ARTCULO ESPECIAL / SPECIAL ARTICLE

Rutas ontolgicas de la nosologa psiquitrica:

Cmo se lleg al DSM-5?.
Ontological routes of psychiatric nosology: How did DSM-5 arrive?.
Renato D. Alarcn G. 1,a; 2,b;3, Arthur M. Freeman, III 4,c;5,d, 6 e
RESUMEN
Se examinan las caractersticas fundamentales de la elaboracin y desarrollo de un sistema nosolgico desde la
perspectiva ontolgica. Aplicado a la historia reciente del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales
(DSM-5), de la Asociacin Psiquitrica Americana, este anlisis formula, luego de un breve esbozo histrico, los
planteamientos de diversos pensadores e investigadores a lo largo de los dos ltimos siglos. Temas de discusiones
significativas han sido, entre otros, la definicin de enfermedad mental, etiopatogenia, confiabilidad y validez,
justificacin y propsitos de eventuales cambios, aspectos ticos y tensiones persistentes entre ciencia y humanismo,
teoras heursticas en psiquiatra y la prctica clnica concreta. Se formula la esperanza de una deseable convergencia
y resultados beneficiosos del proceso para pacientes, familiares, profesionales y la sociedad en su conjunto.
PALABRAS CLAVE: Ontologa, Nosologa psiquitrica, diagnstico, DSM-5.
SUMMARY
The main ontological features of the elaboration and development of a nosological system, from an ontological
perspective, are examined and applied to the recent publication of the fifth edition of APAs Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (DSM-5). After a brief historical description, the article reviews contributions from
different authors and discusses topics such as definition of mental disorder, etiopathogenesis, reliability and validity,
justification and objectives of eventual changes, ethical links and tensions between science and humanism, heuristic
theories in psychiatry and concrete aspects of clinical practice. The hope is to reach a desirable convergence of
viewpoints and beneficial results from the process in favor of patients, families, professionals and society as a whole.
KEW WORDS: Ontology, psychiatric nosology, diagnosis, DSM-5.

Ctedra Honorio Delgado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
3
Mayo Clinic College of Medicine. Rochester, Minnesota, Estados Unidos.
4
Escuela de Medicina, Tulane University, New Orleans.
5
Escuela de Medicina, Louisiana State University, Shreveport, LA, USA.
6
Escuela de Medicina, University of Tennessee, Memphis, TN, USA.
a
Titular; bProfesor Emrito de Psiquiatra; c Profesor Visitante de Psiquiatra; dPast-Decano
e
Ex-Jefe, Dpto. de Psiquiatra.
1
2

Rev Neuropsiquiatr 78 (1), 2015.

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Alarcn R, Freeman A

INTRODUCCIN
La ontologa, en tanto que rama filosfica dedicada
al estudio del proceso de desarrollo, realizacin y
existencia de ideas o conceptos, o de cmo algo se
concibe y llega a ser y a hacerse (1), tiene enorme
vigencia en el campo de la nosologa psiquitrica. La
base terica de todos los esfuerzos de clasificacin
y diagnstico mdico a lo largo de la historia ha
seguido lineamientos filosficos nacidos no solo
de la necesidad de hacer algo o dar un nombre
al sufrimiento del paciente sino tambin del afn de
poner fin a incertidumbres paralizantes e inducir
alguna forma de intervencin teraputica. En sus
aplicaciones prcticas, estos esfuerzos han marchado
casi siempre en paralelo con el clima cultural, el
nivel de conocimiento tcnico de cada poca y la
subsecuente terminologa sea sta demonolgica,
religiosa, clnica, heurstica o tecnolgica (2). A
manera de ejemplo, durante los siglos XVIII y
XIX en los Estados Unidos, la nosologa de nuestra
especialidad usaba palabras tales como vagabundo,
ruidoso, ocioso, indolente, etc. y trminos o
frases tales como locura industriosa, melancola
religiosa, idiocia, nostalgia o neurastenia para
describir diversas condiciones clnicas (3).
La presente revisin intenta trazar el itinerario
ontolgico de los esfuerzos nosolgicos en la
psiquiatra de occidente, a punto de partida de afrontes
filosficos del proceso diagnstico e hitos y personajes
histricos vigentes a partir del siglo XIX hasta los
pasos concretos iniciados en la segunda mitad del siglo
XX y vinculados a la Clasificacin Internacional de
Enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) y al Manual Diagnstico y Estadstico
de Trastornos Mentales (DSM) de la Asociacin
Psiquitrica Americana (APA) (4). Dada la vinculacin
de los autores con la psiquiatra norteamericana,
se prestar particular atencin al desarrollo de las
diferentes versiones del DSM, a las contribuciones ms
significativas de la literatura y, finalmente, a algunas
de las discusiones ms pertinentes que precedieron a
la publicacin del DSM-5 en mayo del ao 2013.
Bases filosficas del diagnstico psiquitrico
Diagnstico (del griego diagignoskein, dia=aparte
y gignoskein=reconocer, saber) significa bsicamente
distinguir, discernir, conocer mejor. Desde una
perspectiva filosfica, el diagnstico psiquitrico
puede ser concebido como un esfuerzo realista,
adepto a la consideracin de factores de aplicacin
general o universal, a la manera de Plato, Locke
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Rev Neuropsiquiatr 78 (1), 2015.

