Declaracion Jurada Salud

DECLARACIN JURADA DE SALUD
Por medio del presente documento, Yo ___________________________________________________,

identificado (a) con DNI N _____________, alumno (a) del Programa ______________________________,
(en caso de menores de edad): Yo ________________________________________, identificado con DNI
N ________________, en representacin y/o como tutor del (la) alumno (a)
_______________________________________________, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
1. Que, al momento de realizar mi matrcula no padezco de enfermedad fsico-mental alguna que impida
mi normal desarrollo acadmico-profesional en el SENATI, lo cual se acredita con los exmenes
mdicos requerido por el SENATI durante la etapa de admisin.
2. En caso que el personal mdico del SENATI u otro mdico particular, determine que he padecido
alguna enfermedad limitante (fsico y/o mental), previa a m matricula que no ha sido declarada, y como
consecuencia de ella, se produzcan daos o perjuicios a la institucin o su comunidad educativa,
asumir los costos que se generen al SENATI.
3. Que, si sobreviniese algn tipo de enfermedad fsico-mental, posterior a la fecha de mi matrcula me

comprometo a:
a. Presentar el certificado y/o Informe mdico debidamente suscrito por el profesional mdico
especialista, que acredite que me encuentro apto (a) para continuar con mi preparacin
acadmica profesional y que la patologa que padezco, no representa riesgo a mi integridad
ni a la de la comunidad educativa del SENATI.
b. Cumplir los Reglamentos y Normas internas del SENATI y el tratamiento mdico dispuesto,
para contribuir a mi bienestar fsico-mental; del mismo modo me comprometo a asistir a las
citas mdicas y reuniones convocadas por el Servicio de Tutora del SENATI y seguir sus
recomendaciones respetando el informe mdico y/o psiquitrico del especialista respecto del
avance del tratamiento que habra iniciado.
c. Asumir la responsabilidad de los riesgos y/o daos fsicos, personales y materiales que
pudiera ocasionar voluntaria o involuntariamente, como consecuencia de mi estado de salud.
d. Someterme a los exmenes de salud y anlisis complementarios que sean requeridos por el
SENATI asumiendo los costos.
4. Tengo pleno conocimiento y muestro mi conformidad, que el SENATI, ante el incumplimiento de los
compromisos asumidos en el presente documento, podr condicionar y/o suspender mi matrcula en
la medida que no acredite gozar de condiciones fsicas necesarias que no expongan mi salud e
integridad fsica, as como la integridad y salud de mi entorno educativo. Las condiciones que sean
graves y generen peligro, darn lugar a mi separacin de la institucin, en la medida que exista un
pronunciamiento mdico que lo respalde, sin derecho a reembolso por el servicio efectivamente
brindado por el SENATI, sin tener lugar a reclamo.
La informacin mdica brindada en la presente Declaracin Jurada es verdadera, en consecuencia asumo la

responsabilidad civil y/o penal que pudiera devenir de la comprobacin de su falsedad o inexactitud, as como
de los documentos que se presenten posteriormente a requerimiento del SENATI.
SENATI informa:
De conformidad con lo establecido en la Ley N 29733, Ley de Proteccin de Datos Personales, y su
Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 003-2013-JUS, mediante el presente documento,
otorgo mi consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequvoco para que mis
datos personales y datos sensibles o no, puedan ser tratados por el Servicio Nacional de
Adiestramiento en Trabajo Industrial (en adelante el SENATI), esto es, para la
recopilacin, registro, almacenamiento, conservacin, utilizacin, transferencia nacional e
internacional y/o para que reciban cualquier otra forma de procesamiento por parte del
SENATI. Dichos datos sern incluidos en el Banco de Datos Personales Alumnos y
Banco de Datos Personales Egresados, ambos de titularidad del SENATI, con la
finalidad de brindar informacin, ofrecer sus productos y servicios para fines comerciales
que puedan ser de su inters, para la gestin acadmica y financiera del producto o
servicio contratado, a efectos de dar cumplimiento a las obligaciones contradas; as
como el envo de informacin de los resultados del rendimiento acadmico a solicitud de
sus tutores, apoderado y/o patrocinadores; para la participacin en pasantas, becas y
concursos u otras actividades educativas relacionadas con el producto o servicio
contratado; as mismo para la elaboracin de materiales de publicidad, materiales
didcticos e instructivos.
El SENATI garantiza que los datos personales sern tratados de forma estrictamente
confidencial y respetando las medidas de seguridad dispuestas en la Ley N 29733, Ley
de Proteccin de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo No.
003-2013-JUS.
Se informa al titular de los datos personales que puede revocar la presente autorizacin,
para el tratamiento de sus datos personales, en cualquier momento, de conformidad con
lo previsto en la Ley. Para ejercer este derecho, o cualquier otro previsto en la norma, el
titular de datos personales podr presentar su solicitud en la Direccin Zonal
correspondiente. Para mayor informacin consultar el siguiente enlace:
http://www.senati.edu.pe/web/cobertura-nacional/sedes
Lima, ____ de _______ de 20___
Firma: _______________________
Esta Declaracin Jurada es vlida para los postulantes y matriculados en todos los Programas acadmicos
del SENATI.

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Por medio del presente documento, Yo ___________________________________________________,

3. Que, si sobreviniese algn tipo de enfermedad fsico-mental, posterior a la fecha de mi matrcula me

La informacin mdica brindada en la presente Declaracin Jurada es verdadera, en consecuencia asumo la

Lima, de _ de 20_

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