Tratado de Psiquiatria Wernicke
Tratado de Psiquiatria Wernicke
Tratado de Psiquiatria Wernicke
DIEGO LUIS
VICTOR TABASSO
DR.
Grun3rlss
er J'59cfilntrle
Car( WerncKe
COLECCIN CLSICOS DE LA PSIQUIATRA
BAJO LA DIRECCIN DE JUAN CARLOS STAGNARO
Ttulo original:
Ttulo original:
VII
Hace treinta aos, cuando comenz mi vida de psiquiatra, muy pocos conocan
--en nuestro medio- las magnficas observaciones que Carl Wernicke haba
realizado en el crculo de las psicosis. Mi maestro Diego Outes---que ahora, a sus
76 aos, realiza el esfuerzo de traducir el "Grundriss" de Wernicke- tena el
ejemplar que haba pertenecido a Braulio Moyana. En aquel entonces iniciamos
la tarea de traducir algunas descripciones y agrupaciones nosogrficas de Karl
Kleist, en especial las referidas a las psicosis marginales. Una de stas es la
psicosis aguda de revelacin, como la llamaba el propio Kleist, sealando que ya
haba sido descrita por Wernicke. Fue en ese momento que, llenos de curiosidad,
buscamos en el viejo ejemplar de Don Braulio. Y all estaba. Era una pintura
clnica impresionante, plena de claridad, que coincida completamente con el
cuadro que presentaba una joven paciente nuestra, quien se senta llamada por
la Gracia Divina, y cuya evolucin no mostr ningn signo de esquizofrenia.
Rpidamente advertimos que muchos estados delirantes transitorios, ajenos a
la esquizofrenia, se diagnostican corrientemente como cuadros esquizoparanoides; la tradicin Wernicke-Kleist vena sealando el error de diagnosticar esquizofrenia slo porque aparecen manifestaciones delirantes.
Comprender el lector cuanta dificultad nos traa el hecho de querer introducir esta visin en un ambiente psiquitrico que, en lo nosogrfico, se inspiraba
casi exclusivamente en la tradicin francesa, o bien en Emil Kraepelin que,
justamente, ha sido el rival de Wernicke. Debe sumarse a esto que tanto
Wernicke como Kleist pensaban solamente en trminos neurobiolgicos, y que
nuestro ambiente se caracteriza por su elevada densidad psicoanaltica. Es as
que, tanto en lo descriptivo como en lo explicativo, estbamos realmente solos,
en una lucha que an no termin.
Con el estilo de separar y purificar las formas clnicas -propio de Wernicke,
opuesto al estilo de las amalgamas kraepelinianas-,
Kleist consigui aislar ,
muchas configuraciones esquizofrnicas. Nosotros estudiamos detenidamente
las descripciones de Kleist y, en pocos aos, las hemos podido reconocer en
incontables casos. En el universo aparentemente homogneo de los "defectos" se
poda ver, siguiendo las enseanzas de Kleist, una inagotable heterogeneidad.
Esto nos mostraba que el sendero abierto por Wernicke conduca a un terreno
colmado de riquezas. Pero, lo cual nos acercaba an ms a Wernicke, lo mismo
sucede en el crculo de los cuadros agudos confusionales o delirantes.
IX
Los colegas que nos acompaaron ms tarde --en especial los doctores Osear
Higa, Daro Rojas y Monchablon- consiguieron, por ellos mismos, apreciar la
grandeza desconocida que se encierra en las pginas del "Grundriss". Hace pocos
aos nos visit un discpulo de Karl Leonhard, el gran colaborador de Kleist. Fue
as que, por vez primera, tuvimos ocasin de examinar pacientes junto a un
especialista alemn (Prof. Helmut Beckmann) formado en el ncleo mismo de la
tradicin Wernicke-Kleist. Y, claro est, coincidimos en casi todos los diagnsticos. Hemos sentido en carne propia que una particular visin de la naturaleza no
pertenece a nadie, sino que a ciertos hombres le pertenecen en un "consensus".
Ha sido Diego Outes quien nos descubri la luz de Kleist, y siguiendo esta gua
nos llev a Wernicke. Quien esto escribe slo lo ayudaba fascinado, con el
entusiasmo de los jvenes. Hoy, cuando han pasado tres dcadas, puedo ver
claramente la grandeza demi querido maestro, que siempre ha sabido correr el velo
de lo convencional y penetrar en terrenos desconocidos. En la dcada de los sesenta,
cuando Outes era el famoso neuropatlogo del Hospital Borda, mostraba una
facultad especial para detectar lo que, hasta ese momento, nadie haba visto. He
sido testigo de innumerables descubrimientos efectuados por l. Pero su ejemplar
seriedad lo conduca a postergar numerosas publicaciones, aparte de practicar
como muy pocos el arte de la duda. Como un hombre superior de la cultura, Outes
respeta religiosamente las obras de los viejos sabios. "Qu podemos decir despus
de Dejerine?", me respondi cierta vez que lo incit a publicar un hallazgo.
Actualmente, casi nadie vive segn estos principios, que son formas de santidad.
Esta traduccin, que tanto me honra prologar, muestra a las claras la virtud de
Outes. El maestro todava nos sigue diciendo que la riqueza est en el pasado, en
aquellos momentos en que el espritu se agitaba en un afn irrefrenable por captar
el fondo de todo lo creado. Y as es, pues el alma mecanicista ha muerto con la
primera mitad del siglo veinte, y hoy se sigue llamando "ciencia" a un mero deporte
tecnolgico, vaco de concepciones originales, infectado por una moral de vanidad.
En estos tiempos, lo profundo slo se puede alcanzar por la va del retorno.
''Volver a Wemicke". Esto nos dice Diego Outes. All, casi olvidado, en la Salta de
sus antepasados, con su vista agotada, con su sacra pobreza, inclinado en su escritorio
como un Fausto que no quiere pactar, traduce con infinita devocin los prrafos de
un libro que perteneci a su venerado maestro. Cuando yo era nio se deca "hacer
patria". Ahora, mientras leo conmovido esta traduccin, recin la comprendo.
Deseo, finalmente, expresar mi eterno agradecimiento al Dr. Josa VICTOR
TABASSO, que desde el inicio de esta obra, acompaa tenaz e incondicionalmente
al Dr. UTES, en la traduccin, correccin, composicin y bibliografa y todo lo
referido a la realizacin de esta obra. Asmismo a la Sra. URSULA MAIER y a mi
colaborador MARIANO UTES, que han puesto lo mejor de ellos para aliviar la
soledad del Maestro.
* Esta expresin
** El Grurulriss
XI
Ante su extraeza* les dije que la endeble razn humana -nico rayo de luz
que recibimos, como de lstima, de Dios- suele tener esas lagunas, y Tabasso
cont, ante mi asentimiento, los siglos que haban pasado antes de traducirse las
obras de Aristteles, va Maimnides, y cmo haban llegado a Pars recin por
el afio 1120, casi 1500 aos despus de escritas: cmo extraarnos entonces,
agregamos, que las lecciones del Grundriss tardaran un siglo antes de traducirse?
El Dr. Tabasso lanz la idea de traducir el Grundriss y aadi que tena varias
traductoras alemanas que podran ayudar en la tarea. Le advert que no era una
tarea para cualquiera y que haba que quemarse las pestaas sobre su alemn,
por suerte no tan engorroso como el del maestro Meynert. Me adher a la idea y
le comuniqu que, a pesar de mis 75 aos, lo ayudara, pues el alemn tcnico me
era bastante familiar. La traduccin deba ser comentada y con el agregado de
mapas y esquemas explicativos alos que Wernicke no era aficionado.
Los prrafos de Schroder que siguen son el comienzo de la traduccin que hizo
el Dr. Tabasso y sus ayudantes y que, al final, volvimos a revisar entre los dos.
Lo entrecomillado son palabras textuales de Schroder y van en bastardilla los
trminos alemanes especficos que l utilizaba.
"Hoy da, en Psiquiatra, se recuerda a Wernicke como un investigador que
introdujo una sistemtica complicada con muy dificiles nombres (sehr schwierigen
Narnen), afirmndose junto a ello que
al lado de Meynert el
importante
localizacionista cerebral en Psiquiatra. El sentimiento de que Wernicke fue un
genial investigador se apoya y nutre sobre todo en sus rendimientos neurolgicos y
patolgicos cerebrales (descubrimiento de su afasia, etc.), ms que en sus estudios
psiquitricos. Se oye decir por ello que Wernicke se inclin recin a la psiquiatra
cuando
profesor de la especialidad en Breslau ( 1885 ). Esto es errneo".
fue
ms
fue
XII
pudo decir el sabio de Breslau: "en 1874 tuve la gran felicidad (dass grosse Glck)
en dos casos que llegaron a la autopsia de aportar la prueba del lugar que contena
los engramas del sonido del lenguaje percibido".
Meynert comparaba el cerebro con un molusco con sus tentculos sensitivos
(Fhlfdden) y sus tentculos motores (Fangarmen) y Wernicke, ms o menos imitndolo, defina al cerebro (1894) como formado por una esencia sensitivo-motora (ein
empfindendes und bewegendes Wesen) armada con una mquina para la recepcin de
los estmulos sensitivos y para la ejecucin de movimientos, estando el mundo exterior
(Aussenwelt) unido inseparablemente con el cerebro (Grundriss33) I. s.38).
Se nota en el prrafo anterior la influencia de Meynert sobre Wernicke, siendo
el psiquiatra de Viena uno de los pocos que nombra en sus lecciones del
Grundriss. Conocido es tambin el hecho -que cuenta K. Goldstein* en el
Founders ofNeurology-que el retrato de Meynert era el nico que adornaba su
auditorio. Sabiendo que la traduccin del Grundriss** no es fcil, hemos credo
conveniente, antes de comenzar la traduccin de sus lecciones, escribir un
pequeo captulo sobre "Vida y obra de C. Wernicke" para que el lector pueda
introducirse en sus clases con ms facilidad.
VIDA Y OBRA
DE
CARL WERNICKE
(1848-1905)
de C. Wernicke
roras
*Ha sido Emil Huschke f el primero en hablar en Alemania de las "circunvoluciones primarias"
(Urwindungen) siendo la principal la que rodeaba a la arteria sjlviana y que formaban,en la parte
posterior, aquellas circunvoluciones verticales-posteriores que mencionaba Meynert. En realidad,
el primero q
abl de circunvolucj
itivas fue Leuret12), en Francia; en la Argentina, Chr.
.Jakobv retom el tema.
-~
XVII
* * *
En 1875,Wernickefue asisten te de Westphal en la Chari t de Berln, habilitndose
all en 1876, ao en que aparece su primer trabajo cientfico relacionado con las
circunvoluciones primitivas
del cerebrohumano y el lejano
origen filtico de ellas. El trabajo se llamaba "Las circunvoluciones primitivas del
cerebro humano"* (Das Urwindungsystem des menschlichen Gehims 24), que publicara la revista Arch. f.
Psychiat.u.
Nervenkrankheiten). La idea de que existan circunvoluciones primii
tivas es una idea filogentica
muy importante que se origina fundamentalmente
en
12)
Leuret
en 1839 y que
retomara en Alemania Emil
Huschke 3) en 1854 y que en
nuestro pas enseara y
completara Christofredo
Jakob** (ver fig. 2).
Es interesante leer las palabras con que Wernicke comienza su trabajo sobre
las circunvoluciones primitivas. Oigmoslo:
* Wernicke se bas, para sus estudios, en la coleccin del Ito. de Anatoma de Breslau que diriga
el prof. Hasse. Estudi Simia Troglodytes, Semnopithecus Maurus, Cynocephalus Antiquorum,
Papio Maimon, Macacus Mulatta, Simia Aethiops, Innus Nemestrinus, Cebus Apella, Ateles
Paniscus, Lemur Mongoz, etc. Los compar luego con cerebros humanos frescos o fijados.
** Jakob, Chr., Onelli, Cl. Atlas del cerebro d.e los mamferos en la Rep. Argentina. Kraft, Bs.
As., 1913.
XIX
Kas sel* y Berln. Tena por entonces entre 33 y 35 aos y caus sensacin que
hombre tan joven escribiera Jan profundas pginas.
En este tratado de Neurologa son dignos de atencin sus estudios sobre el
territorio de irrigacin de la arteria cerebelosa postero inferior y la sintomatologa
que producira su trombosis (parlisis de la cuerda vocal homolateral, anestesia
homolateral de la cara
por lesin de la raz
descendente del trigmino y hemiataxia
cerebelosa homolateral
por lesindel pednculo
cerebeloso inferior),
sintomatologa que confirmara W allemberg en
1895. Tambin en este
Tratado pone en evidencia la existencia de la polioencefali tis hemorrgica superior(ver lafig. 3).
En 1885 Wernicke
acept su nombramiento como Profesor extraordinario de Psiquiatra en Breslau; en 1890
*A Kassel la haba hecho conocer Th. Soemmerring, el descubridor del 1.niger, el primero en
clasificar correctamente los pares craneanos y el nico neuroanatomista que tuvo el honor de
cartearse con uno de los talentos ms grandes que ha dado la Humanidad: Emanuel Kant.
XX
yaeraProfesorordinario(titular)deesamismaCtedra.
En 1894, 1896y 1900edit
en tres partes su clebre Grundriss der Psychiatrie33) que edit G. Thieme en
Leipzig en 1900, que no son otra cosa que sus lecciones que dictaba en su ctedra
de Breslau (hay tambin una 2a. edicin del Grundriss editada asimismo por
Thieme en 1906, un ao despus de su muerte que ocurri, como diremos al final
del captulo, en un accidente ocurrido el ao 1905, en Halle s.S., adonde haba sido
llamado para ejercer y dirigir la ctedra de Psiquiatra de dicha ciudad.
* * *
En Wernicke han sido claves sus concepciones sobre la afasia sensorial, que
describiera en 1874, las que han formado y construdo su esquema explicativo de
las enfermedades mentales. Todo su mundo psiquitrico tiene estrechas relaciones con lo que viera en su afasia sensorial y, ms tarde, lo que agregara y
ampliara en este terreno de las afasias su gran alumno, Lichtheim. (Ver fig. 11)
.*No debe olvidarse tampoco que Wernicke, apenas recibido (1871) fue asistente del Psiquiatra
Neumann en Breslau donde estuvo 4 aos y que fue Neumann quien lo envi a Meynert. Es decir,
el primer contacto de Wemicke fue con los enfermos mentales.
** Arnold Pick era tres aos menor que Wernicke. Durante sus estudios en Viena fue asistente,
como estudiante, de Meynert. Graduado en 1875, fua asistente de Westphal en 1875, donde conoci
a Wemicke. El tro Meynert, Westphal y Wernicke ejerci gran influencia en Picky en sus estudios
sobre las afasias que son de prirrierfsima importancia.
XXI
Wernicke acept lo de Broca en el sentido de que exista una zona cuya lesin
generaba la prdida de una funcin, es decir, en ese sentido era un verdadero
"localizacionista". La existencia, en la parte frontal baja, de un centro motor
para el lenguaje llev a Wernicke, como de la mano, a pensar en un arco reflejo
formado por su va aferente o sensitiva aa1 que deba unirse con el centro motor
de Broca b de donde partira la va eferente o motora que inervara los ncleos
motores del bulbo. Esta unin
de lo sensitivo con lo motor
formaba el segmento a 1b que
poda estar representado o por
las fibras del arcuatum de
Burdach o por las vas cortas
en U que tan bien haba descrito su maestro Meynert siguienF
do a Arnold (ver fig. 4 que representa su esquema tal cual
lo grafica en su trabajo de
1874).
Estando las ideas psiquitricas de Wernicke muy relacionadas con las afasias sensoFig. 4. - Esquema inicial de Wernicke de su trabajo
riales es til y necesario, quiclsico de 1874; a-a', va aferente sensitiva; b-b ', va
zs indispensable, que quien
eferente o motora; a-b, la unin sensitivo-motora
va a leer las lecciones psiqui(arcuatum?, fibras en U?).
tricas de W ernicke conozca el
conjunto de las afasias sensoriales que estudiara Wernicke en su vida. Las
estudiaremos basndonos en la moderna concepcin que de ellas hace Kleist
porque aclarar mucho al lector y le facilitarn el estudio y comprensin de sus
lecciones.
La lesin era tan grande que casi llegaba hasta el polo temporal izquierdo.La
comprensin del lenguaje se efectuaba por el hemisferio derecho (era ambidextro) y la causa de la falla en la repeticin slo poda entenderse porque el mundo
efector del lenguaje tena una marcada unilateralidad
izquierda. Al volver a
estudiar el caso Liepmann-Pappenheim,
ya Kleist le da ms importancia a la
lesin de las circunvoluciones transversas, evolucin que se acenta en otros tres
casos (Pitt, Bon y Treusch) que publicara extensamente en su Gehirnpathologie.
b. La afasia nominal
Esta afasia fue denominada primitivamente "afasia sensorial transcortical"
o tambin "afasia sensorial de Lichtheim" 13) por ser ste el primero en describirla
(1880?). Es justamente esta afasia transcortical alrededor de la cual gira toda la
Primera Leccin del Grundriss, y por eso la tratamos ac especialmente.
La palabra Wortsinntaubheit con
que tambin se la denomina puede
l...
,r
1\
'
/'\
\
* Dice Moyano
18>
..------+------.'
-'(-
S-
_Transcortical
__ Cortical
___
Subcor1ical
textualmente (pg. 34): "La regin del cerebro que almacena la memoria de
las palabras y de donde son extradas por el proceso de evocacin, el retentum, queda en la cara
externa del lbulo temporal, especialmente en los tercios posteriores de la 2a. y 3a. temporales. Es
el naming center que buscaba Mills; son ajenos a esta regin el polo temporal y la fusiforme".
XXIV
~~~~o ~~i\ll~tta
. Cfv)?:~~~lt
%'-(~: '\l\U
traducirse por "sordera para el sentido de las palabras". Las palabras eran
percibidas y repetidas fielmente pero no se las entenda, "no poda captarse el
sentido de las palabras". Cmointerpretaba este hechos u descubridor, Lich theim?
Sencillamente consideraba que los centros sensoriales estaban disociados, por
un foco destructivo, del centro de los conceptos (Begriffssphdre).
El lenguaje continuaba funcionando siguiendo los automatismos ya
aprendidos. Que los centros sensoriales estaban indemnes o relativamente
indemnes lo demostraba el hecho de que las palabras eran correctamente
percibidas y repetidas fielmente. De esta afasia transcortical nace la idea
del centro de los conceptos (B) y el esquema de Lichtheim, que agranda y
perfecciona el esquema inicial de Wernicke; la lesin que la provocaba
estaba colocada entres y B (ver el esquema triangular, sBm, de Lichtheim en
la fig. 6). El lenguaje espontneo de estos enfermos era siempre dificultoso
y parafsico. Las frases que se repiten maquinalmente o que se leen en voz
alta no son comprendidas por el enfermo. Lo mismo para el escribir;
espontneamente escriben, pueden hacerlo correctamente al dictado, pero
siempre sin entender (suele ser comn la ecolalia o repeticin impulsiva de
las palabras odas a menudo en forma perseverante).
Para Kleist, la palabra "nominal" implica la comprensin, de ah que a esta
forma de afasia la denominase tambin Namentaubheit. El concepto que Kleist
tena de ella era el de Lichtheim: las palabras se oyen y se repiten pero no se
entienden y consideraba que este entendimiento de las palabras ocurra en la
parte superior y posterior de T2 y T3 (rea 37 de Brodmann).
Siempre ha existido entre los afasilogos (Head, Henschen, Lichtheim,
Kleist, etc.) una tendencia a confundir la afasia nominal con la afasia
amnsica de Pitres; en ambos casos no se comprenden las palabras pero en la
afasia de Pitres se trata de un "olvido" de fas palabras tanto que cuando el
investigador pregunta al paciente "qu es eso?" mostrndole una manzana,
Fig. 7. Enfermedad
de Pick avanzada. Lo extrao es la progresin y atrofia
del l. parietal.
Caso del Pro/
Moyana.
XXV
el paciente hace esfuerzos visibles para contestar y basta que el mdico diga
"Man ... " para que el paciente grite "Manzana!". Esto no sucede con la
verdadera afasia nominal o transcortical. Para Kleist, la afasia amnsica no
es nada ms que una forma incompleta o en vas de retroceso de la afasia
nominal (eine unentwickelte oder Rckbildungsform der Namentaubheit).
Para Moyano 17), que se bas fundamentalmente en la enfermedad de Pick
(Fig. 7), el primer indicio de la desorganizacin del lenguaje sensorial era la
afasia amnsica, el olvido de las palabras, conservndose claro el entendimiento
o funcin nominal de las palabras, como expresaba Kleist. En etapa posterior
ocurra la prdida del entendimiento lingstico y finalmente el sndrome de
Wernicke.
El hecho de que Kleist acepte que en las formas "incompletas" de afasia
nominal aparezca en primer plano la afasia amnsica est indicando la verdad
que asista a Moyana* (ver pie de pg. XXII) pues decir incompleta o inicial es casi
lo mismo. Moyana lleg, sin conocer mucho de los trabajos especficos de Kleist,
prcticamente a igual conclusin: la desorganizacin del lenguaje comienza por
la parte posterior de T2 y T3. Es fcilmente comprensible que los focos T2 y T3
puedan extenderse a T1 agregndose al cuadro de la afasia nominal o afasia
amnsica
alteraciones
del "entendimiento
sonoro de las palabras"
(Wortklangverstdndniss) con las consecutivas parafasias literales.
d. La sorderaverbal
o afasia de Wernicke
(Worttaubheit)
s, son las secuencias fonmicas que forman las palabras las que fracasan, las que
estarn tanto ms alteradas cunto ms largas sean las palabras.
La incapacidad de unir las secuencias fonmicas se traduce no slo en la
incapacidad de entender el lenguaje hablado, sino tambin en la repeticin de las
palabras y en el lenguaje espontneo, apareciendo parafasias en grado extremo; para
Kleist, como para Dejerine, las parafasias no son otra cosa que la desregulacin del
lenguaje motor por la falla sensorial posterior; la parafasia del sordo verbal, a
diferencia de la "parafasia monovocal del sordo vocal", es un trastorno en las
secuencias consonanciales, el de las palabras, y es por eso que se ven mutilaciones,
confusiones, interpolaciones y neoformaciones de palabras (la clebrejargonofasia
del afsico de Wemicke). Las palabras largas, los extranjerismos, como las palabras
poco usuales, son las que peor se entienden. La sordera verbal da casi siempre
trastornos de la escritura (dificultades en la lectura, parafasias en la escritura, etc.).
e. La afasia amnsica
Para Kleist, esta forma es una afasia nominal incompleta o en regresin. El
paciente entiende el lenguaje, puesto que si uno le presenta una manzana puede
decir "para comer" o "es una fruta", o sea, entiende lo que se le ha preguntado. No
puede encontrar la palabra justa. Para Kleist no es nada ms que la expresin
de un trastorno motor o efector de la afasia nominal o transcortical, no es un
verdadero trastorno del recuerdo de las palabras sino del recuerdo motor de las
palabras, algo que hace recordar al afsico de Broca. La diferencia estriba que en
el Broca son los centros motores mismos los lesionados, en cambio en el afsico
amnsico son los impulsos motores en su salida del sector sensorial los que
fracasan. Esto pone sobre el tapete un problema neurobiolgico fundamental:
cundo un impulso sensorial se transforma en motor? La angustia y nerviosidad
de estos enfermos no se debera a un trastorno de la memoria para encontrar la
palabra, sino a un trastorno para hallar los engramas motores adecuados para
pronunciar esa palabra.
La lesin que provocara esta afasia amnsica, estara ubicada para Kleist, en
la parte posterior de T2 y T3, coincidiendo en este sentido con los estudios y
hallazgos de B. Moyano 18) en la Argentina. Moyano se bas solamente en la
enfermedad de Pick (ver fig. 7); las observaciones de Kleist estn vinculadas a las
lesiones focales traumticas. Th. Lers 15), en 1947, confirmara las conclusiones
localizatorias de Moyana y Kleist. Es interesante recordar lo que dice Kleist en
1937: "Es una ley general de las afasias sensoriales que el trastorno del
entendimiento es de menor cuanta y retrograda ms fcilmente que los trastorXXVIII
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XXIX
-11-
* Buena parte de las referencias de Burckard al Grurulriss se basan --de acuerdo con su
bibliografa- en el Grundriss de 1906 (2a. edicin publicada al ao de la muerte de Wernicke
ocurrida en 1905). Nosotros nos hemos basado en la edicin de 1900 y puede, por ello, existir una
falla en la correlacin de las pginas citadas. (Poco antes de imprimir este libro comprobamos que
la coincidencia entre las ediciones de 1900 y 1906 es total).
XXXI
I
I
"
"'
'
.'P-----'-<-
\ _
-.Transcorl1cal
.
__ Cortical
_
_ Subcortica 1
Fig.11-Esquema
modificado por Wernicke,
siguiendo al de Lichteim (sBm). A, representacin
de partida; Z, representacin final; sA, sector
psicosensorial; AZ, intrapsquico y Zm, sector
psicomotor.
XXXII
t-
agrupaban
las imgenes de memoria motrices. Por ltimo, entre A
(Ausgangsvorstellung) y Z se instalaba la va intrapsquica o transcortical, sitio
donde ocurran las enfermedades mentales. "En conjunto, el esquema sAZm,
representa un acto mental simplificado simbolizando, por otra parte, el substrato
fisiolgico de este acto, el reflejo psquico, permitiendo al mismo tiempo, establecer una clasificacin de los diferentes fenmenos mentales tanto desde el punto
de vista sintomtico, fisiolgico, y hasta cierto punto, anatmico (Wernicke
admita que, en cierto sentido, los fenmenos psicosensoriales y psicomotores
eran localizados)". (Burckard+', pg. 19).
"La conciencia (Bewusstsein) es para m (deca Wernicke) verdaderamente
igual a la suma de sus elementos constituyentes, es decir, igual a la suma de todas
las imgenes de la memoria depositadas en la corteza cerebral. La corteza
cerebral es el lugar, el substratum anatmico, el rgano de la concienci a'Y"
(1880). "Este contenido de la conciencia, suministrado por el mundo exterior, no
est constitudo solamente por las imgenes de la memoria sino tambin por los
conceptos concretos'T" (pg. 31). "La conciencia es una funcin de los campos de
proyeccin centrales. Si se verifica la hiptesis de que los campos de proyeccin
ocupan la corteza entera del pallium, surge la proposicin siguiente: la conciencia
es una funcin de la corteza del pallium"33) (pg. 23).
Wernicke denominaba "actividad de la conciencia" (Bewusstseinstdtigkeit) al
conjunto de fenmenos de conciencia considerados como un flujo continuo que
corra desde la recepcin sensorial hasta la final terminacin motora. El opona
a esta progresin un estado inverso, esttico, una suma de elementos que l
supona depositados en la corteza por la actividad mental y es lo que llamaba el
"contenido de la conciencia" (Bewsstseinsinhalt).
Como bien dice P. Schroder'-!', "los cuadros mnmicos (Erinnerungsbilder)
eran los elementos psquicos ms simples, los nicos mensurables; ellos nacan
cuando al mismo tiempo (gleichzeitig) varias impresiones (Eindrcken) se
encontraban dentro de un campo de proyeccin; los conceptos (Begriffe), en
cambio, tenan como substrato anatmico asociaciones adquiridas de cuadros
de memoria de varios sen ti dos; la conciencia era la suma de todos los cuadros
de memoria depositados en la corteza cerebral. Los rendimientos (Leistungen),
las acciones (Tdtigkeit), las funciones de la conciencia (Funktion des
Bewusstseins) podan traducirse, sin ms, como rendimientos, acciones y
funciones de la corteza cerebral. Solamente con la ubicacin de los afectos y
sentimientos (Affekte und Gefhle) tena Wernicke los mismos problemas que
sus colegas psiclogos contemporneos y deca: ellos dificultan el entendimiento y lo molestan*; pero esto vala para el Wernicke psicologizante, pero para el
Wernicke clnico, los efectos jugaban un rol preponderante y no 'molestaban'
para nada".
"Aquellos -prosigue
Schroder-i- que sindican a Wernicke como un
'localizacionista', pueden hacerlo solamente como para enriquecer una expresin. Wernicke tena inclinaciones localizatorias marcadas pero bajo forma
notablemente abstracta* (merkwrdig abstrakter Art). Pero nunca fue un 'topista' de la superficie cerebral y no poda serlo de acuerdo a sus conceptos
antomo-patolgicos. Aquel que se refiere a l como localizacionista en el mundo
de las psicosis est equivocado. Wernicke fue maestro como localizacionista en
la patologa cerebral y todos hemos admirado su maestra al respecto realizada
sin ayuda de los modernos medios tcnicos. Diferenciaba muy claramente entre
las enfermedades focales del cerebro -provocadas por alteraciones del sistema
de las fibras de proyeccin o de los mismos campos de proyeccin- y las
enfermedades mentales que eran enfermedades generales del cerebro sin sntomas focales (Allgemeinerkrankungen des Gehirns) y que representaban solamente enfermedades especiales del rgano de asociacin, esto es, la suma de
todas las vas de asociacin del cerebro".
El lector que lea esta reflexin y explicacin final de Schroder podr pensar
que las enfermedades mentales son enfermedades de "todo" el sistema asociativo,
pero esta no poda haber sido la idea de Wernicke, pues muy distinto deba ser
el grado de intensidad lesional y la ubicacin de las fibras asociativas, dentro
de la enorme red que ellas constituan, segn se tratase de una demencia
precoz, de un delirio, de una melancola grave, etc., etc. El no pudo encontrar
ninguna lesin del mundo asociativo, y que el problema que encaraba es quizs
el ms difcil que pueda plantearse un mdico lo revela el hecho que a un siglofio
justo de la publicacin del Grundriss, nadie ha podido todava aislar una lesi~
del intrincado sistema asociativo, no slo de enfermedades mentales sino o.
tambin de enfermedades neurolgicas. Nadie ha descrito hasta ahora una~
degeneracin primitiva de alguno de los fascculos fundamentales del mundo
asociativo; nadie ha descrito la degeneracin primitiva del arcuatum o
XXXV
Fig.12-Enfermedad
de Marchiafava. Mtodo de Weigert. Laboratorio de A.P.
del Hospital J. T. Borda (Bs.As.). A, ncleo anterior del tlamo; C, caudado; CI,
cpsula interna; T, tlamo; M,C. mamilar; TR, trgono. 1, nsula; L, lenticular.
l'rle~ico Psiq~j~t;.;
&IWQ
CMP; 36978
RNE; 17189
excitacin tocar los centros donde se depositan las imgenes de la memoria (s),
sino tambin los elementos sensoriales de las sensaciones de rgano* (a pie de
pg. explicamos qu son para Wernicke las "sensaciones de rgano").
En cuanto a la naturaleza de las alucinaciones, ella estar determinada por
el centro sensorial (visual, auditivo, olfatorio, tctil). No se podr juzgar el sitio
de la Sejunktion segn sea la naturaleza de la alucinacin, pues sta ltima
resultar de la irradiacin de una excitacin patolgica que, a partir del punto
de Sejunktion, se dirige hacia el centro que dar nacimiento a la alucinacin, la
cual no es ms que un efecto a la distancia de la Sejunktion; as, la existencia de
alucinaciones auditivas verbales, aunque stas resulten al final, de una excitacin del lbulo temporal izquierdo, ello no autorizar a localizar la Sejunktion:
y por ello tena razn Schroder cuando afirmaba que "Wernicke era evidentemente localizacionista en lo que se refera a las alucinaciones que eran solamente
recuerdos mnmicos (Erinnerungsbilder)
estando todos ellos localizados en
determinadas partes, en los centros de proyeccin sensorial, y que seran
despertados a travs de estmulos enfermizos, que no seguan el camino normal".
Entre las conexiones asociativas de las representaciones psquicas, aquellas
que se unen a las palabras son las ms numerosas, las ms frecuentemente
utilizadas siendo las vas que a ellas llegan las "abiertas" o "facilitadas", de ah
que sean los centros acsticos de las imgenes auditivas verbales las que
reaccionarn ms fcilmente a toda solicitud patolgica. El sentido o contenido
de estas alucinaciones ser funcin del estado afectivo que regula las excitabilidades.
Los conceptos (Begriffe) estn formados por asociaciones estables de imgenes
de la m\moria, y el proceso que les da nacimiento est representado psicolgicamente por la abstraccin, Deca al respecto Wernicke: "la asociacin de numerosas impresiones para formar un concepto, el pensamiento, la conciencia, es una
funcin (Leistung) del conjunto de fibras llamadas por Meynert sistemas
asociativos"23). Producida la asociacin, deja una huella localizada. Y sigue
*La formacin de las imgenes de memoria nace en la impresin de los elementos del campo
de proyeccin por una excitacin perifrica; la sensacin que deja se corresponde con la imagen de
memoria pero hay una cualidad especfica que queda como "prendida" a la sensacin y es lo que
Wernicke denominaba "sensacin de rgano" (Organempfindung), entendiendo con ello un "tono
afectivo" ligado a la sensacin y que seala hacia la parte del cuerpo de donde emana la sensacin.
En otras palabras, toda sensacin seala a ]a vez sobre el mundo exterior y sobre una parte
determinada del cuerpo, dos fenmenos que pueden ser distinguidos por las reacciones que
provocan: las reacciones del elemento sensorial son mediatas (reflejo psquico), mientras que las
sensaciones de rgano estn ligadas a mecanismos reflejos sub-enceflicos y dan lugar a movimientos
de defensa cuando la intensidad sobrepasa cierto nivel. Puede suceder, en casos patolgicos, que
las sensaciones de rgano se produzcan en ausencia de toda excitacin sensorial aferente, como en
las afeccciones hipocondracas," en cambio, es inconcebible una sensacin actual, real, desprovista
de sensacin de rgano". Wernicke localizaba estas "sensaciones de rgano" en la extremidad
cortical de las vas de proyeccin, como si su funcin fuera no dejar pasar al rgano asociativo
ninguna excitacin aferente sin su correspondiente marca de corporalidad.
XXXVII
Autopsiquis:
a) la conciencia Somatopsquica representa el conocimiento que el
individuo posee de su propio cuerpo y no podr ser efectuado sino por
una especie muy precisa de elementos psquicos: "las sensaciones de
rgano" localizadas en los campos de proyeccin. Son estas "sensaciones de rgano" (ver pie de pgina anterior), las sensaciones que
acompaan siempre a las impresiones sensoriales, recordando al
individuo que hay un cuerpo. La superficie cutnea, los rganos de los
sentidos, los rganos internos, son los puntos de partida de estas
"sensaciones de rgano". Los movimientos ejecutados por el sujeto
darn nacimiento, tambin, a las sensaciones de rgano que se
depositarn en los campos de proyeccin motora bajo forma de
imgenes motrices. El dominio de la conciencia somatopsquica se
extender, segn Wernicke, al conjunto de los campos de proyeccin
XXXVIII
* * *
Ya hablamos en la pgina XXXV de la idea de la Sejunhtion, que es bsica para
estudiar y profundizar en su psicopatologa. La volveremos a tratar ahora para
explicar ciertos fenmenos psicopatolgicos propios de Wernicke.
XL
* * *
XLII
Pero existe otra categora de sntomas, los que, segn Wernicke, son el efecto
de fenmenos patolgicos cuyo punto de aplicacin est situado en la parte
psicomotoracentral (entreZ y m del esquema). All, los movimientos son el efecto
directo e inmediato de las alteraciones.
Las perturbaciones motrices se presentan, segn Wernicke, en tres formas: a)
acinticas, b) hipercinticas y c) paracinticas.
Entre las perturbaciones acinticas, la inmovilidad, con la desaparicin de los
movimientos espontneos y de casi todos los movimientos reactivos, era un
sntoma importante. Wernicke describe su gnesis de la manera siguiente: el
paciente percibe un cambio patolgico del edificio construdo por las imgenes
motrices del cuerpo entero y descubre, subjetivamente, la necesidad de aumentar
progresivamente la fuerza necesaria para la ejecucin de cada movimiento
simple, de tal suerte que al final los movimientos sern suprimidos completamente y el resultado ser la inmovilidad. Pueden aparecer contraimpulsiones: "A
la representacin del movimiento a efectuar, se agrega el pensamiento inhibidor
de un esfuerzo que impacta e impresiona, desde una apreciacin subjetiva muy
grande: el efecto de la voluntad es as transformado en su contrario, es decir, la
contraimpulsin"33) (pg. 438).
Wernicke da a este sntoma, como a aquellos que se manifiestan por una
resistencia del enfermo a los movimientos pasivos, el nombre de "negativismo",
que parece provenir de Kahlbaum, y Wernicke entenda que en el trasfondo no
hay una ineficacia de la voluntad, es decir de las funciones que l coloca entre A
y Z, sino un trastorno de la identificacin entre Z y m. El negativista, agregaba
Wernicke, busca correctamente pero sus impulsiones voluntarias encuentran en
Zm obstculos que lo detienen o lo hacen desviar.
En casos de inmovilidad completa, se encuentra a menudo el sntoma de la
Flexibilidad crea, que es una resistencia ligera y continua que se opone al
movimiento pasivo y que Wernicke consideraba como un reflejo cortical patolgico; la ausencia absoluta de impulsos voluntarios es la condicin que permite la
accin de este reflejo; cuando en estados de inmovilidad existe la persistencia de
una cierta influencia voluntaria, los movimientos pasivos aparecen, al contrario,
facilitados, sostenidos, por una ligera contraccin muscular activa; es lo que
Wernicke llamaba "pseudo-flexibilidad". Este sntoma, as como ciertas formas
de negativismo, tienen para l la significacin de "reflejos corticales modificados".
Entre los sntomas "paracinticos" colocaba Wernicke una cierta categora de
movimientos caracterizados por su monotona, por la discordancia entre forma
de movimiento y finalidad, por su naturaleza involuntaria, forzada, y, en fin, su
absurdidez. Son los llamados movimientos "pseudo-espontneos" considerados
tambin por el germano como trastornos de la identificacin secundaria entre Z
y m del esquema. Como lo indica su nombre, pueden parecer espontneos pero
no son, en realidad, ni intencionales ni consecutivos a lesiones de los centros de
XLIII
XLIV
Wernicke distingua sntomas motores que son el efecto directo de perturbaciones en la regin psicomotriz (Zm) de otros que no tienen este origen, sino slo
su apariencia pero que, en realidad, responden a otras causas. Es un ejemplo la
repeticin forzada de palabras alucinadas que demuestra que las excitaciones
motoras podan tambin tener su punto de partida en los dominios sensoriales*.
Wernicke llamaba "excitacin motriz jactanciosa" a una agitacin desordenada,
incoherente, vana, que l consideraba como efecto de parestesias y como mecanismo de los cuales admita una especie de cortocircuito entres y m.
En la agitacin motriz llamada "hipermetamorftica", el paciente, a consecuencia de una fijacin forzada de la atencin sobre impresiones sensoriales de
hallazgo casual, est obligado a ejecutar todos los movimientos y actos que estn
ligados habitualmente a tales percepciones.
Wernicke describa, al fin, una "agitacin motriz perpleja" que resulta, en
realidad, de una especie de azoramiento en el cual est sumergido el paciente a
consecuencia de su desorientacin psico-sensorial.
Las tres ltimas formas de excitacin motriz son, como vemos, secundarias a
perturbaciones psquicas que suceden fuera de la esfera psico-motriz, y Wernicke
distingua netamente estos sndromes de todos aquellos que tienen su origen en
la zona Zm. Estos, inaccesibles a las influencias voluntarias, 9 ..imponen a la
conciencia produciendo en el enfermo un estado afectivo de "abulia motriz"
(Ratlosigkeit**) anloga a la que nace de la desorientacin psico-sensorial y que,
como ella, ser la fuente de "ideas de explicacin".
Vemos que toda las manifestaciones patolgicas en el dominio motor recin
enumeradas (excepto de los estados de excitacin arriba mencionados) eran, para
Wernicke, efecto de perturbaciones de la identificacin secundaria entre las
percepciones de objetivo final (Z) y los campos de proyeccin motora.
El movimiento es el fenmeno primitivo que, ejecutado involuntariamente,
determina slo secundariamente, estados afectivos e ideas delirantes que los
acompaan: "El gran complejo de representaciones que forma el yo, lo que
nosotros llamamos la conciencia de la personalidad est, por as decirlo, desprendido de la mquina motriz que l est habituado a dominar. Como un espectador,
l se encuentra situado frente a fenmenos motores vueltos autnomos o bien
frente a la mquina detenida y a su turno sufrir su influencia=" (pg. 440). "Sin
ninguna duda, en la base de este estado, no puede existir sino una solucin de
continuidad de las asociaciones, es decir, el fenmeno de la Sejunktion, como lo
hemos postulado"33) (pg. 440).
* * *
*Uno de los ayudantes del Dr. Outes, cuando era Jefe del L. de A. Patolgica del Hospital Borda,
se llamaba Kurt Vay, una alucinosis crnica no alcohlica, gran trabajador y constructor. De
cuando en cuanto, se paraba en su trabajo, alucinado, y repeta en alta voz, en forma montona,
el nombre de su ex-novia insultndola.
** Ratlosigkeit, se traduce por perplejidad.
XLV
Los mecanismos perturbadores de los sntomas mentales que hemos examinado hasta el presente, estn localizados sea en la regin psicosensorial, sea en
la regin psico-rnotriz del aparato central (en sA o Zm del esquema). Entre estas
partes extremas se ubica la red asociativa complicada de la lneaAZ, la regin
de la funcin intrapsquica. Uno de los fenmenos de conciencia que conviene
hacer entrar en la funcin intrapsquica es lo que Wernicke llamaba la voluntad
entendiendo por ella "el resultado del concurso de numerosas representaciones
donde al menos una es una representacin de intencin motriz".
Como se ha visto, a toda modificacin del funcionamiento mental corresponde
una alteracin de aquello que Wernicke llamaba el contenido de conciencia. Es
as que la experiencia muestra que, en los estados patolgicos de las vas
intrapsquicas (AZ), es el conjunto de las nociones complejas agrupadas bajo el
nombre de conciencia de la personalidad lo que se modifica. Sera falso, sin
embargo, querer atribuir una localizacin" determinada a esta conciencia de la
personalidad como podemos hacerlo, en cierta medida, con la conciencia del
cuerpo y la conciencia allopsquica.
Las alteraciones del estado afectivo, que conlleva toda lesin de la funcin
intrapsquica, modifican las cualidades esenciales de la personalidad y generan
un cambio en la idea que se hace el individuo de su yo, y es as que es necesario
comprender la desorientacin autopsquica a partir de las alteraciones
intrapsquicas.
Los sntomas que uno observar en los enfermos atacados de perturbaciones
funcionales intrapsquicas concernirn, pues, por una parte, a la voluntad?" y a
la orientacin autopsquica. La conciencia de la personalidad ser tocada cuando
el enfermo manifieste sus dudas sobre su propia identidad o cuando constatando
un cambio indefinible de su yo se hallar en un estado de "abulia autopsquica"
que debe ser considerada como la reaccin afectiva a la desorientacin particular
que experimentar en presencia de un cambio en la conciencia de su personalidad. Los desdoblamientos de personalidad del tipo "estado segundo" sobreviniendo en los degenerados (pero no los estados as denominados que se observan en
los histricos y que Wernicke asimilaba a los estados crepusculares producidos
por sugestin) son para l verdaderas "autopsicosis agudas". Las ideas delirantes
de humildad y las de grandiosidad aparecen como reacciones, en el dominio de
la conciencia de la personalidad, a las variaciones del funcionamiento
intrapsquico: ideas de humildad en el caso de afuncin, ideas de grandeza en el
caso de hiperfuncin intrapsquica.
* Hoy se sabe -gracias a los trabajo de Kleist y Spatz- que el lbulo orbitario est muy
vinculado al mundo de la personalidad. En realidad, ha sido Leonora Welt, de Zurich, la primera
en demostrar la vinculacin del 1. orbitario con la personalidad (1888) (ver la 7a. Leccin).
**Desde la aparicin del clebre libro de A. Schopenhauer "Die Welt als Wille und Vorstellung"
en 1819 (El mundo como voluntad y representacin), la idea de la voluntad, verdadera madre de
la inteligencia, se extendera por todo el mundo germano.
XLVI
2.
HENNEBERG, E.: Total aphasie bei erhaltenem Lsseverstandnis. Berl.klin. Wschr., 44, 260,
1907.
3.
HUSCHKE, E.: Schiidel, Hirn urul Seele des Menschen und cler Thiere, nachtAlter, Geschlecht
uiul Race nebst 6 Steintalfebi mit photographischeri Abbildungen, J ena, 1854.
4.
5.
JOLLY, F.: Demostration eines Falles von Aphasie mit Worttaubheit. Berl. klin Wsc. 39, 269,
1902.
6.
KLEIST, K.: ber Leitungsaphasien. Mschr. Phychiat. Neurol., 17, 105, 1905.
7.
KLEIST, K.: l.Jber Leitungsaphasien und grarnmatische Storungen. Mschr. Psychiat. N euro l.
40, 118, 1916.
8.
9.
10. KLEIST, K.: Sensory aphasia and amusia (The myeloarchitektonic basis), N. York, Oxford,
Londres, Paris, Pergamon Press, 1962.
11. LEIDESDORF, M.: Lerbuch der psychischen. Krankheiten, Erlangen, Enke, 1865.
12. LEURET, F. - GRATIOLET, P.: Ariatomie com pare du systeme neroeux, considere dans ses
rapports avec l'inteligence, 3 ts., Paris, 1839-1857.
13. LICHTHEIM, L.: On aphasia, Brain, 1885.
XLVIII
14. LIEPMANN, H. -PAPENHEIM, M.: Deber einem Fall von sogenannter Leitungsaphasie rnit
anatomischem Befund. Zeitschr.f.d.ges. N eurol.u.Psychiat., 27, 1, 1914.
15. LERS, TH.: berden Verfall derSprache bei der Pickschen Krankheit.Arch.f.Psychiat.v.mit
Z.f. Neurol., 179, 94, 1947.
16. MEYNERT, T.: Ein Fall von Sprachstorung anatornisch begrndet. Osterr.med. Jahrb. XII,
152, 1866.
17. MONAKOW, C.v.: Geh.irn paihologie, Viena, 1897.
18. MOYANO, B.: Aspectos clnicos de la atrofia de Pick (Sobre la desintegracin de las funciones
del lenguaje). Neuropsiquiatrf a, 2, 8, marzo de 1951.
19. OUTES, D.L. - GONZALEZ, E.: Cerebro y alma (Traduccin del Gehirri urul Seele de P.
Flechsig, ed. Cid, 1988.
20. OUTES,D.L.-EURNEKIAN,A.:TeodoroMeynert(en
21. SCHRDER, P.: Die Lehren Wernickes in ihrer Bedeutung fr die heutige Psychiatrie.
Zschr.f.d.ges.N eurol.u.Psychiat., 165, 38, 1939.
22. SCHUSTER, P. -TATERKA, H.: Beitrage zur Anatomie und klinik derreinen Worttaubheit.
Zschr. f. d. ges. Neurol. Psychiat., 105, 494, 1926.
23. WERNICKE, C.: Der aphasische Symptomencomplex, Cohn u. Weigert, Breslau, 1874.
24. WERNICKE,
C.: Das Urwindungssystem
Psychiat.u.Nerrvenkr. 6, 298, 1876.
des
menschlichen
r'
Gehirns.
Arch.f.
25. WERNICKE, C.: Deber das Bewusstsein, Allg. Zeitschr.f.Psych. T.XXXV, 1879.
26. WERNICKE, C.: Nochmals das Bewusstsein, Allg.Zeitschr. Psych. T. XXXVI, 1880.
27. WERNICKE, C.: Deber, C.: Deber den wissenchaftlichen Stankpunkt in der Psychi atrie,
Fischer, Cassel, 1880.
28. WERNICKE, C.: Lehrbucli der Geliirnhranhheiteri [iir rzte urul Studierende, 1- Il, Kassel, T.
Fischer, 1881-1883.
29. WERNICKE, C.: Ref. sur Pick, vorn Bewusstsein in Zustanden sog. Bewusslosigkeit, Fortschr.
d. Med. T. II, 1884.
.
30. WERNICKE, C.: Aphasie u. Geisteskrankhet. Verhandl. Congr. f. inn. Med. Wiesbaden, 1890.
31. WEENICKE, C.: Deber die Klassification der Psychosen., Psych. Abh. hersggb. Wernicke C.,
Hft 12, Schletter, Breslau, 1899.
32. WERNICKE, C.: Krankenvorstellungen aus der psychiatrischen Klinik in Breslau, 1899.
33. WERNICKE, C.: Grurulriss der Psycliiatrie, 1 ed. Thieme, Leipzig, 1900, 2 ed. 1906.
34. ZIEHEN, T.: Carl Wernicke, Mschr. Psych. Neurol., 1905 (obituario),
XLIX
-111-
ANEXO HISTRICO-GEOGRFICO
El presente anexo pretende, acotadamente, resear la ubicacin de los principales puntos geogrficosy ciudades del Imperio Alemn de la poca, en que fue
escrita y editada la obra presente en su versin original por el sabio de Breslau.
Tendr el lector ante s, mediante los mapas a exponer en las pginas
siguientes, una visin geogrfica de las principales ubicaciones de las universidades y puntos de referencia que competen a la presente obra, lugares de
importancia fundamental para el progreso de las neurociencias, como tambin
lo fueron otros Estados de Europa, a fines del sigloXIXy principios del presente.
Necesario es aclarar que: Algunas ciudades y puntos g~grficos que se hallan
sealados en los mapas, ya no pertenecen a Alemania y/o han cambiado de
nombre; porque todos los mapas que se exponen a continuacin datan del ao
1900, en la que era contemporneo Carl Wernicke.
-,
Los mismos han sido extrados del magnfico BROCKHAUS',
KONVERSATIONS=LEXIKON,editado en Leipzig por H. A BROCKHAUSde
propiedad de los autores de la traduccin y que consta de 17 tomos y un anexo,
cuya edicin es del ao 1908 y su ejemplar es el nmero 28.449.
Se incluyen en este anexo el mapa de la ciudad de Wrzburg, el de Breslauy las
principales universidades alemanas de la poca, un cuadro acotado de sus maestros y los diferentes discpulos de Carl Wernicke, a su paso por Breslau y Halle.
El agregado de mapa de Wrzburg, se debe a que en la actualidad -ms de
100aos despus- se encuentra en ella la sede central de: INTERNATIONALE
WERNICKE-KLEIST-LEONHARD-GESELLSCHAFT
de significativa importancia, siendo continuadora de la lnea de investigacin abierta hace un siglopor
CARLWERNICKE.
En la actualidad el honorable comit ejecutivo est decorosamente presidido
por el Prof. Dr. HELMUT BECKMANN,lo acompaan en el mismo; el vicepresidente Prof. Dr. K. J. NEUMAERKER; el secretario Dr. M. LANCZIK, el
secretario asociado Dr. B. PETHOE y como Tesorero el Dr. T. ABAN.
Es de destacar que todos ellos han colaboradoentusiasta y desinteresadamente
con datos y bibliografia de una manera puntual y efectiva. A todos nuestro
reconocimientoms sincero.
LI
Es importante recordar que una de las filiales de dicha fundacin (W. K. L.)
se halla en Bs. As. La presidencia de la misma es ejercida por uno de los ms
destacados y emrito representante de la neuropsiquiatra en la Repblica
Argentina, dems est decir que se trata del Dr. Juan Carlos Goldar, discpulo
del Maestro Dr.Diego Luis Outes. La sola mencin del Dr. Outes discpulo dilecto
del Prof. Braulio Aurelio Moyana, es signo de respeto, sabidura y generosidad.
Ambos han entregado todo, a fin de aportar algn consuelo a la humanidad, que,
verdaderamente, tiene necesidad de l. Como si se hallaran bajo los efectos de un
encantamiento, viven por ellas; Las Neurociencias.
PRINCIPALES
UNIVERSIDADES
Y EL AO DE SU FUNDACIN
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R. Cassirer
K. Heilbronner
(A. Stender)
Berlin
F. Kauffrnann
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K. Kleist
(K. Leonhard)
Berlin
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P. Duus)
Frankfurt am Main
LVI
B. Pfeifer
E. Frster
in
klinischen
Vorlesungen
von
Dr. C. Wernicke
Professor in Breslau
(1) Psycho-Physiologische
(II)
Einleitung
Carl Wernicke
Karl Kleist
Karl Leonhard
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Leipzig
Verlag von Georg Thierne
Inhal tsverzeichniss
(Indice)*
A) - Erster theil - Parte I
10
20
29
36
Der Korper ein Theil der Aussenwelt. Bewusstsein der Korperlichkeit eine
Function der centralen Projectionsfelder. Organempfindung und sinnlicher
Inhalt der Empfindungen. Gefhlston der Empfindungen. Auch die grossen
Eingeweide im Bewusstsein der Korperlichkei t vertreten.
*Numeracin correspondiente al ndice de la edicin original del ao 1900.
6) Sechste Vorlesung
48
58
81
91
(Fortsetzung)
101
Innere Verwandtschaft der abgelaufenen sogen. ,,al ten" Falle und der chronischen
Psychosen. Erklarungswahnideen
autopsychischer,
allopsychischer und
somatopsychischer Entstehung. Autochthone Ideen und Hallucinationen.
12) Zwolfte Vorlesung
_.
112
Sejunctionshypothese
und Versuch einer Erklarung der pathologischen
Reizsymptome. Erklrungswahnideen in Folge von Motilitatssymptomen und
von an sich normalen Functionen.
4
125
135
145
Rckblik auf die bisher abgehandel ten Elemen tarsym ptome. Die berwerthigen
Ideen.
155
162
Aetiologische
Classification.
Die
177
188
203
218
227
236
249
270
281
Krankheitsbild.
Aetiologie. Diagnose.
295
305
324
,.
337
358
371
394
408
439
459
Psychosen.
Gemischte
und
474
Die progressive
Paralyse eine atiologische Krankheitsgruppe.
Prodromalsymptome. Spinale und corticale Symptome. Verschiedene Formen der
paralytischen Psychosen. Verlauf als zusammengesetzte
Psychose. Die
paralytische Demenz. Remissionen und paralytische Anfalle. Atypische Paralyse.
Aufsteigende Paralyse. Diagnose. Behandlung. Anatomischer Befund.
38) Ach tunddreissigste Vorlesung
500
514
527
Krankheitsverlauf.
Korpergewichtscurve.
In tensi ve und extensive
Krankheitscurve. Accumulirender und substituirender Verlauf. Ausgang in
Tod, in psychische Invali d it at, in paranoische Zustande. Inhaltliche
Verwirrtheit. Dementia oder Blodsirm und Schwachsinn. Angeborene und
erworbene
Demenz. Ursachen
derselben.
Paralytische
Demenz,
postapoplektische, epileptische, alcoholistische, hebephrenische Demenz.
41) Einundvierzigste Vorlesung
551
Dissimulation
und Simulation
von Geistesstrung.
Aufgaben
der
Anstaltsbehandlung.
Schlussbetrachtungen
ber die Aussicht auf eine
pathologisch-anatmische Begrndung der Psychosen.
DUtz
---------------~Dr. Lizardu Cruzado
Medico Psiquiatra
CMP: 36978
RNE: 17189
Einleitung
(Introduccin psicofisiolgica)
LECCION 1
Las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro1. Sin
embargo, prcticamente se diferencian entre ellas. El sistema de
proyeccin y los campos centrales de proyeccin. El rgano de Asociacin (Associationsorgan).
Las enfermedades cerebrales (Gehimkrankheiten)pueden definirse como enfermedades del sistema de
proyeccin, mientras que las enfermedades mentales podemos definirlas como enfermedades diseminadas de los rganos de Asociacin.
Diferencia entre la identificacin primaria y secundaria en el mundo
del lenguaje.
Seores:
La enseanza de las enfermedades de la mente, motivo por el cual estamos
aqu reunidos es, en realidad, una parte del estudio de la medicina interna, pero
por su importancia prctica, y por otras razones vinculadas al mundo externo, ha
requerido y exigido siempre una metodologa muy especial.
Desgraciadamente, es lamentable que este territorio de la medicina interna haya quedado rezagado en su desarrollo y que permanezca, an hoy da,
en el mismo punto en que, hace un siglo, estaban todas las reas del resto de
la medicina. ~_Q_ehen saber que en aquellos tiempos una desarrollada..,
ensean:i:a que se fundara y apoyara en las perturbaciones patolgicas de UJL
rgano determinado de funciones conocidas an no exista. Y.p__or ello, ciertos
s.ntomaa..es_pecialmente frecuentes y que reaparecan en los ms diferentes....
grupas formaban verdaderas enfermedad@s o gn@ro d@ enfermedade_s
~E~
decir, el conocimiento no iba ms all del que tiene,
hcy da,_el ciudadano lego, cu~do considera que la tos, ]as palpitaciones, la
fiebre, la clorosis, la ictericia y el enflaquecimiento (Abzehrung) son verdaderas
enfermedades.
11
misma d
edad. Asi,por_ejem~___!!_~vo
(deprirrz:irte
_Gemthslagi)_era la base. en su sentido ms amplio, de la melancoliayraeufuria,
con un exceso de movimientos d~a_:_~difer@cian
nume!-9~-sas y distintas enfermedades que t~nen esos ~ntqmas: son "su~ues1.as enfermedades" (uermeintlicherKfankheiten).J>.f=rocomoenlaNaturalezalacombing.cin
de.Ios.sntomas es mny variada y compleja-+se.hizo necesario buscar un mEco
.,artificiaLms amplio o ms reducido que..Ios contenga, lo que hicJ:er()n los
observadores de las maneras ms diversas; pero a pesar de todos los esfuerzos
para dar artificialmente forma a los casos para que se encuadren en dichos
marcos, restan una gran cantidad que no se pueden clasificar
..,.___ y que no
~ se
acomodan, de njnguna manera, dentro de esos lmites..!.,...
Sin embargo, esta comprobacin de lo inclasificable de ciertos casos, lo admito
gustoso y complacido. Es la certificacin de que tambin la Psiquiatra ha hecho
grandes progresos ltimamente. El.trahaio de hombres como Griesinger, H.
~eumann, Kahlbaum: Meynert, Emmina-hau.-&,-y-()t-ros2-,n.B-ha.sido-en~o.
Eero~
aun a~, los investjgadores sobresalientes no han podido evitar sucuil!.hi.La_l_~L
tentacin de confundirlos sntomas con la enferme.dad.mism~,
el riivel.,
c:;Ie la Psiqurfa puede medjrse en que la enseanza actualde la especialidad.se.
p_dapta cmodamente a 1ma Nomenclatur~
Io.nue fue celebrado como.run.
~progreso por un pensador de la taJJa de Meynert.
Bajo estas circunstancias el Profesor de Psiquiatra est compelido, ms que
nunca, si quiere compararla con otras disciplinas a quedarse con la sintomatologa
(bei der Symptomatologie zu uerweilen). Eer_o su deber, al que est estrictamente
obligado~s procedercomo con las disciplinas hennanas de la medicina,_y.deducj_
la sint9matologa de las caractersticas conocidas del rgano de cuya_g_nfgo;nedad
se trata, es decir, en mJPstro caso, de las :iropiedads del c~bro (aus -d~
Jj)igenshaft
para
12
En la P.G.P., por ejemplo, son bien conocidas las formas de Lissauer, donde el proceso
patolgico se acenta en algn lbulo cerebral (temporal, parietal, frontal), agregando al cuadro
general la sintomatologia correspondiente. En la Argentina, el Prof. Ramn Melgar describi la
forma cerebelosa de la P.G.P.(predominio lesiona! en la corteza cerebelosa); tesis del ao 1940. El
Prof. Moyano y el Prof. Orlando describieron el predominio lesional de la oliva bulbar y atribuyeron
a ello la grave disartria de los enfermos. La falla del reflejo fotomotor, el Argyll-Robertson, sera
otro ejemplo de lesin focal (desmielinizacin de las fibras mielnicas del iris), 1936.
5
En 1894, ya haba nacido la teora neuronal (1886-1888) y se extenda aunque todava tena
sus enemigos. Meynert, quien fallece en 1892, prcticamente no la estudi y no la m encionaen su
extensa obra.
13
deherncs denominarlos
campos ~de proyeccin
y son conocidos por nosotros; as, el tracto ptico termina en
la regin posterior del L occipital6, el acstico en el l. teniporal7, la motilidad
y sensibilidad de piernas, brazos y territorio faciolingual en el tercio superior,
medio e inferior de ambas circunvoluciones centrales8, el lenguaje motor en la
circunvolucin de Broca.
.s_~s
proyectivos,
~elder)
Fue Meynert (1866) el primero en pensar, con el mtodo antorno-cltnico, que la va acstica
terminaba en las circunvoluciones que rodean a la silviana, Pero el pasaje de la radiacin
acstica bajo la zona sublenticular es obra tambin de Flechsig, utilizando su mtodo mielogentico
(fig. 1 bis, pg 20).
8 Ha sidoPl gran clnico ing-ls H. Jackson (1868), el primero gu_g__pie.n.s.a..=hasad-e-en-el.es11!9jo
de la epilepsia lgcalizada que ms tarde llevara su nombre--;-en la sistemtica de la.circunxolucion
pr-~rakBe
CGilfirmaJian las expe1ien
excitacin elctrica en monos inferiores (Ferrier,
1873, 1874) y en monos superiores (Beevor-Horsley, 1887-1888 y Grun aum- emng on, 1902).
9
~stos sistemas proyectivos que funcionan conjuntamente para realizar una determinada
.f.u.w;_in, Flechsig los llamara en 1896 Zusammenarbeitenden Fasersystem.
--e:-_;:_.
lO Desde el centro proyectivo de Broca parten impulsos para el hipogloso mayor (lengua), para
el n. del VII (msculos de labios y cara), para el ncleo del X par (velo del paladar, laringe, m.
bronquiales) y para los nervios cervicales superiores (diafragma, m. respiratorios).
11
A esta idea la ataca mucho Flechsig en sus Anmerkungen (n" 27), basado en un caso de
N othnagel (paciente ciego por embolizacin bilateral que rememoraba la apariencia de cosas y
rostros).
12
Con el nombre de vas de proyeccin, tanto Meynert como Wernicke, englobaban a lo aferente
como a lo eferente.
14
Seores:
Sobre la extensin de los campos de proyeccin en la corteza cerebral y su
precisa ubicacin, estamos enterados solamente en forma parcial (nur zum
Theil unterrichtet). Pero finalmente podra ser que el progreso de nuestros
conocimientos nos lleve al resultado de que la corteza del cerebro en su
totalidad sea ocupada por tales campos de proyeccin. No nos llevar nuestra
bsqueda de la localizacin del sitio que ocupar la enfermedad mental ms
all del cerebro hacia el mundo de lo Trascendental?13. Bueno, esto no es para
nada el caso, sino_gue ms all de os campos dELproyeccin tenemos an a
~sposicin
1m substrato anatmico de gran volumen (ejn anatomi sches
Substtat von mdchtigem Umfangzur Ver[gung) que, con buen tino, podramos ,
s - al
edades mentales, es decir, el sistema de las
fibras asQciadas que unen entre slos campos de proyecci~
Y luego Wernicke
pronuncia una frase muy especial y digna de atencin: "Si este es el caso, las
enfermedades mentales forman las enfermedades especiales de este rgano de
asociacin". Note el lector que tambin al colocar el resumen inicial de su
primera clase expresa Geiteskrankeiten als verbreitete Krankheiten des
Associationsorganes (Enfermedades mentales como enfermedades diseminadas de los rganos de Asociacin).
-(Wernicke, por exclusin, ha ido llegando, en cierto sentido, a las mismas
conclusiones de Flechsig: la.~dades
mentales deben tener su sitio enloscampos alejados de los sistemas de ro
n ues de no ser as, apareceran
sntomas.fecales, lo q~eno sucede en las enfermedades ment es
13 ... aus dem Gehirn hinaus und ins Trascenderitale verwiessen? Tales las palabras que utiliza
Wernicke en su leccin. Transmite con ello a sus estudiantes un sentido metafsico como queriendo
decirles no estar el problema ms all de nuestra endeble y plida razn?, pero luego vuelve a
lo que llamamos 'realidad' y prosigue: "Bueno, esto no es para nada el caso ... ",
14
Observe el lector que Wernicke utiliza la frase "el sistema de la fibras asociadas que unen
entre s los campos de proyeccin". Flechsig siempre atac estas ideas de Wernicke. El lector debe
saber que el clebre discurso del Rectorado de Flechsig fue pronunciado en 1894 y publicado ese
mismo ao. Es muy posible, casi seguro, que la leccin de Wernicke ha sido pronunciada antes
del discurso del Rectorado donde Flechsig publica su primer mapa mielogentico y donde separa
los Campos de Proyeccin de los Campos de Asociacin de posterior rnielognesis y a los que
llamara, tambin, Coagitationzentren o Centros del pensamiento (ver fig. 1) que trasladamos
para clarificar las ideas del lector. Quizs al terminar su primer torno del Grurulriss , en 1894,
ya Wernicke haya ledo el Discurso del Rectorado (que tanta impresin caus en el mundo
neurobiolgico). El lector que quiera profundizar en los estudios de Flechsig, puede leer la
traduccin del Discurso del Rectorado que uno de nosotros (D.L.O.) publicara junto con el Dr.
Eduardo Gonzlez en el ao 1988.
15
Seores:
Desde hace mucho tiempo se puso la esperanza en la afasia pensando que sera
el punto de partida (Ausgangspunkt) para ir descifrando la comprensin de las
16
desarroll a travs de una enfermedad mental que-deno-~visionalmen..e_J)sicosis de la motilidad, y qne, desaf}aFecida, dej aquel ef-ee-t<:Hiel-hablaen
fQrrr1__ permanente.. En el transcurso de la enfermedad sufri perodos de
Mutismo y Verbigeracin16.
Si buscamos comprender mejor lo que pasa en este caso, debemos tener
presente las distintas formas de afasia que distinguen las observaciones clnicas.
Sganme por un momento al campo vecino de las as llamadas enfermedades
orgnicas del cerebro. Nos son conocidos los campos de proyeccin del habla, uno
motriz (m) y el otro sensorial (s) (ver esquema de Lichtheim-Wernicke, fig 6y11,
cap. I y II). El motriz es el origen de la va motriz del lenguaje (motorische
Sprachbahn, mb ), una parte del sistema proyectivo que conduce hacia los ncleos
de la mdula oblongada; al mismo tiempo, es el lugar del recuerdo
(Erinnerungsbilder) de los gestos y movimientos que se efectan en el acto del
lenguaje (Sprachbewegungsvorstellungen).
El campo sensorial (s) contiene la
terminacin central final de la va acstica y es al mismo tiempo el campo reservorio
o mnmico de las palabras (Erinnerungsbilder der Sprachkldnge) o, lo que se conoce
desde Helmholtz, del sonido de las palabras (Klangbilder17 der Worte).
El campo clnico de la afasia motriz o sensorial se exterioriza segn si el campo
de proyeccin motriz o sensorial esta destrudo. N1-1:estro enfermo es una rareza,
pues los dementes eneralmente no son afsicos. Ellos pueden entender todo lo
qe se les dice pues sus campos el habla, el sensorial y el motriz, estn intactos.
A pesar de ello, en nuestro enfermo nos encontramos con la sorprendente
aparicin de que a nuestras preguntas contesta, frecuentemente, sin sentido
(unsinnig) o sin ninguna relacin con ellas. Cmo podemos aclarar este fenmeno, puesto que debemos atenernos a la hiptesis de que la contestacin cierta y
con sentido es la expresin de la funcin normal de los centros proyectivos? Aqu
cabe solamente una explicacin: que la funcin de los conductores que unen los
campos de proyeccin est perturbada. La enfermedad lingstica se nos aparece
as como una enfermedad del rgano asociativo.
Pero les recuerdo que en el esquema de la afasia18 ya se hace uso de fibras de
asociacin que unen los campos de proyeccin s y m con un centro de
entendimiento B. Las vas transcorticales sB y mB, no son otra cosa que vas de
asociacin y en su territorio debe tener su sitio la alteracin funcional que
explique la contestacin inexacta del enfermo. Toda enfermedad mental que se1 ).
.traduce pq: perturhac.in lingstica es para nosotros un ejemplo de afasia ~
.-1r.anscortical El notable caso de afasia consecuencia de una enfermedad mental el
de la cual parto, conduce a la suposicin que eventualmente todos los conductos
17
que
--------.
=---
Un lugar excepcional entre las demencias hay que adjuntrselo a la P.G.P.:
sta puede, como dijimos ut supra, aadirse a las enfermedades orgnicas del
cerebro. Pero es tambin, sin lugar a dudas, una enfermedad mental. En los casos
frecuentes, donde aparecen sntomas focales en esta enfermedad, se debe a que
18
***
En realidad, a esta idea ya la expone con lujo de detalles en su clebre
ponencia Aphasie und Geiteskrankheiten, en el IX Congreso de Medicina
Interna reunido en Wiesbaden en 1890, es decir, pocos aos antes de pronunciar esta, su primera leccin,
lectura
lo sobre "Afasia y
~nfrmedades mentales" la hemos realizado con cgriosidad. Presenta
ermcke
el mismo carpintero y describe con mayor detalle su caso clnico. Cua~do llega
el momento de enfocar la afasia motriz del paciente analiza sus caractersticas
y elimina la posibilidad de una afasia motriz cortical o de Broca, porque el
paciente poda escribir, aunque imperfectamente, y leer, cosa que el Broca no
puede hacer; eliminaba la afasia transcortical porque el paciente no poda
repetir las palabras que se le pedan y leer en voz alta, lo que sucede en el afsico
transcortical. Se quedaba Wernicke, provisionalmente, con el cuadro de una
afasia subcortical. Es en este artculo que Wernicke anuncia que el esquema de
Lichtheim aparece en 1880. Es el esquema que adjuntamos en el captulo I (fig.
6, pg. XXIV). Pero luego "en una observacin ms cuidadosa, surgan ciertas
dudas contra aquella concepcin de la afasia subcortical, pues el paciente, si
bien poda leer y escribir, esta capacidad no estaba intacta y no poda escribir
en su latn y haba ciertos errores que hacan recordar a las parafasias.
Tambin era notable la falta de hemiplejas o hemi paresias, complicacin muy
19
20
LECCION II
Centros conceptuales (Begriffscentrum) en el esquema del
habla y su reemplazo por otras representaciones. Representaciones de iniciacin y representaciones finales en el esquema del
habla (Sprachschema). Generalizacin del esquema del habla.
Tipos de movimientos: expresivos, reactivos y de iniciacin. Los
trastornos de la identificacin secundaria son psicosensoriales,
psicomotores o intrapsquicos.
Seores:
Hasta el presente, nuestras observaciones les han demostrado a Uds. la
diferencia existente entre las enfermedades cerebrales y las enfermedades
mentales, habindolas considerado y estudiado junto al territorio del habla.
En realidad, la patologa del habla constituye uno de los ms conocidos
captulos en el campo de las enfermedades cerebrales. Sin embargo, la expresin
verbal del enfermo mentaljuega una parte tan importante en la sintomatologa
de las enfermedades mentales, que est plenamente justificado el considerar,
provisoriamente, bajo este punto de vista unilateral 1 (einseitigen Gesichtspunkt)
a las enfermedades mentales. Yo espero que Uds. acepten las condiciones
simplificadas de nuestro ejemplo para que ello facilite el entendimiento de las
siguientes explicaciones.
,
Debemos continuar ocupndonos de la ficcin (voluntaria) de un centro de los
conceptos E. El desarrollo que han obtenido nuestros clnicos sobre la afasia 2, nos
1 Este "punto de vista unilateral" del que habla Wernicke es la continuacin del estudio de las
enfermedades mentales referencindolas a las afasias.
2 Ha sido Lichtheim quien descubri por plim era vez ( 1880) la afasia sensorial subcortical que
ms tarde Dejerine bautizara como sordera verbal pura. Estos enfermos no comprenden los
sonidos vocales y consonanciales de tal manera que no entienden el lenguaje, pero como mantienen
los engramas mnrnicos del habla pueden hablar y escribir correctamente. Semejan a un sordo.
La fig. 8 (pg. XXVII, cap. I) que anteriormente presentamos es la perteneciente al caso
Schuster-Taterka de 1926 y donde se ve el socavado lesional casi yuxtapuesto al centro proyectivo
sensorial acstico. Tambin la afasia transcortical fue primeramente descrita por Lichtheim y en
ella se oyen las palabras y se las repite pero no se las entiende. El centro sensorial acstico est
separado del centro de los conceptos. Kleist la llama afasia nominal. La afasia de repeticin o de
21
Hoy bien se sabe que la afasia sensorial transcortical de Lichtheim, es producida por un foco
subcortical que separa el centro sensorial acstico del centro conceptual de las palabras que Kleist
ubica en la parte posterior de T2 y T3; la afasia motriz transcortical sera tambin un foco
subcortical que determina que el paciente no hable pero pueda escribir y leer, contrariamente al
Broca que no habla pero tampoco puede escribir o leer.
4 El signo de admiracin est agregado por los traductores pues es uno de los pensamientos
claves de Wernicke.
22
_ _ Subcortical
La interpretacin entendimiento de
la pregunta est representada entonces
por A y el sentido de la respuesta por Z,
y la va intermedia conectada AZ, tiene
sentido en caso de que la respuesta provenga de una reflexin ms o menos
sencilla. Por supuesto que si la pregunta
es complicada, la misma va de asociacinAZ puede ser pensada y dividida en
varias formas. Si no tenemos la intencin de .inducir al paciente al error
(irrezufhren), debemos reconocer que
en el ser humano normal, las respuestas
sern en un sentido muy determinado,
el cual, despus de todo, se puede adivinar con exactitud aproximada.
23
(Bewegungstiusserungen)
del enfermo (el lenguaje, los ademanes y todo aquello
que entra en el territorio de la expresin de los enfermos). En ltima instancia,
ellos son tambin movimientos que nosotros utilizamos parajuzgar o evaluar los
procesos interiores de un enfermo mental (die inneren Vorgtinge eines
Geisteskranken) y para la ciencia sera un error ser negligente en estas circunstancias. Y cuantos ms enfermos Uds vean y lleguen a conocer sus sntomas, ms
se convencern (berzeugen) de que, finalmente, no hay otra cosa para encontrar
y observar que movimientos, y que el conjunto de la patologa del enfermo mental
no consiste en otra cosa que en el estudiode las particularidades de su conducta
o comportamiento motriz (Besonderheiten ihres motorischen Verhaltens); en
Nos otros nos referimos solamen te a los movimientos como procesos (Vorgdnge)
que ocurren en la conciencia del observado. Si estos movimientos son referentes
al habla, entonces la realidad se nos presenta mucho ms concreta y evidente
(viel greifbarer und augenftilliger) que frente a todos los otros movimientos.
La sintomatologa de las enfermedades mentales gira alrededor del movimiento en tanto ste aparezca como funcin del rgano de la conciencia, en otras
palabras, como funcin del rgano de asociacin; aqu encontramos un obstculo
que perjudica las generalidades antes mencionadas, pues hay movimientos que
son independientes de la conciencia, como los vinculados a la vida vegetativa, del
corazn, de la respiracin, de las paredes arteriales y de las vsceras huecas
(intestinos sobre todo). Justamente ah actan los movimientos reflejos.
Como veremos ms adelante, tambin estos movimientos pueden estar
trastornados en el enfermo mental, pero no conforman el motivo principal de la
observacin. Adems, encontramos que en raros casos el comportamiento de la
temperatura y de la nutricin, que se traduce en el peso corporal, tienen gran
significado sintomtico. Con esto se agotan las excepciones que deben ser
consideradas siempre como consecuencias secundarias
(als secundare
Folgezustiinde),
Por lo tanto, estamos en nuestro derecho de abstenernos momentneamente
de las excepciones e introducirnos en la tarea, en el deber, de observar ms de
cerca los movimientos como funciones del rgano de la conciencia. Para
ello se requiere una divisin de acuerdo a puntos de vista prcticos: as diferenciamos y distinguimos los movimientos expresivos (Ausdrucksbewegungen), los
reactivos y los iniciativos (Initiativbewegungen). Como veremos, esta divisin
tiene la ventaja de abarcar todas las caractersticas de movimientos posibles; "la
clasificacin de Meynert diferenciaba los movimientos de defensa Abwehrbewegungen- de los de ataque -Angriffsbewegungen-, pero para
5
Los signos de admiracin son colocados por los traductores ante la profundidad de la palabras
de Wernicke.
24
26
Psicomotriz
Intra psquico
Acintico
Afuncin
Hipercintico
Hi perfuncin
Paracintico
Parafuncin
como yo he
27
28
LECCION III
Naturaleza de las imgenes de memoria (Erinnerungsbilder).
Post-imgenes de la retina e imgenes pticas de la memoria. La
hiptesis de clulas especiales para la percepcin y para la
memoria es insuficiente (ungengend) para su explicacin.
Signos locales de la retina. Representaciones
pticas
(Gesichtsvorstellungen).
Seores:
Antes de introducirnos ms profundamente en la sintomatologa de las
enfermedades, debo volver nuevamente al a menudo mencionado centro de los
conceptos (Begriffscentrum) o, ms an, a los recuerdos mnmicos localizados
que Uds. pueden ahora entender mejor.
Uds. pueden convencerse, como yo espero, en el transcurso de esta observacin, que no es el supuesto centro de comprensin pero s los conceptos mismos
(die Begriffe selbst) los que son accesibles, en cierto sentido, a una localizacin.
Ya en las palabras introductorias de mi primera exposicin, he presentado
como una certera realidad, en base a las experiencias de la patologa, que los
campos centrales de proyeccin (centralen Projectionsfelder) estn localizados en
diferentes territorios de la corteza cerebral. Al mismo tiempo debimos reconocerles a dichos campos la propiedad de que son tambin el sitio donde se ubican las
imgenes de la memoria (Erinnerungsbilder).
Primeramente deseo llevarlos a los hechos clnicos, los cuales, segn mi
opinin, comprueban, con seguridad, el principio de la localizacin de las
imgenes de la memoria; ellos son las experiencias clnicas de la afasia sensorial
y de la afasia motriz por un lado, y pot el otro, los casos de la 'parlisis' tctil de
la mano o agnosia tctil de la mano (Tastldhmung der Hand). Los primeros son
bien conocidos, de manera que no debo profundizar en ellos; los segundos deben
ser especialmente evaluados en su significado existiendo ac dos series de hechos
cuyo mutuo comportamiento aportan el material comprobatorio. As, algunas
veces se observan lesiones circunscriptas (circuncripter Rinderverletzung) en el
territorio del llamado tercio medio de ambas circunvoluciones centrales que
producen una incapacidad prolongada del reconocimiento de un objeto a travs
29
del tacto de la mano, mientras que, extraamente, perturbaciones de la sensibilidad solamente pueden descubrirse en escaso grado (ver fig. 3).
---
/
~Fig. 3. - Los casos de Wernicke y de v.
Monakow, tal cual los representa ste ltimo en su
Gehimpathologie de 1897. La z representa aproximadamente la lesin del caso de Wernicke y la y
ez caso de v. M onakow. Son dos pacientes que
tenan una marcada astereognosia sin grandes
trastornos de la sensibilidad.
El principio de que en los caro pos de proyeccin estn localizadas las imgenes
de memoria no deja, con estos hechos, ninguna duda y se justifica su aplicacin
a todos los campos de proyeccin.
