Libro Paliacion Cancer Final PDF
Libro Paliacion Cancer Final PDF
Libro Paliacion Cancer Final PDF
Claudia Agmez I.
Presidente
Asociacin Colombiana de Cuidados Paliativos
5
Autores
ISBN: 978-958-57783-0-6
Contenido
CAPTULO I
CAPTULO II
2. Analgesia opioide.................................................................................108
3. Analgsicos no opioides......................................................................127
CAPTULO III
1. Nuseas y vmito.................................................................................169
2. Estreimiento........................................................................................181
3. Linfedema.............................................................................................236
CAPTULO V
URGENCIAS EN ONCOLOGIA
5. Neutropenia febril.................................................................................312
CAPTULO VI
SINTOMAS EMOCIONALES
3. Delirium................................................................................................356
CAPTULO VII
ENFERMEDAD TERMINAL
CAPTULO VIII
CAPTULO IX
Cuidados Paliativos:
1. Bases filosficas del sufrimiento, el dolor y la muerte
Tatiana Mayungo H.
Introduccin
A lo largo de la historia humana, encontramos fenmenos que por ser
universales, misteriosos y perturbadores (durante todas las pocas), todos
los pueblos, culturas y filosofas, les han buscado y planteado soluciones.
Entre esas notorias experiencias humanas, se encuentran: el dolor, el
sufrimiento y la muerte.
17
slo desde la ontologa, sino desde la tica. Los Cuidados Paliativos son
una forma especfica de aplicar estos cuidados. Adems, dentro de las
diferentes dimensiones que puede adquirir la labor de cuidar un paciente,
podemos referirnos a que se trata de acompaar al ser humano en su
proceso de enfermedad y muerte. Aqu la muerte no slo se convierte en un
problema, sino en la propia vida, por lo tanto, conlleva una serie de asuntos
de orden tico y esttico1 .
Aspectos generales
18
Ganzini et al, encontraron que el 91% de los pacientes con enfermedades
avanzadas, sentan que su condicin era causa de estrs para sus familiares;
65% que eran causa de agotamiento y 48%, una carga econmica.3
19
Bases filosficas de la muerte, el dolor, y el sufrimiento
20
Acompaar a un ser humano al morir, significa construir con l
responsablemente la pregunta por el sentido de la muerte, y tratar de hallar
un sentido en dichas circunstancias. La elaboracin del sentido de la
muerte, no es algo estrictamente individual, sino esencialmente dialgico. Lo
anterior significa que el terapeuta esta especialmente obligado a introducir
este asunto, como un elemento clave para el proceso de morir en paz.
El hombre, en cuanto encuentra sentido a las cosas, se siente feliz, pero
tambin se capacita para el sufrimiento.
El Scrates platnico observa que la vida humana tiene asignada una tarea
que nosotros mismos no establecemos, y de la cual, no est permitido
desvincularnos por decisin propia. El sentido de la vida as como el hecho
mismo de vivir es algo patente, dado en nosotros, pero no por nosotros, de
ah, que no se nos desvele por entero un determinado momento de ella; Si
se permite el suicidio, entonces todo est permitido, afirma Wittgenstein.15
Desde la fundamentacin filosfica, la tarea de ser mdico en el contexto
de los cuidados paliativos, es el arte de cuidar, y una praxis; una accin
cuyo objetivo es el fin del beneficio de la persona humana. Cuidar a un ser
humano es acompaarle, estar con el, es velar por su autonoma y asistirle
a su radical vulnerabilidad; esta accin de cuidar, se fundamenta en esta
vulnerabilidad de la persona abarcada, no solo desde el punto de vista
ontolgico, sino tico y esttico.
24
Por el contrario, The National Hospice and Palliative Care Organization
(NHPCO) y Canadian Hospice Palliative Care, no especifican patologas,
solo hacen mencin a las ltimas fases de la vida como el objetivo de los
CP.
27
Conclusiones
28
Referencias:
3. Ibid 2
9. Ibid 1, Pp 22
13. GONZALEZ Jorge, 2006. La Teologa del Dolor. En: RESTREPO Este-
la., ed. Hospital San Juan de Dios. Recetas del Espritu para Enfermos del
Cuerpo por el P.Pedro de Mercado de la Compaa de Jess, Universidad
Nacional, Adai, CES, Bogot, pag. 1
29
14. Ibid, pag
20. OBoyle, et al. Quality of life issues in palliative medicine. J Neurol 1997;
244(suppl 4) 18-25
21. National Consensus Project for Quality Palliative Care (NCP). What is
palliative care? http://www.nationalconsensusproject.org/What IsPC.asp
(accessed 30/6/2007)
24. IFF Palliative Care and Organisationsethik. IFF - Palliative Care and
Organisationsethik. http://www.iff.ac.at/pallorg/file/iffpallorg_1141223116_
iff_pallorg.pdf
25. CHERNY, Nathan I.The Callenge of palliative medicine. En: DOYLE, De-
rek; Geofrey HANKS; Nathan I. CHERNY; Sir Kenneth CALMAN. Oxford
textbook of palliative medicine (En lnea)
http://books.google.com.co/books?id=1n93PGjL0IMC&printsec=frontcov
er#v=onepage&q=&f=true
Pag 7- 14
26. Chapman CR, Gavrin J. Suffering and its relationship to pain. J Palliat
Care. 1993 Summer; 9(2):5-13.
30
27. CASSELL, E.J. (1982). The nature of suffering and the goals of medici-
ne. New England Journal of Medicine 306 (11), 639 -45
29. CHERNY, Nathan I.The Callenge of palliative medicine. En: DOYLE, De-
rek; Geofrey HANKS; Nathan I. CHERNY; Sir Kenneth CALMAN. Oxford
textbook of palliative medicine (En lnea) http://books.google.com.co/boo
ks?id=1n93PGjL0IMC&printsec=frontcover#v=onepage&q=&f=true Pag 7
31
CAPTULO I
33
es poco clara: mientras que la calidad de vida da ms importancia a los
aspectos psicosociales del bienestar social del sujeto, la calidad de vida
relacionada con la salud, da ms peso a la evaluacin que hace el paciente
de las limitaciones que una determinada condicin relacionada con la sa-
lud, le produce en las reas biolgica, psicolgica y social10.
Las mediciones de calidad de vida, son mejores que las estrategias tradi-
cionales que evalan desenlaces sociales y emocionales, relacionados con
los procesos de enfermedad y sus tratamientos, ya que proporcionan una
visin global de cmo las enfermedades y sus tratamientos afectan la ca-
pacidad del paciente para vivir con bienestar. Por otro lado, las mediciones
de calidad de vida relacionadas con la salud, permiten evaluar la vivencia
de la enfermedad, y los efectos de los tratamientos desde la perspecti-
va del paciente, lo cual resulta til cuando se quieren comparar diferentes
intervenciones. Adicionalmente, tener informacin sobre calidad de vida,
permite la planificacin de estrategias de cuidado multidisciplinario, lo que
resulta de gran utilidad para el diseo de polticas de atencin en salud.
35
mente se utilizan estructuras ordinales para efectuar dicha medicin (por
ejemplo, una medicin en cuatro niveles: para nada, un poco, algo, mucho,
donde cada nivel corresponde a un nivel numrico: 0= para nada, 1= un
poco, 2=algo, 3=mucho). La utilizacin de tales niveles con mltiples cate-
goras, tericamente mejora la calidad de la medicin al captar una mayor
variabilidad de los componentes latentes o dominios. Con base en lo ante-
riormente expuesto, puede decirse que una escala es un conjunto de tems
que miden una serie de factores o dominios, que a su vez representan una
dimensin terica que no es directamente observable13.
36
1. Traduccin: El pasar el instrumento de un idioma a otro es un pro-
ceso que sigue una metodologa especfica, que garantice la equiva-
lencia de trminos y conceptos (no debe ser simplemente una traduc-
cin literal).
37
para evaluar la calidad de vida cuando se aplican intervenciones globales
o muy generales. Su limitacin es, que no logran detectar diferencias entre
pacientes relacionadas con patologas o condiciones especficas.
38
que se evalan para aprobar nuevos tratamientos contra el cncer25. La
relevancia del concepto de calidad de vida en el campo de la oncologa,
puede estar relacionada con los siguientes aspectos:
39
de que no exista un patrn de oro aceptado, impone cautela a la hora de
aplicar e interpretar los resultados de estos instrumentos de medicin31.
Esta subjetividad del concepto, no slo ha hecho que se utilicen indistinta-
mente los trminos estado de salud, calidad de vida, calidad de vida
relacionada con la salud, y estado funcional32, sino que parece haber
dificultado la incorporacin de la CVRS, dentro del mbito de la oncolo-
ga33, y ha hecho que algunos autores se refieran al constructo como una
sombrilla, que cobija conceptos dismiles tales como funcionamiento, sn-
tomas, comportamiento, percepciones, felicidad y condiciones de vida34.
Adicionalmente, existen estudios que muestran que no hay una correlacin
directa entre el estado de salud y la calidad de vida. Esto quiere decir que
hay pacientes que presentan un compromiso importante de su estado de
salud, pero que reportan buenos puntajes de calidad de vida (o lo contrario,
buenas condiciones de salud, pero bajos puntajes en calidad de vida)35,36.
Este fenmeno ha sido llamado paradoja de discapacidad, y se ha visto
en pacientes con cncer, al encontrar que en escalas como el cuestionario
de calidad de vida de la OMS (WHOQOL), estos pacientes tienen puntajes
mayores que muchos otros tipos de pacientes, incluso aquellos que sim-
plemente asistan a una clnica de planificacin familiar37. Se ha reportado
tambin, que existen diferencias importantes entre la calificacin de calidad
de vida, cuando esta es realizada por el paciente, por el mdico o por sus
familiares38. Adicionalmente, existen estudios que sugieren que los concep-
tos que tienen los pacientes sobre lo que es la calidad de vida, se modifican
de acuerdo con la edad39,40. Esta imprecisin y subjetividad del concepto,
ha hecho que para referirse a un fenmeno similar, se utilicen indistinta-
mente los trminos: estado de salud, calidad de vida, calidad de vida
relacionada con la salud y estado funcional 41. Incluso, algunos ensayos
clnicos que reportan la medicin de la calidad de vida como desenlace,
utilizan escalas que tienen en cuenta otros indicadores parciales como: fun-
cionalidad, desempeo o sntomas42. Algunos autores plantean que el uso
de mtodos cientficos vlidos y confiables para medir calidad de vida, est
todava en una fase primitiva, lo cual, sumado al hecho de que no existe
un patrn de oro, impone cautela a la hora de aplicar e interpretar los re-
sultados de estos instrumentos de medicin43. Tambin se ha cuestionado
si los instrumentos estandarizados para medir calidad de vida, realmente
capturan la individualidad del paciente (concepto medular en la definicin
de esta dimensin). Por ejemplo, algunos estudios han encontrado dentro
del concepto de calidad de vida relacionada con la salud, que elementos
tales como la espiritualidad, la fcil oportunidad de acceder al tratamien-
40
to, e incluso, la facilidad para encontrar parqueadero, son componentes
importantes desde la perspectiva del paciente30,44. No puede negarse que
los indicadores objetivos (usualmente en trminos numricos), generados
por escalas de medicin, describen algunas condiciones vitales que tienen
repercusin en la biografa del paciente. Sin embargo, no es claro que es-
tos instrumentos estandarizados logren capturar y evaluar directa, vlida,
y confiablemente experiencias subjetivas de una persona enferma45. As
pues, podra plantearse que estas escalas e instrumentos, estaran midien-
do un imaginario terico, que se relaciona con lo que los investigadores
profesionales o la sociedad, creen que es la calidad de vida para las perso-
nas que estn enfermas, lo cual, no necesariamente, corresponde a lo que
los pacientes consideran como los aspectos ms importantes, dentro de
su experiencia frente a la enfermedad y su tratamiento46.
41
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45
CAPTULO I
46
res linfoides (4). Casi de forma simultnea, un grupo de la Escuela Mdica
de Harvard, encabezado por el doctor Sidney Farber, describi remisiones
parciales con el uso de un antifolato, llamado aminopterina (precursor del
metotrexate), en el tratamiento de nios con leucemia aguda. (5)
La primera escala del estado funcional de un paciente con cncer, fue pro-
puesta en el ao 1948 por los doctores David Karnofsky y colaboradores,
en el Memorial Hospital de New York, con el fin medir la habilidad para
realizar actividades normales, el grado de independencia, el requerimiento
de cuidados de enfermera, y predecir la supervivencia de pacientes con
cncer (10). Aunque se estudi inicialmente en pacientes con cncer de pul-
mn tratados con mostaza nitrogenada, rpidamente su uso se generaliz
para otras neoplasias.
47
Prediccin clnica de la supervivencia.
48
1) Factores relacionados con caractersticas del tumor: incluye datos
como el tamao, grado histolgico, extensin anatmica, marcado-
res serolgicos tumorales (antgeno carcinoembrionario, CA-125, CA
19.9, BHCG, alfa fetoprotena, antgeno prosttico especfico, entre
otros), intervalo libre de enfermedad.
Entre los modelos pronsticos para pacientes con cncer avanzado, tene-
mos el Puntaje Pronstico Paliativo (Palliative Prognostic Score, PaP), que
se presenta en la Tabla 1 (23), el ndice Pronstico Paliativo (Palliative Prog-
nostic Index, PPI) que se presenta en la Tabla 2 (24), y el Puntaje Pronstico
de Glasgow (GPS, tambin conocido como puntaje pronstico basado en
inflamacin), que se presenta en la Tabla 3. (25)
49
50
Tabla 1. Puntaje Pronstico Paliativo (23)
51
Tabla 3. Puntaje pronstico de inflamacin o de Glasgow (25)
52
Escalas que evalan el desempeo funcional
53
Tabla 4. ndice de Karnofsky (10)
54
Tabla 5. Escala de ECOG / OMS / Zubrod (11,12)
55
nofsky es la escala ms estudiada, validada y utilizada en oncologa.
Algunos centros la prefieren sobre el ndice de Karnofsky, desde la
publicacin de un estudio que compar directamente las dos esca-
las en pacientes con cncer de pulmn avanzado, encontrando me-
jor habilidad pronstica en la escala de Zubrod (29). De todas formas,
cualquiera de estas dos escalas es vlida para la evaluacin de pa-
cientes oncolgicos. La equivalencia entre las escalas de ECOG. y de
Karnofsky, se muestra en la Tabla 6. (29,30)
56
- Escala de Lansky: tiene once categoras que van entre cero y cien; se
usa para evaluar el estado funcional en nios, ya que en ellos puede
ser difcil aplicar los criterios de las escalas de Karnofsky y ECOG (13).
Inicialmente se recomend para evaluar la funcionalidad de nios me-
nores de 16 aos, pero ltimamente algunos centros han propuesto
que se utilice en nios hasta de 10 aos. (ver Tabla 7)
57
Tabla 7. Escala de funcionalidad de Lansky (13)
58
59
60
Tabla 8. Escala de desempeo funcional paliativa Versin 2 (31)
61
en silla de ruedas, actividades bsicas de la vida diaria y la percepcin
propia de independencia funcional. Cada tem se evala desde cero
(total independencia funcional), a tres (absoluta dependencia o pr-
dida de la funcin), y da como opcin de calificacin no evaluable.
El puntaje mximo de la primera seccin es de 30 puntos (a mayor
puntaje, menor funcionalidad, y mayor dependencia para las activi-
dades). En la segunda seccin, se califica de forma independiente la
percepcin del paciente sobre su propia autonoma global. En la Tabla
9, se presenta la Escala de Evaluacin Funcional de Edmonton. (15,16)
62
63
Tabla 9. Escala de Edmonton (15,16)
64
65
66
Tabla 10. ndice de Barthel ndice de Discapacidad de Maryland (32)
67
simulacin de comer y transferir un objeto de un lugar a otro. La es-
cala original (33), tena nueve tems a evaluar, de los cuales dos eran
opcionales (nmero de pisos de escaleras que es capaz de subir, y
tiempo para subir un tramo de escaleras), pues no todos los pacien-
tes tenan escaleras en su sitio de residencia, y por tal motivo ha ga-
nado aceptacin la evaluacin de slo 7 tems como se presenta en
la Tabla 11 (34). Un estudio reciente mostr que la prueba de desem-
peo fsico, es ms precisa que el ndice de Karnofsky, para evaluar el
estado funcional de pacientes con cncer en edad avanzado (34). En
la evaluacin de 7 tems, los pacientes con puntaje mayor de 20 se
consideran sin impedimento, y pueden recibir tratamiento convencio-
nal para el cncer. Entre tanto, pacientes con puntaje 20, deberan
tener una evaluacin ms compleja, para medir las capacidades y
necesidades individuales de la persona.
68
69
Tabla 11. Prueba de desempeo fsico PPT (33,34).
70
persona que inicialmente est catalogada en un estado funcional ECOG
0-1, en cuestin de semanas podra tornarse en ECOG 3, debido a una
infeccin severa o una fractura patolgica, sin que esto necesariamente se
asocie a un peor pronstico por la enfermedad de base. (37)
71
La mayora de ensayos clnicos de tratamientos antineoplsicos, ha incluido
principalmente pacientes con buen estado funcional, en ECOG 0 1, o su
equivalente. Durante mucho tiempo se excluyeron de los estudios a pa-
cientes con ECOG 2 o mayor, debido a que se crea que aquellos pacientes
tendran mayor riesgo de complicaciones por el tratamiento, o que estaban
tan cerca a la muerte, que no llegaran a experimentar los efectos benficos
de una intervencin. Estos conceptos se han ido revaluando paulatinamente.
Los datos sobre toxicidad en pacientes con ECOG 2 o mayor, han sido
escasos y en ocasiones contradictorios, pero cada vez se cuenta con ms
reportes que evalan quimioterapia en estos pacientes. No todas las toxi-
cidades parecen incrementarse en pacientes con estatus funcional pobre,
pero s parece haber un mayor riesgo de toxicidad hematolgica e infec-
ciosa. (40,41)
72
Un meta-anlisis de 52 ensayos clnicos aleatorizados de pacientes con
cncer de pulmn de clula no pequea, encontr una mejora relativa
de la supervivencia con la quimioterapia, basada en platinos en todos los
subgrupos de estado funcional. (47)
73
(Quality Oncology Practice Initiative, QOPI) de la American Society of Clini-
cal Oncology, considera que brindar un tratamiento antineoplsico activo,
en los ltimos 14 das de vida, es un indicador de baja calidad en la presta-
cin de un servicio de oncologa.(52,53)
74
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80
CAPTULO I
Sandra Sanchez-Reilly.
Un Caso Real:
Un paciente de 75 aos con cncer metastsico de pncreas: Por favor
aydeme, no puedo aguantar este dolor, alguien, aydeme! Es su trabajo
ayudarme, yo quiero irme a mi casa, ahhhh! Por favor aydemeMi dolor
es intolerable. Que donde es el dolor? En todas partes, me pregunta
cuanto dolor tengo? Es 20 sobre 10. Que si estoy confundido? Le apues-
to que si, yo no puedo pensar con este sufrimiento. Qu me esta mos-
trando, el timbre para llamar a la enfermera? Por qu no la llama usted,
que es el doctor? Yo no veo donde esta el timbre, porque se me perdieron
las gafas Dnde estn mis gafas? Doctor, por favor aydeme, no me
resisto este dolor
Otro problema que se debe tomar en cuenta, son los avances de la cien-
cia y la tecnologa. Dichos avances animan a pacientes con enfermedades
crnicas, a pensar que la muerte es algo evitable, e inclusive, a pensar en
ella como un concepto abstracto, del que no se debe hablar, o que inclu-
so podra constituir un tab.(12) Este miedo a la muerte, conlleva no slo
ansiedad, sino reacciones negativas hacia los procesos de comunicacin,
que se deben enfocar en discutir planes encaminados a evitar sufrimientos
al final de la vida. (10).
83
La perspectiva del paciente con cncer
84
cncer, lo sobreviven hoy en da. El proceso de comunicacin en esta
fase, se basa en tratar de reducir los sntomas y complicaciones a
largo plazo que el tratamiento pueda haber causado, adems de pro-
veer apoyo psicosocial al paciente y la familia.
g) Muerte: Una muerte digna, puede llevarse a cabo una vez que las
preferencias del paciente y su familia, sean aclaradas por el equipo
interdisciplinario. El equipo debe ser responsable por facilitar estas
discusiones, y documentarlas en la historia clnica. Una muerte digna
debe ser confortable, sin embargo, hay ocasiones en que los pacien-
tes y sus familias, piden tratamientos como la eutanasia o el suicidio
asistido; conceptos que no solo son ilegales el muchos sitios, sino
que causan confusin, y sentimientos negativos en los miembros del
equipo de salud. Pese a lo anterior, estas peticiones de tratamiento
deben ser discutidas de forma neutral, no slo con el paciente, sino
con la familia; se busca tratar de entender la motivacin de la peti-
cin. En muchos casos, este tipo de solicitud, est relacionada con
el sufrimiento incontrolable, que puede ser fcilmente tratado con
medicaciones; o con una agona espiritual o emocional, que puede
ser aliviada con ayuda de profesionales del equipo interdisciplinario
como psiclogos, capellanes o trabajadores sociales. (17)
Es imposible hablar del paciente con cncer y sus necesidades, sin tomar
en cuenta sus seres queridos; la familia que camina junto al paciente, el
doloroso trayecto del cncer. El apoyo de las familias es esencial, y los
equipos de cuidados paliativos promueven la inclusin de las familias como
parte integral del equipo. (28) A medida que el dolor y el sufrimiento del pa-
85
ciente con cncer aumentan con la progresin de la enfermedad, la familia
del paciente trata de compensar dicho sufrimiento para proveer confort.
