SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS

TTOL: PROTOCOLO SEDACION Y ANALGESIA.

CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA.
DATA: 2014

PRT/DM/UCI/003

REVISI: 03

Autors
Nom i Cognoms

Servei/Unitat

DR. ALBERT SANDIUMENGE

UCI

Gesti de modificacions
Versi revisada

Data

03

2014

Descripci de modificacions

Actualitzaci

Propera revisi

04

2017

Aprovaci
Versi
03

rgan
Comit Assistencial HJ23

Signatura Direcci

Data daprovaci
26 de maig de 2014

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DE:
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INDICE
1. INTRODUCCION

2. OBJETIVOS

3. ESCALAS DE VALORACION
3.1 Dolor (EVA, CAMPBEL)
3.2 Sedacin (RASS)
3.3 Delirio (CAM-UCI) abreviada

8
8
9
10

4. AGENTES UTILIZADOS
4.1 Agentes sedantes y analgsicos
4.2 Agentes para la agitacin

11
11
21

5. PROTOCOLO
5.1 Funciones mdico/enfermera
5.2 Algoritmo manejo analgesia y sedacin prolongada
- Inicio
- Mantenimiento
- Retirada
5.3 Interrupcin diaria de la sedacin (IDS)
5.4 Protocolo Sedacin Difcil / Agitacin

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24
25
25
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1. INTRODUCCION

Proporcionar una adecuada analgesia y sedacin es una parte fundamental del

manejo del paciente crtico; el dolor desencadena una respuesta de estrs con activacin
del sistema nervioso simptico y liberacin de factores humorales, lo que finalmente
produce taquicardia, aumento del consumo miocrdico de oxgeno, aumento del
catabolismo proteico, disminucin del peristaltismo, hipercoagubilidad e inmunosupresin.
Adems, el dolor puede causar disfuncin pulmonar, agitacin, ansiedad grave y delirio.
Un paciente ansioso y agitado presentar una mala adaptacin al respirador, y estar
expuesto a la prdida de catteres y a la autoextubacin. La mejora de la tecnologa de los
respiradores se ha asociado a una reduccin de las necesidades de sedacin,
permaneciendo inalteradas las necesidades de analgesia. El dolor no tratado puede ser
responsable del aumento de complicaciones pulmonares y de infecciones quirrgicas
aumentando la morbi-mortalidad de los pacientes, alargando su estancia en UCI y los
costes asociados a sta.
Aunque necesarios para el paciente crtico, los sedantes no estn exentos de
complicaciones. La sobresedacin suele pasar ms desapercibida, ya que el paciente
parece confortable; sin embargo, prolonga el tiempo de ventilacin mecnica, retrasa la
extubacin y aumenta las complicaciones asociadas. Adems la sobresedacin se ha
asociado a una mayor frecuencia de sueos paranoides, pesadillas y alucinaciones, lo que
puede dar lugar a secuelas psicolgicas graves, como el trastorno de estrs postraumtico
deteriorando la calidad de vida de los pacientes que sobreviven a la UCI.

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Existen diversas guas de prctica clnica avaladas por sociedades cientficas1234 o

por el consenso de expertos para la administracin de frmacos sedantes y analgsicos
en el paciente crtico; todas ellas coinciden en una serie de recomendaciones:
La sedacin de un paciente crtico se debe iniciar slo tras haber proporcionado una
adecuada analgesia y tratado las alteraciones fisiopatolgicas reversibles.
Es recomendable la adecuada monitorizacin del nivel de analgesia y sedacin de
forma peridica.
Las dosis de sedantes se deben administrar en funcin de un nivel deseado de
sedacin a la mnima dosis efectiva durante el menor tiempo posible para evitar los
efectos deletreos de su acumulacin.

Dados los riesgos que la sobresedacin tiene sobre el paciente critico, existen en la
literatura diferentes estrategias orientadas a evitar la acumulacin de sedantes. La
interrupcin diaria de sedacin5 ha sido propuesta recientemente como una estrategia

1 Jacobi J, Fraser GL, Coursin DB, Riker RR, Fontaine D, W ittbrodt ET, et al. Task Force of the American
College of Critical Care Medicine (ACCM) of the Society of Critical Care Medicine (SCCM), American Society
of Health-System Pharmacists (ASHP), American College of Chest Physician. Clinical practice guidelines for
the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002;30:119-41
2

C. Mattia, G.Savoia, F. Paoletti, O. Piazza, D. Albanese, B Amantea, F. Ambrosio et .al. SIAARTI

Recommendations for analgo-sedation in intensive care unit. Minerva Anestesiol 2006; 72:769-805.
3

Celis-Rodrguez E, Besso J, Birchenall C, de la Cal MA, Carrillo R, Castorena G et al. Gua de prctica
clnica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto crticamente
enfermo. Med Intensiva. 2007;31:428-71

Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedacion de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Critica y

Unidades coronarias. Analgesia, Sedacion y Bloqueo neuromuscular del paciente critico. Medicina
Intensiva,2008; 32; Suppl 1.
5 Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients
undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342:1471-7.

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capaz de disminuir el tiempo de ventilacin mecnica y estancia en UCI sin aumentar

las complicaciones derivadas de la infrasedacin en pacientes crticos. Sin embargo, la
utilizacin de esta estrategia est limitada a pacientes sin hipertensin endocraneal,
estatus epilptico, psicosis aguda, hipoxia grave, limitacin del esfuerzo teraputico o a
pacientes que no reciban tratamiento con bloqueantes neuromusculares, lo que supone
un porcentaje nada desdeable de pacientes en la UCIs. En los ltimos aos, el
desarrollo de nuevos agentes analgsicos ha propiciado un cambio en la filosofa de la
sedacin y analgesia pasando de una sedoanalgesia basada en la sedacin a una
analgosedacin basada en la analgesia6. De esta forma, el hipntico se aade si el
paciente lo necesita, una vez lograda la correcta analgesia. Otras estrategias utilizadas
con xito son la sedacin secuencial7 que consiste en la sustitucin de sedantes con
mayor poder acumulativo por otros con vida media ms corta. Esta estrategia se utiliza
cuando se pretende despertar al paciente previendo su extubacin tras periodos
prolongados de sedacin o en las fases iniciales de la atencin del paciente crtico
cuando la evolucin de la enfermedad es incierta. El concepto de sedacin dinmica
adapta la pauta sedoanalgsica a la variabilidad de los requerimientos de sedacin del
paciente a lo largo del da, profundizando sta en el momento de la induccin, durante
determinados procedimientos o durante el descanso nocturno, y persiguiendo una

6 Park G, Lane M, Rogers S, Bassett P. A comparison of hypnotic and analgesic based sedation in a general
intensive care unit. Br J Anaesth 2007; 98:76-82.
7

Masataka S, Yoshiaki T, Makoto F, Tetsuji M, Osamu S, Koji S. Sequential Use of Midazolam and Propofol
for Long-Term Sedation in Postoperative Mechanically Ventilated Patients. Anesth Analg 2003; 96:834-8.

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sedacin superficial durante la exploracin mdica o la visita familiar, que garantice el

confort, analgesia y comunicacin con el entorno.
Por ultimo, la implementacin de

protocolos8, guas o algoritmos de sedacin y

analgesia consensuados entre personal mdico y enfermera y adaptado a la

infraestructura y medios de cada Unidad de Cuidados Intensivos han demostrado su
utilidad en la reduccin de consumo de sedantes y analgsicos, tiempo de ventilacin
mecnica

complicaciones

asociadas.

