.
228
Debe tenerse presente que esta estrategia supone un meta-comunicacin del
terapeuta, y si el cliente se resiste dando razones para cambiar, el terapeuta debe
continuar sostenido su pesimismo teraputico; es decir, es una jugada que pretende que
el cliente derrote al terapeuta demostrndole que est equivocado y que l puede
cambiar.
229
Provocar discrepancia
Las estrategias descritas ms arriba tienen por objetivo provocar duda en el
cliente, y deben ser continuadas por intervenciones destinadas a provocar discrepancia
en el usuario; es decir, un estado de desasosiego que podra resolverse a travs de un
eventual cambio. Miller
230
sugiere ayudar a los clientes a reconocer una discrepancia
entre sus metas futuras y su comportamiento actual. Por ejemplo, cmo coincide su
consumo de drogas con su deseo de cuidar a su familia?
226
Estrategia por medio de la cual el terapeuta expresa genuinamente su aprecio al cliente, al reconocer los
esfuerzos y logros del cliente. Esta estrategia contribuye a fortalecer el vnculo con el cliente, fomenta la
actitud de hacerse responsable de aquel, refuerza su esfuerzo y fomenta su autoestima. (Ibid)
227
Miller y Rollnick, 1991, 2002
Miller, 1999
228
Ibid., p. 42
229
Vanse otras estrategias paradjicas en: Fisch, Weakland y Segal, 1984; Haley, 1980
230
Miller, 1999
200
El Facilitador del Tratamiento de Bajo Umbral podra hacer uso de las siguientes
Hojas de Trabajo para facilitar conversaciones generadoras de discrepancia:
Sesin N 6: Lo que ms valoro en mi vida (Hoja de Trabajo N 9) (Busca
crear una discrepancia entre el discurso sostenido por el usuario y su
comportamiento real)
Sesin N 7: Balance decisional (Hoja de Trabajo N 11) (Evaluacin de los
pro y los contra del consumo de drogas)
Sesin N 8: Reevaluacin ambiental (Hojas de Trabajo 13 y 13-A) (Su
objetivo es que los usuarios se percaten cmo su comportamiento ha
afectado a otros y han cambiado sus relaciones interpersonales debido al
consumo de sustancias)
Sesin N 9: Reevaluacin ambiental (Hoja de Trabajo 14) (Busca crear
discrepancia entre los roles que ha desempeado el usuario y los roles
actuales)
Segn Miller la tarea del terapeuta es ayudar al cliente a prestar atencin a cmo
sus comportamientos actuales difieren del comportamiento ideal o deseado. La
discrepancia inicialmente se resalta al hacer conscientes a los clientes de las
consecuencias negativas personales, familiares o de la comunidad, debido a un problema
de comportamiento, y ayudndolos a enfrentar el consumo de sustancias que contribuye a
estas consecuencias.
231
Esta estrategia implica separar a la persona del comportamiento (la persona es la
persona, y el problema es el problema
232
), y ayudarla a percatarse cmo su
comportamiento adictivo est afectando o ha afectado a sus metas personales. El
terapeuta debe reflejar esa preocupacin en el cliente para fomentar una mayor
percepcin de la discrepancia. Por ejemplo:
Terapeuta: Hummm. Aydeme a entender esto. Usted me ha dicho que mantener la
custodia de su hijo y ser una buena madre, son las dos cosas ms importantes para
usted. Cmo encaja esto con su consumo de crack?
233
231
Ibid., p. 37
232
White y Epston, 1993
233
Miller, 1999, p. 38
201
Miller
234
indica que cuando el terapeuta ha tenido xito en evocar preocupaciones
en el cliente, y se han explorado motivaciones intrnsecas o extrnsecas para el cambio, el
terapeuta puede explorar el balance de decisiones del cliente. La tcnica del balance de
decisiones implica revisar los pro y los contra del comportamiento actual, y los pro y los
contra del cambio de comportamiento.
Miller afirma que, a pesar de que las razones iniciales para querer un cambio
pueden ser pocas, toda razn es importante y se debe explorar y apoyar. Puesto que el
apoyo para el cambio, con frecuencia se vincula con los motivadores intrnsecos de un
cliente, repasarlos podra extraer ms aspectos del lado positivo en la hoja de balance.
[] las preocupaciones acerca de la identidad, roles, autoestima y auto-imagen, y
regresar a los valores culturales y familiares tradicionales, podra vincularse con razones
especficas para cambiar.
235
Este ejercicio tambin ayuda al cliente a explorar y articular sus valores y
establecer una conexin entre esos valores y un cambio positivo para si mismo.
El terapeuta puede usar preguntas abiertas para extraer comentarios del cliente
acerca de la necesidad de hacer cambios. Miller
236
sugiere que esos comentarios que el
cliente escucha saliendo de su propia boca le provocan disonancia cognitiva: las palabras
que salen de la boca de la persona son muy persuasivas para ellaquiz ms que las
expresadas por otra persona. Si yo digo algo, y no he sido obligado a decirlo, entonces
debo creer en eso!
Miller y Rollnick han clasificado y ejemplificado un grupo de preguntas abiertas que
buscan evocar comentarios auto-motivadores (o comentarios acerca del cambio [change
talk])
237
:
Desventajas de mantener el status quo
Qu lo preocupa de su situacin actual?
En qu forma esto lo preocupa?
Cmo le ha dificultado esto hacer lo que usted quiere con su vida?
Qu cree que ocurrir si usted deja todo igual?
Ventajas del cambio
Cmo le gustara que las cosas fueran diferentes?
234
Ibid.
235
Ibid, p. 77
236
Miller, 1995, p. 7
237
Ibid., p. 79
202
Cmo le gustara que fuera su vida dentro de 5 aos?
El hecho que usted est aqu, indica que al menos una parte de usted piensa que es el
momento para hacer algo. Cules son las razones principales para hacer un cambio?
Cules seran las ventajas de hacer este cambio?
Optimismo respecto al cambio
Qu le hace pensar que si usted decidiera hacer un cambio, usted podra llevarlo a cabo?
Qu piensa que podra funcionar para usted, si se decidiera a hacer un cambio?
En qu otro momento de su vida ha hecho un cambio significativo como ste? Cmo lo
hizo?
Qu confianza tiene respecto a que puede hacer este cambio?
Quin podra ayudarlo a hacer este cambio?
Intencin de cambio
Puedo observar que est sintindose estancado en este momento. Qu tendr ocurrir
para que haya un cambio?
Qu piensa que podra hacer?
En qu es importante esto para usted? Cunto quiere hacer esto?
El terapeuta necesita tomar en consideracin que la renuncia/abandono de un
estilo de vida puede ser una experiencia intensamente dolorosa para el cliente. Miller
238
indica que es necesario que el cliente reconozca y sufra esta prdida antes de
comprometerse con acciones para el cambio. El cliente necesitar de un terapeuta
emptico que lo comprenda y apoye; a la vez el terapeuta puede ayudar al cliente a
visualizar posibles ganancias que reemplazarn a las prdidas.
2) Fortalecimiento del compromiso para el cambio
Miller y Rollnick
239
proponen pasar a la segunda fase de la Entrevista Motivacional
cuando el terapeuta advierte las siguientes seales de disposicin para el cambio en el
discurso y en el comportamiento del cliente:
Resistencia disminuida. El cliente deja de argumentar, interrumpir, denegar
u objetar.
238
Miller, 1999
239
Miller and Rollnick, 2002, p. 127
203
Menos preguntas acerca del problema. El cliente parece tener suficiente
informacin acerca del problema y deja de hacer preguntas.
Decidido. El cliente parece haber llegado a una resolucin y podra estar
ms pacfico, calmado, relajado, despejado y asentado. Algunas veces esto
pasa durante un perodo de angustia o de llanto.
