Apuntes de Ginecologia - Escobar Emmanuel PDF
Apuntes de Ginecologia - Escobar Emmanuel PDF
Apuntes de Ginecologia - Escobar Emmanuel PDF
APUNTES DE GINECOLOGIA
(GINECOLOGIA PARA ESTUDIANTES)
INDICE TEMTICO
Alteraciones del ciclo menstrual bifsico ........
Pag.5
Pag.11
Amenorreas .
Pag.18
Metrorragias ..
Pag.29
Endometriosis
Pag.35
Pag.38
Pag.53
Adolescencia ..
Pag.70
Climaterio .
Pag.75
Patologa Ovrica
Pag.84
Patologa Tubrica .
Pag.99
Pag.101
Pag.108
Patologas vulvares
Pag.116
Pag.120
Pag.127
Por acortamiento de la fase ltea (65% de los casos) en el que el cuerpo lteo entra
rpidamente (1-2 das) en regresin. De esta manera hay menor produccin de
progesterona y as una inadecuada transformacin secretoria del endometrio. Los
trastornos de de la foliculogenesis dan lugar a esto, entre otros.
Por ovulacin temprana (35% de los casos) a los 7-8 das.
Etiologa: Fisiolgica (posmenarca-perimenospausia), hiperprolactinemia,
endometriosis, hiperandrogenismos, hipotiroidismo, desequilibrios psquicos, trastornos
nutricionales, hipovitaminosis, hipocolesterolemia (disminucin de precursores).
- Diagnostico:
A) Temperatura Basal: Cuando el ascenso trmico tiene una duracin menor a 8 das se
habla de fase ltea corta (normalmente dura 14 das)
B) Progesterona plasmtica: Se los toma seriadamente los das 5-7-9 posovulatorio. El pico
de progesterona se produce 7-8 das despus del de LH. La produccin de ella depende
de la accin de LH sobre el cuerpo lteo.
Oligomenorrea:
-
- Diagnostico:
o Anamnesis adecuada
o Temperatura Basal: muestra un ascenso tardo con fase ltea normal.
o Progesterona plasmtica: Suele encontrarse disminuida. La determinacin de su ascenso
tardo, ser til para el diagnostico de una ovulacin tarda.
o Biopsia de endometrio: mostrara un endometrio proliferativo o secretorio retardado en
su maduracin folicular.
- Tratamiento:
1) Etiolgico.
2) Para correccin del ciclo, sin deseo de embarazo:
o Estroprogestina + ACO.
o Progestgenos: Acetato d medroxiprogesterona o Acetato de norestisterona, 10
mg/da del da 15 al 25.
3) Con deseo de embarazo: estimulo de foliculogenesis, con induccin de la ovulacin:
o Citrato de Clomifeno (solo o con HMG).
o Citrato de Clomifeno ms HMG ms HCG.
o FHS ms HMG ms HCG.
o Anlogos de la LHRH ms HCG.
Alteraciones de la cantidad
Pueden presentarse de forma aislada o bien asociarse a trastornos del ritmo (Polihipermenorrea,
oligohipomenorrea). Se clasifican en primarias (desde siempre) o secundarias (cuando ya antes
existieron menstruaciones).
Hipermenorrea:
-
Etiologas:
La hemorragia
menstrual normal es
controlada por tres
mecanismos: 1)
contractibilidad
endometrial
suficiente; 2)
epitelizacin de la
mucosa endometrial
y, 3) mecanismo de
coagulacin normal.
Cualquier alteracin
en ellos podr causar
Hipermenorrea.
1) Alteraciones de la contractibilidad
5) Alteraciones hematolgicas
6) Enfermedades generales
-Multiparidad
-Hipoplasia Uterina
-Miomas intramurales
-Adenomiosis
- Miohiperplasia uterina
-Plipos endometriales
-Miomas Submucosos
-Inflamaciones, Coito interrumpido.
- Varicocele pelviano
-Adherencias periuterinas
-DIUs
-Retroversin Uterina
-Coagulopatias, purpuras, leucemia,
anticoagulantes (aspirina, heparina)
I.C, HTA, I.Heptica, Hipotiroidismo.
Diagnostico:
A) Anamnesis: Evaluar cantidad de sangre perdida y ritmo menstrual previo, los
antecedente obsttricos (paridad, abortos, etc.), intervenciones ginecolgicas, la
presencia de DIUs, los antecedentes hematolgicos y la presencia de una
dismenorrea (menstruacin dolorosa) que nos orientara hacia una endometriosis
uterina (adenomiosis).
B) Examen Fsico:
o General: Coloracin de piel y mucosas, pulso y tensin arterial
o Ginecolgico: tacto vaginal para evaluar el tamao del tero (aumentado en
caso de miomas, miohiperplasias y endometriosis interna), la forma (tambin
por lo mismo) y el estado de los anexos (anexitis con sensibilidad aumentada)
C) Estudios complementarios:
o Hemograma, hepatograma y estudio hematolgico completo.
o Ecografa transvaginal: evala tamao del tero y masas anexiales.
o
o
o
Tratamiento
o
o
o
Hipomenorrea:
-
A) Hemorragia menstrual escaza con duracin normal del periodo, B) corta duracin (12 das), C) hemorragia menstrual escaza y de corta duracin (horas a un da).
Etiologas:
Fisiologa
-Quirrgica
-Congnita
-Endocrina
General
Infecciosas
-
Posmenarca
Por insuficiente proliferacin endometrial
Histerectomas fundidas o subtotales
Posraspado o sndrome de Asherman
Hipoplasia Uterina
Hipogonadismo, hipertiroidismo, hiperplasia suprarrenal congnita.
Anemias
Endometritis especificas (gonococia, tuberculosis)
10
- Diagnostico:
o Anamnesis: Antecedentes, ingesta de medicamentos.
o Ecografa transvaginal que aportar datos sobre si hay hipoplasia uterina.
o Histeroscopia: para ver presencia de sinquias cervicales o adherencias intramurales.
- Tratamiento:
o Hipomenorrea primaria sin causa reconocible, personal no patolgica.
o Etiolgico.
o En caso de hipoplasia se usaran estrgenos (para provocar la proliferacin del
endometrio) conjugados en dosis proliferativas 2,5mg/da durante 20 das seguidos de
gestgenos por 5 das.
CICLOS MONOFSICOS,
ANOVULACIN, POLIQUISTOSIS
OVRICA E HIPERANDROGENISMO
Los ciclos monofsicos son periodos (o ciclos) con falta de ovulacin y por lo tanto ausencia del
cuerpo lteo y progesterona. Consta as de una sola fase, la estrognica.
Ciclo monofsico breve: la cantidad de estrgeno secretada es poca, la proliferacin del
endometrio no se da o no es buena y por lo tanto el cuadro se manifiesta con amenorrea.
Ciclo monofsico mediano: la cantidad de estrgenos secretada es suficiente como para
que se produzca la proliferacin del endometrio y una hemorragia normal u oligomenorrea,
lo que engaa a la paciente que luego consulta solo por esterilidad.
Ciclo monofsico prologado: hay una produccin sostenida de estrgenos que hace
proliferar el endometrio y sus glndulas, manifestndose metrorragias.
As los ciclos anovulatorios pueden presentarse con amenorrea, sangrados irregulares o
metrorragias.
ANOVULACIN
Causas:
Defectos centrales hipotlamo-hipofisarios: defectos como el estrs, la ansiedad, la prdida
importante de peso, la anorexia, el ejercicio intenso, etc., inhiben la secrecin pulstil de
GnRH hipotalmica, provocando alteraciones en la liberacin de FSH y LH. Otra causa
importante es la hiperprolactinemia y los tumores de esta localizacin.
Seales anormales de retrocontrol: el nivel de estradiol es responsable de los cambios de
secrecin gonadotropa por su retrocontrol negativo-positivos sobre la LH y FSH, pueden
ocurrir dos fallas:
- Perdida del estimulo de FSH: para que esto ocurra es necesario una disminucin mxima
de los niveles de estradiol circulantes. Un nivel sostenido de estradiol har perder el
estimulo sobre la liberacin de FSH. Estos niveles constantes pueden deberse a una
produccin persistente por una embarazo un tumor ovrico suprarrenal o por una
produccin extra glandular. La mayor produccin extraglandular de estrgenos puede
ocurrir por: 1) Mayor cantidad de precursores como en la hiperplasia suprarrenal
congnita, el Sndrome de Cushing, tumores funcionntes o poliquistosis ovrica; o 2)
por aumento del tejido extraglandular, como en la obesidad (Se produce mas estrona,
cambia la relacin Estradiol-Estrona)
- Perdida del estimulo de LH: hay una imposibilidad de obtener un nivel crtico que
produzca el retrocontrol positivo sobre la LH, situacin de las perimenopausicas.
11
12
POLIQUISTOSIS OVARICA
Mujeres de 25 a 35 aos.
Cuadros de amenorrea, obesidad, hirsutismo, anovulacin, con agrandamiento bilateral de
ovarios. Estos presentan una albugnea engrosada, numerosas cavidades qusticas e hipertecosis.
El denominador comn del cuadro es un estado de anovulacin crnica, condicionante de
esterilidad, sumado a signos de hiperandrogenismo y alteraciones en los niveles de gonadotrofinas.
As hay; hiperactividad de las clulas tecales con inactividad de las clulas de la granulosa. El
estimulo sobre las clulas tecales (tambin por parte de la insulina y la IGF 1) produce un
hiperandrogenismo con aumento de la androstenediona y testosterona, convirtindose estas en
estrona y estradiol y dando lugar al aumento de los niveles estrognicos del sndrome. Estos
niveles sostenidos provocan una retroalimentacin positiva sobre la LH, que aumentan. La
resistencia a la insulina de estas pacientes es compensado por un hiperinsulinismo que disminuyen
las globulinas transportadoras de andrgenos y estrgenos (SHBG) y del estimulo sobre las clulas
tecales para producir andrgenos
ADRENARCA
HIPOTALAMO
Hiperinsulinismo
GnRH
SUPRARRENAL
Aumento de
andrgenos
PRL
IGF 1
HIPOFISIS
LH/FSH
Conversin
E1/E2
SHBG
IGF - BP
OVARIOS
CEL. TECALES
CEL. GRANULOSA
Andrgenos
Anatoma Patolgica:
o
o
o
Agrandamiento bilateral de los ovarios. Gran masa folicular con numerosos folculos
que comienzan su maduracin y adquieren un dimetro de 5mm. para luego
atresiarse sin llegar a la maduracin completa ni a la ovulacin.
Macroscopia: tamao dos o tres veces ms de lo normal con una superficie blanca y
lisa.
Histolgicamente la albugnea se encuentra esclerosada y hay un engrosamiento
notable de las tecas con hiperplasia de las clulas tecales y estromales. Tambin se
puede ver hiperplasia del estroma cortical, con pequeos focos de luteinizacin. No
hay cuerpos amarillos funcionntes ni involutivos.
Manifestaciones clnicas:
o
o
o
o
o
Hirsutismo (80% de los casos -a veces asoc. a acn-) de el mentn, labio superior,
zona periareolar y lnea media corporal. Esto se da por el hiperandrogensmo.
Amenorrea, interrumpa a veces por metrorragias debidas a la secrecin estrognica
sostenida que produce importantes hiperplasias del endometrio en algunas
ocasiones.
Esterilidad (dada por la anovulacin)
Obesidad, relacionada con la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo.
Acantosis nigricans: hiperpigmentacin e hiperqueratosis de la piel, en vulva, raz de
los muslos, la nuca, las axilas, y a veces en todos los pliegues drmicos.
13
14
Diagnostico:
o
o
o
o
o
o
Diagnostico diferencial:
o
o
o
o
o
Tratamiento:
Objetivos: Restablecer la fertilidad, frenar la produccin de andrgenos, reducir los riesgos
del Hiperandrogenismo sobre el endometrio, corregir los trastornos del ciclo y tratar de
frenar las alteraciones antiestticas del crecimiento de vello y acn.
Pacientes sin deseo de gestacin:
o Ciclos monofsicos: ACO combinados (dosis bajas de estrgeno con gestgenos sin
efecto andrognico), o Progesterona micronizada, 300mg/da (del da 15 al 25), o
Medroxiprogesterona 10 a 20mg/da (del da 15 al 25).
o Hirsutismo: (ovrico, adrenal o mixto). Si existiese un componente adrenal:
Supresin suprarrenal con glucocorticoides como Dexametasona 0,5 a 1mg da, o
Prednisolona de 2 a 4mg/da. Son de primera eleccin los ACOs porque disminuyen
la produccin de esteroides. Otra opcin son los Diurticos Antiandrgenos como
Espironolactona (100mg/da), o el Acetato de Ciproterona (10mg/da del da 0 al 15),
que bloquean el receptor andrognico en el folculo piloso, estos solo se indican
cuando los ACOs estn contraindicados ya que son teratognicos y metrorrgicos.
o Metformina: para la diabetes de la paciente.
o Bromocriptina: En pacientes con hiperprolactinemia
Pacientes con deseo de gestacin: Drogas inductoras de la ovulacin:
o Citrato de Clomifeno (antiestrgeno dbil): 50mg/da por 5 das a partir de una
hemorragia por deprivacin inducida previamente (la mayora presenta amenorrea).
o Puede asociarse con HMG (generalmente hasta el da 7 Citrato y HMG desde el 8),
debe ser controlado porque puede generar embarazos mltiples.
o En pacientes resistentes al Clomifeno o ante el fracaso del tratamiento, se empleara
HMG con 75 UI de FSH y 80 IU de LH.
15
HIPERANDROGENISMO e HIRSUTISMO
Hiperandrogenismo: Es el exceso de esteroides andrognicos o de la actividad de stos.
Hirsutismo: es el crecimiento excesivo de pelo terminal sexual (pelo grueso, oscuro y curvo) que
sigue un patrn de distribucin masculina (labio superior, mejilla, mentn, pecho, mamas, espalda,
abdomen, brazos, glteos y muslos). Es el sntoma ms frecuente del hiperandrogenismo.
Hipertricosis: es el aumento del vello tipo lanugo, suave, fino y sin enrular. Este no tiene relacin
con el hiperandrogenismo y puede tener cualquier localizacin (ms bien tpicos de la mujer).
Androstenediona
DHEA y DHEA-S
DHT (andrgeno de
accin local 5 veces
ms potente que TT,
de quien deriva)
Suprarrenal
25%
50%
Mayor %
Unidad pilosebcea
Fisiopatogenia:
1) Aumento de la produccin andrognica: por aumento de la produccin ovrica o
suprarrenal, por mayor conversin perifrica o por mayor produccin de DHT en el folculo
piloso (cosa que ocurre en el hirsutismo).
2) Alteraciones en el transporte: el 80% de la TT va unida a los SHBG. El aumento de los
andrgenos disminuye la cantidad de SHBG y por lo tanto aumenta la cantidad de T libre
que es la que ejerce sus acciones.
3) Modificaciones de la respuesta local: pudiendo haber hiperfuncin enzimtica de la 5 alfa
reductasa o aumento de la sensibilidad del receptor andrognico. Ac el hiperandrogenismo
es local y se manifiesta con hirsutismo.
4) Combinacin de las anteriores.
Etiologas:
Ovricas:
SOP
Hipertecosis (hiperplasia del estroma ovrico)
Tumores productores de andrgenos (arrenoblastomas, de las clulas del hilio).
16
Suprarrenal:
Hiperplasia Suprarrenal congnita: se destaca que en ella hay hipersecrecin de ACTH
(por deficiencia de enzimas como la 21-hidroxilasa) lo que provoca hipertrofia de la
glndula. Es una enfermedad hereditaria, autosmica recesiva. Se manifiesta
clsicamente como una masculinizacin prenatal de los genitales externos y una
virilizacin posnatal progresiva con prdida o no de sal. La forma no clsica de
presentacin se da como una pseudopubertad precoz en la niez o aparicin de
hirsutismo, acn, trastornos del ciclo e infertilidad en la adolescencia.
Sndrome de Cushing.
Tumores productores de andrgenos: Adenomas, Ca. Adrenal.
Miscelneas (formas androgenoindependientes)
Genticas: Hirsutismo idioptico (hipersensibilidad del folculo piloso a los andrgenos
circulantes).
Fisiolgicas: pubertad, embarazo, menopausia.
Endocrinopatas: hiperprolactinemia, hipotiroidismo, acromegalia.
Metablicas: resistencia a la insulina.
Frmacos: anablicos, glucocorticoides, noresteroides, antiepilpticos, danazol.
Clnica:
Hirsutismo.
Modificaciones en la voz.
Acn y cutis oleoso, cabello graso y cada del pelo.
Aumento de la masa muscular.
Alteraciones del ciclo menstrual (oligomenorrea por anovulacin). Amenorrea.
Hipertrofia de cltoris.
Virilizacin (en estadios tardos).
Diagnostico:
1) Anamnesis:
Considerar raza en HSC
Momento de aparicin del hirsutismo: en la infancia (HSC, tumores o sndrome metablico),
en la pubertad (SOP, hirsutismo idioptico o HSC), en la adultez (pensar tumores).
Investigar ingesta de frmacos.
Considerar la presencia de enfermedades concomitantes (Cushing, acromegalia,
hipotiroidismo, hepatopatas, etc.).
2) Clnica
3) Examen fsico:
Evaluar: obesidad, IMC, ndice de cintura, caractersticas de los genitales externos e internos,
tacto vaginal y palpacin abdominopelviana. Signos de virilizacin.
Establecer grado de hirsutismo con el ndice de Ferriman Gallwey, que consiste en registrar el
crecimiento del pelo en 9 reas del cuerpo sensibles a andrgenos: El labio superior, el mentn,
el pecho, los brazos, los muslos, la espalda superior e inferior, el abdomen superior y el inferior.
NO se incluyen: axilas y pubis.
- Se punta cada rea del 0 al 4 segn la densidad del pelo de cada rea.
- Una puntuacin > 8 define Hirsutismo, una > 15 indica hiperandrogenismo florido o
virilizacin.
4) Estudio hormonal:
La extraccin se hace los das 3 a 5 del ciclo menstrual y se debe solicitar:
Testosterona Total: si es > 2ng/ml pensar en tumores de ovario o hipertecosis, si es
menor a esto pensar en SOP.
Testosterona libre: se solicita solo cuando la total nos da normal.
S-DHEA.
17-alfa-hidroxiprogesterona. (aumentada en HSC).
Androstenediona.
Prolactina.
TSH.
ACTH.
Cortisol.
Insulinemia.
Tratamiento:
1. ACOs con etinilestradiol y drospirenona. Por 9 a 12 meses.
2. Glucocorticoides: Dexametasona o Prednisolona para la HSC.
3. Antiandrgenos:
- Drospirenona: asociado a los ACOs.
- Ciproterona: tambin asociados a los ACOs.
- Espironolactona: diurtico teratgeno. Se administra con ACOs.
- Finasteride: inhibidor de la 5-alfa-reductasa.
4. Tto cosmtico:
- Destruccin del folculo piloso con electrolisis o laser.
- Depilacin con pinza, cremas, cera, afeitado.
- Decoloracin.
- Tratamientos locales para el acn, cutis y cabello graso.
17
18
AMENORREAS
AMENORREAS
DEFINICION: Sntoma, ausencia de Menstruacin por ms de 90 das.