Si volvemos a nuestro ejemplo del rgano del habla, encontraremos el proceso
del reconocimiento (Vorgang des Wiedererkennes) de la identificacin primaria
apoyado en la suposicin de que ya existe una firme posesin (ein {ester Besitz)
de imgenes de memoria. Se presenta ahora el problema: cmo se puede pensar
en la materializacin de tal posesin? Claramente se trata de una especial
propiedad del sistema nervioso que sufre cambios permanentes por la accin de
estmulos transitorios (vorbergehende Reize): una propiedad que designamos
30
eber die Auslosung uon Reflexbeuiegungeri durch eine Summe schwacher Reize. DuboisReymond's Archiv.rl.Bb, Como si el sistema nervioso no pudiese aprender de golpe!
2 Uniersuch.urigen. ber das Kniephiinomen, Wiener med. Jahrbcher, 1882.
3 Cabe aqu la clebre frase aristotlico-tomista, modificada, en su parte final, por Leibnitz:
"Nada hay en el intelecto que antes no haya estado en los sentidos ... salvo el intelecto mismo".
4 Quiere decir Wernicke, que un ciego congnito (por una catarata, por ejemplo), cuando es
operado, ver las cosas del mundo y no sabr lo que ve, como un agnsico.
31
cerebros animales. Es sabido, por ejemplo, que el ser humano tiene un lbulo
olfativo rudimentario (verkummerten Riechlappen), mientras que familias de
mamferos tienen, para su beneficio, un lbulo olfatorio que abarca una considerable porcin del cerebro y que posee un ventrculo propio y est revestido por
circunvoluciones superficiales. La observacin cotidiana nos muestra cun
diferente es el conocimiento de tales animales con respecto al nuestro. En el caso
del perro, por ejemplo, el animal est olfateando todo lo que encuentra a su paso,
alegremente, como lo hara un gourmet frente a la mesa o el ojo del artista al
observar la belleza de las formas.
Por todo lo dicho, el contenido de la conciencia se muestra dependiente del
sistema de proyeccin y de los campos de proyeccin, comportamiento que
podemos traducir en la siguiente formulacin: El conocimiento es una funcin de
los campos centrales de proyeccin y, de confirmarse mi idea de que los campos
de proyeccin ocupan el conjunto de la corteza del manto cortical, podramos
introducir tambin la siguiente frase: la conciencia es una funcin de la
corteza del manto cortical (Das Bewusstsein ist eine Function der Rinde des
Hirnmantels). ( ! )5
* * *
Pasa ahora Wernicke a unas de sus pagmas ms difciles de traducir.
Busca comparar las imgenes de la memoria ptica con las imgenes residuales
de la retina (Nachbilder der Retina). Sus palabras textuales son las siguientes:
"Si queremos continuar comprendiendo lo que para nosotros representa una
imagen de memoria, haremos bien en tomar como ejemplo la imagen de memoria
ptica (der optische Erinnerungsbilii). Justamente aqu enfrentamos la comparacin con las imgenes posteriores o residuales de la retina (Nachbildern der
Retina) pues ambas pertenecen al mismo territorio sensorial".
La palabra Nachbildern que utiliza Wernicke significa "persistencia", o sea,
Wernicke consideraba que haba imgenes residuales o persistentes en la retina.
El hecho de existir una capa ntegra del globo ocular, la retina, formada por un
conjunto de clulas nerviosas, favoreca y explicaba que ah se formasen imgenes pticas residuales. Y de ah que se pregunte:
Hasta dnde est justificada la comparacin entre las imgenes de memoria
ptica y las residuales originadas en la retina que tambin terminarn en los
campos proyectivos centrales pticos?
Como dijimos anteriormente,
de la retina se
5
Esta frase, que ponemos en admiracin, revela que si bien Wernicke es fundamentalmente un
asociacionista, daba igual importancia a la corteza cerebral a pesar de no profundizar en ella y
conocer perfectamente los estudios corticales de su maestro Meynert, que haban aparecido en
1867-1868 haca ms de 20 aos de estos escritos.
32
Hoy bien se sabe que la mcula tiene una ubicacin precisa y amplia donde termina la
calcarina, en la punta de la calcarina, descubrimiento efectuado por Gordon Holmes (1919).
33
memoria por medio de una especial memoria de las clulas (durch ein besonderes
Gedachtniss der Zellen) permanece siempre la misma.
Se ha buscado e intentado eliminar o dejar de lado la diferenciacin entre los
elementos ganglionares perceptivos y los rememorantes y atribuir solamente a
los ltimos la particular caracterstica de la memoria (Gedachtniss).
Solamente los elementos que sirven para la percepcin deberan representar
en la corteza de proyeccin los puntos correspondientes a la retina. Pero las
dificultades no nos parecen simplificadas por esta suposicin. Pues la diferencia
entre imagen perceptiva e imagen de la memoria o recordativa no est basada en
una diferencia de los elementos activos tthcuigen Elemente), sino en la mutua
ordenacin de los elementos retinales o, lo que es lo mismo, en la forma de
excitacin de la retina, ordenacin y forma que es distinta en las diferentes
imgenes visuales, en cuyo nacimiento la mayora de dichos elementos retinianos
(Netzhautelemente) han podido contribuir.
Justamente el recuerdo de la misma mutua ordenacin (gegenseitigen
Anordung) de los elementos funcionantes o, en otras palabras, la forma de los
estmulos constituye o integra (ausmachen) la comprensin psicolgica de la
imagen de la memoria.
En esto debo aprobar totalmente a Sachs y Goldscheier cuya suposicin de una
unin funcionalmente adquirida (einer eruiorbenetifunctionellen Verknpfung) de
los elementos perceptivos simultneamente excitados por medio de vas de asociacin podra ser la explicacinde esta especial forma de memoria de la imagen retinal.
Cuando vuelve la misma ordenacin del estmulo y se reconoce nuevamente
la imagen retinal, uno se puede imaginar este proceso de la manera que lo hizo
Ziehen: que la imagen de memoria es estimulada desde los elementos perceptivos
(Wahrnehmenden Elementen) porque la combinacin celular pertinente est
solamente sintonizada en esa forma. Pero tambin esta interpretacin ingeniosa
(gestreicheAuffasung) se basa en la comparacin (Vergleich) y no nos alivia de la
necesidad de esta 'sintonizacin', y para ello necesitamos la unin de los
elementos perceptivos por medio de fibras o por el proceso de asociacin (Vorgang
der Association). Ms tarde veremos que una asociacin de impresiones sensoriales diferentes siempre se concreta si tuvieron lugar simultneamente; de la
misma manera podemos suponer aqu que las clulas perceptivas simultneamente excitadas se asocian unas con otras y al renovarse las mismas impresiones
sensoriales la misma forma de ordenacin vuelve a renacer y quedan asociadas
tambin. La imagen de memoria (Erinnerungsbild) no sera entonces otra cosa
35
37
LECCION IV
El concepto concreto (Der concrete Begriff) una asociacin de imgenes de la memoria (Erinnerungsbildern). La
conciencia del mundo exterior (Bewusstsein der Aussenwelt).
Cantidad o nmero de los conceptos. La necesidad de causa
(Causalitatsbedrfniss).
Seores:
Lo que hemos hallado al estudiar las imgenes pticas (optischen
Erinnerungsbilder) es que ellas son una asociacin de elementos adquiridos y
percibidos en los campos de proyeccin centrales (centralen Proyectionsfelder y
que la forma de estmulo (Form des Reizes) determina el tipo de esta asociacin
y que estamos autorizados a trasladar esta concepcin a los campos de proyeccin
centrales de todos los territorios sensoriales.
La adquisicin de las imgenes de la memoria depende, generalmente, de las
caractersticas o particularidades (Eigenschaft) de los campos de proyeccin
centrales cuyos elementos perceptivos, es decir, las clulas ganglionares, directamente conectadas con sus fibras de proyeccin estn estrechamente unidas
entre s por medio de las fibras de asociacin propias (Eigenfasern) de cada campo
proyectivo.
En adelante hablaremos de imgenes mnmicas olfatorias, acsticas, tctiles
y gustativas, sin profundizar en la naturaleza de las mismas. Pero debo hacerles
notar especialmente que cada territorio sensorial presenta sus problemas
particulares y que estos sencillsimos elementos psquicos.s las imgenes de
memoria, pueden ser de tipo complicado.
A consecuencia de una fundamental propiedad de las imgenes mnmicas se
produce el reconocimiento (Wiedererkennen) o identificacin primaria. Si nos
limitamos, por motivos de simplificacin, a las cosas concretas, que ya de por s
forman el material de las percepciones sensoriales (Sinneswahrnehmungen)
obtenemos un contenido de conciencia el cual es igual a la suma de las imgenes
mnmicas de las cosas concretas. Es entonces probable que dentro de esta suma
tambin se puedan diferenciar especiales agrupaciones fijas las cuales siempre
corresponden a las propiedades de una determinada cosa. Esta cosa concreta
39
40
ndole de las cosas concretas son de naturaleza similar y, por lo tanto, casos
individuales de identificacin secundaria.
El contenido de nuestro conocimiento no consta, entonces, solamente de
imgenes de memoria sino tambin, en segundo lugar, de la asociacin de
complejos de muy determinadas imgenes de memoria fuertemente ligadas
entre s, los conceptos concretos. La cantidad de conceptos se ordena de acuerdo
a la cantidad de objetos concretos. Quiz suscite sorpresa que yo lo haya
presentado de tal manera hasta ahora como si slo unos pocos y siempre los
mismos objetos pudieran entrar en el territorio de nuestros sentidos. Se preguntarn Uds.: las cosas del mundo exterior, en cantidades casi infinitas y en una
variedad casi indescriptibles, no llegan al territorio de nuestros sentidos?
Satisfactoriamente es posible una respuesta muy apropiada. La cantidad de
palabras nos da la idea del nmero de conceptos: la cantidad de los conceptos que
un determinado individuo posee, la cantidad de palabras con las que opera.
Uno de los espritus ms amplios que ha vivido o que ha de vivir es, sin dudas,
Shakespeare; su vocabulario, de acuerdo a ello, era tambin excepcionalmente
amplio: constaba de 1500palabras1. No cualquiera es un Shakespeare, pero s los
sorprender si nos trasladamos al otro extremo dentro de las naciones civilizadas; el vocabulario de un marinero ingls no sobrepasa algunos centenares de
palabras. La cantidad de casos concretos en realidad no es tan grande, su
diversidad no es tan significativa, como estamos facilmente inclinados a considerar, sobre todo si tenemos en cuenta la cantidad enorme de clulas ganglionares
de la corteza que, segn Meynert, llega a los 1000 millones. Esto podemos
explicarlo pensando que un mismo objeto concreto debe relacionarse muchsimas
veces en el territorio sensorial y para que surja la fuerte unin que denominaremos concepto, se necesitaran numerossimas clulas con sus prolongaciones y
anastomosis.
Les parecer a Uds. lgico ahora que la conciencia del mundo exterior depende
de este mundo o, como podemos expresarlo tambin, que es una funcin del
mismo. Pero si dejamos de lado la contraposicin que hemos hecho ut supra entre
un Shakespeare y un marinero ingls y comparamos el conocimiento de un
ciudadano de buena cultura que habita en las complicadas condiciones de la
civilizacin actual con un campesino, pescador o cazador que crece solitario y con
poca cultura, debemos confesar que la diferencia cuantitativa del conocimiento
del mundo exterior entre ambos debe ser sorprendentemente grande. Imaginemos la diferencia entre un habitante del trpico que vive entre abundante flora
y fauna y en un mundo lleno de colores, y el habitante del polo que en un corto
verano slo vivencia los vestigios de una vegetacin.
Bien vale la pena detenerse un instante ms en la asombrosa realidad de la
asociacin y observar sus condiciones. La mayora de las asociaciones que nos
1
41
3 W ernicke
42
enva a Ziehen.
43
44
RNE: 17189
LECCIONV
El cuerpo: una parte del mundo exterior. Conciencia de la
corporalidad: una funcin de los campos de proyeccin centrales. Sensaciones de los rganos (Organenempfindungen) y contenido sensorial de las percepciones. Tono (Gefhlston) de las
sensaciones. Tambin las grandes vsceras intervienen en la
conciencia de la corporalidad.
Seores:
Les podr demostrar, con un ejemplo palpable, la importancia de los conceptos
hasta ahora adquiridos para el objetivo que vamos a encarar.
Supongan que alguien despierta de un sueo profundo o de una inconsciencia
enfermiza. Uds. podrn comprobar que su rgano de la conciencia est nuevamente funcionando por la seal de que vuelve a reconocer el mundo exterior
(Wiedererkennen der Aussenwelt) y por los procesos que ocurren normalmente en
esas ocasiones: despus de haber retornado (zurckgekehrt) al campo consciente,
cul es el comportamiento de esta persona? Uds. notarn que corrige la posicin
incmoda que haba tomado, que palpa su cuerpo para comprobar que est ileso
y que su inters est dirigido fundamentalmente a su cuerpo. Volvi la conciencia
de la corporalidad (Das Bewusstsein der Korperlichheit ist zurckgekehrt) y
ahora tenemos el deber de observar ms detenidamente el proceso.
Si antes hemos comprobado que solamente llegan a nuestro cerebro
impresiones y con ello informaciones del mundo exterior por medio del
sistema de proyeccin, la ms simple reflexin nos ensea que esto tambin
vale para las partes de nuestro cuerpo. El cerebro est conectado con las
distintas partes de nuestro cuerpo solamente por medio de las vas nerviosas.
Si estas vas son separadas o anuladas, cosa que frecuentemente se puede
observar en heridas mecnicas, puede ocurrir cualquier cosa con la parte del
cuerpo aislada: puede ser apretado, pinchado, aplastado, destrudo o quemado sin que la ms mnima percepcin de ello le sea transmitido al cerebro y,
por ende, a nuestra conciencia. Estos acontecimientos se observan con mayor
frecuencia en el brazo porque el plexo braquial se halla ubicadorelativamente
en la superficie y es afectado con mayor frecuencia por las agresiones
45
Fig. 4. -Corte
peduncular alto. Metodo de Wcigert. A, acueducto de Siluio. T. C. S., tubrculo
cuadrigmino
superior. N. Ill, nucleo del tercer par. C. G., cuerpo geniculado. N. N, nucleo del
cuarto par. N. R., nucleo rojo. III, races del tercer par. P., pi peduncular. L. n., Locus niger, L. m.,
lemnisco medio, L. lat., lemnisco lateral, Ce., central de la calota. C. L. p., cintilla longitudinal
posterior.
46
Panizza, B.; Osservazioni sui nervo ottico. G.I.r.Ist. Lombardo Sci. Lett. Arti Biblioteca ital.,
7; 237-252.
47
estas regiones corporales estn revestidas con el rgano del tacto de la piel y estas
superficies sensoriales estn representadas en los campos de proyeccin. Pero
por otra parte, tampoco nos parece completa la representacin del cuerpo en la
conciencia de la corporalidad (Bewusstsein der Krperlichkeit) cuando no son
tomados en cuenta los campos de proyeccin central de los sentidos especiales
(Specialsinne ), ya que la mucosa del olfato, la retina, el rgano auditivo, la lengua
y la mucosa de la garganta representan funciones sensoriales especficas de
partes muy importantes de nuestro cuerpo. Por ello, si bien no podemos probar
una proyeccin especial para estos rganos (como por ejemplo para la mucosa del
olfato y la gustativa)2, debemos provisoriamente trasladar estas sensaciones a
los campos de proyeccin ya conocidos; de manera que, generalizando, la
Aqu nos encontramos ahora con una condicin complicada que nos obliga a
remontarnos (zurchzugreifen) al proceso ms elemental de la sensibilidad.
Lo que hemos conocido hasta ahora de la sensibilidad y lo que aport el
material para la construccin del conocimiento del mundo exterior, tambin lo
podemos denominar como contenido sensorial de la sensibilidad (sinnlichen
Inhalt der Empfindungen). Pero debera ser conocido por Uds. que a cada
sensacin le corresponde otra cualidad, a la que hemos desatendido exprofesamente
hasta ahora, y que es el tono sensitivo de la sensibilidad (Gefhlston der
Empfindung).
Este 'tono' sensitivo de la sensibilidad, como espero demostrarles, se encuentra estrechamente relacionado con la conciencia corprea, en el hecho de que,
segn el lugar de la impresin del estmulo, aquella tiene otra tonalidad
(verschieden gefiirbt ist) dando, de alguna manera, una seal a la conciencia
sobre cul parte del cuerpo ha sido afectada por el estmulo. Las sensaciones que
estn unidas a un fuerte 'tono' sensitivo demuestran tener una estrecha relacin
con los mecanismos del movimiento que actan conjuntamente y que aparentemente sirven para la proteccin del cuerpo. Normalmente no prestamos atencin
a estas sensaciones del organismo, se nos escapan, debido a que nuestra atencin
est dirigida al contenido simplemente sensitivo de la sensibilidad. Sin embargo,
un estmulo un pocoms fuerte acta de tal manera sobre nuestra conciencia que
desatendemos el contenido sensitivo y dirigimos nuestra atencin hacia la parte
del cuerpo afectada. Algunos ejemplos explicarn esto.
Imagnense que son tocados desprevenidamente en el brazo, a lo mejor en un
amontonamiento de gente. Inmediatamente Uds. piensan que el contacto provi2
Todava hoy, a un siglo (1894-1994) de estas lneas de Wernicke, no conocemos, con seguridad,
la terminacin de la va gustativa en la corteza cerebral. Kleist, quiz el alumno ms brillante de
Wernicke, aceptaba que la va gustativa terminaba en la parte baja de la parietal ascendente donde
finalizaban los nervios del V par(es su esfera gustativa o IV esfera de su divisin del manto o campo
43 de Brodmann). Lo olfatorio estara localizado en la zona temporal anterior-interna (campo 28).
48
* Hermann Munk, haba nacido en Posen en 1839 y estudi en Berln yGottingen. Fue alumno
de J. Mller, du Bois Reymond, Virchow y Traube. Se gradu en Berln en 1859 y pas su vida
profesional en los laboratorios de Fisiologa. Prof. extraordinario de Fisiologa en 1869 y en 1876,
Director del lto. de Fisiologa en la Escuela de Veterinaria de Berln, donde efectu gran parte de
sus estudios neurofisiolgicos sobre la corteza cerebral. Su tcnica de ablacin, ms perfeccionada,
le permiti obtener pequeas reas de la corteza cerebral y comprobar que el lbulo occipital era
el vinculado con la visin. Crey que era la cara externa el sitio de la percepcin sensorial visual;
en sus ltimos aos, infludo quizs por S. Henschen, empez a dar ms importancia a la cara
interna del lbulo occipital. Supo diferenciar la ceguera cortical (Rindenblindheit) de la ceguera
psquica (Seeleblirulheit), Sus trabajos sobre el rea visual comienzan en 1877 y terminan en su
libro de 1881: "ber die Functionen der Groeshirnrinde", Hirschwald, Berln.
49
51
tambin la piel del cuerpo nos es conocida en cualquier punto con una seguridad que
corresponde a la precisin que demuestra su sentido del espacio. Esto se confirma en
-que cada hombre con los ojos cerrados puede sealar inmediatamente el sitio donde
fue tocada su piel.No slola puede nombrar o indicar con el dedo, sino tambin dirigir
correctamente la vista hacia el punto tocado.
En los sitios con especial sentido del espacio (feinen Raumsinn), por ejemplo,
en la palma de la mano, puede un individuo reconstruir la imagen de una letra,
de un nmero, an de arabescos que han sido dibujados de ella. Semejantes
pruebas tambin se logran, en la mayora de la gente, an en una serie de otros
lugares de la piel.
Seores:
Si Uds. me han seguido hasta aqu, han adquirido solamente los fundamentos
esenciales para la construccin de un concepto de la corporalidad, pero an la
encontrarn incompleta y necesitarn una explicacin para el odo, el gusto y el
olfato. No hay dificultad ahora en trasladar los puntos de vista adquiridos a estos
sentidos. Les parecer menos claro para el odo porque justamente aqu el
sentido, el contenido de las sensaciones -pensemos en los sonidos del hablaadquiere un significado dominante en la vida mental. Pero an as hemos visto
en un ejemplo anterior que en ciertas circunstancias tambin la sensibilidad
orgnica de este sentido se muestra poderosa y que provoca movimientos
complicados de oposicin al ruido. Pero no slo la intensidad sino tambin la
calidad de las impresiones auditivas puede provocar efectos similares: existen
ciertos ruidos que provocan el sentido y el movimiento del escalofro, o que ciertos
tonos son agradables o desagradables; es una experiencia conveniente. Tambin
es conocido que al rgano del odo le es propio un cierto sentido del espacio: la
deduccin del lugar de donde proviene.
En el gusto y en el olfato se observan sensaciones orgnicas y el contenido de
las sensibilidades tan estrechamente ligadas que solamente pueden ser separadas en forma artificial. Ambos sentidos son los analticos qumicos de los sentidos
cuyo significado es evidente para la alimentacin y proteccin de los rganos
(Schutz der Organismen).
Tambin a las sensibilidades orgamcas pertenecen las sensaciones que
provienen de msculos, articulaciones y de las grandes vsceras. En estas
ltimas se muestra ms claramente que las sensibilidades orgnicas tiene un
significado independiente y que pueden ocurrir sin las sensaciones sensoriales
(Sinnesempfindungen). Estas sensaciones orgnicas llegan pocas veces a nuestra conciencia en estado saludable, si bien a todos les son conocidas las sensaciones de hambre, de miccin, de evacuacin intestinal, las sensaciones sexuales y
otras similares. Por el contrario, las enfermedades de las vsceras demuestran
que stas estn dotadas de sensaciones vivientes y que aportan lo esencial para
nuestro bienestar o malestar. En los hechos es este elemento el que siempre se
52
Ya Christofredo Jakob, en la Argentina, mucho antes que Papez, haca terminar las
sensaciones viscerales en la zona cingular. Ya en su Menschenh.irri (1911) sealaba que la corteza
lmbica era "das bisher ununbekannte viscerale Rindencentrum" (el hasta ahora desconocido
centro cortical visceral). Quien quiera profundizar en el tema deber leer el libro de J. C.
Goldar"Cerebro lmbico y psiquiatra", ed. Salemo, Bsv As. 1975.
53
..
relacionados por medio de las vas de asociacin. Como las informaciones que
el propio cuerpo enva a la conciencia en idnticas condiciones (gleichen
Bedingungen) siempre son las mismas, se produce entre las imgenes mnmicas
de las sensaciones orgnicas una unin tan firme ({este Verknpfung) como
nunca podra ser pensada en las imgenes mnmicas del mundo exterior. Las
diferentes partes de la corporalidad son, en sus relaciones mutuas, absolutamente inmodificables, en cambio, las cosas del mundo exterior son relativamente cambiantes; nos podemos abstraer ms o menos de las cosas del mundo
exterior, en cambio, las sensaciones que provee nuestro cuerpo nos acompaan
continuamente. Durante el sueo, las impresiones del mundo exterior aparentan pasar casi sin dejar rastros, en cambio, la superficie del cuerpo, sobre la cual
estamos acostados, contina ifortftihrer enviando sus seales hacia la conciencia. No podramos, estando en vigilia, abstraernos del efecto presionador
continuo (der continurlichen Druckwirkung) de la superficie de la piel en
cualquier posicin que tomemos.
Por su comportamiento es indudable que cierta conciencia de la corporalidad
acompaa al ser humano en estado de vigilia. Aun estando la atencin completamente dirigida hacia un objeto del mundo externo o concentrada escuchando
una meloda, el cuerpo contina erguido, contina marchando, esquiva enfrentamientos, se adapta a las irregularidades del terreno, hace movimientos de
oposicin de todo tipo y otros similares.
Ahora nos resulta comprensible que con cualquier sensacin orgnica todo el
complejo de imgenes mnmicas de los rganos del cuerpo son llamadas a la
conciencia de manera tal que si nos detenemos y comparamos con los conceptos
en el rea o regin de la conciencia del mundo exterior resalta aqu un gran
concepto (nur ein einziger grosser Begri{f): el de la corporalidad. Al menos eso
indican aquellos movimientos de oposicin que hemos conocido en las sensaciones orgnicas ms fuertes, ya que casi la totalidad de la musculatura puede
participar de ellos.
Como una percepcin sensorial no es posible sin que se origine la correspondiente sensacin orgnica, resulta que con cada percepcin sensorial es alertada
la concurrencia de la corporalidad 'in toto'. Por ello, se enciende la conciencia
54
nes orgnicas, pero estas ltimas se pueden originar sin el estmulo del mundo
exterior. La percepcin tiene la sensibilidad orgnica como condicin previa
(Vorbedingung), la sensacin orgnica (Organempfindungen) no necesita la
percepcin.
Por ello, la suposicin de que en la constitucin de proyecciones centrales la
conciencia de la corporalidad estara representada por las clulas de la percepcin (Perceptionszellen), lo que significara una primera estacin en la corteza, la
cual debe ser sobrepasada antes de que el estmulo sensible llegue a la conciencia
del mundo exterior. Las capas superpuestas de las clulas ganglionares de la
corteza (die schichtenweise Uebereinanderlagerung)
favorece tal suposicin
donde la capa ms prxima a la mdula (Markleiste) representara a la conciencia
de la corporalidad.
Hay determinados tiempos en que el cuerpo del ser humano desarrollado
sufre: en el momento de la madurez sexual o pubertad, del climaterio, de la
gravidez, del puerperio y de la involucin senil. A nuestro en tender, no nos parece
extrao que en el desarrollo de ciertas enfermedades de la conciencia estos
cambios proporcionen un fondo especialmente apropiado.
La relativa inalterabilidad de la conciencia de la corporalidad nos explica que,
frente a los cambios de las impresiones del mundo externo, se nos aparezca como
algo unitario. Por la experiencia la conciencia aprende que la corporalidad es
indivisible, pero, en cambio, el mundo externo es ms o menos divisible en sus
partes componentes (Bestandtheile). As se llega a la formacin de un 'primer yo'
(primaren Ich de Meynert) bajo el cual debe ser entendida la conciencia de la
corporalidad.
55
LECCIONVI
Concepto del movimiento
espontneo (spontanen
Bewegung).Diferencia con el movimiento reflejo. Sentido de la
posicin (Lageempfindung)
e imagen de la posicin
(Lagevorstellung). Sensaciones de inervacin y sus imgenes
mnmicas. Las sensaciones de movimiento y sus imgenes
mnmicas proceden en su conjunto de las sensaciones orgnicas
(Organempfindungen). Tambin las sensaciones del tacto
(Tastempfindungen)
y las representaciones
mnmicas
(Tastvorstellungen) del rgano del tacto manual derivan de las
sensaciones orgnicas.
Seores:
A lo mejor Uds. ya han notado que he salteado completamente en silencio
(Stillschweigen) un grupo de manifestaciones las cuales se encuentran ntimamente relacionadas con la conciencia de la personalidad y con la totalidad de los
fenmenos vinculados al aparato del movimiento; hasta ahora, he esquivado este
problema porque es especialmente complicado. Esto se puede entender al
observar como aquel molusco1 de la comparacin aprendi a controlar tan bien
los movimientos de su aparato muscular, lo que pone de manifiesto el valor de las
capacidades congnitas (angeborenen Ftihigheiten). Ahora profundizaremos sobre este punto.
Es conocido que el hombre, como todo vertebrado, posee las claras huellas de
su ascendencia filogentica invertebrada1 manteniendo en su mdula espinal
una clara divisin metamrica que coincide con las vrtebras que poseer en su
desarrollo. Esta estructura metamrica debemos tenerla muy en cuenta en
aquella mquina del movimiento con la cual est armado el cerebro. Esto quiere
decir que los mecanismos reflejos de la mdula espinal se relacionan mu tuamente, en primera lnea, con los aparatos sensibles y motores existentes en cada uno
de estos niveles metamricos o transversales (Querschnittshohe). En esto se basa
que una punzadura suave en la superficie plantar de los dedos del pie provoca
1
57
Todos estos reflejos nada tienen que ver con la conciencia; ellos, son, en
realidad, congnitos, y tienen lugar cuando el individuo duerme profundamente
o est en inconciencia grave. Luego, en estado de vigilia, la conciencia toma nota
de ello. Aquel molusco de la comparacin tiene informacin de movimientos
reflejos basados, asimismo, en propiedades congnitas del cuerpo.
Sin introducirnos en los detalles, por ahora, denominaremos a estas informaciones sentido de los movimientos (Bewegungsempfindungen) y a las imgenes
mnmicas residuales imgenes del movimiento (Bewegungvorstellungen) o imgenes mnmicas motrices (motorische Erinnerungsbilder). Veremos ahora qu
debemos entender por sentido de los movimientos.
En un movimiento reflejo se originan una serie de los ms variados sentidos
o sensaciones (der verschiedenstenEmpfindungen): en primer lugar, los sentidos
vinculados a la articulacin que es movida y que designaremos con la letra g
(gelenhen). Este sentido del movimiento, dependiente de una determinada
excursin articular, est ligado a determinados sentidos de la piel que
individualizaremos con la letra h (haut); del lado de la flexin la piel se arruga
y los pliegues se acercan, en cambio, en el lado opuesto, la piel se elonga, se estira,
o sea, g y h mantienen una relacin constante y contrapuesta que tambin
reaparece cuando movemos pasivamente la articulacin (flexin de la pierna
sobre el muslo, por ejemplo).
En segundo 1 ugar, participan los msculos que se relajan en el plano de flexin
y se extienden y elongan en el plano opuesto o de extensin. Por intermedio de
Es decir, con los ojos cerrados, un paciente puede saber dnde est la posicin de sus dedos
de manos o pies o de su rodilla, o de su codo, por la accin conjunta de estas tres sensibilidades: la
articular, la de la piel y finalmente, la sensibilidad muscular.
58
Los sentidos de los movimientos que llegan de esta manera a la conciencia por
su contenido, que siempre retorna de la misma manera, se convierten en
componentes fijos de la conciencia (festen Bestandtheileri des Bewusstsein) y
deben armar las imgenes mnmicas del movimiento que denominaremos B, que
slo son imgenes memorativas de los movimientos reflejos, pero en ellas ya se
encuentran representadas determinadas ordenaciones musculares debido a que
en los movimientos reflejos, sin lugar a dudas, ya son coordinadas segn el
concepto de Duchenne. Segn ste, se clasifican los movimientos reflejos en
impulsivos y colaterales (dejando de lado los movimientos reflejos antagonistas).
Los movimientos reflejos no prescinden de una cierta finalidad (Zweckmdssigkeit),
ms bien ellos aparentan ser una medida de seguridad o preventiva
(Schutzmaassregeln) y deben producir el rechazo del estmulo o el alejamiento de
la parte del cuerpo de la zona del estmulo. Estos 'momentos' (beide Moments)
deben ser considerados como las condiciones esenciales (wesentlichsten
Vorbedingungen) para la organizacin de los movimientos espontneos. (Pasa
luego Wernicke a establecer la diferencia fundamental entre movimiento reflejo
y movimiento espontneo).
Recordemos que durante el movimiento reflejo, no slo el movimiento como
tal, -sino tambin como la sensacin e (Empfindung e), que actuaba como un
estmulo provocador del reflejo (reflexauelosender Reiz)-llegaba la informacin
a la conciencia. La imagen memorativa E, ya sea el origen sensitivo tctil o
doloroso, quedar asociada a la imagen de movimiento B.
Solamente hablaremos de movimiento espontneo cuando la imagen mnmica
produce en la va de asociacin EB las imgenes de movimiento B
(Bewegungsvorstellung B) de manera que el movimiento se produzca. Para ello
es primordial la suposicin de que una va centrfugap se dirija desde B hacia
aquellas clulas ganglionares que previamente estaban activas en el proceso
reflejo. Esta va est comprobada en la realidad y es la va piramidal.
Dos ejemplos nos aclararn la diferencia esencial entre movimiento reflejo y
espontneo. Una punzada de aguja que se aplica en la planta del pie, tiene como
movimiento reflejo una flexin en las tres articulaciones y consecuentemente, el
alejamiento de la planta de la aguja punzante. En el movimiento espontneo
tan pronto como se observa la aguja, la imagen E de las sensaciones tctiles
surje en la conciencia y ocasiona el movimiento en la va de asociacin EB, el cual
ocurri previamente en forma refleja; la va Bz o piramidal es tambin final y
necesaria.
Algo similar ocurre cuando con el acercamiento de un objeto punzante se
cierra el ojo; tambin aqu tiene lugar primeramente la percepcin que est
asociada a la imagen memorativa E como sta ltima a la imagen de movimiento
B. En general, podemos definir a los movimientos espontneos como reacciones
a los estmulos del mundo exterior que se producen por imgenes mnmicas.
Realmente la mayora de los movimientos espontneos durante toda la vida
60
61
Wernicke no habla del lbulo parietal. En 1894 acababa Flechsig de leer su clebre Discurso
del Rectorado que publicara en 1896, en Leipzig, la editorial Vet.
62
complicado que nos parece este t=e+b, resulta del hecho de que cada miembro de
la serie b1 + b2yaes un tamaocompuestocomoyalohemos detallado. Recordemos
entonces que era b=i; l, es decir, que significaba una determinada relacin del
sentido de la posicin y del sentido de la inervacin, luego debemos agregar la
asociacin con el sentido de la palpacin de la serie e1 + e2. Recin ahora podemos
denominar este complicado sistema como sentido de la palpacin t de un objeto. Su
imagen memorativa T la denominaremos imagen de palpacin.
En la realidad nosotros estudiamos la presencia de imgenes de palpacin, de
manera que debemos reconocer objetos concretos con los ojos cerrados, por medio
de su simple palpacin con la mano. El hombre normal resuelve este objetivo con
facilidad con cualquier objeto conocido por l.
Seores:
Con la profundizacin en nuestro tema, deberan haber comprendido el
importante rol que tienen los propios movimientos del cuerpo en las percepciones
sensoriales. Las imgenes mnmicas del sentido de la palpacin las cuales, al
comienzo de nuestro estudio, atribuamos a una forma de proceso de proyeccin
pasiva igual a las otras percepciones sensoriales, nos parecen ahora que estn
compuestas por imgenes memorativas de movimientos espontneos (aus
Erinnerungsbildern
spontaner Bewegungen). Pero estas imgenes mnmicas
motrices debern ser incluidas en la conciencia de la corporalidad de tal manera
que ac pisamos un campo donde el conocimiento del mundo exterior y de la
corporalidad pierden su principal posicin opuesta.
La misma relacin entre mundo exterior y corporalidad nos la demuestran
todos los movimientos ofensivos de Meynert (Angriffsbewegungen). Es sabido
que cualquier habilidad o arte en el campo de los movimientos debe ser aprendida
con esmero; desde los movimientos del andar y del hablar hasta las ms
complicadas series de movimientos creativos del artista. Todos estos movimientos ocurren bajo la constante conduccin de los sentidos de palpacin; recin son
factibles con el fuerte dominio de una gran serie de las ms complicadas imgenes
de la palpacin.
Cuando hacemos un estudio sobre aquellas imgenes de movimiento acostumbramos a atenernos a las habilidades manuales ms sencillas. Por ejemplo, se le
pide al enfermo que desabotone su vestido con los ojos cerrados y que lo vuelva
a abotonar; sacar punta a un lpiz, dar cuerda a un reloj, escribir nmeros y letras
en el aire o realizar movimientos de escritura en la forma habitual. Con pocas
excepciones siempre es necesario el manipuleo con uno o varios objetos, por ello
es indispensable la posesin de las imgenes de palpacin de estos objetos para
la realizacin de los movimientos requeridos.
Como en las imgenes de palpacin recientemente discutidas los movimientos
estn ligados a los sentidos de la piel, tambin existe un complicado aparato
muscular cuyos movimientos se encuentran bajo la conduccin de las impresiones retinianas. Cuando la forma de un objeto debe ser exactamente percibida, es
63
.,,.
sabido
que se enfoca el contorno del objeto en el sitio de mejor visin, por medio
I
de movimientos oculares apropiados; es un proceso anlogo a la palpacin por
medio del rgano movible de palpacin de los dedos, y el que podra ser
denominado igualmente 'palpacin' de los contornos por medio de la mcula
ltea. Los complicados movimientos oculares necesarios para ello, dejan imgenes recordativas motrices que formarn similares series de asociaciones como las
arriba mencionadas, las cuales se adquieren con la palpacin manual. Como
stas con las previamente adquiridas imgenes mnmicas de los sentidos de la
piel E, que recin all representan la fusin completa de la imagen de palpacin
de un objeto, las imgenes memorativas motrices de la simultnea palpacin de
los movimientos oculares forman un nuevo componente asociado a los ya
conocidos por nosotros, representando lo que con derecho pueden ser denominadas imgenes visuales.
Para los movimientos oculares, lamentablemente no es posible hacer estudios
diferenciales de los sentidos de la posicin y de la imagen de posicin (Lageempfindungen und Lageuorstellungen). A pesar de ello, no se debe restar la importancia de las mismas para tal fin en el marco de la orientacin; ellas son otro ejemplo
evidente de cmo los sentidos de la orientacin son aprovechados para la adquisicin de una imagen fija del mundo exterior en la conciencia. Finalmente, debo
llamarles la atencin acerca de una relacin muy similar entre los movimientos del
habla y las percepciones auditivas; tambin los movimientos del habla del nio son
primeramente movimientos de palpacin que no se encuentran relacionados con
los sentidos de la piel o con los sentidos de la retina (tastenden Bewegungen), sino
con los sentidos auditivos, es decir, que son conducidos por ellos.
Hasta aqu podemos apreciar que el contenido de la conciencia permite cierto
acercamiento por medio de la proyeccin de las localizaciones dadas. As como las
imgenes mnmicas pticas se encuentran en el campo de proyeccin central del
ptico, y las acsticas en el campo de proyeccin acstica, no podemos dudar de
que tambin las imgenes de la palpacin de objetos concretos se localizan en
forma similar. Las figuras simples como los nmeros, una cruz, un crculo o un
tringulo, dibujados sobre la piel, son reconocidos por los sentidos con exclusin
del ojo. La proyeccin central del rgano pasivo de la palpacin de la piel
desarrolla entonces un sentido del espacio as como la retina, como se describi
anteriormente estas imgenes mnmicas de la piel se convierten en imgenes de
la palpacin por medio de su asociacin con las imgenes del movimiento de los
miembros palpadores. Las mismas imgenes de palpacin llegan as a los
diferentes campos de proyeccin, pero no slo estarn ligadas entre s por medio
de una fuerte asociacin sino que, sobre todo, tambin con las correspondientes
imgenes visuales. Las imgenes visuales de palpacin de objetos concretos
podran estar exclusivamente localizadas en la regin del brazo, porque esa clase
de imgenes de palpacin del adulto son adquiridas por lo menos exclusivamente
por medio de los movimientos de la mano.
Tampoco poseemos naturalmente
64
Dm
------------
Dr. Lizardu Cruzado
Medico Psiquiatra
CMP: 36971
RNE: 17119
65
LECCIONVII
Conciencia de la personalidad o de la individualidad. Es
accesible a la localizacin? El enigma de la percepcin del propio
ser (Das Rathsel des selbstbewusstseins).
Seores:
Con el panorama que les he presentado hasta ahora acerca de los dos grandes
campos de la conciencia, el del mundo exterior y el de la corporalidad, de ninguna
manera est agotado el contenido de la conciencia. En realidad, son slo los
fundamentos de conocimientos que poseemos en comn con el animal, si bien son
cuantitativamente diferentes.
El desarrollo mental superior del hombre debe partir de dichos fundamentos
y, por as decirlo, comienza a estructurizarse recin cuando ya aquellos se
adquirieron.
El resultado del desarrollo mental normal es la formacin de una personalidad
o individualidad (Die Bildung einer Personlichheit oder lndiuidualitdt).
Un hombre accidentado e inconciente, que seleccionamos como ejemplo para
nuestra observacin, debe recuperar la conciencia de su personalidad antes de
que nosotros podamos considerarlo completamente restitudo, es decir, que l
debe acordarse no slo de que posee el mismo cuerpo que antes del accidente sino
que sigue siendo el mismo en cuanto se relaciona a su completo estado mental.
El conocimiento o conciencia de la personalidad, del cual ahora nos debemos ~
ocupar ms profundamente, tiene como presuposicin primordial el desarrollo
del yo (einer !ch einer Entwickelung zur Voraussetzung).
Anteriormente ya hemos visto que para que ocurra esta posibilidad, es la
condicin principal (die Hauptbedingung) que -en contraposicin a las alteraciones del mundo exteriorse mantenga inalterada la corporalidad
(unverdnderliche Korperlichheit).
Lo imperioso de estos hechos se pone de manifiesto en el momento en que el
nio comienza a operar con la palabra yo; si antes de este momento es inhibido
por cualquier causa el desarrollo mental, resulta un idiota que habla en tercera
67
familiar de los padres sin lugar a dudas moldea la personalidadpsquica del nio
y estampa en l el sello de su futuro carcter. La conciencia de la personalidad
abarca con ello, casi en forma instintiva, todas aquellas caractersticas que se
dan en el medio social donde el individuo creci y vivi.
Las presiones de este medio son las que permiten, especialmente, el
desarrollo muy especial de una futura vida anmica en direccin ms o menos
egosta o altruista (uberwiegend egoistische oder altruistischen Richtung) que
impregnar las futuras acciones (Knftige Handlungen). Estas caractersticas pueden an desarrollarse, aunque en forma ms difusa, all donde el ms
poderoso medio de educacin del hombre, el habla, no pudo utilizarse, como
lo demuestra el caso del sordomudo (Taubstummen). El mismo sentido del
habla, en cierta forma, debe estar ordenado a la conciencia y conocimiento de
la personalidad reflejando las particularidades del medio donde ha vivido el
hombre.
Ya la diferencia del idioma de los diferentes pueblos le otorga a esta parte del
dominio mental (geistigen Besitzes), una posicin especial diferente de aquella
similar vinculada a la conciencia del mundo externo y a la corporalidad. En un
mismo pueblo son a menudo los diferentes dialectos lo que se aferran y adhieren
durante toda la vida al hombre, denunciando el medio donde ha vivido. Toda la
forma de hablar de un hombre, tan diferente de acuerdo a su cultura y a la altura
de su desarrollo
intelectual,
corresponde
como fenmeno parcial
(Theilerscheinung) a la conciencia de la personalidad.
Con el idioma ha sido construda toda la estructura mental del hombre adulto,
y no slo del mismo, sino de incontables generaciones que lo han precedido y que
ha sido transmitida, en determinada ordenacin y correlacin lgica, a sus
cerebros infantiles bajo una forma comparable a un instrumento virtuoso de
incalculable complejidad.
El pensamiento lgico y ordenado, todas las operaciones mentales ms
delicadas, sin lugar a dudas, tienen su raz principal (ihre Hauptwurzel) en la
transmisin completa del arte del lenguaje. Por ello tambin es decisivo para
toda la forma de pensar del individuo, el idioma que ha recibido de sus padres,
ya sea un idioma pobre y carente, como en el caso de los hombres rsticos, o un
idioma refinado y rico transmitido por padres de elevada cultura.
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O sea, hemos llegado a los lmites del concepto espacial y nos encontramos frente
a lo inconcebible?1 (Unfassbaren).
1 Cuando Wernicke estampa estas dudas ( 1894), no conoca el fundamental trabajo prnceps de
Leonora Welt*, que apareci en Zrich en 1888, donde era mdica. En cambio, Monakow, que
ejerci durante mucho tiempo en Zrich, publica su obra y le dedica encomisticamente ms de una
pgina en su clebre Gehirnpathologie de 1897.Se trataba de casos de graves transtomos de la
personalidad en pacientes con serias lesiones de la zona orbitaria de los lbulos frontales. En
realidad, el primer caso descrito es el del Dr. Harlow, con su clebre "Cross-bar case", serio
accidente donde una barra de hierro penetra en el ngulo inferior del maxilar inferior, perfora el
piso y techo de la rbita y lesiona el piso del l. frontal izquierdo. Se trataba de un trabajador til
y de buen trato; curada la lesin a los dos meses, fue examinado durante ms de 12 aos. Su estado
psquico cambi de tal manera que no pudo retomar su trabajo, se volvi caprichoso, irreverente,
desatento, impaciente, terco, inconstante, de expresiones indecentes. Sus capacidades intelectuales,
eran de. las de un nio, pero sus pasiones, las de un hombre. En el caso de la W el t, se trataba de
un hombre de 37 aos que por grave accidente sufre la lesin de ambos lbulos orbitarios y de ambos
girus rectus; al poco tiempo, violencia desconocida en l, pendenciero y regocijndose con el mal
ajeno.Present otros tres casos con graves alteraciones del carcter. Uno de los que esto escribe
(D.L.O.), public con el Dr. J.C. Goldar** el clebre caso Lagorio, cuya foto reproducimos, donde
despus de lesiones bi-orbitarias, aparecieron gravsimos trastornos del carcter(verfig. 7). Kleist,
en 1934, confirma estos hechos y en su clebre mapa funcional describe la existencia del "yo social"
(vease su mapa en el captulo final de las Clasificaciones).
* Welt, L.; eber Charaleterveriinderungeri des Menschen infolge Lasionen des Stirnhirns .
Deutsch Zeitschr.f.kl.Med. 42, 339, 1888.
** Goldar, J.C., Outes, D.L.; Fisipatologa de la desinhibicin instintiva. Acta psquiat.
Amer.Lat. 18, 177, 1972.
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anloga a
12
que expres Cohnheim acerca de los msculos, de que stos slo pueden crecer y
aumentar durante su funcin. Supongamos que cerca del fococerebral se encontrare:
un centro, como el de la circunvolucin de Broca, donde hay clulas y fibras que
funcionan desde hace mucho tiempo y que por ello tienen una cierta resistencia.y
tambin hay de aquellas cuya alimentacin es cuestionable debido a leves daos
Entonces, aparenta ser posible que los efectos colaterales de la enfermedad de focc
aguda se extienda para aniquilar a algunos elementos y dejar intactos a otros. Este
consideracin tambin es vlida para la explicacin de los casos de 'debilidad menta:
generalizada'. As como all se supone un lugar circunscripto, debe suponerse aqu:
un dao extendido a todo el manto cortical, dao al cual slo pudieron vencer los
elementos ms resistentes, y no tiene nada de maravilloso que el grado de este
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LECCION VIII
La actividad de la conciencia depende de su contenido
(Bewustseinsthtigkeit abhangig von dem Bewusstseinsinhalt).
Ordenacin preformada de las combinaciones de los pensamientos. Estrechez del conocimiento. Grados del conocimiento.
Atencin y voluntad (aufmerksamkeit und Wille). Capacidad
de informarse. Afectos. Valor normal de las imaginaciones o
representaciones.
Seores:
Echen un vistazo al camino que hemos recorrido. El rgano de la conciencia
se muestra ahora poblado con una suma de energas potenciales, de imgenes
rememorativas o mnmicas (Erinnerungsbildern) y sus diversas agrupaciones,
desde las ms sencillas hasta las ms complejas, reciben el adecuado nombre de
recuerdos (Erinnerungen).
Para este contenido de la conciencia o del conocimiento se haba establecido
una clasificacin natural en tres campos: Los provenientes del territorio del
mundo externo (der Aussenwelt), del mundo de la corporalidad (Korperlichheit)
y de la regin de la personalidad (Personlichkeit) clasificacin que, como veremos
ms adelante, es requerida por la necesidad prctica en la observacin de los
enfermos.
Pero Uds. notarn que, en cierto modo, en este conocimiento adquirido en
reposo tienen Uds. una mquina inanimada (eine unbelebte Maschine). Ahora es
nuestro deber observar ms detenidamente la actividad que se desarrolla en ese
rgano del conocimiento as adquirido.
Pero este rgano est exclusivamente (ausschliesslich) compuesto por fibras
nerviosas y clulas ganglionares, es decir, que no podemos pedir nada ms de l
que el desarrollo de ciertos procesos de excitacin y, en las enfermedades de este
rgano, una alteracin enfermiza (Krankhafte Verdnderung) de estos mismos
procesos de excitacin.
No tenamos otra hiptesis pues el contenido de la conciencia, la suma de todas
las imgenes adquiridas, no tena para nosotros otro significado que el de una
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~,.
Wernicke utiliza la palabra Besite que significa posesin, tenencia y cuyo verbo Beeitzen se
traduce por poseer, por ser dueo o propi et.ario de algo. De ah la palabra dominio con que la
traducimos.
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observaremos un medio de prueba para la actividad del rgano del conocimiento basada en buena parte en el proceso de la atencin que nace en
los elementos nerviosos.
Una relacin similar, como entre la atencin y la capacidad de retencin
encontraremos entre esta capacidad de retencin y la capacidad memorativa
(Fiihigkeit der Rckerinnerung). Ya en el prrafo anterior hemos visto cmo un
trastorno de la atencin puede llevar a un olvido de un determinado deber o tarea
encomendada. Pero Uds. habrn tomado nota, en mi ltima exposicin, que los
olvidos o fallas mnmicas abarcan a menudo grandes perodos de tiempo de tal
manera que todas las impresiones experimentadas, conocimientos y vivencias
adquiridas se borran de su mente. Muy a menudo encontraremos los mismos
sntomas en los enfermos mentales durante todo el curso de su enfermedad o en
determinadas pocas de ella; no se ha perdido la oportunidad de revisar la
capacidad de retencin de estos enfermos y si sta se demostraba disminuda o
perdida entonces el defecto recordativo aparentaba ser una consecuencia fcilmente comprensible en la disminucin de la capacidad de retencin en aquel
momento en que debieron ser adquiridos. Ms la conclusin de que un defecto
mnmico se basa siempre en la prdida de la capacidad recordativa en un perodo
de tiempo determinado, no est justificada. Indudablemente existen tambin
defectos mnmicos de otro origen. Yo les recuerdo los casos notables de amnesia
retroactiva como consecuencia de traumatismos de crneo, un ataque de epilepsia o de una apopleja que ocurren no slo posteriormente al ataque sino, a veces,
tambin previos al ataque, o sea que se borra la memoria en un tiempo de
completa claridad y salud mental.
Tambin ciertos casos de debilidad mental generalizada dejan un efecto
retroactivo similar al de la enfermedad cuyo origen requiere ser reconocido.
Posteriormente en ellos la capacidad de retencin se muestra disminuda en
forma duradera.
"En la poca en que Wernicke escriba estas ideas, (1893-1894) recin estaban
apareciendo y llegando a Breslau los trabajos del insigne Sergei Korsakow ( 18531900), cuya primera publicacin aparece en 1887 y en Alemania en 1890 (Arch.
Psychiat, Berln, 21, 669-704, 1890) donde describe por primera vez su polineuritis
acompaada de fallas en la retencin de las impresiones, amnesia, desorientacin temporo-espacial y confabulaciones y donde, a veces, la enfermedad apareca como "una forma pura de amnesia aguda donde la memoria reciente era la
ms severamente atacada, mientras que la memoria remota estaba bien preservada; algunos, deca, haban sufrido tal trastorno de memoria que ellos olvidaban
todas las cosas inmediatamente". De la misma manera, los trabajos de Nissl y
Alzheimer se extienden entre 1895 y 1905 mientras trabajan en lo de Kraepelin
y en su publicacin conjunta de 1904 est uno de los esfuerzos ms grandes para
desentraar con ayuda de la patologa las enfermedades mentales. Figuran
tambin los estudios psicolgicos sobre las enfermedades preseniles (Pick y
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...
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prudencia,
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es dificil acceder a una correccin por medio de imgenes opuestas y segn los
casos se convierten en requisito incondicional para la accin.
El concepto del honor, de la vergenza, de la pureza y otros similares son los
motivos principales (Leitmotiv) para la ccin de los individuos formales.
Pretendemos que desde la actividad de la conciencia surja la valoracin
normal de las imgenes. A menudo nos encontraremos con desviaciones de esta
valoracin mental de las imgenes en las enfermedades mentales.
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Zustande
(Estados paranoicos)
LECCIONIX
Panorama de las tareas clnicas. Trastorno mental
(Ceistesstrung). Enfermedad mental (Geisteskrankheit). Estados paranoicos. Los enfermos mentales no curados (Die
ungeheilten Geisteskranken). Demostracin de enfermos.
Seores:
Antes de introducirnos en el estudio de los enfermos mentales, trataremos de
trazar una visin panormica de las tareas a las cuales ahora nos enfrentamos.
Generalizando, denominamos a lo que debemos estudiar trastornos mentales
(Geistesstorung) una expresin corrientemente conocida, an para el lego, y muy
apropiada para resumir todos los estados mentales que difieren de lo normal.
En estas condiciones, seleccionaremos los casos ms sencillos para su estudio,
es decir, aquellos enfermos que podemos comprenderlos sin que tengamos
conocimientos previos especiales (besondere Vorkenntnisse) y de los que poseemos una opinin generalizada (allgemeinen Anschauungen) y que fueron objeto
de nuestras conversaciones anteriores. Los estados ms sencillos de este tipo son
dad mental. Estos estados residuales se subdividen en dos grandes grupos segn
sean estados residuales cualitativos, o sea, alteraciones o falsificaciones del
conocimiento (Beurusstseinsftilschungen) o bien cuantitativos o estados defectuosos del conocimiento (Defectzustdnde des Bewusstseins).
En las enfermedades mentales especficas nos encontramos con fenmenos
patolgicos mucho ms complicados, mxime cuando ellos transcurren en forma
aguda y tormentosa. Lo opuesto englobara los procesos o estados de reposo1
(ruhenden Zustdnden) y los procesos patolgicos en desarrollo (abwickelnden
Krankheitsvorgdngen); nace de la naturaleza de las cosas que los primeros o
agudos presentan al entendimiento (Yeretiuuiniss) menos dificultades que los
segundos.
1
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Los afectos marcados, de los cuales tampoco est libre el individuo sano
tambin se ligan al contenido enfermizo y alterado de la personalidad sin ser en
s mismos patolgicos.
Si buscamos establecer una analoga con el territorio de las enfermedades
cerebrales (Gehirnkrankheiten), entonces las alteraciones progresivas del contenido del conocimiento debemos compararlas con la suma resultante de los
sntomas de foco (Herdsymptomen) que van apareciendo lentamente o con el caso
de tumores que van substituyendo, no solamente desalojando, la substancia
cerebral.
As como los sntomas de la enfermedad mental en los casos de transcurso
exquisitamente crnico tienen el carcter de incurables desde el inicio, est casi
dems remarcar o poner de relieve (zu betonen) que las alteraciones contenidas
en las ya superadas agudas enfermedades mentales -con excepcin de algunas
a mencionar- constituyen estados incurables, (unheilbare Zustiinde) de tal
manera que nuestro material clnico por ahora constar de casos incurables
denominados 'casos viejos' (alten Fallen) y, adems, se agruparn con ellos
ciertos enfermos en progresin pero, que en su hbito externo y en sus expresiones traducen la actividad del conocimiento de los casos ya desarrollados.
La mayora de los pacientes internados durante muchos aos en los grandes
manicomios lo constituyen esos enfermos sin que comnmente se evale adecuadamente su diferenciacin en dos categoras de orgenes totalmente diferentes.
Si de este material tambin descartamos o eliminamos (ausscheiden) los estados
defectuales (Defectzustdnde) entonces an podemos agrupar el gran nmero de
los casos restantes bajo el nombre de 'estados paranoicos'
2 porque tienen la
caracterstica de una alteracin enfermiza del contenido del conocimiento, en
otras
palabras,
presentan
una falsificacin
del conocimiento
(Beuiusstseinsflschurig).
Esta interna falsificacin del conocimiento o es residual (cuando permanece
despus de transcurrida la enfermedad) o es la expresin de una enfermedad
mental progresiva, crnica, que est transcurriendo.
Para una clasificacin o divisin (Eintheilung) adicional de las alteraciones
residuales del conocimiento ser conveniente utilizar una distincin natural;
anteriormente hemos observado que podemos hablar de tres campos del conocimiento: el campo dela personalidad, el del mundo exterior y el de la corporalidad.
Para cada uno de estos campos les propongo la designacin de campo autopsquico,
alopsquico y somatopsquico.
Una falsificacin del conocimiento autopsquico de tipo residual es aquella que
se observa en numerosos casos que han sobrepasado una enfermedad y habiendo
mejorado son dados de alta del establecimiento pero que no pueden ser conside2
La palabra "paranoico" viene del griego: napa, ms all, al lado de; y voul;, mente.
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alrededor de l como una bola vistosa". A la pregunta 'la bola no se cae o est
soportada?' contesta 'ella descansa sobre un gran pico de piedra'. El ha viajado
mucho y se fue a pie y en tres das desde Europa a Amrica sobre un terrapln
derecho como una carretera. A la derecha e izquierda se vea el mar y los barcos
ms hermosos ...
Seores: Uds. estarn de acuerdo que se trata del ms alto nivel de error en
el contenido del conocimiento. Los tres campos estn atacados en forma pareja,
pero de tal manera que las imgenes ms contradictorias estn presentes al
mismo tiempo y no interfieren entre s; que lo imposible no lo considera
contra puesto con las experiencias diarias de la realidad ('allttiglicheri Erfahrungen
der Wir klichhe it). En cierta forma es un conocimiento desmoronado en fracciones
lo que Uds. ven enfrente, es un estado de desmoronamiento de la individualidad
(Zerfalls der Individualitdt)
que excluye completamente
cualquier
sistematizacin; por ello no podemos hablar de una particular formacin delirante del enfermo; el enfermo, aunque se muestre completamente conocedor de su
trabajo, generalmente juzga mal a sus compaeros de internacin reconociendo
como enfermos mentales solamente a los molestos y excitados. Que tal enfermo
no puede vivir en la sociedad, que no puede abastecerse por sus propios medios
no requiere de ninguna prueba, l depende para siempre del cuidado institucional.
Seores: El enfermo presentado es, en cierta medida, el paradigma para todos
aquellos casos donde se cometen errores respecto al conocimiento residual de una
enfermedad mental. El alcance del trastorno es tal que impide aqu la construccin de un sistema del delirio, pero la relativa curacin total del proceso
patolgico posibilita la actividad mental aproximadamente normal en el rea del
crculo de sus intereses profesionales y por medio de ella una vida activa.
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LECCIONX
Presentacin de enfermos (continuacin)
Seores:
La enferma que les presento hoy es un ejemplo tpico de las alteraciones
alopsquicas del conocimiento (allopsychischer Bewusstseinsfdlschung). Tiene
45 aos de edad y es viuda de un agente; la Sra. Reisewitz sufre de una
enfermedad que se fue desarrollando progresivamente desde hace 5 aos con
comienzos bien notorios (merklichenAnfdngen) y que presumiblemente seguir
aumentando en su sintomatologa.
Ella se destaca en su entrada por ser medida y algo altiva mostrando su
expresin facial ciertos signos festivos, alegres. En respuesta a las preguntas
cuenta que ya haba estado en Dalldorf y que desde ah la trajeron aqu y que
tambin el entorno que all la rodeaba debe haber venido con ella a Breslau. A la
casa en la cual se encuentra no la reconoce como Sanatorio, sera ms bien una
'casa de santos', una 'casa de Dios', donde todo est impregnado con un aire de
festividad eclesistica. El objetivo de su estada sera el de una preparacin para
ir luego a un lugar ms significativo, ms importante; que actualmente sera muy
indigna y que para ella era un gran honor que la hubieran aceptado aqu. Quiz
se lo deba a un espritu superior al cual se dirigi en su desgracia. Refiere que
seran ampliamente conocidas sus muchas desgracias y sufrimientos, lo mismo
que su nombre en toda Breslau. Ella mantiene un espritu servicial, se para
cuando le hablan y efecta una reverencia; hace esto tambin frente a sus
compaeras internadas y an frente a una paraltica disminuda. A menudo se
disculpa por no haberse comportado adecuadamente y solicita que sus palabras
no sean tomadas con exactitud. A todas sus compaeras las considera hombres
disfrazados, generalmente de elevado espritu, los cuales en parte se encuentran
aqu para realizar penitencia. El mismo mdico pertenece a esa secta espiritual
aunque reconoce que, anteriormente, tambin pudo ser mdico. A una nia de 13
aos la llama Conde Arco, a la caba, su Majestad el Kaiser Friedrich, y a otras
enfermeras como determinados prncipes.
Todas estas personas habran estado a su alrededor en Dalldorf, pero desde
entonces habran cambiado su aspecto. Solamente ella no habra cambiado.
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Lo opuesto de este caso, de alteraciones alopsquicas amplias del conocimiento, podrn observarlo en otra enferma, en lacualjustamente no estaba involucrado
el conocimiento del mundo exterior durante todo el transcurso de la enfermedad
hasta el presente, mientras se comprobaba que especialmente el conocimiento de
la corporalidad, y junto a ste el de la personalidad, padecan una considerable
alteracin. Podemos considerarlo especialmente como un ejemplo de alteracin
somatopsquica.
100
demuestra nada llamativo. Sus respuestas son inmediatas y tiene sentido. Est
orientada en cuanto al entorno, a su situacin actual y a su enfermedad
anterior, y tambin en cuanto a sus relaciones personales; demuestra tener
nominalmente una buena memoria para ciertos detalles de su enfermedad. La
suma de sus conocimientos est de acuerdo a su status y grado de cultura y, a
pesar de cierta sensacin de enfermedad, su humor es ms bien alto que
deprimido. En la divisin no siempre se comporta correctamente, muy rara vez
es posible llevarla para un entretenimiento a la sala de costura y generalmente
prefiere meterse en todo tipo de cosas que no le importan, dar consejos y
molestar a sus compaeras con chistes y nieras; por ejemplo, les quita las
sbanas de la cama o les echa agua a la cara, les quita la comida que no le
corresponde o la saca de la cocina. A la visita, el mdico la interrumpe con
observaciones, no es obediente a sus indicaciones, y cuando, por razones
disciplinarias la mandan a la cama, no se avergenza de pasearse desnuda por
el corredor.
Seores: Uds. ven entonces que, en general, el comportamiento de los
enfermos de ninguna manera es normal, sino lo contrario, y que requieren de
tanta paciencia y atencin en su entorno como solamente puede existir en las
instituciones especialmente acondicionadas para ellos. Ms tarde vern que
muchos enfermos que estn en la misma situacin, que reclaman consideracin
despus de una enfermedad mental --esencialmente a consecuencia de una
personalidad intolerante, pretenciosa y sobre manera egosta- demuestran
ser incapaces de vivir en otro lado que no sea en el orden bien reglamentado de
una institucin. Pero en una conversacin ms puntual sobre el tema nuestra
enferma muestra tener una enormidad de imgenes equivocadas. En el momento de su enfermedad padeci de un catarro pulmonar. En ese momento
tena mucha flema y debido a ella entr en su cuerpo un hombre primitivo
(Urmenschen) o vampiro (Blutmenschen) o quiz un pez lanza (Lancettfish)
--estas tres expresiones las usa indistintamente. El hombre primitivo la
habra torturado mucho en ese momento, el haca y deshaca en su cuerpo como
si en ste hubiera una criatura viviente. Se haba originado en el diafragma,
tendra un cuerpo transparente, rosado, consista en flema, como ella lo haba
visto en el acuario, tena una cabeza de angel y una cola en forma de punta.
Estaba ubicado de tal manera en su cuerpo que la cabeza resida en su cerebro,
el cuerpo a lo largo de su columna vertebral y la cola sobre el orifico anal. A
menudo quiso salir a la fuerza lo que ella habra notado por los pinchazos en la
parte superior de la corteza cerebral y abajo en el orifico anal. El vive de lo que
ella come, pero principalmente de lo que ella bebe, motivo por el cual debe beber
tanto. Desde ese momento tiene todo doble, dobles nervios, doble infarto y
tambin doble cerebro. Desde ese momento ella tiene una cara muy joven como
la de una nia quinceaera con rostro de ngel y su piel escamosa se alis (la
paciente efectivamente tiene numerosas cicatrices de viruela en la cara). En el
tiempo de su enfermedad una vez vomit una mitad de su cerebro, previamente
a eso tuvo fuerte dolor de cabeza y nuseas. El vmito pareca corno levadura
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102
utilizan para trabajar la tierra, pues la palabra 'Hacke' es una palabra genrica
para englobar toda clase de picos y ganchos para escarbar la tierra2. Otro delirio
de interpretacin est basado en el delirio autopsquico, pues debido a su
enfermedad lleg a una nueva forma de pensamiento (einer neuenDenkthdtigkeit)
que se extiende al plano de la poltica y de la ciencia: ah se expresa el
autoconocimiento (Selbstwahrnehmung) en una direccin trastocada de la
actividad mental (uerdnderten Richtung der Gedcuikenthiitigheit) debido a un
contenido bsicamente
alterado del conocimiento, (aus verdnderten
Bewusstseinsinhalt) un punto sobre el cual volveremos ms en profundidad.
Seores: Del ltimo semestre Uds. recordarn an un cuadro casi ms ntido
de las alteraciones somatopsquicas residuales del conocimiento. Entonces les
present una mujer de 65 aos de edad de cuyo pasado no hemos obtenido
conocimientos exactos. Segn sus propias informaciones hace 18 aos ella
padeci una enfermedad severa debido a la cual toda la forma exterior de su
cuerpo qued desfigurada. Ella se quejaba de su cara horrible, sus extremidades
toscas y grotescas, el cambio de color de la piel, la expresin facial tonta, etc.,
mientras que en realidad ella era una dama grcil, de construccin fina y
relativamente inteligente. No existan sensaciones anormales y tampoco el
estado general mostraba modificacin alguna. Sin embargo, en las revisaciones
ms profundas se comprobaron otras alteraciones, las que debieron denominarse
defectos que se movan tambin en el campo alopsquico y autopsquico; con una
relativamente buena atencin, la capacidad de retencin se mostr considerablemente disminuda, con lo que llegamos a la conclusin de una alteracin residual
del conocimiento complicada con trastornos mentales seniles. La sorprendente
claridad del caso demostr ser una apariencia.
Por lejos result ser ms claro el cuadro clnico de una alteracin somatopsquica
residual del conocimiento en el otro ejemplo, que simultneamente les present
oportunamente. Si Uds. recuerdan, fue el caso de un joven de 20 aos, Biega, el
cual, debido a una enfermedad, habra experimentado una deformacin tal que
se volvi jorobado, se le hundieron las costillas superiores, las costillas bajas
tenan una prominencia punteaguda hacia afuera y los hombros se le haban
deslizado considerablemente hacia abajo. Ninguna de estas modificaciones
pudieron observarse objetivamente, ellas tampoco le ocasionaban molestias de
ningn tipo al enfermo, pero s se acordaba de aquel tiempo cuando estos cambios
se produjeron con fuertes dolores y sensaciones indescriptibles; un perodo que
dur aos. Una vez que fue posible hacer hablar al enfermo, pudo comprobarse
que ste no tena ninguna clase de defectos y con un estudio especialmente
2
La palabra Hackel que utilizaba la enferma no existe en el idioma alemn, pero si Hacke, que
engloba, como decimos, picos y ganchos para escarbar la tierra. Y como utiliza luego la enferma la
palabra Urmenschen que significa hombre primitivo, quiz Wernicke haya interpretado la frase
como que la enferma pensaba en los instrumentos que se utilizaron para descubrir restos de los
hombres primitivos. O la enferma quera referirse al gran Haeckel, gran darwinista que tanto
estudi los orgenes del hombre?
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Seores: Uds. ven que la Seora sabe manejar su sistema de delirio con cierta
verdad aparente. Habla correctamente y de acuerdo con su grado de cultura y su
expresin facial es inteligente y enrgica. Hace tres meses que est en la
institucin. Al principio exiga ser dada de alta. Al denegrsela se enoj un poco
y a menudo haca exteriorizaciones que indicaban una seguidilla de alucinaciones auditivas (Fortdauer van Gehorehallucinaiionen), Finalmente, la paciente se
volvi tratable y simptica y cesaron las alucinaciones auditivas. Adems, ella
no sabe nada de 'voces', sino que aparentemente sus alucinaciones estn
dirigidas hacia quienes la rodean. Su estada la atribuye a que los mdicos deben
seguir las instrucciones policiales. Por otro lado, aparte de espordicos dolores
estomacales, no se queja de dolores fsicos. Su peso ha bajado en los primeros dos
meses y desde entonces ha aumentado un poco.
Seores: La Sra. Reising es ejemplo tpico de una forma frecuente de alteraciones crnicas progresivas del conocimiento. Las alucinaciones auditivas de
contenido enfermizo seran la base para que establezcamos una forma especial
de alteraciones alopsquicas del conocimiento. Ms adelante, llegaremos a una
comprensin ms profunda del caso.
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LECCIONXI
Parentesco ntimo de los denominados casos "u iejos" con las
psicosis crnicas. Delirios de interpretacin (Erklarungswahnideen) de origen autopsiquico, alopsquico y somatopsquico.
Ideas autctonas y alucinaciones.
Seores:
Antes de que conozcamos nuevos enfermos es necesario detenerse en los que
ya les he presentado, mientras an estn frescos en nuestra memoria.
Primeramente trataremos el tema de la nomenclatura. De acuerdo a la
actualmente vigente, el conjunto de enfermos que les he mencionado entraran
en el grupo de las demencias crnicas (chronischer Verrckheit) o de Paranoia.
Si entendisemos que la Paranoia fuese una enfermedad clnica bien caracterizada (eine wohl charakterisirte Klinische Krankheitsform) abriramos el portn
para la introduccin de la mayor confusin pues los casos englobados como
Paranoia se diferencian grandemente entre s.
Nosotros evitaremos este malentendido hablando de "estados paranoicos"
(paranoischen Zustiinden) comprendiendo con ello a todas aquellas enfermedades mentales crnicas en las cuales nos encontramos con una alteracin del
contenido del conocimiento (Fiilschung des Bewusstseinsinhaltes), con una bien
mantenida actividad de la conciencia (Beiousetseinstluitigheit).
Con la denominacin de 'estados paranoicos' creemos hacer justicia a los a
menudo sostenidos puntos de vista de los viejos autores que entendan bajo
Paranoia una alteracin predominante de la actividad y entendimiento del
conocimiento; con nuestra definicin se puede aceptar que los casos tengan
diferencias tan notorias entre s no slo cuando encaramos ab initio al enfermo
sino tambin en la historia de su desarrollo (Entstehungsgeschichte). Y a la
diferencia la podramos hacer resaltar con el apropiado agregado de autopsicosis,
alopsicosis y somatopsicosis o combinaciones de las mismas.
Para una alteracin del contenido de la conciencia (Bewusstseinsfdlschung)
que abarca a los tres campos sera correcta la denominacin de Psicosis total con
el agregado de aquel campo que est ms atacado.
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despus de su trgica muerte, Karl Kleist, que fallecera en 1960 y posterionnente K. Leonhard, que trabajara hasta hace poco tiempo, 1988).
Seores: A pesar de ser tan aleccionadora la comparacin que hemos hecho con
el campo de las enfermedades cerebrales, la analoga nos deja a la deriva (um
Stich) cuando la queremos aplicar a otra pregunta relevante, la que ya no
podemos evitar ahora, ni dejar en el camino. Dejando de lado la curacin (der
Heilung), cundo una enfermedad mental debe ser considerada en los trminos
de transcurrida (abgelaufen), cundo persiste y cundo debe considerrsela en
aumento? En una hemipleja residual, no puede caber ningn gnero de dudas
al respecto. En cambio, en las enfermedades mentales, frecuentemente existe
una gran dificultad en la decisin y yo mismo he indicado (ver pag. 95, leccin IX)
que en los casos que podran ser considerados como 'sobrepasados', pueden
presentarse nuevos sntomas psicticos, que pertenecen al delirio de interpretacin (Erhltirungsuiah.n) y que pueden tener alta significacin. Aqu debo hacer
notar, que este delirio de interpretacin rara vez queda limitado a las ideas
delirantes adquiridas (generalmente de persecucin) sino, que a menudo contina desarrollndose y siempre permite el surgimiento de nuevas ideas delirantes, siendo este proceso de sistematizacin considerado, casi siempre, como signo
de incurabilidad pero no con justicia, como veremos ms adelante. Debemos
pensar que este progreso del delirio va paralelo tambin a una exacerbacin de
la enfermedad? Como lo he indicado anteriormente, esto no puede aceptarse
simplemente as, ms bien debemos reconocer que una seria y grave alteracin
del contenido de la conciencia (inhaltliche Verdnderung des Bewusstseins) puede
tener consecuencias funestas1 para todo el resto de la vida mental del individuo
sin la necesidad de la participacin de nuevos procesos enfermizos en el cerebro,
sino justamente lo contrario porque al individuo le qued una actividad mental
normal y una lgica bastante estricta. Deberemos prestar la debida atencin a
los efectos de una seria y grave alteracin pasada del contenido de la conciencia,
en la ocurrencia de ideas delirantes de interpretacin (ideas delirantes
interpretativas que no necesitarn de un nuevo proceso patolgico, bastara con
el mismo desarrollo).
Seores: Nos llevara muy lejos y seria realmente osado anticiparme a una
gran parte de la patologa clnica si ya aqu quisiera tratar el delirio de
interpretacin en todo su extensin. Es suficiente la indicacin de que cada
sntoma individual de las enfermedades agudas que conoceremos ms adelante
puede convertirse en la fuente de un delirio de interpretacin.
Aqu slo se sealan ciertas categoras de los delirios de interpretacin de los
estados paranoides. Seguiremos el punto de vista de que nos son necesarios, en
parte, para la comprensin de los casos presentados, y en parte, para el
reconocimiento de un principio patolgico que nos llevar a una hiptesis
imprescindible para introducirnos en la clnica de las enfermedades mentales.
1 Wernicke utiliza la frase verluingnissoolleten Folgen, que significa las consecuencias ms
funestas.
110
En esta leccin ya Wernicke coloca la palabra Hiichels (con s final) y da la impresin de que
la checa se est refiriendo al gran Hackel, por eso Wernicke denomina la paciente como "Verehrerin
Hackels" (adoradora deHackels). En la leccin anterior no usa las final que no es del sabio alemn
(Haeckel).
111
que me parece ms probable pues de acuerdo con lo que les ense, ahora el
enfermo puede ser susceptible de nuevas experiencias psicticas. No siempre se
nos ofrece la posibilidad de poder ver en cierta forma el proceso de sistematizacin
como lo logramos en el caso de este enfermo, a consecuencia de su grado de
cultura, su lgica bien mantenida y su amplia voluntad de participar. En general,
uno solamente puede contar con el hecho concreto de los delirios de interpretacin, sin que se nos permita dudar en cuanto al significado del contenido de la
idea. Desde ya les hago notar uno de los ms frecuentes delirios de interpretacin
somatopsquicos, porque es de mucha frecuencia en la prctica.
Preferentemente son personas del entorno ms prximo (por ejemplo,
familiares) o de la estructura de la institucin a quienes le atribuye la culpa de
las torturas corporales. Un enfermo con este tipo de limitacin y alteracin del
contenido de la conciencia, al cual otros mdicos consideraban hipocondraco,
es decir, que tena una neurosis y no una psicosis, culp a la esposa y ella
finalmente debi tramitar el divorcio para protegerse de sus malos tratos fsicos
y verbales. En otro enfermo, el malestar general indiscutiblemente presente,
fue atribudo a la estructura de la institucin y debido a ello todos sus
pensamientos y esfuerzos estaban dirigidos a poder ingresar en otra institucin, ya que l se encontraba demasiado enfermo como para poder prescindir
de la atencin institucional.
Anteriormente, en el caso de la enferma checa, ya hemos encontrado un caso
de delirio de interpretacin autopsquica. Sostena que, desde su enfermedad,
pensaba doblemente y que por ello, adicionalmente a su actividad de cocinera,
ella haba adquirido la capacidad de razonar sobre cosas cultas, polticas y
similares.
***
Una de las series ms importantes de delirios de interpretacin de origen
autopsquico se relaciona con los fenmenos por nosotros denominados ideas
autctonas. Los enfermos notan el surgimiento de ideas que no son propias, que
no las sienten pertenecientes a ellos (nich ihnen gehorig empfundenen), que les
parecen extraas, es decir, son pensamientos que no se originan en la va de
asociacin acostumbrada. La interpretacin de estos sntomas no nos ofrece
dificultades, pues son lo que nosotros esperamos encontrar de un estmulo
enfermizo actuando en un lugar determinado del rgano de asociacin. Podemos
suponer que tal estmulo es ms fuerte que el proceso de estimulacin normal en
la actividad asociativa y que, a causa de ello, el pico de la onda (der Gipfel) de
estimulacin psico-fsica es dominado por dicho estmulo y que destruye el orden
normal del pensamiento. De cualquier manera, la atencin es dirigida en forma
forzada (zwangsweise) hacia las ideas autctonas y se las considera como
intrusas, molestas (als liisige Eindringlinge empfunden). En este sentido, ellas
se encuentran cerca de las consideradas molestas obsesiones (zwangsvorstellungen
112
nahe) pero se diferencian porque stas nunca son consideradas como ajenas y que
tampoco llegan a tener un significado funesto para toda la vida, como los
pensamientos autctonos. Aparte de que los trastornos de asociacin producidos
por ideas autctonas en muchos enfermos, sobre todo en personalidades finas y
organizadas, son sentidas en forma tormentosa y, a menudo, hasta en forma an
ms tormentosa que las mismas sensaciones corporales dolorosas y, sin excepcin, se convierten tambin en una rica fuente de delirio de interpretacin
autopsquico.
Slo excepcionalmente existen entre los enfermos mentales ciertos portadores
especiales que solamente perciben el surgimiento de ideas no pertenecientes a
ellos sin que les hayan atribudo interpretaciones extravagantes 3. Generalmente estos pensamientos son hechos 'sugeridos o infundidos' y tambin son sustrados (gemacht, eingejagt, eingegeben); de quin y de qu manera?; esto va de
acuerdo a la individualidad del enfermo y su contenido no es independiente de
las ideas autctonas: las ideas piadosas son las sugeridas por Dios, las malas por
el diablo (uom Teufel eingegeben); las mentes instrudas cuenta con auxiliares
fsicos a cuya manipulacin normalmente se lo atribuyen y lo confan a los
mdicos. Este fue el comportamiento del comerciante de cuyo delirio de interpretacin nos ocupbamos recientemente; l se quejaba de 'ideas extraas' (Fremde
Gedanken) bajo las cuales su conciencia padeca y que muy especialmente lo
molestaban en el sueo y que, ya al inicio de su enfermedad, disminuyeron su
capacidad de trabajo.
El tambin poda indicar de dnde le fueron infundidos estos pensamientos,
probablemente a causa de simultneas sensaciones fsicas anormales; ocurri
desde arriba, desde el cielorraso. En el pico de la situacin, el enfermo interpretaba que los pensamientos surgan por presunta sugerencia o por hipnotismo,
solamente que el acto de hipnosis fue inadvertido y que fue hecho contra su
voluntad (wider seinen Willen).
Seguramente, an recuerdan cunto me cost que el enfermo me diera
informacin acerca de estos pensamientos, recin despus de largos ruegos de mi
parte, el enfermo acept. El motivo de su negacin fue que a mi me seran
conocidos sus pensamientos. Frente a este fenmeno llamado de todos modos
(ohnedies), Gedankenlautwerdens4(pensamiento escuchado u odo) o aparicin
oral del pensamiento, nos hallamos frente a otra deduccin (anderer Herleitung);
pertenece a los ms frecuentes delirios de interpretacin para el sntoma de las
ideas autctonas, que los enfermos visualizan en el mdico al responsable o al
autor (Urheber) de estas ideas, y por ello suponen que stas ya le deben ser
3 Wernicke relata un caso donde las ideas autctonas eran el nico sntoma psictico y que fue
disminuyendo progresivamente sin que aparecieran ideas delirantes aclaratorias, El descubrimiento
de las "ideas autctonas" es uno de los hechos psiquitricos que ms honra a Wemicke.
