Revista de Psicopatologla y Psicologa Clnica

Vol. 2. N''2. pp. 111-122. 1997

EL ENFOQUE COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA LA

ANSIEDAD POR LA SALUD ("HIPOCONDRA")
Paul M. Saikovskis y Katharne A. Rimes
University of Oxford Department of Psychlatry

RESUMEN
El presente articulo describe las lineas generales del enfoque cognitivo aplicado
a la ansiedad por la salud (hipocondra). En este trastorno, la ansiedad se operativiza
mediante 4 factores cognitivos clave: la probabilidad percibida de tener una enfemie-
dad; su "coste'; la percepcin de la propia capacidad para afrontara; y la percepcin
de cunto ayudarn otros factores extemos. Se plantea un nwdelo de mantenimiento
de la ansiedad por la salud en el que varios factores como el arousal fisiolgico, la
malinterpretacin de los sntomas, la atencin selectiva a y el sesgo confimnatoro de
la informacin relacionada con la enfermedad, y la conducta de comprobacin, es-
taran manteniendo la ansiedad mediante el aumento de los sntomas y de la pre-
ocupacin. A partir del modelo cognitivo-comportamental se exponen las lneas prin-
cipales del tratamiento, cuya meta es que el paciente alcance la comprensin de
cmo funciona su problema. Para ello se plantean explicaciones alternativas, se
discute la evidencia a favor y en contra, y se llevan a cabo experimentos conductuales.
Un aspecto que se destaca es el papel que juega, en ej mantenimiento e Incremento
de la ansiedad, el hecho de tranquilizar a los pacientes. Por ltimo se revisan los
datos disponibles hasta la fecha acerca de la eficacia de este enfoque de tratamiento,
y se sugieren lneas futuras de Investigacin.

Palabras clave: Ansiedad por la salud; hipocondra; enfoque cognitivo; tratamiento

cognitivo-comportamental; tranquillzacin.

ABSTRACT
This paper describes the general features of the cognitive approach to health anxiety
(hypochondrasis). The anxiety results from the interaction of fur cognitive key factors:
the perceived likelihood of illness; its perceived cost; one's percelved ability to cope
with the illness; and the perception of the degree in which extemal factors would help.
A maintenance model of health anxiety is presented. In such a model several factors
would be increasing both, physical symptoms and preoccupatlon about the problem.
These hypothesised factors are: physiological arousal; misinterpretation of autonomic
symptoms; selectivo attention to, and confimiatory bias of illness-related infbnnation;
and checking behaviour. The basis of treatment is set from the general cognitive-
behaviourai approach. The aim of treatment is the patients' understanding of how their
problem works. To reach such a goal, altemative explanations are provided, evidence
for and against is discussed, and behavioural experiments are canied out. The role
of reassurance is also highiighted as a feature that could be maintaining, and even
increasing, health anxiety. Finally, the last data on the outcome of treatment research
are reviewed, and futuro directions for research are suggested.

Key words: Health anxiety; hypochondrasis; cognitive approach; cognitlve-

behavioural treatment; reassurance.

Correspondencia: University of Oxford Department of Psychlatry. Wamerford Hospital, Oxford 0X3 7JX. Recono-
cimiento: Paul Saikovskis es Wellcome Trust Snior Research Fellow.
Traducido por Myriam Gallardo Prez. Licenciada en Pslcdogia.
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El rasgo esencial del diagnstico de hipo- diagnstico de la hipocondra del DSM-lll