Dicho

protocolo

debe

explicitar

el

establecimiento de objetivos peridicos, el inicio, ajuste y retirada de analgsicos y

sedantes y actuacin ante complicaciones relacionadas con esta.
La eleccin de una u otra estrategia queda sujeta a las caractersticas de los
pacientes as como al perfil logstico y humano de la institucin donde se implementa.

Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of
mechanical ventilation. Crit Care Med 1999; 27:2609-15.

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2. OBJETIVOS

El proyecto CESTA (CONTROL ESTRICTO DE LA SEDACION EN TARRAGONA)

pretende establecer un protocolo de actuacin para la sedacin y analgesia del paciente
critico en la UCI del Hospital Joan XXIII de Tarragona.
Pretende minimizar el uso de analgesia y sedacin a la mnima dosis eficaz durante
el menor tiempo posible a travs de un protocolo de actuacin multidisciplinario
(mdicos/enfermeras) basada en los siguientes puntos:

1. Monitorizacin frecuente de la analgesia y sedacin: utilizando escalas validadas para

analgesia y cambiando la escala de sedacin hasta ahora utilizada (RAMSAY) por otra
(RASS) que proporciona ms informacin sobre el estado de sedacin/agitacin del
paciente.
2. Cambio de filosofa dando mayor peso especifico a la analgesia.
3. Algoritmo de actuacin de analgesia y sedacin prolongada llevado por enfermera
donde se establecen los pasos para ajustar la sedacin y analgesia al nivel deseado de
una manera dinmica
4. Utilizacin de nuevos agentes hasta el momento no utilizados en la Unidad como son el
Remifentanilo, Ketamina y Clonidina aadindolos al arsenal teraputico de la UCI
5. Definicin clara de las dosis mximas y mnimas de los agentes utilizados para la
analgo-sedacin as como establecimiento de un protocolo de actuacin en el caso de
alcanzarlas: Protocolo de sedacin difcil/ manejo de la agitacin.

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3. ESCALAS DE VALORACION ANALGESIA, SEDACION Y DELIRIO

3.1 ESCALA VALORACION DOLOR

A. ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA)

B. ESCALA DE CAMBELL: monitorizacin del dolor en paciente intubado

Relajada

En tensin, ceo fruncido

y/o mueca de dolor

Ceo fruncido de forma

habitual
y/o
dientes
apretados

Tranquilo, relajado,
Movimientos normales

Movimientos ocasionales de
inquietud y/o posicin

Movimientos frecuentes,
incluyendo cabeza o
extremidades

Normal

Aumentado. Flexin de
dedos de manos y/o pies

Rgido

Normal

Quejas, lloros, quejidos o

gruidos ocasionales

Quejas, lloros, quejidos o

gruidos frecuentes

Confortable o tranquilo

Se tranquiliza con el tacto

y/o la voz. Fcil de distraer.

Difcil de confortar con el

tacto o hablndole

Musculatura facial

Tranquilidad

Tono muscular

Respuesta verbal

Confortabilidad

0: no dolor; 1-3: dolor leve-moderado; 4-6: dolor moderado-grave; >6: dolor muy intenso

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3.2 ESCALAS VALORACION SEDACION/AGITACION

A. RITCHMOND ANALGESIA AND SEDATION SCALE (RASS)

+4 Combativo

Combativo o violento; peligro inmediato para el personal

+3 Muy agitado

Estira o mueve tubo(s) o cattere(s) comportamiento agresivo con el

personal

+2 Agitado

Movimientos frecuentes sin propsito o asincrona paciente-respirador

+1 Sin calma

Ansioso o aprensivo pero movimientos no agresivos o violentos

Alerta y calmado

-1 Somnoliento

No completamente alerta, pero con despertar sostenido (ms de 10

segundos), con contacto visual a la voz

-2 Sedacin ligera

Se despierta brevemente (menos de 10 segundos) con contacto visual a

la voz

-3 Sedacin moderada Algn movimiento (pero no contacto visual) a la voz

-4 Sedacin profunda

No respuesta a la voz, pero algn movimiento a la estimulacin fsica

-5 No despertable

No respuesta a la voz o a la estimulacin fsica

1. Se observa si el paciente est alerta y calmado (puntuacin 0). Si est agitado o inquieto:
puntuacin +1 a +4 segn criterios sealados.
2. Si el paciente no est alerta, en voz audible decir su nombre y ordenar que abra los ojos y mire al
interlocutor. Repetir una vez ms si es necesario. Segn la respuesta, puntuar de -1 a -3.
3. Si el paciente no responde a la voz, estimular fsicamente sacudiendo los hombros o apretando el
esternn si no responde. Segn la respuesta, puntuar -4 o -5.

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3.3 ESCALA VALORACION DELIRIO

A. CAM-UCI abreviada
1. Comienzo agudo o curso fluctuante
Hay evidencia de un cambio agudo en su estado mental con respecto a la situacin
basal?
Ha cambiado la conducta del enfermo en las ltimas 24 horas? (cambio en la puntuacin
RASS o en la puntuacin de Glasgow)
2. Disminucin de la atencin
Presenta el paciente dificultad para dirigir la atencin?
Presenta el paciente dificultad para mantener y desviar la atencin?
3. Alteraciones cognitivas
Es el pensamiento del paciente desorganizado e incoherente?
Contesta a preguntas y obedece rdenes durante la entrevista?
4. Alteracin de conciencia
Est el paciente alerta e hipervigilante? (RASS > 0)
Est el paciente somnoliento o estuporoso? (RASS entre -1 y -3; grados menores de
reactividad se consideran coma)
CAM-ICU: 1 + 2 + (3 4)

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4. AGENTES UTILIZADOS
4.1. AGENTES SEDANTES Y ANALGESICOS
PROPOFOL: Presentacin: Propofol 2%: (1ml=20mg)
Se usa DIRECTAMENTE para PC o bolus
INDICACIONES
Procesos en que se prevea necesidad de sedacin de menor de 72 horas
Si se requiere valoracin neurolgica frecuente
Asociado a midazolam tras dosis mximas de ste y sedacin insuficiente
En el proceso de despertar tras sedacin prolongada
(sedacin secuencial)
Asociado a otros analgsicos y sedantes (Ketamina, Remifentanilo)
Como ansioltico empleado a menores dosis que las de hipnosis
CONTRAINDICACIONES
Inestabilidad hemodinmica, hipotensin y/o hipovolemia
Bradicardia sinusal < 50 lat/min
Bloqueo auriculoventricular excepto el de primer grado
Disfuncin ventricular severa
Hipertrigliceridemia > 400 mg/dl
Alergia a propofol
DOSIFICACION: Dosis max 4,5mg/kg / Dosis min 0,8 mg/kg/h
INICIO

MANTENIMIENTO

Induccin:
- 1,2 mg/Kg en bolus lento

Sedacin insuficiente: 1 asegurar analgesia

- Bolus: 1,2 mg/kg
- Perfusion 25% (max 4,5mg/kg/h)
Sedacin excesiva:
- Perfusin 20% (min 0,8 mg/kg/h)

Perfusion inicial
- 1,7mg/kg/h

RETIRADA
<3 dias: RETIRADA BRUSCA
3 das: RETIRADA PROGRESIVA : 25% la
perfusin de Propofol /8h hasta suspender