CLASIFICACION:
1) Segn el tipo: Fisiolgicas (Embarazo, lactancia), Patologas (Por enfermedad de cualquier
ndole), Iatrognicas (generado por el mdico y/o teraputica)
2) Segn momento de aparicin: Primarias (antes de la menarca, se distingue aqu menarca
tarda {+16 aos} y amenorrea primaria) y Secundaria (Despus de la menarca)
3) Segn el tipo de lesin: Orgnica (Si el agente agresor ha destruido totalmente alguno de
los rganos que participan) o Funcional (Cuando el agente solo altera la funcin del rgano
ya sea en forma transitoria o definitiva)
4) Segn su gravedad: De primer grado, leve o con estrgenos circulantes (En ella solo falta la
ovulacin, ciclo monofsico, se conserva las funciones trficas y somticas) ; De segundo
grado, grave o sin estrgenos circulantes (en ella fallan las tres funciones ovricas:
generativa, trfica y somtica)
5) Segn la cantidad de gonadotrofinas hipofisarias: Hipogonadotroficas (falla el complejo HH), Normogonadotroficas (la causa es uterina), Hipergonadotroficas (el ovario ha perdido
su capacidad de respuesta)
6) Segn el tenor de estrgenos: Anhormonales (por deficiencia o ausencia de la maduracin
folicular), Hipohormonales (si falla la maduracin del folculo) o Hiperhormonales (Por
persistencia del folculo maduro o del cuerpo lteo)
7) Segn el rgano alterado: Hipotalmico, Hipofisario, Gonadal o Uterino.
Amenorreas Hipotalmicas
Hipogonadotroficas. Frecuentes en situaciones de estrs, y en adolescentes con aumentos brusco
del peso. Sus causas pueden ser orgnicas o funcionales.
Causas Orgnicas:
Cualquier lesin que afecte al ncleo arcuato o a sus vas eferentes, afectando la secrecin
pulstil de GnRH, lo que dar lugar a hipogonadismo hipogonadotrofico.
Puede presentarse en procesos infecciosos (Tuberculosis), traumticos, tumorales o lesiones
sistmicas como la sarcoidosis y la histocitosis.
Entre las causas congnitas se describen:
1) Sndrome de Kallmann: Las neuronas que producen GnRH generadas en la fosita olfatoria y que
normalmente migran hacia el ncleo arcuato; no hacen esta migracin y se atrofian, impidiendo a su
vez el desarrollo de las neuronas olfatorias.
Existe as un dficit congnito de GnRH y alteraciones olfatorias (amenorrea y anosmia). Causa
hereditaria, mas en varones.
Clnicamente: Amenorrea primaria, con desarrollo mamario escaso o ausente, puede existir
desarrollo del vello pubiano y axilar por andrgenos adrenales. Los ovarios, el tero y los genitales
externos son hipoplsicos. En los ovarios hay numerosos folculos primordiales con buena respuesta
al ser estimulados. La anosmia es inconstante o a veces no est, y suele existir un hipogonadismo
hipogonadotrofico (FSH, LH y estrgenos disminuidos)
Diagnostico diferencial: con lesiones hipotalmicas tumorales (craneofaringioma) y el
sndrome de Laurence-Moon-Bield.
Tratamiento:
- En adolescencia: Dosis sustitutivas para lograr el desarrollo de las C.Sex.2rios., que se
mantendr durante la vida sexual activa (para evitar efectos adversos del hipoestrogenismo)
- En paciente que busca descendencia: adm. De GnRH mediante bomba de infusin pulstil
por va subcutnea.
2) Sndrome de Babinsky-Frohlich: Por lesiones hipotalmicas, se caracteriza clnicamente por
obesidad (en cintura, abdomen y piernas), baja estatura, cara de luna llena e hipogonadismo.
3) Sndrome de Laurence-Moon-Bield: Congnito; hay obesidad, polisindactilia, retardo mental,
retinitis pigmentaria y ausencia de desarrollo genital.
Causas funcionales:
Causa ms frecuente de amenorrea 2ria que obedece a una alteracin en la secrecin de GnRH por
bloqueo sobre el ncleo arcuato, que suele ser transitorio y reversible.
Cuadros:
1) Amenorrea y Prdida de peso: Para mantener los ciclos menstruales es necesario un peso
adecuado y un porcentaje de grasa corporal por encima de un 22%. En estos casos hay una
alteracin hipotalmica por supresin o bloqueo de la secrecin pulstil de GnRH por efecto
sobre el ncleo arcuato. Po otra parte la aromatizacin de andrgenos a estrgenos se
produce en el tejido adiposo y en estos casos existira mayor cantidad de catecolestrgenos
(anti estrgenos endgenos) que ejercen un control dopaminrgico de la secrecin de
GnRH (inhibe la secrecin de GnRH y Prolactina)
2) Amenorrea y Ejercicio: Juegan aqu un papel, la prdida de peso, el estrs crnico y el gasto
energtico, lo que produce aumento de apiades por las beta endorfinas que inhibe la
secrecin de GnRH y estimula la de prolactina (Inhibiendo la accin de la dopamina
hipotalmica). As hay, hay aumento de cortisol plasmtico y ACTH, prolactina, betaendorfinas y melatonina y por todo ello una disminucin de gonadotrofinas.
3) Amenorrea psicgena: Causa funcional ms frecuente de amenorrea 2ria. Cualquier
situacin que produzca un cambio en la adaptacin psicolgica puede provocarlo, por
ejemplo enfermedades, muerte de un familiar, cambio de situacin conyugal-laboral, etc.).
19
20
AMENORREAS
Hay un aumento de beta-endorfinas que produce una disminucin de GnRH; y en los casos
de depresin hay hipersecrecin de cortisol dado por el aumento de los pulsos del Factor
Liberador de Corticotropina (CRF), el cual inhibe la liberacin de GnRH
4) Anorexia Nerviosa: situacin extrema en la que hay una gran prdida de peso junto con
estrs emocional e hiperactividad fsica. Hay tres aspectos interrelacionados:
- Alteraciones neuroendocrinas y metablicas: la amenorrea se debe a una disminucin de
gonadotrofinas por una menor frecuencia de pulso de LH que obedece a una disminucin de
la liberacin de GnRH hipotalmica. La secrecin de estradiol esta disminuida con aumento
de catecolestrgenos (Anti estrgenos endgenos que se unen a receptores de estrgenos
sin accin biolgica especifica). Adems a nivel del metabolismo andrognico hay menor
actividad de la 5-alfa-reductasa (que transforma Testosterona a Dehidrotetosterona metabolito que acta a nivel del folculo piloso-) lo que se relaciona con el desarrollo de
lanugo. Por otra parte hay aumento del cortisol plasmtico y libre urinario; y la
dehidroepiandrosteterona (DHEA -andrgeno adrenal-) esta disminuida.
- Factores Psicgenos: hay miedo intenso a ganar peso aunque la paciente est por debajo de
lo normal, por perdida de la percepcin de la silueta corporal o de la talla.
- Desnutricin: con hipotermia, hipotensin, bradicardia, lanugo, vmitos, constipacin,
hipercarotinemia, diabetes inspida.
Teraputica: psicoterapia + neurofrmacos como Levodopa y la Ciproheptadina +
alimentacin parenteral.
5) Amenorrea Pospldora: se produce despus de la suspensin de los anticonceptivos. La
razn seria la persistencia del feedback negativo de los contraceptivos sobre los centros
hipotalmicos luego de haber suspendido su administracin.
Amenorreas Hipofisarias
Causas orgnicas:
1) Adenomas hipofisarios:
Son los tumores ms frecuentes de la hipfisis. Estos pueden inferir en la funcin
ovulatoria por tres mecanismos: a) Comprensin del sistema vascular porta-hipofisario
limitando la llegada de factores hipotalmicos y dopamina; b) destruccin del tejido
hipofisario normal; y c) aumento de la secrecin de hormonas por el tumor, que interfiere
en la funcin gonadal.
3) Craneofaringiomas:
Son tumores selares (de la silla turca) y paraselares originados de restos de clulas
pluripotenciales del proceso embriolgico. Caractersticos en la infancia y
predominantemente intraselar. Los sntomas son visuales, luego hipertensin endocraneana
y en la mujer amenorrea y galactorrea.
4) Tumores Prolactnicos (70% de los tumores de hipfisis):
Se desarrollan en la parte lateral de la hipfisis y produce distorsiones en la silla
turca. Pueden ser micro (<10mm) o macroadenomas (>10mm). La amenorrea se asocia a
niveles elevados de prolactina (PR) que produce la inhibicin de la GnRH y por consecuente
la liberacin de gonadotrofinas. Cuadro clnico: Amenorrea, galactorrea (solo en el 30% de
los casos), trastornos visuales (hemianopsia bitemporal, cuando afecta al quiasma ptico) y
cefalea, con valores de prolactina generalmente superiores a los 100ng/ml (normal en
mujeres no embaraza de 2 a 29ng/ml)
Para determinar si el tumor es funcin o tumoral se emplean tcnicas de
estimulacin o de inhibicin y con un RMN se puede informar sobre el tamao y la forma.
Tratamiento: Agonistas dopaminrgico, bromocriptina, lisurida y cabergolina. En los
de mayor tamao se recurre a la extirpacin quirrgica transesfenoidal.
5) Tumores secretores de TSH:
Hay niveles elevados de TSH y de tiroxina con signos clnicos de hipertiroidismo.
6) Tumores secretores de gonadotrofinas:
Estos tumores liberan constantemente subunidades alfa y beta. Se encuentran
niveles elevados de LH y FSH con estrgenos normales o elevados, y las gonadotrofinas no
son inhibidas por el uso de anlogos de la GnRH
7) Tumores productores de GH. Acromegalia (en adolescente):
Produce impotencia en varones y amenorrea e hirsutismo en mujeres, como as
tambin crecimiento desproporcionado del esqueleto sobre todo en crneo, manos y pies.
La amenorrea se debe a una alteracin producida a nivel de la secrecin de GnRH, lo que
lleva a una menor produccin de gonadotrofinas. Hay tambin hiperglicemia e
hiperinsulinemia.
8) Tumores secretores de ACTH. Enfermedad de Cushing:
Son raros. Se caracteriza por: hipertensin, amenorrea, obesidad, facie de luna llena,
estras abdominales, hirsutismo, debilidad muscular, hiperglucemia y depresin.
La amenorrea es producida por la accin de CRH que aumenta el tono
serotoninergico que negativiza la secrecin de GnRH
9) Sndrome de Sheehan:
Durante el embarazo la hipfisis aumenta el doble de tamao por la hipertrofia e
hiperplasia de los lactotropos. En las hemorragias posparto importantes, con hipotensin y
shock, puede producirse una brusca reduccin del flujo sanguneo en el sistema portal, que
condiciona a isquemia y posterior necrosis de la hipfisis. Esto lleva a ausencia de lactancia
(amenorrea, agalactia) y la involucin mamaria. Luego se desarrolla astenia, hipotensin,
perdida del vello pubiano y axilar y despigmentacin genital y areolar.
21
22
AMENORREAS
La amenorrea posparto con agalactia orienta al diagnostico, que se confirma con los
valores disminuidos de gonadotrofinas, PRL, TSH y cortisol y con la ausencia de respuestas a
las pruebas de estmulos hipotalmicos (TRH, GnRH y CRH).
Tratamiento: Sustitucin hormonal en todas las lneas afectadas. Adems
corticoides, levotiroxina y estrgenos.
10) Sndrome de la silla turca:
Herniacin de la aracnoides a travs del diafragma de la silla turca, as esta se
encuentra llena de LCR y la hipfisis aparece aplanada.
Puede haber hipopituitarismo parcial o completo (similar al sndrome de Sheehan)
Se diagnostica con TAC contrastada al demostrarse la presencia de contraste dentro
de la regin selar.
Tratamiento: En hiperprolactinemia con amenorrea-galactorrea se trata con agentes
dopaminrgico como la bromocriptina. Solo en casos graves, sustitucin hormonal.
Prolactina: ritmo circadiano de secrecin con un pico mximo a las 4/5hs de comenzado el
sueo. Su principal inhibidor es la dopamina (que se une a clulas lactotropas). Tambin lo
inhiben el GABA y el PIF. Estimulan su liberacin la PRH, la TRH, el VIP, la histamina y los
opiceos (que inhiben la dopamina).
23
Etiologas:
CAUSAS
FISIOLOGICAS
- Coito
- Act. Fisica
- Sueo
- Estres
- Hipoglucemia
- Embarazo
- Lactancia
-Fenotiazinas
-Butirofenonas
-Benzaminas
Alfa metildopa
-Morfina
-Metadona
-Cimetidina
-Ranitidina
-Difenhidramina
Endocrinopatias
CAUSAS ORGNICAS
Reflejas o neurgenas
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Hepatica
-Verapamilo
-Anticonceptivos
-Antidepresivos triciclicos.
-Hipotiroidismo
-Acromegalia
- Poliquistosis ovarica
-Trauma torcico
- Herpes zoster
- Quemaduras
- Estimulacion del pezon
24
AMENORREAS
Amenorreas Ovricas:
Puede ocurrir segn el trastorno que se produzca:
1) Amenorrea de primer grado con estrgenos circulantes, con una cantidad de hormonas
suficientes para que se mantengan los efectos trficos y somticos.
2) Amenorrea de segundo grado sin estrgenos, con ovarios pequeos y el resto del aparato
genital atrfico.
La insuficiencia ovaria puede ser primitiva o responder a otros trastornos endocrinos; por ejemplo
un agotamiento del plasma germinativo (menopausia precoz), ovarios poliqusticos de ciclos
monofsicos, persistencia del folculo madurante o del cuerpo amarillo (Sndrome de Halban) o los
tumores ovricos funcionntes.
Hay elevacin de gonadotrofinas pero con presencia de folculos ovricos y sin signos de
enfermedad autoinmune (sin infiltracin linf.). Con el fin de lograr algn embarazo se puede tratar
con altas dosis de gonadotrofinas.
Amenorrea uterina:
Pueden deberse a:
1) Ausencia del tero: por agenesia o atresia uterina (Sndrome de Rokitans-ky-Kuster-Hauser)
una de las causas ms frecuentes de amenorrea primaria. Los caracteres sexuales
secundarios al igual que el cariotipo son normales. Puede asociarse con otras
malformaciones como rin en herradura o ectpico o agnesia renal. El tratamiento es
ejecutar una neovagina.
2) Destruccin del endometrio o histerectoma: A raz de un raspado abrasivo, por la
aplicacin de radio o custicos, por una infeccin por ejemplo tuberculosa. A falta de la capa
endometrial, el miometrio se adosa ocasionando adherencias intrauterinas o sinquias, las
cuales causan amenorrea (Sind. De Asherman). El diagnostico es mediante
histerosalpingografia o histeroscopia, y el tratamiento se hace mediante dilatacin cervical y
legrado con posterior colocacin de un DIU o una sonda Foley peditrica, y se administran
estrgenos en dosis proliferativas.
25
26
AMENORREAS
Diagnstico de la amenorrea
Anamnesis:
- A.F: Sobre casos familiares, del medio ambiente y hbitos.
- A.P: Sobre cuando se produjeron (las secundarias), la edad, y la forma sbita o progresiva de
instalacin, la duracin, si es la primera vez o anteriormente ya le ocurri alguna vez.
- A.M: Sobre intervenciones quirrgicas sobre todo las efectuadas a nivel genital,
enfermedades infecciosas, aplicacin de radiaciones, regmenes dietarios, ingestin de psicodrogas
y ACO, traumatismos craneotoracicos, etc. Averiguar si hubo embarazos anteriores en el que en el
puerperio se produzco un gran sangrado.
Examen Fsico:
- Datos antropomtricos: talla, peso, distancia puboceflica y pubopdica.
- Caracteres Sexuales Secundarios: distribucin pilosa, distribucin de la grasa corporal,
mamas y virilizacin.
Examen Ginecolgico:
- Se observan tamao de los rganos: ovarios, grado de trofismo de los genitales externos e
internos, se examina la permeabilidad vaginal (junto con tacto rectal) y las caractersticas del moco
cervical que aporta datos sobre la presencia o no de estrgenos.
prolactina (< 100 ng/ml) es conveniente repetir la determinacin y descartar por anamnesis una
causa de hiperprolactinemia iatrgena (frmacos) o refleja (irritacin aguda o crnica de los nervios
intercostales). Tambin se debe descartar un hipotiroidismo mediante la valoracin de la TSH.
Si todas las investigaciones anteriores son negativas, se proceder al estudio radiolgico de la
regin selar, mediante TAC o RNM, que diferencie entre hiperprolactinemia funcional o tumoral.
La patologa hipofisaria ms frecuente que suele cursar con hiperprolactinemia y amenorrea
son los adenomas hipofisarios secretores de prolactina. Cerca de la tercera parte de las mujeres con
amenorrea secundaria tiene un adenoma hipofisario. Otras causas hipofisarias menos frecuentes
son el sndrome de silla turca vaca y otros tumores hipofisarios
2. TSH elevada. Debe evaluarse la funcin tiroidea completa. El hipotiroidismo primario
puede ser una causa de amenorrea, as como de hiperprolactinemia.
3. Gonadotrofinas elevadas. Una amenorrea secundaria en mujeres menores de 35-40 aos,
con gonadotrofinas elevadas e hipoestronismo (FSH > 40 U/ml; LH > 20 U/ml, 17-estradiol < 50
pg/ml) en 3 o 4 determinaciones repetidas, separadas como mnimo 7 u 8 das entre s, conduce al
diagnstico de fallo ovrico prematuro (FOP). Este fallo puede deberse al agotamiento prematuro
de los folculos ovricos (menopausia prematura verdadera) o a una posible falta de respuesta a las
gonadotrofinas (sndrome de insensibilidad ovrica). La diferencia puede establecerse mediante
biopsia ovrica. En mujeres menores de 30 aos es aconsejable practicar un cariotipo para descartar
disgenesias gonadales con presencia de cromosoma Y, que obligara a la prctica de gonadectoma
profilctica por riesgo de degeneracin tumoral.
En todos los casos de FOP, el hipoestronismo debe ser convenientemente tratado para evitar
la prdida de masa sea.
4. Gonadotrofinas normales o bajas. Se valorar la prueba de provocacin con gestgenos:
- Si se produce sangrado por deprivacin se confirma la existencia de estrgenos ovricos y la
integridad endometrial, siendo el diagnstico de anovulacin. El sndrome de ovario poliqustico
(SOP) es la causa ms comn de anovulacin crnica, suele cursar con aumento de andrgenos
circulantes (aumento de vello y acn) e incremento de LH, siendo generalmente el cociente LH/FSH
3. Entre un 5 y un 10% de las mujeres en edad frtil sufren esta patologa.
Actualmente, la patogenia del sndrome se ha relacionado con resistencia a la insulina e
hiperinsulinemia, y se ha llegado a proponer investigar la resistencia a la insulina y la tolerancia a la
glucosa en todos los casos de anovulacin e hiperandrogenismo.
Debido a que el predominio de estrgenos sin contraposicin gestagnica predispone a estas
mujeres al cncer de endometrio, ser necesario administrar mensualmente progestgenos, que
asimismo corregirn la amenorrea.
- Si no se produce hemorragia de deprivacin con los gestgenos, puede suceder que el
endometrio est destruido o que no exista una secrecin mnima de estrgenos capaz de hacerlo
proliferativo. Se proceder a la prueba de deprivacin de estrgenos y progesterona. Deben
administrarse 1,25 mg de estrgenos conjugados diariamente durante 21 das. Los ltimos 5 das se
aadirn 10 mg/da de acetato de medroxiprogesterona.
- Si no se produce sangrado, conviene repetir el test para confirmar la existencia de un
endometrio destruido o lesionado (sndrome de Asherman).
- Si se produce sangrado, indica que el endometrio est intacto pero falta el estmulo
proliferativo de los estrgenos. Se trata, pues, de una amenorrea hipoestrognica hipogonadotrofa,
y el trastorno residir en problemas orgnicos o funcionales del sistema hipotlamo-hipofisario.