Usualmente, el miembro de la familia responsable por el cuidado primario
de un paciente con cncer avanzado, es la esposa o el esposo (70% de los
casos), seguido por una de las hijas o hijos (20%), y otros parientes (10%).
El 70% de los cuidadores primarios son mujeres, el 60% de ellas son ma-
yores de 65 aos; muchas de ellas sufren de enfermedades crnicas. Si el
cuidador primario es un hombre, el arduo trabajo de velar por el cuidado
del paciente con cncer, produce aun ms aislamiento y estrs. En ambos
sexos, hay un gran riesgo de que estos familiares sufran de depresin,
enfermedades mentales, exacerbacin de sus propias enfermedades cr-
nicas, pobreza y disminucin del status socioeconmico debido al hecho
de no poder trabajar. Esto es causa, inclusive, de una rata de mortalidad
ms alta. (19)
Para poder ayudar a los pacientes con cncer, y por supuesto, a sus fa-
milias, es imperativo que los mdicos y todos los miembros del equipo de
salud, apliquen el concepto de cuidados paliativos profilcticos. Este con-
cepto se refiere a comenzar las conversaciones acerca del final de la vida,
mucho antes de que el paciente se enferme o se deteriore. (4) Idealmente,
estas conversaciones deben ocurrir durante el periodo de cuidado prima-
rio, y deben ser propiciadas por el mdico que ve al paciente regularmente.
De la misma manera, si estas conversaciones y procesos de comunicacin,
son iniciadas tempranamente, los mdicos y otros miembros del equipo
interdisciplinario, deben ser entrenados en procesos de comunicacin re-
ferentes a cuidados paliativos, y en alternativas que no son curativas, sino
enfocadas en sntomas, y que pueden ser ofrecidas a pacientes con una
86
enfermedad avanzada. Cuando los proveedores de la salud saben como
iniciar y continuar estas conversaciones, ellos educarn adecuadamente a
sus pacientes. Una vez que estos saben lo que pueden esperar en una si-
tuacin critica, podrn decidir su propio destino, basados en sus preferen-
cias y sus valores; sus familias decidirn apoyarlos, evitando en la medida
de lo posible, el sufrimiento, el dolor y el conflicto. (4)
87
Algunos estudios han demostrado que los onclogos no refieren rutina-
riamente a sus pacientes con cncer avanzado para ser evaluados por
equipos de cuidados paliativos. Los onclogos creen que ellos son exper-
tos en procesos de comunicacin y manejo de sntomas de sus propios
pacientes. (25)
S = Ambiente (Setting)
P = Percepcin (Perception)
I = Invitacin (Invitation)
K = Conocimiento (Knowledge)
E = Empata (Empathy)
S = Solucin (Strategy)
90
Referencias:
1. World Health Organization (1990a) Cancer pain relief and palliative care.
Report of a WHO Expert Committee (WHO Technical Report Series, No.804).
World Health Organization, Geneva.
3. ONeill, B., & Fallon, M. (1997, September 27). ABC of palliative care:
Principles of palliative care and pain control. British Medical Journal. 1997
Sep; 315: 801-804.
5. Ambuel B, Mazzone MF. Breaking bad news and discussing death. Prim
Care. 2001 Jun;28(2):249-67.
6. Teno, J. M., Clarridge, B. R., Casey, V., Welch, L. C., Wetle, T., Shield,
R et al. (2004). Family perspectives on end-of-life care at the last place of
care. Journal of the American Medical Association,291, 88-93.
15. http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/
documents/document/acspc-026238.pdf visitado el 19 de septiembre del
2012
17. Balducci L. Death and dying: what the patient wants. Ann Oncol. 2012
Apr;23Suppl 3:56-61.
19. Kramer, B., Boelk, A., & Auer, C. (2006). Family conflict at the end of life:
Lessons learned in a model program for vulnerable older adults. Journal of
Palliative Care, 9(3), 791 -801.
21. Kayashima, R., & Braun, K. (2001). Barriers to good end-of-life care: A
physician survey. Hawaii Medical Journal, 60(2), 40-47.
23. Weissman, D. (2003). Medical oncology and palliative care: the inter-
section ofend-of- life care. Journal of Palliative Medicine, 6(6), 859-861.
28. Morrison, R.S., & Meier, D.E., (2004). Palliative care. New England Jour-
nal ofMedicine, 350, 2582-2590.
93
CAPTULO II
DOLOR EN EL PACIENTE CON CANCER
Hernando lvarez T.
Introduccin
Del total de los pacientes con cncer, incluidos dentro de los 17 estudios
que evaluaron la intensidad del dolor, se encontr que ms de una tercera
95
parte de ellos, gradu su dolor con una intensidad entre moderada y severa.
Adicionalmente, 11 estudios evaluaron la prevalencia del dolor en pacientes
con diferentes tipos de cncer. La prevalencia ms alta correspondi a los
enfermos con tumores de cabeza y cuello (70%), y la ms baja a los que
sufran de cncer urogenital (52%), en el intermedio se encontraron los pa-
cientes con cncer ginecolgico (60%), gastrointestinal (59%), pulmonar y
bronquial (55%), y de la mama (54%).1
96
La presentacin clnica del dolor por cncer, depende principalmente de 3
factores: el tipo histolgico del cncer, la localizacin de la neoplasia pri-
maria, y la localizacin de las metstasis. Un cncer de la mama puede no
producir dolor hasta que se han producido las metstasis locoregionales,
mientras que un carcinoma del pncreas, produce pronto un dolor abdo-
minal de gran intensidad; un carcinoma escamocelular en la boca, produce
dolor ms temprano que un carcinoma escamocelular en el pulmn; la fre-
cuencia, y la intensidad del dolor, sern muy diferentes entre las metstasis
seas, y las del sistema nervioso central.4
97
del sistema citocromo P450, podra ser til para la identificacin de indivi-
duos ms propensos a presentar inadecuada analgesia, o mayor incidencia
de efectos secundarios relacionados con el uso de opioides. La fraccin
CYP2D6, encargada del metabolismo de la morfina, y la conversin a su
forma activa (morfina-6-glucornido), tienen descritas cerca de 70 variantes
allicas. Estas diferencias interindividuales en el comportamiento enzimti-
co, podran estar llevando a diferentes personas, a tener un comportamien-
to que vara desde los pobremente metabolizadores de medicamentos,
hasta los metabolizadores ultra rpidos.5
Dolor nociceptivo
98
tivan tanto a nivel de los nociceptores, como en la medula espinal y en el
cerebro. Algunos de ellos cumplen funciones inhibitorias (endorfinas, ence-
falinas), y otros excitatorias (prostaglandinas, glutamato). Un mismo neuro-
transmisor puede ser inhibitorio o excitatorio de acuerdo con el nivel en el
que se exprese (serotonina).2,7
Dolor neuroptico
Dentro de las causas del dolor neuroptico en los pacientes con cncer, se
encuentran la distorsin del tejido por la invasin de las estructuras norma-
les, el trauma de las biopsias y cirugas, y las lesiones del tejido nervioso,
como consecuencia de la radioterapia o la quimioterapia. Los mecanis-
mos involucrados incluyen la compresin, seccin, infiltracin, isquemia,
y lesiones metablicas del tejido nervioso. Los intentos de este tejido para
reorganizarse despus de la lesin, llevan a alteraciones estructurales de
los nervios daados, y a cambios funcionales en donde participan tambin
las estructuras nerviosas no lesionadas.7
99
Dentro de los cambios en el tejido nervioso, se producen alteraciones en la
transcripcin gentica, y se activan varias kinasas y protenas que llevan a
un aumento en la actividad de los receptores NMDA. Como consecuencia
de lo anterior, hay hipertrofia y activacin de las clulas gliales, incluyendo a
la microglia de la sustancia gris de la medula espinal. All se liberan algunas
citoquinas pronociceptivas (interleukina-1, factor de necrosis tumoral alfa,
neutrofinas), que exacerban la transmisin y contribuyen a la sensibilizacin
central, y a la perpetuacin de la percepcin dolorosa anormal.2
100
osteolisis, que a su vez se correlaciona con la presencia del dolor, con los
cambios neuroqumicos, y con la reorganizacin celular en la medula espi-
nal.9
101
parece ser multifactorial, con una contribucin muy importante, dada por la
lesin nerviosa, que puede ser causada por trauma directo del nervio du-
rante la ciruga (traccin, compresin, seccin, ligadura, quemadura), lesin
por hematoma o por infeccin, compresin por cicatriz, y fibrosis o dao
por radioterapia.11
102
potencial de reposo de la neurona.15
103
han propuesto diferentes mecanismos para explicar la lesin, hay efectos
directos de la radioterapia sobre el nervio (alteracin del tiempo de conduc-
cin, cambios enzimticos, anormalidades en los microtbulos, alteracin
en la permeabilidad vascular del neurilema y desmielinizacin). Hay un dao
secundario por la fibrosis cicatricial que se produce alrededor del nervio
(prdida de elasticidad del tejido y disminucin de los vasos sanguneos).18
En los pacientes con cncer, el dolor puede ser causado por enfermedades
asociadas en el 3% al 5% de los casos. Infecciones oportunistas (varice-
la zster), o sndromes paraneoplsicos (neuropata, miopata), pueden
generar condiciones dolorosas agudas o crnicas. Adems de lo anterior,
los pacientes con cncer no estn exentos de presentar otras condicio-
nes dolorosas no relacionadas con la enfermedad oncolgica (fibromialgia,
discopata lumbar, insuficiencia circulatoria). En algunas oportunidades la
causa del dolor puede ser desconocida.2
104
Conclusiones
105
Referencias:
1. van den Beuken-van Everdingen MH, de Rijke JM, Kessels AG, Schou-
ten HC, van Kleef M, Patijn J. Prevalence of pain in patients with cancer: a
systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-
49
2. Schrijvers D. Pain control in cancer: recent findings and trends. Ann On-
col. 2007 Jul;18 Suppl 9:ix37-42
4. Schmidt BL, Hamamoto DT, Simone DA, Wilcox GL. Mechanism of can-
cer pain. Mol Interv. 2010 Jun;10(3):164-78
10. Clohisy DR, Mantyh PW. Bone cancer pain and the role of RANKL/
OPG. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2004 Sep;4(3):293-300
11. Couceiro TC, Menezes TC, Valna MM. Post-mastectomy pain syn-
drome: the magnitude of the problem. Rev Bras Anestesiol. 2009 May-
Jun;59(3):358-65
12. Lema MJ, Foley KM, Hausheer FH. Types and epidemiology of cancer-
related neuropathic pain: the intersection of cancer pain and neuropathic
pain. Oncologist. 2010;15 Suppl 2:3-8
106
13. Beijers AJ, Jongen JL, Vreugdenhil G. Chemotherapy-induced neu-
rotoxicity: the value of neuroprotective strategies. Neth J Med. 2012
Jan;70(1):18-25
16. Cata JP, Weng HR, Lee BN, Reuben JM, Dougherty PM. Clinical and
experimental findings in humans and animals with chemotherapy-induced
peripheral neuropathy. Minerva Anestesiol. 2006 Mar;72(3):151-69
17. Naidu MU, Ramana GV, Rani PU, Mohan IK, Suman A, Roy P. Che-
motherapy-induced and/or radiation therapy-induced oral mucositis--com-
plicating the treatment of cancer. Neoplasia. 2004 Sep-Oct;6(5):423-31
18. Gikas PD, Hanna SA, Aston W, Kalson NS, Tirabosco R, Saifuddin A,
Cannon SR. Post-radiation sciatic neuropathy: a case report and review of
the literature. World J Surg Oncol. 2008 Dec 11;6:130
19. Mattiuzzi GN, Cortes JE, Talpaz M, Reuben J, Rios MB, Shan J, Kon-
toyiannis D, Giles FJ, Raad I, Verstovsek S, Ferrajoli A, Kantarjian HM. De-
velopment of Varicella-Zoster virus infection in patients with chronic mye-
logenous leukemia treated with imatinib mesylate. Clin Cancer Res. 2003
Mar;9(3):976-80
107
CAPTULO II
2. Analgesia opioide.
Carlos Rodrguez M.
John Lidemberto Crdenas C.
Los frmacos opioides se constituyen en una piedra angular, dentro del ar-
senal teraputico para el manejo del dolor moderado a severo. Lo anterior,
es an ms importante, cuando estamos enfrentados con el paciente que
tiene dolor de origen oncolgico. Sin embargo, el desconocimiento y uso
inadecuado de stos, ha llevado a la presencia de efectos adversos y com-
plicaciones que los ha sujetado a mitos y polticas de control gubernamen-
tal, que han restringido su acceso y disponibilidad. De ah la importancia del
conocimiento de su farmacocintica y farmacodinamia, para un uso ptimo
y una mejor calidad de vida de quienes los requieren.
Los opioides no slo controlan el dolor, sino que juegan tambin un gran
papel en la conducta afectiva, la actividad locomotora, el aprendizaje, la
memoria, y las funciones neuroendocrinas, autonmicas e inmunitarias.
108
En la actualidad, el primer contacto con los pacientes con dolor, lo tienen
en la mayora de los casos, los mdicos de cuidado primario. Inicialmente,
cuando se trata de pacientes diagnosticados con cncer, este contacto
recae sobre el onclogo, los especialistas en dolor, pero en cuidados pa-
liativos, apenas se alcanza un 5% del manejo inicial de estos pacientes.
Esta es la razn por la cual es tan importante el uso responsable de estos
medicamentos.
109
Estructura y funcin de genes y receptores opioides
110
Los receptores opioides ms importantes son: mu, kappa y delta. Estos
receptores comparten entre s, una homologa genmica en un 70%, y con
el receptor ORL-1, en un 50%. Existen entre estos, extensas variaciones
en empalmes de RNAm, que permite numerosas variantes o subtipos de
receptores. As, para el gen del receptor mu, se han descrito, por lo menos
11 variantes en humanos. Esto contribuye a las diferentes respuestas en la
activacin de protena G, adenilatociclasa, y la funcin de los receptores.
111
Mecanismos centrales y perifricos
Clasificacin
Segn su origen:
112
Segn su efecto al unirse a los receptores:
Segn su potencia:
Frmacocintica
Todos los opioides son bases dbiles. La proporcin de fraccin libre, de-
pende del pH y el pK. Los opioides son predominantemente hidroflicos. La
metadona requiere un capitulo especial, ya que es altamente lipoflica, con
113
una vida media larga, mas potente que la morfina, y se sugiere en general
su uso por parte de personal con experiencia prctica en su administracin.
Evaluacin
Inicio de analgesia
115
el control adecuado del dolor hasta en un 80% de los pacientes, y busca
adems un uso racional de los medicamentos.
116
El soporte psicosocial y la educacin al paciente y su familia, son en mu-
chos casos determinantes del xito de la terapia. En muchos casos me-
joran la adherencia, permiten la deteccin y control adecuado de efectos
adversos, ayudan en el uso de rescates, y en general, desmitifican el uso
de opioides.
Titulacin de opioides
117
Terapia de mantenimiento
Cuando se logra un control adecuado del dolor, y dosis estables (si es po-
sible), se cambia la medicacin a va oral, puede hacerse con una relacin
parenteral oral de 1:2 o 1:3, para morfina o hidromorfona. La evidencia
soporta el uso de formulaciones de liberacin prolongada por va oral, para
terapia de mantenimiento a largo plazo. Debe buscarse la dosis mnima
efectiva, que alcance el intervalo de dosis con mnimos efectos adversos.
Adicionalmente, es posible utilizar dosis de rescate, idealmente con medi-
camentos de liberacin inmediata.
118
Dolor persistente no controlado: dolor que no tiene respuesta ade-
cuada al esquema analgsico utilizado, y requiere de un ajuste de
dosis. Siempre se debe investigar otras causas, y en algunos casos,
se hace necesaria la rotacin del opioide para lograr un control anal-
gsico adecuado.
Rotacin de opioides
Combinacin de opioides
Tolerancia
Hiperalgesia
Situaciones especiales
Efectos adversos
Son mltiples y muy comunes los posibles efectos adversos con el uso de
opioides. Aunque en general son transitorios, es importante establecer su
verdadera correlacin con la terapia. Esto, ya que existen en este tipo de
pacientes, muchos factores que confluyen y se asocian con la presentacin
de estos mismos sntomas:
- Constipacin
- Nauseas y vmito
- Prurito
- Delirium
- Mioclonias
- Alteracin motora y cognitiva
- Depresin respiratoria
- Sedacin
- Disfuncin sexual
- Hiperalgesia
- Inmunosupresin
- Adiccin
122
Es muy importante anticiparse a ellos, y realizar una adecuada educacin a
paciente y cuidadores, para realizar una deteccin y reconocimiento tem-
pranos. De esta manera, se les puede tratar adecuadamente, lo que per-
mite asegurar un tratamiento proporcionado para los mismos, y mantener
una buena adherencia al tratamiento analgsico.
FIGURA 3. FLUJOGRAMA DE MANEJO INICIAL EN PACIENTE CON CANCER CON DOLOR SE-
VERO.
123
Normatividad
124
Referencias:
7. Judith A. Paice, PhD, RN; Betty Ferrell, PhD, RN. The Management of
Cancer Pain. CA CANCER J CLIN 2011;61:1571
8. Pergolizzi J, MD; Bger RH, MD; Budd K, MD; Dahan A, MD; Erdi-
ne S, MD; Hans G, MD; Kress HG, MD, PhD; Langford R, MD, PhD;
Likar R, MD, FRCA; Raffa RB, PhD; Sacerdote P, PhD. CONSENSUS
STATEMENT: Opioids and the Management of Chronic Severe Pain in
the Elderly: Consensus Statement of an International Expert Panel with
Focus on the Six Clinically Most Often Used World Health Organization
step III Opioids (Buprenorphine, Fentanyl, Hydromorphone, Methadone,
Morphine, Oxycodone)
125
9. Induru R, MD. Managing cancer pain: Frequently asked questions.
CCJM 7 8 (7) 2 0 11
10. Mercadante S, MD, Porzio G, MD, Ferrera P, MD, Fulfaro F, MD, Aielli
F, MD, Ficorella C, MD, Verna L, MD, Tirelli W, MD, Villari P, MD, and Ar-
curi E, MD. Low Morphine Doses in Opioid-Nave Cancer Patients with
Pain. Journal of Pain and Symptom Management Vol. 31 No. 3 March
2006
13. Fallon MT, Laird BJ. A systematic review of combination step III
opioid therapy in cancer pain: a EPCRC opioid guideline project. Palliati-
ve Meicine 25(5) 597-603.
14. Ballantyne J, Mao J, Opioid Therapy for chronic pain. N Engl J Med
2003: 349; 1943-53.
15. King S, Forbes K, Hanks GW, Ferro CJ, Chambers EJ. A systematic
review of the use of opioid medication for those with moderate to severe
cancer pain and renal impairment: A European Palliative Care Research
Collaborative ipioid guidelines project. 25(5) 525-552.
17. Christo PJ. Opioid effectiveness and side effects in chronic pain.
Anesthesiology Clin N Am 21 (2003) 699-713
126
CAPTULO II
3. Analgsicos no opioides.
127
el paso directo entre el primero y el tercero (morfina), o el inicio directo de
opioides potentes en dosis bajas, para obtener un alivio mas rpido. (2,4,6)
Acetaminofn
128
rpida distribucin tisular. Pasa rpidamente de la barrera hematoenceflica. 10
129
cergenos, que producen mayor toxicidad heptica. Un ajuste a 2000mg/
da (o evitarlo), se recomienda en falla renal o falla heptica, y en individuos
con abuso de alcohol. 3
Antiinflamatorios no esteroideos
130
percepcin del dolor. (3,12,14)
Existe una clasificacin un poco simplificada de los AINEs, entre los inhibi-
dores no selectivos, inhibidores preferenciales de la COX-2 (meloxicam), e
Inhibidores selectivos de la COX-2; esta diferencia en su selectividad, es la
que hace que el perfil de toxicidad sea variable. (Tabla 1)
131
Tabla 1.
Drug Information UpToDate 2012
Tabla 2
133
Tabla 3.
134
de falla cardiaca, pero si con el aumento del riesgo en mas de 10 veces,
de exacerbacin de la enfermedad prexistente, esto, por sus efectos en la
postcarga y volumen sistlico, causados por la vasoconstriccin. Por otro
lado, puede haber retencin de agua e hiponatremia por lesin isqumica
a nivel renal. (6,8,12)
135
de sus factores de riesgo (Tabla 3). La variabilidad entre los pacientes en la
respuesta a los AINEs es grande, por lo cual, muchas veces en la practica
se hacen pruebas/error. Se debe realizar una monitora adecuada de los
posibles efectos secundarios, y utilizar la dosis mnima efectiva.