CONSIDERACIONES
Se realizar control de cifra de triglicridos 1 vez/semana. Si > 400 mg/dl
se sustituir por midazolam hasta que las cifras desciendan <250 mg/dl
Se suspender si TAs < 90 mmHg y se sustituir por mizadolam
En pacientes con NPT ajustar las caloras lipdicas (1.1 Kcal por ml)
La fenitoina, rifampicina y carbamacepina pueden disminuir su efecto sedante
Puede producir coloracin verdosa de la orina
Puede producir flebitis si se administra por va perifrica
El reservorio de Propofol y las lneas de infusin se reemplazarn cada 12
horas
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MIDAZOLAM Presentacin: Ampollas 3ml= 15 mg (5mg/ml); Ampollas 10ml=100mg

(10mg/ml)
Bolus: ampolla directa de 15 mg (5mg/ml)
PC: 100mg/100ml SFCO o SG5%(1mg/ml)
INDICACIONES
Procesos en que se prevea necesidad de sedacin de mayor de 72 horas
Sedacin < 72h en pacientes donde el Pf este contraindicado
Asociado a propofol tras dosis mximas de ste y sedacin insuficiente
(sedacin difcil)
Asociado como frmaco de apoyo a otros analgsicos y sedantes
(Ketamina, Remifentanilo)
CONTRAINDICACIONES
Hepatopata severa
Encefalopata metablica
Miastenia grave o enfermedad neuromuscular con deterioro respiratorio
DOSIFICACION: Dosis mx: 0,25mg/kg (18ml/h*)
INICIO

MANTENIMIENTO

Induccin:
- Bolus
0,1 mg/Kg
-Perfusin
0,15 mg/kg/h

Sedacin insuficiente: 1 asegurar analgesia

- Bolus:
0,1 mg/kg
25% (mx 0,25mg/kg/h)
- Perfusin
Sedacin excesiva:
- Perfusin 25% (min 0,1 mg/kg/h)

RETIRADA

<3 DIAS: RETIRADA BRUSCA

3-7 DIAS: RETIRADA PROGRESIVA
- Perfusin 25%/8h
<7 DIAS: RETIRADA SECUENCIAL
- Aadir Pf: segn pauta de inicio
- Retirar MDZ: 50%/12h
- Pf: 25%/8h

CONSIDERACIONES

Disminuir 25% la dosis en disfuncin renal: si cumple uno o ms de:

-creatinina > 2 mg/dl
-Aclaramiento< 50 ml/h
-Urea >50 mg/dl
Disminuir 25% dosis en disfuncin hepatica: si cumple uno o ms de:
-bilirrubina total > 5
-GOT > 300
-Datos de insuficiencia heptica aguda

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DEXMEDETOMIDINA Presentacin: Ampollas 2ml= 200 mcg (100mcg/ml); Ampollas

10ml=1000mcg (100mcg/ml)
Bolus: NO BOLUS
PC: 1000mcg/250ml SFCO o SG5%(4mcg/ml):
INDICACIONES
Sedacion cooperativa / No profunda (RASS 3 o mayor)
Sedacion difcil (ver pag 35) y protocolo
CONTRAINDICACIONES
Hepatopata severa
Hipotension severa o Bradicardia (no inducida por Bbloq)
Fase aguda neurocriticos/ ciruga Maxilofacial
DOSIFICACION: Dosis min: 0,4mcg/kg/h Dosis max 1,4mcg/kg/h
INICIO

MANTENIMIENTO

Induccin:
- Bolus
NO BOLUS
-Perfusin
0,4 mcg/kg/h

Ver protocolo (Anexo3)

NO BOLUS
- Bolus:
- Perfusin 0.2mcg/kg/h(mx 1,4mcg/kg/h)/ 4560 min
- Complementar con Pf o Mz en bolus hasta que
haga efecto

RETIRADA

Ir descendiendo en de 0.2 mcg/kg/h hasta

dosis mnima y luego retirar.
Sustituir por Clonidina.

CONSIDERACIONES

Precaucin en pacientes con fracaso heptico (considerar disminucin dosis)

El efecto no es inmediato (tarda en equilibrar su concentracin en sangre), se ha de
esperar aprox 45-60 min. Suplementar con otro sedante en bolus
NO ADMINISTRAR EN BOLUS
UTILIZAR VIA UNICA (para evitar posibilidad de bolus por error)

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REMIFENTANILO ( ULTIVA )
Presentacin: Ampollas 2mg
NO BOLUS
PC: 2mg /100 cc SG5% (20mic/ml)
INDICACIONES
Analgo-SEDACION < 72h si:
- Predominio de dolor
- Contraindicacin Propofol
- Previsin weaning rpido
ANALGESIA
- Curas cruentas
CONTRAINDICACIONES
DOSIFICACION: Dosis mx: 12micg/kg/h
INICIO

MANTENIMIENTO

Induccin:
- No BOLUS
Perfusin inicial
- Sedacin 6micrg/kg/h
- Analgesia 3 micrg/kg/h

Analgesia insuficiente: CAMPBELL/EVA <3

- Perfusin 1,5 micg/kg cada 10 min
DOSIS MAX: 12 micg/kg/h
Analgesia excesiva:
1,5 micg/10min
RETIRADA

1,5 micg/10min hasta 3 micg/kg/h: Aadir analgsico

de rescate 30 min antes y retirar
Analgesia multimodal:
A) si EVA o CAMPEL < 3
-Aadir Metamizol (Nolotil ) 2gr/8h Paracetamol
1gr/8h/iv
B) si EVA o CAMPBELL > 3
- Tramadol (Adolonta ) + Metimazol (Nolotil )
CONSIDERACIONES
No BOLUS
No pasar por misma via de acceso iv que la sangre o el plasma (posible
inactivacin?
Pasar en via unica y aspirar tras su utilizacin
En ancianos empezar a mitad de dosis /En obesos ajustar a peso ideal
Ojo con hiperalgesia de rebote
Puede producir: hipotension, nauseas y rigidez

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CLORURO MORFICO Presentacin: Ampollas 1ml =10 mg

Bolus: 10mg /10 ml SFCO (1mg:1ml)
PC: 100mg/100ml SFCO (1mg/1ml)
INDICACIONES:
Es el analgsico opiceo de eleccin en pacientes con sedacin continua
(dolor severo Campbell/EVA > 4)
CONTRAINDICACIONES:
Asmticos
Bradicardia < 50 x min
Bloqueo auriculo-ventricular excepto de primer grado
Inestabilidad hemodinmica y/o hipotensin
DOSIFICACION: Dosis maxima: 0,07mg/kg/h
INICIO

MANTENIMIENTO

Induccin:
- 0,05 mg/Kg

Analgesia insuficiente: CAMPELL/EVA >3

- Bolus: 0,05 mg/kg
- Perfusin 25%
DOSIS MAXIMA.: 0,07 mg/kg/h
Analgesia excesiva (complicaciones)
- 25% (min 0,03 mg/kg/h)

Perfusion inicial
- 0,03 mg/kg/h

RETIRADA
25%/8h hasta 0,02 mg/kg/h seguido de A o B y retirar
Analgesia multimodal:
A) si EVA o CAMPBELL > 3
- Tramadol (Adolonta ) + Metimazol (Nolotil )
Perfusion continua: Tramadol 300mg + Metimazol 6gr /24h
Pauta intermitente: Tramadol 100mg/8h + Metimazol 2gr/8h
B) si EVA o CAMPEL < 3
-Aadir Metamizol (Nolotil ) 2gr/8h Paracetamol 1gr/8h/iv

CONSIDERACIONES
Produce tolerancia y deprivacion en perfusiones prolongadas
Se acumula en insuficiencia renal
Hipomotilidad intenstinal (tolerancia a NE)
Libera histamina (hipotension)

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FENTANILO

Presentacion: Ampollas 3ml = 150 microgr (50microgr/ml)

Bolus: ampolla directa (50microg/ml)
PC: 6 ampollas (900 microgr) /100 cc SFCO (9 microg/ml)

INDICACIONES

En los casos en que el cloruro mrfico est contraindicado y no

exista bradicardia ni trastornos del ritmo cardiaco.
Asmaticos severos
Inestabilidad hemodinmica (sobretodo por hipovolemia, traumas)
Sedaciones puntuales para procedimientos de dolor moderado-severo
(manipulaciones de traumaticos, curas etc...)

