Barbituricos e Hipnoticos
Barbituricos e Hipnoticos
Barbituricos e Hipnoticos
INTRODUCCIN
I. Definicin de Barbitricos:
Los barbitricos son depresores no selectivos del SNC que producen efectos
que oscilan entre la sedacin con reduccin de la ansiedad y el fallecimiento
por depresin respiratoria e insuficiencia cardiovascular.
Los barbitricos incrementan la inhibicin mediada por GABA al actuar
sobre el mismo receptor que las benzodiazepinas (receptor GABAA), aunque
en un lugar diferente.
A dosis bajas, los barbitricos prolongan la duracin de cada una de las
aperturas del canal de Cl desencadenadas por un estmulo dado del GABA
(las benzodiazepinas aumentan la frecuencia de apertura de los canales de
Cl). A dosis altas, son mucho ms depresores que las benzodiazepinas,
debido a que aumentan directamente desde el principio la conductancia al
Cl, lo que disminuye la sensibilidad de la membrana postsinptica a los
neurotransmisores excitatorios.
Aunque fueron muy populares hasta la dcada de 1960 como frmacos
sedantes/hipnticos, actualmente estn obsoletos, porque producen con
rapidez dependencia psicolgica y fsica, y porque una sobredosis
relativamente pequea de estos medicamentos puede resultar mortal.
No obstante, los barbitricos an siguen teniendo utilidad en la anestesia y,
en menor medida, en el tratamiento de la epilepsia.
Su capacidad para producir coma a dosis txicas es
de mxima importancia.
A. Clasificacin
Los barbitricos se clasifican de acuerdo con la
duracin de su accin. Por ejemplo, el tiopental,
que acta a los pocos segundos, tiene una duracin
de accin de 30 min aproximadamente y se emplea
en la induccin por va IV de la anestesia. En
cambio, la accin del fenobarbital dura ms de 1
da y es til para el tratamiento de las convulsiones.
El pentobarbital, el secobarbital y el amobarbital
son barbitricos de accin corta, eficaces como
sedantes e hipnticos, pero no como ansiolticos.
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INTOXICACIN POR BARBITRICOS E HIPNTICOS 29 de junio de 2017
B. Mecanismo de Accin
Las propiedades sedantes e
hipnticas de los barbitricos se
deben a su interaccin con los
receptores de GABAA, lo que
refuerza la transmisin
GABArgica. El sitio de unin es
diferente del que presentan las
benzodiazepinas. Los barbitricos
potencian la accin GABA de
entrada del ion cloro en la neurona al
prolongar la duracin de la apertura
del canal de este ion. Adems, los barbitricos pueden bloquear los
receptores de glutamato excitadores. Las concentraciones anestsicas de
pentobarbital bloquean tambin
los canales de sodio de alta
frecuencia. Todas estas acciones
moleculares conducen a una
menor actividad neuronal.
Se unen a subunidades
especficas del receptor GABAA
en sinapsis neuronales (SNC)
facilitando la abertura del
conducto inico del cloro
mediada por GABA y aumentan
la hiperpolarizacin de la
membrana.1
En altas concentraciones, los barbitricos tambin pueden ser
GABAmimticos, con activacin directa de los conductos del cloro. Tales
efectos implican un sitio de unin o varios, diferentes de los correspondientes
de las benzodiazepinas. Los barbitricos son menos selectivos en sus
acciones que las benzodiazepinas, porque tambin deprimen las acciones del
neurotransmisor excitador, cido glutmico, por unin al receptor AMPA.
Los barbitricos ejercen tambin efectos de membrana no sinpticos en
paralelo de aquellos sobre la transmisin de GABA y glutamato. Estos sitios
mltiples de accin de los barbitricos pueden ser la base de su capacidad de
induccin anestsica quirrgica completa y de los efectos depresores
2. Anticonvulsivo (fenobarbital):
El fenobarbital se usa en el
tratamiento a largo plazo de las convulsiones tnico-clnicas, estado
epilptico y eclampsia. El fenobarbital se ha considerado el frmaco de
eleccin para el tratamiento de los nios de corta edad con convulsiones
febriles recurrentes. Sin embargo, puede reducir el rendimiento cognitivo
infantil, y debe utilizarse con precaucin. El fenobarbital posee una actividad
anticonvulsiva especfica, diferente de la depresin inespecfica del SNC.
