Cirugia Plastica
Cirugia Plastica
Cirugia Plastica
Ciruga plstica
La ciruga plstica es la especialidad mdica que tiene como funcin llevar a la normalidad
funcional y anatmica la cobertura corporal, es decir la forma del cuerpo de los animales.
Mediante ciruga busca reconstruir las deformidades y corregir las deficiencias funcionales
mediante la transformacin del cuerpo humano. La palabra "plstica" es originaria del griego
"plastikos" que significa moldear o transformar.
La finalidad es que el paciente que ha nacido con un defecto congnito o ha sufrido un accidente
que le ha hecho perder la funcin alcance la normalidad tanto en su aspecto como en la funcin
de su cuerpo. Tambin permite brindar la mejora esttica al remodelar cuerpos para hacerlos ms
hermosos.
La ciruga plstica se ha dividido desde un punto de vista prctico en dos campos de accin.
Ciruga esttica o cosmtica, es realizada con la finalidad de modificar aquellas partes del cuerpo
que no son satisfactorias para el paciente. En muchos casos, sin embargo, hay razones mdicas
(por ejemplo, mamoplastia de reduccin cuando hay problemas ortopdicos en la columna
lumbar, o la blefaroplastia en casos graves de dermatocalasia que incluso impiden la vista).
Historia
Los orgenes de la ciruga plstica se pierden, y se mezclan entre los de la ciruga general, de
hecho, en los jeroglficos de hace mas de 4.000 aos, las primeras descripciones sobre el manejo
de lesiones, fueron las de la reparacin de la nariz.
Esto no se saba hasta que fue encontrado en el pueblo de Thebes, en Egipto, el papiro Edwin
Smith. Edwin Smith era un ingls aficionado al arte y a la cultura egipcia. Andando en busca de
antigedades en 1862, se encontr en la necropolis de Thebes, a un mercader llamado Mustaf
Aga quien le ofreci un rollo de papel que pareca antiguo y se lo compr. Smith saba que el
documento tena un contenido quirrgico pero a pesar de conocer la escritura jeroglfica de los
egipcios, durante su vida le fue imposible hacer una traduccin tcnica de buena calidad.
Despus de la muerte de Smith, su hija present el papiro a la Sociedad Histrica de Nueva York en
1906 y ellos asignaron al Dr. Henry Breasted, quien era uno de los mejores egiptlogos de la poca
para que hiciera una traduccin, misma que se public en 1930 por la Universidad de Chicago.
Fue de esta manera como llegamos a conocer de la existencia del documento mdico o quirrgico
ms antiguo de la historia de la humanidad. El Dr. Breasted asegur que este tratado fue escrito
entre 3.000 y 2.500 aos antes de Cristo.
El papiro de Smith es un fragmento que mide casi 5 metros de largo y consiste de. 48 casos, todos
ellos de naturaleza quirrgica entre los que incluyen heridas, fracturas, dislocaciones, lceras,
abscesos y tumores;los casos estn colocados de arriba a abajo es decir, de la cabeza a los pies.
Tres de los casos, describen procedimientos para reparar fracturas de nariz y otros refieren la
forma de tratar lesiones en el cuello, extremidades superiores, trax y columna vertebral.
Algunos conceptos que se encuentran en este papiro son utilizados en la actualidad como la
palabra "cerebro" que se registra por primera vez en el lenguaje humano, las circunvoluciones
cerebrales y las membranas que cubren el cerebro. Reconoce al corazn como el sistema de
distribucin a los vasos mediante pulsacin, conceptos que estuvieron cerca del conocimiento de
la circulacin de la sangre. Adems se menciona la utilizacin de frulas de inmovilizacin de
fracturas, cauterizacin de lceras y ungentos para el manejo de heridas.
Para poder conocer lo que deca el papiro de Edwin Smith, fue necesario investigar lo que deca en
la piedra encontrada en Roseta. Existen evidencias de que los Babilonios llevaron al cabo tambin
algunas operaciones en los ojos como extraccin de cataratas aproximadamente 1900 aos antes
de Cristo.
Ciruga reconstructiva
Fue la Primera Guerra Mundial el momento en el cual se impulsa la Ciruga Plstica tal y como la
conocemos hoy en da, pues el enorme nmero de soldados vctimas de la guerra con heridas por
proyectiles que desfiguraron sus rostros y sus cuerpos forz la formacin de centros especializados
en reconstruccin de heridos tanto en Europa como en Estados Unidos, donde esta especialidad
no estaba reconocida. En estos centros surgen grandes cirujanos plsticos como Morestin, Sir H.
Gillies, y V.H. Kazanjian creadores del instrumental y tcnicas de reconstruccin que an hoy da
usamos y llevan sus nombres. Posteriormente durante la Segunda Guerra Mundial el campo de la
ciruga plstica incrementa y deja de estar ms o menos confinada a la reconstruccin
maxilofacial.
La ciruga plstica es considerada por el Dr. Frederik Mclorg como una disciplina quirrgica
resolutiva de problemas. La ciruga plstica extiende sus actividades quirrgicas no slo a la piel y
sus anexos, tambin a los tejidos adyacentes en reas del cuerpo como la cara y la mano, el cuello
y la pared abdominal, las extremidades y el aparato genitourinario, los senos y el cuero cabelludo,
adems se extiende en procedimientos que implican la ciruga vascular y microvascular, ciruga de
nervios perifricos, trasplante de msculos y tendones e incluso artroplastias y osteosntesis
traslapndose as con la ciruga ortopdica.
Disciplinas relacionadas
Ciruga maxilofacial: Es la especialidad quirrgica que se encarga de la patologa craneofacial y
oral. Algunos aspectos que abarca esta especialidad son: correccin de defectos congnicos (labio
y paladar hendido); traumatologa de la cara; ciruga esttica de la cara y el cuello; quistes y
tumores de la regin facial, otral y cervical; problemas relacionados con la articulacin crneo-
mandibular, con la lengua, las glndulas salivales y el cuello; ciruga de tercer molar; implantologa,
y muchos otros procedimientos. En algunos pases (principalmente del continente americano) esta
especialidad suele denominarse bucal y maxilofacial, y es una especialidad odontolgica. El campo
de actuacin de la misma suele ser ms limitado que en los pases en los que es una especialidad
mdica.
Ciruga peditrica: En algunos pases como Espaa, Alemania o Francia, el tratamiento de nios
con quemaduras o malformaciones congnitas (labio leporino, orejas prominentes) corre a cargo
de cirujanos especializados en este grupo de edad.
Neurociruga: La correccin de malformaciones complejas del crneo (craniosinostosis)es un
terreno compartido con cirujanos maxilofaciales y neurocirujanos, que incluyen este tipo
operaciones en su formacin.
ORL: Las alteraciones del pabelln auditivo y de la nariz son objeto de la actividad de los
otorrinolaringlogos en ciertos centros.
Blefaroplastia
La blefaroplstia, tambin conocida como operacin de prpados, se est convirtiendo
rpidamente en una de las cirugas estticas ms solicitadas alrededor del mundo. Blefaroplastia
es un procedimiento quirrgico en el cual se realiza la modificacin de los prpados.
INTRODUCCIN
El trmino blefaroplastia hace referencia en general, al conjunto de tcnicas quirrgicas que
comprenden la extirpacin de una redundancia cutnea o muscular de los prpados, con o sin
extirpacin de la grasa orbitaria.
El objetico es remover el exceso de piel y grasa en los prpados y reforzar los msculos y tendones
alrededor de los ojos, trayendo mejoras tanto funcionales como estticas a quien se la practique.
En casos de mucha gravedad, la cada de los prpados superiores puede obstruir hasta en un 40%
la visin de la persona afectada por esta condicin. Esta ciruga es un procedimiento usualmente
aplicado a hombres y mujeres adultos quienes tengan algn inconveniente con el aspecto de su
rostro pero a su vez tengan expectativas realistas sobre los cambios que pueden ser generados
gracias a esta ciruga.
Las complicaciones como infecciones o desangrados posteriores son muy raras. De cualquier
forma, su cirujano le indicar que no consuma medicamentos como la aspirina, esteroides de uso
anti-inflamatorio, drogas con base de ibuprofeno (como Motrin o Advil), naprosyn u otros
medicamentos que puedan favorecer el sangrado, tanto antes como durante la realizacin de la
ciruga esttica. Una vez finalizada la ciruga, es normal en el post operatorio observar hinchazn y
hematomas alrededor del ojo por al menos una semana. Solo despus de la primera semana se le
puede sugerir al paciente que maquille el rea con moretones, no antes. Las suturas realizadas
para cerrar las incisiones en los prpados sern removidas alrededor de 10 das despus de la
ciruga, dejando finas marcas detrs que finalmente sern imperceptibles. Para una correcta
recuperacin, siga todas las indicaciones que le haya dado su mdico de cabecera.
Anestesia Local ms sedacin, o menos frecuentemente bajo anestesia general. La blefaroplastia
puede realizarse bien bajo anestesia general o local. Tanto de una forma u otra, es importante
infiltrar la zona quirrgica con una solucin que contenga un anestsico local (lidocana al 2 % o
procaina al 0.5 %) y adrenalina al 1/200000 para facilitar la hemostasia y la delimitacin de los
planos anatmicos. El contenido de la solucin anestsica vara en funcin de las preferencias de
cada autor. Tambin se puede asociar anestsico tpico ocular. El globo ocular debe ser protegido
para evitar posibles lesiones.
Posicin Decbito dorsal
Lencera quirrgica Bulto de ciruga menor
Instrumental Instrumental adicional
1 charola de acero inoxidable 2 porta agujas Adicional chico
forester rectas 1 porta agujas hegar 1 porta 2 riones
agujas fino 12 pinzas moscos curvas 4 pinzas 2 vasos graduados uno de 200ml y uno de 100
Allis chicas 6 pinzas campo 2 pinzas adson con ml
dientes 1 pinza aldecrauz 1 separador love 1 set de tijeras plsticas
angulado 2 pinzas vongrade sin dientes 1 Equipos y aparatos electro mdicos
separador lukens 2 separadores flexibles con Lpiz de electrocauterio
tres garras romas 1 separador garras finos con Lmparas
4 garras 4 separadores garras finos kaff con 4 Material de consumo:
garras agudas 2 separadores senn-miller 2 Cigarros de algodn
separadores de farabeu chicos 2 separadores Aplicadores de madera o marcador quirrgico
volkman con 8 garras finas 2 mango de bistur Guantes de diferentes nmeros
No 3 y 4 1 cnula de Fergunsn 2 riones de Gasas de 10 x 10
acero inoxidable de 125 ml 2 vasos de acero Apsitos para ojos
inoxidable de 16 ml Sutura: Polipropileno 5-0, 7-0
CLASIFICACIN
Blefaroplastia superior
Indicaciones y diagnstico:
En general, la blefaroplastia del prpado superior implica la reseccin de piel redundante,
junto a la extirpacin de una porcin del msculo orbicular, septum orbitario y grasa
preaponeurtica. No obstante, se pueden efectuar variaciones de esta tcnica bsica en
funcin del paciente y del cirujano.
Se ha de diferenciar de forma exacta en el diagnstico clnico previo las distintas alteraciones
en el parpado superior que podran conducir a una indicacin incorrecta. El trmino
dermatoacalasia hace referencia a una distensin de las fibras elsticas y colgenas de la piel
a la que se puede asociar una herniacin de las bolsas adiposas retroseptales. La
blefarocalasia consiste en inflamaciones repetidas de los prpados que se manifiestan como
alteraciones en los tejidos de soporte.
La valoracin del pliegue supratarsal, que corresponde a la unin de las fibras terminales de la
aponeurosis del elevador con la piel, es importante para corregir cualquier anomala durante la
intervencin. Tambin es importante el estudio de una posible ptosis palpebral.
En la ptosis de cejas no estara indicado realizar una extirpacin cutnea amplia en un primer
tiempo, ya que posteriormente podra existir un dficit de piel en el prpado superior.
Otro punto del estudio prequirrgico es la valoracin de las uniones entre la cara anterior del tarso
y la cara profunda de la piel que habra que modificar en caso de una excesiva laxitud. Por ltimo,
es interesante resear la existencia de alguna anomala en los mecanismos protectores de la
crnea valorando la funcin del msculo orbicular, el reflejo de Bell y la secrecin lacrimal del ojo,
entre otros.
Tratamiento. Tcnica quirrgica:
La localizacin del surco palpebral es muy importante para verificar el exceso cutaneomuscular. En
general, el trazado de la escisin inferior se sita entre 8 y 10 mm del borde libre. Si el pliegue
palpebral coincidiese con la lnea inferior de la excisin esta debera situarse justo encima de este.
Para evaluar el exceso de piel y trazar la lnea superior de la incisin se utiliza la prueba de
pinzamiento. Esta prueba se realiza con una pinza sin dientes, pinzando los tejidos a nivel del
surco palpebral, tomando el tejido de exceso hasta que las pestaas del prpado superior
comiencen a evertirse cuando la pinza se cierre. El trazado de la escisin debe ir aumentando en
anchura desde el extremo interno (a nivel del puctum superior) hasta el extremo externo, sin
sobrepasar el reborde orbitario externo. Una vez delimitada el rea a extirpar (marcaje con
rotulador dermogrfico) se procede a la infiltracin con solucin anestsica local con adrenalina,
esperando 10 minutos antes de iniciar la intervencin. La excisin de la piel puede realizarse con
tijeras o bistur (preferentemente con hoja del nmero 15). Se ha de ser extremadamente
cuidadoso en el extremo inferior de la escisin para no lesionar las fibras de la aponeurosis del
elevador. La diseccin del septum orbitario proporciona una visin adecuada de las bolsas
adiposas medial y horizontal o externa. Con un movimiento suave de presin sobre el globo ocular
valoramos la cantidad de grasa orbitaria prolapsada. Se ha de evitar traccionar de las bolsas con
pinzas. La extirpacin se realiza con bistur elctrico para asegurar una hemostasia adecuada, con
especial atencin de la bolsa medial, pues usualmente es la ms prominente. Si la glndula
lagrimal fuese ptsica se puede recolocar en la cara interna del reborde orbitario superior
mediante puntos de hilo no reabsorbible. De igual forma, si se observa un debilitamiento de la
aponeurosis del elevador, se puede reparar. En el cierre de la herida se puede dar un primer punto
de referencia aproximadamente en el canto lateral. El resto del cierre se realiza preferentemente
con una sutura intradrmica con un monofilamento no reabsorbible de 6/0 (Figura 4). Si se
utilizacen puntos sueltos, estos deben ser retirados a los 4 o 5 dias. Una vez finalizada la
intervencin se le aplica al paciente una pomada ocular (antibitica y antinflamatoria) y gasas
humedecidas con solucin salina fra cubiertas con un apsito ligeramente compresivo. La
existencia de un lagoftalmos residual de 1 a 2 mm es normal al finalizar la intervencin.