CONTRAINDICACIONES

No en Insuficiencia renal (se acumula)

DOSIFICACION
INICIO

MANTENIMIENTO

Induccin:
- Bolus 1micg/kg

Analgesia insuficiente: CAMPBELL/EVA >3

- Bolus: 1micg /kg
- Perfusion 20%
DOSIS MAX: 1,5 micg/kg/h
Analgesia excesiva: complicaciones asociadas
- 25% (min 0,5 micg/kg/h)

Perfusion inicial
- PC: 0,5micrg/kg/h

RETIRADA
25%/8h hasta 0,2 micg/kg/h seguido de A o B y retirar
Analgesia multimodal:
A) si EVA o CAMPEL < 3
-Aadir Metamizol (Nolotil ) 2gr/8h Paracetamol 1gr/8h/iv
B) si EVA o CAMPBELL > 3
- Tramadol (Adolonta ) + Metimazol (Nolotil )
Perfusin continua: Tramadol 300mg + Metimazol 6gr /24h
Pauta intermitente: Tramadol 100mg/8h + Metimazol 2gr/8h

CONSIDERACIONES

No mantenerlo ms de 5 das pues se acumula cuando se

administra durante periodos prolongados.
Hipomotilidad intestinal
Genera dependencia y tolerancia
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OTROS ANALGESICOS
TRAMADOL (ADOLONTA ) Presentacin:

iv ampollas 10 ml/100mg (10mg/1ml);

vo: comp 50 mg

INDICACIONES:

Solo o asociado a Metamizol en dolor moderado-severo (CAMPBELL 3-4):

- en paciente consciente
- en pancreatitis

CONTRAINDICACIONES

DOSIFICACION: Dosis max: 400 mg/24h

Perfusion Continua: Asociado o no a AINEs (Metamizol)

- 300mgTramadol(3 amp Adolonta ) 6 gr metamizol (3 amp Nolotil)250 cc SFCO o SG5%/24h

Pauta Intermitente/iv : alternando o no con Metamizol o Paracetamol

- 100mg Tramadol /6-8h (diludo em 50 cc de SFCO o SG5%) a pasar em 30-60 min

Pauta Intermitente /vo: alternando o no con Metamizol o Paracetamol

- 50 mg/8h

CONSIDERACIONES

Nauseas o vomitos sobretodo en pauta intermitente. Asociar primperan

(ondasetron disminuye su efecto!)
No genera depresion respiratoria
Menor contraccin del esfnter de Oddi
Ojo Sd serotoninrgico en pacientes tomando IMAOs

17

PRT/ DM/UCI/003
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FULL: 18
DE:
TTOL: PROTOCOLO SEDACION Y ANALGESIA.
38
CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA. REVISI: 03
DATA: 2014

METAMIZOL (NOLOTIL ) Presentacion: iv ampollas 10 ml/2gr (200mg/1ml);

vo: comp 575mg

INDICACIONES:
Solo o asociado a Tramadol en dolor moderado (CAMPBELL 3-4):
- en paciente consciente
- en pancreatitis
Unico AINE que puede administrarse en paciente critico mas de 7 dias

DOSIFICACION

Perfusion Continua: Solo o asociado a Tramadol

6 gr metamizol (3 amp Nolotil) 250 cc SFCO o SG5%/24h

Pauta Intermitente/iv : alternando o no con Metamizol o Paracetamol

- 2 gr /6-8h

Pauta Intermitente /vo: alternando o no con Metamizol o Paracetamol

- 575 mg/12h

CONSIDERACIONES
Menor contraccin del esfnter de Oddi
Aplasia medular 1/106
Hipotensin en hipovolmicos

18

PRT/ DM/UCI/003
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FULL: 19
DE:
TTOL: PROTOCOLO SEDACION Y ANALGESIA.
38
CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA. REVISI: 03
DATA: 2014

PARACETAMOL (PRO-EFERALGAN) Presentacin: iv ampollas 10 ml/100mg (10mg/1ml);

vo: comp 600 mg/ sobres 1 gr

INDICACIONES:
Solo o asociado a Metamizol en dolor LEVE
Antipirtico
CONTRAINDICACIONES
Sd Reye
Fracaso hepatico

DOSIFICACION: Dosis maxima 2-3 gr/24h

NO en Perfusion Continua:

Pauta Intermitente/iv : alternando o no con Metamizol o Tramadol

- 1g Paracetamol /8h (en 100 cc SFCO a pasar em 30-60 min)
Max. 4 gramos/24h /2 gr (em ancianos)
Pauta Intermitente /vo: alternando o no con Metamizol o Paracetamol
- 650 mg Paracetamol/8h

CONSIDERACIONES
Vigilar funcin heptica
No genera depresin respiratoria
Hipotensin en hipovolmicos

19

PRT/ DM/UCI/003
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FULL: 20
DE:
TTOL: PROTOCOLO SEDACION Y ANALGESIA.
38
CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA. REVISI: 03
DATA: 2014

OTROS SEDANTES
KETAMINA (Ketolar ): Presentacin: iv ampolla 500mg en 10 ml: 50mg/ml
Perfusin continua: 500 mg/500 ml SG5% o SFCO (1mg/ml)

INDICACIONES:
Induccin IOT en pacientes inestables y spticos (como alternativa a Etomidato o Pf)
Broncoespasmo severo, estatus asmtico
Analgesia en curas cruentas en pacientes inestables
CONTRAINDICACIONES:
AP de cardiopata isqumica o shock cardiognico sin reserva catecolaminrgica
AP de trastornos psiquitricos
TCE con signos de Hiper PIC
Pacientes con glaucoma o lesiones oculares abiertas

DOSIFICACION: Dosis mxima 3mg/kg/h

Bolus:

PC:

0,5 mg/kg/iv para analgesia*

en 60 seg
1-1,5 mg/kg iv para induccin IOT* en 60 seg

0,4-1,2mg/kg/h sedo-analgesia consciente (no mas de 72h)

0,7- 3 mg/kg/h anestesia (no mas de 72h)

CONSIDERACIONES:

No es depresor respiratorio (salvo dosis muy altas)

Puede producir manifestacin psicolgicas indeseables (12%): Asociar BZD o Pf
Evitar en pacientes con cardiopata isquemica o aneurisma de aorta
HTA en pacientes con reserva catecolaminergica; evitar en pacientes en shock cardiogenico
sin respuesta a catecolaminas
Puede generar tolerancia rpidamente
Para induccin intravenosa se aconseja premedicar con*:
o Atropina: 20 micg/kg (30seg antes de la induccin)
o Puede ser necesario administrar dosis bajas de MDZ o PF antes y despus de la
utilizacin de ketamina

20

PRT/ DM/UCI/003
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FULL: 21
DE:
TTOL: PROTOCOLO SEDACION Y ANALGESIA.
38
CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA. REVISI: 03
DATA: 2014

