Taller Historia Clinica y Nota de Enfermeria Con Rta

COMPETENCIA:
ASISTIR AL USUARIO
RESULTADOS DE APRENDIZAJE: Asistir a la persona en las actividades de la vida diaria

segn condiciones del usuario asignacin y/o delegacin del profesional, guas y
protocolos vigentes.
ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE:
Aplicar normas y tcnicas para conservar ambiente vital
Educar al usuario y a la familia sobre el auto cuidado en actividades relacionadas
con la vida diaria
Aplicar normas de seguridad y comodidad durante el traslado y movilizacin del
usuario
Promover la actividad y el descanso en el usuario
Asistir al usuario en la alimentacin de acuerdo con su capacidad de autocuidado
Asistir al usuario en la eliminacin durante el proceso de recuperacin
PROYECTO ASOCIADO: IMPLEMENTAR HABITOS Y ESTILOS DE VIDA SALUDABLES
COMO FACTOR PROTECTOR DE ENFERMEDADES CRONICAS NO TRANSMISIBLES
EN USUARIOS DE LAS IPS EN LA CIUDAD DE BARRANQUILLA 2012-2013
DIDACTICA
TECNICA
FECHA:27/05/2013
Por grupos colaborativos realizaran el desarrollo del taller,

apoyados en el material de consulta suministrado por el
instructor, luego se har una socializacin del mismo para
lograr la unificacin de criterios, se desarrollaran unos
casos clnicos, y por ultimo una prctica en el centro de
simulacin.
HORA:7:00 AM
RESPONSABLES: JOHANA SIERRA

ESCENARIOS: ambiente de aprendizaje. centro DIRIGIDO A GRUPO Y/O FICHA:
de simulacin
431090
PREREQUISITO
leer el material de consulta que encontrara en la

plataforma blackboard.
ORGANIZACIN DE LOS SUBGRUPOS SEGN NECESIDAD

GRUPO UNO
GRUPO 2
AUDRI CONTRERAS
ASTRID BARROS
IVIS GALEANO
OLGA GUERRERO
KELLY BORRE
PAULA PLAZAS
YULIMEY GARCIA
SHIRLY VEGA
NICOLAS PEREZ
BRENDA VALENCIA
VANESSA SANCHEZ
FECHA
HORA
INTEGRANTES
GRUPO TRES
ANDREA BRITO
JHOANY MEDRANO
DIANIS DE LEON
CAROLINA SANTIAGO
SIMON CABARCAS
FECHA
HORA
INTEGRANTES
GRUPO CUATRO
SANDRA LICONA
SANDRA GUARIN
MARIA JOSE RIBALDO
YESICA LASTRA
JEFERSON MEDINA
LAURA ROJAS
FECHA
HORA
INTEGRANTES
GRUPO CINCO
ESTEPHANIE SALCEDO
BIDALIA CASTRO
EMPERATRIZ ALVAREZ
ARLEDYS DIAZ
MARIA FONTALVO
FECHA
INTEGRANTES
HORA
FECHA
FECHA
HORA
HORA
1. HISTORIA CLINICA
a) Derechos del paciente Resolucin 13437 de 1991
RTA: su derecho a elegir libremente al mdico y en general a los

profesionales de la salud como tambin a las instituciones de salud que
le presten la atencin requerida, dentro de los recursos disponibles del
pas.
Su derecho a disfrutar de una comunicacin plena y clara con el mdico,
apropiadas a sus condiciones psicolgicas y culturales, que le permitan
obtener toda la informacin necesaria respecto a la enfermedad que
padece, as como a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a
practicar y el pronstico y riesgo que dicho tratamiento conlleve
Su derecho a recibir un trato digno respetando sus creencias y
costumbres, as como las opiniones personales que tenga sobre la
enfermedad que sufre
Sus derechos a que todos los informes de la historia clnica sean tratados
de manera confidencial y que solo con su autorizacin puedan ser
conocidos
Su derecho a que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad,
la mejor asistencia medica disponible , pero respetando los deseos del
paciente en el caso de enfermedad irreversible
Su derecho a revisar y recibir explicaciones a ceca de los costos por los
servicios obtenidos, tanto por parte de los profesionales de la salud como
por las instituciones sanitarias. Al igual que el derecho a que en casos de
emergencias, los servicios que reciba no estn condicionados al pago
anticipado de honorarios.
Su derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera que
sea el culto religioso que profesa
Su derecho a que se le respete la voluntad de participar o no en
investigaciones realizadas por el personal cientficamente calificado,
siempre y cuando se haya enterado acerca de los objetivos, mtodos,
posibles beneficios, riesgos previsibles o incomodidades que el proceso
investigativo pueda implicar.
Su derecho a que se le respete la voluntad de aceptacin a rehusar de
sus rganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos
Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de

permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase
terminal de su enfermedad
b) Resolucin 1995 de 1999 manejo de la historia clnica, conteste lo

siguiente:
Definicin de historia clnica (H.C)
RTA:
Documento privado obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente
Los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo
de salud que intervienen en su atencin. Dicho documento nicamente
puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los
casos previstos por la ley
Objetivos de la historia clnica
Complete el cuadro de documentos que conforman la historia

clnica, coloque una x segn el personal de salud que lo diligencia
DOCUMENTO
EPICRISIS
DILIGENCIADO POR
ENFERMER@
X
MEDICO
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
BALANCE DE LIQUIDOS X
ALTA VOLUNTARIA
ORDENES MEDICAS
NOTAS DE
ENFERMERIA
ESCALA DE BRADEN
NORTON
EVOLUCION
SIGNOS VITALES
X
X
TEST DE ALDRETE
PARTOGRAMA
KARDEX
HOJA NEUROLOGICA
REGISTRO DE
MEDICAMENTOS
TARJETAS DE
MEDICAMENTOS
INTERCONSULTA
X
X
X
ESCALA DEL DOLOR

REGISTRO DE CAIDAS
Quienes tienen acceso a la historia clnica
Normas generales en el manejo de la historia clnica
RTA:
1. Proteger la historia de perdida y destruccin

2. La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los
aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en
salud.
3. Los registros de la prestacin de los servicios en salud deben
consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin
4. Todo registro que se consigne en la historia, debe llevar fecha, hora y la
firma de la persona responsable
5. La historia clnica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin
tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco
y sin utilizar siglas
6. Todo prestador de servicios de salud que atiende por primera vez a un
usuario debe realizar el proceso de la apertura de la historia clnica
7. Colocar las hojas de la historia clnica en el orden establecido por la
institucin
8. Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en
la atencin a un usuario, tienen la obligacin de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones.
9. No permitir la salida de historias clnicas de la institucin
10. Son componentes de la historia clnica, la identificacin del usuario, los
registros especficos y los anexos
11. Todos los prestadores de servicios de salud, deben tener un archivo
nico de historias clnicas en las etapas de archivo de gestin, central e
histrico.
c) NOTAS DE ENFERMERIA
Que son las notas de enfermera
RTA:
Es un documento en el cual se registran en forma objetiva, clara, concreta,
comprensible y sistemtica de los hallazgos, actividades, observaciones,
decisiones y cuidados brindados a la persona, familia o comunidad,
inmediatamente despus de su realizacin.
Que significa la sigla SOAP. Defina cada una de sus letras

RTA:
S: subjective, datos del interrogatorio, impresiones subjetivas
O: onjectivve, en este apartado se anotan los datos positivos del examen
fsico y / o exmenes complementarios
A: assesement: una vez que se han recogido los datos a travs del
interrogatorio, el examen fsico y los estudios complementarios, se
evalan y se expresan por medio del enunciado de un problema ( lo que
se busca lograr es un concepto y una denominacin del problema)
P: plan, es la planificacin de las conductas que se tomaran
Que se consigna en la nota de enfermera

RTA:
Hallazgos, actividades, observaciones, decisiones y cuidados brindados
a la persona, familia o comunidad
Que es una nota de recibo de turno

RTA:
Es la nota que se escribe al inicio del turno, se registra el estado general
del paciente en el momento que se recibe y todo aquello que sea de vital
importancia acerca del mismo
Que es una nota de enfermera de entrega de turno

RTA:
Es la nota que se consigna al entregar el turno, se consigna el estado
general del paciente, las condiciones en las que se entrega y los ltimos
procedimientos realizados, o pendientes en el momento.
Estudio de caso: realice una nota de enfermera de recibo de turno,

actividades diarias y entrega de turno teniendo en cuenta la
siguiente informacin.
Mayo 26 de 2013, usted se encuentra en el servicio de medina interna de una

