Historia Clinica y SOAP

Numero Expediente: 129260 Fecha (08, 03, 2014) Hora: 12:00pm Tipo de
Interrogatorio: Directo
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUADALAJARA
Kim Sthepanie Montserrath Preciado Snchez

Lista: 120
Registro: 2040192
Oftalmologa SOAP
I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

Nombre: Fernando Abrahan Guzmn
Edad: 14 aos
Sexo: masculino
Ocupacin: estudiante
Expediente: 129838
Edo. Civil: soltero
Religin: catlica
Domicilio: no la conoce bien.
Escolaridad: estudiante de 1ero de secundaria
Lugar de Nacimiento: Guadalajara
Telfono: 36559308
Grupo sanguneo y Rh: desconoce
Alergias: penicilina
II. PERFIL DEL PACIENTE:

Paciente masculino que llega a consulta deambulando sobre su propio pie,
orientada en persona, espacio y tiempo. Se muestra cooperador haca el
interrogatorio y de aspecto higinico y aparentemente sano. Podemos observar
que el paciente todo el tiempo inclina la cabeza hacia el lado derecho.
III. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente que se presenta en consulta por presentar perdida de la agudeza
visual que comenz desde que tiene 5 o 6 aos.
IV. DESCRIPCION DE PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente que acude a consulta por presentar desde hace siete u ocho aos
perdida de la agudeza visual. Menciona que la perdida ha sido gradual y en
este momento presenta una claro empeoramiento de los sntomas.
Nos dice que desde el mismo tiempo presenta prurito, hipermia y lagrimeo de
ambos ojos. Y estos estn siempre presentes aunque se exacerban algunos
das a la semana.
Menciona que empez a usar lentes hace 2 aos, los usaba para ver la
televisin, y que si notaba mejora cuando los usaba. En este momento no los
usa debido a que los perdi.
V. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Niega fotofobia, presencia de cuerpo extraos, diplopa o daltonismo.
VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Menciona haber tomado ritalin por 1 o 2 aos que fue recetado por un mdico y
que lo dejo de tomar por propia decisin hace 1 ao.
Naci a las 30 semanas y tuvo que estn en incubadora pero no recuerdan por
cuanto tiempo.
Intervenciones quirrgicas: niega
Lesiones: niega
Transfusiones: niega
Alergias: penicilina
Fracturas: niega
VII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Alimentacin buena en calidad y cantidad, higiene adecuada, habitacin bien
ventilada, tabaquismo y alcoholismo negativo. Niega otras toxicomanas.
VIII. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Madre: vive en aparente buen estado de salud y usa lentes no sabe para que
exactamente.
Padre: vive y tiene hipertensin arterial sistmica.
Hermana: es su hermana gemela dicigtica y presenta retraso psicomotor,
estrabismo y otros problemas oculares que no recuerda.
IX: EXPLORACION FISICA:
Agudeza visual:
En ojo izquierdo: 10/200 con estenopeico 10/70 -1
En ojo derecho: 10/200 con estenopeico 10/70 -1
Segmento anterior:
Ojo izquierdo: es un ojo cncavo, la cornea es de color transparente y sin

ninguna lesin aparente, el iris es de color caf obscuro sin presencia de
sinequias y en el centro se observa una pupila midiatrica. Se puede ver una
esclera de color blanca sin lesiones aparentes. Cmara de tamao medio. Se
puede observar una fotofobia dolorosa.
Ojo derecho: ojo cncavo, cornea de color transparente y sin ninguna lesin,
iris de color caf obscuro sin ninguna presencia de sinequias, en el centro se
encuentra una pupila midritica. El color es de la esclera es blanca y no se
encuentra ninguna lesin. Cmara de tamao medio. A la exploracin se
encuentra fotofobia dolorosa.
Anexos oculares:
Se encuentra una psedoceja de color caf obscuro con una implantacin sin
desprendimiento y una cicatriz arriba de ojo izquierdo de aproximadamente
2mm. Se observan ambas pestaas con buen implantacin que no se caen y
con direccin hacia fuera. Ambas conjuntivas tarsales encuentran hipermicas.
Se observa un conducto lagrimal permeable.
Movimientos:
Versiones: se encuentras sin limitaciones pero con un nistagmo en posiciones
secundarias y terciarias (menos cuando estn en posicin central) y el
nistagmos tiene fatiga.
Ducciones: se encuentran los movimientos simtricos sin limitaciones y hay

nistagmos en las mismas posiciones.
Pruebas de cubrimiento: Se encuentra una acomodacin de ojo derecho.
Prueba de Hirshberg: est en ortoposcicion con movimiento compensatorio

izquierdo.
Reflejos:
Fotomor: presente, simtrico en ambos ojos.
Consensual: presente, simtrico en ambos ojos.
Convergencia: presente y simtrico con un punto de rotura convergente en ojo
izquierdo.
Fondo de ojo:
Reflejo: blanco en ambos ojos. Se observa en el fondo de ojo un color blanco

y no se pudo observar nada mas que un vaso.
SOAP:
ANALISIS:
Retinitis pigemntosa:
Estas son un grupo de degeneraciones retinianas hereditarias que estn
caracterizadas por disfuncin progresiva de los fotorreceptores t estn
relacionados con perdida celular progresiva t atrofia final de varias capas de la
retina.
Est puede heredarse autosmico recesivo, autosmico dominate o recesivo

ligado al X, puede ser que su hermana tambin presente est patologa aunque
no estamos seguros. En caso de que nadie en su familia presente esta
patologa no tiene que ser necesaria ya que una tercera parte de los casos no
tienen antecedentes familiares positivos.
Los pacientes presentan nictalopa que nuestro paciente no presenta pero no

