09.113 Caso Clínico - Mujer de 55 Años Con Aplastamiento Vertebral

CASOS CLNICOS
Mujer de 55 aos con aplastamiento vertebral

M. Calatayud, E. Garca, S. Guadalix, G. Martnez y F. Hawkins
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. Espaa
Caso clnico
e trata de una mujer de 55 aos remitida por su mdico de Atencin Primaria por aplastamiento vertebral. Un mes antes de la consulta, tras levantarse de la cama, haba presentado dolor dorsal brusco, por lo que acudi a su
mdico, quien tras realizar una radiografa de columna dorso-lumbar objetiv
un aplastamiento vertebral en D10.
La paciente es fumadora de 15 cigarrillos/da. Tuvo la menarquia a los 13 aos,
con ciclos menstruales regulares hasta la menopausia a los 50 aos; haba tenido dos embarazos y dos partos. Como nico antecedente de inters destaca
la presencia de dos fisuras costales izquierdas ante traumatismos mnimos (al
abrazarla) en los dos aos previos. La paciente no tiene antecedentes de nefrolitiasis ni de artritis reumatoide. No ha recibido tratamiento con corticoides,
antiepilpticos, ni heparina. Tiene una hermana de 58 aos diagnosticada de
osteopenia.
La exploracin fsica fue normal, destacando un ndice de masa corporal (IMC)
(peso en kg/ talla en m2) de 18 kg/cm2.
En el momento de la consulta la paciente aporta una densitometra mediante
la tcnica de absorciometra radiolgica dual (DXA) que revela un T-score de
la columna lumbar de 3,74 desviaciones estndar (DE) y del cuello femoral
de 1,81 DE.
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
4184e1 Medicine. 2010;10(60):4184e1-e3
MUJER DE 55 aos CON APLASTAMIENTO VERTEBRAL
Cul es la sospecha clnica inicial?

Se trata de una paciente postmenopusica con una fractura
por fragilidad y una densitometra que revela un T-score
lumbar 2,5 DE. Por lo tanto, siguiendo los criterios de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (tabla 1), aplicables a mujeres caucsicas posmenopusicas, el diagnstico de
la paciente es de osteoporosis grave.
La densitometra sea mediante la tcnica DXA es el mtodo de eleccin para el diagnstico de osteoporosis en ausencia de fractura osteoportica. Adems, la densitometra permite estimar el riesgo de fractura osteoportica en mujeres
posmenopusicas; cuando la DMO disminuye una DE el riesgo relativo (RR) de fractura se duplica.
Tabla 1
Criterios diagnsticos de osteoporosis de la Organizacin Mundial de la

Salud para mujeres posmenopusicas de origen caucsico
Diagnstico
DMO (T-score*)
Normal
> 1 DE
Osteopenia
Entre 1DE y 2,49 DE
Osteoporosis
2,5 DE
Osteoporosis grave
2,5 DE + fractura
*ndice T-score): comparacin con valor de densidad mtrica sea (DMO) alcanzado en
poblacin joven de referencia
Tabla 2
Factores de riesgo para la osteoporosis

Edad avanzada
Antecedentes personales de fracturas osteoporticas
Cal sera el diagnstico

diferencial y las pruebas
complementarias iniciales indicadas?
En todo paciente con osteoporosis se debe realizar una
anamnesis detallada, prestando especial atencin a los factores de riesgo para la osteoporosis (tabla 2). En el caso de
nuestra paciente el IMC < 20 kg/m2 y el tabaquismo son los
nicos factores de riesgo.
Ante el diagnstico de osteoporosis establecida en una
mujer relativamente joven deben realizarse, adems de un
interrogatorio y una exploracin fsica minuciosos, una serie
de pruebas complementarias encaminadas a descartar causas
secundarias de osteoporosis (tabla 3). Entre ellas se recomiendan: hemograma con velocidad de sedimentacin globular, proteinograma, bioqumica bsica con funcin heptica y renal, determinaciones hormonales (tirotropina y cortisol
libre en orina), niveles de 25-hidroxivitamina D (25[OH] vitamina D), hormona paratiroidea (PTH) y calciuria.
En nuestro caso todos los estudios realizados fueron normales, incluidos los de las hormonas tiroideas, IGF-1 inmunoelectroforesis e inmunofijacin de inmunoglobulinas en
sangre y orina, a excepcin de la presencia de anemia leve
ferropnica y una 25(OH) vitamina D3 en rango de deficiencia (7,86 ng/ml) con PTH de 75 pg/ml (10-65).
Cuales seran los siguientes pasos

a seguir?
El caso presentado corresponde a una paciente con osteoporosis establecida e hiperparatiroidismo secundario a dficit
de vitamina D. Primeramente debemos corregir el dficit de
vitamina D, ya que este puede ser una causa secundaria de
osteoporosis. De este modo, se inici tratamiento con calcifediol (hidroferol ampollas) durante 4 meses (16.000 UI por
va oral /15 das los dos primeros meses y posteriormente
16.000/ mes). Tras ello los niveles de 25(OH) vitamina D
eran 30,63 ng/ml y la PTH se normaliz. Una vez corregido
el dficit de vitamina D se repiti una nueva medicin de la
DMO, objetivndose un T-score lumbar de 3,24 DE y femoral de 2,2 DE.
Antecedente materno de fractura de fmur

