Tesis VCR

UNIVERSIDAD DE CANTABRIA
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MDICAS Y QUIRRGICAS
TESIS DOCTORAL
CARACTERIZACIN CLNICA DE LA PRPURA

DE SCHOENLEIN-HENOCH
AUTOR
Vanesa Calvo del Ro
DIRECTORES
Miguel ngel Gonzlez Gay
Ricardo Blanco Alonso
Mara del Carmen Gonzlez Vela
Santander 2015
Facultad de Medicina
Departamento de Ciencias Mdicas y Quirrgicas
MIGUEL NGEL GONZLEZ-GAY MANTECN, Profesor Asociado de

Medicina de la Universidad de Cantabria y Jefe del Seccin de Reumatologa
del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla
CERTIFICA
Que el trabajo titulado:
CARACTERIZACIN CLNICA DE LA PRPURA DE

SCHOENLEIN-HENOCH
Que presenta la Licenciada en Medicina Vanesa Calvo del Ro para optar al

grado de Doctor por la Universidad de Cantabria, doctorado en Ciencias de la
Salud, ha sido realizado bajo mi direccin y rene las condiciones de rigor y
originalidad para una tesis doctoral.
Santander, 31 de Marzo de 2015
Miguel ngel Gonzlez-Gay Mantecn
Administracin Tel. 942 201 970 Fax 942 201 991 e-mail: [email protected]
RICARDO BLANCO ALONSO, Facultativo Especialista del Servicio de

Reumatologa del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla
CERTIFICA

SCHOENLEIN-HENOCH

Ricardo Blanco Alonso
MARA DEL CARMEN GONZLEZ VELA, Profesor Asociado de Anatoma

Patolgica de la Universidad de Cantabria y Facultativo Especialista de rea
del Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital Universitario Marqus de
Valdecilla
CERTIFICA

SCHOENLEIN-HENOCH

Mara del Carmen Gonzlez Vela
Lo importante no es la felicidad que se consigue, sino la que se busca; no la

meta, sino el esfuerzo para llegar a ella.
(Annimo)
A mis directores de tesis por todas las horas y el esfuerzo que han dedicado a
mi formacin.
A Javi y a Paco por las horas revisando historias y por todos los momentos
compartidos.
A mis padres por su entrega y dedicacin incondicional durante todos estos
aos.
A mi marido por ser el mejor compaero de viaje.
A mi hijo por ser la luz de mi vida.
NDICE
Pgina
0. LISTA DE ABREVIATURAS ...................................................................... 1

1. INTRODUCCIN ........................................................................................ 3-32
DEFINICIN DE VASCULITIS CUTNEA Y CRITERIOS
DE CLASIFICACIN DE LAS VASCULITIS...................................... 5-19
PRPURA DE SCHONLEIN-HENOCH ............................................ 20-32
Definicin ................................................................................. 20
Epidemiologa .......................................................................... 20
Etiologa ................................................................................... 20-21
Patogenia................................................................................. 21-22
Manifestaciones clnicas .......................................................... 23-26
Caractersticas analticas ......................................................... 26
Anatoma patolgica ................................................................ 26-28
Diagnstico y diagnstico diferencial ....................................... 28-29
Pronstico ................................................................................ 30
Tratamiento .............................................................................. 30-32
VASCULITIS DE HIPERSENSIBILIDAD ........................................... 33-40
Definicin ................................................................................. 33-34
Etiopatogenia ........................................................................... 34-35
Caractersticas analticas ......................................................... 37
Pronstico ................................................................................ 39
Tratamiento .............................................................................. 39-40
NEFROPATA Ig A ............................................................................ 41-57
Definicin ................................................................................. 41
Epidemiologa .......................................................................... 42
Etiologa ................................................................................... 42-44
Patogenia................................................................................. 44-46
Pronstico ................................................................................ 52-53
Tratamiento .............................................................................. 53-57
2. PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS ............................................................ 59-70
Prpura de Schoenlein-Henoch como causa de vasculitis
cutnea.................................................................................................. 61-63
Caracterizacin clnica de la Prpura de
Schoenlein-Henoch ............................................................................... 64-65
Diferencias clnicas entre la Prpura de Schoenlein-Henoch
y la vasculitis de Hipersensibilidad ........................................................ 66-68
Diferencias clnicas entre la nefropata de la Prpura de
Schoenlein-Henoch y la Nefropata Ig A ................................................ 69-70
3. PACIENTES Y MTODOS ......................................................................... 71-85
Criterios de inclusin ......................................................................... 73-75
Criterios de clasificacin de las vasculitis .......................................... 75-76
Definiciones clnicas .......................................................................... 76-78
Pruebas analticas, valores normales y definiciones ......................... 78-79
Recogida de datos y anlisis estadstico ........................................... 79-80
Anexo: protocolo de recogida de datos para el estudio
sobre las vasculitis cutneas ............................................................... 81-85
4. RESULTADOS ........................................................................................... 87-101

Estudio de la Prpura de Schoenlein-Henoch en una poblacin definida
Caractersticas demogrficas y factores precipitantes.............. 89-90
Datos de laboratorio ................................................................. 93-95
Tratamiento .............................................................................. 95-96
Evolucin ................................................................................. 97
Subgrupos clnicos ................................................................... 97-101
Distribucin de la PSH segn la edad de
presentacin...................................................................... 97-100
Datos de laboratorio y tratamiento en pacientes con
PSH estratificados de acuerdo a la presencia de

nefropata .......................................................................... 100-101
Estudio clnico comparativo de la Prpura de Schoenlein-Henoch y la
Vasculitis de hipersensibilidad
Caractersticas demogrficas y factores precipitantes .............. 102-103
Tratamiento .............................................................................. 108-110
Evolucin ................................................................................. 110-111
Estudio clnico comparativo de la Prpura de Schoenlein-Henoch y la
Nefropata Ig A
Caractersticas demogrficas y factores precipitantes.............. 112-113
Tratamiento .............................................................................. 118-119
Evolucin ................................................................................. 119-121
5. DISCUSIN ................................................................................................ 123-139

Estudio de la prpura de Schoenlein-Henoch en una poblacin
definida ............................................................................................. 125-131
Estudio clnico comparativo de la prpura de Schoenlein-Henoch
y la vasculitis de Hipersensibilidad .................................................... 132-135
Estudio clnico comparativo de la prpura de
Schoenlein-Henoch y la Nefropata Ig A ............................................ 136-139
6. CONCLUSIONES ....................................................................................... 141-143
7. BIBLIOGRAFA .......................................................................................... 145-162
8. ADDENDUM ............................................................................................... 163-197

Publicaciones basadas en esta tesis ................................................. 165-189
Otras publicaciones relacionadas pero no incluidas en esta
tesis .................................................................................................. 191-194
Comunicaciones internacionales fundamentadas en los
pacientes incluidos en esta tesis ....................................................... 195-201
LISTA DE ABREVIATURAS
ACR: Colegio Americano de
IgG: inmunoglobulina G
IgM: inmunoglobulina M
Reumatologa
AINE: antiinflamatorios no esteroideos
IQR: interquartile range
ANA: anticuerpos antinucleares
IVRA: infeccin vas respiratorias
ANCA: anticuerpos anticitoplasma de
altas
LES: lupus eritematoso sistmico
neutrfilo
AP: anatoma patolgica
MMF: micofenolato mofetilo
AR: artritis reumatoide
n: nmero
ARA II: antagonista del receptor de
ND: no datos
NIgA: Nefropata IgA
angiotensina II
ASLO: antiestreptolisina 0
NS: no significativo
CO: monxido de carbono
PAN: poliarteritis nodosa
DE: desviacin estndar
PSH: prpura de Schnlein-Henoch
ECO: ecografa
PSHN: nefritis de la prpura de
ELISA: Enzyme-Linked
Schnlein-Henoch
SNPs: polimorfismos individuales de
ImmunoSorbent Assay
EMG: electromiograma
un solo nucletido
FR: factor reumatoide
TGF-: factor de crecimiento
GI: gastrointestinal
transformante 1
GMN: glomerulonefritis
VC: vasculitis cutnea
HLA: antgenos leucocitario humano
VH: vasculitis de hipersensibilidad
HTA: hipertensin arterial
VHB: virus de la hepatitis B
H&E: hematoxilina&eosina
VHC: virus de la hepatitis C
IECA: inhibidor del enzima convertidor
VIH: virus de la inmunodeficiencia
de angiotensia
humana
IFD: inmunofluorescencia directa
VLC: vasculitis leucocitoclstica
IFI: inmunofluorescencia indirecta
VRAS: vas respiratorias altas
IC: inmunocomplejos
VSG: velocidad de sedimentacin
IgA: inmunoglobulina A
globular
1
I. INTRODUCCIN
I.A. DEFINICIN DE VASCULITIS CUTNEA Y CRITERIOS DE

CLASIFICACIN DE LAS VASCULITIS.
El grupo genrico de las vasculitis cutneas (VC) est formado por
aquellos sndromes en los que una manifestacin clnica fundamental es la
afectacin cutnea y cuyo sustrato histolgico se corresponde con una
vasculitis leucocitoclstica (VLC) (Blanco et al. 1998; Callen JP. 1993; Gibson
LE. 2001; Hautmann G et al. 1999; Jennette JC, Falk RJ. 1997; Jennette JC et
al. 1994; Lotti T et al 1998; Stegeman CA, Kallenberg CG. 2001; Stone JH et al.
2001; Stone JH, Nousari HC 2001). As entendido, este concepto resulta muy
amplio y un grupo extenso y heterogneo de enfermedades y/o sndromes
pueden manifestarse por una VC (Tabla 1).
Tabla 1. Procesos asociados a vasculitis leucocitoclstica en la biopsia cutnea.

Vasculitis primarias:
Vasculitis de pequeo vaso:
Prpura de Schenlein-Henoch (vascultis IgA)
Vasculitis urticariforme
Crioglobulinemia mixta esencial
Vasculitis de pequeo-mediano vaso:
Poliangetis microscpica
Granulomatosis de Wegener
Sndrome de Churg-Strauss
Vasculitis secundarias:
Conectivopatas y otras enfermedades reumatolgicas y autoinmunes
Neoplasias
Infecciones mayores*
Frmacos
*Infecciones mayores: aquellas en las que la resolucin de la vasculitis precisa del tratamiento
especfico de la infeccin (ej: endocarditis, meningococemia,). En estos casos, la vasculitis
es una manifestacin clnica ms de la infeccin. Las infecciones menores (ej. vas
respiratorias altas), pueden desencadenar sndromes vasculticos que o se autorresuelven o
que pueden requerir tratamiento inmunosupresor, y son las responsables de parte de la VH o

de la PSH. En estos casos, la infeccin es un factor precipitante de la vasculitis.
Aunque en la tabla se incluyen los frmacos en el gripo de las vasculitis secundarias, en
general producen un sndrome encuadrado en el grupo de las VH o en el de la PSH.
El campo de las VC resulta a veces confuso por varias razones; por una
parte existe una nomenclatura variable segn cada autor y, por otra parte, no
tenemos unos criterios de clasificacin de las vasculitis universalmente
aceptados.
Comentaremos en primer lugar la confusin generada por el trmino VLC,
especialmente debido a los distintos significados que cada autor le asigna.
Despus analizaremos el cambio cronolgico en el concepto de vasculitis de
hipersensibilidad (VH).
El trmino VLC se ha utilizado unas veces desde un punto de vista
puramente histolgico, otras como un concepto genrico para agrupar una
serie de enfermedades y/o sndromes y otras como un diagnstico clnico.
a) VLC como concepto histolgico.

El trmino VLC es, en sentido estricto, un concepto histopatolgico. Se
caracteriza por la inflamacin de los vasos de calibre pequeo (seccin inferior
a 70 m), que son las arteriolas, los capilares y, especialmente, las vnulas
postcapilares (Gibson LE. 1990; Lie JT et al 1990; Gibson LE, Su WPD. 1990;
Jennette JC et al. 1994). Los vasos del plexo superficial de la piel, situado en la
unin dermoepidrmica, son los ms frecuentemente afectados aunque se
puede hallar un patrn patolgico idntico en los vasos de otros rganos.
La VLC se caracteriza por:
i) Infiltrado intra y perivascular compuesto sobre todo de neutrfilos

que,
de
forma
caracterstica
del
ocasional,
ncleo
presentan
denominada
la
fragmentacin
polvillo
nuclear
leucocitoclasia,
ii) Necrosis de la pared vascular con posterior depsito de fibrina
(necrosis fibrinoide) y edema endotelial parietal y, en ocasiones,
iii) Extravasacin de eritrocitos.
Un cuadro histolgico de estas caractersticas puede observarse en los

casos descritos en la Tabla 1 (Blanco R et al 1998; Gibson LE. 1990; Lie JT et
al. 1990; Gibson LE, Su WPD. 1990; Jennette JC et al. 1994; Mandell BF,
Hoffman GS. 1994; Swerlick RA, Lawley TJ. 1989; Mackel SE, Jordon RE.
1982; Ekenstam E, Callen JP. 1984; Sanchez NP et al. 1985; Jessop SJ. 1995;
Hodge SJ, Callen JP. 1987; Cream JJ. 1976; Blanco R et al. 1995; San Jos A
et al. 1986).
Figura 1. Esquema de la microcirculacin sangunea en la piel. Se observar que hay dos

plexos capilares, el superficial en la unin dermoepidrmica y el profundo en la dermis profunda
y unin entre la dermis y la hipodermis. En la hipodermis se observan arterias de mediano
calibre (>70 micras).
Epidermis
Plexo superficial
Dermis
Plexo profundo
Hipodermis
b) VLC como concepto clnico amplio.

En otras ocasiones, el trmino VLC se ha utilizado globalmente para
agrupar
una
serie
de
sndromes
vasculticos
con
afectacin
fundamentalmente cutnea. Esta concepcin incluye un grupo amplio que

estara integrado por la enfermedad del suero, la prpura de Schnlein-Henoch
(PSH), la crioglobulinemia, la vasculitis urticariforme y las vasculitis secundarias
a conectivopatas, neoplasias o infecciones. Se intentaba diferenciar as las
vasculitis con afectacin primordialmente cutnea y menor repercusin
sistmica, de las denominadas vasculitis necrotizantes sistmicas: poliangetis
microscpica, granulomatosis de Wegener y el sndrome de Churg-Strauss

(Fauci AS et al. 1978). Este concepto global de VLC contrapuesto al de
vasculitis necrotizantes sistmicas tiene varios problemas:
i) El grupo resultante de las VLC es muy heterogneo,
ii) algunos sndromes incluidos en este grupo, como la PSH o la
crioglobulinemia,
pueden
tener
una
afectacin
sistmica
importante,
iii)las VLC histolgicamente tambin presentan necrosis fibrinoide y
por
lo
tanto
podran
ser
consideradas
como
vasculitis
necrotizantes,
iv)las propias vasculitis necrotizantes sistmicas pueden presentar
lesiones cutneas que desde un punto de vista histolgico se
corresponden con una VLC.
c) VLC como diagnstico clnico restringido.

En otros casos, el trmino VLC se ha empleado como un diagnstico
clnico y, en general, los autores que lo utilizan con esta acepcin se refieren a
los pacientes con una vasculitis con afectacin primordialmente cutnea. En
este sentido sera el equivalente al trmino probablemente ms acertado de
angetis leucocitoclstica cutnea, que es el que defini para estos casos la
Conferencia Internacional para la Nomenclatura de las Vasculitis en Chapel
Hill.
Como puede verse, esta utilizacin del trmino VLC con significados tan
diversos puede resultar confusa. Esta controversia podra resolverse
empleando el concepto de VLC nicamente desde un punto de vista

histolgico.
Como ya se ha mencionado, otro motivo de confusin es la evolucin
conceptual sufrida por el trmino VH desde hace unas dcadas. Desde que
Kussmaul y Maier describieran la poliarteritis nodosa (PAN) en 1866, a todas
las vasculitis de causa desconocida (no infecciosa), se las denominaba PAN.
Desde entonces y hasta la fecha, muchas son las clasificaciones que se han
propuesto para clasificar las vasculitis; sin embargo, ninguna hasta el momento
ha conseguido resolver esta eterna cuestin. Y es que la enorme dificultad que
entraa esta labor, como hemos visto, radica en un complejo sistema vectorial
cuyas componentes responden a la inexistencia de una prueba diagnstica
definitiva, y a que el diagnstico se sustenta en criterios de clasificacin que se
basan en un compendio de datos epidemiolgicos, clnicos, analticos y/o
histopatolgicos. Por otra parte, en las vasculitis de vaso pequeo se han
propuesto distintos sistemas de clasificacin que, para complicarlo un poco
ms, en muchas ocasiones son incluso contrapuestos entre s. La resultante de
este sistema es que a da de hoy, la cuestin de la clasificacin, el diagnstico,
la definicin y la nomenclatura de las vasculitis de vaso pequeo est an sin
dilucidar, lo que unido a la oscuridad etiopatognica en que todava se hallan
contribuye a reforzar an ms su aureola de misterio, generando ms de un
quebradero de cabeza a clnicos y patlogos.
El primer intento serio de clasificar las vasculitis se debe a Zeek que, en
1952 design a todos los sndromes vasculticos con el trmino universal de
angetis necrotizante (Zeek PM et al 1948). Zeek fue la primera autora en
utilizar el concepto VH para separar dentro del grupo de las angetis
10
necrotizantes a las vasculitis que atribuy a un mecanismo patognico de

reaccin de hipersensibilidad (Tabla 2). La mayora de las clasificaciones
durante los siguiente 30 aos son variantes de esta clasificacin. Una de las
utilizadas probablemente ha sido la de Fauci et al (Fauci AS et al 1978).
Tabla 2. Clasificacin de las vasculitis por Zeek (Zeek PM. 1952)
Angetis por hipersensibilidad
Angetis alrgica granulomatosa
Arteritis reumtica
Periarteritis nodosa
Arteritis de la temporal
Fauci divide la VH en varios subgrupos y considera a la Granulomatosis

de Wegener, a la tromboangetis obliterante y al sndrome de Kawasaki como
entidades independientes (Tabla 3).
11
Tabla 3. Clasificacin de las vasculitis segn Fauci (Fauci AS et al 1978)

Vasculitis necrotizantes sistmicas (grupo PAN):
PAN clsica
Granulomatosis alrgica
"Sndrome de entrecruzamiento''
Vasculitis de Hipersensibilidad, Subgrupos:
Enfermedad del suero
Prpura Schnlein-Henoch (Vascultis IgA)
Vasculitis asociadas a neoplasias
Otras vasculitis asociadas
Granulomatosis Linfomatoide
Arteritis de clulas gigantes

Arteritis de Takayasu
Tromboangeitis obliterante (Buerger)

Sndrome mucocutneo y ndulos linfticos
Vasculitis Miscelneas
En la clasificacin del 2002 (Tabla 4), la prpura de Schnlein-Henoch

(denominada recientemente Vascultis IgA)
ya constituye una entidad
independiente y el grupo de vasculitis por hipersensibilidad pasa a

denominarse vasculitis predominantemente cutneas, distinguindose dos
grupos: con estmulos exgenos (vasculitis inducida por frmacos, enfermedad
del suero y reacciones afines y las vasculitis asociadas a enfermedades
infecciosas) y con probable participacin de antgenos endgenos (vasculitis
asociadas a neoplasias, vasculitis asociadas a enfermedades del tejido
conjuntivo, vasculitis asociadas a otras enfermedades subyacentes y vasculitis
asociadas a dficits congnitos del sistema del complemento).
12
Tabla 4. Clasificacin de las vasculitis segn Fauci, 2002 (Fauci AS 2002)

Vasculitis necrosante generalizada
Poliarteritis nudosa (PAN)
PAN clsica
Vasculitis de Churg-Strauss
Sndrome de superposicin de polivasculitis
Prpura de Schnlein-Henoch
Vasculitis predominantemente cutnea (vasculitis de hipersensibilidad)
Con estmulos exgenos
Vasculitis inducida por frmacos
Enfermedad del suero y reacciones afines
Vasculitis asociadas a enfermedades infecciosas
Con probable participacin de antgenos endgenos
Vasculitis asociadas a enfermedades del tejido conjuntivo
Vasculitis asociadas a otras enfermedades subyacentes
Vasculitis asociadas a dficits congnitos del sistema del complemento
Otros sndromes vasculticos
Enfermedad de Kawasaki
Vasculitis aislada del sistema nervioso central
Tromboangetis obliterante (enfermedad de Buerger)
Sndrome de Behet
Vasculitis diversas
Posteriormente, en el ao 2005, la clasificacin de Fauci sufri otra gran

modificacin en busca de la simplicidad, estableciendo nicamente dos
divisiones para las vasculitis; primarias y secundarias (Tabla 5) (Sneller MC
2005).
13
Tabla 5. Clasificacin de las vasculitis segn Fauci (Sneller MC 2005)

Primarios
Poliarteritis nudosa
Enfermedad de Takayasu
Vasculitis cutnea idioptica
Enfermedad de Behet
Vasculitis aislada del Sistema Nervioso Central
Sndrome de Cogan
Secundarios
Vasculitis inducida por frmacos
Enfermedad del suero
Vasculitis asociadas a otras enfermedades primarias (infecciones, neoplasias)
El
Colegio
Americano
de
Reumatologa
American
College
of
Rheumatology (ACR) propuso en 1990 los criterios para la clasificacin de

siete formas de vasculitis incluyendo a la PSH y a la VH como dos grupos
diferentes, por lo tanto la PSH no se consider un subtipo de VH (Tabla 6).
Adems en este estudio las vasculitis secundarias a otros procesos como
neoplasias y conectivopatas fueron excluidas de estos grupos.
14
Tabla 6. Clasificacin de vasculitis del ACR (Hunder GG et al 1990)

Poliarteritis nodosa
Debido a la exclusin de la PSH y de las vasculitis secundarias, la VH

result un sndrome ms restringido (Hunder GG et al 1990; Calabrese LH et al
1990; Mills et al 1990). La mxima restriccin en el concepto de VH se alcanza
en la clasificacin de La Conferencia Internacional para la Nomenclatura de las
Vasculitis (Chapel Hill, 1994) que no utiliza el trmino de VH, proponiendo su
desaparicin (Tabla 7) (Jennette JC et al 1994), y clasifica los sndromes
vasculticos en virtud del tamao de los vasos y los hallazgos histopatolgicos.
Tabla 7. Clasificacin de vasculitis de la Conferencia de Chapel Hill (Jennette JC,
1994)
Vasculitis de vaso grande:
Arteritis de clulas gigantes (temporal)
Vasculitis de vaso medio:
Poliarteritis nodosa (clsica)
Vasculitis de vaso pequeo:
Granulomatosis Wegener
Prpura Schnlein-Henoch
Angetis leucocitoclstica cutnea
15
Las definiciones que plantea esta clasificacin son, en algunas ocasiones,

contrapuestas a los criterios del Colegio Americano de Reumatologa de 1990.
Entre otras diferencias, cabe destacar que segn la Conferencia Internacional
de Consenso para la nomenclatura de las vasculitis (Chapel Hill, 1994), para la
definicin de prpura de Schnlein-Henoch es imprescindible la presencia de
IgA en la inmunofluorescencia, mientras
que para ACR este es un dato
intrascendente. Adems, existe un gran solapamiento entre la vasculitis por

hipersensibilidad y la prpura de Schnlein-Henoch cuando se aplican los
criterios ACR. Esta es la razn por la que Michel et al. publicaron en 1992 unos
criterios de diferenciacin entre la vasculitis por hipersensibilidad y la prpura
de Schnlein-Henoch (Tabla 8) (Michel BA et al 1992).
Tabla 8. Criterios de diferenciacin entre la vasculitis de hipersensibilidad y la prpura

de Schoenlein-Henoch. (Michel BA et al 1992)
Prpura palpable
Lesiones purpricas sobreelevadas sin

trombocitopenia
Angor abdominal
Dolor abdominal difuso que empeora con la

ingesta
Sangrado gastrointestinal
Incluye melenas, hematoquecia y sangre

oculta en heces
Hematuria (>5 hemates/campo)
Hematuria macroscpica o microhematuria
Edad 20 aos
Inicio de los primeros sntomas a los 20 aos

o menos
No medicacin
Ausencia de medicacin que pueda

ocasionar el sndrome
Con la presencia de 3 criterios se clasifica correctamente de PSH en el 87.1% y con 2 de