condra es la preocupacin por la creencia o el (American Psychiatric Association, 1987).
miedo de padecer una enfermedad grave. sto Es evidente que la ansiedad por la salud
sucede sin que exista una patologa orgnica puede oscilar entre ser un fenmeno pasajero
adecuada que d cuenta del grado de respuesta o perdurable, y Tyrer et al. (1990) han postulado
psicolgica y "a pesar de la tranquilizacin que algunos pacientes hipocondracos presen-
mdica". Estos temores estn asociados a la tan un trastorno de personalidad ms que un
percepcin de seales y sensaciones corpora- trastorno del estado mental. Utilizando un ins-
les que se malinterpretan como prueba de tener trumento de investigacin estandarizado encon-
una enfermedad grave. Se ha propuesto que la traron que el 8.6% de un grupo de pacientes con
hipocondra representa el extremo final de un trastornos afectivos presentaban este tipo de
continuo de ansiedad centrada en la salud trastomo de personalidad. Resulta obvio que se
(Sall<ovskis, 1989; WanvickySaIkovskis, 1989) requieren ms datos provenientes de estudios
presente en un amplio abanico de personas sin longitudinales para establecer los factores de
diagnstico psiquitrico, que incluye tambin a riesgo de estos tipos diferentes de hipocondra.
aquellos con enfermedad fsica. Los sntomas hipocondracos son habituales
Los pacientes que sufren de ansiedad por la en la depresin (como hipocondra secundaria)
salud consumen recursos de cada una de las y, del mismo modo, los sntomas depresivos y
reas de la prctica mdica (Katon et al., 1984; la desmoralizacin intensa son habituales en la
Kellner. 1985; Mayou, 1976; Wanwick y Sal- hipocondra. Existe una creciente evidencia
kovskis, 1989). Durante muchos aos se pens acerca de elevadas tasas de comorbilidad tanto
que la hipocondra era siempre secundaria a con problemas de pnico como con problemas
otros trastornos, especialmente depresin obsesivos (Noyes et al., 1986; Saikovskis,
(Kenyon, 1965). Estudios ms recientes indican Wanwck y Clark, 1989; Saikovskis y Clark,
que la forma primaria del trastorno es comn. 1993). Barsky et al. (1990b) compararon pacien-
Esta distincin es importante porque tiene tes con "hipocondra pasajera" con pacientes
implicaciones de primer orden para la evalua- hipocondracos segn criterios del DSM-lll (sn-
cin y el manejo de los pacientes que presentan tomas presentes durante al menos 6 meses).
sntomas hipocondracos. Encontraron que el gnjpo "pasajero" presentaba
La duracin y el curso de la hipocondra son menos trastornos psiquitricos y ms morbilidad
inciertos. La definicin del DSM-IV de hipocon- mdica que aquellos con hipocondra y, com-
dra incluye un criterio de duracin mnima de parados con una muestra de controles no
6 meses, pero sabemos poco acerca de la hipocondracos, el gmpo con "hipocondra pasa-
relacin existente entre este trastorno crnico jera" presentaba ms trastornos psiquitricos,
y formas ms pasajeras. Parece haber un ms trastornos de personalidad, ms trastomos
subconjunto de pacientes con una prognosis mdicos e informaban de ser ms conscientes
favorable cuya hipocondra es de corta duracin. acerca de sus sensaciones corporales.
Se desconoce la prevalencia de las preocu- En el pasado se han utilizado multitud de
paciones hipocondracas en la poblacin gene- estrategias psicoterapeticas para el tratamien-
ral. Dado que la mayora de las medidas estn to de la hipocondra, a pesar de ser considerada
basadas en escalas continuas, la distincin entre por muchos como una condicin crnica intra-
casos de hipocondra y no-casos es una cues- table. Cuando se aplicaba un tratamiento, ste
tin de grado. Kellner (1985) estim que la estaba basado en las teoras dominantes acer-
hipocondra oscila del 3 al 13% en diferentes ca de la hipocondra, que incluan motivaciones
comunidades y que las preocupaciones acerca subconscientes, ganancias primarias o secun-
de la enfermedad, que van de preocupaciones darias, y la necesidad de permanecer enfermo
racionales a miedos constantes e incapacitan- (Kellner, 1986). Estudios no controlados ms
tes, se presentan en el 10-20% de la gente recientes de los mtodos modemos de trata-
nomnal. Barsky et al. (1990a) infonnaron de una miento han mostrado, sin embargo, que el re-
prevalencia a los seis meses de entre el 4.2 y sultado es mucho mejor de lo que se pensaba
el 6.3% en una muestra de pacientes extemos (Kellner, 1983; Pilowsky, 1968; Saikovskis y
de medicina general, segn los criterios para el Wanwick, 1986; Warwck y Marks, 1988).