136
Referencias:
1. Soares LG, Chan VW. The rationale for a multimodal approach in the
management of breakthrough cancer pain: a review. Am J HospPalliat Care
2007 Oct-Nov;24(5):430-439.
137
12. Muhammad A. Munir, MD*, Nasr Enany, MD, Jun-Ming Zhang, MSc,
MD.Nonopioid Analgesics. Perioperative Nursing Clinics 2009 4;91(1):377-
389.
138
CAPTULO II
Recomendaciones
140
Un reciente meta-analysis (6) de 54 estudios desde 1966, hasta el 2005,
revel que la prevalencia de dolor despus de tratamientos curativos, es
33%, durante los tratamientos 60-64%, y en pacientes con cncer avanza-
do, uno de cada dos reporta dolor subtratado (7). La literatura ha sugerido
que 8-11% de pacientes con cncer, pueden beneficiarse de procedimien-
tos intervencionales (8), pero usualmente los pacientes no tienen acceso a
centros donde se realizan, o son referidos tardamente.
Fundamentos clnicos:
141
cin neuroquirrgica, o un bloqueo neuroltico. Permite al paciente la
oportunidad de experimentar los posibles efectos de una operacin,
o un bloqueo de este tipo, como la analgesia, que puede presentar
(parestesias, disestesias, anestesia), y otros efectos que pueden su-
ceder. Se facilita as la decisin del paciente y una mejor seleccin de
los casos.
Eficacia
143
De especial mencin por su aplicacin en dolor oncolgico, es el bloqueo
del plexo celaco (11), tambin denominado plexo solar, o esplcnico. Es el
ms largo de los tres grandes plexos, se encuentra en el sistema nervioso
simptico, entre el trax y el abdomen. El plexo cardiaco inerva las estruc-
turas torcicas; el plexo celaco, los rganos abdominales; y el plexo hipo-
gstrico, los rganos plvicos.
Los mencionados en la historia del manejo intervencional del dolor por cn-
cer son:
En 1989 aparece el primer reporte del bloqueo del plexo hipogstrico supe-
rior realizado por Plancarte. El estudio tuvo como justificacin la frecuencia
elevada de dolor visceral, asociado con enfermedad oncolgica, y las op-
ciones limitadas de manejo, lo anterior llev a realizar un abordaje percu-
tneo que bloqueara los nervios de esta rea. En este primer reporte, se
incluyeron 28 pacientes de los cuales, 25 presentaban afeccin neoplsica
de las vsceras plvicas secundaria a cncer crvico-uterino (20 pacientes),
prosttico (cuatro pacientes), y testicular (un paciente), los dems eran
lesin visceral posradiacin (tres pacientes). El dolor se redujo o se alivi
significativamente en todos los casos, y no se presentaron complicaciones
serias. Al emplear la escala visual anloga (EVA), se observ una disminu-
cin promedio del dolor de 70%.
Consideraciones generales:
146
Esta opcin analgsica, ofrece algunas ventajas, (23) sobre las tcnicas neu-
rodestructivas definitivas e irreversibles.
- Opioides espinales:
Indicaciones:
147
Ausencia de contraindicaciones: coagulopata, sepsis especialmente en el
sitio del implante, historia de abuso de drogas recreativas, patologa esta-
blecida que dificulte la circulacin de LCR, limitacin del paciente para co-
laborar con el control del implante, bien sea psiquitrica, cognitiva o social.
148
Retencin urinaria, prurito, y anormalidades endocrinas, tambin pueden
ocurrir en administracin crnica de opioides intratecales. Adicionalmente,
similares efectos secundarios a los de los opioides administrados por va
sistmica, pueden ocurrir, aunque la incidencia en muchos estudios esta
reportada como ms baja, por las menos dosis requeridas.
Otros agentes:
Anestsicos locales:
149
nivel lumbar, pero puede ser colocado exitosamente a cualquier nivel. (47,48)
Los anestsicos locales a elevadas dosis, pueden ocasionar dficit del sen-
sorio y debilidad generalizada. Sin embargo a bajas dosis (30-60 mg/da),
estos efectos pueden evitarse (49). Este fenmeno suele ser ms frecuente
en pacientes con historia previa de lesin nerviosa, como sucede en pato-
logas que involucran el plexo lumbar.
Otros agentes:
Otro sin nmero de agentes han sido sugeridos para uso intratecal, entre
los cuales aparecen la ketamina en dolor neuroptico, midazolam, neostig-
mina, ketorolaco, adenosina y amitriptilina, cuya eficacia es analizada en el
conceso conferencia de infusiones intratecales. (55)
150
la nica), en neuropata inducida con radioterapia, neuralgia postherpetica,
dolor de miembro fantasma, y plexopatias posradioterapia (56,57). Sin embar-
go, el costo, pero principalmente la carencia de compatibilidad de la RM
necesaria como requisito para seguimientos de pacientes con cncer, con
electrodos y generadores, impide el uso de estos sistemas como alternati-
va teraputica. Solo recientemente se han empezado a fabricar dispositivos
compatibles con RM. (58)
Vertebroplastia y cifoplastia:
151
metstasis seas, comprometen cuerpos vertebrales (63). El resultado es
dolor cervical, dorsal o lumbar, muy especialmente en aquellas enfermeda-
des oncolgicas que comprometen la medula sea, como es el mieloma
mltiple, y las leucemias. Consecuentemente, aparecen fracturas esponta-
neas en aquellos cuerpos vertebrales afectados por metstasis, causa a la
cual se pueden sumar otras como: osteoporosis secundaria a desnutricin,
radioterapia, o administracin crnica de esteroides. (64)
Las alternativas a ofrecer al paciente con dolor por metstasis, y/o fracturas
vertebrales, que no responde bien a terapia analgsica, son pocas:
152
Vertebroplastia:
Indicaciones y contraindicaciones:
153
de contraste, predicen mayor alivio del dolor que en aquellos casos en los
cuales solo se demuestra aplastamiento vertebral compresivo. (70)
Para pacientes con fracturas vertebrales compresivas mltiples, asociadas
con deformidad demostrada por RX o RM, est indicada la vertebroplastia
para detener la progresin de esta deformidad.
Eficacia:
154
Complicaciones:
Aunque son raras, se relacionan con la fuga del cemento (76), a travs de la
cortical sea, causando compresin epidural de elementos neurales, cuya
incidencia puede llegar a ser hasta del 34%. (77)
Cifoplastia:
155
tiple, donde el proceso se comporta como una osteoporosis, mas no en
metstasis solidas, donde el mecanismo del baln, puede eventualmente
causar desplazamiento de pared posterior, y compresiones sobre las es-
tructuras nerviosas. (81)
Neurlisis intratecal:
156
solo aparecen series de casos, o reportes de los mismos. (86)
Radiofrecuencia
157
Tcnicas neuroablativas
Cordotoma Percutnea:
Es aplicable a dolor unilateral abajo del nivel de C5, y se lleva a cabo in-
sertando una aguja dentro del aspecto anterolateral del cordn, en el lado
opuesto al dolor sobre el tracto espinotalmico, bajo gua fluoroscpica.
Despus de asegurar correctamente la posicin de la aguja mediante esti-
mulacin elctrica, se lleva a cabo lesin trmica por radiofrecuencia.
158
Referencias:
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160
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167
CAPTULO III
SINTOMAS FSICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS
1. Nuseas y vmito.
Epidemiologia
Factores de riesgo
Estasis Gstrica:
35%-45%.
Nuseas intermitentes asociadas con saciedad precoz y plenitud
post-prandial, o sensacin de llenura.
Las nuseas se alivian por vmitos de volumen pequeo, ocasional-
mente enrgico y de contenido alimenticio.
Disminucin del tono del esfnter esofgico, retardo del vaciamiento,
y pobre motilidad duodenal.
Componente Bioqumico:
30%-40%.
Nuseas agravadas por la vista y el olfato de los alimentos.
Activacin de la zona gatillo de los quimioreceptores.
Obstruccin Intestinal:
10%-30%.
Nuseas intermitentes asociadas con dolor abdominal y alteracin
del hbito intestinal.
170
Nuseas que se alivian con el vmito, el cual puede ser de gran
volumen, bilioso o fecaloide.
Componente Vestibular:
Nuseas agravadas por el movimiento.
Componente Cortical:
Nuseas y vmito asociados con ansiedad.
Tabla 1. Sndromes clnicos de nuseas y vmito crnico, en pacientes de Cuidados Paliativo con
cncer avanzado. (3)
171
Fisiopatologa
172
Tratamiento
- Dosis:
- Mecanismo de accin:
- Butirofenona:
174
- Levomepromazina:
- Dosis:
Ondansetrn, 4-8 mg cada 12-24 horas VO IV.
Granisetrn, 1mg cada 12 horas IV.
Dolasetrn, 200 mg da IV.
Palonosetrn, 0.25 mg da IV.
175
Agentes Antihistamnicos: (3)
Corticoesteroides: (3)
- Dexametasona.
Benzodiacepinas: (3)
- Hioscina.
- Mecanismo de accin: relajan la musculatura intestinal, y disminuyen
las secreciones gastrointestinales.
- Dosis:
Butil bromuro de hioscina, 80-120 mg da infusin continua, SC.
Hidrobromide de hioscina, 0.1-0.4 micro gramos cada 4 horas,
SC, IV, 0.6-2.4 mg das infusin continua, 1-3 mg transdrmico
(cambio cada tercer da).
ctretide: (4)
- Octretide, 100 micro gramos, SC, tres veces al da, 100-600 mi-
cro gramos das IV en infusin continua, SC.
Canabinoides: (3)
- Marihuana.
178
- Efectos adversos: somnolencia, hiperglicemia, menos sntomas ex-
trapiramidales que otros antipsicticos, ganancia de peso, y aumento
de apetito (beneficiosos en el paciente de Cuidados Paliativos).
179
Referencias:
3. Glare Paul, Miller Jeanna Miller, Nikolava Tanya, Tickoo Roma; Treating
nausea and vomiting in palliative care: a review; Clinical interventions in
aging; 2011; 6:243-259
180
CAPTULO III
2. Estreimiento.
Definicin
181
Prevalencia
Fisiologa intestinal
182
El esfuerzo requerido para el paso de las heces es inversamente proporcio-
nal a su tamao(1,2). La defecacin normal depende de la capacidad de los
receptores del canal anal superior, para detectar las heces, y la relajacin
involuntaria del esfnter anal interno, y del puborectal.(1,2)
Fisiopatologa
183
de las enfermedades graves, que alteran la fisiologa intestinal, precipitando
o agudizando el estreimiento. La reduccin del apetito, a travs de un es-
tmulo ms dbil del reflejo gastroclico, disminuye la actividad peristltica
propulsiva de gran amplitud. Los movimientos masivos con el inicio de la
rutina diaria, se pierden en las personas encamadas. Si se disminuye la in-
gesta de lquidos, el cuerpo intenta mantener la homeostasis absorbiendo
mayor lquido en el colon, lo que resulta en heces secas, duras y difciles
de expulsar.(1,2,6)
Manifestaciones clnicas
184
obstruccin intestinal.
Evaluacin
185
2. Restablecer los hbitos intestinales: una deposicin blanda y sin
fuerza, cada 1 a 2 das. (8)
3. Restablecer un ptimo nivel de independencia respecto a los hbi-
tos intestinales.
4. Considerar las preferencias individuales del paciente.
5. Prevenir o tratar otros sntomas gastrointestinales relacionados
como las nauseas, el vomito, la distencin abdominal y el dolor ab-
dominal.
Intervenciones no farmacolgicas:
Movilidad:
186
Educar y adecuar:
INTERVENCIONES TERAPUTICAS:
187
chrane, que explora el uso de laxantes en el manejo de estreimiento del
paciente en cuidados paliativos, y slo se encontraron 4 trabajos que se
pudieron evaluar, de acuerdo con los estrictos criterios de las revisiones
Cochrane.
188
Tabla de medicamentos
Los agentes formadores de bolo, incluyen los naturales (psyllium) y los po-
lisacridos sintticos, o derivados de la celulosa, que actan de manera
similar a la fibra natural contenida en la dieta. Como la cantidad de agua se
debe incrementar con estas preparaciones, se debe dejar para pacientes
189
con ingesta adecuada de lquido. Estos productos actan entre 2 a 4 das
de uso regular, y en general, no son adecuados para pacientes con estrei-
mientos severos, o en estado avanzado de su enfermedad. (1,4,9)
190
cin de sensidos en humanos, se muestra un incremento en la actividad
mioelctrica (del mismo tipo visto en la diarrea). Los cambios patolgicos
en el colon, producidos por el uso a largo plazo de las antraquinonas, in-
cluyen la melanosis colnica, una condicin benigna y reversible. Algunos
estudios in vitro, describen tambin la aparicin de atrofia del musculo liso,
y dao del plexo mioentrico. Sin embargo, no hay evidencia clnica de que
usados a dosis teraputicas, puedan causar dao entrico, ni en animales,
ni en humanos (1,4,9). Estos laxantes son efectivos en 12 a 24 horas.
191
El uso del docusato es controversial, ya que en las guas canadienses, no
recomiendan su uso por falta de evidencia. Sin embargo, los consensos
europeos y americano, s recomiendan su uso, incluso de primera lnea. (6,9,10)
192
En el mercado slo existe la metilnaltrexona, que en estudios comparados
con placebo, se encontr que acorta significativamente el tiempo de los
movimientos intestinales. En las primeras 2 horas de aplicacin, el dolor
abdominal y las flatulencias, fueron los eventos adversos ms comunes.
Esta opcin, por su costo, se debe considerar en los pacientes en los que
fall la respuesta a la terapia con otros laxantes. Como el estreimiento en
los pacientes con enfermedad avanzada es multifactorial en su origen, la
metilnaltrexona no reemplaza la necesidad de otros laxantes. (4,6)
193
194
Referencias:
195
11. American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task For-
ce. An evidence-based approach to the management of chronic constipa-
tion in North America. Am J Gastroenterol 2005;100:S1eS22.
196
CAPTULO III
Alejandra Caas.
Mara Victoria Mera G.
Anglica Lancheros.
Catalina Trujillo.
Ana Mara Rico.
Introduccin
Definicin
197
tomas concomitantes como ansiedad, depresin, anorexia, fatiga, dolor, o
presentarse como sntoma individual predominante. Depende de la edad
del paciente, el estado emocional, y de la experiencia personal de disnea.
Etiologa:
198
va area por un tumor, derrame pleural por compromiso pleural, y
enfermedad tromboemblica secundaria al tumor.
- Efectos secundarios y complicaciones por el tratamiento oncolgi-
co, como en la neumonitis, asociada con Gemcitabine; infecciones
pulmonares secundarias a la inmunosupresin, como la neumona,
tuberculosis, aspergilosis pulmonar angioinvasiva.
- Causas no malignas relacionadas con patologas previas del pacien-
te como EPOC, falla cardiaca o asma.
Evaluacin diagnstica
Los pacientes con alto riesgo de experimentar disnea son un amplio grupo
entre los pacientes mdicos y quirrgicos, los hay con condiciones crni-
cas (que han estado en ventilacin mecnica), psiquitricos, nios, emba-
razadas, y los que se encuentran en cuidados paliativos.
199
existencia de causas de la disnea, potencialmente reversibles, como de-
rrames pleurales o pericrdicos, signos de falla cardiaca y anemia; tambin
nos da parmetros para definir conductas asociadas como el manejo de
infecciones, y enfermedad tromboemblica, o definir transfusin de hemo-
derivados.
Tratamiento
200
de procesos emblicos, se iniciar el esquema anticoagulante, segn la
condicin funcional del paciente y sus contraindicaciones.
201
en la neumonitis post radiacin, en la carcinomatosis linfangitica pulmonar,
y en otras condiciones asociadas al cncer, como el sndrome de vena
cava superior, la obstruccin de va area superior, el broncoespasmo, y la
exacerbacin de condiciones asociadas como el EPOC. (1,12)
202
marcada. Otras tcnicas sugeridas son: terapias de respiracin controlada,
estimulacin neuromuscular y terapias de entrenamiento muscular, adems
de acupuntura.
Recomendaciones
203
Referencias:
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204
CAPTULO III
Introduccin
Enfermedades paraneoplsicas
210
Extravasacin de la quimioterapia: cuando la quimioterapia se filtra en el
tejido, puede producir desde una inflamacin local y flebitis alrededor
de la vena, hasta una necrosis de los tejidos aledaos. En el caso
de presentarse, se debe suspender de inmediato el goteo, e intentar
aspirar la mayor cantidad de medicamento. En el caso de tratarse de
una extravasacin de antraciclinas, se puede disminuir la necrosis con
dexrazoxano. El manejo posterior es conservador, si el caso lo permi-
te, pero si la necrosis es importante, en ocasiones se deben realizar
desbridamientos del tejido desvitalizado. (3)
211
Fig. 1: Sndrome de sweet paraneoplsico en paciente con sndrome mielodisplsico (las dos ulceraciones
son secundarias a la biopsia de piel).
212
Fig. 3: Hemorragias en astillay onicolisis, secundarias a docetaxel.
2. Cox NH, Coulson IH. Sistemic Diseases and the skin. En: Burns T,
Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rooks Textbook of Dermatology, 4 Volu-
me Set, 8th Edition. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010.
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214
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Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rooks Textbook of Dermatolo-
gy, 4 Volume Set, 8th Edition. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010.
April 2010, Hardcover, Wiley-Blackwell. 79.1 -79.19.
215
CAPTULO IV
SNDROMES ESPECIALES EN CUIDADOS PALIATIVOS
1. Sndrome
cncer
de anorexia, caquexia, astenia por
Ren Linares G.
Tratamiento
Medidas generales
218
Establezca objetivos alcanzables, como disminuir nausea y vomito,
estimular el deseo de comer, o reducir la prdida de peso.
Manejo Farmacolgico
219
GRAFICA 1
Algoritmo de tratamiento para el sndrome de caquexia, astenia y anorexia.
220
Tabla 1.
221
De otra parte, los pacientes caqucticos con tolerancia oral adecuada, y un
ndice de Karnofky mayor del 50%, deberan recibir prescripcin concomi-
tante de progestgenos y thalidomida, ms suplementos nutricionales enri-
quecidos con L-carnitina y EPA, ya que sta aproximacin ha demostrado
ser superior a la prescripcin de un solo medicamento, para modificar las
variables bsicas del SCAA (3,4,5,7,9). En pacientes que no responden o
no toleran el uso de progestgenos y thalidomina, es posible utilizar medi-
camentos como pentoxifilina, ciproeptadina o mirtazapina, menos estudia-
dos, y con resultados controvertidos.
Conclusiones
222
Referencias:
6. Linares RA, Rodrguez CH, Restrepo MH. Cuidados Paliativos. En: Guas
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223
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224
CAPTULO IV
Anemia
Definicin:
225
El NCCN define la escala de anemias as:
Etiologa:
226
peresplenismo.
227
Evaluacin diagnstica:
Tratamiento:
229
pero esto no esta comprobado.
Trombosis
Definicin:
230
Etiologa:
- Cncer activo.
- Estados avanzados del cncer
- Tipos de cncer: tumores SNC, pncreas, estomago, vejiga, gine-
colgicos, pulmn, linfoma, neoplasias linfoproliferativas, rin y can-
ceres metastsicos.
- Neoplasias con compresin extrnseca de los vasos.
- Comorbilidades mdicas: infecciones, enfermedad renal crnica,
pulmonar o cardiaca.
231
- Edad avanzada.
- Uso de agentes estimulantes de eritropoyesis.
- ndice de masa corporal mayor de 35 Kg/m2.
- Episodios previos de trombosis.
Evaluacin diagnstica:
Tratamiento:
Para manejo crnico, la eleccin son las heparinas de bajo peso molecular,
las cuales deben ser usadas durante los primeros seis meses como mono-
terapia.
233
de vena. Los pacientes indicados para este procedimiento, son quienes
presenten alguna contraindicacin para la anticoagulacin, y aquellos que
han presentado fallas en la en sta, y tienen documentados embolismos
pulmonares recurrentes, e hipertensin pulmonar secundaria.
234
Referencias:
235
CAPTULO IV
3. Linfedema
Fabin Leal A.
Miguel Mauricio Moreno C.
Valentina Velasco G.
