CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PREOPERATORIO: MEDIATO E

INMEDIATO. CONSENTIMIENTO INFORMADO.

INTRODUCCION
Los cuidados de la enfermera en el periodo perioperatorio estn orientados a
lograr que la persona alcance un estado ptimo que favorezca un progreso
antes, durante y despus de la intervencin: preoperatorio, transoperatorio (o
intraoperatorio) y postoperatorio.
Esto orientacin es una respuesta a la demanda de la sociedad moderna y al
desarrollo de su propia funcin, que consiste en atender al individuo, enfermo o
sano, en la eecucin de las actividades que contri!uyen a su salud o a su
resta!lecimiento, actividades que el realizar"a por s" mismo si tuviera la fuerza,
la voluntad o los conocimientos necesarios. Es por ello que la enfermer"a
quir#rgica introduce innovaciones en la manera de aplicar sus cuidados.
$nte una intervencin quir#rgica se desencadenan ansiedad y estrs, si lo
%acen en grado moderado potencian un estado de alerta positivo y act#an
como activadores y motivadores de accin, pero si so!repasan el um!ral
deseado, desencadenan los aspectos negativos de la ansiedad, que repercuten
en la !uena evolucin y recuperacin del postoperatorio, incluyendo m#ltiples
factores que aumentan el dolor. La enfermera del preoperatorio de!e dirigir
como parte de sus cuidados a asesorar y proporcionar la informacin adecuada
para cada uno de los aspectos relevantes del proceso quir#rgico. Esto se
lograr mediante el a!ordae integral de la persona quir#rgica seg#n la
perspectiva %ol"stica del ser %umano.
ENFERMERIA PERIOPERATORIA
El preoperatorio inicia con la decisin de la persona de someterse a una
intervencin quir#rgica, puede e&tenderse desde una %ora %asta varios d"as o
semanas. El cuidado de enfermer"a de!e lograr que la persona alcance un
estado ptimo que favorezca un progreso postoperatorio satisfactorio y
reduzca la posi!ilidad de complicaciones.
I. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PREOPERATORIO MEDIATO
El periodo preoperatorio mediato puede dividirse en dos fases:
'( )ase. *esde que se %ace el diagnstico de que la persona tiene una
enfermedad %asta que ingresa en el %ospital.
+( )ase: *esde que ingresa en el %ospital %asta +, %oras antes del acto
operatorio.
a. Primera Fase:
Esta fase involucra la evaluacin, preparacin y tratamiento en forma
multidisciplinaria que se efect#a %asta antes de que se produzca su ingreso al
%ospital si va a ser sometido a una intervencin quir#rgica en forma electiva.
La realizacin de prue!as diagnsticas en la fase preoperatoria es una prctica
%a!itual. El inters de realizar una valoracin preoperatoria es evidente en los
casos en los que la %istoria cl"nica de la persona o la cirug"a propiamente
dic%a, as" lo indican. -in em!argo, en personas quir#rgicas, sin antecedentes
patolgicos conocidos y con una e&ploracin f"sica normal ($-$ .), no est
clara la necesidad de realizar estas investigaciones considerando que
presentan un alto porcentae de resultados falsos positivos, dando lugar a una
serie de prue!as y tratamientos que no !enefician a la persona y consumen
tanto tiempo como recursos.
Valoracin Pulmonar:
Es necesario conservar una ventilacin adecuada durante todas las fases del
tratamiento quir#rgico, en consecuencia, la cirug"a electiva por lo regular est
contraindicada cuando la persona tiene una infeccin respiratoria. Las
dificultades respiratorias aumentan la posi!ilidad de atelectasia,
!ronconeumon"a e insuficiencia respiratoria cuando se administran
anestsicos. Las personas con pro!lemas pulmonares son valoradas mediante
prue!as de funcionamiento pulmonar y determinacin de los valores de gases
en sangre para compro!ar el grado de insuficiencia respiratoria. En presencia
de !roncoespasmo procede pro%i!ir el consumo de cigarrillos y administrar
!roncodilatadores. Es por ello se considera si es necesario un riesgo quir#rgico
neumolgico.
La indicacin de una radiograf"a de tra& est indicado efectuar en:
/ $quellas personas que no se %an realizado en los #ltimos '+ meses y que
evidencien con la cl"nica la necesidad de una e&ploracin pulmonar, con el fin
de descartar la e&istencia de una enfermedad tu!erculosa, o afeccin
respiratoria.
/ En fumadores de ms de +0 cigarrillos al d"a o de larga duracin.
1n #ltimo estudio revela que no e&iste evidencia que apoye la realizacin de
radiograf"as de tra& en las personas asintomticas, argumentando que no est
demostrado que la pol"tica de no realizar esta prue!a puede llevar a peores
resultados para las personas. -lo el +2 de las radiograf"as realizadas implica
un cam!io en el tratamiento de las personas, lo que sugiere un alto coste e
inconveniente con un !eneficio potencial muy limitado.
Valoracin Cardiolgica:
Es muy importante la valoracin cardiolgica en una persona programada para
una cirug"a, ya que el margen de seguridad es menor si la persona muestra
signos de enfermedad cardiovascular, y por ello durante todas las fases del
tratamiento se necesitar un e&tremo cuidado. La condicin cardiolgica puede
diferir la programacin de la intervencin, dependiendo de la gravedad de los
s"ntomas, %asta %a!er o!tenido los !eneficios m&imos del tratamiento mdico.
