MORALES OR, LOBATO JER, PEREZ CAVERO, MENDOZA LOPEZ (GRUPO 02)

GUA PARA EL ESTUDIO Y MANEJO DE FIEBRE DE ORIGEN

DESCONOCIDO (FOD)
Ttulo

Definicin

Fiebre de Origen Desconocido en Pediatra

CIE 10
R5
(FOD)
Fiebre mayor de 38 C durante un periodo igual o superior a 8 das
que se han realizado una anamnesis, exploracin fsica y es
complementarios iniciales de forma exhaustiva (hospitalar
ambulatorios) sin diagnstico aparente

Etiologa

La mayor parte de los cuadros de FOD tienen su origen en pr

comunes, pero con una presentacin atpica.

Con fines de estudio las causas (70 %) de FOD se pueden clasifica

grandes grupos:

INFECCIOSAS: 65 %
Bacterianas: Fiebre Tifoidea (44%), ITU (7%), sinusitis, mast
osteomielitis, TBC diseminada (miliar), abscesos ocultos, endoc
bacterianas, Araazo de gato.
Virales : CMV, VEB, Hepatitis virales, VIH
Micticas: en inmunodeprimidos (Candida, Criptococo, Histopla
Parasitarias: Toxoplasma, Chagas, Malaria, larva migrans
REUMATOLGICAS O MESENQUIMOPATAS: 15 %
Artritis Reumatodea, Artritis idioptica juvenil
LES, Dermatomiositis, Poliarteritis nodosa
Otros: Fiebre reumtica, Enfermedad inflamatoria intestinal
NEOPLASIAS: 5 %
Hematolgicas : Leucemias (agudas), Linfomas
Tumores slidos: Wilms, neuroblastoma, osteosarcoma

MISCELNEAS: 5%
Metablicas: Hipertiroidismo, Diabetes Inspida
Ficticia o Sndrome de Munchausen
Enfermedad de Kawasaki
Trastorno de la termorregulacin: Sndrome De Prader Willi, Di
ectodrmica
Centrales (dao neurolgico)
Frmacos (fiebre por drogas)

GUA PARA EL ESTUDIO Y MANEJO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

PEDIATRA

MORALES OR, LOBATO JER, PEREZ CAVERO, MENDOZA LOPEZ (GRUPO 02)

FIEBRE DE CAUSA NO ACLARADA (30 %): Grupo de enferm

FOD cuya etiologa, a pesar del estudio exhaustivo, no queda ac
Se estima que representa del 10 al 30 % de nios con FOD.
pacientes deben ser seguidos en forma ambulatoria, ya qu
manifestaciones clnicas pueden aparecer ms tardamente y o
al diagnstico definitivo.
Nivel de
Atencin
Abordaje
Clnico

Hospitales de nivel IV
Un

abordaje exhaustivo de la FOD con historia clnica detallada y explo

fsica por rganos y sistemas permite llegar al DIAGNSTICO en la
parte de los casos.
Los aspectos ms importantes de la fiebre sern la duracin, cua
patrn de presentacin. Es recomendable realizar la entrevista
calendario, de forma, que la familia o el paciente precisen exactam
da de inicio de la fiebre y la persistencia o no de la misma de forma
La cuanta puede ser poco reveladora; la intensidad de la fiebre
poblacin peditrica no se relaciona con la gravedad del p
subyacente ni podr predecir la causa.
El patrn de presentacin de la fiebre es considerado como un d
inters etiolgico, sin embargo, en la mayor parte de los casos, el
no va a tener caractersticas poco o nada patognomnicas.
Los patrones de presentacin son:

GUA PARA EL ESTUDIO Y MANEJO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

PEDIATRA

MORALES OR, LOBATO JER, PEREZ CAVERO, MENDOZA LOPEZ (GRUPO 02)

Es importante interrogar sobre los sntomas o signos actua

pasados, y en el contexto epidemiolgico, siempre es bueno inte
para que nos pueda orientar hacia etiologas particulares: contac
personas con infecciones activas (o sospecha de la misma) + expos
animales, incluyendo animales domsticos:

Gatos: Bartonella henselae, Enfermedad de Lyme, Toxoplasmos

Perros: Enfermedad de Lyme, Leishmania, Tularemia
Conejos: Salmonelosis, Tularemia
Roedores: Tularemia
Pjaros: Psittacosis, Criptococosis
Ovejas, cabras: Brucelosis, Tularemia

Algunas patologas pueden adquirirse en reas endmicas es por

importancia de la historia previa de viajes internacionales o nacio
(Dengue, Malaria, Brucelosis)
Consumo de alimentos: el consumo de carne o mariscos poco coc
o/y leche sin pasteurizar puede orientar hacia: Brucelosis, He
Toxoplasmosis o Tularemia.