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En los ltimos 15 aos uno de los temas quilizacin puede ofrecerse bajo formas diver-
recurrentes en el tratamiento de la hipocondra sas, algunas de las cuales seran tiles, y otras
ha sido el papel que desempea el hecho de pn> podran, de hecho, incrementar la ansiedad. Es
porc/onarfranquilizacinpor una parte, y reducir posible incluso que la ansiedad por la salud
la evitacin (y, por lo tanto utilizar estrategias pueda estar siendo mantenida debido a la tran-
de exposicin y de cambio de creencias) por quilizacin.
otra. Estas dos estrategias aparentemente in- Como parte de un estudio que informaba del
compatibles han sido recomendadas para el tra- xito en el tratamiento de dos casos, emplean-
tamiento de la hipocondra. La cuestin de ofre- do elementos de exposicin y de prevencin de
cer tranquilizacin ha sido discutida por muchos la respuesta, Saikovskis y Wanwick (1986)
autores en el pasado incluyendo Gillespie (1928) demostraron que existe una similitud funcional
entre la bsqueda de tranquilizacin y la
y Kellner (1982), mientras que en el caso de la
ritualizacin obsesiva (cf. Rachman, de Silva y
exposicin (particulannente cuando se acompa-
Roper, 1976). En otra serie de casos de pacien-
a de una demostracin especfica al paciente
tes con temores referentes al SIDA (Miller et al.,
de que el alivio de la ansiedad producido por la 1986), siete casos mostraron una mejora sig-
tranquilizacin es pasajero) es un desarrollo nificativa tras el tratamiento cognitivo-compor-
ms reciente derivado del tratamiento del tras- tamental. Este estudio y trabajos ms recientes
torno obsesivo-compulsivo (vase Saikovskis y en los enfoques cognitivo-comportamentales
Warwick, 1986; Warwick y Marks, 1988). para los trastomos de pnico y obsesivo-com-
En un trabajo que trataba esta cuestin, pulsivo, hacen pensar que los tratamientos
Kellner (1992) reconoci que la exposicin era, cognitivo-comportamentales pueden ser tiles
con toda probabilidad, el tratamiento ms eficaz en la hipocondra, dada su adecuada funda-
para los pacientes con una fobia especfica a mentacin terica. Algunas de las diferencias
la enfermedad pura o predominante (personas clave entre las rumiaciones obsesivas y las
que fundamentalmente tienen miedo de llegar a preocupaciones mrbidas ya han sido kjentifi-
estar enfermas). En aquellos pacientes con con- cadas por Rachman (1974). Muchas de estas
viccin de enfermedad (personas que creen que consideraciones pueden aplicarse a la hipocon-
estn enfermas) Kellner apostaba por un proce- dra, la cual adopta a menudo una forma similar
so de "persuasin" que implicaba reatribucin a la del pensamiento obsesivo, pero sin la per-
de los sntomas, explicacin, educacin, y cepcin de ser carente de sentido.
tcnicas cognitivas. Kellner lleg a decir, sin
embargo, que las "estrategias de tratamiento
incluyen el examen fsico repetido cuando el TEORAS DE LA ANSIEDAD POR LA SALUD
paciente teme que ha contrado una nueva Y LA HIPOCONDRA
enfermedad (...) y tranquilizacin continua.". No hay evidencia emprica que apoye las
Parece probable que sta sea una estrategia numerosas conceptualizack)nes psteodinmnas
de la hipocondra. stas tienen un inters ni-
intil para los pacientes que cumplen los crite-
camente histrico (Kellner, 1985). Estrechamen-
rios del DSI^-lll dado que, por definicin, para
te relacionada, y actualmente ms influyente,
estos pacientes "el temor o la creencia persiste
que los conceptos psicoanatticos es la nocin
a pesar de la tranquilizacin mdica y provoca de "somatizacin" como proceso. Se ha suge-
deterioros en el funcionamiento social u ocupa- rido que algunas personas son incapaces de
cional".. expresar el malestar de fomna personal y social-
Warwick (1992) ha sugerido la posibilidad de mente aceptable, y que el malestar, por lo tanto,
que Kellner utilizara tranquilizacin consistente emerge en forma de sntomas somticos.
principalmente en proporcionar nueva informa- El mecanismo generalmente implteado en la
cin al paciente, ms detallada y mejor presen- somatizacin como proceso es similar al del
tada que la tranquilizacin mdica estndar. modelo hidrulico central del psicoanlisis. La
Este debate subraya la necesidad urgente de idea de un proceso implcito de enfermedad
una cuidadosa definicin del trmino tranqui- psicolgica subyacente no est respaldada por
lizacin. Como se indic anteriormente, la tran- los resultados de la investigacin. Sin embargo.
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los pacientes con tendencia a somatizar infor-