En la persona con enfermedad cardiovascular tiene importancia particular la
necesidad de evitar los cam!ios !ruscos de posicin, la inmovilizacin
duradera, la %ipotensin o la %ipo&ia, y so!recargar con l"quidos o sangre.
3or otro lado, se %a demostrado que el aumento de la edad se asocia con
mayor aparicin de %allazgos electrocardiogrficos, as" como un porcentae
mayor de verdaderos positivos. 3or ello, la edad %a sido el criterio utilizado en
la mayor"a de los informes de evaluacin independientemente el a4o de
pu!licacin para recomendar la realizacin de un electrocardiograma en la fase
preoperatoria. El l"mite de edad ms utilizado %a sido el de 50 a4os tanto en
mueres como en varones. En un estudio realizado en la 1niversidad de
-%effield, argumenta que 6la evidencia no apoya la pol"tica de realizar un
electrocardiograma preoperatorio en todas las personas aunque tampoco
demuestra que este criterio sea nocivo. 7efieren que slo en el + 2 de las
personas la realizacin de esta prue!a dar"a lugar a un cam!io en el maneo
cl"nico %a!itual, por lo que es impro!a!le que el %ec%o de realizar un E89 o
E:9 rutinario alcance importantes !eneficios para las personas.
Valoracin Sangunea:
-e considera:
;emograma :ompleto: se cuantifica el n#mero de %emat"es, la
%emoglo!ina, %ematocrito y los "ndices eritrocitarios.
9rupo -angu"neo
<iempo de :oagulacin y -angr"a
7ecuento 3laquetario
3rue!as anal"tica: glucemia, creatinina, al!#mina, .potasio, sodio, en
aquellas personas que lo requieran, no es considerado para todos.
Valoracin Nutricional:
El estado nutricional de la persona tiene estrec%a relacin con los !uenos
resultados de la intervencin y los procesos de reparacin en los teidos. -i el
estado. -i el estado corporal de la persona es satisfactorio, el organismo estar
en %emostasia. En el lapso en que la persona es sometida a la intervencin, el
organismo puede seguir en %emostasia, siempre y cuando se inicie un
tratamiento para reponer las prdidas. -in em!argo, si una persona enferma,
desnutrida o des%idratada es sometida a una intervencin, se necesita tiempo
adicional para reponer las deficiencias y de este modo que quede en el meor
estado posi!le.
El cuidado de enfermer"a es instar a la persona a que ingiera sus alimentos, y
presentarlos en forma atractiva y agrada!le en raciones peque4as y
manea!les. Las prote"nas favorecen la cicatrizacin y restauracin de los
teidos. Las vitaminas sirven para fines espec"ficos. -e necesita tiamina
(vitamina =') para o&idar los car!o%idratos y conservar la funcin
gastrointestinal normal. En enfermedades gastrointestinales y %epticas
crnicas aparece deficiencia en la vitamina ='. El cido ascr!ico (vitamina c)
se necesita para la cicatrizacin de %eridas y formacin de colgeno. La
vitamina 8 se necesita para la coagulacin de la sangre y la produccin de
protrom!ina, y todas estas vitaminas pueden administrase por v"a oral o
parenteral.
*e!e mantenerse un equili!rio de l"quidos y electrolitos. El cuidado de
enfermer"a involucra una valoracin constante del estado de %idratacin de la
persona, un registro de todos los ingresos y egresos, y un registro diario del
peso de la persona. Efectuar valoracin peridica para apreciar la valoracin
de la persona y la capacidad de soportar la intervencin quir#rgica.
La o!esidad aumenta la gravedad de las complicaciones. *urante la cirug"a,
los teidos adiposos no son muy resistentes a la infeccin, el ciruano afronta
pro!lemas tcnicos y mecnicos mayores y, por tanto son ms frecuentes
de%iscencia e infecciones de la %erida. Las personas o!esas son dif"ciles de
cuidar a causa de su peso, respiran inadecuadamente cuando se acuestan
so!re su costado, de a%" que sufran %ipoventilacin y complicaciones
pulmonares postoperatorias, distensin y fle!itis. $dems, en las personas
o!esas son ms frecuentes enfermedades cardiovasculares, endocrinas,
%epticas y !iliares.
)rente a la o!esidad, en la preparacin se insiste en que lleve un programa
prescrito y sistemtico de disminucin de peso, para disminuir el riesgo
operatorio.
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II. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PERIODO
PREOPERATORIO INMEDIATO
a. PREPARACION FISICA.
Preparacin de la piel:
La finalidad del cuidado preoperatorio en la piel, es %acer que quede en lo
posi!le, li!re de microorganismos sin menosca!o de su integridad f"sica y
fisiolgica.
/Canteniendo la individualidad de la persona, se inspecciona la piel y se valora
la integridad de la misma, y reas circundantes, en !#squeda de pro!a!les
focos inflamatorios o infecciosos que pueden interferir con la evolucin
favora!le en la cicatrizacin. Es com#n, encontrar en personas muy o!esas,
irritacin, enroecimiento y %eridas en la piel, afectadas por agentes micticos,
refiriendo la persona prurito constante. Este %allazgo es motivo de que la
intervencin quir#rgica pueda ser reprogramada %asta que la integridad de la
piel se resta!lezca.
//=a4o, aunque es preferi!le que lo %aga el mismo d"a de la operacin, a veces
la institucin requiere efectuarlo durante la v"spera en la noc%e. -e recomienda
la administracin de duc%a o !a4o de limpieza tan cerca como sea posi!le de
la cirug"a para reducir el riesgo de contaminacin de la piel al nivel de la %erida
quir#rgica. Luego se le proporciona una !ata del %ospital.