27
28
AMENORREAS
METRORRAGIAS
Es toda perdida sangunea originada en el aparato genital, excluida la menstrual. Otros autores
proponen designarla como todo lo que fluye del tero (sangre, pus, moco, etc.).
Frecuencia:
En la adolescencia = Metrorragias funcionales.
En la etapa reproductiva = Metrorragias relacionadas con el embarazo o con neoplasias.
En la posmenospausia = Metrorragias iatrognicas o relacionadas con tumores malignos.
Clasificacin:
A)
B)
C)
D)
Orgnicas y funcionales.
Grvidas y no grvidas.
De la adolescencia, de la madurez sexual, de la posmenospausia.
Segn su origen: vulvares, vaginales, uterinas, de las trompas.
ETIOLOGIAS
Tumorales
Inflamatorias
Grvidas
Enfermedades
endocrinas
Enfermedades
generales
Hemopatas
Psquicas
Iatrogenia
Traumatismos
A) Benignas:
- Miomas submucosos
- Plipos adenomatosos, de la basal, del endometrio o del endocervix.
B) Malignas:
- Ca. Cervical o corporal.
- Sarcoma cervical, corporal o del endometrio.
- Coriocarcinoma.
- ETG
- Exocervicitis, Endocervicitis, Endometritis.
- Aborto.
- Embarazo ectpico.
- Huevo muerto y retenido.
- Mola hidatiforme.
- Ciclos monofsicos.
- Persistencia del cuerpo lteo.
- Tumores funcionntes de ovario (Tecomas, de la granulosa,
tecogranulosa)
- Cardiopatas
- Nefritis
- Arteriosclerosis
- Cirrosis
- Diabetes
- Vasculares, plaquetarias, de los factores de la coagulacin.
29
30
METRORRAGIAS
Metrorragias gravdicas
La patologa del embarazo capaz de producir sangrado la podemos dividir en:
Metrorragias no gravdicas
Las causas ms frecuentes de hemorragia uterina orgnica no gravdica son:
Cervicales:
- Ectopia: extensin del epitelio glandular cilndrico desde el endocrvix a la porcin visible
del ectocrvix. La hemorragia aparece debido al efecto de una infeccin o de traumatismos con el
coito. Su frecuencia oscila entre un 15 y un 85%, siendo mayor en el perodo peripuberal.
- Plipo: proliferacin polipoide de la mucosa cervical, en la que intervienen, parcial o
totalmente, los diversos elementos que la constituyen (epitelio, glndulas, estroma). Es una
patologa frecuente, hallada en un 1 a un 5% de las mujeres que consultan al gineclogo, pero sobre
todo en las multparas y en las mujeres mayores de 45 aos. La metrorragia que produce suele ser
continua, procedente de la ulceracin del plipo o bien coitorragias.
- Cncer: el sntoma ms frecuente y precoz es la hemorragia genital acclica, irregular e
intermitente, que a menudo se desencadena por una accin mecnica directa sobre la superficie
tumoral, como por ejemplo, el coito o en el curso de exploraciones digitales o instrumentales.
Corporales.
31
32
METRORRAGIAS
Taponamientos.
Cauterizaciones. Criociruga.
Suturas.
Raspados uterinos (bipsico, modificador, evacuador)
Tratamiento quirrgico:
- Conservador: polipectoma, miomectomia, del embarazo ectpico.
- Radical: histerectoma, anexohisterectoma, anexectoma, Operacin de Wertheim-Meigs,
Colpectoma, Vulvectoma.
Metrorragia disfuncional
Es un sangrado uterino anormal que ocurre asincrnico con la menstruacin, en ausencia de
enfermedad sistmica o ginecolgica orgnica.
Fisiopatologa:
Se debe a una prdida total o parcial de la estimulacin o del mantenimiento hormonal endometrial,
debido a una disrupcin del patrn cclico ovulatorio normal. Suele ocurrir en ciclos anovulatorios,
en pacientes oligoovuladoras o en menor proporcin ante insuficiencia de fase ltea.
-
Manifestaciones clnicas:
La hemorragia solo puede ser diagnosticada como metrorragia cuando colocado el especulo
podemos observar que el sangrado fluye de la cavidad uterina a travs del canal endocervical y
aparece por el orificio cervical externo.
Se sospecha que es disfuncional cuando no aparece alguna patologa genital u orgnica conocida
que la justifique (descartarlas), y presenta caractersticas como:
a) Sangrado impredecible, leve, moderado o severo.
33
34
METRORRAGIAS
b)
c)
d)
e)
Corto o prolongado.
Frecuente o espordico.
Sin sntomas premenstruales caractersticos.
En adolescentes o cercanas a la menopausia.
Evolucin:
-
Diagnostico:
Se utilizan los sgtes para el diagnostico casual y tambin el diferencial:
1. Laboratorio: hemograma, pruebas y factores de coagulacin, hepatograma, subunidad HCG, perfil hormonal tiroideo, PRL, gonadotrofinas, entre otros.
2. Ecografa transvaginal.
3. Biopsia de endometrio.
Tratamiento:
-
ENDOMETRIOSIS
Es la presencia de tejido histolgicamente similar al endometrio (estroma y/o glandular) en
localizaciones ectpicas fuera de la cavidad uterina.
Factores de riesgo:
-
Incidencia: 30 40 aos.
Etiopatogenia:
Posibles mecanismos:
- Menstruacin retrograda.
- Metaplasia por diferenciacin del epitelio celmico (por irritacin crnica).
- Prostaglandinas elevadas: alteraran la motilidad tubaria y facilitaran as la menstruacin
retrograda.
- Diseminacin linftica o vascular.
- Factores hormonales y genticos.
Localizaciones:
-
Ovarios.
Ligamentos del tero.
Tabique rectovaginal.
Peritoneo pelviano.
Cicatrices de laparotoma.
Raras veces en ombligo, vagina, vulva, apndice, hgado, cavidad nasal, torcica, etc.
Macroscopia:
-
35
36
ENDOMETRIOSIS
Clnica:
-
Diagnostico:
-
Historia clnica
Examen ginecolgico
Ecografa Laparoscopia.
CA 125: solo de utilidad para el seguimiento de endometriosis, no para diagnostico.
Diagnostico diferencial:
Adenomiosis:
- Se da en mujeres de 35 a 50 aos.
- Dolor pelviano e hipermenorrea en mujer multpara.
- No hay antecedentes de esterilidad.
- tero agrandado y sensible.
- Ovarios y Douglas no comprometidos.
Tratamiento:
-
Objetivos: controlar el dolor, eliminar los focos de tejido ectpico y restaurar la fertilidad.
Consideraciones: edad de la paciente, deseo de fertilidad, estadio de la enfermedad y
severidad de los sntomas.
A) Tratamiento quirrgico:
- Conservador: resecar los endometriomas ovricos, eliminar el mayor nmero de focos
posibles, seccionar las adherencias tubo-ovricas y peritoneales, y dejar la cavidad
peritoneal y alrededores libres de enfermedad.
- Radical: anexohisterectoma (solo cuando la mujer no desea mas descendencia y
cuando la enfermedad no pudo ser controlada con tratamiento mdico)
B) Tratamiento mdico: suprime los ciclos ovricos con lo cual la mujer queda en un estado
hipoestrognico, con ello se disminuye el dolor, la decidualizacion y en muchos casos la
atrofia de pequeos focos de endometrio. No sirven para la esterilidad.
ADENOMIOSIS
Clnica:
- Metrorragia (por la hemorragia dentro de los nidos)
- Dismenorreas en forma de clicos.
- Dispareunia y dolores pelvianos, sobre todo en periodos premenstruales.
- Consecuencias: desprendimiento del endometrio con cada ciclo.
37
38
Ciclo Hormonal:
Progesterona: a medida que el embarazo progresa. 40-160 ng/ml al 3 trimestre. Bajos
niveles en la primera semana, constituyen una amenaza de aborto, ya que no solo es soporte
nutritivo sino que tambin se une a receptores del miometrio disminuyendo la sensibilidad uterina a
la oxitocina.
Estrgenos: el sincitiotrofoblasto segrega estrgenos y andrgenos. Estos andrgenos
(androstenediona y testosterona) son rpidamente transformados a estrona y estradiol, este ltimo
por hidroxilacin es inactivado por el feto. A trminos del embarazo los niveles sricos de estradiol
son de 20 a 30 ng/ml.
Clnica:
Un embarazo dura aprox. 266 das (9 meses). Se lo puede reconocer por:
SIGNOS DE PRESUNCIN
SIGNOS PRESUNTIVOS
SIGNOS POSITIVOS
Pigmentacin de la piel
Leucorrea
Calostro
Prominencia del abdomen
Cianosis vaginal
Cuello Uterino blando
tero globuloso ( tamao)
Amenorrea
Sialorrea
Nauseas y Vmitos
Congestin mamaria
Urgencia urinaria
Polaquiuria
Constipacin
Auscultacin de latidos fetales
Palpacin de partes fetales
Movimientos fetales
Demostracin radiolgica de partes seas
Identificacin ecogrfica (4 6 sem)
Diagnostico:
HCG:
Prueba inmunolgica: Aglutinacin de partculas en ltex recubierto por HCG. En presencia
de embarazo no se produce aglutinacin (reaccin positiva). Se realiza al poner en contacto
estas partculas con orina de la embarazada luego del 10 da de amenorrea.
Radioinmunoanlisis (RIA): Es la determinacin plasmtica de la subunidad de la HCG. En
el embarazo anormal, aborto o ectpico, los ttulos de HCG no siguen la curva creciente.
En la enfermedad trofoblsticas, se observan niveles anormales de los mismos.
PROGESTERONA: En las primeras semanas se mantiene aumentada (> 20ng/ml). Niveles
bajos indican anormalidades sobre el mantenimiento del cuerpo lteo del embarazo, lo que
constituye una amenaza de aborto.
39
40
HPL: Muestra una elevacin en pico hacia el final del embarazo (3 a 12 microgramos/ml).
Sirve para monitorear el estado fetal en este momento y descartar retardos de crecimiento
por insuficiencia placentaria, incompatibilidad Rh severa, etc.
A)
B)
C)
EMBARAZO ECTOPICO
Es la implantacin y desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina (excluyendo el cuello uterino).
Factores de riesgo:
ITSs
EPI
Microciruga tubaria (fimbrioplastias, salpingolisis, ovariolisis, salpingectomia)
Antecedentes de un embarazo ectpico (un 10 a 20% lo repiten)
Uso de DIUs (produciran una movilidad tubaria alterada por sus concentracin de Hnas)
Esterilizacin quirrgica (ligadura de trompas)
Procedimientos de fertilizacin asistida
Etiologa:
Factores que desequilibren el normal transporte tubario del huevo, como las ondas de contraccin
muscular de las trompas, sus movimientos ciliares, entre otros. Serian causa:
Factores embrionarios
Salpingitis crnica
Salpingitis stmica nudosa
Presencia de divertculos tubricos
Secuelas de operaciones de abdomen inferior
Adherencias Peritubarias
Secuelas de endometriosis pelviana
Secuelas de microciruga tubrica.
Secuelas de EPI.
Anomalas tubricas embrionarias o no (divertculos, aberturas o hipoplasia)
Otras:
- Tumores que distorsionan la trompa (miomas, masas anexiales)
- Tabaquismo (altera la motilidad ciliar y la implantacin, afinidad de receptores)
- Endometriosis (aumentara la receptividad de la mucosa tubaria al huevo)
Localizacin:
Evolucin:
Clnica:
Sospechar siempre en: Mujer en edad reproductiva con hemorragia menstrual irregular
(luego de la falta de un periodo), masa anexial y dolor abdominal bajo (de tipo clico, luego
de maniobra de Valsalva o coito).
Otros signos y sntomas:
- Crecimiento uterino como si fuera un embarazo normal (por 3 meses debido a la
accin de las hnas placentarias)
- Tensin arterial y pulso: depende de la hemorragia pero gralmente tensin dbil y
pulso .
- Dolor sobre el hipocondrio y hombro derecho por irradiacin del nervio frnico.
- Subfebril < 38 C por reabsorcin de la sangre abdominal. Temperaturas superiores
indican infeccin (salpingitis)
- Dolor brusco, o dolor abdominopelviano
- Fondo de saco de Douglas abombado
- Lipotimia, vrtigo, nauseas, vmitos.
- Anemia: 2.500.000 rojos/mm3 (Hematocrito)
- Leucocitosis (13.000/mm3) en un 50% de las pacientes, pudiendo confundir el
diagnostico.
Diagnostico:
Subunidad HCG: normalmente sus valores duplican cada 2 o 3 das hasta alcanzar las 6500
UI/ml (a los 30 das de gestacin). Este aumento NO se comprueba en el EC, hallndose valores por
debajo de los normales junto con la presencia de la masa anexial.
41
42
Diagnostico Diferencial
Salpingitis aguda (No suele haber atraso y el dolor es bilateral, hay fiebre, dolor a la
movilizacin del cuello y palpacin de los anexos, cultivos positivos y pus en la
cavidad peritoneal)
Aborto de embarazo intrautero (hay dolor hipogstrico rtmico, crvix dilatado, etc.)
Amenaza de aborto (Hay hemorragia pero el embarazo es intrautero)
Rotura de un cuerpo amarillo o quiste folicular: presenta una hemorragia abdominal
similar al de un EC pero el dosaje de -HCG no es positivo.
Apendicitis o torsin de un quiste: hay ausencia de signos y sntomas de embarazo
como de atraso menstrual. El dolor se localiza en un lugar ms alto (Punto de
McBurney)
DIUs: pueden causar dolores espasmdicos y hemorragias.
Patologas ovricas, anexitis, miomas, blastomas, piosalpinx, pancreatitis, etc.
Tratamiento:
Es quirrgico. Salvo en un cuadro de urgencia, es de utilidad confirmar el diagnostico del embarazo
ectpico mediante laparoscopia.
Tratamiento Mdico: Esta discutido, debe ser empleado con prudencia: Metotrexato 4 dosis IM
de 1 mg/kg (o 50mg/m2), administradas los das 1, 3,5 y 7. Solo cuando los niveles de -HCG
son menores a 3000 mUI/ml, hay ausencia de latidos cardiacos y un tamao menor a 4 cm.
ABORTO
Es la interrupcin y/o expulsin del producto de la concepcin antes de las 20 semanas de gestacin
o con un peso fetal inferior a los 500 grs.
Clasificacin:
A) Segn su mecanismo se produccin:
1) Espontneos: pueden ser ocasionales o habituales cuando se repiten a gestaciones
sucesivas.
2) Provocados: los que son inducidos voluntariamente.
B) Segn su estado evolutivo:
1) Amenaza de aborto
2) Aborto en curso
3) Aborto inevitable o inminente
C) Segn el material ovular eliminado:
1) Aborto completo
2) Aborto incompleto
D) Segn su evolucin clnica:
1) Afebril
2) Infectado (febril, complicado o sptico)
Causas hormonales:
- Alteracin de la funcin ovrica: fase ltea inadecuada (produce un desarrollo
endometrial inmaduro), disfuncin del cuerpo lteo.
- Hipotiroidismo: puede cursar con niveles bajos de SHBG, por este motivo los
andrgenos libres son mayores y esto afecta a la funcionalidad del endometrio.
43
44
En general:
- Abortos de 2 meses o menos: Causas ovulares, genticas, inmunolgicas, hormonales;
- Abortos de 3 meses o ms: Cromosomopatas o lesiones uterinas;
- Abortos de 4-5 meses: Incompetencia stmico cervical, hipoplasia uterina o infeccin
ovular.
Clnica:
Triada sintomtica: metrorragia, dolor clico hipogstrico con irradiacin sacrolumbar y expulsin
del material ovular (no siempre reconocible).
Amenaza de aborto:
- Metrorragia leve, dolor pelviano.
- tero gestante. Orificio cervical externo (OCE) cerrado. Anexos normales.
Aborto en curso:
- Metrorragia abundante, dolor pelviano intenso.
- tero gestante. OCI dilatado, OCE cerrado. No hay descenso del huevo.
Aborto inminente:
- Metrorragia importante, dolores expulsivos.
- tero gestante. OCI dilatado, OCE entreabierto. Se palpa el polo inferior del huevo en el
conducto cervical.
Aborto completo:
- Escasa metrorragia, dolor leve o ausente.
- tero con discreto aumento de tamao, OCE cerrado y movilizacin uterina indolora.
Aborto incompleto:
- Metrorragia variable, dolor de intensidad variable.
- tero globuloso, OCE entreabierto, movilizacin uterina dolorosa.
- Riesgo de infeccin.
Huevo muerto y retenido (HMR El embrin muere y no se expulsa, permanece intrautero)
- Metrorragia discreta, dolor pelviano irregular.
- tero aumentado de volumen y de consistencia firme, OCE cerrado y movilizacin
uterina indolora o de dolor variable.
Aborto habitual o recurrente: Es la prdida de dos o ms embarazos consecutivos o ms de dos no
consecutivos. El riesgo de recurrencia es del 25% si han tenido dos abortos y del 43% si han tenido
tres.
- Primario: en mujeres que nunca lograron conservar un embarazo ms de 120 das de
gestacin.
- Secundario: en mujeres que luego de embarazos normales, solo han presentado
abortos.
- Etiologa:
1. Inmunolgicas: por ejemplo el Sndrome Antifosfolipidico (SAF) que esta
caracterizado por trombosis venosa y/o arterial, perdida fetales recurrentes,
trombocitopenia en presencia de Anticoagulante Lupico y niveles elevados de
Anticuerpos Anticardiolipinas. Se trata de un estado procoagulante adquirido de
origen inmunopatolgico.
2. Endocrinolgicas: A) Fase ltea inadecuada (insuf. progesterona); B)
Hiperandrogenismo; C) Obesidad,; D) SOP; E) Resistencia insulnica; F)
Hiperprolactinemia; G) Hipotiroidismo.
3. Genticas: trisomias (50 60%), monosomias X (15 20%) y poliploidia (20 25%).
4. Uterinas: malformaciones, plipos endometriales, miomas submucosos e
incompetencias I-C.
5. Infecciosas: por Ureaplasma urealyticum, listeria monocitogenes, toxoplasmosis.
Aborto infectado:
- Signos de infeccin, T elevada, aceleracin del pulso, Leucocitosis >10.000/mm3,
Eritrosedimentacin elevada.
- tero globuloso, movilizacin del cuello dolorosa, cuello reblandecido, OCE permeable,
eliminacin de restos placentarios, flujo mal oliente.
- La propagacin canicular, linftica o venosa determinara una: Salpingitis; Parametritis;
Anexitis; Peritonitis localizada o extendida; Tromboflebitis pelviana.
- Aborto sptico: cuando es producido por una invasin masiva de grmenes y sus
toxinas, es grave.
- Si el germen es el Clostridium Perfringens, el cuadro presenta dos etapas: un sndrome
icterohemorrgico (Sndrome de Mondor con hemoglobinemia, hemoglobinuria e
ictericia) y luego una fase hepatorrenal (nefrosis del nefrn distal).
45
46
Diagnostico:
Conocimiento previo de la existencia del embarazo o la confirmacin del mismo mediante el
laboratorio + la aparicin de la triada sintomtica = orienta al diagnostico.
- Ecografa: permite conocer la vitalidad del embrin y las caractersticas del saco
gestacional.
- -HCG: el estudio cuantitativo seriado evala la evolucin del embarazo.
- Histologa: ex. microscpico del material expulsado.
- Etiolgico: de los distintos tipos de abortos. Se apela a la anamnesis, examen genital y el
estudio histolgico del material de abortos anteriores, descartando mediante el
laboratorio, la radiologa y el estudio del cariotipo las diversas causas.
