SEMIO

HISTORIA CLNICA Y ANAMNESIS.

REDACCIN DE UN INFORME MDICO HISTORIA
CLNICA Y ANAMNESIS.
REDACCIN DE UN INFORME MDICO
Introduccin
La historia clnica es un pilar fundamental de la Medicina y clave para
llegar a un diagnstico correcto.
En la historia clnica se registra todo lo relacionado con el paciente:
anamnesis, exploracin por rganos y aparatos, pruebas
complementarias que se solicitan, diagnstico y tratamiento
administrado.
Tan importante como la realizacin de la entrevista con el paciente, es
dejar fielmente reflejado despus toda la informacin que se va
obteniendo para que otros profesionales que evalen al paciente
puedan hacerlo de la mejor forma posible. Hay que prestar especial
atencin en ser objetivos y muy precisos en las descripciones que
hagamos tanto de los sntomas (aquello que el paciente refiere), como
de los signos (datos obtenidos en la exploracin). Hay que tener
presente que si nuestra historia clnica es leda por otro mdico,
deber ser perfectamente entendida y reflejar exactamente lo que le
pasaba al paciente en el momento en que nosotros le entrevistamos y
no ser simplemente una aproximacin o interpretacin subjetiva de la
realidad. Recordad siempre que debis redactar una historia clnica tal
y como os gustara a vosotros recibirla cuando evaluis a un paciente
que ya ha sido historiado por otro mdico.
La entrevista con el paciente debe ser un encuentro dinmico en el
que es imprescindible llegar a conseguir una empata con l. Es
importante el trato que se da al paciente desde el inicio; por ello, es
conveniente recibirle de pie, tenderle la mano y presentarse. Al
interrogarle es importante hablar con un tono cordial y tranquilizador
y mantener la mayor parte del tiempo el contacto visual. Las
preguntas no deben ser impositivas, se debe dejar tiempo para que el
enfermo se explique pero siempre teniendo en cuenta que debe ser el
mdico quien dirija la entrevista. Es muy importante no influir en las
respuestas del paciente, para ello haremos preguntas abiertas y
mostraremos al paciente que todas las respuestas posibles son
correctas.
Es fundamental seguir el mismo esquema siempre para no olvidar
ningn punto.

Anamnesis

Se empezar registrando la filiacin del paciente que debe incluir el

nombre, edad y nacionalidad del paciente. Es importante reflejar la
fecha de redaccin de la historia clnica ya que es un dato que
posteriormente puede ser de gran utilidad para ordenar
cronolgicamente la evolucin de la enfermedad.
A continuacin se preguntar el motivo de consulta del paciente
(por ejemplo, dolor de estmago). El MC es la caratula de la HC.
ALICIA FreDuSa SiCoPreMe (corregir y ver)
Posteriormente se interroga sobres sus antecedentes personales:
Alergias conocidas a medicamentos: este punto es fundamental.
En caso de que el paciente no tenga alergias medicamentosas
conocidas lo reflejaremos en la historia clnica. Si por el contrario es
alrgico a alguna medicacin, nos encargaremos de anotarlo de forma
que est claramente visible y avisaremos al resto de profesionales
sanitarios de dicha situacin.
Factores de riesgo cardiovascular:
- Fuma? Cunto y desde cundo?
- Bebe? Cunto y qu tipo de bebida?
- Tiene alteraciones del colesterol o triglicridos?
- Hace una vida sedentaria?
- Es diabtico? Controlado por dieta o por Insulina?
En este apartado es importante reflejar tanto si presenta ese factor de
riesgo como si no, para que quede claro que el paciente no presenta
ese factor de riesgo y que no haya dudas sobre si se lo hemos
preguntado.
-Consumo de txicos: cocana, herona?
-Tiene o ha tenido alguna enfermedad importante?: (preguntar sobre
enfermedades de la infancia, ETS)
-Ha sido operado alguna vez?
Al preguntar sobre los antecedentes personales es frecuente que el
paciente olvide referir algunos, para evitarlo es importante
preguntarle si ha estado hospitalizado o le han operado alguna vez y
si toma medicacin para alguna enfermedad.
Antecedentes familiares: edad y estado de familiares prximos y si
han tenido problemas mdicos. Esto es especialmente importante si
sospechamos que el paciente sufre una enfermedad con relacin
familiar como un cncer, enfermedades cardiovasculares, etc.
Factores ambientales: Dnde vive?; Tiene animales en casa?; En
qu trabaja?