man de nnaiestar psicolgico (Simn y Von Korff, Probabilidad Coste percibido,
1991). Ms importante an es que esta pers- percibida horror y peso de
de enfermedad la enfermedad
pectiva "hidrulica" aparta la atencin clnica e Ansiedad=
investigadora de la reaccin de la persona a los Capacidad Percepcin del grado
sfitonasquede hecho est experimentando, percibida de en el que ayudarn
dirigindola a algn presunto, pero no detecta- poder afrontar los factores extemos
la enfermedad (factores de rescate)
do, nivel "ms profundo" de malestar. sto con-
trasta vivamente con la perspectiva cognitiva en
la que la interpretacin y malinterpretacin de Una implicacin crucial de esta descompo-
los sntomas son consideradas centrales en la sicin de factores cognitivos es que es posible
experiencia de malestar y ansiedad, y donde los estar muy ansioso acerca de la salud con una
procesos como la atencin selectiva, el arousal probabilidad relativamente baja de enfermedad
psicofisiolgico y los cambios en la conducta real, dada la relativamente alta percepcin del
impulsados por las creencias son considerados horror que supone estar enfermo (por ejemplo,
cruciales en el mantenimiento del malestar (va- personas que creen que tener cncer tendr
se a continuacin). como resultado quedarse paralizados por el dolor
Se asume que la interpretacin errnea de o incapacitados, volverse fsicamente repulsi-
las sensaciones corporales resulta importante vos, ser rechazados y abandonados por aque-
no slo debido al desarrollo de la teora cognitiva, llos que aman y estar, en general, deshuma-
sino tambin porque fomna parte de la definicin nizados). Adems, un patrn de este tipo em-
de hipocondra. Actualmente, hay datos expe- parejado con una alta probabilidad percibida de
rimentales que demuestran que los pacientes tener una enfermedad es probable que resulte
hipocondracos difieren de los pacientes ansio- en niveles muy extremos de ansiedad. Los cuatro
sos y de las personas normales, tanto en su factores han de ser tenidos en cuenta, tanto en
percepcin como en su tendencia a maiinterpre- la formulacin como en cualquier intervencin
tar las sensaciones corporales normales de tratamiento.
(Saikovskis y Clark, 1993; Saikovskis, 1990). En tmninos del desannio de la ansiedad por
Otro conjunto de factores cognitivos se refiere la salud como un problema grave, se propone
a las conductas de comprobacin y de bsque- que el conocimiento y las experiencias pasadas
da de tranqui-lizacin tan prominentes en mu- de enfermedad (en uno mismo o en los dems)
chos pacientes con hipocondra grave. lleva a la formacin de supuestos especficos
acerca de los sntomas, la enfermedad y las
conductas de salud. Estos supuestos se apren-
Un enfoque cognitivo-comportamental den a partir de diversas fuentes, particularmen-
La hiptesis cognitiva de la ansiedad por la te, experiencias tempranas y sucesos aconte-
salud y la hipocondra est basada en la nocin cidos en el crculo social del paciente, y a partir
central de que los signos y sntomas corporales tambin de los medios de comunicacin. La
son percibidos como ms peligrosos de lo que experiencia previa de salud-enfermedad de los
son en realidad, y en la creencia de que una pacientes y sus familias y la experiencia previa
enfermedad concreta tiene mayor probabilidad de una atencin mdica insatisfactoria pueden
de desarrollarse y/o de ser ms grave de lo que ser importantes (vase Bianchi, 1971). Un factor
realmente es (Saikovskis, 1989; Saikovskis y adicional es la informacin reseada en los
Warwick, 1986; Warwick y Saikovskis, 1989). medios de comunicacin. Un ejemplo notable
Al mismo tiempo, es probable que el paciente es el proporcionado por la importante afluencia
se perciba a s mismo como incapaz de impedir de casos de "fobia al SIDA" (Miller et al., 1985;
la enfermedad y de afectar su curso, es decir, Miller at al., 1988) de los que se tuvo conoci-
se considera totalmente falto de medios efica- miento tras la reciente campaa de publicidad
ces para afrontar la amenaza percibida. El masiva acerca de este tpico.
anlisis cognitivo general de la relacin entre la Ejemplos de supuestos potencialmente pro-
amenaza percibida y la experiencia de ansiedad blemticos son: "los cambios corporales son
se aplica aqu sin dificultad, es decir. normalmente un signo de enfennedad grave
 EL ENFOQUE COGNITIVO-COMPORTAMENTAL 115