o Hume; como un afronte idealista que, en tanto

que tal, presta preferente atencin a las ideas que
encaminan el proceso, como lo habran planteado en
su momento Berkeley o Kant; o como resultado de un
enfoque nominalista, visin ontolgica histricamente
vinculada a William of Occam y concentrada
fundamentalmente en componentes particularizantes
del tema bajo estudio (1,5,6).
Un diagnstico psiquitrico que responda a sus
propias expectativas y a las de la clasificacin que lo
sustenta, deber ser capaz de facilitar uniformidad,
sencillez o simplicidad y definitivismo asistiendo a
clnicos y pacientes en la comprensin y tratamiento del
evento evaluado, y a investigadores y administradores
en la fluidez de enfoques idneos (7). En un terreno
an ms prctico e integral, caracterstico de la poca
contempornea, los diagnsticos deben tener valor
predictivo en relacin a respuesta a tratamientos y
estimacin pronstica, reflejar factores genticos y
neurobiolgicos de riesgo y evitar modelos etiolgicos
monocausales aun cuando las causas del trastorno
pueden compartir rutas comunes. Kendler y Parnas
resumieron este marco filosfico con la frase: No
ms descubrimientos tipo espiroqueta, sino mas
bien causas mltiples en mltiples niveles (8). As,
el diagnstico debe eludir toda elucubracin de tipo
metafsico o pronunciamientos que reflejen juicios
de valor sobre su naturaleza y su aplicacin en casos
concretos.
Ruta histrico-ontolgica
psiquitrica

de

la

nosologa

Emil Kraepelin es considerado el primer psiquiatra

que plante una propuesta nosolgica definida,
como resultado de sus estudios fundamentalmente
en pacientes psicticos crnicos de larga estada en
hospitales o asilos, extendidos luego visionariamente
a otras zonas del mundo con propsitos comparativos
de clara ndole cientfica que le permitieron tambin
generar las primeras nociones de psiquiatra cultural
(9). En las varias ediciones de su clsica obra
Psychiatrie (10), que cubrieron la ltima dcada del
siglo XIX y las primeras del XX, Kraepelin estableci
tres grupos nosolgicos: 1) psicosis orgnicas,
nutricionales e infecciosas; 2) demencia precoz (ms
tarde llamada esquizofrenia por Bleuler) y locura
maniaco-depresiva; y 3) psiconeurosis. Fue la suya
una clasificacin nominalista/descriptiva y realista que
realz el valor de la observacin detenida, cuidadosa
y sistemtica de nmeros ms o menos grandes de
pacientes.

Rutas ontolgicas de la nosologa psiquitrica: Cmo se lleg al DSM-5?.

La primera edicin de Allgemeine Psychopathologie

(Psicopatologa General) de Karl Jaspers fue
publicada en 1913 (11). Es bien sabido que fue solo
50 aos despus que se tradujo al ingls y an despus
al espaol, cuando ya para entonces circulaba en el
mundo hispano-hablante la primera edicin del Curso
de Psiquiatra (12), obra magna de Honorio Delgado,
fiel y en algunos casos superior expresin del afronte
fenomenolgico-descriptivo instaurado por el
maestro de Heidelberg. Jaspers propuso un grupo I
de enfermedades mentales que llam cerebrales en
tanto que debidas a traumatismos encfalo-craneanos,
tumores, infecciones, etc.; grupo II, el de las psicosis
mayores de etiologa entonces no conocida; y grupo III,
no consideradas enfermedades sino tipos de reacciones
anormales, neurosis y anormalidades o trastornos de
personalidad, genricamente llamados psicopatas.
Jaspers y Delgado rescataron la nosologa psiquitrica
del denso abrazo psicoanaltico (13) que desde
las primeras dcadas del siglo XX preconizaba
interpretaciones precoces e ingeniosas, altamente
especulativas, con la coloracin tcnicamente
seductora de un vocabulario nuevo y atribuciones
etiolgicas inconscientes sin basamento cientfico.
Al detallar parcelas psicopatolgicas definidas y
asociaciones anamnsicas
sistematizadas para
nombrar entidades precisas, el afronte fenomenolgico
(nutrido inicialmente por las nociones existenciales de
Husserl) (14) marc indudablemente una ruta-gua de
futuros esfuerzos nosolgicos.
En los Estados Unidos, el primer intento de una
clasificacin psiquitrica propia e innovadora fue el de
Adolf Meyer, neuro-patlogo suizo que fue llamado
de Chicago, en 1910, como jefe del Departamento
de Psiquiatra de la nueva Escuela de Medicina de la
Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland
y Director del primer servicio de Psiquiatra en un
hospital general a nivel mundial. Meyer asisti a las
famosas conferencias dictadas por Freud en la Clark
University de Worcester, Massachussetts en 1919,
pero ya para entonces era conocido como un entusiasta
propagador del afronte kraepeliniano. Gradualmente
elabor una escuela de pensamiento que llam
psicobiolgica considerada por muchos predecesora
conceptual del enfoque biopsicosocial en medicina,
propuesto por Engel en los aos 70 y elaborado en
cuanto a su aplicacin en psiquiatra, en 1980 (15).
Sobre esa base, consider que las enfermedades
mentales eran reacciones a diversos factores
causales, las llam ergasias, categoras nosolgicas
monistas mas no reduccionistas, amplias por ser