Diagnostico diferencial:
-
Tratamiento:
1) De la amenaza de aborto.
- Reposo absoluto en cama (hasta 3 o 4 das de desaparecidos los sntomas)
- Abstinencia sexual
- Inhibicin de la dinmica uterina: Clorhidrato de Isoxuprina 40-60mg VO.
- Ansiolticos: Benzodiacepinas = Alprazolam o,25 a 1 mg
- Cuando exista fase ltea inadecuada: Progesterona Oleosa 100mg IM nica dosis +
500mg de Caproato de 17-hidroxiprogesterona de depsito cada 7 das o Progesterona
micronizada 200 a 600 mg/da VO o Vaginal.
-
2) Del aborto en curso o incompleto y HMR: Ya que no suelen ser suficientes con la
medicacin de expulsin (salvo algunas prostaglandinas, se realiza:
- Evacuacin uterina con pinzas, curetaje o aspiracin bajo anestesia general.
- Uterotnicos: derivados del Cornezuelo de Centeno VO o IM por 3 das luego de la
evacuacin instrumental.
3) Del aborto completo: a veces puede complementarse con Uterotnicos.
4) Del aborto sptico:
- Estudio microbiolgico del contenido endocervical y endometrial, hemocultivo y orina.
- Evacuacin temprana del tero (ya que los restos mantienen la infeccin)
- Antibioticoterapia:
Triple asociacin de:
Penicilina G sdica EV 30 millones
Gentamicina 80mg c/12hs.
Clindamicina 600 mg EV c/8hs.
Se puede incluir Metronidazol, ampicilina (1 a 2 grs) o ceftriaxona, para
anaerobios y gram (-).
- Para la anuria el nico tratamiento es la dilisis extrarrenal.
- Histerectoma total solo en casos excepcionales.
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL (ETG)
Es una neoplasia o un conjunto de neoplasias que se originan en el tejido placentario luego de una
fertilizacin anormal. Comprende los trofoblastomas que son: la mola hidatiforme, el
Coriocarcinoma, la mola invasora, la enfermedad metastsica y el tumor del sitio de implantacin.
Normalmente el trofoblasto origina el cito y sincitiotrofoblasto, estos tumores se destacan por
mantener y exagerar las caractersticas del mismo, como son la capacidad invasoras, la angioclstica,
la anticoagulante y la colonizacin a distancia secretando HCG.
Clasificacin:
Benignas: Mola hidatiforme completa o parcial.
Malignas:
- Mola invasora
- Coriocarcinoma
- Enfermedad metastsica trofoblstica
- Tumor del sitio de implantacin
47
48
MOLA HIDATIFORME
Es la forma ms comn de ETG. Su etiologa es desconocida pero se lo asocia a factores de riesgos
como:
A) Extremos de la edad reproductiva;
B) Antecedentes de mola o abortos espontneos previos;
C) Dieta con dficit de vitaminas A y Acido flico;
D) Consanguinidad;
E) Factores inmunolgicos.
Clasificacin
-
Mola completa
85% de los casos
Ausencia de embrin o feto
Cariotipo 46XX
Solo cromosomas paternos
15% de transformacin maligna
Mola parcial
15% de los casos
Presencia de restos fetales
Cariotipo triploide o tetraploide
Trisoma o diploida (69XXY - 69XXX)
2 3% de transformacin maligna
Anatoma patolgica:
o
o
Clnica general:
o
Sintomatologa:
Metrorragia sola o con vesculas, asociada o no a contracciones.
Expulsin de vesculas molares (10 20% de los casos) (no en parciales).
Aumento del tamao uterino, mayor en relacin con la amenorrea en
completas y menor en relacin con la amenorrea en parciales.
Crecimiento irregular por presencia de tumor, hemorragia y cogulos.
Contracciones aisladas. (no en parciales).
Quiste lutenicos (30 40%) (no en parciales).
Ecografa: patrn en tormenta de nieve, sin saco gestacional o feto en
la completa, en la incompleta pueden verse el saco y partes fetales.
Latidos fetales negativos.
Toxemia (gestosis) del embarazo (40 50%): HTA, edema, proteinuria.
Complicaciones:
- Infeccin.
- Gestosis.
Coriocarcinoma (3%).
Acretinismo penetrante o perforante (con posterior peritonitis)
Macropoliquistosis luteinica.
Hemorragia masiva (interna, externa o mixta).
Shock hipovolmico.
Hemorrgica:
Ms frecuente, entre el 2 y 3 mes, con hemorragia escaza al comienzo que se vuelve
abundante una vez que el mdico la trata.
Hay expulsin de vesculas molares, a veces dolorosas y se presentan signos de gestosis.
Tamao uterino mayor en relacin a la amenorrea
tero reblandecido
Ovarios aumentados de tamao por la reaccin luteinica.
Ausencia de latidos fetales.
Gestosica o toxica: Predomina el cuadro toxmico que se aparece antes de las 24
semanas.
Hipertrfica: Predomina el tamao uterino, unido a su crecimiento rpido.
Hipotrofica: Escaza vitalidad de las vellosidades molares, el tero crece poco (embarazo
molar muerto y retenido)
Invasora: mola invasora (maligna)
Atpica: No se aplica a ninguna de las anteriores, suele comenzar con una embolia
pulmonar o abdomen agudo por perforacin molar.
Evolucin:
-
Diagnostico:
-
Clnica
Dosaje seriado de B-HCG
Ecografa: patrn de imagen en tormenta de nieve
Auscultacin o Doppler: Negativos luego de la 12 semana
49
50
Tratamiento:
-
Conducta posevacuacin:
-
Durante 12 meses
MOLA INVASORA
El tejido molar adquiere propiedades exageradas o hay una disminucin de las defensas locales,
producindose as una invasin de la pared uterina por la mola, quien la perfora fijndose en la
cavidad abdominopelviana o en su contenido, con la consiguiente gravedad del cuadro.
CORIOCARCINOMA
Tumor maligno de naturaleza epitelial. Por las propiedades histoltica, angioclstica y anticoagulante
del trofoblasto hace precozmente metstasis por va sangunea.
Es precedido por: Mola (50%), aborto (25%), Embarazo eutpico -normal- (22,5%), Embarazo
ectpico (2,5%). Es ms frecuente en multparas mayores de 35 aos.
Anatoma patolgica:
Macroscopia: masas o ndulos muy friables de coloracin rojiza con aspecto hemorrgico,
generalmente infectadas. Pueden encontrarse en la cavidad como invadiendo miometrio o aun
serosa.
Microscopia: proliferacin desorganizada y anrquica de todos los elementos trofoblsticos,
altamente anaplsicos, sin vellosidades hidrpicas, con hemorragias y necrosis. No existe estroma.
Clasificacin:
Por su origen:
- C. Ortopico: originado en el sitio de implantacin primitiva del huevo (aunque sea
ectpico)
- C. Ectpico: originado en el sitio de implantacin de una vellosidad embolizada
(pulmn, cerebro, etc.).
Por su naturaleza:
- Gestocoriocarcinoma: derivado de una gestacin.
- Coriocarcinoma teratgeno o disontogenetico: primitivo del ovario o testculo, por
diferenciacin trofoblstica de un teratoma maligno (raro).
Clnica:
Coriocarcinoma ortopico:
- Metrorragia, progresivamente ms copiosa y repetida.
- Puede haber flujo purulento que indica infeccin tumoral.
- Expulsin de restos esfacelados (separados, exfoliados) y necrosados del mismo.
- Fiebre elevada y persistente.
- tero reblandecido que no responde a oxitcicos y al raspado uterino.
- Ovarios agrandados de tamao por reaccin luteinica.
Coriocarcinoma ectpico:
- Vaginal: tumoracin roja, exoftica que puede sangrar al ulcerarse.
- Pulmonar: simula un cuadro de neumona, un derrame pleural, un infarto o embolia de
pulmn, con dolor, hemoptisis y disnea.
- Cerebral: de instalacin brusca o insidiosa, semeja HTEndocraneana o un ACV.
Diagnostico:
-
Clnico
Histolgico: estudio del material de legrado y pinzas.
B-HCG seriada, siempre elevada y ascendente (> 40.000 mUI/ml)
Rx de trax: de rutina por ser el sitio habitual de metstasis (50 60%)
Pronstico:
Remisin: 98 100%
Mortalidad: 85%
51
52
Tratamiento:
Bajo riesgo
Alto riego
Quimioterapia triple:
- Metotrexato 0,3mg/kg/da IV por 5 das.
- Actinomicina D 10 ug/kg/da IV por 5 das
- Vinblastina 0,15 mg/kg el da 5
Es un tumor poco frecuente que tiene potencial para provocar metstasis y causar la
muerte. Se lo puede encontrar despus de un aborto, un embarazo normal o molar.
Es un ndulo pardo o amarillento a veces polipoide, hemorrgico y de consistencia blanda
que infiltra el miometrio. Predomina en l, el trofoblasto intermedio, siendo mnimos tanto
el cito como el sincitiotrofoblasto.
Diagnostico: Genera un B-HCG < a 3.000 mUI/ml por eso se usa como marcador el
Lactgeno Placentario (HLP).
Teraputica: si hubo infiltracin: histerectoma total + linfadenectomia pelviana y
lumboartica con control ambulatorio por 24 meses de B-HCG y HLP. En casos de metstasis
se agrega la poliquimioterapia anteriormente vista.
Contenido vaginal:
Formado por clulas desprendidas del epitelio pavimentoso de la pared, bacilos de Dderlein
(Lactobacilos grampositivos) sobre todo, un transudado y moco cervical claro, blanquecino, viscoso,
inodoro, y homogneo con menos de 10 PMN por campo de 40X y un pH < 4,5.
Este contenido juega diversos roles, tanto en la proteccin como en la posibilidad de
desarrollar infecciones. El contenido bacteriano habitual en la vagina y dems partes se debe a la
habilidad de las bacterias para unirse selectivamente a las clulas epiteliales de la mucosa. Este
contenido se establece desde el nacimiento y va cambiando en los distintos periodos de la vida y los
estados fisiolgicos de la mujer:
53
54
Clasificacin:
o
Segn su origen:
- Vaginal: el contagio es por va sexual (ITS).
- Cervical: se asocia a procesos vaginales (colpocervicitis). Son agentes especficos
el Gonococo y el Bacilo de Koch e inespecficos los Estafilos, Estreptos,
Escherichia, etc.
- Corporal (uterino): se suele presentar durante el puerperio (endometritis?).
- Vulvar: procesos inflamatorios locales o tumorales locales.
- Tubario: es excepcional, por salpingitis o hidrosalpinx.
Segn su etiologa:
- Fisiolgico: en la embarazada, excitacin ertica, da 12 a 14 del ciclo.
- Patolgico: Endgeno (producido por grmenes de la flora habitual) o Exgeno
(producido por grmenes que no integran la flora habitual). Tambin puede ser
especficos o no, cuando este se produce a partir de una bacteriemia.
- Mixtos.
Factores predisponentes:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Antecedentes de ITS.
Mujeres neurticas.
VAGINOSIS BACTERIANA
Es una infeccin cervico-vaginal causada por un grupo de microorganismos que es su conjunto se
denominan Complejo GAMM (Gardenella vaginalis, Anaerobios, Mobiluncus y Mycoplasma spp.)
Ocurre por una alteracin de la flora con proliferacin de anaerobios que reemplazan a los
Lactobacilos. No se presenta reaccin inflamatoria o esta es leve.
55
56
Caractersticas:
- Flujo escaso, blanquecino grisceo, parduzca o amarillenta, homogneo distribuido sobre
toda la pared vaginal. Con olor ftido.
- Test de aminas +.
- PH mayor a 4,5.
Diagnostico:
- Se basa en los criterios anteriores.
- Tambin se puede recurrir a la observacin en fresco, poniendo una gota de flujo y Azul de
metileno al 0,10% (en solucin fisiolgica) o Gram donde se podrn observar las Clue cells
o clulas gua que son clulas epiteliales con un halo cubiertas por bacilos.
- Con Gram veremos morg aglutinados o Cocobacilos Gram (-)
Complicaciones: se los relaciona con:
- Displasia cervical, EPI, infecciones urinarias, corioamnionitis, parto prematuro y
endometritis posparto.
Tratamiento:
- Oral: Metronidazol 500 mg c/12 hs por 7 das.
- Local: Metronidazol tabletas vaginales 500 mg. c/12 hs por 5 das o Clindamicina crema al
2% intravaginal al acostarse durante 7 das.
- No se trata a la pareja.
VULVOVAGINITIS CANDIDIASICA
Causado por Cndida Albicans, un patgeno facultativo del ser humano. Suelen colonizar intestino
grueso, cavidad oral y vagina. La sintomatologa aparece cuando se alteran los mecanismos
fisiolgicos normales. Es una infeccin ms bien endgenaFactores predisponentes:
- Ingesta de antibiticos de amplio espectro.
- Ingesta de ACOs, ya que los estrgenos aumentaran la adhesividad del patgeno.
- Embarazo (Ocurre lo mismo que en el anterior)
- Inmunosupresin
- Tratamiento con corticoides
- Diabetes
Caractersticas:
- Flujo escaso, espeso y grumoso sin olor marcado.
- PH < 4,5
- Prurito intenso (sntoma principal) que se exacerba en el premestruo.
- Ex. genital: rea genital edematosa, descamativa, edematizada con lesiones por rascado.
Pueden confundirse las lesiones con herpes (pero el dolor de esta es muy marcado). Las
lesiones eritematosas pueden extenderse hacia los pliegues genito-crurales, perin y
periano.
Diagnostico:
- Clnica
- Test de aminas negativo
- Examen microscpico directo en fresco con una gota de flujo y Solucin fisiolgica con OHK
al 20%. Se observaran pseudomicelios y esporos.
- En casos de infeccin reiterada se solicitara cultivo para identificar la variedad de cndida y
a que tratamiento responde.
Tratamiento:
- Oral: Fluconazol 150 mg, nica dosis.
- Local: Nistatina, Clotrimazol, Miconazol o tioconazol, una tableta vaginal durante 10 das.
- Infeccin recurrente: intensivo durante 14 das y mantenimiento mensual, oral o vaginal,
durante 6 meses.
- No se trata a la pareja.
57
58
Prurito vulvar
Es la sensacin desagradable que obliga al rascado. Un sntoma que presenta como hormigueo,
quemazn y hasta dolor. Se localiza en la regin vulvar o anovulvar y zonas vecinas.
Etiologa:
Prurito esencial o primitivo: intenso y rebelde, no se conoce la causa, suele no responder al
tratamiento e intensificarse durante la noche.
Prurito sintomtico o secundario:
Causas Genitales:
- Distrofias (hipertrofias, liquen, mixtas), carcinoma, vulvitis, eccema, foliculitis,
parasitosis (phtirus pubis y sarcoptes scabiei).
- Virosis (condilomas, herpes genital)
- Otras afecciones vulvares: vulvovaginitis atrfica (menopausia), falta de higiene, uso
de jabones alcalinos, de antispticos irritantes, prendas de nylon o muy ajustadas.
- Vaginales: Cervicocolpitis con flujo.
Causas extragenitales:
- Afecciones anorrectales: Parasitosis, Micosis, Fisuras anales
- Afecciones urinarias: Fistulas urogenitales, Incontinencia urinaria.
- Afecciones metablicas: Diabetes, estados carenciales, ictericias, hepatopatas.
- Alergias diversas: Medicamentosas, Digestivas, de contacto, etc.
Tratamiento:
Sintomtico:
- Suprimir la medicacin actual;
- Verificar la higiene de la paciente;
- Correcto secado de la zona;
- Tratamiento con vulos polivalentes;
- Aconsejar el uso de ropa intima;
- Medicacin sedativa o ansioltica y antialrgica;
- Aplicaciones de cremas con corticoesteroides, micostticos, antialrgicos o
anestsicos;
- Uso de polvos de fculas;
- En la paciente menopusica indicar Estriol.
Factores de riesgo:
1) Promiscuidad: n de parejas, frecuencia de cambio, etc.
2) Factores sociolgicos: prostitucin, orientacin y prcticas sexuales.
3) Contracepcin y mtodos higinicos: falta de uso de preservativos, utilizacin de
anticonceptivos hormonales, utilizacin de DIU, ausencia de circuncisin.
4) Drogadiccin.
5) Nivel socioeconmico.
Clasificacin:
Etiolgica
Bacterianas
Parasitarias
Virales
Neisseria gonorrheae
Treponema pallidum
Haemophilus ducreyi
Chlamydia trachomatis
Klebsiella granulomatis
Trichomona vaginalis
Phtirus pubis
Sarcoptes scabiei
Herpes simple (HSV)
Papiloma humano (HPV)
Hepatitis B y C
HIV
CMV
Secuelas posibles:
1) Obsttricas: infecciones puerperales, muerte fetal, bajo peso al nacer, infecciones
neonatales.
2) EPI: esterilidad, embarazo ectpico, dolor pelviano crnico.
3) Carcinognesis: Carcinoma del tracto genital inferior (por HPV), hepatocarcinoma (HBV).
59
60
SIFILIS
Causado por el Treponema pallidum, una bacteria gram negativa perteneciente al grupo
Treponemataceae (Borellia, leptospira y espiroqueta) en el cual se ubica en el gnero de las
espiroquetas.
Clnica:
Manifestaciones
Periodo Primario
(Incubacin: 7 a 90 das.
Promedio 14 a 21 das)
Periodo secundario
(de 1 a 2 meses despus)
Diagnostico:
1) Para sfilis primaria: Observacin del treponema en campo oscuro, a travs del exudado de
las lesiones extradas cuidadosamente con un hisopo.
2) Reacciones serolgicas no treponemicas: VDRL y RPR (Rapid Plasma Reaging)
Pueden llegar a ser no reactivos en la infeccin reciente, por lo que en la sfilis primaria se
recomienda hacer test treponemicos, o se pueden hacer los no treponemicos a las 2 4
semanas. Pueden presentar estos falsos negativos con: embarazos, enfermedades
autoinmunes, etc.
Su informacin en forma cuantitativa, se correlaciona con la actividad de la enfermedad, as
un cambio de 4 veces en los ttulos (UI) equivalen a un cambio de 2 diluciones.
3) Reacciones serolgicas treponemicas: persisten positivas en forma indefinida, sirven para
confirmar el diagnostico pero no para el seguimiento del mismo. Son:
- FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antibody Absorved): es la ms sensible.
- TP-PA (Treponema Pallidum Particule Agglutination)
- ELISA para detectar anticuerpos IgM e IgG.
Tratamiento:
A) Sfilis primaria, secundaria y latente precoz:
Penicilina G benzatnica 2,4 millones de UI IM (monodosis)
- Alrgicas: Doxiciclina 100 mg VO, cada 12 hs. por 14 das.
B) Sfilis latente tarda o de duracin desconocida y sfilis terciaria:
- Penicilina G benzatnica 2,4 millones de UI IM, 3 dosis, una por semana (3 semanas)
- Alrgicas: Doxiciclina 100 mg. VO, cada 12 hs. por 28 das.
C) Neurosfilis:
- Penicilina G cristalina o acuosa 3-4 millones de UI, Intravenoso, cada 4 hs por 10-14 das.
- Alrgicas: Desensibilizacin y tratar con penicilina o ceftriaxona 2 g IV, por da, 10-14 das.
Seguimiento:
Solicitar VDRL cuantitativa; cuando en dos controles sucesivos con un espacio de 3 a 4 meses da no
reactiva, se solicita una treponemica para el alta.