institucin hospitalaria de III nivel de atencin, recibiendo el turno de la
maana, uno de los pacientes, Juan Daz de 78 aos de edad, con diagnstico
de, hipertensin arterial, asma exacerbado, angina de pecho y diabetes, le
manifiesta que no pudo dormir bien ya que le dola mucho la herida de la pierna
derecha, usted observa herida en taln derecho, cubierta con gasa, esta se
observa hmeda con secreciones y signos de infeccin; se observa que el
paciente tiene, sonda vesical a sistoflo, lquidos endovenosos en dorso de la
mano izquierda, con llave de tres vas pasando por una de ellas solucin salina
normal, por otra va tiene mezcla de heparina 80cc pasando por bomba de
infusin a 12cc por hora, se observa plido, con dificultad respiratoria, oxigeno
por cnula nasal a 3 litros por minuto, abdomen globoso no depreciable a la
palpacin, los signos vitales de la maana son: TA: 140/90 mm/Hg, pulso: 80
latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 23 respiraciones por minuto,
temperatura: 37,5 grados centgrados, saturacin de oxigeno 94%, las
actividades del da son realizar bao general, asistir la alimentacin,
administrar medicamentos, realizar glucmetria a las 11:00 y 18:00 horas.
SOLUCIN DEL CASO

No H.C:_45656767____________
NOMBRE: JUAN DAZ_________________
No CAMA: 15______
DX: Hipertensin Arteria, Asma Exacerbado, Angina

Diabetes__________________________________________________
FECHA
15-07-2011
DESCRIPCIN
Recibo paciente con
diagnstico
de
hipertensin
arterial,
asma, angina de pecho,
herida
que
se
encuentra en su taln
derecho, la herida se
observa infectada. El
paciente tiene sonda
vesical con sistema
sistoflo, recibe lquidos
endovenosos por llave
de tres vas en su mano
izquierda,
por
esta
recibe solucin salina,
80 cc heparina que se
encuentra conectada a
una bomba de infusin
pasa a 12 cc por hora.
de
FIRMA
Pecho
Se observa que el
paciente
presenta
dificultad respiratoria y
se encuentra plido,
con
el
abdomen
globoso, no depresible
a palpacin. El paciente
adems recibe oxigeno
por cnula nasal a 3
litros por minuto. Se
realizo toma de signos
vitales en la maana
los cuales arrojaron los
siguientes resultados.
TA:
140/90
mm/hg
PULSO: 80 latidos por
minuto, FR: 23 por
minuto, T: 37,5 C
saturacin de oxigeno
94%. Se realiza bao
general del paciente, se
realiza en cama debido
a la condicin general
del paciente, durante el
proceso
se
realiz
cambio de ropa de
cama. Se asisti al
paciente en el proceso
de la alimentacin, el
paciente
ingiri
completamente
su
desayuno de acuerdo a
la dieta asignada. A las
11
se
realiz
al
paciente
una
glucometria de control,
cuyo
resultado
fue
normal.
Se
le
administra al paciente
solucin salina normal
y dosis de 80 cc de
heparina en bomba de
infusin a 12 cc por
minuto.

Taller Historia Clinica y Nota de Enfermeria Con Rta

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Taller Historia Clinica y Nota de Enfermeria Con Rta

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Taller Historia Clinica y Nota de Enfermeria Con Rta

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

COMPETENCIA:

RESULTADOS DE APRENDIZAJE: Asistir a la persona en las actividades de la vida diaria

Por grupos colaborativos realizaran el desarrollo del taller,

RESPONSABLES: JOHANA SIERRA

leer el material de consulta que encontrara en la

ORGANIZACIN DE LOS SUBGRUPOS SEGN NECESIDAD

a) Derechos del paciente Resolucin 13437 de 1991

RTA: su derecho a elegir libremente al mdico y en general a los

Su derecho a morir con dignidad y a que se le respete su voluntad de

b) Resolucin 1995 de 1999 manejo de la historia clnica, conteste lo

Definicin de historia clnica (H.C)

Objetivos de la historia clnica

Complete el cuadro de documentos que conforman la historia

ESCALA DEL DOLOR

Quienes tienen acceso a la historia clnica

Normas generales en el manejo de la historia clnica

1. Proteger la historia de perdida y destruccin

Que son las notas de enfermera

Que significa la sigla SOAP. Defina cada una de sus letras

Que se consigna en la nota de enfermera

Que es una nota de recibo de turno

Que es una nota de enfermera de entrega de turno

Estudio de caso: realice una nota de enfermera de recibo de turno,

Mayo 26 de 2013, usted se encuentra en el servicio de medina interna de una

SOLUCIN DEL CASO

DX: Hipertensin Arteria, Asma Exacerbado, Angina

También podría gustarte