resultado de etiologas multifacticas desplegadas a lo

largo del ciclo vital e identificables en tablas de vida
de naturaleza cronolgico-evolutiva. Definitivamente
pro-cientfico y anti-categrico en el rea diagnstica,
el afronte meyeriano (16) era sin embargo claramente
anti-reduccionista en cuanto al trabajo clnico y al
manejo teraputico y conllevaba un claro nfasis
preventivo hasta entonces poco conocido o practicado.
Una importante influencia de orden tericofilosfico en la psiquiatra norteamericana y sus
elaboraciones nosolgicas fue la ejercida por Carl
Gustav Hempel, filsofo alemn que migr a los
Estados Unidos, creador del llamado empiricismo
lgico (17). Sus postulados nosolgicos incluyeron
un fuerte apoyo a la confiabilidad del diagnstico,
reforzada primariamente por la descripcin precisa
de las manifestaciones superficiales del trastorno;
la perspectiva clnica solo podra ser claramente
etiolgica con un proceso ordenado de maduracin
de la ciencia cuyo objetivo, en todo caso, no es
clasificatorio o nosolgico ya que la investigacin
descubrir, en su opinin, mecanismos causales cada
vez ms complejos, no simplemente reduccionistas:
el propsito de una clnica de sustento cientfico
es pues ofrecer explicaciones causales, desplegar
intervenciones efectivas y ser capaz de predicciones
slidas, y la clasificacin que resulte de este proceso
tendr que ser mucho ms que una fenomenologa
social y subjetiva (18). Algunos autores ven en la
obra de Hempel un casi genial anticipo del concepto
de marcadores biolgicos (19).
Los requerimientos lgico-empricos de una
clasificacin cientfica son, pues, exigentes. Aparte de
una descripcin adecuada de su objeto de estudio (en
este caso la enfermedad mental y sus manifestaciones),
la clasificacin debe permitir el establecimiento
de leyes generales o teoras por medio de las
cuales eventos particulares (sntomas, sndromes,
entidades mrbidas?) puedan ser explicados,
previstos y cientficamente comprendidos. Que los
hallazgos deben ser objetivos significa que sean
intersubjetivamente certificables, independientes
de opiniones o preferencias y basados en informacin
obtenida por expertos y/o mediante observaciones
apropiadas. Estas ltimas deben ser operacionales,
es decir resultado de la aplicacin nada ambigua
de principios y trminos descriptivos que definan
claramente los procedimientos y el proceso diagnstico
global (18,20).

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Alarcn R, Freeman A

Conceptualizacin de los sistemas nosolgicodiagnsticos contemporneos

Fue a partir de la segunda mitad del siglo
XX que emergi a nivel mundial la necesidad de
organizar sistemas diagnsticos que uniformizaran la
catalogacin de enfermedades con fines acadmicos,
teraputicos, legales, administrativos y financieros.
El llamado de Stengel (21) en pro de un sistema
diagnstico moderno tuvo relevancia histrica y
caractersticas profticas. La APA public en 1952
la primera versin del DSM, un volumen breve con
lenguaje predominantemente psicoanaltico en sus
etiquetas diagnsticas (22). No fue hasta 1967, sin
embargo, que la OMS incluy un visible captulo de
enfermedades mentales en la octava edicin de la CIE,
gracias a la labor de Norman Sartorius al frente de la
oficina de Salud Mental de la Organizacin (23). Un
ao despus apareci DSM-II con marcada influencia
de CIE-8 pero tambin con la inclusin de varias de
las reacciones del lxico meyeriano para designar
categoras nosolgicas conocidas (por ej., reaccin
esquizofrnica en lugar de esquizofrenia, o reaccin
ansiosa en lugar de neurosis de angustia).
Una figura notable en la psiquiatra mundial
durante las dcadas de 1950 y 1960 fue sin duda
Aubrey Lewis, Director del Instituto Maudsley
de Psiquiatra de la Universidad de Londres. Su
posicin en cuanto a diagnstico psiquitrico enfatiz
confiabilidad ms que validez y descripcin fiel de
hechos y fenmenos observables ms que etiologa
(24). Como tal, su influencia en la publicacin de la
versin 9 de la seccin VI de la CIE en 1978, y aun
en la de la versin 10 en 1992, fue visible. An bajo el
liderazgo de Sartorius en la OMS, la CIE ha utilizado
mayormente un estilo descriptivo y categrico con
presentaciones breves de 99 tipos de enfermedades
mentales agrupadas en la correspondiente seccin (25)
y, por lo tanto, parte limitada de un volumen mucho
ms amplio de nosologa mdica general.
Los aos precedentes a la dcada de los 1980s
fueron sumamente fructferos en cuanto a discusiones
y debates sobre cmo debera estructurarse una
nosologa psiquitrica moderna. Para empezar, no
haba acuerdo unnime en la definicin misma de
las afecciones mentales: eran o deberan llamarse
enfermedades,
dolencias
(illness),
trastorno,
disfuncin?; se trataba indudablemente de un problema
dualstico eminentemente cartesiano (26). Haba cierto
acuerdo nicamente en cuanto a su carcter estresante
e incapacitante, su desviacin de normas poblacionales
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comunes y de un abstracto diseo evolutivo y la falta