La reconstruccin del surco supratarsal durante la operacin est indicada por ausencia,
malposicin o asimetra de este. Bsicamente se realiza mediante suturas de eversin incluyendo
la aponeurosis del elevador y fijndola a planos miocutneos ms superficiales.
Blefaroplastia inferior
Indicaciones y diagnstico:
Las blefaroplastias del prpado inferior comprenden las distintas intervenciones quirrgicas cuyo
objetivo es eliminar el exceso cutneo, graso o muscular, bien de forma individualizada o en
conjunto. Tambin se incluyen las diversas anomalas palpebrales como la presencia de ectropion,
exposicin de la esclera o hiperlaxitud que se asocien a las primeras indicaciones.
El diagnstico ha de ser preciso para una indicacin quirrgica correcta. El exceso cutneo se
analiza mediante la prueba de pinzamiento para cuantificar la cantidad de piel a extirpar. Las
hernias de tejido graso se exploran a nivel de los tres compartimentos (interno, medio y externo)
ejerciendo una ligera presin sobre el globo ocular a travs del parpado superior. El exceso
muscular es valorado haciendo que el paciente mire hacia arriba o realice una apertura de la boca.
Por ltimo, se analizarn otros factores como la existencia de alguna anomala palpebral u ocular
asociada. Todas estas exploraciones deben ser complementadas con la realizacin de fotografas
en diversas proyecciones (cara, tres cuartos y perfil).
Tratamiento. Tcnicas quirrgicas:
Blefaroplastia transcutnea:
La blefaroplastia transcutnea del prpado inferior es indicada en pacientes con un exceso
cutneo importante. Al igual que en la blefaroplastia superior, se procede a la infiltracin con
solucin anestsica local con adrenalina, esperando 10 minutos antes de iniciar la intervencin.
El primer tiempo quirrgico consiste en el trazado de la escisiones que se realizan marcando una
lnea subciliar, a 1 o 2 mm de las pestaas, inicindose a nivel del punto lagrimal y terminando en
el relieve orbitario externo (Figura 5). A continuacin, se diseca el colgajo miocutneo inferior
incluyendo el msculo orbicular, pero conservando una porcin de msculo orbicular pretarsal. El
siguiente tiempo es la apertura del septum orbitario desde la zona externa a la interna. Con una
leve presin sobre el prpado superior las bolsas cutneas se prolapsan y pueden serextirpadas y
cauterizadas
S se apreciase un msculo orbicular hipertrfico en la regin pretarsal este puede ser adelgazado
o extirpado para mejorar el contorno palpebral. A continuacin, para cuantificar la cantidad a
resecar del colgajo miocutneo se ejerce una traccin superior y externa. Se ha de extirpar solo el
tejido necesario. En el caso de una gran hiperlaxitud horizontal se deber efectuar un proceso de
acortamiento externo, para evitar la aparicin de un ectropin. El paso final es la sutura de la
incisin mediante puntos sueltos o continuos con seda o monofilamento no reabsorbible de 6/0.
Una vez terminada la intervencin, al igual que en la blefaroplastia superior, se le aplica al
paciente una pomada ocular (antibitica y antinflamatoria) y gasas humedecidas con solucin
salina fra cubiertas con un apsito ligeramente compresivo. En pacientes con un leve exceso de
piel y con hernias adiposas la cantidad del colgajo miocutneo extirpado ha de ser mnima.
Blefaroplastia transconjuntival:
La indicacin principal de esta tcnica es la extirpacin de los acmulos grasos inferiores en
pacientes sin una redundancia cutnea y/o muscular. Las ventajas principales son: evitar las
retracciones palpebrales secundarias y la ausencia de cicatrices cutneas. En general, este
procedimiento se realiza bajo anestesia local mediante un bloqueo del fondo de saco conjuntival y
del prpado inferior a travs de la conjuntiva. Es importante antes de realizar la incisin evertir el
prpado con un separador. A continuacin, se incide sobre el plano conjuntival sobre el borde
inferior del tarso con una hoja de bistur preferentemente del nmero 15 (Figura 10). El siguiente
tiempo quirrgico consiste en separar completamente el plano conjuntival y la fascia
capsulopalpebral del msculo orbicular. Posteriormente se realiza la apertura del septum
orbitario, extirpando las bolsas grasas interna, medial y externa segn la tcnica descrita en la
blefaroplastia transcutnea (Figura 11). El cierre de la conjuntiva puede efectuarse con material
reabsorbible de 6/0, ya sea mediante puntos sueltos o con una sutura continua (Figura12). Hay
autores que prefieren no realizar el cierre de la conjuntiva. Los cuidados postoperatorios son
similares a los anteriormente descritos para otras tcnicas.
TCNICAS COMPLEMENTARIAS
Las blefaroplastias son probablemente las tcnicas ms agradecidas de la ciruga plstica. Sin
embargo, queremos resear que la esttica periorbitaria es muy compleja y depende de muchos
aspectos tanto estticos como dinmicos. Es muy importante valorar desde el soporte seo, hasta
los mecanismos protectores oculares. La posicin de las cejas constituye un aspecto fundamental
en el resultado. Usualmente hay que realizar tcnicas complementarias a la blefaroplastia en s
para obtener unos resultados excelentes.
COMPLICACIONES
Las blefaroplastias son las intervenciones estticas ms agradecidas de todas las de la cara. La
satisfaccin del paciente es grande y afortunadamente las complicaciones son excepcionales. Sin
embargo, la aparente simplicidad de las tcnicas quirrgicas y el porcentaje muy elevado de
buenos resultados no debe hacer olvidar el rigor en la seleccin de los pacientes, la eleccin de la
tcnica, la minuciosidad y la absoluta precisin de cada acto quirrgico, sabiendo que lo ideal es
brindar al paciente un confort esttico y funcional, conservando la integridad del sistema ocular.
Las principales complicaciones se pueden clasificar en tres grandes apartados.
Generales
Quistes de la sutura: Son quistes de inclusin por invaginacin epitelial a travs de los hilos
de sutura. Se previenen retirando las suturas al 4 dia.
Cicatrizacin hipertrfica: Es excepcional. Aunque hay que evitar siempre llevar la cicatriz medial
del prpado superior hacia la piel nasal que es ms gruesa para evitar esta cicatrizacin anmala.
Epicanto: Es raro si la incisin se aleja del canto medial. Su correccin se realiza secundariamente
mediante "Z"plstias.
Alteraciones de la pigmentacin. Son excepcionales con las medidas habituales preventivas.
Malposiciones:
Malposiciones del prpado inferior: La ms frecuente es la denominada ojo redondeado, que
consiste en una exposicin escleral excesiva en la porcin lateral e inferior del ojo. Se produce
fundamentalmente por reseccin excesiva, o por una excesiva laxitud del aparato ligamentario
lateral no detectada previa a la ciruga. El mejor tratamiento es el preventivo evitando la exresis
excesiva, o asociando un procedimiento de retensado lateral como la cantopexia lateral cuando el
aparato ligamentario es muy laxo.
Malposiciones del prpado superior: Son menos frecuentes que las del inferior, se puede producir
pseudoptosis por edema que se resuelve espontaneamente, ptosis por lesin de la insercin de la
aponeurosis elevadora en el tarso, y extropin cicatricial. Sin embargo el prpado superior es ms
agradecido que el inferior, y con una indicacin correcta y tcnica depurada las complicaciones
son mnimas.
Oftalmolgicas
Quemosis: Sus causas son alteraciones circulatorias linfticas por la ciruga. Suele resolverse
espontaneamente. Tambin pueden usarse los colirios con corticoides. l Queratoconjuntivitis: Es
ms frecuente cuando los mecanismos protectores del ojo son insuficientes, por ello es
importante diagnsticar previamente el ojo seco, la exoftalmia, o las alteraciones oculomotoras.
Es imprescindible que exista una buena oclusin palpebral de forma que la crnea no quede
expuesta durante el sueo, lo que puede ocurrir durante los primeros dias si se intervienen ambos
prpados de un mismo ojo. Se trata mediante lagrimas artificiales, y antibiticos.
Ceguera: Es la complicacin menos frecuente (0,04 %), pero la ms temida. Su causa es el
hematoma intraorbitario compresivo. Nunca es suficiente insistir en una hemostasia meticulosa,
unos cuidados y revisones postoperatorias adecuadas para evitar esta complicacin o
diagnosticarla cuanto antes. Su tratamiento cuando se produce es quirrgico realizando una
reapertura de suturas, cantotomia lateral y exploracin para llevar a cabo la evacuacin de los
hematomas y hemostasia meticulosa. Es importante detectar si existe oclusin de la arteria central
de la retina para instaurar otros tratamientos complementarios ms especficos.
BIBLIOGRAFA
1. Brown B. Z. Blepharoplasty. En Manual of Oculoplastic Surgery. Editor: Mark R. Levine.
Ed. Butterworth-Heinemann, Boston, 1996. Pp. 63-74.
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Reconstr. Surg. 1988; 81: 677-687.
3. De la Plaza R., De la Cruz L. A New Concept in Blepharoplasty. Aesth. Plast. Surg. 1996;
20: 221-233.
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suture canthopexy. Plast. Reconstr. Surg. 1999; 103: 2042-2058.
RINOSEPTUMPLASTIA
369
Material Apsito 2 jeringas de 20 1 jeringa desechable de 5 1 jeringa de 10 1
jeringa de insulina 3 aplicadores de madera o marcador quirrgico Violeta de
genciana Agujas Sutura Catgut crmico 4-0 doble armada Polipropileno 5-0 con
aguja redonda Nylon 5-0 o 6-0
370
TECNICA QUIRURGICA DE LA RINOSEPTUMPLASTIA
CIRUJANO ENFERMERA QUIRRGICA
Antisepsia de la regin 2. delimitacin de 1.Se proporciona gasas en vaso de
rea quirrgica 3.taponamiento acero inoxidable con solucin
vasoconstrictor en fosas nasales 4.infiltra antisptica, pinzas de anillos 2.Se
anestsico local en raz, espacio inter proporciona campos estriles
cartilaginoso atreves de la piel vestibular 3.Proporcionar tiras de algodn con
Incisin de hemitransficcion 5.Efecta oximetazolina, rinoscopio y pinzas de
diseccin con tabique con direccin bayoneta 4.Proporciona lidocana con
supericondrial 6.Retira el taponamiento adrenalina al 2% en jeringa de 5ml con
vasoconstrictor 7.Realiza tneles aguja No 25 Proporciona pinzas de
anteriores 8.Realiza tneles inferiores columela, protector de ala, bistur No 3
9.Efecta reseccin de desviacin de con hoja No15 5.Proporciona cuchillo
tabique y toma cartlago para injertos, de de cottle, disector doble ecott, pinzas
ser necesarios 10.Realiza incisiones adson Brown y gancho sencillo
intercartilaginosas para abordar dorso y 6.Proporciona rinoscopio pinzas de
vlvula nasal 11.Hace diseccin de dorso bayoneta 7.Proporciona bistur No 3
en forma superostica 12.Efecta con hoja No 15, rinoscopio y cnula de
lipectomia cartilaginosa frazier 8.proporciona rinoscopio,
lenteja disector de Mckenly
9.proporciona cuchillo de free o bistur,
pinzas Knight para fragmentos tijera
de cottle o doble articulada
10.Proporciona Retractor de doble
punta bistur con hoja No 15 tijeras de
iris 11.Proporciona disector de cottle,
separador de aufriht, tijeras de iris
curvas 12.Proporciona bistur No 3 con
hoja No 15
371
13.Hace incisin para osteotoma en la 13.Proporciona bistur con hoja No 15,
porcin lateral del vestbulo nasal tijeras knapp curvas y disector de cottle
14.Realiza osteotomas medias o bajas 14.Osteotomo recto y luego curvo con
para cerrar techo del dorso medio y guarda martillo y cnula de frazier
alinear la pirmide nasal 15.Lleva a 15.Proporciona separador de aufrich,
cabo cierre del techo del dorso porta agujas fino, pinza adson Brown
cartilaginoso en caso necesario Nylon 5-0 16.Proporciona separador
16.Efectuar incisin de slot o marginal doble punta bistur con hoja No 15,
para exponer el cartlago lateral inferior tijeras iris curvas, ganchos sencillos
17.Coloca un strut (poste) de cartlago 17.Proporcionar pinzas adson Brown,
autologo para corregir el retraimiento pinzas adson sin dientes, azul de
de la columela y proyectar la punta metileno, sutura de polipropileno 5-0 o 6-
nasal 18.Efectua incisin en el tercio 0 18.Proporciona bistur con hoja No 15,
medio y superior del borde lateral de la tijeras iris y disector de cottle, gancho
columela (ampliacin de la incisin doble y punta y gancho sencillo
marginal) 19.Realiza fijacin de seen 19.Proporciona pinzas adson Brown,
(injerto de cartlago en forma de sutura de polipropileno 5-0 en porta
escudo) 20.Efecta cierre de incisiones agujas finos 20.Proporciona catgut
21.Coloca taponamiento nasal anterior crmico 4-0 21.Prepara tiras de gasa con
22.Aplica frula 23.Aplica frula de antibitico en crema, proporciona
yeso rinoscopio pinzas de bayonetas
22.Prepara torundas de benju, tijeras de
material 23.Entrega recipiente con agua
para el yeso
INTRODUCCIN
La ciruga esttica de la nariz, tambin conocida como rinoplastia (RP), est enfocada para mejorar
la forma, el tamao y la apariencia general de la nariz. El objetivo del cirujano es conseguir una
nariz de aspecto natural que ofrezca un balance armnico con el resto de las estructuras faciales.
Hoy da las tcnicas son ms conservadoras que antao y es posible utilizar varas vas de acceso
de las estructuras nasales.
Normalmente se recomienda a los pacientes que esperen al menos hasta los 14 15 aos, e
incluso posiblemente algunos aos ms en el caso de los varones, antes de ser intervenidos. La
razn no es otra que la falta de desarrollo de la nariz en edades tempranas.
No hay lmite edad en el adulto para ser intervenido de rinoplastia siempre que no exista una
contraindicacin anestsica, adems, la rinoplastia se realiza en ocasiones junto a un lifting facial o
junto a otro tipo de procedimientos de rejuvenecimiento facial.
En muchos casos los problemas de ventilacin nasal pueden ser corregidos al mismo tiempo que
se
realiza la correccin de la forma.
Entre las indicaciones principales para ser intervenido de rinoplastia destacan:
l La nariz aparenta ser demasiado larga para la cara.
l Cuando se observa una giba en el dorso nasal de perfil.
l El aspecto de la misma es demasiado ancha en la visin frontal.
l La punta nasal tiene aspecto de estar cada.
l La punta nasal es gruesa o ancha.
l Las narinas son muy anchas.
l La nariz no est centrada en la cara o su silueta est quebrada.
l La nariz aparenta ser demasiado corta para la cara.
l Una herida o traumatismo previo han alterado la morfologa nasal.