4 Este nombre comunmente usado proviene, segn Wernicke, de Cramer, de quien cita su
trabajo Die Hallucinationen. im Muskelsinn bei Geisteskranken, Freiburg, 188~.
113
115
LECCIN XII
La hiptesis de la Sejuncin (Sejunctionshypothese). Ensayo de explicacin de los sntomas de estimulacin patolgica. Delirios de interpretacin (Erklarungswahnideen) a consecuencia de sntomas de la motilidad y de funciones de por
s normales.
Seores:
Los comentarios respecto a los delirios alopsquicos de interpretacin
(allopsychischen Erkltirungswahnideen)
no pueden ser evitados aqu porque una
gran parte de las psicosis crnicas estn afectadas con alucinaciones sensoriales,
ya sea temporaria o permanentemente, correspondiendo en el primer caso a
perodos agudos de enfermedad aunque tambin en el segundo caso de psicosis
crnicas residuales pueden observarse oscilaciones en la temporalidad de las
alucinaciones por otros motivos (bestimmte Anldsse).
Esto aparenta contradecir todas nuestras suposiciones pues justamente en
las alucinaciones la actividad de la conciencia est alterada y nosotros suponamos que en los estados residuales paranoides la actividad de la conciencia haba
vuelto a la normalidad. Si esto no es as deberamos preguntarnos: existe una
seal segura (sichere Zeichen) de un nuevo y floreciente perodo de la enfermedad
cuando se presentan estos trastornos sensoriales?
Seores: La posibilidad de plantear esta pregunta ya nos demuestra la
dificultad que se nos presenta para decidir entre una alteracin mental residual
(residudr Geistesstrung) y una psicosis crnica.
Haremos bien en eludir una respuesta hasta que yo les plantee la hiptesis que
a nuestro entender nos permitira una comprensin de la esencia de todas las
enfermedades mentales. Yo traigo a colacin al jardinero Rother el cual padece
eventualmente, en realidad muy rara vez, alucinaciones. Nos preguntamos, cmo
es posible que en una misma cabeza (demselbe Kopfe) puedan existir, simultneamente, una cantidad enorme de imgenes errneas con juicios que se contradicen,
tanto entre s como con la realidad.junto con una lgica normalmente mantenida,
aparente sensatez y, en general, buena asimilacin de la situacin?
117
es
119
Por ese motivo se podra decir, al menos con precaucin, que el proceso de la
Sejuncin est acompaado por los sntomas de la irritabilidad y que hasta puede
estar ocultado por estos. Se encuentra completamente dentro del marco de las
ideas dominantes acerca de los procesos de las enfermedades (Krankheitvorgdnge)
que destruyen los nervios, que estos procesos, al mismo tiempo, actan como
excitadores del nervio; la teora dominante de la accin excitadora (Reizwirkung)
est basada totalmente en ello. Para las clulas ganglionares existe el mismo
punto de vista; el desarrollo del proceso que a lo largo del tiempo conduce a la
muerte de los nervios sera el determinante para la aparicin de la accin
irritativa ganglionar. Pero quiz sera posible efectuar una interpretacin
mecnica y apropiada de este efecto irritativo.
Como Uds. recuerdan hemos considerado a la actividad pensante como una
Habr ledo Wernicke, cuando esto escriba algo sobre Freud? Es llamativo este dar importancia
a los pensamientos inconscientes!
3
120
tener el significado de un proceso activo de enfermedad y que deben ser consideradas como consecuencia de una enfermedad pasada (abgelaufener
Krankheitsvorgdnge). U na experiencia clnica, que nos ocupar ms adelante, de
acuerdo a esta aclaracin, la veremos bajo un enfoque especialmente.interesante:
a menudo ocurre que la curacin de las enfermedades mentales agudas es
seguida por un estado intermedio (Zwischenstadium) frecuentemente de lamentable larga duracin en el cual -exceptuando el delirio de interpretacinno
ofrecen otro sntoma psictico que el de las alucinaciones. Yo denomino a este
estadio alucinosis residual y desde hace muchos aos, en cada semestre,
presento un ejemplo u otro. Uds. comprendern en qu forma debemos tomar este
estadio; Los procesos agudos de enfermedad son pasajeros, pero la Sejuncin de
mltiple localizacin quiz no est totalmente equilibrada (ausgeglichen) o bien
el acostumbramiento patolgico ha facilitado de tal manera el movimiento de
retroceso mientras siguen afluyendo estmulos normales pero excitadores al
campo de proyeccin de los sentidos. En este tipo de enfermos todos los afectos
fuertes (alle stdrkerenAffecte) suelen provocar las alucinaciones en concordancia
total connuestra interpretacin del sntoma. Parecen ser justamente esos casos
en los cuales una leve enfermedad febril intercurrente puede producir una rpida
convalecencia. Un ejemplo de este tipo es un Sr., con el cual an hoy estoy en
contacto, que despus de una severa enfermedad mental, en la que padeci
alucinaciones durante aos, era considerado insano. Se cur totalmente, en pocos
das, con una gripe.
Si volvemos nuevamente despus de esta divagacin terica al territorio de la
sintomatologa nos encontraremos con otro amplio grupo de delirios de interpretacin (Erhlarungsuxihrusorstellungen)
vinculadas a la Sejuncin. La especial
forma de las representaciones de los delirios de interpretacin que surgen con
trastornos elementales del componente motor4 ocupan o merecen una posicin
intermedia entre lo auto y somatopsquico en cuanto la motilidad humana
solamente se expresa por evidentes alteraciones corporales pero, por otro lado,
se presentan con progresivos y graduales cuadros exclusivamente en el territorio
de la personalidad, al menos las llamadas manipulaciones (Handlungen), pero
tambin los movimientos ms sencillos que suceden conscientemente deben ser
considerados como funciones de la conciencia de la personalidad.
Los difundidos estados hipercinticos no nos deben ocupar demasiado aqu ya
que corresponden a las psicosis agudas o a los tambin frecuentes ataques agudos
de las psicosis crnicas (acuten Schben der chronischen Psychosen). En cambio
tampoco es infrecuente la ocurrencia de estados paracinticos y acinticos y su
presentacin ms espordica y limitada a determinados campos musculares.
Corresponden a una lenta sumacin (langsamen Summation) de sntomas
focales. Por de pronto trataremos provisionalmente el tema con la amplitud
4
Dice Wernicke a pie de pg.: El mrito de haber hecho referencia a las peculiares alteraciones
del movimiento le corresponde a Kalhbaum con su trabajoKlinischeAbhandlungen iiber peych.ische
Krankheiten, I Heft: Die Katatonien, Berln, 1874.
122
123
126
LECCIN XIII
Alucinaciones de vocablos o fonemas. Delirios de relacin
(Beziehungswahnvorstellungen)
de origen autopsquico,
alopsquico y somatopsquico.
Seores:
Del rol, nunca suficientemente valorado, que juegan las alteraciones de los
sentidos en la sintomatologa de las enfermedades mentales' nos est permitido
tomar, anticipadamente, todo aquello que nos sea indispensable para su comprensin y apreciacin clnica (hlinische Wrdigung).
Nos atendremos, primeramente, a la hiptesis de la Sejuncin, ya desarrollada, sin querer afirmar que sta sea la nica forma de origen posible de las
al te raciones sensoriales.
Por el contrario, ms adelante nos encontraremos con alteraciones de los
sentidos que, con toda probabilidad, deben su origen a un proceso de estimulacin
primaria (primtireriReizoorgange) de los campos de proyeccin. Debemos tener
muy en claro que la nica Causa efficiens propiamente dicha es el punto de
ataque del estmulo (der Angriffspunt des Reizes) a un campo de proyeccin,
indistintamente que se trate de un estmulo enfermizo, o sea consecuencia de un
proceso de Sejuncin que ha almacenado un "torrente" nervioso en las complicadas estructuras asociativas. Pero podemos afirmar una cosa desde ahora: que la
hiptesis de la Sejuncin probablemente tenga valor para la gran mayora de las
alteraciones de los sentidos y esto se refiere especialmente a aquellas que nos
ocupan especialmente aqu, en los estados paranoicos.
De nuestra hiptesis pueden derivarse ciertas caractersticas fundamentales
de las alucinaciones. Aqu corresponde destacar, primeramente,
la
incorregibilidad de las alucinaciones. Nosotros vemos que la realidad de una
alteracin de un sentido se mantiene frente a la contraprueba que pueden
suministrar todos los otros sentidos y que, preferentemente, se admite la
interpretacin ms fantasiosa (phantastischsten Erhltirungsuersuche) antes que
dudar de la realidad de la percepcin sensorial que estn acusando los enfermos.
127
128
presenta una especial e ntima relacin asociativa con los componentes de las
uniones ms sencillas que forman los conceptos concretos. Para una interpretacin mecnica de los procesos que suceden en una alucinacin debe aclararse que
129
Solamente por el hecho de que stas siempre son estimuladas en los lugares
correspondientes a las superficies sensoriales del cuerpo, podemos explicarnos
las principales caractersticas (Haupteigenschaften) de las alucinaciones que
estudiaremos ms adelante.
La diferencia entre la real percepcin sensorial y las alucinaciones estriba en
que las primeras tienen su origen estimulante en la periferia, mientras que en
2
130
ellas. Por este motivo este sntoma siempre se hace valer solamente en conexin
132
'Lo mismo va1e para las que Cramer denominaba alucinaciones del sentido muscular.
134
LECCIN XIV
Delirio de interpretacin retrospectivo (Der retrospective
Erklarungswahn). Las alteraciones de los recuerdos (Die
Erinnerungsflsch ungen).
Seores:
La hiptesis de la Sejuncin nos muestra evidentemente el camino para
llegar a la comprensin mecanicista (mechanischen Verstdndniss) de los sntomas psicticos.
As como ocurre en las enfermedades cerebrales neurolgicas (Gehirnkrankheiten) tambin en las enfermedades mentales (Geisteskrankheiten) sucede que la decadencia o falla de la funcin (der Ausfall der Function) es el motivo
ms importante (die werthvollsteHandhabe) para introducirnos profundamente
en la esencia de ellas. Por el contrario, los procesos de excitacin patolgica estn
sujetos a condiciones ms complicadas y deben ser interpretados en el sentido de
que, en alguna manera, dependen tambin de fenmenos de dficit (Ausfallserscheinunge n).
Las enseanzas de la patologa, en este sentido, no debemos echarlas en saco
roto. A la luz de nuestra hiptesis nos ser comprensible aquello con lo que
iniciamos nuestras primeras demostraciones clnicas y nos parecer compatible
la interpretacin mecanicista de los procesos patolgicos de los rganos y
elementos nerviosos de la conciencia.
Nos habamos propuesto estudiar primeramente las alteraciones del contenido de la conciencia. Segn el proceso por el cual se originan las mencionbamos
como pertenecientes a enfermedades mentales agudas y crnicas y habamos
apreciado su posicin recproca de acuerdo a las enseanzas y experiencias
adquiridas en la patologa cerebral.
Ahora creemos saber cual es el proceso principal que provoca la alteracin del
contenido de la conciencia: es la Sejuncin o disolucin de las asociaciones
(Associations losung).
135
sntomas de su enfermedad mental aguda. Cuando, hace poco tiempo, lo presenci en un nuevo ataque, para mi sorpresa, l presentaba el extrao sntoma de
que se haba perdido aquella interpretacin de su enfermedad de tal forma que
ahora afirmaba que tambin los sntomas elementales de su primera enfermedad, principalmente los fonemas, no haban sido el resultado de una enfermedad
sino que eran los efectos del hipnotismo de un perseguidor cualquiera. Pero
aada que si bien recordaba exactamente que haba interpretado las alucinaciones acsticas como expresin de una enfermedad, haba pensado tambin que
una parecida enfermedad podra ser explicada por los efectos de la sugestin.
En este ejemplo Uds. pueden observar cuan sencillamente pueden ser derrumbados los juicios, que persistieron durante tantos aos, por una nueva
supuesta interpretacin la cual es en s misma enfermiza; y siendo que aquellos
juicios fueron el producto de complicados procesos mentales, trabajosamente
adquiridos y que se fijaron durante aos, adquiriendo un predominio sobre la
conciencia de primer orden. Este proceso, y yo no lo dudo,puede interpretarse no
138
139
Berlichingen y que luego jur que no lo hizo. Este hombre se encontraba bajo
la influencia de una idea sobrevalorada, la que dominaba durante un tiempo
todo su accionar tomando al agente como a un enemigo personal y espa; poco
tiempo antes haba padecido una enfermedad basada en esta idea y evidentemente en el momento de la ofensa actuaba bajo la influencia de un afecto de alto
grado. Pero tampoco exista lugar a dudas, por el buen conocimiento de la
persona y de todo el problema, de que este hombre, de buenos pensamientos y
de fondo religioso, estaba totalmente fuera de cordura para hacer semejante
juramento que a todas luces era un juramento falso. Hombre de mediana edad
el nico antecedente psiquitrico importante era una predisposicin familiar
hacia las enfermedades mentales.
Seores: Los ltimos tres sntomas mencionados se relacionan con la correccin posterior del contenido de la conciencia pero evidentemente con un exceso
de tal accin correctora, es decir, con un exceso patolgico de la misma (ein.
krankhaftes Uebermaass derselben), mientras que al proceso de correccin en s
mismo todava poda considerrselo como normal. Los tres sntomas evidentemente se interrelacionan entre ellos; su comportamiento mutuo puede ser
expresado subordinando el primero a las alteraciones cualitativas de los recuerdos (qualitativen Erinnerungsfdlschungen) y los otros dos a las alteraciones
cuantitativas de los recuerdos (quantitativen Erinnerungsftilschungen), En
lugar de las expresiones positivo y negativo podramos utilizar las palabras
Grndlichkeit) de esta correccin posterior puede llevar a una alteracin irreparable del estado del patrimonio mental (Besitzstandes) de tal modo que tambin
140
la desaparicin del sntoma elemental, por ej., el de los fonemas, el cual provoc
el delirio de interpretacin, no puede corregir el embrollo y confusin (die
Verwirrung) alcanzado una vez.
141
Es singular y digna de hacer notar esta relacin entre las confabulaciones y los sueos que
expresa Wernicke. En 1896, cuando escriba esta leccin, todava no haba aparecido el libro sobre
los sueos de Freud, Die Traumdeutzmg, editado en 1900, y dedicado, (desde 1895 y junto a J.
Breuer), al estudio de los sntomas histricos bajo influencia de Charcot.
7
Hace poco tiempo uno de los traductores (D. L. Outes) tuvo un extrao sueo que tiene alguna
relacin con las expresiones de Wernicke. Haba soado que buscaba, en Buenos Aires, el domicilio
de un viejo amigo a quien frecuentaba corrientemente. Deambulaba de un lado para otro y no poda
ubicar la casa del amigo; daba vueltas de uno a otro barrio tratando de leer el nombre de las calles,
bajaba Y suba de los subterrneos y cada vez estaba ms perdido. De repente se le apareci un ngel
que con facilidad le indic el camino para llegar a su meta. Se despert sobresaltado porque desde
haca un mes estaba tratando de traducir las Elegas de Duino, de R.M. Rilke y le haba llamado
poderosamente la atencin la frase de Rilke "Terrible es todo ngel" (Einjeder Engel ist schrecklich)
frase que aparece en su primera elega y con la que comienza, justamente, su segunda elega. Por
suerte el traductor se despert y no apareci ningn esbozo de Confabulacin y de ah que en este
momento est ocupado en esta endiablada traduccin.
142
durante poco tiempo en la realidad de las vivencias del sueo (an die Wirklichkeit
der Traumesvorkommnisse).
Pero esto sucede solamente cuando el contenido del
sueo no se contradice demasiado con las normas de la realidad y cuando,
adems, se asocia temporalmente con las ltimas vivencias que ha experimentado. Esta ltima condicin se cumplira, por ej., cuando como consecuencia de
una embriaguez leve el recuerdo de las ltimas vivencias de la noche pasada se
borraron y solamente pueden ser reproducidos inexactamente (lase el pie de
pg. de los traductores). El enfermo mental puede haber perdido completamente
estos dos caminos correctivos: la continuidad temporal de sus recuerdos no es tan
fija como para que no se puedan introducir fcilmente asociaciones extraas ni
las leyes de la realidad son tan inviolables para l como para el sano mental.
Nuevamente se observa el hecho de la Sejuncin que quita del medio el obstculo
normal para la recepcin o ingreso de las vivencias del sueo en el tesoro de los
recuerdos (Erinnerungsschatz). Pero quiz sea necesaria alguna otra cosa para
provocar la presentacin de las Confabulaciones como p.ej. una vitalidad anormal
de las vivencias del sueo. Pero nos llevara muy lejos si quisiramos introducirnos
en las condiciones para ello, lo que seguramente no es algo inaccesible.
Para la forma negativa o substractiva de la alteracin de los recuerdos
(Erinnerungsfiilschung) existe una analoga conocida en los sntomas posthipnticos.
A un hipnotizado se le pueden imponer rdenes las que luego l cumple en estado
de vigilia sin recordar la orden. Para nuestra observacin la ejecucin de la orden
no es significativa y slo indica que la conciencia, despus de todo, fue afectada en
el momento de la orden. En cambio, es esencial para nosotros la falta completa de
recuerdo de la orden recibida mientras que, por otro lado, el acto motor no puede
ser considerado como un hecho voluntario propiamente dicho. As como estamos
obligados a admitir que por efectos de la sugestin al rgano de la conciencia le son
implantadas partes extraas (fremde Bestandtheile) sin que ellas entren en
conexin asociativa con el restante contenido de la conciencia, as tambin
debemos hacer referencia, en los huecos de la memoria, a la falta de conexiones
asociativas para interpretar cmo los sucesos que realmente tuvieron lugar no
pueden ser reconocidos. Sin embargo, las estrechas relaciones que muestran estos
huecos de la memoria (Geddchtnisslcken) con las ideas sobrevaloradas nos
indican que no faltaba totalmente la conexin asociativa sino que ella exista muy
unilateral y limitada a la idea sobrevalorada pues, de otro modo, no sera
interpretable para nosotros la concrecin del correspondiente acto aparentemente
consciente. Se trata probablemente de una estrechez de la conciencia (Einengung)
tal como se la conoce en los estadios de elevado afecto. Como las acciones que caen
dentro de los huecos de la memoria aparentan a menudo estar condicionados
justamente por los afectos podra observarse aqu un momento favorable para el
posterior olvido. Pero no podra utilizarse exclusivamente a este momento porque
sino quedara sin respuesta por qu precisamente slo determinada clase de
enfermos presentad este sntoma.
143
-~~-~-----------~
Dr. Lizurdn Cruzado DiM:Z
Medico Psiquiatra
CM?: 36978
RNE: 17189
LECCINXV
Visin retrospectiva (Rckblick) de los sntomas elementales
ya tratados hasta el momento. Las ideas sobrevaloradas (Die
Uberwerthigen Ideen).
Seores:
Un panorama de los sntomas elementales correspondientes a los estados
paranoicos nos permite realizar la siguiente distincin.
Primeramente encontramos las alteraciones del contenido de la conciencia
(Bewusstseinsinhaltes), es decir, representaciones delirantes (Wahnvorstellungen)
y juicios delirantes (Wahnhafter Urtheile), todo esto acompaado con una sana
e inclume actividad de la conciencia en el sentido de expresarse con lgica
formalmente adquirida y conservada (formal erhaltenen Logik), manteniendo la
capacidad de la atencin y de la retencin y, finalmente, guardando la propiedad
de adaptacin (Anpassungsfiihigheit) a las nuevas situaciones que se presentan.
Pero la intacta posesin de estas capacidades no impide que el contenido de
la conciencia, en realidad tranquilo (ruhende Inhalt des Bewusstseins), aparente,
en cierta forma, estar quebrado en partes (in Bruckstcke), un hecho que nosotros
interpretamos como una Sejuncin, es decir, como un aflojamiento (Loslosung)
de distintas partes entre ellas.
Estas partes fueron primeramente estructuras fijas, es decir, vivencias
completas, pero pudo descubrirse la Sejuncin por el hecho de que podan
coexistir contradicciones mutuas entre estos recuerdos y representaciones
(widersprechendsten Erinnerungen).
La hiptesis de la Sejuncin nos llev entonces a la comprensin ms
profunda de ciertos sntomas propios de una actividad alterada de la conciencia, en primer lugar, las ideas autctonas y las imgenes forzadas1
1 Las imgenes forzadas slo rara vez son un elemento esencial de los estados paranoicos
(adonde pertenecen segn mi opinin). Yo no contradigo que entre las ideas autctonas, las
sobrevaloradas y las forzadas existan pasajes o transiciones (uebergiinge) donde .es difcil ubicar
145
(Zwangsuorstellungen),
146
imgenes forzadas estn siempre bien separadas porque su origen es considerado normal y justificado, mientras que las imgenes forzadas son consideradas
como injustificadas y directamente sin sentido (direct als unsinnig).
Si de acuerdo a esto, resulta clnicamente fcil la diferenciacin del sntoma
de las ideas sobrevaloradas de los otros sntomas emparentados, su mecanismo
de origen (Entstehungmechanismus)
an queda sin aclarar.
En este aspecto debemos hacer notar que, en general, podemos definir a las
imgenes de sobrevaloracin como recuerdos de alguna vivencia afectiva especial o tambin de una serie de vivencias relacionadas de este tipo.
As, por ejemplo, pueden originarse por las siguientes situaciones: un hombre,
quien asumi la liquidacin de una herencia de la cual participaba como heredero,
descubri que se haba perjudicado sensiblemente en el reparto y de ah nace la
idea sobrevalorada; la noticia del suicidio de una persona amiga, la muerte del
esposo.Ja percepcin de que a una nia un Sr. le prestaba atencin y, finalmente,
uno de los casos ms frecuentes: los juicios tribunalicios considerados injustos, etc.
De acuerdo a esta lista vemos que el afecto involucrado tiene caractersticas
muy diferentes y puede ser denominado de disgusto u ofensa, de duelo, de
sensacin de asco o bien de excitacin sexual. De cualquier modo, de esta lista,
Uds. deben interpretar que cualquier acontecimiento hiperafectivo puede
llevar a la formacin de una idea sobrevalorada, que no interesa el tipo de
afecto y hasta podemos decir que deben existir ideas sobrevaloradas que
corresponden totalmente a lo normal pero que, a pesar de eso, pueden determinar
la forma de actuar del individuo (Handlungsweise des Individuums) la cual,
finalmente, puede adquirir caractersticas enfermizas.
Quien despus de la prdida de una fortuna, despus de un juicio deshonroso,
despus de la muerte de una persona amada, se quita la vida seguramente acta
bajo la influencia de una idea sobrevalorada y debemos considerar anormal la
forma de actuar a pesar de no atribuirla a una enfermedad mental. En cada caso
individual deber comprobarse si existe una idea sobrevalorada enfermiza
previa o si cae dentro de un territorio sano. Uds. se inclinarn a una u otra
respuesta de acuerdo a si el motivo afectivo dominante es suficiente o no (en este
ltimo caso debe haber existido un cuadro enfermizo previo)*.
Pero este criterio es insuficiente como lo demuestra el ejemplo de los querulantes; una parte de estos enfermos realmente fue injustamente enjuiciado y
tenan toda la razn para indignarse. Ms confiable es el criterio de que en los
casos de ideas sobrevaloradas patolgicas este sntoma no queda solo, sino que,
pronto: se presentan una serie de otros sntomas psicticos, justamente en los
casos de enfermedad previa el caracterstico y circunscripto delirio de relacin
(Beziehungswahn).
*El caso de los suicidas incomprensibles.
147
El siguiente
enfermizas
En uno de ellos la tutela fue rechazada por el perito porque seria sabido que el delirio
querulante (o la demencia querulante) es incurable Y en el mismo "procedimiento de provocacin"
(Prouocationsoerliaridlung) se observ que el enfermo estaba completamente curado!
*En 1896 todava no se haba descubierto la espiroqueta realizada por Schaudinn en 1905.
150
151
hubiera tenido todo el derecho de arreglar su relacin con ese hombre joven de
acuerdo a su necesidad, pero su sentido de responsabilidad hacia la escuela no
le permiti otra leccin que "sacrificar su derecho por el deber". Ella no tena duda
que el hombre tena la intencin de hacerle una declaracin. Pero debi admitir
que a l nunca se le hubiera escapado una palabra que no pudiera tambin ser
interpretada como indiferente. El hecho de que l no se hubiera declarado, cosa
que no le pareci muy bien a ella, se debi principalmente a las intrigas y a las
pocas delicadas intromisiones del Director y de todo el plantel de Profesores. Ella
no crey mi aseveracin de que todas sus supuestas percepciones podran ser
explicadas por un concepto enfermizo previo y que se basaban en ilusiones pero
permiti ser llevada voluntariamente a un nosocomio donde permaneci slo
pocas semanas. Despus de otros dos aos me entero que la paciente retom su
profesin en una escuela privada y demuestra ser totalmente eficiente all, pero,
entretanto, sus relaciones familiares estn completamente deshechas y las culpa
en parte por haber traicionado su felicidad.
Ahora las piedras fundamentales de su sistema, finalmente completado, son
el delirio de interpretacin y las alteraciones de la memoria.
Seores mos: No puedo hacer otra cosa que una pequea observacin. Si en vez
de una dama culta y sensible se hubiera tratado de una personalidad sin
consideracin, hubiera hecho valer sus aspiraciones frente al profesor en forma
ms enrgica y hubiera sido un ejemplo tpico del ltimamente mencionado
perseguidor-perseguido 3. Estoy convencido de que la mayora de estos casos deben
ser atribuidos a cualquier enfermiza idea sobrevalorada, slo que esta verdadera
base del sistema queda oculta a los observadores prejuiciosos4. Tambin la
expresin del Director del nosocomio arriba mencionado, que ha provocado la
injustificada indignacin de la dama, slo qued relacionada a la superficie de las
cosas y evidentemente no tena nociones de la esencia real de la enfermedad.
En la dama no exista una base psicoptica de la cual hubiera nacido la idea
sobrevalorada Pero no erraremos si teniendo en cuenta la edad "crtica"en la que se
encontraba, adems de los sobre esfuerzos mentales (Uebermaass geistiger
Anstrengungen) y el modode vida infructferoprovocadopor stos, deberamos considerarlos motivosuficientepara la presentacin de una idea sobreoolorada de tono sexual.
3
152
LECCIN XVI
Cundo ha terminado una enfermedad mental?
Seores:
El problema de si una Psicosis que no ha llegado a la curacin total (Heilung)
pueda ser considerada como terminada (abgelaufen), y en qu momento ello
sucede, es uno de los ms dificiles a resolver, de acuerdo a lo que sabemos hasta
ahora, siendo de gran importancia tanto terica como prctica.
Tericamente, en los casos terminados su importancia resalta si reflexionamos en que, si pudisemos efectuar cortes cerebrales (Sectionsbefund), solamente podramos esperar encontrar los residuos de las alteraciones patolgicas del
rgano asociativo y no estas alteraciones mismas.
A pie de pgina 155 ( 153 de los traductores) Wernicke piensa qu pueden ser
esos "residuos" (o "rastros") y considera, en base a los estudios de Weigert, que
luego menciona, que quiz esos residuos no seran otra cosa que la hipertrofia de
la gla (Gliawucherungen), agregando que "De ua importancia que har poca
me parece en este carnina el trabajo de Weigert de 1895 que titul Contribucin
al conocimiento de la neuroglia humana 1 que publicara en Frankfurt a.M. en
1895" adonde haba ido a recalar, en el Laboratorio de Edinger, despus de la
muerte de Cohnheim en Leipzig. Y agregaba Wernicke: "nosotros debemos tener
la esperanza de que con los mtodos de Weigert2 pueda construirse una anatoma
patolgica de las Psicosis".
Desde el punto de vista prctico los casos realmente terminados (wirklich
abgelaufenen Falle) seran comparables a las curaciones con defecto que ocurren
1
Weigert haba descubierto su mtodo para colorear la mielina entre 1882-1885 mientras
estaba en Leipzig,junto a Cohnheim. Al rnbrir ste y no poder reemplazarlo-por causas religiosas
ajenas a la Ciencia, pues era un activo practicante de su religinjuda-se retir, apesadumbrado,
a Frankfurt donde en el Laboratorio de Edinger busc incansablemente un mtodo para colorear
la glia. El mtodo de Nissl (1885), que tambin permita ver el citoplasma y el ncleo de las diversas
clulas nerviosas, recin se extendera entre el mundo cientfico despus del trabajo cumbre de
Nissl-Alzheimer de 1905.
153
en otros territorios de la patologa y su baja del nosocomio no tendra inconvenientes siempre y en cuanto la alteracin residual del contenido de la conciencia
fuese de naturaleza inofensiva como sucede, por ejemplo, con los supuestos
descubridores y fundadores de nuevas ideologas3.
Por supuesto que los puntos de apoyo que tenemos, para la evaluacin del
problema con el que iniciamos la leccin, deben ser buscados exclusivamente en
el territorio de la sintomatologa. Nuestro deber entonces consiste en estudiar los
sntomas psicticos que hasta ahora hemos ido aprendiendo y comprobar hasta
qu punto y en qu grado an persisten en el enfermo que tratamos de dar de alta
del nosocomio.
De la mayor importancia a causa de su preponderante
significado
(uberwiegenden Bedeutung) en casi todos los estados paranoicos son los delirios
interpretativos (Erkldrungswahnuorstellungen). En realidad, estos delirios constituyen como series interminables en la cual una se encadena con la otra de tal
forma que el proceso de la formacin delirante (der Vorgangder Wahnbildung)
siempre se renueva. En cambio, en otros casos vemos que contina o persiste una
similar alteracin interna pero que a ella se le acopla un delirio de interpretacin
slo en forma insinuada (sich nur andeutungsweise).
Vemos entonces que se establecen diferentes formas de reaccionar; el problema es solamente establecer si estas reacciones son de raz patolgica. Ya hemos
indicado anteriormente que una reaccin enrgica frente a _una seria alteracin
De todos modos esta posterior correccin tiene como condicin previa que la
alteracin del contenido interno de la conciencia (die inhaltliche Aenderung des
Bewusstseins) permanezca como de predominante inters para el paciente.
El ejemplo ms sencillo que aqu tenemos es la idea fija de un enfermo mental
el cual no logr interpretar su enfermedad y que fue encerrado contra su voluntad.
y privado de la libertad en la poca de su enfermedad.
Podemos suponer que tal enfermo con la reanudacin de una actividad
regulada y devuelto a sus relaciones ordenadas encontrar tantos otros intereses
normales que sera un hombre realmente desafortunado si su principal norte se
3
4
Esta "correccin" de W ernicke viene a ser algo as como un intento de la parte sana de la
conciencia para neutralizar un factor adverso que hace mal al conjunto. Una especie de
autodepuracin mental.
154
155
vas normales. Adems, sern de gran significado el trato y el medio social al cual
est sujeto el enfermo. Si est con gente no competente que confa en la falsa
interpretacin de lo ocurrido el paciente tambin se concentrar en las noticias
de sus compaeros de destino y nuevamente se alterar y apenas podr evitar la
constante formacin de delirio, y a la inversa, si cada da que pasa, cada semana
que transcurre desde su salida de la institucin, sin que el enfermo haga valer
sus supuestas demandas y sin que piense en ellas, ser para l una ventaja
favoreciendo el empalidecimiento de este crculo de falsos intereses. El estado
anmico afectivo debe ser considerado como una predisposicin general para el
delirio de interpretacin. En casos favorables los enfermos finalmente notan que
el recuerdo de su tiempo de enfermedad acta en forma desfavorable y yo podra
mostrarles varios raros enfermos de este tipo que ahora se encuentran en la
mitad de la vida, se alimentan en forma independiente, que hablan de aquella
poca de su enfermedad de muy mala gana y que incluso hasta dificultan la
exploracin mdica.
En la prctica, surge de esta reflexin que no se pueden tomar demasiados
recaudos en el despido de los enfermos mentales mejorados pues, justamente,
este es el medio para fortalecer los intereses normales del enfermo por medio de
una vida activa independiente que es imprescindible para la posible restitucin
adicional posterior.
Por otra parte, lamentablemente, ser casi inevitable que los enfermos
vuelvan a la vida sin encontrar una actividad regular y relaciones sociales
ordenadas lo que, fuera de daino, predispone para el nacimiento de los afectos
deprimentes. Su inters principal puede permanecer dirigido hacia la injusticia
experimentada anidndose un estado afectivo que no excluye la continuacin del
desarrollo delirante. As vemos que las relaciones individuales pueden decidir
sobre el desenlace, una prueba ms a favor de la exactitud de nuestra opinin de
que la formulacin del delirio de interpretacin (die Bildung van
Erkldrungswahnvorstellungen) no puede tener como base un proceso de enfermedad constante. Otra prueba de ello se encuentra en el hecho de que en determinadas enfermedades agudas justamente es caracterstica la falta del delirio de
interpretacin que va aparejada a un pronunciado defecto y a una falla de la
actividad del pensamiento (Versagen der Gedankenthdtigkeit). En estos casos la
formacin del delirio no tiene lugar justamente por la falta de elaboracin del
contenido alterado a travs del mecanismo asociativo.
"Es decir, Wernicke quiere expresar que, sin un proceso asociativo ms o
menos normal, no pueden formarse ideas delirantes".
Es completamente distinto el comportamiento (uerhiilt) de las representaciones del delirio de interpretacin al de la mayora de los sntomas ya conocidos por
Uds.; aqu el principal medio (Haupmittel) para la sistematizacin de los
sntomas reside en los trastornos aditivos y substractivos de la memoria
(Erinnerungsfdlschung) y en los delirios de referencia retrospectivos
156
torn habitual, es decir, como si fuese la salida (als Ausfluss) de una alteracin
funcional. Inmediatamente observaremos que estas imgenes de los delirios de
referencia, de acuerdo a su contenido, no son nada nuevo (nach nichts Neues), es
decir, que en realidad tampoco representan el perfeccionamiento del delirio
(keine Weiterbildung des Wahnes).
Si aplicamos este mismo criterio a los fonemas convertidos en habituales y al
delirio de referencia de los casos antes mencionados podemos esperar que stos
tambin estn caracterizados en su contenido de tal manera que si bien pueden
ser vlidos como expresin de las ideas delirantes existentes no pueden ser
vlidos para el perfeccionamiento de las mismas o para producir la asociacin con
nuevas ideas delirantes. En realidad existen casos de enfermedad en los cuales
a pesar de la persistencia de las alucinaciones y de las representaciones delirantes
de referencia nunca llegan a formar un particular sistema.
En general, en los afectos, tendremos una indicacin de si las alucinaciones y
las representaciones del delirio de referencia se mueven en las vas ya habituales
o si recibieron algo nuevo. El empalidecimiento del afecto a menudo es de
significado favorable (gnstigen Bedeutung) anunciando la reduccin de la
frecuencia de las alucinaciones y de las representaciones referenciales y su
paulatina transformacin (allmahliches Aufhoren). Tampoco puede ser desconocida una relacin ntima entre el afecto y la presentacin de aquellos sntomas
psicticos activos; los afectos, los cuales por su origen pueden ser considerados
como normales, forman, a menudo, la causa ocasional (Gelegenheitursache) para
la aparicin espordica de los fonemas y representaciones de los delirios de
referencia en los estadios ya totalmente estabilizados. Un ejemplo de esto ya lo
hemos visto en los casos raros de presentacin de fonemas espordicos (vereinze lter
Phoneme) en los querulantes. Este tambin es el motivo por el cual los enfermos
con solamente moderados procesos de Sejuncin, despus de su curacin relativa
deben quedarse en la institucin. Cada intento de volver a la dura lucha por la
vida puede tener como consecuencia una recada de los sntomas psicticos
agudos y solamente un nosocomio bien instalado ofrece al enfermo la constante
consideracin y el buen trato pero tambin la libertad de las necesidades
materiales que para estos enfermos representa la primera condicin de permanente equilibrio psquico.
Seores: Es comn escuchar la frase de que una fina manera para medir la
constitucin ms o menos robusta de un cerebro es establecer su capacidad de
resistencia (Widerstandfahigkeit) contra los afectos de tipo depresivo. Tambin
los hombres de aparente buena capacidad productiva que no han tenido nunca
alguna enfermedad mental eluden, por ese motivo, con angustia temerosa,
aquellas causas afectivas severas que son inevitables en la elaboracin psquica
de los acontecimientos enojosos.
Por otro lado no hay mayor prueba de la parcialidad de las alteraciones
(Partialitat der Storung) y contra la afirmada "degeneracin" de la capacidad
158
159
LECCIN XVII
Transcurso de las psicosis crnicas. Clasificacin etiolgica.
Los delirios primordiales de Griesinger.
Seores:
Naturalmente que no es suficiente el conocimiento sumario (summarischen
Kenntniss) de los estados paranoicos que Uds. han adquirido hasta ahora; sobre
todo han conocido, hasta el momento actual, slo ciertos sntomas dominantes
mientras que una gran cantidad de ellos, que hasta pueden presentarse en forma
intercurrente, slo se mencionan en las psicosis agudas.
Entretanto a Uds. ya ahora les ser posible reconocer las caractersticas
principales (Hauptzge) en una gran cantidad de estados paranoicos y de esa
manera cumplir con las exigencias que se les imponen en cada dictamen
psiquitrico, es decir, mencionar claramente los sntomas psicticos que componen una alteracin mental, requisito que, lamentablemente, an no es cumplido
en sus dictmenes, por las "llamadas"! autoridades.
No puedo subrayarles suficientemente el concepto de que Uds. recin tendrn
el derecho a declarar enferma mental a una persona cuando puedan comprobar
la existencia de sntomas psicticos; solamente as se ahorrarn la vergenza de
que sus dictmenes periciales sean atacados hasta por los legos. La expresin
"impresin general" (der allgemeine Eindruck), a la cual hacen referencia
inclusive ciertos representantes de nuestra especialidad, cuando no logran aislar
determinados sntomas psicticos, no es otra cosa que una forma general de
hablar (eine allgemeinen Redensart) para fundamentar el diagnstico de un
estado paranoico provocando con ello profunda desconfianza. Merece el ms
drstico rechazo cuando, en los casos de este tipo, se afirma que se trata de un
estado de enfermedad bien conocido y relativamente sencillo cuyo nombre ms
apropiado sera el de Paranoia crnica simple. Tanto parajueces como para legos
1
Lo entrecomillado es de los traductores que lo hacen porque creen adivinar lo que son los
peritos judiciales para Wernicke (en todas partes y en todo tiempo se cuecen habasl). La frase del
germano es la siguiente: "in den Gutachteri sogenannter Autorittiten",
161
(Grssenwahn).
El perodo del lento desarrollo e imperceptible consumacin de estos casos,
para lo cual a menudo es muy difcil establecer exactamente el momento de su
inicio (dengenauen Zeitpunkt des Beginnes), est marcado por la presentacin de
las imgenes del delirio de relacin (Beziehungswahnvorstellungen) y prontamente despus por los fonemas individuales del mismo contenido. Como primer
sntoma (allererstes Symptom) puede tener lugar una idea sobrevalorada
(berwertige Idee) que determina la direccin del delirio de relacin (die Richtung
des Beziehungswahnes); paulatinamente van dominando los fonemas y se les
acoplan tambin las alucinaciones de otros sentidos y sensaciones anormales.
Entonces, el delirio de persecusin se sistematiza hacia dos direcciones: hacia el
hecho mismo al que se refieren las alucinaciones constituyndose el llamado
delirio de relacin fsico o bien hacia aquellos que se consideran los autores
(Urheber) o que son los mviles de la persecusin (Beweggrnde).
El delirio de grandeza se relaciona preferentemente a la ltima serie de
imgenes del delirio de interpretacin por la lgica necesidad de explicar el
reclutamiento de tanta gente para el despliegue de tan grandes medios. En sano
juicio y actividad formal del pensamiento se produce la formacin de expresiones
tcnicas de tipo ms o menos fantasiosas que primeramente surgen como fonemas
que proveen a los enfermos de un novedoso vocabulario. De esta forma la expresin
de estos enfermos se convierte en algo extraordinariamente caracterstico. Por
medio del buen funcionamiento de su aparato lgico se va transformando paulatinamente todo el concepto del mundo (das ganze Weltbild) y, segn el estado
mental que posee el individuo enfermo, puede fundamentarse la continuacin de
sistemas filosficos de mayor o menor envergadura fantasiosa. La lgica correcta,
formal, y la conocida productividad mental se mantiene hasta lo ltimo. En la
literatura filosfica de la ltima dcada haba llamado la atencin un trabajo de
varios tomos de un estudioso, evidente enfermo mental 2, que haba hecho sacudir
la cabeza (Ihr Kopfschtteln erregt haben) a muchos estudiosos.
El casoKrok tan conocido en el Hospital Municipal Jos T. Borda! Cmo habr hecho sacudir
la cabeza, el buen Krok, a calificados observadores!
163
Pero del mismo modo los sntomas iniciales y todo el primer perodo de la
enfermedad indudablemente deben ser buscados en el campo alopsquico. El
delirio de las relaciones individualmente comprobable durante largo tiempo
tiene en su totalidad el carcter alopsquico; las alucinaciones, con las acopladas
imgenes de delirio de interpretacin, llevan a una paulatina e imparable
alteracin del mundo exterior, siendo de esta manera adecuado, para estos
primeros aos de la enfermedad, el nombre de alopsicosis crnica ascendente o
de alucinasis cronica (chronischen ascendirenden Allopsychose).
El adjetivo ascendente indica entonces suficientemente que la psicosis,
finalmente, se totaliza (allmiihlicli total wird) comprendiendo tambin, desde el
tiempode aparicin del delirio de grandeza, el campo autopsquico. Adems, es
caracterstico de estos casos que nunca llegan los sntomas severos de la
motilidad. Aunque relativamente frecuente el nmero absoluto de los casos aqu
descritos como progresivamente crnicos y puros es escaso; son ellos los que en
su mayora corresponden a la supuestamente frecuente y comn Paranoia
crnica. Los dos enfermos Schmidt y Reising son un ejemplo de esto; el ltimo
justamente con una idea sobrevalorada desde el inicio.
Por un determinado nmero de casos he conocido, en el curso del tiempo, una
tercera forma del proceso evolutivo de los estados paranoicos. Se desarrolla en
una forma especial represen tan do la culminacin de una psicosis aguda y
despus de haber superado en aos previos varios ataques de la misma psicosis
aguda y haber llegado a la curacin total de ellas. Hasta ahora he observado este
proceso de enfermedad a continuacin de la alucinosis aguda o alopsicosis
alucinatoria aguda y generalmente en los alcohlicos. La progresin hacia el
estado crnico, que siempre se presenta como delirio de persecusin fisica,
aparenta ser ac mucho ms rpida y deletrea que la antes mencionada forma
crnica desde el inicio.
Aqu slo puedo hacer mencin adelantada de una 4 forma de proceso de los
estados paranoicos. Ms tarde conoceremos en las psicosis agudas el estado de
la melancola depresiva, una enfermedad generalizada aguda que se caracteriza
por el entremezclado afecto y por la igualmente generalizada acinesia por causas
intrapsquicas. Un estado melanclico de este tipo puede simular, durante
mucho tiempo, la existencia de una melancola hasta que, debido al comportamiento alterado del enfermo, se adquieren indicios de que la alteracin del
funcionamiento intrapsquico "afloja" (nachliiset) y que se instalan las imgenes
del delirio de relaciones y los correspondientes fonemas. Habitualmente es una
explosin de ira cualquiera la que hace hablar al enfermo y, repentinamente,
desenmascara un cuadro totalmente alterado.
El estado paranoico que se evidencia ahora est compuesto en la misma
medida por imgenes de delirio de persecusin e imgenes de delirio de grandeza;
en forma casi caracterstica lo acompaan las explosiones de insultos y tendencia
a la violencia y se produce, en forma relativamente rpida, una alteracin del
164
(inhaltlichen Verwirrtheit).
Los enfermos parecen quedarse durante mucho tiempo en este estado de
turbulencia del contenido si bien con disminuida energa en sus actos pero sin
demencia propiamente dicha. La salida definitiva no me fue conocida con
certeza. Para no ser mal interpretado hago notar que la turbulencia del
contenido o falso contenido no corresponde exclusivamente al proceso anteriormente descrito sino que representa un fenmeno secundario a cada alteracin
de la conciencia (eine Folgeerscheinungen). Los enfermos operan con una serie
de conceptos que les son particulares slo a ellos, con lo cual son incomprensibles para otros individuos y ellos mismos interpretan mal a los otros. La
confusin del contenido es, entonces, siempre una confusin aparente o imaginaria (eine Scheinbare Verwirrtheit) y no sera notada por los portadores de la
misma alteracin de la conciencia.
Sin lugar a dudas, ms tarde se lograr determinar una serie de procesos bien
caracterizados entre los estados paranoicos aparte de los cuatro aqu mencionados, pero personalmente debo conformarme con estas indicaciones y debo
limitarme a indicar la tarea que nos espera aqu. Ella consistir en comprobar
la regularidad con que se presentan en forma seguida los sntomas psicticos
individuales y las alteraciones del contenido que siguen a cada uno de ellos; pues
no puede ser casual la forma cmo se ordenan consecutivamente los sntomas y
cmotampoco puede basarse en una casualidad que en el campo de la totalidad
de las enfermas nerviosas se llegue tan frecuentemente a determinadas agrupaciones bien caracterizadas de los sntomas. Si ahora les hago recordar que
podramos considerar a las alteraciones del contenido de la conciencia, en cierto
sentido, igual que a los sntomas de foco, tambin trasladaremos esta consideracin sobre ellas y podramos interpretar ciertas agrupaciones de sntomas, como
una expresin de determinadas ordenaciones anatmicas tambin en las vas de
asociacin. Por ahora, como he dicho, en cuanto a estas agrupaciones nos
encontramos recin en el inicio de nuestros conocimientos y quiero advertirles
muy especialmente que se debe considerar a los tipos de procesos antes descritos
como si fueran los casos ms frecuentes. En realidad ellas contribuyen slo a una
parte de las muchas variantes de tipo desconocido que se encuentran entre la
inmensa cantidad de estados paranoicos (in den so ungemein zahlreichen
paranoischen Zusttinden).
Seores mos: Les parecer llamativo que yo, en la tarea de ordenamiento de los
estados paranoicos multiformes, aparente descuidar el principio de la distribucin
etiolgica. Si yo hiciera esto realmente entonces me estara moviendo en una va
equivocada; pero Uds. encontrarn que justamente en las psicosis que se inician
con ataques y que luego transcurren en forma progresiva que contienen el delirio
de persecusin fsica he mencionado expresamente la etiologa del alcoholismo. En
realidad, el interrogante de la etiologa representa el segundo y significativo
problema a resolver. Pero as como sera un error tratar la parlisis por intoxicacin
165
166
168
169
Aqu vemos que Griesinger adopta un punto de vista muy prximo al nuestro.
Pero Griesinger no eludi la dificultad de que justamente losjuicios errneos deban
ser producidos por los portadores materiales (clulas corticales) del pensamiento.
Para explicar esta dualidad l haca referencia a dos series de sntomas.
7
Uno de los ltimos trabajos de Meynert: Sammlung van popular . Wissenschaftlichen
Vortriigen, 1892, S.83. Meynert muri, justamente, el ao 1892.
170
8 ber
La hebefrenia fue separada por Hecker en el ao 1871: Die Hebephrenie. Ein Beitrag zur
Klinische Psychiatrie.
La primera descripcin de Kahlbaum sobre catatonias aparece en el ao 1874. Trabajaba en
la alta Silesia, siendo su centro Universitario ms cercano el de Koenisberg fundada el ao 1544 a
quien Kant la hara conocer y por donde ya haba pasado Burdach en el ao 1814 despus de su
estada en Dorpat, en 1811. A la Catatona de Kahlbaum Wernicke la menciona en la leccin 34.
La distancia entre Breslau y Gorlitz, donde trabajaba Hecker, es aproximadamente de 180 km.
171
172
LECCION XVIII
Determinacin del concepto de las psicosis crnicas frente a las
agudas. Presentacin de un caso casi curado de psicosis aguda.
Condiciones y tinte especial de las ideas del delirio de interpretacin (Erklarungswahnideen).Algunas causas nuevas del delirio:
por deduccin analgica (Analogieschluss),por falta de atencin,
por la formacin enfermiza de nuevas asociaciones.
Seores:
Las psicosis agudas se caracterizan en primer lugar por la naturaleza y forma
de su origen, que segn lo indica la palabra debemos englobar dentro del trmino
-agudo, lo mismo que hacemos con las otras enfermedadas orgnicas-, a todas
aquellas alteraciones mentales complicadas que en el plazo de pocas horas, pocos
das, o semanas, desarrollan sus sntomas hasta una altura significativa. La
enfermedad, por as decirlo, se reserva el derecho cronolgico de mantener la
sintomatologa aguda durante un tiempo determinado pasando luego a la
curacin o al estado crnico. En este ltimo caso la psicosis aguda pasa a ser el
estado inicial agudo de una psicosis crnica. Con el mismo derecho tambin los
estados agudos de las psicosis crnicas que caen en otros tiempos o momentos,
no en su inicio, deben ser includas en las psicosis agudas.
Sin embargo, si quisiramos considerar solamente como apropiado el criterio
del paso del tiempo para catalogar a una psicosis como aguda o como crnica
dejaramos de lado a las complicadas relaciones de la realidad y a la terminologa
que nace de ellas. Ms bien es la calidad del cuadro, la "caracterstica aguda"
(acute Geprdge), la que se adhiere primero en el rpido desarrollo, la que
suministra una independencia tal que aun con una. larga duracin de la
enfermedad o, donde no corresponde la condicin de un desarrollo rpido, ser
decisiva para establecer una psicosis aguda.
Con ello se muestra la posicin especial en la que realmente deben ser
colocadas las enfermedades del sistema nervioso: una citica existente durante
muchos aos u otra neuralgia, un viejo tabes, pueden reagudizarse con los
dolores ms terribles y un tumor cerebral con sus padecimientos crnicos puede
generar tambin agudsimos sntomas cerebrales, es decir, una combinacin de
dolores de cabeza, mareos, vmitos y convulsiones generales. De este modo se
exteriorizan las reacciones agudas del s. nervioso dependiendo de una
agudizacin de los estmulos que no tiene una relacin evidente con el transcurso del grave proceso de la enfermedad.
175
176
der Bew uss tseins thiitigkeit bilden das Gebiet der acuteti Psychosen".
Ver pgina 27 (pg. 18 del orig. lecccin 2).
A esto se le agregan las consecuencias que en las psicosis crnicas, como hemos
visto, se ligaban a un nmero de sntomas elementales, en su gran parte tambin
se hacen valer en las psicosis agudas donde hasta podemos adicionar el principio
de las ideas del delirio de interpretacin (Erkldrungswahnideen).
Y as como las
ideas del delirio de interpretacin no representan en s una actividad enfermiza
del rgano de la conciencia, as conoceremos inclusive en las enfermedades
mentales agudas nuevas causas para la formacin del delirio, que tambin se
relacionan con la vida intelectual normal. Las experiencias que haremos en este
aspecto, forman en cierta medida, un complemento de la enseanza sobre los
estados paranoicos y por ese motivo momentneamente se ajustan o adaptan en
la forma ms adecuada aqu.
Un enfermo al que se le determin su alta y el cual est libre de sntomas
psicticos desde hace tres meses nos brinda una oportunidad propicia para
ello. Es un ingeniero mecnico K., acadmicamente formado, de 27 aos, el
cual debe estar considerado como curado de un ataque severo (ya es el
segundo) de una complicada enfermedad mental, hasta el punto de existir una
falta de interpretacin de algunos pocos sntomas desde el comienzo agudo de
la enfermedad.
Su bien mantenida memoria acerca de todo el perodo de su enfermedad, de
aproximadamente 1 1/2 ao de duracin, su inteligencia y observaciones en los
estudios de las ciencias naturales, lo muestran en especial medida como indicado
para la informacin de ciertos sntomas de la enfermedad.
Paso por alto que el paciente nos describe detalladamente las voces y las ideas
autctonas de su perodo de enfermedad. De all slo extraemos la enseanza de
que estos sntomas elementales de los estados paranoicos ya conocidos para
nosotros, acostumbran a presentarse tambin en las enfermedades mentales
agudas. Para nuestro objetivo actual, son mucho ms importantes las ideas de
delirio de interpretacin que el enfermo ha relacionado con ellas. El se mantuvo
siempre completamente consciente que las voces, cuyo portador material l no
vea, no podan ser explicadas por un camino fsico y, de este modo, frente a la
prueba de sus sentidos y a pesar de rehusar aceptarlo al principio, no le rest otra
cosa que suponer un efecto sobrenatural de los "fantasmas" (von Geistern).
Tambin a los pensamientos extraos (fremdartigen Gedanken) l se los explicaba como infundidos por los fantasmas: el hecho de que aqu no se produjera un
delirio de persecucin fsico, sino la suposicin de efectos sobrenaturales, seguramente deba ser atribuido a la formacin cientfica del hombre. Adems, de
este ejemplo extraemos que las ideas de delirio de interpretacin en los enfermos
mentales agudos no juegan un rol de menor importancia que en los casos mentales
.crnicos. Naturalmente que para esto es necesario mantener, en cierta medida,
la capacidad del pensamiento; debe existir la necesidad y capacidad lgicas para
una interpretacin de las apariciones extraas. En general, esta suposicin
corresponde a una, en cierto modo, mantenida sensatez, tal como en general
existi en nuestro enfermo. Adems, el contenido del delirio de interpretacin
demuestra la individualidad del enfermo.
Tambin pueden observar hasta que punto ste es el caso, en un segundo
ejemplo. Bajo los pensamientos a l sugeridos, nuestro enfermo K., nos ha
comunicado que l ya haba estado en la tierra varias veces, como otan, como
':'f
177
Albrecht der Bar. Por ese motivo l haba credo en la transmigracin de las
almas (metempsicosis). A mi pregunta sobre cmo se imaginaba eso y si pensaba
que se trataba de un acto de resurreccin el paciente desarrollaba su interpretacin: cada persona deba ser considerada en su personalidad como una determinada ordenacin de elementos materiales y que l haba considerado como
posible que exactamente la misma ordenacin de molculas se pudiese repetir en
diferentes tiempos pudiendo reproducir de este modo a la misma persona.
Aunque el enfermo ahora se ra de su suposicin Uds. debern estar de acuerdo
en que solamente una persona con pensamientos cientficos naturales es capaz
de formular de esta manera una idea de delirio de interpretacin.
As como para la concrecin de las complicadas ideas del delirio de interpretacin, del mismo modo tambin cierto grado de reflexin (discernimiento) como
tal, debe formar la condicin ineludible para la evaluacin de los pensamientos
autctonos. Supongamos que se hubieran formado esa clase de juicios errados,
como los recin mencionados, el haber vivido ya dos veces con anterioridad en
diferentes tiempos, aun es necesario que se mantenga siempre cierto grado
mnimo de capacidad de juicio para considerar como extraos a esos pensamientos surgen tes y no considerarlos como tipo de pensamientos normales.
No nos deberemos asombrar cuando en las enfermedades mentales agudas,
donde falta el juicio, y quizs el enfermo se halle en un estado de desconcierto
total (vollstiindiger Fassungslosigkeit) se le impongan ideas fantsticas las
que son expresadas sin que el enfermo tome posicin crtica frente a ellas o
haga un intento de interpretacin. En este sentido reconozco la presentacin
de los delirios primordiales de Griesinger (Primordialdelirien) en los enfermos mentales agudos, segn lo he mencionado con anterioridad (ver pgs. 168
a 169, leccin 17) cuando habl del libro de Friedmann sobre el delirio. Si bien
este autor3, de acuerdo a mi punto de vista, ha mantenido posiciones que en
su nuevo trabajo van demasiado ms all sobre el origen de la formacin de
las ideas delirantes, que ha tratado de fundamentarlas por medio de la
comparacin etnolgica, ello contradice la experiencia clnica salvando la
excepcin recin manifiestamente aceptada. Adems, Uds. vern inmediatamente que tambin la formacin de imgenes forzadas, o ms bien el juicio
correcto que los enfermos mantienen frente a las imgenes provocadas por
estmulos enfermizos, est vinculada a la misma condicin previa de un cierto
grado de discernimiento (Urtheilsfdhigkeit) y de capacidad de juicio. Guardaremos in mente para el futuro que este tipo de graduacin escalonada
(Rangabstufungen) de los pensamientos que surgen en los enfermos mentales
agudos pueden esfumarse y ser reemplazados por delirios primordiales en el
sentido de Griesinger, sin que nos sorprendamos por eso, pues es natural que los
afectos tempestuosos (die strmischen Affecte) que alteran el pensamiento
ordenado, ocurran con frecuencia en los enfermos mentales agudos.
El paciente K. tambin nos describe una forma de alucinacin que no se nos
ha presentado an y a la que el enfermo denomina como cuadro de ensoacin
(als Traumbild). Durante su enfermedad el crea experimentar escenas comple3
Complemento sobre la formacin de las ideas delirantes y sobre el fundamento del juicio.
Monatsschr. f. Psych. u. Neurolog. Bd.2, H.l.
178
tas que en parte transcurran en otros tiempos. De este modo nos describe, por
ejemplo, que l haba visto parado a su padre en el cadalso vestido de Mariscal
francs mientras escuchaba los clamores de la multitud y los gritos del verdugo
que deca: "Ud. debe subir". Respondiendo a mis preguntas el paciente manifiesta que en ese tiempo l crea estar trasplantado a la poca de la Revolucin
Francesa y que el no dudaba de la realidad de aquel suceso, el cual ahora describe
como de ensoacin. Ms adelante deberemos estudiar ms profundamente esta
forma de alucinaciones bajo el nombre de alucinaciones de ensoacin
(Traumhaften Hallucinationen). Aqu nos interesa la conclusin final a la que
lleg el paciente: l crea estar transplantado a otros pases y tiempos y se
explicaba esto por medio de la magia. Pero restaba fuerzas en forma muy
llamativa a mi objecin de que no deba haber credo en la realidad de la
experiencia porque su padre, en el momento de la revolucin francesa, an no
viva. Pues l informaba haber credo en aquel tiempo, que tambin su padre y
otras personas, como por ejemplo el enfermero mayor ya haban vivido anteriormente en diferentes tiempos. Evidentemente, aqu nos encontramos con una
conclusin analgica(Analogieschluss) como causa de la formacin del delirio, y
el mismo enfermo nos confirma haber llegado a esta interpretacin por haber
estado fuertemente convencido de su existencia anterior. Uds. recuerdan al
enfermo que afirmaba tener un doble e, igualmente generalizando esto, aseguraba que cada uno tena un doble.
Seores mos: Uds. ven que los enfermos mentales hacen uso prctico de la
frase de Goethe que dice: Lo que le sucede a uno, le sucede al otro, una fuente de
formacin de delirio de incalculable amplitud. Pero tambin esta formacin del
delirio por medio de la conclusin analgica presupone un caudal de pensamientos relativamente ordenados como condicin previa.
Seores: Ms adelante veremos que las alucinaciones combinadas de varios
sentidos, de las cuales Uds. ahora han conocido un ejemplo, estn vinculadas
preferentemente con estados de ensoacin. Tambin en el presente caso la
observacin del enfermo demostr que el paciente frecuentemente pareca estar
ausente no observando los sucesos de su entorno. El enfermo ahora sabe cmo
explicarnos en forma satisfactoria y aleccionadora ciertas expresiones de extraeza que l haca entonces. Una vez el paciente haba expresado su asombro
cuando el enfermero haba desaparecido a travs de una puerta de la sala de
enfermos y, simultneamente, ingresaba por la otra. Otra vez, porque su comida
estaba repentinamente frente a l, sin haber sido puesta all, un suceso que le
recordaba al fabuloso cuento "ponte sola mesita".
Entonces ambos procesos le haban parecido sobrenaturales y mgicos. Ahora
el paciente nos explica que se trataba de una falta de observacin por falta de
atencin. El haba estado muchas veces tan ocupado interiormente (so beschtiftig
gewesen) por ejemplo, con las alucinaciones auditivas y visuales, que no observaba lo suficiente los procesos de su entorno. Generalmente entonces l tena los
ojos cerrados; informacin que yo puedo confirmar. En forma ricamente
aleccionadora se nos presenta aqu una nueva causa de formacin de delirio que
si queremos interpretarla debemos concebirla como producida por la distraccin
de la atencin (Ablenkung der Aufmerksamkeit) por procesos internos y vemos
cmo de este modo al enfermo se le presentan en forma incomprensible e
inquietante los acontecimientos ms insignificantes y totalmente comunes y
179
180
ver pg. 133 y 134 ( 133 y 134 del orig. leccin 13).
(Fassungslosigkeit),
otra vez una fijabilidad momentnea y, a pesar de los
mltiples cambios de esos estados, una capacidad bien mantenida de su memoria. La distraccin recuerda a los estados delirantes y parece ligada a un
enturbiamiento de la conciencia (traumhaften Trbung des Bewsstseins).
Como estmulos interiores podemos comprobar sensaciones anormales, ideas
autctonas y fonemas sencillos y desorientadores. La desorientacin corresponde principalmente al campo autopsquico y pronto al alopsquico.
Es muy probable que este enfermo, ms tarde, en caso de que sta, su segunda
recada, resulte en restitucin, sea capaz de informar acerca de sucesos mgicos
en este perodo de su enfermedad e inclusive sea ca paz de explicarlos correctamente por la distraccin de la atencin, como lo ha hecho el paciente K.
La formacin del delirio por conclusin analgica, por distraccin de la
atencin sobre los sucesos del mundo exterior debido a la formacin de nuevas
asociaciones enfermizas, no es infrecuente encontrarla tambin en las psicosis
crnicas. Pero su importancia parece ser menor frente a las otras alteraciones del
contenido ya conocidas por nosotros con anterioridad y mucho ms fciles de
interpretar. Es diferente en los casos agudos donde como consecuencia de los
mltiples cambios de las alteraciones del contenido, domina una vez sta, otra
vez aquella y que requieren atencin debido a su influencia sobre las acciones del
enfermo. En ese aspecto, el informe de nuestro enfermo fue aleccionador y no
debi ser desatendido. La comprensin de los enferrnos mentales agudos prueba
182
LECCIONXIX
Enseanza sobre las alucinaciones. Alucinaciones de los
diferentes sentidos. Alucinaciones combinadas y fantsticas.
Desde el punto de vista histrico. Teora de las alucinaciones.
Seores:
La enseanza sobre las alucinaciones, cuya observacin hasta el presente slo
haba podido ser rozada, forma, en realidad, el captulo ms importante de la
patologa general de las enfermedades mentales y por ese motivo debemos conocer
sus trazos bsicos (Grundzgen), antes de poder comenzar a estudiar en los
ejemplos la multiplicidad de los cuadros de enfermedad de las psicosis agudas.
Desde Esquirol, las alteraciones sensoriales son diferenciadas en los dos grandes
grupos: las alucinaciones y las ilusiones. Las alucinaciones son percepciones
sensoriales que se presentan sin excitacin del correspondiente sentido por
medio de un objeto exterior, solamente son consecuencia de los estmulos
interiores; las ilusiones son falsas percepciones, el desconocimiento de los en s
presentes objetos reales de percepcin. En el sentido de nuestro esquema las
alucinaciones pertenecen al grupo de las hiperestesias psicosensoriales1, es decir
que representan una pseudoidentificacin
debido a un estmulo enfermizo; las
ilusiones deben ser atribuidas a las parestesias psicosensoriales, es decir,
significan una alteracin de la identificacin secundaria.
Hasta qu punto viene al caso la identificacin primaria, deberemos probarlo
en la discusin de la teora de las alteraciones sensoriales.
Tenemos disponibles en el campo del sentido auditivo las principales experiencias sobre las alucinaciones y partiremos primeramente de ellas, puesto que
clnicamente tambin adquieren la mayor dignidad. Yo me limito con esto
nuevamente a aquellos puntos que, de acuerdo a las experiencias de la clnica,
son de significado fundamental.
Las alucinaciones auditivas se presentan en dos formas diferentes, a veces,
como voces o fonemas2 y otras veces como percepciones auditivas de otra
naturaleza. Estas ltimas, tambin denominadas como Akoasmen, pueden ser
1
183
muy diversas, pudiendo los enfermos oir estallidos, estruendos, tintineos, trotar,
golpes, tronar, tamboreos, disparos, o tambin goteos, siseos, hervir, piar,
aullidos, ladridos, relinchos, gritos. Esa clase de ruidos se presentan especialmeh te en los estados de enfermedad muy agudos, no pocas veces con signos de una
afeccin severa del estado general. En la lengua y en la cavidad bucal seca se
podr encontrar muchas veces el indicio que tambin est afectada la trompa de
Eustaquio y el odo interno, no pudiendo de ese modo ser excluida la procedencia
de las alteraciones sensoriales de ruidos auditivos subjetivos de origen perifrico,
esto ser especialmente vlido slo para los ruidos elementales.
Estos seran ya atribuidos a los fenacismos (Phenacismen), grupo de alucinaciones por estimulacin perifrica interior pensado por Kahlbaum, y por consiguiente debido a las alteraciones de la identificacin primaria. Esta clase de
acfenos (Akoasmen) evidentemente est muy prxima a las ilusiones, entre
otras cosas porque el origen de modo perifrico no impide que sean interpretados
y adoptados por los enfermos en forma fantstica. Esta forma de origen se
respalda en las experiencias que cada hombre sano tiene, estimulaciones perifricas
internas igualmente debidas a ruidos auditivos subjetivos. Es conocido que se
pueden producir tonos puros tambin de ese modo. Como Akoasmen, que no
pueden ser explicados de esta manera, sino que deben tener otro modo de origen,
debemos indicar, en cambio, el hecho de oir distintas melodas de un fragmento
de orquesta o de otras impresiones auditivas de naturaleza complicada como los
gemidos, suspiros profundos y llanto infantil.
Las voces o fonemas se presentan igualmente en dos formas diferentes pues
ellas son expresamente denominadas como voces cuando son percibidas por los
propios enfermos como algo especial, que se aparta de las experiencias comunes,
o son atribuidas a otras personas realmente presentes o que se encuentran en las
proximidades. El primer caso brinda un ejemplo puro de que los enfermos crean
un trmino tcnico (fantasioso) para la denominacin de un sntoma enfermizo.
Si a esos enfermos se les pregunta si ellos oyen voces, ellos lo afirman
enseguida y con expresin de completo entendimiento de la pregunta. Otros
enfermos se sirven ellos mismos y sin estmulo exterior de la expresin voces.
Esto indica que a las alucinaciones acsticas interpretadas en palabras parece
estarles adherido un muy determinado tono de voz. Los enfermos tambin
pueden indicar realmente, en general con seguridad, si esas voces provienen de
personas conocidas o desconocidas, en el primer caso ellos tambin pueden
indicar su nombre y diferenciar las voces masculinas, las femeninas y las
infantiles. Tambin la denominacin de voz angelical y voz divina proviene de un
tono inusual y desconocido. Las voces a veces parecen estar alejadas, otras veces
parecen estar cerca y otras parecen estar muy cerca, de manera que a los
enfermos les parece que les estn susurrando, hablando o gritando en el odo.
Generalmente indican con exactitud la direccin de donde parecen provenir y a
menudo los enfermos desarrollan en este aspecto una my llamativa capacidad de
localizacin, la que solamente tiene lugar en los casos de enfermedad. No slo se
indica la direccin, sino que tambin se indica el lugar exacto y la distancia del
odo de donde parecen provenir las voces. Con frecuencia tambin ocurre que las
voces parecen cambiar solas de 1 ugar. El enfermo es llevado por este motivo a una
especie de personificacin de las voces; l se queja de que las voces vuelan o
184
186
189
Con excepcin del Delirium tremens ese tipo de alucinaciones combinadas son
slo rara vez encontradas en los enfermos mentales, en cambio son propias y
caractersticas en las enfermedades fsicas severas, como el tifus, en una enfermedad cerebral determinada, en la meningitis y en ciertos estados agudos de
inanicin. Su condicin previa en todos los casos parece ser un expreso grado,
mayor o menor, de embotamiento y disminucin del sensorio. Debido a que,
adems, tambin en su forma de aparicin tiene la mayor similitud con las
alteraciones sensoriales del sueo, podemos denominarlas adecuadamente como
alucinaciones de ensoacin. Los epilpticos y los histeroepilpticos pueden
estar sometidos a tales alucinaciones de ensoacin a veces durante horas o
durante das; de vez en cuando se instalan en estados patolgicos de embriaguez,
al igual que despus de la intoxicacin por ter, cloroformo, belladona e
intoxicaciones similares. En las personas de predisposicin nerviosa severa se
pueden presentar en forma aislada, sin que resulte como consecuencia una
enfermedad mental.
190
JohanesMller(1801-1858).
Haba nacido en Coblenza. Era
hijo de un zapatero.
Su
gigantesca obra englob a la
biologa, zoologa, embriologa,
paleontologa,
bioqumica,
anatoma comparada, anatoma
fisioologa y patologa. Su serio
y sacerdotal estilo de orador
maravillaba a sus alumnos.
Llev a la medicina por el
camino de la investigacin y
conmovi a toda Alemania.
j
i .~
"l
Su fundamental tratado de
fisiologa (1834-1840) caus
sensacin. Cre el Arch. f
Anatomie und Phisiologie que se
hizo clebre con el nombre de
Mller's Archiv. junto con
Magendie,
C. Bernard
y
Purkinje, M iiller es uno de los
fundadores de la fisiologa. Su
obra es inmensa, y hasta Goethe
se entrevist con l (1828). En
1938 apareci su obra "Sobre la
estructura y forma de los tumores
patolgicos" que continuara el
ao de su muerte (1858) uno de
sus grandes .alumrios y que lo
admiraba en alto grado, R.
Fig. 11 - J ohannes M ller (1801-1858)
Virchow. Otro de sus grandes
alumnos fueron: Virchow, su sucesor como patlogo, Emile Du Bois-Reymond, su sucesor como
fisilogo, K Reicheri su continuador en embriologa e histologa, el gran Helmholz, el fundador de la
teora celular Schleiden; Jakob Henle, R. Remak, J. L. R. Claparde y muchos otros. Lo despidi
Virchow en el aula de la U. de Berln diciendo: "Puede boca.alguna alabar cumplidamente al hombre
que ha dominado todo el terreno del saber sobre la vida animal? Puede lengua alguna describir el
espritu que ampli este vasto campo hasta que su propio dominio se hizo desmesurado?".
191
192
193
zada la corporalidad, el "yo primario". De este modo nos van siendo comprensibles
las notorias observaciones de la anormalmente aguda (abnorm scharfer) localizacin de las alucinaciones. La sensacin orgnica como constituyente de la
conciencia total de la corporalidad siempre se refiere a un determinado lugar de
la folia sensitiva (sinnesblattes) de la piel o de la retina o de la capa epitelial que
reviste a los otros rganos sensitivos. De ese modo en la retina se produce una
proyeccin muy determinada en el espacio (in den Raum); una particularidad
que, como vemos tambin le corresponde a la visin. Anteriormente se haba
indicado que los movimientos de enfoque ocular deben ser derivados de las
sensaciones orgnicas de la retina. Tales movimientos de enfoque de tipo
preformado los observamos tambin en relacin al rgano auditivo en todos los
animales con orejas movibles, y los restos de movilidad del odo que el ser humano
an posee son una muestra de que tambin l poda hacer alguna vez tales
movimientos de enfoque.
194
LECCIONXX
Teora de las alucinaciones. Continuacin. Firmeza de las
uniones asociativas preformadas. Participacin de los campos
de proyeccin en las alucinaciones. Localizacin especial de las
imgenes del recuerdo. Tenesmo parafsico del habla en los
paralticos; repeticin oral forzada de los fonemas. Intensidad
variada de las imgenes del recuerdo. Hipermetamorfosis.
Hiperestesia. Modificacin del esquema de las alteraciones de la
identificacin.
Seores:
Al concepto antes desarrollado parece oponerse una dificultad que merece
nuestra consideracin (unsere Beachtung): cmo es posible, preguntaremos, que
un estmulo enfermizo -cuya localizacin, en cierto sentido, est subordinada a
la casualidad* (dem Zufall)- repita, justamente, aquella ordenacin de los
estmulos que pertenece y estructura una determinada imagen ptica del
recuerdo o a una agrupacin artificial de impresiones aisladas, tal como corresponden a una imagen acstica del recuerdo de una palabra o de una meloda?
No es de esperar que un proceso, que ataca casualmente una regin por medio
de una acin patolgica (krankhafter Vorgang), debera provocar, como consecuencia, un estmulo totalmente irregular de las unidades imaginativas del
recuerdo y de los conceptos concretos relacionados con las clulas de la percepcin
del campo de proyeccin correspondiente? Esta dificultad se nos presenta en el
caso de las alucinaciones aisladas de un sentido y, ms an, en el otro caso de las
alucinaciones fantasiosas (visiones) o en cualquier otra alucinacin combinada.
Pero lo especial de estas alucinaciones fantasiosas (traumhaften), deberemos
anotarlo y remarcarlo, es que el proceso de estimulacin (Reizvorgang) que
condiciona a la alucinacin tiene lugar, en los diferentes campos de proyeccin, en
una forma significativa y adecuada, es decir, justamente en la forma ordenada que
refleja y repite una reproduccin exacta de la realidad. En los hechos no podemos
prescindir de la interpretacin de esta llamativa coincidencia a travs de una
hiptesis de que ya les habl (ver pgs. 113 y 114, Ieee. 11) anteriormente cuando
les dije que las experiencias de la clnica obligaban a trasladar la hiptesis de la
*Esta "casualidad" de que habla Wernicke se refiere a la sejuncin que aparece en cualquier
lugar de las asociaciones.
195
energa especfica de los elementos sensoriales a todo el rgano asociativo suponiendo que con la evocacin (beim Anhlingen) de la misma combinacin de
elementos asociativos siempre resultaba el mismo proceso psquico.
Anteriormente habamos aplicado esto solamente para interpretar que el
surgimiento (Auftauchen) de determinados pensamientos era una coincidencia
de una muy especial combinacin de elementos asociativos. Ahora deberemos
dar un paso ms y considerar tambin la formacin de las alucinaciones
fantasiosas o de ensueo como una coincidencia de tales unidades funcionales
por un estmulo de cualquier ndole. En otras palabras; sea como fuere, el
efecto,la accin de cualquier excitacin sobre estas vas reiteradamente usadas
(wiederholte Function und Bahnung) siempre es el mismo: la produccin de un
determinado contenido especfico vara tales vas. Justamente las alucinaciones
combinadas de los mismos sentidos nos dan un ejemplo de la firmeza de tales asociaciones funcionales que representan la imagen
del mundo exterior. Esta reflexin
es especialmente vlida cuando se
trata de la irradiacin de un estmulo producido en cualquier parte
y que se proyecta sobre los campos
de proyeccin centrales, mientras
que la enfermedad de los propios campos de proyeccin hacen que sean capaces de producir primero alucinaciones patolgicamente alteradas (krankhaftabgeiinde rte Hallucinationen). De este modo entenderemos la llamativa observacin de A.
Pick1 en un individuo que anteriormente haba padecido de una afasia
sensorial; las alucinaciones en este
caso tuvieron un carcter marca.
.
damente parafsico (!)y consistieFig. 12. -Arnold Pick (1851-1924)
ron en palabras desfiguradas, frases con equivocacin de palabras, etc. El mismo autor nos comunica tambin acerca
de un enfermo con defecto hemianptico de los cuadrantes homnimos de ambos
campos visuales; las alucinaciones visuales de este enfermo tenan la particularidad que estaban p rou is tas de un hueco. en el cuadrante correspondiente de modo que
una cabeza apareca con el recorte correspondiente al sector. En la parlisis
progresiva, enfermedad que lleva siempre a una afeccin localizada de los campos
de proyeccin, frecuentemente se alucinan palabras deformadas o completamente
1
A. Pick (1851-1924) De padres austracos, nacido en la Moravia, en pleno imperio austrohngaro. Educado y doctorado en Viena, junto a Meynert. Ms tarde pas a lo de Westphal, donde
conoci a Wernicke. Mdico de los hospitales psiquitricos de Praga y Profesor de psiquiatra en
su Universidad desde 1886. Estudi desde 1892 la demencia presenil que llevara su nombre: sus
estudios sobre la afasia de Wernicke, apraxias y agramatismo causaron sensacin.
196
sinsentido, pero tambin ruidos elementales, los cuales podran tener su origen por
la estimulacin irregular en el sitio de un campo de proyeccin enfermo. En el campo
ptico tambin llegan a observarse las ms variadas apariciones luminosas,
visiones de relmpagos y bolas de fuego. La gran mayora de las alucinaciones, sin
embargo, debe ser atribuida a los efectos de una estimulacin irradiada, pues,
como tambin lo ensea la patologa cerebral, la mayora de los sntomas de
estimulacin se basan en una trasmisin del estmulo (Fortleitung des Reizes)
desde sitios cerebrales a menudo muy alejados.
Seores: Despus de las recientes reflexiones no tendremos duda alguna en
interpretar a las alucinaciones como procesos localizados y sospechar su localizacin en los campos de proyeccin de los sentidos correspondientes. Y, en efecto,
nosotros estamos obligados a trasladar el primer proceso de estimulacin a
aquella regin que corresponde a la localizacin de las imgenes del recuerdo y,
desde ellas, admitir una estimulacin adicional de las clulas que anteriormente
hemos denominado "perceptivas" (Perceptionszellen) pertenecientes al sistema
proyectivo (Proyectionszellen).
Esta interpretacin debe servir, es evidente, como soporte (zur Sttze dienen)
a aquella hiptesis que traslada las imgenes del recuerdo no al sitio de la
percepcin misma sino a sitios separados de la corteza (getrennte Stellen der
Hirnrinde) lo que ha ganado mucha probabilidad a travs de un trabajo efectuado
en mi clnica por H. Sachs2.
Como Uds. recuerdan, en mi introduccin, yo ya haba presentado como lo ms
esencial de la imagen del recuerdo a la forma del estmulo (die Form des Reizes),
es decir, alarelacinmutua (dasgegenseitige Verhdltniss) de las clulas perceptivas
estimuladas; Sachs ha demostrado --0 por lo menos ha hecho lo posible- que el
recuerdo en el campo del sentido visual (in Gebiete des Gesichtssinnes) no est
representado en los elementos del denominado campo visual, donde termina el
tracto ptico, sino en el campo de proyeccin culo-moto:r3(in dem oculomotorischen
Proyectionsfelde). Nosotros debemos pensar que la visin se concreta as: a
consecuencia del proceso de Sejuncin se estimulan primeramente determinadas
imgenes oculomotoras del recuerdo y recin, desde all, los denominados elementos perceptores del campo ptico. Es sabido que este segundo acto est fuera de
nuestra voluntad y debemos entonces concluir que solamente un estmulo de
fuerza enfermiza (von krankhafier Stdrke) puede vencer la resistencia (die
Widerstinde) que se encuentra en la inversin forzada del sentido de la conduccin
(erzwungenen Umkehr der Leitungsrichtung).