Tabaquismo
Diabetes mellitus
Bajo peso corporal (IMC < 20 kg/m2)
Menopausia precoz (< 45 aos)
Inmovilizacin prolongada
Baja ingesta de calcio (< 500-850 mg/da)
Ante el dficit grave de vitamina D y la anemia ferropnica se sospech una posible enfermedad malabsortiva, causante de la osteoporosis. Se solicitaron anticuerpos antitransglutaminasa y anti-endomisio IgA, que resultaron
positivos. Se deriv a la paciente al Servicio de Medicina del
aparato digestivo, confirmndose el diagnstico de enfermedad celaca mediante la toma de biopsias intestinales.
La osteoporosis es una de las manifestaciones no gastrointestinales de la enfermedad celaca, siendo relativamente
frecuente en sujetos asintomticos y presentando las mujeres
posmenopusicas un mayor riesgo para su desarrollo. El 28%
de los pacientes con diagnstico reciente de celiaqua presenta osteoporosis en la columna lumbar y el 15% en el fmur, siendo la prevalencia de osteoporosis mayor que en la
poblacin general. La incidencia de fractura en sujetos con
enfermedad celaca no est claramente establecida, pero se
estima en alrededor de un 40% a los 70 aos, lo que representa el doble de la estimada para la poblacin general. En
los sujetos con enfermedad celaca y DMO disminuida es
frecuente encontrar niveles reducidos de vitamina D, junto
con hiperparatiroidismo secundario.
Cal debe ser la actitud

teraputica?
En todos los sujetos con enfermedad celaca se debe establecer una dieta exenta de gluten, que permite recuperar en un
5% la DMO. Adems se deben seguir las mismas recomendaciones que para el resto de las osteoporosis: abandono del
hbito tabquico, aumentar el ejercicio fsico, evitar el consumo de alcohol y vigilar y tratar el dficit de vitamina D
asegurando una suplementacin de 400 a 800 UI/da en suMedicine. 2010;10(60):4184e1-e3 e2
Enfermedades seas
TABLA 3
Causas de osteoporosis secundaria

Enfermedades
Hipogonadismo primario/ secundario
Frmacos
Glucocorticoides
Hiperparatiroidismo primario Antiepilpticos (fenitona, fenobarbital)

Hipertiroidismo
Heparina
Hipercortisolismo Litio
Dficit de hormona del crecimiento
Quimioterpicos
Osteomalacia Agonistas GnRH

Hipofosfatasia
Sobredosificacin de levotiroxina
Mastocitosis
Inmunosupresores (ciclosporina)
Trastornos mieloproliferativos
Otros
Conectivopatas (sndrome de Marfan)

Enfermedades malabsortivas
(enfermedad celaca, etc.)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Hepatopata
Insuficiencia renal crnica
Hipercalciuria
Osteognesis imperfecta
Dficit de vitamina D
Asociacin de Gastroenterologa Americana tambin recomienda el

tratamiento con bifosfonatos en pacientes con enfermedad celaca y
T-score < 2,5.
La paciente fue tratada con suplementos de calcio y vitamina D (1.000 mg de calcio elemento junto con 880 UI de
vitamina D/da) y 70 mg de alendronato semanal; se introdujo una dieta sin gluten, aunque mantena el hbito tabquico.
A los dos aos la paciente no haba presentado nuevas fracturas y la DMO haba mejorado, presentando T-score lumbar de 2,76 DE y 1,8 DE en el fmur, manteniendo niveles
de vitamina D en el rango ptimo (> 30 ng/ ml).
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Gua de prctica clnica

Epidemiologa
Enfermedades reumatolgicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante)

Gastroenterological Association Medical Position Statement:
American
Guidelines on Osteoporosis in Gastrointestinal Diseases. Gastroenterology. 2003;124:791-4.
jetos no deficientes, y suplementar la dieta con calcio para

asegurar una ingesta de 1.500 mg al da.
Los bifosfonatos orales (alendronato y risedronato) son
el tratamiento de primera eleccin en pacientes postmenopusicas con osteoporosis establecida, ya que disminuyen el
riesgo de fracturas tanto vertebrales como no vertebrales. La
e3 Medicine. 2010;10(60):4184e1-e3
J, Guaabens N, Gmez C, del Ro L, et al. Guas de prctica

Gonzlez
clnica en la osteoporosis posmenopusica, glucocorticoidea y del varn.
Sociedad Espaola de Investigacin sea y del Metabolismo Mineral. Rev

Clin Esp. 2008;208 Supl 1:1-24.
Lewiecki EM, Gordon CM, Baim S, Binkley N, Bilezikian JP, Kendler
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Scott EM, Gaywood I, Scott BB. Guidelines for osteoporosis in coeliac
disease and inflammatory Bowel disease. Gut. 2000;46 Suppl 1:1-8.

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Mujer de 55 aos con aplastamiento vertebral

4184e1 Medicine. 2010;10(60):4184e1-e3

MUJER DE 55 aos CON APLASTAMIENTO VERTEBRAL

Cul es la sospecha clnica inicial?

Criterios diagnsticos de osteoporosis de la Organizacin Mundial de la

Entre 1DE y 2,49 DE

Factores de riesgo para la osteoporosis

Cal sera el diagnstico

Cuales seran los siguientes pasos

Antecedente materno de fractura de fmur

Cal debe ser la actitud

Causas de osteoporosis secundaria

Hipogonadismo primario/ secundario

Hiperparatiroidismo primario Antiepilpticos (fenitona, fenobarbital)

Osteomalacia Agonistas GnRH

Conectivopatas (sndrome de Marfan)

Asociacin de Gastroenterologa Americana tambin recomienda el

Gua de prctica clnica

Enfermedades reumatolgicas (artritis reumatoide, espondilitis anquilosante)

jetos no deficientes, y suplementar la dieta con calcio para

J, Guaabens N, Gmez C, del Ro L, et al. Guas de prctica

Sociedad Espaola de Investigacin sea y del Metabolismo Mineral. Rev

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