ANATOMA QUIRRGICA DE LA NARIZ
Esqueleto seo
La bveda sea constituye la parte ms slida de la pirmide nasal. Asegura el soporte del tercio
medio cartilaginoso. Se asemeja a un paraleleppedo con base trapezoidal, con una cara superior o
ceflica situada a nivel de la raz nasal y una porcin caudal a mitad de la altura de la pirmide
nasal que corresponde a la parte superior de la apertura piriforme. Est separada de la glabela
frontal por una depresin nasofrontal que influye en el hecho de que la giba nasal sea ms o
menos
aparente. Las ramas ascendentes de los maxilares, cncavas hacia arriba y convexas hacia abajo,
se articulan con los huesos propios. Sus bordes posteriores forman la cresta lacrimal anterior, en la
que se insertan las fibras anteriores del ligamento cantal interno.
La longitud de los huesos propios nasales y la oblicuidad de su borde inferior son variables y
normalmente una apertura piriforme ancha suele corresponderse con unos huesos propios cortos.
Esqueleto cartilaginoso
Los cartlagos triangulares estn firmemente unidos a la porcin interna del borde inferior de los
huesos propios por una conexin ajustada a modo de teja. Constituyen el soporte del tercio medio
de la pirmide nasal gracias a su unin con los huesos propios y con el borde anterior del tabique.
La parte inferior del cartlago triangular est plegada en su porcin externa y su borde inferior
constituye, con los tejidos blandos que lo unen al orificio piriforme, el lmite lateral de la vlvula
nasal. Existe una estrechez relativa del saliente cartilaginoso en la regin valvular cuyo borde
anterior forma un ngulo aproximado de 15 .
La tendencia a un cierto grado de colapso la compensa la vuelta en J del borde inferior del
cartlago triangular, el juego de los msculos dilatadores que se insertan en los cartlagos alares y
triangulares y que adems tienen un papel activo en la apertura de la vlvula y la convexidad de
los
pilares laterales, puesto que el borde inferior de los cartlagos triangulares suele ser cncavo.
La unin del cartlago triangular con el pilar lateral se hace por lminas cartilaginosas, cuyo eje
mayor es paralelo al borde inferior del cartlago y que estn encerradas en una vaina pericondral
comn. La desinsercin de los mismos respecto de los huesos propios o su seccin del tabique
pueden ser responsables del aspecto en V invertida que se observa en algunas narices operadas.
Los cartlagos alares juegan un papel importante para definir la esttica de la punta nasal e
influyen
en la funcin de la vlvula interna. Estn constituidos por un pilar medial, un pilar lateral y una
porcin intermedia (crus lateral, medial o mesial e intermedio). El pilar intermedio corresponde a
la
porcin situada dentro del segmento subapical de la punta. Los pilares intermedios forman un
ngulo de rotacin que permite valorar el giro de la punta y corresponde al ngulo colmuelo apical
observado en el borde inferior de la colmuela. Los pilares mediales, cuando son observados desde
una proyeccin caudal van adosados, hasta que divergen hacia delante en el vrtice de los orificios
nasales, donde se convierten en pilares intermedios. Esta separacin constituye el ngulo de
divergencia.
Septum cartilaginoso
Se trata de la prolongacin cartilaginosa de la lmina perpendicular del etmoides y del vmer. Su
borde superior se insina bajo los huesos propios. La parte media del borde anterosuperior del
septum est engrosada y se prolonga a cada lado de los cartlagos laterales superiores. La unin de
los cartlagos laterales superiores y de los alares delimita una zona denominada el tringulo blando
de Converse.
Columela
Se extiende desde el lbulo de la nariz al labio superior y la constituyen los pilares mediales de los
cartlagos alares, una porcin del cartlago septal y la espina nasal anterior.
EXAMEN CLNICO
En el examen clnico es importante realizar una valoracin psicolgica del paciente, para darnos
cuenta de cuales son sus deseos y expectativas, apostando por rectificaciones moderadas y
razonables. Los mejores candidatos para la rinoplastia son aquellas personas que estn buscando
la mejora de su aspecto, no la perfeccin. Adems de una salud fsica adecuada, son de vital
importancia una estabilidad psicolgica en el paciente y una actitud realista en cuanto a sus
aspiraciones. Los enfermos psiquitricos y los dismorfofbicos constituyen una contraindicacin
quirrgica.
Por otro lado es necesario realizar un estudio exhaustivo del equilibrio y la armona faciales para
integrar artsticamente la nariz en la cara. La forma, la posicin, las dimensiones y los volmenes
de
la frente, los marcos orbitarios, pmulos, labios y mentn han de examinarse cuidadosamente.
Algunas rinoplastias requieren una ciruga esqueltica que puede armonizar al unsono la cara y la
nariz.
En el perfil nasal debe valorarse al nasion, el ngulo nasofrontal, el ngulo nasofacial, la silueta de
la arista, la punta, el complejo columelo-lobular y el ngulo nasolabial.
En la visin frontal hay que evaluar la raz nasal, el dorso, la punta (proyeccin y anchura) y el
complejo ala-columelar.
La piel fina y translcida dejar mostrar mejor los relieves cartilaginosos, mientras que la piel
gruesa
suele ser poco elstica y enmascara las estructuras subyacentes. La palpacin y el pinzamiento
entre los dedos permitir apreciar el grado de grosor de la misma.
El grosor de los tegumentos que recubren la pirmide nasal es primordial para obtener un
resultado
esttico e incluso funcional correcto. En la raz nasal es mayor que en las zonas laterales y la piel
llega a ser fina en las crestas lacrimales. En la parte media la piel se adelgaza para tener un grosor
de 2-3 mm.
En la zona supraapical (espacio limitado por el ngulo de divergencia, bordes superiores de los
pilares laterales y cranealmente limitado por el punto ms saliente del dorso cartilaginoso, con
forma de rombo) la piel se hace ms gruesa y se adhiere ms a los planos profundos. La rotacin
de la punta de la nariz, la reduccin de los pilares laterales, el retroceso del dorso nasal y el
estrechamiento de la bveda sea van a dar lugar a un exceso de piel en este lugar por
disminucin
de los ejes del rombo apical.
Los mecanismos de soporte de la punta nasal lo constituyen principalmente los pilares laterales y
mediales. Ha de evaluarse la dimensin, talla forma, resistencia y elasticidad de los mismos. Por
palpacin se nota la diferencia entre una punta que tiene un buen sostn y resistencia, de otra con
un soporte inadecuado.
Otros elementos que forman parte del soporte son la existencia de una giba cartilaginosa que
acte
como puntal de la tienda de campaa, el tabique membranoso que separa la colmuela del tabique
nasal, la espina nasal, posibles adherencias de los cartlagos a la piel y adherencias del borde
inferior del cartlago triangular al borde superior del alar.
Con el examen endoscpico nasal se estudia la morfologa del tabique nasal, la forma y el volumen
de los cornetes. Debe apreciarse especialmente una desviacin del cartlago septal, pues puede
ser
responsable de la asimetra nasal.
La toma de fotografas ha de ser un mtodo habitual tanto para el estudio preoperatorio como
para
el momento de realizar la intervencin, por ello han de estar visibles para el cirujano en todo
momento. Han de tomarse proyecciones de frente, de perfil (ambos perfiles) y oblicuas. Tambin
es
importante tomar una proyeccin caudal para valorar la forma de las ventanas nasales, el
aplastamiento de las alas y la proyeccin colmuelo-apical.
Las telerradiografas con rayos blandos o las xerografas complementan la informacin de las
partes
blandas. La telerradiografa es interesante cuando existen deformidades importantes, o ante
ciertas
rinoplastias secundarias o difciles y cuando se asocian anomalas asociadas del mentn o bien se
proyecta colocar injertos seos.
En los ltimos aos han tomado cada vez ms importancia el tratamiento de las imgenes por
ordenador. Con esta tecnologa podemos realizar modificaciones previas a la ciruga en las
fotografas de los pacientes; pero debe ser utilizada con cautela, procurando no dar falsas
expectativas a los pacientes, ni prometer resultados que en la pantalla pueden parecer
prometedores.
POSICIN DEL PACIENTE Y DEMARCACIN DE LAS ESTRUCTURAS NASALES
El paciente ha de estar colocado en una mesa quirrgica, en posicin de 20-30 en anti-
Trendelemburg, con la cabeza hacia atrs, con el fin de que el plano de Francfort sea
perpendicular
a la horizontal de la mesa. La cabeza ha de quedar estable con un apoyo. La anestesia empleada
suele asociar anestesia general con anestsicos locales para infiltrar la nariz. Muchas rinoplastias,
especialmente las que no se asocian a septoplastias y tienen un cometido esttico, se realizan bajo
anestesia local y sedacin. Es recomendable realizar un taponamiento farngeo, con gasas
humedecidas con suero salino.
Se recomienda realizar un marcaje preoperatorio de las estructuras anatmicas de la nariz, con el
fin de facilitar el acto quirrgico. Es imprescindible realizar una palpacin de las estructuras
cartilaginosas y seas (segn Aufricht, sentir la nariz y transmitir esa sensacin a nuestros dedos).
Es til demarcar los bordes de los cartlagos alares mayores y los mrgenes caudales de los
huesos nasales, del hueso maxilar y la lnea del canto interno. Tambin es recomendable marcar la
lnea media y delimitar la zona tejido steo-cartilaginoso que vamos a rebajar del dorso nasal.
Marcaremos la incisin transcolumelar si se realiza un abordaje abierto.
Fig 1. Instrumental bsico para la realizacin de una rinoseptoplastia
ANESTESIA
Una vez que se ha realizado la anestesia general o la sedacin del paciente, se procede a realizar
la infiltracin de las estructuras nasales con anestsico local. Es importante no realizar una gran
distorsin del aspecto de la nariz cuando se procede a infiltrar los tejidos. La intencin con dicho
procedimiento es realizar un bloqueo regional circunferencial que interrumpa todos las ramas
nerviosas que van a la punta nasal y al dorso. Normalmente preferimos emplear en este caso
lidocana al 1 %, con adrenalina.
Se procede a realizar en primer lugar un bloqueo extranasal, con infiltracin del orifico
infraorbitario
y a continuacin se desplaza la aguja caudalmente para infiltrar el ala nasal. Se infiltran los nervios
supraorbitarios y supratrocleares, con introduccin horizontal de la aguja, entre las cejas.
El bloqueo intranasal se realiza con una inyeccin de la zona de la fosa piriforme. Despus se
infiltra la lnea intercartilaginosa y la espina nasal. La infiltracin del septum debe procurar la
introduccin del anestsico bajo los huesos nasales y bajo la mucosa nasal.
Algunos cirujanos gustan de introducir una mecha de gasas dentro de las fosas nasales,
impregnadas con una solucin de cocana al 4 % (4 ml), para producir una vasoconstriccin y una
anestesia de la mucosa nasal.
Fig 2. Infiltracin del septo nasal previo a la realizacin de las incisiones de abordaje
INCISIONES y ABORDAJE
Se emplean distintas incisiones a la hora de realizar la rinoplastia, en funcin de la indicacin
quirrgica especfica para ese caso y tambin, en funcin de la preferencia individual de cada
cirujano. En general se admiten 6 tipos de incisiones a la hora de realizar una rinoplastia:
transcolumelar, intercartilaginosa, infracartilaginosas, transcartilaginosa y transfixiante. En la
siguiente tabla (tabla I) se especifica la localizacin de las ms utilizadas, junto a su aplicacin
prctica.
INCISIN LOCALIZACIN INDICACIN
TRANSCOLUMELAR Sobre la piel de los pilares
mediales, quebrada en
escaln o en V. En el punto
ms estrecho de la columela
Rinoplastia abierta
Acceso a los pilares mediales
INTERCARTILAGINOSA (marginal) Siguiendo el borde medial del
cartlago lateral y por delante
del borde ceflico del
cartlago alar lateral
Acceso al dorso nasal
Reseccin ceflica del
cartlago alar por eversin en
RP cerrada
Correccin de los cartlagos
alares o laterales con injertos
INFRACARTILAGINOSA Siguiendo el borde caudal del
pilar lateral del cartlago alar,
hasta el pex de la narina y
adyacente al borde caudal del
pilar medio y medial a lo largo
del margen de la colmuela
Puede unirse a la incisin
transcolumelar para la RP
abierta
RP abierta
Exposicin del cartlago alar
en la rinoplastia cerrada
Exposicin del cartlago alar
para correccin de
deformidades secundarias o
colocacin de injertos
TRANSCARTILAGINOSA Por la mucosa y el pilar
lateral, entre los bordes
ceflicos y caudales del pilar
lateral
RP cerrada sin deformacin de
la porcin caudal del pilar
lateral y se proyecta resecar
parte del alar.
Alternativa a la
intercartilaginosa
TRANSFIXIANTE Siguiendo el borde caudal del
septo desde el ngulo septal
a la espina nasal
Correccin del septo
Acceso al septo caudal o a la
espina nasal
Tabla 1. Incisiones e indicacin para el abordaje en la realizacin de una rinoseptoplastia.
ESQUELETONIZACIN
Por la esqueletonizacin se obtiene la exposicin del esqueleto osteocartilaginoso de la nariz
mediante la elevacin de los tejidos blandos. Este hecho supone un factor fundamental para
realizar
modificaciones en la arquitectura nasal. Los traumatismos que podamos producir en el envoltorio
del esqueleto podran perjudicar los resultados de la rinoseptoplastia.
El traumatismo puede producir un sangrado que dificulte la visibilidad y perjudique la evaluacin
de
las estructuras anatmicas y como consecuencia las maniobras quirrgicas. Cuanto mayor sea el
traumatismo y el sangrado, mayor ser la formacin de tejido cicatricial. El despegamiento de los
tejidos blandos si no se realiza correctamente, puede dificultar la readaptacin de los mismos al
esqueleto osteocartilaginoso. En las rinoplastias cerradas, uno de los principios que se debe
respetar es el despegar nicamente las zonas que van a ser tratadas sin tocar las inserciones del
resto de los tejidos blandos al esqueleto.
El adelgazamiento de los tejidos blandos en la punta nasal para definir mejor los cambios que
realicemos en la misma es una maniobra peligrosa que puede acarrear consecuencias irreparables.
El despegamiento de estos tejidos por un plano inmediatamente superior al esqueleto produce
menos sangrado y es menos traumtico, independientemente de la extensin del despegamiento.
En este sentido, es importante realizar un despegamiento simtrico de los tejidos blandos.
Para el abordaje abierto, se realiza en primer lugar la incisin vestibular y columelar segn se ha
explicado previamente. Despus de realizar la incisin transcolumelar, se identifican los vasos
columelares si no han sido previamente seccionados de antemano, procedemos a coagularlos. Si
se realiza una separacin con tijera bajo la piel columelar es ms fcil identificarlos.