VH en el 74.2%.
16
En el ao 2012, la Conferencia Internacional de Consenso para la

nomenclatura de las vasculitis propuso una nueva clasificacin para mejorar la
previa de 1994 (Chapel Hill, 2012) (Jennette JC et al 2013). Esta nueva
clasificacin modifica algunos nombres y definiciones y aade nuevas
categoras de vasculitis que no estaban presentes en la clasificacin previa.
As, dentro de las vasculitis de vaso pequeo se contemplan dos grandes
grupos:
i) Vasculitis
asociadas
ANCA:
poliangetis
microscpica,
granulomatosis con poliangetis (granulomatosis de Wegener) y

granulomatosis eosinoflica con poliangetis (sndrome de ChurgStrauss), y
ii) Vasculitis de vaso pequeo por inmunocomplejos: enfermedad
antimembrana basal glomerular, vasculitis crioglobulinmica,
vasculitis IgA (prpura de Schnlein-Henoch) y la vasculitis
urticarial hipocomplementmica (vasculitis anti-C1q).
Por otra parte, la angetis leucocitoclstica cutnea es considerada en
esta clasificacin bajo el epgrafe de vasculitis de rgano nico (Tabla 9)
(Jennette JC et al 2013).
17
Tabla 9. Clasificacin de vasculitis de la Conferencia de Chapel Hill (Jennette JC et al

2013)
Vasculitis de vaso grande
-
Vasculitis de vaso mediano

-
Poliarteritis nodosa
Vasculitis de vaso pequeo

-
Vasculitis asociadas a ANCA

Granulomatosis con poliangetis (granulomatosis de Wegener)
Granulomatosis eosinoflica con poliangetis (Churg-Strauss)
Vasculitis de vaso pequeo asociadas a inmunocomplejos

Enfermedad antimembrana basal glomerular
Vasculitis crioglobulinmica
Vasculitis IgA (prpura de Schnlein-Henoch)
Vasculitis urticarial hipocomplementmica (vasculitis anti-C1q)
Vasculitis de vaso variable

-
Enfermedad de Behet
Sndrome de Cogan
Vasculitis de rgano nico

-
Angetis leucocitoclstica cutnea
Arteritis cutnea
Vasculitis sistmica del sistema nervioso central primaria
Aortitis aislada
Otras
Vasculitis asociadas con enfermedades sistmicas

-
Vasculitis lpica
Vasculitis reumatoide
Vasculitis sarcoidea
Otras
Vasculitis asociadas a una probable etiologa

-
Vasculitis crioglobulinmica asociada a virus hepatitis C
Vasculitis asociada a virus hepatitis B
Aortitis sifiltica
Vasculitis por inmunocomplejos asociada a drogas
Vasculitis asociadas a ANCA y drogas
Otras
18
continuacin
revisamos
dos
de
los
principales
sndromes
caracterizados por la presencia de una VC de acuerdo a la clasificacin del

ACR y tambin hablaremos de la nefropata IgA.
19
I.B. PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH.
Definicin.
Este sndrome fue descrito por Schoenlein en 1837 en un nio con
prpura y artritis. En 1874, Henoch aadi la descripcin de la enfermedad
intestinal y renal. Por lo tanto, el epnimo de Schoenlein-Henoch es ms
adecuado desde el punto de vista histrico. Sin embargo, las publicaciones de
origen anglosajn utilizan habitualmente la denominacin Henoch-Schoenlein.
Tambin se le denomina prpura anafilactoide. La PSH es la vasculitis ms
frecuente en la edad peditrica, y se caracteriza clnicamente por la triada
clsica de prpura, artritis y dolor abdominal (Saulsbury FT 2007) e
histolgicamente por una VLC. Clsicamente se dice que por IFD se observa
depsito de IgA a nivel vascular, tanto en la piel como en cualquiera de las
biopsias de los rganos afectos (Cassidy JT, Petty RE 1995).
Epidemiologa.
La PSH es ms frecuente en varones (relacin varn: mujer, 1,5:1) entre
los cinco y quince aos de edad y parece ms frecuente en Europa que en
USA.
Etiologa.
La etiologa es desconocida (Saulsbury FT 2010) aunque se piensa que son
ms importantes los factores ambientales que los genticos. Se han implicado
20
como factores precipitantes sobre todo a agentes infecciosos, frmacos,

alimentos y tumores (Farley TA et al 1989; Garca-Porra C et al 2002; GarciaPorra C, Gonzlez-Gay MA 1999; Garcia-Porra C et al 1999; Gonzalez-Gay
MA et al 2004; Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C. 2006; Masuda M et al
2003; Cassidy JT, Petty RE 1995; Kurzrock R et al 1994). Las infecciones,
especialmente las de vas respiratorias superiores, se encuentran hasta en la
mitad de los casos; observndose en la PSH al igual que en estas infecciones
una incidencia estacional, predominando en primavera e invierno. Entre los
posibles
agentes
microbianos
estreptococo, Mycoplasma
desencadenantes
se
han
descrito
el
pneumoniae, Legionella y Yersinia, as como el
virus Varicela-Zster, hepatitis B, rubola, sarampin, citomegalovirus,

parvovirus B19, adenovirus y distintas vacunas. Los frmacos habitualmente
implicados son los antibiticos -lactmicos, aunque tambin los macrlidos y
diversos AINE estn descritos como posibles agentes causantes. La asociacin
con tumores es rara, pero, al igual que las otras VLC, la PSH puede ser un
sndrome paraneoplsico (Kurzrock R et al 1994).
Patogenia.
No est bien establecida (Saulsbury FT 2010). Para muchos autores, la
IgA parece tener un papel patognico primordial tanto en la PSH como en la
nefropata IgA (Casanueva B et al 1983; Casanueva B et al 1990). En ambas
enfermedades se ha encontrado un aumento de clulas circulantes productoras
de IgA con aumento de IgA srica, inmunocomplejos con IgA y depsitos de
IgA en glomrulo, piel e intestino. Varios autores han destacado la importancia
21
de una glicosilacin aberrante en la regin bisagra de la IgA 1 [Saulsbury FT

2010; Saulsbury FT 1999; Saulsbury FT 2001). Por lo tanto, se ha sugerido que
la PSH y la nefropata IgA sean expresiones clnicas distintas de una misma
entidad nosolgica. Por otra parte, en la nefropata IgA, a diferencia de la PSH,
el curso clnico es ms grave y la hiperproduccin de IgA no se normaliza en
las etapas de inactividad de la enfermedad, por lo que otros autores piensan
que se trata de entidades distintas (Casanueva B et al 1983; Casanueva B et al
1990).
Una posible explicacin patognica sera que diferentes alteraciones en la
regulacin de la sntesis de IgA permitiran la formacin de inmunocomplejos
con IgA en respuesta a distintos antgenos y estos inmunocomplejos seran los
responsables de la lesin tisular, especialmente de la nefritis. En este sentido,
se han encontrado inmunocomplejos con IgA-fibronectina que parecen
relacionarse con la presencia de nefritis (Jennette JC et al 1991). Por el
contrario, otros autores piensan que debe haber otros mecanismos implicados,
debido a la escasa potencia inflamatoria de la IgA y a la inespecificidad de los
depsitos tisulares de IgA, que tambin pueden hallarse en individuos sanos y
en entidades nosolgicas tan dispares de la PSH como la enfermedad celaca,
enfermedades hepticas y etilismo (Hen RJ et al 1986). En este sentido, en
pacientes con PSH se han identificado inmunoglobulinas de tipo IgG dirigidas
contra clulas mesangiales renales; estos anticuerpos, se relacionan con la
gravedad de la nefritis y adems la IgG posee un mayor efecto inflamatorio que
la IgA, como por ejemplo una mayor capacidad de activar el complemento
(ODonoghue DJ et al 1991).
22
Manifestaciones clnicas.
La PSH se manifiesta tpicamente como una triada, que puede cursar en
brotes de prpura, artritis y dolor abdominal (Saulsbury FT 2007).
Las manifestaciones cutneas se presentan en casi todos los pacientes y
suelen ser de tipo purprico que ocasionalmente confluyen formando placas.
Es caracterstica la distribucin simtrica con afectacin de las extremidades
inferiores
(Figura
3)
ocasionalmente
superiores
abdomen;
excepcionalmente se afecta la cara. Estas lesiones pueden presentar

peculiaridades segn la edad de los pacientes y as en los nios a veces son
de tipo urticariforme y en adultos pueden necrosarse.
Figura 3. Prpura palpable no trombocitopnica en las extremidades inferiores de un

paciente con la prpura de Schnlein-Henoch.
23
Las artralgias y/o artritis se presentan hasta en un 85% de los casos. Las
articulaciones ms afectadas son los tobillos y las rodillas; en caso de
producirse artritis, sta es transitoria y no deformante. El edema de partes
blandas de las extremidades inferiores en ocasiones conduce al diagnstico
errneo de artritis de tobillo.
Las manifestaciones gastrointestinales se presentan hasta en un 80% de
los pacientes, siendo ms frecuentes si hay nefritis; el dolor abdominal clico o
anginoso (dolor que empeora con la ingesta) es la manifestacin ms
caracterstica y puede acompaarse de nuseas, vmitos, diarrea y melenas.
La bsqueda de sangre oculta en heces puede detectar afectacin
gastrointestinal subclnica. Con la realizacin de endoscopia digestiva alta o
colonoscopia, lo ms tpico es observar lesiones mucosas como petequias,
hemorragias o erosiones que en la biopsia paradjicamente no se suelen
corresponder con vasculitis (Katos et al 1992). La ecografa es til para la
valoracin de complicaciones digestivas como la hemorragia, la perforacin y la
invaginacin intestinal (Couture A et al 1992; Connolly B, OHalpin D 1994).
Recientemente, se ha descrito la posible afectacin de la serosa intestinal con
VLC en la misma, as como la presencia de ascitis hemorrgica (Santiago J et
al 1996).
Sin embargo, la afectacin renal es la complicacin ms grave de esta
vasculitis (Saulsbury FT 2007; Gonzlez-Gay MA, Garca-Porra C 1999;
Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C. 2006; Rai A et al 1999; Saulsbury FT
2001). As, la nefritis es el principal factor pronstico de la PSH. Su frecuencia
oscila entre el 20 y el 100%, dependiendo de la definicin de nefritis adoptada y
de la posible seleccin de los pacientes de algunas series procedentes de
24
servicios de referencia de nefrologa. En general tienen mayor riesgo de

nefropata los pacientes adultos, si se asocia afectacin intestinal y cuando la
duracin de las lesiones cutneas es prolongada. El espectro clnico es
variado, manifestndose generalmente por hematuria y/o proteinuria leves y
ocasionalmente como un sndrome nefrtico y/o nefrtico, con o sin hipertensin
arterial e insuficiencia renal. La afectacin renal es dinmica y puede
evolucionar con los aos, incluso en ausencia de manifestaciones extrarrenales
(Goldstein AR et al 1992).
Tambin se ha descrito afectacin subclnica pulmonar en la mayora de
los nios con PSH (Chaussain M et al 1992), se caracteriza por una reduccin
en el test de difusin de CO. Esta reduccin es paralela a la actividad de la
enfermedad. Otras formas ms graves, incluso mortales de afectacin
pulmonar como la hemorragia pulmonar, se presentan excepcionalmente.
La orquitis por inflamacin de los vasos testiculares puede afectar a un
tercio de los nios con PSH (Chamberlain RS, Greenberg LW 1992). El
principal problema de diagnstico diferencial se presenta con la torsin
testicular. Al ser la exploracin fsica similar en ambos procesos, es de gran
ayuda la ECO-Doppler, que muestra flujo sanguneo normal o aumentado en la
orquitis de la PSH y reducido en la torsin testicular (Singer JI et al 1992).
Otras manifestaciones menos frecuentes de la PSH incluyen el infarto de
miocardio, pancreatitis, colecistitis alitisica y alteraciones neuropsiquitricas
como cefalea, hematomas subdurales, convulsiones, mononeuritis mltiple y
apata o hiperactividad (White RHR 1992).
La edad de presentacin de la PSH puede asociarse a peculiaridades
clnicas importantes. La PSH cuando se presenta en pacientes adultos suele
25
ser ms grave y con mayor afectacin visceral, especialmente renal y

gastrointestinal en forma de melenas (Michel BA et al 1992; Blanco R et al
1997; Garca-Porra C et al 2002; Garcia-Porra C, Gonzlez-Gay MA 1999).
Por otra parte, las lesiones cutneas en los adultos tienden a ulcerarse ms
frecuentemente (Michel BA et al 1992).
Caractersticas analticas.
Las pruebas de laboratorio rutinarias en general son inespecficas, y
muestran una elevacin de los reactantes de fase aguda. Clsicamente, se
dice que los niveles sricos de IgA suelen estar elevados; sin embargo, esto
ocurri en menos del 10% de los pacientes del grupo de la ACR y la proporcin
fue similar a la de los pacientes con VH. Los niveles sricos del C3 y C4 suelen
ser normales; en cambio, el CH50 puede estar descendido en ms de un tercio
de los pacientes (White RHR 1992). Se han detectado crioglobulinas sobre
todo de IgA. Los ANCA suelen ser negativos (ODonogue DJ et al 1992).
Anatoma patolgica.
La histologa de las lesiones cutneas muestra una VLC (Figura 4) y es
clsica la observacin por IFD del depsito vascular de IgA.
26
Figura 4. Vista microscpica de una biopsia cutnea de un paciente con prpura de

Schnlein-Henoch mostrando vasculitis leucocitoclstica. (H&E, aumento original x6).
La biopsia renal (Figura 5) suele realizarse ante nefritis graves, aunque

su indicacin no est bien establecida, pero en general se acepta que tiene
mayor utilidad pronstica que diagnstica (White RHR 1992). A nivel renal la
lesin histolgica ms frecuente es la proliferacin mesangial, que suele
regresar de manera espontnea, pero pueden encontrarse las siguientes
formas (White RHR 1992):
Cambios mnimos.
1. GMN mesangial.
a. Focal
27
b. Difusa
2. GMN segmentaria con semilunas.
a. Focal
b. Difusa
3. GMN pseudomesangiocapilar.
Figura 5. Biopsia renal de un paciente con nefropata de la prpura de SchnleinHenoch con glomerulonefritis mesangial (H&E, magnificacin original x100).
Diagnstico y diagnstico diferencial.

Como hemos mencionado, la presencia de vasculitis debera confirmarse
con la realizacin de una biopsia y despus se clasificar segn los criterios
propuestos por el ACR (Tabla 6).
28
En caso de reunir simultneamente criterios para VH se emplearn los

anteriormente mencionados en la Tabla 8 para su diferenciacin. La PSH es
sobre todo una vasculitis de la edad infantil (Cassidy JT, Petty RE 1995;
Saulsbury FT 2007), el cuadro clnico de los nios puede resultar obvio y en
muchas ocasiones no se realiza biopsia cutnea.
El principal problema de diagnstico diferencial, especialmente si la PSH
se acompaa de afectacin sistmica, se produce en los adultos. En estos
casos, habr que descartar una PAN, una granulomatosis de Wegener o un
sndrome de Churg-Strauss y sern de ayuda el cuadro clnico global y las
peculiaridades histopatolgicas de cada sndrome vascultico. La PAN
microscpica puede ser indistinguible clnica e histolgicamente de la PSH, en
estos casos, los ANCA son de gran utilidad, ya que habitualmente son
negativos en la PSH (ODonogue DJ et al 1992) y positivos en el 50-80% de las
PAN microscpicas (Guillevein L, Lhote F 1995).
Tambin se ha descrito un sndrome denominado edema hemorrgico
agudo en la infancia (Legrain V et al 1991), que suele afectar a menores de 2
aos despus de una infeccin, vacuna o toma de frmacos. Se caracteriza por
una prpura acompaada de edema en las extremidades y dolor genital; no
suele haber afectacin visceral y evoluciona espontneamente hacia la
curacin entre 1 y 3 semanas. La histologa muestra una VLC pero a diferencia
de la PSH no se deposita IgA sino IgM, por lo que actualmente se considera
una entidad diferente de la PSH.
29
Pronstico.
La mayora de los pacientes con PSH, especialmente los de edad
peditrica, presentan un curso benigno y no precisan tratamiento (Blanco R et
al 1998; Calvino MC et al 2001; Cassidy JT, Petty RE 1995; Trapani S et al
2005). En general, el pronstico depende de la afectacin renal. En caso de no
tener nefropata, la presencia de melenas y/o lesiones cutneas persistentes (>
2 3 meses) parecen incrementar el riesgo de desarrollar nefropata (Allen DM
et al 1960; Niaudet P et al 1993). Los factores de mal pronstico una vez
establecida la nefropata son la gravedad del cuadro clnico renal inicial y la
presencia de semilunas y de esclerosis en la biopsia renal (Goldstein AR et al
1992). Los pacientes de peor pronstico son los que presentan sndrome
nefrtico o que tienen en la biopsia renal una glomerulonefritis con semilunas
en ms del 50% de los glomrulos (Allen DM et al 1960; Niaudet P et al 1993).
Aunque en general menos del 5% de los pacientes con PSH terminan en
dilisis, en alguna serie hasta el 12% de los pacientes sometidos a trasplante
renal se deben a una PSH, siendo en estos casos relativamente frecuente la
recurrencia de la nefritis (Hasegawa A et al 1989). Si hay afectacin renal es
recomendable un seguimiento prolongado por la posible evolucin de la
nefropata y en caso de embarazo se recomienda una vigilancia estrecha por el
posible empeoramiento renal (Goldstein AR et al 1992).
Tratamiento.
En general, no disponemos de estudios controlados sobre el tratamiento
de esta vasculitis. La artritis responde a antiinflamatorios no esteroideos
30
(AINEs), sin embargo, debido a la predisposicin a la afectacin digestiva y/o

renal de estos pacientes puede ser preferible el empleo como antiinflamatorio
de corticoides a dosis bajas.
Por lo general, las lesiones cutneas habitualmente se resuelven con
reposo, si existe afectacin cutnea extensa o tendencia a la cronicidad
pueden usarse corticoides a dosis bajas.
El
tratamiento
de
las
manifestaciones
digestivas
renales
es
controvertido. Las manifestaciones digestivas son, en general, autolimitadas,

pero para algunos autores los corticoides pueden acelerar su recuperacin y
prevenir complicaciones como la invaginacin intestinal y el sangrado digestivo
(Allen DM et al 1960; Rosemblum ND, Winter HS 1987). En estos casos, la
pauta teraputica habitual inicial es prednisona a dosis de 0,5-2 mg/Kg/da. Por
el contrario, otros autores consideran que los esteroides no influyen en la
evolucin de las manifestaciones digestivas (Glasier CM et al 1981).
El tratamiento
de
la
nefropata
es el apartado ms debatido.
Generalmente, es obligado el tratamiento sintomtico (White RHR 1992); la

hipertensin arterial con restriccin hidrosalina y diurticos, y si con ello no se
controlan las cifras tensionales elevadas se emplearn antihipertensivos ms
potentes. El sndrome nefrtico tambin se trata con restriccin hidrosalina pero
debido a la posible hipovolemia, si hay que emplear diurticos se har con
cautela. La eficacia de los esteroides en la nefropata, al igual que en las
manifestaciones digestivas, tambin es contradictoria. Algunos autores
consideran que la afectacin renal puede prevenirse usando esteroides desde
el inicio del cuadro clnico (Buchanec J et al 1988; Mollica F et al 1992); otros
en cambio, consideran que no la previenen (Saulsbury F 1993). Una vez que la
31
nefropata est establecida, la eficacia de los corticoides es igualmente

controvertida; unos consideran que mejoran la nefritis (Hurley RM, Drummond
KN 1972) y otros que no (Counahan R et al 1977). Si la nefropata es grave se
suelen emplear empricamente corticoides a dosis altas, solos o asociados a
inmunosupresores como azatioprina o ciclofosfamida, ocasionalmente se ha
empleado plasmafresis y danazol. Recientemenete se est usando tambin
micofenolato mofetilo. Sin embargo, al no disponer de estudios controlados, no
est claro si estos tratamientos mejoran la historia natural de la nefritis. Se han
descrito buenos resultados en nefropatas graves empleando tratamiento
combinado con varios frmacos: pulsos de metilprednisolona intravenosa (30
mg/Kg/da durante 3 das), seguidos de prednisona a dosis altas (2 mg/Kg/da
durante 2 meses), ciclofosfamida (2 mg/Kg/da durante 2 meses) y dipiridamol
(5 mg/Kg/da durante 6 meses) (Oner A et al 1995). Una alternativa teraputica
mucho menos agresiva se ha utilizado tanto en nefropatas graves (Rostoker G
et al 1994) como en leves (Rostoker G et al 1995) con inmunoglobulinas
intravenosas y/o intramusculares, respectivamente. En el caso de utilizar este
ltimo tratamiento con inmunoglobulinas habr que considerar la posibilidad de
empeoramientos paradjicos de la funcin renal, probablemente debido a la
formacin de inmunocomplejos (Blanco R et al 1997).
Existen evidencias que apuntan a una eficacia del micofenolato mofetilo
en combinacin con esteroides como terapia til para inducir y mantener
remisin clnica en pacientes con nefritis asociada a PSH (Ren P et al 2012).
32
I.C.
VASCULITIS
DE
HIPERSENSIBILIDAD,
ANGETIS
LEUCOCITOCLSTICA CUTNEA Y VASCULITIS DE VASO

PEQUEO LIMITADA A LA PIEL.
Definicin.
Son las vasculitis ms frecuentes en la prctica clnica y se caracterizan
por una afectacin primordialmente cutnea en ausencia de afectacin visceral
importante. El trmino VH fue usado inicialmente por Zeek (Zeek PM et al
1948) al suponerse que eran secundarias a un determinado antgeno mediante
un mecanismo alrgico o de hipersensibilidad. Debido a que este antgeno en
un gran nmero de casos no puede ser identificado y a la ausencia de
afectacin sistmica, la Conferencia Internacional de Consenso para la
nomenclatura de las vasculitis, reunida en la pequea localidad de Chapel Hill
(Carolina del Norte) en 1994, prefiri el trmino, probablemente ms apropiado
de angetis leucocitoclstica cutnea (Jennette JC et al 1994). Este concepto
excluye parte de los enfermos que la ACR consider como VH, ya que tenan
afectacin sistmica, y podran corresponder a PAN microscpicas (Jennette
JC et al 1994). Como se ha mencionado, desde la aparicin en 1990 de los
criterios de clasificacin de las vasculitis del ACR, el concepto de VH es mucho
ms restringido que el clsico. Por otra parte, en el ao 2012, la Conferencia
Internacional de Consenso para la nomenclatura de las vasculitis volvi a
reunirse en Chapel Hill, definiendo un nuevo concepto, el de Vasculitis de
rgano nico (Jennette JC et al 2013), para definir la vasculitis con afectacin
de arterias y venas de cualquier tamao de un rgano nico. Cuando est
confinada a la piel recibe el nombre de vasculitis de vaso pequeo limitada a la
piel, concepto equivalente al de angetis leucocitoclstica cutnea. Como
33
hemos visto, es un trmino mucho ms estricto que el de VH, puesto que

adems, exige de la confirmacin histolgica de una vasculitis leucocitoclstica.
Etiopatogenia.
En una proporcin importante de pacientes no se encuentra un factor
desencadenante. Adems de vacunas, herbicidas, hidrocarbonos, insecticidas,
o polivitamnicos, los agentes etiolgicos ms frecuentes son las infecciones y
los frmacos. Entre las infecciones destacan las de las vas respiratorias altas.
Aunque la mayora de los medicamentos pueden producir una VH (Tabla
10), son sobre todo los antibiticos, en especial los -lactmicos (penicilinas)
los descritos ms frecuentemente (Jessop SJ 1995; Calabrese LH et al 1990).
Tabla 10. Frmacos que pueden producir una vasculitis de hipersensibilidad.
Acetabulol
cido acetilsaliclico
Alopurinol
Ampicilina
Busulfan
Carbamazepina
Cloranfenicol
Clorotiazida
Cimetidina
Colchicina
Cotrimoxazol
Dextrano
Diclofenaco
Difenilhidantoina
Difenhidramina
Eritromicina
Espironolactona
Estreptokinasa
Furosemida
Gentamicina
34
Griseofluvina
Hidrazidas
Indio-113
Levamisol
Mefalan
Meticilina
Naproxeno
Penicilamina
Penicilina
Fenacetina
Fenotiacina
Fenilbutazona
Yoduro potsico
Propiltiouracilo
Quinidina
Sulfadiazina
Sulfapiridina
Sulfonamida
Tetraciclina
Terbutalina
El mecanismo patognico clsicamente ms aceptado es el de una

reaccin de tipo III, con depsito de inmunocomplejos circulantes en la pared
vascular, activacin del complemento y posterior quimiotaxis de neutrfilos, que
sern los responsables del dao tisular.
Manifestaciones clnicas.
La VH se caracteriza por lesiones cutneas que se suelen presentar de
forma brusca. La prpura palpable (Figura 2) es la manifestacin ms
frecuente, aunque tambin puede manifestarse como lesiones mculopapulares y, ocasionalmente, urticaria, lceras, ndulos, vesculas, bullas,
pstulas y livedo reticularis. La localizacin ms tpica son las extremidades
inferiores y nalgas, aunque tambin pueden afectarse el tronco, extremidades
superiores y ms raramente cara y mucosas. Estas lesiones se encuentran a
menudo en el mismo estadio evolutivo, se exacerban con la bipedestacin, se
acompaan muchas veces de sensacin de quemazn y ms raramente de
prurito, dolor y edemas distales.
Aunque pueden presentarse varios brotes, en general, se caracterizan por
un solo episodio de lesiones cutneas que desaparecen en el plazo de 1 a 4
semanas, dejando de forma ocasional lesiones hiperpigmentadas residuales.
35
Figura 2. Prpura palpable no trombocitopnica en las extremidades inferiores de un

paciente con vasculitis por hipersensibilidad.
Junto con las lesiones cutneas pueden aparecer sntomas generales

como fiebre, malestar general, anorexia y mialgias. Se presentan artralgias y/o
artritis en aproximadamente la mitad de los casos. Clsicamente se ha dicho
que la afectacin sistmica es excepcional y en caso de ocurrir ser de
intensidad leve. La nefropata se caracteriza por hematuria leve y proteinuria
sin rango nefrtico ni insuficiencia renal. Tambin es raro el dolor abdominal y
el sangrado gastrointestinal. Se han descrito de forma excepcional la presencia
de infiltrados pulmonares, derrame pleural, polineuropata mixta perifrica,
cefalea, diplopa y sndrome cerebral orgnico. De todas formas, como hemos
comentado, la frecuencia de las distintas manifestaciones clnicas depender
del concepto que adoptemos y as los pacientes con VH segn la ACR tendrn
36
ms componente sistmico que si considersemos como VH las vasculitis

cutneas sin afectacin sistmica, que es el concepto que ms se parece al de
angetis leucocitoclstica cutnea establecido por la Conferencia de Consenso
de Chapel Hill.
Caractersticas analticas.
Los hallazgos de laboratorio rutinarios son inespecficos como la
presencia de elevacin de reactantes de fase aguda con una VSG elevada en
ms del 50% de los enfermos. Los datos inmunolgicos, como los anticuerpos
antinucleares (ANA) y el factor reumatoide (FR) pueden ser positivos a ttulos
bajos en el 10-20% y 15-30%, respectivamente. Los anticuerpos anticitoplasma
de neutrfilo (ANCA) son negativos.
Anatoma patolgica.
El hallazgo histolgico fundamental es el de una VLC de las
caractersticas descritas inicialmente (Blanco R et al 1998; Gibson LE
1990).Este cuadro histolgico debe ser diferenciado de las dermatosis
neutroflicas como el Sndrome de Sweet en las que, aunque existe un infiltrado
de neutrfilos, se respeta la pared vascular y no hay necrosis fibrinoide (Callen
JP 1993). En algunas ocasiones, en la VH, se observa un infiltrado con
predominio de clulas mononucleares en vez del infiltrado polimorfonuclear
tpico; lo que para algunos autores esto podra representar una entidad distinta
denominada vasculitis linfoctica, mientras que para otros (Zax RH et al 1990),
37
slo reflejara diferentes estadios evolutivos de un mismo proceso. Por

inmunofluorescencia
directa
(IFD)
se
pueden
observar
depsitos
de
inmunoglobulinas, especialmente IgM, C3 y fibrina en la pared vascular.
Diagnstico y diagnstico diferencial.

