CELULITIS (FLEMN Y ABSCESO)

En su evolucin, la periodontitis atraviesa la barrera sea y llega al tejido

celular yuxtaseo produciendo su inflamacin (osteoflemn). Los abscesos
dentarios u osteoflemones se diferenciaban clsicamente de las celulitis en
que en estas los sntomas eran desproporcionados a la causa, la extensin
poda ser a gran distancia a travs de los espacios celulares faciales y
cervicales, y los trastornos generales eran a veces los signos ms
alarmantes. De todos modos, no existen criterios uniformes para describir
ambos cuadros y los diferentes autores mezclan en sus publicaciones
indistintamente los trminos de absceso, flemn y celulitis. Unos
presentan estos cuadros de acuerdo con el espacio celular afectado, con
formas topogrficas superficiales o profundas, y otros lo hacen segn la
evolucin en el tiempo y la extensin del proceso. Sus formas son, por
tanto, mltiples y crean serios problemas diagnsticos, pronsticos y
teraputicos.

Forma aguda circunscrita serosa (flemn)

La clnica se caracteriza por la aparicin de una tumefaccin ms o menos
intensa, con molestias indeterminadas en el lugar donde se inici el flemn.
Puede existir dolor o no en el diente de donde parti el proceso infeccioso.
La tumefaccin rellena los surcos bucales o faciales y aplana los contornos
anatmicos. En la exploracin bucal se puede apreciar el cambio de
coloracin del diente a causa de la gangrena pulpar. Al mismo tiempo, el
paciente puede acusar dolor en dicho diente. En este estadio la tumefaccin
aumenta con el decbito. La evolucin es buena con un correcto
tratamiento etiolgico. En otros casos puede pasar a una forma supurada.
La localizacin de la tumefaccin depende del diente causante, estando por
lo general en su vecindad, pero es preciso saber que el proceso infeccioso
puede discurrir por planos anatmicos y manifestarse clnicamente lejos del
punto de origen. Es el caso frecuente de los flemones genianos situados a la
altura del canino y el primer premolar inferior, cuyo origen est en el molar
del juicio, o el geniano bajo, originado por un diente del maxilar. Es
particularmente importante la localizacin mentoniana, que el mdico no
odontlogo relaciona con mucha frecuencia ms fcilmente con un proceso
cutneo que con su origen dentario. Habitualmente se manifiesta como un
edema de surco vestibular, labio, mejilla, borde mandibular o suelo de boca.
Forma aguda circunscrita supurada
(Absceso)
Es similar en sus comienzos a la serosa, pero ms intensa. Existen en el
diente causante los signos tpicos de periodontitis, que se suele extender a
los adyacentes: coloracin del diente, movilidad y percusin dolorosa. Los
dolores son a veces lancinantes y la tumefaccin adquiere un color rojizo; lo
tpico del absceso, cuando se ha constituido ya el foco purulento, es la
fluctuacin, que se manifiesta cuando la supuracin es superficial, mientras
que, si es profunda, existe el signo indirecto de huella de dedo
blanquecina, deprimida, sobre una zona perifrica eritematosa. La
tumoracin es muy aparente tanto en la exploracin intrabucal (localizacin
en vestibular, lingual o palatino) como en la inspeccin facial cuando la

coleccin purulenta es considerable. Los signos funcionales son intensos;