Sfilis primaria, secundaria y latente precoz:
Evaluacin clnica y serolgica (VDRL) los meses 1, 3, 6 y 12 posteriores al tratamiento.
Pacientes con sintomatologa persistente y aumentos de ttulos, debe reevaluarse el
tratamiento, ver si hay falla, tener en cuenta posible reinfeccin y descartar VIH.
Volver a tratar en caso de fallas.
Sfilis latente tarda o de duracin desconocida y sfilis terciaria:
Evaluacin clnica y serolgica los meses (VDRL) los meses 6, 12 y 24. Se retrata como
sfilis latente, aquellas pacientes que aumentan o no descienden sus ttulos.
Neurosfilis:
Evaluacin serolgica y del LCR a los 6, 12 y 24 meses posteriores al tratamiento.
GONORREA
Causado por la Neisseria gonorrheae, diplococo gram (-) intracelular. Este invade la mucosa
endocervical y se adhiere en las microvellosidades de las clulas secretoras de la mucosa
endometrial, que aumentan significativamente antes y durante la menstruacin, momento en que
tiene tendencia a ascender hacia la trompa.
Clnica:
Gonoccocia baja:
- Uretritis: con disuria, Polaquiuria y a veces secrecin purulenta.
- Bartholinitis: con tumefaccin y dolor con formacin de un pseudoabceso doloroso.
61
62
Gonoccocia alta:
- Endometritis: de la capa funcional o basal.
- Salpingitis-anexitis: con peligro de secuelas
como obstruccin tubaria o piosalpinx.
- Un 16% aproximadamente son causas de
EPI.
Diagnostico:
Toma de muestras para cultivos de crvix, uretra, ano y faringe. Se hace sobre ellos:
- Examen en fresco: muestra reaccin inflamatoria.
- Gram: diplococos gram negativos.
- Cultivos: en medio Thayer-Martin (agar chocolate)
- ELISA: para detectar antgenos gonoccico.
Tratamiento:
-
CLAMIDIOSIS
Causada por la Chlamydia trachomatis, una bacteria intracelular obligada que requiere de
clulas vivas para su desarrollo. Los serotipos D-E-F-G-H-I-K, son los implicados en enfermedades
como: conjuntivitis, uretritis, cervicitis, EPI, prostatitis y epididimitis.
Clnica:
Pueden dar infecciones asintomticas y sintomticas, y producir:
1) Cervicitis: mucopurulenta, fcilmente sangrante. Se asocia a mujeres con ectopia (eversin
del epitelio cilndrico del conducto cervical inferior hacia afuera, visible como un exocervix),
ya que numerosas clulas columnares quedan expuestas a los receptores de estos
microorganismos. La infeccin puede ser asintomtica y resolverse espontneamente.
2) Uretritis: un 50% asociado a cervicitis, un 25% sola.
3) Sndrome de disuria: frecuente. Con sedimentos patolgicos y cultivos negativos.
4) Bartholinitis: purulenta.
5) Endometritis: puede coexistir con cervicitis o con salpingitis. Produce una infiltracin del
estroma con clulas plasmticas y de la superficie endometrial con leucocitos y neutrofilos.
Pueden presentar metrorragia.
6) EPI
7) Linfogranuloma venreo: por serotipos L1-2-3, dan lugar a una lesin local y luego en un
estadio secundario aparecen linfadenopatias regionales supuradas.
8) Infecciones en el embarazo: endometritis o salpingitis pos aborto.
9) Infecciones neonatales y perinatales: conjuntivitis, nasofaringitis, neumona, vaginitis.
10) Infecciones asociadas a artritis. Producto de la diseminacin sistmica, se suele desarrollar
luego de una uretritis y se denomina Artritis Reactiva Adquirida Sexualmente.
Diagnostico:
-
Diagnostico diferencial:
-
Gonococia
Endometritis
Salpingitis
Tratamiento:
-
Tratamiento:
-
63
64
CHANCRO BLANDO
Causado por el Haemophilus ducreyi. Es una lesin nica o mltiple, redondeada, dolorosa,
blanda y de bordes irregulares, que suele asociarse a adenopatas inguinales dolorosas y blandas.
HERPES GENITAL
Causado por los virus VHS1 (orofacial) y VHS2 (genital).
Clnica:
-
Diagnostico:
-
Tratamiento:
Diagnostico:
-
65
66
Factores de riesgo:
Etiologa:
A. Microorganismos exgenos: Neisseria Gonorrheae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma,
etc.; adquiridos va sexual. As la EPI es la ms significativa infeccin de transmisin sexual.
B. Microorganismos endgenos: Complejo GAMM, entero bacterias, H. influenzae,
Streptococcus agalactiae.
De cualquier manera se considera a la EPI como una infeccin polimicrobiana, ocasionada por morg
tanto endgenos como exgenos, por eso su tratamiento es de amplio espectro. Los cuadros son
transmitidos sexualmente, posaborto o posparto.
Fisiopatologa:
Vas de propagacin
Canicular
Linftica
Hematgena
Cervicitis
Miometritis parametritos
Tromboflebitis pelviana
Endometritis
Embolias spticas
Salpingitis
Peritonitis difusa
Pelviperitonitis
Clasificacin:
1) Segn evolucin clnica:
- Aguda: Por morg exgenos (ITS, iatrognicos) o endgenos.
- Crnica: causada por agentes especficos como tuberculosis, parasitosis, micosis.
2) Segn etiologa:
- Exgena: provocada por ITS.
- Endgena: no transmitida sexualmente.
3) Segn su origen:
- Primaria o ascendente (85-90%): se origina a partir grmenes del aparato genital
inferior.
- Secundaria o por contigidad: el aparato genital se infecta a partir de rganos vecinos
(apendicitis, diverculitis, etc.)
4) Segn estadios clnicos:
- Estadio I: Salpingitis y/o endometritis sin reaccin peritoneal.
- Estadio II: Salpingitis con reaccin peritoneal, sin masas anexiales.
- Estadio III: Tumor anexial (absceso tuboovarico o central del ovario)
- Estadio IV: Peritonitis difusa. Por rotura del absceso o del anexo lleno de pus, sepsis.
Diagnostico:
Clnica:
- Dolor pelviano: en hipogastrio o ambas fosas iliacas.
- Flujo o secreciones vaginales anormales por cervicitis
- Sndrome febril: hipertermia (>38C), taquicardia, sudoracin y decaimiento. Es muy variable
y en infecciones por chlamydias se presenta solo con febrculas.
- Nauseas y vmitos.
- Distensin abdominal y dolor abdominal generalizado (cuando se disemina).
- Dolor en hipocondrio derecho como manifestacin de perihepatitis (por Chlamydias).
- Metrorragia (sinusorragia) intermenstrual.
- Disuria y Polaquiuria (por la infeccin uretral concominante).
Ex. ginecolgico:
- Observacin de secrecin purulenta, mucopurulenta o hemopurulenta que proviene de
endocervix, vagina o uretra.
- Dolor a la movilizacin del cuello uterino (reflejando inflamacin de anexos).
- Anexos inflamados o aumentados de tamao.
Ex. complementarios:
o Laboratorio:
- Leucocitosis > 10.000/mm3 + neutrofilia en el 50% de los casos, pero as puede que no.
- Eritrosedimentacin elevada la primera hora, salvo en EPI por Chlamydias donde
aparece 7 das despus.
- La PCR se eleva antes.
67
68
o
o
o
Diagnostico diferencial:
-
Tratamiento:
Depende del estadio si ser ambulatorio o de internacin hospitalaria. Tiene como fin la curacin, la
conservacin de la funcin tubaria y de la reproduccin, la prevencin de secuelas (abscesos
tuboovricos, recurrencias, algias persistentes, etc.) y la prevencin del embarazo ectpico.
Tratamiento ambulatorio
OPCION 1
Medicacin
+
Reposo
+
Control clnico y
laboratorio en 48 72
hs.
OPCION 2 (en
sospecha de Neisseria)
Ceftriaxona 250 IM
nica dosis
+
Doxiciclina 100 c/12 hs
por 14 das
+
Metronidazol 500 VO
c/12 hs. por 14 das.
Criterios de internacin:
- Emergencia quirrgica (por ejemplo apendicitis).
- Embarazo.
- Falta de rta al tratamiento oral o paciente que no lo tolera al mismo.
- Enfermedad severa, nauseas o vmitos.
- Reaccin peritoneal en abdomen superior.
- Abscesos tuboovricos.
ALTERNATIVA
Amoxi/Clavulanico 500
VO, c/8hs. Cada 12 hs.
14 das.
+
Doxiciclina 100 VO
Cada 12 hs. 14 das.
69
Tratamiento Hospitalario
OPCION A
Cefoxitina 2 g IV c/12 hs o
Ceftriaxona 1 g IM
+
Doxiciclina 100 c/12 hs. 14 das.
+
Metronidazol 500 VO c/12 hs.
14 das.
OPCION B
Clindamicina 900 IM c/8hs.
+
Gentamicina: dosis de carga de
2mg/kg y mantenimiento de
1,5mg/kg. Cada 8 hs
+
Luego se continua con Doxiciclina
100 c/12 + Clindamicina 450 VO c/6
hs, por 14 das.
ALTERNATIVA
Ampi/Sulbactam 3 g IV cada 6
hs.
+
Doxiciclina 100 VO c/12 hs.
Tratamiento Quirrgico
Se indica:
-
Tcnica:
Laparotoma o laparoscpica, que permite:
- Confirmar diagnostico o descartarlo.
- Obtener muestras directamente del foco para el examen de laboratorio.
- Evaluar el estadio y la gravedad de la enfermedad.
- Drenar (o extirpar) abscesos o derrames purulentos (en peritonitis).
- Liberar adherencias.
- Efectuar salpingectoma, ooforectoma o anexectoma.
70
ADOLESCENCIA
ADOLESCENCIA
Es el periodo de la vida de la mujer que transcurre entre la niez y la etapa adulta, se extiende entre
los 10 y 20 aos, otros proponen entre los 12 y 18 aos.
Comienza con la aparicin de los caracteres sexuales secundarios y durante el ocurre la maduracin
de la funcin ovrica (Eje H-H-O), el crecimiento somtico y psicolgico.
Cambios orgnicos:
-
Maduracin fsica:
1) Comienzo del tercer impulso del crecimiento (primero durante el primer ao, segundo en la
segunda denticin):
- Se produce la maduracin sea y su crecimiento. Cuando ms tarde la madurez sexual
(telarca + pubarca + menarca y cambios) habr mayor desarrollo esqueltico. Al contrario
cuando el desarrollo sexual es temprano, suele haber baja estatura.
- La pelvis se agranda con predomino del dimetro transversal y cambia su orientacin.
- El tejido adiposo se dispone alrededor de la cintura plvica, y menos acentuado en la regin
superior del trax, hombros y brazos.
2) Telarca: es el inicio del desarrollo de la glndula mamaria. Es el primer carcter sexual
secundario que empieza a desarrollarse. Los clasifica en estadio segn su grado de
desarrollo:
El desarrollo mamario tambin se designa con la letra M. La menarca ocurre entre M3 y M4, dos
aos despus de M2.
71
72
ADOLESCENCIA
Cambios endocrinos:
Se producen debido a la maduracin de los ejes Hipotlamo-Hipofiso-Gonadal (H-H-G) y el
Hipotlamo-Hipofiso-Adrenal (H-H-A).
Maduracin del eje H-H-G: Alrededor de los 8 aos comienzan a aparecer los pulsos
nocturnos de LH-RH que estimula la secrecin de FHS y LH, que a su vez determinan un
aumento de la secrecin de esteroides sexuales por las gnadas. Ms tarde comienza a
operar el feedback positivo de los estrgenos sobre la secrecin de LH, lo cual determina la
aparicin de los ciclos ovulatorios.
Cambios psicolgicos:
Se dan como consecuencia de la inestabilidad del sistema nervioso.
Aparecen: cambios en la conducta, aislamiento, melancola, alteraciones del humor, crisis de risa,
llanto, caprichos, impaciencia, ensoaciones, rebelda, alteraciones debido al brusco cambio
corporal y a la aparicin de la menarca.
Pubertad precoz
Es la aparicin de los caracteres sexuales secundarios antes de los 8 aos de edad, no siendo esta
manifestada como el desarrollo de un solo carcter sexual aislado (ej. Telarca precoz idioptica,
pubarca precoz, hemorragia genital aislada).
- Puede ser:
a) Central o dependiente de gonadotrofinas, por actividad prematura del eje
Hipotlamo-Hipofiso-Gonadal (idioptica, tumores, traumatismos)
b) Perifrica o independiente de gonadotrofinas, por actividad genital autnoma,
como en el Sndrome de Mc Cune-Albright, o displasia fibrosa poliosttica (reas
qusticas que afectan huesos del crneo y huesos largos, manchas drmicas caf con
leche) o bien cuando existen quistes foliculares autnomos.
Diagnostico:
Tratamiento:
Para suprimir la funcin gonadal, detener el desarrollo de los caracteres sexuales 2darios, evitar
menstruaciones, frenar la maduracin sea para posponer la fusin de las epfisis y por ultimo
proporcionar a la paciente y a su familia apoyo psicolgico adecuado.
Etiolgico, mdico o quirrgico adecuado.
Medico: Anlogos de la LH-RH, Medroxiprogesterona, acetato de Ciproterona.
73
74
ADOLESCENCIA
Pubertad retrasada
Se sospecha cuando la telarca todava no empieza a los 13 aos o cuando la menarca no aparece a
los 15 16 aos. Frente a pacientes con sospecha de sta, deben descartarse patologas generales
como: nefropatas, cardiopatas, hepatopatas, infecciones, desnutricin, diabetes.
Variantes clnicas:
A) Retraso puberal constitucional: causa ms frecuente, ms normal. Es un trastorno temporal
de la secrecin de gonadotrofinas y esteroides sexuales por retraso madurativo.
B) Insuficiencia hipotlamo-hipofisaria (hipogonadismo hipogonadotrofico): producido por
fallo hipotlamo-hipofisario con secrecin deficiente de gonadotrofinas. Las causas pueden
ser: congnitas (sndrome de Kallmann, Deficiencia de gonadotrofinas o de LH o FSH, etc.) o
adquiridas, orgnicas (como tumores hipofisarios, anomalas vasculares, traumatismos
craneales) o funcionales (como anorexia nerviosa, bulimia, ejercicio intenso, mal nutricin,
hiperprolactinemias, etc.).
C) Falla gonadal primaria (Hipogonadismo hipergonadotrofico): en las que las gonadotrofinas
muestran concentraciones elevadas en plasma debido a la prdida del feedback negativo.
Las causas pueden ser: Congnitas (S. de Turner, Disgenesia Gonadal 46XY, XX), adquiridas.
Diagnostico: igual que en la precoz pero obviamente los resultados son diferentes.
Tratamiento: basado en la etiopatogenia.
CLIMATERIO
Es la etapa de vida de la mujer que comprende desde la declinacin de la funcin ovrica y la
senilidad y marca la transicin del periodo reproductivo a la senectud (periodo no reproductivo).
Es un periodo crtico en la vida de la mujer debido a los cambios endocrinos y a factores
psicolgicos, sociales y culturales.
Durante sta etapa de la vida se produce la menopausia.
Menopausia
Estradiol N o
Ciclos cortos
Polimenorrea
Segunda fase
Estradiol
FSH
Menopausia establecida
Estradiol
FSH
FSH/LH
Estrona
Amenorrea
75
76
CLIMATERIO
Perimenopausia
Es el periodo comprendido entre un ao antes y uno despus de la ltima menstruacin.
Posmenopausia
Es el periodo despus de la menopausia en donde ocurren la mayora de los cambios caractersticos
del climaterio.
77
78
CLIMATERIO
6) Sndrome metablico:
- Menor secrecin de insulina por el pncreas.
- Aumento de la insulino resistencia.
- Aumento global del riesgo de ECV y diabetes tipo II.
7) Trastornos de la densidad mineral sea (Tratado aparte)
Diagnostico de la menopausia
Anamnesis: teniendo en cuenta la edad de la paciente, retrospectivamente se tiene en cuenta que
hayan pasado 12 meses desde la ltima menstruacin (descartar patologas que causen amenorrea).
Detectar si la paciente presenta riesgos cardiovasculares, metablico, osteoporotico u otros.
Exmenes complementarios:
1. Laboratorio: hemograma, glicemia, uremia, uricemia, eritrosedimentacin, perfil
lipidico, hepatograma y orina completa.
2. Dosaje de estradiol y FSH, solo cuando la paciente no tiene tero, recibe ACOs, es
portadora de DIU con levonorgestrel, o la amenorrea ocurre antes de los 45 aos.
3. Papanicolaou y colposcopia anual.
4. Mamografa anual.
5. Ecografa ginecolgica: cuando se sospeche alguna patologa pelviana.
6. Densitometra sea y marcadores seo cuando se requiera.
Tratamiento de la menopausia
No farmacolgico
Hacer ejercicio fsico moderado, tomar el sol (sin excesos 5 min. en cara), dieta rica en productos
lcteos, (equivalente a 1-2 l de leche/da), poca sal, pocas grasas, pescado y fruta abundantes, beber
2 l de agua/da, evitar caf, alcohol y tabaco.
Farmacolgico
Indicaciones
Contraindicaciones
Menopausia sintomtica
Atrofia urogenital
Falla ovrica precoz
Osteopenia u osteoporosis
Absolutas
1) Cncer de mama
2) Cncer de endometrio
3) Sangrado genital de
etiologa desconocida
4) Tromboembolismo
venoso o arterial actual o
antecedentes.
5) Enfermedad sistmica
grave
6) Alteraciones congnitas
del metabolismo lipidico
Relativas
1) Miomatosis mltiple
2) Migraa en ciclo
menstrual
3) Historia familiar de
enfermedad
tromboembolitica o
IAM.
4) Lupus eritematoso
sistmico
5) Hipertrigliceridemia
severa
6) Epilepsias
Esquemas teraputicos
Pacientes sin tero
Estrogenos
1. Sistmicos
- 17--estradiol por va transdermica en parches
de 0,025 a 0,05 ug/da. O por va percutnea en
gel en dosis de 0,75 a 1,5 ug/da.
- Estradiol micronizado oral de 1 a 2 mg/da.
- Estradiol conjugados equinos oral de 0,3 a
0,625 mg/da.
- Valerato de estradiol: 2 mg/da.
Progesterona
-
79
80
CLIMATERIO
Osteoporosis
Es la fragilidad del esqueleto caracterizada por la prdida de masa sea y deterioro de la
microestructura, lo que provoca un aumento en el riesgo de fractura.
Puede ser:
- Primaria: cuando se da a partir de la menopausia.
- Secundaria: cuando es causada por otra patologa que afecta al metabolismo del hueso.
Factores de riesgo
Modificables
-
Gran fumadora.
Gran bebedora de alcohol.
IMC > 23.
Deficiencia estrognica (menopausia temprana
o prolongada amenorrea > 1 ao).
Baja ingesta de Calcio.
Visin escaza.
Cadas recurrentes
Sedentarismo / Inmovilidad prolongada.
No modificables
-
Diagnostico:
1) Radiologa: evala los cuerpos vertebrales y la presencia de fracturas seas. Para que sean
evidentes debe haber una perdida sea del 30%. Una disminucin de la altura vertebral
mayor al 25% se considera patolgica.
T-score: es una comparacin de la DPH del paciente con el de una persona sana de 30 aos
del mismo sexo y etnia. Ese valor es usado en hombres y mujeres postmenopusicas de ms
de 50 aos, ya que hace mejor prediccin del riesgo de futuras fracturas.