Posteriormente
se identifican los pilares mediales y se prosigue la diseccin en sentido craneal hasta contactar con
la incisin vestibular. Se levanta todo el tejido blando en bloque, manipulndolo con un gancho o
con una erina, procurando no daarlo en ningn momento. Cuando nos aproximamos a los
domos,
continuamos la diseccin por encima de los mismos y la prolongamos por encima de los pilares
laterales de los cartlagos alares, para exponerlos.
Para visualizar el dorso, tenemos que realizar la diseccin por encima de los cartlagos laterales y
de los huesos nasales. Es til emplear el separador modificado de Aufricht, para obtener as una
exposicin de la raz.
Es conveniente preservar las uniones entre los pilares mediales, ya que permiten una adecuada
movilidad y son importantes a la hora de colocar un injerto en la punta nasal.
SEPTOPLASTIA
La ciruga del tabique nasal est ligada ntimamente a la realizacin de la rinoplastia, puesto que
las
malformaciones y las deformidades del mismo podran influir en la arquitectura de las estructuras
adyacentes. El tratamiento del tabique nasal pretende cumplir dos objetivos primordiales: en
primer
lugar corregir la posible obstruccin de las fosas nasales y en segundo, extirpar un segmento del
septo que pueda utilizarse como injerto posteriormente.
Para efectuar un abordaje del septo, lo ms comn es realizar una retraccin de la columela para
realizar una incisin transfixiante de la porcin caudal del mismo con un bistur del 15. En algunos
casos es necesario realizar una exposicin de la espina nasal. Dicha incisin se extiende desde el
ngulo nasal anterior, al posterior y permite un abordaje de la totalidad del septo incluyendo la
porcin posterior.
A continuacin se realiza una incisin en el pericondrio para proseguir con una diseccin bajo el
mismo, a lo largo del septo nasal, procurando no extenderse hacia la porcin alta del tabique. Es
importante respetar la zona prxima a la lmina cribosa y al neuroepitelio. En la regin posterior,
la
diseccin puede extenderse ms y en la porcin inferior es recomendable detenerse a la altura de
la
cresta condrovomeriana, donde la mucosa es fina, ms transparente y est ms tensa. El mismo
procedimiento ha de realizarse en la otra cara del septo nasal. En este momento se podran
efectuar incisiones en cua del septo en el ngulo septal posterior para disminuir el ngulo
nasolabial o bien el ngulo nasal anterior, para rotar la punta. Es necesario asegurarse de que la
diseccin se esta llevando a cabo en el plano subpericndrico. Si encontramos sangrado,
probablemente estemos actuando por encima del pericondrio.
El abordaje por va externa est indicado en casos de desviacin del borde anterior y cuando se
realiza una intervencin septal secundaria, o se han producido bridas cicatriciales que han cerrado
el camino a un abordaje desde los orificios nasales. Una vez expuesto el esqueleto cartilaginoso, se
realiza una separacin por traccin con erinas de los cartlagos alares mayores. Se localiza el septo
y se procede a identificar el plano subcondral.
Para realizar la reseccin del septo, es preciso desarticularlo de las inserciones en el hueso, sin
resecar la insercin del dorso en el septo seo. Conviene preservar al menos 15 mm de cartilago
en
el dorso y en la porcin caudal para que no se hundan el mismo ni la punta nasal. La porcin
resecada hay que conservarla para emplearla como donante de injertos si fuera necesario. Para
extraerla podemos emplear una pinza sin dientes, con la que presar el cartlago y con movimientos
prudentes y suaves, lo extirpamos en bloque. El cartlago suele ser ms grueso en la porcin ms
interna y ms baja.
Con el cartlago extrado se pueden tallar dos fragmentos para colocarlos a modo de injertos
intercalares o de expansin (spreader grafts), que suelen dar ms apertura a la vlvula nasal y
evitan as el colapso. Estos injertos han de suturarse al dorso cartilaginoso, por dentro de los
cartlagos triangulares. Parte de ellos ha de quedar alojada en el dorso seo. Cuando su longitud es
excesiva pueden hacer una impronta en la mucosa nasal, hacia el vestbulo, as como en la lnea
del dorso nasal. El vmer puede extraerse por separado con la ayuda de una tijera en forma de
bayoneta o con una gubia. Es importante destacar que este hueso podra utilizarse tambin como
injerto.
Un desgarro de la mucosa unilateral no suele tener repercusiones negativas, sin embargo, si es
bilateral es preciso suturar al menos uno de los lados o bien recolocar cuidadosamente los
colgajos,
procurando realizar un taponamiento que afronte bien las zonas comprometidas, sin que queden
orificios que comuniquen las fosas nasales.
Cuando se pretende abordar una zona menos extensa, podemos emplear la incisin de Killian, que
consiste en realizar un corte sobre la propia mucosa nasal, de trayecto oblcuo, a unos 10-15 mm
del borde caudal del septo. Como vas de acceso alternativas, existen la intrabucal, por diseccin
del suelo de las fosas nasales, con la finalidad de tratar el pie seo y por ltimo, el abordaje por va
externa.
CIRUGA DE LA PUNTA NASAL
Los objetivos de la ciruga de la punta nasal son obtener una proyeccin satisfactoria, por
reduccin
o aumento, despus de tratar los cartlagos o mediante la aplicacin de injertos. Tambin se
podra
modificar la forma de los cartlagos alares por medio de su reseccin parcial, suturndolos o
haciendo incisiones sobre ellos. Hay autores que recomiendan realizar el tratamiento de la punta
nasal antes de proceder a rebajar el dorso si fuese necesario, y argumentan que de esta forma, la
reduccin del dorso se efecta en funcin de la nueva proyeccin de la punta nasal. En cualquier
caso, es importante obtener una simetra en las dimensiones de las estructuras de la punta nasal,
ya que cuanto mayor sea sta, mayor ser la simetra externa.
Elevacin de la punta nasal
Si la nariz es muy larga, la columela ha de acortarse desde la espina nasal hacia el ngulo septal.
Si la longitud de la nariz es aceptable, pero la punta desciende con la sonrisa, lo recomendable es
elevar el tercio externo de la colmuela o aplicar los conceptos de rinoplastia dinmica. Si la espina
nasal es muy prominente se puede reducir con una raspa o con la ayuda de una gubia, pero hay
que tener cuidado de no resecarla en exceso pues se producira un receso del ngulo nasolabial.
Es conveniente tener en cuenta la longitud del labio superior antes de acortar la columela, pues
podra acentuarse la longitud del labio cuando ste se acorta en exceso. Al elevar la punta nasal se
intenta crear una lnea recta desde la espina nasal hasta el nuevo ngulo septal. En algunos
pacientes esta lnea recta podra producir un efecto de cierto ocultamiento de la colmuela. En
esos
casos debera trazarse el corte quebrado, en tres segmentos, para darle una forma convexa al
septo en su porcin anterior con el fin de darle un contorno ms notable a la misma. As el tercio
externo es el que elevar la punta nasal.
Algunos cirujanos proponen que la incisin transcartilaginosa no ha de conectarse con la incisin
transfixiante de los cartlagos alares, para prevenir de este modo la formacin de una cicatriz que
en
algunos casos tiende a ser recta con una contractura. La incisin transcartilaginosa ha de separar
la
colmuela membranosa del borde caudal del septum. El cartlago una vez expuesto es seccionado
con un bistur desde la espina nasal hasta el ngulo nasal. Se recomienda que la lnea de incisin
produzca un ngulo ligeramente obtuso.
Injerto onlay de la punta nasal
Se utilizan para aumentar la proyeccin de la punta nasal y para cambiar el contorno de la misma.
Tambin pueden ser utilizados para corregir asimetras de la punta. Han de evitarse en aquellos
pacientes que tienen una piel nasal muy fina.
La anchura ha de oscilar entre 8 y 12 mm. La longitud entre 8 y 15 mm y el grosor entre 1 y 3 mm.
El injerto es ms grueso en el borde alto y ms estrecho en la base. Se sutura a los mrgenes
caudales de los pilares mediales o intermedios despus de que hayan sido estabilizados con
injertos interdmicos de la columela. Lo recomendable es emplear suturas de PDS o de Nylon y es
conveniente colocar en primer lugar las suturas de la base.
Si el injerto de la punta se ha colocado en un paciente en el que se ha realizado una seccin de los
domos con resuturado de los mismos, el margen caudal de los domos debera esconderse detrs
del injerto, para disminuir el riesgo de un punto palpable o visible. Dos tipos de injerto onlay
para la
punta nasal son los de Sheen y Tessier.
El injerto de Sheen es una variante que tiene forma de corazn o de trapecio y se desliza por
delante de los pilares intermedios.
Mientras que el injerto de Tessier se denomina en alas de golondrina o en flor de lis por su
aspecto.
Fig 3. Injertos cartilaginosos procedentes del septo nasal, preparados para ser tallados
Fig 4. Injerto onlay de la punta nasal
Colocacin de un injerto en la columela
La colocacin de este tipo de injertos mejora el soporte de la punta nasal y puede dar un aspecto
ms satisfactorio a la proyeccin de la misma. Tambin puede usarse para corregir una anomala
de los pilares mediales. Puede ser colocado por abordaje externo o interno. En el abordaje externo
es necesario crear un bolsillo entre los pilares. El injerto ha de medir normalmente entre 8-12 mm
de largo, por 3-4 de ancho y 1-2 de grosor. Puede ser extrado del propio septo o bien de otras
zonas donantes de cartlago, como la concha auricular o las costillas. Al colocarlo es preferible
dejar
un remanente de tejidos blandos entre la espina nasal y el injerto. No debera extenderse por
encima del pilar intermedio.
En la rinoplastia cerrada, se realiza una incisin vestibular y transcrural. Se introduce el injerto y se
manipula hasta alojarlo en la posicin deseada. Se utilizan suturas transfixiantes para fijarlo.
Una alternativa para dar ms proyeccin a la punta es utilizar un injerto en paraguas.
Se trata de una tcnica habitual en el tratamiento de la punta nasal mediante la colocacin de un
injerto en forma de T. Algunos autores realizan el tallado del injerto con concha auricular para
constituir el vstago y cartlago nasal para el sombrero. El injerto ha de colocarse en un bolsillo
entre los pilares mediales. La porcin ms alta del mismo ha de recortarse en ocasiones, para darle
forma al ngulo nasal anterior. Si se dejase como nico constituyente de la punta, creara una
impronta en la piel, con forma puntiaguda, que a la larga podra causar una lcera de presin, por
ello es necesario colocar en su porcin ms alta un injerto onlay, perpendicular al mismo, para
darle el aspecto de paraguas. Las indicaciones para este tipo de injertos son:
l Prdida de proyeccin de la punta nasal tras una realizacin una rinoplastia.
l Prdida de proyeccin de la punta despus de perder el soporte septal.
l Punta con piel gruesa, punta amorfa.
l Acortamiento congnito de la punta nasal.
l Punta nasal cada.
Reduccin de los cartlagos alares mayores
Se realiza fundamentalmente para tratar puntas nasales de aspecto globuloso, o con asimetras
inestticas. Durante el acto quirrgico, se escinde la porcin ceflica del pilar lateral del cartlago
alar mayor, sin olvidar que tenemos de respetar al menos 7-9 mm de este cartlago. La reseccin
media del cartlago alar mayor es de 5 mm. Esto hace que quede una banda de tejido cartilaginoso
suficiente para producir un estrechamiento conservador de la punta nasal. Para definir la
prolongacin lateral del cartlago, se define una marca a 12 mm desde el domo. Un error muy
comn es resecar el cartlago hacia la porcin lateral en exceso, esto debilita al remanente de
cartlago y puede originar una depresin lateral muy notable o bien una retraccin ceflica.
Tratamiento del cartlago alar lateral (overlay)
Cuando necesitamos rebajar la proyeccin del pilar lateral del cartlago alar mayor, se puede
efectuar una incisin del pilar lateral, por fuera de los domos y una recolocacin posterior de los
bordes a modo de solapa (uno por encima del otro), con la ayuda de puntos de sutura. Cuando se
efecta esta maniobra hay que tratar de conservar la simetra de los cartlagos. Se utilizarn
suturas
para manterner la aposicin de los bordes del cartlago alar.
Estrechamiento de la base nasal
Si al descender la punta nasal se ensancha la base nasal o bien el paciente presenta una base
ensanchada de por si, se puede realizar la tcnica de Weir. La incisin inferior ha de centrarse en el
pliegue alar para seguir un trayecto curvo hasta el borde de la narina. La incisin superior se
emplazar en funcin de la cantidad de tejido que se desee resecar. A continuacin se extirpa una
cua de tejido. No debe abordarse la piel vestibular. Aunque parece lgico tener que resecar piel
de
la zona vestibular para prevenir la aparicin de una oreja de perro; en principio este exceso de piel
ayuda a evitar un estrechamiento del pilar alar.
CIRUGA DEL DORSO NASAL
Normalmente cuando un paciente se presenta en la consulta para que se le realice un tratamiento
del dorso nasal, lo que nos pide es que se reseque en la medida de lo posible el exceso del mismo.
Aunque en este captulo nos centraremos en explicar la ciruga de reduccin del dorso nasal, en
ocasiones lo que se demanda es una reposicin del mismo, sobre todo en rinoplastias secundarias.
Lo que el cirujano ha de procurar en primer lugar, es obtener una exposicin de la zona dorsal de
la
pirmide nasal. Para ello, se realiza el despegamiento de la piel del dorso con tijeras curvas de
Joseph para crear as un bolsillo sobre la misma. Es recomendable que el bolsillo se extienda
lateralmente hasta la zona de dorso que se va a resecar. La finalidad de esta maniobra es facilitar
la
reposicin del tejido blando sobre el esqueleto nasal lo antes posible. Algunos autores proponen
que no es necesario elevar el periostio en el tratamiento del dorso.
La reseccin del dorso puede efectuarse de dos formas distintas, bien por medio de un osteotomo,
o bien mediante un legrado controlado.
La reseccin en bloque del dorso osteocartilaginoso en una nica maniobra, empleando para ello
un
osteotomo es una tcnica que proporciona buenos resultados, aunque quiz puede ser peligrosa
para un cirujano principiante. Con esta tcnica conviene ser conservador a la hora de realizar la
reseccin de los tejidos, puesto que se puede realizar una extirpacin excesiva del dorso. Es
recomendable realizar pequeos golpes por pares en el osteotomo procurando hacer avances
controlados. El cirujano inexperto debera realizar un marcaje cutneo de la porcin de dorso que
desea resecar. Si no se tiene mucha pericia con el osteotomo, podemos utilizar una raspa con la
cual es ms fcil controlar el exceso de reseccin. El osteotomo es imprescindible para resecar el
rdix cuando est sobreelevado.
