C APTULO 53

DISFAGIA

Introduccin
La disfagia es la dificultad para tragar o deglutir los
elementos lquidos y/o slidos por afectacin de una o
ms fases de la deglucin. La afectacin puede presentarse en la preparacin oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estmago. Debe diferenciarse de la odinofagia, que es el
dolor desencadenado por la ingesta de determinados
alimentos, especialmente lquidos fros o calientes.
Como consecuencia de la disfagia puede producirse penetracin de material alimenticio en vas diferentes a la digestiva provocando, en ocasiones, episodios francos de aspiracin traqueal o bronquial

Concepcin Jimnez Rojas

Ana Isabel Corregidor Snchez
Carmen Gutirrez Bezn

(por paso de agua o alimentos a la trquea y bronquios) o aspiraciones silentes (penetracin de saliva
o comida por debajo de las cuerdas vocales no
acompaada de tos ni de otros signos observables
de dificultad deglutoria) (8).
La actividad de masticacin y deglucin normal es
un rpido y complejo proceso de movimientos voluntarios e involuntarios en el que participan al menos
seis pares craneales, los tres primeros segmentos de
los nervios cervicales y los 26 msculos de la boca,
faringe y esfago (1). El envejecimiento por s mismo
no causa disfagia evidente clnicamente, aunque hay
cambios asociados a la edad que afectan a las diferentes fases de la deglucin (tabla 1).

Tabla 1. Fisiologa de la deglucin normal y cambios con la edad

Fases de la deglucin

Cambios con la edad

Fase oral (voluntaria)

1. Preparatoria:

1. Prdida de piezas dentarias.

Masticacin.

2. Desajuste de la prtesis.

Formacin del bolo.

3. Atrofia de los msculos de la masticacin.

2. Trnsito:

4. Disminuye la produccin de saliva.

Bolo en base de la lengua.

Propulsin contra el paladar duro y faringe.
3. Reflejo deglutorio:
Estimulacin de los pilares amigdalinos e inicio del reflejo.
Fase farngea (involuntaria)
1. Elevacin del paladar blando.
2. El msculo constrictor superior evita la regurgitacin.

1. Disminuye el tono muscular que puede alterar el

aclaramiento farngeo.

3. Peristaltis farngea hacia hipofaringe.

2. Mayor propensin al desarrollo de divertculos.

4. Cierre de cuerdas vocales.

3. Epiglotis ms lenta y pequea.

5. La laringe se mueve hacia delante y hacia arriba.

4. Alargamiento del tiempo de apnea.

6. La epiglotis cae sobre la apertura larngea.

7. Apertura del esfnter cricofarngeo.
Fase esofgica (involuntaria)
1. Peristaltismo hacia la regin esofgica.
2. Relajacin del esfnter esofgico inferior.

Disminuye la amplitud de las contracciones

peristlticas esofgicas.

545

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 2. Causas ms frecuentes de disfagia en el paciente anciano

Localizacin disfagia

Lesiones estructurales

Enfermedades neuromusculares

I. Disfagia orofarngea

Intrnsecas:
Tumores, estenosis, ciruga,
inflamatorias, infecciosas.

S.N.C.
ACVA, demencias, Parkinson,
esclerosis lateral amiotrfica.

Extrnsecas:
Bocio, vasculares, vertebrales.

Nervios craneales:
Diabetes mellitus, parlisis larngeo.
Msculo:
Miopatas, distrofias, hipo/hipertiroidismo,
amiloidosis, disfuncin cricofarngea.

II. Disfagia esofgica

Intrnsecas:
Neoplasias, estenosis, ciruga,
custicas, cuerpos extraos.
Extrnsecas:
Tumores, aneurisma, cardiomegalia.

Carcinoma esofgico.
Estenosis pptica.
Compresin vascular (aneurisma de aorta).
Adenopatas mediastnicas (carcinoma
de pulmn, linfoma, tuberculosis).
Osteoartropata cervical.
Acalasia, espasmo esofgico difuso.
Esclerodermia, diabetes mellitus.