Afirmaciones auto-motivacionales. El cliente hace afirmaciones directas,
auto-motivacionales, que reflejan apertura al cambio (Tengo que hacer
algo) y optimismo (Voy a vencer esto).
Ms preguntas acerca del cambio. El cliente pregunta qu puede hacer
acerca del problema, cmo cambia la gente una vez se ha decidido a
hacerlo, y as sucesivamente.
Visualizacin. El cliente comienza a hablar acerca de cmo sera su vida
despus de un cambio, o a anticipar las dificultades de hacer un cambio, o
a discutir las ventajas del cambio.
Experimentacin. Si el cliente ha tenido tiempo entre sesiones, podra
haber comenzado a experimentar con acercamientos posibles para un
cambio.
Miller y Rollnick
240
sugieren comenzar esta segunda fase realizando una
Recapitulacin de lo trabajado hasta ese momento. Esos autores indican que la
recapitulacin debe contener los siguientes elementos:
1) Resumir las propias percepciones del cliente acerca de su problema
[situacin], que se reflejaron en sus comentarios de cambio.
2) Resumir la ambivalencia del cliente, incluyendo el reconocimiento que el
cliente aun percibe como positivo o atractivo en la mantencin del estatus
quo.
3) Revisar cualquier evidencia objetiva que sea relevante para la importancia
del cambio.
4) Comentar acerca de todas las indicaciones que el cliente ha ofrecido de
querer, intentar o planificar el cambio, y sus comentarios que dan cuenta de
su confianza.
240
Ibid., p. 130
204
5) Ofrecer la evaluacin del terapeuta acerca de la situacin del cliente,
particularmente en los puntos que son convergentes con las
preocupaciones del cliente.
En el presente Manual para el Tratamiento de Bajo Umbral, las actividades de las
sesiones 11 y 12 aportan insumos para la realizacin de la segunda fase de la Entrevista
Motivacional con aquellos usuarios/as cuyo discurso y desempeo en las Hojas de
Trabajo indican una determinacin para realizar cambios acerca de su comportamiento
adictivo, y eventualmente ingresar a tratamiento.
Congruentes con el espritu de la Entrevista Motivacional, en esas sesiones Miller y
Rollnick
241
se abstienen de prescribir un plan de tratamiento al cliente, sino que proponen
colaborar y asesorar al cliente para que ste enuncie su propio plan de cambio, en un
proceso que denominan negociacin de un plan de cambio. Los autores describen las
siguientes etapas en ese proceso:
1) fijacin de metas u objetivos,
2) consideracin de opciones de cambio,
3) diseo de un plan, y
4) extraccin de compromiso.
Miller y Rollnick
242
desarrollaron un documento para ayudar al terapeuta ha
explorar el plan de cambio del cliente (Hojas de Trabajo 17 y 17-A de la Sesin 12). Sin
embargo, los internos pueden requerir ayuda individual adicional para formular ese plan
de cambio, como lo demuestran las hojas de trabajo de usuarias reales transcritas en el
material de la Sesin 12. Con fines orientadores para el Facilitador, se han agregado
ejemplos de preguntas que ste puede usar para ayudar a los usuarios a formular
adecuadamente un plan de cambio.
En el marco del modelo de tratamiento del Convenio CONACE-Gendarmera de
Chile
243
, en aquellos usuarios que estn dispuestos a ingresar a tratamiento, en la Fase
de Adaptacin el equipo profesional puede ayudar al usuario a modificar/mejorar su plan
de cambio, y agregar nuevos objetivos en la medida que emerjan nuevos desafos para el
241
Ibid.
242
Miller, 1995
243
CONACE-Gendarmera de Chile, 2006
205
usuario a partir de las intervenciones diagnsticas realizadas por el equipo de tratamiento
en los diversos Ejes de tratamiento.
206
ANEXO N 3
PREGUNTAS REFLEXIVAS DE KARL TOMM
Neimeyer
244
indica desde una perspectiva constructivista
245
, que la psicoterapia
puede ser entendida como:
un intercambio abigarrado y sutil y una negociacin de significados de significados
(inter)personales. El objetivo es articular, elaborar y revisar aquellas construcciones que utiliza el
cliente para organizar su experiencia y sus actos. Dicha definicin enfatiza varias caractersticas
del proceso de psicoterapia, incluyendo la delicadeza con la que el terapeuta debe comprender los
contornos del mundo experiencial del cliente, las bases dialgicas y discursivas de su interaccin, y
las contribuciones de ambos a su investigacin mutua. [] Aunque la psicoterapia concebida en
estas lneas puede tener muchos objetivos concretos distintos, a un nivel abstracto todos ellos
implican unirse a los clientes para crear un mapa refinado de las construcciones, muchas veces
inarticuladas, en las que estn emocionalmente inmersos y que definen lo que ellos ven como
cursos de accin viables y extender o suplir dichas construcciones para ampliar el nmero de
mundos posibles que pueden habitar. (p. 18)
244
Neimeyer, R. (1998) Una invitacin a las psicoterapias constructivistas. En R. Neimeyer y M. Mahoney,
Constructivismo en psicoterapia. Ed. Paids, Barcelona, 1998, p. 18-25
245
El constructivismo es una posicin epistemolgica o teora del conocimiento que supone que un
organismo no es nunca capaz de reconocer, describir o copiar la realidad, y que slo puede construir un
modelo que se ajuste a ella (F. Simon, H. Stierlen y L. Wynne, Vocabulario de terapia familiar. Ed
Gedisa, Buenos Aires, 1998, p. 87).
Ms radicalmente, Ceberio y Watzlawick (1998) han escrito: Si una hiptesis es una construccin que surge
del sesgo de nuestro mapa por medio del trazado de distingos particulares y sus concomitantes
descripciones, la hiptesis resulta, entonces, un invento autorreferencial. A su vez, si el investigador trata de
demostrar la certeza de su supuesto en el plano prctico experimental, es tambin un mapa el que gua su
ojo observante y el que disea su mtodo, esto quiere decir que el subjetivismo est presente. El resultado
del proceso ser que se puede comprobar lo que se quiere comprobar, o sea: el sujeto en su observacin
est sujeto a la cosa observada; pero si la cosa es construida por el sujeto, a su vez, recursivamente, est
sujeto al sujeto. (p. 96)
Neimeyer afirma que: los supuestos constructivistas asociados al constructivismo se pueden interpretar en
dos niveles: por una parte hacen referencia a una postura respecto a la naturaleza del conocimiento
abstracto y de la investigacin cientfica, y por otra representan las supuestas actividades de conocimiento
de los individuos o comunidades humana. As, desde la perspectiva constructivista, los seres humanos tienen
negado el acceso directo a la realidad inmediata ms all del lenguaje, definido ampliamente como todo el
repertorio de expresiones y acciones simblicas que nos proporciona la cultura [] Esta condicin existencial
relativiza el conocimiento y lleva a la proliferacin de realidades diversas, y muchas veces contradictorias, en
varios contextos, social, familiar e individual. [] Por lo tanto, aunque no podemos aspirar a un
conocimiento universalmente vlido que corresponda en un sentido directo a un mundo real externo a
nosotros, podemos y debemos utilizar los recursos simblicos de nuestro lugar y poca para formular teoras
viables o ficciones tiles que nos permitan negociar nuestro mundo social. (nfasis en el original) (R.
Neimeyer, Psicoterapias constructivistas: Caractersticas, bases y direcciones futuras. En R. Neimeyer y M.