CLONIDINA: (Catapresan )Presentacin: vo: comp de 150micg

iv: Solo por formula magistral o medicamento extrangero

INDICACIONES:
Indicacin primaria: tratamiento de hipertensin arterial
Tratamiento de la deprivacin a la retirada de la sedacin
Tratamiento sd de abstinencia en alcohlicos y toxicmanos
CONTRAINDICACIONES:
Inestabilidad hemodinmica
Bradicardia y BAV
DOSIFICACION:
Induccin y mantenimiento (vo) : 150-300 micg (1 comp/12h) segn tolerancia HD
CONSIDERACIONES:

Vigilar TA y FC
Puede producir estreimiento
Efecto HTA rebote tras su retirada (retirar progresivamente)
Sensacin de sequedad de boca (remite con el tiempo)

21

PRT/ DM/UCI/003
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FULL: 22
DE:
TTOL: PROTOCOLO SEDACION Y ANALGESIA.
38
CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA. REVISI: 03
DATA: 2014

4.2 AGENTES PARA LA AGITACION

NEUROLEPTICOS
ACCION:
-Antagonistas de receptores dopaminrgicos en SNC, ganglios basales y corteza lmbica.
3 INDICACIONES
-Ansiolisis en UCI si queremos tener al paciente consciente
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMICA:
-Se absorben bien por todas las vas, son captados por el hgado y se eliminan por bilis y
orina.
EFECTOS CLINICOS:
-Propiedades antiadrenrgicas y anticolinrgicas.
-Efectos antipsicticos, sedantes, amnsicos y antiemticos
-Mnimos efectos cardiovascular y respiratorios: disminucin GC por precarga debido al
efecto vasodilatador del bloqueo alfa, efecto antiarrtmico, atenuacin de los efectos renales
de la dopamina si se administran conjuntamente y efecto inotropo negativo a dosis altas.
4 Efectos secundarios
-Reducen el umbral convulsivo, promueven diskinesias, parkinsonismo
-Riesgo de sndrome neurolptico maligno.

22

PRT/ DM/UCI/003
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FULL: 23
DE:
TTOL: PROTOCOLO SEDACION Y ANALGESIA.
38
CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA. REVISI: 03
DATA: 2014

FARMACO

COMENTARIOS

DOSIS

Accion por depresin

subcortical del SN No amnesia

Iv neuroleptizacion: 5-10 mg
en bolus Puede repetirse dosis
cada 15-30 min hasta 80mg/dia
o sedacion

A.NEUROLEPTICOS
Haloperidol
HaloperidolR 1amp=5
mg.
Sol jarabe=2 mg/ml

Ajustar dosis en disfuncion

heptica
En bolo puede provocar
Torsades des pointes. Vigilar
QT

B.OTROS ANSIOLITICOS
Clometiazol
Rpido inicio de accin
DiatraneurineR
Depresor respiratorio y
1caps=192 mg
cardiovascular
Indicado en agitacin, delirium
tremen y status epilptico
refractario
Hidroxicina Diclorato
Atarax comp: 25 mg
Atarax jarabe:
100ml= 200mg
Cloracepato
Dipotasico
Tranxilium comp:
5,10,20,50 mg
Tranxilium
inyect:20,50,100 mg

Ansioltico, antiemtico,
antiespasmodico,
antihistamnico

Iv pautada: 5-10mg/4-6h/iv
Perfusin: 5-10 mg/h (dosis
mxima 25 mg/h).

VO. 6-8caps/da ajustado

segn el nivel de sedacin
deseado. No dar mas de 10
das

Dosis: 50-100 mg 3-4 veces al

da
(1 a 4 cucharadas sopera/dia)

No genera dependencia
<30 mg/d= anxiolitico
No asociar con fenotiacidas ni
Vit B6

23

>50 mg/d= sedante

>400 mg/d= miorelajante

PRT/DM/UCI/003
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FULL: 24
DE:
TTOL: PROTOCOLO SEDACION Y ANALGESIA.
38
CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA. REVISI:03
DATA:

OBSERVA

MANTENIMIENT
RETIRADA

DOSIS

INI

CONTR
A
INDICA
CION

INDICACIO
N

Midazolam Bolus(B):
1ml/5mg PC:100mg/100ml
(1ml/1mg)

Propofol 2%
(1ml/20mg)
B y PC igual

Sedacin > 72h

Sedacin < 72 h si PF
contraindicado

Sedacin < 72h

Evaluacin neurolgica
Sedacin secuencial
Asociado a Mz si fracaso

- Miastemia Gravis /GB

- Hepatopatia grave

-Hipotensin/hipovolemia
-Bradicardia y BAV
-Disfuncin ventricular severa
-HiperTAG>400
B : 0,8-1,5 mg/kg
PC : 1-2 mg/kg/h
ASCENSO
B : 0,8-1,5 mg/kg
PC: 25%
D.Max:4,5 mg/kg/h
DESCENSO
PC: 25%
D. Min: 0,8 mg/Kg/h
< 3dias: R. BRUSCA
>3 dias: R.
PROGRESIVA
25% cada 8h hasta
retirar

B : 0,07-0,1 mg/Kg
PC : 0,15 mg/kg/h
ASCENSO
B: 0, 07-0,1 mg/Kg
PC: 25%
D.Max: 0,25mg/kg/h
DESCENSO
PC: 25%
D.Min: 0,01 mg/Kg/h
< 3 dias: R BRUSCA
3-7 dias: R. PROGRESIVA
25% cada 8h ht retirar
>7 d: R.SECUENCIAL
Asociar PF2%
+ Mz 50%/12h
Ajustar dosis: 25% en:
- Fracaso renal: CCl: < 50
- Disfuncin hepatica: BR<5

- Vigilar TAG 1vez/sem

- Ajustar Kcal NPT (1,1kcal/cc)
- Flevitis por via perifrica

Dexmedetomidina
Bolus (B): NO BOLUS
PC:
1000mcg/250ml(1ml/4mcg)
Sedacin difcil.
- Sndrome de Abstinencia
(Privacin)
- Fracaso sedantes
(RASS mayor de 3)
-Hipotensin/hipovolemia
-Bradicardia y BAV
- TCE y CMXF agudo
No Bolus
PC: 0,4-1,4 g/kg/h
ASCENSO
B: NO BOLUS
PC: 0.2 g/kg/h /45 min
D.Max:1,4 g/kg/h
DESCENSO
PC: 0,2g/kg/h/30 min
D. Min: 1,5 g/kg/h
R. PROGRESIVA
0,2g/kg/h/300,4 g/kg/h

Asociar (30 antes de stop)

- Clonidina 150mg/12h/vo
- Tranxiliium: 50mg/8h/vo
- Vigilar TA y FC
- No aumentar rapidamente (45
min)

24

Remifentanilo
20 g/1cc
PC: 2mg(1amp)/100cc
-Sedacin < 72h si:
-Predominio dolor
-Intoxicaci/depresion SNC
-Contraindicacin PF
-Insuf renal/heptica

Cl. Morfico
Bolus (B): 1ml/1mg
100mg/100ml (1ml/1mg)

- Analgsico de eleccin

Fentanilo
Bolus (B): 1ml/50g
900g/100ml (1ml/9g)
- Asma/broncoespasmo
- Inestabilidad hemodinmica

- Asma
- Bradicardia
- Inestab hemos/hipovolemi
No Bolus
PC:A: 3 g/kg/h /S: 6 g/kg/h
ASCENSO
B: NO BOLUS
PC: 1,5 g/kg/h / 10min
D.Max:6/12 g/kg/h
DESCENSO
PC: 1,5g/kg/h/10
D. Min: 1,5 g/kg/h
R. PROGRESIVA
1,5g/kg/h/103 g/kg/h