(1) Definicin
(2) Anatoma del Sistema Linftico
(3) Fisiologa del Sistema Linftico
(4) Fisiopatologa del Linfedema
(5) Diagnstico
(6) Prevencin del Linfedema
(7) Tratamiento en Rehabilitacin del Linfedema
(8) Pronstico
Definicin
El sistema linftico, esta compuesto por capilares que tienen como funcin
la recoleccin del lquido intersticial, llamado linfa, fluido rico en protenas
y detritos celulares, transportndolo de forma unidireccional hacia vasos
progresivamente mas grandes, para devolverlos a la circulacin venosa,
a travs del conducto torcico y el conducto linftico derecho, y que final-
mente desembocan en las venas subclavias. (6)
Existen dos sistemas de drenaje del linftico, uno superficial que drena la
piel y el tejido celular subcutneo, y otro profundo que drena los tejidos
profundos hacia las fascias. El sistema superficial se localiza en el tejido
celular subcutneo, y el profundo acompaa los vasos sanguneos. Los
dos sistemas se conectan por vasos perforantes que atraviesan las fas-
cias. El sistema linftico se compone por capilares linfticos, precolectores,
colectores y troncos linfticos (Fig. 1). Los vasos colectores, y los troncos
de mayor tamao, se componen de tres capas la ntima, la media (com-
puesta de msculo liso), y la adventicia. Los capilares linfticos, forman una
amplia red interconectada en el tejido celular subcutneo, y se caracteriza
por amplias uniones endoteliales, que permiten la absorcin de protenas
237
y macromolculas (Fig. 2). Los capilares linfticos, se mantienen abiertos
an en condiciones de alta presin intersticial, gracias a filamentos de an-
claje, que conectan las clulas del subendotelio con los tejidos conectivos
circundantes. (7)
238
La organizacin topogrfica del sistema linftico, permite el drenaje regio-
nal de los diferentes segmentos corporales. Las mayores reas regionales
incluyen la cabeza y el cuello; cavidades torcica, abdominal y plvica; re-
troperitoneo, y miembros superiores e inferiores. (6)
239
controlan el desarrollo y funcionamiento del sistema linftico, estn altera-
dos. Dentro del linfedema primario se destacan: la enfermedad de Milroy,
el linfedema distichiasis, y la enfermedad de Meige, entre otras, que oca-
sionan o pueden ocasionar hipoplasia o aplasia de los capilares linfticos
superficiales. (7,8)
240
por la progresin tumoral en el sistema linftico, o producto del tratamien-
to del cncer. Los tipos de cncer que ocasionan linfedema (con mayor
frecuencia), incluyen el cncer de mama, los melanomas malignos, y los
tumores en pelvis o abdomen. Estos ocasionan obstruccin al flujo veno-
so o linftico; como el cncer de crvix, entre otros (9). La mayor parte de
evidencia cientfica disponible en la literatura, hace referencia a los estudios
realizados en personas con cncer de mama.
241
- Para miembro superior: metacarpo, mueca, mitad de antebrazo, codo,
mitad de brazo. (Fig.3, Fig.4 )
242
- Para miembro inferior: metatarso, cuello de pie, mitad de pierna, rodilla,
mitad de muslo, definir un punto de referencia anatmico distal, y tomar
medidas cada 10cm, hacia proximal. (Fig.5, Fig.6)
(www.sermef.es/html/Documentos/v1.4-CalculadoraLinfedema.xls).
Existen otras alternativas para aproximacin diagnstica de linfedema (9,11):
1. Tcnicas no invasivas:
- Radiografa simple.
- Ultrasonografa Dplex.
- Dispositivo volumtrico optoelectrnico, que utiliza rayos infrarrojos
y sensores especiales para el clculo del volumen de la extremidad.
243
alta a la ms baja, con el uso de corriente elctrica alterna en un rango
de frecuencias, para determinar el volumen del lquido extracelular.
- Hipoproteinemia.
- Obstruccin del flujo venoso (por crecimiento tumoral, embolizacin,
o trombosis venosa profunda).
- Falla cardiaca o renal.
- Disfuncin del sistema linftico. (12)
244
Est demostrado que el cumplimiento de las medidas de prevencin y re-
habilitacin, reducen significativamente la aparicin del linfedema. (14)
245
bombeo, frecuentemente durante el da.
Cuidados Cutneos:
246
Evitar baos de inmersin con agua caliente y los baos saunas,
con la finalidad de prevenir aumentos excesivos de temperatura cor-
poral.
247
La bibliografa describe este tratamiento con distintos trminos como: te-
raputica compleja del linfedema, fisioterapia descongestiva completa o
compleja, y terapia linftica descongestiva (Fig.7). Todos estos regmenes
teraputicos, combinan el drenaje linftico manual, mediante masajes su-
perficiales suaves, y vendaje compresivo con ejercicios activos de amplitud
de movimiento, ejercicios de resistencia de baja intensidad, ejercicios de
acondicionamiento cardiorespiratoria, e higiene adecuada de la piel. (13)
1. Elevacin de la extremidad.
b. Administracin de automasaje.
3. Compresin.
248
4. Programa de ejercicios personalizado.
b. Ejercicios de flexibilidad.
Elevacin de la extremidad
Dado que el drenaje linftico manual es difcil y lleva tiempo, uno de los
249
objetivos del programa teraputico, es educar rpidamente a los pacientes
para la autoadministracin de los masajes. (13)
Por otro lado, el drenaje linftico manual, es ms eficaz en las fases iniciales
del linfedema, y menos efectivo cuando se presenta edema grado III o fibro-
sis. La literatura recomienda que no aplicar de una manera aislada, debido
a que solo reduce el volumen de la extremidad, por lo que debe siempre
realizarse con los otros componentes de la terapia descongestiva, para
tener un mejor resultado. (17)
250
Disminuye el trabajo del sistema linftico, oponindose a la ultrafil-
tracin de los capilares sanguneos.
251
Dispositivo neumtico de compresin secuencal intermitente
Esta tcnica que consiste en usar bombas de aire comprimido con el obje-
tivo de presionar el miembro afectado (21). Crea un gradiente de presin en
sentido distal a proximal, pueden ser uni o multicompartimentales, logrando
estos ltimos una compresin en ciclos y secuencias a lo largo de la extre-
midad. Por lo general se aconseja aplicar posterior a drenaje linftico ma-
nual, y nunca como terapia aislada sobre todo en pacientes con edemas
moderados y severos. (16) (Fig. 10, Fig. 11)
252
Ejercicios (fig. 12, Fig. 13, Fig. 14)
253
254
Despus de los ejercicios de amplitud de movimiento y fortalecimiento, se
suele recomendar una rutina de resistencia cardiorespiratoria de baja inten-
sidad. (13)
Ejercicios de flexibilidad
Se recomiendan ejercicios de estiramiento suaves, para mi-
nimizar la hipomovilidad de los tejidos blandos, y de las articu-
255
laciones. Especialmente en zonas proximales del cuerpo, que
podran ser causa de posturas estticas, y congestin linftica.
Otras terapias
Frmacos:
Son escasos los que se han utilizado. Dentro de estos encontramos los
diurticos y las bezopironas, en especial la cumarina, con poco efecto en el
manejo del linfedema, y s favoreciendo la fibrosis, y el aumento en la con-
sistencia del linfedema. Por lo tanto, ante la falta de evidencia que lo apoye,
as como por los efectos secundarios, no se recomienda utilizar terapia oral
en el manejo del linfedema. (20)
256
Tratamiento psicologico:
Pronstico
257
Referencias:
3. Norman SA, Localio AR, Potashnik SL, SimoesTorpey HA, Kallan MJ,
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practicecard. Clin J OncolNurs. 2008 Dec;12(6):951-64. PubMed PMID:
19064389. eng.
Catalina Baena .
Lina Mara Rodrguez V.
Introduccin
261
mitado, razn por la cual, no requiere de pruebas diagnosticas especficas.
En el 23% de los pacientes con cncer, el dolor causado por metstasis
espinales, es el primer sntoma de malignidad, por lo que la identificacin
de patologas malignas, mediante el examen fsico y pruebas diagnsticas,
es un reto para el clnico. (9 - 11)
Epidemiologa
262
tata (14%). Cabe anotar que en un 7% de los casos, el tumor primario es
desconocido (11-15). En el 85% de los casos, las metstasis se localizan en
las vertebras, solo el 10-15% de las metstasis compromete regiones para-
vertebrales, y eventualmente, pueden tener localizacin epidural e intrame-
dular. La CMM afecta principalmente a la columna torcica, reportando una
frecuencia de 59%-78% de los casos, seguida por la columna cervical (59-
78%), y la columna lumbar (16%-33%). El 50% de los pacientes presenta
compromiso multinivel en columna torcica, lumbar y cervical.
Fisiopatologa
263
cerebrales o cerebelosas, posterior a manipulacin durante cirugas
cerebrales.
Cuadro Clnico
Dolor
Las caractersticas del dolor ofrecen una informacin vital, que de ser eva-
264
luada exhaustivamente, orienta a un diagnstico oportuno. En el paciente
con cncer, el dolor torcico o cervical, el dolor severo o progresivo lum-
bar, el dolor espinal agravado por el estiramiento, y el dolor nocturno que
interrumpe el sueo, son signos que sugieren la presencia de metstasis
espinales, y hacen necesaria la evaluacin prioritaria por un equipo espe-
cializado, idealmente dentro de las primeras 24 horas. (8)
265
res o una combinacin de ambos.
Alteraciones sensitivas
Diagnstico
266
siderable de pacientes (23%), en los que la compresin medular es su pri-
mera manifestacin de malignidad. (9,11)
Rayos X
Gamagrafa sea
268
El estudio con gadolinio, completa la informacin en el caso de encon-
trarse masas paravertebrales y metstasis intramedulares. Si se presenta
debilidad o signos de mielopata, se recomienda administrar una dosis alta
de corticoesteroides, y posteriormente realizar RMN de toda la columna
vertebral. (18)
Tratamiento
269
Corticoesteroides
270
Analgesia
Radioterapia
271
Para pacientes con pobre pronstico, una sola dosis de 8GY, est reco-
mendada sobre cursos ms prolongados de radioterapia (16). Tpicamente,
a las lesiones espinales se les administra un curso de 10 a 14 das, con una
dosis de radiacin total de 25 a 50GY.
La radiacin convencional trata el nivel comprometido; 2 cuerpos vertebra-
les por arriba y por debajo.
Manejo quirrgico
2- Inestabilidad de columna.
272
rolgicas).
3- Tipo histolgico de tumor.
4- Tipo de reconstruccin requerida posterior a la extraccin del tu-
mor.
Conclusiones
273
274
Referencias:
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276
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tatic Epidural Spinal Cord Compression: Update on Management, Semin
Oncol 33:307-311 2006 Elsevier Inc.
277
CAPTULO V
Introduccin
278
William Hunter, fue el primero en describir las manifestaciones del sndrome
de vena cava superior (SVCS), en 1757, tras valorar un paciente con un
aneurisma sifiltico de la aorta torcica, que presentaba disnea, disfona,
edema cervicofacial y un patrn de circulacin anormal, conocido como
en esclavina (especie de muceta corta de cuero que los romeros usaban
en el cuello) (4). No obstante, quien caracteriz la evolucin del complejo
nosolgico, fue Schechter, quien acu 274 casos reportados en la lite-
ratura hasta 1954; en ese entonces, el 40% tena un origen lutico, o es-
taba relacionado a fibrosis mediastinal inducida por tuberculosis (5). Con
el mejoramiento de las intervenciones teraputicas sobre las infecciones
crnicas, hemos visto la transicin gradual de las causas relacionadas con
el origen del SVCS, hacia las complicaciones vasculares asociadas con la
colocacin de dispositivos centrales (30%-40%), y por las neoplasias, en
especial, por el carcinoma de pulmn de clula no pequea (CPCNP) (6). A
continuacin, se realiza una descripcin detallada del SVCS, incluyendo las
alternativas diagnsticas y teraputicas disponibles en la actualidad.
Epidemiologa
Pronstico
279
el 10% de quienes tienen CPCNP, localmente avanzado o metastsico,
ms obstruccin secundaria de la vena cava superior, viven cerca de un
ao despus de la radioterapia (9). Estas cifras son ms alentadoras para
quienes presentan linfomas mediastinales, ya que en el 50% de los casos
viven ms de 30 meses. (9-10)
Tratamiento
280
Tabla 1. Signos y sntomas relacionados con el SVCS.
281
rcula derecha; dicha intervencin requiere de una toracotoma o esterno-
toma, con buenos resultados a largo plazo, en especial cuando la etiologa
del SVCS es benigna (17,18). Sin embargo, en pacientes con neoplasias, la
morbilidad y mortalidad de la ciruga, vara entre el 23% y 39%, y el 12% y
14%, respectivamente. Estas cifras son desproporcionadas, si se conside-
ra la mediana de SG, motivo por el cual se reserva para las recurrencias.
Conclusiones
282
Referencias:
8. Rice TW, Rodriguez RM, Light RW. The superior vena cava syndro-
me: clinical characteristics and evolving etiology. Medicine (Baltimore).
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12. Yim CD, Sane SS, Bjarnason H. Superior vena cava stenting. Radiol
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285
CAPTULO V
Andrs Yepes P.
Definicin
286
287
Fisiopatologa
Manifestaciones clnicas
288
hematuria, dolor abdominal, falla cardaca, arritmias cardacas, convulsio-
nes, contracciones musculares, sncope y muerte sbita. (6)
Factores de riesgo
Clasificacin de riesgo
289
de linfoma linfoblstico con DHL, dos o ms veces por encima
del valor superior normal.
e. Leucemia/Linfoma de clulas T del adulto, linfoma de clulas
B difuso, linfoma de clulas T perifrico, linfoma transformado, o
linfoma de clulas del manto con DHL elevada, y masa tumoral
voluminosa.
f. Linfoma de clulas B difuso en nios estadio III o IV con DHL,
dos o ms veces por encima del valor superior normal.
g. Pacientes con riesgo intermedio, con disfuncin renal, y/o
compromiso renal, con elevacin del cido rico, potasio o fs-
foro.
2. Riesgo intermedio: Riesgo de desarrollar SLT, entre 1% y 5%.
a. Leucemia/Linfoma de clulas T del adulto, linfoma de clulas
B difuso, linfoma de clulas T perifrico, linfoma transformado o
linfoma de clulas del manto con DHL elevada, pero sin enfer-
medad voluminosa.
b. Linfoma anaplsico de clulas grandes estadio III o IV, en
nios, con DHL menor de 2 veces el valor superior normal.
c. Linfoma B difuso, de clula grande estadio III o IV, en nios,
con DHL dos o ms veces por encima del valor superior normal.
d. Linfoma Burkitt, estadio temprano, con DHL menor de 2 ve-
ces el valor superior normal.
e. Leucemias linfoides agudas, con recuentos de leucocitos me-
nores de 100.000 por microlitro, y DHL menor de 2 veces el
valor superior normal.
f. Leucemias mieloides agudas, con recuentos de leucocitos
entre 25.000 y 100.000 por microlitro, o recuentos menores de
25.000, y DHL dos o ms veces por encima del valor superior
normal.
g. Linfoma linfoblstico estadio temprano, con DHL menor de 2
veces el valor superior normal.
h. Linfoma linfoctico clula, pequea/Leucemia linfoctica crni-
ca tratada con fludarabina, rituximab o lenalidomida, y/o con un
conteo de leucocitos alto (50.000 por microlitro).
i. Tumores slidos con enfermedad voluminosa, que son alta-
mente sensibles a la quimioterapia (neuroblastoma, tumor de
clulas germinales y cncer de pulmn clula pequea).
3. Bajo riesgo: Tienen riesgo de desarrollar SLT < 1%.
a. Leucemia mieloide aguda, con recuento de leucocitos <25.000
290
por microlitro, y DHL menor de 2 veces el valor superior normal.
b.Linfoma linfoctico, clula pequea/Leucemia linfoctica crni-
ca, con un conteo de leucocitos 50.000 por microlitro, y que
no han recibido tratamiento con fludarabina, rituximab.
c. Mieloma mltiple, y leucemia mieloide crnica.
d. Linfoma no Hodgkin del adulto, que no cumpla criterios de
riesgo alto o intermedio, con DHL en lmites normales.
e. Otras neoplasias slidas.
Tratamiento
Prevencin
291
m2, por da de lquidos parenterales, y mantener un gasto urinario de
80 a 100 mililitros/m2/hora. El uso de diurticos, slo se permite si se
garantiza que existe un adecuado volumen intravascular, o hallazgos
de sobrecarga hdrica, con inadecuadas metas de gasto urinario. El
tipo de lquido venoso ideal, es la solucin salina isotnica, y se reco-
mienda que, hasta no demostrar alteraciones hidroelectrolticas que
ameriten correccin, no se debe agregar a los lquidos parenterales
ningn tipo de electrolito.
292
a. Alopurinol (4-hidroxipurinol): Es un medicamento que perte-
nece a los anlogos de las hipoxantinas, que inhibe competi-
tivamente la xantina oxidasa, bloqueando el metabolismo de
hipoxantina, y xantina a cido rico. Disminuye la formacin de
nuevo cido rico, y reduce la incidencia de disfuncin renal
asociada a depsito de cido rico en los tbulos renales (12).
Se debe iniciar 24 a 48 horas antes del comienzo de la terapia
antineoplsica, y continuarse hasta 5 a 7 das despus de la
normalizacin de los niveles de cido rico, o confirmar la re-
solucin del SLT (7). La principal limitacin para el uso de este
medicamento, es que no reduce los niveles de cido rico que
ya est formado, y por eso en quienes tengan niveles de cido
rico 7.5 mg/dl, se prefiere el uso de rasburicasa. Se debe te-
ner precaucin con su utilizacin, ya que incrementa los niveles
sricos de los precursores de hipoxantina y xantina, lo que oca-
siona xantinuria y depsito de cristales de xantina en los tbulos
renales, y podra ocasionar disfuncin renal aguda.
293
una enzima que cataliza la oxidacin del cido rico en alanto-
na, un compuesto 5 a 10 veces ms soluble que el cido rico, y
fcilmente excretable por va urinaria. Esta enzima se encuentra
en la mayora de los mamferos, pero no existe en los humanos
por una mutacin gentica que se produjo durante la evolucin
de los homnidos. Para aplicacin en humanos, se ha obtenido
por clonacin del gen de Aspergillus flavus, y expresada por una
cepa modificada de Saccharomyces cerevisiae, obtenindose
una protena tetramrica, con peso molecular de 34 kDa. Es
bien tolerada, disminuye de forma rpida los niveles de cido
rico, y es til tanto en profilaxis, como en el tratamiento del
SLT. Est aprobado su uso en Estados Unidos y Europa para
poblacin peditrica y adulta, aunque con mayor evidencia para
la poblacin infantil. En diferentes estudios, ha demostrado su
superioridad sobre el alopurinol en la normalizacin de los nive-
les de cido rico, disminucin de la mortalidad asociada a SLT
y menor incidencia de disfuncin renal. (14)
1. Trastornos hidroelectrolticos:
294
a. La hiperkalemia, es la alteracin ms peligrosa, porque es la
responsable de arritmias, que pueden ocasionar la muerte en
los pacientes con SLT. Todo paciente con riesgo alto o interme-
dio de SLT, debe tener limitada la ingesta de potasio y fsforo.
El manejo de la hiperkalemia establecida, es similar a la ocasio-
nada por otras etiologas, donde se puede utilizar resinas de in-
tercambio inico, como el kayexalate a dosis de 1 gr/kg, cada 6
horas, va oral o rectal, dextrosa + insulina, beta agonistas y glu-
conato de calcio, en aquellos con alteraciones en el electrocar-
diograma como ondas T, y depresin del segmento ST. En caso
necesario, se puede recurrir a hemodilisis y hemofiltracin. (6,8)
295
Referencias
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grade non-Hodgkins lymphoma. Am J Med 1993;94:133-139
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phoma: use of allopurinol, a xanthine oxidase inhibitor. JAMA 1965;193:1-6
297
CAPTULO V
Consideraciones fisiopatolgicas
El tercer y ltimo paso, es la extrusin del calcio hacia los capilares, me-
canismo en contra de gradiente electromecnico. Es realizado mediante
2 bombas: La ATP Ca, dependiente (parte de la familia de bombas de
membrana plasmtica, y que depende de vitamina D, CaM y CaBP), y el
intercambiador Na/Ca.
299
sona, son mayores durante el crecimiento, embarazo y lactancia. Si bien
los valores mnimos se recomiendan en 1000 mg/d, estudios en diferentes
poblaciones, encuentran el consumo diario muy por debajo, alrededor de
600 mg/d. (3,10)
Las prdidas insensibles, las constituyen la piel (sudor entre 16 y 250 mg/d
dependientes de la actividad), prdidas urinarias (160-300 mg/d), y fecales
(80 mg/d). (2) En la sangre, el calcio est ntimamente relacionado con la
hormona paratiroidea (ParathormonaPTH), vitamina D, fsforo, magnesio,
FGF-23, que buscan mantenerlo en balance con niveles sanguneos esta-
bles. (11)
Figura 1. Control del calcio sanguneo. La accin de la PTHrp, es similar al de la PTH, con incremento
en calcemia.
300
mediante transporte paracelular pasivo, o bien por reabsorcin paralela de
calcio/sodio, o por transporte activo en tbulo distal, del tbulo proximal.
El 20% se reabsorbe en la rama ascendente del asa de Henle, y el restante
8%, en el tbulo contorneado distal, mediante transporte activo (favorecido
por la calbindina y PTH). (13)
301
La ampliacin de las acciones normales de la PTHrp durante la embrio-
gnesis, desarrollo mamario, cartilaginoso, seo, dental, cutneo, folculo
piloso, vascular y pancretico, adems de la lactancia, si bien importantes,
escapan al alcance del presente artculo. Eso s, es notorio la gran cantidad
de acciones a diferencia de la PTH. (17)
Consideraciones clnicas
Sntomas generales
- Debilidad
302
- Deshidratacin
- Calcificaciones ectpicas, vasculares y corneales
- Dolores generalizados, mialgias
Sistema Gastrointestinal
- Polidipsia
- Anorexia
- Nuseas
- Vmito
- Dolor Abdominal (pancreatitis aguda, lcera pptica)
- Estreimiento
Sistema Renal
- Poliuria
- Hipostenuria
- Disminucin de la Tasa de Filtracin Glomerular, Insuficiencia Renal
- Nefrolitiasis, hipercalciuria
- Nefrocalcinosis
Sistema Cardiovascular
- Hipertensin
- Acortamiento del intervalo QT. Riesgo secundario de arritmia
- Prolongacin de pR
- Ensanchamiento del QRS
- Infradesnivel del ST
- Hipersensibilidad al Digital
303
nes y consecuencias sistmicas del exceso de calcio. La hormona ms
frecuentemente involucrada, es la PTHrp, o pptido relacionado a la PTH,
aunque puede ser mediada a travs de exceso de vitamina D.