3) Laboratorio:
Para descartar otras causas de osteoporosis y para quienes ya la tengan diagnosticada y
requieran tratamiento. Se hace:
- En Sangre: Hemograma, eritrosedimentacin, calcemia, fosfatemia, creatinina
plasmtica, hepatograma con fosfatasa alcalina.
- En Orina: Calciuria, fosfaturia, creatininuria, magnesuria, Ionograma urinario.
81
82
CLIMATERIO
Marcadores de Resorcin
Orina:
- Hidroxiprolina
- Piridinolinas totales y libres (Pyd)
- Deoxipiridinolinas totales y libres (Dpd)
- N-telopptidos de los enlaces de colgeno
(NTx)
- C-telopptidos de los enlaces de colgeno
(CTx)
Suero:
- Enlaces unidos a C-telopptidos de colgeno
tipo I (ICTP)
- Fosfatasa cida resistente a tartrato (TRAP)
Tratamiento
1) Medidas generales:
- Aporte de calcio a la dieta: 1200 mg/da (equivalente a 3 porciones de lcteos).
- Ejercicio fsico: al menos 3 veces por semana, con poca carga.
2) Tratamiento farmacolgico:
Se inicia cuando el T-Score de la paciente es menor a 2 si no presenta factores de riesgo, o
con un T-Score de -1,5 cuando presenta algn factor de riesgo.
Drogas utilizadas
Drogas Inhibidoras de la resorcin sea
(son los ms utilizados)
Bifosfonatos
THR
Tibolona
SERM
Calcitonina
PTH/teriparatida
Ranelato de estroncio
Flor
Anexo
Rangos hormonales femeninos antes de la menopausia.
Hormona
Rango
Da 3, FSH (hormona folculo estimulante)
Rango 3-20 mlU/ml
Da 3, E2 (estradiol o estrgeno)
Rango 25 - 75 pg/ml
Da 3, LH (hormona lutenizante)
Rango 5 - 20 mlU/ml
Da 3. Prolactina
Menos que 25 ng/ml
Da, 10 FSH
Rango 9-28 mlU/ml (ojal el doble del
nivel del da 3)
Da 12-14 E2
200-600 pg/ml por cada folculo de 18
mm.
Da mximo del LH (justo antes de la
Rango 25-40 mlU/ml
ovulacin)
Da 21, Progesterona (debe hacerse 7 das
Ms que 14 ng/ml
post ovulacin)
TSH (hormona estimulante de la tiroides)
0.4-3.8 uIU/ml
T3 libre
1.4-4.4 pg/ml
Tiroxina libre (T4)
0.8-2.0 ng/dl
Testosterona Total
6.0-86 ng/dl
Testosterona Libre
0.7-3.6 pg/ml
DHEAS
35-430 ug/dl
83
84
PATOLOGIA OVARICA
PATOLOGIA OVARICA
Los ovarios presentan variada potencialidad neoplasica, por:
- Sus diversas estructuras histolgicas
- Su compleja funcin embrionaria
- Su funcin endocrina
Deriva de tres elementos: el epitelio celmico (epitelio superficial), el mesnquima y las clulas
germinales primordiales. De los cuales pueden desarrollarse tumores benignos o malignos, qusticos
o slidos, ya sea de tipo epitelial, conjuntivo o teratomas, algunos con actividad hormonal funcional.
Estos tumores ocupan el segundo lugar entre los tumores del aparato genital femenino, despus de
los tumores de tero.
Clasificacin:
De la OMS y de la Sociedad Internacional de Patlogos Ginecolgicos.
TUMORES EPITELIALES COMUNES
DEL OVARIO (estirpe mulleriana)
A)
B)
C)
D)
E)
F)
Serosos o endosalpingoides
Benignos o Cistoadenomas.
Borderline.
Maligno o Cistoadenocarcinoma.
Mucosos o endocervicoides
Benignos o Cistoadenomas.
Borderline.
Maligno o Cistoadenocarcinoma.
Endometroide
Tumor de clulas claras
Tumor de Brenner
Otros tumores:
Cistoadenofibromas.
Adenofibromas.
Carcinosarcoma o Tumor mulleriano mixto maligno.
Fibroma.
A)
B)
A)
B)
C)
D)
E)
Digerminoma.
Tumores de saco vitelino.
Teratoma:
Maduro.
Maduro con transformacin maligna.
Inmaduro.
Monodrmico.
Coriocarcinoma no gestacional.
Carcinoma embrionario.
TUMORES DE CORDONES
SEXUALES, ESTROMA Y CELULAS
GERMINALES
TUMORES DE TEJIDOS NO
ESPECIFICOS
Gonadoblstoma
A)
B)
C)
D)
E)
Lipoma.
Leiomioma.
Angioma.
Mesotelioma.
Linfoma.
TUMORES METASTSICOS
Clasificacin Simplificada
NO NEOPLSICOS
NEOPLSICOS
1) Quiste folicular.
2) Quiste de cuerpo lteo.
3) Quiste teca-lutenicos
4) Endometrioma (endometriosis) ovrico.
EPITELIALES
1) Serosos
a- Benignos: Cistoadenomas, Cistoadenomas papilar, Papiloma superficial,
Cistoadenofibromas.
b- Borderline: tumor qustico, tumor papilar
c- Malignos: adeno y Cistoadenocarcinoma, Adenocarcinoma papilar.
2) Mucinosos (tipo endocervical e intestinal)
a- Benignos: Cistoadenomas, Cistoadenofibromas, Adenofibromas.
b- Borderline: tumor qustico, Adenofibromas, Cistoadenofibromas.
c- Malignos: Adenocarcinoma, Cistoadenocarcinoma, Adenocarcinoma
papilar.
3) Endometroides:
a- Benignos: Cistoadenomas, Cistoadenofibromas, Cistoadenomas con
diferenciacin escamosa.
b- Borderline: tumor qustico, tumor con diferenciacin escamosa.
c- Malignos: Adenocarcinoma, Cistoadenocarcinoma con diferenciacin
escamosa.
4) De clulas claras:
a- Benignos: Cistoadenomas, Cistoadenofibromas.
b- Borderline: tumor qustico, Cistoadenofibromas.
c- Malignos: Adenocarcinoma, Cistoadenocarcinoma.
5) De clulas transicionales:
Tumos de Brenner, tumor de Brenner Borderline, tumor de Brenner
maligno.
6) Tumores de clulas escamosas.
7) Tumores epiteliales mixtos.
8) Carcinomas indiferenciados.
DEL CORDON SEXUAL ESTROMA GONADAL
1) Tumores de clulas de la granulosa.
2) Tumores de clulas de Sertoli y Leydig (arrenoblastomas)
3) Tumor de clulas de Leydig
4) Tecoma
5) Fibroma
6) Ginandroblastomas
7) Tumor de clulas lipdicas
85
86
PATOLOGIA OVARICA
DE CELULAS GERMINALES
1) Disgerminoma.
2) Tumor de seno endodrmico (saco vitelino)
3) Tumor embrionario.
4) Poliembrioma.
5) Coriocarcinoma no gestacional.
6) Teratoma.
7) Monodrmicos: estroma ovrico, carcinoma insular, etc.
8) Mixtos: Gonadoblstoma, de la rete ovarii, ETG.
LINFOMAS MALIGNOS
NO CLASIFICADOS
SECUNDARIOS (METASTSICOS)
Tumores no neoplsicos
QUISTES FOLICULARES
Son resultado de la falta de ruptura del folculo de Graff (maduro) o tambin se propone
que se da cuando estos se rompen y se vuelven a cerrar rpidamente.
Morfologa:
- Mltiples, de tamaos variables:
Folculos qusticos < 2,5 cm
Quistes foliculares > 2,5 cm (hasta 8 cm.)
- Llenos de lquido seroso, rodeado por una membrana brillante.
- Son redondos con lobulaciones.
Tratamiento: se suelen resolver solas en 8 semanas. Los ACOs aceleran la resolucin. Habr
intervencin quirrgica en quistes grandes que no resuelven o se re rompen (rotura con
hemorragia intraperitoneal).
Morfologa:
- Cavidad qustica hemorrgica o serosa (de acuerdo con su estado evolutivo).
- Dimetro aproximado 4 cm (no pasan los 5).
- Revestidos por clulas tecales y de la granulosa luteinizadas.
Clnica: asintomticas, de hallazgo casual. Puede producir abdomen agudo cuando se rompe
y genera hemoperitoneo.
QUISTE TECA-LUTEINICO
Se da como resultado del estimulo de altos niveles de HCG, en embarazos mltiples, ETG,
Coriocarcinoma (muy pocas veces en embarazadas), tratamientos inductores de la
ovulacin, etc.
Morfologa:
- Tumores anexiales mltiples, de tamao variable (hasta 15 cm.)
- Revestido por clulas tecales y de la granulosa luteinizadas.
87
88
PATOLOGIA OVARICA
Tumores neoplsicos
Son tumores qusticos con epitelio secretor de mucina. Pueden alcanzar gran tamao.
25 % de los canceres de ovario: 89% benignos, 10 15% borderline, 5 10% malignos.
Raros antes de la menarca y despus de la menopausia.
Microscopia:
- Benignos: epitelio cilndrico con vascularizacin apical sin papilas.
- Malignos: hay formacin de papilas y estructuras glandulares. Atipia celular, invasin
del estroma y capsula, y ndulos slidos.
3) Tumor endometroide
89
90
PATOLOGIA OVARICA
5) Tumor de Brenner
6) Otros tumores:
A) Cistoadenofibromas: tumor mucoso, seroso, endometroide o de clulas claras asociado a
una gran proliferacin del estroma. Qustico, de pared gruesa y con papilas abundantes.
B) Adenofibromas: raro. Igual que el anterior pero macizo. Similar al tumor de Brenner.
C) Carcinosarcomas o Tumor Mulleriano mixto maligno: es la variedad maligna del anterior.
D) Fibroma:
- tumor de la corteza ovaria que crece como masa firme, blanco griscea y revestida por
serosa ovrica intacta.
- Pediculado, pobremente irrigado, por lo que se hialiniza, se infarta y reblandece en
forma pseudoqustica.
- Es mltiple y bilateral. No tiene funcin hormonal.
- Aparece en la mujer joven, crece a lo largo de la vida, no afecta al ciclo menstrual ni al
embarazo.
- Cuando es > 6-8 cm. Se asocia a Ascitis e Hidrotrax = Sndrome de Meigs
- Microscpicamente se ven fascculos Fibroblastico entrecruzados en tres direcciones.
No tiene nada que ver con el tecoma.
Da Metstasis
ganglionares y
en el hgado,
pulmones,
aparatos
digestivo, etc.
En el ovario
contralateral
(50%)
Marcador
Bioqumico: C.A
125,
glucoproteina
de alto peso
molecular que
se detecta por
Anticuerpos
monoclonales
(OC-125).
Formados por clulas de la granulosa (en su mayora) y de la teca con distintos grados de
diferenciacin.
Poco frecuente y con bajo grado de malignidad.
Incidencia: 2/3 posmenospausia (50-55 aos). Aunque puede aparecer en todas las edades.
Macroscopia: unilateral, multiquistico, con reas macizas, blandas y friables. Con contenido
acuoso sanguinolento o con sangre coagulada.
91
92
PATOLOGIA OVARICA
Macroscopia:
- Solido, duro y ocupa la medula en forma completa, agranda el ovario.
- Superficie lisa y nodular.
- Blanquecino o amarillento (segn la cantidad de lpidos o fibrohialiniazacin).
Clnica:
Producen disfuncin endocrina:
-
Infanto-juvenil.
Todos son malignos, de atipia variable, pero responden muy bien al Tto (radiosensibles).
Microscopia: Clulas en sabanas o cordones, separados por escaso estroma con infiltrado
de linfocitos maduros, a veces granulomas. Las clulas son grandes de citoplasma claro,
vesiculoso y ncleo central. Generalmente son no funcionntes. En asociacin con un
Coriocarcinoma produce HCG.
Infanto-juvenil.
Podra derivar de un carcinoma embrionario multipotencial mediante seleccin y
diferenciacin a estructuras del saco vitelino.
Este tumor posee abundante -Fetoproteina y -Antitripsina.
Microscopia:
Estructura parecida al glomrulo renal, formado por un vaso sanguneo central cubierto
por clulas germinales dentro de un espacio tapizado por dichas clulas (Cuerpo de
Schiller-Duval).
- El resto del tumor est formado por tejido mixoide (simil mucoso) que constituye un
sistema de cavidades y conductos comunicantes.
- Hay inclusiones hialinas (gotitas) intra y extracelulares.
-
Clnica:
Dolor abdominal;
Masa pelviana de crecimiento rpido, habitualmente unilateral.
3) Teratoma:
Son tumores formados por tejidos derivados de 2 o las 3 hojas embrionarias. Se dividen en:
A) Teratoma Maduro (Benignos):
Incidencia: cualquier edad. La mayora se presenta en la edad reproductiva (20 30
aos).
Macroscopia: Unilaterales, qusticos (quistes dermoides), uniloculares, de pared fina,
revestida por epidermis opaca, blanca griscea, arrugada, de la que protruyen pelos,
dientes y calcificaciones que se entremezclan en la luz con secrecin sebcea.
93
94
PATOLOGIA OVARICA
Microscopia: Pared formada por epitelio escamoso con glndulas sebceas y folculos
pilosos, cartlago, hueso, tejido tiroideo, tejido nervioso, etc. Todos maduros y bien
diferenciados.
B) Teratoma Monodrmico:
Altamente especializado.
Raro, siempre unilateral y disarmnico, en el que predominan sus componentes, los
ms frecuentes:
Estruma ovrico: reproduce el tejido tiroideo, puede dar Hipertiroidismo.
Carcinoma primitivo: produce 5-hidroxitriptamina (Serotonina) que vuelca en la vena
cava y da el sndrome carcinoide.
Es el patrn de sntomas que tpicamente presentan las
personas con tumores carcinoides. Estos sntomas incluyen
rubor facial intenso, diarrea y, ocasionalmente, sibilancia.
Puede haber dao en un tipo especfico de vlvula cardaca,
as como la presencia de otros problemas cardacos. Los
tumores carcinoides segregan una excesiva cantidad de la
hormona serotonina. La ciruga para remover por completo
el tejido del tumor es el tratamiento ideal. sta puede
tener como resultado la curacin permanente si se logra
extraer la totalidad del tumor.
4) Coriocarcinoma
Macroscopia: masa gris blanquecina, no muy grande con frecuente necrosis y hemorragia.
Microscopia: hay clulas del cito y sinciociotrofoblasto en nidos que pueden formar fibrosis.
No hay vellosidades (como en las gestacionales).
5) Carcinoma embrionario
1) Gonadoblstoma:
Posee clulas germinales (igual que el Digerminoma) pero dispuestas en pequeos nidos
semejantes a ovogonias fetales, rodeados por clulas de la granulosa (con cuerpos de CallExner). Tambin hay proliferacin del estroma lipidico.
TUMORES NO ESPECIFICOS
95
96
PATOLOGIA OVARICA
Clnica general
-
Benigno
Unilateral
Blando
Mvil
Liso
Sin ascitis
Crecimiento lento
Douglas no nodular
Maligno
Bilateralidad
Duro, mixto (blando y duro)
Fijo
Irregular
Con ascitis
Crecimiento rpido
Douglas nodular
Estadio IV: Tumor en uno o ambos ovarios con metstasis extraperitoneales. Citologa positiva en
derrame pleural. Metstasis hepticas parenquimatosas.
97
98
PATOLOGIA OVARICA
Seguimiento
-
PATOLOGIA TUBARICA
Anomalas congnitas
-
Atresia e hipoplasias
Estenosis
Trompas dobles
Salpingitis
1) Aguda: por EPI (Ver capitulo)
2) Crnica:
Inespecfica:
EPI Crnica por Gonococos o Chlamydias. Es una salpingooforitis con abscesos
tuboovricos, piosalpinx e hidrosalpinx.
Evolucin: suele presentarse como una salpingitis aguda supurada con trompas
edematosas, congestionadas, con exudado fibrinopurulento y neutrofilos.
- Su diseminacin da ooforitis por continuidad y puede formar abscesos
tuboovricos.
- Tardamente forma adherencias entre las fimbrias, el pus no se puede drenar y
se acumula en la trompa: Piosalpinx.
- Este se transforma en Hidrosalpinx cuando el pus es limitado por macrfagos y
queda un lquido claro y seroso.
Especifica: Salpingitis por TBC.
La TBC llega a las trompas por va hematgena o a partir de un foco pulmonar.
Produce fibrosis y adherencias peritoneales.
Comienza como una siembra miliar pero los focos pueden ir creciendo hasta
convertir a la trompa en una masa caseosa.
Histologa: Granuloma caseificante.
Clnica: Dolores pelvianos, Dismenorrea, Dispareunia, Febrcula, Decaimiento.
Complicaciones: Estenosis tubaria, diseminacin a ovario y tero, peritonitis por
TBC.
99
100
PATOLOGIA TUBARICA
Tumores Benignos
Otros: Son raros y de hallazgo intraoperatorio, son: Miomas (en el espesor del
mesosalpinx), Fibromas o Mesoteliomas (en el mesosalpinx), Lipoma (subperitoneal),
Linfangiomas.
Tumores Malignos:
Adenocarcinoma
-
Tumor solido, friable, que ocupa la luz del oviducto y perfora la pared para extenderse a
peritoneo y rganos vecinos. Bilateral y macroscpicamente semeja a un hidro o
hematosalpinx.
Clnica: dolor pelviano, metrorragia o sntomas gastrointestinales. Variados.
Diagnostico: muy difcil, puede orientar: Mujer de 40 60 aos, tumor anexial, dolor, flujo
sanguinolento, citologa de la cavidad uterina (+) pero con biopsia de endometrio y
endocervix (-), aumento del volumen del abdomen (por tumor o ascitis) y decaimiento
general.
Tratamiento: Quirrgico (anexohisterectoma total con omentectoma). Radiante y
quimioterapico complementarios.
Sarcomas
-
Hiperplasia endometrial
Es un aumento del nmero de clulas del epitelio endometrial, es un fenmeno adaptativo.
Incidencia mayor: Peri y Posmenospausia.
Fisiolgica.
Patolgica:
Ovarios poliqusticos (sndrome de Stein-Levental)
Tumores de ovarios productores de estrgenos (cel. De la granulosa)
Hiperplasia del estroma cortical.
Administracin prolongada de estrgenos (iatrognico).
101
102
Neoplasias Benignas
POLIPOS
Son masas de crecimiento exofitico hacia la luz de la cavidad uterina, de 0,5 a 3 cm, ssiles,
nicas o mltiples.
Incidencia: ms frecuente en la menopausia.
Histologa: Endometrio hiperplsico (variedad qustica), que responde a los cambios cclicos.
Rara predisposicin al carcinoma.
Est asociado a la terapia con Tamoxifeno.
MIOMAS O LEIOMIOMAS
Es un tumor benigno originado del miometrio y formado por fibras musculares lisas y estroma
conjuntivo con escasos vasos. En casos de que la proporcin de tejido conjuntivo aumente se
denomina fibroleiomioma.
Incidencia: 25% en la mujer en edad frtil (35 a 50 aos). Responden a estmulos estrognicos, as
aumentan de tamao durante el embarazo y disminuyen en la menopausia.
Morfologa:
Son tumores bien delimitados, redondeados, duros y firmes, de color blanco grisceo y de
tamaos variables (mm a muy grandes).
Histolgicamente estn constituidos por haces arremolinados de clulas musculares lisas,
cel. de tamao uniforme, ncleo ovalado y mitosis escasas.
No son encapsulados pero tienen una pseudocapsula producida por la compresin y atrofia
del miometrio que lo rodea.