Asociar (30 antes de stop)

- Tramadol 100mg/8h
- Metamizol 2g/8hiv
- Paracetamol 1g/8h/iv
- No mas de 72h en PC
- Vigilar rebote hiperalgesic
- Via/ No bolus

B : 0,05mg/kg
PC : 0,03 mg/kg/h
ASCENSO
B : 0,05mg/kg
PC: 25%
D.Max:0,07mg/kg/h
DESCENSO
PC: 25%
D. Min: 0,03 mg/Kg/h
R. PROGRESIVA
25%/ 8h 0,02mg/kg/h

Asociar: (uno o dos)

- Tramadol 100mg/8h
- Metamizol 2g/8hiv
- Paracetamol 1g/8h/iv
- Se acumula en fr. Renal
- Dependncia y tolerncia
- Hipomotilidad gstrica
- Lib.H2 (hTA,broncoesp)

B : 1-1,5 g/kg
PC: 0,5 g/kg /h
ASCENSO
B : 1-1,5g/kg
PC: 25%
D. Max:1,5 g/kg/h
DESCENSO
PC: 25%
D.Min: 0,5 g/kg /h
R. PROGRESIVA
25% /8h 0,2g/Kg/h

Asociar: (uno o dos )

-Tramadol 100mg/8h
- Metamizol 2gr/8h/iv
- Paracetamol 1g/8h/iv
- Se acumula en fracaso renal
- No mas de 5 dias en PC
- Dependncia y tolerancia
- Hipomotilidad gastrica

PRT/DM/UCI/003
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FULL: 25
TTOL: PROTOCOLO SEDACION Y ANALGESIA.
38
CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA. REVISI:03
DATA: 2014

5. PROTOCOLO
5.1 FUNCIONES MEDICO/ENFERMERA
FUNICIONES MEDICO
INICIO
SEDACION Y
ANALGESIA

MANTENIMIENTO
SEDACION Y
ANALGESIA

Explicita diariamente el nivel de

sedacin y analgesia deseado y
los cambios en la frecuencia de
evaluacin de estos si fuera
necesario

Establece los pasos a seguir en

caso de sedacin difcil o una
vez alcanzadas las dosis
mnimas de sedante y
analgsico.

Revisa diariamente los criterios

mdicos y analticos para
realizar una interrupcin diaria
de la sedacin (IDS) y lo refleja
en la hoja de tratamiento

Indica el momento y modo de

retirada de la sedacin
STOP/progresivo/secuencial

RETIRADA
SEDACION Y
ANALGESIA

Establece el nivel de sedacin y

analgesia deseado y la
frecuencia de valoracin
Establece agentes sedantes y
analgsicos a utilizar

Indica la retirada de analgesia y

los agentes sustitutivos y pauta
de administracin

Establece los pasos a seguir en

caso de agitacin: Sedacin
difcil

25

FUNCIONES ENFERMERIA
Inicia los agentes sedantes y
analgsicos a las dosis y modo
de administracin reflejados en
el protocolo
Evala el nivel de analgesia y
sedacin a la frecuencia
establecida por el medico

Evala y registra horariamente

(salvo explicitado por el medico)
el nivel de sedacin y analgesia
segn las escalas establecidas.

Modifica la dosis de analgesia y

sedacin segn el protocolo
Avisa medico si se llegan a
dosis mximas o mnimas de
sedo-analgesia

Aplica protocolo de IDS si

indicado por el medico

Aplica el protocolo de retirada de

sedacin y analgesia
Avisa al medico en el caso de
aparecer agitacin: Sedacin
difcil

DE:

PRT/DM/UCI/003
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FULL: 26
TTOL: PROTOCOLO SEDACION Y ANALGESIA.
38
CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA. REVISI:03
DATA: 2014

5.2 PROTOCOLO
1. INICIO DE SEDO-ANALGESIA
- Por indicacin facultativa se iniciar la pauta de sedacin y analgesia (en infusiones
diferentes) mediante bolus seguido de perfusin continua establecidos segn el protocolo
(salvo indicado a otras dosis por el medico)
Bolus

Analgesia:

Sedacion:

Perfusion continua

Cl Mrfico

0,05 mg/kg

0,03mg/kg/h

Fentanilo

1 mic/kg

0,5 mic/kg/h

Midazolam

0,1 mg/kg

0,15 mg/kg/h

Propofol 2%

0,8 mg/kg

1,7 mg/kg/h

- Se iniciar valoracin del nivel de analgesia y sedacin de forma horaria (salvo especificado
de otra manera en la hoja de tratamiento) utilizando las escalas de RASS (sedacin) y
CAMPBELL Y EVA (analgesia)

Midazolam:

Presentacion

Bolus

Perfusin continua

Amp

15 mg/3 ml (5mg/ml)

directa

100 mg/100ml

Amp

100mg/10 ml

(5 mg/ml)

(1mg/ml)

directa

directa

(20mg/ml)

(20mg/ml)

10mg/10 ml

100mg/100ml

Propofol 2%: Amp

Cl Morfico:

Amp

20mg/ml;

10 mg/ml

(1mg/ml)

Fentanest

Remi

Amp

Amp

150mic/3 ml

directa

(50mic/ml)

(50mic/ml)

2mg o 1 mg

(1mg/ml)

900mic(6)/100 ml
(9mic/ml)

2mg/100ml
(20/mic/ml)

26

DE:

PRT/DM/UCI/003
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FULL: 27
TTOL: PROTOCOLO SEDACION Y ANALGESIA.
38
CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA. REVISI:03
DATA: 2014
2. MANTENIMIENTO DE LA SEDOANALGESIA

- El frmaco continuar en perfusin continua con monitorizacin de la profundidad de la

sedoanalgesia tan frecuentemente como el medico lo indique, o segn respuesta clnica.

2. A. Si se objetivara infrasedacin (RASS observado mayor al deseado):

Comprobar un adecuado nivel de analgesia.

A.1. Analgesia insuficiente (CAMPBEL/EVA >3): Aumentar analgesia

Bolus

PC

Cl mrfico:

0,05 mg

25% (de la dosis de inicio)

Fentanilo:

1 micg

25% (de la dosis de inicio)

Remifentanilo

no bolus

1,5 micg/kg/h

Revaluar el nivel de analgesia (mnimo/30 min.) y repetir la operacin hasta

CAMPBELL o EVA < 3 o perfusin analgesia en dosis mxima
D. max Cl morfico:

0,07 mg/kg/h

D. max Fentanilo

1,5 micg/kg/h

D. max Remi (analg)

6 micg/kg/h

*Si se alcanza dosis mxima de analgsicos: proceder como A.2

A.2. Analgesia adecuada (CAMPBEL o EVA <3): o mxima Aumentar sedacin

Bolus

PC

Midazolam

0,1 mg/kg

25% (de la dosis de inicio)

Propofol 2%

0,8 mg/kg

25% (de la dosis de inicio)

Remifentanilo

no bolus

1,5 micg/kg/h

Revaluar segn clnica/o orden medica el nivel de sedacin y repetir operacin

hasta RASS observado = deseado o dosis mxima de sedante administrada
D. max Midazolam:

0,25mg/kg/h

D. max Propofol 2% :

4,5mg/kg/h

D. max Remi (sedacin)

12 micg/kg/h

*Si se alcanza dosis mxima de sedantes: AVISAR MEDICO (Sedacin

difcil)

27

DE:

PRT/DM/UCI/003
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FULL: 28
TTOL: PROTOCOLO SEDACION Y ANALGESIA.
38
CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA. REVISI:03
DATA: 2014
2.B. Si se objetivara sobresedacin (RASS observado menor al deseado):

B.1 Disminuir el ritmo de infusin sedantes.