Mahoney, Ob Cit., p. 32)
Se sugieren las siguientes lecturas para una mayor profundizacin acerca de esta posicin epistemolgica:
Maturana, H. (1997) La objetividad. Un argumento para obligar. Dolmen Ediciones, Santiago
Maturana, H. y Varela, F. (1984) El rbol del conocimiento. Ed. Universitaria, Santiago
P. Watzlawick y P. Krieg (Comps.) El ojo del observador. Contribuciones al constructivismo. Ed.
Gedisa, Barcelona, 1994
207
A travs de la reflexin terica de la prctica de la terapia familiar sistmica bajo
una perspectiva constructivista, Tomm
246
desarroll el concepto de preguntas reflexivas
basndose en la teora de la comunicacin humana de Pearce y Cronen. Esa teora
considera a la comunicacin humana como un proceso interactivo en el que los
significados son generados, mantenidos y/o cambiados a travs de la interaccin
recursiva
247
entre seres humanos. Esos autores distinguieron dos categoras de reglas
que gobiernan este proceso: las reglas regulativas o de accin, y las reglas constitutivas o
de significado. Dichas reglas son circulares o reflexivas; el significado a cada nivel
influencia reflexivamente al otro.
Desde un punto de vista teraputico dice Tomm las preguntas reflexivas son
perturbaciones que desencadenan la actividad reflexiva en las conexiones entre
significados dentro del sistema de creencias del individuo o de la familia (segn sea ste o
sta el cliente). El cambio se produce como resultado de las alteraciones en la
organizacin y estructura del sistema de significados preexistentes en la familia. Desde
esta formulacin, el mecanismo bsico del cambio no es el insight, sino la
reflexividad.
248
Las preguntas reflexivas, son por tanto, preguntas cuya intencin es activar la
reflexividad entre los significados dentro de un sistema preexistente de creencias, lo que
permite generar o generalizar patrones constructivos de cognicin y conducta.
Tomm ha definido diversas categoras de preguntas reflexivas, de las que
ejemplificaremos algunas en el contexto de la interaccin con un usuario infractor de ley y
consumidor problemtico de drogas (advirtase la similitud de este tipo de preguntas
abiertas con las propuestas por Miller y Rollnick [vase el Anexo N 2], y con los ejemplos
de preguntas ante las respuestas a las hojas de trabajo de usuarias reales en algunas de
las sesiones del Manual).
Preguntas orientadas al futuro
246
Tomm, 1988
247
La recursion implica un entrelazamiento entre las acciones humanas, siendo imposible distinguir entre
causas y efectos. Por ejemplo, el propio conocimiento acerca de la terapia cambia la terapia propia, que a
su vez cambia el propio conocimiento acerca de la terapia. (B. Kenney, Esttica del cambio. Ed. Paids,
Barcelona, 1991, p. 38)
248
Tomm, 1988, p. 60
208
Mandracchia et al.
249
estudiaron las pautas de pensamiento desadaptativo de
infractores de ley, y el anlisis factorial que realizaron determin un modelo de tres
factores de pensamiento criminal: control, inmadurez cognitiva y egocentrismo.
Entre las tcticas cognitivas inmaduras descritas por esos autores se incluyen
centrarse en slo un aspecto o detalle de las situaciones, sin considerar el panorama
completo, por medio del uso de generalizaciones y el etiquetamiento de los dems y del
ambiente, la creencia que uno conoce lo que los dems estn pensando, rechazo de la
responsabilidad, falta de perseverancia respecto a las intenciones iniciales, y juicios
basados en emociones aunque exista evidencia contraria.
Las preguntas reflexivas podran ser de ayuda para fomentar el pensamiento a
futuro; por ejemplo:
Usted me dice que ha decidido esforzarse para abandonar totalmente el consumo de
drogas, qu cosas tendra que comenzar a hacer primero que le indicaran que su
esfuerzo va por buen camino?
Esta pregunta busca el desarrollo de metas en el individuo; y la estructura de la
pregunta implica estrategias concretas; de modo que si el usuario responde con
vaguedades, el terapeuta podra ayudarlo a concretarlas. Por ejemplo:
Seguir las indicaciones que me den los profesionales
Cmo se daran cuenta los profesionales que est siguiendo esas indicaciones?
Si nos encontrramos dentro de seis meses, y t hubieras ingresado al Centro de
Tratamiento, qu cosas podras contarme que has hecho y que te indicaran que has
seguido las indicaciones de los profesionales?
Con al habilidad que has demostrado que tienes para darte cuenta de lo que te ocurre, y
para hablar ante tus compaeros, qu oficio se te ocurre que podras explorar donde
podras hacer uso de esas habilidades tuyas?
Preguntas que colocan en la perspectiva del observador
249
J. Mandracchia; R. Morgan; S. Garos and J. Garland (2007) Inmate Thinking Patterns: An Empirical
Investigation. Criminal Justice and Behavior, 34(8), 1029-1043 (www.cjb.sagepub.com) [rescatado en
diciembre de 2008]
209
Este tipo de preguntas podran ayudar al usuario a trabajar su egocentrismo (pauta
de pensamiento que se centra en el individuo en las diversas situaciones e
interacciones)
250
. Este tipo de pregunta est destinado a ayudar al individuo a percatarse
de cmo sus acciones afectan a otros.
Tomm indica que primero es adecuado hacer preguntas relativas al propio
individuo, para aumentar su auto-conciencia, y posteriormente hacer preguntas relativas a
otros.
Por ejemplo:
Me dices que te has dado cuenta que has cometido errores que han daado a tus hijos;
qu pensaste en esas situaciones que te llev a meterte en problemas con la justicia y a
estar lejos de tus hijos ahora?... Qu otras cosa podras haber hecho?... Si tuvieras la
oportunidad de pensar y actuar en una forma diferente, qu haras de manera diferente?
Qu podra contarme de su historia personal, para ayudarme a comprender cmo ha
logrado dar este paso tan importante, es decir, decidirse a buscar ayuda para dejar de
consumir drogas y esforzarse por tener una vida distinta?
En qu medida esta nueva visin que est teniendo de si mismo, respecto a lo que quiere
en la vida para usted, modificar la relacin con sus hijos?
Qu pensaban tus hijos cuando los dejabas con tu mam, y salas con tus amigos
durante la noche a consumir?... Te imaginas que experimentaban ellos cuando pensaban
de ese modo?...
Qu estaran pensando tus hijos respecto a ti, si estuvieran aqu escuchndote hablar
acerca de cunto has aprendido en los ltimos meses?
Preguntas de cambio inesperado de contexto
Estas preguntas estn destinadas a colocar de manifiesto algo que ha sido
enmascarado o perdido.
Me cuentas que en realidad no puedes esperar nada de tus hijos, porque los has
abandonado debido a tu adiccin a las drogas y que ya nada tiene sentido para ti
Cundo fue la ltima vez que tus hijos te sintieron cerca?... Qu estabas haciendo con
250
Ibid.
210
ellos que les permiti sentir tu cercana y tu preocupacin por ellos? (Pregunta que busca
ayudar a construir esperanza en una usuaria en precontemplacin resignada, al recordar
una experiencia positiva en su pasado)
Me has contado que te ganabas bien la vida robando Cmo es que te han pillado tan
fcilmente, ya que sta es tu segunda condena?... No puedes robar mejor? (Tomm indica
que esta es una pregunta que introduce confusin paradjica: robar es bueno, pero es
malo; que te pillen es malo, pero es bueno)
Pregunta con sugerencia implcita
En este tipo de pregunta el terapeuta introduce algn contenido concreto que
seala una direccin que considera potencialmente fructfera.
Si en lugar de pensar que tus padres quisieron hacerte dao a propsito, pensaras que
estaban realmente confundidos consigo mismos, tan confundidos que ni siquiera se daban
cuenta de lo que t necesitabas, cmo imaginas que los trataras la prxima vez que los
veas?
Si el otro da, en lugar de dejarte seducir por las seales que te enva tu cerebro para que
consumas drogas [craving], hubieras aplicado la tcnica de respiracin que has aprendido
en el taller, qu habras conseguido qu habras aprendido de ti mismo?