La EXPLORACIN FSICA debe ser minuciosa, diaria y por rg

sistemas. La repeticin del examen fsico aumenta en 59% los hallaz
Exploracin de la piel: exantema cutneo mculo-papuloso
sugerir infeccin por VEB u otros virus. Presencia de petequias
sugerir viriasis o endocarditis bacteriana. El eritema crnico m
lesin solitaria de expansin anular, es caracterstico
enfermedad de Lyme.
Exploracin ocular: conjuntivitis bulbar puede sugerir E
Kawasaki o leptospirosis. Edema palpebral est relacionado
VEB. Presencia de uveitis es caracterstico de procesos autoinm
Exploracin orofaringea: hiperemia farngea sin exudados
sugerir infeccin por virus respiratorios, leptospirosis o tularem
embargo, la hiperemia farngea con exudados se presenta e
CMV y adenovirus.
Exploracin abdominal: la hepato-esplenomegalia es frecue
infecciones que afectan el sistema reticulo-endotelial (bruc
salmonelosis), enfermedad por araazo de gato, tuberculosis
otras.
Exploracin msculo-esqueltica: dolor a la palpacin
puede indicar osteomielitis. El dolor muscular orienta una in
viral o enfermedades reumatolgicas.
Abordaje
Complement
ario

La realizacin de pruebas complementarias en el estudio de la FOD

estar orientada por la edad, duracin del episodio y la sospecha eti
segn los datos de la anamnesis y exploracin fsica. No obstant

GUA PARA EL ESTUDIO Y MANEJO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

PEDIATRA

MORALES OR, LOBATO JER, PEREZ CAVERO, MENDOZA LOPEZ (GRUPO 02)

serie de pruebas complementarias estn universalmente recomenda

todos los casos de FOD:

(LABORATOR
IO)

Hemograma completo
VHS, PCR
Orina completa y Urocultivo
Hemocultivos (2), tomados de
distintos sitios con o sin fiebre
ASO
Pruebas hepticas y renales
Reaccin de aglutinacin tficas
Rx Trax PA y Lateral, con informe
Evaluacin por ORL
PPD

PRIMERA ETAPA
Con este estudio se
descartan
infecciones
bacterianas
comunes,
infecciones virales
agudas.

Factor Reumatoideo, Anticuerpos Anti-DNA,SEGUNDA ETAPA

Anticuerpos antinucleares (ANA)
Reaccin Wright-Huddleson (brucelosis)
As se descartan:
Serologa para CMV, VEB, Hepatitis (A,B Y Infecciones
C),
Virales
Toxoplasma, Bartonella henselae
prolongadas,
Electroforesis de protenas plasmticas parasitarias, micosis
Niveles de inmunoglobulinas y complemento profundas,
mesenquimopatas,
Ferritina srica
abscesos
profundos,
VIH
osteomielitis.
Ecografa abdominal
Si el resultado es
Ecocardiograma
negativo, debe
Cintigrafa sea
pensarse en causas
metablicas,
Mielograma
neoplasias, fiebre
fraudulenta.

Tratamiento

Evaluacin oftalmolgica
TAC crneo, abdomen
Laparotoma exploradora
Otros exmenes especficos
segn hallazgos anteriores

TERCERA ETAPA

El tratamiento de la FOD en un paciente con buen estado g

no es urgente.
El tratamiento emprico con antiinflamatorios o antibiticos de
espectro en la FOD no es una medida teraputica adecuada,
enmascarar o retrasar el diagnstico en el caso de algunas infec

GUA PARA EL ESTUDIO Y MANEJO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

PEDIATRA

MORALES OR, LOBATO JER, PEREZ CAVERO, MENDOZA LOPEZ (GRUPO 02)

(endocarditis bacteriana, infecciones del SNC, osteomielitis), pues

negativizar los cultivos microbiolgicos.

A lo anterior se pueden considerar las siguientes excepciones:

Pacientes con una sospecha diagnstica importante d
(antiinflamatorios no esteroideos) o
Tuberculosis diseminada (frmacos antituberculosos).
La sospecha firme de enfermedad de Kawasaki, segn c
diagnsticos establecidos para cuadro tpico y atpico, s d
motivar el inicio del tratamiento con inmunoglobulinas y AAS.
Cultivo negativo para endocarditis, al descartarse el diagns
puede iniciar tratamiento sintomtico de ser necesario.
Diagnstico presuntivo de arteritis de la temporal cuando
compromiso de la visin.
Antibiticos de amplio espectro si adems se socia neutropenia

Sin embargo, debe plantearse tambin el tratamiento sintomt

aquellos que presentan un deterioro clnico importante hasta acl
etiologa subyacente.