Cuando se haya efectuado la reseccin del dorso es necesario afinar con retoques la zona
cartilaginosa e incluso se hace necesario en ocasiones, recortar las porciones sobrantes de los
cartlagos triangulares.
Es importante preservar el mucopericondrio de los cartlagos laterales puesto que proporcionan
un
soporte considerable a los mismos y disminuyen el riesgo de colapso inferomedial, que dejan
como
secuela una deformidad de V invertida. Los mrgenes seos deben ser pulidos con una legra y hay
que procurar que no quede ningn resalte seo.
La otra opcin para el tratamiento del dorso es el raspado del mismo, fundamentalmente de la
porcion sea. Con esta tcnica podemos ir realizando una reseccin controlada, hasta obtener la
forma deseada. A continuacin es necesario afinar el acabado del dorso con la ayuda de una tijera
recta, para resecar las porciones ms craneales de los cartlagos triangulares y retirar los pequeos
fragmentos del hueso legrado. Hay cirujanos que utilizan para pulir estas zonas la legra
reciprocante.
En el abordaje externo se debe realizar un despegamiento de las porciones superiores de los
cartlagos triangulares en sus inserciones al septo, para crear as un colgajo de mucopericondrio.
La
diseccin ha de realizarse desde el ngulo septal hasta la unin con el marco seo.
Esta va no ofrece un inters especial en cuanto a la reseccin y extraccin de la giba, salvo en los
casos con orificios nasales pequeos y estrechos. En tales casos, la ventaja estriba en proporcionar
una mayor precisin en la rebaja del dorso cartilaginoso y en la colocacin del osteotomo en el
borde inferior de los huesos propios.
No podemos olvidar la posibilidad de dejar como secuela una impronta no deseable del septo
nasal,
por encima de la punta, tambin conocida como supratip. Suele darse en pacientes en los que se
ha resecado en exceso el dorso nasal en la mitad superior, sin efectuar un tratamiento armnico
del
dorso cartilaginoso.
Fig 5. Injertos de expansin situados en el dorso cartilaginoso. A- Vista general; B- Detalle
OSTEOTOMAS
Segn la localizacin, las osteotomas se clasifican como mediales o laterales. Se recurre a ellas
para amoldar el marco seo a la nueva estructura nasal. Las indicaciones fundamentales para
realizar las osteotomas dependen de la agresividad del acto quirrgico, por ello, cuanto ms
conservadora sea la intervencin, menos indicada estar la osteotoma. La colocacin de injertos
sobre el dorso nasal produce un efecto que disimula la apertura de la pirmide nasal cuando se
reseca el dorso, lo cual reduce la necesidad de practicarlas.
Cuando hay una desviacin de pirmide sea y es necesario reponer las lminas laterales o cuando
hay que modificar la anchura de la bveda sea se hace necesario practicarlas. No obstante, se
recomienda no modificar la anchura de la raz nasal. Despus de la reseccin de la giba
osteocartilaginosa, cuando se pasa el pulpejo del dedo sobre el dorso entre las dos lminas seas
laterales podemos explorar y descubrir la existencia de una deformidad en techo abierto.
Las osteotomas laterales han de realizarse tras marcar previamente sobre la piel las zonas que
queremos fracturar. stas se efectan desde el punto ms lateral de la apertura piriforme hasta un
punto medial al canto interno del ojo. En la prctica se trata de un punto a 3-4 mm por encima de
la
base de la apertura piriforme y adyacente a la cabeza de la concha inferior. Algunos cirujanos
prefieren crear previamente un tnel subperistico a lo largo del trayecto de la lnea de
osteotoma.
El corte se ha de ir controlando con los dedos de la mano no dominante. Conforme avanzamos,
tenemos que ir desviando el corte ceflicamente hacia el punto elegido en la proximidad del canto
interno. Como la rinoplastia no es una sucesin de tiempos quirrgicos estereotipados, la
osteotoma lateral no es siempre necesaria en cada intervencin. Lo recomendable es realizarlas al
final del acto quirrgico, pues se trata de un tiempo operatorio ms hemorrgico, que podra
acarrear dificultades cuando se realicen maniobras operatorias ms delicadas.
La osteotoma lateral clsica se inicia en la apertura piriforme y permaneciendo baja, remonta
hacia
la zona sea densa de la raz por delante de la cresta lagrimal anterior. Se contina con una
osteotoma mediana y con una reseccin de los fondos de saco seos. Con ella se pretende
estrechar los huesos propios para producir un ligero estrechamiento de la raz nasal, aunque tiene
el riesgo de efectuarse a expensas de la continuidad armoniosa de las lneas supraorbitarias y dar
lugar a un aspecto poco natural.
La osteotoma curva ascendente o de Sheen, se indica en la mayora de los casos, sobre todo
cuando la anchura de la bveda sea a mitad de la altura de la pirmide nasal es ms manifiesta
que la anchura de la raz nasal. La curva de la osteotoma va un poco por debajo del canto interno
y
se dirige hacia dentro. De esta forma se consigue un estrechamiento de la bveda sea, con una
rotacin de los huesos alrededor de un eje fijo situado a la altura de la lnea intercantal que
corresponde al lmite inferior de los fondos de saco seos, lo cual conserva la anchura de la nariz.
La osteotoma de Tardy se efecta frente a la cabeza del cornete inferior y se emplea para evitar
un
estrechamiento excesivo en la parte inferior del orificio piriforme.
Se procura realizar una fractura en tallo verde, aunque algunos autores propugnan que este tipo
de
fracturas no son del todo recomendables y han de reservarse para los pacientes de ms edad.
Para realizar las osteotomas mediales se introduce un osteotomo fino de 10 mm. en la unin
entre
el hueso nasal y el septo. Estas no siempre son necesarias, sobre todo cuando se realizan
resecciones amplias del dorso porque pueden dejar una deformidad en suelo abierto. Por el
contrario, no son necesarias cuando la anchura de la bveda es moderada y la raz nasal es ms
bien profunda y estrecha.
Es preferible realizarlas antes que las laterales y tienen por misin debilitar el lmite inferior de la
zona de hueso denso. A veces, cuando tratamos un hueso excesivamente convexo, se pueden
realizar osteotomas intermedias, antes de proceder a realizar la ostetoma lateral.
Las osteotomas externas persiguen la misma finalidad, mediante traumatismos percutneos que
se
completan con maniobras manuales para fracturar las ramas ascendentes de los maxilares, con un
osteotomo de 1 mm. Con estas maniobras se preserva la integridad de las mucosas.
VENDAJES
Las incisiones de las mucosas se cierran con suturas reabsorbibles. Las incisiones cutneas han de
afrontarse con suturas de monofilamentos de 5 6 ceros. Es conveniente realizar un
taponamiento
nasal con gasas mechadas impregnadas en cremas antibiticas o con frulas semirrgidas
recubiertas con sustancias oleosas.
La contencin externa se realiza con una frula nasal de escayola o prediseada con materiales
plsticos, que se moldean con calor.
Antes es conveniente inmovilizar el plano cutneo con bandas adherentes estriles para la
pirmide
nasal y la punta nasal. A continuacin se coloca la frula, para mantener la nariz en la posicin
deseada durante el proceso de consolidacin. Hay que evitar un ceido en exceso la frula para
evitar lo que se denomina dorso en hoja de cuchillo
RINOPLASTIA SECUNDARIA
En distintas ocasiones, el cirujano ha de reintervenir narices que han sido operadas con
anterioridad, en las que el resultado obtenido no ha sido el deseado porque se han producido
alteraciones de la estructura anatmica que afectan negativamente el aspecto armnico. Otras
veces, son los traumatismos nasales o las secuelas de los mismos, los que obligan a realizar una
reintervencin, que a priori se antoja ms complicada. En todos estos casos hablamos de
rinoplastia secundaria. Hay autores que clasifican las alteraciones como mayores y menores. Los
defectos menores son los que presentan aquellas narices que han perdido la naturalidad y parecen
artificiales. En ellas, se observan ciertos matices como por ejemplo un ngulo nasofrontal poco
excavado, una nariz muy recortada, un dorso rebajado en exceso o una punta con una falta de
definicin llamativa, que dejan constancia de que se trata de narices operadas. Los defectos
mayores son los que se producen como consecuencia de resecciones excesivas y/o irregulares.
Para tratar este tipo de problemas se antoja necesario realizar un abordaje que sea lo ms
cmodo
posible, siempre y cuando las cicatrices previas lo permitan. ste depender de la elasticidad de
los
tejidos y de la localizacin y la extensin de la zona que queremos corregir. La va de abordaje
externa est especialmente indicada en aquellos casos con narinas estrechas, con tejidos poco
elsticos y con defectos importantes.
Cuando por intervenciones previas los tejidos se encuentran muy esclerosados y fibrosos, se
puede
recurrir a la va de abordaje medio-columelar sagital, que deja como secuela una cicatriz poco
visible.
Para corregir salientes seos o cartilaginosos se puede recurrir a un legrado. En el caso en que
aparezcan depresiones, se podran emplear injertos preferentemente cartilaginosos, para dar
relleno. Las desviaciones son difciles de reparar y a veces hay que recurrir a injertos para
camuflarlas o a osteotomas en casos graves.
Deformidades secundarias del dorso nasal
Cuando se realizan resecciones excesivas del dorso nasal o bien como consecuencia de
traumatismos nasales, se produce una deformacin del dorso con hundimiento del mismo. Segn
la
localizacin de la afectacin a lo largo del dorso se producirn distintas malformaciones. Por esta
razn es necesario saber identificar si se ha producido una falsa giba, una giba verdadera o un
hundimiento total del dorso. El tratamiento de estas deformidades es distinto.
En cualquier caso los objetivos que tenemos que plantearnos son la reposicin de los elementos
desplazados y la reconstruccin del dorso, bien con injertos cartilaginosos o de hueso
(corticoesponjosa).
En otros casos se hace necesario la realizacin de osteotomas correctoras para
complementar el tratamiento.
El abordaje intranasal es suficiente si se trata de tratar una deformidad aislada. Cuando la
deformidad es mayor, es conveniente realizar un abordaje transcolumelar.
Narices planas
Son aquellas que presentan una distancia entre los extremos de las alas nasales mayor que la de la
longitud de la columela. Al hacer presin sobre la punta, sta se deprime con facilidad puesto que
no presenta un soporte adecuado. El objetivo consiste en armar la columela con un soporte slido
y
lo suficientemente largo como para recuperar la proyeccin. Son tiles injertos cartilaginosos y los
injertos seos. As se consigue dar un eje mayor vertical a los orificios nasales.
Deformidad en V invertida
Son alteraciones de la pirmide nasal que estn normalmente provocadas por una reseccin
excesiva de los cartlagos triangulares, o por una reseccin excesiva del dorso en narices
especialmente anchas, incluso tras haber realizado correctamente las osteotomas. El aspecto de
la
deformidad depende del grosor de la piel y suele ser menos notable en las narices con piel gruesa.
Para corregir los defectos, se utilizan habitualmente injertos cartilaginosos, que camuflan y
refuerzan las estructuras. Los injertos onlay sobre el dorso o colocados lateralmente suelen dar
resultados satisfactorios, aunque lo ms importante es conocer la deformidad para prevenirla.
Nariz corta
Hablamos de nariz corta, cuando la distancia desde el ngulo nasofrontal hasta las cpulas est
acortada. Cuando se pretende corregir esta deformidad en una segunda intervencin, uno de los
grandes problemas que hay que afrontar en primer lugar es la liberacin de los tejidos fibrosos y
cicatriciales. Normalmente la nariz queda acortada tras resecar en exceso la porcin superior de
los
pilares laterales y las cpulas, o bien por acortamiento excesivo de tabique o por ltimo, por una
retraccin de la cobertura cutnea. Para conseguir un nuevo alargamiento, se ha de trabajar en las
tres estructuras que componen la pirmide nasal: la piel, la mucosa y el marco osteocartilaginoso.
Para alargar el armazn rgido se utilizarn injertos cartilaginoso en la punta o bien debajo de los
pilares laterales. La asociacin de algunos injertos de forma superpuesta es una buena solucin en
algunos casos tanto primarios como secundarios. Hay que ser cautelosos pues es una de las
deformidades de ms difcil correccin que existen.
Puntas amputadas
Cuando se produce una reseccin amplia del arco alar , fundamentalmente a expensas de las
cpulas y de los pilares mediales, se habla de narices amputadas. En estos casos, es necesario dar
proyeccin y una curvatura armnica a la propia punta, con la ayuda de injertos superpuestos, que
se pueden reforzar con injertos de la columela tipo paraguas. Es un error grave el intentar reducir
el
dorso para redefinir la punta.
Deformidad en pico de loro
Cuando ocurre una falta de adaptacin de la piel al esqueleto subyacente se puede producir el
efecto conocido como deformidad en pico de loro. La deformidad se caracteriza por una
convexidad
supraapical justo por encima de las cpulas, que se acenta ms al deprimir el dorso o al retraer la
punta. Las causas fundamentales son las resecciones insuficientes, que dejan un remanente de
tejido cartilaginoso por encima de los cartlagos alares o por resecciones excesivas o en pacientes
con pieles gruesas que tienen poca elasticidad, lo cual favorece que la misma se acumule sobre las
cpulas. Otras veces, una retraccin excesiva de la punta favorecida por una incisin transfixiante,
que se contina hasta la punta nasal, o una columela de una persona con punta cada o una mala
colocacin de los apsitos, son las causas que originarn este defecto.
En estos casos se podran emplear injertos de cartlago para rellenar los defectos y conseguir de
esta forma que la piel quede depositada sobre una estructura slida.
Depresiones alares
Se llama as al efecto de colapso de los cartlagos alares mayores, tras una reseccin excesiva de
los mismo, o bien por una retraccin cutnea. El aspecto del cartlago alar suele ser cncavo. En
casos moderados se pueden colocar injertos que ayuden a disimular la asimetra. stos han de
colocarse sobre el cartlago alar. En casos graves, sera necesario recurrir a un injerto del cartlago
conchal.
BIBLIOGRAFIA
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reconstructive rhinoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 1999;7: 2187-2198.
8. Papanast
373
1 sonda acanalada 2 separadores farabeu 1 rin de acero inoxidable 1 pozuelo
de acero Adicional 2 riones de acero inoxidable 2 vasos de acero inoxidable 1
pana de acero 2 manivelas Hoja de bistur 15 y 23 Set de tijeras plsticas Apsito
Venda elsticas Tubo de succin Suturas Catgut crmico (dependiendo del
cirujano) Vicryl (dependiendo del cirujano) Dermalon (dependiendo del cirujano)
374
TCNICA QUIRRGICA MASTOPLASIA
CIRUJANO ENFERMERA MEDICO QUIRRGICA
1.Se realiza antisepsia de la regin 1.Se proporciona gasas en vaso de
2.Se colocan campos estriles 3.Las acero inoxidable con solucin
incisiones de abordaje para implantar antisptica. 2.Se proporciona campos
las prtesis pueden situarse en el estriles 3.Mango de bistur No 7 con
surco sub-mamario, en la axila o hoja No 15 4.Otorga el implante que fue
alrededor o a travs de la areola, de seleccionado 5.Drenaje(depende del
manera que la cicatriz resultante sea cirujano) 6.Cubre las mamas y realiza el
poco visible 4. Valora que implantes vendaje
mamarios pueden variar de forma
(redonda, natural y anatmica),
caractersticas del sobre (liso, silicona
texturizada y poliuretano) y material
utilizado en su interior (suero
fisiolgico, gel de silicona y otros).