/Lavado de dientes, puede usarse enuagatorios con antisptico la noc%e
anterior y la ma4ana del d"a de la intervencin, para asegurarse de que se %an
eliminado todas las part"culas de alimentos.
/7etiro de prtesis dental, porque puede caerse y dificultar la respiracin.
/7etiro de cualquier prtesis, como un oo o un miem!ro artificial, se quita y se
guarda en un lugar seguro.
/-e peina el ca!ello. -i es largo, se sugiere %acer una trenza, sin suetadores y
se coloca de!ao de un gorro de tela o descarta!le., para que no contamine o
dificulte la aplicacin del anestsico.
/7etirar esmaltes de u4as en manos y piesD retirar maquillae facial, porque es
necesario e&aminar los la!ios, o!servar el lec%o ungueal y las yemas de los
dedos para descu!rir cianosis.
/-e retira toda oyer"a y se guarda en un lugar seguro.
/El rasurado de la piel o corte del vello, considerando las disposiciones de la
institucin. Las o!servaciones en relacin al rasurado, indican que la lesin de
la piel causada por la navaa de afeitar sirve como puerta de entrada para
!acterias y que el teido lesionado puede actuar como su!strato para
proliferacin !acteriana. $dems, seg#n informes, cuanto ms tiempo
transcurra entre el afeitado de la piel y la operacin mayor la frecuencia de
infeccin postoperatoria de la %erida. 3or ello, en algunas instituciones
%ospitalarias %an limitado el intervalo del rasurado preoperatorio a no ms de
una %ora antes de la intervencin.
-i se opta por no rasurar, cortar los vellos a muy corta distancia de la piel,
ampliamente en el rea operatoria y la espalda, si se va a aplicar anestesia
regional, +, %oras antes de la intervencin.
-i se opta por el rasurado, se le informa a la persona so!re el procedimiento
que se va a realizar, se le coloca en una posicin cmoda y se le descu!re
manteniendo su individualidad. -e rasura todo el vello o pelo en la zona donde
pro!a!lemente sea la incisin, con un radio de Ecm. para disminuir las
posi!ilidades de contaminacin.
Preparacin en la Eliminacin:
/Evacuacin .ntestinal: :onsiderando el tipo de la intervencin y el tipo de
anestesia, se indicara colocar un enema evacuante a la persona que va a ser
intervenida. -i se trata de una cirug"a mayor, que involucra manipulacin de
rganos en cavidad a!dominal, se recomienda colocar un enema de limpieza
para evitar posi!le incontinencia durante la operacin, que podr"a ser resultado
de la relaacin de los esf"nteres. En el caso de cirug"a que involucra el tracto
rectal o vaginal, el enema es indicado con la finalidad de garantizar un
vaciamiento de las asas intestinales, que permitan una favora!le visualizacin
durante las cirug"as, prevenir lesiones accidentales de las asas que pueden
estar distendidas por el contenido y una eventual relaacin. El enema puede
evitar serio estre4imiento despus de la cirug"a, en que se restringir la dieta y
la actividad.
La colocacin del enema ti!io evacuante se efect#a la noc%e anterior (F:00
pm) y puede repetirse si la primera resulta ineficaz ('0:00 pm). 3uede
emplearse a!n, glicerina, diluidos en '000cc de agua o solucin fisiolgica,
de los cuales se espera que ingresen apro&imadamente 500 cc para o!tener un
resultado eficaz. <am!in e&isten en el comercio soluciones preparadas en
dispositivos para su aplicacin directa como el Evacuol. -e aconsea no colocar
enema el mismo d"a de la intervencin.
/Evacuacin de >eiga: La veiga de!e evacuarse cuando la persona vaya a la
sala de operaciones, para prevenir incontinencia durante la induccin de la
anestsico y durante la intervencin. En el caso de cirug"a de !ao vientre o la
pelvis, una veiga llena puede interferir el procedimiento quir#rgico %aciendo el
lugar menos accesi!le y tam!in puede aumentar el riesgo de lesin accidental
de la pared de la veiga. -e solicita a la persona que miccione antes de
producir efecto el sedante preoperatorio. *e acuerdo a la intervencin, puede
ser necesario mantener vac"a la veiga, efectuar un control estricto de las
diuresis, por lo que el mdico puede indicar un cateterismo permanente,
conectando la sonda a un circuito cerrado.
Preparacin en la Nutricin:
/El estmago de la persona de!e estar vac"o cuando vaya a la sala de
operaciones, para evitar la pro!a!le aspiracin del contenido ante un vmito.
/Ao se dar ning#n alimento despus de una ligera cena un d"a anterior a la
intervencin: l"quidos claros y se educa a la persona a no ingerir ning#n liquido
o alimento %asta seis %oras antes de la cirug"a. La enfermera de!e e&plicar el
porqu se le retira los alimentos y l"quidos.
/-i es muy necesario, para evitar que la !oca de la persona se seque y se
sienta incomodo, se le puede ofrecer enuagatorios, reiterndole que no lo
ingiera.
/-i la persona ingiere alimentos o l"quidos inadvertidamente, se informar de
inmediato al ciruano o al mdico anestesilogo. *e acuerdo a la indicacin, es
muy pro!a!le que se aplace la intervencin, o se de!a colocar una sonda
nasogstrica para evacuar el contenido gstrico.