El hecho de que estas resistencias son muy importantes tambin lo deducimos
de la circunstancia de que la mayora de las visiones son descritas como sombras
y poco luminosas y en otros casos slo como figuras planas todo lo cual indica que
la conduccin del estmulo de un campo culo-motor hacia el hemisferio
comunmente no tiene lugar, quiz porque no exista ninguna va preformada para
ello. En general de un estmulo condicionado por procesos enfermizos no podre2 El trabajo de H. Sachs se titulaba
Die Ersteh.urig der Raumvorstellungen
aus
Sinnesem pfindungeti (apareci en losPsychiatr. Abhandlungen de Wernicke).
3 Wernicke no define bien la localizacin del campo culo-motor. Su alumno, K. Kleist,
localizara la zona motora en la cara externa de las circunvoluciones occipitales.
197
tambin tomar otro camino, en cierta medida el opuesto de aqul hacia el campo
de la percepcin acstica y que el efecto estimulante en estos casos utiliza la va
preformada hacia la circunvolucin de Broca.
Bajo el mismo punto de vista de la localizacin del efecto estimulante otro
hecho merece mencin aqu, me refiero al no raro sntoma de la necesidad de
repetir verbalmente los fonemas (Nachsprechen von Phonemen). Este sntoma
motor, igualmente exquisito, que en circunstancias especiales tambin puede
estar vinculado a la parafasia, indica un efecto de estimulacin que toma
sucesivamente ambos caminos de la irradiacin, ya conocidos por nosotros.
Tiene la particularidad, que el contenido de los fonemas, cuando no hay afecto,
consiste frecuentemente en su mayora en las asociaciones seriadas aprendidas
de memoria, por ejemplo, el conteo de los nmeros. Por ms que esta circunstancia hable a favor de una localizacin ms estrecha del estmulo en el lbulo
temporal mismo, estos casos de ninguna manera pertenecen a la parlisis, sino
a las psicosis de la motilidad, y lo mismo es vlido en el habla forzada
(Zwangssprechen) sin absolutamente ninguna alucinacin previa de sonidos
articulados (fonemas).
Seores mos! Uds. ven que recin el conocimiento de todos estos sntomas,
ntimamente correspondientes, realza, entre todos los sntomas psicticos la
importancia de la circunvolucin temporal izquierda como asiento de los fonemas.
A pesar de eso no podemos dudar que, con excepcin de ciertos casos muy
especiales, como ya lo he indicado aqu en parte, el lbulo temporal izquierdo no
es el verdadero lugar del proceso de la enfermedad, cuyos efectos de estimulacin
nos demuestra. Los fonemas ms bien deben ser en su mayora interpretados
como una accin a distancia, o como efectos colaterales (Nebenwirkungen), o de
cualquier modo como fenmenos de irradiacin de los procesos de enfermedad
localizados en otra parte; procesos de Sejuncin. Esto ya es demostrado por el
hecho, por otro lado fundamental, que exactamente los mismos tipos de enfermedad pueden presentarse a veces con fonemas y a veces sin. Los fonemas se
muestran entonces reemplazados por el contenido correspondiente de los pensamientos, aunque no est exactamente interpretado en palabras. Adems, por la
circunstancia adicional, que el contenido de los fonemas es regular conforme al
tipo de enfermedad, al igual que el contenido de los pensamientos. Deberemos
tratar este punto inmediatamente ms en profundidad.
Seores mos! Uds. ven, que cada intento de comprender las psicosis ms en
profundidad, nos lleva necesariamente a ciertos problemas candentes de la
patologa cerebral como, por ejemplo, la recin tratada localizacin de las
imgenes del recuerdo. Segn mi opinin, ahora esa localizacin me parece
bastante posible, no slo por las ya merecidamente ponderadas reflexiones
tericas de H. Sachs, sino tambin, por las exactas actas de autopsia labradas,
sobre las todava poco numerosas observaciones de las as llamadas asimbolias4.
Tres de estos casos de mi clnica, entre ellos dos con acta de autopsia, fueron
descritos por Heilbronner5 en los tratados psiquitricos por mi publicados, y de
acuerdo a eso, en la asimbolia se ha perdido en parte (zum Theil) la identificacin
4
Psychiatrischs
Arbeiten aus der Psychiatr. Klinik in Breslau, Heft II, Leipzig 1895, p. 105.
199
del lado convexo del manto cerebral, entre el lbulo occipito-temporal por un lado
y las restantes partes del cerebro por el otro lado. La alteracin de la identificacin primaria encuentra suficiente aclaracin otra vez, en las destrucciones
parciales del lbulo occipital y temporal. Con esto tambin se confirma la
condicin clnica para el cuadro sintomatolgico de la asimbolia, o sea, la
integridad del verdadero acto de la percepcin: en el acta de la autopsia el
mantenimiento del rea terminal del ptico en el l. occipital (Lichtfeld uon Sachs)
y, por otro lado, grandes partes de lbulo temporal siguieron conectadas a la
fibrosidad de proyeccin. A fin de expresar mi posicin frente a esta pregunta en
forma inequvoca, quiero explicar aqu rpidamente que yo atribuyo el acto de la
conduccin desde los receptores a los centros recordativos como la primera
identificacin y que quiero que se interprete como identificacin secundaria
dual, existen una serie de conceptos, que tambin, a mi parecer, podran estar ligados
principalmente al lbulo temporal izquierdo, como lugar de las imgenes del
recuerdo de las palabras y en verdad porque en contraposicin con los conceptos
concretos proporciona el nico punto de reunin de todas las concatenaciones
asociativas correspondientes,y porque, adems, estas ltimas son todas adquiridas
por va del habla. Con esto no quiero significar las experiencias de motivaciones
internas, de las que anteriormente he hablado, sino aquellas ms artificialmente
aprendidas, adquiridas por la enseanza y de ningn modo slo conceptos abstractos. A ellas, por ejemplo, corresponden la serie de nmeros y el uso de los mismos,
como corresponden los conceptos de datos histricos y personalidades relacionadas
6
200
203
en los enfermos mentales y para ellos nuestro esquema no es, o es muy forzadamente,
aplicable. La modificacin que aqu se. hace necesaria en nuestro esquema, slo
puede consistir en que consideremos una especie de reflejo de la corteza por
cortocircuito (Rindenreflex durch Kurzschluss); aplicando la comparacin, con-
204
205
LECCIN XXI
Desorientacin, sntoma fundamental de toda psicosis.
Perplejidad (Rathlosigkeit) relacionada al origen agudo de la
psicosis. Distintos tipos de desorientacin y perplejidad. Actos
resultantes de ellos. Desorientacin motora y perplejidad.
Transitiuismo.
Seores:
Podra ser ventajoso si, antes de continuar, profundizamos sobre la verdadera
esencia de las psicosis agudas en base a nuestro aleccionador caso del Ingeniero
K.; ms adelante, no nos ocuparemos a fondo de la psicosis que ha padecido el
seor K., pues 'ella representa una forma de enfermedad extremadamente
complicada y hasta ahora an poco conocida, pero, sin embargo, nos ser til para
el presente propsito, pues el enfermo, no slo ha padecido una gran parte de los
sntomas elementales que, segn nuestro esquema, derivan de las alteraciones
de la identificacin, sino que tambin, el Ing. K., sabe describir de manera
sobresaliente el efecto que ellos han tenido sobre l.
La denominacin ms generalizada que encontramos para este efecto es el de
la desorientacin (Desorientirung). En la desorientacin debemos ver la verdadera esencia de toda psicosis. Las alteraciones de la identificacin contenidas en
nuestro esquema solamente representan los medios de los que se sirve la
Naturaleza para provocar la desorientacin. No existe enfermo mental alguno que no est desorientado de alguna manera; si ste no es el caso podemos
concluir que, entonces, no est enfermo mentalmente en sentido estricto.
En la desorientacin se refleja el verdadero dao que ocasiona en los enfermos
mentales el proceso de la enfermedad en su mayor parte an desconocido.
Todas las alteraciones enfermizas del contenido de la conciencia que se
presentan en los enfermos mentales, en forma pasajera o definitiva, permiten
ser incluidas en este concepto de la desorientacin. Despus de mis anteriores
aclaraciones de nuestro esquema, y conocida la estrecha relacin entre el
contenido y la actividad de la conciencia, la desorientacin se explicar en
forma muy clara y natural ante una enfermiza y alterada actividad de la
conciencia.
La importancia de este punto de vista se nos presenta tanto ms cuando yo,
desde siempre, he debido remarcar que el contenido de la conciencia y las
alteraciones de la misma ofrecen los sntomas relativamente ms evidentes, los
207
los ms fciles de
Por ese motivo tambin traeremos aqu la clasificacin de las psicosis desde
las alteraciones del contenido establecidas por la enfermedad, del mismo modo
como lo hemos hecho con las psicosis crnicas y encontraremos que hemos
obtenido el fundamento para un sistema de clasificacin natural con cabida para
todos los hechos. En forma correspondiente a nuestra clasificacin de la conciencia en tres campos: el de la corporalidad, el del mundo exterior y el de la
personalidad, nos encontramos con la necesidad clnica de diferenciar en forma
correspondiente las diferentes clases de desorientacin sirvindonos para ello de
las tres expresiones: somatopsquica, alopsquica y autopsquica. Adems, diferenciaremos, en el campo de las al te raciones de la motilidad, a una forma especial
de desorientacin motora, que en parte cae en el campo autopsquico y en parte
en el somatopsquico. Cuando, como en el caso de las psicosis agudas, la
desorientacin se presenta en la misma forma, entonces, segn las leyes naturales, surge la vinculacin con un afecto violento. El idioma alemn nos brinda para
esto la palabra "perplejidad" (Rathlosigkeit), acertada expresin que no pocas
veces es utilizada por los mismos enfermos. De acuerdo a ello, en adelante
tendremos expresiones precisas con las palabras perplejidad alopsquica,
somatopsquica, autopsquica y motora.
De esta manera, el Sr. K. hablaba con total espontaneidad de la perplejidad
en la cual se haba encontrado durante mucho tiempo: "El estaba continuamente asombrado y no poda salir del asombro"; las alteraciones sensoriales a las
que l estaba especficamente sometido haban sido la causa de ello. Pero como
siempre se mantuvo esencialmente ubicado sobre su situacin y las personas
que lo rodeaban y debido a que l interpretaba a las alucinaciones combinadas
como imgenes de ensueo, tambin mantena cierta orientacin; as vemos, en
este ejemplo, que la importancia de las alteraciones sensoriales, tal como lo
habamos interpretado anteriormente, realmente consiste en que la imagen del
mundo exterior experimenta un crecimiento enfermizo que no corresponde con
la realidad, pero que esta misma es reconocida como tal junto a aquellas
deformaciones y que, en cierto sentido, puede conservarse la orientacin
alopsquica. Tambin deberemos considerar a este crecimiento enfermizo como
desorientador en otro sentido,pero la orientacin en los datos verdaderamente
existentes sobre el mundo exterior no es interrumpida por las alucinaciones. Yo
remarco esto porque siempre haremos la misma experiencia en las enfermedades mentales agudas: los enfermos no son despojados de su orientacin sola-
mente por las alteraciones sensoriales, ni an que sean combinadas, sino por
la existencia simultnea de un estado de embotamiento especial
(erheblicher Benommenheit).
210
211
le habra impedido hablar; por lo dems, l slo sabe que el hablar le haba
resultado muy difcil sin poder darnos otro motivo para ello; tambin niega,
expresamente,
que las voces le hubieran prohibido hablar. Aqu escuchamos
describir por el propio enfermo tanto los estados hiper-paracinticos
como
acinticos (alteraciones de la identificacin)
en campos circunscriptos
de la
musculatura; l es capaz de eso porque los recuerda muy bien. En cambio l ya
no puede describir el estado anmico (Gemthsuerfassung) en el que se encontra-
ba durante estos sntomas para l desconocidos, el slo tiene para ellos expresiones generales de total asombro. Pero como, sin embargo, l ha percibido estos
sntomas en su propio cuerpo a plena conciencia--cosa que no siempre es el caso,
porque esa clase de estados estn frecuentemente acompaados por turbacin
del sensorio-, entonces tambin podemos suponer un afecto correspondientemente condicionado por eso, al que denominaremos 'perplejidad motora'
(motorische Rathlosigkeit) o bien estupor motor. Con esto ganamos una expresin para un muy complicado estado anmico, que corresponde tanto al campo
autopsquico como al somatopsquico. Lo primero, por cuanto los movimientos
realizados a plena conciencia acostumbran ser una salida o emergencia de la
individualidad o personalidad, y lo segundo, porque los movimientos no volitivos
resultantes deben ser percibidos como alteraciones del cuerpo (con referencia a
su posicin en el espacio). La perplejidad motora, en general, llevar necesariamente a las ideas del delirio de interpretacin; si creemos exclusivamente en las
comunicaciones del enfermo, ellas aqu han fallado totalmente. Frente a esto
debo referirme a numerosas experiencias que no permiten que sean interpretadas como casualidad, las que ahora podemos relacionar con las justificadas
alteraciones de la identificacin. El habl de que crea que deba sufrir por otros;
estas "ideas de salvacin", como las denominaremos, se ligan muy comnmente
como delirio de interpretacin a los sntomas motores arriba descriptos, donde los
sntomas acinticos son interpretados como un sufrimiento impuesto por Dios y
los sntomas hipercinticos son tomados en el sentido de que el enfermo es una
herramienta de Dios (ein Werkzeug Gottes sei).
Seores: Los afectos de la perplejidad son, como lo deben haber interpretado
en las exposiciones hechas hasta ahora, una especie
sntomas reactivos a las
confusiones descriptas sobre las alteraciones de la identificacin secundaria en
la desorientacin, es decir que no es posible separarlos estrictamente de la
desorientacin y que estn ligados en formas mltiples con ella, pero como Vds.
han visto, pueden presentarse aun cuando exista cierta orientacin. Se los
encuentra exclusivamente en las psicosis agudas, en las psicosis de transcurso
crnico se los buscar en vano. En cambio, se presentan nuecamente en las
frecuentes exacerbaciones agudas de las psicosis crnicas prestndoles a ellas el
sello de las enfermedades agudas. Donde se trata de una desorientacin muy
extendida, puede faltar el afecto, presentndose por tal motivo justamente con
mayor pureza el cuadro de la desorientacin, ya sea en el campo autopsquico o
en el campo somatopsquico.
de
Por otro lado, comoes fcilmente comprensible, el afecto tambin puede faltar
porque la capacidad de reaccin a las alteraciones agudas de la identificacin est
en general totalmente disminuida es decir como en los estados defectuosos por
'
'
'
ej. en la parlisis progresiva, en la presbiofrenia
y en la hebefrenia. Aqu, la falta
de perplejidad es tan caracterstica como en los otros casos su presencia. En esta
212
213
LECCION XXII
Ms sobre las imgenes o representaciones sobrevaloradas.
Enseanza
sobre las ilusiones.
Contenido regular
(Gesetzmassiger Inhalt) de las mismas. Contenido uniforme de
las alucinaciones (Sinnestauschungen).
Seores:
Anteriormente hemos considerado como base de la idea sobrevalorada
(berwerthigen Idee) a la frecuente repeticin y, eventualmente, tambin a la
prctica deliberada de determinados procesos del pensamiento, a los que debe
reconocerse la mayor influencia en la educacin de un individuo, y para los
cuales, ltimamente, se ha utilizado en Alemania el trmino de Bahnung con el
que se quiere significar la "facilitacin" al recorrer las vas nerviosas por medio
de su uso continuado y constante (en castellano se podra usar, en vez de
Bahnung, el trmino de viabilidad o directamente el de facilitacin).
Si estas representaciones o imgenes (Vorstellung) requieren una profundizacin (einer Vertiefung) de esta facilitacin o viabilidad mejorada, en general,
debern estar acompaadas por un matiz afectivo que se aade a las imgenes
o representaciones. De este modo la actividad profesional iberufliche Thtitigheit)
es especialmente apropiada para producir una sobrevaloracin de determinadas
imgenes por su matiz afectivo, ya que normalmente el predominante inters del
hombre est dirigido a su actividad profesional.
Observaremos ahora el llamativo hecho de que la sensibilidad para ciertas y
determinadas percepciones sensoriales aumenta notablemente por esta actividad profesional. Como ejemplo muy prximo notaremos que el psiquiatra, en su
recorrido por la Institucin, nota inmediatamente el desorden y la desatencin
del servicio de enfermera y que su atencin e inters se dirigen hacia ese sector
sin que requiera un esfuerzo consciente, que lo hace casi automticamente; lo que
nosotros en cada actividad profesional denominamos circunspeccin1 (Umsicht)
estjustamen te fundamentada en esto. De la misma manera, in voluntariamente,
acta el artista sobre sus dibujos o figuras, el sastre en su inspeccin sobre los
trajes, el zapatero sobre sus botas y las muchachas solteras, con toda circunspec1
215
219
Seores mos! El estado afectivo ms extendido y comn que Vds. encontrarn en un enfermo reciente es la perplejidad (der Ra.thlosigkeit) provocada por
una cierta desorientacin de grado moderado. A ste le corresponde el ms
frecuente contenido de los fonemas. Por eso las expresiones de los enfermos son,
en gran medida, caractersticas: donde estoy - qu debo hacer - qu me pasa
- yo no s nada; escuchamos estas y otras expresiones siempre y siempre de
nuevo. Cuando los enfermos escuchan ofensas e insultos, quejas sobre supuestos
malos hechos cometidos, indicios de acontecimientos que nunca sucedieron,
entonces esto es una influencia de la perplejidad autopsquica. A menudo puede
ser posible llegar a la conclusin del contenido de los fonemas por las expresiones
de los enfermos; pero s, con toda seguridad cuando las expresiones no permiten
ninguna otra interpretacin, por ej. cuando se le oye decir: si yo no soy un ladrn
-pero si yo no he envenenado a nadie-pero si no he matado nios, etc. Tambin
cuando las voces discuten la identidad de los enfermos: cosa que hace que se
expresen por ejemplo as: pero si yo me llamo as y as- pero si yo no soy ninguna
princesa - pero si yo no estoy casada - pero yo no tengo hijos. Estas,
evidentemente, son reacciones al afecto de la perplejidad autopsquica. El mismo
trastorno alopsquico se expresa en fonemas que se refieren al significado del
lugar y de los alrededores. Los enfermos escuchan, por ejemplo, que se encuentran en una penitenciara, en el cielo, en un castillo encantado, en un barco, etc.,
que los dems enfermos estn disfrazados y que corresponden al otro sexo, o que
son policas disfrazados y que la cama no sera una cama natural, que la baera
es un instrumento de tortura, que la comida contiene elementos asquerosos o
carne humana, etc. Los que siguen son fonemas provenientes de la perplejidad
somatopsquica: que el intestino est deformado, que el cuerpo est lleno de
estircol o que est transformado en una masa firme, que el corazn est quieto,
que la sangre ya no fluye, que los enfermos estn paralticos o muertos, que la
cabeza est separada del cuerpo o que est transformada en una cabeza de mono,
que los brazos estn arrancados, que son ms del doble de largo o que en lugar
de dos brazos tienen cinco, etc. Tambin la perplejidad motora se viste con
muchsima frecuencia de fonemas; esto se presenta con mayor claridad cuando
los enfermos escuchan rdenes o contrardenes, como por ejemplo: "come y no
comas". Tambin la solicitud de que adopte una postura determinada, o mantenga la lengua bien afuera, o camine en cuatro patas como un animal, son
expresiones alucinadas de la perplejidad motora, al igual que cuando los
enfermos escuchan que no pueden tragar, que no pueden hablar o que no pueden
mover la mano. Finalmente, deberemos interpretar de la misma manera a una
gran parte de las acciones impulsivas que, en realidad, son provocadas por los
fonemas; los enfermos escuchan la orden de liberarse, de romper las ventanas,
de entrar al agua, de ahorcarse, de tirarse de cabeza, de arrancarse la lengua, de
arrancarse las partes genitales, de sacarse los ojos.
Seores mos! me limito a ejemplos que, segn yo creo, son suficiente prueba
para representar la dependencia del contenido de los fonemas de los afectos que
ms frecuente se encuentran en las enfermedades mentales agudas. Slo debera
agregar que el delirio de las relaciones tambin se basa en cierto sentido en un
'
'
estado afectivo; en este aspecto hago referencia a mis reflexiones
de la leccin
13;
si estas se extendan al delirio de las relaciones en los estados paranoicos,
entonces es, sin ms, comprensible que en las psicosis agudas el delirio de las
relaciones se presenta con un matiz mucho ms afectivo: es principalmente la
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221
- - - - ,.
..............
--.- . .
Dr. Li:rnroo Cruzado OtM.z
Medico Psiquiatra
CMP: 36978
RNE: 17189
LECCION XXIII
Presentacin de un caso de psicosis de angustia
Sintomatologa, desarrollo, diagnstico,
pronstico, tratamiento: delimitacin frente a la neurosis de
angustia (Angstneurosen). Un ejemplo de psicosis de angustia
hipocondraca (hypochondrischer Angstpsychose).
(Angstpsychose),
223
Todas estas ideas de autoreferencia, como bien dice Goldar "son las que hacen legtimo
considerar la Psicosis de angustia como un sndrome delirante" (pg. 127), de su Introduccin a
la Psiquiatra, 1992
224
Estas hiperquinesias que en el acm de la enfermedad pueden ser muy intensas son las que
hacen decir, con toda agudeza, a Goldar: "Cmo puede estar deprimido quien se encuentra tan
activo?; no es correcto utilizar el trmino depresin, el adecuado es ac melancola, palabra con la
que designamos el estado emocional de intenso desagrado que forma el ncleo del sndrome". (Ver
su Introduccin a la Psiquiatra, Ed. Salerno, Bsv As. 1992).
225
226
Esta melancola agitada, segn Goldar, no es otra cosa que la Psicosis de angustia que en su
forma ms grave, con intensa monotona en los lamentos constituye la tambin clsica "melancola
gemidora" de los franceses. Refiere, tambin Goldar, que la Psicosis de angustia de Wernicke
corresponda a lo que Kraepelin llamaba "erregte Depression" (depresin excitada o agitada). Para
Kraepelin era un estado mixto de la psicosis manaco-depresiva en la cual se inhibe el pensamiento
mientras se mantiene elevada la tendencia a la accin junto a un distimia triste y trasmite Gol dar
las palabras textuales de Kraepelin: "los pacientes muestran una viva inquietud, pero son
extraordinariamente montonos en sus expresiones".
4 La
227
enfermos, quizs muertos. Asimismo expres que tena la culpa de todo ... y que
en ningn hospital la aceptaran por ser tan mala.
A pesar que la enferma da informaciones correctas y no presenta signos
exteriores de angustia, ella dice sufrir angustias. Dnde reside la angustia? En
la cabeza. La angustia se diferencia exactamente de la sensacin de presin en
el epigastrio; segn indicaciones anteriores la angustia estaba localizada por
momentos en el pecho. Durante la internacin se mostr siempre accesible y con
confianza. Siempre limpia, solamente a veces, como consecuencia de sus perturbaciones, se tocaba el ano y sus excrementos.
Seores: No se han encontrado otros sntomas. Sus ideas imaginarias fueron
siempre las mismas, referidas a su cuerpo y a su personalidad lo que determinaba, en consecuencia, su conducta. Referente a la interpretacin de su enfermedad, el resumen del desarrollo ele la misma es muy instructivo. Se hace evidente
que las molestias hipocondracas que existan al comienzo y que aun persisten,
condujeron con el correr del tiempo a su extremo adelgazamiento (su peso es de
31 kg.) lo que hizo necesaria su internacin. Las otras imaginaciones enfermizas
aparecieron en cierto apogeo de la enfermedad, luego de haber existido ya por
semanas las quejas hipocondracas. Un test de la comprensin y la atencin dio
normal. La informacin que recibimos de la enferma a nuestras preguntas fue
siempre concisa.
231
-~-~-M--------
Dr. Lrzardo Cruzado Dtetz
Medico Psiquiatra
CMP; 36978
RNE: 17189
LECCIONXXIV
Somatopsicosis intestinales ascendentes y difusas. Psicosis
hipocondracas reflejas. Severa psicosis hipocondraca de un
bebedor (dipsmano). Ejemplo de somatopsicosis paraltica.
Cuadro sintomtico. Actos conexos a la perplejidad
somatopsquica. Desenlace. Vista panormica sobre los sntomas
hipocondracos.
Seores mos:
En la enferma recientemente presentada Uds. conocieron un ejemplo de
aquellos frecuentes casos que merecen el nombre de psicosis hipocondraca
(hypochondrische Angstpsychose)1. Como Uds. han visto se trataba de una
Somatopsicosis circunscripta intestinal basada en sensaciones corporales anormales en el tracto intestinal (in Gebietedes Verdauungstractus) que rpidamente
llevan o conducen hacia la Desorientacin en el campo proyectivo2 intestinal de
la conciencia de la corporalidad.
La concomitante y severa sensacin de enfermedad es fcilmente comprensible
como consecuencia de la alteracin de la identificacin somatopsquica
(Somatopsychsischen Iderificationsstorung ).
Nuestra enferma describa, en ocasiones, su estado anmico como angustian te,
pero ms frecuentemente el afecto de la enferma era comunicado, no como una
angustia particular (keine eigentliche Angst) sino como algo diferente de ella y
esta comunicacin de "algo diferente" proviene sobre todo de aquellos enfermos
que, a raz de su grado cultural elevado, tienen mayor capacidad de expresin
verbal.
Evidentemente se trata de aquel estado afectivo al cual ya hemos conocido
1
El campo proyectivo de las sensaciones corporales, segn Kleist (vase el captulo final de las
clasificaciones donde figura la cara interna del hemisferio) est localizado en el cerebro lfmbico; es
su "Yo corporal". Wernicke no conoca nada del cerebro limbico. Broca, ya en 1878, hablaba del
cerebro hrnbico, sin asignarle funciones.
233
234
235
le acumulaba la comida y que se haba transformado en una masa firme, no heces, corno
aclaraba expresamente. Esta masa firme se habra metido en todas las partes del
cuerpo; todo el cuerpo estaba deformado por eso, se haba vuelto firme y duro, slo la
piel que lo cubrfa an era natural. La paciente se convenci de eso por la sensacin
interna de pesadez, y porque se palpaba con las manos. El cuerpo le pareca muerto y
necrtico y como si no fluyera sangre por l por ms que senta su pulso y escuchaba
latir el corazn. Esta rigidez se extendi a los rganos sensoriales: si bien ella poda
escuchar con los odos, los ojos permaneceran fijos en la cabeza, ella no podra
moverlos, slo podra abrir los prpados. Como en el examen hace movimientos
oculares, asegura que este no sera el caso y que en lugar de eso ella deba mover la
cabeza. Duda sobre si puede oler, sentir, saborear; lo intenta, entonces, con leche y
afirma que s. Tambin podra tragar y mover la lengua. En aquella poca, la paciente
rechazaba constantemente la alimentacin y deba ser alimentada con la sonda. Sobre
la evacuacin intestinal, afirmaba que era insuficiente, aun cuando con la accin de
enemas y laxantes (los que dicho sea de paso tomaba voluntariamente)
se senta
mometneamente aliviada. Constantemente exista la sensacin de severa enfermedad y absoluta falta de esperanza en cuanto a su salud corporal y un correspondiente
estado tmico desesperado. Sin embargo, se quejaba de la angustia solamente en forma
pasajera en los tiempos de la ms alta excitacin y desesperacin; la localizacin de la
sensacin de angustia era el pecho.
En lo que se refiere al comportamiento motor del paciente los ataques de desesperacin recin cesaban como consecuencia de la creciente disminucin de las fuerzas.
Exis tala idea delirante de que haba pecado por comer demasiado, ella estara perdida
para siempre, mereca las penalidades ms severas, deseaba, por ejemplo, ser quemada. La internacin en la clnica -donde deba ser mantenida forzosamentela
consideraba como un castigo merecido aunque leve. Por lo dems, la inteligencia estaba
intacta, la orientacin completamente mantenida, a pesar de la debilidad fsica, ningn
tipo de enlentecimiento, ni alucinaciones ni delirio de las relaciones. Bajo continua
prdida de peso sigui la muerte despus de nueve meses de internacin en la clnica.
Como una modificacin frecuente de presentacin de la somatopsicosis intestinal, se comprueban casos donde la sensacin enfermiza est ms localizada en
las vas respiratorias.
En un caso de esa naturaleza fueron principalmente los conductos nasales el lugar
de estas sensaciones enfermizas ligadas a la angustia de asfixia; en otro exista la
sensacin de que la garganta se haba resecado y que se haba cerrado la trquea,
mientras que la deglucin se produca tranquilamente y tampoco exista ninguna
disnea. Sin embargo, la paciente, de 42 aos de edad, esposa de un campesino, senta
la fuerte sensacin de carga como si fuera una piedra localizada en el epigastrio,
percibindola como una sensacin de muerte.
Presumiblemente esta sensacin haba ascendido paulatinamente hasta la garganta. La paciente estaba perseguida por una inquietud interior, se lamentaba constantemente y tena la ms enrgica tendencia al suicidio. Mltiples intentos de esta
naturaleza haban sido frustrados. En el perodo de observacin, ella ya haba estado
enferma haca un afio y nos enteramos que durante la primera mitad del afio, con una
angustia ms marcada, haba expresado autorreproches y temores por su familia. Su
voz ronca, y los eventuales ataques de tos dieron motivo al examen de la laringe. Se
comprob que, juntamente con un catarro que haba provocado el engrosamiento, se
haba paralizado totalmente una cuerda vocal. Si bien, debera surgir la sospecha de
una afeccin de tuberculosis de la laringe, evidentemente no se aclaraba la parlisis de
236
la cuerda vocal, de modo que poda preguntarse si no deba ser interpretada ms bien
como una consecuencia directa de la sensacin hipocondraca en la innervacin de la
laringe, en otras palabras, como un efecto de la sensacin orgnica patolgicamente
alterada sobre el rgano que sirve simultneamente a la motilidad en el sentido de mis
anteriores reflexiones. Estaba dada entonces la posibilidad de que el catarro slo fuese
una consecuencia de la deficiente innervacin; en ltima instancia, igual a la sensacin
patolgica. Entretanto, admito que la unilateralidad de la parlisis de las cuerdas
vocales hablaba en contra de esta manera de interpretacin acercando otra forma de
concebir este cuadro de enfermedad.
La parlisis de la cuerda vocal y el catarro quizs eran la consecuencia conjunta, la
causa no comprobable (nicht nachioeisbareti ursache) en el examen, formando la
237
hermano haba muerto enfermo mental. Despus de cualquier disgusto ella haba
tenido reiterados ataques de calambres no estudiados detalladamente. Al momento de
su presentacin ella ya padeca, desde haca dos aos, aunque con algunas interrup-
238
Seores mos! El siguiente caso, muy e-leccionador, muestra que los rganos
sensoriales pueden motivar las sensaciones orgnicas enfermizas y con ello la
hipocondra circunscripta o somatopsicosis.
Una mujer, de 71 aos de edad, robusta, que hasta hace 3/4 de ao se desempeaba
comoniera y que en un examen ms exacto no demostr ningn signo de debilitamiento intelectual o alteracin senil, solicit espontneamente la incorporacin en nuestra
clnica porque tema cometer suicidio. Durante sus ms de cuatro meses de estada en
la clnica, ella presentaba hasta el tiempo de su alta, siempre los mismos sntomas de
enfermedad. A su incorporacin siempre se quejaba de angustia en el corazn. El
zumbido era incesante, aumentaba en silencio absoluto, de manera que la paciente
prefera quedarse en la estacin de guardia un poco inquieta. Subjetivamente, este
zumbido era extremadamente molesto, no la dejaba en paz, alteraba su pensamiento,
capturaba su atencin. Cuando el zumbido era terrible, simultneamente se presentaba una inquietud en el corazn y angustia. Severa sensacin de infelicidad, desesperacin, imgenes angustian tes autopsquicas con el contenido del autorreproche, que ella
al mismo tiempo rechazaba, insomnio, miedo al silencio de la noche, donde aumentaba
el zumbido, cara atenta, ningn tipo de defecto,buena memoria: la paciente se atenda
a si misma, dorma con somnferos. De acuerdo a sus informaciones y a la de sus
familiares, este estado se desarroll lentamente en cuatro meses. Al comienzo slo
zumbidos en los odos, motivo por el cual visit a diferentes especialistas en odos.
Luego inquietud y angustia en el corazn. La paciente se caa de un lado al otro, no poda
mantenerse ms ocupada. Finalmente mnima ingesta de alimentos e ideas de suicidio.
El estado siempre empeoraba de noche, cosa que tambin se confirm en la clnica
donde se alimentaba bien y el peso corporal aument, en los ltimos dos meses, de 51
a 55 Kgs.
Fueron interesantes los resultados del examen auditivo y de los odos. En ambos
odos viejas alteraciones; encogimiento del tmpano, en el odo izquierdo ms que en el
239
240
sobre ellas, otras veces, estando parado en la cama se dejaba caer hacia atrs fuera de
la misma, otras veces se tiraba violentamente mientras giraba el tronco remarcando,
insistentemente, que su cabeza estra colocada al revs. Muchas veces tan molesto por
sus lamentos y quejas que deba ser aislado: otras veces, al expresar sus malestares,
su mmica tena una extraa sonrisa, y a menudo haca una reproduccin verbigerante
montona de experiencias anteriores: "No quieres quedarte aqu? -No, seor
Feidwebel", lo que explicaba el paciente diciendo que l habra sido suboficial y ahora
lamentaba mucho el hecho de haber rechazado la exhortacin de capitular. A menudo
se arrinconaba en un rincn, se esconda, mientras que cantaba en voz baja similares
experiencias; nunca hubo sntomas motores propiamente dichos. Paulatinamente
resistencia y rechazo ciego a las medidas, fue necesario el chaleco de fuerza, falta de
higiene, disminucin de las fuerzas, mltiples heridas debidas a los movimientos
arriba descritos y fuertes golpes con puo cerrado por el propio enfermo en su cara,
etc. Finalmente, fluctuante rechazo a la alimentacin; con la aseveracin simultnea
de no poder tragar, ataque salvaje sobre el bocado ofrecido, de manera tal que deba
cuidarse uno de no ser mordido, el bocado era tragado entero. Luego de una noche
intranquila muere por debilidad el 4 de mayo de 1877. El hallazgo patolgico mostr
junto a un casi irrompible engrosamiento y en turbamiento en la convexidad de la pa,
hidrocfalo interno y externo, principalmente incontables triquinas calcificadas en
varios msculos, pero particularmente en la musculatura del cuello. En la regin
supraclavicular debajo de la facia profunda, un sitio lleno de pus del tamao de un
huevo de paloma, no claramente delimitado que probablemente corresponda a un
ganglio supurado y que se prolongaba hasta la musculatura profunda del cuello, para
desaparecer finalmente. Vsceras inalteradas hasta los signos de marasmo generalizado.
241
las vas respiratorias, el beber y comer ocurrirfa sin gusto, slo por compromiso; en la
boca tendra un permanente gusto a baba pegajosa; la garganta estara caliente y seca
como si estuviese quemada. Niega una verdadera sensacin de angustia. Debido a la
continuidad de estos malestares el paciente debi ser internado en una institucin
psiquitrica por malos tratos a una mujer que lo atenda y pocos meses despus muri
allf de una parlisis de transcurso rpido.
243
estassensaciones,peroquelamantenancompletamenteocupadaincapacitndola
para cualquier actividad. Yo no tengo nada en contra si se quiere considerar a
este ejemplo como un caso lmite entre la psicosis hipocondraca y la neurosis.
Pero indudablemente debo presentarles como enfermedad mental a otro caso
donde una falta de motilidad lindante con la inmovilidad sin otro trastorno de la
inteligencia, motivado por una sensacin insoportable de cosquilleo en los
intestinos, y que tampoco fue interpretado como fantstico.
Tanto las psicosis de angustia, en los casos puros, como la psicosis de angustia
hipocondraca y las restantes somatopsicosis son tipos de enfermedades relativamente sencillas dominadas en todo su transcurso por el mismo complejo
sintomtico. Su curva de intensidad permite ser construida tanto por la intensidad como por la extensin de los sntomas, donde el afecto de la angustia y de la
perplejidad motriz es decisiva para la curva de intensidad. Donde el volumen de
los sntomas se mantiene igual durante toda la duracin de la enfermedad, cosa
que es muy frecuente en la somatopsicosis intestinal circunscripta, resulta una
neta curva intensiva. Los casos en los que se observa una extensin de las
sensaciones orgnicas desde una zona corporal circunscripta hacia otros rganos, arrojan una curva extensiva, de la cual la curva intensiva puede ser
independiente. La relacin mutua de ambas curvas quizs sea decisiva para el
pronstico, mientras que un aumento de la extensin sin el correspondiente
incremento del afecto parece ser de significado desfavorable. Por lo dems en
todos los casos el pronstico depende de la situacin alimenticia: slo el restablecimiento de un determinado peso corporal es la condicin primordial para
posibilitar la curacin y evitar el desenlace letal; pero de ningn modo se
garantiza un transcurso favorable debido a un buen estado alimenticio; cuando
irrumpe la enfermedad la vida siempre est amenazada. En la somatopsicosis
paraltica y hebefrnica se presume el desenlace en demencia. Pronsticamente
debe interpretarse entonces desfavorable la carga orgnica severa cuando est
sobrepasado el marco de la neurosis hipocondraca y cuando indudablemente
existe una enfermedad mental. Resumiendo, a pesar de eso las somatopsicosis
agudas deben ser contadas entre las enfermedades mentales curables.
Otras observaciones clnicas nos ensearfui si se produce un estado paranoico
curable en las somatopsicosis puras. En cambio, parece ser bastante frecuente el
desenlace (Der Ausgang) en alteracin mental crnica en aquellos casos cuyo
carcter agudo est ms condicionado por el tinte del afecto (Affectfdrbung), que
por el transcurso cronolgico.
Seores mos! Quiero mencionar aun muy brevemente una frecuente combinacin de hipocondra intestinal circunscripta con el cuadro de enfermedad de la
melancola afectiva (a ser an descrita 5). La sensacin hipocondraca de la que
se trata aqu, generalmente es intestinal, que en las mujeres proviene frecuentemente de una sensacin de globo o de los rganos sexuales. Estos casos de
5
244
es mal empleado, y que se caracterizan por su pronstico absolutamente favorable, siempre que el tratamiento sea el adecuado, es decir, en una institucin.
Seores mos: De acuerdo a nuestro programa, paso a describirles brevemente
los sntomas hipocondracos en general, sin tener en cuenta, si estn aislados, si
estn combinados con otros sntomas o si existen tambin ideas de interpretacin
y otras consecuencias o no. Cuando las funciones de los rganos, que normalmente se producen inconscientemente, llegan a la percepcin y estn acompaados
por sensaciones enfermizas, entonces deberemos observar en ellas ejemplos de
hiperestesia psicosensorial.
All corresponde la actividad de la digestin del estmago o de los intestinos
despus de la ingesta de alimentos. En las enfermedades mentales se encuentra
desde una leve sensacin de malestar hasta el incrementado sntoma de trastornos totalmente fantsticos y generalmente ligados a la imagen del delirio de
interpretacin, de que el alimento tiene mezcladas sustancias nocivas. No pocas
veces un verdadero catarro estomacal es el punto de salida de la identificacin
enfermiza y lleva a la queja de una sensacin presionan te, como si hubiera una
piedra en la cavidad cardaca. La angustia localizada 'en la melancola afectiva
podra tener frecuentemente este origen.
La sensacin de ardor, de borboteo, de estiramiento, de calcinamiento por
calor, en las vsceras, en el pecho y en la cavidad abdominal, se producen muchas
veces en los enfermos mentales. El corazn forma el punto de salida de variadas
molestias: a veces late demasiado fuertemente, a veces muy poco, al enfermo le
parece estar quieto y que la sangre se estanca en las venas. Una enferma de
Kahlbaum refera la sensacin dolorosa en el corazn al ver una llama de
hornalla: el corazn le sera quemado, cauterizado. Frecuentemente los dolores
musculares son el motivo de una muy severa sensacin de enfermedad, tal como
lo demuestran ejemplos aislados de rpida produccin a causa de la aparicin de
los dolores musculares. Tambin se debe a la hiperestesia cuando ya el esfuerzo
muscular moderado al estar de pie, al caminar o al estar sentado produce una
sensacin de agotamiento y con ella la imagen del desvanecimiento de todas las
fuerzas y por ende el acercamiento de la muerte. La imaginacin de padecer
tuberculosis pulmonar y que por ella est abandonado a la muerte podra deberse
generalmente a los dolores musculares en la zona torcica. Las sensaciones
intestinales pueden ser las condicionadoras cuando los pulmones son descritos
como purulentos o putrefactos, tambin existe una mala interpretacin de la
mucosidad nasal y de los esputos de las fauces, a menudo tambin una correspondiente alucinacin del olfato.
El cerebro es una productiva fuente de sensaciones hipocondracas.
Con muchsima frecuencia uno se enfrenta con la imaginacin de que hay un
movimiento en la cpsula craneana y se describe una sensacin de derramamiento o de flujo, de filtracin, de goteo. Tambin mencionan con frecuencia la
245
248
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r. Lizardo Cruiitdo Dill
~liedico Psiquiatra
CM?:.16\97&
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LECCIONXXV
Alucinosis aguda. Presentacin de un caso tpico que pas a
la curacin. Etiologa. Riesgo de la recidiva.
Seores mos!
El enfermo que les presento hoy es el de un comerciante de 32 aos de edad;
como Uds. ven, un hombre bien alimentado, de apariencia completamente
juiciosa, que nos puede contar por s mismo cmo fue que vino a la clnica. Hace
cinco das al anochecer, vino solo a la institucin para buscar aqu proteccin de
supuestos perseguidores. El vive en el lado opuesto de la ciudad y es dueo de un
negocio de artculos coloniales, el cual tambin est conectado con un despacho
de bebidas. Frente a l vive un relojero ~ue sera el culpable de toda la
persecucin. Supone esto, porque el mismo haba hecho una mala crtica poco
tiempo antes por el "despido" de un comisario por parte del paciente y porque
haba sido el gritn principal de toda la banda.
Cuando por la noche el paciente estaba tranquilamente sentado en su
habitacin, para hacer sus clculos, repentinamente escuch su voz diciendo:
"ahora va a calcular"; entonces l tambin escuch el importe sumado, qu libro
tomara en sus manos y qu cosa escribira. El concluy de esto que se
observaban todos sus movimientos y que se saban todos sus pensamientos,
presumiblemente por medio de una especie de aparato reflector (espejo), pues
l crey haber observado un haz de luz y ver tambin a sus perseguidores, si
bien esto era totalmente imposible de acuerdo a la ubicacin de la ventana, y
que sus voces las escuchaba presumiblemente por medio de la instalacin de un
telfono sin su conocimiento. Como, adems, tambin escuchaba insultos muy
malos abandon la habitacin, para buscar un polica que deba tranquilizarlo. Pero como no encontr a ninguno en las cercanas, fue a una cervecera
vecina y cen all. Entonces l abandon el local y encontr finalmente a un
polica a quien le cont su problema. El polica lo acompa y le dijo que no vea
a nadie y que tampoco escuchaba a nadie que estuviese enojado y aconsej que
se fuera a dormir. En realidad todo estaba tranquilo, mientras que el polica
estaba all.
Luego se acost, pero pronto not que el viejo juego comenzaba de nuevo.
249
'
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251
una altura significativa, adems que primero habra escuchado las voces y que
la angustia recin le sobrevino a consecuencia de las voces. Como l.ial principio,
haba escuchado gritar a la gente toda junta en la calle las calumnias ms
infames, como si hubiesen estado de acuerdo, se instal la primera imagen de
angustia cuyo contenido era que si la gente lo pona tan mal, ahora habra
terminado todo su negocio. Pero la angustia severa vino ms tarde, por la forma
en que fue corrido por la calle. Los intentos de interpretacin que hace el enfermo
son llamativos. Est convencido que se habran instalado telfonos en su
vivienda, habla de un "lector de pensamientos'' y describe un aparato correspondiente, el cual presumiblemente ha visto, una lmpara con un espejo por arriba,
desde donde partiran cables elctricos. El tambin supone un determinado
punto de salida de las persecuciones, al considerar al relojero como el instigador
de la gente adjudicndole como causa que l le hara pagar por el "despido" de un
comisario. En todas estas circunstancias observamos un impulso hacia la
sistematizacin, para una interpretacin nica de las imgenes que angustian
al enfermo, y esto ya pocos das despus de la presentacin aguda de la psicosis.
Pronto veremos, que esta rpida sistematizacin es una verdadera caracterstica
de la presente enfermedad. Sin lugar a dudas, se basa en la relativa integridad
de la capacidad mental formal, pues como hemos visto durante la demostracin,
el enfermo estaba libre de voces y nunca fue distrado por stas. Las alucinaciones visuales se encuentran en segundo lugar, ellas se presentan preferentemente
en combinacin con las alucinaciones acsticas (auditivas) y tiene en parte un
tinte directamente delirante. No se presentaron otras alteraciones sensoriales,
exceptuando las de la sensacin de la piel (electricidad). El enfermo est
fuertemente convencido sobre la realidad de sus percepciones y an as la
orientacin no est afectada, y el enfermo tambin evala bien la situacin
momentnea, durante la clnica. Al enfermo no se le escapa la contradiccin que
se origina de esta manera, la cual se presenta, incluso en forma de fonemas, que
el enfermo nos comunica: l habra escuchado decir: "Si estuviese en la prisin,
se lo podra tomar por la fuerza; pero como est en el hospital, se debe esperar a
que venga por su cuenta".
Seores mos! El enfermo representa a una de las mejores delimitadas formas
de psicosis aguda, la que, si uno quisiera seguir las indicaciones prcticas del
anlisis clnico, merece el nombre de alucinosis aguda. Tambin nos es conocida
la etiologa para una parte de estos casos, es elAbusus spirituosorum al igual que
para el Delirium tremens 1, y aun as qu cuadro de enfermedad tan diferente:
Tambin nos enteramos por nuestro enfermo, que desde hace algunos aos l
bebe mucho a consecuencia de los disgustos en su actividad comercial, en los
ltimos tiempos principalmente cognac. Desde hace tiempo padeca dolores de
cabeza, mareos y sueo inquieto, de lo que se queja an hoy. Pero segn le
describi el paciente, la presentacin de la psicosis fue aparentemente muy
aguda. De acuerdo a la experiencia en los casos similares, podemos establecer e:
1
252
El paciente fue dado de alta curado despus de una internacin de 10 semanas en total y se
mantuvo sano desde entonces (durante cuatro aos).
253
apurada y atropellada que poco tiempo antes haba adquirido una nueva
vivienda.
Cuando mir por primera vez por la ventana, not que la gente caminaba de
un lado al otro en forma muy extraa, que miraba hacia arriba adonde l estaba
y que habran hecho algunas observaciones sobre l; de all entendi que todo su
pasado haba sido divulgado entre la gente. Pronto despus tambin gritaban
tras l en la calle, cantaban canciones burlonas y lo silbaban. "Abogado, abogado
siniestro, abogado del pueblo, el infame del redactor, el atorrante, el sinvergenza, el putaero, el atorrante, ha estuprado a su hija. El procurador general lo
echar. Debe ser llenado de agua en el pozo y abierto, luego a la fosa con l,
matarlo". El tambin escuchaba las peores cosas sobre su hija y su mujer.
"Animal de m ... , vieja p ...., alcahueta, debe ser llevada a la crcel. Deberan
coserla dentro de un cuero de vaca y mandarla a pedir limosna".
Entre las voces l reconoca principalmente a la de dos policas que vivan en
su casa, pero tambin se mezclaban voces de nios, de animales y tambores. Los
perros ladraban: "Ahviene el sota, ah viene el sota, el sota ya est ac". Adems
el paciente se quejaba de que por la ventana le habran salpicado algo en la cara
y que le habran derramado leo (cido de azufre) dentro del licor para que le
explotara la cabeza, pues l senta cun hinchada estaba su cabeza. Tambin este
paciente estuvo sometido a las mismas alteraciones sensoriales tambin en la
clnica, en parte provenientes de la calle y en parte de los orificios de salida de la
calefaccin; por estos ltimos pensaba que era salpicado con morfina. En la
divisin l se quedaba mayormente quieto en la cama "preparado para casi todo",
esperando, hora a hora, ser buscado para su aniquilamiento. De vez en cuando
la angustia aumentaba hasta una leve inquietud motora y temor al acercamiento, especialmente durante la noche con una fuerte sudoracin.
Tambin este enfermo desarroll desde el principio un sistema de persecucin
(Verfolgungs system). Como abogado vincular repetidas veces habra presentado
pleitos contra el procurador general para sus clientes; todas las persecuciones
seran originadas por ste, tambin los policas actuaran a su encargo. Lo
querran arruinar de este modo y privarlo del pan. A pesar de la severidad del
ataque, ste slo fue de muy corta duracin, ya que aproximadamente a los ocho
das se tranquiliz instalndose paulatinamente en las siguientes semanas la
aceptacin total de la enfermedad. Como rasgo caracterstico debe mencionarse
adicionalmente que el enfermo haba ingresado a la clnica voluntariamente
porque se senta enfermo y tema enfermar de Delirium tremens y que al igual
que anteriormente, en la ltima recidiva haba hecho intentos de suicidio.
Tambin este enfermo, a pesar de las alteraciones sensoriales interpretadas
como verdaderas, jams perdi la orientacin sobre su permanencia y sobre los
aJrededores.
Aparentemente, en aquellos casos que llegan a la curacin, parece estar
siempre presente un caracterstico estado paranoico de distinta duracin, siendo
254
"De la folie cause par l' abus des boissons alcoholiques", Pars, 1847.
Ver pg. 164 y 165 (164 y 165 del orig., leccin 17~).
255
movimiento correspondiente al Delirium tremens, o que, debido a la preponderancia de los fonemas amenazadores, que suelen aparecer en el Deliriun
tremens, se confunda con este Delirium el cuadro de la alucinosis aguda. En el
diagnstico diferencial frente a la psicosis de angustia aguda, que puede dar
motiva la confusin ms comn, debe tenerse en cuenta que debe aceptarse la
coincidencia bsica de ambos cuadros de enfermedad ya que el carcter injurioso
y fantsticamente amenazante de los fonemas y con ello su origen en las
imgenes de angustia de tipo autopsquico y alopsquico, es indudablemente
comn a ambas. Pero en las psicosis de angustia prevalecen normalmente las
imgenes autopsquicas del delirio de desvalorizacin, y stas no estn
preponderan temen te captadas en fonemas como aqu. Adems, todo el cuadro de
enfermedad de las alucinosis es ms continuo, no est tan altamente influenciado
por las fluctuaciones afectivas como el cuadro de la psicosis de angustia aguda.
Pero, adems, vuelven con demasiada frecuencia las informaciones de los
enfermos de alucinosis aguda, expresando que primero se presentan las voces y
recin despus la angustia, -como para no merecer una consideracin prctica-,
especialmente porque en las psicosis de angustia muy a menudo se informa lo
opuesto. Parece ser una caracterstica especfica de las alucinosis agudas la
presentacin masiva de fonemas con el contenido del delirio autopsquico y
alopsquico de las relaciones. Finalmente, la rpida alteracin, es decir, la
alteracin alopsquica de la conciencia, el origen del delirio de persecucin fsico
y generalmente tambin algo altruista 5, es en gran medida caracterstica para
la alucinosis aguda, mientras que sta falta en las psicosis de angustia agudas
con excepcin de ciertos casos de transcurso progresivo crnico 6. Frente a la
alucinosis crnica se logra en cada caso fcilmente la diferenciacin del cuadro
de enfermedad, mientras que se haya asegurado anamnsicamente suficientemente la forma aguda de origen.
5
Quiero proponer que se designe as el delirio de persecucin dirigido contra determinadas
personas o categoras de personas.
6
256
257
LECCION XXVI
Presentacin de un delirante alcohlico. Cuadro de la
enfermedad. Etiologa. Diagnstico. Tratamiento. Hallazgo en
la seccin.
Seores mos:
El hojalatero H. de 35 aos de edad! que Uds. tienen ante su vista, da
primeramente una impresin ordenada y juiciosa. Las preguntas que se le
formulan, las responde inmediatamente y aparentemente en forma pensada.
Tras interrogarlo, l cuenta un fragmento de su vida, informa acerca de su
poca como militar, donde sirvi, cmo le fue all, cmo se llamaba su capitn,
el suboficial, un nmero de compaeros, dnde volvi a encontrar trabajo, para
qu negocios trabajaba, cundo y con quin se cas, cuntos hijos tiene, cmo
se llaman, dnde vive. Tambin tiene a disposicin los conocimientos comunes
que se esperan de l. Sabe las principales fechas de la ltima guerra, sabe de
Bismark, Moltke, de los tres emperadores, de su participacin en la eleccin; se
muestra orientado sobre el conocimiento de las calles, puede describir aproximadamente el curso del ro Oder, etc. Con su modo tranquilo de hablar y su
modo atento, slo es llamativo que no supiera cmo lleg aqu. El cree estar aqu
recin desde hoy, cuando en realidad fue incorporado anteanoche. Qu lugar
es este? Una oficina en la estacin de Oberschlesischen. Le pregunt si l me
conoca: S seor, yo sera el jefe o el inspector de la estacin. Para qu fin
estara aqu? Para dar sus datos personales y eventualmente ser incorporado
al servicio. El paciente promete con altura cumplir siempre con sus obligaciones. Quines son los oyentes? Ayudantes de oficina que deben hacerse cargo
de las negociaciones.
Seala al mdico de la sala quien loha tratado hasta ahora y dice: "A ese Seor
lo conozco muy bien, es el mdico ferroviario que lo haba tratado hace algn
tiempo atrs y quien siempre le ha advertido sobre la bebida. Al paciente le llama
la atencin su vestimenta: "Sera ropa de lazareto, ordenada por el mdico, pues
la ropa comn tena olor a licor y eso sera perjudicial para el trabajo".
259
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lo
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o fija su atencin al hablar por medio de preguntas o por el acto del examen. La
capacidad de hablar y de responder en forma completamente espontnea, no
podra ser propia de otros estados igualmente profundos, donde la conciencia se
rodea de una niebla fantstica. Esta caracterstica falta especialmente en los
estados crepusculares postepilpticos. Finalmente, para el diagnstico debe
considerarse el temblor y los signos agregados de participacin del sistema de
proyeccin, o sea, la alteracin del habla arriba mencionada.
Para el diagnstico diferencial deben considerarse los estados arriba mencionados, pero especialmente los raros casos de convexomeningitis9 y los muchos
ms frecuentes de parlisis progresiva.
Seores mos! El tratamiento del Delirium tremens, de acuerdo a la naturaleza de las complicaciones o de las causas provocadoras, pondr al mdico frente
a las ms diversas tareas. Debo renunciar a entrar ms en detalle aqu y a
limitarme a responder las siguientes preguntas principales: Cundo y en base
a qu indicaciones es necesario administrar somnferos y aislar? No requiere
aclaracin adicional que en los delirantes, al igual que en otros enfermos
mentales no se deben utilizar medios de coaccin; solamente las complicaciones
quirrgicas no slo lojustifican, sino que en circunstancias hacen de la excepcin
de este prrafo una obligacin.
Seores mos! La administracin de somnferos, como ya he mencionado
arriba, slo se hace excepcionalmente en nuestra clnica porque hemos hecho
la experiencia que el sueo prematuramente inducido no tiene el significado
crtico del sueo que se presenta naturalmente y porque no impide que el
Delirium tome su transcurso comn. Hemos visto, repetidamente, que las
interrupciones por el sueo no tienen efecto en este sentido. Si todo sigue su
curso habitual, entonces esperamos que se instale el sueo espontneo. Pero si
se trata de enfermos que comienzan el tratamiento con el estado de sus fuerzas
y el de la alimentacin reducidos, entonces de acuerdo a ello inducimos tantas
veces el sueo como lo creemos necesario, y utilizamos Paraldehydo en dosis de
3 a 6 g., en ciertas circunstancias tambin el Chloralhydrat (1,5 a 3 g.), o
inyecciones de opio o de morfina (en promedio 0,1 del primero, 0,01 de morfina).
Si el Delirio se extiende sin que se instale el cansancio normal, o si el pulso
comienza a ser suave y pequeo, o si se observan signos de agotamiento,
entonces tambin vemos all una indicacin para la administracin
de
Paraldehydo e inclusive jams hemos observado con dosis ms grandes de esta
droga, de hasta 10 g., un efecto perjudicial. Puede estar indicado el opio o la
morfina, segn el caso, pero el Chloral debe ser evitado naturalmente por su .
efecto depresor de la presin arterial. Preferentemente, ante una situacin
especialmente difcil para lograr la tranquilidad y el sueo, podra estar ms
indicada una inhalacin de ter.
268
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269
11
De la clnica psiquitrica de Breslau. "Klinische und anatomische Beitrage zur Kenntnis der
Alcoholdelirien", Monatsschrift fr Psychatrie und Neurologie I, pg. 229.
12
Los hallazgos del gran mdico italiano Ettore Marchiafava (1847-1935) -mdico de tres
papas y de la Real Casa de Saboya-i- que descubri en 1897 la degeneracin de las fibras del calloso
(vase la fig.12 del captulo II) no haban llegado a Wemicke, lo mismo que las lesiones celulares
corticales que permiti ver el mtodo de Nissl (la tesis de J.T. Borda, efectuada bajo la direccin
de Chr. Jakob, en la Rep. Arg., sobre la demencia alcohlica merece ser leda, ao 1940).
270
LECCION XXVII
Delirio prolongado por alcoholismo cronico. Psicosis
prlineurtica. Presbiofrenia. Un caso de alopsicosis asimblica
aguda.
Seores mos:
Ya he mencionado anteriormente que tambin puede observarse, frecuentemente al despertarse del sueo un delirante alcoholista, un estado paranoico
de corta duracin (van kurzer Dauer). El mismo, rara vez se prolonga ms all
de algunas horas o de un da o dos como mximo: lo caracteriza una continuada
y escasa desorientacin (mangelnden Orientirung), la alteracin de la conciencia (Beiosstseinsftilschung) y la creencia de que las vivencias de los sueos eran
una realidad. Sin embargo, excepcionalmente, tambin despus de ocurrido el
sueo puede persistir un estado que esencialmente corresponde al paranoico,
durante semanas y meses, casos que se pueden englobar con la denominacin
de delirio alcohlico crnico1. Este delirio alcohlico crnico en la forma
descrita se desarrolla hacia un Delirium tremens acuten o bien ste no est
precedido en esta forma, sino distintamente, por reiterados ataques abortivos
(wiederholte abortive Anfiille) que suelen limitarse a corto tiempo, a veces a
horas y en ocasiones menos todava.
Pero aparentemente nunca falta completamente un estado inicial de duracin
variable donde se encuentran entremezclados rastros ms o menos suficientes de
delirio agudo. Adems, el estado crnico de estos casos muestra ciertas mezclas
que deben ser atribuidas a la degeneracin alcohlica: stas son una prdida de
alto grado de la capacidad de retencin (Merkfdhigkeit) con un relativamente
bien mantenido tesoro de la memoria ( Geddchtnissshatz), una bien clara desorientacin en relacin a los acontecimientos temporales y el surgimiento de
confabulaciones (Auftreten van Confabulationen) ya sea que stas aparezcan
espontneamente o ya sea que el enfermo busque llenar los huecos de su memoria
de su pasado ms reciente (jngsten Vergangenheit).
El hecho de que falten en este delirio crnico los sntomas agudos de las
Ejemplo de ello es la Disertacin Inaugural (Breslau, 1890) de mi clnica presentada por E.
Kiefer.
1
271
inmediatamente lo que haba dicho recin; una cifra de tres nmeros una
palabra extranjera que ella deba recordar ya la haba olvidado despus de' una
pregunta intermedia y si uno dejaba pasar un poco ms de tiempo inclusive haba
olvidado qu era lo que se le haba pedido. Un oftalmoscopio -instrumento que
se le haba mostrado pre vi amen te y que le era desconocido- al poco tiempo ya
lo observaba con el mismo inters como la primera vez que lo vi y afirmaba no
haber visto nunca algo as; de acuerdo a eso tampoco saba cmo haba .llegado
al auditorio al que haba arribado cargada por la escalera y tampoco saba la hora
del da y si ya haba almorzado o no. Supona lo primero porque no tena apetito.
Cuando le pregunt qu haba hecho ayer explic que primero deba recordar y
luego cont, con toda seguridad y detalles, acerca de una excursin con la familia
imperial hacia una cervecera y hacia un parque de un pueblo vecino. Tambin
habl de diferentes vivencias del da anterior. Recordaba perfectamente haber
acostado a los nios las noches anteriores. Ella habra trabajado diecisis aos
con estos patrones y los habra visitado de vez en'cuanto para ayudarlos porque
el Seor de la casa no estaba conforme con el personal.
Aqu nos encontramos con el tercer sntoma llamativo, el de la confabulacin o
alteracin aditiva de los recuerdos (additiven Erinnerungsfalschung). Uds. recuerdan que yo he hecho referencia a la relacin de este sntoma con los defectos de la
memoria. Pero la extensin de este defecto de la memoria fue sorprendente para
nosotros pues ste se prolongaba ms all del perodo de la enfermedad aguda y aos
atrs. Con este hecho no haba lugar a dudas de que exista un defecto absoluto de
este tipo; esto fue ms sorprendente cuando a la paciente le hice referencia a sus
piernas y a la contradiccin con lo que afirmaba de haber paseado durante horas
ayer todava. Para ella era un enigma cmo se haba presentado esta parlisis.
Seores mos:
Como Uds. recordarn yo he llamado la atencin sobre tal prdida de memoria
que dura todo el perodo de la enfermedad lo que es fcilmente comprensible, pero
en nuestro caso la prdida de memoria sobrepasaba retrgradamente el comienzo
de la enfermedad y tendramos lo que podramos denominar Amnesia retroactiva. La paciente crea que viva en R., como antes, cuando en realidad ya se haba
mudado con su marido a Breslau haca ya varios aos. Recordaba muy bien su
casamiento y la amistad con los patrones antiguos que mantena desde R. Al
igual que daba detalles de ms larga data de su pasado. Fue fcilmente
comprobable que conservaba los conocimientos adquiridos en la escuela tal como
se pretende de la gente de su cultura y de su edad. Por supuesto que no poda
hacer clculos mentales pues a pesar de su habilidad con las tablas del uno por
uno siempre olvidaba un nmero. Pero, sobre el papel, poda resolver correctamente los ejemplos de clculo de varios nmeros. En lo referente a la historia
inicial del caso, nos habamos enterado que en el tiempo de la presentacin de la
seora, de aspecto muy sufrido y casi plida como la cera, haba padecido
frecuentemente hemorragias uterinas durante medio ao. Una hemorragia
especialmente fuerte haba precedido cuatro semanas antes de la presentacin
273
275
276
o de los ancianos, dice Wernicke, aparece en dos forma, una aguda y delirante,
la otra crnica. La ltima puede, despus de un estado prolongado, transformarse en incurable y se compone de los mismos elementos del cuadro arriba descrito
de la psicosis polineurtica en estado crnico: se encuentran los sntomas de la
desorientacin alopsquica con ausencia de perplejidad, la prdida de la capacidad mnmica con atencin mantenida, la confabulacin y la amnesia retroactiva.
A esto suele agregarse una alteracin enfermiza del nimo con dos variantes; en
una surge la euforia que no se corresponde con las circunstancias de la realidad
y en la otra un humor colrico y ambas, con el tiempo, pueden mezclarse. Uds
recuerdan los dos ejemplos que les he demostrado de ello; uno fue la Sra. H. de
78 aos, la que expresaba su bienestar por medio de una cierta charla agradable,
porque an se consideraba una jovencita, mostrando arrebatos de vergenza
que, a su edad, causaban rara impresin. La otra, la Sra. K., de 84 aos, la
recuerdan como a una fuerte regaadora (starke Schimpferin), que arrojaba
improperios y culpaba a los que la rodeaban con los peores malos tratos;
evidentemente se trataba d recuerdos confabula torios basados en vivencias mal
interpretadas y en sensaciones hipocondracas. Ambas enfermas tenan en
comn la normal expresin facial y por los gestos y la energa vital desvirtuaban
la sospecha de una demencia. La forma aguda o delirante de la presbiofrenia tena
esencialmente las mismas caractersticas de la forma crnica, quiz con excepcin
de la amnesia retroactiva, existiendo adems un medio grado de inquietud del
movimiento, insomnio y alucinaciones espordicas, especialmente pticas. En
general, el cuadro remedaba un delirium tremens moderado y prolongado3. Yo
recuerdo un caso de este tipo en el cual la enfermedad de una mujer muy activa
de 76 aos transcurri tan favorablemente que la paciente fue capaz de llevar
adelante un negocio durante muchos aos.
La duracin de la enfermedad en esos casos que llegan a la curacin, cosa que
ocurre frecuentemente, es de cuatro a ocho semanas. En otros casos, pasan
inperceptiblemente a la forma crnica generando una demencia senil, la que
siempre forma el estadio final de la forma crnica.
Seores mos!: Los casos de enfermedad que Uds. han conocido hasta ahora,
tienen la caracterstica comn de la desorientacin alopsquica y por eso merecen
la denominacin de alopsicosis agudas. Entre stas se destaca la alucinosis aguda
por ser el proceso de estimulacin de las alucinaciones la que, con el tiempo, lleva
a la desorientacin, de manera que recin el estado paranoico permite presentar
la desorientacin pura. En cambio el delirium tremens, la psicosis polineurtica
y la presbiofrenia muestran la desorientacin alopsquica desde el inicio como
sntoma de salida. En cuanto al Delirium tremens yo me remito a las descripciones anteriores. En cuando a la psicosis polineurtica y a la presbiofrenia uno
podra estar tentado a utilizar en ambas enfermedades la prdida comn de la
In Ganzeti bietet sie das Bild cines erheblich gemilderten und dem entsprechen auch. in die
Liinge gezogenen Delirium. tremens.
277
278
ron ser totalmente excluidas, pero seguramente no tendra mu chas, lo mismo que
la tendencia a la inquietud de movimientos que por otra parte no era constante.
El paciente entr en la convalecencia con el debilitamiento de los sntomas
descritos.
Los traductores terminan esta leccin, que quiz sea la que ms discusiones
ha provocado, con la siguientes palabras:
"Es evidente que Wernicke vio claramente que la Presbiofrenia es una tpica
enfermedad de la vejez. Pero lo que, sin dudas, confunde al lector moderno es la
aparicin de su polineuritis que adjunta al sndrome. Quiz Wernicke haya visto
viejos alcoholistas que terminaron en su decadencia psquica senil y donde
distintos factores coadyuvantes (la inanicin y los trastornos metablicos del viejo
alcoholismo hayan generado la polineuritis). En realidad un presbiofrnico con
serios problemas nutritivos no tiene
porqu no sufrir de una polineuritis, ,.
mximo si ya en su juventud o edad
madura ha tenido polineuritis mas o
menos severas".
''El lector curioso puede introducirse
el Handbuch der Geistes
Krankheiten de O. Bumke (1930), en
cuyo tomo 8 intervienen numerosas
personalidades
siendo W. Runge
( Chemni tz) el encargado de exponer
el tema 'Sobre las alteraciones psquicas de la vejez' y sobre todo el tema de
la Presbiofrenia. Dice Runge en el
Bumke: lo que hoy se distingue como
presbiofrenia encierra opiniones muy
discrepan tes y que el intento de hallar
Fig. 14 - Humor eufrico en paciente
una neta diferenciacin (scharfe
presbiofrnico
Abgrenzung) entre la presbiofrenia y la demencia senil se ha mostrado como
impracticable. Runge subrayaba que Wernicke observ, correctamente, que en
el presbiofrnico exista una especial atencin y una afectividad muy viva que se
transparentaba en el rostro que revelaba muchas veces alegra llamativa, como
puede verse en la fig. n? 14 que presenta Runge (mujer de 76 aos con un humor
eufrico). Fue primeramente Bleuler y luego Kehrer quienes pensaron, continua
Runge, que este humor eufrico de los presbiofrnicos se deba a un temperamento endgeno que slo podra certificarse a travs de estudios hereditarios
prepsicticos engorrosos. Segn Runge, Kraepelin en su Psiquiatra (8 ed.,
1910) la presbiofrenia poda terminar en una Demencia senil o, desde sus
comienzos confundirse con ella. Igual que Wernicke exista en el cuadro clnico
una contraposicin entre la severa alteracin de la capacidad de retencin
(Merhftihigkeit) y de la memoria con un tolerable mantenimiento de la actividad
en
279
mental y del orden de la marcha del pensamiento y hasta del juicio. Como
Wernicke, aceptaba tambin que en los casos poco graves la presbiofrenia poda
curarse; se diferenciaba de la psicosis de Korsakow en que el presbiofrnico era
de mayor edad, no tena polineuritis ni historia de alcoholismo y era ms
hiperactivo y de humor elevado y alegre. Spielmeyer, Bumke y Grhle tenan
iguales ideas y Spielmeyer haca notar el predominio nocturnal de las excitaciones delirantes. Para Ziehen (1911) los casos de confabulosis marcada eran
ejemplos de psicosis de Korsakow".
"Es evidente que el cuadro polineurtico que aade Wernicke lo hace notar en
la parte final de su leccin XXVII continuando ah su cuadro del 'delirio
prolongado por alcoholismo crnico', despus de haber iniciado su estudio sobre
el delirio agudo a travs de la clase XXVI. Es decir la etiologa alcohlica la vuelve
a recordar en la Presbiofrenia, lo que hace pensar que los estudios de Korsakow,
que comienzan en 1887 y 1892, deben haber influido en l".
El intento de separar la presbiofrenia de la demencia senil, en base a los
estudios anatomopatolgicos que sobrevendran despus de la muerte de Wernicke,
no tuvieron xito. Los intentos que siguieron a los estudios de Redlich sobre las
placas seniles, sobre todo los encargados por O. Fischer y luego Sinchowicz,
Constantini, Oppenheim, Hbner, Schonfeld, Alzhemier, Kehrer etc., llegaron a
la conclusin de que la Presbiofrenia no est caracterizada por un especfico
hallazgo anatmico. Y termina Runge en el Handbuch de Bumke: "La causa que
en muchos casos la Demencia senil toma la forma de una Presbiofenia hasta
ahora permanece totalmente desconocida6".
6.
"Die Ursache dafr, dass in manchen Fallen die senile Demenz die Form von
Presbyophrenie annimt, ist bisher ganz unbekannt".
280
LECCION XXVIII
Un caso de autopsicosis aguda con base histrica. Descripcin
del estupor autopsquico. Ejemplos de conciencia alternante
(fluctuante); el "Segundo estado de los autores franceses.
Tomadores del "cuarto de ao". Curacin de los mismos con el
tratamiento de Bromuro. Moral insanity adquirida, una forma
especial de la autopsicosis. Un ejemplo de esta naturaleza de
transcurso recidivante.
Seores mos:
Los ejemplos de enfermedad mental aguda que les he presentado hasta ahora,
permiten ser interpretados como casos relativamente puros y simples de
somatopsicosis aguda y de alopsicosis aguda ya que en el primer grupo de
enfermedad sus principales sntomas elementales consistan en las alteraciones
de la identificacin secundaria de la corporalidad, y en el segundo grupo la
alteracin se refera a la interpretacin del mundo exterior. Estas alteraciones
de la identificacin en s mismas, afectan exclusivamente al campo sensorial, la
relacin s a A de nuestro esquema, aunque la subordinacin de los sntomas al
campo de la anestesia, de la parestesia y de la hiperestesia qued a menudo
abandonada a la arbitrariedad.
Si nosotros continuamos el seguimiento en el mecanismo psquico de las
imgenes desarrolladas hasta ahora, llegaremos a la pregunta: existen alteraciones anlogas de la identificacin secundaria tambin en el tercer campo de la
conciencia por nosotros diferenciado, el de la personalidad, que depende de
complejos asociativos muchos ms complicados y entrelazados entre s? Es
evidente que slo podemos dar una respuesta a esto de acuerdo a las experiencias
de la clnica.
En las observaciones introducidas al comienzo de nuestra demostracin Uds.
ya habrn notado que resulta ser necesario reconocer as como a un estupor
somatopsquico y alopsquico y a una desorientacin correspondiente, tambin a
una desorientacin autopsquica y estupor como efecto de la psicosis aguda. Es
decir que, en realidad, existen alteraciones anlogas de la identificacin, as
como en el campo de la corporalidad y del mundo exterior, tambin en el campo
281
autopsquico, y que de all resulte justificado extraer de entre las psicosis agudas
a un grupo especial: el de las autopsicosis agudas.
Reiteradas veces he puesto de relieve que la posibilidad de efectuar una
representacin espacial (raumliche Vorstellungen) de las vas que terminan en el
campo de la personalidad es prcticamente imposible.
Pero c sto.naturalmente no nos impedir reconocer en el complicado y global
concepto de la personalidad-la
suma de todos los recuerdos como lo he definido
anteriormente para poder destacarlo de los otros dos campos de la concienciala existencia de subdivisiones (Unterabtheilungen) que fueron empricamente
comprobadas y que por tal motivo requieren su reconocimiento: el carcter bien
independiente y los diferentes grupos de inters, como ser el inters laboral, el
familiar, etc. Pero, adems, debemos suponer que en la suma de todos los
recuerdos debe estar contenido un complejo ms ceido (ein engerer Complex)
que en cada persona aparece en el sentido ms estrecho formando la personalidad que es percibida como una unidad.
Frente a este complejo puede producirse una alteracin de la personalidad sin
que la memoria haya sufrido daos comprobables; entonces debera establecerse
si las percepciones sensoriales podran diferenciarse en hiperestesias, parestesias
o anestesias; yo prefiero abstenerme totalmente del intento de tales diferenciaciones. A continuacin tengo presente un caso muy aleccionador de autopsicosis
de presentacin muy aguda, casi apoplctica, donde fueron observados claramente tanto el afecto del estupor autopsquico (autopsychischen Rathlosigkeit)
como el desconcierto en la orientacin autopsquica. En parte me servir de las
propias palabras usadas por la muy culta paciente en sus esbozos y comunicaciones orales con inusual capacidad descriptiva.
La seorita v. F., quien actualmente tiene 50 aos de edad, estuvo varios aos
bajo mi tratamiento y actualmente puede ser calificada como curada, salvo aun
por ciertas quejas subjetivas. Hasta enfermar, solamente padeca de leves
sntomas histricos, nominalmente presin en la cabeza, ataques de llanto sin
causa y la sensacin de gran tensin. En el inusualmente caluroso verano de
1886, fue retenida durante dos meses en la gran ciudad debido a una esforzada
actividad en una sociedad de beneficencia y padeci mucho el calor. Recin en
julio pudo ir a la casa de una familia amiga en el campo, durmi bien y se le fue
el dolor de cabeza. Una noche, despus de haberse esforzado con el trabajo de
jardinera, ella se sinti alterada, estuvo sensible, todo la contrariaba. Durante
los das siguientes estuvo ms contrariada y se senta tan nerviosa que muchas
veces debi reprimir las lgrimas. "En la naturaleza flotaba una tormenta". La
noche subsiguiente, tras un sueo muy vvido despert repentinamente con
sensacin de angustia y tan fuertes palpitaciones cardacas que debi "apretar
las manos fuertemente contra el corazn para evitar su estallido". Se sinti
mareada, tena la sensacin como si perdiera la razn y como si la cabeza
estuviese envuelta por un fieltro. Intent abrir la ventana o la puerta para llegar
282
:i.l aire libre, pero encontr todo cerrado y debi limitarse a ponerse paos fros
m la cabeza. De este modo ella se senta como una prisionera y deambul de ac
rara all durante horas dentro de la habitacin mientras que de vez en cuando
ruscaba las cartas de sus familiares, y a veces sacaba el espejo para mirarse,para
283
El caso para nuestro punto de vista tambin es claro porque brinda un ejemplo
tpico de estupor (Rathlosigkeit) autopsquico y desorientacin. El agregado de
estupor somatopsquico y desorientacin no nos desconcertar, sino que por el
contrario,justamente nos fortalecer; slo una parte de las mltiples sensaciones
anormales de las que la paciente se quejaba pertenecen all, la otra parte, tiene la
importancia de los sntomas histricos independientemente concomitantes.
En lo que respecta a la etiologa del caso, no se pondr reparo en su inclusin
284
en el cuadro polimorfo de las psicosis histricas. Para ello podra ser decisivo
el parentesco ntimo del cuadro sintomtico con otras enfermedades mentales
indudablemente histricas, sobre las que pronto hablar. Sobre nuestro caso,
slo agregar que el transcurso de la enfermedad fue continuo y que considerando los intervalos ms grandes, ste fue claramente descendente. Las
fluctuaciones intercurrentes de la intensidad, si bien subjetivamente fueron
muy fuertemente percibidas y frecuentes, alcanzaron empero poca relevancia
para la evaluacin objetiva. No se trat nunca de un cambio de los sntomas,
como sera caracterstico para la histeria. Adems, faltaban los estigmas
propiamente histricos, como los desmayos, las alteraciones de la sensibilidad,
dolor de ovarios, etc.
Seores mos! En la literatura y no slo en la psiquitrica, sino tambin en la
cientfica, ya habrn encontrado casos que tienen cierto parentesco ntimo con el
recin descrito; me refiero a los estados de doble conciencia o conciencia alternante,
a menudo tambin inadecuadamente denominada estado crepusculas por la
psiquiatra. Esta ltima denominacin debe quedar totalmente reservada para
aquellas psicosis agudas que tienen la caracterstica de un embotamiento del
sensorio, o sea, una verdadera turbacin de la conciencia de grado considerable.
Este no es el caso en los antes sealados, all el sensorio est aparentemente bien
mantenido, en cambio se trata, en cierta medida, de una interrupcin de la
continuidad en la conciencia de la personalidad, de tipo tal, que dos personalidades totalmente diferentes entre s se sustituyen, presentndose una en el
lugar de la otra.
Adems, el recuerdo de la personalidad modificada, es decir, las experiencias,
las acciones, la actividad mental de las mismas pueden haberse perdido--existe
un defecto autopsquico del recuerdo para el perodo correspondiente-o queda
solamente un recuerdo sumatorio, borroso o que slo abarca las acciones y
experiencias individuales comprendidas en ese perodo. Lo que nos interesa aqu,
si bien no es el defecto del recuerdo, sino el estado mental en aquel tiempo al cual
se refiere este defecto de la memoria al cual, debido a la considerable desviacin
del contenido de la conciencia de la personalidad en estado normal, se lo ha
denominado como segundo estado, "second tat" de los autores franceses. Pero
esos tipos de estado alternante, que en cada fase se mantienen iguales, de los
cuales uno pertenece a la normalidad y el otro al estado enfermizo, pueden
seguirse mutuamente en turnos mltiples extendindose hacia atrs entonces el
recuerdo siempre exclusivamente a las fases del mismo sentido, o sea que
realmente la conciencia de la personalidad parece descomponerse en dos y en
casos menos frecuentes parece descomponerse tambin en agrupaciones ms
independientes, cuya coexistencia en un mismo cerebro se debe en cierta forma
a la casualidad (Zufall). La independencia de una personalidad de la otra no se
limita a la eleccin de determinados recuerdos, sino tambin lo hace al campo de
los intereses, tendencias y aversiones, particularidades del carcter, etc. Un
carcter hasta ese momento intachable, en el segundo estado puede representar
285
la disposicin anmica de un salvaje criminal1. Estos estados altamente enigmticos no deben ser tratados en su autenticidad, tampoco quiero negar su inters
terico, pero en parte aparentan ser productos artificiales de la sugestin
hipntica y adems son tan raros -yo por ejemplo jams he visto un caso asque no nos deben entretener frente alos urgentes requerimientos de la clnica.