de comprensibilidad de su naturaleza real, de su
causalidad.
De hecho, Kendell (27) critic la vaguedad de
la terminologa usada en CIE y enfatiz la necesidad
de definiciones operativas de enfermedad mental con
reglas claras de aplicacin, definidas como constructos
sociales normativos y evaluativos. Rounsaville et al.
(26) describieron cuatro maneras de definir trastornos
psiquitricos: socio-poltica, biomdica, operacional
y combinada, siendo la ltima probablemente la ms
aceptable en consideracin a su carcter pragmtico.
Aun hacia comienzos de los aos 90, las crticas a
lo que se consideraban limitaciones de los manuales
imperantes de clasificacin eran variadas y severas:
carencia de informacin suficiente, de conceptos,
destrezas y tcnicas de acopio de informacin al
alcance de los clnicos; enfoques miopes, sesgados
y claramente reduccionistas adems de ausencia de
perspectivas contextuales acertadas (28).
Versiones modernas del DSM
Histricamente, se reconocen las contribuciones
del grupo de la Washington University, la llamada
Escuela de San Luis en Missouri (29), con autores
como Robins, Guze, Winokur y Feighner, como
precedentes de crtica importancia en la evolucin del
DSM. Los fundamentos de su enfoque residieron en una
descripcin clnica veraz y objetiva, el uso de algunos
estudios de laboratorio (el test de supresin de la
dexametasona aparecera alrededor de la misma poca
con un halo esperanzador, ms tarde desmentido) (30),
separacin clara entre trastornos, estudios familiares
e indagaciones de seguimiento, todo ello con el
propsito de sustentar una validez ms slida. En tal
contexto, no cabe duda que la publicacin del DSMIII en 1980 (31) constituy una suerte de revolucin
en el escenario de la nosologa psiquitrica mundial.
La reputacin de Spitzer, su inspirador, adquiri
dimensiones legendarias hasta cierto punto justificadas
si se toma en cuenta el esfuerzo, la tenacidad, claridad
de miras y flexibilidad que imprimi a su equipo de
trabajo (32). Los debates antes, durante y despus de
su publicacin, hicieron del DSM-III, por un lado,
un valioso documento de uniformizacin de criterios
diagnsticos y etiquetas nosolgicas dentro de un
sistema manualizado ms completo y ms prctico
que todos los anteriores; por otro lado, sin embargo, se
erigi en una Biblia del conocimiento psiquitrico
que, aunque no necesariamente responsabilidad de
sus autores, otorg profundidad injustificada a un

Rutas ontolgicas de la nosologa psiquitrica: Cmo se lleg al DSM-5?.

mero manual diagnstico, constituyndose a veces

en sustituto nico e insuficiente de textos, captulos
y artculos presentes en la literatura cientfica pero
ignorados por docentes, clnicos, estudiantes y aun
investigadores.
Las caractersticas fundamentales del DSM-III
incluyeron una posicin aterica supuestamente
neutral, no comprometida y, por lo tanto, ms
objetiva que aqullas sustentadas por principios
de escuela. De hecho, la ruptura con los conceptos
psicoanalticos que rigieron DSM-I y II, fue ms que
evidente y el suscribir una causalidad multifactorial
evidenci apertura y afn de integracin epigentica.
Estructuralmente, el establecimiento de criterios
diagnsticos operacionalizados (orientados primero
a una mejor confiabilidad y despus a una mejor
validez), el novedoso abordaje multi-axial y un
enfoque categrico, aun cuando sin confines o lmites
distintivos, son puntos importantes. En general, la
ampliacin y mejora de la comunicacin diagnstica
a todo nivel fue considerada como una de las ms
notorias ventajas del nuevo Manual.
La vigencia de DSM-III (ligeramente modificada
para su versin revisada, publicada en 1989)
no dej de generar disputas a veces encendidas.
Metodolgicamente, Zachar critic el que la
confiabilidad entre los evaluadores (inter-rater
reliability), aun medida por estadsticas tipo kappa,
fue una modalidad pobre de arribo a criterios
operacionalizados (33). Ms agresivamente, Wakefield
y First (34) y Hyman (35) sealaron las desventajas
del Manual en tanto que fuente de pseudoprecisin
y de reificaciones dainas de conceptos an revisables.
Era pues innegable que etiologa como concepto
clave en la identificacin de cuadros mrbidos
permaneca (y permanece) elusiva, que las numerosas
comorbilidades fsicas y psiquitricas de cualquier
diagnstico y la inestabilidad diagnstica de muchas
entidades, sobre todo a corto plazo, adems de la
inexistencia de autnticos marcadores biolgicos (36,
37), se constituan en barreras imponentes a un avance
nosolgico genuino.
DSM-IV fue publicado en 1994 (38). Aparte de
tradicionales objetivos clnicos, educacionales y de
investigacin, aadi decisivamente la necesidad de
mejorar el nivel de informacin. Reconoci asimismo
la tensin, no resuelta por su predecesor, entre una
indispensable mejor facilidad de uso y una consistente
validez cientfica y, en sustento de esta ltima,
prest mayor atencin a la psiquiatra basada en la