Midazolam:

25% (de la dosis inicial)

Propofol 2%

25% (de la dosis inicial)

Remifentanilo
-

1,5 micg/kg/h

Revaluar nivel sedacin segn clnica/o orden medica (mnimo/h) el nivel de

sedacin y repetir operacin hasta RASS observado = deseado o dosis minima de
sedante administrada
D. min Midazolam:

0,1 mg/kg

D. min Propofol 2% :

0,8 mg/kg

D. min Remi (sedacion)

6 mcg/kg/h

*Si se alcanza dosis mnima de sedantes proceder evaluar nivel analgesia

B.2. Analgesia adecuada (CAMPBEL o EVA <3):

Cl. mrfico:

25% (de la dosis inicial)

Fentanilo:

25% (de la dosis inicial)

Remifentanilo
-

1,5 micg/kg/h

Revaluar nivel analgesia segn clnica/ orden medica (mnimo/h) y repetir

operacin hasta CAMPBELL =3 o dosis mnima de analgesia alcanzada
D. min Cl mrfico:

0,03 mg/kg

D. min Fentanilo :

0,5 micg/kg

D. min Remi (analgesia)

3 micg/kg/h

*Si se alcanza dosis minima de analgesia: AVISAR MEDICO

B.3. Analgesia inadecuada (CAMPBEL o EVA 3): Proceder segn A.1

28

DE:

PRT/DM/UCI/003
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FULL: 29
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CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA. REVISI:03
DATA: 2014
3. RETIRADA DE LA SEDOANALGESIA

3.1 Definicin y conceptos bsicos: Se considera retirada de la sedoanalgesia cuando se

retiran los agentes sedantes y analgsicos con el fin de desconectar/extubar al paciente.
-Quedan excluidos de este concepto la realizacin de IDS y las ventanas neurolgicas
(estas tcnicas sern valoradas diariamente por el medico responsable del paciente y
explicitadas en la hoja de tratamiento)
-La retirada de la sedacin y de la analgesia son procesos completamente independientes
debiendo reflejarse el momento de hacerlo en la hoja de tratamiento por el medico responsable
del paciente
-Nunca se retirar la sedacin y la analgesia en un paciente bajo los efectos de Bloqueo
neuromuscular (BNM), ni se iniciar BNM en un paciente que no est adecuadamente sedado
ni analgesiado

3.2 Retirada Sedacin

3.2.A. Midazolam: Siempre primar la respuesta clnica al protocolo.

Si perfusin 3 das: Interrupcin brusca
Si perfusin > 3 das: Dos modalidades de retirada a criterio medico

Retirada Progresiva: Disminucin del 25% de la PC/8 h (o segn respuesta

clnica)

Retirada Secuencial: Consiste en la sustitucin de sedantes con mayor poder

acumulativo por otros con vida media ms corta. (Aconsejado si PC > 7 das)
- Aadir Propofol (ver protocolo inicio) y disminuir MDZ al 50%/12h hasta retirar
- Disminuir Propofol: segn 2.B

3.2.B. Propofol: Siempre primar la respuesta clnica al protocolo

Si perfusin < 3 das: Interrupcin brusca
Si perfusin >3 das:
Retirada Progresiva: Disminucin del 25% de la PC/8 h (o segn respuesta
clnica)

29

DE:

PRT/DM/UCI/003
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FULL: 30
TTOL: PROTOCOLO SEDACION Y ANALGESIA.
38
CONTROL ESTRICTO SEDACION DE TARRAGONA PROYECTO CESTA. REVISI:03
DATA: 2014
3.3 Retirada de la Analgesia

3.3. A. Cl mrfico:

Se disminuye la perfusin de analgesia: 25%/8h (o segn respuesta clnica) hasta

retirar
Cuando perfusin en el ltimo de retirada: Aplicar analgesia multimodal (3.3.D)

3.3.B. Fentanilo:

Se disminuye la perfusin de analgesia 25%/8h (o segn respuesta clnica) hasta

retirar
Cuando perfusin en el ltimo de retirada: Aplicar analgesia multimodal (3.3.D)

3.3.C. Remifentanilo:

Se disminuye la perfusin en 1,5micg/kg/h cada 10 min (o segn respuesta clnica)

hasta retirar
Al iniciar retirada de Remifentanilo: Asociar analgesia multimodal (3.3.D)

3.3.D Analgesia multimodal: asociar diferentes tipos de analgsicos

Presentacin

PC

- Tramadol:

(amp:100mg;comp:100mg)

300-400 mg/dia/iv

100mg/6-8h/iv

- Metamizol

(amp:2gr; comp: 500mg)

6-8gr/24h

2gr/6-8h

- Paracetamol (amp 1gr; comp: 650mg)

Pauta intermitente

1gr/6-8h/iv

*el medico debe especificar que tipo y pauta de administracin ha de seguirse cuando
se de la orden de retirar opiceos en PC)

3.4. Manejo de la agitacin psicomotriz (ver protocolo de sedacin difcil)

30

DE:

PRT/DM/UCI/003
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
FULL: 31
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Protocolo analgo-sedacin de pacientes en VM>24h

Perfusin continua (PC)
D. mn/inicio
D. mxima

Bolus (B)
Midazolam
(Mz)
Profofol 2%
(Pf)

0.1 mg/Kg

0.15mg/kg/h

Amp 1ml=5mg
0.8mg/kg

1.7mg/kg/h

Cloruro Mrfico
(Mf)

Dilucin 1mg=1ml

Fentanest
(Fen)

Amp 1ml=50g

0.03 mg/kg/h

- Bradicardia , BAV
- Asma/bronocespasmo
Analgesia > 72h - Bradicardia /BAV
- Hipomotilidad gstrica
- > 5 das (acumulo)
Analgesia < 72h - Hipomotilidad gstrica

0.07 mg/kg/h

0.5g/kg/h

1.5g/kg/h

Dilucin 1ml=9g

* Dosis inicial

Cambpell
<3

* * Dosis mantenimiento

- Enf. Neuromuscular
- Hepatopata grave

Sedacin < 72h - Inestabilidad HD

Dilucin 1ml=1mg

1g/kg

Sedacin >72h

- TAG>400mg/dl

4.5mg/kg/h

Amp 1ml=20 mg

0.05 mg/ kg

Precaucin

0.25mg/kg/h

Dilucin 1ml=1mg

Amp 1ml=20mg

Indicacin

no

Morfina
Fentanest
(B + D. inicio)

B + 25%PC*

si
D.max

RASS

SOBRE
SEDACION

INFRA
SEDACION

Objetivo diario
Valoracin /8h

Midazolam
Propofol
(B + D. inicio)

ADECUADO

B + 25%PC*
Interrupcin diaria

Descenso progresivo
25% PC**

1.Stop sedacin
2.Valoracion clnica
3.Reiniciar al 50%

D.min
STOP

<3dias

Retirada

D.max
>7dias

Secuencial

Sedacin difcil

Agitacion/
Delirio

Privacion

Inestabilidad
HD

Estabilidad
HD

RASS-5

Haloperidol

2 agonistas
cloracepato

Doble S

2 agonistas

BNM

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5.3 INTERRUPCION DIARIA DE LA SEDACION