Tratamiento sintomtico:
Paracetamol: Va oral 10-15 mg/kg/dosis cada 4/6 h. Mx
mg/kg/da
o Sol. en gotas: 100mg/mL
o Jarabe 120mg/5mL
Ibuprofeno: Va oral 24 mg/kg/dosis cada 6/8 h. Mx
mg/kg/da. En mayores de 6 meses.
o Jarabe 100mg/5mL , 200mg/5mL.
Antibitico de amplio espectro:
Cefixima: 12mg/kg/d, dividido en dos tomas c/12 horas.
o Suspencin de 100mg/5mL
o Cpsulas 200mg , 400mg.
Criterios
Hospitalizar al paciente para llevar a cabo pruebas de laboratorio
Hospitalizaci o radiolgicas que no se pueden realizar de forma ambulatoria.
n
Criterios
Referencia

Criterios de
Contrarreferencia
Criterios
Alta

Carecer de apoyo diagnstico de laboratorio o necesidad de es

altamente especializados (etiologa an por descartar).
Enfermedad crnica subyacente
Necesidad de ventilacin mecnica o monitoreo continuo en U

Los pacientes que no cumplan los criterios anteriores

-

Afebril por 24horas, sin uso de antipirticos,

Con aparente buen estado general.
Tolerancia adecuada va oral

GUA PARA EL ESTUDIO Y MANEJO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

PEDIATRA

MORALES OR, LOBATO JER, PEREZ CAVERO, MENDOZA LOPEZ (GRUPO 02)

Anexos:

Bibliografa

Haber completado el tratamiento antibitico o posibilid

completarlo de forma ambulatoria.
- Cultivos negativos despus de 72 horas de incubacin.
(Ver fluxogramas)
1. Long SS, Edwards KM. Prolonged, recurrent and periodic fever
syndromes. En: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principle
Practice of Pediatric Infectious Diseases. 3th ed. Philadelphia
Churchill Livingston; 2008: 126 35
2. Pasic S et al. Fever of unknown origin in 185 pediatric patients:
single centre experience. Acta Pediatr. 2006; 95: 463 - 6
3. Cogulu O et al. Evaluation of 80 children with prolonged fever.
Pediatr Int. 2003; 45: 564-9.
4. Lohr JA, Hendley JO. Prolonged fever of unknown origin: a recor
experiences with 54 childhood patients. Clin Pediatr (Phila). 19
768-73.
5. Jacobs RF, Schutze GE. Bartonella henselae as a cause of prolo
fever and fever of unknown origin in children. Clin Infect Dis. 1
26: 80-4.
6. Akpede GO, Akenzua GI. Management of children with prolonge
fever of unknown origin and difficulties in the management of
of unknown origin in children in developing countries. Paediatr
2001; 3: 247-62.
7. Joshi N, Rajeshwari K, Dubey P, Singh T, Kaur R. Clinical spectru
fever of unknown origin among Indian children. Ann Trop Pedia
2008; 28: 261-6.
8. Boletn de Informacin Epidemiolgica. Semanal. Servicio de
Epidemiologa, Seccin de Enfermedades Transmisibles; marte
de enero de 2013.
9. Hofer M, Mahlaoui N, Prieur AM. A child with a systemic febrile
differential diagnosis and management. Best Pract Res Clin
Rheumatol. 2006; 20: 627-40.
10.
Petty RE, Southwood TR, Manners P, Baum J, Glass DN,
Goldenberg J, et al. International League of Associations for
Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: sec
revision. Edmonton, 2001. J Rheumatol. 2004; 31:390-2.
11.
Lozano de Len F, Len Jimnez M, Gmez-Mateos JM, Co
Delgado JE. Fiebre de origen desconocido: actitudes diagnstic
Medicine. 1998; 7: 3558- 66.
12.
Majeed HA. Differential diagnosis of fever of unknown ori
children. Curr Opin Rheumatol. 2000; 12: 439-44.
13.
Behrman, R.: Nelson Tratado De Pediatra 18 Edicin
Espaol.
14.
Guas Clnicas De Pediatra. Ministerio De Salud De El Salvador. 2012

GUA PARA EL ESTUDIO Y MANEJO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

PEDIATRA

MORALES OR, LOBATO JER, PEREZ CAVERO, MENDOZA LOPEZ (GRUPO 02)

FLUXOGRAMA
Figura 1: Manejo FOD

Guas Clnicas de Pediatra. MINISTERIO DE SALUD DE EL SALVADOR

GUA PARA EL ESTUDIO Y MANEJO DE LA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

PEDIATRA