porque cada sntoma ha de tener una causa ciones quieren decir que estoy teniendo un
fsica identificable", o "si no vas al mdico tan ataque al corazn en este momento"), el resul-
pronto como notes cualquier cosa inusual luego tado ser el consiguiente incremento inmediato
ser demasiado tarde". Otras creencias se en los sntomas. Si este proceso contina, la
relacionan con debilidades personales especi- respuesta ms probable ser un ataque de
ficas y enfermedades concretas, por ejemplo: pnico (Clark, 1988; Saikovskis, 1988). A pesar
"en mi familia hay problemas de corazn", o de las diferencias en el tipo de sntomas y en
"tengo los pulmones dbiles desde que era un el curso temporal de la enfermedad temida, la
beb". Tales creencias pueden ser una fuente ideacin en el pnico y la hipocondra es similar
constante de ansiedad y/o pueden ser activadas y ambas presentaciones a menudo se superpo-
en individuos vulnerables por incidentes crticos. nen (vase Noyes et al., 1986).
Estos supuestos pueden llevar tambin al
paciente a atender selectivamente la informa-
cin que parece confirmar la idea de que tiene Factores que mantienen la ansiedad por la
una enfermedad, e ignorar selectivamente o salud
descartar la evidencia indicativa de buena salud. Una vez que la ansiedad acerca de la salud
As pues, estos supuestos concretos conducen se ha desarrollado, otros mecanismos pueden
a menudo a un sesgo confirmatorio en el pen- estar implicados en el mantenimiento del pro-
samiento del paciente, una vez que el incidente blema.
crtico ha resultado en la malinterpretacin de 1. La ansiedad acerca de asuntos de salud
los sntomas y signos corporales como indi- y los sntomas en s mismos es probable que
cadores de enfennedad grave. Las situaciones resulte en arousal fisiolgico. Los pacientes
que constituyen incidentes crticos y activan pueden entonces malinterpretar los sntomas
supuestos previamente latentes incluyen: sen- autonmicos incrementados como una prueba
saciones corporales no familiares, oir detalles adicional de enfennedad fsica.
de la enfemnedad de un amigo de edad similar, 2. La atencin selectiva a la infomiacin
o recibir informacin nueva acerca de la enfer- relacionada con la enfermedad, tales como la per-
medad. Adems, a consecuencia del aumento cepcin de cambios corporales normales (ej. dis-
de la vigilancia que surge de la ansiedad se tensin gstrica despus de comer) o rasgos
repara en otras sensaciones corporales. En corporales no detectados previamente (ej. piel
pacientes que llegan a estar especialmente an- con manchas) es, a menudo, importante. Este
siosos acerca de su salud, tales situaciones aspecto de focalizar la atencin instigado por
estn asociadas a pensamientos que represen- las preocupaciones acerca de la salud, hace
tan interpretaciones personales catastrficas de que la persona se d cuenta de ligeras varia-
las sensaciones o signos corporales. Las inter- ciones corporales en momentos en que las ideas
pretaciones catastrficas pueden, a su vez, con- acerca de la enfermedad ya estn presentes,
ducir a uno de estos dos patrones de ansiedad. dando lugar a un sesgo en el sentido de reparar
Si las sensaciones o signos no aumentan como en informacin que resulta consistente con las
resultado de la ansiedad (como consecuencia preocupaciones acerca de la enfermedad y con
del arousal autonmico), o bien el paciente no los sesgos confirmatorios preexistentes.
contempla la catstrofe temida como inmediata, 3. La conducta encaminada a evitar, compro-
entonces la reaccin ser de ansiedad hipo- bar o excluir totalmente las enfermedades fsi-
condriaca acerca de la salud con los correlatos cas (ej. evitar el esfuerzo fsico excesivo o el
cognitivos, comportamentales, fisiolgicos y contacto con la enfermedad, leer textos mdi-
afectivos detallados en la figura 1 (ejem. "Los cos, realizar consultas mdicas con frecuencia,
dolores de mi estmago quieren decir que tengo comprobaciones corporales, manipulaciones e
un cncer no detectado"). Por otro lado, si los inspecciones) mantendrn la ansiedad median-
sntomas que son malinterpretados son aque- te el incremento de los sntomas y la preocu-
llos que ocurren como parte del arousal auto- pacin (esta ltima acta de modo similar al que
nmico inducido por la ansiedad, y la interpre- se puede apreciar en los problemas obsesivos).
tacin es que los sntomas son los signos de No obstante, al contrario de lo que ocurre con
una catstrofe inmediata (ejem. "Estas palpita- las interpretaciones errneas ms inmediatas
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de los pacientes con pnico, las falsas interpre- nuevos peligros mdicos, pacientes que sufren
taciones hipocondriacas permiten al paciente o esperan los resultados de pruebas
ms posibilidades de buscar seguridad median- diagnsticas). La atencin selectiva y la con-
te sus intentos de obtener una definicin mdica ducta de comprobacin sirven para mantener la
de la amenaza percibida a su salud. ansiedad a largo plazo, del mismo modo que lo
La conducta que se produce como conse- hace la neutralizacin en el trastorno obsesivo
cuencia de la ansiedad puede incrementar la (Saikovskis y Warwick, 1986).
misma a travs de varias formas. Por ejemplo,
puede mantener la atencin centrada en los
temores acerca de la salud y, por lo tanto, dar TRATAMIENTO COGNITIVO-
lugar a la elaboracin de estos temores, aumen- COMPORTAMENTAL
tar el abanico y el alcance de las interpretacio- De este modelo cognitivo-comportamental se
nes catastrficas, e impedir la desconfrmacin sigue que el tratamiento de la hipocondra ha de
de las catstrofes temidas (Saikovskis, 1991, implicar el llegar a una comprensin compartida
1996; Saikovskis, Clark y Gelder, 1995). con el paciente acerca de la base psicolgica
de su problema. sto es crucial porque, al prin-
cipio de la terapia, estos pacientes creen que
es probable que estn sufriendo una enferme-
Infomnacin mdica obtenida dad grave o que sta representa una amenaza
de diversas fuentes
para su vida. Si esta creencia se mantiene fir-
memente, es improbable que el paciente se
comprometa en un tratamiento con base psico-
lgica (o psiquitrica). No es sorprendente que
Ansiedad, Valoracin negativa Conducta
el paciente hipocondraco que cree que tiene
estado de > de la infomiacin > de
una enfermedad coronaria o cncer sea reacio
nimo < relevante (variado- < compro-
a tratarlos por medios psicolgicos. Ms bien,
deprimido nes corporales e bacin
informacin mdica) el paciente busca solucionar su problema
mediante estrategias tales como obtener la ayuda
t i mdica apropiada. Es, por lo tanto, necesario
que en las primeras fases del tratamiento se
Variaciones corporales ayude a los pacientes a ver que puede haber
una explicacin alternativa para los problemas
que estn experimentando. Se les presenta un
modelo cognitivo, basado en sus propias
Figura 1: Factores hipotticos de mantenimiento idiosincrasias, que ofrece una visin bastante
en la ansiedad por la salud diferente y menos amenazante de sus proble-
mas. Es decir, no es que ellos tengan cncer
sino que estn preocupados por y creer) que
Estos mecanismos pueden sustentar la pueden tener cncer. Para que el tratamiento
preocupacin por la salud y exacerbar los sn- sea eficaz se desprende que es crucial que los
tomas hipocondracos como se muestra en la pacientes estn de acuerdo en que las estra-
figura 1. Consistentes con un enfoque dimen- tegias teraputicas deben estar dirigidas a la
sional basado en la vulnerabilidad cognitiva reduccin de tales preocupaciones en lugar de
aumentada por mecanismos cognitivos y los infructuosos intentos de reducir el riesgo.
comportamentales, son los ejemplos de estos En esta fase del tratamiento (compromiso)
procesos que pueden verse en cualquier indi- las dos explicaciones posibles para los proble-
viduo que tenga un mayor acceso a informacin mas del paciente son consideradas conjunta-
nueva referente a los riesgos para la salud (ej. los mente, en vez de considerarlas como alterna-
estudiantes de medicina que perciben sntomas tivas mutuamente excluyentes. Se invita al pa-
de las enfermedades que estn estudiando, ciente a considerar cmo las dos posturas alter-
reacciones del pblico a la informacin ofrecida nativas se ajustan a su experiencia. Una vez
por los medios de comunicacin acerca de que el terapeuta y el paciente estn de acuerdo
 EL ENFOQUE COGNITIVO-COMPORTAMENTAL 117