3. Sedacin e Hipnosis (secobarbital): Los barbitricos se han utilizado
como sedantes ligeros para aliviar la ansiedad, la tensin nerviosa y el
insomnio. Al utilizarlos como hipnticos suprimen el sueo REM, ms que
los otros estadios. Sin embargo, la mayora de ellos han quedado
reemplazados por las benzodiazepinas.
D. Farmacocintica
Los barbitricos se absorben por VO y se distribuyen ampliamente por todo
el organismo. Todos los barbitricos se redistribuyen desde el cerebro a las
reas esplcnicas, los msculos esquelticos y, finalmente, el tejido adiposo.
Este desplazamiento es determinante en la corta duracin de los efectos del
tiopental y derivados similares de accin corta. Atraviesan fcilmente la
placenta y pueden causar depresin al feto. Los barbitricos se metabolizan
en el hgado, y los metabolitos inactivos se excretan por la orina.
Los barbitricos se detoxican a nivel heptico, transformndose en
compuestos cada vez menos activos. Dicha detoxicacion tiene por oxidacin
de sus cadenas laterales, con los que se anulan los efectos hipnticos; en una
fase posterior tiene la apertura del ciclo de la malonil-urea, por un proceso
Anatoma Patolgica
Macroscpicamente, las lesiones son poco caractersticas. En el examen
externo del cadver se observa una coloracin general rosada, consecuencia
de la anoxia. Las livideces son rojizas y estn rodeadas a veces de estras
azul violceas. Por la boca suele manar cierta cantidad de espuma
bronquial.
Al abrir el cadver, es corriente comprobar una congestin visceral, ms o
menos generalizada. En el cerebro se suele traducir un edema de la piamadre,
una coloracin rojiza de la sustancia enceflica y, a veces pequeos focos
hemorrgicos.
En el tubo digestivo se puede ver un piqueteado hemorrgico de las mucosas
gstricas e intestinales. En los pulmones aparecen focos de condensacin
hemorrgica, de aspecto anlogo del infarto reciente, y sobre todo un edema
pulmonar intenso y generalizado. Los riones estn algo ms blandos de lo
normal, con una neta diferenciacin entre la cortical y la medular; en esta
ltima se aprecian diferencias estructurales de unos segmentos a otros.
Microscpicamente lo ms frecuente, aunque inespecfico, es la tendencia a
la congestin de los capilares y a la degeneracin grasa. Estas lesiones
pueden verse ms acusadas al rin y en el hgado, aunque estn
generalizadas. Sin embargo, lo ms caracterstico es la presencia de ciertas
lesiones en el sistema nervioso central:
1. Focos hemorrgicos: poco numerosos, esparcidos, desiguales y situados
generalmente en la vecindad de los capilares.
2. Focos de rarefaccin: anlogos a los que se encuentran en la intoxicacin
oxicarbonada; son ms numerosas que las anteriores, desiguales de forma y
tamao; suelen estar situadas alrededor de los vasos.
3. Focos de desmielinizacion: tambin perivasculares.
4. Trambosis hialina: acumulacin de gotas hialinas en el interior de
vnulas y capilares, que toman color rojo amarillo con la coloracin de Van
Gieson.
La localizacin de estas lesiones es irregular: pueden ser tanto corticales
como subcorticales. En diversas comunicaciones se seala como
localizacin preferente el pallidum y el tlamo, mientras que otros autores
les han observado con preferencia en los ncleos dienceflicos.
I. Definicin de Insomnio
El insomnio, segn la American Psychiatric Association, es un trastorno del
sueo que se caracteriza por dificultad en la conciliacin y mantenimiento
del sueo, por disminucin del tiempo, fragmentacin o mala calidad del
sueo, as como por sensacin de cansancio al da siguiente. Esta entidad
constituye un problema de salud pblica que afecta a millones de personas
en los pases industrializados y es uno de los motivos de consulta ms
frecuente en atencin primaria.
II. Frmacos Hipnticos
El hipntico ideal es un frmaco que acorta la latencia del sueo de forma
rpida y predecible, mantiene el sueo por un perodo de 7 a 8 h, evita los
despertares frecuentes, preserva la arquitectura del sueo (mantiene todas las
etapas del sueo no REM y REM en sus porcentajes correctos). No genera
efectos adversos inmediatos (horas de la maana) o tardos (semanas o meses
despus de haber iniciado el tratamiento), no produce abuso, tolerancia ni
dependencia fsica tras administracin prolongada.