Preguntas de comparacin normativa
Este tipo de preguntas permiten al individuo o familia que se considera a si mismo
como desviado o anormal, que al compararse con otras personas pueda orientarse a
patrones ms sanos o redefinirse como normal. Por ejemplo:
Todas las personas tienen problemas para manejar su rabia. Cundo te diste cuenta que
tenas la misma dificultad?
Respecto a la frecuencia con la cual Tomm sugiere usar este tipo de preguntas en
el transcurso de una sesin teraputica, afirma que en general en una conversacin que
pretende ser curativa, los terapeutas hacen tanto afirmaciones como preguntas. Para
Tomm, las afirmaciones exponen temas, posiciones o puntos de vista, y las preguntas
generan temas, posiciones o puntos de vista.
211
Indica que parece ser til que el terapeuta haga principalmente preguntas al inicio
y en la parte media de una entrevista. Las preguntas invitan a los clientes mucho ms
fuertemente que las afirmaciones para que se involucren en la conversacin. De este
modo, un terapeuta que realice ms preguntas que afirmaciones, estimula a los clientes a
reflexionar acerca de sus problemas; lo cual fomenta la autonoma de los individuos y
otorga al cliente un mayor sentimiento de logro personal cuando se produce cambio
teraputico, en lugar de inducir dependencia del conocimiento experto del terapeuta.
En una investigacin nacional acerca de los procesos de cambio psicolgico desde
la perspectiva de los clientes en psicoterapia
251
, al preguntar a los clientes acerca de las
estrategias de los terapeutas que les fueron de mayor utilidad, mencionaron a las
interpretaciones y a las preguntas; siendo consideradas las preguntas (teraputicas) como
las formas ms efectivas de intervencin. Las preguntas pueden indicar la direccin y la
forma de una reflexin y perfilar sus contenidos, sin fijar los detalles, es decir, entregan un
marco de referencia, pero dejan, dentro de este marco, cierto margen en el que puede
moverse el consultante.
252
Algunos ejemplos de comentarios de los sujetos participantes en la investigacin
acerca del uso de preguntas por parte de los terapeutas:
Bueno, lo que calza mucho conmigo, de lo que hace la Sra. B, es que
frecuentemente me da impulsos para la reflexin; bueno, hablamos mucho y ella
no me entrega recetas, sino a partir del hecho que me hace determinadas
preguntas, y yo comienzo a pensar sobre aquello, ya me siento, de algn modo
siento que la cosa se desarrolla.
Uno necesita de vez en cuando el empujn que lo saca de los caminos
habituales, porque, uno piensa en una direccin determinada y, de algn modo,
uno tiene determinados esquemas, en los cuales uno piensa y, bueno, de algn
modo necesito que alguien de vez en cuando me saque de all, me empuje fuera.
Y entonces ah est ella y me hace preguntas qu pasara si esto o
aquellos?, y, bueno, pensar sobre eso a veces resulta bastante incmodo,
pero es lo que despus a uno lo ayuda. Ese es el tipo de ayuda.
251
Krause, 2005
252
Ibid., p. 342
212
Entr.: Adems de estos impulsos para la reflexin, tambin recibi algunas
apreciaciones concretas de su terapeuta? () por ejemplo algo as como:
yo eso lo veo de otra manera?
Consult.: No, as de directo, nunca.
Entr.: Mhm
Consult.: Era siempre ms bien como la pregunta: bueno, y por qu usted
piensa que?
253
Desde el punto de vista del fomento de una alianza teraputica slida, Tomm
indica que ser contraproducente que un terapeuta se escondiera detrs de preguntas
continuas y no consiguiera entrar en la relacin con una persona real. Con este fin, el
terapeuta tiene que hacer afirmaciones de vez en cuando y tomar posicin respecto a
ciertos temas. Esta sugerencia de Tomm es coincidente con la de Miller y Rollnick, que
sugieren que el terapeuta vaya entrelazando preguntas abiertas con comentarios
empticos de lo dicho por el cliente (vase Anexo N 2).
Para ejemplos adicionales de este tipo de preguntas, se sugiere revisar el trabajo
de Michael White.
254
253
Ibid., p. 234-235
254
White, 1997a,1997b
213
ANEXO N 4
EFECTOS NEUROBIOLOGICOS DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS
William Miller
255
indic que el trmino comportamiento adictivo no est slo
limitado a las drogas que producen dependencia. Aunque la dependencia fisiolgica
contribuye a disminuir la capacidad del control volitivo de los individuos, en muchos
consumidores de sustancias o individuos que se entregan a comportamientos
compulsivos (como la adiccin al juego, por ejemplo), se produce poco o nada del
sndrome de abstinencia.
Ese autor sugiere que el sndrome de dependencia se ha ampliado ms all de la
esfera de los lmites de la tolerancia fisiolgica y el retiro de la sustancia. Se han incluido
en el diagnstico de dependencia un conjunto de componentes conductuales que
constituyen en si mismo el diagnstico de dependencia, incluso en ausencia de una
adaptacin fisiolgica. Esos sntomas incluyen la prioridad otorgada al comportamiento, el
aumento del tiempo usado en comportamientos relacionados con el comportamiento
adictivo, la disminucin de otras actividades, la disminucin de la variabilidad del
comportamiento adictivo, la persistencia del comportamiento a pesar del riesgo y el dao
que implica, la evitacin de situaciones en la cual el comportamiento es inaccesible, la
elevada prioridad otorgada al comportamiento cuando es reasumido despus de la
abstinencia, y un sentimiento subjetivo disminuido en la habilidad para refrenar el
comportamiento.
Por lo tanto, reflexiona Miller, el problema de la adiccin es un problema de
motivaciones competidoras; entendiendo a la motivacin en el contexto de factores
biopsicosociales complejos. Interesantemente, los estudios contemporneos de la
neurociencia de los comportamientos adictivos dan la razn a la hiptesis de Miller.
La investigacin
256
ha demostrado que la dependencia a las sustancias
psicoactivas es el resultado de una interaccin compleja de los efectos fisiolgicos de las
drogas en zonas del cerebro asociadas con la motivacin y la emocin, combinados con
el aprendizaje de la relacin entre la sustancia y los indicios relacionados con stas. Estos
procesos de aprendizaje dependen de manera crtica de los mismos sistemas
255
Miller, W. (1988) Toward a Motivational Definition and Understanding of Addiction. Motivational
Interviewing Newsletter for Trainers, Vol. 5, N 3, 2-6 (www.motivationalinterviewing.org) [rescatado
en junio de 2006]
256
OMS, 2005
214
motivacionales y emocionales del cerebro sobre los que actan las sustancias
psicoactivas.
Se ha demostrado que las sustancias psicoactivas, con independencia de sus
caractersticas farmacocinticas, actan a nivel del sistema mesolmbico dopaminrgico,
el cual es crucial en los procesos motivacionales y del aprendizaje. La dopamina es un
neurotransmisor que est involucrado en el movimiento, el aprendizaje y la motivacin.
Figura 1: Ruta mesolmbica dopaminrgica
257
Area tegmentaria ventral (VTA): Las neuronas del rea tegmentaria ventral producen
el neurotransmisor dopamina. Las neuronas de esa rea se proyectan hacia zonas
implicadas en la emocin, el pensamiento, la memoria y la planificacin y ejecucin
de comportamientos.
Ncleo accumbens: El ncleo accumbens es una zona implicada en la motivacin y
el aprendizaje, y en el sealamiento del valor motivacional de los estmulos.