en las dos alternativas, la terapia contina como Ntese que la persona "normal" no busca cons-
una evaluacin de los mritos relativos de las tantemente controlar los sntomas, el control
dos posturas. Se discute y se revisa en detalle tiende a ser indirecto porque no hay consecuen-
la evidencia a favor y en contra cias negativas graves derivadas del fracaso en
el control de los sntomas.
A menudo la discusin alcanza un punto en
La meta del tratamiento es ayudar al pacien-
el que debe buscarse informacin adicional que
te a identificar cmo opera su problema, ms
no est actualmente disponible para el pacien-
que descartar la enfermedad fsica. Este proce-
te. Es aqu donde entran en escena los expe-
so requiere que el terapeuta reconozca desde
rimentos comportamentales. Los experimentos
el principio que los sntomas experimentados
comportamentales son ejercicios de recogida por el paciente realmente existen y que el tra-
de informacin que ayudan al paciente a alcan- tamiento se dirige a proporcionar una explica-
zar conclusiones acerca de las creencias que cin satisfactoria de estos sntomas. Para al-
mantiene. Por ejemplo, un paciente puede haber canzar esta meta, las sesiones de tratamiento
notado que su dolor en el pecho tiende a empeorar no deberan nunca llegar a ser combativas: el
cuando hace deporte. Durante la discusin, el realizar preguntas y la colaboracin conjunta
paciente no est seguro si sto sucede antes, entre paciente y terapeuta son las tcnicas
durante o despus del ejercicio. Con el prop- clave. El logro de esta meta se ve enormemente
sito de someterlo a prueba, terapeuta y paciente simplificado si el terapeuta recuerda que las
dan un enrgico paseo por el hospital haciendo creencias del paciente estn basadas invaria-
evaluaciones repetidas de la intensidad del dolor blemente en la evidencia que l encuentra
en el pecho. Existe una constante interaccin convincente. El buen terapeuta cognitivo-compor-
entre la formulacin cognitivo-comportamental tamental comienza el proceso de desafiar las
esbozada por paciente y terapeuta, la discusin creencias descubriendo las observaciones que
acerca de cmo la experiencia del paciente se el paciente cree que son prueba de enfermedad
ajusta a esa formulacin, y la generacin de y trabajando despus, en colaboracin con el
experiencias nuevas e informativas empleando paciente, sobre esta base. Por ltimo, dado
los experimentos comportamentales para ilumi- que, por definicin, los pacientes hipocondriacos
nar ms el modelo. tienden a malinterpretar la informacin rejevante
para su salud, es crucial que el terapeuta com-
Los elementos cognitivos y comportamentales
pruebe el grado de comprensin del paciente
estn entrelazados, pero el principio orientador acerca de lo tratado en las sesiones de trata-
es siempre permitir a los pacientes considerar miento, pidindole que haga un resumen y que
y adoptar creencias ms tiles y menos seale las implicaciones que para l tiene.
atemorizantes que aquellas que haban tenido
que soportar previamente.
En el tratamiento de la ansiedad por la salud
la idea es que los factores que previamente El cambio de la conducta y los experimentos
desencadenaban la ansiedad y la incomodidad com portamentales
pueden seguir estando presentes. No obstante, La mayor parte de las conductas implicadas
la terapia tiene el efecto de modificar el signi- en los problemas somticos son percibidas por
ficado de las variaciones fsicas al nivel expe- el paciente como teniendo una funcin preven-
rimentado por la mayora de otras personas que tiva y son, por lo tanto, relativamente difciles de
no padecen un trastorno de ansiedad de este modificar si no se presta atencin a las creen-
tipo. No se lleva a cabo ningn intento para cias subyacentes.
disminuir el nmero de sensaciones o variacio-
nes corporales experimentadas, y cualquier
intento por parte del paciente para efectuar tal Conductos cf/rectomente relacionadas con el
reduccin se reta sobre las bases de esas problema
creencias que lo motivaban. No obstante, un Cuando la conducta de enfenmedad es no-
afortunado y deseable efecto secundario de la table, las estrategias de tratamiento se dirigen
terapia cognitiva es que, normalmente, se pro- a elicitar y demostrar el papel de las conductas
duce una disminucin real en tales sntomas. en el mantenimiento de la ansiedad, la preocu-
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pacin y la alteracin fisiolgica. El uso de las tes ansiosos acerca de su salud responden de
preguntas como parte del descubrimiento guia- manera diferente: la tranquilizacin repetida y
do puede ser til. La demostracin directa es "ms convincente" rpidamente se convierte en
especialmente convincente cuando cambiar la contraproducente, en tanto que el paciente
conducta muestra tener un efecto en los snto- atiende selectivamente y malinterpreta la tran-
mas. Paciente y terapeuta disean experimen- quilizacin en s misma. A un paciente, por
tos para (a) someter a prueba la creencia del ejemplo, se le dijo: "Estos dolores de cabeza
paciente de que la conducta est "mantenin- estn causados seguramente por la tensin; si
dole a salvo" de un dao grave y (b) ver si las persisten, entonces le enviar a que se haga
conductas que el paciente cree que alivian sus una radiografa craneal para tranquilizarle". El
sntomas realmente lo hacen. Hacer que el paciente interpret esto como un signo de que
paciente aumente su conducta para demostrar el doctor pensaba que podra tener un tumor
los efectos sobre los sntomas generalmente cerebral. Los repetidos intentos de "probar" a los
resulta ms til que los experimentos disea- pacientes que no estn enfermos, sea a travs
dos para reducir el sntoma (ej. el paciente que de las pruebas mdicas o de la persuasin
est preocupado de que un "nudo en la gargan- verbal, es probable que aumenten la ansiedad.
ta" significa que tiene cncer tiende a sometero El papel de la bsqueda de tranquilizacin
a prueba tragando ms frecuentemente; el te- en el mantenimiento de los problemas de los
rapeuta y el paciente tragan con frecuencia pacientes se les debe explicar de forma que lo
durante cinco minutos en la sesin y despus entiendan claramente. De hecho, se invita al
discuten los resultados). paciente a que especifique cunta y qu tipo de
En muchos casos, las conductas de evita- tranquilizacin sera suficiente para manejar sus
cin mantienen la preocupacin de los pacien- miedos durante un perodo de tiempo largo, por
tes por la enfermedad impidindoles acceder a ejemplo, un ao. La mayora de los pacientes
la informacin que contradice las interpretacio- dir que la tranquilizacin no puede durar tanto,
nes negativas de los sntomas. que los efectos, generalmente, se desvanecen
en horas o incluso menos, y que el ansia por
ser tranquilizados casi siempre recupera el mismo
nivel o asume niveles ms graves. El terapeuta
Tranqullizacln y el paciente discuten pues el valor de la tran-
En pacientes con ansiedad por la salud, quilizacin a la luz de sto. De este modo, el
pueden producirse varias conductas cuyo efecto paciente dice al terapeuta que la tranquilizacin
es el mismo que el de la comprobacin obse- es un modo intil de tratar con su ansiedad, y
siva. Estas conductas de bsqueda de tranqui- ambos pueden continuar discutiendo alternati-
lizacin centran la atencin en las preocupacio- vas a la tranquilizacin en un trabajo de cola-
nes de los pacientes y reducen su ansiedad a boracin conjunta. Esta discusin puede enton-
corto plazo, pero incrementan la preocupacin ces abordarse para considerar formas de cortar
y otros aspectos del problema a largo plazo la bsqueda de tranquilizacin y reducir las
(Saikovskis y Warwick, 1986; Warwick y conductas de comprobacin, como parte de la
Saikovskis, 1985). Estos pacientes pueden estrategia de disminuir la ansiedad y la preocu-
adems ganarse la antipata del personal m- pacin acerca de la salud.
dico y de los familiares; los psicotera-peutas Es til disear un experimento compor-
tampoco son inmunes a las reacciones nega- tamental que demuestre los efectos de la tran-
tivas de la continua bsqueda de tranqui-lizacin. quilizacin all donde su bsqueda es un rasgo
sta incluye peticiones de pruebas diagnsticas principal de los problemas del paciente (Sai-
fsicas, revisiones fsicas, asi como una deta- kovskis y Wanwick, 1986). Este experimento
llada discusin de los sntomas en un intento puede funcionar tambin como una estrategia
de descartar la posible enfermedad. Aunque la de compromiso en pacientes reacios a comen-
mayora de los pacientes no ansiosos que zar el tratamiento sin una "prueba definitiva". Se
buscan ayuda mdica reaccionan adecuada- discute y se fija, por ejemplo, una ltima revisin
mente a la tranquilizacin proporcionada, en la fsica antes de que comience el tratamiento
cual la enfermedad es "descartada"; los pacien- psicolgico, con la comprensin estricta de que
 EL ENFOQUE COGNITIVO-COMPORTAMENTAL 119