2. Hiperparatiroidismo:
- Hiperparatiroidismo primario
- Hiperplasia (familiar, neoplasia endocrina mltiple) / Adenoma/
Carcinoma
- Hiperparatiroidismo terciario
4. Enfermedades endocrinas:
- Hipertiroidismo
- Feocromocitoma
- Insuficiencia suprarrenal
- Acromegalia
5. Condiciones granulomatosas:
- Sarcoidosis: produccin de 1,25(OH) 2D3
- Tuberculosis
- Histoplasmosis, coccidiodomicosis
6. Inmovilizacin
7. Hipervitaminosis D y A
8. Sndrome de lcalileche
304
10. Administracin de litio
305
Etiologa de la Hipercalcemia en pacientes con Cncer. Modif. de (21)
Consideraciones teraputicas
306
roides puede normalizar los valores de calcio.
307
hipercalcemia.
308
mos meses aparecen en la literatura, estudios donde el Denosumab resulta
ms efectivo que el zoledronato, para la prevencin de la Hipercalcemia
asociada a metstasis seas de Ca de mama, otros slidos, o mieloma,
excepto prstata (19). Se llevan a cabo estudios para valorar el uso de De-
nosumab, en pacientes que han fallado a bifosfonatos parenterales.
Como ltimo pero no menos importante, la movilizacin temprana dismi-
nuye la hiperresorcin sea, y la disminucin de la formacin asociadas al
reposo prolongado.
309
Referencias:
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504
311
CAPTULO V
5. Neutropenia febril.
312
Los estudios han mostrado que la duracin de la neutropenia, la naturaleza
de la enfermedad de base, el patgeno, y la efectividad de nuevas drogas,
han influido en la respuesta. La elevada mortalidad se asocia al retardo en
el inicio del tratamiento, la resistencia bacteriana, las infecciones fngicas
invasivas, y las concentraciones inapropiadas de los antimicrobianos.
Definiciones
313
riesgo alto, a su vez, los agrup en cuatro categoras: el grupo A, con un
puntaje de 7 a 14, mostr una mortalidad de 26%; el grupo B, con un
puntaje de 15 a 16, la mortalidad fue de 18%; el grupo C, con un puntaje
de 17 a 18 present una mortalidad de 17%, y el grupo D, con un puntaje
de 19-20, una mortalidad de 13%. Este modelo tiene una especificidad de
68%, y una sensibilidad de 71%, y ayuda a determinar cuando la terapia
debe ser intra o extra hospitalaria, y si puede ser por va oral o intravenosa.
Tabla 2. Sistema de Puntaje para evaluar riesgo de complicaciones entre neutropnicos febriles,
basado en el Multinational Association for Supportive
Care in Cancer predictive model [1].
Otros autores como Kern y cols. (6), realizaron estudios para manejo de
pacientes de bajo riesgo, definidos como aquellos con neutropenia menor
de 10 das, y propusieron como factores excluyentes a pacientes bajo tras-
plante de medula sea, HIV, presencia de falla renal, choque o insuficiencia
respiratoria, terapia de soporte intravenoso, infeccin relacionada con cat-
ter, infeccin de SNC y riesgo de muerte dentro de las siguientes 48 horas.
Freifeld y cols. (7), propusieron excluir del grupo de bajo riesgo a pacientes
con inestabilidad hemodinmica, dolor abdominal, nusea y/o vomito, dia-
rrea, cambios neurolgicos o mentales, infeccin relacionada con catter,
nuevos infiltrados pulmonares, falla renal e insuficiencia heptica.
314
rragia, celulitis extensa, compromiso cardiaco o arritmias, insuficiencia renal
o heptica, infeccin relacionada a catter, temperatura >39C, y cambios
neurolgicos. Todos los pacientes de alto riesgo deben ser manejados en
forma intrahospitalaria, y los de bajo riesgo, pueden recibir manejo oral y/o
ambulatorio.
315
con sospecha de colitis neutropnica, se recomienda la realizacin de TAC
abdominal.
316
(SAMR), enterococo resistente a vancomicina (ERV), bacterias gram-ne-
gativas productoras de -lactamasa de espectro extendido (BLES), y or-
ganismos productores de carbapenemasa como la Klebsiella pneumonie
carbapenemasa (KPC). Adems, otros factores de riesgo incluyen infeccin
previa o colonizacin con el microorganismo, y manejo en sitios con ende-
micidad alta del patgeno.
Los pacientes con bajo riesgo, pueden recibir manejo inicialmente IV, si
estn hospitalizados, y se cambian a tratamiento oral, para su seguimiento
ambulatorio. Se recomienda su manejo con ciprofloxacina, mas amoxacili-
na-clavulanato. Otros regmenes incluyen levofloxacina como monoterapia,
ciprofloxacina como monoterapia cipro, ms clindamicina. Sin embar-
go, estas asociaciones estn menos estudiadas. No se recomienda el uso
profilctico de fluoroquinolonas y si persiste la fiebre, o empeora, el pacien-
te debe ser hospitalizado.
317
foco aparente, se debe (si su condicin clnica es estable), continuar con
el mismo tratamiento y reevaluar continuamente. Si presenta inestabilidad
clnica, se debe realizar un nuevo set de hemocultivos, y cambio de anti-
bitico, o adicin de vancomicina, si no la tena el paciente. La persistencia
de fiebre, sugiere baja respuesta a los medicamentos en uso, aparicin de
una segunda infeccin, niveles sricos inadecuados de los frmacos, una
infeccin no bacteriana, tambin son posibles infecciones en sitios pobre-
mente vascularizados como: abscesos, cavitaciones, huesos o resistencia
al uso de los antibiticos.
318
Recomendaciones para el estudio de infeccin fngica
Signos y Sntomas
319
son positivos, solo en un 50% de los casos.
En pacientes con riesgo alto de infecciones por cndida, como son pacien-
tes bajo induccin de leucemia aguda, o en quimioterapia intensiva para
trasplante de medula sea, se recomienda el uso de fluconazol, itracona-
zol, posaconazol, micafungina o caspofungina. La profilaxis contra asper-
gilosis invasiva, se debe considerar para pacientes con historia previa de
aspergilosis invasiva. (21)
320
Referencias:
321
neutropenia: experience from a multicentre study.
10. Javier R. Garzn, Sonia Cuervo M., Julio Gmez R. y Jorge Corts.
Farmacocintica y farmacodinamia de antimicrobianos: a propsito de pa-
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322
CAPTULO VI
SNTOMAS EMOCIONALES
Introduccin
323
sucumbido (tan rpidamente), a la enfermedad que los aquejaba (3). Es por
esto, que el significado que el paciente construye alrededor del cncer, es
fundamental, porque de la manera como se confronte el diagnstico, la
persona convivir de una forma positiva o negativa, con su enfermedad.
Cada individuo enfrentar el cncer y su tratamiento de formas diferentes.
Mientras para algunos, sufrir cncer puede conducir algn tipo de salva-
cin, o ser un motivo para cambiar sus vidas, para otros se convierte en
una forma de castigo, y no deja de ser sufrimiento, dolor y amargura. (4) De
acuerdo con la organizacin mundial de la salud, todas las personas con
enfermedades fsicas en general, aquellas de curso crnico y degenerativo
en particular, resultan especialmente vulnerables a la presencia de proble-
mas de salud mental. (5)
Revisando la historia
psicolgicos en el cncer.
324
Las relaciones entre aspectos emocionales y cncer, datan de tiempo
atrs, indagando sobre los aspectos psicolgicos y enfermedad. En publi-
caciones de D. Gredron (1701), Enquires into the Nature, Knowledge and
Cure of Cancer; R. Guy (1759), An Essay on Scirrous tumors and Cancer; y
Nunn (1782), Breast Cancer H. Snow (1893), Cancer and cancer Process,
citados en Requena y Arnal (2011) (7). Evidencian los vnculos entre cncer
y factores emocionales, sealando en estas publicaciones, a los factores
emocionales, como influyentes en el crecimiento del cncer de mama, o a
la afliccin, como un posible desencadenante de tumores malignos.
325
Fases de la enfermedad oncolgica
326
Fase final de la vida: en esta fase, hablamos ya del paciente paliativo.
Reacciones emocionales esperadas como negacin, rabia, depresin, ais-
lamiento, agresividad y el miedo a la muerte, se presentan con la llegada
de este cambio. La intervencin va encaminada a la sensibilizacin de la
muerte, la elaboracin del duelo, las estrategias de manejo del dolor y de
sntomas fsicos. La percepcin que tenga el paciente, su familia y el cuerpo
mdico, sobre la enfermedad, la vida y la muerte, alteraran la calidad de
vida de todos. Si bien es cierto que en cada fase se esperan los cambios, y
las respuestas emocionales respectivas, tambin es cierto que estos pue-
den darse de forma tal, que no se conviertan en una dificultad mayor.
327
sociales, donde descubrimos que nos comportamos u operamos segn
nuestras emociones.
Cientficos como Lord Adrian Edgar, y el premio Nobel Eric R. Kandel, han
demostrado la importancia de la frecuencia de los estmulos a nivel celular,
para definir la intensidad de una emocin. Esta intensidad, como lo han
demostrado estos autores, no depende del tipo de seal de alarma, o del
deseo generado por el estmulo exterior, sino de su frecuencia. Tambin, lo
que dure la sensacin, viene determinado por el periodo de tiempo, duran-
te el que se siga generando el potencial de accin. Si todos los estmulos
se agolpan, la sensacin ser intensa; si se espacian en el tiempo, la sen-
sacin ser dbil. Es decir, en las emociones, lo que cuenta es la frecuencia
de los impulsos. Frecuencia que en el transcurso de la enfermedad oncol-
gica es alta, presentando estmulos agolpados, que conllevar altos niveles
de intensidad en las emociones.
328
sntomas, la mejora del afrontamiento de la enfermedad y los tratamientos,
y en la calidad de vida de estos pacientes. (11)
329
En este sentido, es importante ser conscientes del cambio paradigmtico
que han tenido el cncer y su tratamiento. Anteriormente, todas las espe-
cialidades se concentraban en el abordaje del cncer como enfermedad,
explcitamente se trataba el cncer y sus consecuencias fsicas. A la fecha,
se realizan tratamientos que han llevado a la creacin de unidades funcio-
nales de trabajo interdisciplinar, comits de tumor, entre otras, dando una
comprensin ecolgica a este fenmeno, tratando no con la enfermedad,
sino con personas enfermas.
330
considera que los seres humanos somos por naturaleza narradores de his-
toria: a partir de la experiencia relatamos, construimos y generamos signi-
ficados; relacionados con lo que vivimos a diario (16). Nuestros marcos de
referencia estn llenos de estas conceptualizaciones, que redefinimos en la
continua interaccin con el otro. Para Gergen, el discurso sobre el mundo,
no es una reflexin o mapa del mundo, sino un dispositivo de intercambio
social. Esto hace pensar que el ser humano es lo que dice, en cuanto a su
experiencia, y lo que interacciona respecto a esta, pero sta experiencia no
es individual, sino que es con otro, a travs del lenguaje cotidiano. (17)
331
Referencias:
10. Prieto JM, Atala J, Blanch J, Carreras E, Rovira M, Cirera E, et al. Role
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333
CAPTULO VI
334
psicosocial) (2). El anlisis de todos estos factores, permite identificar la res-
puesta emocional frente a la enfermedad, o la existencia de una psicopa-
tologa.
1. Cncer avanzado.
2. Lesiones tumorales en sistema nervioso central.
3. Cncer especficos: cncer de pncreas, tumores carcinoides,
mieloma mltiple, tumores neuroendocrinos y cncer de clulas pe-
queas de pulmn.
4. Sndrome paraneoplsico.
5. Cirugas amplias y radicales.
6. Quimioteraputicos.
7. Uso de otros frmacos: interfern, corticoides, interleukinas, digit-
licos, metoclopramida y broncodilatadores.
8. Dolor no controlado.
9. Comorbilidades: hipotiroidismo, hipertiroidismo, LES, cardiopatas.
10. Antecedentes personales de enfermedad mental.
11. Antecedentes familiares de intentos suicidas.
12. Consumo de sustancias psicoactivas.
13. Pobre red de apoyo familiar y social. (3)
335
Cancer Center de Nueva York, evaluaron una muestra de pacientes, en-
contrando que el 38% presentaron dolor asociado al cncer. De estos, el
62% presentaron trastorno depresivo, 43.7% trastorno de la adaptacin,
y 25% trastorno de ansiedad (6). En 2005, otro estudio mostr que el tras-
torno de la adaptacin, se presenta en un 30-40%, trastornos depresivos
en el 13-20% y trastornos de ansiedad en el 11-17%, delirium 10%, y la
demencia en un 8%. (7)
Trastorno de la ansiedad.
336
Es importante identificar y tratar la ansiedad, por que disminuye la capaci-
dad para tolerar los procedimientos, los tratamientos y los efectos secunda-
rios; los pacientes experimentan temor intenso al discutir temas sensibles
con el equipo tratante, pueden asumir conductas evitativas que interfieren
con la adherencia, y los sntomas pueden persistir tornndose excesivos, e
interferir con la calidad de vida de los pacientes (11,12). Hay poca informacin
sobre el curso de trastornos de ansiedad especficos en los pacientes con
cncer. Algunos autores consideran que los trastornos de ansiedad ge-
neralizada, de pnico, el obsesivo compulsivo y las fobias; habitualmente
preceden el diagnstico de cncer, mientras que el de estrs postrauma,
s se puede iniciar a partir del diagnstico oncolgico, ya que se puede
presentar a cualquier edad, y como consecuencia de una experiencia trau-
mtica; como sera el diagnstico de cncer, y/o sus tratamientos. (13)(14)
La ansiedad en los pacientes oncolgicos puede darse por: factores si-
tuacionales, como parte de una enfermedad mental de base secundaria a
estresores psicosociales, o debido a una causa orgnica. El siguiente cua-
dro describe los factores que podran favorecer la presencia de sntomas
ansiosos. (15)(16)(17)
337
Los pacientes con cncer, pueden presentar reactivacin de trastornos de
ansiedad especficos como: trastorno de ansiedad generalizada, fobias,
trastorno de pnico, y trastorno obsesivo compulsivo. stos, pueden mani-
festarse como temor intenso a procedimientos, poca tolerancia a los trata-
mientos, rechazo a intervenciones quirrgicas, fantasas de complicaciones
o reactivacin de la enfermedad, preocupacin constante de ser una carga
para los familiares, y no contar con ayuda suficiente. (18)
El tratamiento de los trastornos de ansiedad, se realiza a partir de interven-
ciones psicosociales y medidas farmacolgicas:
338
Benzodiacepinas
Trastorno de la adaptacin.
339
El trastorno de la adaptacin, es la patologa mental que con ms frecuen-
cia se diagnostica en los servicios de oncologa. En los pacientes con esta-
dio avanzado, la prevalencia oscila entre 14% al 34.7%, y en los pacientes
con enfermedad terminal, las tasas oscilan entre 10.6% y 16.3%. El estadio
de la enfermedad, el tipo de cncer, los procedimientos diagnsticos utili-
zados, y otras variables de los pacientes, influyen en la variabilidad de las
tasas de prevalencia. (21)
340
Depresin mayor
341
El diagnstico de depresin mayor en la poblacin oncolgica, no es fcil,
ya que dentro de los criterios diagnsticos, existen algunos que pueden
confundirse con los sntomas de la enfermedad, o con efectos secundarios
de los tratamientos; por tanto, la evaluacin clnica, debe enfocarse en la
bsqueda y anlisis de las cogniciones depresivas, como son: sentimien-
tos de culpa, desesperanza, minusvala, ideacin suicida, disminucin del
inters por las actividades cotidianas, y el compromiso que estos sntomas
producen en el funcionamiento global del paciente.
342
En cuanto a las opciones farmacolgicas, existen diferentes posibilidades.
Ningn frmaco ha demostrado mayor efectividad en el tratamiento de la
depresin, pero difieren en su perfil de efectos secundarios, tolerancia, y
capacidad de interactuar con otros frmacos.
Tricclicos
343
Inhibidores Selectivos de la Receptacin de Serotonina - ISRS
344
Otros Antidepresivos
345
Psicoestimulantes
346
DELIRIUM
348
dad, episodios de agitacin, actividad alucinatoria de predominio visual, e
ideacin delirante; en el mixto, se presentan periodos en los que se alternan
los sntomas descritos. Algunos estudios han planteado la relacin entre los
subtipos y posibles causas etiolgicas; el delirium hipoactivo, se ha relacio-
nado ms con la presencia de hipoxia, alteraciones metablicas o encefa-
lopata heptica, mientras que el delirium hiperactivo, se correlaciona con la
abstinencia de alcohol o sustancias psicoactivas, intoxicaciones o efectos
adversos de alguna medicacin (47). Los pacientes con delirium hiperacti-
vo, tienden a recibir mayor medicacin, y tienen mejor pronstico que los
pacientes con delirium hipoactivo; este ltimo podra ser ms resistente al
tratamiento farmacolgico. (48)
349
Medidas no Farmacolgicas
350
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355
CAPTULO VI
3. Delirium
Introduccin
Definicin
357
Tabla 2: CAM: Confusion Assessment Method.
El CAM utiliza criterios diagnsticos que son de fcil uso y aplicacin, in-
cluso para el personal no mdico, con una sensibilidad del 94% al 100%, y
una especificidad del 90% al 95%, esto, cuando se compara con el mtodo
estndar que es la valoracin por un psiquiatra experimentado. (8)
Prevalencia y etiologa
358
(por ejemplo: metstasis cerebrales), o de efectos indirectos (por ejemplo:
infecciones, falla orgnica, reacciones adversas a los medicamentos, des-
equilibrios electrolticos, deshidratacin, complicaciones vasculares o sn-
drome paraneoplsico). (12,14) (Ver la figura 1)
359
obedece a una coyuntura donde coinciden factores propios del paciente
(predisponentes), as como factores precipitantes, que son propios de la
enfermedad, de su manejo o de su impacto en el organismo. (3)
Tambin se ha documentado el delirium como un factor independiente de
mal pronstico en trminos de supervivencia. Un estudio observacional,
report que los pacientes con cncer terminal que presentaron un episodio
de delirium, tenan un promedio de supervivencia de 21 das, en compa-
racin con los 39 das de sobrevida promedio que tuvieron quienes no
presentaron delirium (14), por lo tanto el delirium que se presenta en las
fases finales de la enfermedad, puede ayudar a definir la probabilidad de
supervivencia a 30 das. (16)
360
Tabla 4: Causas frecuentes de delirium en pacientes con cncer.
FISIOPATOLOGA
Cuadro clnico
363
Tabla 6: Manifestaciones clnicas del delirium.
Fuente: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR Fourth Edition. (6)
364
Una funcin cortical ejecutiva que se afecta de manera precoz y casi ge-
neralizada, es la atencin, funcin mediante la cual se reciben estmulos
del medio interno y externo, haciendo posible la concentracin. En los pa-
cientes con delirium, como se mencion, se afecta el nivel y contenido de
la conciencia. Si adicionalmente se afecta la capacidad de atencin, se
pueden generar alteraciones en la percepcin de los estmulos, aparecien-
do sntomas como las ilusiones y las alucinaciones. Las alteraciones en la
atencin forman parte de los sntomas centrales (distractibilidad y perseve-
racin), que definen la presencia de delirium. (29,30)
Diagnstico
365
Se debe realizar una historia clnica completa, apoyada en los datos apor-
tados por los familiares o cuidadores, acerca del estado mental basal o del
curso fluctuante del estado actual. Se debe prestar especial atencin al
antecedente de consumo de alcohol u otro tipo de sustancias (abstinen-
cia), adems de un registro cuidadoso de los medicamentos utilizados en
la hospitalizacin, en busca de aquellos que pudieran precipitar la aparicin
del delirium (12). Los factores predisponentes deben ser revisados en deta-
lle: edad mayor, fragilidad, comorbilidades mdicas, demencia, infeccin,
deshidratacin, polimedicacin, deterioro renal o heptico y malnutricin. (3)
366
(87%), razonables. Puede ser utilizada por personal no mdico, y es til
como prueba de rutina para el diagnstico precoz, sin embargo su valida-
cin requiere todava de su utilizacin en estudios clnicos. (38) (Tabla 7)
Tratamiento
Medidas no farmacolgicas
367
pitalario, con personal de enfermera adecuadamente entrenado y dispo-
nible las 24 horas del da, ha mostrado mejores resultados en escalas de
funcionalidad, sin impactar de manera positiva en trminos de mortalidad o
estancia hospitalaria. (44)
Medidas farmacolgicas
Antipsicticos
369
Tabla 9: Medicamentos antipsicticos utilizados en el manejo de delirium.