Los mecanismos de aprendizaje asociativo en los cuales interviene el sistema
dopaminrgico son el aprendizaje respondiente o pavloviano y el aprendizaje instrumental
215
u operante. Se ha descrito que el aprendizaje respondiente est implicado en las
reacciones emocionales y en la avidez por la droga y cuya base neurobiolgica parece
consistir en seales de dopamina en el ncleo accumbes o estriado ventral; mientras
que el individuo aprende por aprendizaje operante la adquisicin y el uso de la sustancia
psicoactiva para experimentar sus efectos y tambin se piensa que la accin del
sistema mesolmbico dopaminrgico participa en dicho aprendizaje.
Se ha indicado que las propiedades gratificantes de las drogas son necesarias
para los efectos que producen la dependencia, debido a: (a) el uso de drogas es
recompensante, lo cual promueve la auto-administracin de la misma; y (b) las
propiedades gratificantes de las sustancias participan en la atribucin por medio de un
aprendizaje de tipo asociativo de valores motivacionales positivos a los estmulos que
predicen la disponibilidad y actan como incentivos poderosos para el comportamiento de
la bsqueda de drogas.
Las drogas psicoactivas poseen fuertes propiedades reforzantes, y dado que esas
propiedades pueden incrementar el valor motivacional de las drogas y los estmulos
asociados con stas, mediante asociaciones repetidas se aumentan las respuestas de
motivacin por incentivo hacia las sustancias y los estmulos asociados con ellas. La
interrogante que subyace a este fenmeno es, entonces: por qu las sustancias
psicoactivas son reforzadores tan poderosos que pueden conducir al desarrollo de las
dependencias?
258
.
La explicacin est dada por el hecho que todas las sustancias psicoactivas con
propiedades reforzantes activan el sistema dopaminrgico mesolmbico, ya sea en forma
directa o indirecta. El consumo de la sustancia libera dopamina, la cual refuerza las
conductas que resultan en la ocurrencia de la recompensa. Aunque todos los reforzadores
naturales estimulan la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens, la accin de las
drogas adictivas es significativamente mayor. Por ejemplo, se ha indicado que mientras
los alimentos aumentan en un 45% los niveles de dopamina en el ncleo accumbens, la
cocana y la anfetamina elevan esos niveles en un 500%
259
.
La estimulacin repetitiva de la transmisin de dopamina inducida por las drogas
en el ncleo accumbens refuerza anormalmente las asociaciones de estmulo-droga.
Mediante este mecanismo, los estmulos asociados con las drogas, o las que las
257
OMS, 2005, p. 44
258
Ibid., p. 50
259
Ibid., p. 51
216
predicen, adquieren un gran valor motivacional y facilitan las conductas instrumentales
implicadas en la auto-administracin de la drogas.
Respecto a la tolerancia a la droga, este fenmeno puede definirse como el hecho
que una droga produce un efecto decreciente al haber una dosificacin repetida, o cuando
se deben administrar dosis cada vez ms grandes para producir el mismo efecto. La
tolerancia puede desarrollarse como resultado de la induccin de enzimas metablicas; es
decir, las enzimas involucradas en el metabolismo de una droga pueden incrementar su
actividad en presencia de concentraciones crecientes de la sustancia. De esta manera, es
posible incrementar el metabolismo de la sustancia, y por lo tanto se necesitan mayores
dosis de la droga para obtener los mismos efectos que se tenan antes de la induccin
enzimtica. Tambin se puede desarrollar tolerancia debido a cambios en la cantidad o
sensibilidad de los receptores.
Mecanismos de accin neurobiolgicos para diversas sustancias psicoactivas
260
Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado
Etanol
Aumenta los efectos
inhibidores del GABA
261
y
reduce los efectos
excitadores del glutamato
262
.
Los efectos reforzantes
probablemente estn
relacionados con el aumento
de la actividad dopaminrgica
mesolmbica
Aparece tolerancia debido al
aumento del metabolismo
heptico y a los cambios en los
receptores cerebrales.
El sndrome de abstinencia del
consumo crnico puede incluir
temblores, sudoracin, debilidad,
agitacin, cefaleas, nauseas,
vmitos, convulsiones y delirium
tremens
Alteraciones funcionales y estructurales
cerebrales, especialmente en la corteza prefrontal;
deterioro cognitivo; disminucin del volumen
cerebral.
260
Ibid.
261
Aminocido formado a partir del aminocido glutamato, est ampliamente distribuido en todo el sistema nervioso y es un neurotransmisor inhibitorio. Los
efectos sedantes y ansiolticos de las benzodiazepinas, los barbitricos y el alcohol se derivan de sus efectos sobre los receptores GABA.
262
Neurotransmisor aminocido excitatorio que aparece en todo el cerebro. Se deriva de protenas en la dieta y es producido mediante procesos metablicos
celulares.
218
Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado
Hipnticos
y sedantes
Facilitan las acciones de los
neurotransmisores
inhibidores endgenos
Aparece rpidamente tolerancia a
la mayora de los efectos
(excepto
al efecto anticonvulsionante),
debido a cambios de los
receptores
cerebrales.
El sndrome de abstinencia se
caracteriza por ansiedad,
excitabilidad, inquietud, insomnio,
irritabilidad y convulsiones.
Deterioro de la memoria.
219
Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado
Nicotina
Activa los receptores
colinrgicos nicotnicos.
Aumenta la sntesis y
liberacin de dopamina.
Aparece tolerancia, mediada por
factores metablicos y cambios
de los receptores.
El sndrome de abstinencia se
caracteriza por irritabilidad,
hostilidad, ansiedad, humor
deprimido, disforia, disminucin
de la frecuencia cardiaca y
aumento del apetito.
Los efectos del consumo de tabaco sobre la salud
estn bien documentados; es difcil separar los
efectos de la nicotina de los de otros componentes
del tabaco.
220
Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado
Opioides
Activan los receptores de
opioides mi () y delta (),
que son abundantes en las
regiones cerebrales
implicadas en las respuestas
a las sustancias psicoactivas,
como la va dopaminrgica
mesolmbica
Aparece tolerancia debido a
cambios de los receptores a corto
y a largo plazo, y a adaptaciones
de los mecanismos de
transduccin de seales
intracelulares.
El sndrome de abstinencia
puede ser grave y se caracteriza
por lagrimeo, rinorrea, bostezos,
sudoracin, inquietud,
escalofros, calambres y mialgias.
Cambios a largo plazo de los receptores y pptidos
opioides; adaptaciones de las respuestas de
recompensa, aprendizaje y estrs.
221
Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado
Cannabinoides
Activan los receptores de
cannabinoides.
Aumentan la actividad
dopaminrgica en la va
mesolmbica
Aparece rpidamente tolerancia a
la mayora de los efectos.
El sndrome de abstinencia es
raro, probablemente debido a la
prolongada vida media de los
cannabinoides
La exposicin prolongada al cannabis puede
producir deterioro cognitivo persistente. Tambin
hay riesgo de exacerbacin de enfermedades
mentales
Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado
Cocana
La cocana bloquea la
captacin de
neurotransmisores como la
dopamina, prolongando as
sus efectos.
Quiz se produzca tolerancia a
corto plazo.
No hay muchas pruebas que se
produzca sndrome de
abstinencia, aunque la depresin
es frecuente en las personas
dependientes que dejan de tomar
la droga.
Dficit cognitivos, alteraciones de regiones
corticales especficas; se ha observado deterioro
de la funcin motora y disminucin de los tiempos
de reaccin.
222
Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado
Anfetaminas
Aumentan la liberacin de
dopamina por las
terminaciones nerviosas e
inhiben la recaptacin de
dopamina y de otros
neurotransmisores
relacionados con ella.
Aparece rpidamente tolerancia a
los efectos conductuales y
fisiolgicos.
El sndrome de abstinencia se
caracteriza por fatiga, depresin,
ansiedad y un deseo compulsivo
de consumir la droga.