Debido a que la presencia de prpura no indica invariablemente el
diagnstico de vasculitis, es aconsejable confirmar el diagnstico de presuncin
de VLC con una biopsia cutnea (Lie JT et al 1990; Gibson LE, Su WPD.
1990). Posteriormente el paciente puede clasificarse como VH si rene los
criterios de clasificacin del ACR (Tabla 11) (Calabrese LH et al 1990). Si el
paciente reuniese simultneamente criterios de VH y PSH podran aplicarse los
criterios de Michel et al (Tabla 8) (Michel BA et al 1992).
Otros sndromes vasculticos con posible afectacin cutnea y VLC en la
biopsia cutnea, como la PAN, la granulomatosis de Wegener y el sndrome de
Churg-Strauss presentan una afectacin sistmica importante y los ANCA
suelen ser en la mayor parte de los casos positivos. Adems estas formas de
vascultis sistmicas tienen peculiaridades clnicas e histolgicas que apoyan su
diagnstico.
38
Tabla 11. Criterios de clasificacin del American College of Rheumatology (ACR) de

las vasculitis de hipersensibilidad (VH) (Formato tradicional) (Calabrese 1990)
1. Edad > 16 aos.
Inicio de los primeros sntomas a los 16 aos o

ms.
2. Medicacin al inicio
Presencia de medicacin que pueda ocasionar el

sndrome
3. Prpura palpable
Lesiones purpricas sobreelevadas sin

trombocitopenia
4. Rash maculopapular
Placas sobreelevadas de varios tamaos
5. Biopsia cutnea
Granulocitos peri o extravascularmente de

arteriola y/o vnula
Pronstico.
Generalmente es bueno ya que la mayora de los pacientes con VH
sufren un nico episodio autolimitado y por definicin la enfermedad carece de
compromiso sistmico grave.
Tratamiento.
Cualquier frmaco o agente potencialmente desencadenante del cuadro
clnico debe ser retirado. El tratamiento farmacolgico es emprico, no
39
conocemos la existencia de estudios controlados que demuestren la eficacia de

ningn medicamento en particular.
Las manifestaciones cutneas generalmente ceden con el reposo y las
articulares pueden precisar AINEs. Si existe afectacin cutnea extensa o
tendencia a la cronicidad puede ser necesario el uso de corticoides. La dosis
inicial vara desde 0,25 hasta 1 mg/Kg/da de prednisona segn la gravedad de
los sntomas. Si aun as no se controlan las manifestaciones clnicas o aparece
iatrogenia esteroidea importante, puede considerarse el uso de frmacos
inmunosupresores. Se han conseguido resultados satisfactorios en pequeas
series de pacientes tratados con azatioprina (Callen JP et al 1991). Otros
tratamientos utilizados con resultados variables son los siguientes: colchicina,
sulfonas, nicotinamida, pentoxifilina, danazol, anticoagulantes a dosis bajas y
plasmafresis (Turner AN et al 1990).
40
I. D. NEFROPATA Ig A
Definicin
La nefropata IgA fue descrita por primera vez por Berger y Hinglais en el
ao 1968 (Berger J, Hinglais N 1968). La NIgA es la causa ms comn de
glomerulonefritis primaria en los pases desarrollados (Donadio JV, Grande JP
2002; D'Amico G 2004; Julian BA et al 1988; Levy M, Berger J 1988; Barratt J,
Feehally J 2005).
La NIgA primaria es una glomerulonefritis mediada por complejos
inmunes que se caracteriza por la presencia de depsitos de IgA glomerulares
acompaados por distintas lesiones histopatolgicas (Donadio JV, Grande JP
2002; Emancipator SN 1994; Habib R et al 1994).
Existen muchas otras enfermedades que tambin se asocian con
depsitos de IgA glomerulares, siendo la ms comn de todas ellas la Prpura
de Schnlein-Henoch, pudiendo ser indistinguible en ocasiones de la NIgA
(Habib R et al 1994; Rai A et al 1999).
Aunque la NIgA se ha considerado durante muchos aos una entidad
benigna, se ha observado que un gran nmero de casos pueden progresar a
fracaso renal (DAmico G et al 1987; Radford MG Jr et al 1997; Ibels LS, Gyory
AZ 1994; Hogg RJ et al 1994). De hecho, la NIgA es la principal causa de
enfermedad renal terminal en pacientes con enfermedad glomerular primaria
que requiere dilisis (Ibels LS, Gyory AZ 1994; Hogg RJ et al 1994; Briganti EM
et al 2001; Maisonneuve P et al 2000).
41
Epidemiologa
La NIgA se puede ocurrir en cualquier edad, aunque la mayora de los
casos se observan entre la segunda y la tercera dcadas de la vida (Donadio
JV, Grande JP 2002; DAmico G et al 1987; Radford MG Jr et al 1997; Ibels LS,
Gyory AZ 1994; Hogg RJ et al 1994). La NIgA es ms frecuente en varones,
con una proporcin de hombre:mujer que vara desde 2:1 en Japn hasta 6:1
en el norte de Europa y en Estados Unidos. Adems, la raza blanca y los
asiticos son ms propensos a la NIgA que la raza negra, lo cual hasta la fecha
permanece sin explicacin (Jennette JC et al 1985; Seedat YK et al 1988).
Etiologa
La causa de la NIgA primaria es desconocida.
No se han identificado agentes infecciosos o ambientales que puedan ser
considerados como responsables de la respuesta de IgA-anticuerpo.
Se ha sugerido que pueden existir factores genticos que predisponen al
desarrollo de la NIgA y se han descrito casos de agregacin familiar (Hsu SI et
al 2000). Algunos estudios han establecido una asociacin de ciertos antgenos
HLAcon la susceptibilidad para desarrollo de la NIgA y tambin para la
progresin de la enfermedad. Sin embargo, otros estudios no han sido capaces
de establecer esta relacin (Habib R et al 1994; Hsu SI et al 2000; Galla JH
2001)
Un gran nmero de estudios han investigado los polimorfismos
individuales de un solo nucletido (SNPs) y su relacin con las manifestaciones
42
o el curso de la NIgA. Muchos de estos estudios se han centrado en los genes

relacionados con el sistema renina-angiotensina
(Hunley TE et al 1996;
Yoshida H et al 1995; Bjorck S et al 1997; Amoroso A et al 1998; Beige J et al

1998; Schmidt S et al 1995) o genes especficos de las clulas mesangiales.(Li
YJ et al 2004; Xia Y et al 2006) Otros, incluyendo la hemoxigenasa, citoquinas
proinflamatorias,
el factor de crecimiento transformante, y la uteroglobina,
tambin han sido estudiados.(Courtney AE et al 2008; Tuglular S et al 2003;

Vuong MT et al 2009; Aupetit C et al 2000; Masutani K et al 2003; Matsunaga A
et al 2002). Pero la mayora de estos estudios son demasiado pequeos para
proporcionar respuestas definitivas o se han estudiado en poblaciones
tnicamente heterogneas.
En cuanto a las asociaciones con el HLA, algunos estudios han
identificado una asociacin consistente de los loci HLA-DQ con el curso de la
NIgA (Fennessy M et al 1996; Feehally J et al 2010; Gharavi A et al 2011). Las
asociaciones genticas que sugieren rasgos autosmicos dominantes con
penetrancia muy variable tambin se han detectado en casos de NIgA familiar
(Gharavi AG et al 2000; Bisceglia L et al 2006; Paterson AD et al 2007). En la
actualidad, ninguna de estas asociaciones genticas es til para la toma de
decisiones clnicas.
Las condiciones ambientales tambin pueden tener un fuerte impacto en
la manifestacin de la nefropata por IgA
Cuando la NIgA se ha manifestado, su curso es modulado por
complicaciones inflamatorias e infecciosas. La hematuria macroscpica est
asociada con infecciones del tracto respiratorio superior. En casos raros, la
43
resolucin completa espontnea de la NIgA se asoci a la resolucin de una

infeccin vrica.
Patogenia
Los seres humanos producen dos subclases de isotipo de IgA, la IgA1 y la
IgA2 (Mestecky J et al 1986). Los depsitos glomerulares de IgA en la NIgA
parecen ser exclusivamente de la subclase IgA1 (Lomax-Smith JD et al 1983).
A pesar de investigacin activa sobre este proceso, el mecanismo por el
cual se producen los depsitos de IgA glomerular en la nefropata por IgA
permanece desconocido.
El inicio de la NIgA puede estar asociado con infecciones en el tracto
respiratorio superior (Bene MC, Faure GC. Mesangial IgA in IgA nephropathy
arises from the mucosa. Am J Kidney Dis 1988;12:406-9).
En algunos pacientes con NIgA, la produccin de IgA1 en la mdula sea
est incrementada y puede ser responsable del aumento de los niveles sricos
de IgA1 (Galla JH 1995; Harper SJ et al 1994; Layward L et al 1993; Harper SJ
et al 1996; Buck KS et al 2008). As la NIgA se ha descrito tras un trasplante
alognico de mdula sea (Hu SL et al 2010) y se han observado casos de
desaparicin de la NIgA pre-existente despus de un trasplante de mdula
sea. (Iwata Y et al 2006). Sin embargo, el aumento de la produccin de IgA no
es suficiente para producir NIgA. En este sentido, los pacientes con mielomas
secretores de
IgA
los
pacientes infectados
44
con
el
virus
de
la
inmunodeficiencia humana a menudo tienen niveles de IgA srica elevados

pero rara vez desarrollan NIgA (Bene MC et al 1991; Kilgore LL et al 1985).
Diferentes estudios se han centrado en el posible papel de distintas
anormalidades de la molcula de IgA como un factor implicado en la patogenia
de la NIgA (Mestecky J et al 1993; Tomana M et al 1997; Allen AC et al 2001).
Estos estudios han demostrado que existe un defecto en la galactosilacin de
la IgA1. La produccin de IgA1 deficientemente galactosilada en los pacientes
con NIgA es resultado de un defecto en los linfocitos B. Sin embargo, se
desconoce lo que desencadena la sobreproduccin de la IgA1 deficientemente
galactosilada en la NIgA. Adems el aclaramiento heptico de la IgA1 est
disminuido en pacientes con NIgA (Roccatello D et al 1993).
La autoinmunidad puede contribuir tambin a la NIgA. No se ha
confirmado que exista una respuesta autoinmune frente a las clulas
mesangiales (ODonoghue DJ et al 1991), pero la regin bisagra de IgA1
deficientemente galactosilada es aberrante (Kokubo T et al 1999) y pueden
inducir una respuesta inmune humoral. (Kokubo T et a. 2000; Tomana M et al
1999). Los linfocitos de los pacientes con NIgA producen IgG que forma
complejos con la IgA1 deficientemente galactosilada desencadenando la
formacin de inmunocomplejos IgA1IgG.
Una vez depositados en el rin, los complejos inmunes que contienen
IgA1 daran lugar a la inflamacin glomerular.
Aunque existe un predominio de depsitos de IgA en el glomrulo renal
estos pueden ir acompaados, o no, de depsitos de IgG, IgM, C3, C4 y
properdina (Robert J et al 2013).
45
Distintas citoquinas y factores de crecimiento se han relacionado con el

desarrollo y la progresin de la lesin renal en los pacientes con NIgA. Por
ejemplo, el aumento de expresin renal y de la excrecin urinaria de
interleucina-6 se correlaciona con el grado de dao renal en pacientes con
NIgA (Bene MC, Faure GC 1988; Taniguchi Y et al 1996).
El factor de crecimiento derivado de plaquetas ha sido implicado en la
proliferacin de clulas mesangiales en pacientes con NIgA y otras
enfermedades glomerulares (Niemir ZI et al 1995).
Otra citoquina que se ha sugerido que podra desempear un papel el
dao renal en los pacientes con NIgA es el factor de crecimiento transformante
1 (TGF-1) que se ha correlacionado con la gravedad del dao
tubulointersticial en estos pacientes (Grande JP 1997; Yoshioka K et al 1993;
Taniguchi Y et al 1999).
Manifestaciones clnicas
En el momento del diagnstico, muchos de los pacientes con NIgA no
presentan sntomas clnicos (Madani A et al 2003; Nozawa R et al 2005). Sin
embargo, incluso estos pacientes sin sintomatologa pueden mostrar una curso
progresivo, desarrollar insuficiencia renal crnica y, finalmente, progresar a
una enfermedad renal terminal (Fofi C et al 2001; Sezto C et al 2001).
En general, hay pocos signos clnicos caractersticos, sin embargo la
hematuria microscpica y la proteinuria se pueden detectar de forma
persistente o intermitente durante muchos aos.
46
Los pacientes con NIgA generalmente se presentan con uno de los

siguientes sntomas (Donadio JV, Grande JP 2002; Floege J, Feehally J 2000):
- Episodios de hematuria macroscpica que pueden coincidir con una
infeccin del tracto respiratorio superior. Esta presentacin por lo
general ocurre en pacientes menores de 40 aos y a menudo se
acompaa de dolor lumbar.
- Sedimento urinario anormal y proteinuria en pacientes asintomticos.
Esta presentacin por lo general es ms comn en pacientes de
mayor edad
aunque puede observarse en pacientes de todas las
edades.
Hasta un 20% de los pacientes presentan niveles anormalmente altos de
compuestos nitrogenados en la sangre, tales como la urea, lo que representa
una enfermedad de larga duracin.
Anatoma patolgica
Las caractersticas tpicas de la NIgA se identifican por microscopa y
estudios de inmunofluorescencia. La alteracin ms comn asociada con la
NIgA, identificada por microscopa ptica, es la expansin focal o difusa de las
regiones mesangiales con clulas y matriz extracelular. Esta expansin no es
especfica de la NIgA y se puede observar en otras enfermedades renales,
como la nefropata diabtica, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria y
distintas enfermedades glomerulares asociadas con enfermedades sistmicas.
Otras lesiones glomerulares que pueden ser identificadas tambin mediante
47
microsocopa ptica son como la proliferacin endocapilar difusa, la esclerosis

segmentaria, la necrosis segmentaria y formacin de medias lunas celulares
en el espacio de Bowman.
Un panel internacional de nefrlogos y nefropatlogos establecieron la
clasificacin de Oxford para estandarizar el grado de afectacin de la NIgA
segn las caractersticas observadas a la microscopa ptica (Cattran DC et al
2009).
Mediante microscopa electrnica podemos identificar depsitos electrndensos, que corresponden a depsitos inmunes, que predominan en de las
regiones mesangiales del glomrulo. Adems se visualiza una expansin focal
o difusa de las regiones mesangiales, con clulas, matriz, o ambas.
Adems de las alteraciones glomerulares, puede identificarse una
variedad de cambios tubulointersticiales y vasculares en pacientes con NIgA,
incluyendo la fibrosis intersticial, la atrofia tubular, la inflamacin intersticial, la
esclerosis vascular o cilindros hemticos y proteicos dentro de los tbulos. Sin
embargo, estas caractersticas se pueden observar en pacientes con
enfermedad renal progresiva de cualquier causa.
Puesto
que
estas
caractersticas
anteriormente
descritas
son
inespecficas, la inmunofluorescencia o estudios de inmunoperoxidasa que

demuestran un depsito predominante de IgA, son esenciales para establecer
el diagnstico definitivo. Los depsitos de inmunocomplejos se encuentran
predominantemente dentro de las regiones mesangiales del glomrulo, con
extensin paramesangial o subendotelial focal (Figura 6).
48
Figura 6. Glomrulo de un paciente con de nefropata de la prpura Schnlein-Henoch

(PSHN) con depsitos mesangiales granulares de IgA. (IgA inmunofluorescencia x
400)
Diagnstico y diagnstico diferencial

El diagnstico definitivo de NIgA slo puede hacerse mediante una
biopsia renal y un examen immunohistolgico.
49
La indicacin de la biopsia renal en un paciente asintomtico con

hematuria microscpica y proteinuria leve es controvertida incluso cuando la
NIgA es altamente sospechosa. Esto se debe en parte a la falta de tratamientos
eficaces en las etapas tempranas de la enfermedad y la constatacin de que en
ocasiones puede no ser necesario el tratamiento. Por otra parte, a pesar de
que algunos casos leves progresan hacia la insuficiencia renal, no hay
marcadores que nos ayuden a predecir la progresin de la enfermedad en los
pacientes asintomticos que tienen anormalidades urinarias leves (Donadio JV,
Grande JP 2002; Floege J, Feehally J 2000).
Hay dos condiciones que deben distinguirse de la NIgA primaria: la
prpura de Schnlein-Henoch (PSH) y la enfermedad de la membrana basal
glomerular delgada. La prpura de Schnlein-Henoch se distingue de la NIgA
por la presencia de sntomas sistmicos, incluyendo las lesiones purpricas, las
artralgias y el dolor abdominal (Jean-Claude Davin et al 2001; Donadio JV,
Grande JP 2002). En ambas condiciones, el hallazgo caracterstico es la
presencia
de
depsitos
de
IgA
en
el
mesangio
observado
por
inmmunofluorescencia (Galla JH 1995; Barratt J, Feehally J 2005; Edstrm

Halling S et al 2012; Oortwijn BD et al 2007; Hamada K 1984). Este patrn de
inmunofluorescencia es indistinguible en ambos procesos (Jean-Claude Davin
et al 2001; Barratt J, Feehally J 2005; Keith K Lau et al 2010; Evans DJ et al
1973; Rai A et al 1999). Adems, en ambas entidades el compromiso renal
puede variar desde la afectacin leve hasta la afectacin severa, incluyendo la
enfermedad renal terminal.
Las alteraciones morfolgicas observadas en la biopsia renal de pacientes
con prpura de Schnlein-Henoch (PSH) son idnticas a las observadas en
50
pacientes con NIgA. En ambas entidades los depsitos glomerulares estn

formados exclusivamente por IgA1. Adems la IgA1 srica de los pacientes con
prpura de Schnlein-Henoch (PSH) tiene defectos de glicosilacin similares a
los descritos en la IgA1 srica de pacientes con NIgA (Rena G et al 2001).
La enfermedad de la membrana basal glomerular fina se presenta con
mayor frecuencia en el sexo femenino y tiene un curso clnico benigno
(Kashtan C et al 1994). Aunque la hematuria microscpica, la proteinuria y la
hipertensin son formas de presentacin comn tanto de la enfermedad de la
membrana basal glomerular fina y de la NIgA, los pacientes con NIgA es
probable que tengan ms
hematuria y proteinuria y la enfermedad renal
terminal no se desarrolla en pacientes con enfermedad de la membrana basal

glomerular fina (Kashtan C et al 1994; Auwardt R 1999). Estas dos entidades
pueden distinguirse por la biopsia renal. El diagnstico de la enfermedad de la
membrana basal glomerular delgada se establece evaluando mediante
microscopa electrnica por los bucles de los capilares glomerulares donde se
observan las membranas basales difusamente atenuadas. No existen
depsitos de IgA en los glomrulos.
La presencia de depsitos de IgA mesangiales tambin se asocia con
muchas otras enfermedades (Tabla 12) aunque pueden ser un hallazgo
incidental.
51
Tabla 12. Enfermedades asociadas con el depsito glomerular de IgA

Causas primarias
Nefropata IgA
Causas secundarias
Enfermedades del hgado: alcohlica, biliar primaria o cirrosis criptognica,
hepatitis B (zonas endmicas), esquistosomiasis crnica
Enfermedades intestinales: enfermedad celaca, colitis ulcerosa crnica,
enfermedad de Crohn
Enfermedades de la piel: dermatitis herpetiforme, psoriasis
Enfermedades pulmonares: sarcoidosis, hemosiderosis pulmonar idioptica,
fibrosis qustica bronquiolitis obliterante
Neoplasias: carcinoma de pulmn, laringe y pncreas, micosis fungoide
Infecciones: virus de la inmunodeficiencia humana, lepra
Otros trastornos sistmicos o inmunolgicos: lupus eritematoso sistmico,
artritis
reumatoide,
crioglobulinemia,
artritis
psorisica,
espondilitis
anquilosante, sndrome de Sjgren, sndrome de Behet, sndrome de Reiter,

trombocitopenia inmune familiar, enfermedades mediadas por autoanticuerpos
(Ig A monoclonal), sndrome de Goodpasture.
Enfermedades coincidentes con NIgA: vasculitis asociadas a anticuerpos
antineutrfilos, nefropata diabtica, nefropata membranosa, granulomatosis
de Wegener
Pronstico
La NIgA se caracteriza por un curso muy variable, que puede ir desde una
forma totalmente benigna a una insuficiencia renal rpidamente progresiva.
Entre un 15 a un 40 por ciento de los pacientes puede desarrollar una
enfermedad renal terminal (Donadio JV, Grande JP 2002; DAmico G et al
1987; Radford MG Jr et al 1997; Ibels LS, Gyory AZ 1994; Hogg RJ et al 1994;
52
Nicholls KM et al 1984; Bogenschutz O et al 1990; Johnston PA et al 1992;