5.Tras la insercin de las prtesis se
colocan unos tubos de drenaje
6.Coloca vendaje de mamas
376
TCNICA QUIRRGICA DE LIPECTOMIA
CIRUJANO ENFERMERA MEDICO QUIRRGICA
1.Se realiza antisepsia de la regin 2.Se 1.Se proporciona gasas en vaso de
colocan campos estriles 3. Realiza una acero inoxidable con solucin
incisin por encima del vello pbico que antisptica 2.Se proporciona campos
se prolonga hacia las caderas. estriles 3.Mango de bistur No 3 con
Dependiendo de la flacidez de la piel y/o hoja No 15 4.Azul de metileno o violeta
del exceso de grasa es el tamao de la de genciana (hisopos o palillos) 5.Azul
incisin 4.Marca un ngulo de 120 de metileno o violeta de genciana
grados y sus lados se proyectan hacia el (hisopos o palillos) 6.Hoja de bistur o
pliegue inguinal 5.Posteriormente de 1 a tijeras metzembaum 7.Diseccin y piza
2 cm continua con el trazo hasta llegar hemosttica 8.Catgut crmico
de 3 a 5 cm por debajo y en posicin (dependiendo del cirujano) Vicryl
lateral a la espina iliaca antero-superior (dependiendo del cirujano) 9.Pinza
de cada lado 6.Del punto supra-umbilical Kelly 10.dependiendo del cirujano
y sobre la lnea anteriormente trazada 11.Dermaln 3-0 y diseccin
se marca un punto que tenga la misma 12.Apsitos y venda elsticas
longitud del lado corto, esto servir para
fijar el borde superior al inferior 7.Las
espinas iliacas superiores quedan
dentro del rea demarcada, procede a
realizar las indicaciones con diseccin
hasta encontrar el plano aponeurtico y
se realiza hemostasia 8.Se procede a
corregir los problemas que existen en el
plano aponeurtico utiliza suturas
absorbibles 9.Lugo se localiza el sitio de
la fijacin del ombligo sobre la lnea
media, se coloca una pinza Kelly al
ombligo por debajo del colgajo 10.Se
coloca drenes 11.Cierra piel 12.Cubre la
herida y realiza vendaje
377
LIPOSUCCIN La liposuccin tambin conocida como lipoescultura es una
tcnica quirrgica empleada para eliminar depsitos de grasa de determinadas
zonas del cuerpo, incluyendo las mejillas, el cuello, los brazos, las mamas, el
abdomen, las nalgas, las caderas, los muslos, las rodillas y los tobillos. Anestesia
Anestesia local o epidural, anestesia general. IMPLANTES MAMARIOS Aumento
de los implantes mamarios en popularidad cada ao. Ciruga de implante mamario
puede mejorar el tamao y la forma de sus senos. APLICACIN DE INJERTO DE
PIEL Consiste en trasplantar un sector de piel a un rea del organismo
desprovista. El injerto de piel se hace necesario toda vez que el paciente sufre una
prdida de piel por una lesin o una enfermedad. TOMA DE INJERTO DE PIEL
PARCIAL Para obtener este tipo de injerto es necesario utilizar los instrumentos
adecuados como el dermatomo manual, elctrico o cuchillas especiales que
permite la retirada de lminas de piel de grosor variable Suelen tomarse de la
parte anterior de los muslos, abdomen o de las nalgas. En los injertos de piel total
una vez seccionado y retirada la piel de la zona dadora, se eliminara todo resto de
tejido subcutneo que pueda dificultar la nutricin del injerto Para favorecer el
contacto entre el injerto y el lecho receptor retiraremos todo el tejido fibroso
cicatricial y se evitara la formacin de hematomas La toma del injerto se practica,
en primer lugar, lubricado el sitio donante con un aceite mineral. Este aceite
permite el fcil desplazamiento del dermatomo sobre la piel. La instrumentadora
tensa la piel donante con el borde de un Abatelenguas de madera. Luego el
cirujano hace funcionar el dermatomo sobre la piel tensa, aplicando suficiente
presin como para obtener el espesor deseado del injerto. Puede requerirse la
colaboracin de la instrumentadora para tome la piel a medida que sale del
dermatomo, evitando de esta forma que se acumule por debajo del instrumento.
Esto se practica fcilmente con la ayuda de unas pinzas de Adson finas. Una vez
que el cirujano obtiene la cantidad de piel necesaria, la secciona del sitio donante
con tijeras. Puede colocarse en forma temporaria una gasa empapada con
solucin fisiolgica sobre el sitio donante. El cirujano le entrega el injerto a la
Instrumentadora, quien lo coloca en el interior de una palangana junto con unas
gotas de solucin fisiolgica.
378
Si el tamao del lecho del receptor es demasiado grande, el cirujano puede
agrandar el injerto pasndolo a travs de un espansor en malla de injertos
cutneos, que practica mltiples hendiduras pequeas en el injerto, el que puede
estirarse luego sobre el lecho del receptor. Coloca varias suturas finas alrededor
de sus bordes, logrndose as la unin con el tejido receptor. Los extremos de las
suturas se dejan largos. Puede colocarse una pequea cantidad de algodn o
gasa empapada en solucin fisiolgica sobre el centro del injerto, anudando las
suturas sobre el algodn. El tutor resultante mantiene el injerto en contacto con el
lecho receptor durante la cicatrizacin. Se practica el vendaje del sitio donante
utilizando venda de gasa vaselinada TOMA Y APLICACIN DE AUTOINJERTO
Se trata de una intervencin quirrgica que se realiza en diferentes reas del
cuerpo, que se produjo por la prdida de tejido cutneo, trasplantando piel de una
parte a otra de la misma persona Posicin Decbito dorsal Anestesia General
balanceado IV e inhalatoria Suturas Acido poliglicolico 4-0, 5-0, 6-0 Lencera
quirrgica Bulto de ciruga general Instrumental 1 equipo de ciruga plstica 1
charola de acero inoxidable 2 mangos de bistur No 3 y No 4 2 porta agujas hegar
2 pinzas adson c/d y s/d 2 pinzas foester rectas 12pinzas moscos curvas 4 pinzas
Allis 1 pinza aldecrauz 1 pinza vongrade 6 pinzas campos 1 separador love
angulado 1separador lukens 2 separadores flexibles c/ 3 garras roma 2
separadores garras fino c/4 garras 2 separadores garras fino kaff c/4 garras
379
2 separadores Senn-Miller 2 separadores Joseph 2 separadores farabeuf chicos 2
separadores volkman 2 riones de acero inoxidable 2 vasos de acero inoxidable
Dermatomo y hoja lpiz para electro Espansor de piel Lamina para espansor de
piel Manivelas Material Vaselina estril Gasas furacinadas Gasas sin rayte Hojas
de bistur No 15 Lpiz drmico Jeringa de5 Guantes diferentes
380
TECNICA QUIRRGICA DE APLICACIN DE INJERTO
Cirujano Enfermera quirrgica
1.Antisepsia de la regin operatoria 1.Gasas con isodine espuma y guantes
2.Delimitacin del rea quirrgica en reas de toma y aplicacin de auto
3.Preparacin del rea que se va a injertos 2.Sabana de pies, campos
injertar, se retiran los bordes para quirrgicos y fijacin con pinzas de
favorecer la vascularizada del injerto campo, colocacin de succin, electro
4.Toma del injerto de acuerdo al bistur y manivelas 3.Primer bistur No 3
espesor y amplitud adecuada previa con hoja No 15, pinzas adson sin
lubricacin de la piel 5.Se sostiene la dientes y electro bistur. 4.Preparacin
piel con firmeza y se mantiene tensa, del dermatomo con hoja adecuada,
se hace funcionar el dermatomo hasta insertndola y fijndola, pasando
obtener la longitud necesaria de piel vaselina estril en la piel. 5.Se
6.Obtenido el injerto se coloca en la proporciona gasa con vaselina 6.
malla para ser extendido en toda sus Lebrillo con solucin salina para el auto
amplitud 7.Se coloca el injerto en el injerto. Preparacin de la malla
rea especfica y se verifica que esta expansora 7.Porta agujas con Vicryl 4-0,
quede cubierta y se sostiene conforme 5-0, 6-0 8.Telfa (apsito protector)
se va suturando 8.Se cubre el rea hmeda, si es grande con algodn
donde se tomo el injerto 9.Se cubre el hmedo y se venda segn el tamao de
rea injertada la regin 9. Gasas furacinadas o
vaselinadas estriles, posteriormente
gasas y venda segn el caso.
DEFINICION
La liposuccin es una tcnica quirrgica que se enmarca dentro del grupo de la ciruga del contorno
corporal. Consiste en la extraccin del tejido graso de un rea del cuerpo, mediante la utilizacin de
cnulas de aspiracin romas de pequeo dimetro, sin casi incisin cutnea ni hemostasia directa,
basndose en las propiedades contrctiles de la piel que con la cicatrizacin se acopla a la
reduccin del volumen graso.
HISTORIA
El descubrimiento de la liposuccin surge del intento de buscar soluciones a las antiguas
intervenciones del tratamiento de las lipodistrofias con grandes cicatrices.
Los inventores del concepto de liposuccin as como del equipamiento para llevarla a cabo, fueron
Arpad y Giorgio Fischer en 1974. En 1977 Illouz adapt la cnula uterina de Karman con aparatos
de aspiracin para la prctica del proceso. En 1985 aparece la liposuccin por aspiracin con
jeringa popularizada por Fournier, que simplificaba la intervencin.
En la actualidad la evolucin de la liposuccin se hace patente en la mejora del utillaje (cnulas de
menor dimetro, utilizacin de ultrasonidos, liposuccin mecnica asistida) y en los avances en la
infiltracin local de las zonas a tratar; que permite la extraccin de mayores volmenes de tejido
graso con menos riesgo para el paciente.
INDICACIONES
La indicacin principal de la liposuccin son las lipodistrofias localizadas o acmulos de grasa
profunda de reserva, fruto de una mayor concentracin de adipocitos por unidad de volumen
comparado con otras regiones del cuerpo.
La aparicin de lipodistrofias parece estar relacionada con factores hormonales y hereditarios, y son
zonas refractarias al tratamiento diettico. Por este motivo en cada sexo la localizacin de las
lipodistrofias es distinta, siendo en el hombre ms frecuente el acmulo en flancos y abdomen y en
la mujer en la regin tracantrea y muslos adems del abdomen.
La mayora de lipodistrofias se asocian a alteraciones estructurales del tejido celular subcutneo
( conocidas vulgarmente como celulitis o piel de naranja), que si bien suelen mejorar despus de la
intervencin, su tratamiento es eminentemente mdico.
Actualmente con la aparicin de la tcnica de infiltracin tumescente que permite extraer grandes
volmenes con el mnimo sangrado, se ha empezado a desarrollar el concepto de megaliposuccin
para cantidades de ms de 5 litros de extraccin, lo que ha contribuido a una ampliacin del
abanico de indicaciones.
La liposuccin es una buena alternativa para el tratamiento de las secuelas de la obesidad mrbida,
habitualmente asociada a otras cirugas del tipo lipectoma.
CONTRAINDICACIONES
Obesidades excesivas, que van en detrimento del resultado final.
Pacientes con poca elasticidad cutnea, abundantes estras, exceso de piel y en general flacidez
que limita el resultado a pesar de poder emplear tcnicas de liposuccin superficial.
Pacientes con patologas asociadas: hepatopatas, nefropatas, HTA, alteraciones de la
coagulacin, cardiopatas..., No constituyen contraindicaciones absolutas en todos los casos pero si
relativas.
Todos aquellos candidatos que sean psicolgicamente inmaduros, que esperen demasiado del
procedimiento o que no comprendan el propsito y posibilidades de la liposuccin.
TCNICA QUIRRGICA
Marcaje
Antes de la intervencin, las zonas a intervenir deben ser sealadas en bipedestacin con un
rotulador indeleble. Se marcar con una circunferencia delimitando la periferia de la zona y sucesin
de crculos concntricos sealando la zona de mayor acmulo.
Anestesia. Infiltracin
La anestesia utilizada depender de las zonas a tratar, del volumen a extraer y de las preferencias
de la paciente. Puede ser anestesia local con o sin sedacin, anestesia locorregional o anestesia
general. ( Con o sin ingreso hospitalario, segn el tipo de anestesia y el volumen liposuccionado).
La liposuccin ha evolucionado desde la tcnica seca o sin infiltracin descrita por Schrudde; a la
hmeda o superhmeda, abogadas por Illouz y Fodor hasta la tcnica tumescente reportada por
Klein en la que se infiltran tantos litros de solucin como litros de grasa se estima que se van a
extraer, hasta que los tejidos presentan un aspecto turgente. La solucin de Klein usada, sobretodo
en los casos en que se practica la liposuccin con anestesia local, se realiza con una concentracin
de 0.05% de lidocana con epinefrina 1:1.000.000 en 1000 ml de Ringer lactato o suero fisiolgico;
prescindiendo de la lidocana en los casos en los que se emplee otro tipo de anestesia conjunta del
tipo regional o general, puesto que la lidocana no est exenta de toxicidad a nivel sistmico. La
infiltracin tumescente tiene una serie de ventajas:
l Produce una vasoconstriccin local intensa, que se inicia a los 10 minutos pero que es ms
acusada a los 20 minutos, que disminuye el sangrado. Utilizando este mtodo, la prdida de
sangre se estima en un 8% del volumen aspirado.
l Se produce una profunda y duradera anestesia de la zona infiltrada, que dura hasta unas 6
n Extraccin
tulipa, y un bloqueador para realizar el vaco. Es lenta pero poco traumtica y sirve
para zonas delicadas o de poco volumen.
n Aspiracin con Liposuctor: Se ejecuta conectando la cnula a un aparato liposuctor,
que consiste en una bomba de vaco, con la que se obtiene una presin negativa de
una atmsfera de manera continuada. Es una tcnica ms rpida idnea para
volmenes elevados pero que requiere ms experiencia por parte del cirujano para
evitar las depresiones e irregularidades.
n Aspiracin mecnica asistida: La cnula de liposuccin va conectada a un motor de
una pieza de mano que provoca una oscilacin mecnica de la cnula de hasta 4000
ciclos por minutos, adems de la aspiracin convencional del liposuctor. Esta tcnica
facilita la penetracin de la cnula evitando esfuerzo del cirujano, es menos
traumtica, permite extraer ms cantidad en un tiempo menor y penetrar en zonas
tradicionalmente difciles por su resistencia como los flancos y la espalda, as como
reas cicatriciales halladas en los casos de liposuccin secundaria sin efectos
perjudiciales sobreaadidos.
n Liposuccin Ultrasnica: Los ultrasonidos se utilizaron inicialmente para facilitar la
381
RECONSTRUCCIN MAMARIA Posicin Decbito supino con brazos extendidos,
una almohada pequea debajo del hombro del lado a operar y otra debajo de las
rodillas. INSTRUMENTAL El dermatomo, un bistur o cuchillo calibrado que toma
porciones constantes de la piel de una zona del cuerpo para injertarla en otra.