Trastornos del sueo, ansiedad, disminucin del
apetito; alteraciones de los receptores
dopaminrgicos cerebrales, cambios metablicos
regionales y deterioro motor y cognitivo
223
Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado
Extasis
Aumento de la liberacin de
serotonina
263
y bloqueo de su
recaptacin.
Puede aparecer tolerancia en
algunos individuos.
Los sntomas de abstinencia ms
frecuentes son la depresin y el
insomnio.
Lesiona los sistemas serotoninrgicos cerebrales y
tiene consecuencias conductuales y fisiolgicas.
Problemas psiquitricos y fsicos a largo plazo,
tales como deterioro de la memoria, de la toma de
decisiones y del autocontrol, paranoia, depresin y
ataques de pnico
Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado
Inhalantes
Es muy probable que afecten
a los neurotransmisores
inhibidores, al igual que otros
sedantes e hipnticos.
Activan la va dopaminrgica
mesolmbica.
Aparece una cierta tolerancia,
pero es difcil estimarla.
Durante la abstinencia hay un
aumento de la susceptibilidad a
las convulsiones.
Cambios de la unin a los
receptores dopaminrgicos y de su funcin;
deterioro
de la funcin cognitiva;
problemas psiquitricos
y neurolgicos
263
Neurotransmisor que est implicado en la regulacin del estado de nimo, la excitacin, la impulsividad, la agresin, el apetito y la ansiedad.
224
Mecanismo de accin
principal
Tolerancia y sndrome de
abstinencia
Consumo prolongado
Alucingenos
Diferentes sustancias de esta
clase actan sobre diferentes
receptores cerebrales, como
los de serotonina, glutamato y
acetilcolina
264
.
Aparece rpidamente tolerancia a
los efectos fsicos y psicolgicos.
No hay pruebas de que exista un
sndrome de abstinencia.
Episodios psicticos agudos o crnicos,
repeticiones de la experiencia de los efectos de la
sustancia mucho tiempo despus de su consumo
(flashbacks).
264
Neurotransmisor que desempea una funcin trascendente en el aprendizaje y la memoria, y se piensa que est involucrado en el mal de Alzheimer.
Uso clnico de la metfora del cerebro adicto
Los hallazgos de las neurociencias pueden ocuparse teraputicamente en el
tratamiento de los usuarios, para fomentar comportamientos de afrontamiento respecto a
su consumo dependiente de sustancias.
Tradicionalmente se ha etiquetado a los consumidores de drogas como adictos y
se los ha estigmatizado moralmente, como personas viciosas, dbiles de carcter,
carentes de fuerza de voluntad, negadoras de su problemtica y manipuladoras.
265
Ese
etiquetamiento no slo fomenta la defensividad de los usuarios, sino que promueve la
idea que la adiccin es un problema inherente a su persona.
Desde una perspectiva de la terapia narrativa, Michael White
266
ha escrito que la
interaccin sobre la base de la idea que los problemas son inherentes a determinadas
relaciones o intrnsecos a las vidas de las personas, generalmente refuerzan estas
verdades y perpetan aquello que las personas perciben como problemtico. Y estas
conversaciones internalizadoras sobre lo problemtico tambin hacen muy difcil que las
personas puedan experimentar nuevas posibilidades para la accin. Si t eres el
problema, si tu relacin es el problema, entonces no ser mucho lo que puedas hacer, a
excepcin, quiz, de actuar contra ti mismo.
White ha propuesto el desarrollo de conversaciones externalizadoras, como una
alternativa a las prcticas de la internalizacin. La externalizacin localiza los problemas
fuera de los individuos, como productos de la cultura y la historia. Los problemas son
comprendidos como socialmente construidos o creados a travs del tiempo. El objetivo de
la externalizacin es permitir que las personas se percaten que ellas y los problemas no
son la misma cosa.
267
La estrategia narrativa de la externalizacin con un consumidor problemtico de
drogas podra hacer uso de la metfora del cerebro adicto: el cerebro del consumidor de
drogas es quien debido a los efectos neurobiolgicos de las sustancias psicoactivas
consumidas se ha hecho adicto a las sustancias, obligando al individuo por medio de
265
Miller, W. (1999) Pros and Cons: Reflections on Motivational Interviewing in Correctional Settings.
Motivational I nterviewing Newsletter: Updates, Education and Training, Vol. 6, N 1, p. 2-3
(www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en mayo de 2006]
Miller y Rollnick, 1999
266
White, M. (2002) Reescribir la vida. Ed. Gedisa, Barcelona, p. 27-28
267
Carey, M. and Russel, S. (2002) Externalizing commonly asked questions. International Journal of
Narrative Therapy and Community Work, N 2 (www.narrativeapproaches.com) [rescatado en julio de
2003]
226
los craving y las ansias de consumo a cooperar con l a travs de la bsqueda y el
consumo compulsivo de la sustancia.
Aunque pudiera pensarse que esta estrategia quita la responsabilidad del individuo
por sus actos, Carey y Russel
268
indican que el uso de conversaciones externalizadoras
puede hacer mucho ms probable que las personan asuman su responsabilidad al
afrontar e impedir los efectos del problema. Las autoras afirman que la externalizacin no
es simplemente separar a las personas de sus acciones, o de los efectos reales de sus
acciones. Un elemento clave en las conversaciones externalizadoras implica explorar en
detalle los efectos reales del problema externalizado sobre la vida de la persona y la de
las otras personas que son afectadas por el problema.
La prctica de las conversaciones externalizadoras puede integrarse a la prctica
de la Entrevista Motivacional de Miller y Rollnick. Esos autores han indicado que el trabajo
con la ambivalencia propia de la fase de contemplacin para el cambio, implica abordar el
balance de decisiones del individuo. El cambio de comportamiento aumentar su
probabilidad en la medida que los contra del consumo de la sustancia sea percibido como
mayor que los pro o los efectos gratificantes del consumo.
Las conversaciones externalizadoras implican dos fases
269
:
Fase 1: Externalizacin del problema:
i) Preguntas de influencia relativa Consistente en una serie de preguntas que
buscan indagar, por un lado, sobre los efectos o consecuencias del problema
(en el contexto propuesto, el cerebro adicto del usuario) en distintos mbitos
de la vida de la persona y de sus relaciones; y, por otro lado, buscan
determinar cmo la persona participa y colabora en la existencia del
problema.
Es decir, indagar acerca de los contra o perjuicios que ha tenido su
obediencia a su cerebro adicto en su vida personal (salud, trabajo,
situacin legal), y en sus relaciones (familia, amistades); asimismo, indagar
respecto a cmo se las ingenia el cerebro adicto para que el sujeto colabore
con l y lo ayude a lograr sus objetivos (saciar su apetencia de la sustancia).
268
Ibid.
269
Carey, M. y Russell, S. (s/f) Re-Autora: algunas respuestas a preguntas comunes. (Traduccin de
Marta Campillo y Gerardo Marn) (www.dulwichcentre.com.au) [rescatado en mayo de 2008]
White, M. (2002a) Notas de un Taller con Michael White. (www.dulwichcentre.com.au) [rescatado en
mayo de 2008]
227
ii) Preguntas acerca de acontecimientos extraordinarios: Preguntas que se
refieren a situaciones en las cuales el problema no ha existido, o se ha
debilitado, o la persona se ha refrenado de actuar el comportamiento
problema.
Es decir, en esta fase de la externalizacin se sugiere indagar acerca de los
pensamientos/acciones de la persona para lograr la abstinencia durante algn
perodo antes del tratamiento actual.