Rekola S et al 1989; Alamartine E et al 1991; Katafuchi R et al 1994). La
insuficiencia renal crnica lentamente progresiva se desarrolla en la mayora de
estos pacientes.
Tanto en nios como en adultos, la hipertensin, la hematuria
microscpica persistente, la proteinuria de ms de 1 g/24 horas y la
insuficiencia renal en el momento del diagnstico son factores predictores de
mal pronstico renal.
Tratamiento
A pesar de una mejor comprensin del mecanismo patognico no hay
ningn tratamiento especfico para la NIgA. Adems, existen pocos ensayos
clnicos aleatorizados y controlados sobre este tema.
Los pacientes con NIgA primaria "tpica" deben estratificarse en tres
grupos: bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo.
En los pacientes de bajo riesgo (tensin arterial normal, tasa de filtrado
glomerular estimada normal, y un cociente de protenas/creatinina en orina
<0,20) el consenso general es no tratar pero si hacer un seguimiento a largo
plazo (Donadio JV, Grande JP 2002; DAmico G et al 1987; Radford MG Jr et al
1997; Ibels LS, Gyory AZ 1994; Bogenschutz O et al 1990; Johnston PA et al
1992; Usui J et al 2001; Floege J, Feehally J 2013).
En los pacientes con riesgo intermedio (proteinuria > 1 g por da, asociada
o no a hipertensin y/o una reduccin lenta de la tasa de filtrado glomerular
53
estimada, es importante valorar a un subgrupo que incluye a los pacientes que

en el momento del diagnstico presentan una enfermedad renal crnica
avanzada (tasa de filtrado glomerular estimada <30-50 ml/min/1.73m2).
Los pacientes de alto riesgo son los que muestran una prdida rpida de
la tasa de filtrado glomerular estimada.
Los cuidados de soporte son aquellas medidas cuyo objetivo es retardar
la progresin de la NIgA. Estas medidas no son especficas de la NIgA sino que
se aplican a cualquier enfermedad glomerular. Distintas guas de tratamiento
de las enfermedades renales enfatizan en el control de la proteinuria y de la
tensin arterial con un IECA o un ARA II. El objetivo es conseguir una presin
arterial sistlica inferior a 130 mmHg con una proteinuria de menos de 1 g por
da o bien inferior a 125 mm Hg cuando la proteinuria es superior a 1 g por da
(KDIGO 2012). Cuando la proteinuria es persistentemente mayor de 1 g al da
a pesar de un tratamiento adecuado (IECA, ARA II, o ambos y control de la
tensin arterial) durante 3-6 meses y la tasa de filtracin glomerular es de ms
de 50 ml/minuto/1,73 m2, las guas KDIGO sugieren aadir aceite de pescado,
un curso de 6 meses de glucocorticoides, o ambos.
El uso del aceite de pescado es controvertido aunque s se recomienda
por algunas guas aunque con un nivel de evidencia bajo (KDIGO 2012).
La inmunosupresin intensiva (glucocorticoides con ciclofosfamida o
azatioprina) se reserva para los pacientes con semilunas en ms de la mitad de
los glomrulos y una rpida disminucin de la funcin renal. Los pacientes con
un menor nmero de semilunas y una funcin renal estable deben ser tratados
con un IECA o un ARA II.
54
Respecto
los
corticosteroides
existen
varios
estudios
clnicos
prospectivos con resultados diversos, algunos que no muestran ningn

beneficio y otros que reducen la progresin de la NIgA. Segn la gua KDIGO
(KDIGO 2012) los corticosteroides slo deben iniciarse en pacientes de alto
riesgo si la proteinuria se mantiene por encima de 1 g al da despus de un
tratamiento de apoyo durante 3-6 meses y slo si la tasa de filtrado glomerular
se mantiene por encima de 50 ml/min/1,73 m2.
El micofenolato mofetilo (MMF) no se recomienda para el tratamiento de
la NIgA segn las guas KDIGO (KDIGO 2012).
La ciclofosfamida tampoco se recomienda por las guas KDIGO salvo en
pacientes con NIgA con semilunas y con un rpido deterioro de la funcin renal.
La azatioprina, los agentes antiplaquetarios y los anticoagulantes orales
como la a warfarina tampoco se recomiendan para el tratamiento de la NIgA.
La amigdalectoma contina siendo utilizado regularmente para tratar la
nefropata por IgA en una serie de centros japoneses pero dada su naturaleza
invasiva y su asociacin con la morbilidad y la mortalidad, ms en adultos que
en los nios, las guas KDIGO no recomiendan su uso en la nefropata por IgA.
Los episodios de macrohematuria en la NIgA en ocasiones se acompaan
de dao renal agudo. Si la funcin renal no mejora de forma constante despus
de 2-3 das con la terapia de apoyo, se requiere una biopsia renal para excluir
la NIgA asociada a semilunas, ya que la terapia inmunosupresora puede estar
indicada si se encontrasen estos hallazgos.
55
El trmino NIgA semilunar debe reservarse para los casos en los que las
semilunas celulares estn presentes en al menos el 50% de los glomrulos, en
asociacin con inflamacin glomerular aguda en el contexto de un rpido
deterioro de la funcin renal. La respuesta a la inmunosupresin y el pronstico
parece ser menos favorable en NIgA asociada a semilunas que en la nefritis
con
semilunas observada
en las
vasculitis
asociadas a anticuerpos
anticitoplasma de neutrfilos o en la enfermedad de Goodpasture, tal vez

debido a que algunos pacientes desarrollan la NIgA semilunar sobre una
nefropata ya establecida con lesiones glomerulares y tubulointersticiales
crnicas, lo que impide la plena recuperacin de la funcin renal en respuesta a
la terapia inmunosupresora. Otra explicacin podra ser que la hipertensin,
que es ms comn y ms severa en la NIgA asociada a semilunas que en otros
tipos de nefritis con semilunas, puede agravar an ms el pronstico (Floege J,
Feehally J 2013).
No hay resultados de ensayos clnicos randomizados y controlados para
guiar el tratamiento de la NIgA asociada a semilunas, aunque existen algunos
estudios observacionales que apoyan el papel de la inmunosupresion en el
tratamiento de esta entidad (Tang Z et al 2002); Tumlin J et al 2003; Pankhurst
T et al 2009) Un rgimen aceptado es la ciclofosfamida y corticoides a dosis
altas, seguido de tratamiento de mantenimiento con dosis bajas de
corticosteroides y azatioprina. La inmunosupresin intensiva se debe reservar
para los casos de NIgA asociada a semilunas con un curso rpidamente
progresivo y sin evidencia patolgica de dao crnico notable (Floege J,
Feehally J 2013).
56
La proteinuria en rango nefrtico est presente en la presentacin en slo

el 5-10% de los pacientes con nefropata por IgA, y slo una pequea minora
de ellos tiene sndrome nefrtico franco.
El sndrome nefrtico en los pacientes con NIgA, con enfermedad de
cambios mnimos en la anatoma patolgica, parecen responder plenamente a
los esteroides (Kim SM et al 2009; Lai KN et al 1986). Las guas KDIGO
tambin apoyan este dato pero no existe evidencia para sustentar el uso de
corticosteroides cuando el sndrome nefrtico se produce en el contexto de
otras
anormalidades
histolgicas,
como
hipercelularidad
mesangial
glomeruloesclerosis.
Para los pacientes que requieren dilisis, el trasplante renal es el
tratamiento de eleccin. Aunque los depsitos de IgA glomerulares con
frecuencia reaparecen despus del trasplante (Ponticelli C et al 2001; Berger J
1988), algunos de estos pacientes nunca desarrollan enfermedad clnica. La
terapia inmunosupresora de induccin con inmunoglobulina antitimocito
(Berthoux F et al 2008) y el uso de prednisona con terapia de mantenimiento
(Clayton P et al 2011) pueden reducir la frecuencia de NIgA recurrente.
57
58
II. PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS
59
60
II. A. PRPURA DE SCHOENLEIN-HENOCH COMO CAUSA DE

VASCULITIS CUTNEA
Como se ha mencionado una VC puede ser la expresin clnica de un
grupo amplio y heterogneo de enfermedades y/o sndromes (Gibson LE 1990;
Lie JT et al 1990)
Las
caractersticas
clnico-histolgicas
fundamentales
pueden
ser
indistinguibles entre los diferentes subtipos etiolgicos, sin embargo su

individualizacin etiolgica es importante ya que el tratamiento y pronstico
depende fundamentalmente de la enfermedad subyacente.
La actitud teraputica esencial en muchas de estas enfermedades o
sndromes, como en casi todas las vasculitis primarias, puede ser similar y
basada en la terapia inmunosupresora. Por el contrario en determinados
sndromes vasculticos como en las secundarias a infecciones graves (por ej.
en la endocarditis bacteriana subaguda o en la meningococemia) ese
tratamiento est contraindicado. En este sentido algunos procesos neoplsicos,
especialmente hematolgicos, pueden presentarse por una vasculitis cutnea,
que en este caso es un sndrome paraneoplsico. En estos enfermos la terapia
esteroides puede contribuir al enmascaramiento de la neoplasia subyacente.
Tambin la mayora de las vasculitis denominadas necrotizantes
sistmicas, PAN, granulomatosis de Wegener y sndrome de Churg-Strauss,
pueden manifestarse por una VC, pero como es bien sabido su tratamiento,
evolucin clnica y pronstico es muy distinto de las que hemos considerado
como vasculitis primarias de pequeo vaso (VH, PSH y crioglobulinemia), an
en los casos en los que la VC sea su manifestacin primordial.
Sobre las VC globalmente consideradas disponemos en la literatura
61
mdica de varias revisiones que presentan varios inconvenientes:
En general o no se especifican los criterios de clasificacin o no se

sigue criterios estandarizados clnicamente (Mackel SE, Jordon RE
1982; Ekenstam Eaf, Callen JP 1984; Sanchez NP et al 1985;
Jessop SJ. 1995; Hodge SJ et al 1987; Cream JJ 1976).
En muchos casos los estudios se fundamentan en series de

enfermos relativamente pequeas (Mackel SE, Jordon RE 1982;
Jessop SJ. 1995; Hodge SJ et al 1987).
En ocasiones proceden de series seleccionadas, en unos casos de

hospitales de referencia con lo cual pueden estar aumentados los
procesos ms graves (Sanchez NP et al 1985). En otros estudios
se excluyen a los enfermos ingresados y solo se incluyen aquellos
vistos en consultas con lo cual ocurre todo lo contrario (Ekenstam
Eaf, Callen JP 1984).
Otras veces se incluyen solo a los enfermos con diagnstico

probado por biopsia cutnea (Mackel SE, Jordon RE 1982;
Ekenstam Eaf, Callen JP 1984; Sanchez NP et al 1985; Hodge SJ
et al 1987). Esto implica que los pacientes con diagnstico clnico
evidente y que en la prctica clnica habitual no son biopsiados son
excluidos, lo que resulta en otra posible va de seleccin. Por el
contrario, en estas series solo se incluyen a los enfermos
sindrmicamente ms complejos, que requieren ms pruebas
complementarias, incluida biopsia cutnea. Todo esto conlleva
tambin una posible seleccin de las poblaciones, con lo que la
frecuencia relativa de las distintas etiologas de VC resulta
62
afectada.
Muchos de los estudios consideran como un grupo distinto a las

VC relacionadas con los procesos infecciosos (incluidos los de vas
respiratorias altas) y los frmacos. Sin embargo es bien sabido que
muchos de estos procesos lo que desencadenan es una PSH o
una VH. Por lo tanto en estas series la proporcin de enfermos
clasificados como PSH o como VH se reducen sensiblemente o
incluso ni se consideran (Mackel SE, Jordon RE 1982; Ekenstam
Eaf, Callen JP 1984; Sanchez NP et al 1985; Hodge SJ et al
1987;14:279-84).
La mayora de estos trabajos suelen comentar los aspectos clnicos

y analticos globales de toda la serie sin diferenciar qu datos son
los ms tiles para el diagnstico diferencial en cada grupo
etiolgico o sindrmico (Mackel SE, Jordon RE 1982; Ekenstam
Eaf, Callen JP 1984; Sanchez NP et al 1985; Hodge SJ et al
1987;14:279-84).
Teniendo en cuanto todo lo anterior, nuestros objetivos fueron analizar

una serie numerosa y no seleccionada de enfermos con vasculitis cutnea y a
continuacin:
I. Clasificar a los enfermos segn criterios estandarizados como
los propuestos por el ACR.
II. Caracterizacin clnica de la PSH.
III. Establecer las diferencias existentes entre la PSH y la VH.
IV. Establecer las diferencias existentes entre la PSH y la
nefropata Ig A.
63
II. B. CARACTERIZACIN CLNICA DE LA PRPURA DE

SCHOENLEIN-HENOCH
Como se ha mencionado, la PSH es la vasculitis ms frecuente en los
pacientes jvenes y tpicamente afecta a pacientes con edades comprendidas
entre los 5 y los 15 aos (Cassidy JT, Petty RE 2011; Saulsbury FT 2007). Esta
vasculitis ha sido ampliamente estudiada en la edad peditrica, en cambio
disponemos de menos estudios en los pacientes de edad adulta.
En la tabla 21 se resumen distintas caractersticas de varias series
publicadas en la literatura de pacientes con PSH, incluyendo tanto nios como
adultos.
Como ya se ha sealado en otros estudios (Saulsbury FT 2010), a pesar
de los recientes avances en nuestra comprensin de la PSH, su patogenia, el
espectro clnico y tratamiento requieren ms estudios e investigacin
(Saulsbury FT 2007).
Existen varios factores que pueden influir en la gran variabilidad en las
caractersticas clnicas y la evolucin de la PSH en funcin de la serie que se
estudie:
a) Los criterios utilizados para definir la PSH suelen variar de una
serie a otra.
b) El nmero de enfermos en muchas series es escaso (Hung SP
et al 2009; Ilan Y, Naparstek Y 1991; Mills JA et al 1990).
c) El sesgo de seleccin ya que algunos estudios se basan en
series procedentes del servicio de nefrologa de hospitales de
referencia o slo describen series de nios que acuden a un
centro de referencia, por lo que en el primer caso estara
64
sobreestimada la incidencia de afectacin renal y los casos ms

graves en nios en el segundo. (Jauhola O et al 2010; Pillebout E
et al 2002; Rai A et al 1999; Saulsbury FT 1999).
d) El uso de diferentes criterios para el diagnstico de PSH, es
decir, en algunas series se requiere la biopsia para el diagnstico
de PSH mientras que en otras, sobre todo en los casos tpicos de
PSH en nios, no se obtuvieron ni una biopsia cutnea ni una
biopsia renal, sobre todo cuando la afectacin renal era leve
(Pillebout et al 2002).
e) La ausencia de un manejo teraputico estandarizado,
especialmente en los casos con nefropata.
A partir de una serie amplia y no seleccionada de enfermos con PSH

diagnosticados en un mismo centro, nuestros objetivos fueron:
Clasificar los enfermos segn una metodologa similar a la
empleada en el estudio del ACR para la clasificacin de las
vasculitis (Hunder GG et al 1990).
Establecer el espectro clnico y la evolucin de la PSH en todos
los grupos de edad.
65
II. C. DIFERENCIAS CLNICAS ENTRE LA PRPURA DE

SCHOENLEIN-HENOCH
LA
VASCULITIS
DE
HIPERSENSIBILIDAD
Tal y como se ha comentado anteriormente, desde que Zeek propuso el
trmino VH, ste ha sufrido cambios conceptuales importantes, especialmente
en los ltimos aos.
Probablemente la aportacin ms novedosa se deba a la del subcomit
del ACR para la clasificacin de las vasculitis (Hunder GG et al 1990). Dicho
subcomit ha considerado siete subtipos de vasculitis: VH, PSH, PAN,
Granulomatosis de Wegener, Sndrome de Churg-Strauss, arteritis de clulas
gigantes y la arteritis de Takayasu. A diferencia de clasificaciones anteriores
como la de Zeek (Zeek PM et al 1948) o la de Fauci (Fauci AS et al 1978) en
esta nueva clasificacin se consider a la PSH como una entidad distinta de la
VH, por lo que este concepto se hizo ms restringido. En dicho trabajo tambin
se excluyeron de las VH a las vasculitis secundarias a otros procesos como las
conectivopatas. Todo esto contribuy a delimitar de forma ms estrecha el
concepto de VH con respecto al establecido anteriormente (Hunder GG et al
1990; Calabrese LH et al 1990).
Por otra parte, de acuerdo a los criterios del ACR de 1990, la VH y la PSH
resultan ser muy similares y existe un porcentaje importante de enfermos,
aproximadamente un tercio, que podran cumplir criterios de forma simultnea
tanto para la VH como para la PSH. Puesto que estos dos sndromes
vasculticos no disponen de un gold standard diagnstico, cualquier criterio
que se utilice para su diferenciacin podra ser materia de controversia. Por
66
otra parte, podra elegirse un sistema puramente clnico como la triada clsica
de PSH. As los pacientes que tuviesen prpura, dolor abdominal y artritis se
clasificaran como PSH. Sin embargo, el uso de esta posible clasificacin no se
ha generalizado.
Otra forma de clasificacin podra basarse en la utilizacin de criterios
puramente inmunohistoqumicos y/o analticos y se basara en el papel
patognico que clsicamente se atribuye a la IgA. Se dice que en la PSH
puede haber un aumento de las clulas circulantes productoras de IgA.
Tambin a nivel srico la IgA puede estar aumentada. Muchos autores,
especialmente dermatlogos, consideran que para el diagnstico de PSH debe
encontrarse IgA a nivel tisular. Por lo tanto, si se aplicase este criterio, para la
clasificacin como PSH se precisara de un incremento de Ig A srica y/o de la
presencia de IgA a nivel tisular por inmunofluorescencia. Sin embargo la IgA
srica estaba elevada en menos del 10% de la serie de enfermos con PSH del
ACR (Mills JA et al 1990; Michel BA et al 1992). Por otra parte la deteccin de
clulas productoras de IgA no est estandarizada (Casanueva B et al 1983).
Por ltimo, la inmunofluorescencia para IgA en la biopsia cutnea exige que
sta sea de lesiones recientes (<24 horas) y que se procesen rpidamente. Por
otra parte la presencia de IgA a nivel tisular es inespecfica y se puede
encontrar en enfermedades dispares como la enfermedad celiaca, etilismo, o
hepatopatas y tambin se han descrito en algunos casos en personas sanas
(Hen RJ et al 1986). Adems el valor diagnstico de la IgA no est
suficientemente validado.
67
Teniendo en cuenta lo anterior, en el presente estudio utilizamos los

criterios diferenciadores de Michel et al que estn basados en el estudio
multicntrico prospectivo del ACR (Michel BA et al 1992).
Por otro lado mientras la VH es una vasculitis generalmente observada en
los adultos, la PSH es el prototipo de vasculitis cutnea en nios (Gibson LE,
Su WP 1995; Gonzalez-Gay MA et al 2003). Por ello, nuestro objetivo fue
establecer las diferencias clnicas entre la VH y la PSH en una serie amplia y
no seleccionada de adultos con VC a partir de una poblacin definida.
68
II. D. DIFERENCIAS CLNICAS ENTRE LA NEFROPATA DE LA

PRPURA DE SCHOENLEIN-HENOCH Y LA NEFROPATA IgA
La afectacin renal en la PSH es relativamente comn y determina el
pronstico de la enfermedad. Diversos estudios sobre la nefropata de la PSH
han
arrojado
resultados
dispares.
Estas
discrepancias
podran
estar
relacionadas con varios factores:

1) Sesgo de seleccin debido a que algunos estudios son el
resultado de series procedentes de servicios de nefrologa en los
que la afectacin renal puede estar excesivamente representada
(Pillebout E et al 2002).
2) El uso de criterios variables para la clasificacin de la
nefropata de la PSH, que a menudo requiere una biopsia para
obtener un diagnstico, aunque en los casos tpicos de PSH en
nios con enfermedad renal leve generalmente no suele
realizarse la biopsia renal (Pillebout E et al 2002).
3) La falta de un manejo teraputico estandarizado de la PSH,
especialmente en los casos de nefropata.
La NIgA es la causa ms comn de glomerulonefritis primaria en los
pases desarrollados (Donadio JV, Grande JP 2002; D'Amico G 2004; Julian BA
et al 1988; Levy M, Berger J 2005). La nefropata de la PSH y la NIgA se han
considerado clsicamente sndromes relacionados. Diferentes estudios han
demostrado muchas semejanzas entre la nefropata de la PSH y la NIgA
(Donadio JV, Grande JP 2002; Jean-Claude Davin et al 2001; Zhou J et al
69
2005). En ambos sndromes el rasgo patognico caracterstico es el aumento

de la sntesis de IgA1 por los linfocitos B es. Esto da lugar a un aumento en el
suero de la IgA1 y de los complejos inmunes circulantes que contienen IgA1,
as como al aumento del depsito de IgA en los tejidos (Sanders JT, Wyatt RJ
2008). Este patrn de inmunofluorescencia es habitualmente indistinguible en
ambos procesos (Jean-Claude Davin et al 2001; Barratt J, Feehally J 2005;
Keith K Lau et al 2010; Evans DJ et al 1973; Rai A et al 1999). Adems, en
ambas entidades el compromiso renal puede variar desde una enfermedad leve
hasta afectacin severa, incluyendo la enfermedad renal terminal.
Aunque muchos estudios han demostrado una gran cantidad de
semejanzas entre ambas entidades, existen otros trabajos que destacan
muchas diferencias entre estos dos procesos (Jean-Claude Davin et al 2001;
Zhou J et al 2005). Adems, muchos de los datos descritos en la literatura se
basan en series pequeas o series seleccionadas de pacientes (Jean-Claude
Davin et al 2001).
Nuestro objetivo fue comparar las caractersticas clnicas y la evolucin de
una serie amplia y no seleccionada de pacientes con PSH que presentaron
nefropata con otra de NIgA en la que tampoco se realiz seleccin previa de
los pacientes.
70
III. PACIENTES Y MTODOS
71
72
CRITERIOS DE INCLUSIN
Vasculitis cutneas
Estudio retrospectivo de 787 pacientes diagnosticados consecutivamente
de VC en los servicios de Reumatologa, Dermatologa, Nefrologa y Pediatra
del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla desde Enero de 1975 hasta
Diciembre de 2012 (Figura 7). Los pacientes con afectacin renal, incluidos los
pacientes con PSH y con NIgA fueron reclutados desde Enero de 1977 hasta
Mayo de 2012.
Figura 7. Distribucin de las vasculitis cutnea diagnosticadas entre Enero de

1975 y Diciembre de 2012 en el Hospital Universitario Marqus de Valdecilla
VC
787
VC 2
96
VC 1
691
Otras
38
PSH
417
jvenes
315
nefropata
172
VH
236
adultos
102
jvenes
41
No nefropata
245
73
adultos
195
El diagnstico de VC se bas en los siguientes criterios:

I. Criterios histolgicos: en 251 casos se realiz una biopsia cutnea
que mostr los tpicos hallazgos de la VCL, como infiltrado neutroflico,
leucocitoclasia, edema de las clulas endoteliales y necrosis fibrinoide
dentro de los pequeos vasos de arteriolas, capilares y/o vnulas
postcapilares y extravasacin de hemates (Gonzalez-Gay MA et al 2005;
Lie JT et al 1990; Gibson LE 1990).
II. Criterios clnicos: Los 536 enfermos restantes sin una biopsia cutnea
presentaban la tpica prpura palpable no trombocitopnica, generalmente
afectando a
las extremidades inferiores. Estos enfermos fueron
diagnosticados por especialistas con experiencia en este tipo de

procesos.
La mayora de estos enfermos diagnosticados de VC por criterios clnicos
eran nios con PSH o bien el diagnstico se sustent en un cuadro clnico
tpico.
Nefropata IgA
84 pacientes diagnosticados de NIgA en el servicio de Nefrologa del
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla desde Enero de 1977 hasta
Mayo de 2012.
Para evitar el sesgo de seleccin, se excluyeron a 23 de los 84 pacientes
diagnosticados de Nefropata IgA ya que haban sido enviados al hospital
desde centros de otras regiones por nefritis severa. La nefropata IgA fue
diagnosticado por biopsia renal en los 61 pacientes, de acuerdo con la
74
clasificacin de Oxford (Working Group of the International IgA Nephropathy

Network and the Renal Pathology Society 2009).
CRITERIOS DE CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LAS VASCULITIS