Tabla 3. Disfagia en la poblacin

anciana segn patologas
Patologa

Frecuencia

Accidente vascular cerebral

43-60%

Enfermedad de Parkinson

35-50%

Enfermedad de Alzheimer

45-50%

Neoplasias de cabeza y cuello

Disfagia en pacientes con accidente

cerebrovascular agudo (ACVA)

59%

Prevalencia y etiologa de la disfagia

en el anciano
Los trastornos de la deglucin se dividen anatmicamente en dos tipos: disfagia orofarngea y disfagia
esofgica. Existe una gran variedad de patologas que
pueden producir disfagia en cada una de las fases,
siendo ms frecuente en la poblacin anciana la afectacin orofarngea.
Los pacientes con disfagia orofarngea refieren
generalmente dificultad para iniciar la deglucin o para
manipular los alimentos en la boca y una mayor dificultad para el manejo de los lquidos. Suelen aparecer
otros sntomas asociados como regurgitacin hacia la
nariz, tos durante o inmediatamente despus de la
deglucin, cambios en la calidad del habla, etc.
En la disfagia de origen esofgico aparece inicialmente una mayor dificultad para la ingesta de alimentos slidos.
En la tabla 2 aparecen algunas de las etiologas de
los dos tipos de disfagia en el anciano.
546

Existe una gran variabilidad respecto a los datos de

incidencia de la disfagia en ancianos. En pacientes
institucionalizados los estudios realizados muestran
una incidencia del 50 al 65%. La prevalencia de disfagia es especialmente importante en pacientes con
patologa neurodegenerativa y oncolgica (tabla 3).

La disfagia es un problema comn despus de un

ACVA, oscilando la incidencia recogida en los diferentes estudios entre un 25 y un 55%. Si bien el centro de la deglucin se encuentra localizado en la sustancia reticular del tronco cerebral, la disfagia
despus de un ACVA no es exclusiva de pacientes
con patologa vascular bilateral o de tronco. En las
lesiones hemisfricas izquierdas existe una mayor
afectacin de la fase oral, con dificultad para la coordinacin motora y apraxia. Cuando la lesin es en el
hemisferio derecho existe una mayor afectacin de la
fase farngea con mayor frecuencia de broncoaspiraciones (2).
Los estudios videofluoroscpicos dirigidos a determinar la frecuencia y la naturaleza de estos problemas
encuentran que el trastorno ms comn despus de
un ACVA es el retraso en el inicio del reflejo deglutorio,
seguido en frecuencia por la disminucin de la peristalsis farngea y la alteracin en el control lingual.
La disfagia despus de un ACVA se asocia a un
mayor nmero de infecciones pulmonares, mayor
mortalidad intrahospitalaria, peor pronstico funcional
y malnutricin, entre otras complicaciones (3).

Situaciones clnicas ms relevantes. Disfagia

El seguimiento estrecho de los problemas deglutorios en los pacientes que han sufrido un ACVA por el
equipo mdico y de enfermera es de gran importancia, especialmente en la primera semana (se registra
un porcentaje de resolucin del 45 al 70% en los primeros 10 das). Se recomienda el mantenimiento inicial de la hidratacin intravenosa, con monitorizacin y
evaluacin diaria de la disfagia para la reintroduccin
de la ingesta oral (si sta es posible) de forma progresiva y adaptada individualmente a las caractersticas
de la disfagia que presenta el paciente.
Disfagia en pacientes con enfermedad
de Parkinson
La disfagia es un problema frecuente en la enfermedad de Parkinson (hasta un 50% pacientes en los
estadios finales de la enfermedad); sin embargo, al ser
de instauracin lentamente progresiva, el enfermo
suele tener escasa conciencia de su dificultad para
tragar.
La afectacin de la deglucin va apareciendo de
forma secuencial a lo largo de la enfermedad: inicialmente se produce una reduccin de la peristalsis farngea a lo que le sigue la afectacin de la capacidad
para formar el bolo adecuadamente por problemas en
la motilidad lingual. Ms adelante puede alterarse el
cierre larngeo, la funcin cricofarngea y en las fases
ms avanzadas se produce un retraso en el inicio del
reflejo deglutorio, de forma similar a muchos pacientes
con disfagia secundaria a ACVA (4).
Disfagia en los pacientes con demencia
La disfagia en pacientes con demencia forma parte
del amplio conjunto de los trastornos del comportamiento alimentario que pueden ocurrir a lo largo de
esta enfermedad. Estos pueden clasificarse en diferentes grupos (5):
a) Comportamiento resistente (reflejos defensivos).
b) Dispraxia general/agnosia (dficit cognitivo global, confusin, inatencin).
c) Comportamiento selectivo.
d) Disfagia orofarngea propiamente dicha.
La disfagia orofarngea en la demencia aparece en
un 50% de los pacientes a lo largo de la evolucin de
la enfermedad. Puede predominar la afectacin de la
fase oral de la deglucin por la incoordinacin neuromuscular que ocurre entre las apraxias caractersticas
de la enfermedad, o afectarse en mayor medida la
fase farngea como ocurre en demencias vasculares
por secuelas de ACVA o en las fases avanzadas de las
demencias de perfil neurodegenerativo.
Su aparicin condiciona en gran medida la evolucin clnica de la enfermedad, tanto por las complicaciones que conlleva como la malnutricin o las neu-