Existen dos variantes del leiomioma:
- Atpicos bizarros (simplsticos) con atipia nuclear y clulas gigantes. ndice mittico
bajo.
- Leiomioma metastizante benigno: tumor que se extiende a travs de los vasos y que
alcanza rganos distantes.
Miomas suberosos: nacen del tercio externo del miometrio (superficie exterior del tero). A
medida que crecen, desplazan, comprimen y adelgazan las fibras musculares (pseudocapsula).
Pueden hacerse pediculados (pedculos de fibras musculares, vasos sanguneos y linfticos)
pudiendo torcerse e infartarse. Pueden dar adherencias.
Miomas intramurales: se originan en el espesor de la pared uterina, en pleno miometrio, se
hayan rodeado de tejido muscular sano de espesor variable. A medida que crecen modifican
el volumen uterino y tambin su configuracin anatmica.
Miomas submucosos: nacen del tercio interno del miometrio. Crecen hacia la cavidad uterina
y la pueden ocluir. Pueden ser ssiles o pediculados, si la longitud del pedculo lo permite,
emergen por el orificio vaginal externo (mioma nascens).
Clnica:
Diagnostico:
Examen ginecolgico:
- Tamao uterino (histerometria),
- Deformacin de su superficie,
- Aumento de la consistencia.
Mtodos complementarios:
- Histerografia, descartando embarazo por -HCG (-), mostrara: aumento de
tamao de la cavidad, deformacin de la misma y falta de relleno en la
cavidad.
- Ecografa: en pacientes obesas, confirma el tamao uterino.
Diagnostico diferencial:
-
Embarazo.
Tumor ovrico.
Procesos anexiales.
Adenomiosis / endometriosis.
Carcinoma de endometrio.
103
104
Tratamiento:
Est condicionado por la edad de la paciente, el deseo de gestacin, su estado general, la
sintomatologa y el nmero de miomas, su tamao y su ubicacin.
Tratamiento mdico:
- Expectante: en miomas asintomticos con tamao menor a una gesta de 3 meses que
no producen compresin alguna. Se controlan.
- No hormonal: hemostticos y estimulantes de la contraccin de la fibra muscular
uterina, como el acido E-Aminocaproico, oxitcicos, ergonovina, metilergonovina.
- Hormonal: Gestgenos (en la segunda mitad del ciclo); Gestrinona (reducen el tumor y
corrigen la hipermenorrea y metrorragia); Anlogos del GnRH (reducen el tamao
durante el Tto, pero generan estado de climaterio, osteopenia, etc. Y adems es muy
costoso)
Tratamiento quirrgico:
Indicaciones:
- Cuando el mioma es de tamao > que una gesta de 3 meses.
- Cuando la hipermenorrea y metrorragia comprometen el estado de la paciente.
- Cuando producen molestias, dolor o compresin a otros rganos.
- Cuando se evidencia un crecimiento rpido del tumor.
- En miomas complicados.
- En miomas cervicales.
- En miomas que alteren la funcin reproductora.
Ciruga conservadora: miomectomia va abdominal, translaparoscopica o histeroscopica.
Ciruga radical: histerectoma total con anexectoma o sin ella, de acuerdo con la edad de
la paciente.
Poco frecuentes.
Incidencia: 40 60 aos.
Aparecen de novo del miometrio o del estroma endometrial con diferenciacin hacia
musculo liso.
Transformacin benigna a maligna: menos del 1%.
Morfologa:
-
Crecen dentro del tero o como masas carnosas y voluminosas que infiltran la pared
uterina o como masas polipoides que sobresalen a la luz.
Van desde bien diferenciadas hasta anaplsicas.
Es maligno cuando tiene atipias nucleares o clulas grandes (epiteloides) con 5 mitosis
por cada 10 campos de gran aumento.
Neoplasias Malignas
CARCINOMA ENDOMETRIAL
Tumor maligno que se origina en la mucosa endometrial que estas por encima del cuello uterino.
Incidencia: 85% posmenopusico.
Factores de riesgo:
-
Edad: 50 65 aos.
Obesidad.
DBTs.
HTA.
Infertilidad.
Hiperestrogenismo (distintas causas: SOP, menopausia tarda, etc.).
Estrgenoterapia prolongada.
Ciclos anovulatorios.
Nuliparidad o un solo embarazo.
Hiperplasia endometrial (menos diferenciado, ms agresivo)
Terapia con Tamoxifeno.
Macroscopia:
Puede presentarse como:
1) Masa tisular, sobreelevada, localizada en la superficie mucosa, vegetante o papilar, blanda,
friable, rosada, que se hace ms densa en los sectores de infiltracin endometrial.
2) Plipo o mltiples plipos (ms raro).
3) En forma difusa, comprometiendo amplias zonas de la mucosa o su totalidad, en el que se
reconoce un engrosamiento irregular y generalizado de la mucosa de aspecto granular con
reas excrecentes, mamelonadas y blandas.
-
105
106
Microscopia:
Diseminacin: infiltra primero el miometrio y luego se extiende por contigidad directa, en los
ligamentos anchos da una masa palpable. Por ltimo se produce una diseminacin linftica a
ganglios linfticos y posteriormente por sangre (no muy frecuente) a pulmones, hgado, huesos, etc.
Pronstico:
Depende de:
-
Tamao tumoral.
Tipo y grado citohistolgico.
Profundidad de invasin endometrial.
Invasin cervical, vaginal y anexial.
Metstasis ganglionares o hematgena.
Presencia de clulas neoplsicas en lquido peritoneal.
Estadios Anatomopatolgico:
Clnica:
-
Asintomtico inicialmente
Metrorragia: desde un flujo sanguinolento a metrorragia importante.
Leucorrea: acuosa, serohematica o purulenta.
Dolor: por propagacin a otros rganos. Es tarda su aparicin.
Ex. clnico: buen estado gral., anemia y decaimiento son tardos.
Es frecuente hallar: obesidad, HTA y DBTs.
Ex. ginecolgico: negativo inicialmente. Descartar cncer de cuello uterino.
Diagnostico:
Ante la presencia de una metrorragia posmenopusica, siempre debe investigarse su etiologa.
1) Citologa oncolgica y hormonal: se tendr en cuenta la presencia de clulas endometriales
en el extendido cervical o vaginal; la histiocitos (presencia de leucocitos, linfocitos, etc.) y el
trofismo elevado para la edad de la paciente.
2) Colposcopia: comprueba que la sangre proviene de la cavidad uterina.
3) Examen ginecolgico: permite evaluar el tamao y las caractersticas del tero y sus anexos.
4) Biopsia aspirativa de endometrio con cnula de Pipelle o de Novak: permite realizar un
estudio cito-histolgico del endometrio.
5) Ecografa transvaginal: nos permite evaluar el grosor de la lnea endometrial, si este es
mayor a 5 mm, es indicacin de evaluacin de la cavidad con otro mtodo.
6) Histeroscopia y biopsia dirigida al endometrio: este nos permite evaluar correctamente la
cavidad endometrial si el carcinoma se extiende al endocervix y realizar la biopsia bajo
visin histeroscopica.
7) Raspado biopsia fraccionado de endometrio: si no se posee histeroscopia se debe realizar
este procedimiento bajo anestesia general. Se enva la muestra a anatopatologia.
Tratamiento:
A) En estadio I (enfermedad limitada al cuerpo uterino):
- Quirrgico: Anexo histerectoma total con manguito vaginal (1/3 superior de
vagina). Si el compromiso es solo endometrial no se realizan mas acciones.
Si hay invasin de ms de 1/3 del miometrio o hay extensin a cuello o
anexos se adiciona terapia radiante (al igual que en contraindicaciones
quirrgicas)
- Se realiza linfadenectomia pelviana y lumboartica (excepto en
contraindicaciones).
B) En estadio II (enfermedad propagada al cuello):
- Operacin de Wertheim-Meigs (colpo-anexohisterectoma total ampliada
con linfadenectomia bilateral)
- Posoperatorio: radiacin pelviana y/o lumboartica.
C) En el estadio III y IV ( Extrauterino)
- Anexohisterectoma, linfadenectomia y citoreduccion quirrgica de los sitios
metastatisados.
- Radiaciones pelvianas y lumboartica.
- Teraputica hormonal: Medroxiprogesterona oral o parental.
- Poliquimioterapia.
107
108
Morfologa:
Clnica:
-
La inflamacin hace que el epitelio escamoso crezca en exceso, y as tapar los orificios de las
criptas, lo que origina acumulacin de moco en las glndulas ms profundas y se forman as
quistes mucosos (de Naboth).
Tumores benignos.
POLIPOS ENDOCERVICALES:
Tumor benigno ms frecuente, que asienta en el endocervix. Es esfrico o elongado, de superficie
lisa, implantado por un pedculo.
Su forma histolgica ms frecuente es por la proliferacin adenomatosa de las glndulas
endocervicales, rodeada por un estroma conectivo.
Microscopia:
-
Clnica:
-
Asintomticos.
Hemorragias.
Flujo cuando coexiste con inflamacin.
Al especulo: se observa asomando como badajo de campana por el orificio externo del
cuello, pasando desapercibidos los de implantacin ms alta.
109
110
Prolapso de la decidua.
Mioma submucosa.
Carcinoma de cuello.
Tratamiento:
-
PAPILOMAS
Son tumores benignos formados por una proliferacin papilomatosa del epitelio pavimentoso. Son
blancas y generalmente pequeas.
Diagnostico diferencial: con los condilomas que son proliferaciones papilomatosas de origen viral, a
diferencia de los verdaderos papilomas que son de origen blastomatoso.
Tratamiento: extirpacin e histologa. En lesiones pequeas: electrocoagulacin.
MIOMAS
Semejantes a los leiomiomas de cuerpo uterino. Pueden presentarse proyectndose a travs del
conducto cervical externo, mioma nascens, como en el cuerpo.
Su superficie presenta a menudo ulceraciones y esfacelo (masa de tejido gangrenoso).
Los intramurales, crecen en la capa muscular y deforman el conducto endocervical.
Sus sntomas dependen de su tamao y los rganos que comprima.
Su tratamiento es la exeresis por torsin en pediculados, en casos contrarios, seccin del pedculo,
miomectomia, histerectoma.
Colposcopia
Previa embrocacin
con acido actico al
3%, permite
diagnostico de
lesiones, deteccin
del carcinoma, toma
de biopsia.
Signos de malignidad:
Leucoplasia, base,
mosaico, vasos
anormales, zona de
transformacin
anormal.
Citologa oncolgica
Para ver las
alteraciones de las
celulares epiteliales.
Biopsia
Certifica el origen del
proceso cervical. Se
realiza con
orientacin del
colposcopio, para
localizar el sitio exacto
de la toma.
111
Neoplasia intraepitelial
Es una lesin precancerosa del cuello uterino, una displasia, que engloba un conjunto de
epitelios con anormalidades celulares o en la arquitectura de grado variable.
Se la clasifica en distintos grados, de acuerdo con el estadio en el que se encuentre (NIC I, II,
III).
Se asocia a la infeccin por HPV o a la irritacin crnica (ectopia, otras infecciones, etc.).
Se inicia sobre un rea de metaplasia epidermoide (pavimentosa), sobre todo en la zona de
transicin de los epitelios (Unin escamo-cilndrica o exo-endocervical, generalmente en el
orificio cervical externo, en la menopusica suele estar en el conducto).
Grados Clasificaciones
SIL de bajo grado
112
Morfologa:
1) El primer cambio observado es una lesin indistinguible del condiloma acuminado, de
aspecto elevado (acuminado) o maculoso (condiloma plano). Muestran atipia coilocitica
(Coilocito = cel. con halo redondeado blanco) con escasas alteraciones en las otras clulas
del epitelio. Suelen contener abundante ADN de HPV. Son NIC/CIN I.
2) El sgte. cambio consiste en la aparicin de clulas atpicas en las capas inferiores del epitelio
escamoso, con alteraciones del cociente Ncleo/Citoplasma, anisocariosis, prdida de la
polaridad, aumento de mitosis con mitosis anormales e hipercromasia. Son NIC/CIN II.
3) Al progresar se llega a la prdida de la diferenciacin que afecta cada vez a ms capas del
epitelio, hasta que queda totalmente sustituido por clulas atpicas inmaduras (sin
diferenciacin). Son NIC/CIN III.
Diagnostico:
-
Tratamiento:
Depender de la edad de la pared, las caractersticas del crvix y de la lesin.
Tratamientos escinsionales:
- Reseccin con radiofrecuencia.
- Conizacin con laser.
- Conizacin con bistur frio.
Factores de Riesgo:
-
Infecciones por HPV (tipos 6, 11, 16, 18, 31, 32, 33).
Edad.
Inicio precoz de las relaciones sexuales.
Mltiples parejas.
Promiscuidad sexual.
Cigarrillo.
Inmunosupresin.
Raro en mujeres sin actividad sexual.
Multiparidad.
Anatoma patolgica:
La enfermedad suele comenzar con una lesin precursora (neoplasia intraepitelial), generalmente
relacionado con el HPV de alto riesgo, y su relacin con factores como: otros virus (por ej. VHS),
radiaciones, inmunosupresin, malnutricin, genticos, etc.
Suele comenzar con una cervicitis, donde luego aparece displasia y despus los estadios NIC van
progresando, hasta llegar a un CIS y luego un carcinoma invasor.
o
Macroscopia:
Su forma de crecimiento exofitico es el ms frecuente, que produce una masa neoplasica
que sobresale por encima de la mucosa. Mamelonada e irregular. Tambin puede
desarrollarse en forma endofitica, ulcerndose posteriormente, o en forma superficial
(crecimiento plano).
Microscopia:
90% son Carcinomas Epidermoides:
- 95% de clulas grandes (queratinizadas o no)
- 5% de clulas pequeas (muy malignas, poco o nada diferenciadas)
10% son Adenocarcinomas, de las glndulas endocervicales.
- Carcinoma adenoescamosos.
- Adenocarcinomas de cel. claras.
Diseminacin:
-
113
114
Estadios:
Estadio 0: carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial.
Estadio I: limitado al cuello.
Ia: Carcinoma preclnico. Slo puede ser diagnosticada por biopsia.
- Ia1: Invasin estromal < 3 mm y superficial <7 mm.
- Ia2: Invasin estromal 3-5 mm y superficial <7 mm.
Ib: Lesiones mayores que las inducidas en el estadio Ia.
Estadio II: sobrepasa el crvix sin llegar a la pared plvica y/o extendido a vagina sin llegar al
tercio inferior.
IIa: No estn afectados los parametrios.
IIb: Estn afectados los parametrios.
Estadios III: llega a la pared plvica y/o al tercio inferior de vagina y/o causante de
hidronefrosis o anulacin funcional de un rin.
IIIa: Extensin al tercio inferior de vagina.
IIIb: Extensin hasta pared plvica o hidronefrosis o rin funcionalmente anulado.
Estadio IV: sobrepasa pelvis, o afecta a la mucosa de la vejiga o recto.
IVa: Extensin a los rganos adyacentes (mucosa de la vejiga o recto).
IVb: Metstasis a distancia.
Diagnostico:
-
Diagnostico diferencial:
-
Tratamiento:
Estadio 0: Cono diagnostico y teraputico.
Estadio Ia 1:
Histerectoma total extrafacial.
Conizacin con mrgenes negativos en pacientes con deseo de fertilidad y posibilidad de
seguimiento.
Estadio Ia 2: Probabilidad de metstasis = 5%
Operacin de Piver II: Histerectoma con extirpacin proximal de parametrios y ganglios
pelvianos.
Estadio Ib 1 y IIa (Hasta 4 cm.): microinvasor con posibilidad de metstasis = 20%.
Operacin de Piver III: Colpohisterectomia total ampliada con extirpacin de parametrios
hasta el tercio externo y linfadenectomia artica y pelviana.
Radioterapia pelviana completa (externa y braquiterapia) en pacientes que no renan las
condiciones para ser operadas o las que desean ciruga.
Estadio Ib 2:
Quimioterapia neoadyuvante seguida de Piver III.
Quimiorradioterapia concurrente con cisplatino semanal.
Estadio IIb, IIIa, IIIb:
Quimiorradioterapia concurrente. (La sobrevida est relacionado con la invasin uni o
bilateral de los parametrios).
Estadio IV:
Quimiorradioterapia + Ciruga de las metstasis.
Factores pronsticos:
Las pacientes que presenten alguno de los siguientes factores deben completar el tratamiento
quirrgico con radio y quimioterapia; Factores de riesgo patolgico:
- Invasin ganglionar,
- Tumores > 4 cm,
- Parametrios con infiltracin microscpica,
- Seccin de corte vaginal y/o parametrial comprometidos,
- Invasin linfovascular o invasin del tercio externo del miocervix.
115
116
PATOLOGIAS VULVARES
PATOLOGIAS VULVARES
DISTROFIAS VULVARES
En el pasado exista confusin en la designacin de los diferentes tipos descritos. Actualmente se
distinguen 3 variedades de distrofias:
1. Hiperplsica.
2. Atrfica (liquen escleroso).
3. Mixtas.
En todas pueden aparecer atipias celulares clasificadas como leves, moderadas o severas y esta
ltima es difcil de distinguir del cncer intraepitelial. En estas atipias se ha distribuido una funcin a
los virus del papiloma.
La distrofia hiperplsica epidrmica de la vulva aparece como una lesin blanca, algo sobreelevada
y a veces rugosa o escamosa. El prurito es el sntoma principal. La causa no es conocida. Con
frecuencia hay que distinguirla del cncer vulvar mediante biopsia.
- El tratamiento consiste en el del prurito con cremas esteroides, adecuada higiene y evitar
las ropas y sustancias irritantes, unido al apoyo emocional. En algunos casos pueden ser
necesarios otros tratamientos especializados o la ciruga.
El liquen escleroso produce un aplanamiento de las estructuras normales de la vulva que se tornan
blanquecinas por despigmentacin parcial y queratosis superficial.
Puede aparecer a cualquier edad, aunque es ms frecuente despus de los 60 aos. Antiguamente
se conoca como craurosis vulvar. El intenso prurito y las molestias al coito (por el estrechamiento
del introito) son los sntomas fundamentales. En algunos casos es necesario distinguirlo del cncer
vulvar mediante biopsia dirigida.
- El tratamiento es similar al anterior (hiperplasia), aunque se reportan buenos ndices de
mejora con testosterona en crema a 2 % en aceite, varias veces por semana.
Pueden encontrarse formas mixtas en puntos diferentes de la misma vulva y con frecuencia hay
atipias celulares. La conducta es la ya referida antes.
TUMORES BENIGNOS
CONDILOMAS ACUMINADOS
ETIOLOGA Y CUADRO CLNICO
Son verrugas venreas de causa viral producida por el papilomavirus humano. Se presentan en
forma de coliflor, ms frecuentes en la parte posterior de los labios mayores y en la horquilla
perineal, as como en las paredes de la vagina y el crvix. Cuando la lesin se infecta
secundariamente se acompaa de un flujo abundante ftido, con prurito vulvar, dispareunia (en
dependencia del tamao de las coliflores) y molestias para la marcha. Su frecuencia es ms marcada
durante el embarazo, por lo que tiene un cierto grado de hormonodependencia.
TRATAMIENTO
QUISTES DE GARTNER
Tienen su origen en los restos de los conductos de Wolff en la vagina, son de tamao variable y se
localizan en la pared anterolateral de la vagina, desde el cuello hasta la regin de la uretra y el
cltoris. Habitualmente son pequeos y mltiples, pero pueden alcanzar el tamao de una cabeza
fetal. Su contenido lquido carece de mucina.