/:uando la persona es un ni4o, se siguen las mismas indicaciones, pudiendo
reci!ir l"quidos %asta seis %oras antes de la %ora fiada para la intervencin.
/En personas que no pueden administrarse l"quidos por v"a !ucal, se
administran por v"a intravenosa.
Preparacin del Registro: Historia Clnica:
El registro de la ;istoria :l"nica de!e contener en orden: el consentimiento
informado firmado por la persona si es mayor de edad. -i no estuviera en pleno
uso de sus facultades, lo %ar el familiar ms inmediato. En el caso de menor
de edad, ser firmado por los padres o tutores legales. *e!e estar registrada la
evolucin del ciruano, la evaluacin cardiolgica, donde de te&tualice el riesgo
quir#rgico.
Es preciso revisar en la %istoria: antecedentes personales y familiares,
antecedentes de alergia a medicamentos y el empleo de ciertos medicamentos
como: aspirina, anti%ipertensivos, esteroides, etc.D antecedentes de
enfermedades asociadas.
Medicacin previa:
:onsiderando las indicaciones teraputica dadas por el mdico ciruano
tratante, estas se cumplirn. En el caso de la medicacin pre/anestesia, se
cumplir con la indicacin dada por el mdico anestesilogo durante su
valoracin.
Traslado al quirano:
/El quirfano de!er %acerse en la forma ms cmoda posi!le y completarse
con un n#mero suficiente de mantas para evitar escalofr"os en los corredores
con corrientes de aire.
.*e!e darse seguridad durante su traslado, previniendo las ca"das. 1so de
camillas con !arandales.
/*e!e ser llevado por la enfermera a :entro Guir#rgico y entregado al Cdico
$nestesilogo o a la Enfermera.
b. PREPARACIN PSICOLOGICA.
La persona de!er"a llegar a la intervencin quir#rgica conocedor de todos los
%ec%os que se sucedern y provisto del estado an"mico y(o de ansiedad
adecuados, que le permitan canalizar su energ"a %acia una actitud de
cola!oracin y participacin activa durante el proceso quir#rgico y en su
recuperacin. 3ara que la persona asuma su confort f"sico y psicolgico, las
actividades de la enfermera perioperatoria de!er"an dirigirse a asesorar y
proporcionar la informacin adecuada para cada uno de los aspectos
relevantes del proceso quir#rgico. Esto se lograr"a mediante el a!ordae
integral de la persona quir#rgica seg#n la perspectiva %ol"stica del ser %umano.
El contacto que esta!lece la enfermera permite ofrecer esta atencin, ya que
consiste en la preparacin psicolgica de la persona ante la intervencin
mediante la intensificacin del contacto con la persona, tratando temas
generales y espec"ficos relacionados con su enfermedad que, unto con el
conocimiento de su %istorial familiar y vital, aportar un clima favorecedor para
el desarrollo de su intervencin. -e mantiene informados a los miem!ros de la
familia y se de!e dedicar tiempo para %a!lar con ellos, contestar sus preguntas
y aconsearles como pueden ofrecer apoyo a su familiar que vive una
e&periencia quir#rgica.
III. CONSENTIMIENTO INFORMADO.
El consentimiento informado de!e entenderse como un proceso de
comunicacin e informacin entre el profesional de salud y la persona
quir#rgica. Es un proceso progresivo, gradual, de informacin y confianza,
donde el mdico da la potestad a la persona de decidir, tras reci!ir toda la
informacin necesaria el rum!o que tomarn las decisiones diagnsticas yHo
teraputicas. Es el pilar fundamental de la relacin mdico/paciente moderna,
aquella donde prima la autonom"a de la persona, su li!ertad y el respeto por
sus derec%os. :uando esto queda recogido por escrito, se %a!la de documento
de consentimiento informado, lo cual no de!e confundirse a efectos
relacionales, ticos ni ur"dicos con el proceso. ?!tener la firma de la persona
en un papel no significa %a!er cumplido los requisitos del consentimiento
informado.
La eecucin del consentimiento informado tiene, adems de !ases ticas,
representadas por el respeto a la li!ertad y autonom"a de la persona, !ases
ur"dicas, con representacin en el derec%o legislado, para cuyo fin el
consentimiento informado es un acto ur"dico personalista de la persona para
admitir o re%usar uno o varios actos !iomdicos concretos en su persona en el
conte&to de atencin mdica. -in em!argo, ms que un formulismo o requisito
legal, el consentimiento informado es un derec%o de la persona y una
responsa!ilidad del profesional mdico.
3ara que una persona pueda aceptar un tratamiento autntico, tras %a!er
reci!ido toda la informacin adecuada, de!e ser una persona competente (que
eerza su autonom"a), que act#e voluntariamente (li!re de coerciones e
influencias), y que %aya comprendido adecuadamente y en su totalidad la
informacin reci!ida.
El mdico de!e mostrar algunas %a!ilidades, necesarias para la meor
comunicacin entre l y la persona, que son de importancia en la edificacin de
la relacin mdico/paciente y en proceso del consentimiento. *e!e sa!er
utilizar un lenguae simple, li!re de pala!ras mdicas dif"ciles de entenderD
de!e poseer capacidad para comunicarse, informar y %acerse entender, %asta
de!e tener un inters real de ganarse a la persona, de %acerlo participar en la
toma de decisiones y de crear, unto con l, una relacin de confianza, respeto
y confidencialidad. -in estas %a!ilidades es dif"cil edificar una adecuada
relacin mdico/paciente, y por ende, un adecuado proceso de comunicacin e
informacin necesarias para la prctica del consentimiento informado.