monas por aspiracin (principal causa de fallecimiento en pacientes con demencia avanzada), como por
las implicaciones que tiene en la carga de cuidados y
en la toma de decisiones sobre la indicacin de las
diferentes medidas para la alimentacin artificial cuando la disfagia es muy severa.
Disfagia en pacientes con patologa oncolgica
Los tumores de cabeza y cuello suelen acompaarse de disfagia por afectacin muscular y nerviosa y por
los efectos secundarios de los tratamientos antineoplsicos (mucositis por radioterapia y toxicidad
mucosa por quimioterapia). En el caso del carcinoma
esofgico, la disfagia a slidos de corta evolucin y
progresiva puede ser el primer sntoma de sospecha.
En los casos de enfermedad oncolgica avanzada
la disfagia puede empeorar por el componente de
astenia asociado, la xerositis por efectos secundarios
del tratamiento y la debilidad muscular generalizada
con un mayor riesgo de broncoaspiraciones.

Complicaciones asociadas
a la disfagia
Las complicaciones de la disfagia en el paciente
anciano pueden agruparse de la siguiente forma:
a) Complicaciones derivadas de la presencia de
material extrao en la va area: infecciones respiratorias de repeticin y neumona aspirativa.
Ambos procesos se acompaan de una gran
morbimortalidad en esta poblacin.
b) Malnutricin y deshidratacin y sus consecuencias.
c) Dependencia, aislamiento social y mayor carga
de cuidados, institucionalizacin.
d) Necesidad en algunos casos de utilizacin de
medios de nutricin artificial (sonda nasogstrica, gastrostoma). Utilizacin de restricciones
fsicas para mantener el sistema de alimentacin
enteral artificial en algunos casos de pacientes
con extubaciones de repeticin.

Valoracin del paciente con disfagia

En la valoracin de los trastornos de la deglucin
en el anciano participan diferentes miembros del equipo: mdico, personal de enfermera e idealmente
logopeda.
En el proceso de valoracin distinguimos tres apartados:
Anamnesis
a) Duracin y forma de inicio, relacin con algn
proceso clnico agudo conocido.
547

TRATADO
de GERIATRA para residentes

b) Forma de evolucin en el tiempo.

c) Modificacin segn la consistencia de los alimentos. Cuando existe alteracin del control
lingual presenta una mayor dificultad para el
inicio de la ingesta de slidos que de lquidos.
Cuando existe retraso del inicio del reflejo
deglutorio el paciente deglute mejor los alimentos en forma de purs y se atraganta ms
con los lquidos, que caen hacia la va area
antes de que se desencadene el reflejo. Cuando la disfagia es esofgica afecta precozmente a los slidos con sensacin de detencin de
los mismos.
d) Descripcin minuciosa de lo que sucede cuando el enfermo intenta comer/beber y tiempo
empleado para ello.
e) Presencia de tos inmediata o diferida (hasta dos
minutos) o sensacin de atragantamiento durante la deglucin indicativa de paso de alimento a
la va area.
f) Babeo durante la masticacin o deglucin.
g) Presencia de residuos en la cavidad oral al finalizar la ingesta.
h) Modificacin de la disfagia con la postura.
i) Consecuencias nutricionales de la disfagia, prdida de peso, cambios en la dieta.
j) Consecuencias sociales e implicacin en la
complejidad de los cuidados.
Exploracin fsica
Se puede realizar de forma sencilla la valoracin
motora de todas las estructuras que participan en la
deglucin (2):
a) Movilidad labial: se explora pidiendo al paciente
que pronuncie la vocales I (abriendo la boca)
y U (cerrando la boca). Observar tambin la
capacidad de mantener los labios cerrados a
pesar de los cambios posturales.
b) Movilidad lingual: debe explorarse en su regin
anterior y posterior. La exploracin anterior se
realizar pidiendo al paciente que toque con la
punta de la lengua las zonas laterales de su
boca. La exploracin de la regin posterior se
realiza pidiendo al paciente que pronuncie la
consonante K. El paladar blando se explora
pronunciando la vocal A de forma mantenida.
c) Sensibilidad oral.
d) Exploracin de reflejos:
Reflejo palatino: se desencadenar al tocar en
la lnea media justo despus de su unin al
paladar duro.
Reflejo nauseoso: se provoca al tocar la base
de la lengua o la pared posterior de la faringe.
Reflejo tusgeno: se produce con la entrada de
material extrao en la va area.
548