Entre las piezas ms importantes para la realizacin de ciruga esttica
encontramos: Set para la desercin del dorso nasal Juegos de pinzas y ganchillos
empleados en rinoplastia Retractor con endoscopio Utilizado para abrir y sostener
tejido para ampliar el campo visual del cirujano Frceps Fabricados de titanio, se
emplean para abrir y separar tejido Disector Bisturs de diversas formas y tamao,
espatulados o con espejo, para la intervencin directa sobre el tejido Elevador
Similares al disector, pero sin filo, para levantar y contraer tejidos Video digital
Cmaras chips con fibra ptica que han significado un gran avance en la
endoscopia. Instrumental de microciruga Retractores y disectores utilizados para
la implantacin capilar y otras delicadas cirugas estticas Dermatomo Separador
love curvo Disector de hurd Gancho cottle never Gancho sencillo Porta agujas
haisen Abrebocas Mc vor Gancho doble bola Separador Sen Miller (agudo, romo,
flexible) Castro viejo Separador Cansen Abrebocas Den hard
GENERALIDADES
Considerada desde el punto de vista de su constitucin anatmica, la mama se compone
esencialmente de: la glndula mamaria propiamente dicha; una cubierta clulo-adiposa y por ultimo
cubierta cutanea.
Glndula mamaria
Se nos presenta bajo la forma de una masa gris o amarillenta, aplanada de delante atrs, de
contorno irregularmente circular. Por lo que respecta a su naturaleza, la glndula mamaria es una
glndula arracimada; nica en apariencia y que se compone de cierto nmero de glndulas distintas
que se designan con el nombre de Lbulos. Los acini fondo de saco excretores constituyen las
partes esenciales de la glndula mamaria, a las que incumbe la importante funcin de segregar el
calostro al principio y la leche mas tarde. En el feto, en el recin nacido y hasta en el nio, no
existen los acini glandulares, y la glndula mamaria, en este estado de su evolucin, se halla
reducida a los conductos galactforos y a sus ramificaciones, poco numerosas todava y terminadas
en fondo de saco. A la edad de la pubertad, las ramificaciones de los galactforos se multiplican por
una especie de gemmacin de las partes ya formadas y en sus extremidades aparecen
abultamientos que son los rudimentos de los futuros acini. Los acini no adquieren su completo
desarrollo hasta el primer embarazo, cuando han de prepararse para la funcin importante que les
incumbir despus del parto; nicamente durante el perodo de lactancia es cuando la glndula
mamaria es verdaderamente activa.
Los conductos excretores de la glndula mamaria se dividen en:
l Conductos intralobulares. Estn contenidos en el espesor mismo del lbulo, son
continuacin de los acini y van reunindose entre s para formar conductos cada vez ms
voluminosos;son cilndricos y su corte es regularmente circular.
l Conductos interlobulares. Son la suma de los conductos excretores de un mismo lbulo Se
asemejan a los anteriores salvo en que no son exactamente cilndricos, sino que estn
doblados longitudinal u oblicuamente como los bronquios
l Conductos colectores comunes o galactforos. Todos los conductos interlobulares de un
pigmentada y desprovista de grasa. En ella nos encontramos con el Msculo Areolar y las
glndulas de la areola.
Msculo Areolar: De color blanco grisceo o rojo amarillento tiene la misma forma y
extensin que la areola. Se contrae bajo las influencias mas diversas: fro, emocin, simple
contacto. Frunce la piel de la areola, que se aproxima al pezn, formando pliegues circulares.
Glndulas de la areola. Distinguimos tres tipos de glndulas: a) Glndulas Sudorparas:
estn situadas por debajo de la piel, entre sta y el msculo de la areola y son voluminosas.
b) Glndulas Sebceas :Son tambin voluminosas y ocupan las capas mas superficiales del
dermis cutneo. Ellas son las que constituyen los Tubrculos de Montgomery, constan de
lbulos mltiples y cada uno de ellos posee un folculo piloso rudimentario. c) Glndulas
mamarias Accesorias: estn profundamente situadas,por debajo del msculo areolar, entre
este msculo y los lbulos de la glndula mamaria principal. Se consideran rganos de
transicin entre las glndulas sebceas de la areola y los lbulos de la glndula mamaria
principal.
l Zona Mamilar. la piel que cubre el pezn, muy delgada como la de la areola es notable por
mama, y emite dos o tres ramas, que, despus de haber perforado los msculos
intercostales y el pectoral mayor, se dirigen hacia la parte supero interna de la
glndula ramificandose en sus dos caras.
n La Mamaria Externa Torcica Inferior, rama de la axilar, Emite al lado externo de la
glndula dos tres ramas, ordinariamente mas pequeas que las precedentes, con
las que se anastomosan ramas de la acromiotorcica y la torcica superior.
n Las Intercostales. Penetran en la glndula por su cara posterior.Todas estas ramas
La red subcutnea de la mama comunica ampliamente, por arriba con la red superficial del
cuello, y por abajo con la de la pared abdominal. Las venas que de ella emanan siguen el
mismo trayecto que las arterias: unas se dirigen hacia afuera y terminan en la vena axilar;
las otras, hacia arriba y adentro a la vena mamaria interna.
A estas venas superficiales, aadimos cierto nmero de venas menos importantes, que se
desprenden de la cara profunda de la glndula y van a las venas intercostales
correspondientes.
l Linfticos: Se dividen en tres grupos:
n Linfticos glandulares.
n Linfticos Cutneos.
Todos ellos van a parar a tres grupos ganglionares: un grupo mamario externo que drena a
los ganglios axilares profundos, un grupo retropectoral y subclavicular y un grupo mamario
interno.
l Nervios: Proceden de tres orgenes:
MAMOPLASTIA DE REDUCCION
Historia de la mamoplastia de reduccin
Las amputaciones de mama fueron practicadas ya desde la antigedad, as en una cita de
Hipocrtes se comenta como realizaban por cauterizacin de forma reglada la Mamoplasta los
medicos de la Antigua Grecia, si bien , no se hacian por por hipertrofia mamaria.
La historia de la mamoplasta de reduccin para el tratamiento de las hipertrofias mamarias se inicia
en el siglo XX tras los avances en la anestesia y los cambios en la moral de la sociedad. Las
primeras tcnicas que se realizaron llevaban a cabo amputaciones parciales incluyendo el complejo
areola-pezn y con el tiempo realizando trasposiciones del mismo
La contribucin de estos primeros cirujanos a la mamoplasta de reduccin , tal y como hoy la
conocemos podemos dividirla en:
l Injerto del complejo areola-pezn libre en grandes hipertrofias mamarias
retraccin, lo que va a permitir el empleo de tcnicas con mnimas incisiones. En las mujeres
mayores, la capacidad de retraccin de la piel es menor lo que obliga a realizar incisiones
mayores.
l La consistencia de la glndula mamaria. En las personas jvenes el componente glandular
la nutricin de la areola, ella va a ser la que determine en muchas ocasiones la eleccin del
pedculo que la va a nutrir. Ver las medidas de una mama ideal.
l Asimetras en el trax.
de cono.
a.- en cua, se practica realizando una reseccin en sentido vertical, con bordes de
reseccin paralelos siendo ms ancho en el plano superficial y convergente en ambos lados
hasta llegar al plano muscular.
b.- en quilla, reseccin del polo inferior de la mama, que se prolongar hasta el plano
muscular por debajo del complejo areola-pezn. (Tcnica de Pitanguy).
c.- Base de cono. Reseccin de toda la base de la mama. (Tcnica de Peixoto) (ver fig.).
l El despegamiento entre los planos muscular y glandular,permite poder recontruir la mama,
de tal forma que el polo superior de la mama quede relleno ,que es lo que nos permitir
dejar una mama mas atractiva y evitara el sagging a lo largo del tiempo
Marcaje de la mama
Sin duda uno de los puntos ms importantes antes de la realizacin de una tcnica de mamoplasta
de reduccin es el marcaje de la mama.
La paciente estar en posicin de bipedestacin. Se trazar una lnea que va desde la horquilla
esternal, hasta el pezn, cuyos lmites ideales seran de 18 a22 cm. El punto exacto se localiza
sobre una lnea vertical medioclavicular a la altura de la proyeccin anterior del pliegue
submamario. Para ello se coloca un dedo en el surco y se proyecta este punto horizontalmente
sobre la superficie de la mama. El borde superior de la areola se sita a 2cm de este punto, el borde
interno de la areola se marca a una distancia de 9 a 11 cm de la lnea media esternal. Tras ello se
puede colocar el patrn de Wise, realizar los marcajes segn la tcnica programada.
El dimetro de la areola debe ser de 4cm aproximadamente.
La distancia de la areola al pliegue inframamario no debe ser superior a 7-8cm.
Es importante conocer: La maniobra de Biesenberger, que nos permitir trazar los lmites lateral y
medial del marcaje preoperatorio de las tomando como refencia el punto medio del surco
submamario . Se procediendo a desplazar la mama en hacia el cuadrrante lateral y medial trazando
una linea de continuidad con el punto medio previamente marcado.
Tcnicas quirrgicas dependiendo del tipo de pedculo
Tcnicas de pedculo Dermoglandular. En ellas la unidad piel-glndula se va a mantener, el plano
de despegamiento se va a realizar entre el plano muscular y el glandular. Distinguiremos: tcnicas
de pedculo inferior, tcnicas bipediculadas y tcnicas de pedculo superior.
l Pedculo Inferior:
n Tcnica de Pitanguy:
n Necorsis parcial o total de areola esta se porduce por lo general por el deficiente
invertida
n Cicatrices inesteticas. Se da en las prolongaciones medial y lateral fuera del surco
l Un 22% pediculo superior de los que un 9% relizaban incision en T y un 12% incion vertical
l Pediculo superior 47% de los que 32% son con cicatriz vertical
l Periareolar 10%
Hipertrofias moderada y ptosis grado II
l Pediculo inferior con incion en T 84%
Europa las tendencia varia el porcentaje de T invertida y pediculo inferior diminuye en, favor del
pediculo superior y cicatriz vertical
Estudio Postoperatorio de las pacientes
Diversos autores han realizado estudios a medio y largo plazo de la paciente, la valoracion de estas
sobre el resutado de la operacin en grandes lineas es muy satisfactoria en cuanto a la forma de la
mama asi como al aumento de la autoestima . Entre las mujeres no satisfechas la principal
preocupacion es la presencia de cicatrices inesteticas y asimetrias mamaria
Lo que sea obesrvado a largo tiempo es que la mama tiende a descender vaciandose el polo
superior y creando el descenso de la mama y vaciamiento del polo superior , si bien es ciertro que
las tecnicas de pediculo superior tienden a ser mas duraderas en el tiempo
MAMOPLASTIA DE AUMENTO
Introduciin
La forma y el volumen de los senos es muy variada de unas mujeres a otras. No hay establecidos
cnones de belleza para determinar cul sera el tamao de una mama ideal pues , ste est sujeto
a cambios segn lo que establecen las modas, las costumbres, los gustos de una poblacin cada
vez ms pendiente de su imagen. La intervencin que se realiza para incrementar el volumen de las
mamas es la Mamoplastia de aumento.
Historia
Las tcnicas para el incremento del volumen de la mama comienzan en este siglo XX, y van ligada
a la evolucion de los materiales de aumento empleados para la misma y sus complicaciones.
Czerny en 1895 realizo el implante de grasa procedente de diversos lipomas en espalda y
miembros en mamas mastectomizadas. En 1917 Barlett transplanto grasa desde el abdomen a
mamas mastectomizadas
Bames en 1953 utilizo un injerto dermograso procedente del glteo implantndolo en la regin
subglandular por motivos estticos .
El gran problema de estos injertos grasos era su reabsorcin en el tiempo .
En 1900 Gersuny propuso la inyeccin de parafina. Esta tcnica de aumento mamario se utilizo
hasta los aos veinte , desechndose por la gran cantidad de efectos secundarios que presentaba .
En los aos 50 se inicio la inyeccin de silicona sin cobertura en pacientes con hipoplasia mamaria
Esta tcnica a los pocos aos fue desechada por la aparicin de complicaciones al migrar el gel de
silicona, provocando extensos granulomas y calcificaciones
En 1958 McClay y Edgerton publicaron una serie de casos empleando esponjas especiales . Se
desecharon debido a la fibrosis que creaban y al alto grado de infeccin y extrusion de las mismas
Cronin en 1959 idea una prtesis ovalada con cubierta de silicona slida y rellena de suero salino
En marzo del 1962 realiza la primeras series quirurgican rompiendo dichas prtesis en toda la
ocasiones por lo que al poco tiempo sustituyo el relleno por gel de silicona, presentando los
resultado en 1963
Arion en 1965 presenta una prtesis hinchable que rellenaba con dextrano en 1971 Jenny sustituye
el dextrano por suero salino
En 1992 en USA la Food and Drug Administration ( FDA) limita el uso de las prtesis de gel de
silicona al uso bajo estudios controlados en reconstruccin despus de mastectomias ,
deformidades congnitas o cambio de prtesis de gel rotas teniendo que seguir para su uso el
protocolo IDE
Negando la aplicacin en mamoplastia de aumento, en la actualidad siguen pendientes de estudio
Tipos de protesis
l Texturada o lisas. Las prtesis lisas tiene un ndice mas alto de contractura capsular
incrementndose este porcentaje si son de gel de silicona, asi mismo , esta cobertura se
fijan menos al bolsillo por lo que si utilizamos prtesis conformadas deberemos elegirlas
texturadas
l Material de relleno:
n Prtesis hinchables.
ventajas : incisin en va de acceso mas pequea, material inocuo.
Inconvenientes : mayor porcentaje de rotura, menos predecibles a medio largo plazo
ya que la membrana de la prtesis es semi-permiable y se puede producir una
perdida de parte del volumen inicial .