es necesario tener este sentoma par tener la enfermedad ya que si est en una
fase avanzada no se encuentra o hay pacientes que simplemente no reconocen
este sntoma.
Otro sntoma es la prdida del campo visual que comienza como una reduccin
del campo visual perifrico como escotomas que pueden pasar inadvertidos
por el paciente. En etapas mas avanzadas se forma un escomota en forma de
anillo (tnel de visin) y al final se va a perdidiendo la visin central. Es posible
que nuestro paciente presente perdida del campo visual y no lo haya sabido
explicar de forma correcta y es por esto que gira la cabeza de lado como es
caracteriztico de la enfermedad.
La agudeza visual tambin se ve alterada como en el caso de nuestro paciente

que presenta una visin de 10/200 en ambos ojos. Tambin se observa que
los pacientes tienen errores de refraccin como astigmatismo y miopa como en
el caso de nuestro paciente que creemos que tiene un error de refraccin ya
que al usar el estenopeico su agudeza visual mejoro a 10/70. Y puede ser por
esto que el ojo presente una desviacin porque no ve.
La discriminacin del color tambin se ve afectada mas comn la de azul

amarillo, el paciente no menciono problemas al diferencias los colores pero
debido a que todo su padecimiento empez a los 5 o 6 aos de edad es posible
que no sepas si presenta este sntoma y no le realizamos ninguna prueba para
valorar su discriminacin del color. En estados avanzados se encuentra
fotofobia como en el caso de nuestro paciente.
Los signos principales que se encuentran en el fondo de ojo son espculas

seas, atenuacin de los vasos y palidez crea del disco ptico. No se pudo
hacer el fondo de ojo pero se encontr un reflejo blanco que es caracterstico
de la patologa. En est patologa se pueden presentar cataratas.
2. Catarata congnita:
La catarata congnita es la opacidad del cristalino en el nacimiento esta puede
ser idioptica que es la mas comn, hereditaria o por enfermedades
metablicas. La de nuestro paciente podra ser de causa idioptica o
hereditaria.
Un paciente con catarata congnita presenta leucocoria que pudimos observar

a la hora de hacer el reflejo rojo en nuestro paciente, presenta nistagmus como
pudimos observar a la hora de realizar los movimientos y esto sugiera una mala
agudeza visual como en el caso de nuestro paciente que as mismo causa
estrabismo que nuestro paciente presenta y dijimos que es porque cuando el
ojo no ve se desva. Y en est patologa tambin se presenta fotofobia y claro
disminucin de la agudeza visual.
Es mejor hacer el examen con la pupila dilatada pero no se hizo debido a falta
de material en donde se puede ver la leucocoria como enel caso de nuestro
paciente.
3. Desprendimiento de la retina:
Es la separacin entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario retinal
subyacente. El desprendimiento retinionao regmatgeno es el mas comn de
los 3 y se puede deber a miopa muy grave que creemos que es la que podra
presentar el paciente.
La manifestacin clnica principal es el compromiso de la agudeza visual que

puede ir desde una visin normal haya solo distinguir sombras y alteracin del
campo visual. Como pudimos ver en el examen de agudeza visual es claro que
nuestro paciente presenta una anormalidad ya que tuvo en ambos ojos 10/200
y respecto al campo visual puede ser que por eso voltee la cabeza de lado.
El paciente tambin puede presentar fotopsias y entopsias que en el caso del

paciente no hay. Generalmente la presin intraocular est disminuida pero esta
no se pudo exploro por falta e material.
PLANES DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS:
Gabinete: se necesita un electrorretinograma que mostrata una dismunicion o

en fases avanzadas un abolimiento. En la angiografa fluorescenica se
observa manchas hiperflourescentes de forma difusa. En la autoflourescencia
se valorara las drusas del nervio ptico. Y en la tomografa de coherencia
ptica se se valorara el estado de la macula.
Interconsulta: no es necesaria
Medidas especificas: no hay una cura para la perdida de fotorreceptores o para

curar el epitelio retiniano daado por esta patologa. Hay estudios que sugieren
que dosis altas de vitaminas puedes retrasar la perdida de visin. En caso de
que se encuentre una catara es posible removerla quirrgicamente y ver si
mejora la agudeza visual gracias a esto. Se recomiedna ir con un ptico-
optometriste que puede ayudar a mejorar la calidad de vida como en fotofobia.

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I. IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

II. PERFIL DEL PACIENTE:

III. MOTIVO DE CONSULTA:

IV. DESCRIPCION DE PADECIMIENTO ACTUAL:

V. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

VII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

VIII. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

IX: EXPLORACION FISICA:

Ojo izquierdo: es un ojo cncavo, la cornea es de color transparente y sin

Ducciones: se encuentran los movimientos simtricos sin limitaciones y hay

Pruebas de cubrimiento: Se encuentra una acomodacin de ojo derecho.

Prueba de Hirshberg: est en ortoposcicion con movimiento compensatorio

Reflejo: blanco en ambos ojos. Se observa en el fondo de ojo un color blanco

Est puede heredarse autosmico recesivo, autosmico dominate o recesivo

Los pacientes presentan nictalopa que nuestro paciente no presenta pero no

La agudeza visual tambin se ve alterada como en el caso de nuestro paciente

La discriminacin del color tambin se ve afectada mas comn la de azul

Los signos principales que se encuentran en el fondo de ojo son espculas

Un paciente con catarata congnita presenta leucocoria que pudimos observar

La manifestacin clnica principal es el compromiso de la agudeza visual que

El paciente tambin puede presentar fotopsias y entopsias que en el caso del

PLANES DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS:

Gabinete: se necesita un electrorretinograma que mostrata una dismunicion o

Medidas especificas: no hay una cura para la perdida de fotorreceptores o para

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