e) Maniobra de palpacin externa:

Existe una sencilla maniobra que puede ayudarnos a una mejor valoracin de la deglucin:
el explorador debe colocar su mano con los
dedos extendidos debajo del mentn del
paciente: el dedo ndice debajo de la mandbula, el medio en el hueso hioides, y el anular y
meique en la parte superior e inferior respectivamente del cartlago tiroides (no se debe hacer
presin pero s con una discreta fuerza para
valorar el movimiento de la mandbula, hioides y
de la laringe durante la deglucin). Es especialmente til en la valoracin de disfagia neurgena con retraso del inicio del reflejo deglutorio
(por ej., secundaria a ACVA y en las fases avanzadas de la enfermedad de Parkinson).
A pesar de la dificultad que entraa la valoracin de la disfagia en la cabecera del enfermo,
se han descrito diferentes test basados en la
administracin de pequeas cantidades de alimentos de diferentes texturas y lquidos que
junto al resto de la evaluacin clnica nos permiten orientar la localizacin de la disfagia (con
mayor afectacin de las fases oral, farngea o
esofgica) y el tipo textura ms segura en cada
paciente.
Exploraciones complementarias
Aportan una informacin valiosa pero deben decidirse de forma electiva segn los resultados obtenidos
en la anamnesis y exploracin simple (6):
a) Estudio baritado simple, endoscopia, videoendoscopia, manometra de EES: ante la sospecha de trastorno estructural o neuromuscular
esofgico.
b) Valoracin por especialista de otorrinolaringologa: siempre que sospechemos patologa
estructural orofarngea especialmente para descartar procesos oncolgicos.
c) Estudio videofluoroscpico:
En la disfagia neurgena aporta una valoracin
dinmica de la deglucin, que permite adems
monitorizar el efecto del tratamiento rehabilitador.
Su realizacin no es imprescindible y no est
disponible en todos los centros. Se explora la
fase oral, la farngea y la esofgica de la deglucin, tanto en su aspecto anatmico como funcional.
Consta de dos tipos de proyecciones:
Lateral: mide el tiempo de trnsito oral y
farngeo, la localizacin de posible estancamiento de material en cavidad oral o farngea. Tambin permite el estudio del reflejo de
deglucin, funcin farngea y presencia de
aspiracin (cantidad y etiologa de la misma).

Situaciones clnicas ms relevantes. Disfagia

Anteroposterior: diferencia asimetras funcionales, sobre todo en las cuerdas vocales, y

la presencia de restos de material en la faringe despus de la deglucin.
Cuando no se dispone de videofluoroscopia, un
estudio esttico en proyeccin lateral puede
aportarnos cierta informacin, realizando la
radiografa dos segundos despus de la ingesta de una pequea cantidad de bario observando la presencia o no de aspiracin y de material
residual en fase oral o farngea.