Con el objeto de hacer una clasificacin simple, las vasculitis se dividieron
en primarias y secundarias. Dicha divisin se sigui de acuerdo a las
clasificaciones de las vasculitis sugeridas por expertos como Lie, Bacon o van
Travert (Scott DGI, Watts RA 1994; Cohen Tervaert JW, Kallenberg C 1993; Lie
JT 1994).
Nosotros tomamos como referencia estas clasificaciones y sobre todo la
metodologa seguida por el subcomit del ACR para la clasificacin de las
vasculitis. Segn la ltima clasificacin de las vasculitis de la conferencia de
Chapel Hill, publicada en el ao 2013 (Jennette JC et al 2013), se sigue
clasificando las vasculitis en tres subgrupos en funcin del tamao del vaso
pero se introduce un matiz importante que es la diferenciacin de las vasculitis
de vaso pequeo en aquellas que son ANCA + y en las que son por IC, lo cual
es importante dada la diferente gravedad clnica y las diferencias a nivel
histopatolgico entre estos dos subtipos.
Segn esta clasificacin la PSH es un subtipo de vasculitis por
inmunocomplejos y pasa a denominarse vasculitis Ig A, teniendo en cuenta que
este trmino incluye tanto la PSH como la NIgA.
Las vasculitis primarias se separan por exclusin de las secundarias, que
son aquellas que se asocian a conectivopatas, infecciones mayores o
neoplasias.
75
La clasificacin de las vasculitis primarias de nuestra serie la hacemos

segn el tamao del vaso afectado.
a) vasculitis de vaso grande.
b) vasculitis de vaso mediano o vasculitis necrotizantes sistmicas y
c) vasculitis de vaso pequeo
Las vasculitis necrotizantes sistmicas se consideran las formadas por la
PAN,
Granulomatosis
de
Wegener
(denominada
ahora
poliangitis
granulomatosa) y el sndrome de Churg Strauss (que ahora se denomina

glomerulonefritis eosinfila con poliangitis). Estas vasculitis se clasificaron de
acuerdo a los criterios propuestos por el ACR (Lightfoot RW Jr et al 1990 ;
Leavitt RY et al 1990; Masi AT et al 1990).
El resto de los pacientes con una vasculitis primaria de pequeo vaso se
clasificaron como PSH o VH, si reunan 3 <3 de los siguientes criterios,
respectivamente (Tabla 8) (Michel BA et al 1992): 1) prpura palpable, 2)
angina abdominal (dolor abdominal difuso que empeora despus de las
comidas
isquemia
intestinal
generalmente
acompaada
de
diarrea
sanguinolenta), 3) sangrado gastrointestinal (incluyendo melena o sangre

oculta en heces), 4) hematuria (macro o microhematuria), 5) edad de inicio 20
aos y 6) no medicaciones al inicio.
DEFINICIONES CLNICAS
1) Clasificacin por grupos de edad: de acuerdo a los criterios del ACR y
segn estudios previos, los pacientes mayores de 20 aos se consideraron
76
como adultos y los de edad 20 aos como nios (Blanco R et al 1997; Blanco
R et al 1998; Michel BA et al 1992; Mills JA et al 1990).
2) Factores precipitantes: se consideraron como posibles factores
precipitantes a un proceso infeccioso previo o a un frmaco si exista una
estrecha relacin temporal entre estos factores (<1 semana) y la aparicin de
las lesiones de VC de la piel. Cuando un paciente desarroll VC despus de
haber presentado un proceso infecciosos (generalmente leve y relacionado con
cuadro respiratorio de vas altas) que haba sido tratado con antibiticos o
analgsicos, tanto la infeccin como el medicamento se consideraron como
posibles eventos precipitantes.
3) Fiebre: se consider presente si la temperatura > 37,7 C.
4) Sntomas articulares: artralgias y/o artritis.
5) La nefropata se clasific en uno de los siguientes grupos:
a) nefropata leve: microhematuria ( 5 hemates/campo) y/o
proteinuria que no alcanz el rango nefrtico (>300 mg/24 h).
b) nefropata grave si el paciente presentaba: a) sndrome
nefrtico, que se define como niveles de albmina plasmtica 25
g/litro y, o bien proteinuria de 1 g/da/m2 de superficie corporal en los
nios o > 3,5 g/da en los adultos, con o sin edema, o b) sndrome
nefrtico agudo que se define como hematuria con al menos 2 de las
siguientes anomalas: HTA, aumento de los niveles de urea o creatinina
plasmticas y oliguria. La insuficiencia renal fue definida por una
creatinina plasmtica mayor del 125% del lmite superior de la
normalidad.
6) Manifestaciones gastrointestinales: angina intestinal (dolor abdominal
77
difuso despus de las comidas) o sangrado gastrointestinal (melena,

hematoquecia o sangre oculta en heces positiva).
7) Sndrome constitucional se defini como astenia y/o anorexia y prdida
de peso de al menos 4 kg.
8) Recada se defini como presente si un paciente asintomtico durante
al menos un mes presentaba un nuevo brote de lesiones cutneas u otras
complicaciones sistmicas en relacin con la VC.
PRUEBAS ANALTICAS, VALORES NORMALES Y DEFINICIONES

a) La velocidad de sedimentacin globular (VSG) se consider elevada si
era >15 y 20 mm/1 hora en los hombres y mujeres respectivamente.
b) Anemia: hemoglobina 110 g/L.
c) Leucocitosis: leucocitos 11 x 109/L.
d) El aumento de los niveles de IgA se definieron como nivel de IgA total >
400 mg/dl.
e) Las pruebas inmunolgicas se realizaron de la siguiente forma:
El Factor reumatoide (FR) fue realizado por la prueba cuantitativa
de aglutinacin de ltex hasta 1989 y posteriormente por
nefelometra.
Los anticuerpos antinucleares (ANA) se determinaron por
inmunofluorescencia indirecta (IFI) inicialmente utilizando como
sustrato hgado de roedores hasta 1986 y ms tarde clulas Hep-2.
Los anticuerpos anti-DNA nativo se determinaron por IFI usando
como sustrato crithidia lucilae.
78
Los niveles sricos de C3 y C4 se determinaron en primer lugar

por inmunodifusin radial y ms tarde por nefelometra.
Los anticuerpos anti-citoplasma de neutrfilos (ANCA) se
determinaron en pacientes que haban sido diagnosticados desde
1992. Los mtodos utilizados fueron IFI en neutrfilos fijados en
alcohol y ms tarde por ELISA con mieloperoxidasa y proteinasa-3
purificadas.
Las crioglobulinas son molculas de inmunoglobulina (Ig) que
precipitan de forma reversible a baja temperatura. Su deteccin
precisa de una tcnica cuidadosa. Si se obtiene crioprecipitado,
este se puede cuantificar por determinacin directa de su volumen
tras centrifugacin a 4C (criocrito) o mediante determinacin de la
concentracin
de
protenas
por
espectrofotometra.
Tras
redisolucin de las crioglobulinas a 37C, se determina su

composicin mediante inmunodifusin con anticuerpos especficos.
y las inmunoglobulinas determinados por nefelometra.
f) Las pruebas adicionales tales como los hemocultivos, la sangre oculta
en heces, las serologas para hepatitis B o C o la infeccin por el VIH, se
llevaron a cabo slo cuando se consideraron indicadas de acuerdo a la prctica
clnica.
RECOGIDA DE DATOS Y ANLISIS ESTADSTICO

Los datos clnicos, analticos y las distintas pruebas complementarias se
recogieron de acuerdo a un protocolo preestablecido (anexo en la siguiente
79
pgina). Todos los datos se introdujeron en una base de datos. Para evitar
errores los datos fueron doblemente comprobados.
El estudio estadstico se realiz con el paquete de software STATISTICA
(Statsoft Inc. Tulsa, OK, EE.UU.). El anlisis estadstico se realiz con la t de
Student para las variables continuas con una distribucin normal y con mtodos
no paramtricos (mediana y U de Mann-Whitney) para los valores de
distribucin no normal. La prueba chi-cuadrado y el de Fisher se emplearon
para comparar las variables categricas. La significacin estadstica se
consider como un valor de p0,05.
80
PROTOCOLO DE RECOGIDA DE DATOS PARA EL ESTUDIO DE

LA VASCULITIS CUTNEA
DATOS EPIDEMIOLGICOS
FACTORES PRECIPITANTES
Nombre
N de historia
Servicio:
reumatologa
pediatra
nefrologa
dermatologa
Fecha de nacimiento
Fecha de diagnstico
Sexo:
Varn
mujer
Edad
Mes de inicio:
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Estacin de inicio:
Primavera
Verano
Otoo
Invierno
Factores precipitantes
Si
No
Medicacin
previa
(ltima
semana)
S
No
Tipo de medicacin previa
(especificar)
Infeccin previa:
S
No
Tipo de infeccin previa:
VRAS
Otras (especificar)
Frotis farngeo
Estril
Positivo
No realizado
ASLO:
Alto
Normal
No datos
Adicto a drogas
parenteral:
S
No
por
va
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Sntoma inicial:
Cutnea
Abdominal
Articular
81
Sangre oculta en heces:

S
No
Otras manifestaciones
digestivas: (especificar)
Artralgias/artritis:
S
No
Artralgias/artritis: (especificar)
Localizacin artritis
(especificar)
Patrn artritis:
Monoartritis
Oligoartritis
poliartritis
HTA:
S
No
Nefropata:
Si
No
Momento nefropata:
Inicio
Evolucin
Previa
No datos
Neuropata perifrica:
Si
No
EMG anormal:
S
No
Fiebre
Hematuria
Proteinuria
Otros (especificar)
Manifestaciones clnicas durante

el curso clnico
Fiebre
S
No
S. constitucional
S
No
Prpura palpable:
S
No
Rash maculopapular:
S
No
Otras lesiones cutneas:
(especificar)
Distribucin de las lesiones
cutneas: (especificar)
Duracin del brote cutneo
(das): (especificar)
Alteracin gastrointestinal:
S
No
Dolor abdominal:
Si
No
Nauseas/vmitos:
S
no
Triada clsica PSH
(prpura+artritis+dolor
abdominal):
S
No
Melena/rectorragia:
S
No
MANIFESTACIONES ANALTICAS
Elemental y sedimento de
orina:
Normal
Anormal
Elemental y sedimento
orina (especificar)
82
de
Insuficiencia renal:
S
No
Peor valor de creatinina
(especificar)
Alteracin renal:
Grave
Leve
Peor n hemates campo
(especificar)
Peor proteinuria (g/24 h):
(especificar)
Peor cilindruria (especificar)
Sndrome nefrtico:
Si
No
Sndrome nefrtico:
Si
No
Hemoglobina(valor)
(especificar)
Anemia:
S
No
Leucocitos (valor)
(especificar)
Leucocitosis (>11000):
S
No
Neutrfilos (valor)
(especificar)
Eosinfilos (valor)
(especificar)
Eosinofilia:
S
No
VSG mujeres (valor)
(especificar)
VSG varones (valor)
(especificar)
VSG elevada:
83
S
No
Factor reumatoide (valor)
(especificar)
Factor reumatoide positivo:
S
No
No datos
ANA (valor)
(especificar)
ANA positivo:
S
No
No datos
Anti-DNA positivo:
S
No
No datos
C3 (valor)
(especificar)
C3 bajo:
S
No
No datos
C4 (valor)
(especificar)
C4 bajo:
S
No
No datos
Crioglobulinas positivas:
S
No
No datos
Crioglobulinas tipo
(especificar)
ANCAS (valor)
(especificar)
ANCAS (patrn)
(especificar)
Valor Ig A
(especificar)
Ig A alto:
S
No
Virus Hepatitis B
positivo
negativo
No datos
Virus Hepatitis C
positivo
negativo
No datos
Virus HIV
positivo
negativo
No datos
PAN
Wegener
Churg-Strauss
Crioglobulinemia mixta
esencial
PSH segn Michel et al
S
No
VH segn Michel et al
S
No
DIAGNSTICO
(especificar)
BIOPSIAS
TRATAMIENTO
Biopsia de piel
S
No
Resultado biopsia de piel
(especificar)
Otras biopsias:
S (especificar)
No
Tratamiento farmacolgico:
S
no
Tipo de tratamiento:
Ninguno
AINEs
Esteroides
Citotxicos
Otros
Duracin del tratamiento
(meses)
(especificar)
Infecciones durante el
tratamiento
(especificar)
CRITERIOS DE CLASIFICACIN
Vasculitis secundaria:
Enfermedad del tejido
conectivo:
AR
LES
S. Sjgren
Otras (especificar)
SEGUIMIENTO
Duracin del seguimiento
(meses)
(especificar)
Recurrencias:
Vasculitis primaria:
Vasculitis necrotizantes
sistmicas:
84
S
No
N de recurrencias:
(especificar)
Evolucin final:
Curacin sin secuelas
Insuficiencia renal
Hematuria,
microhematuria
HTA
Perdido para
seguimiento
Otras
Trasplante renal:
S
No
Dilisis:
S
No
Causa de muerte
(especificar)
OBSERVACIONES
85
86
IV. RESULTADOS
87
88
IV. A. ESTUDIO DE LA PRPURA DE SCHOENLEIN-HENOCH

(Vasculitis IgA) EN UNA POBLACIN DEFINIDA
Caractersticas demogrficas y factores precipitantes
Cuatrocientos diecisiete pacientes (240 hombres y 177 mujeres) fueron
clasificados como PSH de acuerdo con los criterios propuestos. De ellos 315
eran nios (edad 20 aos) y 102 adultos (edad >20 aos). La edad media al
diagnstico de la enfermedad fue de 7,5 aos (rango 8-87 meses; IQR 5,3 a
20,1 aos). La tabla 13 resume las principales caractersticas demogrficas,
epidemiolgicas y etiolgicas de esta serie.
89
Tabla 13. Principales caractersticas demogrficas, etiolgicas y epidemiolgicas de

una serie de 417 pacientes diagnosticados de Prpura de Schnlein-Henoch.
Nmero de pacientes
417
Caractersticas demogrficas
- Edad mediana (IQR) (aos)
7,5 (5,3-20,1)
- Sexo (hombres / mujeres)
240/177
Patrn estacional (%)

- primavera
26,4
- invierno
31,6
- otoo
24,7
- verano
17,3
Factores etiolgicos (%)

38
- Infecciones
IVRA*
32,8
Hepatitis vrica
1,2
otras
4,1
18,5
- Frmacos
-lactmicos
8,6
otros antibiticos
2,6
Analgsicos/AINES
1,7
Otros
1,4
*IVRA=infeccin de vas respiratorias altas
La enfermedad fue ms prevalente en hombres y algo menos frecuente

durante el verano. Al inicio del cuadro clnico, 77 pacientes (18,5%) estaban
tomando medicamentos, la mayora de ellos a causa de un infeccin de vas
respiratorias altas. Con respecto a esto, los antibiticos -lactmicos fueron los
frmacos ms frecuentemente utilizados, seguidos de otros antibiticos.
Se encontr infeccin por el virus de la hepatitis en 5 pacientes (4 de tipo
B y 1 de tipo C). Todos los pacientes fueron negativos para la prueba del VIH.
90
Las principales caractersticas clnicas se resumen en la tabla 14.
Al inicio de la enfermedad la PSH se caracteriz por la presencia de
lesiones cutneas en el 55,9% de los pacientes, afectacin gastrointestinal en
el 13,7%, sntomas articulares en el 9,1%, nefropata en el 24% y fiebre en el
6,2%.
Durante el curso clnico, se observaron lesiones cutneas en el 100% de
los casos. La prpura palpable se observ en el 97,6% de los casos. Las
lesiones cutneas fueron ms frecuentes en las extremidades inferiores (99%)
seguido de las extremidades superiores (31,9%) y el tronco (31,9%). La
mediana de la duracin de las lesiones cutneas fue de 10 das (IQR 6-15).
Las manifestaciones articulares (artralgias y/o artritis) se observaron en el
63,1% de los pacientes con PSH. Sin embargo, en la exploracin fsica slo se
observ artritis en el 37,4% de los pacientes. El patrn articular ms frecuente
fue una oligoartritis no erosiva que afect principalmente a las rodillas y a los
tobillos.
En el curso de la PSH la afectacin gastrointestinal estuvo presente en el
64.5% de los pacientes. Las principales manifestaciones gastrointestinales
fueron dolor abdominal tipo clico en el 64,5%, nuseas y vmitos en el 14,4%,
melenas y/o rectorragia en el 12,9%, y el sangre oculta en heces positiva en el
10,3%.
La afectacin renal se observ en el 41,2% de los casos, siendo en la
mayora de ellos una nefropata leve. El sndrome nefrtico se observ en el
91
4,8%, sndrome nefrtico en el 2,9% y la insuficiencia renal en el 4,8%. La

media del peor valor de proteinuria de los pacientes con sndrome nefrtico fue
de 7,95,4 g/24 h. En los pacientes con afectacin renal la mediaSD del peor
valor de creatinina srica fue de 4,53,1 mg/dl.
Con respecto a los sntomas generales, la fiebre estuvo presente en 85
pacientes (85/354) (20,4%) y el sndrome general en 12 (12/215) (2,9%).
Otras manifestaciones menos frecuentes fueron la neuropata perifrica,

en 8 pacientes (1,9%), presentando 7 de ellos una polineuropata mixta de
predominio distal y 1 una mononeuritis.
Se observ edema escrotal en 2
pacientes. En otro paciente se puso de manifiesto una meningitis linfocitaria y

se describi un caso de epididimitis.
92
Tabla 14. Principales caractersticas clnicas de una serie de 417 pacientes

diagnosticados de Prpura de Schnlein-Henoch (datos expresados en %).
Lesiones cutneas
100
prpura palpable
97,6
otras
20,6
Afectacin gastrointestinal
64,5
dolor abdominal
64,5
nuseas y/o vmitos
14,4
melena y/o rectorragia
12,9
SOH* positiva
10,3
Afectacin articular
63,1
artralgia
43,8
artritis
37,4
Nefropata
41,2
leve
34,1
grave
7,1
insuficiencia renal
4,8
Neuropata Perifrica
1,9
* SOH= sangre oculta en heces

Nefropata leve= microhematuria (5 glbulos rojos/HPF) y/o proteinuria que no alcanz el
rango nefrtico.
Nefropata grave= a) el sndrome nefrtico o b) sndrome nefrtico
Insuficiencia renal= creatinina en plasma fue >125% del lmite superior de la normalidad
Datos de laboratorio
Los principales datos analticos se resumen en la Tabla 15. Las pruebas
de laboratorio de rutina -hemograma, VSG, perfil bioqumico y elemental y
sedimento- se realizaron en la mayora de los pacientes en el momento del
diagnstico de la enfermedad. En cambio las pruebas inmunolgicas- FR, los
ANA, las crioglobulinas y los niveles de C3 y C4- aunque se realizaron en la
93
mayora de los pacientes adultos, solo se determinaron en una minora de los

jvenes.
La leucocitosis estuvo presente en el 36,7% de los pacientes y la anemia
en el 8,9%. La media de la VSG fue de 42,627 mm/1 hora. Los niveles
sricos de IgA estaban elevados en el 31,7% de los casos (20 de 63 pacientes
testados). La mediadesviacin estndar del valor de IgA fue de 323,8206,4
mg/dl. Otras pruebas inmunolgicas tales como el FR y los ANA fueron
negativos en la mayora de los casos y en los pocos casos en los que
resultaron ser positivos lo fueron a ttulo bajo. Otras enfermedades como la
artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico y otra enfermedades del
tejido conectivo fueron excluidas. En los enfermos en los que la determinacin
de crioglobulinas fue positiva, el precipitado fue escaso (+/+++, o solo trazas), y
ninguno de estos casos pudo ser clasificado de vasculitis crioglobulinmica.
Los ANCA se realizaron casi rutinariamente en pacientes que haban sido
diagnosticados desde 1992 y fueron negativos en todos los pacientes.
94
Tabla 16. Hallazgos analticos e inmunolgicos en 417 pacientes con prpura de

Schnlein-Henoch.
Leucocitosis *
36,7% (128/347)
Anemia
8,9% (36/403)
Aumento de VSG
80,1% (105/131)
Aumento de los niveles de IgA
31,7% (20/63)
Factor Reumatoide positivo
4,9% (8/162)
Anticuerpos antinucleares positivos
14,2% (25/176)
ANCA positivos
0% (0/53)
Crioglobulinas
20,4% (19/93)
C3 y/o C4 bajos
7,9% (17/215)
* Leucocitosis = leucocitos 11 x 10 /L.

Anemia = hemoglobina 110 g/L.
VSG elevada = 20 o 25 mm/hora para los hombres o las mujeres, respectivamente.
Aumento de los niveles de IgA = nivel de IgA srica > 400 mg/dL
Los nmeros entre parntesis indican el nmero de casos con resultados anormales o
positivos sobre el total de casos testados.
Tratamiento
En la Figura 8 se resumen las principales caractersticas del tratamiento.
La mitad de los pacientes de esta serie recibi algn tipo de tratamiento.
Los frmacos ms utilizados fueron los corticosteroides que se emplearon
en el 35% de los pacientes. Estos se prescribieron generalmente debido a
95
lesiones cutneas persistentes o por la presencia de afectacin visceral, como

dolor abdominal intenso, sangrado gastrointestinal o nefropata.
Los frmacos citotxicos se administraron a un 5% de los pacientes, bien
como
agentes
ahorradores
de
corticosteroides,
en
casos
de
dosis
excesivamente altas durante periodos prolongados, o como terapia adicional en

pacientes con afectacin renal grave. Adems, el 14% de los pacientes fueron
tratados con AINES.
La mediana de duracin del tratamiento con corticosteroides fue de 1 mes
(IQR 0,5-4 meses) y la mediana de la dosis de prednisona inicial o equivalente
fue de 30 mg/da (IQR 25-45 mg/dL).
Figura 8. Requerimientos teraputicos en 417 pacientes con PSH.
%
60
50
40
30
20
10
0
Frmacos
AINES
Corticoides
96
Citotxicos
Evolucin
Cinco de los pacientes que estaban con tratamiento tuvieron infecciones
graves: 4 una neumona bacteriana y 1 una infeccin por herpes zoster.
Tras una mediana de seguimiento de 12 meses (IQR 2-38 meses) se
observ una recuperacin completa en el 83,2% de los pacientes.
Se observ nefropata persistente (secuelas renales) en 32 pacientes
(7,7%) siendo la afectacin, en la mayora de los casos, leve, observndose
hematuria en 21 casos (5%), y hematuria con proteinuria en 5 casos (1%). En
la ltima visita se objetiv insuficiencia renal crnica, generalmente leve, slo
en 6 pacientes (1,5%).
Las recadas se produjeron en el 31,9% de los pacientes.
Durante la fase aguda y durante todo el curso de la enfermedad,
incluyendo el seguimiento prolongado, la dilisis se requiri en 4 pacientes.
Subgrupos clnicos
Distribucin de la PSH segn la edad de presentacin
Se
encontraron
diferencias
significativas
en
las
caractersticas
epidemiolgicas, los datos clnicos y de laboratorio, el tratamiento y la

evolucin entre los nios (20 aos) y los adultos (>20 aos) con PSH (Figura
9).
En los nios, la proporcin de hombres (hombres/mujeres; 54%/46%) fue
menor que en los adultos (70%/30%), (p<0,05). La presencia de un factor
97
desencadenante se observ con mayor frecuencia en los nios (44% versus

28%, p<0,05), tanto las infecciones en general (43% vs 23%, p<0,05) como las
IVRAS en particular (39% vs 14%, p<0,05).
En cuanto a las manifestaciones clnicas, la afectacin gastrointestinal
(67,3% vs 57,4%, p<0,05) y las manifestaciones articulares (67% vs 51%,
p=0,04) fueron ms frecuentes en los nios. En contraste, la nefropata (84%
vs 27%, p<0,01), el sndrome nefrtico (14,3% vs 4,5%, p=0,01), el sndrome
nefrtico (11,3% vs 3,8%, p=0,04), y la insuficiencia renal (31% vs 4%, p<0,01)
se observaron con mayor frecuencia en los adultos que en los nios.
98
Figura 9. Principales caractersticas clnicas de una serie de 417 pacientes con PSH
en adultos y nios al inicio de la enfermedad (A) y cuando la enfermedad ya estaba
establecida (B). Los datos se expresan como porcentajes.
%
76
80
70
67
58 *
60
50
Nios
40
Adultos
30
20
16
20
10
10
13
11
0
Piel
GI
Articular
Nefropata
Fiebre
B
100
100
100
84 *
90
80
67,3
70
57,4 *
60
67
Nios
Adultos
51 *
50
40
27
30
25
22
20
10
0
Piel
GI
Articular
Nefropata
Fiebre
* p 0.05. GI= gastrointestinal
En cuanto a los datos de laboratorio, la leucocitosis (41% vs 24%, p<0.01)

fue ms frecuente en los nios, mientras que la anemia (15,7% vs 6,3%,
99
p=0,01), la elevacin de la IgA (55% vs 9%, p<0,01) y los ANA positivos (20%
vs 9,5%, p<0,05) fueron ms frecuentes en los adultos.
Tanto la biopsia cutnea (82% vs 9%, p<0,01) como la renal (27% vs
10%, p<0,01) se realizaron con mayor frecuencia en los adultos que en los
nios.
Datos de laboratorio y tratamiento en pacientes con PSH estratificados de

acuerdo a la presencia de nefropata
Como era de esperar, el porcentaje de pacientes con nefropata residual
al final del seguimiento fue mayor en el subgrupo de pacientes que
presentaban afectacin renal en el momento del diagnstico de la enfermedad
que en los que no experimentaron afectacin renal al inicio (18% frente al
1,7%, p<0,001).
Adems, la elevacin de los niveles de IgA srica se observ con mayor
frecuencia en el subgrupo de pacientes con nefropata (41,8% vs 10%;
(p=0,01). El porcentaje de pacientes que recibieron tratamiento farmacolgico
fue superior en el grupo de pacientes con nefropata (64,1% vs 35,8%,
p<0,001), tanto el tratamiento con corticosteroides (52,5% vs 28,7%, p<0,001)
como la terapia con frmacos citotxicos (10,7% vs 2,2%, p<0,001) (Figura 10).
En cuanto a la evolucin, la recuperacin completa fue ms frecuente en el
grupo de pacientes sin nefropata (74,7% versus 97,1%, p<0,001).
100
Figura 10. Requerimientos teraputicos de 172 pacientes con PSH y afectacin renal
y 245 pacientes con PSH sin afectacin renal.
%
70
64,1
60
52,5
50
*
40
35,8
Nefropata
Sin nefropata
28,7
30
20
10,7
10
2,2
0
Tratamiento
Corticoides
Citotxicos
* p 0.05
En resumen, se describe una serie amplia de enfermos clasificados como

PSH. Encontramos diferencias importantes en la frecuencia y gravedad del
cuadro clnico, especialmente en la afectacin renal que fue ms frecuente y
grave en los adultos que en los nios. La afectacin renal al final del
seguimiento as como los requerimientos de terapia farmacolgica fueron
mayores en los pacientes con afectacin renal en el momento del diagnstico
de la enfermedad que en aquellos que no presentaban manifestaciones renales
al inicio.
101
IV. B. ESTUDIO CLNICO COMPARATIVO DE LA PRPURA DE

SCHOENLEIN-HENOCH Y LA VASCULITIS DE
HIPERSENSIBILIDAD
Segn los criterios propuestos por Michel et al (Michel BA et al 1992) un total
de 102 pacientes adultos (71 hombres/31 mujeres) fueron clasificados como
PSH y 195 (104 hombres/91 mujeres) como VH.

