RESOLUCION N 046/14

VISTOS:
Que, la seora ha interpuesto una reclamacin ante esta Defensora del Asegurado contra
, correspondiente a la Pliza de Seguro de Desgravamen N .
Que, esta Defensora determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su mbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal efecto
por el Reglamento de la Defensora del Asegurado, ya que la carta de rechazo de CARDIF
del Per est fechada 23 de octubre de 2013, y el reclamo se present el 27 de noviembre
del 2013.
Que, notificada la compaa de seguros con la reclamacin, sta cumpli con entregar la
documentacin solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones en la audiencia programada
para el da 06 de enero de 2014, la misma que se llev a cabo slo con la presencia de la
reclamante.
Que, en sntesis, el reclamante manifiesta que: (1) A raz del fallecimiento de su esposo,
Elmer Palhua Jara, ocurrido el 05 de setiembre de 2013, acudi a la Financiera Crediscotia
para dar curso a los trmites para la activacin de la cobertura del Seguro de Desgravamen
correspondiente a la tarjeta de crdito que su difunto esposo haba adquirido. (2) Es el caso
que con fecha 23 de octubre de 2013, le hace llegar una carta en la que le comunican el
rechazo a su solicitud de cobertura argumentando que las circunstancias de la muerte de su
esposo estuvieron determinadas por una enfermedad preexistente al inicio del contrato de
seguro. (3) Que rechaza esta afirmacin por no ajustarse a la verdad, toda vez que su esposo
se encontraba en pleno uso de sus facultades fsicas y mentales al momento de su muerte, la
cual se produjo por causas naturales (resalta que su esposo pagaba puntualmente sus
cuotas). (4) Presenta igualmente reclamo por la forma como se suscriben estos seguros, sin
dar mayor explicacin del alcance de la cobertura, sin una evaluacin seria y/o declaracin
a los solicitantes del seguro. (5) Seala que otras entidades financieras, tales como el
Interbank y el Citibank, resolvieron a la brevedad y satisfactoriamente la aplicacin de los
seguros de desgravamen una vez presentada la documentacin correspondiente. (6) Por lo
indicado, solicita la participacin de la Defensora, para que le brinden el respaldo legal por
ser de justicia.
Que tambin en resumen, expresa que: (1) Efectivamente el seor Palhua Jara se afili
al seguro de Tarjeta de Crdito de Crediscotia desde el 24 de setiembre de 2005, sin
embargo CARDIF del Per es asegurador de esta pliza grupal de Crediscotia Financiera
S.A. recin a partir del 1 de enero del 2012, para lo cual, informan, le hicieron llegar el
Certificado N 11808766 de la Pliza N ,,,. (2) Invocan que en el certificado de seguro se

expresa que el Asegurado declara conocer el alcance de la cobertura, de las exclusiones y

limitaciones, por lo que en caso de reticencia, omisin o declaracin inexacta del
Asegurado, ser de aplicacin el artculo 376 del Cdigo de Comercio. (3) Que igualmente
el referido certificado menciona en su acpite de Exclusiones que la pliza no cubre
siniestros relacionados con o a consecuencia directa o indirecta, parcial o totalmente debido
a enfermedades, dolencias, patologas o invalidez pre-existente al inicio del seguro. (4) Que
de acuerdo con su Historia Clnica, se expresa en la notas de evolucin de la Direccin de
Sanidad de fechas 12 de febrero de 2002 y 11 de diciembre de 2002, que el seor Elmer
Palhua Jara, el asegurado, padeca de diabetes mellitus, siendo que la enfermedad
diagnosticada est relacionada directamente con el fallecimiento del seor Elmer Palhua
Jara tal como lo expresa el Certificado de Defuncin emitido por el Hospital Nacional
Cayetano Heredia. (5) Quieren destacar que la reclamante no niega el padecimiento de
diabetes de su difunto esposo, ni tampoco niega que al momento de su afiliacin el
Asegurado ya padeca de dicha enfermedad, siendo que en este orden de ideas se procedi a
rechazar el reclamo presentado por la seora Serrano.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensora del Asegurado
resuelve los reclamos en base a la documentacin obrante en el expediente y conforme a
derecho.
SEGUNDO: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artculo 380 del Cdigo de Comercio,
el contrato de seguros se rige por los pactos lcitos contenidos en la pliza.
TERCERO: Que, el artculo 326 de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgnica de
la Superintendencia de Banca y Seguros -Ley N 26702- dispone que las plizas deben
establecer las condiciones de cobertura de riesgos.
CUARTO: Que, de acuerdo con el artculo 1361 del Cdigo Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
QUINTO: Que, el artculo 196 del Cdigo Procesal Civil establece como principio bsico
en materia procesal que, salvo disposicin legal diferente, la carga de la prueba corresponde
a quien afirma hechos que configuran su pretensin, o a quien los contradice alegando
nuevos hechos.
SEXTO: Que, conforme a lo expuesto en el reclamo, en la absolucin del mismo, a lo
expuesto en la audiencia de vista, la solucin de la presente controversia radica en
determinar si de acuerdo a los trminos del Seguro de Desgravamen contratado se presenta
o no un siniestro bajo cobertura.