Es importante dear por escrito el proceso en un formato especial, el cual
comprenda toda la informacin y e&plicaciones dadas a la persona (incluidos
posi!les !eneficios, potenciales riesgos y secuelas, alternativas pro!a!les),
para avalar su eecucin, demostrando que la persona fue adecuadamente
informado, que entendi, comprendi y se %ace cmplice de la decisin,
atestigua con su firma la realizacin del proceso. 1na copia del formato firmado
de!e ser entregada a la persona. :on ello, aparte de impedir pro!lemas legales
posteriores, los profesionales, %a!rn cumplido con el de!er ur"dico y con el
de!er moral.
El proceso del consentimiento informado es, entonces importante, porque
defiende el derec%o de las personas a decidir, respeta su autonom"a y legitima
la relacin mdico/paciente.
1. ELEMENTOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO.
La puesta en prctica del nuevo modelo de relacin sanitaria a travs del
consentimiento informado e&ige considerar dos elementos diferentes: los que
componen las o!ligaciones tericas normativas y las %erramientas au&iliares de
aplicacin prctica.
Elements Nrmati!s:
/1n proceso continuo, dialog"stico (%a!lado), comunicativo, deli!erativo y
prudencial, que en ocasiones requiere apoyo escrito, y que tiene que ser
registrado de manera adecuada. En este sentido, los profesionales sanitarios,
mdicos y enfermeras, de!er"an acostum!rarse a incluir en la %istoria cl"nica el
refleo de los acontecimientos que componen el proceso de informacin y
consentimiento, igual que anotan el motivo de consulta, la e&ploracin o el plan
teraputico o de cuidados. 3ensar que el consentimiento informado es un
momento aislado y puntual en la relacin cl"nica, centrado en el formulario de
consentimiento informado y preocupado so!re todo por o!tener la firma de la
persona, es equivocarse totalmente en plano tico y legal.
/>oluntariedad, esto es un proceso li!re, no coaccionado ni manipulado. La
coaccin se puede eercer de muc%as maneras y por parte de muc%os
inconvenientes en la relacin cl"nica: familiares, mdicos, enfermeras, etc. 3or
eemplo, la amenaza de 6alta voluntariaI o la recomendacin de que 6se cam!ie
de mdicoI pueden ser planteadas por los profesionales sanitarios con esta
intencin. La manipulacin es otro procedimiento que los profesionales de la
salud pueden usar con facilidad, por eemplo, al presentar la informacin so!re
una intervencin de una forma sesgada. -in em!argo, la persuasin no es
incompati!le con la voluntariedad. *e %ec%o, puede ser un elemento muy
importante de ayuda asertiva en un proceso de toma de decisiones donde la
persona tenga dificultades para analizar los !eneficios y riesgos de varias
opciones de tratamiento. El pro!lema estri!a, o!viamente, en sa!er cuando
finaliza la persuasin y comienzan la coaccin o manipulacin. Esto es algo
que slo la prudencia y la %onestidad del profesional pueden determinar en
funcin de las circunstancias de cada situacin.
/.nformacin suficiente: en general, se acepta que %ay que e&plicar a la
persona la naturaleza y o!etivos del procedimiento, sus !eneficios, riesgos y
efectos secundarios posi!les, y las opciones que e&isten con sus respectivos
!eneficios y riesgos. *onde ms conflicto %a e&istido siempre es en la
e&tensin con la que %ay que detallar los riesgos y efectos secundarios. *esde
el punto de vista tico, parece lgico que la informacin que %aya que dar
tenga que ser la que la persona su!etivamente necesite para poder tomar una
decisin. En este mismo sentido ca!r"a interpretar la informacin 6completa y
continuadaI de la que %a!la la Ley 9eneral de -alud A( +5F,+ del a4o 'JJE.
En cualquier caso, %oy se a!re paso a la idea de que a un paciente se de!e
ofrecer informacin, al menos so!re las consecuencias seguras de la
intervencin a que va a ser sometido, los riesgos t"picos del procedimiento, es
decir, los in%erentes al procedimiento conforme al sa!er actual de la ciencia,
tanto si son muy frecuentes y poco graves como si son menos frecuentes pero
muy graves. -in em!argo, en principio, no es preciso informar de lo que es
e&cepcional o no t"pico.
Los riesgos personalizados, es decir los riesgos a4adidos que presenta un
sueto por sus propias peculiaridades o antecedentes personales.
El equipo asistencial de!er esta!lecer acuerdos acerca de los m!itos de
informacin de los que se responsa!ilizar cada profesional cuando la
intervencin e&ia la participacin de varios profesionales diferentes, m&ime
cuando pertenezcan a niveles asistenciales distintos. En cualquier caso, el
responsa!le #ltimo de completar dic%a informacin y o!tener el consentimiento
es quien realiza la intervencin.
/.nformacin comprensi!le: adaptada a las peculiaridades socioculturales de la
persona. Esto es muy importante porque los mdicos se deslizan con gran
frecuencia %acia el uso de un lenguae altamente tecnificado, poco accesi!le y
distante. -in em!argo, las enfermeras suelen mostrar mayor sensi!ilidad en
este terreno. En cualquier caso, el uso correcto del lenguae ver!al, no ver!al y
escrito constituye una %a!ilidad ticamente irrenuncia!le para el proceso
comunicativo del consentimiento informado.
/:apacidad por parte de la persona para comprender la informacin, evaluarla
y comunicar su decisin. :uando una persona que llega a la consulta es
claramente incapaz de comprender, son otros los que tienen que tomar
decisiones en su lugar, como sustitucin o representacin legal.