es considerada innecesaria para la salud fsica ltimo recurso, para las ocasiones en las que
del paciente, pero que puede ser til para la el paciente est especialmente estresado, este
evaluacin psicolgica. Se evala la ansiedad tipo de estrategia es de poca utilidad sin el
acerca de la salud, la creencia en pensamientos acuerdo previo del paciente.
especficos relacionados con la enfermedad, y
la necesidad de tranquilizacin, de manera
regular, en una escala de O a 100 en los pe- Revisin del resultado de la investigacin
riodos anterior y posterior a la prueba mdica. A pesar del hecho de que la hipocondra
Si la ansiedad se ha reducido de manera du- haya sido identificada como un sndrome inequ-
radera, entonces sto es til en cualquier caso. voco hace ms de un siglo, no existen datos
Si, como es mucho ms corriente, la ansiedad previos procedentes de ensayos controlados
se reduce slo brevemente, sto es utilizado acerca de la eficacia de ningn tipo de trata-
como base para la discusin acerca del modo miento. A lo largo de las pasadas dos dcadas
en el cual la tran-quilizacin mantiene la ansie- se ha dado cuenta de cierto nmero de informes
dad. La demostracin tambin compromete al de casos, experimentos de caso nico y series
paciente en el tratamiento y establece una de casos, indicando que el tratamiento puede
relacin de colaboracin. Proporciona una razn ser eficaz. Por ejemplo, Saikovskis y Wanwick
lgica para controlar la bsqueda de tranquili- (1986) infbnnaron del tratamiento de dos pacien-
zacin y, por lo tanto, ayuda al paciente a tes que errneamente crean que estatan pa-
tolerar la ansiedad inicial causada por el cambio deciendo enfemiedades que representaban una
de conducta. Una estrategia similar es pedir a seria amenaza para sus vidas. Para ambos
los pacientes que especifiquen exactamente qu pacientes se estableci una lnea base en la
cual se recogieron pruebas de los efectos
procedimientos les convenceran completamen-
ansigenos de la tranquilizacin mdica a tra-
te de que no estn padeciendo la enfermedad
vs del registro en un diario. Se present esta
temida. El terapeuta adopta entonces el papel
informacin al paciente como el resultado de un
del escptico preguntando cosas como: "Si,
experimento comportamental sealando el po-
pero sera esto realmente convincente? Cmo
sible papel de la bsqueda de tranquilizacin y
puede estar seguro de que el mdico era un
las conductas de comprobacin asociadas. Esta
verdadero experto en la utilizacin de la prue-
infonnacin fue presentada al paciente y la
ba?", etc. sto sirve para ilustrar que nunca es
explicacin cognitiva de los prolilemas de los
posible estar seguro de que la enfermedad no
pacientes result concordar con las mismas.
est presente, del mismo modo que nunca es Los pacientes mostraron una mejora sustancial
posible estar seguro de que un satlite no nos y sostenida una vez se comprometieron en el
va a caer sobre la cabeza cuando paseamos por tratamiento. En una serie de casos, que incluan
la calle. Esta discusin est relacionada con la fbicos a la enfermedad y pacientes con altos
importancia de la tranquilizacin en el mante- niveles de conviccin de enfemnedad, Warwick
nimiento de la ansiedad, la preocupacin y la y Marks (1988) utilizaron una estrategia basada
creencia de enfermedad. en la exposicin, la prevencin de la respuesta
Se debe incluir a la familia y a otras perso- y el cambio de creencias que obtuvo un buen
nas implicadas con el paciente en estas discu- resultado. I\4s recientemente, un tratamiento
siones, y se les debe ensefar como manejar cognitivo-comporta-mental similar administrado
las peticiones de tranquilizacin. Puede utilizar- en el contexto de una terapia de grupo result
se un juego de roles en el que el paciente pide ser eficaz en un estudio no controlado con
al familiar que le tranquilice y el familiar contesta pacientes de hospital general (Stem y Femndez,
en trminos previamente acordados (y sin cr- 1991).
tica no-verbal). Por ejemplo, el familiar podra Se han llevado a cabo hace poco dos ensa-
replicar: "Como acordamos en la clnica, no te yos controlados de terapia cognitiva en la lnea
sirve de ayuda si te tranquilizo al respecto, as de la descrita en este trabajo. En el primero,
que no voy a responderte en absoluto." El fa- Wanwick, Clark, Cobb y Saikovskis (1996) com-
miliar entonces o bien se va o habla de cosas pararon 16 sesiones de tratamiento cognitivo-
que no tengan relacin con so. Excepto como comportamental con un control lista de espera
120 P. M. SALKOVSKIS Y K. A. RIMES