evidencia, al tiempo que calibr el peso de elementos

diagnstico-nosolgicos abogados por defensores
de una salud mental ms socialmente orientada.
Tras aceptar el valor relativo de diferentes factores
de validacin (incluidos respuesta a tratamiento y
pronstico), DSM-IV revis criterios diagnsticos de
un moderado nmero de entidades, aadi y elimin
algunos trastornos, caracteriz subtipos de otros,
precis su ubicacin en grupos afines y seal normas
de interpretacin y generalizacin de la informacin
incluida.
A pesar de (o tal vez debido a) que el texto revisado
(TR) de DSM-IV no represent cambio sustancial
alguno, las crticas a la falta de operacionalizacin de
los diagnsticos y a la reificacin de muchas de las
entidades en lista, fueron hacindose ms notorias.
Se aadieron observaciones a la dificultad de su uso
en consultorios de Atencin Primaria y en centros de
investigacin (39), demandndose en muchos casos
la creacin de versiones del Manual especficamente
destinadas a tales escenarios. Por otro lado, se critic
tambin el hecho de que abogados y administradores
utilizaban el Manual a veces de manera imprudente y
excesiva con interpretaciones antojadizas y errneas
debidas, precisamente, a porciones del Manual que se
consideraban ambiguas o imprecisas.
Hacia el DSM-5: Principios ontolgicos
Una clasificacin psiquitrica ideal debe
caracterizarse por adecuacin descriptiva, objetividad,
operatividad, solidez emprica, relevancia sistmica
y confiabilidad (40). Sus principales propsitos
son, por supuesto, los de proveer una lista concisa
y clara de enfermedades debidamente catalogadas,
poseer conceptos y criterios capaces de crear una
comunicacin confiable, ser de igual utilidad para
clnicos, investigadores, docentes y administradores,
contar con amplia aceptabilidad y ser guiada por
hiptesis o teoras coherentes (41-43). Asimismo, sus
autores deben reconocer que, en muchos casos, cierta
variedad de interpretaciones es inevitable (44) y que,
por otro lado, una aceptacin masiva puede reflejar
una medida (no necesariamente deseable) de poder
poltico por parte de aqullos o de sus mentores (45).
Los principales problemas que una nueva
clasificacin ha de afrontar son los de confiabilidad
(entre evaluadores y entre tests), validez (de
credibilidad, conceptualizacin, predecibilidad y
contenido), utilidad de sus propsitos y valor de sus
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mecanismos etiolgicos y patofisiolgicos de base

(46). Es indudable que dentro de todos ellos, es la
validez (o validacin) la que ha generado mayores
debates y expectativas. En nosologa, los esfuerzos de
validacin pueden ser conservadores, incrementales,
audaces o, ms realistamente, cautelosamente
progresistas; es bien sabido, sin embargo, que las
demandas de una validez consistente son de difcil logro
dada la mltiple naturaleza conceptual de toda entidad
diagnstica: ocurre en una persona, es involuntaria,
resulta en distrs y deterioro y presenta claras
manifestaciones de disfuncionalidad (33,47). Y si se
compara validez mdica con validez psicomtrica, a la
necesidad de una etiologa confirmada, un consistente
curso clnico en el tiempo y una historia familiar
bien documentada que caracterizan a aqulla, deben
aadirse la obligatoriedad de consistencia interna y la
validez predictiva y factorial indispensables en sta.
En los inicios del trabajo sobre el DSM-5,
resurgieron los principios de validez elaborados
por Kendler (8,48), ms all de los propuestos con
anterioridad (26,29). Estos principios incluyen
informacin
importante
sobre
personalidad
premrbida, demografa, factores precipitantes,
funcionamiento individual global y parmetros de tests
psicolgicos y biolgicos, consistencia diagnstica
y respuesta al tratamiento. Esta etapa del proceso de
desarrollo del nuevo Manual fue particularmente rica
en pronunciamientos ontolgicos (no necesariamente
llamados as) que, agrupados en diferentes secciones,
constituyen la parte final de nuestra revisin:
Declaracin de objetivos. Inicialmente, causalidad
o etiologa de los trastornos mentales, concebida en
lineamientos fundamentalmente neurobiolgicos,
ocup la atencin del liderazgo del Comit nombrado
por la APA para la ejecucin de la tarea. Kupfer y otros
miembros del equipo (46,49) sealaron la necesidad de
una clasificacin basada en causalidad como clarinada
de accin y de integracin de investigaciones en
diferentes ramas neurocientficas para cristalizar y
enriquecer una base de datos legtimamente emprica.
Confiabilidad y validez fueron tambin presentadas
como contexto indispensable de la nueva clasificacin,
equiparable al que rige en el resto de la medicina.
Los avances en investigacin bsica y clnica de las
ltimas dos dcadas fueron citados con entusiasmo y
su continuidad sera garanta como se seal luego de
algunos aos de trabajo- de una renovacin peridica
y sistemtica del Manual, no en una serie basada en
numeracin romana sino en versiones actualizadas
del DSM que ya entonces se designaba con nmeros
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Rev Neuropsiquiatr 78 (1), 2015.