Fuente: Breitbart y Alici. (9)
Recomendaciones
Psicoestimulantes
371
ausencia de evidencia clnica concluyente, no permite recomendar el uso
sistemtico de los psicoestimulantes en el manejo del delirium. Adicional-
mente, cuando se considere el uso de psicoestimulantes en el tratamiento
de delirium hipoactivo, siempre debe sopesarse el riesgo latente de preci-
pitar fenmenos de agitacin, o sntomas psicticos.
Inhibidores de colinesterasa
372
Conclusiones
373
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378
CAPTULO VII
ENFERMEDAD TERMINAL
Introduccin
Introduccin
379
ren cada ao a causa de enfermedades no transmisibles como: Cncer,
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC), y las enfermedades
cardiovasculares, entre otras. Todo esto como consecuencia de los marca-
dos cambios demogrficos, y en el estilo de vida de la poblacin. (1)
Por lo anterior, los cuidados paliativos han tenido una rpida expansin
como filosofa y prctica mdica, hacindose cargo de la atencin y cui-
dado de estos pacientes con enfermedades avanzadas, que entre otras
cosas, debera iniciar idealmente desde el diagnstico, y no en la fase tarda
de la enfermedad. La realidad es que hoy en da, an el inici del cuidados
paliativos es tardo, pero se estn haciendo importantes esfuerzos para que
cada vez se inicie ms tempranamente, y no solamente cuando ya los tra-
tamientos con intencin curativa han sido agotados. De la misma manera,
se han desarrollado ms y mejores programas, dedicados a la formacin y
entrenamiento en cuidados paliativos, dirigidos a profesionales de la salud,
esto, para conformar cada vez ms equipos especializados, que cubran
esta demanda de pacientes. Al mismo tiempo, se han estructurado mode-
los de atencin en diferentes escenarios, tales como en las instituciones de
salud, los programas domiciliarios, y los hogares que atienden a pacientes,
slo en la fase de fin de vida.
Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de este captulo es ampliar el
conocimiento acerca de cules son los diferentes escenarios de atencin
existentes en la actualidad, sus beneficios y desventajas, para proveer cui-
dados paliativos de calidad, a los pacientes con enfermedades avanzadas.
380
De esta forma, y teniendo ms claro el concepto de paciente con enferme-
dad avanzada oncolgica y no oncolgica, es importante que el mdico
despus de identificarlo, defina los criterios de mal pronstico y termina-
lidad, indague las expectativas del paciente y la familia, con respecto a la
enfermedad y sus tratamientos, esto, para poder definir y acordar cul es el
lugar ms apropiado para proveer los cuidados paliativos. (3,4)
381
Tabla 2: Criterios especficos de terminalidad enfermedades no oncolgicas
Modelos de atencin en enfermedades avanzadas
382
Factores pronsticos y criterios de terminalidad en enfermedades no
oncolgicas:
383
un equipo mdico interdisciplinario, con unos objetivos y planes teraputi-
cos definidos de manera conjunta. Esto se lleva a cabo con la finalidad de
generar satisfaccin, ofrecer calidad, y distribuir de forma ms eficiente los
recursos.
Los cuidados paliativos han sido desde sus inicios parte de este cambio,
proponiendo un novedoso modelo de atencin integrado y multidiscipli-
nario, llevado a cabo por un equipo formado y entrenado en ste tipo de
cuidados, compuesto por mdicos, enfermeras, psiclogos, trabajadores
sociales y sacerdotes, que comparten una misma filosofa, centrada en el
alivio del sufrimiento a travs de un gran conocimiento tcnico, cientfico
y humano Lo anterior genera por ejemplo, estrategias de comunicacin
y toma de decisiones diferentes al modelo convencional. Bruera E. y Hui
D., exponen algunas de las necesidades principales comentadas por los
pacientes que cursan con enfermedades avanzadas oncolgicas, y que re-
ciben cuidados paliativos, que son: control adecuado de sntomas, mxima
comodidad, atencin segura, disminucin del impacto emocional y mejora
de la calidad de vida durante el curso de la enfermedad, y el final de la vida.
Adicionalmente, proponen un modelo de atencin integrado, tendiente a
cubrir estas necesidades, basado en el trabajo en equipo, y la cooperacin
entre el grupo de cuidados paliativos, el onclogo o especialista tratante, el
paciente y la familia. Todo esto, con el fin de asegurar unos cuidados per-
tinentes, seguros y confortables, para enfermedades que se caracterizan
por su constante variabilidad, y un gran desgaste del paciente, la familia y
el equipo de salud. (7)
384
atendan a pacientes en fase de fin de vida), y posteriormente, con la con-
formacin de equipos entrenados en cuidados paliativos, que brindaban
atencin dentro de las instituciones de salud. Luego en unidades especia-
lizadas en cuidados paliativos, y finalmente, se volvi al domicilio, con los
programas de atencin domiciliaria, siendo sta, una alternativa adecuada
para racionalizar recursos, atender y acompaar al paciente y a su familia
en el proceso del final de la vida. (6,7,8,9,10)
385
y medidas de cuidado ftiles, estancias prolongadas, desgaste psicolgico
y fsico, sobrecostos, y en muchos casos, abandono teraputico enviando
el paciente a su domicilio a pasar sus ltimos das de vida, sin la suficiente
capacidad del cuidador para el manejo del paciente, y sin ningn tipo de
apoyo profesional. (8)
386
- Alta hospitalaria temprana.
- Disminucin de la sobrecarga mdica y psicolgica del paciente,
familia y equipo de salud.
- Atencin humanizada.
- Relacin estrecha mdico-paciente-familia.
- Mayor satisfaccin.
- Uso racional de recursos.
- Disminucin de complicaciones medicas (infecciosas, logsticas etc.).
- Mayor comodidad.
- Mejor proceso de comunicacin, manejo de informacin, y toma de
decisiones.
Las desventajas son mnimas comparadas con las ventajas, y muchas ve-
ces tienen que ver con la percepcin del paciente y la familia. Se refieren
al abandono por parte del equipo mdico, y la consecuente sensacin de
angustia por no tener a la mano los recursos tecnolgicos hospitalarios,
y el acceso a ellos a cualquier hora. Sin embargo, para que esto no se
presente, est recomendado que, previo a la remisin al domicilio, debe
establecerse una planeacin avanzada de los cuidados paliativos, que ten-
ga en cuenta las necesidades especficas del paciente asociado a un pro-
ceso permanente y estrecho de comunicacin entre el equipo mdico, el
paciente y la familia. ste debe generar un ambiente de mayor confianza,
seguridad y tranquilidad, con procesos adecuados de toma de decisiones,
que llevarn finalmente a evitar fallos e insatisfaccin en el servicio. Se ha
observado tambin, que es importante determinar de manera temprana,
quien se tomar el rol de cuidador principal, para iniciar rpidamente pro-
cesos de educacin y entrenamiento, con el fin de involucrar tambin a la
familia en el cuidado del paciente, favoreciendo un ambiente cooperativo, y
generando tambin un ahorro de recursos y de costos. (9,12,13)
387
Este movimiento se inici en el Reino Unido, y ha ido expandindose por
todo el mundo, generalmente con mucho xito, en pases donde el sistema
de salud presenta problemas en la atencin de pacientes paliativos al final
de la vida, con recursos econmicos insuficientes para ello, y condiciones
sociales como: abandono, o ausencia de un cuidador principal, que hacen
que sea mejor la atencin en este tipo de hogares. En la actualidad se en-
cuentran en frica, Europa, Asia, Norte y Sur Amrica, y tambin en pases
como Estados Unidos, Canad, Zimbabwe, Hungra, India, Israel, Kenia,
Rumania, Australia, Inglaterra, Espaa y Argentina entre otros.
Los requisitos para ingresar a estos lugares son muy estrictos, en cuanto
a que, debe precisarse con exactitud el momento en el cual al paciente le
quedan pocas semanas de vida, y no est indicado el manejo hospitalario.
Los cuidados paliativos en estos hogares de corta estancia, tienen los mis-
mos beneficios y desventajas que la atencin domiciliaria, y los cuidados
ofrecidos tienen los mismos requisitos de cubrimiento de necesidades del
paciente y la familia, previamente mencionados. En cuanto a costos, en
muchos casos, estos hogares estn financiados con recursos pblicos o
donaciones, y por lo tanto se requiere de un uso ms efectivo de ellos, ya
que se necesitan estancias cada vez ms cortas, y planes ms efectivos
de cuidado. (3,14)
388
mostrndose ya como una necesidad para generar, no slo un eficiente
uso de recursos, sino tambin una atencin en salud de calidad, con uni-
versalidad, equidad, e igualdad para toda la poblacin.
389
Conclusiones:
Existen tambin los hogares de corta estancia, que proveen cuidados pa-
liativos. Aunque en Colombia aun no contamos con este tipo de lugares,
390
vale la pena tenerlos en cuenta, como parte de los escenarios de atencin
de las enfermedades avanzadas al final de la vida.
391
Referencias:
3. Powers BA. Norton SA. Schmitt MH. Quill TE. Metzger M. Meaning and
Practices of Palliative Care for Hospitalized Older Adults with life limiting
illnesses. Journal of Aging Research 2011:1-8.
6. Lley K. Improving Palliative Care for patients with COPD. Nursing Stan
dard 2012; 26 (37):40-46.
11. Reyes M, Gonzlez M, Del Ro I, Mena E, Nervi F, et al. Med Pal 2007;
392
14(3): 154-157.
14. Suffering at the end of life. Help the Hospices. 2005 ISBN: 1871978491.
393
CAPTULO VII
Introduccin
394
que se utilizan para evaluarla. Identificar que avances, a nivel internacional,
se han llevado a cabo con respecto a estndares de calidad en cuidados
paliativos, y describir los avances que en el tema hay en Colombia.
395
de diferentes variables, desde la perspectiva de estructura, proceso y re-
sultado. (11)
Los recursos usados para generar calidad, y la forma en que los mismos
estn organizados, se conocen como, la estructura, es decir, lo que se
tiene. Esta provee una medida indirecta de la calidad del cuidado, y su
eficacia depende de cmo influya en ste. Puede decirse que permite co-
nocer la relacin entre los recursos existentes, y el sujeto o la poblacin a la
cual estn destinados. Permite evaluar la equidad (o necesidad, de recurso
humano, fsico o financiero) (11). En cuidados paliativos, y especficamente
en atencin domiciliaria, la estructura se refiere a los recursos materiales,
humanos y metodolgicos. Dentro de los recursos materiales, estn la ofi-
cina desde donde se coordina el servicio, los equipos mdicos, y el medio
de transporte que se utiliza para prestarlo. Un ejemplo del recurso humano,
es el equipo de trabajo y el personal administrativo; y lo metodolgico, se
refiere a los protocolos y guas de manejo. El elemento ms relevante de la
estructura de un equipo, es la formacin (actitud conocimientos y habilida-
des), que determina la efectividad del mismo. (12)
La forma en que los miembros del equipo usan los recursos, y la manera
en que les es brindado el cuidado, es lo que se conoce como, proceso (lo
que se hace). Las actividades que se hacen en cuidados paliativos, como
atencin de enfermos y familias en atencin domiciliaria, consulta externa,
las reuniones familiares y de equipo, la evaluacin de necesidades para
definir planes teraputicos que impliquen toma de decisiones anticipadas;
son ejemplos de procesos. (12)
396
Importancia de la evaluacin de la calidad en cuidados
Paliativos, e instrumentos utilizados en la prctica clnica
397
Criterios internacionales de evaluacin de la calidad
Espaa
398
d) Estructura fsica, y recursos materiales de la UCP.
Estados unidos
399
formulario de intervencin para Cuidados Paliativos.
Australia
400
7) El servicio cuenta con una filosofa adecuada, valores, estructura y
espacios fsicos adecuados para la prestacin de los cuidados palia-
tivos, de manera competente y compasiva.
8) Asegurar que el paciente, su cuidador o familia, tienen acceso a la
atencin de duelo, informacin y servicios de apoyo.
401
de la verificacin de la existencia de estructura, o de la documentacin de
procesos, los cuales slo constituyen prerrequisito para alcanzar los men-
cionados resultados.
Para esto tiene en cuenta los siguientes criterios:
402
programas en general de atencin domiciliaria, pero no existen estndares
especficos para programas de cuidados paliativos. Se debe trabajar en
conjunto con los entes reguladores, y los profesionales de la salud, en el
establecimiento de criterios de evaluacin de la calidad en los servicios de
cuidados paliativos, esto estar traducido en una estandarizacin, altos
niveles de satisfaccin para el paciente y su familia, menos desgaste para
los profesionales de la salud, as como disminucin de costos en el sistema
de salud.
403
Tabla 1: Sistema nico de Habilitacin e implementacin del componente
de Auditoria, para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin. Compo-
nentes para atencin domiciliaria.
Conclusiones
404
A nivel internacional (en Espaa, Estados Unidos y Australia, entre otros
pases), han sido desarrollados estndares de atencin, que permiten una
prctica con calidad en Cuidados Paliativos. Estos estndares, estn plas-
mados en documentos, que son establecidos por las Asociaciones de Cui-
dados paliativos de cada pas. En Colombia, los estndares que existen
son generales para atencin en salud, y estn establecidas por el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de Atencin en Salud. Para la atencin
domiciliaria en cuidados paliativos, se utilizan los estndares que existen
para los programas de atencin domiciliaria en general, pero no hay nada
especfico en cuidados paliativos. Por esto, se hace necesario dar prioridad
al trabajo en conjunto con los entes reguladores y los profesionales de la
salud, en el establecimiento de criterios de evaluacin de la calidad en los
servicios de cuidados paliativos.
405
Referencias:
6. S. Ch, Quality Assurance What the Colleges are doing. London: Kings
Fund center, 1986.
406
13. S. P. M, Traduccin, adaptacin y validacin de la Palliative Care
Outcome Scale al espaol, Med Clin (Barc), vol. 123 , n 11, pp. 123:406-
12, 2004.
14. M. A. Benitez, Med Clin (Barc), vol. 123, n 11, pp. 419-20, 2004.
407
CAPTULO VII
408
ridocentesis, se aslan clulas tumorales en el lquido y el paciente mejora
con el drenaje, Se contina con la quimioterapia.
Contina con hiporexia, que lo lleva slo a ingerir lquidos, los que, muchas
veces la familia prefiere no darle, ya que tiene edema en miembros inferio-
res, que compromete incluso hasta muslos. Con la medicacin instaurada,
se logra control de dolor y de la disnea, pero el paciente manifiesta estre-
imiento de 4 das, que lo hace sentir distendido, y empeora su deseo de
no comer.
409
objetivos del tratamiento, y la importancia de aceptar los medicamentos
para el control de sntomas. El paciente fallece en la madrugada del da 8,
rodeado de su familia.
Como podemos ver, en ste caso clnico, el primer reto que se nos plantea
en esta fase, es su reconocimiento, ya que en ocasiones podernos pensar
que se trata slo de una recada de la cual el paciente saldr.
Los siguientes signos son comunes durante los ltimos das, sin embargo,
no todas las personas experimentan el mismo conjunto de signos y snto-
mas. Tampoco se presentan en una secuencia especfica.
410
- Disnea.
De los anteriores sntomas, debemos evaluar cules son sus caractersti-
cas, su frecuencia, su severidad y su persistencia en el tiempo, igualmente,
el impacto sobre otras esferas como la familiar, psicolgica y espiritual. Si
el paciente presenta a la vez varios sntomas, se debe identificar cual es el
sntoma que mas altera su condicin, dado que la valoracin que otorgan
los cuidadores y mdicos a los sntomas de los ltimos das, pueden diferir
de la del enfermo. Es as como algunos estudios revelan que para los pa-
cientes, los sntomas que mayor malestar producan en la ltima semana,
eran la astenia, caquexia y anorexia, existiendo baja concordancia con la
valoracin de cuidadores y mdicos, sta concordancia slo existi para el
dolor y la disnea.
El dolor lo debemos mirar bajo una ptica amplia, para ser capaces de
detectar percepciones que, aunque no sean expresadas claramente como
dolor, pueden entenderse en trminos de ste como: ardor, quemazn,
peso, entre otros.
El pilar del tratamiento del dolor son los opioides, y en la ltima semana se
prefiere la va SC, o transdrmica, ya que el paciente se torna somnoliento,
y muchas veces se niega a ingerir medicamentos por va oral.
411
dosis. Dosis muy bajas, pueden proporcionar alivio en pacientes sin trata-
miento previo con opioides. Las dosis ms altas, pueden estar indicadas
en pacientes con disnea ms intensa, o en pacientes que utilizan opioides
para el dolor. Al igual que con el control del dolor, ajuste ascendente puede
ser necesario para proporcionar alivio, sobre todo en la progresin de los
sntomas.
412
de informacin que permita al paciente hablar de manera abierta, manifes-
tando sus miedos, angustias y necesidades. De parte del profesional, es
necesario entender las diferentes reacciones.
413
tes, y que no le aportan bienestar al paciente.
- Mantener una vigilancia constante, para obtener el mejor control de
sntomas que sea posible.
Cuidado psicolgico
414
Es importante recordar siempre, que el objetivo en cuidados paliativos, es
tratar activamente los sntomas que presenta el paciente, y llegada la hora,
ayudar a que la muerte ocurra en paz.
415
Referencias
5. Atencin durante los ltimos das ASCO, revisada por la Junta editorial
de cncer.net, 4/2011.
7. Wright AA, Zhang B, Ray A, et al:. Las asociaciones entre las discusiones
de fin de la vida, la salud mental del paciente, la atencin mdica cerca de
la muerte y el duelo, JAMA 300 (14):. 1665-73, 2008.
8. Jorge Mat, Ramon Bays et al:. A que se atribuye que los enfermos
oncolgicos de una unidad de Cuidados Paliativos mueran en paz. Psi-
cooncologia. Vol 5, Nm 2.3, 2008 pp. 303-321.
416
CAPTULO VII
Introduccin
417
manejo de pacientes terminales.
Intencionalidad:
Proporcionalidad:
Aspectos operativos
Tipos de sedacin
420
Aspectos generales:
Sedacin continua
421
Tabla 1: Dosis recomendadas para la sedacin continua
422
Las guas clnicas NCCN proponen como recomendacin 2A, la adminis-
tracin de sedacin paliativa de la siguiente manera (23,24):
Sedacin intermitente
Adicin de opioides
424
Conclusiones
A pesar de que la sedacin paliativa pueda ser vista por personal no exper-
to como una forma de eutanasia, solo diferenciadas por una delgada y f-
cilmente franqueable lnea, la diferenciacin entre estas dos intervenciones,
debe ser radical, enfatizando que la sedacin paliativa, siempre busca el
beneficio de los pacientes mediante el control de los sntomas, y el alivio del
sufrimiento total, sin influir en la evolucin natural de la enfermedad, mien-
tras que en la eutanasia, lo que se pretende es que la muerte se convierta
en la solucin a los problemas del paciente y de su familia.
425
Referencias:
426
11. Beel A, McClement SE, Harlos M. Palliative sedation therapy: a review
of definitions and usage. Int J Palliat Nurs. 2002 abr;8(4):1909.
13. Quill TE, Lee BC, Nunn S. Palliative treatments of last resort: choo-
sing the least harmful alternative. University of Pennsylvania Center for
Bioethics Assisted Suicide Consensus Panel. Ann. Intern. Med. 2000 mar
21;132(6):48893.
14. Quill TE, Bernard Lo, Brock DW. Palliative options of last resort: a com-
parison of voluntarily stopping eating and drinking, terminal sedation, physi-
cian-assisted suicide, and voluntary active euthanasia. JAMA: The Journal
of the American Medical Association. 1997 dic 17;278(23):2099104.
16. Swart SJ, Rietjens JAC, van Zuylen L, Zuurmond WWA, Perez RSGM,
van der Maas PJ, et al. Continuous palliative sedation for cancer and non-
cancer patients. J Pain Symptom Manage. 2012 feb;43(2):17281.
17. de Graeff A, Dean M. Palliative sedation therapy in the last weeks of life:
a literature review and recommendations for standards. J Palliat Med. 2007
feb;10(1):6785.
427
22. Moyle J. The use of propofol in palliative medicine. J Pain Symptom
Manage. 1995 nov;10(8):6436.
23. Levy MH, Cohen SD. Sedation for the relief of refractory symptoms in the
imminently dying: a fine intentional line. Semin. Oncol. 2005 abr;32(2):237
46.
24. Sykes N, Thorns A. The use of opioids and sedatives at the end of life.
Lancet Oncol. 2003 may;4(5):3128.
428
CAPTULO VIII
CUIDADOS PALIATIVOS EN GRUPOS ESPECIALES
Cuidados paliativos
Definicin
430
los problemas psicolgicos, sociales y espirituales, es primordial. La meta
de los cuidados paliativos, es lograr la mejor calidad de vida posible para
pacientes y familias. (4)
431
que se compone de elementos fsicos, emocionales, sociales y espirituales.
Se centran en aumentar la calidad de vida del nio y en apoyar a la familia.