SETIMO: De acuerdo a la documentacin que obra en el expediente de la Defensora, el

rechazo de cobertura por la aseguradora se basa en las condiciones de estipuladas en el
contrato de seguro que se reflejan en la Pliza grupal o colectiva N que tiene como
contratante a Crediscotia Financiera S. A.
El Certificado de Seguro Desgravamen N , que se indica se emiti a nombre de Elmer
Palhua Jara como asegurado, expresa en el captulo de Exclusiones lo siguiente:
Esta pliza no cubre los siniestros relacionados con o a consecuencia directa o indirecta,
parcial o totalmente a:
()
2. Las enfermedades, dolencias, patologas o invalidez pre-existente al inicio del presente
seguro, considerndose dentro de pre-existencias todos los puntos y conceptos sealados
en el Artculo N 2 del Condicionado General correspondiente a la Pliza de Grupo.
Igualmente quieren resaltar el siguiente prrafo que segn refieren tambin se indica en el
Certificado de Seguro N :
El Asegurado manifiesta en forma expresa su intencin de contratar este seguro de forma
voluntaria. Declara adems que ha tomado conocimiento de la prima correspondiente a
esta Pliza, forma de pago y de los alcances, coberturas, exclusiones y limitaciones del
seguro, contenidas en las Condiciones Generales, Clusulas Adicionales y Condiciones
Particulares, por lo que ser de aplicacin lo dispuesto en los artculos 376 del Cdigo de
Comercio en caso de reticencia, omisin o declaracin inexacta del Asegurado.
OCTAVO: , Tratndose de una pliza de naturaleza grupal o colectiva y tal como lo ha
establecido en reiterados precedentes esta Defensora, este tipo de plizas estn sujetas a un
rgimen normativo especfico Resolucin SBS 1420-2005 y que tambin recoge la actual
Ley del Contrato de Seguro N 29946- debido a que el Contratante se desempea como
representante oficioso de la respectiva empresa aseguradora e incorpora en la pliza grupal
o colectiva, a sus clientes financieros, quienes son asegurados no contratantes, de ah que
las empresas aseguradoras estn obligadas a entregar a estos ltimos el Certificado Seguro
conjuntamente con un resumen de la pliza en el que conste en forma clara las condiciones
de cobertura, los riesgos cubiertos, las exclusiones, procedimientos en caso de reclamo,
entre otros aspectos relevantes y que tiene como objeto que el asegurado, usuario del
servicio del seguro, tenga derecho a acceder a informacin oportuna, suficiente, veraz y
accesible que le permita conocer la forma en que estn protegidos sus intereses econmicos
as como tambin de las llamadas clusulas abusivas.
Por consiguiente al oponerse requisitos de cobertura al asegurado no contratante, le
corresponde a la aseguradora la carga procesal de demostrar que el asegurado recibi
en forma oportuna el Certificado de Seguros N , advirtiendo el colegiado que el
documento proporcionado no se encuentra firmado por el asegurado no contratante.

Como la propia compaa de seguros lo ha manifestado en su escrito de descargo de fecha