de duracin similar. En 23 de las 24 medidas, dos, los desarrollos futuros se encuentran en,
el grupo tratado mejor significativamente ms al menos, dos reas relacionadas. En primer
que el grupo de lista de espera, con una valo- lugar, han de identificarse los componentes
racin media de la mejora realizada por el efectivos del tratamiento, especialmente a la luz
evaluador del 5% en el grupo de lista de espera de la eficacia del tratamiento comportamental
en oposicin al 76% en los tratados con terapia para el manejo del estrs. Los desarrollos en
cognitivo-comportamental. Las ganancias del esta direccin deberan dar lugar a intervencio-
tratamiento se mantuvieron en la mayora de los nes ms breves y eficaces. Nuestro grupo est
casos a los 3 meses de seguimiento. En un a punto de empezar un estudio para evaluar una
segundo estudio, el tratamiento cognitivo- versin breve del tratamiento que se ha descrito
aqu (8 sesiones en lugar de 16). Este estudio
comportamental se compar con un programa
ser llevado a cabo en el contexto de la atencin
teraputico cuidadosamente diseado de mane-
primaria en vez de en la clnica psiquitrica, ya
jo del estrs y con un control lista de espera.
que parece que la mayora de pacientes con
En el momento de escribir este trabajo no se
ansiedad por la salud son vistos en este con-
encontraban disponibles todava todos los resul-
texto y son reacios a acudir a la clnica psiqui-
tados de este ensayo, pero los anlisis prelimi- trica. En segundo lugar, se espera que este
nares de los datos realizados para su presen- trabajo que utiliza un modelo cognitivo-
tacin en una conferencia (con un pequeo comportamental pueda ampliarse a la compren-
nmero de pacientes sin haber finalizado la sin y tratamiento de la ansiedad como reac-
terapia y, por lo tanto, no incluidos en el an- cin a las pruebas y exploraciones mdicas
lisis) indican que ambos tratamientos activos (Salkovsl<is y Rimes, remitido para publicacin).
son significativamente mejores que la condicin Es probable que este tipo de desarrollo sea
de lista de espera. Este resultado no es ines- cada vez ms importante en tanto que las
perado en tanto que el manejo comportamental evaluaciones realizadas en toda la poblacin
del estrs proporciona a los pacientes una lleguen a ser ms ampliamente disponibles y
detallada explicacin alternativa para sus snto- aplicables. Ya hemos encontrado que las me-
mas (ej. estrs) y un conjunto comprehensivo didas del pre-test derivadas de las hiptesis
de tcnicas para su manejo basadas en esta cognifivo-comportamentales eran predictores
explicacin alternativa. El anlisis definitivo nos significativos de reacciones psicolgicas nega-
permitir determinar la eficacia relativa de los tivas a la evaluacin de la densidad sea para
dos tratamientos a corto y a largo plazo, y el la osteoporosis (Rimes y Sall<ovskis, en prepa-
papel de las variables cognitivas en la prediccin racin). Actualmente estamos planeando apli-
de la recada. Un estudio realizado en Espaa car el modelo cognitivo-comportamental a un
ha demostrado tambin la eficacia de este tipo examen del impacto psicolgico de las nuevas
de tratamiento. En un ensayo que evaluaba la tcnicas de diagnstico gentico. Se sabe que
algunos individuos experimentan importantes
terapia cognitivo-comportamental basada en el
reacciones negativas a esta informacin sobre
enfoque psicoeducativo de Arthur Barsky en
el riesgo gentico (e.g. Lannfeit, Lilius y Basun,
personas que padecan ansiedad por la salud
1995), pero ha habido poca investigacin acerca
(de los que no todos cumplan los criterios
de la eficacia de las intervenciones que las
diagnsticos para la hipocondra). Avia et al.
personas reciben en estas situaciones. El uso
(1996) encontraron que el tratamiento de gmpo de un modelo cognitivo-comportamental para la
era ms eficaz que un grupo control lista de comprensin y prediccin de la reaccin psico-
espera. lgica a la realizacin de pruebas mdicas ofre-
ce la posibilidad de un asesoramiento psico-
lgico especfico previo a la prueba, diseado
para prevenir las reacciones negativas y para
Nuevas direcciones adoptar tratamientos cognitivos para la ansie-
Ahora que la eficacia del tratamiento dad por la salud y la depresin que permitan
cognitivo-comportamental para la hipocondra aliviar el malestar psicolgico posterior a dicha
grave ha sido establecida en ensayos controla prueba.
 EL ENFOQUE COGNITIVO-COMPORTAMENTAL 121

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