Incluyen el tratamiento de sntomas estresantes, provisin de descanso, y
cuidados durante la muerte y el duelo. Estos cuidados se proporcionan a
los nios, para quienes el tratamiento curativo no es apropiado (o ya no lo
es), y se pueden extender durante aos. En este pas, considerado el mejor
preparado para proporcionar este tipo de servicios en Europa, se han pu-
blicado guas para desarrollar servicios de cuidados paliativos para nios,
adolescentes y adultos jvenes hasta los 24 aos. (6,7)
432
cuidados paliativos, va dirigido al paciente (an cuando tenga posibilidades
de no llegar a la vida adulta), a su cuidador y al grupo profesional involu-
crado. El objetivo est orientado a mejorar en su lugar de preferencia, y en
forma individual, los sntomas relacionados con el dolor fsico, social, psico-
lgico y existencial o espiritual, bajo la coordinacin de personal entrenado,
disponible el tiempo que se requiera, hasta despus del fallecimiento y con
recursos suficientes para su aplicabilidad. (8)
Enfermedad terminal
433
do espiritual. (1)
434
ticos: autonoma, justicia y beneficencia. El primero y ms importante de
stos, es la necesidad de considerar a los pacientes como seres nicos,
con derecho a obtener la verdad de manera sencilla y amable, a decidir por
ellos, y a recibir excelencia en el cuidado fsico y psicoespiritual.
435
3. La promocin de la autonoma y la dignidad del enfermo, tienen
que regir en las decisiones teraputicas. Este principio slo ser posi-
ble, si se elaboran con el enfermo los objetivos teraputicos.
Instrumentos bsicos
436
especficos para ello, con formacin especfica y apoyo adicional.
Malas noticias
Son las que alteran las expectativas de futuro de la persona, y nunca sue-
nan bien. Son pocas las Universidades que preparan a sus estudiantes para
ser buenos informantes, por lo que sta prctica se aprende a travs de la
experiencia vivida diariamente. El profesional encargado del tratamiento del
paciente, junto con el equipo de apoyo, es el responsable de dar la informa-
cin confirmada e individualizada, la cual debe ser sencilla y veraz, sin ocul-
tar ni exagerar respuestas. Es indispensable contar con un sitio adecuado,
libre de barreras de distraccin, y que proporcione un ambiente de respeto
y permita la disposicin del tiempo necesario para resolver las inquietudes,
manteniendo una esperanza real. Se sugiere averiguar primero qu sabe el
paciente, y de acuerdo con esto, se podr estimar lo que separa sus ex-
pectativas de la realidad, cunto quiere saber, recordando que despus de
pronunciar palabras como cncer, muerte o no hay ms tratamiento, hay
bloqueo posterior con retencin, slo del 60% de la informacin recibida,
siendo necesario programar ms sesiones hasta aclarar todas sus dudas.
Algunas preguntas sern de difcil respuesta, originando un gran impacto
emocional, que pueden desencadenar temores o miedos, los cuales
deben ser abordados por el profesional competente, con el fin de lograr la
tranquilidad de la familia; herramienta importante en el sosiego del pacien-
te. Padres tranquilos, hijos tranquilos, padres angustiados, hijos angus-
tiados. Adems, debemos tener en cuenta que, para la familia, el poder
tener una tarea concreta en relacin con el cuidado directo del enfermo, es
un elemento de disminucin del impacto.
437
Referencias:
4. WHO (World Health Organization). Cancer Pain Relief and Palliative Care.
WHO Technical Report Series 804. Genve: WHO, 1990.
5. Frager G. Pediatric palliative care: building the model, bridging the gaps.
J Palliat Care 1996;12:9-12
6. Frager G. Palliative care and terminal care of children. Child Adolesc Psy-
chiatr Clin North Am 1997;6:889-909.
438
CAPTULO VIII
2. Emergencias
de la vida.
en el paciente peditrico al final
Dolor severo.
Dificultad para respirar y obstruccin de las vas respiratorias.
Sndrome de vena cava superior.
Sndrome de compresin medular.
Agitacin.
Hemorragia.
Convulsiones.
Retencin urinaria.
Tabla 1. Consideraciones a tener en cuenta, para el abordaje del paciente paliativo, dirigido a padres,
cuidadores y grupo tratante.
440
Dolor no controlado
441
centrales o colocacin de sondas.
Dolor del miembro fantasma
Infeccin
Quimioterapia, radioterapia, cirugas.
Dolor postquirrgico
Morfina: ejerce su accin como agonista puro del receptor Mu, y en la ac-
tualidad, es el principal opioide utilizado para el manejo del dolor severo. La
va de administracin ms usada en este tipo de medicamento es la oral,
donde su disponibilidad es del 30%. Sin embargo, tambin puede ser usa-
da por va subcutnea, intravenosa, intranasal, epidural e intratecal. Poste-
rior a su aplicacin, esta molcula sufre un metabolismo a nivel heptico,
de donde se liberan 2 metabolitos activos, el M3G (principal causante de
los efectos txicos); y el M6G (metabolito ms potente y de dondese deriva
su mayor efecto analgsico). La excrecin es renal, de ah que pacientes
con compromiso de este rgano, pueden presentar mayores efectos txi-
cos con iguales dosis. (4)
442
Tabla 3. Morfina va y dosis.
Tumores slidos
Epidermlisis bulosa
Curvatura espinal rpidamente progresiva
Luxacin de cadera desplazada
Hipoxia, encefalopata
444
Edema pulmonar en nios con insuficiencia cardiaca.
Infeccin del trax.
Anemia severa.
445
Administrar por va oral midazolam 0.5mg/kg, y morfina 0,1mg/kg.
Repetir cada 10 minutos, hasta que el nio se haya integrado.
Tan pronto como sea posible, establezca una infusin subcutnea o
Intravenosa: 0.3mg/kg/24hrs de midazolam, y de morfina o diamorfina.
Evale la presencia de edema, para definir el inicio de furosemida.
Debilidad profunda
446
Nivel sensorial
Alteracin de esfnteres
Agitacin
Irritabilidad cerebral
447
Hemorragia pulmonar aguda
Los nios que corren mayor riesgo, son los que tienen infeccin de aspergi-
llus, a menudo despus de un trasplante de progenitores hematopoyticos.
Puede ser un evento terminal dramtico y catastrfico. (1,2,4)
CONVULSIONES
RETENCIN URINARIA
448
Tener un bao caliente y animarlo a eliminar, es a menudo la opcin ms
eficaz para el tratamiento de las crisis. Crear un ambiente relajado, y masa-
jear suave la vejiga tambin es til.
El cateterismo puede ser necesario para aliviar el malestar producido por la
vejiga llena, pero tenga precaucin si considera ste procedimiento en un
nio con un tumor slido; es probable que necesite un catter suprapbico.
449
REFERENCIAS
1. Jassal S., Basic Symptom Control in Pediatric Palliative Care. The Rain-
bows Childrens Hospice Guidelines. Eight edition.2011.pg:8-156
3. Weissman DE. Decision making at a time of crisis near the end of life.
JAMA. 2004 Oct 13;292(14):1738-43.
450
CAPTULO VIII
Introduccin
452
cuado, y sensible para el diagnstico de alteraciones nutricionales, en los
nios con cncer.
En los nios con adecuado o excesivo peso corporal, puede ser indetecta-
ble el dficit nutricional de uno o ms micronutrientes, debido a disminucin
de la ingesta alimentaria, prdida enteral excesiva y algunos factores que
ocurren en nios normales, o con sobrepeso (5). En un estudio realizado en
el Instituto de Cancerologa de las Amricas, Medelln, Colombia, entre 1
de enero de 1998 y 31 de diciembre de 2008, en una poblacin de 471
pacientes peditricos con cncer, se encontr una prevalencia de desnutri-
cin aguda del 13,2% de peso para la edad, y de desnutricin crnica del
12,9% de talla para la edad (6). En un estudio realizado en seis pases de
Centroamrica que conforman el grupo AHOPCA, (Asociacin de Hema-
toOncologa Peditrica de CentroAmrica), del 1 de octubre de 2004 al 30
de septiembre de 2007, en 1.787 pacientes peditricos con diagnstico de
cncer, se encontr que el 18% presentaban desnutricin moderada, y el
45% desnutricin severa (7). La gran mayora de los nios con cncer, vive
en pases en vas de desarrollo, donde la desnutricin tiene una elevada
prevalencia; mayor del 50% (8). La desnutricin adems, est asociada a
condiciones limitadas de biodisponibilidad de alimentos, y accesibilidad a
los mismos.
Epidemiologa
453
Etiologa y fisiopatologa
454
Anorexia y caquexia
455
La distribucin, absorcin y eliminacin de drogas anticancergenas es in-
fluenciada por la composicin corporal. La mayora de los nios con ma-
lignidades, presentan alteraciones en su composicin corporal durante la
quimioterapia, con reduccin en su masa corporal e incremento de grasa.
Algunos citostticos no son liposolubles, y podran tener una pobre distri-
bucin en el tejido adiposo. De igual manera, para muchas drogas hidroso-
lubles, el exceso de la masa y grasa, no es adecuado para una distribucin
efectiva y efecto importante. Hay un limitado conocimiento entre la compo-
sicin corporal, y la farmacocintica de los antineoplsicos. Los pacientes
obesos, pueden requerir 20 a 30% mayor dosis de medicamento, que los
individuos que tienen un peso corporal ideal. (12)
456
Valoracin nutricional del nio con cncer
El examen fsico del nio con cncer, debe ser integral, y la valoracin nu-
tricional nunca debe ser omitida. Esta valoracin debe incluir: apariencia
general, nivel de actividad, presencia de edema, ascitis, caquexia, obesi-
dad, cambios en la piel, alteracin de las mucosas, petequias, equimosis,
glositis, estomatitis, mucositis y queilosis. El examen fsico, debe incluir una
evaluacin de la composicin corporal, incluyendo depsitoS de grasas y
msculo. Los lugares para evaluar los depsitos de grasa, son las costillas
bajas, la grasa de las orbitas, los pliegues del trceps, de la ingle y las axilas.
La evaluacin de los depsitos de msculo son las clavculas, y el cudri-
ceps. (15)
457
Otros datos bioqumicos usados, son niveles de glucosa sangunea, perfil
lipdico, hemoglobina, hematocrito, conteo de linfocitos y balance de nitro-
genados.
Medidas antropomtricas
Incluyen peso, talla, circunferencia del brazo, medicin del espesor de plie-
gues cutneos (Tricipital y subescapular). El peso debe ser tomado diaria-
mente mientras el paciente este hospitalizado, y cada vez que acuda a una
cita ambulatoria. La antropometra del brazo, es til en la valoracin del
estado nutricional, especialmente en nios con masas tumorales. El uso de
los pliegues tricipital y escapular, es un indicador de grasa corporal, y el uso
de la circunferencia del brazo, sirve para evaluar la masa muscular.
Historia alimentaria
Dieta Gerson: Formulada por un mdico alemn, ensea que el balance del
sodio y el potasio a nivel celular, es el responsable de una buena salud, el
doctor Gerson promulgaba el consumo frecuente de alimentos ricos en po-
tasio (leguminosas, germen de trigo, pltano, nueces, uvas frescas y pasas,
acelga, calabaza, coco, berros, zanahoria, papa, aguacate, championes,
tomate, meln, fresa, frutas ctricas y manzana).
459
medida, una respuesta positiva en los tratamientos a los nios enfermos de
cncer.
460
Nutricin parenteral y enteral
461
el tratamiento del cncer avanzado, si la calidad de vida se viera afectada,
y la muerte fuera causada por desnutricin, ms que por una enfermedad
subyacente, como la obstruccin mecnica, o la mala absorcin, que re-
sultaran en intolerancia a la ingesta oral. La razn para proveer nutricin
artificial en el verdadero momento final de la vida, es menos clara. Estudios
recientes, indican que la nutricin artificial, sobre todo la nutricin entrica,
no influy en los resultados, ni mejor la calidad de vida de los pacientes
terminales (19). Las metas de la atencin durante el final de la vida, consisten
en aliviar el sufrimiento y los sntomas agobiantes. El foco debe centrarse
en las necesidades y deseos del paciente, tomando como gua sus mejores
intereses, a fin de tomar decisiones, que consideren los aspectos religio-
sos, ticos y compasivos.
Estos cuidados van dirigidos exclusivamente a los nios que cursan con
una enfermedad en estado terminal, para brindarles el mayor confort po-
sible, expresndole el mayor respeto a su dignidad como ser humano, a
462
un pequeo que va a morir. Naturalmente, la aplicacin de estos cuidados
depende de la condicin en que se encuentra cada nio, pues en la fase
agnica, es posible que slo sean posibles de aplicar un mnimo de ellos:
Prevalece el concepto de evitar acciones intiles y desproporcionadas.
El futuro
Conclusiones
463
xidantes (vitamina C, E, betacaroteno); elementos traza (Zinc, cobre, sele-
nio, cobre y manganeso) y los cidos grasos (Omega 3 de cadena larga),
pueden alterar el riesgo de desarrollar enfermedades, mediante la modu-
lacin de mltiples procesos involucrados en su presentacin, incidencia,
progresin y/o severidad. Los componentes de la dieta, pueden actuar en
el genoma humano de manera directa o indirecta, alterando la expresin de
los genes y sus productos.
Es necesario estandarizar criterios de riesgo nutricional, para pacientes pe-
ditricos oncolgicos, de acuerdo a su contexto socioeconmico y cultural.
464
ANEXO I
465
466
*: NDICE DE MASA CORPORAL
**: PESO PARA LA TALLA
***: PESO PARA LA EDAD
467
ANEXO: II
1. PESO/EDAD
2. PESO/TALLA
3. IMC: Peso(kg)/Talla2(m)
468
Referencias:
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469
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14. Barker DJ, Osmond C, Kajantie E, Eriksson JG. Growth and chronic
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19. Garduo A, Ham O. Atencin a los nios con cncer en etapa terminal.
Revista Mexicana de Pediatra, Vol. 73, Nm. 1, Ene.-Feb.2006; pp 33-38.
470
CAPTULO VIII
Claudia Agmez I.
Mauricio Antonio Castao C.
Jess Oswaldo Snchez.
Diana Marcela Pareja R.
471
Por otra parte, los ancianos hacen parte de una poblacin de rpido cre-
cimiento, con problemas particulares que incluyen comorbilidades, polifar-
macias, alteraciones afectivas, limitaciones funcionales (fsicas o cogniti-
vas), y fallos en la red de apoyo social. Todos estos factores, han obligado
a cambios en el ejercicio mdico, demandando un abordaje multidiscipli-
nario, con la finalidad de mejorar los aciertos en las tomas de decisiones
teraputicas. (4)
Por todas las razones descritas, esta revisin pretende ser una herramienta,
para el ejercicio mdico de las diferentes especialidades, que se encuen-
tran en contacto con los pacientes ancianos, con diagnstico de cncer.
472
El corte de referencia propuesto por la Agencia de Medicina Europea, es de
65 aos, pero en los estudios se han visto diferencias en la eficacia, a partir
de los 70 aos. (9)
473
Geriatra con VGI, demostr como sta, poda determinar el cambio de la
propuesta de tratamiento inicial, y el tratamiento final, seleccionado en una
reunin multidisciplinaria. Despus de la VGI, el plan de tratamiento para
el cncer inicial, fue modificado en 78 (20,8%), de 375 pacientes (95% IC,
16,8 a 25,3). En el anlisis univariado, los cambios en el tratamiento del
cncer se asociaron con el estado funcional, Eastern Cooperative Onco-
logy Group 2 (73,3% vs 41,1%, P <.001), la dependencia de una o ms
actividades de vida diaria (AVD; 59,0% v 24,2%, p <.001); desnutricin
(81,8% v 51,2%, p <.001); deterioro cognitivo (38,5% v 24,9%, p = 0,023);
depresin (52,6% v 21,7%, P <.001); y mayor nmero de comorbilidades
(media, 4,8 [DE, 2,9] Vs 4.0 [DE, 2,6], p = 0,02). En el anlisis multivariado,
los factores independientemente asociados con cambios en el tratamiento
del cncer, fueron una menor puntuacin de las AVD (odds ratio [OR], 1,25
por disminucin de 0,5 puntos, IC, 1,04 a 1,49, P = 0,016); y la desnutri-
cin (OR = 2,99, IC, 1,36 a 6,58, p = .007) (15). Es as, como La Sociedad
Internacional de Oncologa Geritrica (SIOG), cre un grupo de trabajo para
revisar la evidencia, sobre el uso de una valoracin geritrica integral (VGI),
en pacientes con cncer, y aunque el peso relativo, y la utilidad clnica de
la VGI est mal definido, hay una fuerte evidencia, de que una VGI detecta
muchos problemas, por una evaluacin peridica en pacientes generales,
geritricos y con cncer. Tambin hay fuerte evidencia de que la VGI mejora
la funcionalidad, y reduce la duracin de la hospitalizacin en los ancianos.
As mismo, existe evidencia heterognea, de que sta mejora la supervi-
vencia, y de que resulta rentable. Por lo tanto, una VGI, con o sin deteccin
de sndromes geritricos, y con seguimiento en el tiempo, se debe utilizar
en pacientes ancianos con cncer. Lo anterior, con el fin de detectar pro-
blemas sin resolver, mejorar su estado funcional, y posiblemente su super-
vivencia. No es posible recomendar ningn instrumento de la valoracin
geritrica, por encima de los dems, por esto, se debern emplear los que
por experiencia del profesional se utilizan con regularidad. (16)
474
una completa valoracin geritrica integral. (17)
Todos los estudios concluyen que los pacientes ancianos, deben ser va-
lorados de una manera integral, teniendo en cuenta las dimensiones fun-
cional, fsica y social. No existe una herramienta estandarizada que se re-
comiende en la prctica clnica, o que tenga validacin para la poblacin
colombiana, en pacientes con cncer. Queda en manos de los mdicos
especializados, el mtodo con el cual determinen valorar los dominios en
los pacientes mayores de 75 aos.
475
mes geritricos, como: efectos acumulados del deterioro que hacen a
los ancianos vulnerables a los problemas situacionales (21). Los sndromes
geritricos, predicen una mayor probabilidad de hospitalizacin, aumento
de los costos de atencin de la salud, y el aumento de la mortalidad gene-
ral (22). Es por tal razn, que varios estudios han manifestado la necesidad
de reconocimiento de los sndromes geritricos, en pacientes con cncer
(23)
. En un estudio reciente, se encontr una proporcin significativamente
mayor de pacientes con cncer, que tenan tres o ms condiciones de
comorbilidad, en comparacin con aquellos sin antecedentes de cncer
(P <,001). El nmero medio de sndromes geritricos notificado por los an-
cianos con antecedentes de cncer fue de 1,16, comparado con 0,98,
para los que no tenan antecedente de cncer (P<,001). El diagnstico de
cncer tena significancia estadstica cuando se asociaba con depresin,
cadas, osteoporosis, problemas de audicin e incontinencia. Asimismo,
las estimaciones de riesgo relativo, muestran que el diagnstico de cncer,
aumenta de forma independiente la probabilidad de experimentar estos
sndromes geritricos de un 13%, a un 36%, en comparacin con aquellos
sin diagnstico de cncer (24). Koroukian y cols, encontraron que un sndro-
me geritrico se encontr en el 35% de los pacientes con cncer de mama,
recin diagnosticado, en el 45% de los pacientes con cncer de colon, y
en el 51% de los pacientes con cncer de prstata (25). En relacin con los
sndromes geritricos, la polifarmacia propia de este grupo poblacional, se
ve empeorada, por la utilizacin de ciertos medicamentos, comnmente
empleados en hospitalizaciones secundarias a cncer. La exposicin a me-
dicamentos como las benzodiacepinas, en dosis diaria > 2 mg, y opioides
a dosis diaria > 90 mg; se trata de un riesgo independiente para el desarro-
llo de delirium (26). Otro sndrome geritrico, particularmente relevante para
los pacientes ancianos con cncer, es la depresin, esto, debido a su alta
prevalencia, el coste, y el impacto nocivo sobre el individuo y la familia. Las
tasas de depresin en pacientes con cncer son muy variadas. Las tasas
de depresin mayor, se estiman en hasta del 38%, mientras que las tasas
de trastornos del espectro depresivo, se han encontrado tan altas como el
58% (27). Ya que este es un sndrome geritrico complejo, se ha sugerido
que la evaluacin de la depresin en estos pacientes con cncer, comienza
con una evaluacin adecuada y completa de los dos sntomas (28), la cual,
perfectamente se puede realizar desde la VGI. Asociado a lo anterior, los
dems sndromes geritricos tienen estrecha relacin con el cncer, su tra-
tamiento y el pronstico, asimismo, otras particularidades dependiendo el
tipo y estadio, al momento de su diagnstico, motivo por el cual se propuso
476
el presente captulo para ste libro.
Tratamiento quirrgico
Radioterapia
477
dioterapia puede ser utilizada con fines profilcticos, curativos, de control
de enfermedad o paliativos, presenta pocos efectos txicos sistmicos, y
ofrece de esta manera, una alternativa al tratamiento del paciente anciano.