CUADRO CLNICO
Los pequeos son asintomticos, los grandes producen dispareunia, infertilidad o sensacin de
plenitud en la vagina.
Se diferencian del cistocele y uretrocele porque no se deprimen a la palpitacin.
TRATAMIENTO
QUISTES DE INCLUSIN
Se localizan en los lugares de sutura previa (episiotoma, desgarros), y su tratamiento es la reseccin
quirrgica.
117
118
PATOLOGIAS VULVARES
FIBROMA
Se origina en las cubiertas externas de la vagina y en el paracolpos. Pueden alcanzar gran tamao y
extenderse al ligamento ancho y a la fosa isquiorrectal.
En ocasiones aparece en la piel de la vulva con un grueso pedculo.
- El tratamiento es quirrgico.
TUMORES MALIGNOS
CNCER DE VULVA
Es poco frecuente y la variedad epidermoidea es la ms comn. Puede aparecer sobre una distrofia
vulvar en pequeas y mltiples zonas de la vulva, en una tumoracin verrucosa o granulomatosa o
en lesiones de aspecto ulcerativo. Con frecuencia afecta la regin cercana al cltoris, pero puede
El carcinoma intraepitelial puede tratarse con reseccin local o vulvectoma simple. Cuando hay
seales de extensin se indica vulvectoma con linfadenectomia o sin sta, segn el caso. Otros
procederes teraputicos, radiaciones, citostticos, etc., no han demostrado superioridad sobre la
ciruga y slo en casos especficos se asocian con la misma. La sobrevida postratamiento es en
general muy buena en los estadios tempranos.
MELANOMA
Constituye alrededor de 10 % de los cnceres de vulva. Es una masa tumoral oscura; existe prurito y
sangramiento en el introito o regin del cltoris.
- El diagnstico se realiza mediante biopsia, y el tratamiento consiste en la reseccin local con
linfadenectoma. Generalmente la sobrevida se limita a 5 aos.
CNCER DE VAGINA
Es de los tumores malignos genitales de ms rara aparicin y dentro de stos el carcinoma
epidermoide es la variedad ms comn. Se asocia con carcinoma cervical y con frecuencia es
metstasis de aqul.
- El carcinoma intraepitelial de vagina es asintomtico y slo se detecta por inspeccin
cuidadosa peridica de la vagina. En caso dudoso, el examen de Schiller y la colposcopia
ayudan a dirigir la biopsia.
- Cuando se hace invasivo penetra la pared vaginal y se extiende a los tejidos vecinos (recto o
vejiga). Clnicamente se ve como una ulceracin indurada de la pared vaginal posterior o
lateral hacia el fondo; slo la biopsia asegura el diagnstico.
-
El tratamiento con 5 fluoracilo y lser produce buenos resultados en las primeras etapas. En
otros casos, la ciruga es la teraputica indicada.
119
120
INFLAMACIONES
Mastitis aguda:
Proceso inflamatorio del parnquima mamario (no de la piel o anexos que la rodea).
Incidencia: primera semana de la lactancia.
Etiologa: S. Aureus // Streptococcos. Estos ingresan por grietas y fisuras de la piel (+ en lactancia).
Si hay eccema o problemas dermatolgicos es ms probable la infeccin.
Macroscopia:
Microscopia:
Clnico
Signo de budn: al principio de la infeccin no se suele observar salida de pus por el pezn,
para determinar la presencia de la misma se coloca una gota de leche sobre una gasa, si se
forma una sola aureola, no hay secrecin purulenta, si se forman dos aureolas, certifica la
presencia de pus. Esto es importante para no inhibir la lactancia antes de la presencia de
pus.
Tratamiento:
Profilctico: ensear como amamantar para evitar las grietas del pezn.
Mastitis no abscedadas: Medico, con ATB de amplio espectro + antiinflamatorios.
Mastitis abscedadas: drenaje quirrgico, con inhibicin de la lactancia.
Patogenia: proceso degenerativo de las fibras elsticas que componen la pared del
conducto, acompaado de dilataciones de tales conductos donde se almacenan las
secreciones que se van condensando.
- En la aguda es primaria con infeccin activa y sus signos (con derrame purulento).
- En la crnica es secundaria a ectasias ductales y sin infeccin activa. Hay derrame
purulento con anomalas en el pezn, teloareolares, retraccin o umbilicacin.
Tratamiento:
-
121
122
Necrosis grasa
Necrosis del tejido graso, localizada, secundaria a procesos inflamatorios asociados a traumatismos,
ciruga o radioterapia.
Macroscopia: se inicia con reas de hemorragia y edema que luego es sustituido por un
ndulo blanco amarillento, duro y arenoso.
Existen tres patrones para el mismo: formacin de quistes y fibrosis, hiperplasia epitelial y
adenosis esclerosante.
Incidencia: 20 40 aos.
- El exceso de estrgenos favorece su desarrollo.
- El uso de ACOs lo disminuye (fuente equilibrada de E. y P.).
Microscopia:
- Pequeos quistes: Epitelio Cilndrico Bajo.
- Grandes quistes: Epitelio plano o atrfico a veces con papilas
- Pueden encontrarse reas de metaplasia apocrina.
- Clulas epiteliales poligonales con citoplasma abundante, granular y acidfilo,
hipercromatico y redondeado.
- Fibrosis del estroma.
Hiperplasia epitelial:
Se considerara como hiperplasia atpica cuando haya atipia y pleomorfismo celular. Esto
aumenta ms el riesgo de Carcinoma.
Adenosis esclerosante:
Clnica de la EFQ.
Dolor mamario: con aumento o
aparicin premenstrual.
+
Alteraciones a la palpacin:
ms marcadas en los
cuadrantes supero externos.
Son placas glandulares, ndulos
de tamaos variables, etc.
+
Derrame del pezn (en el 5
15%).
Diagnostico
Hallazgos clnicos
(Hiperestrogenismo,
hipoprogesteronia)
Mamografa
Puncin aspirativa con aguja
fina.
Biopsia
Ndulo dominante: diagnostico
de certeza por biopsia
quirrgica para descartar
cncer.
Tratamiento
Medico. La ciruga es excepcional
(con remocin del tejido
afectado).
Corrige los sntomas:
Vitamina A y E.
Hormonas:
Progesterona: en cremas al 1-2%,
Caproato de 17hidroxiprogesterona.
Noresteroides: norestisterona (5
a 10mg/da)
medroxiprogesterona (10 mg/da)
Antiestrgeno: Tamoxifeno oral
10 a 20 mg/da.
Reguladores Prolactnicos:
Bromocriptina oral 2,5 a 5 mg/d.
123
124
TUMORES BENIGNOS
Fibroadenomas
Es el tumor mamario benigno ms frecuente (75%).
Incidencia: desde la adolescencia hasta los 30 aos.
Macroscopia:
-
Microscopia:
-
Clnica:
-
Diagnostico:
-
Clnica.
Mamografa: opacidad isodensa, homognea, redondeada u oval, rodeada del halo claro de
seguridad.
Ecografa: ndulo hipoecoico (solido), redondeado u ovoide, bien delimitado, que puede
tener lobulaciones. Aumento de ecos en su pared posterior.
Papiloma intraductal
Tumor de los conductos galactforos mayores (principales).
Macroscopia:
Masas rosadas. < 1cm. en los conductos
galactforos, cerca del pezn. Gralmente nicos.
Microscopia:
Masas digitiformes con un ncleo de tejido
conectivo, revestido por un epitelio cuboide y
mioepitelial.
Clnica:
Derrame espontaneo seroso o serosanguinolento, por un solo poro galactforo y raramente se
acompaa de un tumor palpable retroareolar.
Diagnostico:
-
Clnica.
Mamografa: no tiene una presentacin exacta, solo puede observarse un engrosamiento o
mayor densidad radiolgica parcial de la regin retroareolar.
Ecografa: se observa dilatacin ductal por detrs del pezn con pequea masa en su
interior.
Estudio citolgico del derrame.
Tumor Phyllodes
Nace del estroma intralobulillar.
Por lo general son tumores de crecimiento lento que en un momento dado aumentan bruscamente
de tamao. El tamao es variable, desde pequeos hasta muy grandes.
Incidencia: 35 55 aos. (Variante benigna 30 40. Variante maligna 60 70).
Macroscopia: como un fibroadenoma pero ms grandes.
Microscopia:
-
De tejido conectivo laxo, en forma arborescente y revestida por celular cubicas o cilndricas
y clulas mioepiteliales.
2 tipos celulares: epiteliales y mioepiteliales.
No tiene necrosis ni pseudoestratificacin.
Hay reas de metaplasia apocrina.
El extremo de las papilas pueden desprenderse y dar hemorragias a travs del pezn.
125
126
Clnica:
-
Diagnostico:
-
Clnica
Mamografa: no tiene una imagen tpica, es similar al fibroadenoma cuando es pequeo
pero con ms lobulaciones y escotaduras, y su radiodensidad no es homognea por la
alternancia de focos qusticos intratumorales.
Biopsia con estudio histopatolgico.
Tratamiento:
- Quirrgico con extirpacin completa con un margen de seguridad de 1 cm. debido a las
recidivas que pueden producirse (25%).
Factores de riesgo:
Predisposicin gentica: pacientes portadoras del gen BRCA 1 o BRCA 2 que poseen un
patrn de herencia autosmica dominante.
Menarca temprana: < 12 aos.
Menopausia tarda.
Nuliparidad o un hijo despus de los 30 aos.
Paridad y tiempo de lactancia.
Obesidad.
Estrgenoterapia.
Mastopatia fibroqusticas con hiperplasia atpica.
Cncer de mama contralateral.
Cncer de endometrio.
Etiologa: Hiperestrogenismo.
Clasificacin:
1) Lobulillar (Clulas monomorfas)
In situ.
Invasor.
2) Ductales (Clulas pleomorfas)
In situ.
Invasor (Ca. Escirro, Ca. Medular, Ca. Coloide o mucinoso, Enfermedad de Paget).
127
128
Macroscopia:
-
Microscopia:
Clulas grandes atpicas (proliferacin del epitelio ductal) que rellenan los conductos,
pudindolo hacer de 5 formas diferentes:
- Solido: la proliferacin epitelial rellena la totalmente el conducto.
- Cribiforme: formacin de trabeculas rgidas anastomosadas a veces en forma de
arcos.
- Papilar: se forman ejes de tejido conectivo delgados revestidos por el epitelio
atpico.
- Clinging: las clulas epiteliales atpicas tapizan los conductos pero sin rellenarlos, en
una, dos o ms hileras de clulas.
- Comedociano: es aquel que presenta focos de necrosis central en los conductos
dilatados y rellenos por clulas atpicas. La necrosis se expresa por la salida de un
material amarillento y espeso (comedones) contenidos en los conductos al
comprimir el tejido (comedocarcinoma). Sobre estos focos de necrosis su pueden
depositar microcalcificaciones evidenciables radiolgicamente (agrupadas y
gruesas). El grado nuclear es alto y hay numerosas figuras de mitosis. Es muy
agresivo y el pronstico es as malo.
129
130
Macroscopia:
- Masa dura ptrea, adherida a los planos superficiales y profundos, de tamao
variable (2 cm.). Blanquecino de bordes espiculados infiltrativos.
- Al rasparlo hace un sonido chirrante.
- Se suele encontrar reas de calcificacin y estras como tizas.
Microscopia:
- Clulas atpicas que se disponen formando cordones, nidos, tbulos y glndulas que
invaden el estroma.
- Puede infiltrar perivascular y perineuralmente, lo que facilita su diseminacin.
GANGLIO CENTINELA
-
INFORME ANATOMOPATOLGICO
Debe contener:
- Variedad histopatolgica (grado histolgico, nuclear,
mitosis, necrosis).
- Tamao tumoral. Cuadrante y mama.
- Mrgenes de reseccin.
- Componente ductal extensivo si es que lo presenta.
- Invasin linftica y/o vascular.
- Ganglios axilares investigados y cuales presentan
metstasis.
- Aclarar si hay micro o macrometstasis (< o > 2 cm).
- Reaccin linfocitaria del husped.
131
132
Tiempo de evolucin,
Sntomas iniciales y tratamientos previos,
Antecedentes familiares y personales,
Edad de la menarca,
Edad del primer embarazo,
Tiempo de lactancia,
Edad de la menopausia,
Terapias hormonales,
Antecedentes personales de otras patologas mamarias.
Examen fsico:
A) Inspeccin: con la paciente sentada, con los brazos al costado del cuerpo, luego
colocndolos en la cintura comprimiendo y por ultimo con los brazos elevados (observacin
del surco submamario). Se puede tambin tensar la piel.
Observar asimetras de volumen y forma, elevacin o retraccin del pezn, umbilicacin
del pezn, inflamacin edema o ulceras cutneas.
B) Palpacin de la mama: con la paciente acostada con sus brazos detrs de la nuca. Se
recorre cuidadosamente desde el CSE hasta el CSI, pasando por el CIE y el CII, se palpa desde
la periferia al pezn. Primero se palpa a mano llena y luego con la yema de los dedos ndice,
mayor y anular, como tocando un piano. Al palpar la regin areolar, comprimir el pezn
en forma suave, para observar secrecin.
Registrar:
- De la glndula: distribucin (homo o heterognea), superficie
(lisa/lobulada/irregular) alteraciones sectoriales (induraciones, etc.).
- De un ndulo: ubicacin (mama y cuadrante), tamao en cm., forma, bordes (netos
o imprecisos), superficie (lisa/lobulada/irregular), consistencia, movilidad (con la
glndula o dentro de ella), fijacin a la piel o planos profundos, y dolor.
- De un derrame por el pezn: si es uni o bilateral, espontaneo o provocado, poros por
los que aparece y aspecto (lactescente galactorreas , seroso displasias ,
purulento mastitis, galactoforitis o hemtico carcinomas, papilomas ).
Exmenes complementarios:
1) Mamografa: investigar presencia de imgenes nodulares irregulares, radiodensidades
asimtricas, imgenes espiculadas, distorsin de la arquitectura glandular,
microcalcificaciones agrupadas y heterogneas, multifocalidad o multicentricidad.
2) Ecografa mamaria: importante sobre todo en mamas de alta densidad radiolgica. Nos
permite evaluar la ecoestructura del tumor, si es de contenido lquido o solido, y el estudio
de los bordes.
3) Puncin citolgica con aguja fina: indicada en quistes mamarios (en tumores slidos tiene
un alto porcentaje de falsos negativos).
4) Puncin histolgica con aguja gruesa o Tru-cut: Se obtienen cilindros de tejidos que
permiten una buena evaluacin histolgica y de marcadores moleculares tumorales. Se
indica para confirmar el diagnostico y programar la ciruga en su caso, o en los carcinomas
avanzados e inoperables para comenzar con otras teraputicas.
5) Exmenes preoperatorios: para estadificacin (metstasis) y tratamiento quirrgico, se
solicita: anlisis de rutina con fosfatasa alcalina y 5-nucleotidasa, ECG, Rx de trax, ecografa
abdomino-pelviana y centellograma seo.
Carcinoma infraclinico:
-
Otras formas:
Carcinoma Inflamatorio
Es la forma ms agresiva de presentacin del carcinoma mamario (1 3% del total).
133
134
Estadios T:
Tx: Imposibilidad de determinar el tamao del tumor primario.
T0: Tumor primario no evidente.
Tis: Carcinoma in situ ductal o lobulillar, enfermedad de Paget del pezn.
T1: Tumor infiltrante de 2 cm o menos en su dimensin mayor.
T2: Tumor entre 2 y 5 cm en su dimensin mayor.
T3: Tumor de 5 cm o ms en su dimensin mayor.
T4: Tumor de cualquier tamao con extensin directa a piel o a la pared torcica.
-
Estadios N:
Nx: Los ganglios regionales no se pueden evaluar (por ejemplo si fueron removidos).
N0: No se palpan los ganglios axilares del mismo lado.
N1: Se palpan los ganglios axilares del mismo lado y no estn fijos entre s o a otras estructuras.
N2: Se palpan los ganglios axilares y estn fijos entre s o a otras estructuras.
N3: Los ganglios de la cadena mamaria interna del mismo lado de la mama estn afectados por
clulas malignas.
Clasificacin M:
MX: no se puede evaluar la presencia de metstasis.
M0: Ausencia de metstasis.
M1: presencia de metstasis.
ESTADIO 0: Tis N0 M0
ESTADIO I: T1 N0 M0
ESTADIO IIA: T0 T1 N0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0
ESTADIO IIB: T2 N1 M0 / T3 N0 M0
Despus de la ciruga la extensin del cncer de somete a una nueva clasificacin TNM, que
depende de los hallazgos quirrgicos y se simboliza por una "p" (pTNM).
Estadio 0:
CDIS Focal: se halla solamente en un sector o cuadrante de la mama.
- Se hace TUMERECTOMIA CON MARGEN DE SEGURIDAD SIN VACIAMIENTO AXILAR.
- Se complementa el tratamiento quirrgico con RADIOTERAPIA EN VOLUMEN MAMARIO
(45 a 50 Gray) y una BOOST (sobreimpresin radiante) sobre el segmento extirpado.
- Si el carcinoma posee receptores hnales: Tamoxifeno 20 mg da por 5 aos.
CDIS Difusa: se presenta a ms de un cuadrante o es multicntrico.
- MASTECTOMIA CON EXTIRPACION DEL PRIMER NIVEL AXILAR, o investigacin del
ganglio centinela.
- No se debe efectuar radioterapia pero si se puede practicar la hormonoterapia.
CLIS:
-
Estadios I II:
Tratamiento conservador:
- TUMERECTOMIA CON MARGENES LIBRES, VACIAMIENTO AXILAR Y RADIOTERAPIA.
- Contraindicaciones: Carcinoma multicntrico, falta de correlacin entre el tamao
tumoral y el volumen mamario, historia personal de enfermedades del colgeno,
carencia de equipo radiante en la regin, falta de autorizacin del paciente.
135
136
Estadio III:
Carcinoma localmente avanzado:
- Mastectoma radical o quimioterapia para intentar disminuir el volumen del tumor y
despus tratar de conservar la mama.
Carcinoma avanzado, cuando hay signos inflamatorios mamarios, N2, ganglio
supraclavicular, linfedema braquial, metstasis cutneas mamarias o a distancia.
- Quimioterapia neoadyuvante o primaria, luego mastectoma radical.
Estadio IV:
-
FACTORES PRONSTICOS
Quimioterapia
Poliquimioterapias ms utilizadas:
CMF (Ciclofosfamida, Metotrexato y Fluoruracilo)
FAC (Fluoruracilo, Adriamicina y Ciclofosfamida)
AC (Ciclofosfamida y Adriamicina)
Taxatos (Paclitaxel y Docetaxel): actuales, en carcinomas diseminados.
Hormonoterapia
Radioterapia
Para el control locorregional de la enfermedad y se utiliza junto con la ciruga y la quimioterapia.
Radioterapia postratamiento conservador:
Es complementario se realiza 6 semanas despus de la ciruga, pero si se realiza poliquimioterapia,
se realizara despus de esta, sin exceder el tiempo de 16 semanas despus de la ciruga.
Dosis diaria: 180 a 200 cGy y una dosis total de 45 a 50 Gy en volumen mamario.
Dosis Boost (sobredosificacin sobre lecho quirrgico): entre 10 a 25 Gy.
Radioterapia posmastectoma:
En pacientes con 4 o ms ganglios axilares positivos, si la clnica lo indica puede realizarse con
menos. Tambin en pacientes con tumores mayores de 5 cm o cuando hay invasin fascia pectoral o
de la piel.
Dosis: 45 a 50 Gy en el lecho de la mastectoma y 50 Gy en campo del vrtice axilo-supraclavicular.
137