arbigos: DSM-5, a ser seguida por DSM-5.1 y ms

(50).
Tensiones dentro de la nosologa psiquitrica.
La elaboracin de un nuevo DSM fue presentada como
expresin de tensiones entre el pasado y el futuro del
ser y quehacer cientfico de la nosologa psiquitrica,
y no slo de la vieja controversia entre trabajo clnico
e investigacin, menos an de la rivalidad psiquiatra
vs. psicologa/ciencias sociales (51). Se dijo
tambin que era una oportunidad de confrontar ms
profundamente el dilema descriptivismo-etiologa o,
ms estrechamente, el de una fenomenologa superficial
y una profunda. En ltima instancia, se trataba de
reivindicar un realismo esencialista frente a un socioconstructivismo nominalista, laborar consistentemente
en pro de un pragmatismo superior a formulaciones
idealistas, teoricistas, metafsicas o teleolgicas y
enarbolar las banderas del cambio frente al pendn de
un statu quo paralizante (5,8,26,28,36,48,49).
Crticas al DSM-IV y precedentes. Se ha
mencionado ya a Hyman como uno de los crticos
ms articulados del DSM-IV y, por extensin, de las
versiones que le precedieron (35). La reificacin de
las entidades psiquitricas es una de las objeciones
ms reiteradas y la asfixia a serios esfuerzos de
investigacin, tal vez la ms dura ya que, dice, DSM
es realidad, no heurstica; por lo mismo, todo nuevo
manual debe expandir las reas y el potencial de
investigacin conducida a base de su contenido. En la
prctica, esto se justifica an ms porque sin duda la
industria farmacutica usa y usar criterios de DSM
en su bsqueda de nuevas drogas y la realidad era que
DSM-IV TR no ofreca una diseccin farmacolgica
apropiada habindose convertido en la fuente ms
nutrida del fenmeno de la polifarmacia, hoy casi
indetenible (52).
Las crticas al DSM procedentes de los campos
psicoanaltico, psicolgico y cientfico-social son
sumamente conocidas; reflejan posiciones sustentadas
en principios ms o menos dogmticos, frustracin
frente a lo que se percibi como indiferencia,
negligencia y hasta desprecio y cuestionamiento
de carcter socio-poltico. En plano diferente, la
perspectiva teleolgica o de valores (incluidos
principios ticos) ha colisionado en no pocas
ocasiones con el lan del DSM en su terreno. Fulford,
postula que, por ejemplo, Hempel en lo frondoso de
su posicin tiene poco que decir en relacin a ciencia
y valores; el mismo autor dice que ciencia y valores
son tan inmiscibles como agua y aceite (1,17,41) y

Rutas ontolgicas de la nosologa psiquitrica: Cmo se lleg al DSM-5?.

cita a otros que, con diferentes argumentos pero con

igual agudeza, se pronuncian sobre el tema. Wright,
por ejemplo (53) seala que la falta de confiabilidad en
determinados sistemas puede no ser un error cognitivo
sino un problema valorativo. Las provocativas crticas
de Szasz y su modalidad de realismo, puntualizan
que, por el contrario, es la vigencia de algunos valores
la que mina los alcances de una objetividad bien
entendida (54). Williams (55) critica los alcances de
una concepcin absoluta (que tal vez deba llamarse
mejor absolutista) y, por ltimo, McDowell (56)
desmenuza los vnculos entre ciencia y lo que l llama
perspectiva local o subjetiva.
Por qu y cmo se lleg al DSM-5?
Las
elaboraciones
precedentes
sentaron
indudablemente las bases de cambios en cada etapa del
desarrollo del DSM, probablemente a partir del DSMII. Seis aos despus de su publicacin y coincidiendo
con la versin TR del DSM-IV, la APA anunci el
comienzo de una nueva revisin del Manual con
abundancia de explicaciones (otros pueden llamarlas
fundamentaciones o justificaciones) y presentacin
de una estrategia cuidadosa en el terreno racional y
principista (57). Los prrafos que siguen intentan
resumir el juego de ideas (no los debates, discusiones
y colisiones que marcaron su ms o menos ruidosa
historia), la fase ontolgica final de un proceso que
culmin formalmente en mayo del 2013. No cabe duda
de que defensores y crticos del DSM-5 continuarn
blandiendo argumentos a favor y en contra del Manual
en los aos por venir.
Significado de la revisin. Por qu es importante
la revisin de un sistema nosolgico?. La respuesta
simple es que se requiere uno ms preciso que, a
base de una validez mejor concebida y documentada,
permita a los clnicos una formulacin ms temprana
del diagnstico, cualquier que l sea, y conduzca a
un tratamiento igualmente precoz, integral y ms
efectivo. Una revisin que, se asume, ha de resultar
en esa mayor solidez diagnstica proveer tambin
mejores guas a todo tipo de esfuerzos de investigacin
y protocolos estandarizados que favoreceran
colaboracin efectiva en el mbito internacional.
Al mismo tiempo, la revisin es crucial en aspectos
tan variados como cobertura y reembolso de seguros
mdicos a poblaciones diversas en pases y regiones
diferentes.
El persistente tema de la validez diagnstica.
La mejor garanta de una validez diagnstica genuina

