Historia Clínica Muestra
Historia Clínica Muestra
Historia Clínica Muestra
Ficha de Identificacin:
Antecedentes Heredo-Familiares
Abuelos Paternos: Desconoce la causa de la muerte.
Abuelos Maternos: Desconoce la causa de la muerte.
Padre: Finado a los 70 aos por Infarto Agudo al Miocardio. Portador de
Diabetes Mellitus tipo 2
Madre: Finada a los 85 aos por Insuficiencia Vacular. Niega otro padecimiento
Crnico Degenerativo
Hermanos (4): Vivos. Aparetemente sanos
Hijos (2): Aparentemente Sanos
Niega enfermedades Linfoproliferativas, Hematolgicas, Inmunolgicas,
Genticas, Malformaciones etc.
Antecedentes Personales no patolgicos
VIVIENDA: Habita solo en casa propia, construida de materiales perdurables
(cemento), techo de cemento y piso alfombrado, cuenta con buena iluminacin
y buena ventilacin, con un bao dentro de la casa, 4 cuartos, cuenta con
todos los servicios intradomiciliarios, agua, luz, gas, etc. No se presenta
hacinamiento ni promiscuidad, realiza el aseo de su casa cada semana y el
cambio de cobijas y sabanas una vez por semana, niega convivencia con
animales.
ALIMENTACIN: Realiza 3 comidas al da, con refrigerios entre cada comida,
desayuno, comida y cena regularmente en casa, seala realizar las comidas en
horarios similares cada da, la cantidad de alimentos que consume al mes son
las siguientes:
Alimentos
PADECIMIENTO ACTUAL
Aparato Cardiovascular:
No refiere datos de edema en los pies, al tocarse los pies los siente duros, de
color blanco no caracterstico, solo presenta edema en las piernas, desde hace
7 das, sin dolor, ni ardor, no atribuye el edema a ninguna causa aparente,
hace 2 das refiere palpitaciones intermitentes con duracin de un minuto, sin
dolor, cada 5 horas, las palpitaciones disminuan al descansar, niega haber
perdido el estado de alerta y de conciencia en los ltimos 3 meses, niega
acufenos, fosfenos y tinnitus.
El paciente no refiere dolor al caminar, desde hace un mes presenta
disminucin
de
temperatura
en
la extremidad
inferior
izquierda
intermitentemente, una vez a la semana, la cual disminuye al cobijarse las
extremidades, coloracin blanca no caracterstica, niega varices en las
extremidades inferiores.
Aparato digestivo:
Aparentemente sin problemas para salivar, ni masticar, al tragar no presenta
dolor, ni ninguna otra molestia, menciona que tiene buen aliento, pues nunca
le han dicho lo contrario, sin datos de regurgitacin, ni vomito, ni agruras.
Presenta dolor en el epigastrio desde hace un mes despus de consumir
alimentos, disminuye al tomar agua, le atribuye el dolor a los irritantes que
consume pocas veces, mostro hace 7 das aumento de su volumen abdominal,
sin dolor, sin ardor, constantemente, que solo disminua al ir al bao, no seala
flatulencias ni dolor tipo clico.
Respecto a sus evacuaciones, no presenta dolor, ni urgencia, no requiere hacer
esfuerzo y queda satisfecho una vez que defeca, sus heces son de color caf
oscuro, aparentemente bien formadas sin olor caracterstico, y no ha
disminuido la cantidad de heces en ninguna evacuacin, defeca 1 vez al da,
sin prurito ni comezn anal, y sin ningn cuerpo extrao.
Hgado y vas biliares: No se presenta ictericia ni dolor hepatobiliar, se presenta
dolor al ingerir alimentos altos en grasa desde hace 2 semanas, es intermitente
y disminuye al tomar agua, no se acompaa de vomito ni nausea.
Sistema Renal y Urinario:
Refiere que orina aproximadamente 7 veces al da aproximadamente 1 litro al
da, no presenta ardor, dolor, urgencia ni esfuerzo, queda satisfecho al orinar,
no presenta goteo terminal, y no ha presentado retencin urinaria, no se
despierta por la necesidad de orinar, ni ha manchado las sabanas con miccin,
niega disminucin del calibre de chorro y poliaquiuria.
El color de su orina es amarillo turbulento las primeras veces, aclarndose con
las micciones subsecuentes, olor no caracterstico, niega presencia de sangre,
arena, o piedras en la orina, hace 1 semana que orina con espuma, se lo
atribuye al medicamento, ya no que se acompaa de ningn otro sntoma.
Sistema Endocrino:
Desde hace 7 das el paciente presenta mucha sed, niega haber perdido peso
en los ltimos 3 meses, y seala que hace un mes siente ms frio de lo
habitual, el cual desaparece al cobijarse. Niega cada de cabello, uas
quebradizas, sus caracteres sexuales sin cambio aparente, y no se muestra
aumento del volumen de ninguna parte de su cuerpo.
Aparato Genital Masculino:
Niega disminucin en su deseo sexual, se refiere a s mismo como
heterosexual, niega actualmente vida sexual activa, no presenta ningn tipo de
secrecin uretral, ni anormalidades aparentes en sus genitales, niega
enfermedades de transmisin sexual.
Sistema hematopoytico y linftico:
El paciente informa de una palidez notoria desde hace aproximadamente 5 das
anteriores a la hospitalizacin, indica que ha presentado episodios con
dificultad para respirar que se agravan cuando realiza alguna actividad, refiere
una notable fatiga al realizar actividades cotidianas desde hace varias
semanas, el paciente ha notado falta de energa para realizar sus actividades
cotidianas, refiere presencia de palpitaciones de duracin intermitente que
seden al reposo y se intensifican con actividad fsica. El paciente niega la
presencia de equimosis, petequias, sangrado o adenomegalias.
Piel y anexos:
El paciente refiere una palidez desde hace 5 das, informa de una adecuada
hidratacin de piel y mucosas, no ha notado cada excesiva de cabello, uas
13.85 ml/min
Depuracin de Creatinina
15.62 ml/min
incluye:
Hemograma,
Hemoglobina,
HbA
1C,