Es suficiente con haberlos mencionado.
En cambio se observan un poco ms frecuentemente casos individuales de ese
"second tat", y segn parece, exclusivamente sobre una base histrica, o epilptica, o alcohlica degenerativa. En el transcurso de un ao han llegado a ingresar
no menos de cuatro casos de esa naturaleza en nuestra clnica. Slo uno de ellos,
quizs corresponda a la categora de los estados crepusculares. El 11 de junio de
1896fue incorporado un comercian te de 23 aos de edad en estado de embotamiento
que se quejaba de angustia, delirio alopsquico de las relaciones e imgenes
alopsquicas; estaba defectuosamente orientado y se crea perseguido. Nos
enteramos que el 31 de mayo tuvo una ausencia de medio minuto de duracin
junto con extraas alteraciones de movimiento; el 12 de junio haba abandonado
la casa de sus padres y no haba regresado desde entonces. Una costra en el borde
interno de la lengua llev a la conclusin de una recientemente superada
convulsin, pero con defecto casi completo del recuerdo para el perodo comprendido entre el 12 y el 12 de junio, con excepcin de fracciones de recuerdos
totalmente aislados. A fin de julio el paciente pudo ser dado de alta totalmente
curado. El paciente no era tomador, sin carga hereditaria de epilepsia, nunca
antes haba tenido un ataque de epilepsia. No haba sido considerado enfermo
hasta el momento de su incorporacin. En ese tiempo l haba alquilado una
vivienda propia y vivi durante dos das en la casa de una jovencita con quien
tena una relacin. De cualquier manera dentro de ese perodo de tiempo caen
una cantidad de las ms complicadas acciones, las que dan la impresin de ser
razonables y que slo para el lego podra haberse exacerbado una enfermedad
mental poco antes de su incorporacin. Ellas parecen marcar el pasaje del
segundo estado enfermizo (patolgico) a la personalidad normal. No lleg la
restitucin completa del defecto del recuerdo2.
El segundo caso correspondi a un comerciante judo de 26 aos de edad de
Alsacia. El fue incorporado el 12 de setiembre en un estado de leve embotamiento
y gran agotamiento, afirmaba ser Flix Faure , presidente de Francia y haber
partido con el velocpedo desde Pars hacia la Tour Lille -Luxemburgo - Basilea
-Constanza- Ragaz - Insbruck- Viena - Varsovia-Breslau. Despus de un sueo
profundo el da siguiente ya tena completa conciencia de la enfermedad. El
paciente fue dado de alta completamente curado en su casa. Sobre su excursin
,
Comparar para ello la Diss. inaug. de Wolfgang Bohn: "Un Caso de Doble Conciencia", Breslau
1898.
2
286
l informaba que la haba hecho en parte "medio dormido" y que para algunos
trechos haba tomado el tren. Su recuerdo de esto era totalmente borroso. A pesar
de eso debe suponerse que debido a que el hombre haba hecho su excursin sin
haber sufrido daos a pesar del alto grado de sordera y debilidad visual, que ha
realizado una serie de actos complicados aparentemente en estado consciente y
que evidentemente los signos de enfermedad mental se han puesto al descubierto
a consecuencia de la fatiga. Segn su comunicacin el descenda de una familia
fuertemente cargada, al comienzo frecuentes excesos de absintinismo y hace 6
aos atrs ya debi ser internado durante 10 das en Santa Ana por excesos de
alcohol. La idea delirante de ser el presidente de Francia y de haber sido citado
por los zares a Varsovia parece habrsele ocurrido recin en Viena. Para el
tiempo anterior a su partida desde Pars, buenos recuerdos. -Un comerciante de
44 aos de edad quin desde hace aos padeca de ataques de borrachera, las
denominadas "semanas de los panecillos" (Semmelwochen), fue incorporado el 1
de setiembre de 1896 y aun demostraba los rastros de alcoholismo agudo por la
leve inquietud motora, el leve tremor, el insomnio y las quejas sobre la inquietud
y la presin en la cabeza. Su recuerdo slo llegaba hasta el 18 de agosto, momento
en que parti de Wolgast para encontrar otro trabajo en Breslau: haba amnesia
absoluta para el perodo intermedio. En la divisin l se mostraba aptico,
indiferente, sin necesidad de estar ocupado, con subjetiva dificultad del pensamiento frente a trabajos complicados, pero la capacidad de memoria, la atencin
y el criterio sobre sus compaeros internados eran casi normales. El cuarto caso
corresponda a una mucama de 19 aos de edad que descenda de un padre
epilptico, que desde haca 1/2 ao padeca de espordicos ataques de epilepsia
y antes de!' inicio de una serie de ataques de epilepsia abandon su servicio y
deambul durante horas de aqu para all. Recuerdos, solamente del inicio de
este estado crepuscular preepilptico, del resto nada.
Naef describe un caso muy llamativo y aleccionador de una observacin de
Forel. Se refiere a un hombre culto de 32 aos de edad con severa carga
hereditaria y siempre nervioso quin desde hace algunos meses se encontraba
como funcionario en Australia; estando all viaj en misin a una ciudad del
interior enfermando agudamente, probablemente de un ataque de fiebre de
Dengue. Para volver a su casa de residencia habitual se dirigi al ferrocarril, pero
despus de un viaje de 36 horas, una vez llegado al lugar, no recordaba ms nada
de su intencin, crea estar en un lugar desconocido, vi una dama conocida de
l sin que la reconociera, sigui viajando hacia un segundo puerto que le debera
ser conocido desde su viaje de ida, tampoco lo reconoci y volvi a Europa donde
permaneci varias semanas intilmente en Zrich y recin, a causa de una
noticia publicada en el diario sobre la llamativa desaparicin de un funcionario
en la ciudad australiana, lleg a presumir que esta noticia podra referirse a l.
De acuerdo a la observacin de Forel, l tena un defecto del recuerdo que abarcaba
aproximadamente 8 meses, que no slo englobaba sus experiencias en Australia,
su viaje de ida y vuelta, sino que tambin el tiempo de la solicitud de ese empleo
y la preparacin para el mismo.
287
288
290
291
cada cuarto de ao son el testimonio de ello. Este puede haber sido anteriormente
el mejor padre de familia, abandona a su familia en la miseria sin reflexionar
sabiendo bien en que situacin la ha dejado. Su defecto del pensamiento se basa en
la conclusin analgica que los suyos no se toman la vida en serio, como l en ese
momento, y que en caso de necesidad Dios seguramente proveer. Encontramos
una descripcin totalmente realista de esta interpretacin alterada de un tomador
de cada cuarto de ao, en el Raskolnikov de Dostojewski. El funcionario judicial,
arriba mencionado, tena tan escaso defecto del recuerdo del pasado inmediato
anterior, que inclusive acostumbraba a recordar las citaciones y a dominarse
moderadamente para esos momentos. Tampoco puede encontrarse verdaderamente una explicacin para este extrao antagonismo en los enfermos y la
simultneamente recordada personalidad sana en la hiptesis de un efecto txico
muy natural en los tomadores. En esos momentos se puede hablar de un
desdoblamiento de La personalidad, un caso que slo encuentra explicacin en la
analoga del por mi anteriormente descrito caso de desmoronamiento de la
individualidad y en la hiptesis del proceso de Sejuncin.
Seores mos! podra sobrepasar la medida de vuestro asombro, si en este
momento les recuerdo los casos de la denominada moral insanity adquirida
(erworbenermoral insanity) o demencia moral y empleo a stos tambin en nuestro
campo. Ustedes saben que aqu se trata de casos, que nominalmente losjuristas se
han negado a aceptar, lamentablemente respaldados por la guerra de opiniones
que se ha esparcido en nuestro propio campo tanto en cuanto a la realidad de estos
estados enfermizos comoen cuanto a su interpretacin terica. Lamentablemente
tambin debe aceptarse que la tendencia de adaptar los casos a un esquema
determinado, ha seducido tambin a colegas aislados de la especialidad a ignorar
ciertos hechos y defender la hiptesis de que un estado de defecto en el campo de la
moral debera estar ligado con un estado de defecto en el campo intelectual, para
ser reconocidocomo enfermizo. Pero ante los hechos esta afirmacin no es correcta,
pues slo puede derivar del malentendido de que las caractersticas de los casos de
debilidad mental moral y especialmente los congnitos han sido transferidos a los
de origen ms o menos agudos. En stos ltimos, en cambio, frecuentemere
falta todo rastro de alteracin intelectual. Nos sern comprensibles, si
consideramos el sntoma elemental arriba mencionado de la nivelacin de las
imgenes3 (der Nivelligrung der Vorstellungen) como su fundamento. En los
hechos pueden faltar aqu casi todos los dems sntomas elementales salvo la
inquietud interior y una timia excitada en la mayora de los casos. Tambin esta
nivelacin de las imgenes es la que proporciona a los casos afectados cierta similitud
con la mana, pues ms tarde veremos qu representa uno de los sntomas principales
de esta ltima enfermedad; slo faltan aqu todos los dems sntomas igualmente
importantes para este cuadro de enfermedad, como la fuga de ideas, el tenesmo del
3
292
La moral insanity puede aparecer en casos de lesiones orbitarias donde KJeist, moderadamente, ubica el yo social. Ver. fig. 16 de la ltima pg. de la presente leccin. Esto lo escriben los
traductores pero tiene su origen en una alumna de Monakow, Leonora Welt, cuyos trabajos son de
1888 y Wernicke parece no haberlos ledo.
5 Error de Wernicke: las graves lesiones traumticas son rebeldes. Ver ltima pgina.
293
los intervalos libres lleg a los estados anmicos melanclicos sealados de modo
que temporariamente poda surgir la idea de una psicosis circular. Pero este
pensamiento pronto debi ser dejado de lado si uno quera mantenerse en la
determinacin conceptual de las psicosis circulares como un cambio regular
entre los estados manacos y melanclicos. Por un lado, no poda tratarse de una
fase melanclica, sino que se trataba solamente de espordicos impulsos de
alteracin melanclica pasajera, que quizs tambin podan estar realmente
fundamentados por la aceptacin de la enfermedad, y por otro lado, el estado
enfermizo, si bien de vez en cuando estaba ligado a la excitacin, seguramente
no fue melanclico. Mucho ms predominaba la falta de moral, la falta de
obediencia, de respeto frente al personal de custodia y frente al mdico,
tambin frente a enfermas concomitantes mayores, en general la falta de
disciplina,
la ms expresa tozudez, la falta de toda sensibilidad por su
demostrada simpata, la falta de vergenza y sensacin de pudor, la
tendencia hacia formas de hablar obscenas e indecorosas y el correspondiente comportamiento hasta la grosera falta de higiene. Nunca existi un
verdadero tenesmo del habla, ni fuga de ideas, ni tenesmo del movimiento. En los
hechos primeramente tambin el estado de la enferma fue interpretado como una
degeneracin moral, un presunto defecto congnito, que se incrementaba en la
poca de la pubertad y se haba procedido a su internacin en un instituto
correccional. Debido a las limitaciones de la madre no se dio suficiente crdito a
las comunicaciones dela mujer, segnlacuallaniahabrasido
buena y educada
hasta la presentacin de su enfermedad. Fue caracterstico su comportamiento
sin rastros de vergenza durante una revisacin ginecolgica motivada por su
grosera falta de higiene. Recin el cambio total que ms tarde se present en el
comportamiento de la enferma, cuando se convirti en una nia sencilla y
educada que se mostraba dispuesta a colaborar en la clnica, nos ense acerca
de la errnea interpretacin que habamos tenido. En lo que se refiere al
desarrollo intelectual, el razonamiento y el conocimiento escolar a los 18 aos
corresponda a una nia de aproximadamente 14 aos del mismo estrato; en
cambio su desarrollo corporal no haba quedado atrs y tambin menstru
regularmente durante el tiempo de su observacin.
Seores mos! Si echamos una mirada sobre los casos imputados al campo de
las autopsicosis agudas, podemos colocarlos bajo un punto de vista comn porque
en su mayora se caracterizan como sntomas de defecto en el campo autopsquico
(Ausfallserscheinungen
auf autopsychischen Gebiete). Ya el estado mental que
presentaba la Seorita v.F. primeramente descrita, nos mostraba la falta de
identificacin secundaria, la desorientacin autopsquica y el de all derivado
afecto del estupor autopsquico (autopsychischen Rathlosigkeit). Luego conocimos a los estados de interrupcin en la continuidad de la personalidad, el
denominado segundo estado de los autores franceses, igualmente un estado
defectuoso pero que no es percibido como contrastante con el estado sano y por
ello permanece sin el afecto del estupor autopsquico. La etiologa social severamente neurtica formaba un mediador entre estos dos tan diferentes estados.
294
Fig.15-Basecerebral
post-traumtica capaz de
conducir a una "moral
insanity" adquirida.
295
LECCION XXIX
Psicosis expansiva aguda por ideas autctonas. Fuga de
ideas como sntoma elemental. Neurosis por imgenes forzadas.
Psicosis por imgenes forzadas. Sonoridad de los pensamientos
como base de una forma ascendente de autopsicosis aguda.
Seores mos!
El secretario municipal A de 38 aos de edad, que estudiamos hoy, fue muy
dificil de convencer para venir al auditorio, pero finalmente dijo estar dispuesto
para, segn nos dice ahora, servir a la ciencia. Ustedes ven a un hombre
floreciente, aparentemente sano, con los mejores modales y evidente inteligencia
en su expresin facial y forma de hablar. La inusual cultura general para su
posicin, que pronto denota, se explica por el hecho que el haba estudiado
filologa y que, por razones de salud, poco tiempo antes de su licenciatura, ha
iniciado otra carrera. El no tiene alteracin mental formal. Se siente sano. La
necesidad de retenerlo aqu en la clnica, a pesar de su desacuerdo, se debe a que
tememos que, ni bien lo dejemos en libertad, viaje a Berln para buscar al Kaiser,
pues considera como su obligacin y labor, tomar a sucargo parte de los negocios
gubernamentales del Kaiser. Por lo tanto considera injusto y un acto de privacin
de la libertad al hecho de retenerlo aqu. Pero a pesar de eso Ustedes pueden ver
cmo razona juiciosamente por el hecho de que no imputa mala fe a nuestro
comportamiento, sino que, con la mayor cortesa, se pone a salvo de acercarse
demasiado a nosotros, suponiendo una equivocacin de nuestra parte. Yo le llamo
la atencin sobre el hecho que hace tres meses, cuando ingres a la clnica, vino
por su propia voluntad y porque se senta mal, conociendo bien el objeto y la
disposicin de la institucin. Ahora debe aceptar el hecho, pero lamenta vivamente haberlo hecho, ya que l seguramente se habra equivocado. Probablemente l haba estado enfermo, es decir nervioso, pero ahora el estara tan sano,
tan fuerte y en todo sentido con capacidad de rendimiento como nunca antes. Al
preguntarle le omos decir que salvo la limitacin de su libertad, se siente
completamente feliz y tampoco duda de que los mdicos, finalmente, van a
reconocer su equivocacin. Debo confirmar, adems, que su estado general ha
sido ptimo durante las ltimas semanas. El peso corporal del enfermo subi
durante su internacin de 63 a 70 Kg. El paciente no duda, que el Kaiser lo va a
recibir con los brazos abiertos. Cmo sabe esto? Una voz interior se lo dice. Segn
297
vemos en un escrito del paciente, l compara esta voz interior con el demonio1
(dem Daimonion) de Scrates. Sobre las caractersticas ms detalladas de la voz,
nos enteramos, que no es localizada, que tampoco posee ningn timbre especial,
pero de vez en cuando est captada en palabras determinadas y-lo que es ms
importante- se basa en la inspiracin de Dios. El paciente tambin teme que
nosotros los mdicos nos acercamos a un nuevo castigo de Dios debido a nuestra
ceguedad. El no duda, y esto tambin sale de uno de sus escritos, que est en
contacto directo con Dios y que de El recibe evidencias e iluminacin. As como lo
hacen otros enfermos mentales, niega el hecho de escuchar voces, tampoco ha
tenido alguna vez ilusiones pticas. Yo le objeto diciendo que si le pasara una
injusticia aqu, no sera por una especial intervencin de Dios. A esto responde
que sera muy posible que el pensamiento de hacer que lo acepten aqu, le habra
sido sugerido, en su momento, por un espritu maligno. El tiempo aqu, slo lo
podra interpretar como un perodo de prueba impuesto, asiente con la cabeza,
cuando le recuerdo la analoga con otros hroes o profetas. Como Ustedes ya
. habrn odo, l no tiene ningn rencor contra nosotros los mdicos, sino que est
convencido que solamente creemos cumplir con nuestro deber, pero remarca la
diferencia de su interpretacin espiritual con nuestro mundo materialista, que,
por supuesto, debe excluir la fe en Dios y los espritus. El paciente es reforzado
en su interpretacin del mundo por una experiencia en su niez, segn la cual
una noche, cuando justamente su abuelo estaba muy enfermo en cama, se habra
despertado y vio desaparecer a una seora vestida de gris por una puerta vaivn
semiabierta. Su madre habra visto la misma aparicin y podra confirmar eso,
y justamente a esa hora habra fallecido el abuelo. Para toda explicacin
psicolgica de esa clase de alteraciones sensoriales en el estado semidespierto, l
tiene una sonrisa. Nuestro paciente, segn nos enteramos por sus escritos, y l
lo confirma, tiene grandes proyectos para el futuro. Ni bien llegue al gobierno
quiere agraciar a todo el mundo, al mdico principal lo quiere emplear como
mdico de cabecera con .30.000 DM; en las cercanas de Niederwald quiere
construir un puente de oro sobre el ro Rin como smbolo de eterna paz entre los
pueblos -el oro significa la pureza de los sentimientos- y sacar el dinero para
eso de laJuliusthurm (Torre de Julio). Seguramente tiene una cantidad de otras
ideas fantsticas, disparatadas, pero las cuales nos oculta.
Seores mos: la enfermedad de la cual se trata aqu, se ha declarado en forma
totalmente aguda, todava el da anterior a su incorporacin, el paciente haba
cumplido satisfactoriamente su trabajo en la oficina. Nos enteramos que el
paciente, cuyo padre haba fallecido enfermo mental en un manicomio, haba
expresado haca aos su temor de enfermar mentalmente. Ya hace 17 aos se
habra presentado un corto ataque de excitacin nerviosa de alto grado que dio
el impulso inicial de abandonar su estudio de la filologa porque era demasiado
fatigoso. Pero el paciente habra estado mentalmente bien dispuesto. Cuando el
paciente mismo busc ser incorporado en la clnica, estaba excitado por la
1
298
Demonio viene del griego daimonion (voz interior para Scrates y su escuela).
El paciente fue dado de alta ocho semanas despus y con lmites cardacos normales.
299
de nombre Sch. el cual luego de una estada de cuatro meses fue dado de alta por
nosotros como curado. Tambin este paciente vino por s mismo a la clnica,
porque se consideraba enfermo mental. Segn su opinin estaba enfermo desde
haca aproximadamente diez semanas, y sus conocidos tambin concuerdan con
eso. En el momento de su incorporacin se quejaba de dolores de cabeza, de la
sensacin de que estuviese ebrio y de palpitaciones que se presentaban como
ataques, adems de embotamiento en la cabeza y en la capacidad de pensar: "l
se siente corto de mente". Objetivamente en l resaltaba la cara congestionada,
la conjuntiva enrojecida y leve cianosis que aumentaba an ms por su
de ambulacin por la habitacin. El pulso no estaba acelerado; estado cardaco
normal. El paciente evidentemente ya se encontraba en la remisin de su
enfermedad y en ese momento, salvo una aumentada necesidad de sueo, no
demostraba sntomas psicticos, pero l describa con mucha precisin los
sntomas de su superada enfermedad, y ste tambin fue el motivo por el cual lo
present. Recin catorce das despus se instal un estado de excitacin, el cual,
de acuerdo a lo que el paciente explic ms tarde al recuperar el juicio correcto,
dijo que fue una repeticin de su estado anterior, slo que con mucha menor
intensidad, que le produjo algunas noches de insomnio y que desapareci
totalmente aproximadamente ocho das despus. Tambin este segundo ataque
estaba ligado a llamativas alteraciones vasomotoras, cara congestionada, cianosis
de las extremidades, sudoracin aumentada y tambin frecuencia del pulso. De
all en adelante se produjo rpidamente la completa aceptacin de la enfermedad, de modo que luego de transcurrido un cuarto de ao, el paciente pudo ser
dado de alta curado, y mantenindose sano ahora, 5/4 de ao despus de su alta
y ocupado en su antiguo empleo. Nos enteramos por el enfermo que su primer
ataque de diez semanas de duracin haba comenzado con mal dormir y una timia
excitada. Luego se instal una sensacin de angustia en la zona del corazn que
dur dos das y que lo colocaba en inquietud angustiosa, "como si debiera ir al ro
Oder". Despus de pocos das, aproximadamente cuatro, esta sensacin dio lugar
a otra "opuesta a la anterior", un sentimiento de felicidad "como si estuviese el
Espritu Santo en l" localizado en el mismo lugar que anteriormente la
angustia. Al paciente se le haca difcil una descripcin ms detallada de esta
sensacin, a veces la sealaba como un burbujeo en el pecho y otras veces como
una respiracin inusualmente liviana y libre. Al mismo tiempo le venan
"pensamientos extraos" y notaba que se haba "convertido en otro" y, como
supona, iluminado por el Espritu Santo. Observaba en s mismo habilidades
especiales y crea haber descubierto un Perpetuum mobile, crea tener la
capacidad de diferenciar "personas honorables y no honorables" y poder influenciar
a las personas como un hipnotizador, que ellas haran lo que l quisiera, e hizo
el plan de transformar el negocio de su Jefe en una sociedad por acciones. Al
mismo tiempo perciba que no adelantaba bien con su trabajo y que no tena los
pensamientos puestos en ste, que los que lo rodeaban se burlaban de l, decan
que sus planes eran una tontera o que no lo entendan; durante tres semanas
eran slo pensamientos extraos los que notaba, luego los escuchaba expresarse
en una fina voz femenina que tena su lugar all mientras que continuaba
300
da por la manifestacin aguda de las ideas autctonas con llamativa participacin del sistema nervioso vasomotor, por su transcurso en episodios (ataques)
cortos, que son seguidos rpidamente, por el sorprendente rpido desenlace
favorable en varios meses. El significado independiente de las ideas autctonas
es puesto a la luz por eso. Provisoriamente quiero considerar como apropiado el
nombre de autopsicosis expansiva aguda por ideas autctonas.
Aparte de estos casos suficientemente asegurados conozco otro que quiero
llamar abortivo y no quisiera contarlo realmente dentro de las psicosis porque el
sntoma elemental de las ideas autctonas se mantuvo aislado y no llev ni
siquiera una vez a las ideas de delirio de interpretacin ms o menos fijadas. Ya
lo he mencionado oportunamente con anterioridad4. Se trataba de una dama de
52 aos de edad, esposa de un militar de alto rango, quien desde haca aos
padeca diarreas y se haba venido abajo por eso, desde siempre tena quejas
hipocondracas, especialmente en estos ltimos meses. Bastante directamente
se evidenci en ella un llamativo tenesmo (ein auffallen der Drang) o intento de
comunicarse a consecuencia de ideas que "hablaban" en su interior, no sealadas
expresamente como voces. "En realidad slo pueden ser pensamientos propios o
sugestiones". De vez en cuando sensacin de angustia, el sueo alterado por los
pensamientos. Sospechas de un delirio de interpretacin se ligaban a una
personalidad a quien la paciente haba conocido poco tiempo antes y que se
dedicaba a las curas magnticas. Eliminada la posibilidad de influencia por esa
persona, se logr la restitucin completa en ocho semanas con el aumento de la
alimentacin, reposo en cama y cuidado del sueo.
Mientras que las ideas autctonas no constituyen demasiado frecuentemente
un cuadro de enfermedad propio, como el descrito arriba, este no es el caso de los
sntomas elementales contrarios. Yo toco aqu un punto, que ya podra haber sido
mencionado en oportunidad de los estados paranoicos, debido a que solamente se
manifiesta a travs del delirio de interpretacin conectado con ellos. As como el
surgimiento de los pensamientos (Auftauchen von Gedanken) comunmente es
atribuido a un estmulo patolgico localizado, as tambin la momentnea fuga
del pensamiento (Schwinden der Gedanken) puede presentarse como un sntoma
de enfermedad y ser interpretado en forma similar por los enfermos. La queja que
3
302
comunmente se escucha en los manicomios de ciertos enfermos que los pensamientos les son "quitados" (abgezogen) aparentemente se refiere comunmente a
este sntoma. Tambin con esto a menudo se liga la otra faceta del delirio de
interpretacin; que las medidas de los mdicos son las culpables de esto y que los
pensamientos correspondientes le son conocidos al mdico. Recin en los ltimos
tiempos he obtenido una informacin certera que excluy toda duda sobre la
importancia de este sntoma.
Seores mos: Ya anteriormente nos hemos ocupado de las ideas sobrevaloradas; si consideramos al transcurso cronolgico como indicador, entonces muchas
veces deberemos incluir a los estados frescos de estos casos (que por lo dems son
de transcurso crnico) a las autopsicosis.
Justamente este sera el lugar para discutir los frecuentes casos de psicosis
por imgenes forzadas (Psychosen durch Zwangsvorstellungen).
En ningn
lugar.podria ser ms difcil la delimitacin del campo de las psicosis del de las
neurosis. El nombre de neurosis de imgenes forzadas5 sera tanto ms indicado
que el nombre anlogo de las neurosis angustiosas pues ste ya se ha aburguesado
lo suficiente. En general, podremos sustentar la hiptesis de que las imgenes
forzadas cuando se quedan solas y no son seguidas o no estn acompaadas de
otros sntomas psicticos, todava caen en el campo de la neurosis6. Pero tambin
para este criterio debera establecerse que tiene poca importancia la presencia
de una angustia de grado leve, la que tambin se adhiere frecuentemente a las
imgenes forzadas que quedan aisladas. Un criterio confiable para la mayora de
los casos podra ser encontrado, adicionalmente, en el frecuentemente utilizado
punto de vista de hasta qu punto las acciones de los enfermos son irresistiblemente
influenciados por sus imgenes forzadas. Tambin el contenido y la riqueza de las
imgenes forzadas ejercen una influencia inequvoca para que en un caso
individual se pase el lmite de la neurosis. Este parece ser menos frecuentemente
el caso, donde con gran riqueza de contenido y gran cambio de las imgenes
forzadas, se perciba como molesto no tanto el contenido de los pensamientos como
al tenesmo de pensar incesantemente, casos que, en general, corresponden al tipo
de cavilacin (Grbelsucht) (tenesmo de pensar) descrito por O. Berger7. Si
Ustedes quieren recordar el esquema presentado al inicio de estas lecciones,
entonces tendern a ver la esencia (el carcter) de la cavilacin .(tenesmo de
pensar) en el surgimiento de las imgenes de salida a consecuencia de un
estmulo enfermizo. El tenesmo que presiona por alcanzar las imgenes finales
es trasladado por los pacientes a la imagen de salida que surge violentamente.
La maladie du doute avec dlire de toucher, descrita por los franceses, podra ser
5 Comparar C. Westphal: Sobre las imgenes forzadas (Ueber Zwangsvorstellungen) Arch. f.
Psych. 8 Bd., S. 734.
6 Westphal para estos casos ha sugerido el nombre de "locura abortiva", pero no seria
recomendable en ningn sentido.
7
Archiv. fr Psychiatrie
6. Bd. S. 217.
303
solamente un caso especial del cavilar (tenesmo de pensar). Sin embargo no dudo
que en ciertas circunstancias tambin el estado de cavilacin general puede
volverse tan torturante, que lleve a acciones psicticas como por ejemplo al
suicidio. Los casos que ms frecuentemente caen en el campo de las psicosis, son
los de contenido limitado, montono y simultneamente de tinte fuertemente
afectivo. Por momentos este contenido es motor, donde los enfermos se quejan de
este tenesmo de realizar determinadas acciones por ellos reconocidas como
absurdas o equivocadas. Una sensacin concomitante de angustia recin acostumbra a desaparecer al llevar a cabo la accin. Los ms conocidos aqu son los
casos incendiarios de los epilpticos y el impulso irresistible de robar
(unwiderstehlichem Stehltrieb) -la denominada cleptomana- en los tiempos
de la menstruacin.
En nuestra clnica hemos observado ms frecuentemente imgenes forzadas
que estaban limitadas al campo religioso y que llevaban al delirio de desvalorizacin (Kleinheitswahn). Quiero hacer un breve croquis deun tpico ejemplo. Una
seorita de 43 aos de edad, bien predispuesta, sin carga hereditaria, pero
siempre muy piadosa fue incorporada el 31 de agosto de 1891 y en forma
voluntaria porque ella tema cometer suicidio. Ella ya haba sido tratada en 1881
durante tres meses de "delirio religioso", en esa oportunidad haba hecho un
intento de suicidio y fue dada de alta completamente curada. Su actual enfermedad data desde la primavera, especialmente severa, combinada con insomnio y
ataques de desesperacin, desde hace 14 das. Ella sabe que es manaca
depresiva, pero que se ha dirigido al sacerdote para buscar consuelo, pero fue
fortalecida en sus ideas de delirio por l. Cuando ella reza se le ocurren las peores
ofensas a Dios, ella debe maldecir a Dios, a Jesucristo y a la Virgen Mara,
aplicarles los peores insultos, emplear un vocabulario sucio. Ella no puede
defenderse de esos pensamientos, ellos vienen contra su voluntad, pero son sus
propios pensamientos. Cun mala debera ser ella, que habiendo sido siempre tan
religiosa poda tener tales pensamientos! Eso tambin se lo habra dicho el
sacerdote. Ella saba que estaba deprimida; tambin con anterioridad se haba
dirigido al mdico de la Caja, quien le haba recomendado venir aqu. La idea de
delirio de interpretacin, de que es mala y que estara perdida para siempre, era
fijamente mantenida a pesar de la semiaceptacin de la enfermedad. A sta se
le ligaba la imagen de que haba provocado ella misma la enfermedad, por haber
vivido demasiado aisladamente, ella debi haber programado toda su vida en
forma diferente, ella no debera vivir ms. Slo por temor a la vergenza, dej de
lado el entrar al agua. Las imgenes forzadas siempre vienen. en ataques y estn
combinadas con violenta angustia "en el interior", en el corazn. Despus de los
ataques la paciente se siente en general dbil, especialmente en las piernas, las
manos y los pies le tiemblan. Es como si se le enturbiasen los ojos, la paciente se
siente incapaz de leer o de emprender cualquier trabajo. La timia (el humor)
constantemente deprimida, tambin una sensacin de incapacidad de rendimiento subjetiva. Inmediata mejora a consecuencia de la incorporacin. Los
ataques se pres en tan con menos frecuencia y menos violencia, la concien tizacin
304
pgs. 114 y 128 (109 y 127 del orig., lecciones 11:::i y 13, respectivamente).
305
las ideas autctonas por el hecho de que las voces son descritas como sonoros
pensamientos propios. Pero deber aceptarse parentesco ntimo entre ambos
sntomas elementales y por ello ms comprensible si Ustedes recuerdan mis
observaciones sobre el significado del lbulo temporal izquierdo9 en mi
leccin veinte. En este sentido deberemos interpretar la sonoridad de los
306
personas, pero jams padeci una sonoridad de los pensamientos. Ms bien era
ideas autctonas las que podan ser observadas (logradas) aqu como causa de un
delirio autopsquico generalizado de las relaciones.
En las prximas lecciones aun conoceremos otros casos especiales de
autopsicosis aguda.
307
LECCIONXXX
Presentacin de dos grupos antagnicos de enfermedad. Excursin sobre la voluntad. Cuadro de la enfermedad de la
melancola afectiva. Riesgo de suicidio. Delirio fantstico de
desvalorizacin. Fonemas y visiones. Transcurso y frecuencia de
la enfermedad. Diagnstico} tratamiento, pronstico.
Seores mos!
La Seora H. enferma de 43 aos de edad, que les presento hoy, nos permite
reconocer, en su postura y expresin facial, a su nimo profundamente deprimido. Como percibe que yo hablo de su alteracin, ella rompe en llanto. Cuando se
le pregunta por qu motivo, dice sentirse infeliz. Porqu infeliz? ~aJlQ....podri.a..~
hacer._m.;t.llada,_q:ue...esta:r.-c:@sag~~-~~a_mente y que siempre preferirja ..
dormir; Como se encuentra el pensamiento? ~~_ns~E}.1-. esfuerzamucho, La
memoria? T-.W!>.i.~g .~t--ti~l>_ti_~~~~!llP.~QI.11Q. Para estudiar su capacidad de
memoria se le da a la paciente la tarea de memorizar la palabra desconocida:
antananarivo. Observando que la captacin de la palabra, para ella desconocida,
ocurre ms difcilmente y ms lentamente que lo normal, siendo las respuestas
de la paciente inmediatas. De que se ocupa la paciente? Habra ayudado a sus
padres en los quehaceres domsticos, algo que no sera difcil para ella.~i bien
enferm. no 12Y.d~e:r;..m.sr1-~--'~g,P_QQ.~---e~~_<l.,~~~se 9-. J?.lq_~,,iil.clp.siy_~l~u~.o.s_tal?.?.;
--..eL.h..Jtcho d~le~~~~~~--"~ . ...1~_.1??-DJ~ll1 ~pdo lo que deba hac~le parec.:
terriblemente difcil, por es() tel1la al da venidero. Elpensamiento ~P: el futuro
la_ngusn1ii1iff~vf~I~}<l~a-ci-qifarse-1a
vi<l~. De qu man~ra?
i[J!Le.s.tanqne..q.ue se eg,cu.~EI~-~:.~.~~~~~pro~!.Ii.1d"d~p~rq_~stqJue f~u_sJ!:~d.Q p9rnu~
~~ban
~o!~,4La paciente tambin tendra miedo? ~ .solamente al pe~
e...n el fy,turo. A donde se encuentra el miedo? E.lLe,Lp,e~c.ho~Y ..D. la_cabEE:..Sl. Con la
pregunta sobre cul sera la palabra que se le orden memorizar, se comprueba
que la paciente la olvid luego de pocos minutos; slo deca que empezaba con A.
Pero la reconoce entre una cantidad de palabras que se le fueron diciendo.
Tendra la paciente algn otro motivo para quitarse la vida, quizs por una
necesidad ma terial? N.o.r-e.llae.s11:f~-~L~.g~~1-!AQ2-J?.9E.JH!.!?._fmfgy:~f?,.,P-e_r.Q.JQQ9~,;
-.le....s..er.ain.diie..r~e,nJe.,..Lo_mismo.que cmo.se . encuentran .suspadres yherrnanos ,. o,
si stos la visitan enla clnica o no, aun si hubiera guerra o si se muriera el Kaiser:
cliano_p.odr:~~h~~;;-~ad;.~ N~d;~-;le
g;a;~-e-;:i ~~~t{;-tjQlor, -sli corazn seH_B.:
:i
Elk~~
-~
-----'----
. ...
- .-
...-
-~~~ .. -
309
-su
310
das Liepmann, como est la seora? Ah, buen da Seor Profesor, me alegro
mucho de verlo. Cmo anda? todos los das mejor? no es cierto? Porque yo siempre
estoy un poco alegre, pero eso no daa, no es cierto? Porqu no debera ser
alegre?". Yo: "Ahora tranquilicese un poco y tome asiento, yo quiero decir una
cosa a los seores, luego puede volver a hablar". La paciente se sienta de la
"manera ms desvergonzada, las piernas estiradas, la cara apoyada entre las
manos en direccin a los oyentes. "Por supuesto, me quedar totalmente quieta,
no hablo ni una sola palabra. Ah, que es eso? (mirando hacia la caera de agua
que pierde). Uds. tienen un lindo retrete", se acerca, "ah, un vertedero, un
vertedero fino, y jabn y una toalla tan limpia". "Yo crea que Ud. se quera
callar?" "Si, estoy, pero puff, est sucio" (pasa los dedos por encima del vertedero,
se sacude de asco y pone despus su dedo en la boca). "Ahora sintese de nuevo,
supongo que U d. es Bertha Przytek?" "Si Seor, si nosotros nos conocemos desde
hace mucho, Seor Profesor. Ah! que saco tan fino tiene puesto, Ud., en realidad
es un muy lindo hombre, Seor Profesor". Tomndome de la mano, y parndose
junto a mi a modo de cantante coreogrfica para un Pas de deme, cantando lo ms
mal posible en voz al ta y ronca:
Somos dos nios prodigio,
tal como son los nios.
Esto lo ve inclusive un ciego,
aun si fuese completamente ciego.
Luego, en otra postura correspondientemente teatral: "El casamiento ser
durante el ao". Luego dice con un extrao parpadeo de enamorada (lnguido):
"Al fin solos". Yo: "Bertha, sea sensata de una vez y djeme decir algo a mi
tambin". ''Por supuesto, sensata soy siempre, esto es justamente mi especialidad! La suya tambin, no? Ahora me quedo completamente callada". Pero igual
sigue hablando todo el tiempo, captando todo lo visto y odo y elaborndolo en su
verborragia. Cuando escucha la palabra hipermetamorfosis, ella dice p.ej.: "Si,
la Meta, ella me dio demasiada morfina". Captando la palabra esencia (Wesen),
ella expresa: "Yotambin estuve en el Weser". "Cuntos aos tiene U d.?". "Ahora
yo tengo justo 16 aos 2 minutos". "Pero eso no puede ser, verdad?". "Pues no lo
crea, yo tengo 16 aos 2 minutos. "Adonde se encuentra Ud. aqu?" "En el
manicomio, en la calle Gopper", "Como la tratan ac". "Ah, no se hable ms de
eso". "Bien o mal?". "Mal? Ni siquiera existe una expresin para eso". "Entonces, a Ud. no le gusta aqu?" ''Yo quiero salir, qu hago aqu entre ladrones,
prostitutas, espas, asesinos" "Prostitutas? Cmo llega Ud. a estar entre
prostitutas?" "Cmo llega Ud. a mi, Seor Profesor?". Qu Seores son estos
Bertha?". "Puf, estos ya son Seores viejos, la vez pasada fueron buenos mozos".
"Ud. una vez dijo que era una hija de la emperatriz. Cmo es eso?" ''Disparates,
yo nunca fui una emperatriz,yo soy una tonta, torpe, tarada". "Adis, Bertha, Ud.
puede irse ahora". Saludando a todos amablememente con la cabeza, ella se aleja
riendo fuertemente, como cuando vino: "Adis Liepmann, salude asu mujercita.
Adis, Seores mos".
311
Seores mos! Las dos enfermas presentadas les llamarn la atencin principalmente por su situacin anmica antagnica, y por el correspondiente comportamiento basado en ellas. Quiero hacer notar que las considero ejemplos puros
de las alteraciones derivadas de nuestro esquema, las que he sealado como
afuncin intrapsquica, o sea, como hipofuncin y hiperfuncin intrapsquica, es
decir, como la expresin de la actividad de las vas intrapsquicas patolgicamente disminuidas por un lado y por el otro aumentadas.
Sin embargo, tambin aqu se confirma la experiencia siempre hecha por
nosotros, que las alteraciones de la actividad de la conciencia que derivan de
nuestro esquema sAZm, tambin llevan siempre a la alteracin del contenido de
la conciencia correspondiente principalmente a uno de los tres campos de la
conciencia por nosotros diferenciados. Encontraremos que en ambos casos es
daada la orientacin autopsquica, teniendo la afuncin intrapsquica normalmente como consecuencia al delirio de desvalorizacin (Kleinheitswahn) y la
hiperfuncin al delirio de grandeza. El rendimiento (Leistung des Bewusstseins)
momentneo de la conciencia encierra, adems, a aquel acto de proporcionar la
autopercepcin (Selbswahrnehmung) del estado mental en el cual nos encontramos justamente en ese momento. Este hecho ya ha llevado a Griesinger a hablar
de "tono psquico" y deducir la timia patolgicamente alta de una facilitacin y
a la timia deprimida de una dificultad de los movimientos que tienen lugar en el
"arco reflejo psquico)'. ("psychischen Reflexbogen"). Ahora, tanto la situacin
anmica alterada como las desviaciones de la funcin intrapsquica son las
cualidades esenciales de la personalidad o de la individualidad, y por eso no debe
asombrarnos cuando la conciencia activa percibe estas alteraciones de la personalidad y reacciona a ellas. Resulta una alteracin autopsquica de la identificacin en el sentido de mis observaciones hechas en la introduccin de mi 282
leccin2. Con la transferencia de las supuestas alteraciones de la identificacin
en los campos psicosensoriales a la conciencia de la personalidad, en el sentido
de nuestro esquema, se tratara de una parestesia. De acuerdo a lo que nos
ensea la experiencia, de que relativamente existen numerosos casos puros de
enfermedad, de los cuales la totalidad de los sntomas deriva de los supuestos
estados hipotticos de afuncin e hiperfuncin intrapsquica, ganamos tambin
con ella la definicin para dos formas estrictamente diferenciadas de autopsicosis
que denominaremos melancola y mana.
Tomemos primeramente a la melancola de la cual la Seora H. nos brinda un
buen ejemplo3. Aqu no puede evitarse una breve aclaracin sobre lo que nosotros
debemos entender bajo nuestro punto de vista como voluntad (als Wille). Es
sabido que a la voluntad (a la disposicin) de realizar una accin determinada le
precede la decisin de hacerla, es decir, una pura actividad mental que tiene como
2Ver pgs. 281 y 282 (305 y 306 del orig., leccin 28 ).
3 Aunque no completamente puro. La disminucin de la capacidad de retencin (memoria) y
el estrechamiento concntrico del campo visual son agregados que en la gran mayora de los casos
no estn presentes y que quizs pertenecen a las formas recidivantes especiales y en s muy raras.
312
314
(autopsychischen Rathlosigkeit).
4
Cabe para este hecho lo escrito por Spinoza en su Etica (p. III, prop. VII): "Conatus quo una
quaeque res in suo esse perseverare con.atur nihil est preater ipsius re actualem. esseriti.am", El
intento de seguir siendo lo que uno es no es nada exterior a la esencia de uno mismo: Es decir no
es nada exterior al yo (lo trasmite J. C. Goldar en su profunda "Anatoma de la mente", 1993.
316
Seores mos! Como Ustedes ven, son esencialmente trastornos subjetivos los
que hacen a la esencia de la melancola afectiva. Los sntomas objetivos recin
son percibidos a una determinada altura de la enfermedad, pero pueden ser
fcilmente pasados por alto o mal interpretados. Son signos de acinesia
intrapsquica (intrapsychischer Akinese), es decir esencialmente sntomas negativos: los enfermos paulatinamente dejan de hablar o de hacer algo por si solos.
Esto tambin pudo ser constatado en nuestra enferma, la Seora H. Pero ms
all del estricto marco de nuestra enfermedad hay un claro enlentecimiento y
agravamiento en las reacciones a los estmulos externos. La causa se debe a las
siguientes circunstancias: la falta de reacciones, la acinesia reactiva, siempre
corresponde a un relativamente alto grado de afuncin intrapsquica, el cual a
su vez impedir que se produzca el sntoma fundamental de la insuficiencia
subjetiva.
Este alto grado de afuncin intrapsquica
y acinesia,
preponderantemente caracterizado por los sntomas objetivos de dficit, lo
observamos con suficiente frecuencia en un estado de enfermedad que debe ser
totalmente separado de la melancola afectiva, al cual denominaremos melancola depresiva. De ste hablaremos repetidas veces ms adelante. Aqu slo la
observacin, que an es cuestionable, si el estado de la melancola depresiva
puede ser considerado como una propia enfermedad mental. En nuestro limitado
modo de expresin no existen tales dudas para la melancola afectiva(. .. bestehen
Solche Zweifel nicht).
Para completar nuestra enfermedad aun deben mencionarse algunos sntomas que son tan frecuentes en ella que realmente debemos llegar a la conclusin
de una ntima relacin de los sntomas (fenmenos). La mayora de estos
enfermos tambin se quejan de angustia,
y esta angustia
tiene
preponderan temen te la caracterstica de la angustia fsicamente condicionada y
localizada, con muchsima ms frecuencia, en la zona pectoral, y en la cabeza. Las
"ideas tristes" (traurigen Gedanken), frecuente expresin para las ideas de
suicidio, se hacen valer especialmente en los ataques o con el aumento de la
angustia. Esta angustia solamente puede ser interpretada como una consecuencia directa de la funcin intrapsquica inhibida. De la misma forma es el
comportamiento de un segundo sntoma, la fijacin montona de ciertas imgenes torturadoras de las que el enfermo no se puede liberar. De acuerdo a su
contenido, son de dos clases, ya sea que se refieran a las experiencias del pasado
y relacionadas al objeto de la autoincriminacin (gegenstand der Selbstanklage)
o sino de naturaleza hipocondraca. De este modo, leves dolores musculares
llevan a imaginar que van a quedar paralticos para siempre, la sensacin de
globo en el cuello es interpretada como cncer, la molimina uterina o alvi son
interpretadas como enfermedades genitales (venreas) deshonrosas, aumentando con esto la sensacin de infelicidad y la desesperanza de los enfermos.
Tambin el surgimiento de tales imgenes "sobrevaloradas" me resulta un
sntoma secundario comprensible del mismo proceso de enfermedad, el cual es la
causa del agravamiento y de la reduccin de la actividad asociativa. Finalmente
debemos considerar todava cierto sntoma comn; los enfermos tienen una
lengua cargada o adicionales sntomas de catarro estomacal, todos tienen poco
317
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321
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i697a""'"
CMP:
RNE: 17189
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peridicamente recidivante, como manaco--depresiua o ltimamente interpretada como una psicosis circular. Tambin debo rebatir esta interpretacin, donde
324
325
LECCIN XXXI
Cuadro patolgico de la mana pura. Nivelacin de las
imgenes. Transcurso. Interrupcin por intervalos lcidos.
Tendencia a las recidivas. Diagnstico. Mana paraltica.
Delirio degrandeza paraltico sin mana. Progressiva Divergens
(Divergencia progresiva) de Kahlbaum. Combinacin con
melancola. Enfermedad mental cclica (circular). Mana
crnica.
Seores mos!
As como el cuadro patolgico de la melancola afectiva encontr en la prctica
una explicacin completa derivada de la su posicin de una afuncin in tra psquica,
tambin tropezamos, si bien con menor frecuencia, con una enfermedad mental
aguda, cuyos sntomas totales pueden derivarse del estado opuesto: de una
hiperfuncin intrapsquica. Nosotros la denominamos mana y tenemos un
ejemplo de ella en la recientemente presentada paciente Pr. Ahora observaremos
ms detalladamente los sntomas individuales.
La facilidad experimentada y la aceleracin de la actividad mental que
corresponde al concepto de la hiperfuncin intrapsquica, se manifiesta primeramente como una fuga de ideas (Ideen fiucht). No es solamente una especie de
transcurso rpido entre la cadena de pensamientos extendida entre Ay Z; pues
ste no nos parecera patolgico sino que ms bien significara un deseado
aumento de la capacidad de accin psquica. La ventaja en la dotacin mental, o
an en el genio, justamente se basa en el pensamiento extraordinariamente
rpido dentro de una misma unidad de tiempo. El chiste, la espontaneidad, la
presencia de nimo, la versatilidad de los intereses y otras caractersticas
preciadas de las personas que se destacan, derivan de all. La facilidad patolgica
de la actividad asociativa, ms bien trae el malestar de que el circuito mental
(ilacin de los pensamientos) ya no cierra estrictamente como corresponde
normalmente y como se lo representa en la va afilada A Z, sino que cada eslabn
de la cadena asociativa A Z puede ser el punto de salida de saltos mentales
(gedanken sprngen) que normalmente corresponden a las asociaciones colaterales reprimidas. El hecho que el circuito cerrado de los pensamientos es un
resultado de la prctica y del adiestramiento, o sea que es una adquisicin
327
330
todos los respetos hacia la familia, la religin, el honor, la patria, etc. Nosotros
interpretamos esta alteracin del carcter que ocurre normalmente, como que
tambin aqu ha sufrido un dao la valoracin normal de las imgenes.
Pero mientras que esto en la melancola haba ocurrido en el sentido de que
un determinado estrecho crculo de imgenes se haba transformado en sobrevalorado y nico dominante, en la mana observamos una nivelacin del campo de
imgenes normalmente sobrevaloradas, de imgenes sensatas y de manejo
adecuado, traduciendo justamente ellas el carcter de cada individuo.
Puede esperarse, y confirmarse por medio de las observaciones clnicas, que
esta nivelacin de las imgenes en las personas cuyo carcter dejaba mucho que
desear ya previamente, se presentar en forma mucho ms fea (desagradable) y
le imprimir una caracterstica ms aguda de vileza que a otros enfermos.
Una de las primeras veces que vemos utilizar la expresin circularer Psychose
332
Sin embargo, en este aspecto existe una excepcin, y quiero hacer hincapi en
ella: est relacionada con la cuestin de la etiologa. En general, la mana pura,
al igual que la melancola afectiva, quizs deba ser incluida en su ms alto grado
en aquellas psicosis, cuya mayora acostumbran a producirse frecuentemente
sobre la base de la carga hereditaria (erblichen Belastung) y la degeneracin
neurtica. Esto es especialmente vlido para la mana de la edad juvenil, pero de
vez en cuando tambin en las dcadas ms tardas. Pero, en el ltimo caso,
siempre deber pensarse primeramente en otra etiologa, es decir la parlisis. La
mana paraltica es una enfermedad relativamente frecuente, por supuesto que
generalmente provista de caractersticas que aseguran el diagnstico de antemano. Estas caractersticas son tan conocidas que slo necesito recapitularlas
brevemente aqu: nominalmente son los sntomas de parte del sistema de
proyeccin y la demencia conocida a tiempo, pero especialmente una disminucin
de la capacidad de retencin de la memoria. Pero no pocas veces existen casos
donde falta todo indicio de esa clase de sntomas, y que a pesar de eso deben ser
interpretados como casos de mana paraltica: estos corresponden, por lo dems,
totalmente al cuadro arriba indicado de la mana pura, pero son aqullos donde
ya, desde un principio, se presenta ms claramente el delirio de grandeza.
Tambin este delirio de grandeza tiene sus caractersticas especiales, pues
pertenece a la categora de delirio' de grandeza fantstico o demente (dementen
Grossenuiahns), que es caracterstico justamente de la parlisis progresiva. De
este modo un miembro especializado de la direccin del transporte ferroviario
crey haber hecho un descubrimiento que hizo poca, resolviendo el problema de
un puesto de desvo de una central, de la cual l mismo admita despus de su
curacin, que ella slo significaba una modificacin sin importancia de las
instalaciones habituales. Adems expres su convencimiento que l podra
casarse con una segunda esposa sin dificultadesjunto a la ya existente. Junto con
esto muy pocas veces se produca la fuga de ideas y_eltenesmo del-habla ms all
de la medida de la fuga ordenada de ideas. Para su restablecimiento bast un
tratamiento de ocho semanas de duracin en un pensionado de enfermos y un
subsiguiente viaje de placer. Recin dos aos despus de que el enfermo estuvo
activo en un puesto de responsabilidad en forma continua se present una
recidiva esta vez con un delirio de grandeza mucho ms fantstico y de rpido
progreso hacia la mana confusa, y recin en este estado se hicieron notar los
sntomas de parte del sistema de proyeccin. No necesito asegurar que se ha
estudiado cuidadosamente la disminucin de la capacidad de retencin de la
memoria y dems sntomas de demencia, sin encontrar nada. Slo la expresin
facial poco vivaz poda despertar dudas en este aspecto. El transcurso adicional
confirm entonces en forma inequvoca el diagnstico. Varias veces se me han
presentado ejemplos de similar transcurso.
En esta oportunidad quiero remarcar que tambin existen casos de ese tipo de
delirio de grandeza de presentacin aguda sin mana, casos que pueden estar
libres de cualquier sntoma de defecto o de sntomas de alguna participacin del
sistema de proyeccin, y que aun as ms tarde demuestran ser paralticos, una
333
forma paranoica de parlisis progresiva. En nuestro sentido, nosotros la tomamos como una autopsicosis expansiva aguda de etiologa especficamente paraltica. Debido a que aqu no es comprobable una mana verdadera, entonces
escapa a toda dificultad para el diagnstico. Como lo contrario de esto yo les
recuerdo la forma Progresiva diuergens, as designada por Kahlbaum, la que en
todo su transcurso, junto al rpido desarrollo desmedido hacia el delirio de
grandeza fantstico puede ofrecer tambin los sntomas de la mana pura, pero
que jams lleva a la parlisis o al deterioro mental. Pero estos son los casos ms
raros, de los cuales en toda mi amplia experiencia slo me he enfrentado con uno
en forma totalmente segura.
Seores mos! De estas observaciones Uds. podrn concluir que siempre es un
conjunto de sntomas, el que decide si un caso patolgico pertenece a la mana
pura o no. No requiere mencin especial que todas las alteraciones de contenido
transcendente, excluyen el diagnstico de la mana. Tambin los verdaderos
sntomas motores, es decir, en sentido ms estrecho la hipercinesia (comparar
nuestro esquema) tienen el mismo significado. Adems, todava debe hacerse
referencia especial a la hipermetamorfosis, que igualmente excluye a la mana
pura pero frecuentemente se la encuentra en la mana confusa, como veremos
ms adelante.
Seores mos! El hecho que aparte de la mana pura se produzcan estados
maniticos de diferentes tipos que deben ser evaluados en forma totalmente
diferente, ya lo he sealado. Son, ya sea, fases maniticas del transcurso de
psicosis combinadas o combinaciones de dos o ms formas bsicas entre s.
Dentro del ltimo tipo, se mencionar aqu provisoriamente el cuadro patolgico
de la denominada mana iracunda (zornmthigen Psychosen). Ms tarde volver
sobre todas estas combinaciones. Es llamativa la relacin de la mana pura con
respecto a la melancola.. Estas dos enfermedades demuestran un ntimo parentesco puesto que se combinan entre s en las siguientes tres circunstancias:
l. Un leve grado de una de las enfermedades acostumbra a entrar en la
reconvalescencia de la otra y la concluye. La duracin de este cambio, el cual a
menudo se presenta recin despus de que el comportamiento de los enfermos
parece haberse normalizado, es a veces de slo algunos das, a veces de algunas
semanas.
2. La mana, es aquella enfermedad que entre todas las psicosis es la que ms
tendencia tiene a las recadas. Entre los ataques aislados primero pasan normalmente algunos aos, luego este intervalo se acorta, hasta que finalmente el
tiempo de duracin de la enfermedad puede ser ms largo que el de salud. Algo
muy similar, pero muy rara vez, se observa en la melancola. La experiencia
clnica nos ensea que aisladamente una recada de la mana puede ser reempla-
334
335
ms prolongada muy pocas veces queda pura, sino que en el perodo del mximo
punto de la enfermedad se establece fcilmente un estado de confusin, el que en
casos favorables est basado netamente en la fuga de ideas; en los casos ms
severos se le agregan adicionalmente otros elementos.
El tratamiento de la mana en general slo es posible dentro de una institucin
psiquitrica.
Aparte de la mana aguda existe un cuadro patolgico propio que merece el
nombre de mana crnica.No puedo expresar nada seguro acerca de su formacin
(origen), solo me parece tener unacosaenclaro,que una mana pura aguda nunca
se convierte en una mana crnica. Tampoco la mayora de los ataques de mana
recidivante en los intervalos libres se convierten en una mana crnica, al menos
no en la estricta interpretacin de la palabra, a la que yo solamente puedo
responder. La mana crnica tiene todas las caractersticas esenciales de la
mana aguda, solamente modificadas, de acuerdo a las condiciones que trae
consigo un estado crnico estable. De acuerdo a eso, la fuga de ideas se mantiene
dentro de los lmites moderados y aun se encuentra bajo la influencia de cierta
sensatez y autocontrol(autodominio). De acuerdo a eso el desajuste alegre es poco
pronunciado, pero, eventualmente, se llega a la irrupcin (Drchbruch); el
cambio, debido a las inevitables colisiones con la sociedad, mantiene un humor
iracundo (colrico, de ira). La aumentada autosensacin (Das gesteigerte
Selbstgefhl), que no se eleva hasta el verdadero delirio de grandeza, es muy
marcada y otorga al individuo correspondiente una seguridad en su proceder, el
cual en asociacin con la indiscutiblemente presente productividad mental
facilita su progreso. Mientras tanto ellos mismos se crean constantemente
dificultades y colisiones por la falta de respeto de todas aquellas normas y
consideraciones, que les son impuestas por la educacin y la ley. Ellos no tienen
ningn tipo de consideraciones y exigen la mayor consideracin. Tampoco es
necesario que en este estado exista un desorden del pensamiento formal. En un
caso de este tipo haba precedido una psicosis severa de muchos aos de duracin,
de la que no tenemos noticias ms cercanas, pero la que con seguridad no fue una
mana pura. Para eso el enfermo escatimaba toda interpretacin de la enfermedad, y estaba bien justificado interpretar el estado descrito como curacin con
defecto, o sin reparo, como un estado defectuoso adquirido por una psicosis;
336
LECCIN XXXII
Presentacin de una psicosis puerperal y de una psicosis de
la motilidad hipercintica menstrualmente condicionada. Movimientos pseudoespontneos. Peculiaridad de los movimientos. Ausencia del tenesmo(1) del habla durante stos. Tenesmo
psicomotor del habla. Exposicin sobre un caso de tenesmo del
hablajactancioso. Verbigeracin durante el tenesmo del habla.
Tenesmo del habla coreiforme. Acciones impulsivas. Inquietud
del movimiento desorientado. Tenesmo del movimiento
hipermetamorfotico. Transcurso de la enfermedad peridicamente recidivante. Pronstico y tratamiento.
Seores mos!
La paciente que Uds. tienen ante su vista, tiene aspecto decado, est plida
y agotada. En efecto, ha soportado un estado de excitacin durante cuatro
semanas, un estado en el cual ella ha producido un exceso de movimientos, lo que
explica que sus fuerzas se hayan consumido. Desde, ayer se ha presentado un
cambio casi sorpresivo, ya que hasta el da anterior haba estado en movimiento
constante, generalmente con movimientos expresivos patticos, teatrales, cantando casi continuamente durante estos, si bien este canto se produca de manera
muy llamativa: estaba acompaado de un movimiento tembloroso rpido del
labio inferior y de toda la mandbula inferior, un movimiento similar al del
castaeo de los dientes pero sin llegar a golpear los dientes, adoptando por-este
motivo la voz un carcter vibrante, parejo, que recuerda a un organillo, tanto ms
porque los tonos eran cantados, sin palabras. Evidentemente, un cntico religioso lento de su libre invencin, casi siempre eri plano elevado, con movimientos
rtmicos uniformes y tranquilos. Este cantar, que con la expresin facial alterada, desorientada e infeliz de la paciente, daba la sensacin de na cosa forzada,
tambin inhiba la ingesta de alimentos, finalizando recin por la noche cuando,
debido a una inyeccin de Hyoscin-Morfina, entraba en un sueo de varias horas
de duracin.
Convnzanse primeramente del alto grado de agotamiento y decaimiento del
La palabra tenesmo significa "pujo", impulso incontenible para efectuar una accin.
337
paciente. Parada sobre sus pies, se tambalea y requiere apoyo, sentada en la silla
de vez en cuando deja caer su cabeza hacia atrs como en mximo cansancio; a
mis preguntas ella me observa en forma tal como si estuviese ausente, o comienza
con una respuesta, pero pierde rpidamente los pensamientos y mira fijamente
al vaco. Evidentemente ella slo obedece con mucho esfuerzo y no quiero
provocarle mayores exigencias porque realmente necesita mucha tranquilidad y
cuidado. Pero mientras tanto nos llama la atencin el juego de mmicas perverso:
de repente abre grandemente los ojos de manera que se puede ver el blanco del
ojo por encima de la crnea, de repente arruga la frente con ira o dobla el labio
inferior y el mentn hacia adelante. Adems, de vez en cuando, su habla
demuestra estar fuertemente impedida, ella presiona una palabra como un
tartamudeo permaneciendo mucho tiempo en la consonante inicial, o, eventualmente, produce sonidos guturales incomprensibles y tampoco muestra la lengua
cuando se le pide sino que slo abre torpemente la boca. A menudo, las palabras
no tienen sonido y por ello son incomprensibles. Otras veces habla pero sin enojo
comunicando de este modo el origen de su enfermedad: puede indicar bien su
nombre, su edad, la fecha del parto previo, ella tambin expresa la sensacin de
su enfermedad, que estara mareada, que no podra inspirar bien el aire.
Tambin afirma que el examen mdico la cansa. De vez en cuando vuelve la
cabeza y escucha, evidentemente distrada porfonemas. A menudo se dirige a la
enfermera cercana como buscando ayuda y se observa lo difcil que le resulta
esforzarse en la atencin. Las cosas corrientes, como el Padre Nuestro parecen
no causarle dificultad; lo reza con tono devoto juntando las manos para ello.
Seguidamente hace una interpretacin Luterana de uno de los diez mandamientos y luego comienza a cantar un coral; la meloda y el texto son completamente
correctos. Yo levanto finalmente su brazo hasta la posicin horizontal: ella
permite que esto suceda sin ganas y mantiene esta postura por poco tiempo y
luego deja descender el brazo. El movimiento fuerte de la cabeza hacia adelante
le provoca dolor y se encuentra una leve resistencia. Cuando la paciente se
levanta para abandonar el auditorio extiende los brazos con las palmas de las
manos en forma supina hacia los costados y hace un ademn artstico, pero luego
sigue a la enfermera en la postura habitual.
Seores mos! El humor de la paciente, como Uds. pueden observar, no es
equilibrado. De repente pareca prevalecer el agotamiento correspondiente a la
apata, de repente mostraba un humor eufrico o irritado, todo dentro de los
lmites moderados y siempre haba entremezclada una expresin de torpeza y
desorientacin. La paciente no estaba orientada o muy poco sobre el lugar y la
situacin, y sobre su cuerpo daba los datos ms extraos: que ella esa noche haba
tenido una joroba que luego se haba ido y que sus ojos estaban tajeados. Acerca
de su inclinacin por sus movimientos slo logramos obtener una explicacin
insuficiente, mientras que pareca resultar de sus cortas explicaciones que la
paciente estaba obligada a cantar y a bailar (Tanzen und Singen gezwungen
worden sei).
338
Seores mos! Como les adelanto rpidamente, nuestra paciente haba padecido de una extensa psicosis de la motilidad hipercintica durante cuatro
semanas, y nosotros vemos que tambin el estado de agotamiento subsiguiente
an tiene claramente caractersticas patolgicas predominantemente motoras.
El juego de mmicas no motivado psicolgicamente, el eventual estiramiento
hacia adelante del mentn y del labio inferior, la particular dificultad del habla
la adicionalmente cambiante incapacidad de sacar la lengua, la pseudoflexibilitas.
los gestos patticos no motivados, el igualmente inmotivado cantar son marcados
restos de la psicosis de la motilidad previa; deben ser considerados, en parte,
como sntomas paracinticos y, en parte, como sntomas acinticos.
En lo que se refiere a la etiologa de nuestro caso, slo pudimos saber que la
enfermedad se haba desarrollado agudamente en el transcurso de pocos das,
luego que la paciente de 27 aos, esposa de un hojalatero, haba pasado su primer
parto que, adems, fue normal habiendo transcurrido fsicamente bien otros diez
das all. Aparte de su propio hijo ella haba amamantado a otro nio y por ese
motivo estaba algo agotada. En la casa demostraba exagerada preocupacin por
su hijo, expresaba miedo de que pudiera morir y ya en la segunda noche despus
comenz a cantar, a bailar en la habitacin y a hablar con ngeles que ella
escuchaba cantar. Al da siguiente confundi a su marido con un mdico conocido.
La psicosis de la motilidad hipercintica se desarroll entonces, como es muy
frecuente, a continuacin del puerperio, a nuestro saber de transcurso normal,
siendo con esto la paciente un ejemplo de la mal denominada mana puerperal,
tratndose, en realidad, entre todas las psicosis agudas la menos frecuente.
Seores mos! la casualidad ha permitido que pueda presentarles otra enferma que les muestra el estado florido de una psicosis de la motilidad hipercintica.
Uds. ven entrar a la paciente bailando un vals y cantando una meloda. Luego con
la palma de la mano se toca la coronilla y dice: "Agua bendita", se inclina y repite
otras cinco veces la palabra y el mismo movimiento. Mi movimiento de la mano,
con el cual la invit a tomar asiento lo interpreta correctamente y se sienta de un
impulso sobre la silla, pero se levanta rpidamente otra vez, inclina el tronco y
echa la cabeza hacia adelante cayendo su cabellera suelta sobre su cara; esto lo
repite rtmicamente unas veinte veces. Luego ella camina de ac para all
gesticulando vivamente y constantemente hablando, balanceando y girando el
tronco, con paso rtmico acentuado, recordndonos los movimientos expresivos
violentamente acentuados de un minu. El ritmo de estos movimientos acelerados de baile y saltos de todo su cuerpo est llamativamente determinado y en
cierta manera llevado hasta el extremo, lo que hace pensar en un gran desgaste
de fuerzas para su realizacin. Ellos estn acompaados de los correspondientes
movimientos expresivos enrgicos de los brazos. Tambin la cara muestra un
exagerado juego de mmicas; la paciente gira los ojos y luego pone una cara de
enojo y luego otra vez una cara arrogante rechazante o burlona. Ocurren
movimientos amenazadores, intentos de pegar, pero poco serios e inmediatamente otra vez por s misma distrada. Al mismo tiempo expresiones individuales no
relacionadas. Una vez: "Ud. (o Uds.?, no se interpreta) debe ser molido en la
339
340
misma y en esa poca a los familiares les llamaron la atencin los movimientos
"anudados" que ella haca con sus manos. Una vez curada ella solamente
demostraba en pocas de su perodo una llamativa excitabilidad y sensibilidad.
Ocho semanas antes de su admisin tuvo un ataque de ira premenstrual durante
dos das, durante el cual constantemente hablaba y cantaba, se mova, arrojaba
los utensilios de la casa, tena alucinaciones angustiosas auditivas y visuales,
verbigeraba y de vez en cuando desconoca a las personas y su entorno. Segn la
descripcin de los familiares en esa poca tambin tena una muy clara
hipermetamorfosis. Con el comienzo de la menstruacin rpida tranquilizacin
y sueo espontneo. La menstruacin siguiente a las cuatro semanas transcurri
sin alteracin. Dos das antes del inicio de la prxima menstruacin, a las cuatro
semanas, fue necesaria su internacin en la clnica debido a un nuevo ataque de
ira, despus que la paciente ya haba pasado dos das con ataque de ira en su casa.
La presentacin de la menstruacin esta vez no influenci en la enfermedad. Hoy,
en el da de la demostracin, la paciente debera estar menstruando nuevamente,
pues ya han transcurrido cinco das ms de las cuatro semanas desde el ltimo
perodo, pero esta vez la menstruacin parece estar atrasada o que no se
producir.
Seores mos! Estos datos son de especial valor porque nos indican cierta
influencia de la menstruacin, aunque no muy segura, sobre el origen y desaparicin de las psicosis, y aqu debo observar que esta no es una experiencia aislada
sino que en la psicosis de la motilidad hipercintica se repite tan frecuentemente
que uno est obligado a reconocer, por lejos, como el tipo ms frecuente de psicosis
menstrual. Nominalmente, la psicosis de la motilidad hipercintica est ms
frecuentemente condicionada menstrualmente que puerperalmente. Ms adelante volver adicionalmente sobre estas relaciones etiolgicas.
Seores mos! Lo extrao y singular de estos movimientos que Uds. han
observado en nuestra paciente, quizs podran haberles suscitado la duda de que
si estos movimientos, aunque ms no sea en parte, son producciones deliberadas
de una persona con inclinaciones histrico-teatrales. Por supuesto que faltan los
antecedentes histricos y tambin la falta de influenciabilidad del aislamiento
habla en contra, ya que no est bien claro porqu en una histrica continan ese
tipo de producciones, cuando faltan totalmente los espectadores. Finalmente,
llega la declaracin de la enferma; en convalecencia o, de vez en cuando, estando
calmada, estos movimientos se producen independientemente de su voluntad y
ya sea bajo una presin de cualquier tipo incomprensible o inexplicable para ella.
Pero Uds.justificadamente, preguntarn sobre las caractersticas positivas que
hacen posible diferenciar ese tipo de movimientos pseudoespontneos de las
producciones deliberadas. Tales caractersticas estn efectivamente presentes,
segn las han observado Uds. en nuestra enferma. Les habr llamado especialmente la atencin cierta uniformidad y monotona de estos movimientos, una
tendencia a la reiteracin de la misma forma de movimiento que puede
incrementarse hasta la repeticin rtmica. Tambin se hace notar en las expresiones verbales y en nuestra enferma que ha llevado repetidamente a la
341
La Real Academia define "tenesmo" como "pujo", ganas frecuentes de evacuar o de orinar con
dificultad (palabra latina, tcnesmus , derivada del griego). Se extiende, en psiquiatrf'a, al habla o
a los movimientos.
342
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343
344
graves.
vaya, si no estoy acostada", etc. En su torpeza, le ruega a cada uno que la ayude,
y finalmente se lamenta como una desesperada. Si alguien se le acerca, entonces
alla acepta encantada su ayuda, toma por ejemplo las manos del mdico, las
suelta nuevamente, las toma inmediatamente otra vez, se apoya en su brazo, lo
agarra de la manga e inmediatamente abandona cada intento. Las expresiones
caractersticas entre tanto son: "Ay no, as tampoco va. Ud. me tiene que ayudar
de otra forma. Ud. lo est haciendo al revs. Si Ud. me sujetara as". Si uno le
pregunta a la paciente como se la debe ayudar, ella responde: "Justamente es eso,
lo que no puedo encontrar". De cualquier manera la presencia del mdico o de la
enfermera tiene efecto tranquilizante; la paciente ruega que uno se quede todo
el tiempo, entonces ella se sentira mejor. Es llamativo que la paciente frecuentemente haga un movimiento totalmente contrario del que ella dice haber sido
su intencin. As, por ejemplo, ella solicita que la acuesten, y, mientras tanto, se
levanta constantemente agarrada del brazo de la persona que la debe ayudar. O
se quiere levantar y ni siquiera toma el impulso para incorporarse. Las correspondientes expresiones no dejan ninguna duda: "Ay, esto no es lo que yo quera,
debi ser totalmente diferente. Yo quisiera tanto acostarme para poder dormir,
pero yo no se cmo debo hacer. Cmo debo hacer, en nombre de Dios", para poder
sentarme". Por momentos se resiste directamente a la ayuda que solicit. A un
pedido enrgico, en tono severo, para que deje de moverse encuentra paz durante
algn tiempo y se siente evidentemente aliviada. Tambin se comprueba que
puede hacer todos los movimientos bajo comando. Sin embargo, luego de pocos
minutos comienza nuevamente su impulso. A la altura de la inquietud motora,
la paciente est totalmente ocupada por sus movimientos y resulta difcil,
"fijarla". Ella entonces repite la pregunta en lugar de responderla o se ayuda con
una amplia gama de movimientos del habla cayendo con esto fuera de la
construccin de las frases o las deja inconclusas. Entretanto las siguientes
expresiones: "Esto se lo dir enseguida despus, esto no lo puedo encontrar en
este momento", etc. Una vez la paciente inclusive no fue capaz de dar su nombre,
en tales ocasiones ella exterioriza su enfado: "Esto lo s muy bien, slo que ahora
no lo puedo decir debido a la inquietud". Una parte de los movimientos de la
paciente recuerda conocidos ejemplos del denominado delirio ocupacional
(Beschaftigungsdelirium )5.
As, por ejemplo, ella se ocupa constantemente con la sbana, corre la manta
de ac para all, la cierra y la vuelve a abrir. Del mismo modo ella se ocupa de
su vestimenta, se la pone completamente o se la pone por partes y se la vuelve
a quitar, a menudo con resultados totalmente no intencionados de modo que se
encuentra sentada desnuda quejndose de ello porque sera tan indecoroso.
Mientras que ella verbalmente expresa una intencin no pocas veces hace lo
contrario. Una noche la paciente estaba muy inquieta, constantemente empujaba la manta hacia atrs mientras expresaba su deseo de taparse porque haca
tanto fro. Cuando se le ayud, y fue tapada, repentinamente se qued totalmente
5
345
slo haba entrado en un estado hipercintico de varios das de duracin con ideas
de interpretacin (de ser gimnasta), despus de un exceso de bebida, y fue tratado
por ese motivo por nosotros en noviembre de 1894 durante 17 das. En este
enfermo fue igualmente llamativo que faltara un retorno rtmico de los movimientos, que l se mantuviera completamente orientado, que no relacionara
ninguna clase de ideas de delirio de interpretacin a sus movimientos y que
frente a los movimientos tuviera la atencin tan concientemente fijada, que
frecuentemente contestaba a las preguntas con: "enseguida" o "espere U d." o "yo
primero debo". Tambin en este enfermo se trataba del mismo tipo de movimientos a ser descriptos ms detalladamente. Sin embargo este estado incrementaba
hasta un pico mximo de desorientacin completa, durante la cual no fue posible
"fijar" al enfermo de ninguna manera. Adems, en contraposicin a la enferma
anteriormente descripta l siempre estuvo acompaado de una clara metamorfosis.
Tampoco aqu el transcurso fue continuo, sino que el enfermo tuvo un intervalo
de lucidez completo desde el 17 al 26 de enero de 1895 con interpretacin de la
enfermedad y signos de agotamiento y un segundo intervalo de slo un da de
duracin, el 6 de febrero, con alto grado de agotamiento. Ms tarde, nos hemos
enterado que luego de un ao de internacin el paciente fue dado de alta de la
institucin y fue enviado a casa. Al correspondiente Seor colega le agradezco la
siguiente grata informacin. Su estado de enfermedad se caracterizaba en la
institucin como mana remitente6 se intercambiaban perodos maniticos, bajo
excitacin frentica, con perodos de tranquilidad, en los cuales empero el
paciente estaba ms o menos confundido. En el transcurso siguiente, los paroxismos maniticos se acortaron y fueron menos in tensos; en los perodos tranquilos,
aumentaba paulatinamente la sensatez, haba interpretacin de la enfermedad,
el paciente se recuper fsicamente bajo considerable aumento de peso. A partir
de noviembre de 1895 pudo ser considerado convaleciente, pero preventivamente
permaneci internado en la institucin durante los meses de invierno.
Adems, es el mismo enfermo de la prueba anteriormente
verbalmente 7 del tenesmo motor.
reproducida
Ver pgs. 340 y 343 (375 y 379 del orig. Lecc. 32).
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350
10 Ver
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12 Ver
352
Seores mos! Deb aprovechar esta oportunidad para presentarles de una vez
por todas las condiciones tan variadas y mltiples que pueden llevar a un exceso
de movimientos en los enfermos mentales. Uds. saben que con muchsima
frecuencia en los enfermos mentales agudos se produce un comportamiento ms
o menos violento y que puede estar basado en las causas ms variadas. Pero el
nombre de ira (Tobsucht) no abarca ninguna clase de diagnstico; simplemente
es la expresin ms amplia y profana para un comportamiento inquieto totalmente.
Seores mos! La visin sobre todos los estados que pueden condicionar un
comportamiento iracundo en los enfermos mentales les habr mostrado que la
determinacin exacta de la psicosis de la motilidad hipercintica se encuentra con
ciertas dificultades. Justamente por ese motivo he presentado ejemplos tan
explcitos de algunos casos especialmente puros de sta. Siempre nos dar el
criterio principal, lo primero, lo psicolgicamente no motivado de los movimientos y del tenesmo (Drang) que se hace valer entonces para ese tipo de movimientos. Pero se encuentra en la naturaleza de las cosas que los especialmente altos
grados de intensidad patolgica dificulten la comprobacin ms aproximada no
slo del contenido, sino tambin de los movimientos condicionados por las
alteraciones de la conciencia y, adems, porque la informacin posterior que dan
los enfermos sobre su estado es frecuentemente insuficiente, pues los defectos de
la memoria pueden ocultar a los enfermos una parte de su perodo de enfermedad. Uno podr esperar entonces, que una parte de los casos aqu pertenecientes
son ms que una psicosis de la motilidad hipercintica pura, si bien incluyen
sntomas con las caractersticas arriba descriptas.
Si tomamos, dentro de lo posible, a los casos puros, se puede decir lo siguiente
acerca del transcurso de la enfermedad. Esta parece destacarse por el hecho que
retorna en una cantidad de perodos --en la enferma arriba mencionada 14 fueron
cuatro-- se agota y pasa a la curacin total. Es decir que el transcurso es
peridicamente intermitente; en una secuencia rpida y de intervalos cortos al
menos es peridicamente remitente; esta periodicidad no es totalmente uniforme, sino que cualquier ataque, generalmente el primero o el segundo, es ms
prolongado que los otros y en cierta medida originado por la confluencia de dos
ataques. Al primer ataque frecuentemente lo preceden prdromos que pueden
14 Ver
353
355
LECCIN XXXIII
Mana turbulenta o turbulencia agitada. Incremento de la
funcin intrapsquica hasta la turbulencia. Distintos grados de
la fuga de ideas. Mezcla adicional de sntomas estimulativos
sensoriales y motores. Cuadro patolgico. La ''Amentia" de
Meynert. Turbulencia astnica como fase de la mana turbulenta
y como patologa independiente.
Seores mos!
Bajo mana turbulenta (uerworener Manie) reconoceremos un cuadro patolgico, el cual clnicamente se impone como un aumento (Steigerung), un pico de
onda de la mana, que presenta las caractersticas externas del tenesmo del
movimiento y un llamativo tenesmo del habla de contenido turbulento y el cual,
adems, ni bien uno profundiza el anlisis de los sntomas individuales, puede
contener diferentes tipos de componentes. Es decisivo esta vez para nuestra
forma de observacin, el punto de vista prctico y clnico de que se trata de una
psicosis aguda que puede comenzar y terminar como una mana, pero la
1
2
clnicas (1890).
Es gehbrt zu dem Tie/sten, uias je iiber psychologischeii Frageri van einem. Denker gesch.rieberi
worden ist ... (I).