/)inalmente, la persona, tras el proceso de deli!eracin, toma una decisin,
que es de aceptacin o rec%azo de la medida diagnstica o teraputica
propuesta por el profesional y que con frecuencia es el punto de partida de un
nuevo proceso de toma de decisiones. El personal de salud tolera mal las
decisiones de rec%azo de las personas, pero lo cierto es que, si esa decisin
cumple todos los requisitos de!e ser respetada. <ampoco la decisin de
rec%azo de!e comportar el a!andono de la persona, sino reiniciar el proceso de
informacin y consentimiento para !uscar la decisin ms acepta!le para
am!os. -i la decisin adoptada por la persona es en consecuencia inacepta!le
para el mdico, entonces ste tiene la o!ligacin de dirigir a la persona a otro
mdico con el que pueda proseguir el proceso de atencin, asegurando la no
interrupcin de la atencin sanitaria.
"erramientas #e a$li%a%i&n $r'%ti%a:
/<cnicas de entrevista cl"nica: soporte emocional y relacin de ayuda, que
permiten estructurar el encuentro mdico/paciente de una forma
metodolgicamente adecuada y desvelar la dimensin %umana del proceso de
consentimiento informado.
/3rotocolos de evaluacin de la capacidad: que nos permite esta!lecer cundo
una persona no est en condiciones de tomar decisiones y son, por tanto, otros
los que de!en %acerlo en su lugar.
/)ormularios escritos de consentimiento informado: que sirven para apoyar el
proceso oral si son legi!les y estn !ien dise4ados, cosa no siempre frecuente,
ni en el m!ito asistencial, ni en el investigador, para registrarlo y monitorizarlo
y, por #ltimo, para pro!ar legalmente que se dio informacin y se o!tuvo el
consentimiento.
Ao e&isten gu"as o disposiciones claras acerca de las intervenciones que
necesariamente precisan el uso de estos documentos. :omo dato orientativo
suele se4alarse que cuanto ms invasivo es una intervencin, ms riesgos o
molestias presenta o ms dudosa resulta su efectividad o su indicacin, ms
recomendado est el uso de formularios escritos.
(. ENFO)UE CONTE*TUAL DE LA PR+CTICA CLINICA.
El consentimiento informado plantea un reto tico de primer orden a los
profesionales de la salud. :on frecuencia, los mdicos y enfermeras tienen
dificultades para asumirlo porque su formacin acadmica y su prctica cl"nica
%an estado im!uidas %asta %ace !ien poco, por los principios y modos del
paternalismos y maternalismo. <radicionales. Ao o!stante, esto #ltimo implica
un aspecto muy positivo que los profesionales si suelen estar seriamente
preocupados por procurar a sus pacientes el mayor !ienestar posi!le,
fundamentalmente mediante la realizacin de una prctica de alta calidad
cient"fico/tcnica. Lo que sucede es que les resulta dif"cil aceptar que %oy esto
de!a acompa4arse de la renuncia al monopolio del poder de decisin, para
compartirlo con alguien, el paciente, a quien se considera el intruso,
incapacitado para tomar decisiones en algo tan serio como es su salud y su
vida. -lo si se tiene en cuenta esta idea de que los profesionales estn ya
comprometidos moralmente con sus pacientes, aunque desde una ptica poco
adecuada estn ya comprometidos moralmente con sus pacientes, aunque
desde una ptica poco adecuada para los tiempos actuales podremos producir
paulatinamente el cam!io de mentalidad y actitud que implica el consentimiento
informado. -i no es as" y se le presenta como una nueva 6verdadI que
desautoriza moralmente la prctica %a!itual de los profesionales, se generar
un rec%azo comprensi!le, que slo aceptar el consentimiento informado como
algo #til en el marco de una medicina y enfermer"a defensivas.
1na segunda cuestin que %ay que tener en cuenta son los miedos u
o!eciones concretas que el consentimiento informado suscita entre los
profesionales, y que %ay que de!en ser capaces de neutralizar. 1n miedo muy
frecuenten es la posi!ilidad de que la informacin genere en las personas una
ansiedad innecesaria. $qu" %ay que decir que todos los estudios realizados,
dentro y fuera de nuestro pa"s, ponen de manifiesto precisamente lo contrario,
que cuando las personas reci!en una informacin adecuada so!re las
intervenciones a las que van a someterse, la ansiedad no aumenta, sino que
disminuye. K es que el punto crucial estri!a no en el qu decir, sino en el cmo.
3osi!lemente el temor de muc%os profesionales a generar ansiedad con la
informacin nace ms !ien, de su propia inseguridad ante la forma adecuada
de manear la comunicacin. ?tro miedo frecuente es que la informacin
aumente el rec%azo por los pacientes %acia intervenciones que ellos
consideran necesarias. =ao esta preocupacin moral leg"tima su!yace el t"pico
esquema del paternalismo. 3or eso %a!r que su!rayar que lo que sea !ueno
para un paciente es el propio paciente quien de!e delimitarlo, con la ayuda del
profesional. Esto #ltimo es el punto clave. El consentimiento informado no e&ige
que el profesional se coloque en una posicin pasiva para evitar 6interferirI en
la li!ertad de la persona que de!e decidir. $ntes al contrario, demanda del
profesional que no a!andone a su paciente y se implique a fondo unto con l
en el proceso de toma de decisiones, aconsendole e incluso persuadindoles
en una determinada direccin. Es cierto que en este proceso a!ierto la persona
puede estimar como meores opciones que el profesional considera peores,
pero eso no es un mal resultado, antes al contrario, es de mayor calidad moral
que la mera imposicin paternalista.