Terapias sistmicas
478
Los cambios fisiolgicos del envejecimiento, tienen implicaciones en la far-
macocintica y farmacodinamia de los agentes antineoplsicos; afectan la
tolerancia de los pacientes adultos mayores a la quimioterapia, compa-
rativamente con pacientes de menor edad, entre ellos: disminucin de la
motilidad gastrointestinal, atrofia de la mucosa, disminucin de la secrecin
de enzimas digestivas y de la circulacin esplcnica; alteran la absorcin
de agentes antineoplsicos. Los cambios en la relacin: grasa corporal que
aumenta, y masa corporal magra que disminuye, aumentan el volumen de
distribucin de sustancias liposolubles, disminuyendo as el volumen de
distribucin de frmacos hidroflicos. Estados carenciales como la desnu-
tricin, la anemia, la hipoalbuminemia, muy comunes en el paciente on-
colgico, tambin comprometen la distribucin de los medicamentos. La
disminucin en el parnquima y la circulacin heptica, modifican el meta-
bolismo de los frmacos en la va citocromo P450.
479
el tumor primario ha sido tratado con ciruga o radioterapia, cuya fina-
lidad es el control de la enfermedad metastsica microscpica.
- Ciruga.
- Quimioterapia.
- Radioterapia
- Acompaamiento por grupos de dolor y cuidados paliativos, para
control de sntomas.
480
da su consentimiento al tratamiento. Las decisiones sobre el tratamiento
mdico, pueden estar influenciadas por el estado psicolgico del paciente,
antecedentes familiares, la cultura, los valores, y las creencias religiosas. En
algunos casos particulares, el paciente no desea que se profundice sobre la
informacin en relacin con su estado de enfermedad, y delega la toma de
sus decisiones apoyndose en su familia. Este aspecto, debe ser explora-
do y respetado por los profesionales tratantes. Se seala, que el concepto
de la autonoma del paciente, no es fcil de aplicar a los miembros de algu-
nos grupos raciales o tnicos. Tambin se ha explicado tres dimensiones
bsicas en el tratamiento al final de la vida, que varan segn la cultura: la
comunicacin de malas noticias, el lugar de la toma de decisiones, y las
actitudes hacia las directivas anticipadas y la atencin al final de su vida. (32)
481
Referencias:
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United States: burdens upon an aging, changing nation. J ClinOncol 2009;
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cruitment of older patients with cancer onto clinical trial. J ClinOncol 2005;
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482
13. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, et al. Comprehensive Geriatric As-
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19. Flood KL, Carroll MB, Le CV, et al: Geriatric syndromes in elderly patients
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20. Garman KS, McConnell ES, Cohen HJ: Inpatient care for elderly cancer
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483
23. Flood KL, Carroll MB, Le CV, et al: Geriatric syndromes in elderly patients
admitted to an oncology acute care for elders unit. J ClinOncol 24:2298-
2303, 2006.
28. Weinberger MI, Roth AJ, Nelson CJ. Untangling the complexities of
depression diagnosis in older cancer patients. Oncologist 2009;14(1):606.
484
CAPTULO IX
INTEGRALIDAD EN LA ATENCION DE LA PERSONA CON CANCER
Vulnerabilidad sensorial.
Vulnerabilidad orgnica.
Vulnerabilidad emocional.
Vulnerabilidad social.
485
Vulnerabilidad espiritual.
Vulnerabilidad laboral.
Vulnerabilidad afectiva.
Todos estos, son slo elementos que demuestran como de forma mononi-
vel, se puede generar impactos positivos, tanto en la condicin y calidad de
vida del paciente y sus familias, como del sistema que los cobija. Pero po-
dramos proponer un modelo de redes de apoyo multinivel para el pas?, la
respuesta, espero sea dada al culminar la lectura de este artculo.
486
todologas validas en diversas latitudes, del cmo enfrentar el desarrollo de
estas iniciativas, sin embargo, a nivel de la integracin poltico-econmica,
las frmulas son ms escasas, por tal motivo, pretendo concentrarme en
una propuesta a ese nivel, a travs de la: Red regional para soporte de
familiares y cuidadores en SAC, o en para paciente en abandono: esta
Red, estara conformada por personas que identifiquen sus capacidades
humanas, con orientacin al cuidado, no sern auxiliares de enfermera
(talento humano, escaso en el pas), sino que su conocimiento provendr
de un modelo de capacitacin, que se estructurar de comn acuerdo con
el estado, y la Asociacin Colombiana de Cuidados paliativos ACCP, este
modelo podr ser llevado a la prctica, por medio del Servicio Nacional
de Aprendizaje SENA, dado su componente misional, y fondeo estatal.
De esta manera, tendramos el personal, que a su vez se coordinara de
forma regional a travs de Centros regionales (5 en total), que llevaran a
cabo funciones de organizacin logstica, administrativa y observacin de
indicadores.
487
488
Grafica 1: Matriz de actores e intervencin.
*** Red regional para soporte de familiares y cuidadores en SAC: Sera de-
sarrollada como propuesta tcnica en el siguiente paso metodolgico.
Fuente: Desarrollada por el autor.
489
Los voluntarios al lado de los tratantes, en un momento tan crucial como
la muerte, en una sociedad en donde no se sabe morir, representan a la
sociedad ante la persona moribunda, generando un acto simblico, que si
se me permite expresarlo, resocializa la muerte.
490
REFERENCIAS
1. Ward-Smith P., Korphage R:M: Hutto C:J: Where care dollars are spent
when palliative care is provided. Nurs: Econ, 2008; 26(3):175-8. Erratum in:
Nurs. Econ, 2008; 26(4):224.
491
CAPTULO IX
Introduccin
La familia
Freedmann, clasifica a la familia en primer lugar, como una unidad con es-
tructura y organizacin, que interacta con su medio ambiente. En segun-
do trmino, como un sistema con subsistemas interpersonales de dadas y
triadas, y grandes unidades definidas por vnculos afectivos, y responsabi-
lidades comunes. Y en tercer lugar, compuesta por individuos que mantie-
nen diferentes relaciones con cada uno de sus miembros, con la totalidad
de la familia, y con los sistemas de contacto con el medio ambiente.4
493
bros de la familia, no necesitan estr relacionados biolgicamente o vivir en
la misma casa. La familia incluye todas las personas que cumplen con las
funciones familiares, y estn conectadas emocionalmente con el individuo,
es decir, aquellas, por las que el individuo est preocupado, interesado o
disgustado.5
494
hasta satisfacer sus necesidades de informacin, con el fin de que re-
sulte ms factible aceptar la enfermedad y el posible desenlace fatal.
Grupos de apoyo
495
a compartir experiencias y conocimientos, para buscar soluciones a los
problemas y necesidades, que surgen en el proceso de brindar cuidados
paliativos a personas con esta enfermedad.
496
sin emocional, que genera la atencin de los enfermos al final de la vida.
El facilitador slo tiene como responsabilidad inciar y cerrar la sesin, y pro-
piciar que la comunicacin se realice de una mejor manera, estableciendo
orden en las intervenciones.9
497
nivel fsico y el reconocimiento y manejo de problemas emocionales, y las
etapas de duelo por la que pasan, no solamente el paciente, sino la fami-
lia. Adems, tambin debe considerar aspectos del contexto social, como
quin es el cuidador del paciente, cmo ste debe ser cuidado, y el esta-
blecimiento de la proximidad de la muerte.
Conclusiones
498
La atencin y el cuidado que la enfermera de cuidados paliativos dedica a
cada paciente, implica por parte de ella una vocacin de servicio con una
elevada sensibilidad, respeto por cada ser humano que atiende, empata y
comprensin de su condicin particular; estas cosas hacen de su trabajo
una labor nica e insustituible, a pesar de los grandes avances tecnolgi-
cos.
499
Referencias:
4. DeVita VT. Principios del tratamiento del cncer: quimioterapia. En: De-
Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA, editores. Cncer. Principios y Prctica
de Oncologa. 5 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana, SA y Arn
Ediciones, SA; 2000; p. 333- 47.
5. Ibid.
500
11. Rodriguez, Nory. Caracterizacin de Familias con pacientes oncolgi-
cos adultos Atendidos en el Instituto Nacional de Cancerologa E.S.E., Bo-
got, D.C. Colombia: Una mirada desde la Perspectiva del Riesgo. Revista
Colombiana de Cancerologa 2005; 9 (2): 13 -20
12. Tejada, Dilou Yoni. La familia como agente teraputico en los Cuidados
Paliativos. MEDISAN 2011; 15 (2):197 Santiago de Cuba.
13. WALSH Declan. Medicina Paliativa. Elsevier. Espaa. 2010; 1093, 1096
14. Who (World Health Organization). Cancer Pain Relief and Pallaitive Care.
Who Technical Report Series 804. Geneve: WHO, 1990
501
CAPTULO IX
Considero importante hacer un alto, para hacer explcito que en este texto,
al sufrimiento psicolgico, lo entender como el malestar experimentado
por una persona, en relacin con el contexto en el que se desenvuelve;
aunque se denomine psicolgico, no necesariamente hace referencia a un
proceso interno, sino que intenta considerar varias dimensiones (4). Es decir,
el sufrimiento psicolgico se experimenta fsicamente (dolor, llanto, expre-
siones faciales, postura corporal, temblor), tambin en el contexto social
(aislamiento, conductas de riesgo, interacciones maltratantes, etc.), y esos
comportamientos especficos se enmarcan en los juicios (que cada perso-
503
na ha aprendido en su historia de interaccin), sobre lo que es valioso o no.
Es por eso que lo que para una persona puede significar un gran sufrimien-
to, para otra puede no ser ms que una situacin normal de la vida.
Lev y McCrorkle (6), reporta que durante los procesos de duelo, es nor-
mal que las personas experimenten reacciones emocionales tales como
rabia, tensin, culpa, ansiedad y tristeza. No obstante, lo que se espera
luego de un tiempo (no exactamente determinado, pero aproximadamente
3 meses), es que las personas logren reorganizar su comportamiento, de
acuerdo a las nuevas condiciones de su vida. Especficamente en lo que a
la readaptacin se refiere, los autores mencionados previamente, afirman
que sta se tarda ms cuando los cuidadores posterior al fallecimiento
504
de su ser querido no tienen apoyo psicolgico y mdico, para trabajar
sus sensaciones de vacuidad, sus dificultades para dormir, cambios en el
apetito y peso; e incluso, el consumo de sustancias como alcohol, tabaco
u otras drogas.
Ahora bien, teniendo claro que todas las personas somos susceptibles de
tener prdidas y sufrir por ellas, y que en muchas ocasiones no estamos en
capacidad de cambiar lo que nos pasa en la vida (como en el caso de las
enfermedades crnicas), cul es el siguiente paso? Para ello quisiera reto-
mar brevemente otra metfora: suponga que usted es un jardinero y que en
su jardn hay gran variedad de plantas, unas con aromas deliciosos, otras
grandes, otras pequeas, unas con flores, otras sin flores, etc.; en su jardn
usted trata de sembrar las semillas en el mejor lugar y con la tierra mejor
abonada, sin embargo, algunas de esas semillas caen en lugares donde
usted no quera que nacieran, tambin le sucede que a veces aunque usted
riega con esmero una de sus plantas, sta muere y adems, hay algunas
plantas que usted nunca sembr y comienzan a aparecer por varias partes,
son las denominadas malas hierbas. Usted ha cortado ya muchas veces
las malas hierbas, sin embargo estas reaparecen. Si este jardn fuera su
vida cules son las plantas que usted ms quiere en ese jardn?, consi-
dera usted que en algunos momentos gasta ms tiempo cortando las ma-
las hierbas que abonando sus plantas favoritas?, qu hace usted cuando
las plantas que ms quiere no crecen como usted esperaba?.
505
nas relaciones familiares y finalmente, el respeto.
Este estudio sistematiz, en buena medida, las vivencias que los profesio-
nales del cuidados paliativos tienen en la interaccin con sus pacientes y
familiares, y coincide con algunos aspectos mencionados por McQuellon y
Cowan, quienes comentan que las personas sienten temor a comunicarle
al paciente el estado real de su enfermedad, tambin se sienten incmodas
506
al hablar de los deseos del paciente posterior a su muerte, incluso, tocar
temas acerca de cmo le gustara que fuera su funeral, o cules son las ver-
daderas preocupaciones de los pacientes (en algunos casos puede ser el
futuro de un familiar, los recursos econmicos, la reparticin de los bienes,
etc.), y cules de sus expectativas del futuro pueden hacerse realidad (9). Lo
anterior para decir que las acciones enfocadas a los valores, requieren de
una herramienta imprescindible: la comunicacin.
507
Hablar de la muerte y de los deseos acerca de ese momento, no significa
que ya estemos enterrando a la persona, que ya nos hayamos rendido,
o que ya no haya nada que hacer; hablar de la muerte, por ms difcil
que parezca, puede ser una oportunidad para que el paciente exprese sus
verdaderas preocupaciones, o sus deseos con respecto a lo que le desea
despus de fallecer; para los familiares, puede ser una ocasin para ex-
presar el afecto y la tristeza profunda pero normal por dejar ir a un ser
amado. Probablemente, en la insistencia por evitar la molestia de hablar
de la muerte, lo que hacemos es desperdiciar instantes de vida, para inter-
cambiar expresiones de afecto con nuestro interlocutor.
508
ca comunicar asertivamente al paciente los riesgos que implica una opera-
cin, un pronstico pobre, un error que tiene consecuencias nocivas sobre
la calidad de vida del paciente, o incluso, discutir el asunto de la muerte (13).
Por esto los profesionales de la salud son, y deben ser entrenados
pues el objetivo es generar con sus pacientes y familiares, satisfaccin por
la percepcin de afecto honesto, cuidado por su bienestar, empata y res-
peto por el sufrimiento que se experimenta ensituaciones de enfermedad.
509
que quienes tienen ms dificultades para perdonar. (16)
Para finalizar este texto, quiero hacer nfasis en que morir es parte de la
vida, sufrir tambin lo es, sin embargo, ninguna de estas dos razones es
suficiente para bajar los brazos, y desistir en la tarea, por producir conoci-
miento centrado en las necesidades de los pacientes y sus familiares, que
hable fundamentalmente de una concepcin del ser humano dignificante.
510
Referencias:
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512
CAPTULO IX
Alicia Krikorian D.
Introduccin
En este captulo se abordarn los efectos que la labor clnica con el pacien-
te oncolgico y/o en CP, tiene para los profesionales que hacen parte del
equipo asistencial. Se partir de una concepcin ms amplia, incluyendo
no slo las consecuencias negativas, sino tambin aquellas positivas para
la salud y el bienestar del profesional. Igualmente, se comentarn los facto-
res de riesgo y de proteccin ms comunes, as como algunas estrategias
para la prevencin, e intervencin del estrs laboral y sus consecuencias.
513
Implicaciones de la labor clnica en oncologa y cp
Como explican Pereira et al. (5), el trabajo con el paciente oncolgico avan-
zado, implica la toma de decisiones ticas complejas, donde aparecen con
frecuencia temticas relacionadas con la autonoma y las directivas avanza-
das, con el deseo de acelerar la muerte, con la necesidad de evitar o retirar
algunas medidas teraputicas, o con la indicacin de no resucitacin. Todo
lo anterior, se suma a las dificultades burocrticas del sistema de salud, los
problemas de tipo institucional y de coordinacin al interior del equipo, las
restricciones en el tiempo de consulta, las problemticas socio-econmicas
de los pacientes y sus familias, y las dificultades inherentes a las decisiones
teraputicas en situacin de alta complejidad, y posibilidades teraputicas
limitadas, (6,8)
Efectos negativos
514
las demandas del trabajo en s (9), y la burocracia (10). Mientras que el ayudar
a los pacientes en situacin crtica y a sus familias, es frecuentemente visto
como una fuente de satisfaccin laboral (7). Sin embargo, parece haber di-
ferencias de acuerdo a la profesin y el tipo de pacientes atendidos. (5)
515
Afecta de manera significativa la salud mental, emocional y fsica del pro-
fesional y asimismo, las posibilidades de cuidar a otros en situacin de
necesidad. (16)
516
posiciones, los mdicos paliativistas muestran menores niveles de burnout
en sus tres dimensiones, de acuerdo a los resultados obtenidos en una
revisin sistemtica (5). Por su parte, aproximadamente un 25% del personal
de enfermera que labora en mbitos oncolgicos, tiene elevados niveles de
burnout (27). Particularmente, en este grupo profesional, existe una relacin
directa entre insatisfaccin laboral, estrs, burnout, y baja disponibilidad de
personal para trabajar en el rea (28).
517
Tabla 1. Dimensiones del burnout y sus caractersticas
Efectos positivos
519
de otras reas de la salud (5,13,16). Esto se debe en parte, a que suelen usar
estrategias de afrontamiento especficas que los protegen, tales como per-
cibir la labor como un reto, focalizarse en los logros y en la tarea de cuida-
do, comprometerse y encontrar sentido en su trabajo, adoptar una actitud
de trascendencia, y atender a su bienestar personal. (12,14,16)
De acuerdo con Asai (23), el cuidado al final de la vida presenta una doble
cara para el equipo asistencial: si se hace de manera inadecuada, puede
conllevar importante estrs, pero hecho de manera ptima, es altamente
satisfactorio. A continuacin, se describen algunas de las consecuencias
positivas, de trabajar con personas en condicin de enfermedad grave.
Algunos que los factores que los profesionales de la salud consideran satis-
factorios de su labor, son principalmente: tener buenas relaciones con sus
pacientes, los familiares y el resto del equipo de trabajo, y sentir que estn
contribuyendo de manera positiva a mejorar la condicin de sus pacientes
(7,9)
. De manera adicional, el percibir que hacen bien su trabajo, los retos
que el mismo implica, y la posibilidad de tener un contacto prolongado con
el paciente, son fuentes de satisfaccin citadas por los profesionales que
laboran en mbitos oncolgicos. (7)
El sentirse satisfecho con la labor realizada, no slo impacta de manera
positiva en el profesional, sino tambin en sus resultados teraputicos, y
en la satisfaccin del paciente con el cuidado recibido. Algunos estudios
muestran que los profesionales que se sienten satisfechos, tienen mejo-
res relaciones teraputicas, se comunican mejor y usan de manera ms
520
apropiada el tiempo de consulta (52). Adicionalmente, los profesionales que
experimentan ms emociones positivas durante su labor, se muestran ms
abiertos durante la consulta, atienden ms a los asuntos psico-sociales, y
tienden a interconsultar con ms frecuencia. (53)
521
interior o espiritual, entre otros. (56)
Como se explic antes, quienes trabajan en CP, parecen tener niveles me-
nores de estrs laboral y burnout. Algunas de las estrategias recomenda-
das para evitar el burnout e incrementar las probabilidades de crecimien-
to personal son: el cuidado del bienestar fsico, fortalecer las relaciones
profesionales, adoptar una perspectiva trascendental, y realizar actividades
espirituales de manera cotidiana (por ejemplo, rituales orientados a manejar
las prdidas). (4,62)
522
523
Tabla 3. Factores de riesgo y de proteccin para el estrs laboral y sus consecuencias
525
Desde el punto de vista institucional:
En un estudio llevado a cabo por Swetz et al. (4), donde exploraron las
estrategias llevadas a cabo por onclogos y paliativistas para evitar el bur-
nout, encontraron que los onclogos tienden a ser ms auto-protectores,
estableciendo lmites y manteniendo su privacidad, mientras que los palia-
tivistas enfatizaron en fomentar las relaciones interpersonales, explorar sus
propias emociones, y asumir una actitud ms reflexiva y trascendental. Es
posible que estas diferencias expliquen, al menos en parte, la mayor proba-
bilidad que tienen los onclogos para experimentar burnout y que, por tan-
to, una actitud orientada hacia el manejo emocional y relacional, favorezca
la prevencin del mismo.
526
y mejor su relacin con los pacientes y las familias.
Conclusin
La actividad clnica que se lleva a cabo desde la oncologa y los CP, tie-
ne importantes implicaciones, no slo para el paciente y su familia, sino
tambin para sus cuidadores formales. Su labor profesional est llena de
desafos, a la vez que cuenta con una serie de potenciales efectos, tanto
positivos, como negativos, para la salud y el bienestar.
527
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534
CAPTULO IX
INTEGRALIDAD EN LA ATENCIN DE LA PERSONA CON CNCER
536
como pilares bsicos: educacin del recurso humano, disponibilidad de
medicamentos y polticas de salud e implementacin. (4)
La educacin en cuidados paliativos, permite no slo un impecable ma-
nejo de los sntomas que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus
familias, sino tambin el lograr un uso racional de los servicios de salud,
lo cual representa un importante tem en sistemas de salud, con recursos
limitados, como el nuestro. (5)
537
cin en una ctedra de cuidados paliativos, y se encontr una mejora en la
percepcin de sus conocimientos sobre la materia. (6,7)
538
Otra fuente de educacin es la educacin continuada, que se puede ofre-
cer por las asociaciones encargadas del tema y las universidades, pero no
existe informacin objetiva de los cursos que cada una de estas entidades
ha realizado, ni sobre los asistentes a dichos cursos.
539
Referencias:
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10. Disponible en URL:
<http://snies.mineducacion.gov.co/consultasnies/consultasnies/consulta-
rinfoprogramasacademicos.jsp>
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