Las principales caractersticas demogrficas y etiolgicas se resumen en
la Tabla 16.
La edad media en el momento del inicio de la vasculitis cutnea fue
similar en ambos grupos, 55,816,5 aos (rango, 20,5-87,2) en los pacientes
con PSH y 56,818,3 aos (rango, 20,1-95,4) en los pacientes con VH (p=0,6).
Ambas entidades fueron ms comunes en los hombres y se produjeron con
ms frecuencia en otoo. Al inicio de la enfermedad, el 16,7% de los pacientes
con PSH y el 49,2% de los enfermos con VH (p<0,001) estaban tomando algn
medicamento, la mayora de ellos por una IVRAS. Los antibiticos -lactmicos
fueron los medicamentos ms comnmente prescritos. La infeccin por el virus
de la hepatitis slo se encontr en 3 enfermos con PSH (2 tipo B y 1 tipo C) y
en 8 pacientes con VH (2 Tipo B y 6 Tipo C). Todos los pacientes fueron
negativos la prueba del VIH.
102
Tabla 16. Principales caractersticas demogrficas y etiolgicos de los pacientes con

prpura de Schnlein-Henoch (PSH) y vasculitis de hipersensibilidad (VH).
PSH
VH
Nmero de pacientes
102
195
Edad media DE (aos)
55,816,5
56,8 8,3
p = 0,6
Sexo (/) n;%
71/31; 69,6/30.4%
104/91;53,3/46,7%
p <0,01
primavera
26,5%
24,6%
p = 0,7
invierno
28,4%
25,6%
p = 0,6
otoo
27,4%
23,6%
p = 0,5
verano
16,7%
24,6%
p = 0,1
29 (28,4%)
119 (61%)
p <0,01
23 (22,5%)
69 (35,4%)
p = 0,02
14 (14%)
37 (19,4%)
p = 0,25
VHB
2 (2,8%)
2 (1,5%)
p = 0,5
VHC
1 (2,7%)
6 (8,8%)
p = 0,2
17 (16,7%)
96 (49,2%)
p <0,01
antibiticos -lactmicos
7 (43,7%)
24 (25%)
p = 0,12
Analgsicos / AINES
3 (20%)
21 (21,8%)
p = 0,86
otros
6 (37,5%)
53 (55,2%)
p = 0,2
Patrn estacional,%
Factores etiolgicos, no. (%)

Infecciones
IVRAS *
Infeccin virus de la hepatitis
Drogas al inicio
*IVRAS= infeccin de vas respiratorias altas
Las principales caractersticas clnicas se resumen en la Figura 11.
Al inicio de la enfermedad se encontraron las siguientes diferencias entre
la PSH y la VH: lesiones cutneas (76,5% en PSH vs 85,6% en VH , p=0,06),
103
afectacin gastrointestinal (10% en PSH vs 0,5 % en VH , p<0,001), sntomas

articulares (15,7 % en PSH vs 10,8 % en VH , p=0,3), nefropata (57,8% en
PSH vs 51,5% en VH, p=0,5) y fiebre (4,2 % en PSH vs 1,5% en VH, p=0,2) .
Durante el curso clnico se observaron lesiones cutneas en todos los
pacientes. La prpura palpable estuvo presente en el 100% de los pacientes
con PSH y en el 95% de los enfermos con VH (p=0,03). Otras lesiones
cutneas, tales como lceras o ampollas, se observaron en un 23,7% de los
pacientes con PSH y en el 24,2% de los pacientes con VH (p=0,9). En ambas
entidades las lesiones cutneas fueron ms comunes en las extremidades
inferiores, aunque tambin se encontr afectacin de las extremidades
superiores y del tronco. La mediana de la duracin de las lesiones cutneas fue
de 10 das (IQR 7-15) en la PSH y 10 das (IQR 6-15) en la VH (p=0,4).
La afectacin gastrointestinal fue ms frecuente en la PSH (57,4% vs
6,8% en VH, p<0,001). El sntoma principal fue el dolor abdominal tipo clico,
que tambin fue significativamente ms frecuente en pacientes con PSH
(57,4%
en
PSH
vs
4,7%
en
VH,
p<0,001).
Otras
manifestaciones
gastrointestinales como las nuseas y/o vmitos (21% vs 2%, p<0,001) y la

melena/rectorragia (26% vs 4%, p<0,001) tambin fueron ms frecuentes en la
PSH. La sangre oculta en heces fue positiva en el 47,5% (19 de 40 testados)
de los pacientes con PSH y en el 6,8% de los pacientes con VH (3 de 44
testados) (p<0,001).
Las manifestaciones articulares en general (artralgias y/o artritis) y la
artritis en el examen fsico fueron ms frecuentes en la PSH que en la VH
(51,5% vs 36,6%, p=0,01, y el 28,7% vs 18%, p=0,03; respectivamente). El
104
patrn de afectacin ms frecuente fue una oligoartritis no erosiva que afectaba

a los tobillos y/o rodillas.
La afectacin renal tambin fue ms comn en la PSH que en la VH
(86,3% vs 18,3%, p<0,001). El sndrome nefrtico (14% vs 4%, p=0,007) y el
sndrome nefrtico (11,3% vs 1,4%, p=0,001) fueron ms frecuentes en la PSH.
La creatinina srica (mg/dl) fue algo superior en la PSH (mediana; IQR) (1,3; 12.2 vs 1,2; 0,9-1,7 en VH) (p=0,2).
105
Figura 11. Principales caractersticas clnicas de 102 pacientes adultos con prpura de
Schnlein-Henoch (PSH) y 195 con vasculitis de hipersensibilidad (VH), al inicio de la
enfermedad (A) y cuando la enfermedad estaba establecida (B).
%
85,6
90
80
76,5
70
57,8
60
51,5
50
PSH
VH
40
30
20
15,7
10
10
10,8
4,2
0,5
1,5
0
Piel
GI
Articular
Nefropata
Fiebre
%
100
100
100
86,3
90
80
70
57,4
60
*
51,5
PSH
50
36,6
40
30
18,3
20
22,2
15
6,8
10
0
Piel
GI
Articular
* p 0.05; GI= gastrointestinal
106
Nefropata
Fiebre
VH
Los principales hallazgos de laboratorio se resumen en la Tabla 17.
Las pruebas de rutina se realizaron en todos los pacientes en el momento
del diagnstico. La anemia estaba presente en el 10,8% de los pacientes con
PSH y en el 9,4% de los pacientes con VH (p=0,7). La leucocitosis fue ms
comn en los enfermos con PSH que en los pacientes con VH (24,2% vs
19,4%, p=0,3). La media de la VSG, fue similar en los pacientes con PSH (47,9
29,5 mm/1 hora) y VH (46,8 26,7 mm/1 hora) (p=0,8). Los niveles sricos
de IgA estaban elevados en el 54,8% (17 de 31 testados) de los pacientes con
PSH y en el 48,9% (22 de 45 testados) de los pacientes con VH (p=0,6). La
media desviacin estndar del valor de IgA fue similar en ambas entidades
(PSH: 452,7 208,4 mg/dl; VH: 432,3 282,5 mg/dl) (p=0,73).
Otras pruebas inmunolgicas tales como el FR y los ANA fueron
generalmente negativos en ambos grupos y en los pocos pacientes en los que
fueron positivos lo fueron a ttulo bajo. Otras enfermedades, como la artritis
reumatoide, el lupus eritematoso sistmico y otras enfermedad del tejido
conectivo fueron excluidas. En los pacientes con crioglobulinas positivas el
precipitado fue escaso (+/+++, o pequeas cantidades), y ninguno de ellos
pudo ser clasificado como vasculitis crioglobulinmica. Los ANCA fueron
negativos en todos los pacientes con PSH y positivos en slo 2 pacientes con
VH (p=0,3) (en 1 paciente pANCA y en el otro indeterminado, en ambos casos
a ttulo bajo y sin cumplir las definiciones de vasculitis necrotizante sistmica
primaria).
107
Tabla 17. Hallazgos de laboratorio y pruebas inmunolgicas en los pacientes con

prpura de Schnlein-Henoch (PSH) y vasculitis de hipersensibilidad (VH).
PSH
VH
Leucocitosis
24,2% (22/91)
19,4% (37/191)
p = 0,3
Anemia
10,8% (11/102)
9,4% (18/192)
p = 0,7
VSG elevada
83% (49/59)
84,4% (92/109)
p = 0,8
Aumento IgA srica
54,8% (17/31)
48,9% (22/45)
p = 0,6
7,3% (6/82)
19,7% (30/152)
p = 0,01
ANA positivos
19,5% (17/87)
21,6% (33/153)
p = 0,7
ANCA positivos
0% (0/40)
3% (2/65)
p = 0,3
Crioglobulinas positivas
20% (14/70)
22,7% (27/119)
p = 0,7
C3 y/o C4 bajos
9,6% (8/83)
4,9% (7/143)
p = 0,16
Los valores se expresan en porcentajes (n positivos / n total testados).

9
La leucocitosis se defini como un recuento de leucocitos 11 x 10 /litros, la anemia como
hemoglobina <110 g/litro, velocidad de sedimentacin globular (VSG) elevada si era superior a
20 o 25 mm/1 hora para los hombres o las mujeres respectivamente, y el aumento de niveles
de IgA si el nivel de IgA total era >400 mg/dl.
Tratamiento
Los corticosteroides y los frmacos citotxicos fueron el tratamiento
habitual en ambas enfermedades. Los corticosteroides se prescribieron debido
a lesiones cutneas persistentes o afectacin visceral como dolor abdominal
intenso, sangrado gastrointestinal o nefropata. Los frmacos citotxicos fueron
prescritos, bien como agentes ahorradores de corticosteroides o como
tratamiento adicional en pacientes con afectacin renal grave.
Cuando se evalu especficamente el tratamiento con corticosteroides y e
inmunosupresores en pacientes con PSH y VH, se observ que ambos
108
frmacos fueron utilizados con mayor frecuencia en pacientes con PSH (Figura
12): corticoides (56,7% en la PSH vs 22% en VH, p<0,001) y frmacos
citotxicos (19,4% en la PSH vs 3,2% en VH, p< 0,001).
Figura 12. Tratamiento de 102 pacientes adultos con prpura de Schnlein-Henoch

(PSH) y 195 con vasculitis de Hipersensibilidad (VH).
%
60
56,7
50
40
PSH
VH
30
20,4
22
21,6
19,4
20
11,3
9,7
10
3,2
0
AINEs
Corticoides
Citotxicos
Otros
* p 0.05
Los frmacos citotxicos utilizados en la PSH fueron los siguientes:

azatioprina en 8 pacientes, ciclofosfamida en 8, micofenolato mofetilo en 1,
cloroquina en 1, y azatioprina ms micofenolato mofetilo en 1 paciente, y los
utilizados en la VH fueron los siguientes: azatioprina en 2 pacientes,
109
ciclofosfamida en 2, metotrexato en 1 y micofenolato mofetilo ms ciclosporina

en 1 paciente.
Evolucin
Las infecciones secundarias al tratamiento slo se observaron en 5
pacientes con PSH (neumona en 4 y herpes zoster en un solo caso) y en 2
pacientes con VH (1 neumona y 1 infeccin del tracto respiratorio superior). A
parte de 1 paciente con neumona que falleci, el resto de los pacientes
experimentaron una recuperacin completa despus de la terapia con
antibiticos o de la terapia antiviral en el caso de herpes zoster.
Tras una mediana de seguimiento de 15,5 meses (IQR; 3-37) en la PSH y
4 meses (IQR; 2-12) en la VH, la evolucin fue mejor en la VH que en la PSH
(Figura 13). La recuperacin completa se observ con mayor frecuencia en los
pacientes con VH (85,4% en VH vs 72,6% en PSH, p=0,01). Las secuelas
renales se observaron con mayor frecuencia en los pacientes con PSH que en
aquellos con VH (15,3% en la PSH vs 4,2% en VH, p<0,001). Las recurrencias
se observaron en el 35,3% de los pacientes con PSH y en el 24,4% de los
pacientes con VH (p=0,07).
110
Figura 13. Evolucin de 102 pacientes adultos con prpura de Schnlein-Henoch

(PSH) y 195 con vasculitis de hipersensibilidad (VH).
*
85,4
90
80
72,6
70
60
50
PSH
35,3
40
30
VH
24,4
15,3
20
10
*
4,2
0
Recuperacin completa
Secuelas renales
* p 0.05
111
Recurrencias
IV. C. ESTUDIO CLNICO COMPARATIVO DE LA PRPURA DE

SCHOENLEIN-HENOCH Y LA NEFROPATA Ig A
De acuerdo con los criterios de inclusin 142 pacientes (88 hombres / 54
mujeres) fueron clasificados como PSH con afectacin renal (PSHN) y 61 (45
hombres / 16 mujeres) como nefropata IgA (NIgA).

Los principales factores demogrficos y etiolgicos se resumen en la
Tabla 18.
Los pacientes con PSHN eran ms jvenes que los pacientes con NIgA.
En este sentido, la edad media de inicio fue de 30,626,4 aos (rango, 2,982,7) en los pacientes con PSHN y 37,116,5 aos (rango, 14,7-78,5) en los
pacientes con NIgA (p<0,001). Setenta y cuatro (52%) de los 142 pacientes con
PSHN eran nios. En contraste, slo 14 pacientes (22,9%) con nefropata NIgA
eran nios. Tanto en NIgA y como en la PSHN la enfermedad fue ms comn
en los hombres. El inicio de la PSHN fue significativamente ms frecuente en
otoo.
Al inicio de la enfermedad, el 19% de los pacientes con PSHN y el 11,5%
de los pacientes con NIgA (p=0,19) estaban tomando medicamentos, la
mayora de ellos por una infeccin del tracto respiratorio superior. Los
antibiticos -lactmicos fueron los frmacos ms utilizados. La infeccin por el
virus de la hepatitis slo se detect en 2 casos de PSHN y en 1 de NIgA (tipo B
en los 3 casos). Todos los pacientes fueron negativos para la prueba del VIH.
112
Tabla 18. Principales caractersticas demogrficas y etiolgicas de los pacientes con

nefritis de la prpura de Schnlein-Henoch (PSHN) y nefropata IgA (NIgA).
PSHN
NIgA
Nmero de pacientes
142
61
Edad media DE (aos)
30,6 26,4
37,1 16,5
p <0,001
Sexo (/) n;%
88/54
45/16
p = 0,1
primavera
30,3%
31,1%
p = 0,9
invierno
24,6%
32,8%
p = 0,25
otoo
31%
14,7%
p = 0,02
verano
14%
21,3%
p = 0,3
54 (38%)
14 (23%)
p = 0,03
50 (35,2%)
15 (24,6%)
p = 0,13
IVRAS *
43 (30,5%)
13 (23,6%)
p = 0,33
Infeccin virus de la hepatitis
2 (3,7%)
1 (2,4%)
p = 0,72
27 (19%)
7 (11,5%)
p = 0,18
antibiticos -lactmicos
8 (30,7%)
3 (42,8%)
p = 0,54
Analgsicos / AINES
1 (3,8%)
2 (28,6%)
p = 0,04
Otros
18 (66,6%)
2 (28,6%)
p = 0,8
Patrn estacional,%
Factores etiolgicos, no. (%)

Infecciones
Drogas al inicio
*IVRAS= infeccin de vas respiratorias altas
Las principales caractersticas clnicas se resumen en la Figura 14.
Al inicio la afectacin renal se observ con mayor frecuencia en los
pacientes con NIgA que en los pacientes con PSHN (100% vs 27,4%,
p<0,001). Por el contrario, las manifestaciones extrarrenales, incluyendo las
113
manifestaciones cutneas, gastrointestinales y los sntomas articulares se

observaron con mayor frecuencia en pacientes con PSHN (Figura 14).
Durante el curso clnico, la afectacin extrarrenal sigui siendo ms
frecuente en los pacientes con PSHN (Figura 14). Con respecto a esto, las
lesiones cutneas, por lo general prpura palpable, estuvieron presentes en el
100% de los casos de PSHN pero slo en un caso (1,8%) con NIgA (p<0,001).
La afectacin gastrointestinal fue ms frecuente en los pacientes con PSHN
(62% vs 7,4%, p<0,001). El sntoma principal fue el dolor abdominal tipo clico.
Otros sntomas gastrointestinales como las nuseas y/o vmitos (17,8% vs
1,7%, p=0,005) y las melenas/rectorragia (32,7% vs 0%, p<0,001) tambin
fueron ms frecuentes en los enfermos con PSHN. La sangre oculta en heces
fue positiva en el 56,8% (25 de 44 testados) de los casos de PSHN y en el 0%
(0 de 6 a prueba) de los casos de NIgA (p=0,009).
Las manifestaciones articulares (artralgias y/o artritis) fueron ms
frecuentes en los pacientes con PSHN (61,3% vs 3,6%, p<0,001). Sin
embargo, la presencia de artritis en el examen fsico slo se observ en el 38%
de los casos de PSHN y en ningn caso de NIgA. El patrn de afectacin
articular ms frecuente fue una oligoartritis no erosiva que afectaba a los
tobillos y/o rodillas
114
Figura 14. Principales caractersticas clnicas de 142 pacientes con nefritis de la

prpura de Schnlein-Henoch (PSHN) y 61 con nefropata IgA (NIgA), al inicio de la
enfermedad (A) y cuando la enfermedad estaba establecida (B).
A
%
100 *
100
80
63,7
PSHN
NIgA
60
40
27,4
17,5 *
20
11,9 *
2,5
5,8
5,2
0
Nefropata
Piel
GI
Articular
Fiebre
B
%
100
100
100
100
80
61,9
61,3
PSHN
NIgA
60
40
22,1
20
9,6
1,3
5,4
11,4
0
Nefropata
Piel
GI
Articular
Fiebre
* p 0.05; GI= gastrointestinal
La afectacin renal fue ms severa en la NIgA (Figura 15): el sndrome

nefrtico (12,5% en PSHN vs 43,7% en NIgA, p<0,001), el sndrome nefrtico
115
(6,8% vs 10,7%, p=0,5), y la insuficiencia renal (25% vs 63,4%, p<0,001). El

valor medio de la proteinuria (gr/24h) fue mayor en los pacientes con NIgA
(mediana; IQR) (1; 0,5-2,2 en PSHN vs 3,1; 1,4-7,7 en la NIgA) (p<0,001).
Tambin, la creatinina srica (mg/dl) fue mayor en los pacientes con NIgA (1,2;
1-2,4 en PSHN vs 1,8; 1.2-3 en NIgA) (p=0,01).
Figura 15. Comparacin de la afectacin renal en 142 pacientes con nefritis de la

prpura de Schnlein-Henoch (PSHN) y 61 con nefropata IgA (NIgA).
%
70
63,4
60
50
43,7
PSHN
40
NIgA
30
25
20
12,5
10,7
6,8
10
0
Sndrome nefrtico
Sndrome nefrtico
Insuficiencia renal
* p 0.05
Los principales hallazgos de laboratorio se resumen en la Tabla 19.
Las pruebas de laboratorio de rutina se realizaron en todos los pacientes
en el momento del diagnstico. La anemia fue mas frecuente en los pacientes
116
con NIgA (12,7% en PSHN vs 36% en NIgA, p<0,001), mientras que la

leucocitosis fue ms comn en los pacientes con PSHN (22,5% vs 8,2%,
p=0,015). La media de la VSG se increment de manera similar en ambas
entidades (47,130,2 mm/1 hora en PSHN vs 49,224,7 mm/1 hora en NIgA).
Los niveles sricos de IgA se incrementaron en el 60% (15 de 25 testados) de
los pacientes con PSHN y en el 53,8% (21 de 39 testados) de los pacientes con
NIgA (p=0,62). La mediadesviacin estndar del valor de IgA fue similar en
ambas condiciones (PSHN: 442240 mg/dl; NIgA: 447,2 242,3 mg/dl) (p=0,97).
Otras pruebas inmunolgicas tales como el FR y los ANA fueron
generalmente negativos en ambos grupos y en los pocos casos en los que
resultaron positivos lo fueron a ttulo bajo. Otras enfermedades, tales como la
artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades del
tejido conectivo fueron excluidas. En aquellos pacientes con crioglobulinas
positivas el crioprecipitado fue escaso (+/+++, o pequeas cantidades), y
ninguno de ellos pudo ser clasificado de vasculitis crioglobulinmica. Los ANCA
fueron negativos en todos los pacientes con PSHN y positivos en 2 pacientes
con NIgA (p=0,17) (uno cANCA y otro pANCA), en ambos casos a ttulo bajo y
sin cumplir las definiciones de vasculitis necrotizante sistmica primaria.
117
Tabla 19. Hallazgos de laboratorio y pruebas inmunolgicas en los pacientes con

nefritis de la prpura de Schnlein-Henoch (PSHN) y nefropata IgA (NIgA).
PSHN
NIgA
Leucocitosis
22,5% (142/142)
8,2% (61/61)
p =0,015
Anemia
12,7% (142/142)
36% (61/61)
p <0,001
VSG elevada
88,9% (48/54)
83,3% (20/24)
p = 0,5
Aumento IgA srica
60% (15/25)
53,8% (21/39)
p = 0,62
2,5% (2/79)
4,5% (1/22)
p = 0,62
ANA positivos
13,8% (12/87)
18,2% (6/33)
p = 0,54
ANCA positivos
0% (0/27)
6,4% (2/31)
p = 0,17
Crioglobulinas positivas
16,7% (8/48)
20% (3/15)
p = 0,76
C3 y/o C4 bajos
12,8% (13/101)
12,7% (6/47)
p = 0,98
Los valores se expresan en porcentajes (n positivos / n total testados).