Abordaje prctico
Los principales objetivos del tratamiento de los
pacientes con disfagia van orientados a conseguir una
deglucin eficaz y segura. Esto implica (7):
1. Conseguir que el paciente tenga un estado
adecuado de hidratacin/nutricin.
2. Disminuir el riesgo de broncoaspiraciones manteniendo la dieta oral.
3. Disminuir el riesgo de complicaciones mdicas
asociadas a la disfagia.
4. Conseguir la mxima funcionalidad de la deglucin.
5. Valorar las necesidades y las formas ms adecuadas de suplementacin nutricional.
6. Orientar a otras vas de alimentacin no oral si
se precisan (sonda nasogstrica, gastrostoma,
yeyunostoma).
Dada la heterogeneidad de los pacientes geritricos
que presentan disfagia (existe como hemos visto un
gran porcentaje de disfagia que aparece en fases evolutivas muy avanzadas de procesos neurolgicos
degenerativos y oncolgicos), las decisiones diagnsticas y terapeticas deben regirse por criterios clnicos
rigurosos. La proporcionalidad en el abordaje prctico
debe contemplar aspectos pronsticos e individuales
y evolutivos del proceso de base. Para facilitar el proceso hay autores que proponen un algoritmo diagnstico-teraputico para la disfagia orofarngea (8)
(figura 1).
En pacientes con disfagia secundaria a alteraciones
estructurales, debe valorarse en primer lugar el tratamiento mdico o quirrgico especfico del proceso
etiolgico de base. En el caso de patologa estructural
esofgica no subsidiaria de ciruga, deben considerarse otras opciones como las dilataciones con baln o
el abordaje mediante tcnicas como la colocacin de
stents por va endoscpica que estn consiguiendo
muy buenos resultados (9).
La radioterapia en tumores de cabeza y cuello debe
valorarse tanto como opcin curativa como paliativa.
En el programa de recuperacin de la disfagia se
combinan dos tipos de abordajes: las tcnicas com-

pensatorias y las tcnicas teraputicas (10). El abordaje compensatorio se dirige a facilitar la deglucin
modificando las variables externas que pueden condicionar el proceso. Las medidas compensatorias contemplan variables como la postura del paciente al tragar, el incremento de la estimulacin sensorial, el
volumen y la consistencia del alimento, as como el
control del entorno. Estas intervenciones no precisan
la participacin activa del paciente, sino la formacin
especfica del personal/cuidador para modificar las
variables anteriormente mencionadas en funcin del
dficit y necesidades de la persona.
Existen mltiples estudios de intervencin en
pacientes con disfagia de origen neurgeno (secundaria a ACVA y a enfermedad de Parkinson), basados en diferentes estrategias que combinan en
mayor o menor medida cuatro aspectos fundamentales en el tratamiento:
a)
b)
c)
d)

Medidas generales y ambientales.

Tratamiento postural y compensatorio.
Seleccin de consistencias y volmenes.
Modificaciones deglutorias y respiratorias (terapia directa e indirecta).

Las conclusiones de los estudios en pacientes con

disfagia despus de un ACVA aportan pocos resultados definitivos con respecto al tipo de terapia especfica, tiempo de inicio de la misma, beneficios de la
suplementacin diettica o superioridad de los diferentes sistemas de nutricin artificial (sonda nasogstrica o gastrostoma) en el caso de no poder mantenerse la alimentacin por va oral (11).
No obstante, algunos estudios s demuestran una
mejor evolucin de los pacientes sometidos a una
valoracin y abordaje protocolizado de la disfagia tras
un ACVA frente a una atencin convencional. En la
actualidad se encuentran en curso estudios multicntricos al respecto (12, 13).
En relacin al tratamiento no farmacolgico de la
disfagia en pacientes con enfermedad de Parkinson,
no hay tampoco evidencia sobre el abordaje teraputico ms efectivo, y tambin existen ensayos en marcha para determinar los efectos de las diferentes
intervenciones (posturales y de modificacin de texturas) (14).
El abordaje prctico de los aspectos ambientales,
posturales, dietticos y de los ejercicios de rehabilitacin se har con la participacin de los diferentes
miembros del equipo. La realizacin de los ejercicios
de recuperacin la llevar a cabo idealmente el logopeda. La ausencia de este profesional en el equipo no
implica la imposibilidad de abordar el problema de la
disfagia. El aprendizaje de una serie de tcnicas sencillas de reentrenamiento de la deglucin por alguno
de los integrantes del equipo que atiende a los pacientes con ACVA y la educacin del personal sanitario
implicado puede resultar de gran utilidad.
549

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Figura 1. Algoritmo diagnstico teraputico de disfagia orofarngea

Exploracin clnica disfagia orofarngea
Historia clnica especfica.
Exploracin fsica/localizacin neur olgica.
Evaluacin conducta, cognicin y lenguaje.
Exploracin a pie de cama con bolos alimenticios.

Disfagia orofarngea estructural.

Descartar neoplasia

Disfagia orofarngea funcional.