El anlisis de la clasificacin de los trastornos del sueo permite sealar que
un frmaco hipntico no est indicado en todas las formas de insomnio. As,
se ha observado una importante mejora del insomnio vinculado al sndrome
depresivo mayor, el sndrome esquizofirnico o la ansiedad crnica
generalizada cuando el paciente recibe la medicacin especfica
(antidepresiva, antipsictica y ansioltica) para ese tipo de afeccin
psiquitrica. Adems, existen algunas formas de insomnio en las que los
hipnticos estn contraindicados.
A. Clasificacin de Hipnticos
Benzodiazepinas:
-Intoxicacin medicamentosa ms frecuente
-Depresin del SNC
-Efecto sinrgico asociado a alcohol y otros psicofrmacos.
Barbitricos:
- Efecto sinrgico asociado a alcohol y otros psicofrmacos.
Compuestos Z
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B. Mecanismo de Accin
Tanto las benzodiazepinas,
barbitricos, como los compuestos Z
tienen su mecanismo de accin a nivel
del SNC, unindose al receptor BZD,
como se indic en el tema anterior y
como muestra el grafico.
La zopiclona, el zolpidem y el zalepln
son hipnticos de nueva generacin, y
todos se caracterizan por tener una
corta duracin de accin y poco o
ningn efecto de resaca. Aunque
ninguno de estos frmacos es una benzodiazepina, actan de forma parecida
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D. Farmacocintica
Los hipnticos con semivida de eliminacin breve o intermedia se eliminan
ms rpidamente del organismo
La semivida de eliminacin de los hipnticos, en especial de quienes la
tienen intermedia o prolongada, adquiere relevancia clnica cuando se
administran en forma frecuente y en intervalos regulares durante un penodo
de semanas o meses. En estas circunstancias, las concentraciones
plasmticas del frmaco aumentan de forma progresiva, llegando a un nivel
estacionario en unas cinco semividas. Una vez logrado este nivel, y en caso
de suspender la administracin del hipntico, sern necesarias dnco
semividas para que se elimine el 90% del frmaco acumulado en el
organismo. Por ello, un hipntico con una semivida de eliminacin
prolongada requerir un tiempo mayor para alcanzar el nivel estacionario y
para eliminarse del organismo.
Esta caracterstica explica la mayor incidencia de efectos colaterales cuando
se administran hipnticos con semivida de eliminacin prolongada, en
comparacin con los que se eliminan rpidamente.
Nota: el fracaso de la remisin del insomnio despus de siete a 10 das de
tratamiento puede indicar la presencia de un trastorno psiquitrico primario
o alguna otra medicacin que debe valorarse. El uso a largo plazo de
hipnticos es irracional y peligroso como prctica mdica.1
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arterial. La combinacin con etanol hace que los efectos sean ms que
aditivos.
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CONCLUSIONES
Los efectos colaterales observados durante la administracin de
hipnticos BZD y no BZD incluyen somnolencia y sedacin, ataxia,
disartria, diplopa, vrtigo, mareo, prdida de la memoria reciente,
reacciones de hostilidad y depresin. La mayora de estos efectos
adversos pueden aparecer durante el uso de cualquiera de los
hipnticos ya descritos, pero los de carcter depresor son ms
frecuentes cuando se administran frmacos con una semivida de
eliminacin prolongada, como es el caso del flurazepam.
La intensidad de estos efectos adversos es mayor en pacientes
ancianos y se manifiesta especialmente durante las horas de la
maana.
Conocer los mecanismos de accin, metabolismo, toxicidad e
interacciones de los psicofrmacos permite entender la fisiopatologa
de la intoxicacin por estas sustancias. La evaluacin clnica detallada
facilita detectar sntomas y signos que conforman el tipo de toxdrome,
reconocerlo ayudar a sospechar cual clase de frmaco es el causante
y la severidad de la intoxicacin, para tratarla precozmente o
determinar a quines se debe observar o derivar a centros de alta
complejidad.
Un esquema de manejo inicial bsico, para todo tipo de intoxicacin
medicamentosa, es la principal forma de evitar las complicaciones
graves. Este debe ser conocido y aplicado por el mdico que realiza la
primera atencin. Adems es necesario decidir cules pacientes
requerirn hospitalizacin, en quines sern necesario aplicar medidas
especficas antes de la derivacin y en qu condiciones se realizar el
traslado.
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Anexo 1
Anexo 2
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GLOSARIO
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Referencias Bibliogrficas
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