?tra o!ecin frecuente de los profesionales es que el consentimiento
informado se !asa en una premisa falsa, porque las personas ni quieren
informacin ni quieren participacin, lo que !uscan es alguien que tome
decisiones por ellos. $qu" %ay que se4alar dos cosas: una, que es posi!le que
en nuestro pa"s esto vaya siendo cada vez menos frecuente. -i !ien es cierto
que las personas mayores adoptan con frecuencia, pero no siempre, actitudes
pasivas ante la toma de decisiones, ello no es tan verdadero en el caso de los
venes, quienes, con un mayor nivel de concienciacin so!re sus derec%os
como ciudadanos y pacientes, suelen demandar muc%a ms informacin y
participacin. Lo segundo es que, no o!stante, puede ser perfectamente
leg"timo que una persona rec%ace el contenido de la informacin y pida al
profesional que decida por l, pues ello es un acto de autonom"a moral,
siempre y cuando previamente se le %aya ofrecido e&plicita y activamente la
conveniencia de reci!ir esa informacin y de decidir conuntamente.
:on todo el principal pro!lema que los profesionales plantean ante el
consentimiento informado es el del tiempo que consume. En un sistema de
salud como el nuestro, mayoritariamente p#!lico, los profesionales se enfrentan
a demandas asistenciales cada vez ms altas, que %acen dif"cil disponer del
tiempo ideal para realizar una atencin de m&ima calidad. $qu" %a!r que
resaltar, en primer lugar, la necesidad de que los profesionales asuman la
nueva cultura asistencial que comporta el consentimiento informado y optimen
la gestin de su tiempo de atencin para poder incorporar el consentimiento
informado como dimensin !sica de su eercicio profesional. 3ero unto a ello
%a!r que reconocer, en segundo lugar, que los profesionales no son
omnipotentes, por lo que %a!r que aceptar que cada uno adapte esta
e&igencia a su propia realidad asistencial y %aciendo eercicio de su
responsa!ilidad, incorpore paulatinamente el consentimiento informado a su
prctica diaria. $dems, los gestores de!ern reconocer que la incorporacin
del consentimiento informado a la prctica cl"nica no se %ace 6a costo ceroI.
7ealizar procesos de consentimiento informado consume tiempo, tiempo que
tiene un precio que de!e tomarse en consideracin a la %ora de programar y
medir la actividad asistencial y de gestionar recursos.
Es importante analizar el papel de las enfermeras en el consentimiento
informado. Es preciso distinguir los actos cl"nicos independientes de los
dependientes o, meor dic%o, interdependientes. En los primeros, la enfermera
asume toda la responsa!ilidad asistencial, por tanto tam!in la relativa al
consentimiento informado. Cs complea es la cuestin de los actos cl"nicos
interdependientes. $qu" no %a!r ms remedio que esta!lecer acuerdos entre
todos los actores implicados: mdicos, enfermeras, psiclogos, etc., con el
o!eto de clarificar qu funcin va a desempe4ar cada uno en un proceso de
consentimiento informado integral, sin invadir ni suplantar unas competencias
de otros.
3or #ltimo, %ay situaciones en que se %a considerado que no o!tener el
consentimiento informado es una e&cepcin moralmente leg"tima. El
profesional de salud, que quiera apelar a ellas carga con la prue!a de
demostrar fe%acientemente que su aplicacin constituye el 6mal menorI desde
el puto de vista moral. -on las siguientes:
/1rgencia vital, que requiere actuacin profesional inmediata, sin que e&ista
tiempo o posi!ilidad de comunicarse con el paciente.
/.ncapacidad del paciente, lo que o!liga a que el proceso de consentimiento
informado se realice con sus representantes.
/9rave riesgo para la salud p#!lica, lo que puede incluso legitimar actuaciones
sanitarias coactivas, aunque no corresponde al mdico adoptarlas por su
cuenta.
/.mperativo legal o udicial
ANE*OS
CASO CLINICO N, -1:
La -ra. Lpez tiene 5F a4os. ;ace dos semanas acudi a su mdico de familia,
el *r. Este!an, porque orina!a sangre. El mdico le %izo un estudio que puso
de manifiesto la e&istencia de un clculo de gran tama4o en el cliz del ri4n
izquierdo y la remiti al urlogo. Este tras completar el estudio, la cit para
6litotriciaI, sin darle ninguna otra e&plicacin, salvo indicarle que es un
tratamiento que 6destruye la piedra sin tener que operarla, pero que para eso
%ay que dormirla con anestesia totalI.
La litotricia se llev a ca!o dos semanas ms tarde. Ai el urlogo ni el
anestesilogo le dieron e&plicacin alguna so!re lo que se le i!a a %acer, pero
la -ra. Lpez entr en el quirfano confiando en que los mdicos %ar"an lo
meor. :uando la -ra. Lpez despert un poco de la anestesia, sinti un
tremendo dolor en la garganta que le imped"a respirar. 3oco a poco la
sensacin de a%ogo despareci, pero no el dolor de garganta, ni un terri!le
mareo. -e dec"a as" misma en voz alta que si %u!iera sa!ido que esto era as",
quiz no %a!r"a deado que se lo %iciesen.