hay gran impotencia funcional, sobre todo en lo que se refiere al trismo, que
es tanto ms intenso cuanto ms posteriormente situado est el absceso.
En lo que se refiere a los sntomas generales, adems de este malestar
general existe fiebre en algunos casos, astenia, fetidez de aliento y sobre
todo alteraciones del hemograma con leucocitosis con desviacin a la
izquierda y aumento de la velocidad de sedimentacin. Son los sntomas
tpicos de todo proceso infeccioso supurado. El diagnstico se establece
fundamentalmente segn las manifestaciones y la historia clnica donde se
investigarn datos como el color del diente, caries antiguas o fracturas
dentarias. Las exploraciones bucal y radiogrfica completarn el
diagnstico. Esta descripcin de las celulitis supuradas que aparece en la
literatura europea se superpone a la que los autores anglosajones utilizan al
describir los abscesos de los diferentes espacios celulares cervicofaciales. Es
obligado insistir, para conseguir un diagnstico correcto del diente
causante, en la necesidad de considerar las relaciones que tienen las
inserciones musculares y los espacios celulares faciales y cervicales. Desde
el punto de vista diagnstico, es muy importante el conocimiento de las
distintas formas topogrficas basadas en los hechos anatmicos expuestos
en el captulo anterior. As pues, a la altura de la mandbula se producen
abscesos o celulitis externas o internas. Entre las externas destacan las
mentonianas, debidas a procesos infecciosos dependientes del grupo
incisivo. Cuando la supuracin se acumula por encima de las inserciones
musculares, aparece el surco vestibular ocupado; por el contrario, si aquella
desciende por debajo de los msculos, se manifiesta clnicamente como un
mentn alargado.
Las formas genianas inferiores tendrn tambin una clnica diferente segn
las inserciones del msculo buccinador. Si la coleccin est por encima, la
mucosa del surco vestibular se encontrar abultada en forma de huso y se
palpar la fluctuacin a este nivel; si se encuentra por debajo del
buccinador, la coleccin ser subcutnea cerca del borde inferior de la
mandbula, pero sin traspasarlo; la piel se abrillanta y la fluctuacin es
manifiesta a este nivel.
Es tpica la localizacin geniana en la evolucin de un tercer molar inferior;
la supuracin se desliza hacia delante a travs del ya mencionado
cuadriltero de menor resistencia de Chompret, manifestndose
clnicamente a un nivel ms anterior. Es el conocido como absceso
migratorio de Chompret y LHirondell. El diagnstico se establece mediante
la exploracin bucal con la constatacin de un tercer molar enclavado y la
palpacin a la altura de la coleccin que produce la salida de pus en torno al
cordal.
Entre los abscesos internos, hay que mencionar los de evolucin
supramilohioidea, generalmente originados por un primer molar o
premolares, con elevacin del suelo de la boca y de la lengua, de
localizacin unilateral o, incluso, bilateral; son graves, porque pueden
discurrir a la regin inferior o a los espacios linguales. Los inframilohioideos,
producidos por el segundo o tercer molar, originan una tumoracin a nivel
submandibular, desde el borde inferior de la mandbula hasta el hueso
hioides. El trismo es intenso; el surco gingivoyugal se encuentra libre; el

suelo de la boca puede estar indemne o afectarse secundariamente. La

supuracin
puede
propagarse
hacia
los
espacios
cervicales,
pterigomandibular o parafarngeos. En el maxilar, pueden presentarse en
vestbulo o en el paladar como abscesos propagados desde la localizacin
primaria en las races palatinas.
Se distinguen los originados en el grupo incisivo-canino, cuya supuracin se
colecciona en el vestbulo, exteriorizndose hacia la boca, o bien se
extiende por encima de los msculos faciales. Es tpica la localizacin de un
absceso del canino ocupando el espacio canino o nasopalpebral. Los
abscesos de los incisivos pueden manifestarse en el suelo nasal, por debajo
del subtabique o por detrs del ala nasal. Los premolares y molares
superiores difunden la supuracin por debajo del msculo buccinador, en el
surco vestibular superior, o por encima del msculo, migrando entonces el
pus hacia abajo y manifestndose en localizacin geniana baja, lo que
complica el diagnstico.
Cuando el diente causante es un tercer molar, habr que tener en cuenta
los hechos anatmicos junto con el cortejo sintomtico local y general
para el diagnstico de una localizacin geniana, maseterina,
pterigomandibular, pterigomaxilar, temporal, etc., en relacin con estos
dientes.
Formas diseminadas
Se consideran as los abscesos o celulitis difundidos o diseminados
secundariamente por va anatmica, hemtica o linftica, desde las
localizaciones primarias descritas hasta ahora, a las regiones aponeurticas
y los espacios celulares estudiados en el captulo anterior.
Estos espacios pueden tener distinto nivel de riesgo segn su localizacin.
Se consideran de bajo riesgo: vestibular, perimandibular, infraorbitario y
bucal;
de
moderado:
submandibular,
submental,
sublingual,
pterigomandibular, submaseterino, y temporal; de alto riesgo: farngeo
lateral, retrofarngeo, pretraqueal, mediastino e intracraneal. Existen
numerosos estudios donde se sealan las distintas localizaciones en estos
espacios. Cerca del 50% de los casos sera un solo espacio el afectado y
ms del 60% se diseminaran a varios. Los ms afectados, bien de forma
individual o comunicados entre s, seran: bucal, canino, pterigomandibular,
maseterino, sublingual, submandibular, submental y farngeo lateral. Los
abscesos localizados inicialmente en el espacio masticador se reparten con
ms del 40% entre los relacionados con el pterigoideo medial, el lateral y el
masetero, y, en menor medida, con el temporal superficial. Desde aqu se
extienden a los espacios parafarngeos, paladar blando, masticador lateral,
submaseterino y, en menor medida, al submandibular. Otras posibles
difusiones son hacia el espacio pterigomaxilar, parotdeo, retrofarngeo,
espacios linguales, carotdeo y mediastino. La clnica se caracteriza por los
signos y sntomas referidos a cada regin:
En la lengua el absceso diseminado desde su foco original se puede localizar
en el espacio medio lingual, en los laterales o en el infralingual con los
sntomas de tumefaccin, fluctuacin o no, dolor e inmovilidad defensiva. En
la regin pterigomaxilar se manifiesta por un dolor agudo, muy intenso, y el