Si las prtesis son redondas puede producirse un colapso del polo superior lo que
favorecer la creacin de poros y roturas no deseadas. La formacin de pliegues
favorece la friccin y desgaste de las prtesis con la consiguiente rotura de la
cobertura. Para evitar estas complicaciones habr que sobre rellenarlas 25-35cc lo
que impedir la formacin de poros y el colapso del polo superior
n Prtesis rellenas de gel de silicona
l Constitucin.
l Expectativas de la paciente
Tcnica quirrgica
Las primeras tcnicas que se realizaron para la colocacin de los implantes se realizaban en un
plano subglandular, hasta que en 1968 Dempesey W y Lathan W descubren la implantacin
subpectoral en la mamoplastia de aumento. As pues el plano de colocacin puede ser: plano
subglandular y plano subpectoral, segn se coloquen por encima del msculo pectoral, ; por
debajo del plano del msculo Las ventajas e inconvenientes segn e plano de colocacin seran los
siguientes:
l Plano Submuscular. Ventajas: menor ndice de contracturas, mayor cobertura de la prtesis
lo que evita el tacto, y menor riesgo de infeccin y sangrado por ser un plano avascular.
Desventajas: no est indicado en pacientes con ligera ptosis y tiene un periodo de
recuperacin ms lento.
l Plano Subglandular. Ventajas: un postoperatorio menos doloroso, pueden llegar a corregir
una ptosis mnima y una forma ms natural. Desventajas: mayor sangrado, mayor tendencia
a la contractura capsular y mayor porcentaje de infecciones.
Las vas de colocacin son muy diversas:
l Va submamaria , tiene como ventajas el permitir una visin ms amplia del plano a disecar;
como desventaja que deja una cicatriz visible en decbito. La tcnica quirrgica consiste en:
con la paciente en bipedestacin se marca el surco submamario. En la mesa de quirfano,
se marca en nuevo surco 1cm por debajo del anterior y se dibuja la incisin que estar a una
distancia de 5-7cm de la areola. Tras la incisin y diseccin de la glndula se diseca el
bolsillo, que ser segn los casos subglandular o abordando el msculo se realizar un
bolsillo subpectoral. Se realizar una buena hemostasia y la introduccin de la prtesis.
Cierre por planos.
l Va Periareolar. Tiene como ventaja el dejar una mnima cicatriz , va de eleccin en mamas
ptsicas y tubulares; como desventaja que est contraindicada en pacientes con areolas
muy pequeas. La tcnica quirrgica consiste en: incisin desde las 3h. hasta las 9h. ;
diseccin vertical hasta llegar al borde del msculo pectoral mayor, diseccin del plano
subglandular, si la prtesis se va a colocar en l seccin en dos partes del msculo para
albergar la prtesis en el plano subpectoral. En este caso iniciamos la diseccin del
cuadrante superior sin realizar un gran despegamiento, mientras que continuamos con el
polo inferior teniendo en cuenta las fibras nerviosas y los vasos intercostales disecaremos el
surco submamario y borde esternal. Introduccin de la prtesis. Sutura por planos de la
herida.
l Va axilar Como ventajas presenta que deja una cicatriz alejada de la mama, como
desventajas hay que decir que es una va con poca visibilidad , hay que evitar lesionar las
estructuras importantes localizadas a este nivel como seran el nervio intercostobraquial y la
vena torcico lateral. La tcnica quirrgica consiste en : marcaje de la incisin en el hueco
axilar, hacindola coincidir con un pliegue de la axila. Incisin de aproximadamente 2.5 cm y
diseccin roma hasta llegar a la insercin del msculo serrato anterior con el msculo
pectoral mayor. Diseccin y despegamiento del bolsillo en el plano retropectoral donde se va
a alojar la prtesis evitando despegar los cuartos supero-externos y realizar un gran bolsillo
que puede facilitar el desplazamiento de la prtesis. El principal inconveniente es realizar un
buen despegamiento del surco dada la distancia desde la axila, por lo que se puede utilizar
un despegador Hegar o de Agrys que nos lo facilite introducimos la protesis plegada , se
rellena con suero y se realizan los ultimos retoques Sutura por planos la
l Va abdominal. En este caso podemos hablar de la va umbilical, y de la que supone la
introduccin de la prtesis a travs de una incisin utilizada para otro motivo como puede
ser la realizacin de una dermolipectoma cualquier otra cicatriz. En el primero de los
casos se introduce la prtesis a travs de una incisin periumbilical de 2cm y se diseca un
tnel que permitir la introduccin de un expansor que nos permita realizar el bolsillo que
alojar la prtesis, y con el uso de un instrumento diseado para tal, se introducir la
prtesis que ser siempre hinchable y colocada en un plano subglandular.Tiene como
ventajas:deja poca cicatriz. Como inconveniente : presenta una gran dificultad tecnica.
En el caso de lipectomas asociadas, aprovecharemos las incisiones y una vez en el plano
costal disecaremos hasta llegar a la glndula y colocaremos la prtesis bien en un plano
subglandular subpectoral.
Complicaciones
l Contractura capsular. Baker clasific los grados de contractura capsular de la siguiente
forma:
n GRADO I La mama presenta un tacto y forma natural.
n GRADO II La mama presenta un tacto un poco duro pero con un aspecto natural.
n GRADO III La mama presenta un tacto duro y forma con visible distorsin.
Las causas de la rotura pueden ser por las manipulaciones que se realizan en el propio acto
operatorio, que pueden debilitar la cubierta, puede que en la mayora de los casos se deba
al propio desgaste. En el caso de las prtesis de suero, los fabricantes comentan que se
debe realizar un sobrellenado de 25 a 35 cc , lo que disminuye las roturas de las mismas. En
el caso de las prtesis de gel de silicona podemos hablar de dos tipos de rotura: una silente,
aquella en que la cpsula que envuelve la prtesis no deja salir gel mientras que hay otras
roturas que se caracterizan por la m migracin del gel a distancia y la aparicin de ndulos,
dolor. La exploracin que detecta con mayor sensibilidad y especificidad este tipo de roturas
es la Resonancia Magntica. El tratamiento de la rotura es la extraccin y el
reemplazamiento de las mimas.
l Asimetras, para lo que se hace necesario, explorar muy bien a la paciente previa a la
ciruga.
l Desplazamientos de la prtesis.
l Atrofia del tejido glandular y deformidad del trax por la presin mantenida durante mucho
tiempo.
l Interferencia con las pruebas exploratorias diagnsticas, los implantes mamarios suelen ser
MASTOPEXIA
Introduccin
La ptosis de mama, no es ms que el desarrollo evolutivo que sufre la glndula mamaria y que
conlleva una cada de la misma. La etiologa es una prdida de elasticidad en la dermis y de una
prdida de la masa glandular tras la lactancia, edad y prdida de peso.
La intervencin que se realiza para solucionar este problema es la que se conoce con el nombre de
Mastopexia. La palabra Mastopexia deriva del griego mastos mama y pexia fijacin.
Historia
Se han descrito muchas tcnicas para la correccin de la ptosis mamaria. Las primeras tcnicas:
l Girard (1907) utilizando una incisin inframamaria, realizaba una fijacin de la glndula en
varios planos y con catgud la suturaba a la segunda costilla, y fijaba toda la glndula a la
fascia del msculo pectoral mayor.
l Lotsch (1923), fue el precursor de las tcnicas que utilizamos hoy en da. Fue el autor que
describi que haba que subir la areola y colocarla en su posicin adecuada y que haba que
quitar la piel sobrante a travs de una incisin vertical.
l Joseph (1927), practicaba dos incisiones, la primera en forma romboidal en regin axilar y
prtesis de aumento.
l Gruber, Jones y Benelli (1980) son los iniciadores de la prctica de una sola cicatriz
l GRADO I mama ptsica y areola que sobrepasa por debajo del pliegue.
l GRADO II mama ptsica y areola que desciende por debajo del pliegue inframamario.
l GRADO III a, hay una ptosis severa, el complejo areola-pezn ocupa una posicin por
pliegue inframamario.
Tcnica quirrgica
El tratamiento quirrgico para la reparacin de las ptosis mamarias va a consistir en:
l Extirpacin de la piel.
Vamos a distinguir dentro del tratamiento de las ptosis mamarias, aquellas que se van a poder
resolver slo con la remodelacin de la propia mama, extirpacin de la piel sobrante, y colocacin
de su areola, de aquellas que citaremos en segundo lugar y que conllevan la colocacin de un
implante mamario que va a permitir el relleno del polo superior de la mama.
l Mastopexia sin implante mamario. Basndonos en la clasificacin de Regnault, vamos a
sobrante. Para ello se han descrito mltiples tcnicas: Arie (1962). Hinderer. (1976),
con la paciente en bipedestacin, marcaje de una lnea central que va desde el tercio
medio de la clavcula, pasando por la areola hasta el pliegue inframamario. Marcaje
del surco inframamario. Se ubica la nueva areola, y marcaje de la piel con el patrn
de Wise. Reseccin de piel y realizacin de un colgajo dermoglandular de pedculo
interno y superior que se ancla tras el despegamiento de la glndula en la fascia del
msculo pectoral mayor. Es importante realizar un gran despegamiento que es lo
que va a permitir el remodelado de la glndula mamaria. Sutura por planos.
n GRADO III, la ptosis en este caso es mayor por lo que las tcnicas utilizadas sern
las mismas que las anteriores, pero con la extirpacin de mayor cantidad de piel. Las
tcnicas que permiten la correccin de las grandes ptosis mamarias tienen que
favorecer que la mama permanezca en posicion a lo largo del tiempo, por lo que
vamos a citar la tcnica de Rodrigo Cucaln. Consiste en la remodelacin de la
mama en base a los extremos laterales del remanente del polo inferior de la misma.
Pasamos a describir la tcnica: Desepidermizacin hasta la porcin inferior de las
ramas verticales del patrn de Wise. Luego seccin de la dermis entre las ramas
verticales y elevacin de un colgajo dermo-glandular del pedculo superior que
incluye el complejo areola-pezn. Se completa el despegamiento de los colgajos
cutneos, de la glndula, llegando hasta la clavcula. Los extremos laterales de la
porcin inferior de la glndula se suturan sobre s mismos, y una vez dada la forma
de la pelota se ancla la glndula al msculo pectoral mayor por medio de una
semicorona de puntos que se interrumpe en ambos extremos al llegar al surco
submmario (que permanece en su lugar de origen). La glndula queda as fija y
tersa.
l Mastopexia y prtesis. Pasamos a describir la tcnica utilizada en los casos en que se
realizado bien y la glndula no ha sido bien sustentada, vuelva a caer con el tiempo.
l En los casos en que se ha colocado prtesis de mamaria, tenemos que preveer la cada
382
MICROCIRUGIA Son tcnicas quirrgicas de alta precisin poco traumticas, con
el uso de microscopio de ltima generacin. La microciruga es la reconstruccin
utilizando tcnicas microquirrgicas, se denominan tcnicas microquirrgicas a los
procedimientos que requieren magnificacin de la imagen del campo quirrgico, se
realiza mediante un microscopio especial para la ciruga o algunas lupas. La
posibilidad de trasladar tejidos de una parte del cuerpo a otra y recolocarlos a un
nivel microscpico permite resolver un variado nmero de problemas mdicos que
afectan a cualquier zona anatmica y a mltiples especialidades medico
quirrgicas: Reconstruccin facial Reconstruccin de mama Microciruga de la
mano Microciruga del pie y la pierna Campos que incluye: Oftalmologa
Otorrinolaringologa Microciruga nerviosa Microciruga vascular Microciruga
reconstructiva Consiste en el trasplante de tejidos de una parte del cuerpo a otra y
en el reimplante de miembros amputados. E l tejido se transfiere junto con un
sistema vascular completo (arterias y venas que lo nutren), con el fin de garantizar
una supervivencia adecuada en su localizacin. Para realizar el trasplante es
necesario unir mediante finsimos puntos de sutura diminutas arterias, venas y
nervios con la ayuda de u microscopio quirrgico y de un instrumental especial de
altsima precisin. Una vez realizada la conexin de los distintos vasos
sanguneos queda restablecida la circulacin de la sangre a travs del tejido
trasplantado El tejido transferido puede ser piel, grasa, musculo, hueso, nervio o
una combinacin de todos ellos. La regin utilizada para extraer el tejido (zona
donante) no suele plantear problemas mdicos, ya que se eligen reas donde se
puedan esconder las cicatrices y donde el tejido extrado no tenga una funcin
imprescindible QUEMADURAS Son le resultado de la transferencia de calor hacia
el organismo proveniente de mltiples fuentes. Las causas e las quemaduras
incluyen fuego, agua hirviente, corriente elctrica, radiacin y productos qumicos.
El rea de lesin puede limitarse a la piel o puede involucrar otros tejidos
superficiales. Otros aparatos y sistemas pueden estar afectados, como el aparato
respiratorio, le hgado o el rin, conduciendo finalmente a la muerte.
383
Clasificacin de quemaduras segn su profundidad Una de las formas de clasificar
las quemaduras es mediante la determinacin de la profundidad a la cual se
produjo la destruccin de tejido. Esto incluye lo siguiente: 1. Una quemadura de
primer grado afecta solamente la capa externa de la epidermis, tal como lo que
ocurre en una quemadura solar leve. Este tipo de quemadura se caracteriza por el
dolor y por el enrojecimiento de la piel, y por lo general se cura en forma
espontanea en el transcurso de unas das. 2. Una quemadura de segundo grado
da como resultado la lesin total de la epidermis y de una porcin de la dermis.
Este tipo de lesin se caracteriza por el dolor, la formacin de ampollas y el
cambio a una coloracin rojizo-rosada moteada. El rea de destruccin forma una
costra de color marrn lo cual se separa del tejido subyacente luego de unas
pocas semanas, a medida que crece el epitelio. 3. Una quemadura de tercer grado
da como resultado la destruccin total la piel. La quemadura se presenta seca y
blanca, normalmente, genera poco dolor. En el transcurso de unos das, la regin
de la quemadura se cubre de una costra ancha, negra y acartonada denominada
escara. Este tipo de quemadura no existe ninguna posibilidad de una regeneracin
espontanea del epitelio. Las quemaduras de primero y segundos grados se
denominan quemaduras de espesor parcial, mientras que las quemaduras de
tercer grado se denominan quemaduras de espesor total. Tratamiento Los
objetivos primordiales del tratamiento bsico de un paciente quemado son la
reposicin de lquido y el tratamiento de la infeccin siendo ambos las causas
principales de muerte. El inicio de una infeccin representa una gran amenaza
para la vida del paciente. Puede requerirse el traslado a la sala de operaciones de
los pacientes con quemadura de tercer grado cuando el dolor generado por el
desbridamiento de la zona o el cambio de los vendajes sea de tal magnitud que
gaga necesaria la administracin de una anestesia general. Una vez que se ha
efectuado el desbridamiento inicial y los desbridamiento siguientes, el paciente se
transforma en un candidato para aplicar injertos de piel.