$ la ma4ana siguiente, ya en su casa, la sensacin de mareo es terri!le, tiene
nuseas, %a vomitado dos veces ya, y tiene un dolor insoporta!le que le !aa
desde el ri4n izquierdo %asta el pu!is. :omo en el %ospital no le %a!"an
prescrito ning#n 6analgsicoI para tomar en casa, %a llamado al *r. Este!an
para que venga a verla. El mdico le %a e&plicado que es un 6clico del ri4nI,
motivado por los trozos de piedra que se %an partido. -e escandaliza de que
nadie le %u!iera e&plicado a Luisa que esto pod"a suceder y, so!re todo, de
que no le %ayan puesto tratamiento llegado el caso.
-u %io est muy enfadado, porque nadie les %a dado informacin so!re lo que
le i!an a %acer su madre, pero la -ra. Lpez y su marido no quieren que %aga
nada. <ienen miedo a que los mdicos 6les coan cleraI.
CASO CLINICO N, -(:
El -r. 7odr"guez, un profesor de .nstituto de L' a4os, %a acudido muy asustado
a la consulta de la *ra. =a4os, su mdico de familia, porque las pastillas que le
dio para tratarle su primer episodio de gota aguda le %an producido una gran
diarrea. :uando la *ra. =a4os le e&plica que ste es un 6efecto secundario
%a!itualI de estas pastillas, el -r. 7odr"guez se enfada por no %a!rselo
advertido y le pregunta si no e&ist"a otra alternativa de tratamiento. La *ra.
=a4os le dice que si aunque, en su propia e&periencia menos eficaz y con otros
efectos secundarios, como acidez de estmago y posi!ilidad remota de
%emorragia digestiva. El -r. 7odr"guez le reproc%a no %a!rselo e&plicado,
porque el quiz %u!iera preferido ese tratamiento. La *ra. =a4os replica que su
o!ligacin es tratar a los pacientes de la manera lo ms efectiva posi!le con el
poco tiempo de que dispone para cada uno y que, si no le parece !ien, que se
cam!ie de mdico.
CASO CLINICO N, -.
La -ra. )ernndez %a sido remitida al gineclogo del :entro de Especialidades
por su mdico de familia, la *ra. Mimenez, para que vuelva a valorar su
situacin cl"nica. Le dice que quiz tienen que operarla. La -ra. )ernndez
tiene L+ a4os y un #tero miomatoso diagnosticado %ace , a4os y en
seguimiento por este gineclogo. Los miomas le producen dolores en el
%ipogastrio, metrorragias peridicas y, en los #ltimos anlisis realizados por la
*ra. Mimnez una anemia relevante.
La -ra. )ernndez %a acudido a la consulta del gineclogo quien al ver los
anlisis le %a dic%o directamente que %ay que intervenirla para %acerle una
6%isterectom"aI con do!le 6ane&ectom"aI, le %a pedido un estudio preoperatorio
y, a continuacin, le %a cursado un ingreso %ospitalario y le %a entregado un
papel 6para que lo traiga firmado el d"a que ingrese para operarseI. *espus,
sin dar a la -ra. )ernndez oportunidad a comentar ni preguntar nada, %a dado
por concluida la consulta. La -ra. )ernndez, tras dear en admisin el papel
del ingreso %ospitalario, %a salido por la puerta del centro de especialidades
leyendo los dems impresos. 1no, el que le %a dic%o el gineclogo que firme,
pone 6:onsentimiento .nformado para ;isterectom"a con do!le ane&ectom"aI.
;a comenzado a leerlo, est muy !orroso porque es una fotocopia, no entiende
casi nada, y lo poco que entiende no es muy tranquilizador. Entre los dems
papeles y peticiones %ay una que pone 6serolog"a >.;I, que no sa!e que es.
La -ra. )ernndez decide acudir a la consulta de $na, la enfermera de la *ra.
Mimnez, con quien tiene muc%a confianza, para que le e&plique meor en qu
consiste todo esto y le aconsee so!re lo que tiene que %acer. $na le %a dic%o
que tiene derec%o a reci!ir una informacin del gineclogo, tanto ver!al como
escrito, y que por tanto es a l a quien tiene que pedir dic%a informacin. 3ero
adems le %a ofrecido la posi!ilidad de que valore unto con la *ra. Mimnez lo
sucedido, y que lea con ella el formulario de consentimiento informado.
REFERNCIA /I/LIOGRAFICA
Lpez de $rgumedo, Car"a. :alidad $sistencial: >aloracin 3reoperatoria en
:irug"a 3rogramada. Elsevier. >ol.'E. Aum.0'. +00+.
:%irvec%es, $melia. Enfermer"a :l"nica: Efecto de una visita prequir#gica de
enfermer"a perioperatoria so!re la ansiedad y el dolor. Elsevier. >ol.'5. A(
0'.+005.
Lorda, 3a!lo -imn. Cedicina :l"nica: :onsentimiento .nformado. Elsevier. >ol.
''E. A( 0N.+00L.
Oatson Meannettte E. Enfermer"a Cdico quir#rgica. -egunda edicin. Aueva
Editorial .nteramericana, -.$. 3g. J5/JE.Ce&ico +000.
=runner, L y -uddart%, *. 6Enfermer"a Cdico P Guir#rgicaI. Cc9raQ/;ill
.nteramericana. 3ag.N5L/NJJ. C&ico. +00+.
=rooRs, -. 6Enfermer"a de quirfanoI Edit. .nteramericana. +da edic. C&ico.
3g. J5/'0+ 'JFN
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*oyma. 3g. F5/J' Espa4a 'JJ0.