en psiquiatra es el uso de criterios de objetividad a

toda prueba. Tal fue uno de los pronunciamientos ms
pertinaces en esta etapa del proceso (58). La pregunta
inmediata, sin embargo, era: Qu es lo que va a ser
medido en la evaluacin clnica: el trastorno mismo o
los criterios que intentan describirlo? De otro lado, el
tema de los llamados trastornos sub-umbral, de baja
intensidad o de sintomatologa incipiente (identificada
precisamente por la mejor estructuracin de los
criterios diagnsticos) abre debates vinculados tanto
a cobertura por parte de las compaas de seguros
como a si las entidades financiadoras de investigacin
proveern fondos adecuados. No debe olvidarse que
an hasta hoy, fondos para investigacin de temas de
salud mental no han sido precisamente abundantes,
lo cual ha hecho que varios trastornos psiquitricos,
en muchos casos, sean considerados de facto como
entidades clnicas que requieren las llamadas drogas
hurfanas a la manera de escleroderma, fibrosis
qustica o esclerosis lateral amiotrfica, por citar solo
algunas (59).
Cundo es que los criterios diagnsticos pueden
(o deben) ser cambiados?. Es obvio (y la historia
de los tres ltimos DSM lo demuestra) que toda
modificacin de criterios diagnsticos trae consigo una
carga de incertidumbre y confusiones. Los cambios
han limitado la acumulacin de data de investigacin,
particularmente de estudios longitudinales (los ms
relevantes en muchos casos) y su evaluacin mediante
meta-anlisis (60). Igualmente, cuando se trata de
entidades nuevas, cmo es que van a ser aceptadas
si no han sido debidamente estudiadas? En la prctica,
todo tipo de documentos o records clnicos, as como
algoritmos de tratamiento se basan en el sistema
diagnstico en uso, lo cual aade expectativas y
exigencias a veces poco realistas. La magnitud y calidad
de los cambios son tambin factores importantes: por
un lado, si pequeos, los beneficios o ventajas pueden
ser tambin limitados o intrascendentes; por otro,
pueden no reflejar sustanciales diferencias y generar
nuevas estructuras de entrevista e intervencin sin
asideros conceptuales probados. Por ltimo, sesgos
percibidos como de tipo poltico, social, institucional o
profesional afectan el proceso aun si se incluyen tems
de advertencia, proteccin o salvaguarda. El riesgo
mayor de estos cuestionamientos resulta ser, sin duda,
el descrdito de todo intento de revisin, circunstancia
a la que el DSM-5 no fue ajeno.
Principios rectores de la revisin hacia DSM-5.
Desde el comienzo, los voceros del Comit del DSM5 enfatizaron el carcter prioritario del nuevo Manual
Rev Neuropsiquiatr 78 (1), 2015.

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Alarcn R, Freeman A

para un quehacer clnico ordenado y actualizado. Otros

principios rectores del proceso fueron debidamente
difundidos y sancionados oficialmente: el uso de
informacin basada en la evidencia de investigaciones
serias y la continuidad con las versiones precedentes
(61); esta declaracin, sin embargo, exhibi alguna
contradiccin con otro principio: la declaracin de que
no habra restricciones a cambios cuya introduccin
se juzgaba relevante. Ms adelante, se dijo que el
DSM-5 sera un documento viviente, es decir sujeto
a cambios en cualquier momento en que su evidencia
los justificara plenamente (62). El mximo uso posible
del modelo de diagnstico dimensional fue igualmente
publicitado con determinacin clara, enfatizndose las
dimensiones de distrs, discapacidad y severidad (39,
63). Finalmente, se insisti marcadamente en el uso
de una perspectiva desarrollista (developmental), es
decir la consideracin de cada trastorno en funcin de
las diferentes etapas del ciclo vital y su impacto en la
configuracin clnica (64); esto traa consigo tambin
la necesidad de enfatizar factores de riesgo y proteccin
como componentes esenciales de prevencin, objetivo
novsimo en la historia de la disciplina nosolgica.

lo advirtieran, con un celo y un sello ontolgico

definido. Por ejemplo, sera necesario en algn
momento presentar una definicin acabalada de
enfermedad mental. El establecimiento de guas
precisas para generar y luego aceptar o rechazar
propuestas de cambios fue otro tpico concreto que
insinuaba ya formalmente la necesidad de criterios
y categoras diagnsticas debidamente validados. Se
ha mencionado ya el carcter casi dilemtico de la
diada categrico-dimensional del modelo diagnstico
a adoptarse. Otros tres puntos en los que la discusin
puede haber sido menos airada pero s igualmente
relevante fueron: la necesidad de mantener y hasta
aumentar una compatibilidad nosolgica, cientfica,
institucional y poltica entre DSM-5 y el CIE-11 de la
OMS (25, 49, 50, 67); la facilitacin de evaluaciones
y diagnsticos psiquitricos en escenarios nopsiquitricos (un salto cualitativo en la estimacin de
la llamada psiquiatra de enlace) (68) y la aplicabilidad
de los nuevos criterios a grupos socio-culturales y
tnicos diferentes a lo largo del mundo (69).

Neurociencias en DSM-5. Las crticas de Hyman

y otros al DSM-IV (35) representaron el argumento
ms contundente en favor de la vigencia de principios
de evidencia heurstica, perspectivas patofisiolgicas
y farmacolgicas durante el proceso de creacin
del DSM-5. Se insisti, como ya se ha sealado, en
la estipulacin de fases del desarrollo y evidencias
psicopatolgicas
concomitantes.
Investigacin
neurobiolgica (la primera en que se piensa cuando
se habla de investigacin en psiquiatra como rama
de la medicina [65]) deber estar presente se dijo
en cualquier apndice que se incluya en DSM-5 como
base expandible de entidades clnicas debidamente
comprobables y comprobadas. Y sin duda, el postulado
ms audaz, ms cargado de futuro en este rengln
fue el de que DSM-5 podra ser el engendro inicial
de nuevos criterios a lo Feighner originados en
investigacin neurocientfica bsica de dimensiones
funcionales que, a punto de partida de genes, circuitos
neurales y conductas relacionadas proveyera recursos
suficientes a una investigacin translacional
efectiva. En este sentido, Hyman se adelant sin duda
a los provocadores pronunciamientos que poco tiempo
antes del lanzamiento de DSM-5 hiciera Thomas Insel,
Director del Instituto Nacional de Salud Mental (66).