9
La leucocitosis se defini como un recuento de leucocitos 11 x 10 /litros, la anemia como
hemoglobina <110 g/litro, velocidad de sedimentacin globular (VSG) elevada si era superior a
20 o 25 mm/1 hora para los hombres o las mujeres respectivamente, y el aumento de niveles
de IgA si el nivel de IgA total era >400 mg/dl.
Tratamiento
Los corticoesteroides y frmacos citotxicos fueron la terapia habitual
para ambas enfermedades.
Los corticosteroides se prescribieron generalmente por lesiones cutneas
persistentes o afectacin visceral como, dolor abdominal intenso, sangrado
gastrointestinal o nefropata. Los frmacos citotxicos se prescribieron
generalmente como agentes ahorradores de corticosteroides o como
tratamiento adicional en pacientes con afectacin renal grave .
118
La frecuencia de administracin de los corticosteroides y de los

inmunosupresoras fue similar en ambos grupos: corticoides (79,6% en PSHN
vs 69% en la nefropata por IgA, p=NS) y frmacos citotxicos (19% en PSHN
vs 16,5% en la nefropata por IgA, p=NS). Los frmacos citotxicos utilizados
en PSHN fueron los siguientes: azatioprina en 7 casos, ciclofosfamida en 6 y
micofenolato mofetil en 2 y en la NIgA: ciclofosfamida en 8 casos y ciclosporina
en 2. La duracin del tratamiento con corticosteroides fue mayor en los
pacientes con NIgA (mediana: 6 meses, IQR 1-48 meses) que en los pacientes
con PSHN (mediana: 2 meses, IQR 1-7 meses) (p<0,001).
Evolucin
Tras una mediana de seguimiento de 120,8 meses (IQR; 110-132) en la
PSHN y 138,6 meses (IQR; 117-156) en la NIgA, la evolucin fue mejor en los
pacientes con PSHN que en los pacientes con NIgA. La recuperacin completa
se observ con mayor frecuencia en los casos de PSHN (69,7% vs 26,5%,
p<0,001), aunque se observ una hematuria persistente, generalmente leve,
con mayor frecuencia en los pacientes con PSHN (14,8% vs 2%, p<0,03), la
insuficiencia renal crnica fue ms frecuente en los casos con NIgA (4,9% en
PSHN vs 63,8% en la NIgA, p<0,001) (Figura 16).
119
Figura 16. Evolucin final de los pacientes con nefritis de la prpura de SchnleinHenoch (PSHN) y nefropata IgA (NIgA).
5%
5%
5%
Hematuria
15%
Insuficiencia renal
Otros
70%
Muerte
B.- NIgA
5%
2%
27%
Hematuria
Insuficiencia renal
63%
Otros
3%
Muerte
120
Durante la fase aguda de estas enfermedades y durante todo el

seguimiento se requiri dilisis en el 43,5% (27/61testados) de los pacientes
con NIgA, mientras que slo se necesit en el 2,9% (4/142 testados) de los
pacientes con PSHN (p<0,001). Ninguno de los pacientes con PSHN requiri
trasplante renal, mientras que este se realiz en el 36% (22/61 testados) de los
pacientes con NIgA (p<0,001). Las recurrencias de la enfermedad se
observaron en el 38,6% de los pacientes con PSHN y en el 36,3% de los
pacientes con NIgA (p=0,8).
En resumen, presentamos una serie amplia de pacientes con afectacin
renal debida a la PSH y a la NIgA observndose que ambas entidades pueden
representar diferentes sndromes clnicos, siendo la enfermedad renal ms
grave en la NIgA, mientras que las manifestaciones extrarrenales son ms
frecuentes en la PSHN, teniendo una mejor evolucin los casos de PSHN que
los de NIgA.
121
122
V. DISCUSIN
123
124
V. A. ESTUDIO DE LA PRPURA DE SCHOENLEIN-HENOCH EN

UNA POBLACIN DEFINIDA
Nuestro trabajo describe la serie ms amplia de pacientes con PSH de
una sola rea sanitaria hasta ahora descritos en la literatura. Adems, para
analizar el espectro clnico de esta enfermedad y evitar seleccin de pacientes
segn datos de gravedad, se incuyeron en el estudio a todos los pacientes que
reunian criterios de clasificacin bien establecidos para PSH (Michel BA 1992)..
Este procedimiento nos permiti establecer las caractersticas clnicas de PSH
en una poblacin del Norte de Espaa
Como ha sealado Saulsbury (Saulsbury FT 2010), a pesar de los
recientes avances en la comprensin de la PSH, su patogenia, el espectro
clnico y su tratamiento no se conocen completamente (Saulsbury FT 2007).
Varios factores pueden haber influido en la gran variabilidad de las
caractersticas clnicas y de la evolucin de la PSH descritos en la literatura.
Entre ellos podemos destacar los siguientes: a) el sesgo de seleccin, ya que
los datos que aparecen en algunos estudios son el resultado de series de
servicios de nefrologa o slo describen los datos de series seleccionadas de
pacientes que se enviaban a un centro de referencia debido a la garvedad del
proceso (Jauhola O et al 2010; Pillebout E et al 2002; Rai A et al 1999;
Saulsbury FT 1999), b) el uso de diferentes criterios para el diagnstico de la
PSH (en algunos estudios se requiere la biopsia para el diagnstico de la PSH
mientras que en otros, sobre todo en los casos tpicos de PSH en nios, la
biopsia de piel o incluso la biopsia renal, cuando la afectacin renal es leve, no
se llevan a cabo (Pillebout E et al 2002) y c) la ausencia de guias establecidas
para un manejo teraputico estandarizado, especialmente en los casos de
125
nefropata.
Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, en el presente estudio
se estudi una serie amplia y no seleccionada de pacientes con PSH. En un
intento de minimizar el sesgo de seleccin, a diferencia de otros estudios en los
que se estudiaron pacientes de un nico departamento, en nuestro estudio se
incluyeron todos los pacientes con PSH atendidos en los servicios de
Reumatologa, Pediatra, Nefrologa, Dermatologa y Medicina Interna de
nuestro centro (Hospital Universitario Marqs de Valdecilla). Adems, para
llegar a conclusiones slidas sobre la gravedad y el espectro clnico real de la
enfermedad, se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de PSH,
independientemente de si se realiz o no biopsia, ya que en la mayora de los
nios con PSH tpica, con o sin afectacin renal leve, la biopsia no se llev a
cabo. Seguimos este procedimiento porque creemos que la inclusin de los
nios sin biopsia reducira el riesgo de sesgo de seleccin por severidad
proporcionando una visin ms precisa y real del espectro clnico de la
enfermedad.
En lnea con lo anterior, no se llev a cabo ninguna seleccin previa de
acuerdo con la edad en el momento del diagnstico. Este hecho nos permiti
establecer adems las posibles diferencias en el espectro clnico y en la
evolucin entre los adultos y los nios. Esto es de vital importancia, ya que
estudios previos han indicado que la enfermedad es ms grave en los adultos
(Blanco R et al 1997; Faull RJ et al 1987; Garca-Porra C et al 2002; Schaier
M et al 2011; Uppal SS et al 2006).
Clsicamente, la PSH se consider un subgrupo de vasculitis por
hipersensibilidad (Fauci AS et al 1978). Sin embargo, el Subcomit del Colegio
126
Americano de Reumatologa (ACR) defini los criterios para la clasificacin de

varias vasculitis, incluyendo la vasculitis por hipersensibilidad y la PSH como
dos entidades diferentes (Mills JA et al 1990). Dado que la PSH y la vasculitis
por hipersensibilidad comparten muchas caractersticas clnico-patolgicas,
existe un alto porcentaje de los pacientes que pueden ser clasificados de forma
eronea. Por lo tanto, basndose en la misma base de datos recogidos por el
ACR, Michel et al (Michel BA et al 1992) propusieron un nuevo conjunto de
criterios para diferenciar estas dos entidades (tabla 8). Estos criterios fueron
usados en nuestro estudio.
Adems de describir las caractersticas de nuestra serie, realizamos un
anlisis comparativo de las series previamente publicadas de PSH, incluyendo
a todos los grupos de edad, es decir tanto a nios como adultos con esta
vascultis (Tabla 20).
127
Tabla 20. Comparacin entre la presente serie y otras series publicadas en la literatura
de pacientes con prpura de Schnlein-Henoch, incluyendo nios y adultos.
N pacientes
Presente
ACR 1990,
estudio
Lin et al,
(144)
Uppal et
Calvo-Rio
(130)
USA,
al, (198)
et al,
China
Mxico,
Kuwait
Santander
Canada
, Espaa
417
122
85
102
Hung et
al, (93)
China
GarciaPorrua et
al, (63)
Lugo,
Espaa
Ilan et al
(97)
Israel
87
104
61
>
>
>
>
>
>
>
18.9
ND
17.4
ND
ND
ND
ND
ND
315 (75,5)
102 (24,5)
6,6/40,5
84 (68,8)
38(31,2)
ND
60 (70,6)
25 (29,4)
6,2/32,1
82 (80,4)
20 (19,6)
6,9/43,5
65 (74,7)
22 (25,3)
6,1/44,8
73 (70,2)
31 (29,8)
7/42
46 (75,4)
15 (24,6)
IVRAs (%)
32,8
37,7
ND
46
44,8
47,1
55,7
Medicaciones (%)
18,5
9,8
18
7,8
5,7
35,6
Lesiones cutneas
(%)
100
100
100
100
100
100
100
Gastrointestinal (%)
64,5
85,2
67
59,8
60
75
65,6
Articular (%)
63,1
54
50
67,6
70
72,1
67,2
Renal (%)
41,2
36,8
60
59,8
30
56,7
37,7
34,1
7,1
4,8
23,7
ND
5,7
ND
ND
9,3
55,9
3,9
2,9
20,7
9,2
6,9
40,2
17,6
5,8
34,4
11,5
11,5
Leucocitosis (%)
36,7
63,9
ND
19,6
47,1
45,2
14,7
Anemia (%)
8,9
ND
ND
ND
2,3
7,7
1,6
IgA elevada (%)
31,7
52,4
5,6
ND
30,2
46,8
ND
Biopsia cutnea
(%)
26,4
31,1
61,2
ND
25,3
ND
41
Corticosteroides (%)
35
78,7
ND
ND
73,6
ND
14,7
Citotxicos* (%)
2,4
ND
ND
ND
ND
1,6
83,2
89,4
ND
ND
94,3
80,8
67,2
7,7
10,6
ND
ND
5,7
19,2
9,8
Recaidas (%)
31,9
32,8
ND
ND
13,8
17,3
VRAs: infeccin de vas respiratorias altas.
ND: no datos
*Citotxicos: incluyendo azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato, y metotrexato.
32,8
Sexo
Edad, media (aos)
Serie global
Nios/adultos
Nios, n (%)
Adultos, n (%)
Evento precipitante
Caractersticas clnicas
Leve
Grave
Insuficiencia renal
Tratamiento
Pronstico
Recuperacin
completa (%)
Secuelas renales
(%)
128
En el presente estudio se describe la mayor serie de pacientes con PSH.

Observamos un predominio de los hombres frente a las mujeres, lo que est en
consonancia con la mayora de series previas. Sin embargo, no en todos los
estudios ha sido as ya que en algunos el nmero de mujeres fue mayor que el
de los hombres (Ilan Y, Naparstek Y 1991; Uppal SS et al 2006).
La relacin entre nios y adultos fue muy similar en todas las series, con
una proporcin de adultos en torno a una cuarta parte. En la mayora de las
series se identificaron eventos precipitantes en aproximadamente un tercio de
los casos. No obstante, existe una serie en la que se describen eventos
precipitantes en ms de la mitad de los casos (Ilan Y, Naparstek Y 1991).
La frecuencia de la afectacin cutnea fue similar en todos los estudios.
Sin embargo, se han descrito diferencias en la prevalencia de las
manifestaciones gastrointestinales. En este sentido, aunque en la mayora de
las
series
las
manifestaciones
gastrointestinales
se
describieron
en
aproximadamente el 60% de los casos, Lin et al publicaron la presencia de

manifestaciones gastrointestinales en ms del 80% de sus pacientes (Lin SJ,
Huang JL1998).
Se han encontrado grandes discrepancias con respecto a la frecuencia de
la nefritis. En este sentido, en la seriea descrita por Hung et al, la nefropata
estaba presente en slo el 30% de los pacientes (Hung SP et al 2009),
mientras que en la serie del ACR la afectacin renal se describo en el 60% de
los pacientes con PSH (Mills JA et al 1990).
Con respecto a los datos de laboratorio, la frecuencia ms alta de
leucocitosis y niveles sricos de IgA elevada se describe en la serie de Lin et al
129
(Lin SJ, Huang JL 1998). Una explicacin plausible de este dato puede ser que
en esta serie se incluye un alto porcentaje de adultos, que generalmente
presentan una enfermedad ms grave y, en consecuencia, mayor anormalidad
de las pruebas de laboratorio.
En cuanto a la terapia, en nuestra serie el porcentaje de pacientes que
recibieron agentes citotxicos fue ligeramente mayor que en otras series
(Figura 8).
La frecuencia de secuelas renales fue mayor en la serie de Garca-Porra
et al (Garca-Porra C et al 2002). Esto probablemente se deba a una mayor
frecuencia de nefritis y a una afectacin renal ms grave que en otras series.
Si dividimos nuestra cohorte de pacientes con PSH en dos grupos, nios
y adultos, como se realiz en estudios anteriores (Calvino MC et al 2001; Hung
SP et al 2009; Ilan Y, Naparstek Y 1991; Lie JT et al 1990), en nuestra serie del
norte de Espaa la existencia de un evento precipitante
potencial,
principalmente infeccin de VRAs, fue ms frecuente en los nios que en los

adultos. Al igual que en estudios anteriores, el dolor abdominal (Hung SP et al
2009; Ilan Y, Naparstek Y 1991; Lie JT et al 1990; Uppal SS et al 2006) y la
afectacin articular (Uppal SS et al 2006) tambin fueron ms frecuentes en los
nios, mientras que la presencia de nefropata y afectacin renal severa fue
tambin ms frecuente en los adultos (Calvino MC et al 2001; Ilan Y, Naparstek
Y 1991; Lie JT et al 1990; Trapani S et al 2005). En consonancia con estudios
previos, en nuestra serie la leucocitosis fue ms comn en los nios (Calvino
MC et al 2001; Hung SP et al 2009; Ilan Y, Naparstek Y 1991; Lie JT et al
1990), mientras que la anemia fue ms frecuente en los adultos (Hung SP et al
2009).
130
En nuestra serie la frecuencia de IgA srica elevada fue mayor en el

subgrupo de pacientes con PSH con afectacin renal en comparacin con el
resto de pacientes. Este hallazgo no fue observado por otros autores (Jauhola
O et al 2010).
Los datos relacionados con la terapia en nuestra serie no difieren de los
publicados en estudios anteriores. Los pacientes con afectacin renal
recibieron una terapia ms agresiva, basada fundamentalmente en el uso de
corticoides.
En conclusin, nuestros resultados refuerzan la idea de que a pesar de
que la PSH es una vasculitis tpica de la infancia, no es excepcional en adultos
y una cuarta parte de los pacientes con PSH son son adultos. El pronstico es
generalmente favorable, estando relacionado principalmente con la afectacin
renal.
131
V. B. ESTUDIO CLNICO COMPARATIVO DE LA PRPURA DE

SCHONLEIN-HENOCH
LA
VASCULITIS
DE
HIPERSENSIBILIDAD
La PSH y la VH se consideran dos entidades relacionadas incluidas
dentro del amplio grupo de las vasculitis cutneas. Ambas entidades comparten
muchas caractersticas clnicas y patolgicas. Este hecho dio lugar en algunos
casos a un diagnstico errneo debido al gran solapamiento que existe entre
las dos entidades. Debido a esto y basndose en la misma base de datos
recogidos por el ACR, Michel et al (Michel BA et al 1992) propusieron unos
nuevos criterios para diferenciar la PSH de la VH. En el presente estudio
hemos aplicado estos criterios a una gran serie de pacientes adultos con
vasculitis cutnea, que cumplan criterios de clasificacin ACR para PSH o VH
(Calabrese LH et al 1990; Mills JA et al 1990).
En un intento de minimizar el sesgo de seleccin, a diferencia de otros
estudios, en nuestro estudio hemos incluido a todos los pacientes con PSH o
VH vistos en los servicios de Reumatologa, Nefrologa, Dermatologa y
Medicina Interna de nuestro centro. Dado que en algunos pacientes no se
realiz una biopsia cutnea, especialmente en aquellos pacientes con un
sndrome
vascultico
leve
que
presentaban
prpura
palpable
no
trombocitopnica tpica, y para reducir el riesgo de la posible seleccin en

funcin de la gravedad de la enfermedad, en el presente estudio se incluyeron
a todos los pacientes de edad > 20 aos diagnosticados de PSH o VH en
nuestro centro, independientemente de si se les realiz o no una biopsia.
Comose ha comentado anteriormente, debido a la considerable
superposicin que existe entre la PSH y la VH, en particular cuando se aplican
132
los criterios de clasificacin del ACR 1990 (Mills JA et al 1990), para discriminar
la PSH de la VH se utilizaron los criterios propuestos por Michel et al (Michel
BA et al 1992). Segn estos crierios los pacientes de nuestra serie que
presentaron nicamente prpura palpable, sin otras manifestaciones clnicas,
fueron clasificados como VH.
En un estudio previo realizado para establecer las diferencias entre la
PSH y la VH en adultos, Garca-Porra y Gonzlez-Gay describieron sntomas
gastrointestinales ms severos, aumento del riesgo de complicaciones renales
y recadas ms graves en pacientes con PSH (Garca-Porra C y GonzlezGay MA 1999).
En nuestra serie confirmamos resultados previos en los que se resaltaba
que los pacientes con VH tienen a menudo una historia de exposicin a algn
frmaco poco antes del inicio de la vasculitis cutnea (Garca-Porra C et al
1999). Sin embargo, en consonancia con estudios anteriores (Gonzlez-Gay
MA, Garca-Porrua C 1999; Garca-Porra C et al 2001)., en el pacientes
atendidos en nuestro centro la evolucin de los pacientes con VH fue en
general es favorable, y en muchos casos cursaron como un proceso benigno
limitado a la piel
Estudios previos han indicado que la afectacin sistmica, la necesidad
de tratamiento y la evolucin difieren entre los pacientes con PSH y aquellos
con VH (Michel BA et al 1992; Garca-Porra C, Gonzlez-Gay MA 1999). En
este
sentido,
nuestro
estudio
confirma
una
mayor
frecuencia
de
manifestaciones gastrointestinales y articulares, as como mayor frecuencia de

afectacin renal en pacientes con PSH. En lnea con la presencia de una
enfermedad ms grave, nuestros pacientes con PSH recibieron corticoides y
133
frmacos inmunosupresores mas comnmente que aquellos con VH.

Las razones de las diferencias entre estas dos entidades clnicas que
muestran unas manifestaciones cutneas similares pero una afectacin
sistmica diferente son desconocidas. Varios autores han confirmado la
implicacin potencial de la glicosilacin aberrante de la regin bisagra de IgA1
en la patognesis de la PSH (Saulsbury FT 2001; Saulsbury FT 2007;
Saulsbury FT 2010). Aunque la PSH y la VH se caracterizan por la infiltracin
de los pequeos vasos sanguneos por leucocitos polimorfonucleares y la
presencia
de
leucocitoclasia,
en
los
casos
tpicos
de
PSH
la
inmunofluorescencia directa pueden revelar la presencia de depsitos inmunes

de IgA en las paredes de los vasos pequeos. Sin embargo, en el estudio
reportado por Mitchel et al. no hubo diferencias en la frecuencia de elevacin
de los niveles sricos de IgA entre los pacientes con PSH y VH. Esta ausencia
de diferencias significativas en los niveles de IgA srica entre estas dos
entidades tambin se observ en nuestra serie.
Una explicacin plausible para las diferencias entre estas dos condiciones
estrechamente relacionadas puede ser un componente gentico diferente. En
este sentido, en los pacientes con PSH se ha encontrado una asociacin entre
varios polimorfismos genticos y la susceptibilidad a la enfermedad (Amoli MM
et al 2002; Amoli MM et al 2001). Este no parece ser el caso de los pacientes
con VH. Con respecto a esto, los pacientes con PSH y VH presentan un patrn
diferente de HLA-DRB1*, con un mayor riesgo de desarrollar PSH en individuos
portadores del alelo HLA-DRB1*01. Adems, los polimorfismos de citoquinas,
tales como los localizados en el gen antagonista del receptor de la interleucina
1 se han asociado con la presencia de afectacin renal grave en pacientes con
134
vasculitis cutnea primaria clasificados como PSH pero no en aquellos con VH

(Amoli MM et al 2002).
En
conclusin,
nuestros
resultados
confirman
que
estas
dos
enfermedades que se presentan con una afectacin cutnea similar son dos
entidades separadas con mayor afectacin sistmica y una evolucin menos
favorable en la PSH. Basndonos en nuestra experiencia clnica, la ausencia
de una historia previa de exposicin frmacos en un paciente con vasculitis
cutnea y manifestaciones gastrointestinales o nefritis nos debera hacer
pensar en una PSH en lugar de una VH.
135
V. C. ESTUDIO CLNICO COMPARATIVO DE LA PRPURA DE

SCHOENLEIN-HENOCH Y LA NEFROPATA Ig A
La trada clnica clsica de la PSH se caracteriza por la presencia de
lesiones cutneas, sntomas abdominales y afectacin articular. Adems, la
aparicin de a nefropata es relativamente comn y determina el pronstico de
la enfermedad. Estudios previos sobre nefritis en pacientes con PHS (PSHN)
han
mostrado
resultados
dispares.
Las
discrepancias
podran
estar
relacionados con varios factores: 1) Sesgo de seleccin debido a que algunos

estudios son el resultado de una serie obtenida de servicios de nefrologa en
los que la frecuencia de la afectacin renal puede estar excesivamente
representada (Pillebout E et al 2002). 2) El uso de criterios variables para la
clasificacin de PSH, que a menudo requieren una biopsia para obtener un
diagnstico, aunque en los casos tpicos de PSH en nios con enfermedad
renal leve no se realiza generalmente la biopsia renal (Pillebout E et al 2002).
3) La falta de un manejo teraputico estandarizado de la PSH, especialmente
en casos de nefropata.
La NIgA es la causa ms comn de glomerulonefritis primaria en los
pases desarrollados (Donadio JV, Grande JP 2002; D'Amico G 2004; Julian BA
et al 1988; Levy M, Berger J 1988; Barratt J, Feehally J 2005). La NIgA es ms
comn en hombres que en mujeres (razn hombre: mujer 2:1). El inicio de la
NIgA puede estar asociado con infecciones en el tracto respiratorio superior
(Barratt J, Feehally J 2005). Los pacientes con NIgA generalmente se
presentan con una de las siguientes caractersticas: episodios de hematuria
macroscpica que puede coincidir con una infeccin del tracto respiratorio
superior o sedimento urinario anormal y proteinuria en pacientes asintomticos.
136
El curso clnico de la NIgA es muy variable y puede variar desde la

recuperacin completa al desarrollo de insuficiencia renal terminal. En este
sentido y de acuerdo con las diferentes series, hasta un 15-40% de los
pacientes con NIgA pueden desarrollar una enfermedad renal terminal
(Donadio JV, Grande JP 2002; D'Amico G 2004; Galla JH 1995).
Diferentes estudios han demostrado muchas similaridades entre la PSHN
y la NIgA (Donadio JV, Grande JP 2002; Jean-Claude Davin 2001; Zhou J et al
2005). En ambos sndromes el rasgo patognico caracterstico es el aumento
de la sntesis de IgA1 por los linfocitos B. Esto conduce a un aumento en el
suero de IgA1, de complejos inmunes circulantes que contienen IgA1, as como
a un aumento del deposito de IgA en el tejido (Sanders JT, Wyatt RJ 2008). Sin
embargo, los datos sobre las caractersticas demogrficas, de laboratorio,
clnica de la enfermedad, afectacin renal y su tratamiento y la evolucin en
ambos sndromes son muy variables en funcin de la serie considerada. Como
ya se ha comentado, esto puede ser debido a la seleccin de los pacientes.
Por lo tanto, el objetivo principal de nuestro estudio fue evaluar una serie no
seleccionada de pacientes diagnosticados de PSHN y NIgA.
Las caractersticas demogrficas revelan un predominio del sexo
masculino en ambos procesos, siendo los pacientes con PSHN ms jvenes
que aquellos con NIgA (Blanco R et al 1997; Donadio JV, Grande JP 2002;
Pillebout E et al 2002), ya que la PSH es ms frecuente en la infancia. Adems,
los eventos precipitantes son similares en ambos grupos, por lo general una
infeccin del tracto respiratorio superior y/o el consumo de frmacos (Blanco R
et al 1997; Barratt J, Feehally J 2005).
De acuerdo con estudios anteriores, las manifestaciones extra-renales,
137
como la afectacin cutnea, las manifestaciones gastrointestinales y las