Estudio aspiraciones

Endoscopia.
Estudio anatmico especfico:
TAC, TEGD, RMN

Videofluoroscopia y/o
Manometra faringoesofgica

Signos videofluoroscpicos
de seguridad y eficacia

Dficit apertura EES

Tratamiento especfico

Toxina botulnica.
Ciruga

Estrategia RHB

Valoracin si indicacin
de sonda/gastrostoma

Volumen/viscosidad
Posturales
Sensorial
Praxias
Terapia directa e indirecta

Modificado de Clav P. REED 2004; 96: 119-31.

Medidas generales y ambientales para la disfagia

neurgena

Evitar elementos de distraccin durante el tiempo de la alimentacin.

Mantener postura erguida sentado con ligera
flexin anterior del cuello, preferiblemente en
silla, si es en la cama elevar ligeramente las rodillas con almohada. Mantener la postura hasta
pasados 20 minutos tras la ingesta.
Realizar una adecuada limpieza bucal pre y
postingesta.
Iniciar con cantidades pequeas. Permitir oler y
probar.
Instruir al paciente para que no reprima la tos,
dar tiempo suficiente para compensar los dfi550

cit motores orales y el retraso del inicio del reflejo deglutorio.

Seleccionar los alimentos en textura, sabor
(mejor condimentados y ctricos), consistencia
(no mezclar lquidos y slidos como sopa o cereales) y temperatura (mejor iniciar con alimentos fros). Intentar acercarse a las preferencias
del paciente.
Dedicar un tiempo especfico a la instruccin a
familiares y cuidadores.
En los pacientes con enfermedad de Parkinson,
intentar horarios regulares fuera de la toma de
L. Dopa y en fases ON.
Las recomendaciones generales para la alimentacin en los pacientes con demencia quedan
reflejadas en la tabla 4.

Situaciones clnicas ms relevantes. Disfagia

Tabla 4. Medidas generales para la alimentacin en pacientes

con demencia avanzada y disfagia

Respetar gustos y experimentar sabores nuevos condimentados.

Presentar en el plato (y en la cuchara) cantidades pequeas.
No mezclar consistencias slidas con lquidas.
Idear comidas que se puedan tomar en trozos pequeos y coger con los dedos (croquetas, taquitos de queso,
sndwich troceado...).
Masaje mandbula cuando hay cierre.
Colocarnos enfrente para imitacin.
Evitar contacto cuchara con dientes para no desencadenar el reflejo de morderla.
Ambiente tranquilo, dedicar tiempo, no forzar si hay rechazo insistente (postponer).
Enriquecer alimentos para que las cantidades pequeas aporten ms nutrientes: carbohidratos (copos de pur
de patata, smola, tapioca), grasas (nata, aceite de oliva, mantequilla), protenas (queso rallado, clara de huevo,
suplementos proteicos en polvo).
Si se utilizan preparados artificiales seleccionar sabores segn gustos y variar con frecuencia.

Tratamiento postural y compensatorio

Va a depender de dnde se encuentre la afectacin
predominante de la deglucin:
Si existe reduccin del cierre labial: debe inclinarse ligeramente la cabeza hacia atrs.
Cuando existe reduccin de los movimientos
de la lengua: debe inclinarse ligeramente la
cabeza hacia atrs y colocar los alimentos en la
mitad posterior de la misma.
Cuando hay un retraso en el inicio del reflejo
deglutorio: debe inclinarse la cabeza hacia
delante para realizar los tragos supraglticos.
Seleccin de consistencias y volmenes
Respetando siempre la norma de no mezclar texturas y de utilizar cantidades pequeas, se irn seleccionando las diferentes consistencias en funcin de
dnde predomine la afectacin:
Cuando existe regurgitacin nasal: se deben
emplear texturas espesas (para ello se puede
emplear espesante artificial, adicin de gelatinas, harinas instantneas o yogur).
Cuando existe reduccin de los movimientos
de la lengua: consistencias aligeradas.
Cuando hay un retraso en el inicio del reflejo
deglutorio: se deben emplear consistencias
espesas y de alto contenido hdrico.
Tambin se recomiendan bolos fros, helados,
sabores cidos para la estimulacin sensorial.
Modificaciones deglutorias y respiratorias
(terapia directa e indirecta)
Las tcnicas teraputicas, ya sean indirectas (sin
alimento dentro de la cavidad oral) o directas (manio-