358
con mayor facilidad y que en comparacion con las otras vas se han vuelto
supersensibles (superexcitables). La por nosotros supuesta sobrevaloracin de
ciertas imgenes y el circuito cerrado del pensamiento (der geschlossene
Gedankengang) mantienen tambin, segn la explicacin de Meynert ', una
ntima relacin. La masa de asociacin, que acta dentro del proceso ordenado
del pensamiento, Meynert la describe como "grande, ampliamente ramificada, de
fondo, profunda y fuertemente ordenada" (''gross, weit verzweigt, langliiufig, tief
und stark angeordnet") y encuentra lo opuesto a esto en las asociaciones
simplemente coordinadas como "prximas, cortas, no ramificadas, dbiles y
lisamente ordenadas, sin objetivo". "A la intensidad asociativa le corresponde,
como fuente de fuerza, la atraccin molecular de los tejidos. Las masas fibrosas
arqueadas (Die Bogenfasermassen) dentro de las cuales, en el acto del pensamiento apuntan simultneamente dos fuentes de fuerza juntas, la del objetivo y
la de salida (de ataque), logran fuerza viva para su elevacin sobre el umbral del
conocimiento siempre desde dos capas corticales uniformes ideales, las asociaciones paralelas, pero, de slo desde uno de estos campos, el de la imagen final o del
de salida, segn el caso, por ejemplo, la rima se adeca y coincide con la imagen
de la palabra. La atraccin funcional entonces es aqu la ms dbil y es inhibida
por la ms fuerte"4. Lo que aqu se denomina "atraccin de los tejidos", nosotros
la llamamos estimulacin aumentada. Si no se tienen en cuenta las diferencias
funcionales de la estimulacin en el rendimiento del rgano asociativo, entonces
se presenta, en cierta forma, nuevamente el estado virginal del cerebro infantil
("turbulencia gentica" de Meynert), en el cual es posible cualquier asociacin que
eventualmente puede ser retenida porque existen relaciones anatmicas
preformadas entre cada dos lugares de cualesquiera corteza. Los diferentes
grados de fuga de ideas podrn incrementarse hasta un grado mximo que para
nosotros representa la falta de relacin o la incoherencia, cuando debido a un
incremento general uniforme de la estimulacin las diferencias individuales
entre las distintas vas de asociacin estn altamente borradas. Esta turbulencia
proveniente de un incremento de la mana la observamos cuando el cuadro
359
360
362
combinaciones entre estas, y que desde el punto de vista clnico, uno requiere postular
los correspondientes grados de la debilidad asociativa en el sentido de Meynert. Uno
puede suponer en estas circunstancias que las relaciones asociativas ms fijas estn
dadas en el campo de la conciencia de la corporalidad, que las segundas relaciones
asociativas fijas estn en la conciencia del mundo exterior y las ms flojas (dbiles),
adquiridas posteriormente e individualmente ms variables, se encuentran en el
conocimiento de la personalidad. De acuerdo a eso, una misma medida de dao
(perjuicio), o, segn el concepto de Meynert, una generalizada
debilidad
asociativa, siempre se hara valer primero en el campo autopsquico para
presentarse recin en segundo y tercer lugar en el campo alopsquico y
somatopsquico. Si observamos solamen te el fenmeno de la turbulencia, entonces
esta suposicin correspondera aproximadamente a los hechos.
Seores mos! Un cuadro patolgico de turbulencia primaria (der primaren
Verwirrtheit) donde la turbulencia (confusin) consiste en un estado defectuoso,
en una genuina incoherencia, solamente lo reconozco en una medida muy
limitada. Como caracterstica para eso deberamos considerar el agotamiento
comprobable de la actividad de los pensamientos, ya sea en la falta total de la fuga
de ideas o en los momentos de falta de fuga de ideas. Indudablemente existen esos
estados en los enfermos, donde si bien son eventualmente fijados momentneamente, stos son instados a los movimientos reactivos y/o a expresarse, pero
siempre hacia los de tipo ms simple y con intensa insistencia por una especie de
aguijoneo de la atencin. La incoherencia en las expresiones espontneas de
estos enfermos se observan independientemente en el tenesmo del habla y/o del
movimiento. Las solicitudes o requerimientos ms complicados quedan indivi-
dualmente incomprendidos sin que de esto sea responsable una disminucin del
sensorio. Estos enfermos acostumbran a estar siempre alopsquicamente desorientados. Aqu faltan los afectos importantes. Como consecuencia de la evidente falta de actividad asociativa, parece que el estmulo incitante solamente puede
ser transmitido muy dificilmente o en absoluto, haca las extremidades ms
alejadas de la cadena asociativa y para expresar lo contrario de la turbulencia
agitada uno podra denominar a estos estados como "turbulencia astnica"
(asthenische Verwirtheit), estos, efectivamente se presentan generalmente con
otros sntomas de debilidad como, por ejemplo, una atencin muy dificilmente
fijable, considerable disminucin de la capacidad de memoria, debilidad fsica
generalizada y reducido estado de nutricin. Un cuadro de turbulencia astnica
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366
Ver pg. 358 (pg. 395 del orig. leccin 33) Importante postulacin.
367
Meynert (1833-1892)
Ha sido Meynert el hombre que ms influy sobre W ernicke. Es extrao que Wernicke
no haya escrito el obituario sobre Meynert que falleci el 31 de Mayo de 1892. Lo hizo en
cambio Antn (1859-1933) que reemplazara a Wemicke en la ctedra de Halle.
Emociona el prrafo con que Antn lo despide: "Y cuando un 31de Mayo la muerte se le
acerc la angustia no hizo su aparicin en el lecho mortuorio ... calmo, la esperaba como
si fuera slo el simple punto y raya final con el que termina su brillante escrito el
pensador". Haba comenzado sus estudios anatmicos guiado por la figura cumbre de
Rokitansky. Bien adverta que en el estudio del cerebro slo pueden conseguirse
pequeos adelantos y que posiblemente la verdad final se le escapara siempre al hombre,
y que se cumpliran las frases de Ornar Khayan que enmarca el libro de O. Bunke:
'Todava nadie ha podido descorrer el velo de los misterios del mundo. Nos acostumbramos a los sueos que son muy dulces, pero, sin embargo, el enigma del mundo permanece
oculto para nosotros hasta la muerte". La grandeza de Meynert consiste justamente en
eso: en intuir que la llave de la organizacin del pensamiento que yace en el cerebro est
mas all de la endeble razn. Y a pesar de ello, intentar la bsqueda, buscar la luz.
Meynert es un verdadero N europsiquiatra y ya desde temprano se ven sus estudios
psiquitricos que, para el que quiera algn da estudiarlos los resumimos ac:
368
der Wiener Irrens, Viertelj. f. Psychiat., 1868. 4) Die Bedeutung des Hirngewichtes
f. d. Psych. Woch. der Wiener Arzte, 1868 5) Klinische Vorlesungen u. Psych.
Wienermed. Presse, 1870. 6) U. di Symptomatologie bei Irrsinnsformen. Psychiat.
Centralbl, 1873. 7) U. anatomische Befunde nach Psychosen. Anzeiger der Ges,
de Wiener Arzte, 187 4. 8) Von den Halluzinationen. Wiener med. Blattor, 1878.
9) ber Melancholie. Wiener med. Blatter, 1881. 10) Die akuten Formen des
Wahnsinns und ihr Verlauf. Jahrb. f. Psychiat., 1881. ll)Psychiatrie. I. Halfte,
Wien, 1884. 12) U. die Wahnidee. Jahrb. fr Psych., 1883. 13) U. hypnotische
Erscheinunge. W. klin. Woch., 1888. 14) Melancholie. Kleinheitswahn,
Selbstanklagen, W. Klin. Wochensch., 1889. 15) Klinische Vorlesungen ber
Psychiatrie. Wien, 1890, Braunmller. 16) Amentia, die Verwirrheit. Jahrb. fr
Psych., 1890. 17) ber Delirium tremens. Wiener klin. Woch., 1890. 18) Neue
Studien ber die Assoziationsbndel des Hirnanteils. Wien, 1892. 19) Popularwissenschaftlicher Vortrdge (gesammelt). Wien, 1892, Braunmller.
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LECCIN XXXIV
Ejemplos de psicosis de la motilidad acintica. Inmovilidad
general. Negatiuismo. Flexibilitas cerea. Rigidez muscular.
Permanencia en posturas. Comportamiento paracintico de pie
y ambulatorio. Verbigeracin. Pseudo-Flexibilitas.
Comportamiento del Sensorio. Catalepsia. Melancola atnita o cum
stupored. La catatona de Kahlbaum. Transcurso patolgico.
Desenlaces.
Seores mos!
Cada falta de motilidad o, en otras palabras, todos los estados de inmovilidad
general hacen que no podamos averiguar nada acerca de los procesos internos, el
estado anmico y la actividad mental presente del enfermo. Tambin falta aqu la
expresin facial, ya que la acinesia a menudo se extiende tambin sobre esta
parte de los movimientos expresivos, de manera que debido a la falta de expresin
puede resultar directamente una expresin idiota. Como consecuencia de estas
circunstancias no es posible presentarles un caso de psicosis de la motilidad
acintica de nuestra clnica, o al menos no se puede afirmar con seguridad que
el caso es puro, antes que el enfermo se recupere del estado de inmovilidad y sea
capaz de dar informacin sobre su interior. Por supuesto que esta situacin
incierta es solamente la consecuencia de nuestro insuficiente conocimiento en
este campo y no debemos perder la esperanza que ms adelante lograremos
reconocer los estados netamente acinticos ya durante el tiempo de la inmovilidad
por las caractersticas que los determinan. Pero por ahora debo limitarme a
extraer algunos ejemplos de psicosis de la motilidad acintica, de la mejor!
manera para su utilizacin con fines docentes. Para este fin, lo ms adecuado ser
el informe sobre la presentacin de enfermos: de la Seora K1, que ya les he
presentado en la remisin de una psicosis de la motilidad hipercintica. La
enferma entonces cay en un estado de inmovilidad general, el cual, slo
interrumpido por leves lapsos de tiempo por la hipercinesia, se ha comprobado
como prolongado y que actualmente aun persiste, mientras que ya un considerable deterioro de las fuerzas anuncia un descenlace desfavorable. Se trata
entonces de la fase acintica de una psicosis de la motilidad cclica, donde
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pincha", "nervio fino", "enfermedad" "todos los das peor", "despus de comer
peor". Por qu mantiene la mano all? "No soltarla sino se va", "como si se
rompiera". Sin ella no se puede mover libremente? "Los dedos quedan en un
punto". De qu otra cosa se queja? "durante la comida gran inquietud",
"debilidad nerviosa", "inquietud durante el da", "debo eliminar lquido frecuentemente", "sin voluntad", "sin ayuda". Como causa de enfermedad indica mucho
esfuerzo y muchos somnferos. En octubre habra sido peor. De los escritos de la
paciente an debe mencionarse lo siguiente. Ella tena que llorar; estaba
perturbada, se queja de inquietud, no sobre el miedo (la angustia), sabe y
comprende todo, puede escribir, pero que los exmenes la esfuerzan mucho, le es
difcil mantener los ojos abiertos. El cerebro estara sano, slo los nervios
cerebrales estaran afectados. Escribe nombres, edades, que menstra cada tres
semanas. Influencias externas, electricidad, fuerzas secretas, niega escuchar
voces. Cuando cierra los ojos ella vera colores alegres. Se la debera observar
cuando cierra los ojos.
La paciente se reclina como agotada, cierra los ojos, deja caer la mano derecha
sobre el posabrazos del sof; la izquierda queda en la coronilla. La mano derecha
ahora hace movimientos rtmicos tironean tes. Como respuesta a mi observacin,
de que esto sera involuntario, ella da una mirada de agradecimiento, la paciente
toma mi mano con su mano derecha y la lleva a la boca para besarla. Al retirar
la mano de la cabeza con el movimiento pasivo, de vez en cuando y tambin
espontneamente la mano derecha es colocada en la cabeza en lugar de la
izquierda. Para cualquier funcin, siempre es utilizada la mano derecha si bien
la izquierda tiene movimiento libre. Pero la paciente es intil para saludar con
la mano derecha y .en cambio hace gestos desvalidos. Los movimientos espontneos son escasos, luego bruscos y con mayor frecuencia en direcciones diferentes
debido a la inquietud interior. No hay flexibilitas. La paciente debe ser atendida,
es limpia, y permite voluntariamente que la alimenten con la cuchara. Sueo y
alimentacin buenos. Completa interpretacin de la situacin. Apego a. las
enfermeras, suficiente inters y memoria para los acontecimientos diarios.
An con resistencia la paciente es convencida para que se siente en una silla
junto a la ventana y "fijar" un dedo puesto delante de ella; por momentos parece
poder mover los ojos a voluntad, pero la precipitacin con la que la paciente
anhela volver a tomar la misma direccin de los ojos, es un dictamen seguro. A
pesar de todos los esfuerzos, no se puede averiguar nada positivo acerca de la
relacin que tiene un lugar determinado de la pared con sus movimientos
oculares. La paciente tambin trata de explicar con todo tipo de gestos que ella
est presente; sin embargo, niega, con seguridad, que sea una orden, electricidad,
magnetismo o cualquier fuerza secreta.
Es una gran rareza que durante una psicosis de la motilidad acintica se
obtenga tan buena informacin. Evidentemente, esto slo es posible cuando el
dominio de la acinesia est tan circunscripto, como en la enferma mencionada.
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constaba de varias partes que se suben y bajan; otras veces como si no tuviese un
cerebro sino un trozo de hielo. El paciente recuerda que l se consideraba un barco
a vapor (idea de delirio de interpretacin), que el crea haber arruinado el viaje
en barco por el Rhin al haber invertido todos los timones. El pens, que la tierra
se haba separado y que l deba unirla; que l haba estado en el palacio imperial
y que all haba estropeado el piso y luego tratado de reemplazarlo por piedras
de hierro; entonces vino el conde Bismark y lo mir enojado. El paciente se
asombra como se pueden producir ideas tan retorcidas en un individuo. Progresiva interpretacin de la enfermedad, sueo y apetito bueno, mejor aspecto;
Unica queja, sensacin desagradable de presin en un lugar determinado en la
regin izquierda de la coronilla, que ms tarde slo se presentaba espordicamente.
Seis semanas despus del inicio de la enfermedad en completa reconvalescencia,
luego de una visita con la subsiguiente noche intranquila, se present un leve
estado de excitacin, en el cual el paciente se queja de una falta de juicio del da
anterior, habla atropelladamente con voz vibrante, tiembla en todo el cuerpo,
hace movimientos nerviosos con las manos y comienza a llorar. Se lo convence
para calmarse y luego permanece en humor estable, y de vez en cuando se queja
todava de la presin en la cabeza arriba descrita. Presin o pulsacin en la
cabeza, una sensacin como si el cerebro se moviera de aqu para all. Tambin
estos malestares desaparecen paulatinamente y aproximadamente medio ao
despus de la presentacin de la enfermedad el paciente es dado de alta de la
institucin completamente curado. Desde entonces han transcurrido doce aos
durante los cuales el paciente, un reconocido profesional, se ha desempeado
completamente sano en su ocupacin anterior.
Mucho ms agudo fue el cu.adro patolgico del doctor en abogaca de origen
judo que pude presentarles hace algunos das. El estaba agudamente afectado
de alucinaciones angustian tes y severo desconcierto, rechaz durante varios das
la alimentacin e hizo cuatro intentos de suicidio, todos los cuales fueron
felizmente impedidos. Lo encontramos sentado en la cama con cara congestionada, cabeza caliente, de aspecto afiebrado, con pulso no acelerado pero s llamativamente suave. La expresin en la cara tena algo de rgida, inmvil. El
paciente no responda a ninguna pregunta, pero segua al interrogador con los
ojos. Tampoco cumpla ninguna orden, no mostraba la lengua, no abra la boca.
El intento de abrir los labios, provocaba ms el efecto contrario, un cerramiento
involuntario, la mano agarrada aparentemente era sujetada contra su voluntad.
Por lo dems el paciente estaba sentado en posicin normal bastante inmvil,
slo de vez en cuando se producan movimientos de sobresalto con leves sacudidas, como si estuviese bajo la ducha fra. Si se sacaba al enfermo de la cama, cosa
que suceda sin resistencia o con leve rechazo, se observaba que el enfermo
tambaleaba y que no era dueo completo de sus movimientos. Pero finalmente
logra quedar solo de pie y se observa que tiene la pierna derecha levemente
doblada y que apoya el pie con el borde externo, mientras que el peso del cuerpo
cae sobre la pierna izquierda. El enfermo permanece en esta posicin durante
varios minutos con la misma cara inexpresiva. Se intenta dar otra posicin a su
377
2
El enfermo se abandon, rechazaba absolutamente la alimentacin y algunas veces debi ser
alimentado estando anestesiado con la sonda esofgica. Muerto pocos das despus por neumona.
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enfermos adopta una posicin fija anormal, como p.ej. por encorvamiento de la
columna cervical hacia adelante, de manera que al estar acostados la cabeza
siempre queda suspendida por encima del lecho; o toman una postura en semi
cuclillas como la del enfermo arriba descrito. Dentro de la inmovilidad general
puede presentarse un calambre muscular tnico y preferentemente es afectado
el campo de los msculos participantes del habla. De este modo Uds. recuerdan
al enfermo Kl. el cual estaba afectado con sntomas turbulentos muy severos y
que fue recibido al da siguiente en la clnica. El pareca estar conciente y segua
con la mirada mientras era revisado. La lengua estaba mximamente estirada
entre las mandbulas fuertemente presionadas, estaba fuertemente hinchada,
de color rojo oscuro y en la zona donde estaban profundamente hincados los
dientes estaba gangrenosa. El enfermo no era capaz de emitir un solo sonido o de
tragar lquido alguno y debi ser alimentado por medio de la sonda esofgica por
la nariz. La sensibilidad al dolor y los reflejos aparentaban estar fuertemente
disminuidos. Despus de haber esperado infructuosamente todo el da el
aflojamiento de la tensin muscular, me decid por la reposicin de la anestesia
con cloroformo y fij la quijada en posicin semiabierta. Le sigui un estado de
somnolencia de varios das de duracin y muy paulatinamente la lengua fue
retirada a la cavidad bucal, 1 uego el paciente entr en la convalecencia y despus
de poco tiempo el paciente pudo ser dado de alta curado. Lo raro del caso fue que
durante un tiempo en el cual l ya dominaba sus movimientos, el enfermo deba
continuar manteniendo la lengua en esta forzada posicin hacia adelante. Este
enfermo, un lineador de 32 aos de edad, ni bien pudo hablar inform que siempre
estuvo orientado y que en el momento de la inmovilidad general estaba plenamente conciente.
Seores mos! como lo demuestran los casos, en parte presentados y en parte
slo informados, la psicosis de la motilidad acintica abarca muy variados
cuadros patolgicos, que slo tienen llamativamente en comn que presentan un
estado acintico de grado variado y de diferente extensin durante un perodo
continuo de la enfermedad cuya duracin adems es muy variada. Recin ms
adelante llegaremos a una delimitacin ms estricta.
Provisoriamente observaremos ms de cerca a los diferentes sntomas motores individuales. A la acinesia que se extiende sobre la mayor parte de la
musculatura nosotros la denominamos inmovilidad. Ella, como lo demuestran
tambin nuestros casos, vara segn el grado, pudiendo ser de tan alto grado que
lleva a la suspensin de cualquier reaccin existente y condiciona un estado
similar a la muerte.3 En los hechos deben haber ocurrido casos de confusin con la muerte real, de lo que yo interpreto, que la respiracin y la
circulacin estn fuertemente disminuidas y que eventualmente puede existir
un estado sincopal. Todava volver sobre esto. Si dejamos de lado estos casos
excepcionales, entonces se trata comnmente de estados similares al sueo, los
cuales, al menos no pueden ser confundidos con la muerte por los mdicos, debido
3
El caso Lzaro en el evangenlio de San Juan puede ser un caso de este tipo?
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hablando del enfermo conocido por Uds.6 que permaneci mudo durante
cinco aos y que luego volvi a aprender a hablar con mucho esfue rzo,
Tambin en otros casos se puede observar una relacin similar entre la
verbigeracin y el mutismo. Dicho sea de paso que naturalmente tambin puede
ocurrir la verbigeracin escrita en aquellos con inmovilidad no completa.
Con el aflojamiento de la inmovilidad frecuentemente se observan las expresiones paracinticas que son anlogas a la verbigeracin, son los denominados
movimientos estereotipados, que son determinados movimientos de las extremidades (masas articuladas), que se repiten rtmicamente en la misma forma
montona, es decir, un tipo determinado de movimientos pseudoespontneos.
Tambin en estos, es claramente reconocible la relacin clnica con la falta de
movimientos, es decir con el estado de inmovilidad. Hemos visto ejemplos de esto
en uno de nuestros casos patolgicos, la Srta. M. En oportunidad de la visita
clnica Uds. vern ejemplos de este tipo. As, una de las enfermas hace constantes
movimientos con la boca mientras que la enrolla en forma de trompa, otra
enferma emite en casi los mismos intervalos un sonido algo gemebundo y grun;
sin otros signos de afecto, han visto a otro enfermo mientras coma y siempre
hunda la cuchara en el plato y la sacaba vaca, en tanto se comportaba como
alguien que hace alguna cosa en forma netamente mecnica mientras est
perdido en profundos pensamientos.
A otra enferma la veamos haciendo constantes movimientos oscilantes del
tronco, a otro slo movimientos de afirmacin con la cabeza. Tambin un
enfermo realiza un movimiento rtmico ms complicado, pues introduce una
mano en el pelo, luego hace un crculo en la cabeza y vuelve al reposo. La
evidente inutilidad de estos movimientos de vez en cuando es ocultada,
utilizando un objeto cualquiera en forma apropiada, por ejemplo, cuando una
enferma constantemente ventila su sbana mientras tira de una puntita, y
luego la estira. Pero en estos casos, la manipulacin en s misma evidentemente
no tiene objeto. Tambin los movimientos ms o menos violentos de todo el
cuerpo, as por ejemplo los movimientos similares al coito de las pacientes,
pertenecen a esta categora. Aun las ordenaciones de movimientos muy complicados de presentacin espontnea, como p.ej. cuando un enfermo, marcha en
forma pendular hacia un rincn determinado de la habitacin, se da vuelta y
vuelve se hace evidente por su relacin con el mutismo y otros sntomas
acinticos, como tambin por su retorno rtmico como movimientos
pseudoespontneos. Es decir que los movimientos que corresponden aqu, son
aquellos que en forma montona se limitan a un determinado campo muscular
o a una muy determinada ordenacin del movimiento. Entre los sntomas
hipercinticos, si bien ocurren movimientos rtmicos similares, nunca son en
forma tan circunscripta o localizada.
Con respecto a la movilidad pasiva de los miembros o del tronco y de la cabeza,
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aparte de la negatividad y de la flexibilidad crea, debe diferenciarse frecuentemente otra alteracin. Los enfermos llamativamente aparentan ceder a las
pruebas de movimiento pasivo, por momentos parece que ellos voluntariamente
colaboran activamente. La postura as provocada tambin es generalmente
mantenida. Este sntoma, donde falta toda resistencia en las articulaciones se
lo puede equiparar con la pseudoflexibilitas de la flexibilidad cerea. La falta de
participacin de los enfermos frente a las alteraciones del movimiento en
realidad es la misma que en la verdadera flexibilidad. La interpretacin ms fcil
de este sntoma, el cual se asemeja a la inmovilidad de grado ms moderado, es
que en cierta forma est basado en una especie de efecto sugestivo sobre el
enfermo, como si el examinador sugiere al enfermo la realizacin de un movimiento, sin su participacin. Es fcilmente comprensible que la acinesia, la falta
de efecto espontneo sobre la musculatura, proporciona la mejor base para esto.
La pseudo flexibilitas a menudo se presenta cuando afloja la flexibilidad cerea y
en cuanto en general se observa una mejora en el estado del enfermo. Por ese
motivo se presenta como un grado menor de la alteracin antes mencionada.
Nuestra interpretacin, de que ella se basa en un efecto sugestivo, es coincidente
que en este estado de la enfermedad de vez en cuando se logre influenciar
tambin sobre otros sntomas acinticos en forma favorable, como en el mutismo,
en la negacin a la ingesta de alimentos y en la falta de higiene por medio de la
sugestin verbal. Pero son solamente esos los casos donde se aplica exitosamente
el mtodo sugestivo de tratamiento. El hecho de esforzarse intilmente con esto
en las dems psicosis es una experiencia coincidente de todos los observadores
y de los hipnotizadores ms destacados.
La permanencia en determinadas posturas no slo est totalmente relacionada con los sntomas de la flexibilidad cerea o pseudo flexibilitas, tambin sucede
independientemente de sta, cuando los enfermos adoptan determinadas posturas por s solos y en forma aparentemente espontnea, quedando en estas en
forma insistente. Con mayor frecuencia se encuentra el llamativo fenmeno en
que el enfermo mantiene la cabeza levantada de la base del cuello en forma
inclinada. Normalmente esta postura es abandonada cuando entra el sueo. Una
enferma coment que es lo que la llevaba a esta postura de la cabeza: tena la
sensacin que de otro modo la cabeza deba caerse hacia atrs 7. Muy frecuentemente se observan la toma y la fijacin de posturas en cuclillas sumamente
incmodas, por ejemplo, con las piernas cruzadas, o con el tronco semigirado
hacia un lado, o manteniendo una posicin intermedia entre sentado y acostado,
mientras se utiliza el otro brazo como apoyo, etc. Rara vez se llega a las posturas
perversas que no acostumbran a mantenerse durante tanto tiempo, como por
ejemplo que una enferma adopte la concedida postura ginecolgica rodilla-codo,
o que un enfermo est apoyado aplicando su cabeza contra la pared, etc. Si se
trata de corregir este tipo de posturas fijas, la reaccin puede ser diferente. Una
parte de los enfermos lo acepta tranquilamente, pero inmediatamente vuelve a
7
Comparar tambin con la informacin de la paciente M. en la pg. 37 4 ( 412 del orig. Lecc. 34).
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rial de las vivencias sobreterrenales. Justamente en estos enfermos nos encontramos tambin con posturas fijas que tienen la caracterstica propia del xtasis
(embelesamiento). Se sabe con certeza que son stos los casos que han llevado
especialmente a la construccin de un cuadro patolgico especial, el de la
catalepsia. Desde el conocimiento iniciado por Kahlbaum sobre las psicosis de la
motilidad, este supuesto tipo de patologa nerviosa funcional ha desaparecido
ms y ms de los textos de la enseanza. Sin embargo, sin discutir que en la
histeria se presentan estados acinticos de ms corta duracin y de transcurso
especialmente favorable quiero remarcar expresamente que tambin estos casos
corresponden al campo de las psicosis de la motilidad acintica. Lo opuesto de
estos estados de ensueo, lo encontramos representados en los casos como el de
la Srta. M., donde la claridad de la conciencia no dejaba nada que desear y aun
permita la captacin de un estado. psquico bastante exacto. Todos los casos
intermedios igualmente muestran un sensorio ms o menos claro y de acuerdo
a l una menor extensin o un grado menor de acinesia. Cuando con una acinesia
de grado ligero o slo moderadamente extendida el sensorio est considerablemente turbado, frecuentemente existen simultneamente gestos delirantes,
como la inquietud del movimiento e indicios de delirios ocupacionales. Por el
contrario, el ms alto grado de inconsciencia se encuentra en los poco frecuentes
casos ms agudos, donde se mezcla la rigidez muscular hasta un grado
epileptiforme y de vez en cuando tambin en los ataques epilpticos, solamente
de larga duracin, que en pocos das llevan a la muerte.
Seores mos! El estado de inmovilidad generalizada de alto grado siempre fue
conocido por los mdicos psiquiatras, tambin fue denominado como atonitidad
(Attonititdt) y fue considerado como fundamento esencial de un cuadro patolgico
propio, el de la Melancholia attonita o Melancholia cum stupore. No necesito
llamarles la atencin sobre el hecho de que esta enfermedad no tiene nada que ver
con la melancola afectiva en nuestro sentido, por ello es recomendable, obviar
este nombre y reemplazarlo por el de la psicosis de la motilidad acintica .
Kahlbaum, en su tratado sobre la catatona fue el primero en comprobar que
aparte de la atonitidad se presentan una serie de otros sntomas motores, que aun
as se corresponden clnicamente; ha establecido claramente la relacin de los
mismos con la melancola y ha destacado la importancia del hallazgo de las
tensiones musculares en los enfermos mentales. Por cuanto Kahlbaum debe
ser reconocido como el genuino fundador de la docencia sobre la
psicosis de la motilidad.
Seores mos! Esta oportunidad es propicia para que yo haga justicia a los
mritos de Kahlbaum. Junto a Meynert le debemos a este gran investigador y
observador los principales progresos que ha tenido la psiquiatra en los ltimos
tiempos. Uds. podran pensar fcilmente que yo adopto el mismo punto de vista
que ha llevado a Kahlbaum a establecer la catatona, tanto ms porque la
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bin la parte del sensorio, la que est evidentemente presente justamente en los
casos ms caractersticos, significa el desarrollo del proceso de enfermedad ms
all del campo psicomotor. Nosotros acostumbramos a comparar estos sntomas
como hacemos en las enfermedades de foco de las afecciones cerebrales, pero no
debemos olvidar que al igual que los por mi diferenciados sntomas focales
indirectos, stos se basan en una sumatoria de ataques individuales y como
aquellos representan un efecto colateral (efecto o accin a distancia de los
autores). Por otra parte debemos reconocer que cada grado ms elevado de
embotamiento del sensorio incluye cierta desorientacin en los tres campos de la
conciencia, y as vemos que de acuerdo a la naturaleza delas cosas, en el proceso
8 Ya lo dice J. C. Goldar en su libro de 1994: "La esquizofrenia es, as, slo una de las
enfermedades cerebrales que desencadenan reacciones catatnicas. [Nada tiene que ver con las
verdaderas esquizofrenias!"
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Seores mos! Si nos preguntamos a que se debe que al estado aciriticoparacintico lo siga una vez un estado paranoico y otra vez un estado de
demencia, sto seguramente podr ser aclarado con el panorama de una cantidad
ms importante de casos. De acuerdo a eso parece resultar, que lo que se tiene
en cuenta principalmente durante la fase acintica es el estado del sensorio.
Cuanto ms participe ste, cuanto ms se acerque el estado al sueo o la
inconsciencia, tanto ms fcilmente se forma un estado demencial, y ste
acostumbra a seguir principalmente tambin a los denominados estados crepusculares con sntomas delirantes concomitantes. Si el sensorio tiene poca partici-
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pacin, entonces comnmente se producen los caractersticos estados paranoicos, si bien estos tambin pueden ser curables. Si bien este resultado fue extrado
de un cuadro estadstico de los casos, tambin confirma que es lo que debamos
esperar desde el principio. La formacin del delirio del estado paranoico se basa
aqu como en otros casos principalmente en las ideas del delirio de interpretacin,
y la condicin para su formacin es que se mantenga en cierto grado el sensorio.
Por supuesto que el caso de la Seorita M., que yo les he comunicado, parece
ser un ejemplo de que las ideas del delirio de interpretacin, con un sensorio bien
claro pueden no estar presentes, pero se debe pensar que el caso es relativamente
fresco y que de acuerdo con todas las analogas, pueden esperarse la presentacin
de las ideas de delirio de interpretacin en el posterior transcurso. Enel referente
a desenlace de nuestra enfermedad, debo destacar la frecuente terminacin en
la curacin completa, la cual he observado tanto en los estados paranoicos
aludidos como en los estados caractersticos y tambin despus de un estado de
demencia, ya que el libro de Kraepelin seala a la demencia como el desenlace
regular10 de las enfermedades aqu pertenecientes. Aqu, como en otros casos,
observamos una leve despreocupacin
e ignorancia de hechos que no
corresponden a un texto docente. La tendencia hacia las recidivas destacada
por Kraepelin tampoco es de ningn modo mayor que en la mayora de las dems
psicosis agudas.
En lo referente a la etiologa de nuestra enfermedad, sta ataca preferentemente a las personas en edad juvenil y de ellas en su mayora al sexo femenino.
Con relativa frecuencia se encuentra como causa ms prxima al puerperio o a
cualquier otra influencia agotadora. A menudo hubo emociones previas, y la
histeria, como ya se ha dicho ms arriba, provee (aporta) una determinada
fraccin de los casos. Es relativamente alto el porcentaje de aquellos casos que
previamente demostraron una debilidad mental de grado moderado generalmente congnita, o que demostraron previamente por lo menos un retraso en el
desarrollo mental.
El diagnstico no presenta dificultades en cuanto al estado acintico si uno se
atiene a la descripcin arriba mencionada. Ms all, slo se puede diagnosticar
ms estrechamente nuestro cuadro patolgico de las psicosis de la motilidad
acinticas agudas cuando se conoce la historia previa del caso, es decir cuando se
puede comprobar que los sntomas acinticos tienen significado independiente y
noque solamente estn insertados en otro cuadro patolgico existente. Por lo
tanto, para el diagnstico diferencial de otras psicosis de la motilidad, de las
cuales hablaremos ms adelante, es importante que el estado acintico tenga
cierta duracin continua. Aqu debe mencionarse expresamente slo un comportamiento remitente de la fase acintica que ocurre de vez en cuando, donde sta
10
Hecho al que se opuso siempre Wernicke. Y Goldar en nuestro medio. La catatonia para ste
es una forma de reaccin de numerosos cuadros psiquitricos.
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LECCION XXXV
Fases acinticas en las psicosis de la motilidad hipercinticas.
Psicosis de la motilidad cclica y completa. Significado del
estado paranoico. Excursin sobre la acinesia intrapsquica.
Seales de la acinesia psicomotora. Consideraciones tericas
para la interpretacin de las psicosis de la motilidad.
Seores mos: Primeramente debimos asegurar el punto de vista de los
cuadros clnicos de la psicosis hipercintica y acintica y estudiarlos en
profundidad. En principio aqu se consideran las diferencias del decurso y las
combinaciones que pueden establecerse entre los dos estados opuestos de la
hipercinesia y de la acinesia. Tales combinaciones estn representadas por dos
tipos principales. Uno de ellos consiste en que, ya sea al comienzo o en cualquier
momento del transcurso de una psicosis hipercintica de la motilidad, en pocas
horas o como mximo en pocos das, irrumpe el cuadro de una psicosis acintica
de la motilidad.
Evidentemente en estos casos se trata de un incremento del proceso de la
enfermedad de tal manera que en lugar del sntoma estimulatriz se presenta el
sntoma inhibidor. Tambin en el cuadro de una enfermedad de turbulencia o
confusin agitada (agitirten Verwirrtheit), de vez en cuando, puede observarse
una oscilacin de los sntomas hipercinticos hacia los acinticos. En dos casos
de este tipo, un estado acintico-paracintico de dos das de duracin inici el
comienzo agudo de una mana turbulenta (verworrenen Manie), o sea, una
evolucin inversa.
El segundo tipo combinatorio consiste en la substitucin mutua de ambos
estados opuestos de la hipercinesia y de la acinesia mientras que cada fase
individual produce el cuadro mencionado de la hipercinesia o de la acinesia.
La diferencia principal de cada fase, Uds. ven, seores, es que ac se trata de
algo opuesto a la psicosis circular ya conocida por Uds., la cual en los casos
puros muestrajustamente una intermitencia de la mana y de la melancola.
En este segundo tipo se produce por momentos, un mltiple cambio entre las
fases acinticas e hipercinticas, aunque no tan regularmente como en la psicosis
circular. Estos casos parecen caracterizarse tambin por su desfavorable pronstico.
Sin embargo, se produce con mayor frecuencia solamen te un turno de esta
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significado independiente de tal estado, para el cual con toda reserva (unter
allem Vorbehalt) quiero utilizar el nombre de melancola depresiva, con el correr
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a veces en voz muy baja o sin tono y con muy escaso movimiento de los labios,
lentamente y, a veces, recin en el ltimo momento. En lo que se refiere a los
movimientos expresivos, si bien son algo escasos, no faltan, y donde se trata de
afectos, como la arriba descrita sensacin de desgracia, ella eventualmente se
manifiesta por medio de los movimientos expresivos. Aqu, en parte, ello surge
a la luz observando al enfermo durante la conversacin. En la acinesia
intrapsquica esta forma de expresin no parece perderse nunca.
3) Ya se ha destacado suficientemente que la acinesia intrapsquica no est
acompaada por los sntomas especficos de tipo motor arriba descritos.
Seores: Antes de pasar a la descripcin de la acinesia psicomotora en forma
individual, todava quiero mencionar un sntoma, con el que nos encontramos
en los casos de psicosis completa de la motilidad (completer Motilittitepsychose)
o tambin en aquellos de psicosis de la motilidad complicada (van
zusammengesetzter Motilittitspsychose); es el sntoma denominado habla
forzada (das sogen.Zwangssprechen). En todos los casos, en los ataques cortos
o de horas de duracin, los enfermos acostumbran a vociferar, con evidente
esfuerzo y con todos los signos de angustia, palabras sueltas que a menudo no
tienen ninguna relacin, o una determinada serie de palabras, como por
ejemplo la enumeracin (Zahlenreihe), o por momentos frases completas,
generalmente en voz bastante alta y montona, dando la impresin de la
recitacin mecnica de un estudiante. El contenido, cuando tiene cierta coherencia, puede no tener nada que ver con la situacin del momento: un enfermo
acostumbraba a decir la puntuacin que, segn su opinin corresponda a las
frases dichas por l, como algo as: cuando yo hablo coma, entonces me
tensionan, punto. Yo no puedo de otra manera, punto y coma. Los enfermos
afirman que lo que hablan les es dictado o inducido a que digan, y que ellos
deben repetir: la presin o fuerza (der Zwang) que realmente tiene lugar,
tambin se traduce indirectamente en la repeticin mecnica, pues el evidente
esfuerzo aplicado sobre sta tiene a menudo, como consecuencia, la irradiacin
hacia otros campos musculares como se nota en la expresin facial a veces
fastidiada y a veces angustiada y perpleja del enfermo. Con la prolongada
duracin de este estado ocurre que el enfermo, finalmente, recae baado en
sudor y completamente agotado requiriendo de un descanso largo para recuperarse del esfuerzo. Segn datos de los enfermos no puede haber dudas de que
estn presionados a repetir voces escuchadas.
As como en estos casos los mismos enfermos dicen y permiten reconocer por
su comportamiento que estn sujetos a una presin; otras veces puede comprobarse, por la observacin, que la voluntad de hablar choca con determinados
obstculos. Porque en ciertos enfermos que logran romper un mutismo condicionado psicomotoramente se observa una irradiacin del impulso de la voluntad
que va mucho ms all del campo voluntariamente inervado. El enfermo aprieta,
por ej., convulsivamente los maxilares, abre los ojos muy grande, dilata las fosas
nasales, sobresalen los msculos del cuello, la cabeza se retrae, los hombros se
levantan, y quizs tambin los brazos presionados contra el pecho y, finalmente,
empuja las palabras hacia afuera en forma jadeante y violenta (in keuchender
gewaltsamer Weise).
En el habla pseudoespontnea, ya conocida por nosotros, que, por ej., se debe
401
402
Es interesante recordar el caso G.S. que el Dr. Goldar trasmite en su libro (pg. 139): Es
evidente que por las verbigeraciones, la acinesia, la ambitendencia y el negativismo pertenece a
la catatonia, pero lo estudiamos aqu porque sabemos que ciertos melanclicos sienten como G.S.
una obstruccin en el aparato digestivo. Se trata de un verdadero delirio hipocondraco situado en
la frontera de la catatonia .... , Wernicke -"que realmente vio todo"-presenta en la leccin 24 del
Grundriss una somatopsicosis intestinal ascendente como forma de hipocondra y seala .. .la
utilizacin de la sonda ... y Wernicke tambin apunta que el cuadro puede llegar a la acinesia (es
lo que Goldar llama la melancola hipocondraca acintica o negativista). El caso G.S. cay varias
veces en acinesia y en el ltimo acceso entr en cianosis, dificultad respiratoria, extrema
extenuacin y mientras se preparaban otras medidas muri frente a nuestra impotencia. Su
enfermedad fue la batalla ms dura de nuestra carrera y la perdimos ignorando el porqu. Observe
el lector el parecido del caso G.S. con el que describe Wernicke.
403
aqu una voluntad independiente del enfermo de hacer otra cosa que la exigida
a l por medio del movimiento pasivo y uno podra estar tentado a atribuir la
moderada acinesia general de estos casos a la falta de voluntad, es decir,
atribuirla a influencias intrapsquicas; tambin la rigidez en las posiciones
ordenadas permite esta explicacin. Pero en esto se nota, que uno puede hacer
casi regularmente la observacin que las posturas son mantenidas ms bien
durante tiempo prolongado cuando uno est presente y est ocupado con el
enfermo, que cuando al paciente se lo deja abandonado a s mismo. Como lo he
explicado recin, en estos comportamientos
debemos ver un efecto de sugestin
duran te las manipulaciones del examinador, es decir, una influencia in voluntaria
sobre los procesos de voluntad existentes. Lo contrario de esto lo muestran los
404
En un comerciante judo de 26 aos de edad exista muy aisladamente una dificultad del
habla de ese tipo. El me consult en extraa forma dndome un papel con las siguientes palabras:
casi siempre cuando quiero hablar algo en forma pensada no soy capaz de dar un solo tono a
pesar del esfuerzo ms grande. Inconcientemente yo hablo totalmente fluido, al igual que leer y
cantar. Este estado ya viene desde la escuela y siempre se hace valer y, de vez en cuando, creo que
soy mudo.
407
408
*En pg. 458 del orig. Wern:icke emplea estas dos palabras,parastasie y p arabadie, ambas
de origen griego, provienen de statikos que significa esttico o inmvil y abasia que deriva de
basis, o marcha, o sea abasia, que significa desorden de los movimientos asociados a la marcha.
409
~~~~--------
Br: Lll11r1fo Cruzado Dill'l
Nhuileo Psiquiatra
CMP: 36971
~NE: 17189
LECCION XXXVI
Formas simples o bsicas de psicosis agudas.
compuestas o combinadas. Ejemplos.
Psicosis
Seores mos:
Uds. recordarn, la forma insistente en que siempre remarqu que nuestro conocimiento clnico de las psicosis agudas aun es muy incompleto (sehr unvollkomm ist).
Tambin tendrn presente que si bien los casos de enfermedad mostrados a Uds.
representan, por su sencillez, a los tipos de enfermedad ms comunes, stos
todava no representan a la mayora de las enfermedades de este tipo. Dicho en
otras palabras, que los casos de enfermedad ms complicados, y por ello menos
conocidos, son los que predominan en cantidad. El principio, el cual he seguido
en esta seleccin no les ha sido ocultado; en realidad, para la enseanza fue
necesario presentarles primero los casos simples completamente comprensibles
que se componan de pocos sntomas elementales. Ellas forman el tronco bsico
(Grundstock) de una patologa, al cual siempre se debe volver (Zurckgegriffen),
para la interpretacin de los casos ms complicados. En este sentido, a los tipos
de enfermedad conocidos hasta ahora, los podramos llamar formas bsicas de
las psicosis (Grundformen der Psychosen). No puedo dejar de hacer algunas
pequeas observaciones sobre los puntos de vista, de acuerdo a los cuales, Uds.
deben evaluar estos casos predominantes en la prctica. Es natural que no
haremos el intento, de introducirlos artificialmente en cualquier esquema,
aunque este sea tan probado como el nuestro. Sin embargo, nuestro esquema nos
permite hacer un anlisis de los sntomas que se presentan en estos casos
complica dos.
Primeramente les recuerdo que en las psicosis agudas ya hemos encontrado
varios pasajes (Uebergangsfiille) entre dos formas bsicas de los casos. Ellos
pertenecen a los ejemplos ms sencillos de aquellas complicadas psicosis combinadas (complicirteren gemischten Psychosen), como las queremos denominar
nosotros. As Uds. conocen los casos lmites de la psicosis angustiosa y la
melancola afectiva (Angstpsychose und affectiver Melancholie bekannt) 1, las que
he descripto brevemente con anterioridad2. Merecen ser destacadas debido a su
1
Ver pg. 228 (242 del orig., Ieee. 23, sobre la psicosis de angustia).
411
Ve,r pg. 227 (241 del orig., Ieee. 23 sobre la Psicosis de angustia) es la depresin agitada o
Gehetze Depression. de Leonhard.
5 Ver
6
Ver pg. 397 ( 445 del orig., Ieee. 35). Esta enfermedad hi pocondrfaca severa es la "Depresin
hipocondraca" de Leonhard.
412
413
8
9
Esta lesin irifl arnatoria de las astas anteriores que halla el gran patlogo que fue Cohnheim
no sabemos que fuera confirmada posteriormente, sobre todo por los estudios de Nissl-Alzeimer.
Cohnheim nombr a Weigert su primer asistente, en el Instituto de Patologa de Breslau (1874).
En 1878 Cohnheim se traslad a Leipzig y lo llev a Weigert quien descubrira en 1882, su mtodo
para colorear la mielina.
414
sntomas considerables de la motilidad, al menos individualmente no reconocdos a tiempo, que tambin, muy frecuentemente, prestan a las ideas' de delirio de
interpretacin un contenido determinado de mgica influencia (zauberhaften
Beeinflussung). Algunos ejemplos de este tipo, caracterizados adems por una
rpida evolucin favorable, los encontrarn bajo el nombre depsicosis sensorrwtora
aguda combinada (gemischter sensomotorischer acuter Psychosen) en las demostraciones de enfermos de mi clnica.
Las formas combinadas entre las psicosis de la motilidad y de las ms o menos
extendidas psicosis sensoriales les son conocidas a Uds, en parte, por mi
descripcin anterior. Les recuerdo as al hecho principal mencionado en la
explicacin de la "mana confusa" (der verworrenen Manie), que la psicosis
hipercintica de la motilidad puede estar acompaada de la desorientacin
alopsquica; casos, a los cuales les he reservado expresamente un lugar especial.
Ellos ocurren con la misma relacin menstrual y con la misma tendencia a la
repeticin peridica como la psicosis hipercintica de la motilidad y merecen el
nombre de alopsicosis hipercinticas (hyperkinetischen Allopsychosen). Menos
frecuentemente encontramos la combinacin de la psicosis hipercintica de la
motilidad o tambin desorientacin agitada con sntomas hipocondracos ms
severos; pero se me han presentado algunos casos de este tipo, en el cual un
estadc-hipocondraco de slo algunos das de duracin con tendencia a severo
dao a s mismo, reemplazaba en parte a los sntomas hipercinticos y en parte
pareca injertarse en estos. Los sntomas hipocondracos aparecen en estos casos
en el corto-espacio del Akrn. Por eso ser nuevamente ilustrada la relacin de
los sntomas de la motilidad con la conciencia de la corporalidad: a veces la
psicosis hipercintica de la motilidad se presenta junto a la desorientacin total
desde el inicio, como el comportamiento rechazante (ablehnenden Verhalten) en
el momento del estado de excitacin. Uds. recientemente han visto un ejemplo de
este tipo. Anteriormente ya he explicado que el cuadro ms o menos caracterstico de una psicosis hipercintica de la motilidad puede agregarse ms tarde a los
sntomas de una psicosis sensorial total, e igualmente he mencionado ya que el
transcurso severo de ciertos casos de psicosis aguda progresiva puede ser
motivado por esto.
En la psicosis acintica, debimos observar desde el comienzo, slo los casos
puros; el hecho de que aqu se trata generalmente de casos combinados desde el
comienzo, ya es suficientemente conocido por Uds. Pero quiero marcar expresamente que una determinada combinacin, es decir, aquella con sntomas
hipocondracos, que es casi la regla, indican nuevamente que las psicosis de la
motilidad propiamente dichas deben ser incluidas, en un sentido amplio, dentro
de las somatopsicosis. En cambio, en toda una serie de casos se pudo comprobar
el hecho de que se mantena la orientacin alopsquica con suficiente seguridad.
Uno de estos casos estaba tambin somatopsquicamente completamente orientado, pero en cambio estaba complicado con el delirio fantstico de inferioridad
que agravaba, generalmente, el cuadro de la melancola afectiva. Fuera de estos
ltimos, se trata de casos de transcurso desfavorable, mientras que otros de
desorientacin total en el campo sensorial, llegan a la curacin completa,
aunque, algunas veces, recin despus de aos. No aparenta ser forzado el hecho
de comparar la parcialidad de estos casos con la localizacin (circunscripcin) de
los sntomas focales directos en las enfermedades cerebrales. Ms arriba ya he
415
416
Ver pgs. 365 y 366 (405 y 406 del orig., Ieee. 33).
417
418
419
18 Ver
420
motilidad donde el enfermo, por momentos, quedaba en posiciones fijas "arrogantes" (gebieterischen Stellung) con cierta rigidez expresiva. El enfermo de 20 aos
de edad estaba hereditariamente cargado y tena un hermano enfermo mental.
Tambin el por s combinado cuadro de mana colrica puede presentarse
como una fase de una psicosis compuesta. Se present un caso de etiologa
degenerativa hereditaria en un joven de 15 aos de edad previo a un estado de
severo estupor de agotamiento. El enfermo, que ya haba pasado repetidos
ataques cortos de psicosis, se cur completamente.
En los ataques recidivos de mana colrica de slo horas de duracin, con
intervalos irregulares de uno a cuatro das, que en parte eran casi normales y en
parte, en cambio, tambin en su mayora comprendan estados de angustia con
alucinaciones de susto, el segundo estado, de medio ao de duracin, consisti en
una psicosis compuesta cuyo primer estado fue una psicosis angustiosa de
aproximadamente un mes de duracin. El estado residual consecuente present
un contenido confusional de alto grado con desorientacin auto y alopsquica con
alucinaciones y moderada estimulacin del humor. La enferma de 52 aos de
edad no dio ninguna esperanza de curacin y fue trasladada a un nosocomio en
la provincia. Oportunamente volver sobre otros ejemplos de psicosis compuestas al tratar la agrupacin etiolgica de las psicosis y aqu quiero remarcar slo
un punto: que la parlisis progresiva, cuando sta transcurre como psicosis
compuesta, produce frecuentemente tambin un estado de mana colrica con
especial preferencia en el comienzo agudo de la enfermedad.
:/
421
LECCINXXXVII
Parlisis progresiva: un grupo de patologa etiolgico.
Sntomas prodrmicos. Sntomas medulares y corticales.
Diferentes formas de psicosis paralticas. Transcurso como
psicosis compuesta. Demencia paraltica. Remisin y ataques
paralticos. Parlisis ascendente. Diagnstico. Tratamiento.
Hallazgos anatmicos1.
Seores mos: En el curso de estas conversaciones nos hemos enfrentado
muy frecuentemente con las diferentes clases de la Parlisis progresiva, en
forma tal que ya habrn llegado a una conclusin sobre la importancia
prctica de este grupo patolgico. Pero mucho ms grande es la importancia
terica de sus principios, pues entre todas las psicosis, los casos pertenecientes a ella no slo mostraron un estado anatmico casi constante, sino que
tambin sabemos que la uniformidad de este estado corresponde a una
repeticin de determinados sntomas, comn a casi todos los casos, pero,
adems, encontramos localizaciones distintas del proceso de la enfermedad,
pero con la correspondiente diferente sintomatologa. Nos brinda un ejemplo
de enfermedad mental, donde lo anatmico y los sntomas se corresponden
mutuamente. Por supuesto que esto es vlido solamente para los sntomas del
sistema de proyeccin y de los sntomas demenciales. Pero analgicamente
permite la conclusin de que lo que es vlido para stos puede ser apropiado
tambin para la no menor variedad de cuadros sintomticos psquicos,
cuando se es capaz de aislar clnicamente estos cuadros. De esta manera, la
Parlisis progresiva nos brinda el panorama de una fundamentacin anatmica de las psicosis. Uds. ven Seores mos, que desde este punto de vista, la
Parlisis progresiva slo significa un compendio etiolgico de muy variadas
psicosis, (en otras palabras, una misma etiologa provoca y comanda distintos
cuadros psquicos).
La etiologa paraltica muestra estar relacionada muy de cerca con los efectos
de las intoxicaciones (Giftwirkung), slo con la diferencia de que se trata del
efecto de una intoxicacin, que se "repite" siempre de nuevo (immer wieder neu
entstehend) en el organismo. No se puede explicar de otro modo el carcter
1 El lector debe saber que cuando Wernicke escriba esto no se haba descubierto el treponema
plido que lo ef ectuartan dos bacterilogos alemanes en 1905: Schaudinn y Hoffmann. Pero como
destaca la agudeza clnica de Wernicke!
423
alteracin paraltica del habla se mueve entre dos opuestos que se pueden
denominar tropiezo silbico (Sylbenstolpern) y habla borrosa, si no se prefiere a
2
3
424
425
426
comenzaron a notarse los sntomas de parte del sistema de proyeccin que nos
ensearon sobre la etiologa paraltica, como as tambin lo confirm el transcurso posterior de la enfermedad.
Tambin en las alucinosis aguda existen casos de etiologa paraltica, cuyo
real significado se comprueba, en parte, recin despus del transcurso del estado
paranoico por los defectos llamativos, la prdida de la capacidad de retencin de
la memoria y alteraciones paralticas del habla. Pero aqu, a menudo, ser dificil
y solamente se lograr por medio del conocimiento exacto de la anamnesia,
excluir la pseudoparlisis alcohlica!". En esta oportunidad quiero mencionar
que la an muy diseminada creencia de la rareza de las alucinaciones en la
parlisis est muy errada (ga.nzlich irrig ist). En nuestra clnica hemos tenido,
con suficiente frecuencia, casos de psicosis paralticas donde las alucinaciones
estaban igual o ms fuertemente representadas que en los correspondientes
casos patolgicos de otra etiologa.
Ya he remarcado anteriormente en la explicacin de las psicosis angustiosas
que frecuentemente estn condicionadas paralticamente+'. La psicosis angustiosa hipocondraca est muy especialmente expuesta a la sospecha de la
parlisis, al igual que todo el gran campo de las somatopsicosis representa, en
parte, los casos de transcurso ms severos de parlisis. Anteriormente ya he
mencionado casos de esta clase, entre otras cosas tambin los ataques de
desconcierto (Rathlosigkeit) y desorientacin que llevaban, en su posterior
transcurso, a la forma pura de demencia paraltica 12. Pero aqu debo incluir un
caso severo de hipocondra que he presentado anteriormente13 como ejemplo de
una alucinosis residual de transcurso favorable despus de una psicosis aguda.
Ya en esta primera enfermedad exista la sospecha de una parlisis, ya que se
conoca una sfilis previa. Despus de un perodo de cinco aos de salud total hubo
una recidiva, esta vez en forma de una autopsicosis expansiva, que en un
transcurso deletreo llev a la muerte dentro de los dos aos. Un caso de
transcurso ms rpido merece ser mencionado aqu, donde durante semanas
existi primeramente unasomatopsicosis intestinal sin indicios fantsticos y que
fue tratada por reales trastornos intestinales. A esto se le asoci una fase de
sntomas hipocondracos de caractersticas muy fantsticas; el enfermo describa pasajes que corran por su cerebro donde haba una fbrica con todas las
posibles ocupaciones, y poco tiempo despus de all se desarroll el delirio de
amenazas hipocondraco (hypochondrische Bedrohungswahn) ms fantstico.
Entre otras cosas el enfermo, durante las ltimas semanas, tena la horrible
sensacin que lo torturaban, que un tigre estaba acostado arriba de l y que le
estaba desgarrando y devorando el hgado. Todo el proceso de enfermedad de este
hombre de 38 aos dur cuatro meses. Diez aos antes haba tenido sfilis y haba
sido tratado varias veces. En oportunidad de las psicosis sensoriales totales ya
he mencionado14 que ocurren psicosis ascendentes y agudas que se presentan
10
Ver ms adelante.
11
12
13 Ver
14 Ver
427
motilidad formaba el primer estado agudo de la parlisis, el cual fue seguido por un
segundo estado, el de la turbulencia sensorial agitada y un tercero de demencia
paraltica con ataques de parlisis. De vez en cuando se encuentran cuadros patolgicos que presentan una mezcla extraa de delirio paraltico con psicosis acintica de
la motilidad. Tambin deben ser mencionados los estados acinticos-paracinticos que
adquieren una tonalidad especial por predominar la desorientacin y la perplejidad.
Finalmente, no quiero dejar de mencionar aqu a ciertos estados crepusculares con embotamiento del Sensorio que pueden presentarse tanto despus de los
ataques epilpticos como de los paralticos, y que generalmente tienen mezclados
ciertos sntomas focales, como p.ej. signos de afasia sensorial, los cuales acostumbran a remitir despus de varios das de duracin. Si observamos el cuadro
general de la parlisis progresiva, en tanto sea posible considerarla como a una
verdadera psicosis, entonces en la mayora de los casos es justamente el cuadro
previo (prdromo?) de una psicosis compuesta, la que atraviesa uno a uno los
distintos estados. Cada uno de estos estadas puede ser una pura psicosis simple,
pero comnmente el cuadro patolgico muestra ciertos otros componentes
extraos, entre los cuales no deben quedar olvidadas las muy frecuentes
alteraciones de los recuerdos. Entre las posibles combinaciones hay una un poco
ms frecuente que las dems; es aquella, en la cual un estado de delirio fantstico
es seguido por uno de mana con desorientacin alopsquica y finalmente por un
estado de caractersticos sntomas hipocondracos. Sin embargo, as como ste
tan frecuentemente observado transcurso especfico valedero, se observan los
casos de psicosis simple que se diferencian de las otras psicosis simples solamente por el rpido pasaje a la demencia y la mezcla adicional de los sntomas arriba
mencionados de parte del sistema de proyeccin. O sino tambin se produce una
mezcla colorida de sntomas cambiantes y con esta mezcla un cuadro patolgico
complicado distante de cualquier psicosis simple. Ya esta salida regular hacia la
demencia prueba la exactitud de la observacin especialmente hecha por C.
Westphal en su momento, de que la parlisis casi siempre permite reconocer
tempranamente los signos de la demencia. Pero son justamente aquellos casos
que transcurren como psicosis simples donde, de acuerdo a las caractersticas de
todo su cuadro patolgico, a menudo no se logra hacer una comprobacin ms
aproximada en este aspecto. Aqu, todava, sin lugar a dudas lo ms sencillo es
constatar el sntoma de la prdida de la memoria atribuible a la demencia. Pero
tambin ste pierde su significado en los afectos muy severos. Por otro lado,
existen casos que no permiten reconocer ni un rastro de defecto alguno ni
tampoco una prdida de la memoria, como los casos mencionados de mana
paraltica. Si bien el delirio de grandeza fantstico de estos casos tiene como
condicin previa cierto defecto del juicio, ya que la realidad de las cosas es,
evidentemente, ignorada. Adems Uds. encuentran un ejemplo de mana paraltica sin delirio de grandeza en mis Presentaciones de Enfermos.
En una considerable fraccin de los casos, el transcurso de la parlisis
progresiva no se completa en la forma de psicosis simple o mltiple, sino como
una demencia progresiva a veces uniforme, a veces en forma de ataques, una
forma de transcurso que ha llevado a la denominacin de Demencia paraltica.
Volver sobre ello oportunamente en la demencia adquirida. En todos estos casos
se encuentran simultneamente, ya sea los sntomas medulares caractersticos
o los ataques paralticos con los subsiguientes sntomas focales.
429
La prdida del dominio mental se produce aqu sin el rodeo de otras psicosis,
parecidamente a los paulatinamente crecientes sntomas focales directos de la
enfermedad cerebral orgnica; esta Demencia paraltica comienza como defecto
autopsquico y termina finalmente en la desorientacin corporal.
En esta ltima forma de transcurso observada, se pudo reconocer el tipo de
decurso uniforme y continuo de la enfermedad, por medio de una curva extensiva
lentamente ascendente y pertenece, en realidad, al campo de las psicosis
crnicas. En cambio, donde las psicosis reales estn intercaladas en este
desarrollo, la enfermedad muestra, al menos de vez en cuando, una caracterstica
aguda y por tal motivo ha sido expresamente incluida por Meynert en las psicosis
agudas.
430
Ver a posteriori la pgina 436, en esta misma leccin (494 del orig, Ieee. 37).
desmayos o los ataques de mareos, y stos, generalmente, tienen como consecuencia un perjuicio doble: el del habla y el de la parestesia facio lingual; estos sntomas
acostumbran a pasar despus de hora o das de duracin. El trastorno del habla
puede ser muy variado de acuerdo al grado, pero puede equivaler a una breve afasia
motora. Los ataques apoplejiformes pueden ser muy similares al insulto apopljico
de las enfermedades mentales orgnicas y generalmente dejan como secuela una
hemipleja o tambin sntomas hemipljicos(en sentido ms amplio)comola afasia
sensorial o motora, parlisis lateral del tronco, parlisis tctil de una mano, etc.;
con mayor frecuencia se encuentra el cuadro de la hemipleja reciente (fresca). Los
ataques epileptiformes, en realidad, son en parte ataques epilpticos que equivalen totalmente a los de la neurosis epilptica 16 pero que demuestran una notoria
tendencia a la repeticin y a la formacin de un estado epilptico. Este cuadro del
ataque corresponde ms frecuentemente, o totalmente, a la epilepsia de la corteza
(cortical) y acostumbran a dejar secuelas como los sntomas de foco (muy llamativamente aquellas de tipo sensorial como la afasia sensorial), frecuentemente
tambin la combinacin de sntomas sensoriales hasta la asimbolia. Sin embargo,
estos sntomas focales suelen desaparecer rpidamente, muchas veces en pocas
horas. Una vez que se presentaron estos tipos de ataques de epilepsia cortical
muestran la tendencia a volver de la misma forma. El sntoma focal relativo
acostumbra entonces a durar ms y ms para quedar, finalmente, estabilizado.
Estos son los casos de donde Lissauer ha adquirido principalmente sus conceptos
bsicos acerca de los ataques epilpticos. Cl. N eisser17 ha demostrado, primeramente, en sus valiosos trabajos, que en la parlisis progresiva pueden ocurrir excepcionalmente ataques de caracterstica bulbar o espinal. Los ataques paralticos severos
se producenjuntamente con considerable aumento de la temperatura.
Si dejamos de lado, por ahora, los sntomas focales en la secuencia de los
ataques paralticos, entonces clnicamente cada ataque tiene el significado de un
aumento considerable de la demencia. A cada ataque paraltico, especialmente
a cada serie, le sigue muy comnmente un estado estuporoso, observndose que
su regresin (Rckbildung) lleva, finalmente, a un considerable aumento de la
demencia que exista anteriormente. En lo que se refiere a la frecuencia de los
ataques paralticos, casi en ninguno de los casos faltarn los indicios de ellos. Slo
en la mitad de los casos llegan a ataques caractersticos, slo en una fraccin de
los casos se observan los sntomas focales remanentes. Desde la introduccin
general del tratamiento en cama, los ataques paralticos en nuestra clnica son
relativamente menos frecuentes. Excepcionalmente se encuentran casos donde
los ataques apoplejiformes o epileptiformes, con los subsiguientes sntomas
focales, estn tan a la vista en el cuadro clnico que, segn los criterios clnicos,
stos deberan ser incluidos en las enfermedades cerebrales orgnicas.
Estos casos atpicos de parlisis han sido igualmente estudiados ms de cerca
por Lissauer quien ha comprobado su hallazgo anatmico. Segn he mencionado
repetidamente, la forma clnica bajo la que se presentan las psicosis paralticas,
influye sobre su transcurso. Por lo dems, la duracin de los casos individuales
hasta el desenlace letal es muy variada y puede oscilar entre pocas semanas las formas galopantes-hasta ms de diez aos. Promediando grandes cantida16 Qu
17 Die
431
Esta relacin que halla Wernicke entre la rigidez pupilar refleja y las lesiones de la mdula
espinal hoy no se acepta. Hoy en da, a casi un siglo de estas lecciones, sigue la incgnita y no se
conoce, con precisin, donde est interrumpido el arco reflejo!
432
433
prximo. Por supuesto que para eso, el pronstico del futuro ms lejano en el
ataque paraltico se estructura ms turbiamente. Si Uds. llegan en lugar de a un
ataque apopljico a uno epilptico o a un status epilepticus, entonces debe
hacerse el diagnstico frente a la epilepsia genuina o sintomtica o la denominada eclampsia para lo cual la anamnesis y eventualmente un anlisis de orina
aportan algunos puntos de referencia. La extraccin de sangre en el ataque
paraltico est absolutamente contraindicada.
Seores mos: Tambin en cuanto al tratamiento de la parlisis, le corresponden ciertos deberes al mdico prctico. Yo debo limitarme a sugerirlos nada ms.
Estos sobre todo se encuentran en el campo de la profilaxia. Si saben que el
paciente ha pasado anteriormente la sfilis y si se encuentran los sntomas
prodrmicos mencionados y otros fenmenos de la denominada neurastenia
cerebral, si adems existe una franca (declarada) disposicin a las patologas del
sistema nervioso o a las psicosis, entonces no debern temer a las medidas ms
drsticas para afrontar al riesgo amenazante. Sin embargo, un tratamiento
antisifiltico est solamente entonces indicado cuando pudiera comprobarse una
sfilis existente, ya sea del cerebro u de otros rganos, y tambin entonces el
tratamiento debe ser dirigido con el mayor cuidado, ya que cualquier debilitamiento debe cuidarse y evitarse as como esencialmente una disminucin del
peso corporal. Por este motivo, para la introduccin de tal tratamiento, es de
condicin principal que el enfermo interrumpa su actividad laboral y que
rpidamente se encuentre en el rol de enfermo. Una cura mercurial, as de paso,
mientras que el enfermo contina su actividad laboral, frecuentemente acta en
forma deletrea. Lo ms apropiado sera un tratamiento efectivo en posicin
acostada (en cama) combinado con una sobrealimentacin. El tratamiento
antisifiltico, si no hay rastros de sfilis floreciente, est contraindicado entonces.
Sin embargo, la aplicacin de ioduro de potasio en pequeas dosis (de 1/2 a 1 gr.
por da) durante un perodo prolongado puede tener efecto beneficioso. Sin
embargo, lo ms importante es aumentar la alimentacin y la interrupcin de
todas las nocividades (los daos) que hemos conocido ms arriba como causas
ms prximas de las psicosis paralticas. Si la actividad laboral trae consigo tales
perjuicios, no se debe temer a interrumpir la misma por 1/2 a un ao, y cuando
sta no surte efecto tampoco se debe temer a la suspensin total de la actividad
laboral. La revisin (el estudio, el anlisis) de los sntomas medulares o corticales
de la parlisis les proporcionar, generalmente, los criterios que Uds. deben
seguir para determinar dichas medidas de intervencin.
Una vez superada la etapa de duda y si la parlisis est declarada, entonces
es su deber proceder lo antes posible al tutelaje (al cuidado) ya que la demora de
esta medida slo tiene como consecuencia la ruina material y social de toda la
familia. Si Uds. tuvieran alguna duda, en cuanto a si es necesaria la internacin
del enfermo en una institucin, entonces lo ms seguro es decidir en el sentido
positivo. Por supuesto que en muchos casos el especialista podr dilatar por
mucho tiempo el momento de la internacin.
39 casos mase.
53 casos fem.
un peso
total
de la corteza
cerebral
del tronco
cerebral
del cerebelo
1.376 gr
1.221 gr
1.082 gr
957 gr
148 gr
131 gr
146 gr
133
1.215 gr
1.085 gr
de la corteza
cerebral
933 gr
519 gr
del tronco
cerebral
del cerebelo
135 gr
119 br
146 gr
130 gr
en los hombres
en las mujeres
Peso total
lbulo
frontal
lbulo
parietal
lbulo
occipital
1.376 gr
1.221 gr
450 gr
404 gr
251 gr
213 gr
380 gr
339 gr
Peso total
lbulo
frontal
lbulo
parietal
lbulo
occipital
1.215 gr
1.068 gr
380 gr
323 gr
216 gr
202 gr
337 gr
294 gr
en los hombres
en las mujeres
435
est tan fijamente adherida sobre la superficie cerebral que parece estar
encarnada. -Si a pesar de eso uno trata de separar Ja Pia, quedan adheridos
colgajos de sustancia cerebral, a menudo en grandes extensiones, a menudo slo en
las ramas (puntas) de las circunvoluciones, quedando atrs una superficie cortical de
aspecto ulceroso, la que enrojece rpidamente con el contacto con el aire. Esta es la
denominada "Decorticacin"2, la que antiguamente se interpretaba como prueba de
un a in fl amacin extendida de 1 a su p e r fi e ie cerebral "peri en ce fa l. i ti s",
"meningoencefalitis". En general se ha regresado de all, ya que la revisacin
microscpica no certifica tal indicio. Segn las experiencias de nuestra clnica, se
trata casi siempre de un fenmeno de maceracin que requiere cierto tiempo para su
formacin completa. Si se tiene la oportunidad de hacer el seccionamiento rpida-.
mente o slo pocos das despus de la muerte, entonces, con cuidado, casi siempre se
logra evitar la Decorticacin. Slo una pequea fraccin de los casos hace la excepcin
y en estos casos el estado de los cortes preparados resulta en una real encarnacin de
la Pia con la superficie cerebral-. Es conocido que comnmente se encuentre con
el mismo fenmeno de la Decorticacin en otras condiciones favorables para
la maceracin, as especialmente cuando por un hidrocfalo interno en
meningitis o tumor cerebral, la sustancia cortical est presionada en forma
constantemente
tirante, y las circunvoluciones estn aplanadas apretadamente entre s hacia afuera. En contraposicin a esta mayora de casos
frecuentes de decorticacin, a menudo tambin se puede encontrar tambin
con el comportamiento opuesto de una Pa fuertemente engrosada y abundantemente impregnada de lquido y tambin muy fcilmente rompible. En estos
casos la Pa acostumbra a ser fcilmente desprendible de la superficie
cerebral. A nivel de las circunvoluciones (sin prdida alguna de sustancia) en
cuanto a la consistencia, sta puede estar aparentemente aumentada, y de
acuerdo al grado de la atrofia aparecen abundantes hendiduras y los pliegues
se profundizan. En todos los casos viejos tambin se encuentran ampliaciones
de los ventrculos e hidrocephalus internus, como signo de atrofia general.
Las paredes ventriculares frecuentemente son anormalmente fuertes y mues20
Hoy se sabe que ello es producto de una mala fijacin, o de querer eliminar la pia sin fijacin
previa.
436
El trabajo fundamental de Exner aparece en 1881: Zur Kenntniss der [einereri Bau der
Grosshirnrinde. Sitzungsb. d. Math Naturiu. Clas. der Akad d. Wiss Bd 83, Abt. III, Wien, 1881.
22 El trabajo de Tuczek: Ueber der Anordung der markhaltigen Nerven.fasern in der
Grosshirnrirule. Neurol. Centralb. 1,315 y 337, 1882.
437
438
Estas fibras son las fibras en U de Meynert que ya las haban visto, disecando, Fr. Arnold
(1803-1890) en el ao 1838. (Ver la Iconografa para neuro psiquiatras de Florian-Outes (pg. 114).
439
casos donde la lesinparaltica lesionaba sobre todo el lbulo temporal provocando la afasia sensorial paraltica (era la demostracin de la unin de la va
acstica con el lbulo temporal). En los hallazgos de Lissauer se observa que el
proceso paraltico puede tener una intensidad y expansin muy diferente, que,
adems, puede incrementar en determinados sitios hasta llegar a una verdadera
enfermedad focal de la corteza, y que este aumento se presenta clnicamente a la
luz en la forma de ataques paralticos. La enfermedad de la mdula tiene, en su
totalidad, el carcter de degeneracin secundaria27. Con esto se han ganado
ciertas experiencias fundamentales, que en importancia no son inferiores a los
trabajos de Tuczek.
En lo que se refiere a la localizacin del proceso paraltico, debemos agregar
lo sigui en te. Tuczek en todos sus casos, haba encontrado como ms enfermo al
lbulo frontal y haba llegado a la interpretacin de que la desaparicin de las
fibras en general progresaba desde adelante hacia atrs y que no pasaba ms
all del campo de las circunvoluciones centrales. Pero frente a esto, Zacher28 ya
haba encontrado que tambin el lbulo parietal, occipital y temporal, de vez en
cuando, estaban ms enfermos que el lbulo frontal y tambin que la informacin de Tuczek, de que la prdida de las fibras siempre comenzaba en las fibras
tangenciales de la capa cortical ms distante (externa, extrema) y que luego
tomaba las capas ms profundas, no es vlida. Los hallazgos de Lissauer
tambin hablan a favor de que el proceso paraltico tiene una distribucin
totalmente irregular en forma de manchas (fZeckweise Vertheilung) y que no
comienza exclusivamente en la capa ms distante de la corteza. Sin embargo,
es comn a casi todos los casos una marcada desaparicin de las fibras en la
circunvolucin de Broca y en los campos inferiores de las circunvoluciones
centrales, como as tambin es clnicamente comn en casi todos los casos, la
alteracin del habla y una paresia del campo faciolingual. En cambio, una
localizacin tan focal como en los casos atpicos arriba mencionados es poco
frecuente.
440
Toda la gran obra de Weigert la reuni Rieder, R.: Essag in Carl Weigert. Gesamrnelte
Abhandlungen, Berlin, Springer, 1-132, 1906.
32 Histologa patolgica de la enfermedad de la corteza cerebral en la parlisis progresiva
general, Jena 1893, pg. 169.
-,
33
441
442
LECCIN XXXVIII
Observaciones sobre la etiologa de las psicosis agudas.
Agrupacin etiolgica de las psicosis. Psicosis alcohlicas. Delirio
celoso de los tomadores. Estupor alcohlico. Pseudoparlisis.
Cocainismo. Psicosis polineurticas por intoxicacin con plomo
y arsnico, en tuberculosis y sfilis. Psicosis hereditarias.
Seores mos: La parlisis progresiva mereci una discusin ms profunda.
Adems, yo me he referido repetidas veces a la etiologa de las psicosis agudas.
El tema de mi leccin de hoy constar de una resumida, y al mismo tiempo
esclarecedora representacin, de mis anteriores observaciones. El especialista
percibir rpidamente que, como motivo o causa ms aproximada para la
aparicin de las psicosis agudas, con muchsima frecuencia encontramos indicios
de cualquier momento de debilidad, es decir, influencias que en corto tiempo
deterioran marcadamente el estado alimenticio y general. La prdida sangunea
(hemorragia) o las prdidas sanguneas repetidas por la "Menstruation nirriia",
la gravidez, el puerperio y la lactancia, generalmente ocasionan la enfermedad
actuando por esta va, pero, de igual modo, lo hace una cura desengrasante o
vegetariana exagerada, un prolongado catarro estomacal,preocupaciones continuas que inhiben el sueo y la alimentacin y, finalmente, las enfermedades
agudas. En relacin a stas ltimas, debe destacarse a la nuevamente endmica
Influenza, ya que sta cumple prontamente con el requisito previo de una rpida
reduccin del peso corporal. La elaboracin monogrfica de las diferentes
enfermedades agudas como causa de las psicosis los aleccionarn sobre el hecho
que sera totalmente errado querer representar una relacin regular entre el tipo
de enfermedad y la forma clnica de las subsiguientes psicosis agudas. Si a pesar
de esto Uds. escuchan hablar o leen por ejemplo sobre las psicosis por agotamiento como un producto de patologas clnicas especiales, entonces es otra vez el
mismo malentendido, sobre el cual ya he llamado la atencin reiteradas veces.
Si, ms an, se puede afirmar, con cierto derecho, que, por lejos, la mayora de
las psicosis agudas son psicosis por agotamiento.
Por supuesto que cierto grado de inanicin, por los motivos antes mencionados
o por otros perjuicios, representa solamente el momento de su origen. Adems se
requiere normalmente de unapredisposicin para que de all resulte justamente
443
una enfermedad mental: sta puede ser ya sea congnita o adquirida. El gran rol
que juega lo congnito o la carga hereditaria (Griesinger)en los enfermos
mentales, al igual que en las denominadas enfermedades nerviosas funcionales
, ya les es conocido desde hace tiempo. La evidente degeneracin que se puede
seguir claramente en algunos casos, se basa en ella. Slo quiero llamar la
atencin sobre este punto, el cual aun no he remarcado suficientemente; que
puede existir una expresa predisposicin hereditaria sin que alguna vez llegue a
producirse una psicosis aguda o crnica. Por supuesto que el mdico en todos los
casos donde ella est presente, debe estar muy atento y mantener alejado de sus
pacientes a todos los perjuicios causantes antes mencionados. Pero para el
diagnstico de una enfermedad mental no es aplicable la carga hereditaria. En
esta oportunidad no quiero dejar de mencionar que llama ti vamen te yo encuentro
frecuentes datos de tisis en los ascendientes de las psicosis agudas. El hecho de
que el pronstico, basado en la carga hereditaria de los enfermos mentales
adultos, en general no empeore, adems, depende de la forma clnica de las
psicosis, lo que es un hecho suficientemente conocido.
La disposicin a la enfermedad mental adquirida se basa generalmente en los
daos, que tambin se encuentran expresados en las alteraciones orgnicas del
cerebro. A ellas pertenece el hidrocfalo interno, aun cuando por lo dems haya
llegado a la curacin, como podemos observar mltiples veces, cuando ste no ha
dejado atrs ninguna alteracin de la forma de la cabeza, sino slo simplemente
una adhesin o formacin de divertculos en los ventrculos cerebrales, un
hallazgo al cual Meynert ha dado justificado valor. Una meningitis vencida en la
infancia y, adems, todo trauma craneano, siempre que ste haya sido con
conmocin cerebral simultnea, condicionan una predisposicin adquirida. En
cuanto a la meningitis, quiero hacer notar en esta oportunidad, que debe
suponerse una curacin de la meningitis, tambin de la tuberculosa, con mucha
ms frecuencia, de lo que se hace en general. Los calambres (convulsiones)
pasadas en la niez, no importa por qu causa, deben ser consideradas igualmente como un dao de donde puede producirse una tendencia hacia las enfermedades mentales. Evidentemente que el insulto epilptico, especialmente cuando es
frecuente, no es slo una consecuencia, sino simultneamente una causa de
alteraciones mayores en el cerebro que no siempre llegan a compensarse. De
forma muy similar debe ser interpretada la relacin de las psicosis agudas con
las anteriormente vencidas enfermedades infecciosas severas, nominalmente el
tifus y la malaria. Nosotros suponemos que en el transcurso de las mismas se han
producido alteraciones anatmicas del cerebro. Finalmente menciono como
algunas de las causas ms frecuentes a ciertas intoxicaciones y entre ellas sobre
todo al continuo abuso del alcohol.
El hecho que los cambios corporales a su debido tiempo, como la pubertad, el
climaterio y finalmente la senescencia (senilidad) predisponen para el comienzo
de las psicosis, ya lo he repetido varias veces fundamentando el gran significado
que tienen las alteraciones corporales para la conciencia. Si aqu ya existe una
disposicin (expandida) en general, que tambin es comn en el hombre normal,
444
esta se har valer especialmente entonces cuando existe una disposicin adquirida por las alteraciones orgnicas antes mencionadas.
Luego de estas observaciones generales previas podemos pasar a estudiar la
influencia que tienen ciertos momentos etiolgicos sobre la forma y el transcurso
de las enfermedades mentales condicionados por estos. Para ello sera aconsejable partir desde lo ya conocido. Hemos conocido como psicosis agudas especficamente alcohlicas, al Delirium tremens, una forma de alopsicosis delirante que
le corresponde casi exclusivamente al alcoholismo crnico. Mientras tanto ya he
sealado que de cualquier modo requieren atencin.
Les recuerdo que tambin hemos conocido en el alcoholismo un delirio crnico
y prolongado. Ya he mencionado oportunamente una psicosis alcohlica ms
aguda: se la denomina comunmente como estado patolgico de la embriaguez, y
nosotros sabemos que el mismo se presenta en la forma de la ms severa
alopsicosis con desorientacin alopsquica y alucinaciones de ensueo (fantsticas). El contenido de la situacin alterada aparenta ser siempre fantsticoamenazante, y a ste le corresponde el afecto de alto grado, al cual, a diferencia
del delirium tremens, lo acompaa el estado patolgico de la embriaguez
(borrachera). La duracin de estos estados no es mayor de horas, de manera que
los podemos considerar como ejemplos de psicosis transitorias. Les sigue el sueo
profundo y generalmente un defecto total de los recuerdos despus del mismo. Ya
he mencionado oportunamente, con anterioridad, que pueden ocurrir muy
similares psicosis transitorias tambin despus de la intoxicacin nica y an sin
ella, tan pronto existan disposiciones manifiestas para las enfermedades mentales.