peligro de tromboflebitis de los senos craneales debido a la comunicacin

que existe entre la regin y la base del crneo. En el espacio parotdeo, con
escaso tejido celular es difcil la difusin de una infeccin dentaria; cuando
aparece existe una tumefaccin desde el arco cigomtico al borde inferior
mandibular, levantando el lbulo de la oreja. Hay dolor intenso irradiado al
odo que se exacerba con la masticacin. No existe trismo. En el espacio
cigomtico o infratemporal se manifiesta como una tumefaccin extrabucal
sobre la escotadura sigmoidea, intrabucal en la zona tuberositaria y a la
altura de la mejilla. Siempre hay trismo. En los espacios temporales es
notable la tumefaccin entre el lmite superior de la aponeurosis temporal y
el arco cigomtico, el dolor y el trismo en las formas superficiales; en las
profundas, la tumefaccin es menor, aunque persiste el dolor y el trismo.
Cuando coexiste con una geniana, la tumefaccin toma el aspecto de reloj
de arena por la ausencia de tumoracin a la altura del arco cigomtico. En
los espacios parafarngeos, si se afecta el lateral, aparece dolor intenso en
el lado correspondiente, con deglucin imposible e irradiacin al odo. El
trismo es acusado, lo que dificulta la exploracin. Los pilares amigdalinos
estn desplazados hacia dentro y la vula se encuentra desviada. La
amgdala es normal. En la forma retrofarngea existen dolor, disfagia, disnea
y rigidez de nuca. Hay un abultamiento de la pared posterior farngea. En la
mediastinitis, producida por va preesternal o prevertebral, se aprecia fiebre,
disnea, dolor torcico, ensanchamiento del mediastino en la radiografa,
derrame pleural, enfisema subcutneo, signo de Hamman, empiema y
pericarditis. Tiene una elevada tasa de mortalidad. En la afectacin de la
vaina carotdea, la tumefaccin se aprecia en la regin lateral del cuello, con
dolor a la palpacin y a la rotacin externa e incluso tortcolis. En realidad,
algunos de estos abscesos diseminados se corresponden en su descripcin
clnico-topogrfica con las celulitis difusas clsicas de la escuela francesa.
Celulitis agudas difusas
Son muy raras en la actualidad. Determinan un sndrome toxmico general
impresionante, exponente de una intoxicacin profunda que precede o
acompaa a la celulitis rpidamente difusa sin respetar ninguna barrera. Si
el organismo resiste a esta toxiinfeccin masiva, se produce la eliminacin
de una cantidad de tejidos necrosados en el seno de una supuracin
ulterior, pero el hecho histopatolgico caracterstico es una gran necrosis
muscular que precede en varios das a la franca supuracin, dejando
ulteriormente graves secuelas. Su gravedad se debe a que la difusin se
produce desde el principio y no como consecuencia de la extensin
secundaria de un flemn o absceso circunscrito mal tratado. Tienen un
comienzo brusco, con escalofros, malestar general, nuseas, vmitos y
signos generales graves desde el principio: facies plida, sudores intensos,
taquicardia y pulso blando e irregular.