Situacin social: A qu se dedica?; Vive con alguien?

Situacin basal: especialmente importante en discapacitados y
ancianos. Se trata de conocer el grado de dependencia del paciente y
cul era su vida antes de la enfermedad. Es importante porque
muchas veces los pacientes acuden con dficits importantes y lo ms
probable es que slo seamos capaces de devolverles a esa situacin
basal, pero no de recuperarlos completamente.
Informarse sobre el tratamiento habitual del paciente: es
necesario apuntar todos los frmacos que toma, cundo los toma y las
dosis.
A continuacin se interrogar sobre la enfermedad actual del
paciente:
Cundo comenzaron los primeros sntomas y cmo fue ese inicio. El
paciente debe relatarnos el orden de aparicin y evolucin de sus
sntomas hasta el momento actual y despus decir cmo se encuentra
en este momento.
Es importante recordar que cuando un paciente refiera dolor habr
que indagar sobre la localizacin, extensin e irradiacin del mismo.
Preguntaremos acerca de la intensidad del dolor as como sobre la
cualidad (lacinante, opresivo, punzante), tiempo de duracin del
dolor (continuo o en brotes), si le duele ms en algn momento del
da, si cree que va en aumento o no. Finalmente se preguntar si se
alivia o empeora de alguna forma (postura, ingesta de alimentos,
desencadenado con ejercicio y desaparicin en reposo).
No debemos olvidar que hay que intentar que el paciente nos
cuente todos y cada uno de los sntomas que ha padecido. Para ello le
preguntaremos si ha notado alguna cosa ms o si ha tenido algn otro
problema. A veces, datos que a los pacientes les parecen
insignificantes son fundamentales para el diagnstico correcto.
No debemos pasar al siguiente punto hasta que no tengamos claro
qu le ha pasado al paciente, el orden cronolgico y cmo es cada
uno de los sntomas que el paciente refiere.

Anamnesis por rganos y aparatos

Recuerda que es muy importante usar un lenguaje preciso.
Por ejemplo, para describir localizaciones recuerda usar trminos
como hipocondrio, epigastrio, mesogastrio, etc.
Existe la tendencia de preguntar slo por los sntomas o signos que se
asocian con la enfermedad que sospechemos, pero es importante ser
sistemticos y preguntar por todos los rganos y aparatos. Es muy
importante separar este apartado del anterior, dejando claro qu nos
ha contado el paciente de forma espontnea y qu nos ha contado

tras preguntarle nosotros. A la hora de preguntar seguiremos un orden

descendente para no olvidar ningn punto. Preguntaremos por
sntomas:
Generales: prdida de peso reciente, cambio de apetito o astenia.
Cabeza, cara y cuello: cefalea, convulsiones, dificultad de la
marcha o habla, mareo, vrtigos, alteraciones visuales o auditivas o
sntomas farngeos.
Trax: tos y expectoracin (color), disnea, dolor torcico (recordar
las caractersticas del dolor), palpitaciones o disnea (estudiar si es de
origen respiratorio o cardiaco).
Aparato gastrointestinal: nauseas y vmitos (color de los
mismos), dolor abdominal, heces oscuras, hematemesis, alteraciones
del rimo intestinal o aumento del permetro abdominal.
Aparato urinario: alteraciones de la frecuencia miccional, disuria,
tenesmo, nicturia, incontinencia, poliuria, hematuria, dolor flancos o
dolor plvico.
Aparato locomotor: dolor articular, dolor de miembros inferiores o
hinchazn de los mismos.