Con anterioridad, he tratado ms en profundidad la alucinosis aguda, Sin
embargo quizs he presentado demasiado favorablemente el pronstico de la
primer oportunidad de la enfermedad en estos casos, ya que ltimamente he
encontrado repetidamente un estado de alucinosis crnica como continuacin
de la alucinosis aguda en alcohlicos. Por otra parte, ya es conocido que el por
mi antes mencionado cuadro patolgico de alucinosis crnica1 de contenido
delirante de persecucin fsico, es ms frecuentemente observado en los
alcohlicos.
La psicosis polineurtica, de las que igualmente nos hemos ocupado con
anterioridad, frecuentemente es de origen alcohlico. Esta enfermedad mayormente curable, en ciertas circunstancias puede progresar hasta el cuadro clnico
de la ceguera de la mente (Seelenblinheit und Asymbolie) y la asimbolia; uds.
recordarn un caso de este tipo de mi Presentacin de enfermos. Si basta ahora
hemos tenido que ver con las diferentes formas de alopsicosis, entonces oportunamente nos hemos encontrado tambin con una autopsicosis, que por supuesto
no es de origen alcohlico totalmente seguro; yo me refiero a aquella conocida en
1
445
"la semana de los panecillos" bajo el nombre de segundo estado2. Quizs hasta sea
posible que ste solamente se presente en los denominados degenerados, pero
para algunos casos debe aceptarse la posibilidad de que el estado en s mismo es
producido por el alcoholismo.
Probablemente el denominado delirio celoso de los tomadores tenga el significado de una psicosis circunscripta por la idea sobrevalorada, al menos algunos
casos puros de este tipo tenan este carcter. La idea sobrevalorada se basaba una
vez desde que la solicitud de relaciones matrimoniales del esposo haba sido
rechazada repetidas veces por su esposa ya mayor y con varios hijos. En un
segundo caso, si bien no pudo lograrse la vivencia afectiva bsica, se supona algo
por el estilo; el delirio celoso fue aislado efectivamente y el delirio de las
relaciones subsiguiente estaba tan exclusivamente dirigido a ste que todo el
cuadro patolgico slo fue comprensible como alopsicosis circunscripta por idea
sobrevalorada. Si bien estos casos tienen una estructura crnica, pero por un
momento ms agudo en su formacin, ellos tambin pertenecen a las psicosis
agudas.
Mucho ms frecuentemente, quizs con la mayor frecuencia, si queremos
incluir los casos abortivos, son las psicosis angustiosas (de miedo) de los
tomadores. En mis presentaciones de enfermos encuentran algunos ejemplos de
sta, y entre ellos, uno muy aleccionador de psicosis angustiosa abortiva.
El estupor alcohlicomerece ser mencionado brevemente aqu. El embotamiento
del sensorio junto a la somnolencia, comparable solamente con la de los enfermos
tumorales y que puede durar varias semanas y tambin meses, hacen al cuadro
patolgico tan parecido al de las enfermedades cerebrales orgnicas, que yo por
mi parte no dudo tampoco de una causa orgnica por hidrocfalo interno.
Tambin los trastornos de la deambulacin que muestran estos enfermos ni bien
se los ha sacado de la cama, slo es comparable con el hidrocfalo interno senil.
El pulso puede estar correspondientemente enlentecido. La rigidez muscular con
un manifiesto aumento de la estimulacin mecnica muscular tambin es comn
en estos casos con la del hidrocfalo interno senil. La papila de xtasis acostumbra faltar en ambos casos, pero algunas veces he visto residualmente una atrofia
del ptico con considerable alteracin de la vista despus del estupor alcohlico.
En general la enfermedad es curable y, definitivamente, en cuanto se lleve a cabo
una abstinencia permanente. En otros casos el estupor puede pasar a un estado
defectuoso, y puede estar combinado con rasgos de la asimbolia de muy distinto
grado.
Los casos de la denominada pseudoparlisis deben ocupar una importancia
especial entre las psicosis alcohlicas. Se las observa especialmente despus de
excesos alcohlicos inusuales, continuos, severos. La caracterstica paraltica se
descubre en la resultante psicosis aguda por el hecho de que son comprobables
2
En la leccin 28, pg. 290 habla Wernicke de la "semana de los panecillos", vinculando al
alcoholismo sin explicar bien el origen del trmino (317 del orig. Ieee. 28).
446
las alteraciones del habla y de los nervios cerebrales conocidas por Uds. al igual
que en el delirium tremens, probablemente fundamentado tambin orgnicamente. Aparte de eso tambin pueden estar pres en tes los sntomas medulares
es decir, signos patolgicos de los cordones medulares, diferencia y rigidez de las'
pupilas como en la parlisis genuina. La psicosis aguda comunmente tiene
primero mezclados signos delirantes y ms tarde ofrece un cuadro que corresponde mejor a la alucinosis aguda, pero con estados angustiosos muy independientes, por momentos desorientacin alopsquica y rasgos de demencia y un estado
paranoico no desarrollado. El cuadro clnico muy oscilante, puede durar aos y,
sin embargo, puede curar finalmente, otras veces queda un estado defectuoso
moderado para siempre, el cual, haciendo abstinencia, no necesariamente debe
continuar. Yo observo expresamente que la curacin se refiere solamente a la
psicosis y a los sntomas paralticos especficos concomitantes de los trastornos
del habla, del tremor lingual, etc.: los genuinos sntomas espinales no acostumbran a remitir. Los ataques de desmayos, que ocurren en el transcurso de la
enfermedad, pueden dificultar aun ms el diagnstico de una parlisis genuina.
Frecuentemente se encuentran las psicosis combinadas condicionadas por el
abuso de morfina y cocana; mientras tanto, yo todava no he visto una genuina
psicosis despus del exclusivo abuso de morfina3. La presentacin directa de un
delirio de persecucin fsico con rpida sistematizacin y adems con extraas
alucinaciones tctiles combinadas de la piel, de modo que los enfermos ven y
sienten el crecimiento de hongos o moho o construcciones peludas en su piel,
parecen ser aproximadamente especficos para estos casos.
Les estn ms prximas a las psicosis alcohlicas los casos aislados donde
puede sospecharse de la posibilidad de intoxicacin por plomo o arsnico. Con
relacin a la primera, tengo en mente el ejemplo de un escritor de 39 aos de edad,
cuyo cuadro patolgico corresponda sobre todo a una confusin sensorial
agitada, con tenesmo del habla continuo y con una gran fuga de ideas incoherentes, adems con una muy caracterstica hipermetamorfosis, y sin una esencial
mezcla afectiva. Despus de 10 meses de duracin de la enfermedad, comenz a
ser demente y tuvo un decaimiento fsico. Muri un ao despus de presentarse
el temblor muscular general y espordicos estados de excitacin de contenido
delirante fantstico de amenaza hipocondraco. No habasntomaspolineurticos
en las extremidades. El caso de una florista de 50 aos probablemente. era
atribuible a una intoxicacin con arsnico, la que durante muchos aos estaba en
contacto con el arsnico verde (Arsengrn), durante aos padeci de dolores de
cabeza y finalmente mareos, enfermando repentinamente bajo los sntomas de
una psicosis angustiosa con alucinaciones; pronto mostr tambin tener movimientos pseudoespontneos de la boca y con un rpido incremento de todos los
sntomas (tenesmo del habla turbulento, ideas de grandeza, verbigeracin,
movimientos paracinticos de la marcha, Gangbewegungen, con orientacin en
3 En
tiempos de Wernicke era comn la morfinomana de los mdicos, dada la facilidad con que
obtenan derivados de la morfina.
447
448
449
450
451
452
11 Se
453
LECCIN XXXIX
Continuacin de la agrupacin etiolgica de las psicosis. Las
psicosis histricas. Ausencias histricas. El delirio histrico.
Psicosis de la pubertad o psicosis hebefrnicas. Heboide de
Kahlbaum. Psicosis seniles. Psicosis del climaterio. Psicosis
menstruales. Psicosis puerperales. Etiologas generales y
especiales. Delirio de inanicin. Psicosis sintomticas.
En muchos aspectos, las psicosis histricas muestran un parentesco con las
psicosis epilpticas, por ejemplo, entre otros, la preferencia por los denominados estados crepusculares (Ddmmerzustdnde). En los histeroepilpticos se
observa, frecuentemente, una determinada forma especial de los mismos
conectada, en general, con el ataque (im Anschluss anden Anfall), tanto que los
autores franceses han hecho de ellos propiamente un estada del ataque
histeroepilptico. Pero la caracterstica principal de estos, generalmente muy
cortos accesos, no est representada
tanto por el embotamiento (die
Benommenheit) del sensorio, como por la desorientacin alopsquica total. El
comportamiento de los enfermos corresponde a una situacin de ensueo
(traumhaft) motivadas generalmente por situaciones de tinte (gefiirbten.
Situation) muy afectivo. Aqu juega un rol cualquier desgracia que le hubiera
tocado vivir, la prdida de un familiar o algo similar. Entonces, el tal llamado
estado emocional (emotionelle Stadium) de los ataques histeroepilpticos ya
cae en el campo de las alopsicosis delirantes.
El delirio histrico corresponde mu cho ms a este concepto: una psicosis aguda
de presentacin independiente con tenesmo del movimiento sensoriamente
condicionado y con desorientacin alopsquica sin un determinado estado afectivo
dominante. La expresiones espontneas de estos enfermos, como consecuencia
de sus mltiples distracciones sensoriales, y tambin por la hipermetamorfosis,
son incoherentes en alto grado y slo espordicamente es posible fijar (detener)
a los enfermos y recibir respuesta de ellos. Las alucinaciones tctiles y los
fonemas finamente localizados en forma anormal, juegan un rol aqu. Las
adiciones asimblicas se hacen evidentes en relacin con el comportamiento del
enfermo frente a la ingesta de alimentos y al cuidado fsico. El temblor muscular
general, la presentacin de los denominados sntomas del cordn lateral
455
motora agitada, es decir de una psicosis motora hipercintica con rasgos mantacos. Este giro fue aparentemente atribuido al incremento de las fuerzas y del
estado general por medio de alimentacin artificial continua, pero al ao y medio
un cambio igualmente rpido (rascher Umschlag) llev a una total restitucin de
la enfermedad y al medio ao, nueva recidiva de cuyo desenlace no estoy
informado.
Anteriormente he mencionado la llamada catalepsia de los histricos, es
Arch.
456
633.
Seores mos! De este relato Uds. interpretarn que las psicosis histricas
frecuentemente son diagnosticables desde el cuadro clnico que presentan. Pero
el recurso principal para su diagnstico es que siempre pueda comprobarse la
existencia de sntomas histricos antes del inicio de la enfermedad aguda. En ese
sentido tambin es importante saber que la fuente principal de histeria en las
jovencitas es el trabajo mental aumentado por encima de la capacidad de accin
individual. Slo rara vez encontrarn jovencitas que hayan dado su examen de
maestra sin haberse puesto histricas. En algunos casos es posible hacer la
comprobacin de los denominados estigmas histricos en el momento de la
enfermedad aguda asegurando as el diagnstico.
En lo que se refiere a las psicosis histricas, no es tan fcil diagnosticarla con
certeza, como lo es comunmente en las psicosis epilpticas de curacin rpida.
Sin embargo, a menudo uno es sorprendido por las curaciones en los casos que
aparentaban ser desfavorables clnicamente.
El delirio histrico generalmente parece curarse, es decir que aparentemente
no debe temerse una alteracin mental crnica residual. La histeroepilepsia
aparenta finalmente llevar a la idiotez como en el caso de las epilepsias
complicadas con psicosis. Sin embargo, la histeroepilpsia en s no tiene este
efecto, mientras que es conocido que los epilpticos con frecuentes ataques
siempre se vuelven idiotas. El pronstico de las psicosis agudas es favorable, en
general; sin embargo, el riesgo recidivante es grande cuando la histeria bsica no
es curada.
La psicosis de la pubertad o las psicosis hebefrnicas ya han sido mencionadas
con frecuencia anteriormente. Uds. recuerdan que tambin con anterioridad me
he servido de la expresin hebefrenia y que con ello he reconocido los tipos de
enfermedad especial de Kahlbaum y de Hecker. Sin embargo, yo me he desviado
ms y ms de este punto de vista debido a la experiencia de la clnica y ahora an
puedo sostener el evidente significado de la etiologa hebefrnica. Antes que la
hebefrnica, yo estoy inclinado a considerar la hebefrenia de Kahlbaum o
abreviando el Heboid de Kahlbaum, como una psicosis especfica de la pubertad,
debido a que el perfil de la enfermedad est mucho ms encuadrado dentro del
tipo de la pubertad, pero jugando aqu la aumentada afectuosidad un rol muy
grande, cosa que parece ocurrir casi solamente en el terreno de la pubertad.
Lgicamente que entonces debo suponer que Kahlbaum no ha observado suficientemente la constancia de ciertos sntomas que ocurren: yo me refiero
principalmente a las sensaciones de miedo (angustia), imgenes angustiosas y a
las sensaciones hipocondracas. En cuanto a lo dems yo los remito a la descripcin de Kahlbaum de los casos correspondientes; adems, estos casos son poco
frecuentes, de modo que he visto poco de ellos4
Mucho ms frecuentes son, igualmente, los casos de hebefreniaespecificarnente
4 El
trabajo fundamental de Hecker, del ao 1871, debi leerlo Wernicke y llama la atencin la
poca importancia que le da.
458
460
noche y existen casos lmites donde solamente los delirios nocturnos de este tipo
junto con los propios sntomas defectuosos (sntomas de defecto) conforman todo
el cuadro. Ya he destacado anteriormente que la presbiofrenia no se cubre con el
concepto de la demencia senil. Aqu tambin se comprueba la expresin facial
atenta y la rpida reaccin a los estmulos, sin tener en cuenta la curacin de los
casos delirantes de presentacin aguda ya conocidos para Uds.
Por lo dems, aparentemente la senectud produce muy variados cuadros
patolgicos. Muy frecuentemente son casos de melancola afectiva donde predominan los casos lmites que, como Uds. ya saben, caen dentro del campo de las
alopsicosis. Como Uds. recuerdan el pronstico de estos casos, a pesar del senium
es favorable; en general existe solamente el riesgo mayor de recidiva. Slo hemos
podido obtener como etiologa, de un caso de psicosis de imgenes forzadas y de
psicosis circunscripta por idea sobrevalorada, a la senectud. Hemos conocido
ejemplos de psicosis angustiosas que mostraban un transcurso especial que se
desviaba del habitual de donde result, relativamente rpido, un delirio de
persecucin altruista juntamente con una desorientacin alopsquica total. En
esa oportunidad llegamos a suponer que de este transcurso deberamos hacer
responsable a la especial etiologa senil de estos casos. Parece ser que en los casos
de alucinosis crnica de transcurso crnico desde el inicio, como los hemos
denominado, y an sin desarrollar un sistema de persecucin fsica, en los
ancianos puede llegar frecuentemente al mismo desenlace de la desorientacin
alopsquica. Una mujer de 78 aos de edad, a la que recuerdo aqu, desconoca
(confunda) todo en sentido carcelario y por lo dems mostraba un comportamiento activo, inteligente y conciente. Tambin un caso de psicosis acintica de la
motilidad, mostraba en el estado paranoico una llamativa desorientacin
alopsquica. El caso es digno de mencin por el hecho de que la psicosis, a pesar
de la edad avanzada, lleg a la curacin en un lapso de dos aos. Con el tiempo
slo quedaron los signos de amnesia senil que entre otras cosas, inhibi, por
medio del defecto de la memoria, una interpretacin -lgica- de la enfermedad
que haba sufrido anteriormente.
En lo que se refiere a la etiologa de las psicosis seniles, frecuentemente se
comprueba como causa de una psicosis a un ataque apopltico (ataque cerebral),
tambin en los casos de involucin total de los sntomas hemipljicos. Esto es
especialmente vlido para los casos de presbiofrenia, pero tambin concuerda
con todo otro tipo de casos. De este modo quiero mencionar especialmente una
enferma de hemipleja, una mujer anciana, en la cual la psicosis tena el contenido
de un peculiar delirio de persecucin de tinte hipocondraco. Ella pensaba que el
perseguidor era un tipo que estaba acostado junto a ella en la cama y que se haba
apoderado de la parte paralizada del cuerpo.
Es conocida la influencia del climaterio sobre la formacin de las psicosis.
Podremos considerar una relacin ms comn con una forma clnica especial de
las psicosis angustiosas y podremos comprender su origen en las alteraciones
vasomotoras propias del climaterio, que en las mujeres normales tambin puede
461
existir junto con casos de neurosis angustiosa que dificultan el perodo del
climaterio. Otras veces, la enfermedad se desarrolla mediante un estado que se
va acercando en forma lenta y furtiva a un estadio de delirio de relaciones o se
observa un ataque o estallido subagudo y ataques recidivantes que, al mismo
tiempo, significan empeoramiento. Las psicosis condicionadas por el climaterio
aparentan transcurrir muy insatisfactoriamente (desfavorablemente). Pero
aqu tambin la forma de la psicosis podra ser de influencia (van Einfluss sein),
ya que Uds. han conocidoun caso que pudo ser presentado en una re convalescencia
y que perteneca a los casos lmites de melancola afectiva y de psicosis angustiosa. Del mismo modo recuerdo casos de psicosis completa de la motilidad del
climaterio que han tenido un final favorable.
Hemos hablado reiteradamente de las psicosis menstruales. Como forma
especfica de psicosis menstrual hemos conocido a la psicosis hipercintica de la
motilidad y muy cercana a ella, por estar relacionada con la menstruacin, la
mana confusa o confusin agitada. Yo les recuerdo que ambos cuadros tienen
contactos cercanos, ya que pueden reemplazarse mutuamente y que, generalmente, acostumbran a repetirse en numerosos ataques en perodos de cuatro
semanas. Pero tambin se observan ataques individuales de este tipo, que en los
casos favorables tambin desaparecen dentro de un perodo de cuatro semanas
y que pueden curarse completamente sin pasar a los estados intermedios de
paranoia. En lo que se refiere al perodo del ataque, que siempre es agudo, ste
es muy frecuentemente premenstrual, a veces ocurre durante el perodo o al
finalizar. Si en lugar de llegar a este transcurso recurrente, llega a una psicosis
continua de transcurso ms prolongado, queda generalmente tambin un estado
paranoico que generalmente es sim ul tneamen te un estado de al ucinosis residual,
pero aun as puede llegar a la restitucin. Se debe temer un desenlace en la idiotez
esencialmente cuando la psicosis hipercintica de la motilidad o la mana confusa
462
determinadas
464
465
?~q'"u~;;.~ UlllZ
M~dico
CMP: 36978
RNE: 17189
LECCIN XL
Transcurso de la enfermedad. Curva de peso corporal. Curva
patolgica intensiva y extensiva. Transcurso acumulativo y
sustitutivo. Desenlace en la muerte, en invalidez psquica, en
estados paranoicos. Confusin del contenido. Demencia, idiotez,
,debilidad mental. Demencia gentica y adquirida. Caractersticas principales de la demencia adquirida, causas de la
misma. Demencia paraltica, postapopljica, alcohlica, demencia hebefrnica.
Seores mos: El material de los hechos que les he presentado hasta ahora, nos
permite algunas observaciones generales sobre el transcurso de las psicosis
(Verlauf der Psychosen) y establecer algunos desenlaces (Ausgdnge) . Venimos de
diferenciar las psicosis crnicas y las agudas. Pero un estudio ms profundo del
transcurso temporal (zeitlichen Verlaufes) de estas diferencias ha probado rpidamente que, de vez en cuando, se encuentran frecuentemente cuadros patolgicos
agudos tambin en aquellos casos considerados crnicos de acuerdo a la medida o
escala (Maassstab) del tiempo transcurrido. Esta circunstancia encuentra su
explicacin en los ataques agudos, que interrumpen el transcurso crnico, pero
tambin por la presentacin adicional de sntomas que en s mismos o en sus
consecuencias prcticas traen consigo afectos severos. Para reconocer una psicosis
como crnica deberemos tomar como condicin un transcurso continuo no interrumpido por tiempos libres. Las denominadas psicosis peridicas que, en realidad,
son psicosis recurrentes o recidivas no las podremos incluir, entonces, en las
psicosis crnicas aunque las recidivas se repitan en forma tan seguida que agotan
el sentido prctico de esta diferencia. En general, las psicosis crnicas tienen un
decurso ascendente, es decir, que llevan a una desorientacin cada vez ms
pronunciada. Esto vale especialmente cuando despus de un~ psicosis aguda
queda, residualmente, una psicosis crnica como las que he descrito anteriormente. Si a estas ltimas las incluimos tambin, de acuerdo al vocabulario mdico
general, en las psicosis crnicas, entonces podremos diferenciar tambin un
transcurso descendente, siempre y cuando el estado no se mantenga inalterablemente estable, cosa que slo podra ocurr'ir muy pocas veces. En torreesel transcurso
descendente equivaldra ala recuperacin final de la orientacin (Wiedergewinnung
der Orientirung), sin que sta se alcance en su totalidad.
467
468
tan, de manera tal que el debilitamiento del afecto (der Nachlass des Affectes)
slo est condicionado por el acomodamiento y el acostumbramiento a las
situaciones externas. Es decir, que este ltimo transcurso se completa en forma
ascendente continua y lleva a un alejamiento cada vez mayor de la realidad.
Debido a sus complicados significados, a esta forma de transcurso se lo podra
caracterizar como el transcurso progresivo de las psicosis y Uds. recuerdan, que
yo he hablado reiteradas veces de las psicosis progresivas en este sentido, si 1 uego
del pico mximo las psicosis agudas llegan a un transcurso descendente entonces
evidentemente tenemos, como desde hace tiempo en las enfermedades fisicas
agudas, los tres grupos diferenciados de un Stadium incrementi, acmes und
decrementi.
Adems, el transcurso descrito tambin tena la caracterstica de ser continuo. Pero, no slo hay un transcurso continuo, sino que tambin hay uno
remitente y uno intermitente. En realidad ya debemos caratular de intermitente
el transcurso en cada uno de los casos donde se producen uno o ms intervalos
lcidos. Entonces en este sentido podramos atribuir a muchos casos de mana y
de mana confusa un transcurso intermitente. Mientras tanto es prudente
ignorar en la prctica a esta interrupcin de tiempo muy breve. Entonces
deberemos suponer un transcurso intermitente o tambin uno recurrente solamente en aquellos casos donde se produce una cadena de ataques individuales,
como p. ej. es el caso en la forma hipercintica de la psicosis menstrual. Las
intermitencias en ocasiones son completadas, en parte, por estados de agotamiento fisico pero a veces tambin mental. No requiere ninguna aclaracin que
tales intermisiones2, que no llevan a la interrupcin completa de la enfermedad,
no coinciden para nada con el rtulo de intermitencia en el sentido ms estricto.
Esos casos seran por ejemplo del tipo de transcurso remitente. De vez en cuando
las psicosis crnicas ascendentes muestran un inicio intermitente. As, por
ejemplo, dos ataques distintos de un estado delirante formaban los prdromos de
un delirio de grandeza primario y el consecutivo delirio de persecucin en un
hombre de 35 aos de edad que no fue bebedor. En los casos de ese tipo se pierde
en las intermisiones siguientes la interpretacin de la enfermedad existente en
la primera intermisin. Con esto, el transcurso se vuelve remitente, o ms
exactamente, se vuelve escalonadamente ascendente. El transcurso remitente
frecuentemente es simultnea y escalonadamente ascendente o tambin
descendente. La mayora de las psicosis angustiosas son ejemplos de un transcurso remitente, en los cuales la angustia, y la desorientacin autopsquica que se
basa en ella, si bien se mantiene en forma continua, aumenta en los ataques,
llevando a la perplejidad alopsquica y a las correspondientes-imgenes angustiosas alopsquicas revestidas de fonemas. De este transcurso fluctuante, o mejor
dicho remitente de las psicosis angustiosas, hemos hablado reiteradas veces.
Seores mos: En las observaciones recin hechas habrn reconocido el afn
de expresar en cierta medida el transcurso de las psicosis en forma de una curva.
2
469
Con la palabra "extensin" (Extensitiit) Wernicke se refiere a la amplitud que ocupan los
trastornos psquicos en el contenido del a conciencia que generan la desorientacin (los traductores).
470
473
r:
Captulo sobre la idiotez congnita en las "Lecciones Chnicas" (1890), pgs. 274-279 de Meynert
(ver leccin 33 donde figuran los trabajos psiquitricos de Meynert).
474
Cabenjustas para sta idea de Wernicke estas reflexiones de Santo Toms y que me las ense
el Dr. Orlando: "Vita brevis, sensus ebes, negligentiae corporet inutiles occupationes nos paucula
scire permittent. Et aliquotients scita excutit ab animo per ternporum lapsum fraudatrix scientiae
et inimica mernoriae praeceps oblivio" ("La brevedad de la vida, la opacidad de los sentidos, el sopor
de la indiferencia y las ocupaciones intiles nos permiten cobcer muy poco. Y una y otra vez el
rpido olvido, la malversacin del conocimiento y el enemigo de la memoria sacuden de la mente,
con el tiempo, incluso todo aquello que sabamos"). Esta cita llam la atencin tambin de Nicolaus
Copernicus (14 73-1543), quien, en los ltimos das de su vida, la anot con letra pequea y
temblorosa en un sealador.
7* Como pronto veremos, ver pg. 4 79 (545 del orig. lecc. 40).
475
r
476
477
r
478
de las preguntas simples como p. ej. cuando se pregunta por la estacin del ao, por
el punto cardinal, la religin, mientras que aun existe un comportamiento atento.
Mientras que la escasa capacidad de diferenciacin entre los distintos conceptos
permite reconocer una prdida cuantitativa de lo que nosotros denominamos
contenido de la conciencia; finalmente, el comportamiento del contenido de la
conciencia nuevamente provoca el sntoma ms fundamental de la idiotez adquirida, es decir, la falta de movimientos iniciativos como salida de la actividad
intrapsquica para vencer la inactividad. Ya hemos conocido en la melancola
depresiva a estos dos sntomas donde los enfermos dejan de hablar y dejan de hacer
cosas como caracterstica de la acinesia intrapsquica. Debe esperarse el mismo
fenmeno para cualquier grado considerable de idiotez adquirida, pero corresponde en su totalidad a todos los conceptos validados aqu, de que sern esencialmente
los casos de idiotez adquirida de caractersticas ms agudas donde se encuentra la
coincidencia con el estado patolgico de la melancola depresiva conocida por
nosotros. En esos casos de tinte ms agudo, es cosa de la naturaleza, que por ahora
sea imposible (nicht moglicli ist) hacer un diagnstico diferencial entre la melancola depresiva (aquel cuadro patolgico que an siendo curable, de cualquier modo
an es capaz de desarrollarse) y la demencia primaria.
En ciertas circunstancias la disminucin de la capacidad de retencin (de la
memoria) puede ser un sntoma parcial de la idiotez o de debilidad mental. Pero
nosotros hemos visto que este sntoma tambin se encuentra frecuentemente en
las psicosis agudas, es decir, en circunstancias donde no se puede hablar de .
idiotez. Muy similar es el comportamiento de la atencin, slo que sta es
afectada mucho ms frecuentemente y en las formas ms diversas, especialmente por los estmulos intercurrentes. Los grados ms altos de idiotez tambin se
caracterizan siempre porque en ellos la atencin es slo muy dificilmente
estimulada o fijada, si es que aun es posible.
En lo que se refiere a las causas de la idiotez adquirida o de debilidad mental,
no es exclusivamente la consecuencia de la enfermedad mental. Existe una
cantidad de otras causas en las que estoy obligado a introducirme someramente
para que estos hechos importantes no sean totalmente desconocidos para Uds.
Una causa orgnica de la idiotez probablemente se funda en las lesiones
traumticas del crneo (Kopfverletzungen). Debemos considerar especialmente
como probable esta relacin en aquellos casos donde los sntomas de una
conmocin cerebral se presentaron despus de la lesin, ya que ahora sabemos
que la conmocin cerebral es concomitante con una alteracin de la localizacin
del lquido aracnoideo y mltiples roturas de vasos. El trauma producido as
puede ser tan extenso que tenga como consecuencia la ruina de los componentes
nerviosos de la corteza en amplias extensiones 12. En otros casos jugar un rol el
eslabn intermedio del hidroencf alo, pues por lo poco que sabemos de esta
12
Estas lesiones traumticas seran la base de gran parte de nuestros actuales conocimientos
localizatorios cerebrales (al respecto los traductores recomiendan tener una idea, aunque sea
resumida, de la gran obra de Kl eist: su Gehirripathologie, 1934).
479
r:
enfermedad, parece ser seguro que una parte de los casos se debe atribuir al
traumatismo de crneo. En la predisposicin degenerativa expresa de los
individuos, debe contarse con la posibilidad de que ya un trauma craneano ms
leve, no acompaado de los sntomas de la conmocin cerebral, produce un
proceso degenerativo de los elementos nerviosos que luego progresa en forma
independiente. De las enfermedades cerebrales orgnicas, la esclerosis mltiple,
en aquellos casos que llevan a la esclerotizacin del centro oval, es un ejemplo
exquisito de demencia primaria lentamente progresiva.
Con la mezcla de los sntomas parapljicos o de parlisis de los msculos
oculares o de atrofia del ptico o de otras caractersticas conocidas del proceso
esclertico, estos casos se vuelven muchas veces no diagnosticables. La "lues
cerebri" a veces produce cuadros clnicos que apenas son diferenciables de las
esclerosis mltiples, pero que, sin embargo, tienen una presentacin ms aguda
debido a la mezcla de los fenmenos estuporosos. Despus de una meningitis en
un adultoyohevistoun considerable grado de idiotez residualjunto con profundo
abatimiento (ruina) de las funciones vegetativas. El estado manitico condicionado de esta manera llev a la muerte despus de dos aos. En la poca de la
pubertad de vez en cuando se observa una idiotez que se desarrolla relativamente
rpido, la que puede alcanzar grados muy altos sin que la acompaen otro tipo
de sntomas psicticos esenciales. Otras veces se desarrolla esa idiotez
degenerativa primaria de la pubertad acompaada del delirio de las relaciones
de tipo inofensivo, especialmente el deliro de las relaciones autopsquico con
previos ataques severos de dolores de cabeza. Algunas veces he observado, fuera
de la poca de la pubertad, casos de demencia primaria subaguda que pasan a la
curacin, pero ahora yo considerara ms til transferir estos ejemplos al campo
de la melancola depresiva de donde clnicamente deberan ser simplemente
dificiles de distinguir. Prximamente hablaremos ms profundamente de la
demencia senil, de la demencia epilptica, de la demencia postapopljica y
alcohlica. De la idiotez, despus
la enfermedad mental, se considerar
especialmente la demencia paraltica. Por lo dems debe remarcarse que son
especialmente ciertas formas clnicas de las psicosis las que muestran una
tendencia a acabar en la idiotez, en caso de no llegar a la curacin. En esta
relacin no se encuentran muy distantes las psicosis paralticas, las psicosis de
la motilidad de todo tipo, pero, en especial, la psicosis acintica de la motilidad.
qe
hecho de que en la mayora de los casos incluye tambin la alteracin del carcter
desde el principio. Esta alteracin del carcter la encontramos en los trabajos de
Meynert.l ' magistralmente interpretados como siempre. Las coordinaciones
psquicas ms complicadas interrelacionadas que representan el carcter, se
disgregan (zerfallen) , de acuerdo a las palabras utilizadas por Meynert para
describir este hecho de la disolucin de su formacin, en forma tal que siempre
queda un carcter primario, ms sencillo, menos compuesto, similar al infantil
convirtindose nuevamente los estmulos sensoriales en los impulsos dominantes. "Esta alteracin del carcter se basa en la dificultad de las asociaciones por
la ruina de los elementos cerebrales. La inteligencia sana en los procesos de los
pensamientos integra impulsos sinrgicos y antagnicos, similares a la coordinacin de los movimientos musculares sinrgicos y antagonistas; pero sobre las
coordinaciones ms complicadas tambin acta, como lo demuestra en el carcter, en los momentos pasados en diferentes pocas junto con los momentos
decisivos en los cuales el aparato cerebral unificador utiliza tambin circunstancias previamente existentes. Esa complicada coordinacin ya no la pueden hacer
los impulsos y acciones (Handlungsimpulse) de los paralticos desde temprano y
nosotros entendemos que la alteracin del carcter representa la transicin
hacia el estado premonitorio". Entonces, la alteracin del carcter de los paralticos as descrita, tiene una gnesis completamente diferente a la antes descrita
para los enfermos maniticos, ella se basa en una falta de actividad de los
pensamientos y, en consecuencia, en una mayor determinacin (Bestimmbarkeit)
por estmulos momentneos (augenblickliche Reize); mientras que en los otros
casos existe un exceso de actividad de los pensamientos, pero existe una
nivelacin de las imgenes. El carcter alterado del paraltico se delata por el
habla y las acciones (durch Reden und Handlungen); en ambos aspectos se delata
la demencia. Un ejemplo es lo que va a ilustrar mejor lo dicho. Un inspector de
la crcel, que hasta ese momento se ha comportado intachablemente, en lugar del
orden y la disciplina anterior instituye un rgimen arbitrario, hace propuestas
inadecuadas a sus presidiarias femeninas, fraterniza con el personal subordinado, se deja sobornar por los proveedores y pasa gran parte del tiempo de servicio
en los locales pblicos, etc. En la mesa habitual l hace alarde de su posicin, de
la cantidad de mujeres que tiene a su disposicin, los ingresos paralelos que
percibe por su corruptibilidad. Si se enfrenta con caras sospechosas, entonces
dice que slo los tontos lo haran-de otra forma. Cuando los superiores requieren
una explicacin, tiene un paliativo para todo, desmiente todo o presenta su
comportamiento como que ha sido mal interpretado, equivocado o mal juzgado de
parte de personas enemistadas con l de manera que la persona que no est
empapada de los hechos reales no puede extraer nada enfermizo de sus palabras.
El propietario de una casa de modas, a las clientas que le gustaban, les haca las
propuestas amorosas ms desvergonzadas y chocantes mientras que las atenda.
Otro, utilizaba el medio ms rpido y durante una declaracin amorosa en la va
publica exhiba su pene fuera del pantaln. Las compras disparatadas y las
13 Lecciones
clnicas de Meynert, pg. 221 y 2~2 (ver leccin 33, parte final).
481
comodidad, siendo igual si con ellas se contradicen o no. La misma pregunta que
antes se contest con un s, se responde enseguida despus con un no, o la
respuesta consiste en una forma de hablar de lo ms generalizada. Finalmente
en el transcurso del examen del enfermo se hace valer la conocida indignacin o
el mal humor por el esfuerzo mental y con las preguntas sugestivas uno se entera
que el hecho de pensar cansa a los enfermos. Un giro involuntario hacia el otro
lado, o la expresin: "djeme en paz finalmente!", en circunstancias, tambin un
acto explosivo de ira, puede indicar el final de una entrevista.
Es difcil estimular la atencin de estos enfermos; es especialmente difcil de
fijar con el propsito de una revisacin; la capacidad de retencin de la memoria
es sorprendentemente buena si se la juzga segn los recuerdos de las vivencias
ocasionales. En estos enfermos uno a veces tiene sorpresas, cuando delatan
fracciones de conocimientos, como p. ej. de idiomas o de otro material de cosas
aprendidas, que se buscan vanamente en un examen sistemtico. La expresin
facial en la idiotez hebefrnica queda ms o menos alterada, pero generalmente
es ms vivaz de lo que se podra sospechar de acuerdo al grado de idiotez. En mi
presentacin de enfermos encontrarn un caso muy caracterstico de idiotez
hebefrnica despus de una psicosis crnica. La caracterstica de la forma de
expresin retorcida, inapropiada y equivocada es muy notable en muchos casos,
cosa comprensible de acuerdo a la edad, pero segn mi experiencia no tan
caracterstico del grado de la hebefrenia como la lentitud de pensamiento
(Denktragheit) recientemente descrita 14.
La idiotez senil lleva a un truncamiento mental general, un estrechamiento
egosta de los intereses que puede llegar a la mezquindad sucia y falta de amor
expresa hacia sus familiares y a veces aumenta a un desvaro moral. Pero la
caracterstica principal es la prdida casi total de la capacidad de retencin de la
memoria y una correspondiente prdida de la memoria del pasado inmediato
anterior. Por el contrario, la memoria de larga data puede estar bien mantenida.
De vez en cuando puede haber tendencia ?- las confabulaciones y un comportamiento delirante durante las noches. A la idiotez senil corresponden muy
comunmente ciertas complicaciones fsicas, como el senilis, debilitamiento de los
esfnteres, un paso torpe, a pasitos y con las piernas abiertas y postura corporal
encorvada. Ninguna de estas complicaciones est relacionada con la atrofia
cerebral senil, ms que los ataques pseudoapopljicos que an se deben mencionar aqu. Estos, a veces son desmayos y otras veces son estados de somnolencia
prolongada o comatosos,que probablemente se deben a derrames hidroenceflicos:
se diferencian de los ataques apoplticos por la falta de los sntomas hemilaterales.
Tambin en este tipo de ataques uno de ellos lleva finalmente a la muerte; en el
tiempo de recuperacin de los mismos el sntoma ms llamativo es la debilidad
y la torpeza de las piernas generalmente acompaadas por la incontinencia de
14
484
la vejiga. Adems, este tipo de ataques pueden ser observados sin que haya
existido previa o posteriormente un grado considerable de idiotez senil. La
atrofia cerebral senil o involucin senil del cerebro debe ser considerada como el
sustrato anatmico de la idiotez senil. El hecho de que un ataque apopltico
previo puede dar el primer impulso a las mismas alteraciones cerebrales y a la
correspondiente comprobacin clnica, ha sido recin mencionado te.
15 La diferenciacin entre la demencia esclertica focal y la demencia senil, sin claras lesiones
vasculares, no la hace Wernicke.
485
r:
LECCIN XLI
Disimulacin y simulacin de la alteracin mental. Deberes
del tratamiento institucional. Observaciones concluyentes sobre
la justificacin antomo-patolgica de las psicosis.
Seores mos: El propsito de esta leccin no es introducirlos tambin en la
prctica de la especialidad mdica en las instituciones psiquitricas. Quien de
Uds. quiera brindarse completamente a nuestra especialidad, por supuesto est
sujeto a pasar una considerable parte de su vida en los manicomios y entre
enfermos mentales, una tarea que, en algunos aspectos, no pueden ni imaginarse
cun difcil, pero tampoco cun gratificante e interesante es. Pero cada uno de
Uds., alguna vez, se encontrar en una situacin donde deba decidir sobre la
internacin de un enfermo en un manicomio o tener que extender un certificado
de recuperacin de la salud y, por ese motivo, es indispensable orientarlos acerca
de algunos interrogantes prcticos que pertenecen y se vinculan a los deberes
especficos de los manicomios, a la disimulacin y simulacin de las enfermedades mentales. No desconozcamos que uno de los medios principales de observacin para la psiquiatra es el habla; en otras palabras, las informaciones que los
enfermos nos dan sobre el contenido de su conciencia. Evidentemente, slo por
esta va se puede averiguar cualquier proceso complica do de los pensamientos del
enfermo. La condicin para esto es, ya sea la buena voluntad del paciente para
comunicarse o una forma de enfermedad tal, como por ejemplo la mana, donde
ya existe en s un tenesmo o impulso a la comunicacin. Si estas condiciones
previas no se dan, entonces sucede que los enfermos permanecen deliberadamente en silencio completo durante semanas y meses, y hasta tambin durante aos,
o que hablen solamente en ocasiones muy excepcionales (ganz aussergeuiohnlichen.
Anlassen). La clnica (klinische Vorstellung) pertenece a los medios ms valiosos
para hacer que estos enfermos hablen, donde de todos modos uno debe estar
preparado para cualquier sorpresa y donde, en circunstancias, tambin la
conversacin puede tomar un gi.ro dramtico. Por supuesto que este silencio
deliberado (absichtliche Schweigen) no tiene nada en comn con el mutismo, la
incapacidad de hablar. Generalmente se trata de aquellos enfermos resistentes,
desconfiados y amargados con delirio de persecucin y de grandeza, de los cuales
ya se ha hablado en los estados paranoicos. Por otra parte, sucede que el silencio
se limita hacia aquellos puntos que el mdico debe conocer para poder evaluar la
enfermedad mental, es decir, que el enfermo disimula la idea delirante. La
simulacin es ms frecuente en los enfermos que se encuentran durante un
perodo ms prolongado de tranquilidad, despus de haber padecido previamen487
r
En el caso que el enfermo insista en sto, de querer callar sobre los puntos en
cuestin, no se lo podra considerar sano. De vez en cuando se observa que el
enfermo no puede dar la informacin deseada porque existe el defecto del
recuerdo de una parte de la enfermedad; entonces, por supuesto que no se puede
pedir que el enfermo confiese (comunique) su enfermedad. En general, siempre
se deben atener a que los enfermos no tienden a negar sus ideas delirantes y
tienden fcilmente a las mismas. Frente a estos casos frecuentes tambin ocurre,
aunque muy rara vez, que en el estado inicial de una psicosis ascendente crnica,
un enfermo disimule sus ideas de delirio, en un perodo donde el enfermo mismo
no tiene an en claro a qu punto de la realidad corresponden las imaginaciones
insistentes y las supuestas observaciones. Esta o aquella expresin extraa
(chocante) que ahora se le explica al enfermo, l la toma como una broma o como
un malentendido o trata de darle una caracterstica inofensiva y finalmente
muestra enfado y le discute al interlocutor el derecho a meterse en sus asuntos.
En tales casos es indispensable la informacin de los familiares o de las personas
ms cercanas al enfermo sobre las expresiones y las acciones que han dado motivo
a la sospecha de una enfermedad mental para fundamentar la decisin final de
que el enfermo sea sometido a la observacin institucional en contra de su
voluntad. Tengo presente un caso de este tipo donde con mis consejos se logr
convencer al enfermo para su hospitalizacin voluntaria, pero donde la confianza
del enfermo se perdi ya al da siguiente al tener que impedirle la salida,
negndose, desde ese momento, a dar toda otra informacin; solamente insista
en su salida (dada de alta), la que finalmente trat de lograr por medio de la
abstinencia alimenticia. Bajo las circunstancias reinantes me fue muy penoso
tener que emplear la fuerza, pero fue inevitable, de vez en cuando, darle
alimentacin artificialmente al paciente bajo su viva resistencia, hasta que el
paciente finalmente dej de ofrecer resistencia. Muy contra mis consejos, despus de varias semanas, los familiares decidieron retirar al enfermo del tratamiento hospitalario y aparentemente tenan razn, pues el enfermo no dio ms
importancia a las imgenes delirantes y volvi a retomar su actividad comercial.
Aunque por el transcurso de este tipo de situacin parezca que el mdico es
injusto, justamente esa es la prueba ms irrefutable de que en todos los casos
similares, no se le puede hacer mejor obra de bien al enfermo que llevarlo por la
fuerza al manicomio, pues si en esos casos es posible una curacin relativa, como
parece en los hechos, sta es provocada primeramente porque las ideas patolgicas son combatidas por medio de las imgenes contrarias (opuestas) y no existe
idea contraria ms potente contra las ideas delirantes no completamente fijadas
que la aceptacin de que la consecuencia inevitable es la detencin y la internacin
forzada en el manicomio. Entonces el enfermo tuvo que agradecer la indiscutible
488
489
desagradable que el sano mental, y que por eso parece tomar ventaja de la
enfermedad que le sobreviene. Al menos la perspectiva de ser trasladado al
manicomio no tiene nada de terrible para l y por ese motivo no le da valor al
hecho de controlarse (dominarse) a s mismo. Si es as, entonces generalmente
son suficientes algunos das de tratamiento cuidadoso en el manicomio que
influya confianza para permitir que el cuadro patolgico se presente ms
claramente y que desaparezcan las exageraciones deliberadas. Por supuesto que
a menudo queda un cuadro patolgico desconocido, por ejemplo, la tendencia
patolgica violenta, no ruda, hacia todo tipo de aciones deshinibidas, comer
excremento, etc. Pero tales modificaciones no son comprensibles por el hecho de
que en estos casos se trata de individuos moralmente deteriorados y abandonados,generalmente procedentes de familias con tendencia criminal. En otros casos
pronto se observa que si bien la enfermedad mental es disimulada, la simulacin
est basada en una debilidad mental ya sea congnita o adquirida a menudo
complicada con ataques epilpticos. No hay nada ms desolador que querer
convertir (corregir) a los simuladores de este ltimo tipo con medidas de fuerza,
como por ejemplo con el hambre, etc. Si dejamos de lado estas dos posibilidades,
entonces, como ya se ha dicho ms arriba, el nmero restante de simuladores
Seores mos: En el transcurso de estas exposiciones he remarcado incontables veces que, en cuanto al tratamiento de los enfermos mentales, cuando haga
falta, el principal deber consiste en ocasionar el traslado del enfermo al manicomio a tiempo. Ahora existen psiquiatras experimentados, que son de la idea de
que con una apropiada adaptacin en la casa particular puede lograrse lo mismo
que con el tratamiento institucional: en las discusiones sobre el propsito del
tratamiento institucional deberemos reconocer inmediatamente que estos puntos no son concordantes.
El tratamiento institucional debe cumplir con los siguientes deberes:
490
estar tranquilo en cuanto a aquellos enfermos que tienen esta intencin. Estos
enfermos son, a veces, suicidas, y otros frecuentes casos de ideas delirantes que
culminan en la enemistad con determinadas personas. Una buena institucin
tambin ofrece garanta contra cualquier dao propio (personal).
2) La observacin mdica ininterrumpida.
En ninguna otra clase de enfermos es tan importante que los mdicos observen
inmediatamente cualquier alteracin que se est produciendo en un estado y que
acierten con las medidas necesarias a tomar. Cuando el enfermo ha perdido toda
la orientacin, a menudo l conserva su confianza para con el mdico, porque l,
debido a su preparacin, puede ofrecerle la mayor comprensin. En estos casos,
el poder de convencimiento del mdico especialista es irreemplazable, ms an .
que el del familiar mejor intencionado, los cuales son primero atacados debido a
las alteraciones de los sentimientos y de los conceptos de los enfermos. En las
buenas instituciones, los mdicos estn una gran parte del da con los enfermos;
en cada institucin siempre hay un mdico a mano si la situacin lo requiere. Esta
necesidad se presenta en forma relativamente frecuente, ya sea a consecuencia
de la especial severidad del cuadro patolgico, ya sea a consecuencia de los
incidentes, producidos por las acciones incalculables de los enfermos mentales.
En muchos enfermos mentales la alimentacin hace ya necesaria la influencia
del mdico.
3) Atencin del instinto social.
Muchos enfermos son completamente privados de los medios de comunicacin
con el mundo exterior y especialmente con las personas de su crculo debido a la
alteracin del contenido de la conciencia y con ella los diferentes grados y
extensin de su desorientacin; entonces ellos son, ya sea rebeldes, constantes o
completamente pasivos, y en cualquiera de los casos dependen de la intervencin
de otras personas. Aqu, donde otros medios de comunicacin son infructuosos
frecuentemente ayuda al mdico el sentimiento de tropa que muchas veces
conservan los enfermos. El efecto del ejemplo montono que dan. los otros
enfermos que se encuentran en la misma habitacin, que tambin se levantan,
se lavan, peinan y visten, que comen solos o que se dejan alimentar, etc., a
menudo no falla en estos casos. Del mismo modo, la participacin en paseos, en
juegos comunitarios, en las oraciones, en los cantos, etc., tienen un efecto
disciplinario.
4) La posibilidad
exposicin. Adems, en las buenas instituciones, y esto se debe destacar especialmente aqu, la aislacin de los enfermos siempre se hace por orden especial del
mdico bajo atencin del mismo.
5) Conveniente aplicacin de los eventuales medios de fuerza.
La aplicacin de los medios de fuerza es necesaria cuando los enfermos
amenazan con daarse a s mismos o si ya lo han hecho, cuando no quieren
dejarse los vendajes, etc. El procedimiento ms protector en estas circunstancias
es la chaqueta de fuerza con largas mangas cerradas adelante y que se pierden
en forma de tiras. En caso de emergencia adems se hace necesaria la sujecin
de los brazos a los laterales de la cama o la colocacin de un llamado cinturn de
fuerza en forma atravesada sobre el tronco del enfermo, de manera que ste se
encuentre impedido de modificar demasiado su posicin en la cama; solamente
un manicomio ofrece los enseres adecuados para este fin -o al menos debera."
brindarlos siempre-. Adems, solamente un manicomio posibilita con estas
medidas de fuerza la continua vigilancia de los mdicos.
Seores mos: Hemos llegado al final de nuestras consideraciones y podra ser
que la gran cantidad de nuevos hechos que Uds. han conocido aqu, y la tan
caractersticamente marcada diferencia de los casos patolgicos que yo les he
presentado los llev a creer que han conocido la totalidad de las enfermedades
mentales en forma radical. Debo oponerme, lamentablemente, a esta creencia y
tratar de explicarles que en estas reuniones no hemos ido ms all de los primeros
conceptos bsicos de la psiquiatra. Uds. mismos tendrn suficiente oportunidad
de convencerse por s mismos cuando se encuentren frente a la multiplicidad de
casos confusos en la prctica. Slo puedo pretender el mrito de haber seleccionado ciertos casos ms sencillos del rico material de mi clnica, y haberlos
preparado finalmente para acercarse con cierto conocimiento a los casos ms
complicados. No necesito remarcar que esta dificultad es principalmente vlida
para los casos agudos. De acuerdo a mi muy subjetiva evaluacin natural,
aquellas psicosis agudas que yo he podido considerar aqu, representaran
aproximadamente la mitad de todos los casos.
Uds. podrn tener ya una imagen ms clara del extenso contenido de material
clnico que Uds. pueden adquirir para su dominio, en los tres fascculos, con un
total de ms de cien presentaciones de enfermos2 que he publicado de mi clnica.
Pero tambin para la seleccin de estos casos fue determinante el objetivo
docente sobre todo, de modo que entre estos tambin figuran en su mayora los
casos ms sencillos. El concepto ms claro del rico contenido de nuestro material
clnico quizs recin lo adquieran cuando les comunique que no tan
infrecuentemente an se me presentan casos cuya sintomatologa y transcurso
difieren en forma tan notoria que los debo rubricar como nuevos y nunca
existentes. Y esto le sucede a cada uno de los mdicos psiquiatras ms antiguos,
segn he averiguado por mis mltiples preguntas. De all tambin la gran
dificultad de abarcar un material patolgico tan grande y mantener lo en
memoria; la dificultad ms grande se encuentra solamente en poder extraer los
2 Presentacin de los enfermos de la Clnica Psiquitrica en Breslau - Fascculo l. - 3. Breslau
1899-1900. Librera Schletter.
492
493
r
Ver. pg 437 (495 del orig., Ieee. 37). El mtodo Nissl fue ideado en 1885.
494
han llevado
al fenmeno
8*
La enfermedad de Korsakow, descrita en 1887 y 1&90,debe estar atrs de todos estos prrafos
de Wernicke.
495
r:
Las ltimas parecen representar a las formas de afeccin relativamente benignas y ms leves de las clulas ganglionares. A esto se debe tambin que
justamente en la parlisis acostumbramos a encontrar, casi sin excepcin, las
vegetaciones o excrecencias de la glia. Pero tambin otras psicosis paralticas de
9
A. Cramer, Atrofia fibrosa despus de la insolacin. Centralb. f. allgem. Pathol. I, pg. 185.
Hallazgo anatom.patol. en un caso del grupo paranoico . .Arch. F. Psych, Vol. 29, Fascculo l.
A Alzheimer. Das Deliriurn acutum. Arch. f Psych., Vol. 29, pg. 1019. Aporte para la
fundamentacin de algunas psicosis. Monatschr. [. Psych, u. Neurolog. Tomo 2, pg. 82.
10
11
El primer colorante que utiliz Nissl fue una anilina: el rojo magenta, luego el azul de
metileno y la tionina (los traductores).
496
transcurso severo, como por ejemplo las psicosis severas de la motilidad con
rpido desenlace en idiotez, pueden pertenecer a las formas de afeccin severas
de las clulas ganglionares con efecto estimulante en laglia(miteiner Reizwirkung
auf die Glia).
Los an no muy numerosos casos que tengo ante m, permitiran llegar a la
conclusin de que todas las psicosis agudas, aun las de transcurso no severo,
cuando debido a una complicacin llegaran a la autopsia, daran un similar,
aunque no tangible, s microscpicamente visible hallazgo anatmico? Segn mi
punto de vista esta pregunta puede ser contestada afirmativamente. En una
cantidad de psicosis funcionales debe aceptarse, sin embargo, que deben ser
objetadas las mismas, a pesar de la reinante tendencia de extender este campo
a lo inmensurable.
Para estas psicosis netamente funcionales, entre otras cosas para los casos de
mana pura y melancola afectiva, estamos forzados a suponer que una de las
fases puede volcarse hacia la fase opuesta en pocas horas. Debido a este
comportamiento podran quedar excluidas las alteraciones anatmicas grotescas. Esta conclusin es acertada tambin para los casos de mana pura, que
concuerdan completamente con la fase manitica de la psicosis circular porque
muy generalmente encontramos estados de aumentada estimulacin del sistema
nervioso sin alteraciones anatmicas groseras. En cambio para la melancola
afectiva independiente, la que hemos atribuido a la disminucin de la estiro ulacin
del rgano asociativo, debe aceptarse la posibilidad de daos severos, de acuerdo
a las analogas del sistema nervioso perifrico, para ciertos casos especiales,
como la melancola afectiva que se vuelve excepcionalmente incurable, llevando
finalmente a la idiotez. Anteriormente no he profundizado en el mecanismo de
la alteracin funcional, que condiciona los estados opuestos de la hiperfuncin
intrapsquica y la afuncin. Pero aqu debo hacer mencin a la totalmente
probable hiptesis de Meynert, de acuerdo a la cual se tratara de una neurosis
en un centro vascular subcortical, probablemente de la Medulla Oblongata, la
que llevara a los opuestos estados de hiperemia difusa y anemia del rgano
asociativo. En circunstancias, la anemia prolongada llevara a un verdadero
dao de los elementos nerviosos, cosa que nos parece totalmente comprensible.
Aqu yo les recuerdo lo opuesto a la hiperemia funcional a la cual, a consecuencia
de la "atraccin alimentaria" de ciertos elementos tisulares permiten una
finsima localizacin segn las iluminadas observaciones de Meynert. Al igual
que la mana y la melancola, aquellas psicosis agudas y crnicas, que se originan
y se fijan bajo condiciones funcionales aumentadas, pero en s no patolgicas
(nicht krankhafter Function), deben ser incluidas en las psicosis funcionales.
Aqu pertenecen las por m denominadas ideas fijas con todos sus fenmenos
secundarios relacionados. Slo se podr esperar encontrar tambin un hallazgo
anatmico cuando en el posterior transcurso se presenten, adems, sntomas
independientes de la causa, como por ejemplo en los casos de psicosis progresiva
aguda; tambin puede esperarse un hallazgo anatmico en aquellos casos que
comienzan como autopsicosis circunscripta.
Se suscita la pregunta adicional: puede suponerse un hallazgo anatmico
tambin en los casos de psicosis aguda totalmente curada? Con esto estara dada
la oportunidad de utilizar cientficamente el acta de la autopsia en aquellos casos
de enfermedad, que fallecen despus de una enfermedad intercurrente. Natural497
498
Sobre la Clasificacin
CAPTULO FINAL
La clasificacin de las enfermedades mentales segn
(1904-1988)
,.,
f.~ '. . : ..
Pero Uds. apenas se pueden imaginar el dificultoso trabajo que nos espera
para conseguir una buena clasificacin y una buena distincin de los variables
cuadros clnicos. A fin de ilustrar esta dificultad voy a mencionarles que
Wernicke est refirindose a su propia persona pues los alumnos sabran muy bien que
anteriormente haba sido un gran neurlogo y que haba publicado, en 1880-1882, un hermoso
tratado de Neurologia.
2
E~ este desconocimiento del mundo ntimo de las psicosis lo que conduce a Freud, utilizando
caminos anticientficos, a buscar algunas relaciones psicolgicas que expliquen ciertas
particularidades de las personalidades neurticas. Frente a lo psictico enmudece completamente.
Ha pasado prcticamente un siglo desde Wernicke y prcticamente nulos son los adelantos sobre
la etiologa de las psicosis.
502
oportunamente he solicitado informacin a diferentes mdicos de vieja experiencia clnica y he recibido una respuesta concordante en el sentido de que se les
siguen presentando casos de enfermedad mental que ellos se vean en la
obligacin de interpretarlos como cuadros patolgicos nuevos pues nunca antes
los haban visto. Y esto teniendo en cuenta que cada uno de nosotros tuvo
oportunidad de ver por lo menos 20.000 enfermos mentales. Enorme es la
variedad de cuadros clnicos que se presentan en la Naturaleza.
Seores: Evitar cansarlos dndoles un panorama histrico exhaustivo sobre
los existentes intentos de clasificacin de las enfermedades mentales. Les
mencionar slo a algunos autores, el valor de cuyas obras se recuerda diariamente. En primer lugar debo mencionar a Griesinger (1817-1868) 3,4 quien en su
libro de texto publicado en 1845 ha hecho grandes esfuerzos para deslindar en las
enfermedades mentales los conceptos mdicos puros separndolos de las influencias moralistas y filosficas. En este sentido todos nosotros somos sus alumnos
(sind wir alle seine Schler) y su influencia apenas puede ser lo suficientemente
justipreciada. En otras palabras, es loable la tendencia que vierte en su libro.
Pero si revisamos hasta qu punto esta tendencia ha influenciado en la
clasificacin de las psicosis lamentablemente comprobaremos que Griesinger
solamente ha aceptado las viejas enseanzas que le fueron transmitiendo pero
que renunci a la penetracin profunda en el problema. Es caracterstico y
llamativo que su libro apareciera recin tres aos despus de haber comenzado
su prctica psiquitrica y que no contenga ni una sola historia clnica propia.
De esta forma fue posible que Heinrich Neumann, mi predecesor en la Clnica,
en su importante libro sobre la Psiquiatra publicado en el ao 1859, pudo hacer
el intento de fundamentar la idea de que para l slo exista una sola clase de
enfermedad mental, , lo que significaba lo mismo, que existan tantas enfermedades mentales diferentes como individuos enfermos 5, es decir, haba variaciones individuales que dependan de la constitucin y personalidad de cada
enfermo, pero la enfermedad mental de fondo era siempre la misma y si llegaban
a observarse cuadros patolgicos especiales el crea reconocer en ellos los
diferentes estadios de la enfermedad global unitaria.
En este ejemplo Uds. pueden observar los esfuerzos desesperados de aquel
tiempo para construir una clasificacin de las enfermedades mentales. Tanto
ms importante es esto pues Neuma..1111 pertenece indudablemente a uno de los
ms significativos representantes de nuestra especialidad y a uno de los fundadores de la sintomatologa clnica de las psicosis de este siglo.
:3 Criesinger es el autor de la clebre frase que Wernicke tomara despus como su bandera:
Geisteshranhheiten sirul Gehirnhranhheiteri ("las enfermedades mentales son enfermedades del
cerebro").
4
Fur ihn giebt es also nur cine Geisteskrankheit oder, uios daseelbe sagt,
Geisteshrankheiten as erkrankte Individuen.
so
viel uerschiedene
503
Wernicke cita, a pie de pgina, a Cl. Neisser que ha ponderado los mritos de Kahlbaum.
Los traductores aconsejan para el estudio de la obra de Meynert el libro "Teodoro Meynert en
el centenario de su muerte" que publicara uno de nosotros (D.L.0.) conjuntamente con el Dr. A.
Eurnekian (1992). Ah figura toda la bibliografa de Meynert y, por ende, sus trabajos vinculados
a las enfermedades mentales, sobre todo la Amencia de que habla Wernicke, su gran admirador.
La frase "Slo desde Meynert el cerebro tiene vida" (Erst Meynert ist das Geliirri beseelt) resuena
todava hoy, a ms de un siglo de ser pronunciada, y creemos originaria de Wernicke.
504
de las psicosis agudas se basa y tiene sus fundamentos en este estudio clnico de
las Amencias que efecta Meynert, aunque el cuadro unitario de esta enfermedad, a pesar de la magistral descripcin de Meynert, no deja reconocer los
diferentes tipos de enfermedad all existentes.
Si Uds. ahora me preguntan cual de los puntos de vista clasificatorios cuenta
con la mayor cantidad de adeptos no creo equivocarme si considero la clasificacin de las enfermedades mentales de Kraepelin (1856 - 1927) en su Tratado (4
y 5 ed., 1893 y 1896) la que ha encontrado mayor reconocimiento entre la nueva
generacin de Psiquiatras. Su principio de clasificacin (seinEintheilungsprinzip)
-si bien el mismo Kraepelin lo niega o protesta y quiere tambin reconocer otros
criterios- es exclusivamente la etiologa de tal forma que aparece como un
sucesor de Morel en esta poco provechosa lnea del anlisis sintomatolgico de las
psicosis.
El libro de Morel vio la luz en 1860 y, en su momento, ocasion merecida
admiracin. Ya Kahlbaum en su libro de 1863 se expres reconocidamente de los
trabajos de Morel, pero ni l ni otros clnicos posteriores han encontrado
prcticamente factible la realizacin de una clasificacin etiolgica.
Si nos preguntamos, con nuestros actuales conocimientos, como se prueba o
acredita la clasificacin etiolgica debemos llegar tambin a la misma posicin
de rechazo de esta posicin etiolgica. Un ejemplo de ello lo aporta una enfermedad mental muy es tu diada en nuestra clnica y que yo he denominado" al ucinosis
aguda". La mayora de los casos patolgicos de este tipo est ocasionada por el
abuso de alcohol pero tambin observamos una menor cantidad de casos donde
tal dao alcohlico bsico no existe. El mismo comportamiento vale para las
psicosis polineurticas alcohlicas de Korsakov que surgen tambin en las
enfermedades mentales de los seniles a las cuales denomin presbiofrenias s.
Ambas enfermedades son idnticas en sus cuadros clnicos y slo difieren en
cuanto a la etiologa se refiere; o sea, el mismo cuadro clnico puede ser
determinado por daos patolgicos completamente distintos.
Que un mismo dao patolgico tambin pueda provocar diferentes enfermedades mentales lo vuelve a repetir Wernicke en el caso del alcoholismo. Este
condiciona no menos de cinco diferentes enfermedades mentales, que son:
l. - El tipo ms conocido de psicosis transitoria o embriaguez patolgica,
2. - El Delirium potatorum,
3. -
La psicosis polineurtica,
4. - La alucinosis aguda,
5. -
8 A.
505
que el cerebro tiene una muy diferente composicin (van sehr differenzierter
Zusammensetzung).
506
slo puedo
507
wird ein makroskopischer Befund Vermisst). Siempre que los textos les enseen
otra cosa, entonces se trata de hallazgos de significado casual o secundario. Slo
se debe mencionar una sola excepcin que es la reduccin del volumen del
cerebro, en parte visible y en parte comprobable por el peso, que ocurre en una
Parlisis general progresiva al comps de su evolucin.
Dicen los traductores: "Hoy bien se sabe que la P. G.P. tiene una neta propensin
a atacar el lbulo frontal y que los estudios de Lissauer demostraron, posteriormente a Wernicke, que el proceso patolgico de la P.G.P. -que sera estudiado
hasta en sus mnimos detalles por Nissl y Alzheimer en 1905- a veces predomina
en el lbulo temporal o parietotemporaly, a veces, en un hemisferio ms que en otro
y que, ya extracerebralmente, puede atrofiar el cerebelo (ver la Tesis del Prof.
Ramn Melgar sobre este tema el ao 1942). Tambin se conocen las lesiones
macroscpicas del Pick y del Alzheimer y ltimamente las lesiones macroscpicas
del cuerpo calloso de la enfermedad de Marchiafava. Ni que hablar de que las
enfermedades mentales del mundo de la oligofrenia tienen grandes alteraciones
macroscpicas (ver el trabajo de los Dres. Moyana, Outes y A. Carrillo sobre Las
Nadie en la poca de Wernicke haba descubierto una degeneracin de las fibras nerviosas
centrales. Es una intuicin de Wernicke y un traslado, de lo que se haba podido comprobar en las
lesiones nerviosas perifricas, hacia el S.N. central.
11
508
su llegada en 1878 hasta 1882, es decir durante cuatro aos, trabaj.junto a sus
estudios de patologa general, en la bsqueda de un mtodo para colorear la
mielina, pues el proceder del cido smico que haba encontrado Exner en Viena
(1881) no satisfaca a los investigadores. Quiz uno de los motores del trabajo de
Weigert haya sido el descubrimiento que, a pocos pasos de donde l trabajaba, en
la misma Universidad de Leipzig, efectuara P. Flechsig en 1872 descubrimiento
que inaugura la era de la mielognesis. A su descubrimiento Weigert lo efecta
en 1882, comunicando su tcnica en Eisenach (en una de las peridicas reuniones
de mdicos y naturalistas alemanes) y lo publicara en el mismo ao en el
Zentralblatt f.med. Wissensch 12"
"El lector pensar porqu Wernicke no se introduce en el mundo mielogentico
de Flechsig que le permitira intentar descubrir las conexiones mielogenticas
entre las distintas regiones cerebrales y, de ah, extraer conclusiones y fundamentos para su mundo asociativo mxime cuando W. His y Flechsig haban
=-establecidc la clara relacin temporal existente entre lo mielnico y lo axonal:
primero se desarrollaba el axn y al tiempo la vaina mielnica. La explicacin
de ello puede ser ms o menos la siguiente: a) el primer descubrimiento
mielogentico lo realiza Flechsig al aserrar horizontalmente el cerebro de un
nio recin nacido, cuyo nombre, lo hace resaltar, era el de Martn Lutero y dice
textualmente el gran Flechsig: "Como el Ito. de A. Patolgica suministraba
muchas necropsias de nios recin nacidos resolv orientarme sobre la estructura del S. Nervioso en base a este material que tena tan a mano y comenc el
5 de Mayo de 1872 con un chico de 5 semanas de vida y cuyo nombre (el de
Lutero) -de acuerdo al cuadro sorprendente que me suministrarallegara
a ser otra especie de Reformador 13. Yo tena frente a m el crneo aserrado ,
conjuntamente con el cerebro, en un corte horizontal y apareca, en forma
sumamente clara, lo que ms tarde llamara la radiacin ptica primaria" (ver
fig. 1, lecc. I).
"Flechsig acababa de notar que los diferentes sistemas de fibras, los diversos
fascculos, se recubran de mielina a distinto tiempo; la estra clara que l vea
sobre un fondo grisceo era la radiacin ptica extendida desde el c.g. externo
hasta la calcarina; vea otras estras blancas, como l mismo lo dice, pero se fij
especialmente en la radiacin ptica porque en un corte horizontal, como el que
practic, era la que mejor destacaba".
''Respecto a la inclinacin primaria de Flechsig hacia el S. Nervioso refiere en
su autobiografia que siendo asistente en el Instituto que diriga E. Wagner fue
llamado por ste en 1872 quien le pidi efectuase un resumen de un trabajo que
acababa de aparecer y que fuera publicado formando parte del Handbuch de
12
Descubierto su mtodo para la mielina Weigert ide otro para colorear la gla y tard en ello
mucho tiempo (1895). Aunque no era un neurlogo, como bien dice Edinger, fue Weigert quien "cre
nuestras herramientas de trabajo".
1:3
509
La autobiograa de Flechsig es un hermoso libro que lo escribi al cumplir sus ochenta aos!
El "Cerebro y el alma", con sus notas aclaratorias de la 2 ed. ha sido traducido, por primera
vez al castellano, por uno de lo que esto escribe (D.L.0.) en colaboracin con el Dr. Edgardo
Gonzlez en el ao 1989.
510
a estudiar la mieloarquitectura cortical del hombre adulto, lo que era evidentemente ms fcil.
Pero no podemos terminar esta referencia a Flechsig sin mencionar estos sus
prrafos, vertidos justamente en el prefacio de su Gehirn und Seele, y que tanto
coinciden con las ideas de Wernicke:
"La Psicologa, a pesar de sus numerosos esfuerzos e intentos no ha podido
finalmente ser llevada al rango de una ciencia exacta, pues sus conceptos bsicos
fueron edificados forzada e independientemente de los conocimientos cerebrales.
La ingenua presuposicin de que sin conocer la Anatoma cerebral, pueda
desarrollarse su fisiologa ha convertido a sta, en un campo de accin para las
ms extraas ocurrencias, de las cuales poco queda como valedero. Tambin la
Psiquiatra, por falta de claros conceptos anatmicos sobre el rgano de la Psiquis
16 La
mielognesis de Paul Flechsig (Diego L. Outes y Jorge Funes). A. Lpez, Bs. AB., 1992.
511
* * *
Prosegua Wernicke su artculo sobre clasificacin diciendo: De all resulta
que con toda probabilidad estjustificado sospechar un parecido proceso patolgico en todas las enfermedades mentales, y slo quedaran algunas pocas
enfermedades sin hallazgo anatmico que seran las llamadas enfermedades
funcionales donde no tendra validez el punto de vista anatmico.
Estas reflexiones son las que, en mi opinin, obligan, desde el punto de vista
de la patologa general, a que cada intento de clasificacin de las psicosis se haga
en primer lugar en base a la norma de la ubicacin y contenido de las representaciones y, en segundo lugar, de la etiologa y rechazar (zurckzuweisen)
cualquier sistema cuya naturaleza no derive del rgano enfermo.
Mientras, paso a exponer brevemente que la clasificacin segn el contenido
de las imgenes (Vorstellungsinhalt) tambin demostr su eficacia en las psicosis
agudas, diferenciando las autopsicosis agudas, las alopsicosis agudas, y las
somatopsicosis agudas, y las combinaciones de las mismas. Mas debo recordar
que anteriormente 18 he demostrado que el comportamiento motor (motorische
Verhalten) de las enfermedades mentales puede ser el objeto exclusivo (als
ausschliesslichen Gegenstand) de la observacin del enfermo mental. Pero
tambin en este aspecto pueden imperar algunas diferencias en la localizacin,
segn est patolgicamente alterado el comportamiento motor debido a alteraciones psicosensoriales o intrapsquicas o psicomotoras de la identificacin.
Donde, en las psicosis agudas, predominan en tal forma las alteraciones
psicomotoras directas que no es posible aclarar el contenido de las representaciones, por ej. por una prdida total de la expresin de los movimientos, se produce
automticamente la categora de la Psicosis de la motilidad la cual puede
caracterizarse como Psicosis acintica, hipercintica o paracintica. Despus del
transcurso de estos sntomas puede presentarse, por ej., una autopsicosis pura
en forma del delirio llamado de los profetas (Prophetenwahns).
La divisin o clasificacin de las psicosis agudas en base al anlisis exacto de
los sntomas tiene como condicin el conocimiento previo de uno de los hechos
ms fundamentales: cada enfermedad mental lleva a la desorientacin, de tal
modo que debemos considerar a las alteraciones, al principio mencionadas, de la
17
18
512
Y los traductores agregan: "el orgullo de los ignorantes". Y qu persistente suele ser!
Grurulriss der Psychiatrie, Theil I.
2. - Hiperestesia Psicosensorial
Intrapsquica
5. - Hiperfuncin lntrapsquica
7
B
/\
3. - Parestesia Psicosensorial
4. -Afuncin
I
I
~
__
Subcortical
6. - Parafuncin lntrapsquica
7. -Acinesia
Psicomotora
8. - Hipercinesia Psicomotora
9. - Paracinesia Psicomotora.
513
inters comparar nuestro esquema con uno anterior, que, en realidad, est
construido bajo el mismo principio y como lo ha reconocido bien Kahlbaum, pudo
ser utilizado como base de una sintomatologa general de las enfermedades
mentales: es el de Stark (1838). Este diferenciaba las enfermedades en sensoriales, del entendimiento y de la voluntad y en forma correspondiente 9 diferentes
formas individuales como atimia, hipertimia y paratimia, anoesis, hiperanoesia
y abulia, hiperabulia y parabulia. La ventaja de nuestro esquema se halla en que
puede prescindir de los conceptos no claros de sentimiento, entendimiento y
voluntad. De cualquier modo Uds. ven que nuestro esquema no contiene nada
nuevo en absoluto sino que se basa en procesos del pensamiento (Gedankengdngen)
que deben ser tan naturales que ya han sido aplicados en el ao 1838.
En el supuesto caso de una psicosis aguda se organiza la tarea de la
clasificacin de la siguiente manera: en primer lugar tratamos de comprobar en
cual campo de la conciencia est desorientado el enfermo o donde se encuentra
amenazada su orientacin; la segunda tarea consiste en un anlisis de los
sntomas de acuerdo a las indicaciones del esquema de las alteraciones de la
identificacin el cual les he recordado recin.
As por ejemplo el Delirium potatorum es una alopsicosis condicionada por la
intoxicacin alcohlica crnica, es decir, es una alopsicosis con desorientacin en
el mundo exterior, compuesta de los siguientes sntomas caractersticos: 1)
alucinaciones de los distintos campos sensoriales principalmente en lo ptico y
tctil (hiperestesia psicosensorial); 2) ilusiones (parestesia psicosensorial); 3)
incapacidad en la orientacin local (anestesia psicosensorial); 4) delirio ocupacional (Beschftigungsdelirium)
e inquietud de los movimientos (hipercinesia
psicosensorial); 5) frecuentemente angustia (parestesia psicosensorial). En conjunto en el Delirium potatorum se trata de un complejo de alteraciones
psicosensoriales de la identificacin. Estn ausentes las alteraciones intrapsquicas
y motoras de la identificacin; en cambio, existen un excedente de sntomas que
pasan del marco de las psicosis genuinas al campo de las enfermedades cerebrales
orgnicas y que son la afeccin del sensorio (embotamiento de intensidad variable
y peridica) y los sntomas del sistema de proyeccin en forma de temblor,
alteraciones del habla, desviaciones linguales, paresia facial, etc.
La mana y la melancola afectiva, ambas autopsicosis, aportan otros ejemplos
esclarecedores ya que aqu est afectada exclusivamente la orientacin sobre la
propia persona en la forma de delirio de grandeza y delirio de inferioridad.
Ambos, como varios otros sntomas, notoriamente atribuibles a la suposicin de
una hiperfuncin intrapsquica o a una afuncin intrapsquica. Aqu quiero
renunciar a darles ms detalles, pero slo quiero destacar que, segn mi
evaluacin, naturalmente aproximada, cerca de la mitad de todos los casos de
Psicosis agudas pueden agruparse (einreihen lassen) en estos conocidos tipos
patolgicos, mientras que la otra mitad, por lo menos provisionalmente, puede
ser sealada y clasificada para, en un futuro, evaluarlas mejor comparndolas
con casos anlogos.
514
Aqu llego a un punto que debe ser bien discutido si no quiero exponerme a
malos entendidos. Lo que se logra en la Clnica con los recientemente descritos
intentos de clasificacin es, en .realidad, de un valor subordinado (von
untergeordneten Werte) pues puede suceder, en la antes remarcada gran cantidad de casos patolgicos diferentes, que un determinado caso quede como algo
individual y que no se repita en dcadas aunque, a pesar de ello, deba ser
reconocido como tipo patolgico propio.
Como ejemplo quiero recordarles el caso 22 de mi presentacin de enfermos del
ltimo semestre, un ejemplo de autopsicosis traumtica aguda. Pero justamente
en un ejemplo de este tipo vemos lo que logra nuestro mtodo de clasificacin el
cual permite establecer lo tpico en un caso patolgico, aun completamente
desconocido, de modo que cualquier otro observador que pudiera llegar a ver un
cuadro similar pueda reconocerlo fcilmente.
Una obra muy diferente y, reconozco, de mucho ms alto nivel es la seleccin de
las enfermedades especiales ms frecuentes que un crculo grande de colegas
pueda conocer y separar posibilitando su profundo estudio ya que nuestro objetivo
(unser Ziel) debe ser distinguirlas categricamente para su reconocimiento general posibilitando una especial patologa de las psicosis, aunque, por el momento,
tenga poca difusin en el conjunto de los mdicos psiquiatras. En nuestra clnica
son las siguientes psicosis especiales (besondere Psychosen) las que por su frecuencia o conocimiento certero se presentan en cada semestre ya sea uno u otro caso.
Entre las alopsicosis se encuentra en primera lnea el Delirium tremens, luego
la psicosis polineurtica y la presbiofrenia el conjunto acompaado con desorientacin alopsquica. La alucinosis aguda se acompaa desde el inicio solamente
con perplejidad alopsquica (allopsychischer Ratlosigkeit) muestra por el contrario, la desorientacin alopsquica solamente en su caracterstico estado paranoico. Esta al ucinosis aguda suele formar parte de la alucinosis crnica (cronischen
hallucinatorischeti Allopsychose).
La melancola afectiva, la mana pura y los casos correspondientes de psicosis
circulares son, como ya lo he mencionado, ejemplos de autopsicosis; adems,
tambin el delirio de grandeza paraltico y la locura original (originare
Verrcktheit) y, de la misma forma, los casos de ideas sobrevaloradas y delirios
querulantes constituyen un grupo especial de autopsicosis circunscriptas.
Dentro de las somatopsicosis pertenecen los casos ya sea solamente intestinales, a veces ms generalizados, en parte agudos, en parte crnicos: son las psicosis
hipocondracas simples (simples siempre que se mantenga la orientacin
alopsquica), mientras que el delirio de persecusin hipocondraco, una forma
independiente de psicosis ascendente crnica, al pasar al campo alopsquico debe
ser rubricado como alosomatopsicosis.
Los especialmente frecuentes casos de psicosis angustiosa que de acuerdo a su
sntoma principal pertenecen a las somatopsicosis y estn muy emparentados
515
516
11
*En este captulo estudiamos progresivamente los trabajos de Kleist que lo llevaron a separar
sus psicosis marginales. Muchos de los agregados y conceptos de Leonhard son efectuados despus
de la muerte de Kleist.
** K. Leonhard; Karl Kleist. Zum. Geddchtnis, Arch. f. Psychiatrie und Zeitschrift f.d.ges.
Neurol. 202, 451-456, 1961
517
518
18,177,1972).
519
Visin
tn1ensidad
Colores
Formas
Fig. 6. -La distribucin funcional en la cara externa del hemisferio segn K Kleist (1934) que
utiliza la numeracin de Brodmann. En el rea 47 (zona orbitaria externa) las disposiciones
morales y ticas superiores.
520
con
lo
corporal
Fig. B. - La cara basal del caso Lagorio (GoldarOutes). Moral insanity post-traumtica. Lesin grave
orbitaria bilateral.
ejemplo, todos los casos de Psicosis de la motilidad lo hacan pensar en la accin conductora
de los cuerpos estriados. El tallo cerebral y sus centros tendran, como ya lo veremos, gran
influencia, en la organizacin de la conciencia.
521
Wernicke, que recin conoca el mtodo de Weigert (1882) y el mtodo de Nissl (1885), no tuvo
tiempo de utilizarlos y la idea de la Seju.ncion era el Ieit-rnotiv de todas sus explicaciones.
522
depresivas una serie de entidades clnicas que, si bien tienen parentesco con ella,
diferente.
:j:
**
Estos tres trabajos, el de las apraxias (1907) y sus dos libros de 1908 y 1909, sobre todo estos
dos ltimos, son muy difciles de conseguir y, desgraciadamente, no los hemos podido leer. Con
seguridad que ah ya debe notarse la gran influencia de Wernicke que acababa de morir en 1905.