manifestaciones articulares, se observan con mayor frecuencia en pacientes
con PSHN mientras que slo se observan en un nmero limitado de casos con
NIgA (Donadio JV, Grande JP 2002; Pillebout E et al 2002).
Por el contrario, la afectacin renal es ms severa en pacientes con NIgA
(Barratt J, Feehally J 2005; Pillebout E et al 2002). En este sentido, en nuestra
serie, el sndrome nefrtico y la insuficiencia renal fueron signifcativamente ms
frecuentes en los pacientes con NIgA que en aquellos con PSHN.
En cuanto a los hallazgos de laboratorio, en nuestro estudio observamos
diferencias en la anemia, que fue ms frecuente en la NIgA, mientras que la
leucocitosis fue ms frecuente en la PSHN. El porcentaje de pacientes con
aumento de los niveles sricos de IgA fue similar en ambos grupos. No
observamos diferencias importantes si comparamos nuestros resultados con
los de otros estudios (Pillebout E et al 2002; D'Amico G 2004; Galla JH 1995).
Aunque en nuestra poblacin la afectacin renal fue ms severa en los
pacientes con NIgA, el nmero de pacientes que recibieron tratamiento con
corticosteroides y/o agentes citotxicos fue similar en ambos grupos,
probablemente debido a la presencia de manifestaciones extrarrenales en los
pacientes con PSHN que oblig a instaurar tratamiento a esots pacientes.
Nuestro estudio demostr un mejor pronstico a largo plazo en pacientes con
PSHN con un mayor nmero de pacientes que mostraron recuperacin
completa y una menor frecuencia de pacientes con PSHN con insuficiencia
renal crnica, dilisis o trasplante renal en comparacin con los pacientes con
NIgA.
En comparacin con otras series, nuestros pacientes con PSHN
138
desarrollaron afectacin renal menos severa. Por lo tanto, observamos un

nmero menor de casos que tuvieron que ser dializados (Pillebout E et al
2002). Por el contrario, en nuestra poblacin el porcentaje de pacientes con
NIgA que progres a enfermedad renal terminal fue mayor que en otros
estudios (Donadio JV, Grande JP 2002; Galla JH 1995).
En un estudio que compar una amplia serie de pacientes chinos,
atendidos en un centro de nefrologa de referencia
con PSHN y NIgA
demostradas por biopsia (Oh HJ et al 2012) los autores no observaron

diferencias en la evolucin clnica (frecuencia de insuficiencia renal terminal o
muerte) entre ambas entidades. Los diferentes resultados observados en este
estudio en comparacin con nuestros datos pueden ser el resultado de
diferentes factores genticos y un sesgo de seleccin, ya que la serie china
slo incluy pacientes diagnosticados de PSH mediante una biopsia, algunos
de ellos con nefritis severa, que requierieron estudio en una unidad de
nefrologa. Por el contrario, nuestra cohorte incluy a pacientes con PSHN
independientemente de la gravedad de la afectacin renal asociada a esta
vasculitis.
En conclusin, nuestros resultados indican que la PSHN y la NIgA pueden
representan diferentes sndromes clnicos. En la NIgA la enfermedad renal es
ms grave con una mayor frecuencia de insuficiencia renal y de sndrome
nefrtico, mientras que en la PSHN son mas frecuentes las manifestaciones
extrarrenales. En pacientes no seleccionados la evolucin es mejor en la PSHN
que en la NIgA.
139
140
VI. CONCLUSIONES
141
142
La prpura de Schnelin-Henoch es una vasculitis frecuente en nios

pero no es excepcional en adultos.
El pronstico de la prpura de Schnelin-Henoch es generalmente

favorable, estando determinado principalmente por la afectacin renal.
Aunque la prpura de Schnelin-Henoch y la vasculitis
de
hipersensibilidad presentan una afectacin cutnea similar, son dos entidades

clinciamente diferentes, con mayor afectacin sistmica y un pronstico menos
favorable en la prpura de Schnelin-Henoch.
La nefropata de la la prpura de Schnelin-Henoch y la nefropata IgA

constituyen dos entidades clnicas diferentes, siendo la afectacin renal ms
severa en la NIgA y las manifestaciones extra-renales ms frecuentes en la
prpura de Schnelin-Henoch.
143
144
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and IgA nephropathy: one disease entity? A clinico-pathologically comparative
study. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci. 2005;25:538-542
162
VIII. ADDENDUM
PUBLICACIONES BASADAS EN ESTA TESIS
163
164
Calvo-Ro V., Loricera J., Mata C., Martn L., Ortiz-Sanjun F., Alvarez L., Gonzlez-Vela M.C.,
Gonzlez-Lamuo D., Rueda-Gotor J., Fernndez-Llaca H., Gonzlez-Lpez M.A., Armesto S,
Peir E, Arias M, Gonzlez-Gay MA, Blanco R. Henoch-Schnlein purpura in northern Spain:
clinical spectrum of the disease in 417 patients from a single center. (2014) Medicine
(Baltimore). Mar;93(2):106-13.
DOI: 10.1097/MD.0000000000000019
Calvo-Ro V., Loricera J., Ortiz-Sanjun F., Mata C., Martn L., Alvarez L., Gonzlez-Vela M.C.,
Rueda-Gotor J., Gonzlez-Lpez M.A., Armesto S., Peir E., Arias M., Pina T., Gonzlez-Gay
M.A., Blanco R. Revisiting clinical differences between hypersensitivity vasculitis and HenochSchnlein purpura in adults from a defined population. (2014) Clin Exp Rheumatol. MayJun;32(3 Suppl 82):S34-40
Calvo-Ro V., Loricera J., Martn L., Ortiz-Sanjun F., Alvarez L., Gonzlez-Vela M.C., GonzlezLamuo D., Mata C., Gortzar P., Rueda-Gotor J., Arias M., Peir E., Martnez-Taboada V.M.,
Gonzlez-Gay M.A., Blanco R. Henoch-Schnlein purpura nephritis and IgA nephropathy: a
comparative clinical study. (2013) Clin Exp Rheumatol. Jan-Feb;31(1 Suppl 75):S45-51
187
VIII. ADDENDUM
OTRAS PUBLICACIONES RELACIONADAS PERO NO INCLUIDAS EN
ESTA TESIS
188
189
Ortiz-Sanjuan F, Blanco R, Hernandez JL, Gonzalez-Lopez MA, Loricera J,

Lacalle-Calderon M, Pina T, Calvo-Rio V, Alvarez L, Gonzalez-Vela MC, Rueda-Gotor
J, Gonzalez-Gay MA. Applicability of the 2006 European League Against Rheumatism
(EULAR) criteria for the classification of Henoch-Schnlein purpura. An analysis based
on 766 patients with cutaneous vasculitis. Clin Exp Rheumatol. 2015 Feb 9.
Ortiz-Sanjun F, Blanco R, Hernndez JL, Pina T, Gonzlez-Vela MC,
Fernndez-Llaca H, Calvo-Ro V, Loricera J, Armesto S, Gonzlez-Lpez MA, RuedaGotor J, Gonzlez-Gay MA. Drug-associated cutaneous vasculitis: study of 239
patients from a single referral center. J Rheumatol. 2014 Nov;41(11):2201-7.
Loricera J, Blanco R, Ortiz-Sanjun F, Hernndez JL, Pina T, Gonzlez-Vela
MC, Calvo-Ro V, Rueda-Gotor J, Alvarez L, Gonzlez-Lpez MA, Marcelln M,
Gonzlez-Gay MA. Single-organ cutaneous small-vessel vasculitis according to the
2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of
Vasculitides: a study of 60 patients from a series of 766 cutaneous vasculitis cases.
Rheumatology (Oxford). 2015 Jan;54(1):77-82.
Ortiz-Sanjun F, Blanco R, Loricera J, Hernndez JL, Pina T, Calvo-Ro V,
Alvarez L, Gonzlez-Vela MC, Rueda-Gotor J, Gonzlez-Lpez MA, Gonzlez-Gay
MA. Reappraisal of the 1990 American College of Rheumatology criteria for the
classification of cutaneous vasculitis: an analysis based on 766 patients. Clin Exp
Rheumatol. 2014 May-Jun;32(3 Suppl 82):S51-4
Loricera J, Calvo-Ro V, Mata C, Ortiz-Sanjun F, Gonzlez-Lpez MA, Alvarez
L, Gonzlez-Vela MC, Armesto S, Fernndez-Llaca H, Rueda-Gotor J, Gonzlez-Gay
MA, Blanco R. Urticarial vasculitis in northern Spain: clinical study of 21 cases.
Medicine (Baltimore). 2014 Jan;93(1):53-60.
Loricera J, Calvo-Ro V, Ortiz-Sanjun F, Gonzlez-Lpez MA, FernndezLlaca H, Rueda-Gotor J, Gonzalez-Vela MC, Alvarez L, Mata C, Gonzlez-Lamuo D,
Martnez-Taboada VM, Gonzlez-Gay MA, Blanco R.The spectrum of paraneoplastic
190
cutaneous vasculitis in a defined population: incidence and clinical features. Medicine

(Baltimore). 2013 Nov;92(6):331-43.
191
VIII. ADDENDUM
COMUNICACIONES NACIONALES E INTERNACIONALES
FUNDAMENTADAS EN LOS PACIENTES INCLUIDOS EN ESTA TESIS
192
193
XXXVIII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Reumatologa.

Zaragoza, 2012
- [comunicacin oral 25]. V. Calvo-Rio, L. Martn, J. Loricera, F. Ortiz-Sanjuan,

D. Lamuo, M.A. Gonzalez-Lopez, H. Fernandez-Llaca, J. Rueda-Gotor, M.C.
Gonzalez-Vela, M. Arias, M.E. Peir, M.A. Gonzalez-Gay, R. Blanco. Nefritis de
la prpura de Schoenlein-Henoch y Nefropata IgA: estudio clnico comparativo.
Reumatol Clin. 2012; 8 (supl):14. Presentacin oral
- [pster 127]. J. Loricera, V. Calvo-Rio1, F. Ortiz-Sanjuan, M.A. GonzalezLopez, H.Fernandez-Llaca, J. Rueda-Gotor, M.C. Gonzalez-Vela, M.A.
Gonzalez-Gay, R. Blanco. Angetis leucocitoclstica cutnea: estudio de 162
pacientes. Reumatol Clin. 2012; 8 (supl):94.
- [pster 149]. V. Calvo-Rio, J. Loricera, F. Ortiz-Sanjuan, D. Lamuo, L. Martn,

M.A. Gonzalez-Lopez, H. Fernandez-Llaca, J. Rueda-Gotor, M.C. GonzalezVela, M. Arias, C. Mata-Arnaiz, E. Peir, M.A. Gonzalez-Gay, R. Blanco.
Prpura de schoenlein-heno ch: estudio clnico de 340 pacientes. Reumatol
Clin 2012; 8 (supl):107.
XXXIX Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Reumatologa.

Tenerife, 2013
- [abstract 72]. Vanesa Calvo-Ro, Javier Loricera, Luis Martn, Francisco OrtizSanjun, Lino lvarez, M Carmen Gonzlez-Vela, Domingo Gonzlez-Lamuo,
Cristina Mata, Pilar Gortzar, Javier Rueda-Gotor, Manuel Arias, Enriqueta
Peir, Vctor M Martnez-Taboada, Miguel A. Gonzlez-Gay, Ricardo Blanco.
NEFROPATA EN LA PRPURA DE SCHOENLEIN-HENOCH: ESTUDIO DE
142 PACIENTES. Reumatol Clin. 2013; 9 (supl): 49.
194
XLII Congreso Nacional de la SEN. VII Iberoamericano de nefrologa

- Prpura de Henoch-Schoenlein: estudio clnico de 340 pacientes. L.
Martn, J. Rueda-Gotor, V. Calvo-Rio, J. Loricera, E. Peir, Gonzalez-Lopez,
M.C. Gonzalez-Vela, M.A. Gonzalez-Gay, R. Blanco, M. Arias.
Annual European Congress of Rheumatology-EULAR 2012. Berln
- J. Rueda-Gotor, V. Calvo-Ro, L. Martn, J. Loricera, F. Ortiz-Sanjun, D.

Lamuo, M.A. Gonzlez-Lpez, H. Fernndez-Llaca, M.C. Gonzlez-Vela, M.
Arias, E. Peir, M.A. Gonzlez-Gay, R. Blanco. HENOCH-SCHOENLEIN
PURPURA NEPHRITIS AND IGA NEPHROPATY: A COMPARATIVE
CLINICAL STUDY. Ann Rheum Dis 2012; 71 (Suppl3):391
- J. Rueda-Gotor, V. Calvo-Ro, J. Loricera, F. Ortiz-Sanjun, D. Lamuo, L.

Martn, M.A. Gonzlez-Lpez, H. Fernndez-Llaca, M.C. Gonzlez-Vela, M.
Arias, C. Mata-Arniz, E. Peir, M.A. Gonzlez-Gay, R. Blanco. HENOCHSCHOENLEIN PURPURA: CLINICAL STUDY OF 340 PATIENTS. Ann Rheum
Dis 2012;71(Suppl3):704
- J. Rueda-Gotor, J. Loricera, V. Calvo-Ro, F. Ortiz-Sanjun, M. GonzlezLpez, H. Fernndez-Llaca, M. Gonzlez-Vela, M. Gonzlez-Gay, R. Blanco.

CUTANEOUS LEUKOCYTOCLASTIC ANGITIS: STUDY OF 162 PATIENTS.
Ann Rheum Dis 2012; 71(Suppl3):681
76
Annual
Scientific
Meeting.
American
College
of
Rheumatology.
Washington, 2012
- [abstract 2389]. Loricera, Javier; Calvo-Rio, Vanesa; Ortiz-Sanjuan, Francisco;

Gonzalez-Lopez, Marcos; Fernandez-Llaca, Hector; Rueda-Gotor, Javier;
Gonzalez-Vela, Carmen; Gonzalez-Gay, Miguel A.; Blanco, Ricardo.
CUTANEOUS LEUKOCYTOCLASTIC ANGIITIS: STUDY OF 173 PATIENTS.
Arthritis Rheum 2012; 64; (Supplement: S1006). Published: OCT 2012
195
Annual European Congress of Rheumatology-EULAR 2013. Madrid
- V. Calvo-Ro, J. Loricera, L. Martn, F. Ortiz-Sanjun, L. Alvarez, M. C.

Gonzlez-Vela, D. Gonzlez-Lamuo, C. Mata, P. Gortzar, J. Rueda-Gotor, M.
Arias, V. Martnez-Taboada, M. A. Gonzlez-Gay, R. Blanco. NEPHROPATHY
IN HENOCH-SCHNLEIN PURPURA: STUDY OF 142 PATIENTS. Ann
Rheum Dis 2013; 72 (Suppls 3): 635
77 Annual Scientific Meeting. American College of Rheumatology. ACR 2013.

San Diego
- Abstract: 2633. Javier Loricera, Vanesa Calvo-Ro, Francisco Ortiz-Sanjuan,

Hctor Fernndez-Llaca, Marcos A. Gonzlez-Lpez, Lino lvarez, M. Carmen
Gonzlez-Vela, Domingo Gonzlez-Lamuo, Cristina Mata, Javier RuedaGotor, Vctor M. Martnez-Taboada, Miguel Angel Gonzlez-Gay and Ricardo
Blanco. CLINICAL SPECTRUM OF CUTANEOUS VASCULITIS. Arthritis
Rheum 2013; 65; (Supplement: S10). Pages: S1122; Meeting Abstract: 2633,
Published: OCT 2013.
- Abstract: 2634. Ortiz-Sanjun, F; Calvo-Rio, V; Loricera, J; Mata, C; Penagos,
LM; Alvarez, L; Gonzalez-Vela, MC; Gonzalez-Lamuno, D; Rueda-Gotor, J;
Fernandez-Llaca, H; Gonzalez-Lopez, MA; Armesto, S; Peiro, ME; Arias, M;
Gonzalez-Gay, MA; Blanco, R. HENOCH- SCHONLEIN PURPURA: CLINICAL
SPECTRUM OF THE DISEASE IN 417 PATIENTS FROM A SINGLE CENTER.
Arthritis Rheum 2013; 65; (Supplement: S10). Pages: S1122; Meeting
Abstract: 2634, Published: OCT 2013.
40 Congreso Anual Sociedad Espaola de Reumatologa. Santiago de

Compostela
- Comunicacin Oral: 5. J. Loricera, R. Blanco, V. Calvo-Ro, F. Ortiz-Sanjun,

C. Mata, J. Rueda-Gotor, L. lvarez, M.C. Gonzlez-Vela, M.A. GonzlezLpez, S. Armesto, T. Pina y M.A. Gonzlez-Gay. DIFERENCIAS CLNICAS
ENTRE
VASCULITIS
POR
HIPERSENSIBILIDAD
PRPURA
DE
SCHOENLEIN-HENOCH EN ADULTOS DE UNA POBLACIN DEFINIDA.
196
Reumatol Clin. 2014; 10 (Espec Cong). Pginas: 3; Abstract a Congreso: 5,

Publicado Mayo 2014.
- Comunicacin Pster: 56. R. Lpez-Mejas , B. Sevilla Prez, F. Genre , S.

Castaeda, N. Ortego-Centeno, J. Llorca, B. Ubilla , V. Calvo-Ro , T. Pina ,
M.C. Gonzlez-Vela, A. Mrquez, L. Sala-Icardo, J.A. Miranda-Filloy, J. RuedaGotor, J. Martn, R. Blanco y M.A. Gonzlez-Gay. AUSENCIA DE
ASOCIACIN DEL GEN IL6 Y LA PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH.
Reumatol Clin. 2014; 10 (Espec Cong). Pginas: 71; Abstract a Congreso: 56,
Publicado Mayo 2014.
Annual Scientific Meeting. EULAR 2014. Paris
- Abstract: AB0583. J. Loricera, V. Calvo-Ro, F. Ortiz-Sanjun, M. SantosGmez, C. Mata, L. Martn, L. lvarez, M.C. Gonzlez-Vela, J. Rueda-Gotor,
M.A. Gonzlez-Lpez, S. Armesto, E. Peir, M. Arias, T. Pina, M.A. GonzlezGay,
R.
Blanco.
REVISITING
CLINICAL
DIFFERENCES
BETWEEN
HIPERSENSITIVITY VASCULITIS AND HENOCH-SCHNLEIN PURPURA IN

ADULTS FROM A DEFINED POPULATION. Ann Rheum Dis 2014; 73 (Suppl
2). Pages: 998-999; Meeting Abstract: AB0583 Published: JUNE 2014.
- Abstract: AB0584. J. Loricera, V. Calvo-Ro, C. Mata, L. Martn, F. OrtizSanjun, M. Santos-Gmez, L. lvarez, M.C. Gonzlez-Vela, D. GonzlezLamuo, J. Rueda-Gotor, H. Fernndez-Llaca, M.A. Gonzlez-Lpez, S.
Armesto, E. Peir, M. Arias, M.A. Gonzlez-Gay, R. Blanco. CLINICAL
FEATURES OF PATIENTS WITH HENOCH-SCHNLEIN PURPURA. Ann
Rheum Dis 2014; 73 (Suppl 2). Pages: 999; Meeting Abstract: AB0584
Published: JUNE 2014.
- Abstract: AB0587. F. Ortiz-Sanjun, R. Blanco, T. Pina, V. Calvo-Ro, J.
Loricera, L. Martn, L. lvarez, M. C. Gonzlez-Vela, J. Rueda-Gotor, M. A.
Gonzlez-Lpez, M. E. Peir, M. Santos-Gmez, M. Arias, M. A. GonzlezGay. LIMITATIONS OF THE 1990 AMERICAN COLLEGE OF
RHEUMATOLOGY CRITERIA IN THE CLASSIFICATION OF CUTANEOUS
VASCULITIS. STUDY OF 773 CUTANEOUS VASCULITIS. Ann Rheum Dis
197
2014; 73 (Suppl 2). Pages: 1000; Meeting Abstract: AB0587 Published: JUNE
2014.
78 Annual Scientific Meeting. American College of Rheumatology. ACR 2014

Boston
- Abstract: 1791. Montserrat Santos-Gmez, Francisco Ortiz Sanjun, Jose L.

Hernndez, Marcos A. Gonzlez-Lpez, Ricardo Blanco, Javier Loricera,
Vanesa Calvo-Ro, Trinitario Pina Murcia, Carmen Gonzalez-Vela, Marina
Lacalle, Javier Rueda-Gotor, Lino lvarez, Leyre Riancho-Zarrabeitia, Miguel A.
Gonzlez-Gay.
APPLICABILITY
OF
THE
2006
EUROPEAN
LEAGUE
AGAINST RHEUMATISM (EULAR) CRITERIA FOR THE CLASSIFICATION

OF HENOCH-SCHNLEIN PURPURA. AN ANALYSIS BASED ON 766
PATIENTS WITH CUTANEOUS VASCULITIS. Arthritis Rheum 2014; 66;
(Supplement: S11). Pages: S786-S787; Meeting Abstract: 1791, Published:
NOV 2014.
198

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UNIVERSIDAD DE CANTABRIA

DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MDICAS Y QUIRRGICAS

CARACTERIZACIN CLNICA DE LA PRPURA

MIGUEL NGEL GONZLEZ-GAY MANTECN, Profesor Asociado de

Que el trabajo titulado:

CARACTERIZACIN CLNICA DE LA PRPURA DE

Que presenta la Licenciada en Medicina Vanesa Calvo del Ro para optar al

Miguel ngel Gonzlez-Gay Mantecn

RICARDO BLANCO ALONSO, Facultativo Especialista del Servicio de

Que el trabajo titulado:

CARACTERIZACIN CLNICA DE LA PRPURA DE

Que presenta la Licenciada en Medicina Vanesa Calvo del Ro para optar al

Ricardo Blanco Alonso

MARA DEL CARMEN GONZLEZ VELA, Profesor Asociado de Anatoma

Que el trabajo titulado:

CARACTERIZACIN CLNICA DE LA PRPURA DE

Que presenta la Licenciada en Medicina Vanesa Calvo del Ro para optar al

Mara del Carmen Gonzlez Vela

Lo importante no es la felicidad que se consigue, sino la que se busca; no la

0. LISTA DE ABREVIATURAS ...................................................................... 1

4. RESULTADOS ........................................................................................... 87-101

PSH estratificados de acuerdo a la presencia de

5. DISCUSIN ................................................................................................ 123-139

6. CONCLUSIONES ....................................................................................... 141-143

7. BIBLIOGRAFA .......................................................................................... 145-162

8. ADDENDUM ............................................................................................... 163-197

IQR: interquartile range

ANA: anticuerpos antinucleares

IVRA: infeccin vas respiratorias

ANCA: anticuerpos anticitoplasma de

MMF: micofenolato mofetilo

AR: artritis reumatoide

ARA II: antagonista del receptor de

CO: monxido de carbono

PAN: poliarteritis nodosa

DE: desviacin estndar

PSH: prpura de Schnlein-Henoch

PSHN: nefritis de la prpura de

FR: factor reumatoide

TGF-: factor de crecimiento

VC: vasculitis cutnea

HLA: antgenos leucocitario humano

VH: vasculitis de hipersensibilidad

HTA: hipertensin arterial

VHB: virus de la hepatitis B

VHC: virus de la hepatitis C

IECA: inhibidor del enzima convertidor

VIH: virus de la inmunodeficiencia

IFD: inmunofluorescencia directa

VLC: vasculitis leucocitoclstica

IFI: inmunofluorescencia indirecta

VRAS: vas respiratorias altas

VSG: velocidad de sedimentacin

I.A. DEFINICIN DE VASCULITIS CUTNEA Y CRITERIOS DE

Tabla 1. Procesos asociados a vasculitis leucocitoclstica en la biopsia cutnea.

que pueden requerir tratamiento inmunosupresor, y son las responsables de parte de la VH o

a) VLC como concepto histolgico.

i) Infiltrado intra y perivascular compuesto sobre todo de neutrfilos

Un cuadro histolgico de estas caractersticas puede observarse en los

Figura 1. Esquema de la microcirculacin sangunea en la piel. Se observar que hay dos

b) VLC como concepto clnico amplio.

fundamentalmente cutnea. Esta concepcin incluye un grupo amplio que

microscpica, granulomatosis de Wegener y el sndrome de Churg-Strauss

c) VLC como diagnstico clnico restringido.

empleando el concepto de VLC nicamente desde un punto de vista

necrotizantes a las vasculitis que atribuy a un mecanismo patognico de

Tabla 2. Clasificacin de las vasculitis por Zeek (Zeek PM. 1952)

Angetis por hipersensibilidad

Angetis alrgica granulomatosa

Fauci divide la VH en varios subgrupos y considera a la Granulomatosis

Tabla 3. Clasificacin de las vasculitis segn Fauci (Fauci AS et al 1978)

Arteritis de clulas gigantes

Tromboangeitis obliterante (Buerger)

En la clasificacin del 2002 (Tabla 4), la prpura de Schnlein-Henoch

ya constituye una entidad

independiente y el grupo de vasculitis por hipersensibilidad pasa a