bras directas de deglucin de alimentos) tienen como

objeto modificar/mejorar la maniobra de deglucin del
paciente y requieren una prctica preferentemente
diaria, siendo necesaria la capacidad de comprensin
y aprendizaje por parte del paciente y del cuidador.
Tcnicas indirectas
El programa de tcnicas indirectas incluye la planificacin de ejercicios bucolinguofaciales para mejorar el
tono, la sensibilidad, la velocidad y la motricidad de las
estructuras orales y farngeas. La realizacin de estos
ejercicios implica la prctica de todos los movimientos
que dan lugar al manejo del bolo alimenticio dentro de
la cavidad oral. El diseo de estos ejercicios ha de contemplar todas las estructuras que participan en el proceso de deglucin: labios, lengua, dientes, mandbula,
paladar y funcin respiratoria. Algunos ejemplos se reflejan en la tabla 5.
Se recomienda el ensayo de destrezas como el reconocimiento del sabor, la percepcin de cantidad y volumen del alimento y la capacidad para detectar la localizacin de alimento en el interior de la cavidad bucal. Para
ello pueden utilizarse objetos simples previamente
desinfectados como botones de distintos tamao
sujetos con hilo, regalices blandos o duros, piruletas, etc.
Tcnicas directas
La prctica de estas tcnicas persigue que el anciano recupere, en la medida de lo posible, el control
voluntario sobre la deglucin y sta se realice de forma
segura y eficaz.
Existen diversas maniobras para el entrenamiento
deglutorio. Inicialmente se ensea la deglucin con saliva, y progresivamente se introducen alimentos de
mayor consistencia y tamao segn el grado de conse551

TRATADO
de GERIATRA para residentes

Tabla 5. Ejercicios bucolinguofaciales y praxias bucofonatorias

Ejercicios bucolinguofaciales
Respiratorios

Control del soplo y la inspiracin.

Respiracin oral y nasal.
Entrenamiento de distintos ritmos respiratorios.
Perodos de apnea breves (simulacin del momento del trago).

Labiales

Apretar fuertemente los labios.

Esconder los labios.
Estirar los labios mientras permanecen cerrados.
Intentar unir las dos comisuras bucales.
Dar besos.
Pronunciar M, B, P.

Linguales

Rotacin de la lengua entre los dientes y los labios.

Sacar y esconder la lengua.
Dirigir la lengua hacia la derecha o izquierda.
Mover la lengua hacia arriba o abajo.
Barrer el paladar.
Empujar las mejillas.

Mandibulares

Abrir y cerrar la boca.

Bostezar.
Mover a los lados.
Hinchar, succionar las mejillas alternativamente.

Dentales

Simular masticacin.
Con dientes superiores morder el labio inferior.
Con dientes inferiores morder labio superior.

cucin y xito del paciente. El personal reforzar al

paciente positivamente por cada avance e introducir
secuencialmente nuevos alimentos.
Deglucin supragltica
El objetivo de esta tcnica es conseguir que el
paciente cierre las cuerdas vocales antes y durante la
deglucin, para evitar aspiraciones en la va area. Es
importante que las indicaciones que se le proporcionen al anciano sean claras y precisas, procurando que
mantenga un nivel de atencin adecuado. Se le explicarn los pasos a seguir durante las distintas fases de
la terapia, facilitando que adquiera una perspectiva de
las posibilidades de recuperacin (que en escasas
ocasiones ser a corto plazo). El paciente ha de comprender que los ejercicios y las texturas se modificarn
en funcin de la progresin de su recuperacin. El procedimiento es el siguiente:
1. Inspirar profundamente y mantener la respiracin.
2. Continuar manteniendo la respiracin e inclinar
ligeramente la cabeza hacia delante.
552

3. Tragar aguantando la respiracin e intentando

forzar el trago para que ste sea audible.
4. Despus de tragar, toser o carraspear.
Para mejorar la comprensin y el aprendizaje de los
tragos supraglticos es conveniente que el profesional
ensaye delante del paciente esta tcnica y dirija la
mano del paciente hacia el cuello del profesional, para
que ste pueda palpar cmo las estructuras se elevan
para cerrar el conducto areo. Posteriormente ser el
profesional el que colocar su mano en el cuello del
paciente para cerciorarse de la realizacin correcta del
trago. Finalmente, el mismo paciente colocar su
mano en su cuello para palpar la maniobra.

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Situaciones clnicas ms relevantes. Disfagia

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