Exploracin fsica
Lo primero que debemos recordar es que la exploracin fsica
comienza cuando vemos cmo llega el paciente a la consulta. As
veremos cmo anda, cmo se mueve, etc.
La exploracin siempre debe ser completa y exhaustiva. sta es la
nica forma de que encontremos todos los datos que necesitamos. Si
nos centramos slo en lo que sospechamos, dejaremos pasar por alto
aspectos que pueden ser importantes.
Recordad que la exploracin fsica siempre consta de inspeccin,
auscultacin, palpacin y percusin.
Lo primero que hacemos es comprobar cul es el estado general del
paciente y posteriormente explorarle en sentido craneocaudal. Para
ver el estado general del paciente nos fijaremos en:
Constantes vitales: temperatura, frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca, tensin arterial y saturacin de oxigeno.
Impresin de gravedad: valoraremos si el paciente impresiona o
no de gravedad y cmo es su estado general.
Este apartado parece poco importante aunque dos pacientes con la
misma historia clnica pero en el que uno impresiona de gravedad y el
otro no, son completamente diferentes.
Explorar si el paciente est consciente y orientado en las tres
esferas (tiempo, espacio y persona). Ver si el paciente sabe qu da
es, dnde est y quin es. Debemos reflejar en que esfera est
desorientado para posteriormente evaluar la evolucin.

As mismo veremos si est bien hidratado (ver si las mucosas estn

secas y comprobar si al pellizcar la piel esta se queda arrugada),
perfundido (apretar falange distal de dedo ndice y ver cunto tarda
en recuperar el color basal), coloreado (recuerda que la ictericia se
aprecia precozmente en conjuntivas) y nutrido.
A continuacin se lleva a cabo la exploracin en sentido
descendente. De forma esquemtica estos son los pasos a seguir:
Exploracin de cabeza y cuello:
- Posicin de la cabeza, presencia de masas, coloracin, examen de
pupilas (ver si son isocricas, con reflejo fotomotor conservado).
- Simetra mejillas, ver si existe o no desviacin de comisura labial.
Examen de la lengua y encas as como de las amgdalas palatinas.
- Examen de los odos (otorrea, otorragia).
- En el cuello se buscar signos de ingurgitacin yugular (se gira la
cabeza del paciente al lado izquierdo y se mira la parte derecha del
cuello para ver si estn rellenas las venas), auscultar las cartidas
para ver si son rtmicas y simtricas.
Palpacin en busca de bocio, masas o adenopatas.
Exploracin neurolgica: consciencia y orientacin, habla, pares
craneales, fuerza y sensibilidad, reflejos osteomusculares, rigidez de
nuca y signos menngeos, marcha, Romberg, signos cerebelosos (para
ms informacin ver captulo especfico al respecto).
Exploracin de las extremidades:
- Superiores: buscar adenopatas axilares, alteraciones en brazo,
antebrazo o uas. Tomar el pulso y ver sus caractersticas.
- Inferiores: coloracin, temperatura local, morfologa y posicin
espontnea, movilidad, ver si hay heridas o lceras, adenopatas
inguinales, pulsos pedios y poplteos, presencia de edema con o sin
fvea.
Exploracin del trax:
- Morfologa y simetra del trax, alteraciones cutneas como araas
vasculares, circulacin colateral o edemas.
- Alteracin en los movimientos respiratorios, existencia de tiraje
inspiratorio.
- Si el paciente expectora se observar el tipo de expectoracin.
- Palpacin: puede servir para palpar el latido de la punta cardiaca, los
thrilles cardiacos, los movimientos respiratorios y sobre todo para
buscar puntos de dolor msculoesqueltico.
- Se puede hacer percusin de los campos pulmonares y de la silueta
cardiaca.
- Auscultacin cardio-pulmonar (ver captulo especfico).
Exploracin abdominal y genital:
- Es importante la inspeccin fijndose en la forma, color, etc.

- Se debe auscultar en busca de presencia de ruidos hidroareos y sus

alteraciones.
- Palpacin para comprobar si existe dolor, masa o megalias.
- La percusin nos permite localizar donde est el hgado y el bazo;
comprobar las caractersticas de una masa, etc.
- Realizar la maniobra de puo-percusin renal y otras maniobras
exploratorias de utilidad.
- Si lo consideramos necesario, se realizar un tacto rectal.