11 de diciembre de 2013, es el asegurador de Crediscotia Financiera S.A. desde el 1ro.
de enero de 2012 incluyendo a aquellos clientes que ya contaban con el seguro de
desgravamen antes de la fecha indicada, siendo este el caso del seor Elmer Palhua Jara
quien, de acuerdo con la documentacin presentada, se afili al seguro desde el 24 de
setiembre del 2005 con la anterior aseguradora, seguro que tena estipuladas condiciones
diferentes a las de la actual compaa de seguros, las cuales estn expresadas en la clusula
Vigsimo Segunda Seguro de Desgravamen del contrato suscrito, tales como:
-El Banco ha contratado un Seguro de Desgravamen destinado a cubrir la lnea de crdito
otorgada a las personas naturales en sus Cuentas Corrientes Especiales Tarjetas de
Crdito Bancaria de las cuales sean titulares, en caso de fallecimiento de estas personas y
siempre que al momento de solicitar el referido seguro sean mayores de edad y menores de
70 aos y gocen de buena salud.
-El Cliente deber solicitar su afiliacin al seguro antes mencionado y presentar la
documentacin que se le solicite, a fin de que la Compaa de Seguro, previa evaluacin,
pueda disponer la inclusin o no de el Cliente en la pliza de seguro de desgravamen
contratada.
-No se requerir la presentacin de una declaracin de salud de el Cliente, cuya lnea
otorgada sea hasta la suma de S/. 10,000 y no haya alcanzado la edad de 50 aos.
-El seguro antes indicado no se aplicar en el caso de fallecimiento por accidentes o por
enfermedades graves y/o crnicas diagnosticadas o que hubieren sido de conocimiento del
Cliente, con anterioridad a la fecha de inicio del seguro.
-En caso de que el Cliente solicitare un ampliacin de su lnea de crdito materia del
presente contrato, la misma que ningn caso podr superar la suma de S/. 10,000 (incluido
dentro de esta cantidad el monto de la lnea de crdito inicialmente otorgada), se
considerarn aseguradas por separado: la lnea de crdito inicial y la ampliada; y se
tomar en cuenta, en caso de siniestro, el estado de salud de el Cliente en cada
oportunidad por tratarse de coberturas independientes.
()
Conforme a lo expuesto, los certificados de seguros presentados hacen mencin a
programas de cobertura diferentes, este Colegiado establece que la compaa de seguros
debe demostrar que entreg al asegurado los trminos y condiciones del seguro que
otorgaba a la Contratante.
NOVENO: Que, esta Defensora concluye su apreciacin razonada y conjunta encontrando
mrito para la interposicin de la presente reclamacin, y al amparo de lo establecido por su
Reglamento:
RESUELVE:

Declarar FUNDADO el reclamo presentado por la seora contra , correspondiente a

la Pliza de Desgravamen N , Certificado N 11808766 por lo que dicha aseguradora
debe cumplir con otorgar cobertura conforme a los trminos y condiciones de dicha pliza.
Lima, 4 de agosto de 2014
El voto singular del vocal es como sigue:
PRIMERO: La controversia en este proceso consiste en determinar si el rechazo de
cobertura efectuado por la compaa de seguros se encuentra debidamente sustentado.
SEGUNDO: La compaa de seguros ha sealado que el asegurado se afili a una tarjeta de
crdito con Crediscotia Financiera S.A. (Crediscotia) el 24 de setiembre de 2005. En esa
fecha, Crediscotia no tena contratada una pliza de seguro de desgravamen con la
compaa de seguros.
En un momento posterior, Crediscotia contrata con la compaa de seguros la pliza grupal
No. 74191286, denominada Seguro de Desgravamen Crediscotia, en virtud de la cual
pasaran a ser asegurados de dicha pliza todos los clientes de Crediscotia, ya sea que
contaban con un seguro de desgravamen antes del 1 de enero de 2012 bajo alguna otra
pliza grupal contratada anteriormente por Crediscotia, o si se trataba de nuevos clientes o
de antiguos clientes que recin solicitaban o requeran una pliza de seguro de
desgravamen.
TERCERO: El esposo de la reclamante paso a ser asegurado del Seguro de Desgravamen
Crediscotia a partir del 1 de enero de 2012. La compaa de seguros seala que en atencin
a ello le hizo llegar el certificado de seguro No. , pero no hay ningn medio de prueba en
el expediente que lo acredite. Para ello se debe tener presente que el certificado de seguro
que obra en el expediente no est firmado por el asegurado, y que no hay ningn cargo de
recepcin del certificado de seguro en el expediente.
CUARTO: La compaa de seguros rechaz el siniestro invocando una exclusin prevista
en el certificado de seguro, que dispone que:
Esta pliza no cubre los siniestros relacionados con o a consecuencia directa o indirecta,
parcial o totalmente a:
()
2. Las enfermedades, dolencias, patologas o invalidez pre-existente al inicio del presente
seguro, considerndose dentro de pre-existencias todos los puntos y conceptos sealados
en el Artculo N 2 del Condicionado General correspondiente a la Pliza de Grupo.
En su carta de rechazo, la compaa de seguros seal que el asegurado padeca de diabetes
mellitus desde el ao 2002, y que segn el certificado de defuncin fue una de las causas