523
524
de
todo este grupo de psicosis; Kleist consideraba que existan en el tallo cerebral ciertos
aparatos reguladores de los afectos, de la motilidad y del mismo pensamiento. En esto
segua a Reichardt8 que aceptaba, ya desde el ao 1910, que la conciencia se regulaba
desde el tallo cerebralr-"); estos centros primitivos de Reichardt-Kleist seran, en las
psicosis marginales, autctonamente (hereditariamente) lbiles y sobre ellos actuaran productos patgenos de origen eudocrino '; estos ltimos pondran en marcha la
disfuncin de tales centros, generndose, en consecuencia, la psicosis correspondiente.
En su trabajo de 1928(15) expresa: "Deben existir diversos centros en el tallo cerebral
desde donde tienen su punto de partida estas diferentes psicosis". El desequilibrio o
disregulacin de los centros puede traducirse en un hiperfuncionamiento de ellos o,
inversamente, en una inhibicin o hipofuncionamiento. Habra un centro regulador de
los afectos, otro de la motilidad y un tercero de la "conciencia bsica" cuya alteracin
dar por resultado una prdida de la misma en grado total (epilepsia) o parcial (estados
crepusculares) o bien una elevacin de ella (dj vu).
de los afectos
Temperamento
de la motilidad
Temperamento
del pensamiento
(Stimmungstemperamenie)
(Denktemperamente)
Hipornanaco o Depresivo
Vivaz o Perezoso
8 Reichardt, M.: Dice Reichardt, en la pg. 494 de su trabajo de 1928: "los llamados centros vitales
del 3er. y 4to. ventrculos son tambin importantes para la psiquis". Y enva a un trabajo "Theoretichs
ber die Psiche" que apareci en el Journ. f. Psychol. u. Neurol. del ao 1918, Bd. 24,5,182.
9 Digno de notar es el hecho de que, en nuestro medio, Braulio A. Moyano, consideraba que la
epilepsia esencial tena como Primus movens alteraciones endocrinas, cuyos productos eran los que
producan los accesos (B. A. Moyano: "Estudios biolgicos sobre la epilepsia genuina",
Neuropsiquiatra, 1, 3,1950 (Bs.As.)
525
PSICOSIS TPICAS
l.
Locura circular
(enf. de los afectos)
Mana-Melancola
.
.
Psicosis cicloides:
Psicosis confusional,
Psicosis de la motilidad.
Paranoia
Paranoia expansiva
2.
,.
.
.
Psicosis paranoides:
Psicosis aguda expansiva
de revelacin.
Paranoia persecutoria
3.
4.
Epilepsia
Psicosis epileptoides:
Estado crepuscular episdico,
Estados episdicos de sueo,
Distimias episdicas.
10 Es gibt auch. n.icht nur eiii Art. van Temperamentekrankheiteri (Ewald), das manish.
melancholische Irrcsein, sorulern drei gegen.satlichcPaare von sollche: die Gcm iits -, Verw irheitsun.d Moti litiitekrankheiten (pg. 8, Uber zykloide ... (15)).
11
...
526
Psicosis de la motilidad
Ya hablamos anteriormente (ver la pg. 5) que una de las primeras psicosis
marginales que estudi Kleist fue la "psicosis de la motilidad" no slo porque
Wernicke fue el primero que habl de ella (vanse sus lecciones 34 y 35) sino
tambin porque senta una particular atraccin hacia las enfermedades motoras
piramidales y extra piramidales como lo demostraba en sus trabajos iniciales que :
comienzan con la apraxia (1907).
La psicosis de la motilidad, tal como la describieran Wernicke y Kleist, cursa
en forma fsica, en general con fases hipercinticas y acinticas, siendo ms
frecuentes las primeras y ms prolongadas las segundas. En realidad, el
ciclismo no es tan manifiesto como en la psicosis manaco-depresiva y la
duracin de las fases no suele pasar de dos a cuatro semanas. Predominan en
el sexo femenino y hay cierta vinculacin de las fases con los perodos
menstruales. El estudio semiolgico de los movimientos permiti a Kleist
527
groseras y rgidas".
Los movimientos expresivos con sus cambios constantes tienen, al igual que eljuego
mmico de un artista, mucho de natural; slo en la culminacin de la enfermedad
pueden tales movimientos uniforrnizarse, repetirse o deformarse paracinticamente.
Al referirse a estos enfermos Leonhard 13 dice:"los movimientos expresivos del enfermo
aparentan ser excesivos,pero en su decurso, naturales y hasta graciosos" (Grundlagen
der Psychiatrie(25), 1948 pg. 103). Para Herz los movimientos expresivos son ms
propios de la psicosis confusional excitada que de la psicosis de la motilidad propiamente dicha. Leonhard posteriormente no hace diferencias entre ellas. A medida que la
excitacin se hace ms intensa los movimientos pierden su variabilidad y se hacen ms
primitivos apareciendo los einfachen Glieder bewegungen. de Kleist cuya traduccin
ms justa para ste sera la de movimientos simples y primitivos (el paciente gira,
golpea, empuja, se balancea).
"En las fases acinticas los enfermos pueden estar totalmente quietos. Yacen
acostados, no reaccionando a los llamados y muestran una mmica rgida. AJ intentar
sentarlos o moverlos pasivamente se muestran ya sea hipotnico-flcidos dejando caer
sus extremidades levantadas, o bien revelan resistencias que se oponen al movimiento
y llevan a mantener una determinada posicin".
Kleist ha distinguido varias formas clnicas en sus psicosis de motilidad: a)
Hipercintica recurrente (los accesos suelen coincidir con la menstruacin); b)
Hipercintica persistente (ataques prolongados); c) Cclica (con cambios hipercinesiaacinesia); d) Acintica.
La enfermedad suele comenzar precozmente, entre los 14 y 16 afias en general. El
tratamiento con electrochoque parece ser importante para acortar las fases. La
constitucin tipolgica de los pacientes ha sido bien estudiada por Graf(4) quien hall
predominio de los tipos constitucionales esquizoides o histeroides. En ocasiones se han
registrado factores exgenos, ya sea psquicos o infeccioso~que pueden desencadenar
las fases hipercintica o acintica o sea que debemos aceptar una labilidad no slo
autctona sino tambin sintomtica o reactiva (la idea de la "labilidad sintomtica" de
Kleist). Es ya clsico el conocimiento de que en las psicosis manaco-depresivas, fuera
de las fases agudas, el paciente tiene ciertas caracterfsticas psicolgicas(es hipomanaco
o ligeramente depresivo) que anuncian el futuro acceso. Lo mismo ocurre en la psicosis
de la motilidad, donde los pacientes son torpes, rgidos y pobres en su motilidad, o bien
12
Los films los present Herz en el Congresode Berna, y aparecieron publicados en los Arch.
: Psych.,
13
528
78, 1926.
Kleist lleg a la conclusin que no sera otra cosa que una psicosis de la
motilidad de curso mortal por el agotamiento motor del enfermo y causas
intercurrentes. Stauder no menciona a Kleist--que 20 aos antes haba descrito
su psicosis de la motilidad-, ni a sus discpulos(!).
La psicosis confusional
(Verwirrheitspsychose)
530
Debe ser este parecido con la mana confusa lo que llev a Kleist a colocar la
psicosis confusional tan cerca y tan emparenuula con la psicosis manacodepresiva. Y de ah el comienzo de su clasificacin del 28. En cambio, el
parentesco entre la psicosis de la motilidad y la psicosis manaco-depresiva no
surge tan claramente.
532
533
15
La paralogia, para Kleist y su escuela, es un trastorno del pensamiento de recepcin, de las
instancias sensoriales del pensamiento; surge por ello, el pensamiento colateral (Danebendenken
de los germanos) tpico de ciertas formas de esquizofrenias. Los pacientes con paralogi.a tienen
representaciones desacertadamente evocadas, surgiendo ideas colaterales en vez del concepto
requerido. Kleist da el siguiente ejemplo: "Erlangen es botnica" donde la paralogia estriba en que
el escudo de Erlangen tiene ramos de roble y de laurel. Si bien las paralogias tienen semejanza con
fenmenos paragnsicos se debe insistir en que no son trastornos de la percepcin (o sea de las
gnosias) sirio trastornos de la super estructura ideativa de las gnosias pues el enfermo reconoce y
utiliza correctamente un objeto sobre el que construye una paralogia; lo que falla es el aporte
ideativo de los altos niveles sensoriales del cerebro.
534
subrayarse, con respecto a los delirios parafrnicos en los que es bien conocida la escasa
repercusin afectiva. Es importante esta labilidad y oscilacin del humor hasta el
xtasis. El xtasis, dice Bostroem, no depende solamente de una alteracin afectiva
primaria sino tambin de un cambio en la conciencia de individualidad, vale decir en
la autopsiquis; sobreviene una hipervaloracin de las propias facultades que sera la
base de las expansivas ideas de grandeza.
Las ideas autctonas son consideradas por el paciente como una forma de
"revelacin" (en a1emnEingebungy de ah el nombre deEingebungpsychose con que
la designan algunos psiquiatras, entre e11os Kleist). Los enfermos lo sienten como
algo sobrenatural que consideran siempre vinculado a Dios, a los ngeles o al alma
del mundo; tienen la impresin de que hay un poder externo, fuente de estas
revelaciones.
Kleist(15) (1928) opina que la exacerbacin de la personalidad, que el enfermo
vivencia extsicamente, "no es una alteracin provocada por un simple cambio en el
estado de nimo, ni tampoco una sobrevaloracin de las propias facultades corporales
o anmicas, sino una elevacin de los sentimientos comunitarios". Esta exaltacin del
"yo social" (el Gemeinsch.aft !ch) es lo que ha llevado a Kleist a colocar la autopsicosis
expansiva en el captulo de las psicosis marginales paranoides. Al respecto valen estas
consideraciones: parte Kleist del concepto kraepeliano de paranoia; acepta su constitucin de un sistema delirante inalterable formado por ideas de grandeza o de
persecucin con mantenimiento de claridad y orden en el pensar y en el actuar. K.leist
consider demasiado estrecho el concepto de psicosis manaco-depresiva de K.raepelin
y lo mismo hizo con la paranoia. En su trabajo del 2816 refiere que Friedman, Specht,
Seelert, Willige y otros discutieron esta limitacin tan estricta del cuadro paranoico.
Era conocido que el mismo Kraepelin tuvo que aceptar la existencia de formas
"psicgenas, tenues y curables" de paranoias.
Algunos casos de autopsicosis expansiva han sido descritos bajo el nombre de
"paranoia aguda" o "paranoia peridica"; as pas en los casos de Thomsen (1909) y de
Schroder (1918) como tambin en los de Eisath y Ziehen (que menciona Bostroem). No
puede negarse la existencia de delirios endgenos pasajeros; adems, no conocemos
formaciones delirantes endgenas reversibles de comienzo tan agudo y ruidoso como
las de la psicosis aguda de revelacin.
La enfermedad paranoica se desarrolla frecuentemente sobre un fondo de constitucin hipoparanoide donde lo fundamental consiste en una exaltacin de la autopsiquis
y/o en un particular estado de "desconfianza" (Miestraueti).
Corresponde esto al clsico cuadro de la psicopata paranoide; en efecto, se conocen
dos tipos de psicpatas paranoides; expansivos y sensitivos. A veces la psicopata
paranoide puede ser mixta, resultando de ello una compleja evolucin morbosa hacia
la paranoia; dice Leonhard: " ...la disposicin a reacciones paranoides afecta con
frecuencia varios aspectos de la personalidad simultneamente, de modo que una
desconfianza morbosa hacia el ambiente va unida a una confianza patolgica exagerada en las propias facultades. De ello nace luego una paranoia en la que un delirio de
grandeza se enlaza con un delirio persecutorio."
535
536
podra verse como un comienzo de paranoia que luego aborta y cura; inclusive,
se ha sostenido que la paranoia expansiva puede comenzar como una psicosis
aguda de revelacin.
Las Psicosis de las cualidades referenciales
(Psychosen der Beziehungequalitai)
y Las psicosis de extraamiento
(Die Entfremdunspsychosen)
Dice Kleist en su clebre artculo de 1928: "Mientras la posicin de los estados
crepusculares episdicos (episodischen Ddmmerzustdnde) comopsicosis marginales de la epilepsia no ofrece dudas, pasamos ahora a hablar de un par de psicosis
cuyo parentesco (Verwandschaft) con la epilepsia no es claro y que, en cierto modo,
estn colocadas entre el crculo epilptico-epileptoide y el paranoico-paranoide: se
trata de las psicosis con alteraciones de las cualidades referenciales del Yo social.
Reconoce Kleist que la "autoreferencia" (Eigenbeziehung) fue primero reconocida por Cl. Neisser en un artculo aparecido en 1892 (Erorterungen. ber die
Paranoia von klinischen Standpunkte. Zbl. f. N ervenkrankh. u. Psych. 15, 1892),
como un trastorno psicopatolgico caracterstico y especfico del pensamiento
delirante (Wahndenken) pero aceptando que este proceso puede ocurrir, tambin, en personas normales y, a veces, en proporciones relativamente marcadas.
Para que el lector tenga una clara nocin de la "autoreferencia" explica Kleist que
cuando una persona, de mediana cultura, lee el diario a la maana, casi
inconscientemente, suele detenerse en algunos ttulos que particularmente le
interesan, lo motivan y lo afectan (personliche Berhrtsein) y que suele leerlas
cuidadosamente. Si se trata de un paciente que sufre de este proceso de
autoreferencia y lee una noticia vinculada a su particular delirio sufre una
in tensa vivenca y su Yo queda impresionado en forma anormal (Ichbez g lichkeit).
"La referencia hacia el Yo (Ichbeziehung), sigue diciendo Kleist, es una
vivencia imprecisa en la conciencia, como es imprecisa una sensacin de culpa o
una sensacin amorosa (Kulpe und Bhler) vivencia que tambin suele relacionarse a las cualidades del conocimiento (Bekanntheitsqualitdt). De ah que no sea
de extraar que las alteraciones clnicas del conocimiento se unan a menudo a las
alteraciones propiamente referenciales, de la misma manera que en los episodios
crepusculares (Dtimmerzusttinden) pueden unirse la perplejidad con el "Djii vu,
esto es, con una disminucin o elevacin de las condiciones del conocimiento".
"Pero sobrevienen alteraciones de las condiciones referencialessin modificaciones de las condiciones del conocimiento y sin perturbaciones de la conciencia
y existen particulares psicosis autctonas que no raramente se repiten peridicamente y que, justamente -a travs de una patolgica elevacin (krankhafte
Erhohung) y una generalizada extensin de las condiciones referenciales de las
impresiones (eindrcke)-son denominadas como "Psicosis aguda de referencia"
(akute Beziehungspsychosen)".
539
540
***
En resumen, cules han sido los descubrimientos y adelantos que en el
mundo de la neuropsiquiatra y en su repercusin sobre la clasificacin de las
enfermedades mentales debemos a Kleist y que deben retener los lectores?
Podemos resumirlos de la siguiente manera:
l. -Es fundamental su estudio sobre la "Psicosis de la motilidad" que aparece
en su artculo de 1912, donde la describe correctamente y la ubica. La completara en
su artculo de 1921.Uno de sus mritos ms grandes consistien que separ la psicosis
de la motilidad del mundo de las catatoras. Eran dos enfermedades distintas.
2. - En su trabajo de 1921 usa por primera vez la denominacin de
"psicosis degenerativa"
que parece provenir de P. Schroder (1920). La
541
542
la Bibliografa (el trabajo est en la Biblioteca de nuestra Facultad de Medicina). El trabajo es la transcripcin de una conferencia que dictara en 1927 en
una reunin de los Psiquiatras del Sudoeste alemn, efectuada en Wrzburg.
Al tocar el tema de la prdida de la conciencia (Bewusstlosigkeit) expresa:
"El debate o discusin sobre el sueo y el sueo patolgico nos coloca muy
cerca de las investigaciones sobre las causas anatmicas de las al teracione s de la conciencia.
Quien como yo, ya en 1910
vea en el sueo una modificacin peridica entre el
( Gleichgewichtszustanden)
lbil equilibrio existen te
entre el tallo cerebral y el
cerebro dejaba establecido
que tambin deba existir
en las alteraciones del tallo
cerebral una correspondiente modificacin patolgica
de la conciencia". Describe
mu chas observaciones de
lesiones del tallo y las experiencias fisiolgicas humanas de O. Foerster y las experiencias en perros y monos de Gam per y termina
estableciendo, como ya dijimos a pie de pgina 8, que
hay centros importantes
para el equilibrio psquico
Fig. 9. - Gabriel Anton (1858-1933). Profesor titular en
Innsbruck (1891), en Graz (1894) y en Halle (1905).
en el tallo cerebral.
5. -
motilidad.
6. -Luego de la llegada de Leonhard a Frankfurt en 1937 Kleist deja en sus
manos y en todos los alumnos de ambas escuelas (Herz, Funfgeld, Gerum, Neele,
Stadler, Schob, Bostroem, Schultz, Otremba, Faust, von Trostorff, etc.) el
estudio sintomatolgico y hereditario de todas las psicosis endgenas
de curso favorable. Segn declaraciones del propio Leonhard, el estudio que
hicieron l y sus alumnos en los pacientes de Frankfurt coincida en gran parte
con los de Kleist, aunque haba algunas diferencias y cambios de denominacin.
543
BIBLIOGRAFIA
l. Bostroem, A.; Die Expansive Autopsychose und ihre klinische Stellung.
Zeitschr.f.d.ges.Neurol. u.Psychiat., 60,1920.
2. Brodmann, K.; Feinere Anatomie des Grosshirns. Lewandowsky's
Handbuch der Neurologie, Bd. 1, s.206,1910,Berln.
3. Ewald, G.; Paranoia und Manisch-depressives
f.d.ges.Neurol.u.Psychiat., 49,270,1919.
Irresein.
Zeitschr.
Ein Beitrag
zur klinische
Psy-
Kleist, K.; Korticale (Inervatorische) Apraxie, Jahrb.f.Psych. u.N eur., 28, 1907.
Kleist,
Kleist,
mit
Degenerationspsychosen.
Zeitschr.f.d.
Zeitschr.f.d.
Akinesen,
"
20.
26. Outes, D.L.; Goldar, J.C.; Las psicosis marginales de Kleist. Acta
psiq.psicol.Amr.Lat., 15, 81 ,1969.
27. Outes, D.L.; Goldar, J.C.; La psicosis aguda de revelacin(las psicosis
marginales paranoides). Acta psiq.psicol.Amr.Lat., 15, 176, 1970.
28. Leonhard, K.;Aufteilung der endogenen Psychosen und ihre differenzierte
Atiologie.6a. ed., Akademie-Verlag, Berln, 1986.
29. Reichardt, M.; Hirnstamm und Psychiatrie. Monatsch.f.N.u.Psych.68,
170, 1928.
30. Schroder, P.; Ungewohnliche periodische Psychose. Monatschr.f.
Psychiat.u.Neur. 61. 442, 1918.
31. Schroder, P.; Degeneratives Irresein und Degenerationspsychosen.
Zeitschr.f.d.ges.Neurol.u.Psych., 119, 60, 20.
32. Stauder, K.; Die totliche Katatonie. Zeitschr.f.d.ges. Neur.u.Psych., 112,
614, 1934.
33. Welt, L.; ber Charactervcrndcrungen des Menschen infolge Lsionen
des Stirnhirn. Dtsh. Arch.f.Klin,Chir., 42, 339. 1888.
545
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Pslqu~i: DiitZ
Medico
CMP; 36978
RNE: 17189
LA CLASIFICACIN DE K. LEONHARD
En sus palabras introductorias a su 6 edicin ( 1986) de la "Divisin de las
Psicosis endgenas y su diferente etiologa" (Aufteilung der endogenen Psychosen
und ihre differenzierte Atiologie)20) comienza Leonhard diciendo:
Fig. 10-Karl
Leonhard (1904-1988)
GRUNDRiss29).
I. La Psicosis manaco-depresiva,
A. LAS PSICOSIS FSICAS
BI Y MONOPOLARES
I. La Psicosis de angustia-felicidad,
B. LAS PSICOSIS CICLOIDES
C. LAS ESQUIZOFRENIAS
D. LAS ESQUIZOFRENIAS
"Al ltimo grupo mencionado le daremos especial atencin porque contiene las
ms graves Psicosis y, a pesar de ello, una escasa carga hereditaria (geringe
Belastung). Afortunadamente justamente aqu hemos encontrado, en los ltimos
tiempos, importantes comprobaciones etiolgicas sobre todo en mis estudios en
mellizos y en nios esquizofrnicos y en supuestos idiotas que ya Kraepelin, en
parte, haba tomado por esquizofrenias de la niez".
"Kraepelin, en su divisin, tuvo en consideracin lo etiolgico, pues los
diferentes pronsticos con toda razn le hacan sospechar en una diferente
etiologa. Por un lado l consideraba a la enfermedad manaco-depresiva como de
buen pronstico, mientras que en los casos rotulados como esquizofrenias
hallaba formas que se curaban como otras que terminaban en serios defectos, de
(*) "La clnica psiquitrica est en su peor momento. El diagnstico de las Psicosis, en
particular, se ha empobrecido de tal modo que estados por completo diferentes-tanto en el cuadro
como en el curso-, pueden recibir la misma denominacin. Este marasmo tiene dos causas
estrechamente ligadas entre s. Por un lado el moderno hiperpragmatismo, que favorece las cifras
en desmedro de las figuras e intenta crear una nueva "Aujhlarung" con la apolnea mscara de las
estadsticas. Por otro lado un inspido estilo impregnado de eufemismos, que no tiene lugar para
la pintura de la realidad. As es que, en la bibliografa convencional, apenas existen mensajes de
artesanos. El aprendiz, en consecuencia, debe caminar a ciegas por el taller de la clnica. Ante tal
situacin, debemos sealar el camino perdido, indicar la senda que conduce a las fuentes. Vamos,
pues, a mostrar los sndromes en su total crudeza; y a escuchar las lecciones de los clsicos. En el
fro de la postrimera pueden retornar los colores de la primavera".
549
tal manera que era difcil afirmar un pronstico cuando se haba realizado el
diagnstico de esquizofrenia. Puede el paciente, y sus mismos familiares confirmarlo, que una presente Psicosis de la motilidad se ha desprendido de una
catatona o que una Psicosis de la felicidad (Glckspsychosen) se ha deslindado
de una esquizofrenia paranoide o que una Psicosis de angustia proviene de una
Psicosis confusional (Verwirrtheitspsychose) y que todas estas Psicosis han
conducido a una total curacin (uolligeti Heilung). Tambin la terapia ser
diferente si en la Psicosis presente puede predecirse una curacin espontnea
(spontane Heilung) o si se trata de una Psicosis que amenaza un prximo defecto
y donde la terapia no es exitosa".
"Yo he visto hoy, desgraciadamente, muchos pacientes cicloides donde una
medicacin duradera o persistente ha llevado a un estado txico mientras que,
sin medicacin, permanecan totalmente sanos (oollig gesund uiiiren). El dao
tambin puede agravarse, como Albert1) demostr, cuando en una Psicosis
fsica, de larga habituacin medicamentosa, se retira el medicamento producindose una recada. Segn mi juicio, las Psicosis cicloides solamente en estado
agudo deben ser tratadas medicamentosamente; cuando el estado agudo va
disminuyendo debe disminuirse la dosis, ms o menos rpidamente, con lo que
se impide el acostumbramiento. Cuando yo todava diriga la Clnica slo daba
de alta a los pacientes cuando el medicamento ya haba sido retirado".
A. CLNICA DE LAS PSICOSIS FSICAS
Comienza Leonhard diciendo que "hasta hace pocos aos los psiquiatras
consideraban que los cuadros manacos y depresivos, en su conjunto, pertenecan
al mundo de la Psicosis manaco-depresiva. Slo las investigaciones de Angst2)
( 1966)y Perris23) ( 1966)confirmaron mi concepcinde que las formas monopolares
y bipolares genticamente son distintas. Winocur=") acept esta idea. Mis primeras investigaciones las efectu con Edda N eele21 ). Kleist6), con el que entonces
trabajbamos, apoy nuestra concepcin; el sostena la idea de que la enfermedad manaco-depresiva no tena una verdadera independencia y que exista una
melancola y una mana que cierta afinidad mostraban entre ellas; l abog por
la independencia de las formas monopolares. Mis investigaciones hereditarias
me demostraron la diferencia entre las formas unipolares y las bipolares
poniendo bien de manifiesto que en la forma manaco-depresiva la tara hereditaria era mucho ms intensa que en las formas monopolares".
"Ambas formas clnicas (las bipolares y las monopolares) se diferencian. Las
formas bipolares (la forma de Kraepelin 7) digamos) constituyen esencialmente
una formacin abigarrada, polimorfa (buntere Gestaltung), oscilando no solamente entre ambos polos, sino que muestran, tambin, en cada una de estas fases
ya sea una u otra variedad clnica".
"Las formas monopolares, de las que existen varias, por el contrario, en su
peridico transcurso presentan siempre la misma sintomatologa; en otras
palabras, sta es mucho ms uniforme y constante. Cada una de las distintas
formas monopolares se caracterizan por un especial sndrome que no aparece en
ninguna de las otras. En cambio, en las formas bipolares no existe ningn
sndrome, especfica y claramente deslindado, y aqu vemos muchas transiciones
en sus distintas manifestaciones y, a menudo, modificaciones y cambios en la
550
sintomatologa se suceden en una misma fase de la enfermedad. Por eso reconocemos la corresrrondencia a las formas bipolares, por regla general, ya en las
primeras fases11). En consecuencia, son comunes los casos donde los sntomas
corresponden a un solo polo pero donde las tendencias hacia el otro polo se pueden
reconocer y distinguir. Numerosos son los casos de las enfermedades
(uielgestaltigen Kranheitsfiille) donde los sntomas del otro polo parecen desaparecer pero donde ligeras indicaciones los descubren. Enfermos manacos pueden,
en pocas horas (stundenweise), aparentar ser depresivos y viceversa, enfermos
depresivos pueden, en poco rato, disminuir o decrecer en su mal humor y mostrar
una notable excitacin y alegra. Enfermos depresivos pueden volverse locuaces
y desprenderse de su estado depresivo y hasta ser tomados por hipomanacos,
pero pronto caen en su depresivo estado nuevamente. En las formas monopolares
no aparecen estos signos de labilidad; nunca una monopolar melancola sufre un
atisbo de mana y viceversa.
l. La Psicosis manaco-depresiva
de Kraepelin
'~o he comunicado-Y)" la sintomatologa de pacientes con Psicosis manacodepresiva sobre todo en casos con evidente tara hereditaria (belasteter Falle) y
que presentan amplia variedad de sntomas que confirman mi opinin de que los
grandes sndromes melanclicos y manacos de la enfermedad de Kraepelin no
son tan puros. En muchos de estos cuadros se ven aparecer o cuadros mixtos
(Mischzustdnde) o parciales (Teilzustand) o bien ocasionalmente Euforias puras
o Depresiones puras que interrumpen los cuadros depresivos o manacos respectivamente; adems, debe tomarse en consideracin la extensin o propagacin
(Ubergreifen) de la sintomatologa en otras formas bipolares. Muchas semejanzas o reminiscencias con las Psicosis cicloides determinan los grados excesivos o
severos como sucede en las manas confusas (verworren manischen) o en los
cuadros depresivos estuporosos. A travs de los hallazgos estadsticos puede
complementarse la interpretacin. Muchos puntos de vista, importantes desde
*Ver al final de la bibliografa los nmeros romanos entre parntesis.
552
el punto de vista clnico, pueden discutirse, ya sea aqu o all, pero yo no puedo
al respecto contribuir con algo esencialmente nuevo. As me ocurre respecto a la
duracin de cada una ele las fases que en la Mana puede fijarse desde un cuarto
a un medio ao y, en la Melancola, desde medio a tres cuartos de ao. Que las
fases, por excepcin, pueden durar slo horas o que ellas, por otra parte, pueden
durar aos o hasta volverse crnicas lo he confirmado en mis observaciones".
"Yo he descuidado (Vernachldssigt) ahora lo vinculado al Temperamento
normal14) 15) 16) 17) que caracteriza a los miembros de la familia del manacodepresivo no porque no haya tenido posibilidades ele completar lo conocido sino
porque aqu especiales investigaciones (Sonder untersuchungen) deben ser
llevadas a cabo. Que un temperamento hi pomanaco, hi pomelanclico y ciclotmico,
una especie de Mana, Melancola y estados mixtos de tipo insinuado o superficial
sea frecuente en estas familias est claro. Es evidentemente de gran inters
hasta donde se pueden encontrar estos parecidos y diferencias del temperamento
en las otras Psicosis fsicas".
"En las depresiones puras se reconoce como propio componente de las alteraciones del humor a la angustia lo que tambin sucede en la Depresin de la
Melancola pura aunque ac est cubierta u oculta (berdecken) por otros
componentes del nimo y por las inhibiciones (Hemmung): un alto grado de
angustia descarta (ausschliesen) el diagnstico de Melancola pura; sobre todo la
angustia que conduce a una reaccin violenta (heftiger Reaktion) no sobreviene
en la Melancola pura".
553
'~n la enfermedad manaco-depresiva es necesario establecer, como dijimos, que existe un cuadro clnico muy polimorfo. En la Melancola pura, en
cambio, apenas existe una pequea variedad de sntomas (Spielbreite der
Symptome); los casos son iguales y continan con la misma identidad sintomtica;
de ah sobreviene el concepto de forma "pura". Sin embargo pueden, a veces
(insofern), aparecer variaciones as como la misma enfermedad manacodepresiva, ocasionalmente, alguna vez, puede imitar a una forma pura. El
cuadro familiar, casi siempre, puede dar informaciones sobre el falso diagnstico".
Resumen de la melancola pura (Zusammenfasung):
"A travs de la descripcin clnica y del cuadro familiar yo pienso haber
probado la independencia (Selbstandigkeit) de la Melancola pura con relacin a
la enfermedad manaco-depresiva".
"Se trata de una enfermedad monopolar que no contiene nada manaco. La
delimitacin clnica de la enfermedad manaco-depresiva no es posible en todos
los casos, pero el diagnstico errneo (Fehldiagnosen) con el control que arroja la
investigacin familiar es, en verdad, raro".
''El cuadro clnico est caracterizado por una Depresin, inhibicin psicomotora,
inhibicin del pensamiento (Denkhemmung), dificultad en las decisiones
(Entschlusserschwerung), insuficiencia emocional; las ideas depresivas pueden
ser algo cambiantes pero en cualquier direccin que ocurran las ideas depresivas
no son llamativas (aufdringliche). El peligro del suicidio es muy grande. Los
sntomas corporales completan el cuadro clnico en forma parecida a lo que ocurre
en la Melancola de la enfermedad manaco-depresiva. Investigaciones comparadas seran muy deseables".
"En el cuadro familiar de la melancola pura slo se encuentra un temperamento depresivo. La mana falta totalmente (Manien fehlen oollig)",
de la Mana pura:
pura
(Reine
Depressionen)
y Euforia
pura
(Reine
La Melancola pura y la Mana pura no constituyen enfermedades exclusivamente de los afectos, sino que el pensamiento y la voluntad son tambin al mismo
tiempo alterados. Pero existen tambin Psicosis en las cuales solamente lo
afectivo (die Gefhlsseite)est patolgicamente alterado pero no en su totalidad
sino solamente en una de sus determinadas "capas" o estratos (bestimmten
Schicht). Tal sucede en la Depresin pura y en la Euforia pura. La patolgica
formacin de las ideas est en relacin con la forma del trastorno afectivo. El
nmero de formas conalteraciones patolgicas de los afectos (Gemtskrankheiten)
es muy numeroso tanto en las Depresiones puras como en las Euforias puras;
aunque la diferenciacin no es fcil, se los puede separar claramente. Tambin
resulta de gran inters para el estudio psicolgico del mundo afectivo18). La
experiencia prctica demuestra la necesidad de tener en cuenta todas estas
formas particulares.
a. La Depresin pura
Las depresiones puras son frecuentes y siempre llegan a la observacin.
Cuando al cuadro clnicose lo conoce existirn pocas dificulta des para reconocerlo y diagnosticarlo correctamente. Existen cinco formas de ella.
l. La Depresin
556
tambin autoreproches
558
559
no tiene ms sensaciones de ellos, todo aparenta estar muerto (es sei alfes wie tot).
Declara, adems, el enfermo que a todas las impresiones ya no las siente bien,
no puede olfatear ni tactar, ni tampoco percibir bien el calor, el fro, el dolor.
Cuando el "extraamiento" contina parecen cambiarse tambin las "representaciones" o significaciones, y el enfermo confiesa que no recuerda bien la
disposicin de su cuarto, el rostro de los hombres, aun del que acaba de ver. Sobre
el resto de su cuerpo llega a la conclusin de que ya est muerto y que, en extrao
sentir, que ya no puede morir porque ya ha muerto.
Respecto a su personalidad llega muchas veces a la conclusin de que l es otro,
que no es el mismo que era antes. Aparece entonces el signo de la
despersonalizacin. Respecto a sus afectos en la Depresin hipocondraca no
alcanza la profundidad que se ve en la Melancola, en la Depresin agitada y en
la selbetqutilerischen. Depressiori (Depresin atormentada) si bien, como muestran las sensaciones anormales, capas vitales de la Personalidad estn atacadas.
A menudo aparece el enfermo como ms quejoso que profundamente depresivo.
La tendencia al suicidio es esencialmente ms pequea que en las otras formas.
Si bien el paciente se queja mucho o poco.Io que depende de su Personalidad, una
Depression)
o autotorturante
(Selbsquiilerische
aparecen antes en escena porque aqu los afectos, con su fundamental falta de
objetivo, buscan ms hacia afuera puntos de apoyo para su interioridad.
En la Depresin atormentadora el empobrecimiento de los que lo rodean, como
idea, no acta sobre el tono afectivo como las amenazas personales (Bedrohung),
la inutilizacin o la culpa. Slo debido a su tendencia a la interrelacin
(Zusammenhang), que le confiere su diferente y profundo tono afectivo, vuelve
o regresa la idea del empobrecimiento en esta Depresin; el enfermo no suele
sufrir por el empobrecimiento que acostumbra consternar a sus familiares.
Aqu mzclase la compasin (Mitleiden) con el sufrimiento de los familiares lo
que da una idea muy caracterstica
de la Depresin atormentante
(Selbstqutilerische Depression). Se ve que justamente tales representaciones que
ya normalmente sonpropias de un elevado afecto (Gefhlswert) en esta Depresin
llegan a una patolgica sobrevaloracin (krankhaft berwertig werden).
En la Depresin agitada faltan las quejas hipocondracas. Tambin bajo la
forma de temores corporales, que no solamente encontramos en la Depresin
hipocondraca sino tambin en la Depresin agitada, en la Depresin
atormentante sobrevienen raramente. Las ideas de "distanciamiento" faltan
tambin en la Depresin atormentante. El inters en el mundo circundante
disminuye, pues el paciente est completamente ocupado en sus ideas (ganz
von ihren Ideen erfiillt sind). Ideas de relacin (Beziehungsideen) pueden
aparecer pero son raras en la Depresin angustiante. Tambin son raras las
alucinaciones. Cuando formulan sus ideas pueden entrar en una notable
excitacin, pueden quejarse, lamentarse, llorar y sus afirmaciones gritarlas
desaforadamente; ellos se apartan de sus ideas de mala gana pero no muestran
esa perseveracin y terquedad propias de la Depresin agitada. Cuando sus
ideas, utilizando toda clase de insistencias, se han calmado, ello se mantiene
slo por un rato y luego pueden volverse apticos y hasta parecer inhibidos,
pero nunca existe una verdadera inhibicin (Hemmung); un ligero estmulo es
suficiente para transformar la apata en una excitacin. Como falta la inhibicin psicomotora falta tambin la inhibicin del pensamiento (Denkhemmung).
Una confusin con una melancola pura no es entonces posible pues las ideas
no son tan abundantes y no ocurren desbordes lingsticos. Pero siempre se
plantea el diagnstico diferencial con la Melancola pura o con la Depresin
agitada. Seguramente, agrega Leonhard, tanto Wernicke como Kleist en sus
concepciones de Melancola ansiosa (Angstmelancholie) han tenido tales casos
en sus cabezas. La tendencia al suicidio es algo menor que en la Melancola pero
el peligro puede ser mayor porque no existe ninguna inhibicin que detenga la
ejecucin del propsito. El curso crnico se ve en raros casos.
El resumen (Zusammenfassung) que da Leonhard es el siguiente:
"En el meollo de la Depresin atormentante existen ideas enfermizas de
autoreproche (Selbstuorwurfe), desvalorizacin de las cosas (Selbstentwertungen),
el contenido de sus afectos es angustioso y ms todava en presencia de sus
familiares. El afecto enfermizo es siempre el primero en desarrollarse en su
intelecto. Sus ideas llegan al extremo de exagerar en sus declaraciones en tal
forma que afirma ser el ms malo y despreciable de los hombres y que de be ser
terriblemente castigado. En forma angustiante y atormentadora vuelve y gira
562
siempre sobre sus ideas buscando otras personas para convencerlas de su verdad
con lo cual llega finalmente a la excitacin (Erregung)".
"Cuando, sin embargo, con diferentes estmulos se trata de cambiar sus ideas
se fracasa inicialmente y slo despus de mucho esfuerzo el enfermo se tranquiliza y parece hundirse en s mismo y abismarse en sus ideas. Una agitacin como
sucede en la Depresin agitada (gehetzte Depression) falta; por otro lado no existe
ninguna inhibicin. Despus de una aptica y tranquila conducta puede, en
cualquier momento, surgir una excitacin con arrebatos lingsticos.
Corporalmente predomina el hbito leptosmico pero quiz no tanto como en las
otras enfermedades depresivas". (El Dr. J. C. Goldar en su ejemplar libro") usa
el trmino "autotorturada" para designar esta Depresin aunque discute si se
trata de una verdadera depresin o es, en verdad, una Melancola).
4. Depresin recelosa o suspicaz (Argwohnische
Depression)
('Depressione di raporto' de los italianos) Depresin paranoide.
La palabra Argurohri en alemn significa sospechar, recelar. Leonhard comienza as su concepto de ella:
"Ya en las depresiones descritas hasta ahora ocasionalmente se tropieza con
ideas de referencia (Beziehungsideen) pero siempre son superficiales, pasajeras,
no tienen una posicin independiente (selbstdndige Stellung) sino que van
unidas a ideas depresivas que aparecen muy ntidamente. Muy otro es el cuadro
de la Depresin recelosa o suspicaz; aqu predominan las ideas de referencia
sobre el cuadro depresivo atenuado del cuadro. Kleist haba diferenciado una
"Psicosis depresiva referencial" (depressiue Beziehungspsychose), mientras que
yo mismo durante mucho tiempo pens que todos estos casos pertenecan a la
Psicosis de angustia (Angstpsychose). Mientras la distimia (Verstimmung) de la
Depresin atormentadora conduce siempre hacia las ideas de insuficiencia
(Minderwertigkeitsideen) en la distimia recelosa o suspicaz predominan siempre
las ideas de autorreferencia (Eigenbeziehungen). Ocasionalmente sobrevienen
percepciones acsticas engaosas (Truguiahrnehmungen) que, sin embargo, en
la mayor parte de los casos es difcil separarlas de las ideas de referencia. Casi
siempre escuchan los enfermos conversaciones que consideran falsas. Verdaderas alucinaciones sobrevienen, seguramente.
La depresin es, por consiguiente, un proceso unido al mundo intelectual (an
intellektuelle Vorgdng geknpft); esto prueba de que aqu un elevado estrato
afectivo est patolgicamente enfermo, un estrato o capa (Schicht) subordinada
no a lo corporal sino a lo intelectual.
La tendencia al suicidio en esta Depresin no es escasa bajo ninguna forma.
En la familia del Depresivo receloso hllase frecuentemente una tendencia a la
desconfianza (Misstrauen) que indica una predisposicin a la Depresin recelosa.
El suicidio se halla en muchos de sus antepasados.
El resumen (Zusammenfassung) lo escribe as Leonhard:
"En la Depresin recelosa (Argurchnischeti Depression) unida a un humor
deprimido (Verstimmung), y tambin angustioso, aparecen ideas de referencia
(Beziehungsideen) de contenido lgicamente depresivo. Por el proceso el entorno
563
Depression)
hipocondraca
El resumen (Zusamrnenfassung)
es el siguiente:
(Schuiiirmerische Euphorien)
El resumen (Zusammenfassung)
es el que sigue:
Enlaenfermedadcontrapuestadelcampodepresivo,enlaDepresintorturante
(selbstquolerisclieti Depression) las ideas depresivas siempre se impregnan del
humor depresivo (Verstimmung) de la misma manera que en la Euforia exaltada
el humor elevado siempre acompaa a las ideas eufricas. En la misma forma las
exageradas ideas de "pequeez", frecuentemente desmesuradas de la Depresin
torturante se contraponen con las frecuentes grandes ideas de la Euforia
exaltada. Esto demuestra, aqu como all, que una determinada capa de sentimientos est enferma (Gefulsschicht erkrankt ist) y que no est ubicada en la
corporalidad sino anclada en los procesos psquicos. Las ideas de la Euforia
exaltada mucho recuerdan a aquellas que veremos que aparecen en la Psicosis
de angustia-felicidad; en ambos casos el enfermo llega al convencimiento
(Uberzeugungen) que tales ideas estn inspiradas o sugeridas por una elevada
fuerza (hohereri Macht). O sea, las ideas exaltadas tienen un carcter totalmente
distinto a las ideas ms simples, ms aniadas de la Euforia improductiva. Las
ideas de inspiracin o sugestin de Kleist (Eingebungspsychose) que corresponden a la "autopsicosis expansiva con autctonas ideas" de Wernicke pueden
relacionarse con la Euforia exaltada como tambin con la Psicosis de angustiafelicidad.
En todo caso las ideas de la Euforia exaltada en primera lnea son ideas
vinculadas a la felicidad (Begliickungsideen), solamente en segunda lnea son
ideas desorbitadas (Grossenideen). Esto mismo sucede en las ideas de la Psicosis
de Angustia-felicidad (Eingebungs-Psychose) como Kleist denomin.
Las ideas del enfermo de que ellas provienen de Dios apoya muchas veces la
aparicin de vivencias alucinatorias. Si bien el enfermo considera como real a los
fenmenos se trata ms de Pseudoalucinaciones o percepciones engaosas; no se
las siente nunca como extraas al yo pero suelen aparecer cuando el enfermo
experimenta su ms exaltada afectividad. El paciente narra el acontecimiento
sin ninguna sorpresa, slo siente entusiasmo como traslucen tambin sus ideas.
Una excitacin psicomotora, frecuente en las Psicosis de angustia-felicidad,
no a parece en la E uforia exaltada. El pensamiento est influenciado en el sentido
de que el enfermo difcilmente abandona sus ideas fijas. Ya con los parientes se
nota solemnidad en sus conversaciones lo que demuestra que est influenciado
y ocupado en sus ideas.
4. La Euforia confabulatoria
El resumen (Zusammenfassung)
567
enfrentamos una forma pura en la cual las ideas depresivas bajo la produccin
de ideas relacionantes indican hacia lo intelectual. Algo parecido vemos en la
E uf o ria confabula toria que Kleist denominaba 'Confabulosis expansiva' (expansive
Konfabulose); tambin aqu el entendimiento (Versta.nd) parece participar permanentemente y el afecto enfermizo llenar su contenido. Pero ac se producen
menos ideas relacionantes como muestran los discretos complejos representativos (Vorstellungslwmplexe); posiblemente aqujueguen las diferentes formas de
actuar (Wirkungsweise) de ambas direcciones afectivas (der beiden
Affektrichtungen) pues el afecto depresivo conduce el pensamiento ms hacia la
reflexin de los hechos, en cambio lo eufrico hacia una libre accin de la fantasa.
La Euforiaconfabulatoria no profundiza tanto como la Euforia exaltada. Esto
va tambin en paralelo con lo que sucede en las variedades Depresivas donde el
afecto en la Depresin recelosa no est tan alterado como en la Depresin
atormentada. El Eufrico confabula torio tiene constantemente vivencias alegres
en su nimo; el paciente narra que con sta o aquella elevada Personalidad tiene
negocios, que l posee gran poder, homenajes y riquezas, que el pueblo a l le ha
rendido homenaje, etc. etc. Cuando este expansivo tono decae, sus sensaciones
son alegres y narra aventuras, peligrosos viajes por el mar, lucha con ladrones
o con animales salvajes, etc. Tambin refiere en las confabulaciones encuentros
con Dios e inspiraciones divinas (Eingebungen).
Euphorie)
serie de
2. La Psicosis confusional
Verwirrtheitpsychose),
excitada-inhibida
(Erregt-gehemmte
570
Se puede reconocer
solamente.
la Psicosis de angustia-felicidad
con
Las ideas angustiosas, por ejemplo de que la enferma ser martirizada, muerta, que
perder sus parientes pone su sello en el cuadro de la Psicosis de angustia. Pero son raras
en forma pura pues estn unidas casi siempre con ideas paranoides: se trata de una
angustia con desconfianza (Misstrauen) y autoreferencias (Eigenbeziehungen). El paciente no extrae la angustia de su interioridad sino que funda el proceso en su alrededor;
piensa, por ej., que la Polica lo persigue, que un hombre en la calle la amenaza, que han
rodeado su casa, que sus compaeras de la clnica la evitan, que el personal habla de su
inminente detencin (beuorstehende Verhaftung). A estas ideas de referencia se agregan,
ocasionalmente, indeterminadas interpretaciones por las cuales el proceso circundante
slo en cierta forma aparenta ser amenazador sin que lo caracterice una precisa y fija
decisin. Si tomamos esta ltima forma de estru cturacin de las ideas (Ideenbildung) que
sealan hacia una perplejidad (Ratlosigkeit) se tiene la tendencia a establecer el
diagnstico diferencial con una Psicosis confusional.
571
572
2. La Psicosis
confusional
excitada-inhibida
(Erregt-gehemmte
573
575
de la motilldad
hipercintica-acintica
576
577
la .inhibicin (der Hemmung) y es reconocible porque justamente los atacados son los
movimientos involuntarios; en la Psicosis confusional inhibida (gehenimtenVerwirrtheit)
se paralizan las acciones que necesitan una previa accin del pensamiento
(Denkvorbereitung) permaneciendo inalterados los movimientos reactivos y quedando
los movimientos expresivos algo disminuidos porque existe cierta pobreza en el contenido
intelectivo. En la acinesia, entonces, existe una abolicin de los movimientos reactivos
y una rigidez de la motricidad expresiva (Erstarrung der Ausdrucksmotorik).
El caracterstico cuadro de la Psicosis de la motilidad acintica-hipercintica frecuentemente suele mezclarse apareciendo los sntomas de unade las otras Psicosis polimrficas;
sobre todo son frecuentes los sntomas de la Psicosis confusional (Verwirrtheitssymptome);
una hipercinesia puede unirse a un incoherente impulso ahablar cuando. una excitacin
del pensamiento en el sentido de la Psicosis confusional se aade. Tambin desconocmiento de las personas, ideas de referencia y alucinaciones suelen observarse. Asimismo
sntomas en el sentido de la angustia-felicidad pueden agregarse y, finalmente, sntomas
de la Mana y de la Melancola.
Parafrenia afectiva,
~ Catatona peri<(lica,
Catafasia.
578
580
"La Catafasia 13) 22) sobreviene en dos formas: una excitada (erregten) y otra
inhibida (Gehemmten Form). La ca tafasia excitada se caracteriza por un confuso
impulso lingstico (verworrenen Rededrang) que, en los casos severos, transforma el lenguaje en algo inentendible. En su conducta son los enfermos casi
siempre ordenados, su actividad se mantiene bien, su afectividad, por el contrario, est disminuida, aplanada. La forma inhibida de la catafasia se distingue por
un mutismo que surge en los casos graves; en los casos leves o moderados
solamente a travs de una pobreza de las palabras. Las alteraciones del
pensamiento en la ca tafasia (Denkstorung), su trastorno central, deja percibir un
parentesco con las alteraciones de la Psicosis confusional (Verwirrtheitspsychose):
en la forma excitada se traduce en una simple incoherencia y, en la forma
inhibida, en una inhibicin del pensamiento (Denkhemmung). En la catafasia
excitada prodcese un desarreglo lgico severo que se manifiesta tambin en una
alteracin del lenguaje caracterizado por una confusin de las palabras
(Wortverwechslungen), aparicin de nuevas palabras, y en una falta del orden
gramatical. En la catafasia inhibida prodcense fallas lgicas (logische
Verfehlungen) y la inhibicin del pensamiento, como en las psicosis confusionales,
puede conducir a un estado de perplejidad (Ratlosigkeit). Se reconoce, a travs de
la mmica, un embotamiento interno; el enfermo, en vez de contestar al examinador, lo mira fijamente. En la catafasia excitada es frecuente la confabulacin,
en la forma inhibida las ideas de relacin".
"Al lado de las formas excitada e inhibida hay casos en los cuales, con severos
trastornos del pensamiento y del lenguaje, ni locuacidad ni pobreza de palabras
aparecen, o sea, que slo existen sntomas centrales defectuales en la enfermedad".
"Frecuentementeenlacatafasia--comohemosvistoenlaparafreniaafectivasurgen sntomas pertenecientes a otras esquizofrenias asistemticas o de otras
Psicosis cicloides formndose cuadros mixtos que dificultan el diagnstico.
Frecuentemente encuntranse oscilaciones en el humor entre lo angustioso y lo
extsico. El transcurso en la catafasia es lentamente progresivo pero ms
frecuentemente
encuntransc
remisiones y, muchas veces, hasta un curso
peridico".
3. La catatona peridica
El resumen (Zusammenfassung) que da Leonhard es el siguiente:
"La catatona peridica transcurre en un estada hipercintico y en otro
acintico. Es raro que ello se de en forma pura; casi siempre sntomas que
pertenecen a ambos polos estn mezclados (beigemischt). La tara hereditaria es
marcada.
"La hipercinecia adquiere, a travs de una mezcla de factores acinticos, una
cierta rigidez (Starrheit); los movimientos se desarrollan en forma envarada,
torpe, lenta y en forma brusca (ruckartig) y la natural armona parece perdida.
A travs de esta modificacin del desarrollo tambin el sentido primitivo que
tenan los movimientos parece perderse".
"Los movimientos reactivos, en parte, no son reconocibles como tales; ms
todava, pierden su sentido los movimientos expresivos. Los gestos son movi581
(Yorbeireden).
"En los casos leves puede el enfermo, pasajeramente, imitar el cuadro de una
Psicosis de la Motilidad. Tambin pueden aparecer relaciones con todas las otras
polimorfas Psicosis fsicas como tambin con las otras esquizofrenias no sistemticas".
582
"Se presenta aqu cierto paralelismo con las psicosis fsicas; al lado de las
formas polimrficas hay formas puras con una sintomatologa firme, constante.
El paralelismo se basara en que tanto en las formas fsicas puras como en las
esquizofrenias sistemticas est atacado un territorio funcional localizado
(umschriebene Funktionsgebiete) que tiene siempre los mismos lmites;pero otro
parentesco no se puede admitir pues en las psicosis fsic~s el decurso es favorable
y curable mientras que en las e. sistemticas el resultado es un defecto permanente. O sea, aqu como all la regin lesional de la afeccin es distinta: en las
depresiones o euforias puras se trata de una enfermedad en la regin timopsiquica
muy cercana al mundo nervioso vegetativo. En las esquizofrenias sistemticas,
por el contrario, son lesionadas las zonas del ms elevado desarrollo del
pensamiento y de la voluntad18) (die hohereri Denk-und Willensab.ldufen).
Tambin en la hebefrenia, aade Leonhard, a pesar de su aplastamiento afectivo,
no se trata de una lesin de la timopsiquis sino de la ms .elevada capa de la
afectividad, la que ya entra a formar parte del basamento intelectual. Como ya
en 1970 lo he fundado exactamente, en las esquizofrenias se lesiona la ms alta
y filogenticamente ms joven funcin de la psiquis. Como el ms elevadoestrato
de la psiquis humana es extremadamente complicado y en l se interrelacionan
diferentes unidades funcionales ello explica que diferentes formas clnicas de la
esquizofrenia sistemtica puedan aparecer, algo similar a lo que vemos en los
sistemas neurolgicos que estn formados por distintas nidades funcionales.
De ah que admitamos en el conjunto del S. nervioso la existencia d Sistemas
formados por reuniones de clulas y sus correspondientes fascculos nerviosos".
"As, yo pienso, como Kleist desde hace mucho lo propuso, que en las
esquizofrenias se trata de enfermedades "sistemticas" pero yo limito esta
concepcin, que Kleist extendi a todo el grupo, solamente a las esquizofrenias
sistemticas. Las esquizofrenias asistemticas-que yo anteriormente designaba como formas "atpicas"- deben separarse totalmente de las sistemticas. En
ellas se afecta un determinado territorio funcional tambin electivamente, pero
la causa de la enfermedad est ms ac del territorio lesional de las esquizofrenias
sistemticas. En estas ltimas es, por el contrario, la regin funcional ms
elevada, la atacada primariamente".
"El cuadro clnico de las esquizofrenias sistemticas, que destaca claramente de
las asistemticas, se halla bien delimitado en el estadio final de la enfermedad (im
Endzustand der Erkranlwng). En los estadios precoces se aaden casi siempre
una sino repetidas veces, distingue slo tres formas de esquizofrenias sistemticas: la hebefrenia
de Hecker, la demencia precoz y la esquizofrenia aptica. La catatonia no forma parte para l del
mundo esquizofrnico: (ver la pg. 112 de su libro) "los ataques catatnicos son formas de reaccin"
y "los ataques catatnicos que sufren algunos pacientes esquizofrnicos son, en verdad, brotes
catatnicos, es decir, reacciones catatnicas ante el avance del proceso" "el trmino 'esquizofrenia
catatnica'" slo puede significar esquizofrenia con brotes catatnicos o, ms precisamente,
'sndrome esquizofrnico con manifestaciones satlites catatnicas'. Nadie ha efectuado un estudio
ms profundo que Goldar en nuestro pas: ha revisado a Kalhbaum, a Hoche, a Seglas y Chaslin,
a Kretschmer, a Somrner, a Kleist y Leonhard etc.
583
catatona paracintica
584
585
difciles de ver, los trastornos del lenguaje pueden ayudar en el diagnstico pues ste
es brusco, explosivo y s altarn tPlotzliche und Abspringen.de).
2. -
[recueriternenie,
586
la
587
produccin intelectual
Alteraciones par algicas no surgen. Con una cuidadosa conduccin son los enfermos
todava capaces de efectuar un trabajo de tipo intelectual. Tambin en los casos graves,
que toman los gestos, permanece su expresin entendible para el examinador. En los
casos graves, adems, en los cuales el enfermo no habla, interpreta y asimila lo que se
le dice en forma ingeniosa. El enfermo tiene un carcter comprensible y muchas veces,
con cierta picarda, llega a decir que internamente entiende ms de lo que externamente aparenta. La enferma Nied, que presenta Leonhard, tena su madre y una hermana
con una catatonia amanerada.
3. - La catatona proscintica
(Proskinetische
Katatonie)
* Es el Gegengreifeti de Leonhard.
588
cos los que se producen como reaccin a los estmulos externos. Se trata de un giro, de
una conversin, de un viraje (eine Zuwendung) hacia los sucesos externos, un manoseo
(Nesteln) de los objetos con notables movimientos acompaantes (Mitgehen) y la
contraposicin al intento de mover sus miembros o estrecharle la mano.
En estos catatnicos la caracterstica del murmullo (Murmelns) de su lenguaje es
peculiar, propio de esta forma catatnica. Cuando el enfermo se dirige (zuweden) hacia
los objetos exteriores y todava no acusa su notable falta de iniciativa, lo que ms tarde
aparecer, puede el observador pasar por alto la idea de que se trata de un Catatnico.
Como quiz existan tambin algunas ideas de relacin -que son tan propias de una
esquizofrenia inicial- puede el especialista pensar en una esquizofrenia de forma
paranoide. En este perodo inicial suele faltar el "manoseo" de los objetos y el lenguaje,
aunque dbil, es todava entendible. Por el contrario, ya en estos tiempos iniciales
puede notarse el sntoma del "agarrar persistente" (Gegengreifen) y de los movimientos
acompaantes (Mitgehen). No se debe por eso, aconseja Leonhard, omitir las correspondientes pruebas. En el curso del posterior desarrollo disminuye la iniciativa ms y ms
de tal forma que la pobreza de los movimientos permite el reconocimiento de la
catatona. El lenguaje se vuelve ms dbil y comienza el "manoseo" de los objetos. El
conjunto del cuadro, en sus estadios finales, es fcilmente reconocible.
En el tratamiento muestra el enfermo Zuwendung4: l levanta la vista cuando se le
pregunta mirando al mdico y no cansndose con este Zuwendung cuando siempre
nuevamente debe ocuparse de ello. El rostro del enfermo muestra poca expresin
aunque siempre es reconocible cierta alegra y frecuentemente tambin muestra
inters. Conjuntamente con el Zuwendung aparecen tambin alteraciones del lenguaje; el paciente mueve sus labios y emite una voz murmurante, ya de tono alto o bajo, casi
siempre sin entendrselo, y habla con pequeas pausas sobre todo si uno se ocupa de
l. Si calla, es suficiente una simple sea, un sacudir la cabeza, una animosa mirada
para que el murmullo nuevamente se pronuncie. No se trata de un susurro sino de un
hablar con un tono bajo; cuando en su rostro muestra que est interesado en lo que se
habla se puede concebir que l quiere, en realidad, algo real comunicar, que no es una
vulgar verbigeracin, ni simples palabras.
Pero tambin, aade Leonhard, pueden surgir verdaderas verbigeraciones como un
enfermo que menciona y que verbigeraba as: "tiene Ud. un delantal, delantal, tiene Ud.
un delantal, tiene Ud."
El pensamiento est mejor mantenido que lo que pueda deducirse de sus
verbigeraciones. Cuando se le da una ocupacin se comporta bien, entendindola.
Muchas veces, independientemente de sus murmullos, da una respuesta ingeniosa. En
los estadios precoces de la enfermedad se puede mantener una conversacin apropiada.
La produccin psquica (Denkleistun.gen) est disminuida frente a las pruebas de
inteligencia pero una marcha ilgica del pensar no se halla.
En uno de mis enfermos, narra Leonhard, eran bien reconocidas las dos formas del
lenguaje (el Verbigerante y el de voz clara) y l daba respestas ingeniosas pero
murmuraba entre estas respuestas y verbigeraba aproximadamente 20 veces preguntando "Dnde est entonces el carnicero?"
Su iniciativa, esto es, sus impulsos voluntarios (Will;nsantrieb) estn disminuidos.
Sin estmulos excitadores (ohn.e Anregungen) viven embotadamente (stumpfsinnig).
4 El verbo Zuwenden significa "dirigir hacia", "volverse". El Zuwendung lo interpretan
los
traductores como una tendencia a mirar al mdico que pregunta, tantas veces como sea necesario.
589
En el trabajo, que transcurre uniformemente, pero que debe ser siempre utilizado, se
nota su tendencia al automatismo; uno de mis enfermos, cuenta Leonhard, tena
predileccin por el planchar, pero deba ser vigilado, porque siempre planchaba hacia
un determinado lado. Afectivamente los enfermos estn embotados y no se reconocen
oscilaciones emocionales intensas.
Los cuadros de excitacin son raros en los estadios defectuales del catatnico
proscintico, pero cuando sobrevienen lo hacen en forma de cortas injurias o de golpes;
en los estadios agudos, en cambio, se nota una inquietud motora que puede aumentar
hasta llegar a una ligera excitacin donde el enfermo gira alrededor de una mesa, donde
se ocupa de todas las cosas, se sube a las si11as, donde molesta a otros enfermos y trata
de empujar las puertas, etc. La elevada tendencia a llevar su atencin hacia todos los
procesos de su alrededor (gesteigerte Zuwendung), es reconocible en los fenmenos de
inquietud del proscintico.
4. - La catatona negativista
El Zusammenfassung de Leonhard es el siguiente:
"La catatona negativista est caracterizada fundamentalmente por la tendencia ala oposicin (Widerstreben); cuando ninguna excitacin ha llegado, tarda
tambin en aparecer algn neto signo de negacin (vonAblehung),yel negativismo
se exterioriza predominantemente por una omisin (Unterlassen). Cuando
apremiamos al enfermo le provocamos un creciente mal humor y con ello una
clara oposicin: l retira ahora la mano que uno quiere estrechar, l lanza o
profiere involuntariamente palabras, se hecha a correr o se vuelve tambin
agresivo.
"Si se lucha con todo rigor contra la oposicin desencadnase una excitacin
negativista (negativische Erregung) que puede adquirir una gran vehemencia.
Tambin sin causas externas aparecen en el enfermo estados de excitacin que
son generalmente cortos y se acompaan con violencia (Gewalttdtigkeit). El
conjunto de lo motor tiene algo de impulsivo y acciona en forma torpe y en
sacudidas (ruckartig)".
"La posicin o actitud del enfermo es a menudo torcida (uerdreth). En relacin
con la elevada pobreza de la motilidad voluntaria sobreviene una anormal
excitabilidad de los mecanismos motores profundos originndose, entonces, los
impulsos automticos (Anstossautomatie)".
"Elevada afectividad y actividad no son reconocibles; por el contrario, presenta una viva impulsividad (Triebhaftigheit), que se manifiesta por una avidez en
la ingestin de alimentos y en erticas tendencias".
En la descripcin ms detallada de esta catatona negativista, comienza
Leonhard expresando que tanto Kraepelin como Kleist delimitaron el principal
signo de esta enfermedad: el negatiuismo.
En los casos ligeros y comenzantes, el paciente da todava informes correctos sobre
su persona y cumple rdenes o encargos, pero se reconoce ya en la forma de sus acciones
590
( vorbeigeantwortet )".
"El anlisis ms preciso, ms cuidadoso, demuestra que existe en el lenguaje
un particular cortocircuito (Kurzschlssigkeit im. Sprechen) y que por esa razn
la pregunta planteada no es elaborada en el plano intelectual del pensamiento,
5
591
6. La catatona
de contestacin
perezosa
(Sprachtriige
Katatonie)
593
"Hay casos en los cuales la distimi a sube hasta el raptus melancholicus, como sucede en la
melancola grave. En estos arranques algunos enfermos intentan el suicidio. Es asf que la tristeza
hebefrnica, y sobre todo las quejas deben ser tan vigiladas como la dis tirnia melanclica. Los
esquizofrnicos que se suicidan son, casi siempre, hebefrnicos" (J.C. Goldar, pgs. 31 y 32).
!I Hecker llamaba a estas travesuras infantiles hi ndieche Einfiillen, Lo esencial en ello, expresa
certeramente Goldar, es "este separarse de lo comn que se expresa claramente en el medo
hebefrnico de vestirse y de adornarse: una corbata en vez del cinturn, una lonja de frazada
alrededor del cuello." "Las ocurrencias pueriles segn Hecker expresan la falla profunda que
Eugen Minkowski llamaba "demencia pragmtica". Las conductas hebefrnicas resultan casi
siempre inadecuadas, inapropiadas, es decir, apragrn ticas. La forma ms clara de a pragmatismo
es la tendencia a coleccionar todo lo ftil que se encuentra".
13
594
595
puede ser puro, libre de otros aadidos, pero tambin puede acompaarse de
diferentes sndromes agudos, transitorios, que son, claro est, los brotes, y que
ellos pueden ser manacos, melanclicos, acinticos, hipercinticos, confusoexcitados o paranoides, pero que nada tienen que ver con la esquizofrenia" para
Kleist estos sndromes son la expresin de ciertos dispositivos cerebrales generales". Coldar trata de rastrear el origen preciso de estas ideas y lo halla en un
artculo de A. Hoche12 que public en 1912 y titul Die Bedeutung der
Symptomenkomplex in der Psychiatrie (La significacin de los complejos
sintomticos en la Psiquiatra). "Deca Roche, transmite el Dr. Goldar, que entre
las grandes formas de enfermedad por un lado, y los sntomas aislados por otro,
existen combinaciones de sntomas, es decir, sndromes, que estn presentes de
modo latente y preformado en todas las personas" y son estos sntomas accesorios
los que aparecen formando los "brotes" cuando la enfermedad clave o fundamental avanza en su curso. En otras palabras, los sndromes preformados de Roche
y los brotes de Kleist son una misma cosa.
Nosotros, los traductores, tambin hemos hallado en laspginas de Wernicke
(en su leccin 14a. que toca el tema de los delirios de interpretacin retrospectiva)
algunas ideas que recuerdan a las de Roche. As dice:
"Observamos diariamente en los denominados casos viejos lo que llamamos la
posterior correccin de la conciencia o delirio de interpretacin retrospectivo. En
el complicado mecanismo cerebral no debe existir ningn lugar, aun el ms
alejado (entferntester Winkel), que no funcione al unsono con las otras partes.
"Un ejemplo nos ilustrar en el proceso de correccin posterior del contenido de la
conciencia: Uds. recordarn aquel enfermo, un Dr. en Filosofa, que ocho aos antes,
haba superado un ataque de enfermedad mental, pero que al final, felizmente, se haba
curado quedando como"residuo"una especie de obsesin, pero que interpret, durante
ocho aos, correctamente los sntomas de su enfermedad aguda. Cuando, hace poco
tiempo, lo present en un nuevo ataque presentaba el extrao sntoma de que se haba
perdido aquella correcta interpretacin de su enfermedad y ahora afirmaba que
tambin los sntomas elementales de su primera enfermedad, principalmente los
fonemas, no haban sido el resultado de una enfermedad, sino que eran los efectos del
hipnotismo de un perseguidor".
"En este ejemplo, se ven cuan fcilmente se pueden derribar los juicios que
persistieron durante tantos aos, por una nueva supuesta interpretacin, la cual es en
s misma enfermiza pero este proceso, yo no lo dudo, puede interpretarse no como
patolgicosino solamente como la reaccin de un mecanismo cerebral de funcionamiento normal sobre la altera.cin del contenido de la conciencia". Es decir, dicen ahora
los traductores, ha existido un "brote" que podemos denominar brote corrector, que
utilizando las partes cerebrales sanas ha buscado dar una explicacin distinta a la vieja
para explicar los hechos. Pero es un brote de caractersticas delirantes, explicativas,
casi desapercibido, que ha nacido, evidentemente, en regiones no enfermas de la
A. Hoche fue alumno de la escuela de Berln fundada ppr C. Westphal (1833-1890) de donde
parten tambin C. Wernicke, Oppenheim (1858-1919), Hitzig (1838-1907), O. Binswanger (18521929), Frstner (1848-1907). Fue profesor de Psiquiatra en Freiburg, donde tuvo a Spielmeyer
como alumno.
12
596
corteza y que nada tiene que ver con el ncleo central del delirio el que ha provocado
los fonemas.
Hebephrenie)
"Los hebefrnicos autistas viven para ellos mismos, no quieren unirse con
nadie e impresionan como si los sucesos que ocurren en su entorno no llegaran
a ellos, no los contactan. Su mmica traduce el autismo y, generalmente, es
inescrutable y no deja traslucir su vida interna. Pero se puede decir que ella es
pobre y afectivamente embotada y sus intereses y opiniones lo marcan. Unica13
597
.,,
598
sensaciones que casi siempre se perciben en el interior de los rganos y que, por su
grotesca naturaleza, no son comprendidos por los normales. A esto les siguen voces
(Stimmen) que, en su mayor parte, se trata de insultos y vejaciones y que son
atormentadores, menos por su contenido que por su aparicin en s misma; en
parte, estas voces son modismos sin hilacin, desordenados, (abgerissene
Redensarten) sin un sentido reconocible, de tal forma que no pueden llegar a
grabarse en la interioridad del enfermo. En los casos iniciales, sin embargo, se
instala una estrecha relacin con el pensamiento del enfermo pudindose hasta
originar el sntoma del pensamiento en alta voz (Gedankenlautwerden). Ms
todava que las voces, son las sensaciones anormales las que atormentan al
enfermo: ellas molestan y aquejan a menudo en forma que rulan te (querulantorischer
Weise) llevando tambin al enfermo a transformarse en un querulante: estas
sensaciones son el fundamento de fondo triste y mal humorado (freudlos-missmutige
Grundstimmung)que caracteriza a la parafrenia hipocondraca. Esto determina
que, en un comienzo, encuntrense ms frecuentemente que en las otras formas
parafrnicas, estados depresivos. La afectividad se mantiene bien y el inters en
lo que lo rodea permanece vivo. El pensamiento en cierta forma est alterado
pues el enfermo difcilmente pueda fijar y tiene tendencia a deslizamientos
lingsticos (sprachlichen Entgleisungen); se puede hablar de un pensamiento
desconcentrado (unkonzentrierten Denheri)",
599
cuales hablan en alta voz con sus voces e insultan, otros varan su tono con ligeras
oscilaciones. Respecto a la conducta del enfermo podemos concluir que l, casi sin
interrupcin, alucina, y que se preocupa continuamente de sus alucinaciones.
Esto diferencia esta parafrenia incoherente de las otras parafrenias alucinatorias.
Muestra el enfermo pocointers de lo que sucede a su alrededor y poca iniciativa,
se muestra embotado y sin impulsos-(antriebsarm). A las preguntas contesta con
parquedad, lacnicamente (wortkarg) y con bajo tono de voz. Sus manifestaciones dejan reconocer una grave alteracin de su pensamiento (schwereDenkstrung)
donde se mezclan la incoherencia con contaminaciones lingsticas".
Paraphrenie);
600
confabul atorio brinda en forma ordenada sus vivencias a las que une en su
totalidad, aunque pueda aparecer una falla y el enfermo mencionar que ha estado
en Egipto cuando estuvo en realidad en el Japn, aunque l menciona que se ha
olvidado yque estuvo en otro lugar. En el parafrnico fantstico sucede algo muy
diverso: mientras en el parafrnico de ideas absurdas vemos predominar la
expresin de pensamientos insensatos o absurdos, en las narraciones del
confabulatorio se trata de verdaderas falsificaciones de los recuerdos
(Erinnerungsfalschungen) o, lo que es una nueva creacin tum. Neuschopfu.ngeri
handelt), es mejor, expresa Leonhard, -utilizar la palabra recuerdos engaosos
(Erinnerungstduschungen)".
s. -
602
15
Lase la pgina 65 donde J. C. Gol dar explica correctamente lo que es un ''brote", lo que podra
tambin estar en juego en esos sntomas extravagantes que aparecen en la parafrenia expansiva.
603
SEGN K. LEONHARD
Verwirrtheitspsychose),
( 3. -Psicosis
akinetische Motilitapsychose).
no sistemticas
sistemticas
604
BIBLIOGRAFIA
l. Albert, Elf.; Absetzversuche neuroleptischer Dauermedication
Klasifikation endogener Psychosen, Hirzel, Leipzig, 1986.
2. Angst, L.; Zur tiologie und Nosologie endigener-depressiver
Springer, Berln, Heidelberg, N. York, 1966.
3. Fnfgeld, E.; Die Motitittspsychosen
Berln, 1936.
(In: Zur
Psychosen,
al diagnstico de las
'
;.
' .
13. Leonhard, K.; Die Spielbreite der unsystematischen Schizophrenien,
besonders der Kataphasie. Arch. Psychiat. Nervenkr., 202, 513_-526, 1961.
14. Leonhard, K.; Korff, I, Schulze, H.; Die Temperamente in the Familien
der monopolaren un bipolaren phasischen Psychose. Psychiat.Neurol. 143, 4161962.
'
.
.
15. Leonhard, K; Die Prapsychotischen Ternperamente bei den monopolarn
und bipolaren phasischen Prychosen. Psychiat.Neurol., 146, 105-115, 1963.
.. 16.;. Leonhard, 1c; Die 'I'ernperamente in der Familien. der. monopolaren
euphorishen Psychose. Psycll. Neurol, med. Psychol., rs, 302-205,' 1963.
.
17.- Leonhard, K.. Trostorff, S., v.; Prognostiche Diagnose der endogenen
Psychosen, G. Fischer, Jena, 1964.
18.
1970.
19.
25.
des Selbstmordes.
(1) "Die Entwicklung der Psychiatrie ware sicher anders Verla uf en, wenn Wernicke, der Grosse
Gegenspieler Kraepelins', nicht so frh verstorben Ware".
(Il) "Es gibt heute sicher nur noch sehr wenige Psychiater, die seinen 'Grundriss' gelesen
haben".
(Ill) Man erkennt daher die Zugehorigkeit zu den bipolaren Formen in der Regel Schon in der
ersten Phase (pg. 15).
(1Y) Presenta Leonhard catorce casos que corresponden a la poca (1936) en que ocup la
Jefatura del Hospital Psiquitrico Universitario de Frankfurt.
(V) La palabra Hetzte tiene muchas interpretaciones. Una de ellas es utilizada, en sentido
figurado, como "excitar las personas, agitar los nimos"; de ah que Leonhard la denomine
"Depresin agitada".
(VI) Leonhard la llamaba 'Neurosis sensohipocondriaca' (1981).
(VII) Stauder, K.; Die todliche Katatonie. Arch. f. Psychiat. 102, 614, 1934.
607
INDICE GENERAL
Dedicatoria
VII
IX
XI
XVII
de C. Wemidre
XXXI
LI
A) Parte 1
Introduccin
Psicofisiolgica
Leccin 1
Las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro. Sin embargo, prcticamente se diferencian entre ellas. El sistema de proyeccin y los campos centrales
de proyeccin. El rgano de Asociacin (Associationsorgan). Las enfermedades
cerebrales (Gehirnkrankheiten)pueden definirse como enfermedades del sistema
de proyeccin, mientras que las enfermedades mentales podenws definirlas como
enfermedades diseminadas de los rganos de Asociacin. Diferencia entre la
identificacin primaria y secundaria en el mundo del lenguaje
11
Leccin 11
Centros conceptuales (Begriffscentrum)en el esquema del habla y su reemplazo por
otras representaciones. Representaciones de iniciacin y representaciones finales en
el esquema del habla (Sprachschema). Generalizacin del esquema del habla. Tipos
de movimientos: expresivos, reactivos y de iniciacin. Los trastornos de la identificacin secundaria son psicosensoriales, psicomotores o intrapsquicos
21
609
Leccin III
Naturaleza de las imgenes de.memoria (Erinnerungsbilder ). Post-imgenes de
la retina e imgenes pticas de la memoria. La hiptesis de clulas especiales
para la percepcin y para la memoria es insuficiente (ungengend) para su
explicacin.
Signos locales de la retina. Representaciones
pticas
(Gesichtsvorstellungen)
29
Leccin IV
El concepto concreto (Der concrete Begriff) una asociacin de imgenes de la
memoria (Erinnerungsbildern). La conciencia del mundo exterior (Bewusstsein
der. Aussenwelt). Cantidad o nmero de los conceptos. La necesidad de causa
(Causalitatsbedrfniss).
39
'
Leccin V
E,l ,cuerpo: una parte del mundo exterior. Conciencia de la. corporalidad: una
funcin de los campos de proyeccin centrales. Sensaciones de los rganos
(Organenempfindungen) .y' contenido sensorial de las percepciones. Tono
(Gefhlston) de las sensaciones. Tambin las grandes uisceras interoieneri en la
conciencia de la corporalidd.
:
- ~ -.. - .. : : .. '.-. .. .:
'45
Leccin VI
Concepto del movimiento espontneo {spontanen Bewegung).Diferencia con el
movimiento reflejo. Sentido de la posicin (Lageempfindung) e imagen de la
posicin (Lagevorste)lung).Bensaciones de inervaci.ny sus, imgenes mnmicas.
Las sensaciones de movimiento y sus imgenes mnmicas proceden en su conjunto
de las sensaciones orgnicas (Organernpfindungen). Tambin. Lassensaciones del
tacto (Tastempfindungen) y las representaciones mnmicas (Tastvorstellungen)
del rgano del tacto manual derivan de las sensaciones orgnicas
57
Leccin VII
Conciencia de la personalidad o de la individualidad. Es accesible a la localizacin? El enigma de la percepcin del propio ser (Das Rth sel des
selbstbewusstseins)
67
Leccin VIII ,_
La actividad de la conciencia depende de su contenido (Bewustseinsthatigkeit
abhangig von dem Bewusstseinsinhalt). Ordenacin preformada de las combina- ciones de los pensamientos. Estrechez del conocimiento. Grados delconocimiento.
Atencin y voluntad (Aufmerksamkeit und Wille). Capacidad de informarse.
Afectos. Valor normal de las imaginaciones o representaciones
77
B) - Parte II
Estados paranoicos
Leccin IX
Panorama de las tareas clnicas. Trastorno mental (Geistesstorung). Enfermedad
mental (Geisteskrankheit). Estados paranoicos. Los enfermos mentales no curados
(Die ungeheilten Geisteskranken). Demostracin de enfermos
91
610
Leccin X
Presentacin de enfermos (continuacin)
.-
99
Leccin XI
Parentesco ntimo de lo~ denominados casos "uiejos", con las psicosis crnicas.
Delirios de interpretacin (Erklarungswahnideen) de origen autopsquico,
alopsquico y somatopsquico. Ideas autctonas y alucinaciones
: .. '.107
Leccin XII .
La hiptesis de la Sejuncin (Sejunctionshypothese).Ensayo de-explicacin delos
sntomas _de estimulacin
patolgica.
Delirios de interpretacin
(Erklrungswalmideen) a consecuencia de sntomas de la motilidad y de funciones de_por s normales. :
:.~
i i7
Leccin XIII
Alucinaciones
de .iiocab los
(Beziehungswahnvorstellungen)
somatopsquico
o fonemas.
Delirios
de origen autopsquico,
_
de relricion
alopstquico y
:
;. 127
Leccin xrv
Leccin XV
Leccin xvi
Cundo ha terminado una enfermedad mental?
,.
1.53.
Leccin XVII
Transcurso de las psicosis crnicas. Clasificacion etiologica. Los delirios primordiales de Griesinger. ::.''.
..... 1.61C) - .Parte.Hl
Leccin XIX
Leccin XX
Leccin XXX
Presentacin de dos grupos antagnicos de enfermedad. Excursin sobre la
voluntad. Cuadro de la enfermedad de la melancola afectiva. Riesgo de suicidio.
Delirio fantstico de desvalorizacin. Fonemas y visiones. Transcurso y frecuencia de la enfermedad. Diagnstico, tratamiento, pronstico
309
Leccin XXXI
Leccin XXXII
Leccin XXXIII
Leccin
xxxrv
Leccin XXXV
Fases acinticas en las psicosis de la motilidad hipercinticas. Psicosis de la
motilidad cclica y completa. Significado del estado paranoico. Excursin sobre
la acinesia intrapsquica. Seales de la acinesia psicomotora. Consideraciones
tericas para la interpretacin de las psicosis de la motilidad
395
Leccin XXXVI
Leccin . XXXVII
Parlisis progresiva: un grupo de patologa etiolgico. Sntomas prodrmicos.
Sntomas medulares y corticales. Diferentes formas de psicosis paralticas. Transcurso corno psicosis compuesta. Demencia paraltica. Remisin y ataques paralticos.
Parlisis ascendente. Diagnstico. Tratamiento. Hallazgos anatmicos
423
613
Leccin XXXVIII
de las enfermedades
mentales
segn:
499
517
547
614
(1904-1988)