INTRODUCCION.
La aplicacin de una estrategia de interrupcin diaria consiste en la
suspensin de infusin de la sedo-analgesia seguido de una vigilancia estricta
del nivel de sedacin del paciente hasta que ste obedezca rdenes. Si la
situacin clnica del paciente requiere la continuacin de la sedacin, se
reiniciar la sedoanalgesia, pero, a una dosis inferior a la que tena cuando se
suspendi; posteriormente, se continuar con la monitorizacin del nivel de
sedacin y, segn el objetivo de sedacin deseado, se ajustar la dosis a
administrar. En casos en los que sea necesario reiniciar de modo inmediato la
sedacin (por ejemplo, en el caso de agitacin) tras su interrupcin, se har
mediante un bolus de sedante de rescate.
En el ao 2000, Kress et al, evaluaron el efecto de la utilizacin de esta
estrategia en pacientes intubados. Los autores objetivaron una reduccin
significativa en el tiempo de ventilacin mecnica de 2,4 das de media, de la
estancia en la UCI (3,5 das de media) y del nmero de pruebas diagnsticas
destinadas a valorar el estado neurolgico en el grupo de intervencin, sin
aumentar los efectos deletreos asociados a la infrasedacin como son la
autorretirada de dispositivos. Adems se observ que la aplicacin de esta
estrategia disminuia a medio plazo la aparicion de sntomas de trastorno estrs
postraumatico.
PROTOCOLO
Diariamente, por las maanas (antes de las 10:00 am) el medico
responsable evaluar al paciente e indicar la IDS
CRITERIOS DE EXCLUSION
- Hipertensin endocraneal (TCE grave)
- En tratamiento medico (sedado) por estatus epilptico
- Sedado por o antecedentes de Psicosis aguda
- Hipoxia grave: Fi02>0.5 + PEEP >8
- Bloqueo neuromuscular
- Limitacin de esfuerzo teraputico
- Se pararn las bombas de infusin de sedacin y vigilar al paciente
(RASS) hasta que este responda ordenes sencillas o presente signos de
agitacin psicomotriz (valorar la necesidad de restriccin fsica)
En el momento en el que el paciente llegue a nivel RASS= -2 se valorar
por parte del medico, al reintroduccin de la sedo-analgesia:
- Resedacin : Se iniciar la sedacin segn protocolo pero a una
dosis 25% menor
- Despertar: Se iniciar analgesia segn protocolo, iniciando retirada
progresiva

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5.4 SEDACION DIFICIL

Definicin: Denominamos sedacin difcil a toda aquella situacin en la que el
paciente, en ventilacin mecnica, necesita dosis de sedantes mayores de lo
habitual, para conseguir el grado de profundidad de sedacin deseado, o
cuando aparecen problemas derivados del descenso de la dosis de los
sedantes que se estn administrando. Se incluyen, por tanto:
-

Los fenmenos de fracaso teraputico y tolerancia

Deprivacin.

Hay que diferenciar entre insuficiente sedacion y desadaptacin al respirador.

Si RASS -5 con analgesia adecuada y desadaptado al respirador: optimizar VM
o relajacin muscular
1. Fracaso teraputico y tolerancia: Figura 1a
Antes de hablar del fracaso teraputico de un sedante hay que haber
provisto de una analgesia adecuada y llegado a dosis mxima de analgsico.

Dosis mxima MDZ: 0,25 mg/kg/h

Dosis mxima Cl Mrfico: 0,07 mg/kg/h

Dosis mxima PF:

Dsis mxima Fentanilo: 1,5 g/kg/h

4,5 mg/kg/h

Dosis mxima Remi (sed) 12micg/kg/h Dsis mxima Remi (analg): 6micg/kg/h

La estrategia a utilizar depender la situacin hemodinmica del

paciente y de su profundidad de sedacin (RASS): Ver figura 1a
1.a. Sedacin profunda. Se manifiesta por desadaptacin al respirador y/o
rigidez: BNM: Aadir BNM
1.b. Inestabilidad HD: asociar otro frmaco (Doble sedacin)
MDZ (si el frmaco base es PF)
PF (si el frmaco base es MDZ)
(El frmaco asociado se debe iniciar y mantener segn protocolo)
1.c. Establilidad HD: Aplicar frmacos alfa2 agonistas:
Dexmedetomidina:
Clonidina: solo por via oral

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2. Privacin: Figura 1b
Es fundamental prevenir la privacin mediante las estrategias de retirada de
sedo- analgesia (ver protocolo)
Ante un cuadro de agitacin establecida: (ver Fig 1 b)
2. a. Inestabilidad Hemodinmica.
Iniciar Sedacion con Pf o Mdz segn protocolo o BZD por via oral
2.b. Establilidad HD: Aplicar frmacos alfa2 agonistas:
Dexmedetomidina (ver algoritmo de manejo)
Clonidina: solo por via oral

- Ante un cuadro de agitacin establecida: (ver algoritmo de actuacin pag

34)
a.

b.
Analgesia adecuada

Mz 0.25mg/kg/h
Pf 4.5mg/kg/h

Figura
de

ciente c
pa

Estabilidad
HD

Inestabilidad
HD

Asociar

Asociar

Asociar

Dexmedetomidina

Pf o Mz

BNM

sedacin difcil. CESTA IV

a) Privacin // b) Fracaso teraputico y tolerancia.

RASS: Ritchmond Agitation-Sedation Scale; HD: hemodinmica; Pf:

Propofol; Mz: Midazolam; BNM: Bloqueo neuromuscular

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RASS-4/-5

RASS +4 a -3

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AGITACION

CAUSA
ORGANICA SI:
-

Hipo/hiper Na
HiperCalcemia
Hipoglucemia
Hipoxemia
Hipercapnia
Uremia
Insuf. Heptica
Infeccin
Frmacos*

DOLOR SI:

Campbell o EVA > 3

DELIRIO SI: CAMICU: 1+2+(34)

1. Inicio agudo o curso fluctuante
+
2. Disminucin atencin
+
3. RASS 0

4. Alt. cognitivas

Haloperidol
RASS -1 a +4
TRATAR LA
CAUSA

(protocolo analgesia)

2 - 10 mg/iv en bolus.

Repetir cada 30 ht control o 80mg/d

RASS -2 a -5
(protocolo sedacin)

Mantener pauta 2-5 mg /4-8

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Disminuir segn sintomatologa

DEPRIVACION SI:
Sedacin continua
en descenso
Historia de Abuso
de sustancias

Inestabilidad HD
Clorazepato
Tranxilium
25mg/8-12h/iv
o
Hidroxicina
Atarax
25mg/8-12h/iv

Estabilidad HD
Dexmedetomidina
0.4 1.4 mcg/kg/h
o
Clonidina

150micg/12h/vo

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Anexo 2

* Drogas que pueden causar delirio

Frmacos con alta actividad anticolinrgica
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Antihistamnicos (cimetidina, ranitidina)

Teofilina
Disopiramida
Antiparkinsonianos
Antidepresivos tricclicos
Anti inflamatorios no esteroideos
Antipsicticos

36

Otras drogas asociadas

1. Benzodiazepinas
2. Ketamina
3. Laxantes
4. Antibiticos
5. Digoxina
6. Furosemida
7. Betabloqueantes
8. Warfarina
9. Dipiridamol
10. Codena
11. triamtereno con tiazida
12. Captopril

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Anexo 3. ALGORITMO DE MANEJO DEXMEDETOMIDINA PARA SEDACION

DIFICIL.

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