Implica explorar con detalle los eventos y, especialmente, la autora del
individuo en esos eventos (cmo hizo para no colaborar con el cerebro
adicto?, cmo hizo para no dejarse engaar con los mtodos seductores de
su cerebro?, etc.); y la consecuencia de esos acontecimientos extraordinarios
en la vida personal del individuo y en sus relaciones interpersonales. Desde la
perspectiva de Miller y Rollnick, se estaran explorando los pro del cambio
experimentados por el individuo; y los contra del cambio podran etiquetarse
como las artimaas o argucias del cerebro adicto para engaar al usuario y
para seducirlo para que contine cooperando con la adiccin de su cerebro).
En la medida que el sujeto se percate de sus acciones exitosas, stas podran
repetirse en el futuro.
En la medida que la conversacin permita descubrir esos acontecimientos
extraordinarios y la conversacin desconstructiva
270
posibilite que el individuo se
percate de su agencia personal o autora en la realizacin de ese
acontecimiento extraordinario, el paso siguiente es explorar las estrategias que
podra usar la persona en un futuro prximo para volver a desobedecer o dejar
de cooperar con ese cerebro adicto. Aqu, el terapeuta puede colaborar con el
usuario, proponiendo estrategias a modo experimental para que el individuo las
coloque a prueba (plan de cambio en el enfoque de Miller y Rollnick) cuando
270
[] la desconstruccin tiene que ver con procedimientos que subvierten realidades y prcticas que se
dan por descontadas, esas llamadas verdades divorciadas de las condiciones y del contexto de su
produccin, esas maneras desencarnadas de hablar que ocultan sus prejuicios y esas familiares prcticas del
yo y de su relacin a que estn sujetas las vidas de las personas. Muchos de los mtodos de desconstruccin
hacen extraas esas realidades prcticas del yo y de su relacin a que estn sujetas las vidas de las
personas. Muchos de los mtodos de la desconstruccin hacen extraas esas realidades y prcticas
familiares dadas por descontadas al objetivarlas. En este sentido, los mtodos de desconstruccin son
mtodos que vuelven extico lo domstico (White, M. [1997] Desconstruccin y terapia. En M. White,
Guas para una terapia familiar sistmica. Ed. Gedisa, Barcelona, p. 29)
228
el usuario no es capaz de imaginar otros medios de afrontamiento que los
explorados.
Fase 2: Reconstruccin de la imagen de si mismo: El objetivo de esta fase es que
la persona se sienta parte del cambio y, por lo tanto, responsable de lo que
puede descubrir y construir en su propia historia. Implica conversaciones que
colocarn el acento en el fomento de una nueva percepcin de si mismo en la
medida que el individuo fue capaz y est siendo capaz de oponerse a la
accin del problema. En el contexto del tratamiento de comportamientos
adictivos, estas conversaciones podran tener lugar en el seguimiento de las
estrategias discutidas al final de la fase anterior.
i) Explicacin nica: Se refiere a la descripcin de los pasos que dio la
persona para lograr un acontecimiento extraordinario (preguntas de eventos),
otorgando un contexto temporal que posibilita la generacin de una nueva
historia. El percatarse de cmo se dieron estos pasos, permitira repetirlos en
el futuro.
ii) Redescripcin nica: Intervenciones que refuerzan la auto-imagen en los
nuevos relatos; se refiere a preguntas orientadas a asignar significacin a las
explicaciones nicas.
iii) Posibilidades nicas: Descripciones acerca de la percepcin sobre el
futuro, reforzando la mantencin y proyeccin de los cambios logrados.
229
Anexo N 5:
ESTRATEGIA PARA EL MANEJO DE LOS PROBABLES CRAVING
EXPERIMENTADOS POR LOS INTERNOS DURANTE LAS SESIONES DE
INTERVENCIN PSICOSOCIAL DE GRUPO DE PARES
Es probable que los internos experimenten craving provocados por las actividades
de este Manual (especialmente en las sesiones 1, 2, 3 y 10), debido a que observarn
videos documentales en los cuales los protagonistas consumen drogas y/o alcohol, y
tambin recordarn sus propias situaciones de consumo de sustancias.
Snchez-Hervs, Toms y Morales
271
entienden al craving como un deseo muy
intenso por una experiencia concreta de algn tipo, como comer, bailar o sexo. La
realizacin del deseo se alcanzara con la consumacin, el medio de alcanzarlo sera el
acto consumatorio. El impulso se conceptualiza como la consecuencia instrumental del
craving, la intencin conductual para verse implicado en una conducta consumatoria
especfica. El objetivo ltimo del impulso es reducir el estado que lo ha instigado
(craving).
272
Segn esos autores, los craving y los impulsos tienden a ser automticos y se
convierten en autnomos; es decir, pueden continuar aun cuando el usuario intente
suprimirlos. Son uno de los factores ms importantes del abandono del tratamiento, y son
causantes de los deslices (lapses) despus de largos perodos de abstinencia, porque
resurgen durante y despus del tratamiento.
Graa
273
describe al deseo de consumo como un constructo multidimensional
consistente en respuestas cognitivas (pensamientos, imgenes y recuerdos de naturaleza
impulsiva), activacin fisiolgica (aumento en la tasa cardiaca, respuesta psicogalvnica,
temperatura perifrica), conducta motora y afectiva (euforia, tristeza, malestar, etc.).
Snchez-Hervs, Toms y Morales afirman que aunque hay diversos
entendimientos de ese fenmeno, todos tienen elementos en comn: (a) el deseo o
craving forma parte de la adiccin, (b) el deseo se intensifica si el usuario est expuesto a
seales asociadas al consumo, y (c) es necesario ensear a los usuarios a analizar,
271
Snchez-Hervs, E.; Toms, V. y Morales, E. (2004) Un modelo psicoteraputico en adicciones.
Trastornos Adictivos, 6(3), 159-166
272
Ibid., p. 162
230
afrontar y manejar sus deseos, y a observar cmo desaparece sin necesidad del
consumo.
Marlatt y Gordon
274
hacen una distincin entre urgencia de consumo y craving.
Para ellos, la urgencia del consumo es un impulso relativamente sbito para consumir;
mientras que el craving es definido como el deseo subjetivo de experimentar los efectos o
consecuencias de un acto. Sin embargo, estos fenmenos pueden estar mediados por los
mismos procesos: (1) condicionamiento provocado por estmulos asociados con
gratificacin pasada (condicionamiento pavloviano
275
), y (2) procesos cognitivos asociados
con la gratificacin anticipada (por ejemplo, las expectativas del placer inmediato de los
efectos de la sustancia).
Early (citado en Graa
276
) distingue distintos tipos de deseo de la sustancia:
Tipo de deseo Duracin Descripcin Caractersticas
Uso reforzado Durante la fase de
consumo
Presencia cada vez mayor
de respuestas
psicolgicas (nerviosismo,
malestar) y fsicas
(respuestas del sndrome
de abstinencia)
Desaparece al consumir la
droga
Interoceptivo 1 a 30 das
despus del ltimo
consumo
Sensaciones corporales
(molestias intestinales,
aumento de la tasa
cardiaca, sequedad de la
boca, sudor palmar o
determinadas respuestas
que precedan al consumo
de la sustancia).
Desencadenado por
sntomas corporales y/o
pensamientos
273
Graa, J. (1998a) Intervencin conductual individual en drogodependencias. En J. Graa (Ed.)