Todo esfuerzo conceptual, por pequeo que sea,

requiere una elaboracin ontolgica de justificacin y
explicacin de las ideas bsicas en su estructura. La
elaboracin y el desarrollo de un sistema nosolgico
o de clasificacin en psiquiatra no es, por cierto, una
tarea de escasos alcances, ms an porque la psiquiatra,
a diferencia de otras ramas de la medicina entraa
mayor complejidad sindrmica, se ha debatido en
numerosas guerras ideolgicas y ha marchado, hasta
pocas recientes, un tanto a la zaga de otros campos en
cuanto a un basamento heurstico sistemtico (70). Las
enfermedades mentales o psiquitricas, se reconoce
ahora ms explcitamente, son resultado de mltiples
etiologas y procesos patognicos erigindose, por ello
en las que ms requieren un enfoque multidisciplinario
a nivel diagnstico y teraputico.

Tpicos salientes. Son stos una suerte de

summa sumarum de las discusiones listadas arriba y
conducidas, aun sin que muchos de los protagonistas
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Rev Neuropsiquiatr 78 (1), 2015.

Discusin y Conclusiones

Muchas veces sin recibir tal nombre, la ruta

ontolgica del diagnstico psiquitrico ha sido
accidentada y hasta tormentosa. Es claro que hay
que distinguirla de las escaramuzas de bajo calibre
ideolgico y con ms de pasin tribal o de expresin
de intereses estrechos pero poderosos que han primado
a lo largo de su historia. sta, a su vez, ha sido ms
intensa en el ltimo medio siglo debido, entre muchas,
a dos causas no necesariamente vinculadas entre s:
la apreciacin creciente de enfermedades mentales
como problema crtico en el campo de la salud pblica
mundial (71) y el trabajo abierto y transparente sobre

Rutas ontolgicas de la nosologa psiquitrica: Cmo se lleg al DSM-5?.

todo de las tres ltimas versiones del DSM. Se ha

hablado de revoluciones nosolgicas, de cambios
dramticos en cifras estadsticas y epidemiolgicas,
de avances en modalidades de tratamiento y rutas
de investigacin. Y todo ello ha exigido la debida
justificacin ontolgica, a despecho de las propias
debilidades de esta clase de razonamiento (72). Ello
no obstante, la fundamentacin bien intencionada
aun cuando a veces deficientemente presentada,
discusiones alturadas y de los otros, tenacidad y
pertinacia, plazos e itinerarios claramente establecidos
no son sino el preludio de ms intercambios dialcticos
y cientficos.
Este artculo ha intentado describir cmo es que se
lleg al umbral de la quinta versin del DSM desde la
perspectiva filosfico-ontolgica. Las contribuciones
de autores ilustres como Kraepelin o Hempel, Lewis
o Guze, modalidades tericas como la fenomenologa
o el enfoque psicoanaltico, el dilema categricodimensional de nosologas que pretenden llamarse
tales e intentan ser autnticas y tiles han representado
fases de un proceso fascinante. La perspectiva
neurocientfica ha encontrado los obstculos de un
pragmatismo clnico indispensable pero no totalmente
integrado o coherente y los cargos de una visin
tica (no solo bio-tica) poco dispuesta a transar o a
reconocer la vigencia de valores en aquellas ciencias.
Las debilidades de sistemas precedentes y el impacto
cultural en el proceso diagnstico plantearon tambin
demandas ontolgicas vlidas.
Esta historia contina. El debate de confiabilidad
vs. validez de DSM-5, DSM-5.1 y subsiguientes ha de
continuar vigoroso y, se espera, til y con apropiado
sustento ontolgico. Aun concluyndose que DSM-5
no refleja ciencia en su totalidad, muchos aceptan que
tiene la capacidad de incentivar tanto la investigacin
bsica como la clnica. La diversidad de opiniones en
torno a nosologa psiquitrica en general y DSM en
particular continuar poblando la discusin en esta
era post-moderna, plena de recursos tecnolgicos. Ya
se sabe de la existencia de Research Domain Criteria
(RDoC), propuesto por el Instituto Nacional de Salud
Mental de los Estados Unidos como la nosologa del
futuro (parte de una medicina de precisin, (73)
basada en un enfoque estrictamente neurobiolgico
con genes, circuitos y sistemas neuronales y
neuroimgenes como pilares instrumentales de
singular ontologa (74,75).
No cabe pues duda de que los intercambios
ontolgicos continuarn. Existe abundante municin

filosfica en los dos campos que, a la larga, resumen

los puntos ms saltantes del debate: los intereses de
la ciencia cuantitativa, explanatoria, objetiva, causal,
reductiva y materialista alineados frente a los intereses
cualitativos, pragmticos, coherentes y basados
en el sentido comn de la clnica y los clnicos.
Solo se puede esperar que, como resultados de este
dilogo (51) tanto el conocimiento como la prctica
psiquitrica recogern frutos valiosos y no engendros
estriles.
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Recibido: 05/01/2015
Aceptado: 16/02/2015

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