que contribuy al fallecimiento del asegurado, lo que acreditaba que resultaba de aplicacin
la exclusin invocada.
QUINTO: A criterio del suscrito, el rechazo efectuado por la compaa de seguros no se
encuentra debidamente sustentado.
El problema que presenta el rechazo es que la compaa de seguros no ha acreditado que la
exclusin invocada le sea oponible al asegurado (y por consiguiente a sus herederos). Para
ello, la compaa de seguros debi haberle hecho llegar al asegurado el certificado de
seguro correspondiente. La compaa de seguros seala que si lo hizo (numeral 2.1.4 del
escrito de descargos), pero no lo acredita con ningn medio de prueba, ms all de su
dicho.
Sin perjuicio del tema de la oponibilidad, para la definicin y/o delimitacin del concepto
de prexistencia la redaccin de la exclusin remite al artculo N 2 del Condicionado
General de la Pliza, la misma que no obra en el expediente. En otras palabras, aun si la
exclusin fuese oponible, su aplicacin resultara compleja en atencin a que la definicin o
delimitacin de lo que se debe entender por prexistencia se encuentra en una disposicin
que no obra en el expediente.
En suma, el rechazo debe ser desestimado ya que la compaa de seguros no acredit que la
exclusin que lo sustenta le sea oponible al asegurado.
SEXTO: Resulta pertinente referirse al Contrato de Cuenta Corriente Especial Tarjeta de
Crdito bancaria ACE CONSTRUIR, que obra en el expediente y donde aparece la firma
del asegurado, especficamente a la clusula vigsimo segunda del mismo, denominada
Seguro de Desgravamen, que establece lo siguiente:
EL BANCO ha contratado un Seguro de Desgravamen destinado a cubrir la lnea de
crdito otorgada a las personas naturales en sus Cuentas Corrientes Especiales Tarjetas
de Crdito Bancaria de las cuales sean titulares, en caso de fallecimiento de estas
personas y siempre que al momento de solicitar el referido seguro sean mayores de edad y
menores de 70 aos y gocen de buena salud.
EL CLIENTE deber solicitar su afiliacin al seguro antes mencionado y presentar la
documentacin que se le solicite, a fin de que la Compaa de Seguro, previa evaluacin,
pueda disponer la inclusin o no de EL CLIENTE en la pliza de seguro de desgravamen
contratada.
No se requerir la presentacin de una declaracin de salud de EL CLIENTE, cuya lnea
otorgada sea hasta la suma de S/. 10,000 y no haya alcanzado la edad de 50 aos.
-El seguro antes indicado no se aplicar en el caso de fallecimiento por accidentes o por
enfermedades graves y/o crnicas diagnosticadas o que hubieren sido de conocimiento de
EL CLIENTE, con anterioridad a la fecha de inicio del seguro.

De la lectura de la referida clusula esta Defensora advierte que la misma es oponible al

asegurado (y a sus herederos), y que es similar a la que la compaa de seguros invoca para
rechazar el siniestro. En atencin a ello, corresponde analizar si a partir de la oponibilidad
de dicha clusula del contrato de tarjeta de crdito es posible oponer la exclusin invocada
por la compaa de seguros para rechazar el siniestro.
La exclusin invocada por la compaa de seguros excluye de cobertura al fallecimiento
relacionado con o a consecuencia directa o indirecta, parcial o totalmente, a las
enfermedades, dolencias, patologas o invalidez pre-existente al inicio del presente seguro.
Sin embargo, la exclusin del contrato de tarjeta de crdito excluye el fallecimiento por
accidentes o por enfermedades graves y/o crnicas diagnosticadas o que hubieren sido de
conocimiento del asegurado con anterioridad a la fecha de inicio del seguro. La diferencia
entre ambas, a criterio del suscrito, es que la exclusin del contrato de tarjeta de crdito
slo est referida a la causa directa del fallecimiento, y la exclusin del certificado de
seguro es ms amplia pues comprende a las causas indirectas y/o parciales del
fallecimiento. Ello determina que la comunicacin de una al asegurado (la de la tarjeta de
crdito) no conlleve a que le sea oponible la otra (la del certificado de seguro).
La distincin efectuada en el prrafo precedente tiene una aplicacin prctica. Segn el
certificado de seguro, la diabetes mellitus fue un estado patolgico significativo que
contribuy a la muerte del asegurado, pero que no estuvo relacionado con la enfermedad o
estado morboso (infarto agudo al miocardio) que la produjo. As las cosas, se concluye que
si bien la diabetes mellitus puede calificar como una causa indirecta y/o parcial del
fallecimiento del asegurado, no es la causa que la produjo. Eso determina que este caso
podr encajar dentro del supuesto de hecho previsto en la exclusin del certificado de
seguro, pero no dentro del supuesto de hecho previsto en la exclusin del contrato de tarjeta
de crdito, que finalmente es el nico que se puede oponer.
Lima, 4 de agosto de 2014.