Conductas adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento. Ed. Debate, Madrid, p. 141-190
274
Marlatt, Parks and Witkiewitz, 2002
275
Childress, A.; Hole, A.; Ehrman, R.; Robbins, S.; McLellan, A. y OBrien, C. (1993) Reactividad ante
estmulos en la dependencia de la cocana y de los opiceos: Visin general de las estrategias para afrontar
los deseos irresistibles de droga y la excitacin condicionada. En M. Casas y M. Gossop (Eds.) Tratamientos
psicolgicos en drogodependencias: Recada y prevencin de recadas. Ediciones en Neurociencias,
Barcelona, p. 191-222
Graa, J. y Garca, A. (1998) Teoras explicativas de las drogodependencias. En J. Graa (Ed.) Conductas
adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento. Ed. Debate, Madrid, p. 46-95
276
Graa, J. (1998b) Intervencin conductual grupal en drogodependencias. En J. Graa (Ed.) Conductas
adictivas. Teora, evaluacin y tratamiento. Ed. Debate, Madrid, p. 191-222
231
Encubierto 5 a 50 das
despus del ltimo
consumo
Sentimiento de
intranquilidad y
desasosiego, junto a la
creencia que ya no hay
tentaciones para volver a
consumir. El usuario niega
la existencia del deseo, y
el mejor indicador de su
presencia es que el
usuario manifieste que
est recuperado al cabo
de 1 a 3 meses de
tratamiento.
Se caracteriza por inquietud
junto con un sentido falso de
confianza de que ya no sea
desea la sustancia
Condicionado 15 das a 2 aos
despus del ltimo
consumo
Deseo de consumir al
exponerse a seales
condicionadas.
Desencadenado por
estmulos externos, seales
visuales, olfativas, sonidos; y
estmulos internos como los
pensamientos y fantasas.
(Tomado y modificado de Graa
277
)
La experiencia de craving de los internos en las sesiones del presente Manual,
ms que representar un peligro de consumo posterior a la sesin teraputica, puede ser
considerado una oportunidad teraputica para el fomento de la motivacin para el cambio
del consumo abusivo de sustancias:
1) Ser una indicacin innegable para el interno de la presencia de adiccin
(proceso de cambio de concienciacin);
2) Ofrecer una oportunidad en el aqu y el ahora para experimentar una
tcnica de afrontamiento del craving, la que fomentar la auto-confianza y
autoeficacia del interno en la medida que se lo ayude a manejarlo en forma
exitosa.
277
Ibid., p. 211
232
Para el manejo de craving en la sesin, se sugiere usar la estrategia de urge
surfing de G. Alan Marlatt
278
. Surfing, de surf; deporte que consiste en deslizarse sobre
las olas usando una tabla construida a propsito. En este contexto, sera deslizarse por
sobre la urgencia (ansias) de consumo, y no sucumbir ante sta.
Las urgencias de consumo son mantenidas por medio de procesos del aprendizaje
condicionado (en una combinacin de aprendizaje pavloviano o respondiente, y
aprendizaje operante); cuando el individuo consume la sustancia al obedecer el ansia
evocado/provocado por seales del contexto o seales internas, est aumentando la
probabilidad que los craving continen presentndose en el futuro, al
facilitarse/mantenerse la asociacin entre los estmulos condicionados y la respuesta
condicionada.
Pavlov demostr tempranamente que la nica forma por medio de la cual se poda
extinguir la relacin estmulo condicionado respuesta condicionada, era a travs de
la presentacin del estmulo condicionado sin que fuera acompaada del estmulo
incondicionado. En este contexto la respuesta condicionada es la experiencia de craving,
el estmulo condicionado son las seales del ambiente externo o del ambiente interno del
individuo (pensamientos, fantasas, emociones), y el estmulo incondicionado es la
sustancia psicoactiva. Se denomina deshabituacin a la experiencia repetida de presentar
los estmulos condicionados sin que sean seguidos del estmulo incondicionado.
La tcnica del urge surfing es un proceso de deshabituacin que se auto-
administra el individuo en el momento que est experimentando la urgencia
desencadenada por estmulos condicionados externos o internos; y est basada en el
fenmeno que cuando se experimenta la urgencia, pero no se consuma la secuencia
conductual que le sigue (consumo de la sustancia), la urgencia tiende a desvanecerse
despus de unos minutos.
Un mtodo errneo de afrontamiento de los craving ms comnmente usado por
los consumidores problemticos y por los profesionales tratantes, es intentar eliminar las
urgencias por medio de la distraccin o hablando acerca ellas. Esto slo alimenta a las
urgencias y crea la ilusin que son interminables. La supresin de una sensacin sentida
o una sensacin, incluido el dolor, la aumenta. [] Intentar luchar contra los craving es
como intentar detener un ro. Terminamos siendo arrastrados por el agua. Con la prctica
278
Marlatt, Parks and Witkiewitz, 2002
233
de la meditacin/relajacin, nos podemos hacer a un lado y observar como pasa el agua
(craving, impulsos y ansias).
279
La tcnica consiste en solicitar al individuo que preste atencin a la sensacin
corporal experimentada (craving), por muy desagradable que sta sea, que concentre su
atencin en rea del cuerpo donde experimenta la sensacin, y al mismo tiempo se
permita respirar profunda y calmadamente.
Como un mtodo para preparar a los usuarios para la implementacin de esta
tcnica, es til primero, en un momento neutro en el cual no est hablndose del
consumo de drogas ensearles a prestar atencin a las sensaciones corporales y
advertir cmo cambian esas sensaciones con el simple hecho de prestarles atencin
durante unos segundos a minutos. (Vase la Sesin N 0).
Walsh
280
sugiere la siguiente estrategia para ayudar al usuario a aplicar la tcnica
del urge surfing cuando experimenta craving durante una sesin teraputica:
A veces, en el transcurso de las entrevistas/conversaciones con los usuarios las urgencias
surgen en forma espontnea, cuando stos recuerdan el consumo de drogas (y el terapeuta puede
advertir cambios sutiles en el comportamiento no verbal del usuario). En ese momento, el terapeuta
puede decirle al cliente:
Parece que en este momento ests teniendo una urgencia de consumo.
Si el usuario responde en forma afirmativa, el terapeuta podra preguntar:
Cmo se siente esa urgencia en tu cuerpo? Dnde la sientes?
El terapeuta gua lentamente al usuario por medio de preguntas para que ste defina las
sensaciones o las urgencias en su cuerpo.
Al principio puede haber resistencia y deseo de charlar anecdticamente de las urgencias.
Es til explicar al usuario que posteriormente hablarn de eso. Podemos explicarle:
Sera bueno que fueras consciente de cmo se siente esa urgencia en tu cuerpo ahora.
Estoy muy interesado en saber cmo te sientes en este momento. Esta es una oportunidad para
practicar la tcnica del urge surfing. Veamos si podemos quedarnos con esto por un momento.
Despus el terapeuta solicita al usuario que defina los contornos de la sensacin, en qu
lugar del cuerpo la experimenta y la cualidad sensorial de sta, incluyendo la temperatura (ac se
pueden incluir diversas modalidades sensoriales: forma, color, textura, etc.) y finalmente cmo
cambia con el ritmo de la respiracin. Puede preguntar al usuario si las sensaciones han cambiado
desde que comenz a hablar de ellas. Cualquier observacin de un cambio es buena. No importa
279
Walsh, 2006
280
Ibid.
234
que la sensacin haya aumentado. Lo importante es que el usuario se percate que esas urgencias
pueden cambiar.
281
Luego de haber hecho esto, es til desviar un poco la atencin del usuario hablando acerca
de cmo se ha provocado la urgencia. Despus de algunos minutos, es muy til regresar la
atencin al cuerpo y preguntar al usuario qu es lo que siente ahora. En este momento, debido a
su mayor nivel de percatarse de la sensacin fsica, el usuario ser capaz de advertir cmo ha
cambiado la urgencia. Esto suele ser muy dramtico. Cuando un usuario tiene la oportunidad de
pasar por esto unas tres o cuatro veces, comenzar a confiar en el proceso y a practicar la tcnica
por si mismo.
281
Si la sensacin aumenta en intensidad, eso implicar que tambin podr disminuir. Lo importante es que
el usuario pueda permitirse sentirla durante unos minutos.