Pruebas complementarias
Deben quedar registradas en la historia todas las pruebas
complementarias solicitadas a un paciente y sus resultados.
Tras la anamnesis y la exploracin se puede tener un enfoque de la
patologa del enfermo, pero hay muchas veces que para llegar a un
diagnstico se deber solicitar determinadas pruebas
complementarias (analtica-gasometras-anlisis de orina-EKG-pruebas
de imagen). Es importante pedir dichas pruebas de una forma
orientada, ya que pedir pruebas innecesarias no slo es un
desperdicio de los recursos sino, lo ms importante, puede hacer
perder un tiempo que en algunos casos resulta crucial para el
paciente. Adems, los resultados alterados de pruebas solicitadas sin
ser necesarias pueden orientar el estudio hacia una patologa
incorrecta (por ejemplo, las enzimas cardiacas elevadas en un
paciente sin caractersticas clnicas de sndrome coronario agudo
puede llevar a estudiar al paciente por un problema cardiolgico que
no presenta).

Diagnstico, tratamiento y evolucin

Habiendo hecho una buena anamnesis y exploracin y ayudado de las

pruebas pertinentes se tendr una aproximacin diagnstica y se
pautar el tratamiento ms indicado para nuestro paciente en
concreto, teniendo en cuenta que el proceso no acaba ah, pues se
deber valorar la evolucin.
Para valorar la evolucin de un enfermo seguiremos el acrnimo
SOAP. Primero, reflejaremos las impresiones Subjetivas del paciente,
cmo se siente. A continuacin, tendremos en cuenta lo que
Objetivamente nosotros encontramos en el paciente. Seguidamente,
anotaremos los resultados de las Analticas y otras pruebas
complementarias que hayamos realizado. Por ltimo, describiremos el
Plan que tenemos con el paciente.
Esquema para la realizacin de una historia clnica
1. Filiacin
2. Motivo de consulta
3. Antecedentes personales

4. Antecedentes familiares
5. Factores ambientales y situacin social
6. Situacin basal
7. Tratamiento habitual
8. Enfermedad actual
9. Anamnesis por rganos y aparatos
10. Exploracin fsica
10.1. Estado general
10.2. Cabeza y cuello
10.3. Exploracin neurolgica
10.4. Extremidades
10.5. Trax
10.6. Abdomen
11. Pruebas complementarias
12. Diagnstico
13. Tratamiento
14. Evolucin

Redaccin de un informe mdico

Para finalizar, debemos tener en cuenta que la historia clnica es la
base que utilizamos para comunicarnos con otros profesionales. Por
ello, para redactar un informe mdico usamos un resumen de la
historia clnica, que debe estar adaptado a lo que necesitemos
comunicar en cada caso.
Los informes mdicos que se suelen realizar son de tres tipos:
Un informe solicitado por el paciente para conocer su estado
o presentarlo a ciertas instituciones: se debe resumir la historia
clnica sin dejar de mencionar ninguno de los apartados que se han
estudiado ya que todos tienen importancia en mayor o menor medida.
Tambin podemos hacer un informe dirigido solamente a lo que
solicite el paciente (informar de que el paciente est ingresado, si
puede realizar ciertas actividades).
Un informe para solicitar una prueba complementaria: en este
caso es importante dar toda la informacin relevante. Es fundamental
hacer un resumen de la clnica del paciente, ya que de otra forma es
imposible interpretar adecuadamente las pruebas complementarias.
Tambin es importante reflejar que pruebas complementarias se han
realizado y cul ha sido su resultado. Por ltimo, debemos referir qu
prueba pedimos y qu esperamos encontrar o descartar con ella
(descartar un absceso, valorar la funcin nerviosa).
Un informe para derivar al paciente a otro centro: en este
caso tambin hay que resear todo lo que hayamos encontrado al
realizar la historia clnica. Es especialmente importante que
escribamos cul es la exploracin fsica cuando nosotros evaluamos al
paciente, qu pruebas complementarias se han realizado, cul es

nuestra sospecha diagnstica y por qu derivamos al paciente. De

esta forma, el mdico que reciba al paciente sabr que le sucede,
cmo ha evolucionado y qu se le ha hecho ya.